Перелом дистальной части кости предплечья у собак. В

Из книги "Болезни костной системы животных"
Лукьяновский В. А. и др. Издательство “Колос”, 1984

При закрытых переломах животному оказывают первую помощь. Необходимо ограничить движения и смещение отломков кости, которые могут травмировать мышцы, повреждать сосуды и нервы, а также вызывать сильную болевую реакцию. Кроме того, следует предупреждать переход закрытого перелома в открытый вследствие возможного повреждения и разрыва кожного покрова отломками поврежденной кости, для чего накладывают временную иммобилизирующую повязку и предоставляют животному полный покой.

В случае открытых переломов проводят хирургическую обработку раны. Ее освобождают от загрязнений, посторонних предметов, удаляют мертвые ткани, зону вокруг раны обрабатывают 5%-ной настойкой йода и закрывают салфеткой, а затем иммобилизуют. Для этого используют шинные повязки из фанеры, тонких дощечек, лубока, проволочных прутьев, жестяных или пластмассовых полосок и т. п. Применяют также специальные металлические шины. В целях профилактики образования пролежней в зоне повязки используют подкладочный мягкий материал или пласты серой ваты, которые накладывают на пораженную поверхность под шину.

Иммобилизирующая шинная повязка обеспечивает необходимую фиксацию при переломах в том случае, если она блокирует подвижность суставов выше и ниже места перелома той или иной кости.

В зависимости от характера перелома, вида животного, анатомотопографического расположения той или иной кости и других условий лечение переломов костей может быть консервативным или оперативным. Включает оно некровавые и кровавые методы соединения отломков, а также методы и средства, способствующие стимуляции образования костной мозоли и в целом остеогенеза, консолидации отломков.

Консервативное лечение закрытых переломов кости предусматривает вправление сместившихся отломков и их иммобилизацию, создание хороших условий регенерации и стимуляции заживления переломов. Следует учитывать, что в запущенных случаях отломки кости вправить очень трудно. Поэтому необходимо обеспечить возможно большее расслабление мышц посредством наркоза и местного обезболивания.

Хорошее соединение соприкасающихся отломков кости после вправления достигается наложением иммобилизирующей повязки . Она может быть разной. Однако при любой повязке главное обеспечить отсасывание раневого отделяемого и надежную антисептику. Повязку снимают у молодых крупных животных на 35-40-й день, у мелких - на 20-25-й день, т. е. в период восстановления опорной функции поврежденной конечности, у старых - на неделю позже.

Консервативный метод лечения переломов трубчатых костей у животных имеет преимущества и недостатки. Иммобилизирующая повязка, сдавливая ткани продолжительное время, затрудняет восстановление нарушенного крово- и лимфообращения, в результате чего развиваются застойные явления. Кроме того, фиксация повязкой суставов выключает поврежденную конечность из функциональной нагрузки, а это приводит к задержке формирования костной мозоли и другим осложнениям.

При открытых переломах необходимо провести туалет раны, обработать настойкой йода, сложными порошками и наложить защитную иммобилизирующую повязку. При осложнениях в такой повязке делают отверстие (окно). Это дает возможность систематически обрабатывать рану и постоянно следить за характером заживления перелома. В случае сильного загрязнения раны и значительной травматизации окружающих тканей проводят комплекс интенсивной противосептической терапии.

Оперативное лечение. Операция соединения отломков кости кровавым способом называется остеосинтезом. Показаниями для ее проведения являются открытые и закрытые переломы локтевого и пяточного отростков, бедренной, плечевой, пястной, плюсневой костей у мелких животных и нижней челюсти у крупных и мелких животных, а также перелом лучевой и большеберцовой костей у крупных животных.

Для соединения отломков используют металлические швы, алюминиевую, латунную, никелевую, молибденовую, и медную проволоку диаметром 0,6-1 мм и более, нержавеющие спицы, гвозди, винты, пластинки, скобки, костные трансплантанты, металлические шины, для интрамедуллярного остеосинтеза деревянные, металлические штифты. В последнее время разрабатываются и успешно внедряются полимерные штифты, сильноклеющие средства и ультразвуковая наплавка и сварка костей.

При закрытых переломах остеосинтез следует делать через сутки после травмы. В более поздние сроки проводить вытяжение и репозицию отломков затруднительно. При открытых переломах остеосинтез надо делать по возможности раньше, чтобы профилактировать развитие микрофлоры.

Соединение отломков проволочной шиной используют при переломах тела нижней челюсти. Для этого так называемой внутриротовой шиной (проволочная лигатура) после соответствующей хирургической обработки при открытых переломах соединяют отломки кости. У крупных животных применяют проволоку толщиной 2 мм. При метафизарных переломах кости фиксируют двумя проволочными лигатурами: одну накладывают вокруг боковых резцов с зацепами, а другую-вокруг всех резцовых зубов. При поперечно-косых переломах тела нижней челюсти у лошадей мужских особей отломки фиксируют, соединяя клыки и окрайки соответствующей стороны челюсти (см. Переломы нижней челюсти).

Костный шов осуществляют проволокой, пропуская ее через сделанные в кости отверстия. Концы проволоки закручивают плоскогубцами до прочного соединения отломков. Применяют костный шов при косых или спиральных переломах трубчатых костей и переломах горизонтальных ветвей нижней челюсти. Однако, как отмечает Б. М. Оливков (1949), соединение костей нижней челюсти костным проволочным швом следует выполнять только в крайних случаях, где нельзя наложить внутриротовую проволочную шину, так как прохождение через отверстия проволоки вызывает обострение воспалительных процессов в костях, задерживает мозолеобразование, а иногда вызывает некроз и другие патологические изменения.

Фиксация отломков кости стальными скобами , применявшаяся ранее при переломах бедренной кости у собак, в настоящее время успешно заменена интрамедуллярным остеосинтезом штифтами растительного, металлического или полимерного происхождения. В отдельных случаях этот способ может быть применен для прикрепления отломков пяточной кости у лошадей. Для этого скобки из нержавеющей стали треугольной или п-образной формы изготовляют необходимых размеров по рентгеноснимку и используют для фиксации пяточного бугра следующим методом. Зону перелома предварительно не вскрывают, концы скобок осторожно вбивают в просверленные отверстия кости.

Соединение отломков кости гвоздями . Отломки соединяют при косых, продольных или спиральных переломах трубчатых костей и переломах шейки бедра. Для этого никелированный гвоздь легкими ударами молотка вбивают в просверленное отверстие перпендикулярно направлению линии излома.

Соединение отломков кости шурупами (винтами). Применяют никелированные шурупы при переломах локтевого и пяточного бугров, маклока и большого вертела бедренной кости, а также иногда при метафизарных переломах трубчатых костей. Для этого используют два сверла разного диаметра. Сверлом, близким к диаметру шейки шурупа (но несколько меньшим), просверливают отломленный участок кости, а сверлом диаметром, меньшим на 1-2 мм, чем средняя часть тела шурупа, просверливают тело кости, к которой будет фиксироваться отломок. Такой метод дает возможность очень прочно и надежно соединить перелом и не вызывает раскола костей. После операции накладывается по возможности фиксирующая повязка. Шуруп через новый разрез кожи удаляется через 35-45 дн.

Соединение отломков металлическими пластинками применяют при различных переломах. С этой целью используют прочные несгибаемые пластинки и шурупы. Через отверстия в пластинке и симметричные отверстия в кости перелом соединяют шурупами. Пластинки и шурупы необходимо изготавливать из однородного металла. В противном случае в тканевой жидкости один из электродов будет “разъедаться” и подвергаться коррозии.

Пластинки не снимают до полного заживления переломов. В случае появления через 3-4 нед хромоты, секундарного остита или свищей в оперируемой зоне пластинки извлекают.

Дистракционные шины. Такие шины в последние годы очень успешно применяют в медицинской практике. В ветеринарии их используют в исключительных случаях: при оскольчатых переломах и больших расхождениях отломков по длине, для предупреждения укорачивания конечности.

Дистракционные шины позволяют сочетать остеосинтез с вытяжением. Для этого берут две спицы с винтовыми нарезками и две металлические пластинки с отверстиями. Спицы через просверленные отверстия вводят в дистальный и проксимальный отломки, а пластинки надевают на свободные концы спиц с наружной и внутренней стороны конечности. Правильная репозиция отломков осуществляется с помощью пластинок путем удлинения расстояния между концами спиц. Такие шины позволяют на необходимый срок фиксировать отломки кости после их вправления.

Наложение дистракционных шин должно обязательно сопровождаться применением шинной повязки. Последнюю удаляют одновременно с дистракционными шинами через 20-30 дн., в зависимости от характера заживления перелома.

Интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом . Операция связана с точным выбором штифта. Для этого проводят рентгенографию. Операцию делают как можно раньше. При повышении общей температуры тела для подавления развития микрофлоры необходимо применять антибиотики (вводят в экстравазат и внутримышечно), и затем после улучшения общего состояния приступают к операции.

За последние 20 лет в ветеринарной хирургии широко стали использовать металлические штифты. Это пластинчатый штифт из нержавеющей стали для мелких животных (Г. А. Михальский, 1954) и желобоватый для крупных животных (А. Д. Белов, М. В. Плахотин, 1957). Штифты, как правило, подбирают по рентгенограмме. Ширина его должна соответствовать самой узкой части костномозгового канала, а длина может быть разной в зависимости от характера перелома и величины поврежденной кости. Например, при высоких переломах необязательно делать штифт во всю длину кости. Для этого достаточно, чтобы штифт прошел в периферической отломок на 4-6 см. При низких переломах длина штифта должна быть большой, чтобы его можно было провести до эпифиза.

Операцию проводят как под сочетанным, так и под местным обезболиванием. В последнем случае в кожу инфильтрируют 0,25%-ный водный раствор новокаина, а в мягкие ткани и костный мозг-2 %-ный раствор новокаина на 30° винном спирте. Спирт-новокаин в костномозговой канал следует вводить со стороны излома. Овцам и телятам инъецируют по 10-15 мл, мелким собакам, кошкам - по 5-7 мл.

Остеосинтез бедренной кости у крупных животных (крупный рогатый скот, молодые животные, овцы, козы, большие собаки) осуществляют штифтом через два разреза. Один разрез длиной 7-10 см делают над местом перелома. Мышцы не разрезают, а отпрепаровывают одна от другой (двуглавая мышца бедра, поверхностная ягодичная мышца и латеральная головка четырехглавой мышцы бедра). После этого удаляют сгустки крови, осколки костей, размозженные ткани и в костный канал вводят спирт-новокаин. Затем рану закрывают стерильной салфеткой и делают второй разрез длиной 4-5 см над большим вертелом.

Поверхностную ягодичную мышцу отводят раневым крючком вперед, тем самым открывая доступ ко дну вертлужной впадины. Со стороны вертлужной впадины просверливают отверстие костномозгового канала. Отверстие можно проделывать и троакаром со стороны костномозговой полости. Штифт в верхний отломок вводят до тех пор, покаконец его не выйдет за линию излома на 0,5-1 см, концы отломков приближают один к другому под тупым углом и, направляя конец штифта в костномозговой канал дистального отломка, придают последнему правильное осевое положение. Только после этого легкими ударами молоточка штифт продвигают в костномозговой канал дистального отломка. Операцию заканчивают припудриванием сложным антисептическим порошком, рану закрывают двухэтажным швом и нанесением защитного покрытия или легкой ватно-коллойдной повязкой (рис. 59).

Рис. 59. Схема введения металлического штифта в костномозговой канал (хирургическая клиника МВА, по А. Д. Белову): А - бедра; Б - плеча.

В случае переломов бедренной кости у мелких животных (маленькие собаки, кошки) и переломов в верхней трети диафиза у овец, коз и крупных собак операцию осуществляют через один разрез, начиная на 3-5 см выше большого вертела и заканчивая на 3-5 см ниже места линии излома. Оперативный доступ при переломах плечевой кости у всех видов животных делают через один разрез с латеральной стороны вдоль этой кости.

Разрез начинают на 5-7 см выше излома и заканчивают на 2-3 см ниже его. Затем тупым путем разъединяют мышцы, в костномозговой канал вводят спирт-новокаин и только после этого для введения штифта на боковой поверхности проксимального отломка на 3-5 см выше линии излома просверливают отверстие под углом 45-50°. Для придания штифту правильного направления верхний край отверстия срезают в виде желобка. Правильную репозицию отломков и введение штифта осуществляют так же, как и при переломах бедренной кости.

При остеосинтезе большеберцовой и лучевой костей делают также один разрез на медиальной поверхности голени и предплечья (техника операции, как и при переломе плечевой кости). После скрепления кости штифтом на операционную рану накладывают глухой шов и легкую защитную повязку. Дополнительной иммобилизации не требуется.

Прочная фиксация отломков обеспечивает свободное положение суставов и позволяет животному в короткое время после операции включать в функциональную нагрузку конечность. Это профилактирует контрактуры и атрофию мышц, в определенной степени нормализует крово- и лимфообращение в поврежденных тканях и значительно ускоряет формирование костной мозоли и заживление перелома.

Консолидацию перелома устанавливают клинически и рентгенографически, штифт удаляют под местным обезболиванием. Для этого через кожу прощупывают головку штифта и над ней делают разрез длиной 2-3 см.

В отверстие головки вставляют крючок и штифт либо извлекают свободно, либо легкими ударами молотка. Послеоперационную рану закрывают общепринятыми методами. Штифт при хороших условиях заживления извлекают в следующие сроки: у крупного рогатого скота, овец, коз и свиней на 25-30-й день, у собак и кошек на 35-45-й день.

В последнее время заслуживает применения перспективный метод остеосинтеза полимерным рассасывающимся штифтом (М. В. Плахотин, Л. Я. Локтионова, В. А. Лукьяновский, Ю. И. Филиппов, Н. И. Очиров и др., 1973). Такой штифт представляет собой стержень с четырьмя продольными ребрами жесткости. Изготовляют его из биодеструктируемого сополимера винильного азотсодержащего мономера с акрилатом, армированного рассасывающимся полимерным волокном. Диаметр штифта 5-14 мм с интервалом 1 мм и длина 250- 420 мм, в зависимости от диаметра штифта. Стерилизуют их либо радиационным облучением дозой 2,5 млрд. и направляют потребителям в стерильной упаковке, либо выдерживанием в течение 24 ч в парах пароформа.

Интрамедуллярный остеосинтез рассасывающимся полимерным штифтом рекомендуется при диафизарных переломах большеберцовой, бедренной и плечевой костей у собак, кошек, овец, лис и других мелких животных. После рассечения мягких тканей над зоной перелома и выведения отломков из раны костномозговой канал просверливают со стороны излома сверлом с Т-образной ручкой и диаметром, соответствующим поперечному сечению штифта.

В верхнем отломке этим же сверлом через костномозговой канал делают отверстие в кости для проведения штифта сверху (в бедренной кости в области вертлужной ямки, в большеберцовой - над латеральным гребнем, в плечевой-над наружным бугром). Длину штифта определяют глубиной костномозгового канала, подгоняют и обрезают штифт скальпелем. Для избежания разволокнения его срезают под углом 30-45° по отношению к оси штифта.

Вводят штифт со стороны излома в верхний отломок кости до выхода его под кожу, потом над ним делают разрез и выводят в рану вверх до тех пор, пока конец его излома останется выступающим на 1 см. Затем соединяют отломки и легкими ударами молотка штифт проталкивают по костномозговому каналу в нижний отломок на всю длину. Для исключения возможного разволокнения штифта во время удара молотком при введении его в костномозговой канал используют специальные металлические насадки, внутренний диаметр которых должен соответствовать диаметру штифта.

Интрамедуллярный остеосинтез полимерным штифтом проводили в хирургической клинике кафедры общей и частной хирургии Московской ветеринарной академии на собаках и овцах при экспериментальных переломах диафизарных большеберцовых и бедренных костей. В послеоперационный период животные чувствовали себя удовлетворительно, общее состояние нормализовалось на 3-7-е сутки, клинические показатели через 2 нед приблизились к исходным. Функция поврежденной конечности у большинства животных полностью восстановилась через 4-5 нед (с правильным восстановлением длинной оси кости). У некоторых собак и овец вследствие некоторого смещения отломков кость срослась под небольшим углом.

Установили, что в процессе заживления переломов полимерный рассасывающийся штифт постепенно набухал и разволокнялся. Это начиналось в зоне соединения отломков и затем распространялось по штифту, расположенному в костномозговом канале. Срок рассасывания штифта 1,5-2 года.

Полимерный рассасывающийся штифт при интрамедуллярном введении нетоксичен, не вызывает в организме выраженной реакции на чужеродное тело, обеспечивает иммобилизацию отломков при переломах большеберцовой и бедренной костей у собак и овец. Применение полимерного рассасывающегося штифта исключает вторичную операцию, обязательную в случаях использования металлического штифта.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ НАПЛАВКА И СВАРКА КОСТНОЙ ТКАНИ

Ультразвук в настоящее время находит все большее применение в медицине и ветеринарии с лечебной и диагностической целью. При травмах костей его используют при наплавке и сварке травмированных костей. В медицине проведены широкие исследования по изысканию наиболее рациональных методов ультразвуковой сварки костей. В ветеринарии на кафедре общей и частной хирургии Московской ветеринарной академии с 1973 г. в творческом содружестве с кафедрой сварки Московского высшего технического училища имени Н. Э. Баумана ведутся изыскания оптимальных вариантов ультразвуковой наплавки.

К настоящему времени экспериментальными исследованиями установлены видовые особенности замещения ультразвуковой наплавки костным регенератом в трубчатых костях у овец и собак в процессе регенерации костной ткани после экспериментального дефектирования. В опытах использовали 20 овец и 19 собак, у которых в области лучевой и большеберцовой костей выпиливали ультразвуком или механически прямоугольную костную пластинку диафиза длиной 12-20 мм, шириной 4-5 мм. В одних случаях в зоне дефекта удаляли костный мозг, в других его сохраняли.

Осушенный стерильными марлевыми дренажами костный дефект заполняли костной стружкой до наружных краев. Пористую наплавку получали воздействием на костную стружку этил-а-цианокрилатом, а также добавлением к нему 5 % этоксилэтилцианокрилата либо аротовой кислоты, плотную - при использовании гетеростружки в декстране с воздействием на него этил-а-цианокрилата.

Во всех случаях полимеризацию наплавки осуществляли ультразвуковым прибором в течение 15-20 с при частоте колебаний 26,5 кГц, амплитуде 50-55 мкм (рис. 60). В последующем, после припудривания антисептическими порошками, на операционную рану накладывали обычные швы и покрывали антисептической повязкой (иногда гипсовой).

В послеоперационный период у животных определяли общее состояние, частоту пульса, дыхания, измеряли температуру, проводили гистологические и биохимические исследования крови (общий белок, белковые фракции, Са и Р). На 15-20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 120, 140, 160, 180 и 200-е сутки после ультразвуковой наплавки брали патматериал и проводили патанатомические, рентгенологические, биохимические и гистологические исследования. Установили, что общее состояние животных за время опытов было во всех случаях удовлетворительным. В первые 2-3 дня после операции как у овец, так и у собак повышалась температура тела, учащались дыхание и пульс до максимума физиологической нормы или несколько выше. В течение первых 5 дн. наблюдалась хромота слабой степени. Заживление ран протекало по первичному натяжению. Бинтовые повязки и швы снимали на 10-12-е сут после операции ультразвуковой наплавки.

Отмечено, что реакция на ультразвуковую наплавку костных дефектов как у овец, так и у собак близка к обычной реакции на операционную костную травму.

По данным рентгенологических исследований, периостальная реакция после наплавки проявляется на 17- 20-й день. Эндостальная реакция при пористой наплавке на рентгенограммах появляется на 25-30-й день, а при плотной - на 40-50-е сут. В последующие сроки до полного замещения наплавки костным регенератом периостальная и эндостальная реакции более выражены.

До 40-60-х сут, по данным рентгенограмм, разницу в развитии послеоперационной реакции в зоне наплавки у овец и собак установить не удается. Следует отметить, что в эти сроки контуры дефекта выражены довольно рельефно, а в зоне наплавки на рентгеносним-ках образуется светло-серая тень, что свидетельствует о развитии регенеративно-восстановительных процессов.

К 80 сут отмечали перекрытие костномозгового канала проксимальнее и дистальнее зоны наплавки в результате эндостального формирования костной ткани. На рентгенограммах это выявлялось в виде плотных серых теней. Такая реакция у овец и собак наиболее выражена при удалении костного мозга. В эти сроки контуры дефекта менее заметны, зона дефекта у овец на рентгенограммах более темная, чем у собак.

У овец контуры дефекта к 100-110 сут слабо заметны, ярко обозначен костный регенерат на месте дефекта, плотность которого по интенсивности тени приближается к плотности интактной костной трубки. Такую рентгенограмму устанавливали у собак на 20-30 дн. позже (вкл., рис. 30).

Клинико-рентгенологическими исследованиями отмечено, что у овец и собак дефект полностью замещается костным регенератом в разные сроки. Так, у овец при пористых наплавках это наступало к 140-160 дн., у собак - позднее 180 дн., при плотных соответственно к 110-120 и 160-180 дн. При плотных наплавках с сохранением костного мозга после операции костномозговой канал приобретает форму правильной трубки, а трубчатая кость в зоне наплавки - правильную форму. При пористых наплавках стенка трубчатой кости в зоне дефекта в эти сроки несколько утолщена внутрь костномозгового канала.

Исследованиями установлено, что полное замещение наплавки костным регенератом у овец наступает быстрее, чем у собак, и эта разница наиболее выражена при использовании плотных наплавок. Таким образом, ультразвуковые приборы можно успешно применять в клиниках для наплавки при дефектировании различных костей у животных.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
(КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ, БИОХИМИЧЕСКИЕ И РАДИОИЗОТОПНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Заживление переломов костей сопровождается как местными, так и общими изменениями в организме. Костная ткань после перелома восстанавливается путем образования костной мозоли (вкл., рис. 34). В процессе регенерации участвуют: внутренний (камбиальный) слой надкостницы, эндост, костный мозг, эндотелий сосудов гаверсовых каналов, молодая соединительная ткань, в последующем метаплазирующаяся в костную (рис. 61).

Рис. 61. Переломы ребер. Образование костной мозоли.

В первичной костной мозоли (А. Д. Белов, 1966) различают: периостальную, или наружную, костную мозоль, развивающуюся из клеток камбиального слоя надкостницы; эндостальную, или внутреннюю, мозоль, образующуюся из клеток эндоста и костного мозга обоих отломков; промежуточную мозоль, развивающуюся из гаверсовых каналов кортикального слоя кости и отчасти из клеток эндоста и периоста; пароссальную, или околокостную мозоль, образующуюся из мягких тканей вблизи перелома. Развитие этой мозоли зависит от степени повреждения окружающих тканей.

В процессе формирования костной мозоли различают следующие основные фазы.

Первая фаза - подготовительная - в течение 48- 72 ч в ответ на травму развиваются серозное асептическое воспаление, экссудация и эмиграция лейкоцитов в мягкие ткани. В это же время в концах отломков возникает травматический остит. Под влиянием остеокластов и их фермента (кислой фосфатазы) в условиях местного ацидоза происходит деминерализация концов отломков по линии излома.

Вторая фаза наступает через 3 сут после травмы и характеризуется образованием соединительнотканной мозоли. Вначале остеоидная ткань формируется в клеточных элементах надкостницы, эндоста и костного мозга на некотором расстоянии от линии излома, то есть в интактной зоне от травмы, а затем этот процесс продолжается к линии излома.

Одновременно остеогенные клетки камбиального слоя надкостницы, костного мозга и эндоста проникают в кровяной сгусток в зоне перелома, постепенно размножаясь, они прорастают его густой сетью кровеносных капилляров. Вокруг костных отломков развивается своеобразная грануляционная ткань, которая представляет соединительнотканную мозоль, где клеточные элементы в ней путем дифференциации превращаются в остеобласты и костные клетки, а промежуточное вещество - в коллагеновые волокна - основную субстанцию.

Для этой фазы характерен процесс возрастания активности щелочной фосфатазы, интенсивности фосфорно-кальциевого обмена. Кроме того, и в сыворотке крови увеличивается содержание фосфора и кальция, повышается активность щелочной фосфатазы и комплексобра-зующих свойств белков с фосфорно-кальциевыми солями.

Третья фаза. Спустя 10-12 дн. формируется костная мозоль, характеризующаяся процессом окостенения. Для остеоидной ткани в это время свойствен процесс оссификации. Главную роль здесь играют остеобласты, вырабатывающие щелочную фосфатазу и угольную кислоту. Образовавшаяся костная ткань не имеет физиологически правильного строения. Постепенно с восстановлением опорно-двигательной функции она подвергается статико-динамической перестройке.

Четвертая фаза сопровождается окончательной перестройкой сформированной костной мозоли с перегруппировкой костных балок согласно законам статики и динамики. Такой процесс протекает продолжительно. За это время костные балки мозоли, не функционирующие в статико-динамической нагрузке, рассасываются, а испытывающие нагрузку формируются и по своей архитектонике приближаются к нормальной кости. Для общих изменений в организме характерна постепенная нормализация биохимических показателей, которые устанавливаются в пределах нормы через 5-8 мес.

Заживление переломов у разных животных имеет свои особенности. Так, лошади и собаки после перелома строго оберегают конечность и включают ее в опорную функцию, когда отломки прочно фиксированы костной мозолью. У этих животных перелом сопровождается развитием серозного воспалительного отека, явления пролиферации выражены слабо, соединительнотканная мозоль формируется к 10-15 сут. Отломки кости срастаются к 35-45 сут.

Крупный рогатый скот, овцы и свиньи щадят трав мированную конечность в первые 3-5 дн., а затем они начинают постепенно включать ее в опорную функцию. Зона воспалительного отека у них более локализована, чем у лошадей и собак, соединительнотканная мозоль формируется к 8-10 сут. Отломки кости у этих животных срастаются к 25-35 сут.

При переломах могут быть осложнения. Наиболее опасными являются остеомиелиты при открытых и огнестрельных переломах, контрактуры и ложные суставы (псевдоартрозы). В последнем случае отмечается стойкая ненормальная подвижность на месте бывшего перелома, которая может возникать в результате нарушения процесса мозолеобразования (рис. 62).

Рис. 62. Схема образования псевдоартроза:
1 - посттравматическое кровоизлияние; диастаз отломков; 2 - образование соединительной ткани в кровяном сгустке (воспалительный остеопороз отломков); 3 - разрастание костной ткани вокруг отломков (превращение соединительнотканной мозоли в фиброзную); 4 - сформировавшийся псевдоартроз.

В настоящее время клинико-рентгенологическими, гематологическими, биохимическими, гистологическими, радиоизотопными и другими методами исследований установлено, что реакция организма на травму сопровождается значительными сдвигами в равновесии организма животных, целым рядом местных и общих расстройств, биохимическими сдвигами в крови и костной системе, нарушением обмена веществ как в зоне травмированного сегмента, так и в организме в целом.

Исследования отечественных и зарубежных авторов, а также экспериментальные и клинические исследования, проведенные на собаках, овцах, свиньях и молодняке крупного рогатого скота на кафедре общей и частной хирургии Московской ветеринарной академии (М.В. Плахотин, Г.А. Михальский, Р.Г. Мустакимов, А.Д. Белов, В.А. Лукьяновский, Л.Я. Локтионова, Ю.И. Филиппов, Н.И. Очиров и др.) позволили к настоящему времени более глубоко вскрыть биологическую сущность заживления переломов костей.

При переломах трубчатых костей в первые 10 сут происходят значительные изменения как в зоне перелома, так и в организме в целом. Этот период характеризуется выраженными клиническими, биохимическими, гистологическими сдвигами. Так, после перелома и остеосинтеза у животных понижается аппетит, повышается температура тела, учащаются пульс и дыхание, местно в области повреждения возникает воспалительный процесс с более или менее выраженным отеком.

На этом фоне уже на 5-е и 10-е сут наблюдаются значительные изменения, сопровождающиеся снижением количества общего белка, альбумина, альбумино-глобулинового коэффициента (А/Г) и повышением содержания неорганического фосфора в крови. В этот период снижается содержание неорганического фосфора в концах отломков, что, по-видимому, связано с местным ацидозом, преобладанием кислой фосфатазы и повышением активности остеокластов, возникающими на фоне воспалительной реакции. Эти явления отмечают также В. М. Васюточкин, Е. М. Гусева (1930), Н. П. Альтшуллер, М. Н. Погорелов (1936), М. В. Плахотин и А. Д. Белов (1967), Мохамед-Эль-Мустафа (1963), З.М. Зеленская (1968) и др. Установлено, что после переломов костей происходит сдвиг активной реакции крови в сторону ацидоза, а в последующем, по мере ослабления острых реактивных явлений, исчезновение воспалительного отека мягких тканей, преобладание регенеративных процессов и формирование костной мозоли, активная реакция крови и тканевой среды постепенно исчезает в сторону алкалоза. Большинство авторов считает, что на фоне ацидоза в костях преобладают процессы рарефикации и рекристаллизации, а при умеренном алкалозе - конденсации и кристаллизации.

Снижение уровня минерального обмена в концах отломков и повышение содержания минеральных веществ в крови в первый период после перелома, по-видимому, связаны с резорбцией минеральных веществ из костной ткани и поступлением их в кровь.

К 10 сут повышается интенсивность белково-минерального обмена в костеобразующих элементах поврежденной кости, нарастает гипопротеинемия на фоне повышения биосинтеза альфа- и бета-глобулинов при одновременном преобладании их распада и сильного снижения уровня альбуминов. Биосинтез гамма-глобулинов превышает интенсивность их распада, в связи с этим количество гамма-глобулинов в сыворотке крови становится выше исходного. Рентгенологически к этому сроку на значительном расстоянии от места перелома устанавливают светло-серые тени периостальных наслоений.

Следовательно, в начальный период в течение 10 сут после перелома трубчатых костей и интрамедуллярного остеосинтеза возникают острые реактивные явления, сопровождающиеся выраженной воспалительной реакцией, повышением температуры тела, учащением пульса и дыхания. При этом снижается количество общего белка, альбуминов, альфа-глобулинов и повышается содержание минеральных веществ в сыворотке крови. В концах отломков и эпифизах поврежденной кости повышается уровень кальция и фосфора. В симметричных участках диафиза и эпифизах интактной трубчатой кости существенных изменений не наблюдается. Рентгенологически к этому сроку в зоне формирующейся костной мозоли устанавливают светло-серые тени, а при радиоизотопном исследовании с помощью Са45, Р32 и метионина S35 выявляют достаточно высокий уровень белкового и минерального обмена (вкл., рис. 54).

В период с 10-го по 25-й день остропротекающие реактивные явления стихают и на рентгенограммах до вольно четко видна формирующаяся костная мозоль. Показатели содержания общего белка нормализуются, а количество альбуминов и альбумино-глобулиновый показатель остаются на низком уровне. Максимально повышается ферментативная активность щелочной фосфа-тазы. К концу 25 сут на рентгенограммах наблюдается начало смыкания периостальной мозоли проксимального и дистального отломков.

В этот период значительно увеличивается содержание минеральных компонентов в периостальной мозоли, прилегающей к концам отломков; и в мозоли на уровне излома. Причем их больше в периостальной мозоли. Уровень минеральных веществ в эпифизах незначительно повышается, а в концах отломков, наоборот, снижается. Радиоизотопными исследованиями установлено, что в формирующейся костной мозоли максимальная интенсивность белкового обмена устанавливается на 15-е сут, а минерального - к 25 дн. К концу этого периода происходит консолидация отломков в полное восстановление опорной функции поврежденной конечности. Следовательно, в период с 10 по 25 сут после перелома и операции остеосинтеза затухают остропротекающие реактивные явления и преобладает выраженная регенерация в зоне перелома. Этот период характеризуется повышением содержания общего белка в крови до исходных показателей, некоторым увеличением количества альбуминов, нормализацией альфа- и бета-глобулинов, высоким уровнем гамма-глобулинов и значительным снижением минеральных элементов в крови. Содержание последних несколько выше исходных показателей, отмечается некоторое снижение их уровня в концах отломков при одновременном повышении его в костной мозоли. Этот период характеризуется максимальным усилением ферментативной активности щелочной фосфатазы, белкового и минерального обмена в костеобразующих элементах поврежденной кости и формирующейся костной мозоли.

Следует отметить, что максимальный уровень белкового обмена в формирующейся костной мозоли предшествует периоду высокой интенсивности и фосфорно-кальциевого обмена. Такое соотношение в белково-минеральном обмене в процессе регенерации костной ткани соответствует существующим биологическим представлениям о том, что в первую очередь формируется белковая матрица, а затем идет кристаллизация минеральных веществ.

В период с 25-х по 60-е сут после перелома и операции интрамедуллярного остеосинтеза нормализуются альбуминовые, гамма-глобулиновые фракции и коэффициент А/Г (альбумино-глобулиновый коэффициент), понижается содержание минеральных компонентов в крови и снижается интенсивность белкового и некоторого фосфорно-кальциевого обмена в костях и костной мозоли. После клинического выздоровления (8-12 мес) активность костных фосфатаз и фосфорно-кальциевый обмен в зоне бывшего перелома удерживается длительное время несколько выше исходного уровня.

Рентгенологически в период с 25-х по 60-е сут устанавливают консолидацию отломков. Плотность теней костной мозоли приближается к кортикальному слою концов отломков трубчатой кости. На фоне. этих изменений нормализуются гамма-глобулиновые фракции, увеличивается количество альбуминов и коэффициента А/Г, содержание которых на 60-е сут достигает исходных величин. Показатели фосфорно-кальциевого обмена в сыворотке крови после некоторого повышения на 35-й день в дальнейшем снижаются, но продолжают оставаться выше исходных данных. Содержание минеральных элементов в концах отломков после незначительного повышения! к 35-м сут вновь снижается на 45-е сут и только к 60-му дню возрастает и остается несколько выше уровня их в кортикальном слое интактного диафиза.

В периостальной же мозоли, прилегающей к концам отломков, и в мозоли на уровне излома количество кальция и фосфора возрастает и продолжает оставаться продолжительное время, как отмечено раньше, выше исходного уровня. Интенсивность белкового обмена, по данным радиоизотопных исследований с применением радиоактивного метионина S35, постепенно снижается и через 60 дн. с момента перелома и операции остеосинтеза становится почти одинаковой. Однако интенсивность белкового обмена остается в 2-3 раза выше, чем в концах отломков.

Следовательно, в период с 25-х по 60-е сут заживления переломов трубчатых костей нормализуется электрофоретическая картина белков сыворотки крови, почти до уровня исходных величин восстанавливается коэффициент А/Г и содержание неорганического фосфора в поврежденных и интактных костях, за исключением формирующейся мозоли, в которой отмечается еще высокий уровень содержания минеральных элементов.

По данным радиоизотопных исследований, уровень белкового и фосфорно-кальциевого обмена снижается, но на 60-е сут продолжает оставаться выше, чем в концах отломков и симметричных участках диафиза интактного бедра. В это время наступает прочная консолидация отломков и полностью восстанавливается опорная функция поврежденной конечности.

Следует отметить, что процесс заживления у разных животных имеет некоторые свои особенности. Так, у овец и у крупного рогатого скота в сравнении с собаками: в зоне повреждения превалирует фиброзное пролиферативное воспаление над экссудативным. У них возникает более ранняя фиксация отломков параоссальной фиброзной мозолью и значительно быстрее наступает консолидация перелома. Переломы костей у овец и телят срастаются на 10 дн. раньше, чем у собак и лошадей.

При переломах костей у животных могут наблюдаться различные осложнения. Наиболее опасные из них - остеомиелиты при открытых и огнестрельных переломах, контрактуры и ложные суставы (псевдоартрозы). Остеомиелиты описаны в соответствующем разделе настоящей книги.

Осложнения при заживлении переломов

Контрактуры образуются при неправильном сращении переломов и носят стойкий необратимый характер. Неполноценных больных животных выбраковывают.

Ложный сустав - стойкая ненормальная подвижность на месте бывшего перелома, возникающая в результате нарушения процесса мозолеобразования (вкл., рис. 25). Следует различать ложный.сустав от замедленного заживления переломов травмированных костей. Если и имеется подвижность на месте перелома даже в относительно отдаленные сроки после перелома, но на рентгенограмме отсутствуют характерные симптомы ложного сустава, то такое явление считают как замедленное заживление перелома.

По патологоанатомической картине различают: фиброзные ложные суставы (концы отломков соединяются фиброзной тканью, имеющей поперечное направление волокон к оси кости); болтающиеся ложные суставы (концы отломков имеют довольно сильное расхождение и подвижность в больших пределах); фибросиновиальные, или истинные ложные суставы (отмечается моделирование концов отломков по форме сустава, покрытие хрящом и соединение их фиброзной капсулой, содержащей серозно-мукозную жидкость).

Этиология . Ложные суставы возникают вследствие нарушения процесса образования соединительнотканной, а затем костной мозоли. Они могут быть при наличии больших дефектов кости в месте перелома и образуются в результате несвоевременной и неправильной репозиции костных отломков и иммобилизации. Ложные суставы возникают при нарушении процесса регенерации костной ткани и при условиях, замедляющих стимулирование и образование костной мозоли. Длительные воспалительные гнойные процессы при открытых переломах- также одна из причин появления псевдоартрозов.

Клинические признаки. Характерные симптомы - безболезненная ненормальная подвижность, отсутствие воспалительной реакции в зоне перелома и атрофия мышц, не участвующих в движении. На рентгенограмме отсутствуют костная мозоль и процесс регенерации, наблюдаются расхождения костных отломков, закругленность их концов и закрытие костномозгового канала компактным слоем костного вещества (при ложных суставах в отдаленные сроки). Закругленные концы отломков покрыты тонким слоем хрящевой ткани, вокруг них сформирована своеобразная сумка (капсула ложного сустава).

Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и данных рентгенологических исследований.

Прогноз в смысле восстановления функции конечности неблагоприятный, а для жизни животного - благоприятный.

Лечение. Ложные суставы устраняют оперативным путем. После соответствующей хирургической подготовки зону псевдоартроза вскрывают, удаляют концы отломков и соединяют штифтами. После операции животным предоставляют покой и применяют средства, стимулирующие остеогенез.

Профилактика . Для предупреждения псевдоартрозов необходимо после перелома своевременно и правильно проводить репозицию и иммобилизацию отломков кости. При значительных дефектах в зоне перелома следует как можно сильнее сблизить края отломков. Если они острые, то их спиливают. Ликвидируют также нагноительные процессы. В случае нарушения процессов регенерации кости необходимо выяснить этиологические причины основного и предрасполагающего характера и принять соответствующие меры.
УСЛОВИЯ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ И СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ КОСТНОЙ МОЗОЛИ

Биологический процесс заживления переломов и продолжительность формирования костной мозоли зависят от своевременной и качественной хирургической помощи, характера и локализации перелома, общего состояния животного, условий кормления и содержания, возраста и других причин.

Причины, замедляющие образование костной мозоли и заживление переломов, могут быть общими и местными. К общим относятся рахит, остеомаляция, авитаминозы, беременность, расстройства функции щитовидной и паращитовидной желез, а также инфекционные болезни.

К местным причинам относятся плохая иммобилизация отломков, расхождение их концов, попадание мягких тканей между ними, значительные разрушения кровеносных сосудов надкостницы и костного мозга, проникновение синовиальной жидкости в щель между отломками (при внутрисуставных переломах), гнойный остит и остеомиелит.

Лечение при замедленном формировании костной мозоли после устранения причин должно быть направлено на применение средств общего и местного воздействия, стимулирующих развитие остеоидной ткани и ее обызвествление. Для этих целей необходимо обеспечить животных полноценными кормами, обогащать рационы витаминами С, D, минеральными добавками, костными опилками, а также использовать функциональную терапию (пассивные движения, проводка, дозированная легкая работа). Из патогенетической терапии следует применять новокаиновые блокады и тканевую терапию, а также ультрафиолетовое облучение, диатермию, кальций-электрофорез.

Заслуживает внимания для стимуляции регенерации костной ткани введение в костномозговой канал спирто-новокаинового раствора (2%-ный раствор новокаина на 30°-ном винном спирте) в первый день после травмы и через 5-6 дн. повторно в зону перелома. Хорошие результаты дают травертины с кормом в дозе 0,2-0,5 г на 1 кг массы животного в течение 30 дн. Это способствует нормализации минерального обмена и ускорению консолидации перелома на 5-10 дн. Такие же результаты получают при использовании пирогенала в дозе 1,5 гаммы (15 МПД - минимальные пирогенные дозы) на 1 кг массы животного в течение 20-30 дн. с интервалом инъекций 48 ч.

Вопросу стимуляции регенерации костной ткани при переломах посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований. Часть предложенных в свое время способов стимуляции не применяется в хирургических клиниках и представляет главным образом лишь исторический интерес.

В специальной литературе приводятся данные о влиянии различных гормонов на восстановительный процесс, так как известно, что в результате травмы активизируются приспособительные механизмы в системе гипофиз - кора надпочечников с усиленным выделением соответствующих гормонов.

Наибольший интерес представляет недавно открытый гормон щитовидной железы тиреокальциотонин (D. H. Coppetal, 1962; F. P. Hirschetal, 1963), продуцируемый парафолликулярными клетками. Доказано, что этот гормон при переломах тормозит резорбтивный процесс в костной ткани, одновременно повышая уровень белкового обмена и активность остеобластов в костном регенерате.

Паратирогормоны щитовидной железы в отличие от других гормонов оказывают направленное действие на клеточные элементы костной ткани. Они влияют на трансформацию остеобластов, усиливают синтез специфических белков, РНК и щелочной фосфатазы.

Установлено, что стероидные гормоны нормализуют обменные процессы при травме, уменьшают некробиоз, повышают синтез мукополисахаридов, усиливают минерализацию мозоли.

Исследованиями других веществ - ацетилхолина, норадреналина, гистамина, вазопрессина установлено их положительное влияние на регенеративный процесс. Это проявлялось в улучшении васкуляризации регенерата, уменьшении хондроидной ткани, усилении оссификации.

В эксперименте и клинике рядом исследователей широко испытано стимулирующее действие травертинов на процесс заживления костных переломов у собак, овец и крупного рогатого скота. Отмечено, что травертиновая подкормка из расчета 0,5 г на 1 кг массы животного в течение 30 дн. с момента травмы повышает ферментативную активность щелочной фосфатазы в костях и сыворотке крови, интенсивность фосфорно-кальциевого обмена в костеобразующих элементах поврежденной кости и тканях формирующейся мозоли и ускоряет на 10-15 дн. консолидацию перелома. Травертин нормализует минеральный обмен в костях и значительно снижает отрицательное влияние металлического штифта на поврежденную кость, уменьшая в ней рарефикационные явления.

Некоторые ученые испытали на разных видах животных при переломах кости спирто-новокаиновые растворы слабых концентраций (1-2 %-ный раствор новокаина на 30°-ном винном спирте). Двукратное введение этого раствора в костномозговой канал и мягкие ткани, окружающие место излома (во время операции остеосинтеза или в первые дни после перелома и на 5-6-й день после травмы), вызывает длительное обезболивание и ускоряет процесс заживления.

В ряде работ исследователей отмечено, что при внутримышечной инъекции пирогенала животным с переломами костей при интрамедуллярном остеосинтезе в дозе 1,5 гаммы (15 МПД) на 1 кг массы животного в течение 30 дн. с интервалами инъекции 48 ч способствует более ранней нормализации показателей общего белка сыворотки крови, усилению интенсивности белково-минерального обмена, активности щелочной фосфатазы в костях и ускорению на 5-10 дн. заживления перелома (вкл., рис. 35).

Успехи физики, связанные с открытием изотопов, создали новые возможности применения последних с лечебной целью в медицине и ветеринарии. Ряд исследователей приходит к заключению, что если относительно большие дозы радиоактивных веществ угнетают процесс формирования костной мозоли, то малые дозы, наоборот, активно стимулируют его.

Введенный в организм перорально и парентерально Р32 быстро исчезает из кровяного русла (через 1,5-2 ч остается его только 2-3 % от введенного количества). Особенно большое скопление Р32 наблюдается в костном скелете и на месте перелома, а также в печени, селезенке, почках, кишечнике, мышцах и меньше в крови, коже и мозге.

По данным Л. М. Капицы и А. Д. Федоровой (1954), радиоактивный фосфор, введенный между отломками кости в дозе 1,6 мккюри на 1 кг массы животного, через день ускоряет заживление перелома, а большие дозы этого препарата действуют угнетающе на образование костной мозоли.

Установлено, что однократное введение в зону перелома костей микродоз фосфора (32/0,01 мккюри на 1 кг массы животного) оказывает благоприятное влияние на заживление переломов, ускоряя соответственно на 5- 10 дн. консолидацию отломков. Отмечено, что местное применение 2%-ного раствора молочной кислоты в целях стимулирования костеобразования при замедленном созревании костной мозоли усиливает регенеративные процессы в основном за счет активизации камбиального слоя надкостницы.

Для стимулирования заживления переломов трубчатых костей у кроликов применяли комплексные соединения микроэлементов кобальта (Со35 и Со50) и меди (Си5) методом электрофореза. Заключался он в следующем: прокладку, пропитанную 0,3 %-ным раствором Со35, накладывали на место перелома и соединяли с анодом гальванического аппарата; сила тока 2,5 мА, экспозиция 25 мин, сеансы ежедневные, курс лечения 25-30 процедур.

К настоящему времени накоплено много данных, свидетельствующих, что внешние электрические поля влияют на восстановительные процессы в кости после перелома.

Ультразвук малой силы (0,05-0,2 Вт/см2) стимулирует процессы консолидации, а сильный может привести к их замедлению вплоть до остановки. Многие исследователи сообщают о значительном ускорении процесса регенерации костной ткани под влиянием малых доз ультразвука (0,1-1 Вт/см), а при дозе свыше 4 Вт/см2 отмечают замедление сращения переломов костей.

Стимулирующее влияние ультразвука на образование костной мозоли объясняется тем, что микромассаж клеток и тканей ультразвуком приводит к смещению в них атомов молекул, вызывает своеобразное встряхивание составных частей цитоплазмы, причем происходит и несвойственный обычным условиям контакт между субстанциями клетки. Это определяет повышение интенсивности ферментативных процессов обмена.

Регенерация костной ткани после облучения гелий-неоновым лазером с длиной волны 6328° А° и различной выходной мощностью 12 мВт приводит к более раннему образованию костной мозоли у облученных групп животных (Н. А. Шугаров, Д. В. Воронков, 1973; В. Н. Кошелев с соавт., 1973; Д. В. Воронков, 1976), причем с увеличением экспозиции от 1 до 10 мин стимулирующий эффект соответственно повышается.

Заслуживает внимания исследование Н. К. Терновой и др. (1977) в эксперименте по влиянию стимулирующего эффекта интерферона на репаративный остеогенез. К числу наиболее активных индукторов иитерферона относится синтетический двухтяжевой полирибонуклеотид инозиновой и цитидиловой кислот.

Интерферон (I. Pofy, С. Pofy, 1963) готовили на стерильном физиологическом растворе с доведением pH до 7,6 в концентрации 1 мг/мл. Препарат применяли внутривенно за 24 ч до операции из расчета 0,2 мг на 1 кг массы животного, затем сразу после операции и впоследствии через 5 сут в течение первого месяца.

Авторы отмечают, что стимулирующий эффект интерферона прослеживается на всех этапах регенерации костной ткани. По-видимому, в основе стимуляции лежит ускорение дифференцирования клеточных элементов, а не элементарная мобилизация пролиферативных свойств клеточных элементов. Более активное течение остеогенеза проявляется ранним формированием костных балок.

Основным феноменом является заметная активизация процессов перестройки костно-тканевого регенерата вплоть до более раннего созревания новообразованной костной ткани и ее органной перестройки. Индуктор интерферона влияет на скорость дифференцирования клеточных элементов и активизирует пролиферацию фибробластов - клеток соединительной ткани.

Пиримидиновые производные (метилурацил и пентоксил) широко испытаны в экспериментальных условиях и проверены в клинической практике при различной патологии человека и животных в связи с их выраженным анаболическим действием на организм, обусловленным активным вмешательством в синтез нуклеиновых кислот и белка.

В. И. Русаков и И. Ф. Грех (1954, 1969, 1970, 1972) доказали противовоспалительное действие пиримидинов. В. Г. Гарибян с соавт. (1959) изучали влияние метацила на течение экспериментальных переломов и отметили, что в контрольной группе дефект кости замещался в среднем за 78 дн., тогда как у животных после введения метацила - за 61 день и цитозина - за 55 дн.

М. А. Корендясов (1961) провел клинико-экспериментальное исследование влияния некоторых пиримидинов (метилурацила, пантоксила и цитрозина) на регенерацию костной ткани. Поставлено 256 опытов на кроликах в возрасте от 2 мес до 3 лет. Всем животным делали однотипную операцию: на передней лапе резекцировали 0,6 см лучевой кости и в область дефекта вместе с антибиотиками вводили пиримидины.

Установлено, что местное применение пентоксила не оказывало влияния на восстановление кости, а метилурацил и цитрозин вызывали ускорение заживления дефекта кости. Гистологические исследования показали, что пиримидины проявляют действие на ранних стадиях остеогенеза. В опытных сериях наблюдалась выраженная периостальная реакция, массивное разрастание костных балок, раннее появление остеоидной ткани. К концу 3-4 нед наступала костная консолидация, а в контрольной серии на 7-10 дн. позднее.

В качестве стимулятора регенерации заживления переломов костей применяют оротовую кислоту, которая была открыта в 1905 г. Biscaro и Belloni, выделивших ее из сыворотки коровьего молока. Позднее ее обнаружили в биологических объектах животного и растительного происхождения: печени, молоке, дрожжах, плесневых, грибах, бактериях, крови, моче и др.

Оротовая кислота относится к производным пиримидиновых оснований. В свободном состоянии она представляет собой кристаллы белого цвета с температурой плавления 345-346°С (с разложением). В кислотах она нерастворима, но хорошо растворяется в щелочах и горячей воде (растворимость в воде при 18°С равна 0,2 %) и обладает выраженными кислотными свойствами, четко образуя соли с металлами.

В отличие от синтетических аналогов урацила (метилурацил и пентоксил) оротовая кислота является нормальным промежуточным продуктом в биосинтезе пиримидиновых нуклеотидов и активно включается в синтез нуклеиновых кислот. Кроме того, она участвует в построении других биополимеров: гликогена, сложных липидов, мукополисахаридов. Существенная особенность оротовой кислоты, отличающей ее от других природных пиримидинов (тимина, урацила, цирозина), - способность включаться в макромолекулярный обмен не в активированной, а в свободной форме благодаря существованию специфического фермента пирофосфорилазы, превращающей оротовую кислоту в оротидин-5-фосфат.

По данным М. М. Патес с соавт. (1937), оротовая кислота и ее производные стимулируют эритро- и лейкопо-эз. Эффективна она при нарушении кроветворения, вызванного лучевым воздействием, оказывает профилактическое и лечебное действие при поражениях печени, вызванных различными гипотоксемическими веществами.

Принципиально новым является использование оротата калия для лечения нарушений печени при сахарном диабете (А. В. Лесничий, 1970). Отчетливое противовоспалительное действие и повышение иммунологической активности организма при введении оротата калия установили многие ученые. В дозе 100 мг/кг препарат повышает активность лейкоцитов и образование антител у кроликов при измененной реактивности организма.

Следовательно, разностороннее влияние пиримидинов на регенерацию различных тканей и органов связано с их активным вмешательством в обменные процессы и в первую очередь стимуляцию протеиносинтеза. Анаболическое действие пиримидинов подтверждено рядом исследователей.

Активность оротовой кислоты проявляется прежде всего в ее отчетливом анаболизирующем и антикатаболическом действии. Многочисленными исследователями отмечена выраженная способность оротовой кислоты ускорять размножение бактерий и стимулировать рост тканей.

При изучении некоторых сторон механизма действия оротовой кислоты В. И. Поралло с соавт. (1975), Г. И. Билич с соавт. (1975) пришли к выводу, что она повышает содержание нуклеиновых кислот и активных кислых нуклеаз в регенерирующих тканях легкого в ранние сроки после операции, в то время как применение оротата калия после гастротомии наряду с увеличением количества нуклеиновых кислот приводит к снижению активности кислой ДНК.

К. Г. Беркгаут (1969) с успехом применил оротат калия в послеоперационном лечении травматических повреждений нервов. Б. М. Новиков (1976) изучал влияние оротовой кислоты на регенерацию повреждений передней брюшной стенки и желудка. Автор отмечает, что оротовая кислота является эффективным стимулятором репаративной регенерации мягких тканей и желудка за счет непосредственного активного вмешательства в синтезе нуклеиновых кислот, а следовательно, и в весь протеиносинтез. Вместе с тем, как показали гистологические исследования, она проявляет местное противовоспалительное и противоотечное действие.

Многообразное влияние пиримидинов на организм сводится по существу к одному явлению - стимуляции протеиносинтеза, что и обусловливает ускорение регенерации различных тканей (соединительная, костная, мышечная ткань, эпителий, выработка антител и др.) на фоне более или менее интенсивного течения репаративных процессов.

Изучено влияние оротовой кислоты на остеогенез при костной травме (М. В. Плахотин, Л. Я. Локтионова, В. А. Лукьяновский, Ю. И. Филиппов и Н. И. Очиров, 1976-1980). Наносили ее на поверхность полимерного штифта под полимерную пленку в дозе 30-50 мг. Рентгенологическими и гистологическими исследованиями авторы установили, что полимерный штифт, имплантированный в костномозговой канал эпифизов с последующим закрытием костного дефекта аутореплантатом, не вызывает каких-либо патологических изменений в костной ткани. Нанесенная на штифт в дозе 35-50 мг оротовая кислота стимулирует остеогенез и ускоряет приживление аутореплантата в 2 раза быстрее по сравнению с контрольными животными (вкл., рис. 32, 33).

Установлено также, что оротовая кислота и при интрамедуллярном металлическом остеосинтезе положительно влияет на регенеративно-восстановительные процессы и развитие костной мозоли (вкл., рис. 31). Металлический штифт, применяемый для остеосинтеза в сочетании с оротовой кислотой, удаляют из костномозгового канала на 5-7-й день раньше обычного срока. Кроме положительных свойств, кислота предупреждает раннее развитие асептического остеомиелита.

Таким образом, для стимулирования заживления переломов костей имеется большое количество средств, своевременное использование которых дает положительные результаты при лечении животных.

Профилактика переломов костей. В основе предупреждения большинства переломов костей лежат мероприятия, направленные на исключение закрытых и открытых механических повреждений, острогнойных воспалительных процессов, локализующихся вблизи костей. Создание надлежащих условий содержания, достаточное поступление в организм животного витаминно-минеральных компонентов, физиологически нормальный обмен веществ также позволяют профилактировать переломы костей. Следует иметь в виду, что даже незначительные травмы, ушибы, механические насилия в некоторых случаях при слабой резистентности организма и запоздалой хирургической помощи могут привести к тяжелым осложнениям. Поэтому первую помощь больному животному необходимо оказывать как можно раньше и квалифицированно.

Как и у людей, переломы у собак и кошек не редкость. Лечение переломов у животных по сложности сопоставимо с таковый у людей, а часто намного сложнее и сопоставимо по сложности с педиатрической травматологией.

Существует огромное количество различных типов переломов, и каждый тип требует особого подхода.

Виды переломов

Перелом кости может иметь очень сложное название (диагноз), например «открытый оскольчатый перелом правого мыщелка бедренной кости». Такое название связано со сложной классификацией переломов.

При переломе части сломанной кости называются отломками.

Если отломки не сместились друг относительно друга после перелома, то это перелом без смещения. Если они сместились в какие-либо стороны, то это перелом со смещением.

Разновидность перелома без смещения - трещина, микротрещина кости. При таком переломе отломки не только не смещены, но и сам перелом не видно на обычном снимке. Такой перелом - мина замедленного действия, он может срастись, а может окончательно сломаться или, в худшем случае, стать постоянным источником воспаления и боли. Для диагностики таких переломов требуется проведение компьютерной томографии.

Если острые отломки после смещения проткнули окружающие мышцы и кожу и вышли наружу, то это открытый перелом, если кожа не повреждена, то такой перелом закрытый .

Если отломки сломались косо, то перелом косой, если отломки сломались под углом 90 градусов, то прямой (самый простой вариант), если отломки сломались по спирали, то спиральный перелом.

Если при переломе образовались мелкие осколки, то такой перелом называется оскольчатый.

Середина кости называется диафиз, а конец кости, который стыкуется с другой костью в суставе, называется эпифиз. Если кость сломана посредине, то это перелом диафизарный. Если кость сломана в каком либо конце, то такой перелом называется эпифизарный.

Разновидность эпифизарного перелома - суставной перелом. При таком переломе эпифиз сломан внутри сустава, при этом повреждена не только кость и окружающие мышцы, но и сустав, что значительно ухудшает состояние собаки и может закончиться постоянной хромотой и артрозом сустава.

Существует много разновидностей суставного перелома.

Отрывы . Встречаются отрывы мышц от кости или отломы кусочков кости к которым крепиться мышца.

Мыщелковые переломы, при которых откалывается половина суставной поверхности (мыщелок).

В сложных суставах, которые образованы несколькими костями, может ломаться одна кость и быть не повреждена другая. Это неполный перелом.

Если перелом кости один, то это простой перелом. Если переломов одной кости несколько или перелом находиться внутри сустава, то такой перелом сложный. Сложный потому что лечение такого перелома требует большего опыта и знаний врача, а операция длительна по времени проведения.

Почитав эти классификации (которые перечислены далеко не все) можно подумать, что может сломаться у животного все что угодно и как угодно в соответствии с классификацией.

В реальной жизни все немного не так. Есть статистика и по её данным животные ломают в 70% случаев лишь несколько костей, остальные 30% - редкость.

Чаще всего кошки и собаки ломают лапы, затем позвоночник и наконец кости черепа.

Если брать лапы, то ломаются в первую очередь крупные кости и основные суставы.

Если это передние лапы, то это

• переломы лучевой и локтевой кости
• переломы лучевой и локтевой кости и локтевого сустава

• переломы плечевой кости
• переломы плечевой кости и плечевого сустава

еще реже переломы в области запястья и пясти

Если это задние лапы, то

• переломы бедренной кости
• переломы коленного сустава
• переломы коленного сустава и бедренной кости
• переломы коленного сустава и большеберцовой кости
• переломы большеберцовой кости

• переломы тазобедренного сустава
• переломы таза
• переломы таза и тазобедренного сустава

еще реже переломы в области заплюсны и плюсны

По переломам в области головы лидирует нижняя челюсть.

При переломах позвоночника чаще всего ломаются

• первые шейные позвонки
• поясничный отдел позвоночника
• крестцовый отдел позвоночника
• грудной отдел позвоночника

Работая постоянно с однотипными случаями ветеринарный врач-ортопед изучает конкретные виды переломов применительно к определенным костям или суставам, изучает конкретные методики лечения таких переломов и имеет огромное преимущество перед хирургом общего профиля в лечении переломов у животных.

Для ветеринарного ортопеда на первый план выходят классификации и методики лечения применительно к конкретному суставу, а не к обобщенному понятию кости или сустава.

Неполный перелом длинной трубчатой кости (greenstick)

Лечение переломов у собак и кошек

Животное осматривает врач, если кошка или собака, находятся в состоянии, которое не угрожает их жизни, проводиться диагностика перелома (рентгеновские снимки и, в некоторых случаях, компьютерная томография) и проводиться лечение перелома (остеосинтез).

Остеосинтез - (др.-греч. ὀστέον - кость; σύνθεσις - соединение) хирургическая операция по соединению костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций обеспечивающих стабильную фиксацию отломков в правильном положении.

Если существует угроза жизни пациента, то такой пациент сперва «стабилизируется», не зависимо от того сколько на это требуется времени, а затем проводится диагностика переломов и остеосинтез.

Важную роль в лечении животных с переломами, особенно тяжело травмированных животных играет обезболивание. Без обезболивания животное может погибнуть от шока или просто испытывать страдания от сильной боли.

Выбор метода проведения остеосинтеза играет очень важную роль. От того насколько правильно выбран метод, зависит скорость заживления перелома и восстановление животного.

При выборе метода важны и материалы, которые применяются при операции. Например кость можно соединить с помощью пластины, но пластины из-за большой поверхности соприкосновения с костью, замедляют образование костной мозоли. Наложение пластины - фактор замедления сращения. Но существуют пластины из очень прочных материалов, которые меньшего размера по сравнению с обычными и имеют ограниченный контакт с костью из-за специального разработанного прокатного профиля. Такие пластины не влияют на скорость заживления.

При проведении остеосинтеза основная задача сопоставить отломки максимально анатомически правильно и зафиксировать их в этом положении 100% неподвижно. Только так можно добиться скорейшего срастания перелома.

Вторая задача, стоящая перед хирургом-ортопедом, это сделать операцию быстро и минимально травматично. Быстрота обеспечивается опытом и четким планированием хода операции, а также выбранынм методом проведения остеосинтеза.
Важно, при проведении операции, не повредить нервы и сосуды в окружающих тканях. Их повреждение может привести к потере лапы.

Человеку часто накладывают гипс, животному никогда. Это незыблемое правило, которое постоянно нарушается хирургами общей практики.

Наложение гипса собаке или кошке приводит:

А. ГИПС - ПОДВИЖНОСТЬ ОТЛОМКОВ - ЛОЖНЫЙ СУСТАВ - ЛЕЧЕНИЕ ГОДАМИ - РАДИКАЛЬНАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ - ЧАСТО ЭВТАНАЗИЯ

Наложение гипса собаке или кошке приводит к подвижности перелома, длительному его несращению и образованию ложного сустава. Гипсовая повязка не может плотно зафиксировать короткие маленькие и часто кривые (в отличии от человеческих) кости кошек и собак. Собаки и кошки не могут лежать и ждать сращения, они хотят бегать и разбалтываю и без того ненадёжную гипсовую повязку. Кости в месте перелома постоянно двигаются и не дают образоваться костной мозоли (сращению перелома). Если кости постоянно двигаются в месте перелома, то они «притираются» друг к другу, образуется хрящ на их концах и возникает ложный сустав. Такой перелом может не срастаться годами.

Б. ГИПС - НЕКРОЗ (ОМЕРТВЕНИЕ) ТКАНЕЙ ЛАПЫ - УДАЛЕНИЕ ЛАПЫ - ЧАСТО ЭВТАНАЗИЯ

Наложение гипса собаке или кошке приводит к некрозу (омертвению лапы) и потере лапы (удалению).
Либо к воспалению лапы, нагноению, длительному лечению и удалению лапы в крайних случаях.
Люди часто усыпляют животных, поскольку не готовы ухаживать за животным-инвалидом.

В. ГИПС - ТЯЖЁЛЫЙ ДЕРМАТИТ ПОД ГИПСОМ - НАГНОЕНИЕ - КОЖНАЯ ПЛАСТИКА - РАДИКАЛЬНАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ - ЧАСТО ПОТЕРЯ ЛАПЫ И ЭВТАНАЗИЯ

Наложение гипса всегда сопровождается тяжелыми дерматитами кожи под гипсом (шерсть, влага и грязь не могут просто так консервироваться под гипсовой повязкой, они уничтожают кожу и лапу под гипсом). Далее следует долгое восстановление кожи, пластика, лечение антибиотиками и сложная реконструктивная операция.
Люди часто отчаиваются и усыпляют животных, поскольку не готовы платить за сложную операцию по восстановлению лапы, не готовы ухаживать за животным-калекой.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, ГИПС В 99% СЛУЧАЕВ ПРИВОДИТ К ОСЛОЖНЕНИЯМ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ С БОЛЕЕ НИЗКОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ПОЛНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЛАПЫ.

60% работы ортопедов, пластических хирургов нашей клиники составляют переделки и перелечивание после неудачно проведенных остеосинтезов и наложения гипсов в домашних условиях и в условиях, приближенных к условиям военно-полевой хирургии (но ведь эти собаки не были на поле боя), врачами, не имеющими опыта и знаний для проведения таких операций и не имеющими необходимых инструментов и расходных материалов.

Особенности в лечении переломов позвоночника

Особенность одна - время.

Спинной мозг и нервы могут разрушиться необратимо и животное останется инвалидом.

Время играет не на руку вам.

При повреждении позвоночника существует вероятность повреждения спинного мозга отломками костей и сместившимися телами позвонков. Чем быстрее нагрузка на спинной мозг будет снята, тем быстрее спинной мозг начнет восстанавливаться и тем меньше шансов, что возникнет необратимое повреждение спинного мозга.

Уход после операции

Уход за выздоравливающим питомцем зависит от типа перелома и типа операции, которая была проведена. Несмотря на то, что большинству домашних животных можно разрешить делать определенные упражнения почти сразу после операции, важно, чтобы неограниченной активности, такой как бег или прыжки избегали. Иногда требуется держать питомца в ограниченной территории, например, в небольшой комнате. Физиотерапия и гидротерапия могут быть рекомендованы как часть программы восстановления. В большинстве случаев мы вновь исследуем питомца через шесть - восемь недель после операции. Когда на рентген снимках видно, что перелом вылечен нормальная активность может быть возобновлена.

Риски и сложности связанные с лечением переломов

Даже операция, сделанная безупречно может нести риск определенных осложнений, таких как инфекция и трудности с заживлением кости. Однако, если операцию делает опытный специалист такие осложнения случаются редко, и у большинства домашних питомцев выздоровление проходит без осложнений. Переломы суставов могут привести к остеоартриту, который может потребовать долгосрочного наблюдения у врача, однако, у большинства питомцев таких осложнений не случается. Прежде чем любое лечение будет начато, все аспекты послеоперационного ухода за Вашим питомцем, включая риск осложнений, будут подробно изложены во время Вашей первичной консультации с ортопедом.

Перспективы

Большинство питомцев обретают возможность в полной мере использовать конечности и могут наслаждаться нормальным образом жизни.

Почему стоит обратиться именно к нам для лечения перелома у вашего питомца?

• У нас есть большой опыт успешного лечения различных переломов;
• Мы внимательны к каждому пациенту;
• Используем современные технологии и методы лечения;
• Наши специалисты регулярно принимают участие в ветеринарных конференциях;

(лечение несращений костных отломков костей предплечья).

Если суммировать осложнения при лечении переломов костей предплечья у собак карликовых пород, то можно констатировать, что базовой причиной является «человеческий фактор»: нестабильная фиксация костных отломков между собой, нарушение васкуляризации отломков, термический ожог кости, использование имплантов большого типоразмера (Ягников С.А., Кожушко П.С. и др. Осложнения у собак карликовых пород при лечении переломов костей предплечья. Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние животные. №1. 2014 стр. с 6 — 10. )

В Центре Ветеринарной Хирургии «ВетПрофАльянс» накоплен большой опыт по лечению осложненных переломов (несращений) костей предплечья у собак карликовых пород (см. рисунки).

Рис. 1. Васкулярное гипертрофическое несращение костей предплечья. Фиксация двусторонним одноплоскостным фиксатором. Костная пластика. Консолидация отломков.

Рис. 2. Васкулярное олиготрофическое несращение после выполнения остеосинтеза спицей Киршнера. Комбинированный остеосинтез спицами Киршнера и двухсторонним одноплоскостным фиксатором с костной пластикой. Консолидация отломков.

Рис. 3. Аваскулярное, дистрофическое несращение после выполнения накостного остеосинтеза пластиной. Удаление имплантов. Внеочаговый остеосинтез двусторонним одноплоскостным фиксатором с костной аутопластикой. Консолидация отломков лучевой и локтевой кости.

Рис. 4. Васкулярное, дистрофическое несращение отломков костей предплечья после выполнения интрамедуллярного остеосинтеза спицей Киршнера. Аваскулярное, атрофическое несращение лучевой кости. Удаление спицы Киршнера. Внеочаговый остеосинтез двусторонним одноплоскостным фиксатором, с костной пластикой губчатой аутокостью. Консолидация отломков лучевой кости.

Рис. 5. Аваскулярное, дистрофическое несращение костей предплечья у собаки карликовой породы после выполнения интрамедуллярного остеосинтеза спицей Киршнера. Внеочаговый остеосинтез двухсторонним одноплоскостным фиксатором с костной аутопластикой. Консолидация перелома.

Рис. 6. Несостоятельный остеосинтез спицей Киршнера. Комбинированный остеосинтез спицей Киршнера и пластиной под винты 2,0 мм. Консолидация перелома.

Рис. 7. Несостоятельный остеосинтез спицей Киршнера. Деформация конечности. Комбинированный остеосинтез спицей Киршнера и пластиной под винты 2,0 мм. Консолидация перелома.

Рис. 8. Накостный остеосинтез при переломе предплечья у собак карликовых пород. Консолидация отломков.

Заключение:

1. Оперативное лечение перелома костей предплечья у собак карликовых пород не является экстренным, и владелец животного может потратить 1-3 дня на поиск квалифицированного специалиста.
2. Сращение перелома может произойти при наложении лонгеты, или использовании интрамедуллярного остеосинтеза спицей Киршнера. Однако процент возможных осложнений при данных методах лечения очень велик: смещение спицы, несращение отломков, деформация конечности и др.
3. Остеосинтез пластиной или двусторонним одноплоскостным внешним фиксатором является комфортным методом лечения перелома предплечья для животного и его владельца, дает максимальный клинический эффект при соблюдении базовых принципов остеосинтеза.

В отделении травматологии и ортопедии осуществляется лечение широкого спектра патологий опорнодвигательного аппарата мелких домашних животных:

• Болезни суставов (артриты и артрозы) различной этиологии
• Патологии сухожильно-связочного комплекса, миопатии
• Остеосинтез у животных - лечение с применением хирургических методов

Переломы у кошек

Переломы у кошек и переломы у собак – явление достаточно распространенное. Падение с высоты, авария на дороге, стычка с другими животными – все это может стать причиной серьезных переломов. Кроме того, важно учитывать, что переломы у собак и кошек могут быть вызваны различными факторами, ослабляющими кости:

• Заболевания суставов разного происхождения;
• Недостаток питательных веществ в рационе. В том числе кальция;
• Остеосинтез и т.д.

Переломы у собак

Переломы у кошек и собак могут быть открытыми и закрытыми. В любом случае важно обратиться к специалисту для оперативного оказания помощи или для точной диагностики. Главные признаки перелома – припухлости, боль, невозможность становиться на сломанную конечность и неестественное ее положение.
Хирургическое вмешательство не всегда является обязательным, но при серьезных переломах может быть необходимым. Для фиксации переломов чаще всего используются гипсовые или полимерные повязки, которые предотвращают излишнее движение и способствую быстрому срастанию костей. В более сложных ситуациях может потребоваться внутрикостная фиксация, если стандартными средствами надежно зафиксировать положение кости невозможно. Также порой используются фиксирующие металлические пластины, которые обеспечивают прочное и надежное сцепление все время восстановления.
Разумеется, переломы у собак и переломы у собак – неприятное явление, но в случае такой травмы очень важно незамедлительно обратиться к ветеринару. Иначе кость может начать срастаться неправильно, что в итоге принесет сильный ущерб здоровью животного в будущем. А возможно, понадобится вновь ломать кость и ставить ее в нужное положение. Помните, что мы в ответе за тех, кого приручили. Берегите своих любимцев!

Анализ хирургических методов лечения переломов у собак и кошек.

На сегодняшний день чаще всего применяются следующие методы фиксации переломов.
Консервативный (нехирургический) метод иммобилизации переломов с помощью гипсовых или полимерных повязок, желобоватых шин (полимерные трубки, разрезанные вдоль длинной оси, на худой конец - большие шприцы). Данный метод имеет ряд негативных моментов. Во-первых, сама по себе закрытая редукция перелома трудно осуществима, поскольку из-за наличия мягких тканей, да ещё развивающегося травматического отёка – точное сопоставление отломков кости маловероятно. Исключение составляют поперечные переломы по типу «зелёной ветки». Второй отрицательный момент наступает через несколько дней, когда спадает травматический отёк и конечность начинает свободно двигаться внутри гипсовой повязки. В это время наиболее вероятно смещение отломков кости, а соответственно перелом либо криво срастается, либо возникает псевдоартроз. Поэтому в Западной Европе ветврачи через 1-2 недели меняют гипсовую повязку, а это процесс не безболезненный. Поскольку правильно наложенная гипсовая повязка должна блокировать смежные суставы – может возникнуть их контрактура при длительном ношении повязки. Проблема потёртостей и декубитальных язв тоже весьма актуальна. К положительным сторонам вопроса можно отнести то, что ни гипсовая повязка, ни шины не замедляют продольного роста кости, а это важно для молодых собак больших и гигантских пород, т.е. быстрорастущих. Кроме того, кости у таких животных с довольно слабым кортикальным слоем (проминаются под давлением пальца - последствия остеодистрофии) поэтому фиксация с помощью металлоконструкции весьма проблематична. В завершение – цена, аргумент немаловажный.
Хирургические методы иммобилизации перелома .

Интрамедуллярный остеосинтез

Исторически до 80-ых годов 20 века широко использовалась внутри костная фиксация. Для этого использовались: гвоздь Кюнчера, штифты Богданова, Раша, Штайнмана, а также штифты собственной конструкции. Позже в гуманной практике стал применяться стягивающий гвоздь. Однако в ветеринарной практике он не прижился так как методика установки сложна и требует специального инструмента и подготовки врача. Часто у мелких животных мы используем пучок спиц Киршнера. Применение внутри костного имплантата основано на принципе «скользящей шины», т.е. отломки могут скользить вдоль штифта. Однако действие мышц-антагонистов способствует сближению, а не расхождению отломков. По моим наблюдениям этот вид остеосинтеза - наиболее прочный. В редких случаях наблюдалось сгибание штифта, но переломов никогда. К положительным аспектам применения интрамедуллярного остеосинтеза следует отнести малую травматизацию отломков кости. Ведь фактически нам нужен только открытый доступ к месту перелома, надкостница, инсерции мышц не травмируются при введении штифта, особенно при простых, безоскольчатых переломах. При переломах по типу «зелёной ветки» у молодых, быстрорастущих животных, интрамедуллярный штифт предпочтительнее поскольку не препятствует продольному росту кости, а соответственно вальгусному её искривлению. Если хирург планирует удаление штифта после полного срастания перелома, то этот метод удобен тем, что требует минимального разреза, а значит предотвращает повторную травму мягких тканей. Переломы плечевой кости часто локализуются по проекции лучевого нерва и при снятии пластины всегда есть опасность его разрыва со всеми вытекающими последствиями, тогда как при удалении штифта это осложнение физически невозможно. К недостаткам интрамедуллярного остеосинтеза следует отнести необходимость иметь штифты разной ширины с интервалом 1 мм, а также свёрла соответствующего диаметра. Кроме того, нужно учитывать различную форму интрамедуллярной полости. Например, у кошек она имеет форму ровного цилиндра, тогда как у собак: плечевая кость треугольник; бедренная и большеберцовая «песочные часы», что заставляет хирурга выбирать ширину штифта по самой узкой части. Штифт должен заходить плотно, чтобы не возникло угловых смещений и ротации отломков. Ротация отломков серьёзный недостаток этого метода остеосинтеза. Мы в нашей клинике решали эту проблему путём применения штифтов с острыми краями, которые врезались в губчатый слой кости. В гуманной медицине с этой целью применяли шурупы, проведённые через весь диаметр кости и через интрамедуллярный штифт в верхнем и нижнем отломках, либо дополняли штифт наружным костным фиксатором. Тяжёлые, оскольчатые переломы диафиза кости или продольная трещина отломка – прямое противопоказание для интрамедуллярного остеосинтеза. К серьёзным недостаткам следует отнести травмирование сустава при введении штифта через него, например, коленного при остеосинтезе большеберцовой кости.

Металлические пластины для скрепления отломков кости (накостный остеосинтез).

Применение металлических пластин стало важной вехой в развитии практики остеосинтеза, поскольку позволило значительно сократить сроки реабилитации больного животного. Достигается это возможностью ранних физических нагрузок на травмированную конечность и как следствие усиление кровообращения и процессов регенерации в зоне перелома. Кроме того, при применении пластин не затрагиваются смежные с переломом суставы, что также способствует ранней физической активности и снижению болевой реакции. По законам биомеханики –пластина не лучший способ для восстановления целостности кости, тюк. крепление отломков располагается сбоку от центральной оси и на металл действуют мощные силы сгибания, что при нарушении правил наложения пластины ведёт к её изгибанию или перелому. В основном переломы пластин происходят в зоне отверстий под шурупы (где тонко – там и рвётся). Способствуют этому лизис кости и миграция шурупов. Тем не менее, остеосинтез пластиной позволяет осуществить жёсткое скрепление отломков, полностью исключается ротация отломков. Осуществление компрессии отломков кости позволяет значительно уменьшить образующуюся костную мозоль в размерах. При наложении пластины важно учитывать силы растяжения, действующие на кость. Наложение пластины на противоположную сторону кости (где действуют силы компрессии) ведёт к перелому пластины. Итак, пластины различаются по форме:

1. Традиционные пластины с круглыми отверстиями (Шермана, Лейна, Винейбла, Бёрнса).
2. Пластины АО/АИВФ, наиболее распространённые динамические компрессионные пластины (ДКП).
3. Специальные пластины (реконструкционные, Т-образные, резные, вертлужная впадина и т.д.).

1. Компрессионные.
2. Нейтрализующие.
3. Опорные.

• простые и оскольчатые переломы диафизов костей предплечья и голени;
• вспомогательная фиксация в комбинации с внутрикостными спицами диафизов плечевой, бедренной и большеберцовой костей;
• переломы нижней челюсти;
• открытые и инфицированные переломы;
• метаэпифизарные переломы с дефицитом костной ткани.

Все ВКФ можно классифицировать по группам:

1. Односторонние одно –или двух – плоскостные фиксаторы (1 тип). При создании такого фиксатора используются неполные стержни (слой кожи проходят один раз). ВКФ такого типа являются наименее прочными. Проблемы возникают те же, что и с пластиной, с той лишь разницей, что плечо рычага от аксиальной оси до опорного стержня увеличивается в разы. Конструкция быстро расшатывается, срастание перелома замедляется. В двух случаях наблюдалось инфицирование кости. Двойные соединительные держатели – самое слабое звено конструкции и требует периодической подтяжки винтов.
2. Двусторонние одноплоскостные фиксаторы (II типа). Здесь используются для создания основной рамки только полные фиксационные стержни. В каждый отломок вводят как минимум 2 фиксационных стержня. Расклад сил в такой конструкции взаимно уравновешивается, и фиксация отломков становится прочнее. Недостаток конструкции – слабая сопротивляемость вращательным движениям отломков. Московскими ветеринарными ортопедами (по-моему, клиника «Биоконтроль») эта конструкция была с успехом применена для лечения переломов у мелких животных (собаки той-пород и мелкие кошки). Из-за анатомических особенностей животных, фиксацию II типа удобно выполнять на костях дистальнее локтевого или коленного суставов. К примеру, ширина лучевой кости у тойтерьера 3-4 мм, диаметр интрамедуллярного пространства 1 мм и меньше. Соответственно, спица, введённая интрамедуллярно не может противостоять ни угловым, ни вращательным смещениям отломков костей (необходимо учитывать массу тела и длину рычагов). Поэтому конструкцию нужно страховать наложением лонгеты, а это утяжеляет конструкцию, да и для трофики мягких тканей не очень благоприятно. Конец спицы, выступающий из дистального конца лучевой кости может вызвать остеоартроз лучезапястного сустава. Микропластины и шурупы диаметром 1 мм по сей день, труднодоступны для приобретения. Тонкие спицы 0,6 – 0,8 мм служат фиксационными стержнями, а наружные концы, согнутые под определённым углом и склеенные Поксиполом (холодная сварка) создают конструкцию II типа. Смежные с переломом суставы не повреждаются и животное рано начинает нагружать конечность.
3. Двусторонние двухплоскостные (бипланарные) фиксаторы (III типа). Данный вид фиксатора – комбинация Iи II типов ВКФ, расположенных в 2-х плоскостях и соединённых в проксимальном и дистальном концах. Таким образом нивелируются недостатки предыдущих типов.
4. Кольцевые фиксаторы. Конструктивно – являются универсальными. Поскольку позволяют проводить фиксирующие стержни в разных направлениях (разных плоскостях), нейтрализуя силы смещения отломков. Яркий пример – аппарат Илизарова. Если для коррекции роста кости и дистракционного остеогенеза достаточно 2-х колец, то для прочного остеосинтеза так и напрашивается применение ещё 2-х колец. Такая конструкция кольцевого фиксатора выглядит тяжеловесно, особенно для собак той-пород.

• минимальное повреждение мягких тканей;
• позволяют раннее начало физической нагрузки на повреждённую конечность;
• дают доступ к открытым ранам (особенно при инфицированных переломах);
• позволяют избежать внедрения имплантатов в зоне перелома.

• осложнения со стороны мягких тканей;
• ограничение в применении на проксимальных отделах конечности;
• не всегда достаточная жёсткость конструкции;
• вес конструкции.