Причины, симптомы и лечение лёгочного кровотечения. Легочное кровотечение: неотложная помощь Кровотечение из легких первая помощь

Легочное кровотечение – патологическое состояние, при котором через дыхательные пути выходят кровяные выделения. В основном легочное кровотечение развивается при нарушении целостности кровеносных сосудов бронхов и легких. Реже оно возникает при повреждениях органов средостения, которые в большинстве случаев все равно сочетаются с повреждением легких.

Причины и механизмы развития

Легочное кровотечение может сопровождать (усложнять) целый ряд заболеваний и патологических состояний – даже тех, которые непосредственно не затрагивают органы дыхания . Чаще оно наблюдается у пациентов мужского пола в диапазоне среднего и пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями.

Причин, по которым нарушается целостность сосудов органов дыхания и возникает кровотечение, чрезвычайно много. В основном это состояния, приводящие к разрушению стенок бронхов и легочной ткани, редко – заболевания самих сосудов. Легочные кровотечения чаще всего наблюдаются при таких болезнях и патологических состояниях легких, как:

• деструктивные (разрушающие) формы ;
• распадающиеся опухоли ();
• грибковые болезни, в первую очередь – аспергиллема, вызываемая плесневым грибом Aspergillus fumigatus.

Какие процессы предшествуют легочному кровотечению

Отмечено очень большое разнообразие форм туберкулеза, при которых может развиться легочное кровотечение – в частности, это:

Реже легочное кровотечение наступает при таких болезнях и состояниях, как:

Чаще всего легочное кровотечение наблюдается из-за поражения сосудов большого круга кровообращения.

Признаки легочного кровотечения

Легочное кровотечение может начаться:

• с незначительного кровохарканья;
• внезапно, на фоне хорошего или, как минимум, удовлетворительного состояния.

Обратите внимание

Предусмотреть, когда начнется легочное кровотечение, невозможно – нет каких-то предшествующих ему признаков.

Кровь, которая выделяется, может быть:

• алой;
• темной.

Она может выделяться:

• через рот – в большинстве случаев;
• через нос – реже.

От количества крови путь ее отхождения (через рот или нос) не зависит.

Особенности отхождения крови при легочном кровотечении – она может выделяться:

• струйкой;
• толчками в виде плевков (в случае, если диафрагма начинает судорожно сокращаться – состояние похоже на икоту).

Кровь при легочном кровотечении может выделяться:

• в чистом виде;
• вместе с мокротой и/или слюной;
• в виде пены.

Кровь, излившаяся в дыхательные пути при легочном кровотечении, обычно не сворачивается.

Практически сразу появляются общие признаки, характерные для любого кровотечения:

Особенности течения

В зависимости от того, сколько выделилось крови, легочные кровотечения разделяют на:

• малые – до 100 мл крови;
• средние – до 500 мл;
• большие – более 500 мл; их еще называют профузными – безудержными.

Существует малая форма легочного кровотечения – кровохарканье. Оно проявляется множественными кровянистыми прожилками в мокроте или слюне. Кровохарканье отличается от кровотечения только количеством выделенной крови. Четкого разграничения между легочным кровотечением и кровохарканьем нет. Кровопотеря может быть одинаковой при одноразовом кровотечении с выходом через дыхательные пути чистой крови с незначительными примесями и при многоразовом кровохарканье, когда больной откашливает в основном мокроту с прожилками крови, но при частом откашливании это выльется количественно в кровопотерю, как при кровотечении.

Чистая, без примесей кровь может выделяться при значительном легочном кровотечении – она буквально выливается из дыхательных путей, не успевая смешиваться с секретом бронхиального дерева. Но в большинстве случаев при легочном кровотечении в выделениях обнаруживают:

• слюну;
• слизь;
• секрет бронхиального дерева;
• в ряде случаев – частички легочной и бронхиальной ткани (если кровотечение случилось по причине их распада).

При легочном кровотечении кровь может откашливаться:

• одномоментно;
• с паузами;
• непрерывно.

Такие нюансы имеют значение для диагностики болезней, которые вызвали легочное кровотечение. Так, при прорыве гнойника легкого, сопровождающегося разрушением легочной ткани и проходящего в ней сосуда, кровь выльется в просвет бронхов одномоментно, а на поздних стадиях , характеризующихся деструкцией, она будет откашливаться непрерывно.

Даже одноразовое отхождение небольшого количества кровянистых выделений из дыхательных путей означает легочное кровотечение и требует полного комплекса лечебных мероприятий.

Очень часто до обращения за медицинской помощью легочному кровотечению дают неправильную оценку, что вводит в заблуждение врача и сказывается на лечении. Есть две крайности, когда больные и их окружающие:

• из-за и страха подсознательно преувеличивают количество крови, которая выделилась через дыхательные пути;
• занижают данные о выделившейся крови, забывая упомянуть, что некоторое ее количество больные проглотили или аспирировали (вдохнули обратно в дыхательные пути).

Из-за этого количественное оценивание кровопотери при легочном кровотечении приблизительное.

Последствия

Выраженное легочное кровотечение может быстро привести к летальному исходу. Причины смерти при легочном кровотечении могут быть:

• мгновенные;
• отдаленные.

К мгновенным причинам летального исхода при легочном кровотечении относится асфиксия – резко наступившее удушье из-за скопления крови в дыхательных путях, влекущее за собой нарушение газообмена и ухудшение кислородного обеспечения тканей.

Отдаленные причины смерти от легочного кровотечения – это фактически его усложнения:

Диагностика легочного кровотечения

Зафиксировать факт легочного кровотечения не составляет труда. Более сложно установить:

• какой патологический процесс спровоцировал развитие легочного кровотечения;
• источник кровотечения.

Так как к легочному кровотечению может привести множество заболеваний и патологических, даже при наличии современных инструментальных методов их диагностика может быть затрудненной и проводиться с опозданием.

Данное патологическое состояние – из разряда тех, в диагностике которых расспрашивание больного про детали заболевания (сбор анамнеза) является не менее важным, чем методы инструментальной и лабораторной диагностики.

Информация, которая необходима для точной диагностики:

• когда случилось кровотечение, в каком количестве выделилась кровь, были ли в ней примеси;
• наблюдалось ли ранее выделение крови через ротовую полость, если да – то когда в последний раз, с какой частотой, где и как лечилось;
• наличие в анамнезе (истории болезни) заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, крови;
• были ли в роду болезни легких, бронхов, сердца, сосудов, крови; больше всего имеют значение , ;
• нет ли у больного профессиональных заболеваний – болезней, связанных с вредными условиями труда (например, асбестоза легких из-за работы на асбестовом производстве)

Обратите внимание! Темный цвет выделенной крови – признак кровотечения из сосудов, образующих систему легочной артерии, алая, яркая кровь выделяется при кровотечении из бронхиальных артерий.

Методы, которые наиболее часто используют для определения источника легочного кровотечения:

Ранее бронхоскопию считали противопоказанной при легочных кровотечениях, опасаясь травматизации дыхательных путей и усугубления кровотечения. Усовершенствование аппаратуры, врачебных навыков и анестезиологического обеспечения позволило уверенно использовать этот метод в диагностике легочных кровотечений. На сегодня это единственный метод, позволяющий непосредственно увидеть источник кровотечения или, как минимум, определить бронх, из которого выделяется кровь. Применяют бронхоскопы:

• жесткий – благодаря ему можно отсасывать кровь из бронхиального дерева;
• гибкий – он позволяет провести осмотр более мелких бронхов.

Если кровотечение наблюдалось перед госпитализацией в стационар и больше не повторялось – бронхоскопия показана в первые 2-3 дня с момента его остановки. Именно в этот временной промежуток есть возможность определить источник легочного кровотечения. Пациент не должен волноваться – при правильном проведении бронхоскопия кровотечения не вызывает.

В ряде случаев для того, чтобы определить источник легочного кровотечения, используют артериографию – рентгенологическое исследование бронхиальных артерий с применением контраста.

Поможет оценить степень кровопотери – по снижению гемоглобина, уменьшению количества эритроцитов, изменению цветового показателя.

Эти исследования выполняются в ургентном (срочном) порядке. В несрочном с целью уточнения диагноза исследуют мокроту, которая выделяется с кровью при легочном кровотечении. Обнаруженные в ней элементы помогут уточнить диагноз:

• кислотоустойчивые бактерии позволяют заподозрить туберкулез с распадом, который спровоцировал кровотечение;
• фрагменты легочной ткани свидетельствуют о распаде раковых тканей или гангрене легкого;
• гнойное содержимое указывает на прорыв гнойника, из-за которого и могло случиться легочное кровотечение.

Дифференциальная диагностика

В ряде случаев легочное кровотечение приходится отличать от . Это помогут сделать следующие нюансы:

• при легочном кровотечении кровянистые выделения – в основном пузыристые, с примесью слюны, слизи и бронхиального секрета, при желудочно-кишечном – с примесью желудочного сока, кишечного секрета, частичек пищи;
• при желудочно-кишечном кровотечении наблюдается мелена – полужидкий зловонный черный кал, которого нет при легочном кровотечении;
• легочному кровотечению предшествуют болезни органов дыхания (в частности, хронические, давно диагностированные), желудочно-кишечному – патология пищеварительного тракта;
• кровь, излившаяся из сосудов дыхательной системы, имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов желудочно-кишечного тракта – кислую.

Кровотечение может быть из верхних дыхательных путей, но впечатлительные больные расценивают его как легочное, тем самым дезинформируя диспетчера скорой помощи. Такая путаница происходит из-за значительного скопления выделяемого в бронхиальном дереве, а больному кажется, что там накопилась кровь. Для исключения таких кровотечений необходим осмотр отоларингологом.

Лечение и неотложная помощь при легочном кровотечении

В отличие от наружных кровотечений возможности эффективного оказания первой медицинской помощи вне лечебного учреждения чрезвычайно ограничены. Такого больного следует незамедлительно госпитализировать в стационар – предпочтительнее не самостоятельно, а каретой скорой помощи.

Во время транспортировки больной:

• не должен сдерживать кашель (сдерживание случается из-за боязни потерять больше крови) – наоборот следует откашливать кровь из дыхательных путей, делать это следует без натуги;
• для улучшения откашливания должен находиться в сидячем или полу-сидячем положении.

Во время диагностических процедур и лечебных мероприятий в стационаре больному следует обеспечить покой, если в движениях нет необходимости, и полу-сидячее положение.

Легочное кровотечение останавливают с помощью таких методов, как:

• фармакологический;
• эндоскопический;
• рентген-эндоваскулярный;
• хирургический.

Фармакологический метод это введение кровоостанавливающих, а также гипотензивных препаратов. Гипотензивные средства вводят с целью вызвать так называемую управляемую гипотензию – снижение систолического (верхнего) артериального давления до 85-90 мм. рт. ст. Именно при таком уровне АД создаются улучшенные условия для физиологического тромбоза (сворачивания крови, закупорки поврежденных артерий) и прекращения кровотечения.

Фармакологический метод эффективен при малых и средних легочных кровотечениях – с его помощью такое кровотечение удается остановить у 80-90% больных. Также данный метод применяют на догоспитальном этапе, если не получается быстро госпитализировать пациента в стационар.

Эндоскопическая методика лечения легочного кровотечения – это применение кровоостанавливающих методов с помощью эндоскопа. Используют такие методы, как:

• диатермокоагуляция (прижигание кровоточащих сосудов с помощью подведенного электрического тока);
• лазерная фотокоагуляция («запаивание» кровоточащих сосудов путем воздействия лазерным лучом);
• окклюзия (закупорка) бронха, через который выделяется кровь.

Окклюзию бронха применяют при выраженных легочных кровотечениях. Бронх закупоривают:

• «кляпом» из поролоновой губки;
• баллонным катетером из силикона;
• марлевым тампоном.

Этот метод применяют с осторожностью и под контролем, чтобы не причинить ухудшение вентиляции соответствующего отдела легкого. В большинстве случаев продолжительность окклюзии составляет 2-3 дня. Благодаря окклюзии бронха можно:

• предупредить попадание крови в другие фрагменты бронхиального дерева;
• продлить подготовку больного к операции;
• в ряде случаев окончательно остановить кровотечение.

С помощью рентген-эндоваскулярной окклюзии можно закупорить кровоточащий сосуд. В большинстве случаев закупорку осуществляют после бронхиальной артериографии. Через специальный катетер в просвет сосуда вводят:

• кусочки тефлонового велюра;
• шарики из силикона;
• фибриновую губку;
• сгустки крови самого же пациента (аутокровь);
• если сосуд имеет большой диаметр – металлическую спираль, к которой прикреплен шлейф нитей из тефлона.

Если все эти методы не помогают или помогают слабо, и легочное кровотечение продолжается – прибегают к хирургическому вмешательству. Операции при легочном кровотечении могут быть :

• экстренные – их проводят во время продолжающегося кровотечения;
• срочные – их выполняют сразу же после остановки кровотечения другими методами;
• отсроченные – к ним прибегают, не мешкая, после остановки кровотечения, максимально полного обследования больного и предоперационной подготовки;
• плановые – перед их выполнением проводят остановку кровотечения, обследование и подготовку к оперативному лечению, но, в отличие от отсроченных операций, плановые хирургические вмешательства при легочных кровотечениях не требуют спешки, их выполняют в самый удобный (по многим параметрам) момент.

Выжидательная тактика, которую в ряде случаев практикуют в хирургии, при легочных кровотечениях нецелесообразна, так как может привести к:

• повторному легочному кровотечению;
• воспалению легкого вследствие аспирации крови;
• прогрессированию болезни, которая причинила кровотечение.

Операции могут быть разной степени радикальности. Чаще всего выполняют иссечение фрагмента легкого, в котором находится пораженный участок с источником кровотечение.

Реже (в основном при кровотечениях из-за туберкулезного поражения) выполняют:

• перевязку бронхиальных артерий;
• окклюзию (закупорку) бронха;
• торакопластику (пластику грудной клетки, благодаря которой изменяется ее форма и создаются новые условия для ее органов – в случае кровотечения легкое после торакопластики поджимается, из-за сжимания его тканей кровотечение прекращается).

Во время операции и в раннем послеоперационном периоде из бронхиального дерева важно удалять кровь и ее сгустки, чтобы предупредить присоединение инфекции и развитие пневмонии. Для очищения бронхиального дерева используют бронхоскоп.

При всех указанных методиках остановки легочного кровотечения параллельно проводится консервативная терапия – больному вводят:

• цельную кровь или препараты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса) – для замещения крови, потерянной из-за кровотечения;
• солевые растворы – для восполнения жидкости в организме;
• – для предупреждения аспирационной пневмонии;
• при туберкулезе – противотуберкулезные препараты.

Профилактика

Основная профилактика легочных кровотечений – это предупреждение возникновения заболеваний, которые могут спровоцировать кровотечение, а также своевременное лечение тех болезней-провокаторов, которые уже имеются.

Курящим следует немедленно отказаться от своей пагубной привычки, потому как

Кровохарканье (haemoptysis) - выделение крови из бронхиальных путей или из легких. Собственно кровохарканьем принято называть небольшие примеси крови к мокроте, прожилки крови, плевки с кровью, а термин «паеторгое» относят обычно к легочным кровотечениям.

Этиология кровохарканья и легочного кровотечения

Этиология кровохарканья и легочного кровотечения прежде всего связана с различными формами туберкулеза легких, а также с врожденной или приобретенной бронхоэктатической болезнью, абсцессом и гангреной легких, раком легкого, хронической пневмонией, пневмосклерозом и пневмокониозом, инфарктом легкого. К частым причинам кровохарканий и небольших легочных кровотечений относятся митральные пороки сердца и левожелудочковая недостаточность сердца. Рецидивирующие легочные кровотечения - ведущий признак синдрома Гудпасчера, врожденных и приобретенных артериовенозных аневризм легких. Легочные кровотечения возможны также при острых обширных пневмониях, гриппе, системных заболеваниях (саркоидозе, системной красной волчанке, васкулитах), геморрагических диатезах.

Патогенез кровохарканья и легочного кровотечения

Патогенез кровохарканья и легочного кровотечения обусловлен в основном нарушением целостности сосуда. Так, деструктивные процессы в легочной паренхиме с вовлечением сосудов имеют место при туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, абсцессе и гангрене легкого, раке легкого. Такой же механизм кровохарканий и легочных кровотечений при хронической пневмонии, пневмосклерозе и пневмокониозе. При этих заболеваниях вследствие фиброзно-воспалительных процессов часто формируются бронхоэктазы. Кроме того, рано или поздно развивается легочное сердце, характеризующееся повышенным давлением в малом круге кровообращения. Легочная гипертензия приводит к переполнению капилляров легкого кровью, которая выходит в альвеолы и легочную ткань. Гипертензией малого круга кровообращения осложняются также митральные пороки сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, недостаточность митрального клапана, комбинация из этих двух пороков), артерио-венозные аневризмы. Легочная гипертензия в этих случаях является основной причиной кровохарканий и легочных кровотечений. При синдроме Гудпасчера развиваются некротический альвеолит с кровоизлиянием в полость альвеол и пролиферативный или нефротический гломерулонефрит.

Таким образом, в патогенезе кровохарканья и легочного кровотечения играют роль такие процессы, как аррозия сосуда, разрыв сосудистой стенки, излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий, артерииты, диапедезное пропитывание и др.

Несмотря на то что происхождение кровохарканья и легочного кровотечения в основном связано с повреждением сосудов легкого, имеет значение общее и местное нарушение процессов свертывания крови (гипокоагуляция крови за счет уменьшения содержания прокоагулянтов, повышения содержания физиологических антикоагулянтов, нарушения адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов) и фибринолиза (активация фибринолитического процесса за счет тканевых фибринокиназ).

Клиническая картина при кровохарканьи и легочном кровотечении

Иногда наблюдаются предвестники в виде локализованной боли или неприятной теплоты в груди, солоноватого привкуса мокроты, кашля (обычно сильного). В некоторых случаях над местом поражения в легких выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке (излияние крови в альвеолы). Однако при сильном кашле и аспирации мокроты влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы выслушиваются над смежными отделами того же легкого или даже над другим легким.

Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови непосредственно угрожает жизни больного. В большинстве случаев опасность скорее связана с ателектазом, вызванным аспирацией крови в бронхи, развитием бронхопневмонии, диссеминацией туберкулезной инфекции.

Диагностика легочного кровотечения

Необходимо тщательно дифференцировать выделение крови в мокроте, выделение крови из полости рта и глотки, желудочное кровотечение. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлевыми толчками, алая, пенистая, со щелочной реакцией, при желудочном кровотечении - с рвотными движениями, более темного цвета, иногда смешана с пищевыми массами, реакция кислая. Тщательное исследование полости рта и слизистой оболочки глотки позволяют исключить кровотечение этой локализации.

Мокроту с примесью крови всегда нужно исследовать на микобактерии туберкулеза, эластические волокна, так называемые клетки сердечных пороков (сидерофаги), опухолевые клетки. Для выявления патологических тенеобразований применяют рентгенографию легких, трахеи или гортани. Основным же методом диагностики заболеваний этих органов, сопровождающихся кровохарканьем и кровотечением, является бронхоскопия, позволяющая уточнить локализацию кровотечения. Целесообразно использовать также томографию, бронхографию и селективную ангиографию. При подозрении об инфаркте легкого обязательна ЭКГ (для выявления синдрома острого легочного сердца). ЭКГ имеет существенное значение также для выявления гипертензии малого круга кровообращения при других поражениях легких (пневмонии, пневмосклеро-зе), митральных пороках сердца и других заболеваниях. Для уточнения диагноза можно произвести радиоизотопное сканирование легких. Рецидивирующий инфаркт и нарастающий легочный тромбоз выявляют с помощью селективной ангиопульмонографии.

Вполне понятно, что диагностические исследования проводятся в зависимости от тяжести легочного кровотечения, нередко лишь после его остановки.

Лечение при кровохарканьи и легочном кровотечении

Больному нужно обеспечить полный покой. Для уменьшения кровенаполнения малого круга кровообращения головной конец кровати приподымают.

Лечение легочного кровотечения должно быть дифференцированным в зависимости от этиологии основного заболевания. Наиболее радикальным методом остановки массивного кровотечения, обусловленного деструктивным процессом в легких или артерио-венозной аневризмой, является экстренное хирургическое вмешательство на фоне специфической гемостатической терапии.

По мнению А. С. Сметнева и Л. И. Петровой (1977), наиболее эффективна, как правило, трансфузия изогруппной и резус-совместимой свежей донорской крови (или прямое переливание крови). Применяют также гемостатические препараты крови (тромбоцитарную массу, антигемофильную плазму или антигемофильный глобулин и особенно фибриноген в средней дозе 3-4 г). Для восполнения кровопотери, кроме вливания крови, можно использовать растворы одногруппной плазмы, плаз-мозаменителей (полиглюкин, желатиноль) и гидролизатов белков (раствор гидролизина, гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, фиб-риносол).

Целесообразны также внутривенные вливания кальция хлорида или кальция глюконата (10 мл 10 % раствора), натрия хлорида (10-20 мл 10 °/о раствора), викасола (2-4 мл 1 % раствора), аскорбиновой кислоты (4-8 мл 5 % раствора), подкожные введения желатина медицинского (10-20 мл 10% раствора), гемофобина (5 мл 1,5% раствора).

Рекомендуются кодеин (внутрь по 0,015-0,02 г), гидрокодона фосфат (внутрь по 0,005 г), этилморфина гидрохлорид или дионин (внутрь по 0,01 г) или текодин (внутрь по 0,005 г или подкожно по 1 мл 1 % раствора) - препараты противоюашлевого действия. Неспокойным больным можно ввести 1 мл 2,5 % раствора аминазина. Определенный эффект дает также внутривенное капельное введение 10 ЕД питуитрина в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (Д. Александров, В. Вышнац-ка-Александров, 1979).

Можно делать инъекции атропина гидрохлорида (подкожно по 1 мл 0,1 % раствора), лошадиной сыворотки (подкожно 5 мл), а также амино-капроновой кислоты (внутривенно по 100 мл 5 % раствора) и ее аналогов (контрикала, тразилола, амбена, пантрипина), обладающих ингиби-рующим фибринолиз действием.

При инфаркте легких, напротив, используют гепарин, урокиназу и стрептокиназу (даже при сильном кровохарканьи и кровотечении).

Для снижения давления в сосудах легких допустимо вводить ганглиоблокаторы - бензогексоний (подкожно по 1 мл 2,5 % раствора) и пентамин (внутримышечно по 1 мл 5 % раствора). Если же причиной кровохарканья или кровотечения является типертензия малого круга кровообращения, то вводить ганглиоблокаторы нередко обязательно. Одновременно можно сделать кровопускание (300-400 мл), ввести сердечные гликозиды, препараты калия, диуретические средства (фуросемид).

Полезны седативные средства (валериана, корвалол, валокормид) и транквилизаторы (мепротан, триоксазин, хлордиазепоксид или элениум, диазепам или седуксен).

При упорном кровохарканье или легочном кровотечении в связи с митральным стенозом показана комиссуротомия.

В каждом конкретном случае индивидуально назначают комплексное лечение основного заболевания и устраняют причины, которые привели к кровохарканью и легочному кровотечению.

Прогноз при легочном кровотечении

Прогноз зависит от своевременности окончательной остановки кровотечения и немедленного восполнения кровопотери, а также от основного заболевания. При появлении кровохарканья, особенно упорного, прогноз относительно серьезный, так как существует опасность развития (у 1-2 % больных) профузного легочного кровотечения. Довольно часто прогноз неблагоприятный, так как легочные кровотечения обычно возникают на почве тяжелых, часто необратимых поражений легких и даже в случае остановки кровотечения они могут рецидивировать.

Профилактика кровохарканья и легочного кровотечения

Профилактика кровохарканья и легочного кровотечения заключается в активном и своевременном лечении основного заболевания, в борьбе с осложнениями, которые могут привести к нарушению целостности сосуда, повышению сосудистой проницаемости.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985

– опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

МКБ-10

R04.8 R04.2

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии , фтизиатрии, онкологии, кардиологии , гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям - бронхиту , хронической пневмонии , бронхоэктазам , пневмосклерозу , абсцессу и гангрене легкого .

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА , митральном стенозе, аневризме аорты , артериальной гипертензии , атеросклеротическом кардиосклерозе , инфаркте миокарда . К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз , гранулематоз Вегенера , системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия , менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений - темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии . В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности , гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье . Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких , линейная и компьютерная томография , МРТ легких . При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии , бронхиальной артериографии , ангиопульмонографии .

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия . Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация , отсасывание крови и ИВЛ .

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы ; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин , декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику , экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией . К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого

Легочное кровотечение – очень опасное заболевание, характеризующееся кровянистыми выделениями через дыхательные пути из сосудов бронх или легких и сопровождающееся нарушением целостности кровеносных сосудов и распадом тканей легких.

Величина легочного кровотечения определяется интенсивностью потери крови.

При очень тяжелых состояниях заболевание дает осложнения на сердечно-сосудистую, дыхательную и кровеносную системы. Заболевание характерно для людей пожилого возраста, курящих, больных туберкулезом и др. заболеваниями легких.

Первые симптомы заболевания

Первыми симптомами болезни являются:

• слабость;
• боль в грудной клетке;
• гипотония;
• обморочное состояние;
• головокружение;
• хрипы;
• снижение артериального давления;
• потеря сознания;
• кашель с солоноватой мокротой с алыми кровянистыми сгустками.

В большинстве случаев легочное кровотечение начинается с нечастых откашливаний, которые со временем приобретают постоянный характер и усиливаются. Наблюдается выделение повышенного количества мокроты с примесями крови при отхаркивании.

Резкое увеличение количества откашливаемой крови свидетельствует о легочном кровотечении.

Виды легочных кровотечений

С учетом объема кровяной мокроты, выделяемой при кашле, легочные кровотечения классифицируют на:

• малые (ежедневные выделения до 100 мл);
• средние (количество выделений от 100 до 500 мл);
• профузные (более 500 мл кровянистых выделений в день).

Наиболее опасными считаются внезапные тяжелые кровотечения, возникающие спонтанно за короткое время. В большинстве случаев они приводят к удушью и летальному исходу.

Диагностика заболевания

При первых признаках легочного кровотечения в диагностических целях назначают комплексное обследование, которое включает:

• бронхоскопию;
• рентген либо УЗИ легких;
• гомографию.

Иногда, учитывая динамику прогрессирования болезни, может дополнительно назначаться бронхография, альгиография и альгиопульмонография бронхиальных артерий.

Часто для остановки кровотечения легких проводят гемостатическую терапию.

Причины возникновения заболевания

Среди причин, наиболее часто приводящих к возникновению и развитию легочного кровотечения, выделяют:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• все формы туберкулеза легких;
• бронхит;
• неоднократные воспаления легких;
• пневмосклероз;
• абсцесс легких;
• грипп;
• пороки сердца;
• воспалительные заболевания легких;
• попадание инородных тел в дыхательные пути;
• травмы ребер и грудной клетки;
• инфекционные и грибковые поражения легких;
• пневмокониозы дыхательных органов;
• злокачественные опухоли дыхательных путей.

Легочние кровотечение также может возникать вследствие операций на легких.

Запущенная форма болезни, не своевременное обращение к врачу за помощью приводят к летальному исходу.

Учитывая общее состояние больных и частоту потери крови, летальный исход наступает в 15-80% случаев.

Диагностика заболевания

Для установления правильного диагноза необходима предварительная консультация следующих специалистов: фтизиатра, онколога, кардиолога, ревматолога, пульмонолога.

Комплексное обследование позволяет выявить на ранних стадиях затрудненное дыхание и хрипы в области грудины и легких.

Также вовремя выявить источник болезни можно по окраске крови. На легочное кровотечение обычно указывают пенистые алые кровянистые выделения. Подтверждает легочное кровотечение обычно процедура МРТ, рентгена или УЗИ легких.

Одним из лучших методов инструментальной диагностики легочного кровотечения считается бронхоскопия. Она позволяет тщательно исследовать источник кровотечения, выполнять биопсию зоны патологии.

Результаты анализов крови при кровотечении легких характеризуются снижением гематокритного числа, указывающего на анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Для оценки изменений динамики лечения назначается исследование коагулограммы крови и анализ ПЦР отхаркивающей мокроты на наличие атипичных клеток, туберкулезной палочки и др. возбудителей.

Лечение легочного кровотечения

Легочное кровотечение требует стационарного лечения. При лечении болезни применяются следующие методы:

• местный гемостаз;
• консервативные;
• хирургические.

Медикаментозное лечение эффективно при малом и среднем виде легочного кровотечения.

В этом случае пациенту обеспечивают покой и накладывают на конечности венозные жгуты. Из пространства трахеи методом аспирации удаляют кровь. При первых признаках асфиксии проводят частые отсасывания крови и экстренную интубацию.

Также предусмотрен прием гипотензивных и гемостатических лекарственных препаратов. Эффективно применение противосвертывающих препаратов, глюкозных инъекций, . Остановить кровь при кровоточащем сосуде помогает прижатие тампона с адреналином.

Когда консервативные методы лечения не дают положительных результатов, легочное кровотечение останавливают эндоскопическим гемостазом. Иногда прибегают к бронхоскопии. Во многих случаях эффективной будет эмболизация бронхиальных артерий, но проводиться она должна строго под контролем.

Вышеперечисленные методы позволяют лишь на некоторое время остановить кровотечение. Полностью его остановить возможно только хирургическим путем, устранив источник кровотечения.

Очень редко, в тяжелых случаях или по противопоказаниям к радикальной операции, рекомендуется проводить паллиативное вмешательство, которое включает коллапсотерапию и пневмотомию.

Во время радикального хирургического вмешательства удаляются частично до здоровых тканей либо полностью все патологически измененные участки легких.

Профилактика заболевания

Профилактика лечения болезни предусматривает своевременное обследование и комплексное лечение сердечно-сосудистой, дыхательной и кровеносной систем.

Кто входит в группу риска

Чаще всего в группу риска по возникновению легочного кровотечения попадают:

• больные острой пневмонией и туберкулезом;
• диабетики;
• беременные женщины;
• мигранты;
• осужденные;
• лица, принимающие глюкокортикоидные средства;
• дети, часто болеющие пневмонией;
• пожилые люди;
• люди низкого социально-экономического статуса.

Важно помнить, что главное – не остановка кровотечения, а устранение причины его возникновения. Если причиной является инфекция, необходим прием противогельминтных и антибактериальных препаратов. В случаях опухолей целесообразно их удаление для продления жизни человеку.

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.