Средство применяемое в офтальмологии с диагностической целью. Офтальмологические средства
Офтальмологические лекарства среди широкого ассортимента лекарственных препаратов современной медицины занимают особое место, а их производство является предметом самостоятельного рассмотрения фармацевтической технологии.
Во-первых, это объясняется уникальными особенностями органа зрения, которые заключаются не только в своеобразных строении и свойствах, но и в специфических механизмах всасывания и распределения лекарственных средств, особенностях их взаимодействия с тканями и жидкостями глаза. Слизистая оболочка глаз очень чувствительна. Она резко реагирует на все раздражения. Поэтому при приготовлении лекарств для лечения глаз, следует учитывать его анатомические, физиологические и другие особенности.
Во-вторых, требования к офтальмологическим лекарствам значительно возросли. В современных фармакопеях и НТД разных стран к лекарствам предъявляются такие же требования, как и к инъекционным растворам: они должны быть максимально очищены от механических и микробных загрязнений, иметь точную концентрацию веществ, быть изотоническими, стерильными и стабильными, а в отдельных случаях иметь пролонгированное действие и буферные свойства.
В-третьих, офтальмологические лекарства соединяют в себе как разные типы дисперсных систем, так и широкий ассортимент лекарственных средств. Лекарственные средства, применяемые в офтальмологической практике можно разделить на: 1) каузальные (этиологические), уничтожающие причину заболевания, например, антибактериальные; 2) противопатогенетические, нормализующие определенное звено патогенетической цепи, например, уменьшение биосинтеза гистамина при аллергических заболеваниях; 3) противо- симптоматические - уничтожающие или замедляющие интенсивность симптомов болезни и тем самым прерывающие состояние “замкнутого круга”, например, боли, сокращение кровеносных сосудов. Сущность фармакологическою действия состоит в соединении лекарственных средств с фармакорецептором, т.е. реактивноспособной химической группой одного из компонетнов клетки или внеклеточного вещества (химический механизм), или изменении физико-химических свойств или приклеточного пространства (физико-химический механизм).
В-четвертых, особенности анатомического строения органа зрения дают большие возможности для местного применения лекарственных препаратов.
Это относится к лечению заболеваний вспомогательных органов зрения и их переднего отдела. При этом есть определенные условия для непосредственного действия лекарственных веществ на патологический очаг. Используются разные концентрации лекарственных веществ, а также разные способы их применения: инстилляция растворов, введение в коньюнктивальный мешок мазей, глазных пленок, таблеток, ламелей, тушевание и припудривание поверхности роговицы или конъюнктивы, введение растворов лекарственных веществ внутрироговично, ретробулъбар- но в теноновое пространство при помощи электрофореза. Применяют также методику эндоназального электрофореза (введение лекарственных веществ через слизистую оболочку носа). Местная терапия лежит в основе фармакотерапии глазных заболеваний, нередко это единственно возможный метод лечения.
К особенностям производства офтальмологических лекарств следует отнести также проблему создания полимерной упаковки, которая обеспечивала бы на протяжении продолжительного времени их стерильность и химически неизменное состояние, а в момент применения - быстрое стерильное введение. Упаковка должна быть простой, удобной, эстетичной, информативной и экономичной.
Среди офтальмологических лекарственных форм наибольший удельный вес имеют глазные капли и примочки, мази, присыпки, а в последнее время - глазные пленки.
Глазные капли являются наиболее простой формой введения лекарственных веществ при диагностике, профилактике и лечении многих заболеваний глаз. Глазные капли - это жидкие лекарственные формы, представляющие собой водные или масляные растворы, тончайшие суспензии или эмульсии лекарственных веществ, дозируемые каплями.
В связи с большой чувствительностью слизистой оболочки глаза ко многим лекарственным средствам (анафилактическая реакция), перед тем как назначить те или другие лекарственные вещества больным проводят соответствующие пробы.
При назначении глазных капель больным старше 60 лет необходимо учитывать, что некоторые лекарственные вещества могут вызывать повышение артериальною давления и аритмию.
Среди множества лекарственных форм, применяемых в офтальмологии, наибольший интерес представляют глазные капли, мази, пленки и контактные линзы с содержанием лекарственных веществ .
Глазные плёнки (membranulae ophtalmicae seu lamellae) имеют ряд преимуществ перед другими глазными ЛФ: с их помощью удается продлить действие и повысить концентрацию ЛВ в тканях глаза, уменьшить число введений с 5 - 8 до 1 - 2 раз в сутки. Их закладывают в конъюнктивальный мешок (Рис.2.1), за 10 - 15 секунд они смачиваются слезной жидкостью и становятся эластичными. Через 20 - 30 минут пленка превращается в вязкий сгусток полимера, который через приблизительно 90 минут полностью растворяется, создавая тонкую равномерную пленку. На настоящий момент наиболее современными являются глазные пленки «Апилак» .
Рис. 2.1. Закладывание глазной пленки
Глазные лекарственные пленки Апилак (Меmbranulae ophthalmicae cum Apilaсо) - полимерные пластинки овальной формы желтого или коричневато-желтого цвета (длиной 9 мм, шириной 4,5 мм, толщиной 0,35 мм). Активное вещество - маточное молочко (продукт жизнедеятельности пчел). Применяются в качестве ранозаживляющего и антибактериального средства при травматических кератитах и повреждениях роговой оболочки глаза.
Глазные капли - наиболее часто приобретаемая лекарственная форма в офтальмологии. Среди современных ЛС в виде глазных капель наиболее востребованы и перспективны следующие: Систеин Ультра, Фотил, Аллергодил, Визомитин.
Систейн Ультра (Рис. 2.2) - увлажняющий офтальмологический раствор для устранения раздражения и сухости роговицы, вызванных действием внешних или внутренних неблагоприятных факторов, в том числе ношением контактных линз.
Стерильные капли офтальмологические Систейн Ультра содержат:
- § Полиэтиленгликоля - 0,4%;
- § Пропиленгликоля - 0,3%;
- § Хлорида натрия - 0,1%;
- § Борной кислоты - 0,7%;
- § Гидроксипропилгуара - 0,16-0,19%;
- § Хлорида калия - 0,12%;
- § 2-амино-2-метилпропанола - 0,57%;
- § Сорбитола - 1,4%;
- § Поливквад - 0,001%;
- § Воду очищенную и натрия гидроксид или кислоту хлористоводородную (для стабилизации рН).
Визомитин - лекарственный препарат с принципиально новым подходом к лечению заболеваний глаз. В основном используется, как кератопротектор, для лечения возрастных изменений слезной железы, синдрома «сухого глаза», «компьютерного синдрома». При этом, за счет антиоксидантной активности препарата, нормализуются функции слезопродуцирующих клеток конъюнктивы, снимается воспаление (проявляющееся покраснением глаз, чувством сухости и инородного тела), нормализуется состав слезной пленки.
Состав. Активное вещество: пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромид (ПДТФ) 0,155 мкг. Вспомогательные вещества: бензалкония хлорид 0,1 мг, гипромеллоза 2 мг, натрия хлорида 9 мг, натрия дигидрофосфата 0,81 мг, натрия гидрофосфата додекагидрата 116,35 мг, натрия гидроксида 1 М раствор до рН 6,3 - 7,3, воды для инъекций до 1 мл .
Рис. 2.2. Глазные капли Систейн ультра
Фотил - комбинированный противоглаукомный препарат (Рис. 2.3). Активные вещества - пилокарпина гидрохлорид, тимолола малеат .
Рис. 2.3. Глазные капли Фотил
Капли глазные 0.05% Аллергодил - противоаллергический препарат, применяемый при аллергических конъюктивитах. Активное вещество - азеластина гидрохлорид
Среди глазных мазей актуален на данный момент - блефарогель 1 и 2 (Рис. 2.4). Активные вещества Блефарогеля 1 - Гиалуроновая кислота, экстракт Aloe Vera. Применяется при синдроме "сухого глаза", блефаритах различной этиологии.
Блефарогель 2 содержит гиалуроновую кислоту, экстракт Aloe Vera, серу. Применяется при демодекозе век, блефаритах и синдроме «сухого глаза» .
Рис. 2.4. Блефарогель
На данный момент перспективны разработанные контактные линзы, способные постепенно выделять лекарственные средства. Они состоят из двух полимеров, уже используемых в офтальмологии. Внутренний, разрушающийся при использовании слой линзы состоит из полимолочногликолевой кислоты, а внешний -- из полигидроксиэтилметакрилата. В состав данных линз могут входить следующие лекарственные вещества - кортикостероиды, таурин, витамины. Эти контактные линзы смогут заменить постоянное использование глазных капель при таких состояниях как глаукома и синдром сухого глаза.
Рис. 2.5. Контактные линзы, содержащие лекарство от глаукомы
Гидрогелевые контактные линзы (Рис. 2.5), покрыты запоминающим форму биогелем (разноцветные сферы, справа), который содержит лекарство от глаукомы (красный цвет). Гель состоит из наноразмерных алмазов, покрытых полиэтиленимином (зеленый цвет), которые сшиты с хитозаном (серый цвет). Когда лизоцим - фермент, обнаруженный в слезах, расщепляет хитозан, гель разрушается и медленно высвобождает лекарство за 24 часовой период .
Длительное время заболевания органов зрения лечили, используя лекарства, предназначавшиеся для применения в терапии внутренних заболеваний. Девятнадцатый век был ознаменован большим количеством открытий, которые были связаны с обнаружением в растениях огромного количества соединений органической природы.
В дальнейшем их стали использовать в лечении офтальмологических заболеваний. К примеру, в 1832 - м году лекарственного растения Atropa Belladonna (Красавка беладонна, семейства Пасленовые) был выделен , немедленно нашедший применение у офтальмологов. В 1875 - м году выделили пилокарпин; и уже в 1877 г. опытным путем установили, что он прекрасно понижает внутриглазное давление. Вследствие этого он начал использоваться как средство для лечения глаукомы. Стоит отметить, что и в современной офтальмологии он все еще не сдает позиции.
Противомикробные средства
К сегодняшнему дню для применения в глазной практике выпускается множество различных по составу и лекарственной форме препаратов местного действия.
К ним относятся :
Бацитрацин - эритромицин
- хлорамфеникол (левомицетин) - гентамицин
- хлортетрациклин - норфлоксацин
- ципрофлоксацин - офлоксацин
- сульфацетамид - сульфафуразол
- полимиксин В - тетрациклин
- тобрамиин
Выбирая лекарственный препарат, следует руководствоваться хотя бы итогами врачебного обследования, а в идеале еще и результатами бактериального посева на антибиотикочувствительность. Сложные офтальмологические инфекции, к примеру, эндофтальмит и язва роговицы лечатся с использованием препаратов, изготавливаемых непосредственно в производственных аптеках. Для этого фармацевту необходимо знать их временные параметры для обработки в стерилизаторе.
Использование препаратов
Во врачебной практике очень широко известны инфекции кожи, слёзных органов, век и конъюнктивы. Каждому пациенту подбирается своя тактика лечения, в зависимости от его конкретной клинической картины.
Повреждение носослезного протока воспалительного либо гнойно-воспалительного характера. Встречается как у детей (чаще), так и у взрослых. У грудничков оно чаще всего связано с нарушением проходимости протока. У взрослых же дакриоцистит, а также дакриоканаликулит могут быть вызваны: стафилококками, актиномицетами, грибками рода кандида, а также актиномицетами.
Характерными воспалениями для век являются , а также . При ячмене воспаляются сальные (мейбоминовые) и/ или железы Молля, находящиеся по краям век. Наиболее частой причиной является золотистый стафилококк; в этом случае назначают прикладывать компрессы и закладывать за веко антибактериальную мазь. К примеру, компресс согревающий и мазь флоксал. Блефарит - часто встречающееся рецидивирующее воспаление реснитчатой кромки век, характеризуется их жжением и воспалением, иногда присоединяется еще и шелушение. Наиболее частая причина - также стафилококки. Базисом терапии является - промывание глаз; часто местно также применяют антибактериальные мази в комбинации с каплями, в случае присоединения кератита или конъюнктивита. К примеру, для промывания глаз эффективными будут капли окомистин. Можно также использовать для промывания процеженный теплый отвар из ромашки либо, всем известный спитый черный чай. А в качестве основного лечения хорошо подойдут глазные капли тобрекс (тобрамицин), имеющие как взрослую, так и детскую лекарственные формы, а также мазь тетрациклиновую глазную. Часто врачи составляют различные комбинации из вышеуказанных лекарственных средств.
Это воспаление выстилающей части века и покрывающей белки глаз, мембраны из циллиндрического эпителия разной тяжести: от простого покраснения до сильного гнойного процесса. Он может быть различного происхождения: бактериального, аллергического, вирусного. Помимо этого, роль также играют: контактные линзы, общее состояние организма и иммунной системы, химические и воздушные загрязнители. Неатипичный бактериальный конъюнктивит лечится эмпирически.
Эндофтальмит - острое абсцедирующее воспаление глазного яблока. Если воспаление охватывает все оболочки глазного яблока - это носит название панофтальмит. Причиной эндофтальмита могут стать грибки, бактерии, гораздо реже - спирохеты. Он может возникнуть после оперативного вмешательства на глазах, после травм, у больных со слабым иммунитетом. Терапия состоит из хирургического вмешательства - витреоэктомии и противомикробной терапии, при которой препарат вводят в стекловидное тело непосредственно.
Противовирусные средства
К ним относятся :
Идоксуридин - трифлуридин
- видарабин -
- фоскарнет - ганцикловир
- фомивирсен - цидофовир
Применение
Указанные выше лекарства назначаются для терапии вирусного кератита и ретинита, а также опоясывающего лишая в глазной форме. Для лечения воспаления, вызванного аденовирусом, пока нет эффективного лекарственного препарата, однако обычно он проходит самостоятельно.
Кератит вирусный - роговичное заболевание, поражающее эпителий или строму. Чаще всего его причиной является вирус простого герпеса (ВПГ) первого типа. Реже - ВПГ второго типа, цитомегаловирус и вирус Эпштейн-Барр. Для лечения будут эффективны местные противовирусные средства, к примеру: зовиракс, ацикловир, офтан иду, зирган. Глюкокортикоиды стимулируют репликацию вируса, поэтому препараты этой группы противопоказаны при эпителиальном виде кератита герпетической природы. Однако они напротив рекомендованы в комплексном лечении стромального кератита.
Опоясывающий лишай в глазной форме - это возобновление активности вируса варицелла-зостер (ВВЗ), оседающего в узлах тройничного нерва. Но тяжесть и возможность отягощения инфекции осложнениями уменьшается, если ацикловир применять системно.
Применение
- Для лечения токсоплазмоза существует несколько эффективных схем :
1) триметоприм и/или сульфаметоксазол в комбинации с клиндамицином либо не используя его,
2) клиндамицин, пириметамин, клиндамицин, фолинат кальция, сульфадиазин.
3) монотрапия клиндамицином.
4) пириметамин, сульфадиазин, фолинат кальция. Параллельно проводят системное лечение глюкокортикоидами, к примеру преднизолоном
В заключение
Таким образом для любого заболевания глаз существует одна либо несколько эффективных схем лечения, широко применяемых не только в Российской Федерации, но и за рубежом. В отдельных случаях приходится прибегать и к хирургическому вмешательству. Однако, как и в случае с любым другим заболеванием, своевременное обращение к врачу, а также корректное применение лекарственных средств, способно сократить его период и помочь избежать осложнений.
Офтальмологические лекарственные средства местного применения могут назначаться в виде аппликаций на кожу век, введений в конъюнктивальный мешок, инъекций в ткани глаза (переднюю и заднюю камеры, стекловидное тело) и окружающие ткани.
Наиболее широко в офтальмологии применяются такие лекарственные формы, как глазные капли (растворы, суспензии), мази и гели, глазные пленки. Большинство жидких офтальмологических форм выпускают в виде водных растворов, а плохо растворимые вещества - в виде суспензии.
При местном применении скорость и степень всасывания ЛС зависят от многих факторов, среди которых можно выделить: время пребывания в конъюнктивальном мешке и слезной жидкости, покрывающей роговицу (чем дольше вещество находится в конъюнктивальном мешке, тем лучше оно всасывается), степень оттока через слезоотводящие пути, связывание с белками слезной жидкости, разрушение ферментами тканей и слезной жидкости, диффузию через конъюнктиву и роговицу.
Глазные гели, например, всасываются путем диффузии после разрушения оболочки из растворимого полимера. В качестве полимеров применяют эфиры целлюлозы, поливиниловый спирт, карбомер, полиакриламид и др. Мази обычно делают на основе вазелинового масла или вазелина. Выделение ЛС из глазных пленок осуществляется благодаря равномерной диффузии, поэтому в течение некоторого времени препарат выделяется в слезную жидкость с более постоянной скоростью, чем при одномоментном введении этой же дозы.
При закапывании глазных капель лекарственное вещество быстро всасывается из конъюнктивальной полости, при этом всасывание зависит от его растворимости, концентрации (растворы с высокой концентрацией всасываются быстрее) и рН среды в месте применения. Для увеличения времени пребывания ЛС в конъюнктивальном мешке (с целью улучшения всасывания) разработаны специальные лекарственные формы, в т.ч. глазные гели, пленки, одноразовые мягкие контактные линзы, коллагеновые линзы. Следует учитывать, что лекарства, назначаемые в растворе, значительно быстрее всасываются, чем те, которые назначаются в виде эмульсии или в масляной форме. При этом действие глазных суспензий, гелей и мазей - более длительное, чем глазных капель в виде водных растворов.
ЛС поступают в ткани глаза после абсорбции через роговицу. При повреждении роговицы всасывание усиливается.
На биодоступность офтальмологических средств также влияют pH, вид соли, лекарственная форма, состав растворителя, осмоляльность, вязкость.
Системное действие местных офтальмологических форм обусловлено тем, что ЛС попадают (минуя печень) в системный кровоток. Местные офтальмологические средства могут попадать в кровоток через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, либо через носослезный проток - ЛС попадают в носовую полость, где всасываются через слизистую носа. В связи с этим многие местные офтальмологические ЛС вызывают системные побочные эффекты, особенно при длительном применении. При попадании в системный кровоток офтальмологические средства выводятся через печень и почки. Лекарственные средства в составе офтальмологических лекформ в значительной степени разрушаются ферментами тканей глаза - эстеразами, оксидоредуктазами, лизосомальными ферментами, пептидазами, глутатионтрансферазами, КОМТ и др.
Поскольку при одновременном закапывании двух препаратов в виде глазных капель эффект второго препарата снижается, при использовании более одного препарата необходимо соблюдать интервал (обычно 15-минутный) между закапываниями.
С лечебными и диагностическими целями в офтальмологии используются лекарственные средства из различных фармакологических групп.
В клинической практике часто встречаются инфекции кожи век, конъюнктивы, слезных органов. Противомикробные средства, используемые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз, относятся к различным фармакологическим группам:
Антибиотики (аминогликозиды, амфениколы, ансамицины, гликопептиды, макролиды, пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, полимиксин В, фузидиевая кислота);
Синтетические антибактериальные средства, в т.ч. сульфаниламиды, фторхинолоны;
Антисептики.
В офтальмологической практике выбор противомикробного средства, как и в остальных случаях проведения противомикробной терапии, зависит, в первую очередь, от возбудителя и его чувствительности к ЛС. Кроме этого выбор антибактериального средства и пути введения зависит от тяжести заболевания. При большинстве острых инфекционных заболеваний глаз (блефарит, конъюнктивит, склерит, кератит, иридоциклит) возможно местное лечение с использованием глазных капель и мазей. При внутриглазных инфекциях средней и тяжелой степени выраженности используются и другие пути введения - подконъюнктивальный, пара- или ретробульбарный, интравитреальный. В ряде случаев при тяжелых поражениях глаз может возникнуть необходимость в дополнительном общем лечении.
Широкое распространение для лечения поверхностных инфекций глаза получил хлорамфеникол (Левомицетин). При бактериальных воспалениях переднего отдела глаза (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, поражение роговицы) самыми частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza, все они чувствительны к хлорамфениколу.
В офтальмологической практике в качестве антибактериальных средств наиболее часто применяются такие антибиотики, как тетрациклин, гентамицин, тобрамицин, фузидиевая кислота, эритромицин.
В офтальмологии используют два сульфаниламидных ЛС - сульфацетамид (Сульфацил-натрий, Альбуцид) и сульфаметоксипиридазин. По активности сульфаниламиды уступают современным антибиотикам, обладают бóльшим спектром побочных реакций, поэтому применение этих препаратов в офтальмологической практике сократилось. Однако сульфаниламиды используют при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микробной флоры. Следует иметь в виду, что антибактериальная активность сульфаниламидов резко снижается в присутствии высоких концентраций парааминобензойной кислоты (ПАБК), т.е. при большом количестве гнойного отделяемого (поскольку механизм действия сульфаниламидов связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК).
В настоящее время сульфаниламиды используются в качестве монотерапии редко (в связи с развитием резистентности), часто их комбинируют с антибиотиками. Основными показаниями для назначения сульфаниламидных препаратов в офтальмологии являются конъюнктивит, блефарит, кератит, профилактика и лечение гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых.
Благодаря широкому спектру действия, относительно низкой токсичности, хорошим фармакокинетическим свойствам, в т.ч. высокой биодоступности, фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) часто применяются при лечении бактериальных инфекций глаз. Они хорошо проникают сквозь неповрежденный эпителий роговицы в ткани глаза. Терапевтическая концентрация в роговице и влаге передней камеры достигается через 10 мин после местного применения и сохраняется в течение 4–6 ч. При системном применении хорошо проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость.
В офтальмологии фторхинолоны применяют местно в виде инстилляций. Основными показаниями являются инфекционные заболевания век, слезных органов, трахома, бактериальный кератит, увеит, а также профилактика послеоперационных и посттравматических инфекционных осложнений. Резистентность бактерий развивается относительно медленно.
В связи с отрицательным влиянием фторхинолонов на ткани хряща неполовозрелых животных существуют ограничения по применению этих ЛС у детей и подростков.
Грибковые заболевания глаз встречаются достаточно редко. Однако по мере увеличения количества больных со сниженным иммунитетом растет заболеваемость грибковыми инфекциями, в т.ч. глаз. Распространению возбудителей способствуют ослабление организма и иммунодепрессия, длительный прием антибиотиков или глюкокортикоидов. Для системного и местного (в виде растворов/мазей, изготовляемых ex temporo) применения используют амфотерицин В, нистатин, кетоконазол, миконазол, флуконазол. Противогрибковые ЛС специально готовят в лекарственной форме для наружного применения, введения под конъюнктиву или в стекловидное тело (амфотерицин В, миконазол). Лечение противогрибковыми ЛС обычно проводят в специализированных офтальмологических стационарах.
Для лечения вирусных поражений глаз применяют противовирусные (идоксуридин, ацикловир и др.) и иммуномодулирующие средства (интерфероны и др.).
Антисептики используют для обработки краев век при лечении блефарита, мейбомита, для лечения конъюнктивита, профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств, при травмах конъюнктивы, роговицы и др. Применяют однокомпонентные ЛС - мирамистин, пиклоксидин, этакридин, а также комбинированные препараты, в состав которых входит антисептик, например борная кислота (глазные капли, включающие раствор 0,25% цинка сульфата и раствор 2% борной кислоты).
Большинство препаратов, применяющихся для антисептической обработки глаз, изготавливают ex temporo, они имеют небольшой срок хранения (3–7 дней).
Медикаментозное лечение глаукомы направлено на две цели - снижение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) и повышение ее оттока через трабекулярную сеточку и увеосклеральный путь.
К средствам, улучшающим отток ВГЖ, относятся:
М-холиномиметики (пилокарпин);
Антихолинэстеразные (м-, н-холиномиметики) (галантамин, неостигмина метилсульфат);
Альфа-, бета-адреномиметики (эпинефрин).
Средства, угнетающие продукцию ВГЖ:
Альфа2-адреномиметики (клонидин);
Бета-адреноблокаторы (бетаксолол, тимолол);
Альфа-, бета-адреноблокаторы (проксодолол).
Помимо вегетотропных средств для лечения глаукомы применяются:
Препараты-аналоги простагландина F2альфа - латанопрост, травопрост (улучшают отток ВГЖ);
Ингибиторы карбоангидразы - ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид (угнетают секрецию ВГЖ).
В настоящее время для лечения глаукомы используют преимущественно препараты из двух групп - бета-адреноблокаторы и препараты-аналоги простагландина F2альфа.
Бета-адреноблокаторы - препараты первого выбора при лечении глаукомы. Из селективных бета-адреноблокаторов в офтальмологии применяют бетаксолол, к неселективным относится тимолол. Применяют также проксодолол, который блокирует альфа- и бета-адренорецепторы.
При местной аппликации в виде глазных капель бета-адреноблокаторы уменьшают продукцию водянистой влаги, что приводит к понижению внутриглазного давления (ВГД). Гипотензивный эффект тимолола и бетаксолола обычно развивается через 20–30 мин после инстилляции, достигает максимума примерно через 2 ч (у проксодолола - примерно через 4–6 ч) и продолжается 12–24 ч. Снижение ВГД составляет 20–25% от исходного уровня. При длительном применении бета-адреноблокаторов отмечается улучшение оттока водянистой влаги.
У больных с бронхообструктивным синдромом неселективные бета-адреноблокаторы необходимо применять с особой осторожностью и только в том случае, если нет возможности использовать другие ЛС.
При наличии абсолютных или относительных противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов (в т.ч. при ХОБЛ, аритмии, брадикардии, AVблокаде и др.) в качестве препаратов первого ряда рекомендуется назначение латанопроста или клонидина.
Ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид и другие ЛС ингибируют фермент карбоангидразу. Карбоангидраза катализирует обратимую реакцию гидратации диоксида углерода и дегидратации угольной кислоты. По мере образования угольная кислота быстро диссоциирует с образованием протонов и ионов бикарбоната.
Ингибирование карбоангидразы ресничного тела глаза приводит к снижению секреции внутриглазной жидкости (преимущественно за счет уменьшения образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия и жидкости) и понижению внутриглазного давления.
Ингибиторы карбоангидразы применяются для лечения глаукомы (в т.ч. в виде инстилляционных форм - бринзоламид, дорзоламид). Комбинированные препараты (например пилокарпин + тимолол, латанопрост + тимолол) оказывают более выраженное гипотензивное действие, но и системные побочные эффекты у них также более выражены.
Для диагностики офтальмологической патологии, при некоторых офтальмологических операциях, при лечении глаукомы, увеита, косоглазия широко применяются вегетотропные средства.
Мидриатики (средства, расширяющие зрачок) представлены м-холинолитиками (атропин и др.), альфа- и бета-адреномиметиками (эпинефрин) и альфа-адреномиметиками (фенилэфрин). м-Холинолитики расширяют зрачок (мидриаз) и парализуют цилиарную мышцу (циклоплегия). Их применяют с диагностической (осмотр глазного дна, определение рефракции) и лечебной целью (иммобилизация зрачка и предупреждение образования спаек радужки с хрусталиком при иридоциклитах и радужки с роговицей при проникающих ранениях глаза). Мидриатики различают по силе и длительности действия. К мидриатикам длительного (лечебного) действия относят атропин, короткого (диагностического) - тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин.
м-Холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме, т.к. повышают внутриглазное давление.
В качестве диагностических средств при офтальмологическом обследовании используют не только мидриатики, но и местные анестетики, и красители - например флуоресцеин натрия (для обнаружения повреждений роговицы и инородных тел при заболеваниях и травме глаза).
Для лечения воспалительных заболеваний глаз применяют глюкокортикоиды (в т.ч. комбинированные препараты, например, имеющие в составе глюкокортикоид и антибиотик), а также НПВС.
Применение глюкокортикоидов в офтальмологии основано на их местном противовоспалительном, противоаллергическом, противозудном действии. Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются воспалительные заболевания глаз неинфекционной этиологии, в т.ч. после травм и операций, - ирит, иридоциклит, склерит, кератит, увеит и др. После операции по поводу глаукомы глюкокортикоиды для местного применения замедляют рубцевание, подавляя пролиферацию фибробластов. Наиболее предпочтительно применение местных форм (глазные капли, суспензии, мази), в тяжелых случаях - субъконъюнктивальные инъекции.
Из монокомпонентных препаратов в офтальмологии применяются: бетаметазон, гидрокортизон, десонид, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.
Как при местном, так и при системном применении глюкокортикоиды (за исключением гидрокортизона) хорошо проникают практически во все ткани глазного яблока, в т.ч. и в хрусталик. При системном (парентерально, внутрь) использовании глюкокортикоидов следует помнить о высокой вероятности (75%) развития стероидной катаракты при ежедневном применении в течение нескольких месяцев преднизолона в дозе более 15 мг (а также эквивалентных доз других препаратов), при этом риск возрастает с увеличением длительности лечения. Кроме развития задней субкапсулярной катаракты, при использовании глюкокортикоидов возможно развитие вторичной инфекции и вторичной открытоугольной глаукомы.
Глюкокортикоиды противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях глаз.
Для лечения воспалительных и аллергических заболеваний глаз при наличии сопутствующей или подозреваемой бактериальной инфекции, скажем при некоторых видах конъюнктивита, в послеоперационном периоде назначают комбинированные препараты, содержащие в своем составе антибиотики, например капли глазные/ушные Гаразон (бетаметазон + гентамицин) или Софрадекс (дексаметазон + фрамицетин + грамицидин) и др.
Из НПВС в России применяют диклофенак и индометацин (в форме глазных капель).
НПВС и при местном, и при системном применении хорошо проникают в различные ткани глаза, за исключением хрусталика. При местном применении диклофенак оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие, в связи с чем его назначают как альтернативу глюкокортикоидов. Диклофенак не вызывает характерных для глюкокортикоидов неблагоприятных эффектов, его можно применять у пациентов с дефектом роговицы после перенесенных травм глаза и кератита (препарат не тормозит репаративные процессы). По выраженности противовоспалительного действия диклофенак уступает глюкокортикоидам.
НПВС назначают для лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита. Диклофенак используется для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты (совместно с мидриатиками) и профилактики кистозной макулопатии.
Для лечения аллергических заболеваний глаз, которые являются одними из самых распространенных в офтальмологии, местно используют как монокомпонентные, так и комбинированные противоаллергические средства, содержащие сосудосуживающие вещества - альфа-адреномиметики (нафазолин, оксиметазолин и др.), Н1-антигистаминные средства (левокабастин и др.), стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и др.).
В качестве вспомогательных средств при операциях на переднем отделе глаза используются ирригационные растворы (0,9% раствор натрия хлорида), вязкоупругие средства, защищающие эндотелий роговицы и заполняющие пространство передней камеры (натрия гиалуронат, гипромеллоза), и внутрикамерные миотические средства (ацетилхолин), которые вводят в переднюю камеру глаза.
При многих манипуляциях в офтальмологии используются местные анестетики: тетракаин (Дикаин, 0,3–1% растворы), прокаин (Новокаин, 1, 2, 5% растворы), лидокаин (1–4% растворы, 5% гель, 10% раствор в виде аэрозоля или спрея), оксибупрокаин (Инокаин, 0,4% раствор), тримекаин (1–3% растворы), бумекаин (Пиромекаин, 0,5% раствор), проксиметакаин (Алкаин, 0,5% раствор). Для длительной анестезии используют пленки глазные (например пленки с дикаином).
Местноанестезирующие средства применяют в глазной практике при удалении инородных тел и различных оперативных и диагностических вмешательствах.
При местном применении хорошо абсорбируются в ткани роговицы и конъюнктивы тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, проксиметакаин. Местноанестезирующее действие усиливается, а системная абсорбция уменьшается при совместном применении с вазоконстрикторами-симпатомиметиками (эпинефрин).
Для лечения катаракты применяются азапентацен (Квинакс), пиреноксин (Каталин), таурин (Тауфон и др.) и пр., а также комбинированные препараты, например Офтан катахром (цитохром С + аденозин + никотинамид), Вита-Иодурол (аденозин + кальция хлорид + магния хлорид + никотиновая кислота).
Широкое распространение в современной офтальмологической практике получили витамины и микроэлементы (ретинол, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, витамин Е, фолиевая кислота, витамин К, цинк), искусственные слезы и другие средства, увлажняющие глаза (гипромеллоза, карбомер), стимуляторы регенерации роговицы (декспантенол, Актовегин). Среди новых ЛС для офтальмологии следует упомянуть вертепорфин и ранибизумаб - средства для лечения возрастной иакулярной дегенерации.
Таким образом, современный арсенал лекарственных средств, применяющихся для фармакотерапии в офтальмологии, достаточно велик и разнообразен, что обеспечивает врачу-офтальмологу возможность направленного выбора ЛС для эффективного лечения различных заболеваний глаз.
Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки специально разработаны для применения в офтальмологии.
Наиболее частым способом введения лекарственных препаратов в офтальмологии является закапывание глазных капель или закладывание мазей.
Помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, в состав глазных препаратов входят различные вспомогательные компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков.
При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных системных эффектов, связанных с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через сосуды радужной оболочки, конъюнктивы, слизистой оболочки носа. Выраженность системных побочных эффектов зависит от индивидуальной чувствительности и возраста больного.
Например, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата ребенку может привести не только к мидриазу и циклоплегии, но к гипертермии, тахикардии и сухости слизистой оболочки рта.
Большинство глазных капель и мазей противопоказаны во время ношения мягких контактных линз из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.
Если пациент продолжает использовать контактные линзы, его следует предупредить, что их нужно снимать перед закапыванием препарата и надевать вновь не ранее чем через 20-30 мин. Глазные мази следует применять только во время ночного перерыва использования контактных линз.
При назначении двух различных глазных капель и более следует помнить о том, что лечебный эффект первого препарата снижается на 45% при закапывании второго препарата через 30 с. Интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10-15 мин, оптимально – 30 мин.
Режим применения глазных препаратов может быть различным. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) препараты закапывают 8-12 раз день, при хронических процессах (глаукома) – не чаще 2-3 раза в день. Глазные мази закладывают 1-2 раза в день.
Срок годности фабрично изготовленных капель составляет 2-3 года при хранении при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После открывания флакона препарат нужно использовать в течение 1 мес.
Глазные мази имеют срок годности около 3 лет при тех же условиях хранения.
Форсированные инстилляции увеличивают количество поступающего в глаз препарата. Глазные капли закапывают 6 раз с интервалом 10 мин в течение 1 ч. Эффективность форсированных инстилляции соответствует субконъюнктивальной инъекции.
Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.
Возможны периокулярные инъекции – подконъюнктивальное, парабульбарное и ретробульбарное введение. При инъекции терапевтическая концентрация препарата в глаза гораздо выше по сравнению с инстилляциями.
В некоторых случаях лекарственные средства вводят непосредственно в переднюю камеру или в стекловидное тело в условиях операционной. Вводят не более 0,5-1,0 мл препарата.
Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой электростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время установили инфузионной системы по специальному проводнику в этой зоне вводят электрод для электростимуляции зрительного нерва. Электрический ток изменяет направление потока ионов, что способствует увеличению проникновения лекарственных препаратов в ткани глаза.
Лекарственные препараты можно вводить с помощью фоно– или электрофореза.
Классификация препаратов, применяемых для лечения заболеваний глаз
Средства, применяемые для лечения инфекционных заболеваний глаз:
Антисептики;
Сульфаниламидные препараты;
Антибиотики и другие антибактериальные препараты;
Противогрибковые препараты;
Противовирусные препараты.
Противовоспалительные средства:
Глюкокортикостероиды;
Средства для лечения аллергических заболеваний глаз:
Мембраностабилизаторы;
Блокаторы гистаминовых рецепторов;
Сосудосуживающие средства.
Средства, применяемые для лечения глаукомы:
Средства, стимулирующие отток;
Средства, угнетающие продукцию;
Нейропротекторы.
Средства, применяемые для лечения и профилактики катаракты.
Мидриатики:
М-холиноблокаторы;
Альфа-адреномиметики.
Местные анестетики.
Диагностические средства.
Увлажняющие и вяжущие глазные средства («искусственная слеза»).
Стимуляторы регенерации роговицы.
Средства для лечения фибриноидного и гемморрагического синдрома.
Средства, применяемые при катаракте.
Антисептики. Для лечения и профилактики инфекционных заболеваний век и конъюнктивы широко используются различные лекарственные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживающее и противовоспалительное действие.
Антисептические препараты применяют для обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов, а также для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при травмах конъюнктивы, роговицы и инородных телах конъюнктивальной полости.
Фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные препараты, оказывающие антисептическое действие, которые содержат борную кислоту.
0,25% раствор сульфата цинка и 2% раствор борной кислоты (Zinci sulfas + Acidum borici) (Россия) выпускают в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Закапывают по 1 капле 1-3 раза в день.
Офтальмо-септонекс (Ophthalmo-septonex) (фирма «Galena», Чешская Республика) – глазные капли в стеклянных флаконах коричневого цвета вместимостью 10 мл с крышкой-капельницей. Кроме 2% раствора борной кислоты, офтальмо-септонекс содержит карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96%.
Мирамистин (Miramistinum) (ЗАО НПО Биотехнология, Россия) – 0,01% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл и тюбиках-капельницах по 1,5 мл (торговые названия офтальмистин, окомистин) – отечественный препарат, оказывает прямое влияние на мембраны клеток микроорганизмов.
Мирамистин оказывает выраженное антимикробное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, хламидии, вирусы герпеса и иммунодефицита человека, грибы (дрожжеподобные, дерматофиты, аскомицеты и другие патогенные грибы).
Препарат снижает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.
Мирамистин обладает иммуноадъювантным свойством, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы вследствие модуляции клеточного и гуморального иммунитета. Препарат закапывают по 1 капле 1-3 раза в день.
Большинство препаратов, относящихся к антисептикам, изготовляют ex temporae, они имеют небольшой срок хранения (3-7 дней). Эти препараты используют для обработки края век и промывания конъюнктивальной полости.
Некоторые лекарственные средства, содержащие соли серебра, – 1% раствор нитрата серебра, 2% раствор колларгола и 1% раствор протаргола – применяются для профилактики бленнореи у новорожденных (закапывают однократно сразу после рождения ребенка). Препараты серебра несовместимы с органическими веществами, хлоридами, бромидами, йодидами. При их длительном применении возможно прокрашивание тканей глаза восстановленным серебром (аргироз).
Сульфаниламидные препараты относятся к антимикробным препаратам широкого спектра действия. Оказывают бактериостатическое действие. Сульфаниламиды активны в отношении грамположитель-ных и грамотрицательных бактерий (в том числе кишечной палочки, стрептококков, гонококков, пневмококков, шигелл, клостридий), а также хламидий, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, чумы, простейших (токсоплазмы, малярийный плазмодий)
В офтальмологии используются сульфацетамид (Sulfacetamid) и сульфапиридазин (Sulfapyridazinum).
Сульфацетамид (Sulfacetamid) выпускается в виде сульфацил-натрия (Sulfacil natria) – 20% раствор (глазные капли); сульфапиридазина (Sulfapyridazinum) – пленки глазные в сочетании с дикаином и атропина сульфатом.
Антибиотики и другие антибактериальные препараты
Хлорамфеникол (Chloramphenicol ). Антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении многих грамположительных (стафилококков, стрептококков) и грамотрицательных кокков (гонококков и менингококков), различных бактерий (кишечная и гемофильная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, иерсинии, протей), риккетсий, трепонем и некоторых крупных вирусов. Препарат активен в отношении штаммов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, сульфаниламидам, слабоактивен в отношении кислотоустойчивых бактерий, синегнойной палочки, клостридий и простейших. Частота закапывания 2-3 раза в день. Курс лечения не должен превышать 10 дней.
В России выпускается под торговым названием левомицетин (Laevomycetinum) в лекарственной форме 0,25% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 и 10 мл.
Аминогликозиды. Антибактериальные препараты, относящиеся к группе аминогликозидов; занимают одно из первых мест в лечении инфекционных заболеваний глаз.
Они оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез белка в микробной клетке, а также проницаемость цитоплазматической мембраны. Оказывают широкий спектр антибактериального действия.
При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1-2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или закладывают полоску мази 1,5 см за нижнее веко пораженного глаза 2-3 раза в день. При тяжелом инфекционном процессе раствор закапывают каждый час или мазь закладывают з