Вытяжение бедренной кости. Техника лечения переломов ноги вытяжением

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Скелетное вытяжение

Является функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаше всего скелетное вытяжение используют при лечении косых, винтообразных и осколчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является противопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу салфетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Проведение спицы для скелетного вытяжения на голени

Спицу проводят через основание бугристости большеберцовойкости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 --1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2--2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек -- при переломах голени в верхней и средней трети.

Проведение спицы для скелетного вытяжения за п яточую кость

Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при переломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисуставных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.

Техника наложения скелетного вытяжения

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10--15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

Расчет грузов при скелетном вытяжении

При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы тела, учет массы всей конечности -- нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6-- 12 кг, при переломах голени - 4-7 кг, переломах диафиза

При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при переломе бедра -- за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15--20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.

При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда

меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3--1/2 расчетного груза, а затем каждые 1--2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами -- простейший.

Лечение скелетным вытяжением

После проведения в операционной спицы для скелетного вытяжения больного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Ножной конец кровати поднимают от пола на 40--50 см для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструкции

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнительно ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3--4-е сутки с момента наложения вытяжения производят контрольную рентгенографию в палате на постели больного. При отсутствии репозиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронтальную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом случае через 2--3 дня с момента повторной коррекции производят контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз уменьшают на 1--2 кг, а к 20--25-му дню доводят до 50--75 % от первоначального. На 15--17-е сутки осуществляют контрольную рентгенографию для окончательного решения о правильности сопоставления отломков.

Демпферное вытяжение

Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсутствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати, что является антифизиологическим, так как затрудняет венозный отток от верхней половины тела, приводит к увеличению центрального венозного давления, вызывает смещение кверху кишечника и поднятие диафрагмы, что способствует уменьшению легочной вентиляции.

При демпферировании стальными пружинами систем скелетного вытяжения в несколько раз снижается максимальное значение силы вытяжения, приближаясь к величине груза. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипниковые блоки. смещение скелетный вытяжение нагрузка

При значительном боковом смещении отломков трубчатой кости и трудности их репозиции применяют давление на сместившийся отломок накожными пелотами или проводят через него спицу Киршнера. Спицу штыкообразно изгибают, после чего проводят ее до кости, где она, упираясь, создает боковую тягу, помогая репонировать и удерживать вправленные отломки противотягу упором здоровой ноги в ящик и поднятием ножного конца кровати при демпферном скелетном вытяжении не применяют, а обычно подкладывают под коленный сустав твердую подушку, используют противоупоры за подмышечную впадину или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на грудную клетку

После снятия скелетного вытяжения через 20--50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера повреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.

2. Латеральные переломы шейки бедра.

3. Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

4. Диафизарные переломы костей голени.

5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.

7. Переломы пяточной кости.

8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.

9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника.

10. Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости.

11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.

12. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.

13. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.

14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг пальцев.

15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2--3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:

1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).

2. Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструкции.

3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.

4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.

5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.

6. Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства. Репозиция отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения. Лечение переломов.

презентация , добавлен 05.02.2017


Резкая боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности и невозможность ступить на ногу. Проведение рентгенологического исследования. Остеосинтез варусного перелома шейки бедренной кости трехлопастным стержнем.

история болезни , добавлен 20.03.2012


Признаки передне-верхнего вывиха правого бедра. Умеренная боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, невозможность самообслуживания. Устранение вывиха под общей анестезией. Конгруэнтность суставных поверхностей. Скелетное вытяжение с грузом.

история болезни , добавлен 23.04.2011


Примерный комплекс упражнений по вытяжению позвоночника в вертикальной ванне-бассейне. Методика вытяжения позвоночника путем провисания тела (по Киселеву). Горизонтальное вытяжение позвоночника в ванне. Показания и противопоказания к данным процедурам.

реферат , добавлен 24.11.2009


Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.

история болезни , добавлен 23.03.2009


Первая медицинская помощь пострадавшим при несчастных случаях. Сущность понятия "отморожение". Оказание первой помощи при электротравме. Иммобилизация при помощи подручных средств. Шинирование как основной способ иммобилизации поврежденной конечности.

реферат , добавлен 15.06.2011


Оперативные методы лечения переломов челюстей: остеосинтез - хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций. Показания к использованию остеосинтеза. Показания и противопоказания, материал для наложения костного шва.

презентация , добавлен 03.01.2017


Механизмы и симптомы перелома таранной кости, особенности процесса восстановления. Консервативные методы лечения, особенности проведения иммобилизации поврежденной стопы гипсовой повязкой. Проведение артродеза при полном разрушении кости или ее некрозе.

презентация , добавлен 10.01.2016


Анализ отличий механизма травмы, характера перелома и вида смещения повреждений I пястной кости от переломов II-V пястных костей. Изучение особенностей перелома Беннета. Консервативное и хирургическое лечение. Перелом пальцев кисти. Скелетное вытяжение.

презентация , добавлен 17.12.2016


Виды онкологических заболеваний органов пищеварения. Биологические свойства опухолей. Полипозы кишечника, рак пищевода, желудка, толстой кишки. Симптомы, диагностика и лечение заболеваний. Ведение пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах.

Различают скелетное и накожное вытяжение. При скелетном вытяжении тягу осуществляют непосредственно за кость с помощью металлической спицы, шурупа или стержня с винтовой резьбой. Накожное вытяжение осуществляют, фиксируя тяги к коже с помощью медицинского клея, лейкопластыря, а также используя специальные мягкие манжеты (рис. 15).

Рис. 15. Варианты вытяжения:

а - скелетное; б - липкопластырное; в - манжеточное

При постоянном использовании больших грузов оптимальным является скелетное вытяжение, которое наиболее распространено в травматологии взрослых. У детей, когда используемые грузы не так велики, а нанесение дополнительной травмы растущей кости нежелательно, применяется и накожное (клеевое) вытяжение. Манжеточное вытяжение чаще применяют в ортопедии, при необходимости создания разгрузки сустава (например, при деформирующем остеоартрозе).

Скелетное вытяжение имеет мало противопоказаний. Основными принципами скелетного вытяжения являются:

· расслабление мышц поврежденного сегмента;

· постепенное устранение смещения костных отломков;

· удержание репозиции за счет постоянной тяги в нужном направлении.

Преимуществом скелетного вытяжения является, прежде всего, возможность широкого доступа к области повреждения для контроля, проведения перевязок, лечебных процедур, исследований. Постоянная регулируемая тяга возможна практически в любом направлении, что позволяет не только длительно удерживать костные отломки в нужном положении, но и при необходимости корректировать его.

Техника наложения скелетного вытяжения не сложна, но требует точности и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов».

Выполнять эту манипуляцию нужно в условиях операционной или специально оборудованной стерильной перевязочной. Наличие гнойников, ссадин, язв является противопоказанием к проведению спиц в этом месте.

Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе (рис. 16).

Рис. 17. Расчет точек проведения спиц для скелетного вытяжения через надмыщелковую зону бедренной кости (а), бугристость большеберцовой кости (б), надлодыжечную область (в), пяточную кость (г), локтевой отросток (д)

· вертельная область – специфическая точка - используется при переломах дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

· надмыщелковая зона бедренной кости: спица проводится изнутри кнаружи, точка введения на 1,5 - 2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости (у детей моложе 18 лет точка введения расположена проксимальнее на 2 см, чтобы не повредить ростковую зону);

· бугристость болъшеберцовой кости: спица проводится снаружи кнутри, точка введения на 1 см дистальнее и на 1,5 см дорсальнее верхушки бугристости (у детей спицу проводят не через бугристость, а через метафиз болыпеберцовой кости, чтобы избежать ее прорезывания);

· надлодыжечная область: спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки на 1 - 1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части;

· пяточная кость: спица вводится в точке пересечения диагоналей квадрата, имеющего сторонами перпендикуляры из апикального края наружной лодыжки на заднюю поверхность голени и на подошвенную поверхность (другой метод определения точки ввода спицы: стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня верхушки лодыжки делят пополам);

· локтевой отросток: при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности спица проводится на 2 - 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка.

Спица всегда должна быть проведена строго перпендикулярно оси сегмента. В противном случае возможна миграция спицы, ее прорезывание, неэффективность тяги. Если спица проведена вблизи кортикального слоя, она может прорезаться. Если спица недостаточно натянута в скобе, она изгибается, прорезает кожу и может привести к нагноению. Если спица чрезмерно натянута, она может лопнуть. Точки выхода спицы на кожу закрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом, которые фиксируют резиновыми пробками, надетыми на спицу.

При вытяжении за ногтевые фаланги пальцев стопы или кисти (по Клаппу) через эти фаланги проводят с помощью иглы толстую нить или тонкую проволоку, из которой затем формируют петлю и осуществляют вытяжение резиновыми растяжками за металлическую дугу, укрепленную на конечности гипсом (рис. 18).

Рис. 18. Скелетное вытяжение за ногтевые фаланги пальцев по Клаппу

Массу груза для скелетного вытяжения рассчитывают, исходя из массы тела. Так, масса груза при переломе голени составляет около - 1/7 массы тела, бедра - 1 /6 , таза – 1/5. Данный груз является средним и может коррелироваться индивидуально. Достаточность веса можно определить при помощи контрольных рентгенограмм или клинически путем измерения абсолютной или относительной длины сегмента. Величина груза зависит также от степени смещения отломков по длине, давности перелома, мышечной массы пациента.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как резкое растяжение мышц может вызвать их стойкое ответное сокращение. Сначала подвешивают 1/3- 1/2 расчетного груза, постепенно (по 1 кг через 1 - 2 ч) увеличивая его.

Укладывание конечности для вытяжения имеет большое значение для достижения хорошего результата. При вытяжении нижней конечности пациента укладывают в кровать с жестким щитом под матрасом. Необходимо уравновесить тягу мышц-антагонистов. Это достигается с помощью шины Беллера (рис.19) .

Для эффективного вытяжения тракция должна осуществляться строго по оси сегмента, иначе неизбежны существенные потери в соответствии с параллелограммом разложения сил. Демпферная пружина, укрепленная между скобой и грузом, гасит случайные толчки, которые без пружины передаются от шины и кровати непосредственно на спицу и кость.

Для предотвращения сползания пациента под тягой груза приподнимают ножной конец кровати или устанавливают противоупор для здоровой ноги (рис. 19).

Рис. 20. Скелетное вытяжение за локтевой отросток: а - на отводящей шине ЦИТО; б - на балканской раме с боковым пелотом

Этапы лечения на вытяжении. Вначале необходимо добиться репозиции костных отломков. Основой репозиции является устранение смещения по длине с помощью тяги по оси сегмента. Тракция проводится с постепенным увеличением груза так, чтобы наступило утомление мышц, сопротивляющихся растяжению. Смещение по ширине при этом может исчезнуть за счет сжатия отломков в мышечном футляре. Смещения по ширине, а также ротационные устраняют, манипулируя положением скобы с укрепленной в ней спицей или используя дополнительные тяги: гипсовые или бинтовые пелоты, дополнительные спицы с упорными площадками. Репозицию на вытяжении осуществляют постепенно, в несколько приемов, с осуществлением клинического (измерение длины сегмента, пальпация) и рентгенологического контроля. Этот период занимает до 7-10 сут. При успешной репозиции необходима фиксация достигнутого положения. Груз постепенно уменьшают до 1 / 2 от исходного (нельзя допустить перерастяжения отломков с формированием диастаза, что чаще всего допустимо при поперечных переломах, где высок риск несращения перелома). Такой иммобилизации, которая достигается с помощью циркулярной гипсовой повязки, на скелетном вытяжении достичь не удается. Однако небольшие качательные движения в области перелома, вызывая образование микрогематом, только стимулируют остеогенез. Затем, после образования фиброзной мозоли, возникает возможность снять вытяжение и наложить внешний фиксатор (гипсовую повязку или ортез) до полной консолидации перелома. В отдельных случаях внешную повязку не накладывают, тогда вытяжение является единственным методом иммобилизации, примененным в процессе лечения.

Скелетное вытяжение показаны больным со следующими переломами:

1. Вертикальные переломы и вывихи таза;

2. Шеечные и вертельные переломы бедра;

3. Переломы диафиза бедра на любом уровне со смещением отломков по длине, под углом и по периверии;

4. Т- и У-образные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости со смещением. Здесь возможно сочетание одномоментного ручного вправления и скелетного вытяжения;

5. Диафизарные переломы большеберцовой кости со смещением отломков;

6. Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением;

7. Переломы пяточной кости со смещением заднего фрагмента вверх и нарушением продольных сводов стопы;

8. Центральный вывих бедра;

9. Переломовывихи, вывихи и переломы со смещением шейных позвонков;

10. Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы плечевой кости со смещением;

11. Т – и У – образные переломы мыщелков плечевой кости со смещением;

12. Вывихи бедра: после одномоментного вправления вывиха производится скелетное вытяжение.

Функциональный метод лечения может быть показан при наличии противопоказаний к иммобилизационному методу лечения:

1. Болезненное состояние кожных покровов – пузыри, ссадины, пролежни, ожоги, дерматит, выраженный отёк конечности;

2. Хронические заболевания кожи и тяжёлые нервно – сосудистые расстройства конечностей – варикозные язвы, экзема, псориаз, сирингомиелия, облитерирующий эндартериит.

Контроль за скелетным вытяжением:

Время первой контрольной рентгенограммы зависит от способа вправления с последующей фиксацией перелома скелетным вытяжением. Если вправление осуществлялось форсировано возрастающими грузами, рентгенограмма проводится в течение первых часов после репозиции.

Если вправление осуществлялось постепенно возрастающими грузами, рентгенограмма выполняется в первые 2 – 4 дня.

Если наступила репозиция, груз постепенно уменьшают, доводя к 20 – 25 – му дню до 50 – 75% от первоначального. На 15 – 17 день повторяют контрольную рентгенограмму для окончательного заключения о правильности сопоставления отломков. В того момента, когда период лечения будет совпадать с образованием первичной костной мозоли, а рентгенологический контроль покажет, что в результате вытяжения костные отломки фиксированы правильно, скелетное вытяжение прекращают и заменяют обычной гипсовой повязкой.

Сроки пребывания на вытяжении – 30 – 50 дней. Перед снятием скелетного вытяжения вновь производят рентгенограмму, после наложения гипсовой иммобилизации повторяют рентгеновские снимки.

Осложнения:

Нагноение мягких тканей;

-«спицевой остеомиелит»;

Прорезывание спицы через кость;

Смещение спицы и дуги в сторону, вследствие резорбции костного вещества в костном канале, где проходит спица;

Перелом спицы;

Проникновение спицы в сустав;

Общие осложнения – гипостатические пневмонии, ССН, прогрессирование склероза сосудов головного мозга (эти осложнения чаще встречаются у пожилых).

Переломы лопатки. Клиника, диагностика, лечение.

Перелому лопатки могут способствовать прямая травма в результате падения на спину, удар в область лопатки, падение с упором на прямую руку или локоть. При переломах лопатки нижний отломок под действием мышц смещается вниз. Переломы бывают поперечные и продольные, переломы углов лопатки, переломы отростков лопатки: клювовидного и акромиального.

Симптомы перелома лопатки . Пациенты жалуются на боли в области лопатки, усиливающиеся при движениях руками. В области перелома возникает припухлость и отек. Иногда изменяются очертания плечевого сустава со стороны поврежденной лопатки.

Диагностика перелома лопатки . Диагностику перелома лопатки производят при помощи рентгеновских снимков. При переломе лопатки в качестве первой помощи необходимо подвесить руку с пораженной стороны на косынке.

Лечение перелома лопатки. Проводится обезболивание с помощью местных блокад с новокаином. Если произошел перелом без смещения костных отломков, руку со стороны перелома подвешивают на косынке на 2 недели.

При переломах акромиального отростка лопатки или шейки лопатки накладывается специальная шина, которая удерживает руку в положении отведения. Это необходимо для сохранения функции плечевого сустава в дальнейшем.

При множественных переломах лопатки все костные отломки фиксируют при помощи специальной пластины или винтов. Неосложненные переломы лопатки без смещения срастаются за 1-1,5 месяца, а при переломах со смещением отломков, при применении пластин или винтов срок лечения увеличивается до трех месяцев.

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхо­да спицы, которые обезболивают 1% раствором новокаина (по 10-15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднадкостнично.

Помощник хирурга фиксирует конечность, хирург с по­мощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы из кожи изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и производят натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО. Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимо для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15%, или 1/7 массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подбо­ре нужной массы для вытяжения (1/17 массы тела, учет массы всей конечности - нижней 11,6 кг, верхней 5 кг) и т. д., опытом длительного применения скеле­тного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6-12 кг, при переломах голе­ни - 4-7 кг, при переломах диафиза плеча - 3-5 кг.

При наложении груза на дистальный сегмент от места пере­лома (например, при переломе бедра за бугристость больше-берцовой кости) величина груза значительно возрастает, также возрастает величина применяе­мых грузов при застарелых вывихах и переломах и доходит до 15-20 кг.

При подборе груза необходи­мо учитывать, что при скеле­тном вытяжении сила, действу­ющая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае Она за­висит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на роликовых блоках и подвесках, на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60% от приложенной массы груза. Представляет интерес факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарико­подшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5% величины массы.

Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и мощности его мускулатуры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном расчете груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Первоначально подвешивают 1/3-1/2 расчетного груза и затем каждые 1-2 ч добавляют по 1 кг до необходимого. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами - простейший.

Рис. 38. Положение больного в кровати при лечении перелома диафиза бедра скелет­ным вытяжением.

Лечение скелетным вытяжением. После проведе­ния в операционной спицы для скелетного вытяжения больного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Ножной конец кровати поднимают от пола на 40-50 см для создания противотяги собственной массой больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструкции (рис. 38).

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сан­тиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность поло­жения отломков и при необходимости производит дополнительно ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3-4-й день с момента наложения вытяжения производят контрольную рентге­нографию в палате на постели больного. При отсутствии репозиции отломков, в зависимости от смещения, добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительные боковые или фронтальные тяги при смещении по ширине или под углом. В этом случае через 2-3 дня с момента начала повторной коррекции производят повторную контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз несколько уменьшают (на 1-2 кг), а к 20-25-му дню доводят до 50-75% от первоначального. На 15-17-й день осуществляют контрольную рентгенографию для окончательного решения о пра­вильности сопоставления отломков.

После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимо­сти от возраста больного, локализации и характера повреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.
2. Латеральные переломы шейки бедренной кости.
3. Т- и У-образные переломы мыщелков бедренной и больше-берцовой костей.
4. Диафизарные переломы костей голени.
5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза больше-берцовой кости.
6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывихом и вывихом стопы.
7. Переломы пяточной кости.
8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.
9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника.
10. Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости.
11.Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.
12.Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
13.Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.
14.Переломы плюсневых и пястных костей, переломы фаланг пальцев.
15.Подготовка к вправлению несвежих (давностью 2-3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:

1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репози­ция).
2. Застарелые травматические, патологические и врожден­ные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструк­ции.
3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.
4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.
5. После операции сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.
6. После артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями (1,5-3 кг).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Скелетное вытяжение – это вариант скорейшего заживления различных переломов. Основная цель такого метода – аккуратная постановка острых концов сломанной кости на место с помощью разных тяжелых предметов и их временная фиксация в нужной анатомической позе до того момента, пока не закончится образование костной мозоли.

Правила лечения

Чтобы выполнить правильное наложение скелетного вытяжения, обязательно нужно учесть:

• Состояние здоровья пациента;
• Возраст больного;
• Место и степень перелома;
• Присутствие каких-либо осложнений;
• Степень нарушения покрова кожи и мышечных тканей при открытых переломах;
• Количество вредных микроорганизмов в отрытой ране.

Для того, чтобы на месте перелома образовалась правильная костная мозоль нужно:

• Правильно разместить отломки костей;
• Убрать поврежденные мягкие ткани из пространства между сломанными частями кости;
• Обеспечить полную неподвижность сломанной кости и надлежащую обработку и уход за поврежденными мышечными тканями и кожей;
• Не перегружать сломанную кость.

Что представляет собой процедура скелетного вытяжения

Для того, чтобы обеспечить полноценное и качественное вытяжение сломанной кости, через ее определенный участок докторами проводится изготовленная из металла спица Киршнера, точное месторасположение какой тесно связано с разновидностью и местом перелома. Перед проведением такой процедуры обязательно проводится местное обезболивание нужного участка травмированной конечности.

Данная методика постоянно изменяется, в нее вводятся новейшие технологии и методы тракции. Классический метод проведения данной процедуры обычно довольно грубый и болезненный. Даже самые незначительные движения лежачего в постели пациента приводят к изменениям силы вытяжки и непременно приводят к дискомфорту.

После таких манипуляций у пациента в районе травмы наблюдается возникновение чувства боли и напряжения мягких тканей. Во избежание подобных нежелательных последствий между элементами вытяжной системы располагается пружинный механизм маленького размера.

Необходимость в применении

Причины, по которым больному необходим такой метод лечения как скелетное вытяжение:

• винтообразного типа или переломе голени;
• Переломы с осколками;
• Несколько переломов костей нижних конечностей;
• Перелом диафизарной части костей плеча или бедра;
• Непроизвольное смещение поврежденной кости;
• Несвоевременная просьба о помощи пациента к медработникам;
• Используется перед проведением операций для правильного размещения и фиксирования сломанной кости;
• Применяется во время восстановления после операций и при закрытых переломах с раздроблением костей.

Места крепления спиц

В медицинской практике имеются конкретные участки и точки для введения специальных фиксирующих спиц:

1. При нарушении целостности кости в районе лопатки или плеча спица вставляется через локтевой отросток;
2. При травмах в районе таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;
3. При нарушении целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной части ноги;
4. При переломах голеностопа скелетное вытяжение за пяточную кость ноги производится путем внедрения спицы именно в нее. После того, как врач вставляет специальную спицу в область стопы, ее закрепляют скобой в специальной конструкции. Затем с помощью системы определенных тяжестей устанавливается начальный вес, нужен для правильной фиксации кости.

Определение веса груза

Как определяется начальный вес груза для восстановления костей с помощью скелетного вытяжения при переломе?

• При нарушениях целостности плечевой кости вес груза составляет около 2-4 кг;
• При переломе бедра груз должен быть около 15% от общей массы тела пациента;
• При скелетном вытяжении костей голени применяют груз весом до 10% от веса больных;
• При переломах тазовых костей вес груза должен быть на 2-3 кг больше, чем при нарушениях целостности бедра.

По прошествии нескольких дней после перелома пациент должен все еще находиться на стационарном лечении. В это время ему назначается прохождение специального обследования – рентгенографии, на основании которого доктор определяет вес груза необходимый для применения скелетного вытяжения. Если врачом назначено скелетное вытяжение перелома, то сломанная рука или нога должна на протяжении определенного доктором срока находиться в определенной позе.

Если у пациента произошла травма лопатки, то нужно его верхнюю конечность со стороны перелома отвести в суставе плеча до прямого угла, а затем согнуть в локте под таким же углом. При данном виде травмы предплечья пострадавшего нужно пребывать в точности посредине между инструментами пронации и супинации. В таком случае актуально применение надежной фиксация руки клеевым вытяжением с необходимым весом (до 1 кг) относительно линии предплечья.

Если у больного врач диагностировал травму с переломом костей плеча, то поза верней конечности пострадавшего должна быть точно такой же, но в плечевом суставе она должна сгинаться под прямым углом.

Если же пациент из-за какой-либо травмы сломал ногу, то е она должна быть в обязательном порядке закреплена на специальной шине Белера, поскольку именно это приспособление применяется для максимального расслабления мышц ноги и способствует скорейшему сращиванию костных отломков.

Сроки вытяжения

Как определить, срок пребывания больного в постели при скелетном вытяжении?

Длительность нахождения больного на вытяжке напрямую связана с типом и сложностью полученной травмы, а также от присутствия каких-либо осложнений. Если у больного подтвердился перелом костей верхней конечности или голени, то средний период его пребывания в стационаре будет около 1.5-2 месяцев. При травмах тазовых костей и костей бедра пострадавшему придется оставаться в постели в течение пары месяцев. Чтобы точно определить, сколько пациенту предстоит еще лежать на вытяжке, нужно дождаться полной неподвижности и фиксации сломанной кости. Это должно быть подтверждено не только врачом, но и исследованием рентгенологии. Затем пациент переводится на фиксационный способ лечения.

Преимущества, недостатки и противопоказания

Однако у скелетного вытяжения, как и любой другой процедуры, есть свои достоинства и недостатки.

Существует ряд противопоказаний к использованию данного метода лечения:

• Маленькие дети до 5 лет;
• Присутствие каких-либо воспалительных процессов на месте перелома.

Весь набор инструментов для скелетного вытяжения должен быть полностью стерилен, а установка элементов вытяжения должна происходить с четким соблюдением необходимых санитарных норм. Во время лечения доктор должен тщательно осматривать участок, откуда выходит металлическая спица и постоянно обрабатывать его специальными антисептическими средствами.

Что касается алгоритма действий при удалении спиц, то в этот момент спица очень осторожно укорачивается с помощью специального инструмента поближе к кожному покрову. После этого данные участи хорошо обрабатывают и спица вынимается, а оставшиеся вследствие этой манипуляции ранки хорошо обрабатываются специальными средствами и накладывается стерильная повязка.