Распространение боррелиоза. Основные цели терапии

В прошлой нашей статье мы подробно рассказывали о том, что из себя представляют иксодовые клещи, как они охотятся на нас - своих потенциальных жертв, и как наиболее эффективно можно защититься от них. Этот материал является продолжением предыдущего, где мы расскажем о симптомах и лечении боррелиоза у человека, и начнем, пожалуй, с того, как правильно извлечь впившегося клеща, ведь мы помним, что чем дольше он кусает, тем выше риск заражения болезнью Лайма и другими опасными клещевыми инфекциями.

Как вытащить клеща?

Стоит отметить, что нужно избегать таких народных средств, якобы способствующих лучшему удалению клеща, таких как его обработка лаком для ногтей или вазелином, а также с использованием тепла.

Все эти действия будут только вредить, поскольку клещ, чувствуя раздражение, будет сильнее впрыскивать в раку слюну, возможно богатую инфекционными возбудителями.

Люди, которые удалили клеща, часто задаются вопросом, должны ли они его сдавать на исследование. Некоторые государственные органы здравоохранения предлагают идентификацию и тестирование клещей в качестве потенциальных носителей возбудителей инфекции или для исследовательских целей, например, для оценки показателей носительства возбудителей среди клещей в регионе. Хотя в условиях медицинской статистики нашей страны, такой подход может мало кому интересен.

Если все-таки сдать клеща на исследование получилось, нужно помнить следующее:

Если тест показывает, что клещ содержал болезнетворные организмы, это не обязательно означает, что человек, который был укушен этим клещом был заражен.
Если человек заразился, первые симптомы появляются, как правило, раньше, чем будут готовы результаты текстов. Поэтому не нужно ждать результатов исследований, чтобы начать соответствующее лечение.
Отрицательные результаты тестов могут привести к ложной уверенности. Таким образом наличие симптомов заболевания всегда приоритетнее, чем результаты исследований.

Симптомы боррелиоза

При отсутствии лечения болезнь Лайма может давать широкий спектр симптомов, в зависимости от стадии инфекции. К ним относятся лихорадка, сыпь, паралич лицевого нерва и артриты. Обратиться к врачу нужно обязательно, если были замечены какие-либо из этих симптомов, а история помнит наличие укуса клеща. Кроме того, имеет знание, что пациент проживает в регионе, известном своей эндемичностью по болезни Лайма, или он недавно был в таком регионе.

Ранние признаки и симптомы болезни Лайма (от 3 до 30 дней после укуса клеща):

Лихорадка, озноб, головная боль, усталость, мышечные и суставные боли, опухание лимфатических узлов.
Мигрирующая эритематозная сыпь происходит примерно у 70-80 процентов инфицированных лиц. Начинается на месте укуса клеща после задержки от 3 до 30 дней (в среднем подобный период составляет около 7 дней).
Сыпь расширяется постепенно в течение периода в несколько дней, достигая при этот до 30 см в диаметре.
Высыпания могут быть теплыми на ощупь, реже характеризуются зудом или болезненностью.
Общий вид мигрирующей эритемы напоминает мишень - общее розовое пространство с более темными кругами.
Может появиться на любом участке тела.

Поздние признаки и симптомы (от нескольких дней до нескольких месяцев после укуса клеща):

Сильные головные боли и ригидность затылочных мышц.
Дополнительные высыпания мигрирующей эритемы на других участках тела.
Артрит с тяжелой болью в суставах, сопровождающихся отеками, особенно в коленях.
Лицевой паралич Белла - потеря мышечного тонуса мимических мышц, что создает картину свисания щек с одной или обеих сторон лица.
Прерывистая боль в сухожилиях, мышцах, суставах и костях.
Учащенное и нерегулярное сердцебиение (Лайм-кардит).
Эпизоды головокружения и одышки.
Воспаление головного и спинного мозга.
Болевые ощущения по хожу крупных нервных стволов.
Стреляющие боли, онемение или покалывание в руках и ногах.
Проблемы, связанные с кратковременной памятью.

При попытках самостоятельного определения симптомов, нужно помнить следующие условия:

Лихорадка и другие общие симптомы болезни Лайма могут возникнуть при отсутствии сыпи.
Небольшой бугорок или покраснение в месте укуса клеща, который развивается немедленно и напоминает укуса комара, является распространенным явлением. Это раздражение как правило, уходит самостоятельно в течение 1-2 дней и не является признаком болезни Лайма.
Клещи могут распространять и других возбудителей, которые могут вызвать различные типы сыпи, в том числе очень похожие на мигрирующую эритему.

Как отличить сыпь при боррелиозе от других форм сыпи?

При попытке определения качества мигрирующей эритемы при боррелиозе от заболеваний со сходными симптомами, в учет нужно брать следующее:

Гиперчувствительность к укусам насекомых. Развивается большая площадь сыпного поражения, характеризующегося сильным зудом и отечностью.
Местная реакция на прием лекарственных средств. Состояние кожи, которое развивается, как правило, в течение двух недель после приема лекарства. Темно-синие пятна с более светлой красноватой окантовкой, появляются в одном и том же месте каждый раз, когда конкретное лекарство вновь принимается.
Лишай (дерматомикоз). Лишай является общей инфекцией кожи, которая вызывается грибком. В народе заболевание чаще называют «стригущий лишай», поскольку заболевание может привести к появлению круговой сыпи в виде кольца, которой, как правило, зудящее, ярко-красного цвета с приподнятыми краями. Если очаг развивается в области волосистой части тела - возможна потеря волос в этой области.
Розовый лишай. Сыпь без известной причины, которая может быть круглой или овальной формы, розовая и чешуйчатая с поднятыми границами, иногда сопровождающаяся зудом. Часто одновременно развивается на всем теле.
Гранулемная кольцевидная сыпь. Красноватые бугорки на коже, расположенные по окружности или кольцами.
Крапивница мультиформная. Также известна, как крапивница. Часто вызвана аллергической реакцией на питание, продукты жизнедеятельности микроорганизмов или лекарственные препараты. Может гореть или чесаться.

Лайм-кардит

Для хронической стадии боррелиоза часто характерно такое патологическое состояние, которое называется Лайм-кардит. Оно возникает, когда бактерии возбудителя болезни входят в ткани сердца и образую здесь свои колонии. Это может мешать нормальному движению сердечных электрических сигналов, которые сообщают работы верхней и нижней половины сердца.

В результате развивается состояние, которое нарушает работу координации работы этих половин, что клинически отражается в виде аритмии, тахикардии и многих сопутствующих симптомов, например, одышки.

Такое состояние врачи называют блокадой сердца, которая может быть легкой, умеренной или тяжелой. Блокада сердца при Лайм-кардите может быстро прогрессировать.

Пациенты могут испытывать быструю утомляемость, обмороки, одышку, учащенное сердцебиение и боль в груди, которые протекают на фоне основных клинических признаков боррелиоза, например, мигрирующей эритемы.

Некоторая дополнительная информация о Лайм-кардите:

Данная патология сердца встречается примерно в 1% от всех случаев болезни Лайма.
Лайм-кардит можно лечить с помощью пероральных или внутривенных антибиотиков, в зависимости от того, насколько серьезно течение болезни. Некоторым пациентам может понадобиться временный кардиостимулятор.
В период с 1985 по 2008 год по всему миру было официально зафиксировано четыре смерти по причине остановки сердца, вызванного Лайм-кардитом.
Состояние относительно быстро лечиться и имеет утешительные прогнозы. Как правило, пациент получает лечение антибиотиками в течение 14-21 дней. Большинство симптомов исчезают в течение 1-6 недель.

Диагностика болезни

Болезнь Лайма диагностируется на основе двух условий:

Оценки клинических признаков и симптомов, оцениваемых у пациента.
Истории возможного контакта с инфицированными клещами в виде укуса.

Лабораторный анализ на боррелиоз крови полезен при правильном его использовании и выполнении с использованием проверенных методов. Лабораторные тесты не рекомендуются для пациентов, которые не имеют симптомы, характерные для болезни Лайма. В случае с этой патологией крайне важно избежать ошибочного диагноза и ненужного лечения болезни Лайма, когда истинная причина симптомов кроется в другом.

Профессиональная диагностическая медицина в настоящее время рекомендует двухэтапный процесс при тестировании крови на наличие антител против бактерий болезни Лайма. Оба шага можно сделать с помощью того же образца крови.

Первый этап использует процедуру тестирования под названием - ИФА (иммуноферментный анализ) или реже метод непрямой иммунофлюоресценции. Если этот шаг показывает отрицательный результат, дальнейшее тестирование образца не рекомендуется. А вот если результаты здесь являются положительными или неопределенными (сомнительными), второй этап должен быть выполнен в обязательном порядке.

На втором этапе используется тест, который называется иммуноблот или вестерн-блот. Результаты считаются положительными, только если оба этапа показывают положительные результаты.

Обе стадии тестирования на болезнь Лайма предназначены для совокупной диагностики. Не рекомендуется пропускать первый тест и сразу проводить вестерн-блот. Это может увеличить частоту ложных положительных результатов и приведет к ошибочному диагнозу, а значит - неправильному лечению.

Подробнее об иммунноферментом анализе

Существует несколько типов тестов в рамках этой категории. Утвержденными для болезни Лайма являются непосредственно иммуноферментный анализ и связанный с ферментом флуоресцентный иммуноанализ). Оба метода измеряют концентрацию антител человека, то есть качество его иммунного ответа, на антигены бактерий, которые вызывают болезнь Лайма.

То есть, если они есть, то бактерии скорее всего присутствуют в организме. ИФА разработан очень «чувствительным» к наличию даже малого количества антигенов, это означает, что, если он используются должным образом, почти все анализы на болезнь Лайма покажут положительный результат теста.

В некоторых случаях может быть показан ложный положительный результат теста ИФА. Это может произойти из-за наличия других медицинских условий и заболевания, в том числе:

Клещевой возвратный тиф.
Сифилис.
Анаплазмоз, ранее известный как гранулоцитарный эрлихиоз.
Лептоспироз.
Некоторые аутоиммунные заболевания, например, волчанка.
Бактериальный эндокардит.
Инфекция Helicobacter Pylori, вирус Эпштейна-Барра, или сильное обсеменение бактерией Treponema denticola, которая во рту вызывает заболевания десен, как частая инфекция после стоматологических процедур.

По этой причине врачи хотят дополнительно проверить положительные и сомнительные результаты, выполнив второй этап - тест иммуноблот, которые более точно помогает отделить пациентов, действительно страдающих болезнью Лайма.

Иммуноблот тесты в диагностике болезни Лайма могут обнаружить два различных класса антител бактерии: IgM и IgG. IgM антитела появляются раньше, так что тестирование на них может быть полезно с целью идентификации пациентов в течение первых нескольких недель после инфицирования. Недостатком тестирования на IgM антитела является то, что они более склонны давать ложные положительные результаты. Тесты для IgG антител являются более надежными, но процесс может занять 4-6 недель, что не всегда удобно для назначения своевременного лечения.

Кроме того, нужно помнить следующее:

Иммуноблот не должен быть запущен без предварительного выполнения ИФА.
Иммуноблот не должен выполняться вообще, если тесты ИФА являются отрицательными.
Положительный IgM-иммуноблот имеет смысл только в течение первых 4-х недель болезни.
Если пациент показывает симптомы болезни дольше 4-6 недель, а тест IgG иммуноблот отрицательный, то маловероятно, что у него болезнь Лайма, даже если иммуноблот IgM положительный.

Лечение болезни Лайма

Пациенты, получающие соответствующие антибиотики на ранних стадиях болезни Лайма, как правило, быстро и полностью восстанавливаются. Препараты, обычно используемые для перорального лечения, включают доксициклин, амоксициллин или цефуроксим аксетил. Пациентам с некоторыми неврологическими или сердечными формами болезни может потребоваться внутривенное лечение такими препаратами, как цефтриаксон или пенициллин. Стоит отметить, что прививка в подобных случаях не отказывает должного эффекта, народными средства боррелиоз не лечится.

В небольшом проценте случаев, симптомы болезни могут длиться в течение более 6 месяцев. Хотя иногда это состояние называют хронической болезнью Лайма, это не совсем верно. Это состоянием должным образом известно, как - постлечебный Лайм-синдром.

Постлечебный Лайм-синдром

Не редкость для пациентов, получавших лечение болезни Лайма в виде рекомендуемого курса антибиотиков от 2 до 4 недель, сохранить симптомы усталости, боли в суставах и мышцах, что по сути является последствиями основного лечения. В небольшом проценте случаев, эти симптомы могут длиться в течение более 6 месяцев. Именно это состояние стали называть постлечебным синдромом, поскольку термин хроническая болезнь Лайма, был бы уместен, если бы ранее никакого лечения не оказывалось бы вообще.

Точная причина развития синдрома пока не известна. Большинство медицинских экспертов считают, что сохраняющиеся симптомы являются последствем остаточного повреждения тканей и иммунной системы, которые имели место во время инфекции. Подобные осложнения и аутоиммунные реакции, как известно, происходят под воздействием других инфекций, в том числе кампиллобактериоза (синдрома Гийена-Барре), хламидиоза (синдром Рейтера) и стрептококковой ангины (ревматические болезни сердца).

В противоположность этому, некоторые медицинские работники сообщают пациентам, что эти симптомы отражают хроническую инфекцию боррелиоза, что в корне не верно. Клинические исследования продолжаются, чтобы определить истинную причину развития постлечебного Лайм-синдрома в организме человека.

Вне зависимости от причины, результаты исследований не показали, что пациенты, которые получали длительные курсы антибиотиков реже показывают развитие синдрома в долгосрочной перспективе, чем те, кто лечился плацебо. Кроме того, длительное лечение антибиотиками при болезни Лайма ассоциируется с серьезными осложнениями. Хорошей новостью является то, что состояние пациентов с постлечебным Лайм-синдромом почти всегда характеризуется благоприятным прогнозов со временем. Плохая новость заключается в том, что этот процесс улучшения может занять несколько месяцев.

Если после лечения болезни Лайма пациент по-прежнему плохо себя чувствует, ему необходимо обратиться к врачу, чтобы обсудить, как облегчить страдания, которые, порой, очень тяжелы.

Кроме того, стоит дать несколько советов в этом случае:

Нужно отслеживать свои симптомы. Может быть полезно вести дневник симптомов, сна, диеты и физических упражнений, чтобы увидеть, как они влияют на самочувствие в зависимости от окружающих условия и как изменчивы бывают.
Нужно поддерживать здоровую диету и хорошо отдыхать.
Нужно делиться своими ощущениями. Если семья и друзья не могут обеспечить необходимую поддержку, можно поговорить с консультантом, который может помочь найти способы контроля над ситуациями в своей жизни в это трудное время.

Как и при любой патологии, болезнь Лайма может оказать последствия не только на пациента, но и на его близких. Это не означает, что симптомы не являются реальными. Это означает, что пациент является человеком, который нуждается в дополнительной поддержке в трудную минуту.

Клещевой боррелиоз, или болезнь Лайма, - инфекционное, в подавляющем большинстве случаев трансмиссивное заболевание. Симптоматика патологии зависит от выраженности и характера ответа иммунной системы на проникновение болезнетворных бактерий. К основным признакам клещевого боррелиоза относятся гипертермия, головные боли и различные аллергические реакции. При отсутствии врачебной помощи заболевание стремительно прогрессирует, нарушая работу сердечно-сосудистой и нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата. При своевременном обращении в больничное учреждение болезнь Лайма удается полностью вылечить. Терапия, проводимая на последней стадии, часто не помогает предотвратить развитие необратимых осложнений.

Переносчики инфекции

Клиническая картина клещевого боррелиоза проявляется у человека через 1-2 недели после , зараженного грамотрицательными бактериями спирохетами. Выраженность симптоматики зависит от многих факторов, один из которых - разновидность переносчика инфекции. Патология распространяется клещами рода Ixodes, а их степень заражения может варьироваться в разное время года. Боррелиоз Лайма относится к самым распространенным заболеваниям, передающимся людям через укусы инфицированных членистоногих. Какие клещи, переносчики боррелиоза, встречаются в нашей стране:

Borrelia afzelii;
Borrelia garinii.

В Южной и Северной Америке переносчиком боррелиоза часто становится еще одна разновидность - Borrelia burgdorferi. Клещи, распространители патогенных бактерий, заражаются от домашних или диких птиц, грызунов, животных. Козы, кошки, крысы не всегда заболевают после инфицирования. Их организм находится на стадии бактерионосительства, поэтому невозможно по внешнему виду определить, является ли животное переносчиком спирохет.

Предупреждение: Пренебрежение медицинской помощью после укуса зараженного спирохетами клеща с большой долей вероятности станет причиной инвалидности. Врачам нередко приходится констатировать смерть человека на последней стадии болезни Лайма.

Как можно заразиться болезнью Лайма

Клещи активизируются с наступлением тепла. Их численность возрастает весной и летом, когда люди начинают массово посещать леса и берега водоемов - места обитания переносчиков инфекции. В последнее время участились случаи заражения даже в начале марта и конце октября. Ученые связывают это не только с глобальным потеплением, но и со способностью членистоногих приспосабливаться к неблагоприятным условиям.

Основной путь передачи боррелиоза - укус клеща, зараженного спирохетами. Но есть и другие способы передачи:

патология развивается после употребления сырого молока инфицированных животных;
болезнетворные бактерии передаются ребенку в утробе матери, зараженной клещевым боррелиозом.

Несмотря на то, что болезнь Лайма относится к инфекционным заболеваниям, иммунитет к ней практически не вырабатывается или не отличается какой-либо стойкостью. Человек, недавно излечившийся от боррелиоза, может заболеть через несколько дней после повторного укуса.

Что происходит после укуса

Возбудители инфекционной патологии проникают в организм человека через слюну клеща, выделяющуюся при укусе. Попав в системный кровоток, болезнетворные бактерии распространяются по всем внутренним органам, лимфоузлам, костным и суставным тканям. В патологическом процессе задействуются:

нервные проводящие пути;
оболочки головного мозга.

После гибели патогенных микроорганизмов выделяются эндотоксины. Иммунная система отвечает на чужеродные белки выработкой антител из разных классов иммуноглобулинов. Через некоторое время в организме появляется жгутиковый флагеллярный антиген бактерий. Это становится причиной значительного увеличения вырабатываемых антител. Иммунные комплексы укрупняются и начинают циркулировать в поврежденных тканях, запуская воспалительные процессы. Формируются лимфоплазматические инфильтраты, поражающие периферические ганглии, селезенку, кожные покровы, подкожную клетчатку и лимфатические узлы. На этой стадии проявляются все признаки боррелиоза после укуса клеща.

Тяжелые последствия инфекционной патологии

По мере прогрессирования клещевого боррелиоза постепенно поражаются внутренние органы и опорно-двигательный аппарат человека, особенно суставы. Опасность заболевания заключается в исчезновении симптоматики на определенной стадии. Еще недавно человек страдал от невыносимых головных болей и кожного зуда, но внезапно все негативные признаки исчезают бесследно. Визит к врачу отменяется, а в это время в организме активно размножаются болезнетворные бактерии. Неудивительно, что выраженность вновь проявивших симптомов значительно выше.

Если человеку не была своевременно оказана медицинская помощь, то велика вероятность перехода заболевания в вялотекущую хроническую форму. На этой стадии клещевой боррелиоз уже спровоцировал многочисленные осложнения. Для патологии характерно развитие следующих последствий отсутствия лечения:

нарушение сердечного ритма;
снижение мышечного тонуса в верхних и нижних конечностях;
тремор, эпилептические припадки;
снижение остроты зрения и (или) слуха;
поражение костей и суставов с их дальнейшим разрушением;
потеря чувствительности кожных покровов;
острая ил хроническая сердечная недостаточность;
паралич лицевых нервов различной локализации.

Последствия боррелиоза после укуса клеща обратимы на начальных стадиях заболевания. Парентеральное введение фармакологических препаратов с антибактериальной активностью купирует воспалительные процессы. Трудности представляет терапия хронической болезни Лайма или ее последней стадии.

Предупреждение: Постепенно распространяясь в организме, эндотоксины способствуют формированию инфекционных очагов во всех внутренних органах и суставных тканях. Даже уничтожение болезнетворных бактерий не гарантирует полного и быстрого восстановления организма.

Клиническая картина

Симптомы клещевого боррелиоза существенно варьируются на разных стадиях заболевания. Выраженность признаков также зависит от возраста человека, состояния его здоровья и наличия хронических патологий в анамнезе. Например, Болезнь Лайма протекает у детей значительно тяжелее, чем у взрослого из-за еще не сформировавшегося иммунитета и высокой проницаемости кровеносных сосудов. Так как заболевание постоянно прогрессирует, то симптомы проявляются по мере поражения определенных тканей или органов:

на первой стадии активно размножаются патогенные бактерии, вызывая незначительные дискомфортные ощущения;
на втором этапе болезнетворные микробы распространяются по всему организму, провоцируя развития клинической картины общей интоксикации;
на третьей стадии нарушается работа центральной и периферической нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата, поэтому возникают весьма характерные симптомы боррелиоза после укуса клеща у человека.

Первые признаки заражения часто напоминают клиническую картину любого респираторного заболевания, что может существенно затруднить диагностику.

Рекомендация: Человек практически не ощущает боли при укусе клеща. Это становится причиной позднего обнаружения заражения. Определенной подсказкой может стать сильное покраснение кожи на месте укуса, возникающее в течение нескольких дней.

Первая стадия

На первом этапе болезни Лайма симптомы довольно смазаны или могут не проявляться вовсе. На месте укуса кожа краснеет, формируется кольцевидная эритема, постепенно увеличивающаяся в размерах. Со временем ее окраска теряет интенсивность. На месте укуса кожа начинает истончаться, возникает обширная отечность. Стремясь удалить чужеродные белки, иммунная система дает ответ в виде таких симптомов:

подъем температуры выше субфебрильных значений (38,6°C);
слабость, быстрая утомляемость, сонливость;
снижение двигательной активности у детей;
боли в суставах, мышцах, голове;
диспепсические расстройства на фоне гипертермии - тошнота, диарея, приступы рвоты.

Если антибиотикотерапия проводится на первой стадии, то симптомы исчезают без дополнительного приема каких-либо лекарственных средств.

Это интересно: Для заболевания характерно появление вторичных эритем в процессе распространения инфекционных агентов в организме. Округлые пятна обнаруживаются на участках с тонкой кожей - около сосков и ушных мочек.

Вторая стадия

На этом этапе болезнетворные бактерии уже распространились по всему организму, сформировав воспалительные очаги в мягких и суставных тканях. Инфекцией поражены нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт. Также повреждаются корешки спинномозговых нервов, оказывая негативное влияние на состояние позвоночного столба. У человека появляются следующие симптомы:

гипертермия;
диспепсические расстройства, нарушение пищеварения и перистальтики;
эмоциональная нестабильность, повышенная нервная возбудимость;
снижение остроты зрения, боязнь света;
нарушение сердечного ритма;
нарушение иннервации, особенно лицевых мышц;
воспаление миокарда;
снижение памяти, невозможность концентрации внимания.

Инфекция затрагивает и клетки печени, провоцируя их гибель, нарушая процессы обмена веществ. А поражение суставных тканей становится причиной артрита, артроза, полиартралгии. Лечение боррелиоза после укуса клеща на этом этапе невозможно без приема препаратов для купирования симптоматики и устранения последствий патологии.

Третья стадия

На этом длительное негативное влияние инфекционных агентов нарушило работу всех систем жизнедеятельности человека. Развились необратимые поражения внутренних органов и всех отделов позвоночного столба, расстроилась работа вегетативной и центральной нервной системы. К провоцирующим такое состояние факторам можно отнести:

замедленное распространение возбудителей клещевого боррелиоза;
предрасположенность к выраженному ответу иммунной системы на проникновение чужеродных белков;
внутриклеточное развитие патогенных микроорганизмов.

Если человека укусил клещ больной боррелиозом, то неправильно составленная терапевтическая схема или полное отсутствие лечения способствуют хронизации заболевания. Этот вид патологии характеризуется частой сменной рецидивов и ремиссий, постепенно приводящей к таким состояниям:

атрофия кожных покровов;
формирование уплотнений в лимфатических узлах;
истончение и повышенная хрупкость костей.

На таком этапе болезни Лайма огромное значение имеет правильно проведенная патогенетическая терапия. Но в подавляющем большинстве случаев наступившие последствия необратимы.

Диагностика

На первой стадии обследования врач осматривает пациента и изучает заболевания в анамнезе. Постановку первоначального диагноза ускорит подтверждение больным нападения клеща. Признаком развития болезни Лайма станет наличие характерных эритем на кожных покровах. Затруднить диагностику может отсутствие какой-либо клинической картины на начальном этапе заражения.

Врач обязательно назначает проведение лабораторные исследования крови и мочи. Если пациент успел снять переносчика инфекции, то осуществляется анализ клеща на боррелиоз. Но даже самые современные диагностические методики иногда не могут выявить наличие болезнетворных бактерий в системном кровотоке или лимфатической жидкости. В некоторых случаях проводится биопсия кусочка мягкой ткани. Также при диагностировании болезни Лайма показаны следующие инструментальные исследования:

рентгенография для обнаружения изменений хрящевых и мягких тканей;
магнитно-резонансная томография для выявления повреждений сердца, сосудов, головного мозга и органов ЖКТ.

С помощью серологических способов исследования биологических образцов можно косвенно подтвердить развитие клещевого боррелиоза. Для этого анализируется полимеразная цепная реакция для обнаружения болезнетворных бактерий, относящихся к спирохетам.

Лечение

Если оказался положительным, то врач составляет терапевтическую схему, включающую прием фармакологических препаратов и проведение физиопроцедур. К лечению болезни Лайма применяется комплексный подход, сочетающий разноплановое действие медикаментов на организм больного:

снижение выраженности симптоматики;
уничтожение патогенных бактерий;
устранение негативных последствий.

Разовые и суточные дозировки препаратов, а также продолжительность их приема определяет лечащий врач. Он учитывает стадию заболевания, состояние здоровья и возраст пациента.

Антибиотикотерапия

Использование антибактериальных средств на начальной стадии патологии способствует быстрому и полному выздоровлению. Если заболевание сопровождается кожными высыпаниями, то целесообразно применение антибиотиков из группы пенициллинов или тетрациклинов:

Тетрациклин;
Бензил-пенициллин;
Амоксициллин;
Ампициллин;
Доксициклин.

Так как возбудители клещевого боррелиоза способны вырабатывать устойчивость к таким антибиотикам, в последнее время практикуется назначение комбинированных препаратов:

Аугментин;
Панклав;
Амоксиклав.

Цефиксим;
Цефтриаксон;
Цефалексин.

Недостатком этих антибактериальных препаратов является значительное количество побочных действий. Длительный прием этих средств может спровоцировать развитие реакций сенсибилизации, тошноты, рвоты, нарушения перистальтики.

Симптоматическая терапия

Так как клещевой боррелиоз практически всегда протекает на фоне общей интоксикации организма, то для устранения симптомов врачи назначают следующие препараты:

Нестероидные противовоспалительные средства - Ибупрофен, Нимесулид, Диклофенак, Мелоксикам. НПВП снижают повышенную температуру, быстро купируют болевой синдром и воспалительные процессы;
Анальгетики и спазмолитики - Спазган, Дротаверин, Папаверин, Спазган, Кеторол, Баралгин. Препараты способны эффективно снижать выраженность болевых ощущений в голове, суставах, желудочно-кишечном тракте;
Глюкокортикостероиды - Дексаметазон, Преднизолон. Лекарственные средства назначаются пациентам при развитии тяжелых воспалительных процессов, а также терапии аутоиммунных патологий.

Перед тем, как лечить боррелиоз после укуса клеща, оценивается общее состояние здоровья пациента. Если оно тяжелое, то проводится дезинтоксикационная терапия для выведения из организма токсичных соединений с помощью внутривенных вливаний раствора Рингера, хлорида натрия, Трисоли.

Рекомендация: Для улучшения самочувствия пациента и ускорения выздоровления практикуется курсовой прием сбалансированных витаминных комплексов с микроэлементами - Супрадина, Компливита, Витрума, Центрума, Макровита.

Профилактические меры

Профилактика боррелиоза после укуса клеща заключается, прежде всего, в правильно подобранной одежде для прогулок в лесу, сквере, парке. Она должна быть светлого тона и плотно прилегать телу, защищая шею, грудь, запястья и лодыжки. Клещи нередко падают на человека с ветвей деревьев, поэтому обязательно наличие головного убора, лучше косынки. Также к профилактическим мерам относятся следующие мероприятия:

использование кремов, лосьонов, спреев, которые отпугивают кровососущих членистоногих;
прогулки только в тех местах, где нет бурьяна и густых зарослей кустарников;
периодический осмотр себя и спутников на наличие присосавшихся или ползающих клещей.

Нельзя приносить домой цветы, ветви или лекарственные растения, ведь в них могут находиться членистоногие. Целесообразно выбирать для отдыха или прогулок на свежем воздухе места, где постоянно выкашивается трава, производится обработка специальными противоклещевыми средствами.

Совет: Отличной профилактикой развития тяжелых стадий болезни Лайма станет своевременное обращение в больничное учреждение. Ускорить диагностику и начало лечения поможет сохранение обнаруженного клеща.

Симптомы боррелиоза после укуса клеща у человека включают мигрирующую эритему (своеобразную сыпь), которая может появиться от недели до нескольких месяцев после неврологических аномалий, болезней сердца, или совместно. Боррелиоз (болезнь Лайма) переносчиком является клещ, инфекция вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi.

Диагностика на ранней стадии заболевания, серологический анализ может помочь диагностировать признаки боррелиоза, такие как кардиологические, неврологические, ревматические, которые возникают позже.

Лечат боррелиоз антибиотиками, такими как доксициклин или цефтриаксон.

Эпидемиология

Боррелиоз (болезнь Лайма) была признана в 1976 году из – за тесной кластеризация случаев в Лайм, штат Коннектикут, и в настоящее время является наиболее широко распространенной клещевой болезнью. Боррелиоз (болезнь Лайма) встречается в Европе, США, странах бывшего Советского Союза, а также в Китае и Японии. Наступление, как правило, летом и вначале осени. Большинство пациентов являются дети и молодые люди, живущие в лесистых районах.

Боррелиоз (болезнь Лайма) передается по всему миру: черноногий клещ У других млекопитающих (например, собак, овец)клещ может быть случайным хозяином и может передать Боррелиоз (болезнь Лайма).

Патофизиология

burgdorferi проникает в кожу на месте прикрепления клеща. После 3 -х до 32 дней, организмы мигрируют локально в кожу вокруг укуса, распространяются через лимфатическую систему. Вызывают региональную лимфаденопатию или распространяются через кровь в органы или другие участки кожи. Первоначально воспалительная реакция (мигрирующая эритема) происходит до значительного иммунного ответа на инфекцию (серологическое преобразование).

Признаки боррелиоза

Болезнь имеет 3 стадии:

Рано локализованная
Раннее распространение
Поздняя

Ранние и поздние стадии, как правило, отделены друг от друга бессимптомным интервалом.

Мигрирующая эритема (Бычий глаз)

Рано локализованные симптомы боррелиоза

Мигрирующая эритема (EM)

Отличительный признак и лучший клинический показатель Боррелиоза (болезнь Лайма), является первым признаком заболевания.

Это происходит у 75% пациентов, начинается как красные папулы(прыщи) на месте укуса клеща, как правило, на проксимальной части конечности или туловища (особенно бедрах, ягодичной, или подмышечной впадине), между 3 и 32 дней после укуса клеща.

Поскольку травмы настолько малы, большинство пациентов не понимают, что они были укушены. Область расширяется, часто с прояснением между центром и периферией, напоминающей глаз быка, диаметром ≤ 50 см.

Затемнение эритемы может развиваться в центре, который становится горячим на ощупь и уплотняется. Без терапии, EM обычно исчезает в течение от 3 до 4 недель.Повреждения слизистой оболочки не возникают. Очевидные рецидивы ЭМ поражений после лечения вызваны реинфекцией.

Раннее распространение

Ранние распространяемые симптомы начинаются через несколько дней или недель после появления первичного поражения, когда бактерии распространяются по всему телу. Вскоре после начала, почти у половины из леченных пациентов развиваются множественные, мало кольцевые вторичные поражения кожи без плотных центров.

Культуры биоптатов этих вторичных поражений положительные, что указывает на распространение инфекции.

У пациентов появляются признаки, такие как – заболевания опорно-двигательного аппарата, гриппоподобные синдромы, проявляющиеся в виде недомогания, усталости, озноба, лихорадки, головной боли, ригидности затылочных мышц, миалгии и артралгии, которые могут длиться в течение нескольких недель.

Поскольку симптомы боррелиоза не редко являются неспецифическими, диагноз часто устанавливается неправильный, если EM отсутствует.

Баралиоз считается инфекционным заболеванием, которое вызывают спирохеты. Возбудителями заболевания являются дикие животные и грызуны. После укуса больного баралиозом животного, клещ заражается и становится переносчиком инфекции. Ротовая полость насекомого менее инфицирована боррелиозом, чем туловище. Максимальное количество микробов содержит кишечник насекомого.

Человек заражается инфекционной болезнью в случае расчесывания укуса и нарушения целостности тела клеща.

Симптомы баралиоза

Инкубационный период с момента укуса до появления первых симптомов болезни составляет около двух недель. Классифицируют ранний и поздний периоды протекания боррелиоза:

І стадия. При раннем периоде протекания в месте укуса образовывается маленькое покраснение, кожа вокруг отекает, со временем покраснение и отек достигают больших размеров, на коже появляется синюшность. По центру круга (эритемы) визуализируется светлое пятно, которое со временем расширяется и отек принимает круглую форму, он может держаться на теле 1-2 месяца. Процесс образования эритемы сопровождается высокой температурой тела до 39 °C, ломотой в теле, тошнотой, рвотой, головной болью, болями в суставах. Иногда появляются симптомы ОРЗ: боль в горле, насморк, кашель. Кроме эритемы, может появиться конъюнктивит, высыпания на лице и крапивница. В этот период происходит поражение мягких оболочек мозга с симптомами менингита.
II стадия боррелиоза характеризуется нарушением работы нервной и сердечно-сосудистой системы. Появляется одышка и давящая боль в области сердца. Становятся ярко выраженными симптомы менингита, происходят нарушения эмоционального состояния, сна, происходит паралич лицевого нерва и появляются симптомы артрита. Возникает сыпь на ладошках.
болезнь Лайма на позднем периоде протекания (от полугода до 2-х лет после укуса клеща), III стадия, характеризуется более тяжелыми симптомами. В этот период у человека появляется и прогрессирует артрит, сердечно-сосудистые заболевания, аритмия, беспокоят систематические кожные высыпания, происходят сбои в работе печени и расстройства нервной системы, человек ощущает слабость и недомогание. Симптомы приобретают хронический характер. При III стадии протекания микроорганизмы-боррелии в большом количестве накапливаются в головном мозге, печени, в сердце и в легких человека, происходит нарушение в работе кровеносных артерий и, как следствие, приводят к летальному исходу.

В некоторых случаях боррелиозного заболевания, симптомы носят эпизодический характер и человеку очень трудно определиться, что именно его беспокоит, если он не обратился в больницу сразу после укуса клеща.

Это усложняет процесс выздоровления, в этом случае высока вероятность установления неверного диагноза и осуществления неправильного лечения.

Диагностика заболевания

Если укус клеща был замечен человеком сразу же, необходимо обратиться в больницу как можно быстрее, потому что боррелиоз — это очень опасное заболевание, которое приводит к летальному исходу при поздней диагностике. При обращении в больницу после укуса клеща, в первую очередь, клеща вынимают из кожного покрова специальными приборами: щипцами, зажимами, кусачками. После этого дезинфицируют место укуса. Назначают анализы: общий анализ крови, иммуноферментный анализ крови, ПЦР, с помощью которых можно выявить наличие в крови и тканях организма белка боррелий.

Данные методы применяют как при ранней диагностике пациента (сразу после укуса клеща), так и на поздних стадиях обращения. Диагностика проводится обязательно, чтобы правильно определить степень заболевания и подобрать эффективные препараты для лечения.

Лечение после укуса баралиозного клеща

После проведения диагностики и обследования больного после укуса клеща, происходит определение методов лечения и выбор препаратов. Как правило, лечение осуществляется с помощью антибактериальных, противовоспалительных, иммуностимулирующих лекарственных препаратов:

«Тетрациклин». Препарат назначают в комплексе с антибиотиками для лечения ранних стадий баралиоза, по 1,5 г. в сутки. Продолжительность лечения составляет 1-2 недели, в зависимости от симптомов заболевания и степени проявления кожных высыпаний.
«Вибрамицин» назначают по 0,1 г. 2 раза в сутки, продолжительностью в 10 дней.
«Доксицилин» принимают по 2 капсулы 2 раза в сутки при сложной степени протекания болезни, чтобы быстро снять симптомы эритемы, и по 1-й капсуле при улучшении состояния. Длительность приема зависит от степени протекания болезни.
«Пенициллин» принимают 3 раза в сутки по 1-й таблетке. Обладает противовоспалительным свойством, уничтожает бореллии, облегчает симптомы болезни.
«Цефуроксим» убивает патогенные бактерии, очищает кровь после укуса клеща. Назначают по 2 таблетки в сутки, продолжительностью в 20 дней.
«Эритромицин» при болезни Лайма принимают по 1-й таблетке 4 раза в сутки. Продолжительность лечения 10-14 дней.
«Цефтриаксон» 2-3 таблетки в сутки, продолжительность приема определяет доктор.
«Рифампин» назначают в первые сутки после укуса клеща по 1 таблетке в сутки, затем в зависимости от массы тела. Длительность приема препарата определяет доктор.

Наряду с антибактериальными и противовоспалительными препаратами, которые очищают кровь и уничтожают микробы, больному обязательно назначают препараты для лечения сопутствующих заболеваний, которые появились после укуса баралиозного клеща. Это препараты для нормализации эмоционального фона: антидепрессанты, снотворное. Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, для поддержки работы печени и очищения крови и кожи. Препараты для укрепления и нормализации функций опорно-двигательного аппарата.

Препараты для лечения неврологических заболеваний. Необходимо сказать и о роли витаминов в лечении боррелиоза, которые влияют на процесс восстановления работы органов и систем, улучшают состояние больного. Для лечения баралиоза после укуса клеща лучше всего употреблять поливитамины и витаминные комплексы. Это поможет восстановить работу органов и систем, окажет иммуностимулирующее действие на организм человека и поможет облегчить период реабилитации больного после укуса клеща. Только в комплексном подходе к лечению боррелиоза можно надеяться на полное выздоровление больного.

Когда возникает риск заболевания боррелиозом?

Весенний период характеризуется пробуждением живых организмов в природе, именно на этот период приходится максимальное количество случаев укусов баралиозного клеща. Летний период тоже имеет высокие показатели заболевания. Случаи заболевания чаще встречаются в сельской местности и в частных районах, чем в городе. Это обусловлено тем, что в частных районах и в сельской местности больше озеленения и растительности, проживают домашние животные и скот, на которых живут и размножаются клещи. Боррелиозная инфекция протекает очень тяжело для организма человека и никогда не проходит бесследно, особенно отрицательно воздействует на организм беременной женщины и угрожает жизни будущего ребенка. Женщина может не подозревать о наличии заболевания, т.к. иногда отсутствуют симптомы, поэтому беременным необходимо сдавать анализы на выявление боррелиозной инфекции в крови.

Последствия, которые возникают в организме человека после болезни, провоцируют 2 и 3 стадия протекания, при том, что 1 стадия проходит без видимых симптомов и соответствующего лечения. Симптомы становятся хроническими, нарушают работу организма, уменьшают уровень работоспособности и сокращают длительность жизни. Заболевание боррелиозом достаточно новое, его изучением на сегодняшний день занимается медицина. Еще не придумали вакцину, которая бы на 100% уничтожала боррелиозную инфекцию. Ее называют болезнью лайма, потому что первый клинический случай заболевания был зафиксирован в городе Лайм (штат Коннектикут США), и описан учеными этого же города.

Для того чтобы уберечь себя от укуса баралиозного клеща и для профилактики заболевания, необходимо соблюдать меры предосторожности. Профилактика боррелиоза включает в себя выполнение следующих правил:

Для поездки на природу необходимо одевать светлые вещи с длинными рукавами и закрытую обувь. Так будет легче обнаружить на себе насекомое, а длинные рукава одежды предотвратят укус клеща.
Необходимо использовать крем или спрей-репеллент, которым можно обработать не только тело, но и одежду, чтобы отпугивать насекомых, в том числе и клещей.
Не стоит располагать место для отдыха в высокой траве или под деревьями, лучше использовать для этого открытую местность.
Если все-таки произошел укус клеща, необходимо его аккуратно вытянуть из кожи, не повредив тело и ни в коем случае не оставив голову клеща под кожей. Для этого лучше использовать пинцет.
После удаления клеща рану необходимо продезинфицировать спиртосодержащим раствором.
Если клещ или его часть осталась под кожей и развиваются симптомы боррелиозной инфекции, необходимо обязательно обратиться к врачу.
Если клещ был удачно извлечен, но появилось покраснение кожи в месте укуса, дискомфорт, эритема, это значит, что клещ был инфицирован, необходимо обратиться в больницу.

Тяжело представить, что человек может перенести ряд тяжелых заболеваний из-за инфекции, которая попала в его организм от клеща, и не знать об этом. Болезнь коварная, потому что может «сидеть» в организме человека несколько лет, не проявляясь. Вот поэтому врачи всего мира призывают к своевременному обращению в больницу пострадавшего от укуса клеща. Своевременное обследование больного позволит предотвратить развитие серьезных последствий заболевания.

– инфекционное заболевание, при котором поражается кожа, нервная система, сердце, суставы. Человек заболевает после укуса иксодовых клещей, которые являются переносчиками возбудителей инфекции. Из места укуса боррелии разносятся по организму, повреждая органы и системы.

Болезнь маскируется под миокардиты, менингиты, артриты, часто характеризуется гриппоподобным началом.

Лечение в острой стадии

Заболевание средней тяжести и протекающее в тяжёлой форме должно лечиться только в стационарных условиях.

Лечить боррелиоз нужно, используя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, интенсивность которой определяется тяжестью заболевания.

Этиотропной терапией при этой инфекции являются антибиотики. Антибиотикотерапия на разных этапах болезни:

начальный – тетрациклины;
при осложнениях – пенициллины, цефалоспорины;
хроническая стадия – пролонгированные пенициллины.

При лёгкой форме заболевания и отсутствии осложнений у взрослых и детей старшего возраста препараты принимаются внутрь. Используются антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, юнидокс солютаб) в течение двух недель. При их непереносимости и детям раннего возраста может быть назначен амоксициллин и его производные.

При более тяжёлом течении, наличии осложнений со стороны суставов, нервной и сердечно-сосудистой систем, лечение боррелиоз имеет комплексное. Прежде всего необходимы антибиотики цефалоспоринового ряда (сейчас чаще используется цефтриаксон). Они вводятся внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней. По показаниям продолжительность курса может быть увеличена.

Лечащий врач рассчитает длительность курса, дозу в зависимости от тяжести состояния больного, а также исходя из возраста и массы ребёнка.

Симптоматическая терапия

Боррелиоза лечение в обязательном порядке включает в себя следующие компоненты:

дезинтоксикация (внутривенное введение глюкозы солевых и белковых растворов);
гормональная и ноотропная терапия (при осложнениях со стороны нервной системы);
сосудистые средства и антиоксиданты (для улучшения микроциркуляции и обмена веществ);
витамины, в том числе группы B;
десенсибилизирующие препараты (для исключения аллергических реакций на фоне массированной лекарственной терапии);
микроэлементы (препараты калия и магния);
нестероидные противовоспалительные препараты (при осложнениях со стороны суставов);
ЛФК, иглорефлексотерапия, массаж, физиотерапия (на стадии выздоровления).

Важен динамический лабораторный контроль: анализы должны быть сданы через 10 дней после укуса и повторно через 2–3 недели для определения эффективности терапии.

Если инфекцию вылечили и человек выписан из стационара, он должен находиться под диспансерным наблюдением по месту жительства. В течение двух лет дети и взрослые наблюдаются инфекционистом, сдают анализы крови для контроля за уровнем антител к боррелиям ежеквартально. Это необходимо для исключения хронизации процесса. В случае необходимости врач назначит повторный курс антибиотиков и другие лечебные мероприятия. Нужно помнить, что показатели микробиологического и серологического обследования часто не являются однозначными, поэтому так важно врачебное наблюдение специалистами разного профиля.

Лечить боррелиоз нужно начать максимально быстро, чтобы исключить переход болезни в хроническую форму. Особенно часто это обусловлено неправильно подобранной дозой или необоснованно коротким курсом лечения антибиотиками в начале заболевания.

Терапия в хронической стадии

Хронический боррелиоз часто требует повторного курса длительной и интенсивной антибиотикотерапии.

Хронический боррелиоз исключает применение доксициклина ввиду его неэффективности. Лечение хронического этапа инфекции подразумевает назначение более сильнодействующих средств. Чаще используются цефалоспорины, которые вводятся внутримышечно или внутривенно в течение нескольких недель. Возможно использование пролонгированных пенициллинов (в том числе ретарпена, бициллина).

Боррелиоз хронический требует динамического наблюдения и регулярного обследования. Каждые три месяца проводятся серологические анализы на выявление антител против боррелий. Если в течение шести месяцев после укуса они положительны, антибиотикотерапия должна быть более интенсивной и длительной, особенно при сохранении симптомов болезни.

Ориентироваться только на результаты лабораторно-инструментального исследования нельзя. Врач при назначении повторных курсов лечения руководствуется жалобами больного, проявлениями заболевания. Должно быть диспансерное наблюдение специалистами разного профиля. При необходимости проводится повторная госпитализация.

Боррелиоз – опасное заболевание с различными проявлениями. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! Диагностировать болезнь, выбрать методы лечения и точные дозировки препаратов может только доктор.

Профилактика инфекции

У любого инфекционного заболевания существует неспецифическая и специфическая профилактика.

Неспецифические мероприятия по профилактике заражения

Неспецифическая профилактика боррелиоза включает в себя следующее:

борьба с иксодовыми клещами;
знание об опасности заражения;
использование специальных средств защиты (репелленты, правильно подобранная одежда).

Распыление химикатов для уничтожения клещей

Большое внимание должно уделяться созданию условий, неблагоприятных для жизни клещей. Лес и посадки в черте города должны периодически очищаться от сухостоя, низкорослых кустарников, трава должна регулярно скашиваться. В неблагоприятных по эпидемическим показателям районах в местах организованного отдыха детей и взрослых нужно проводить дератизацию с использованием химических средств.

Важно иметь сведения о распространённости клещей в конкретной местности, как они нападают на человека.

Отправляясь в лес, необходимо одеваться правильно. Куртка должна быть наглухо застёгнута, брюки заправлены в ботинки, на голову одет капюшон, рукава снабжены манжетами.

То есть нужно использовать одежду, которая бы затрудняла попадание клещей на тело и вероятность укуса. Для лесников и спасателей существует специальная противоклещевая защитная одежда.

Желательно не только правильно одеться, но и обработать одежду специальными инсектицидами («Тайга», Рэдэт, Пермет). При этом необходимо строго следовать инструкции по применению репеллентов.

Экстренная профилактика антибиотиками

Специфическая профилактика боррелиоза в нашей стране пока не разработана – в России вакцины против этого заболевания нет. Поэтому, если человека укусил клещ, профилактика боррелиоза часто сводится к экстренному назначению антибиотиков.

Профилактика клещевого боррелиоза с помощью антибактериальных препаратов должна проводиться в следующих случаях:

установлен факт укуса в неблагополучной по данному заболеванию местности;
у извлечённого клеща выявлены боррелии с помощью специальных методов микроскопии.

Положительные серологические пробы у пострадавшего (ПЦР, НРИФ, ИФА) появляются через 2–3 недели после укуса. Но признаки инфекции, требующие врачебного вмешательства, могут возникнуть значительно раньше.

Перед началом экстренной антибиотикопрофилактики нужно убедиться в отсутствии непереносимости назначенных лекарств. Во время всего курса лечения человек должен находиться под наблюдением врача.

Применение антибиотиков нужно начинать не позже пяти дней после укуса клеща.

Обычно назначаются препараты пенициллинового, тетрациклинового ряда, часто используются макролиды. Эти лекарства накапливаются в коже. Поэтому они могут максимально подействовать на источник инфекции ещё в инкубационном периоде и остановить развитие болезни.

Эффективен приём доксициклина в течение 5 дней. Лечение продлевается до 10 дней, если прошло больше трёх суток после укуса.

Часто назначается сумамед. Могут быть использованы пролонгированные пенициллины и их производные (бициллин, амоксиклав). Возможно применение эритромицина, левомицетина в соответствующих тяжести состояния и возрасту дозировках.

Если адекватная антибиотикотерапия назначена врачом в раннем периоде, то это оборвёт прогрессирование заболевания и предотвратит развитие хронического боррелиоза.

Люди должны знать, чем опасны укусы клещей, каковы основные симптомы боррелиоза и его последствия, чтобы вовремя принять меры.

Категории

Популярное