Скелетное вытяжение. Вытяжение при переломах, виды вытяжения Техника скелетного вытяжения
Перелом бедра – серьезная травма, которая способна повлечь за собой даже смертельный исход. Случается по причине того, что кости теряют свою прочность (особенно в пожилом возрасте). Спровоцировать его может падение или удар. Отличительная черта патологии заключается в том, что при лечении недуга используются спицы для обездвиживания, трехлопастный гвоздь, аппарат внешней фиксации.
Что представляет собой процедура
Скелетное вытяжение при переломе бедра (вытяжка) – это манипуляция, которая подразумевает постепенное возвращение костных обломков в нормальное физиологическое положение с помощью проведения спицы и специальных грузов.
Применяются они до тех пор, пока не произойдет регенерация поврежденной ткани (не образуется костная мозоль). По времени она занимает несколько недель, а то и месяцев. Для этого нужно принимать во внимание:
- состояние здоровья и возрастную категорию больного;
- характер травмы (наличие или отсутствие смещений в месте перелома, открытый или закрытый, количество обломков, наличие загрязнений);
- локализацию;
- осложнения;
- степень травмированности мягких тканей;
- правильность размещения отломков, статичность, отсутствие между ними мягкотканных структур;
- равномерное (дозированное) распределение нагрузки.
Основные показания
Назначают скелетное вытяжение при:
- множественных переломах в области голени и бедра (винтообразных или оскольчатых);
- повреждениях диафизарной части плечевой или бедренной кости, а также при вертельных, если травмирована шейка или имеются разломы в области мыщелков;
- наличии смещений, нагноений, ожогов;
- переломах костей таза (со смещениями или без них);
- раздробленных переломах рук и ног (а также при односторонних);
Метод используется также в предоперационном периоде (для коррекции осколков перед фиксацией) и на послеоперационном этапе (чтобы закрепить результат хирургического вмешательства, не допустить повторного расхождения).
Техника проведения
Процедура вытяжения схожа с хирургическим вмешательством. Проводят ее в операционной, в стерильных условиях. Обезболивают конечность, используя однопроцентный раствор новокаина, по 10-15 мл с каждой стороны (сначала кожу и мягкую ткань, потом надкостницу).
Ногу фиксируют и вводят спицы в намеченные хирургом места (манипуляцию совершают с помощью дрели), которые проводят через кость.
Места выхода выделяют стерильными салфетками или накладывают повязку. По окончании процедуры закрепляют скобы, прикрепляют грузы и натягивают конечность.
Места крепления спиц
Если сломаны кости ноги, спицы проводятся через строго намеченные травматологом участки проведения:
- надмыщелки или бугристость на большеберцовой кости (если поврежден таз или бедренная кость);
- надлодыжечную область, ее среднюю часть (скелетное вытяжение при переломе голени, при нарушении анатомической целостности в костях голени);
- пяточный отдел (скелетное вытяжение за пяточную кость – случай, когда сломаны кости в области голеностопного сустава).
Определение веса груза
Масса отягощения для натяжного вытяжения устанавливается врачом на основании показаний рентгенограммы (не позднее вторых суток с начала лечения).
Ее рассчитывают, исходя из веса больного:
- 15% при переломе бедренной кости;
- 10% , когда повреждена голень;
Если же сломан таз, то масса груза должна быть больше (на 2 или 3 килограмма). Одновременное подвешивание всей тяжести недопустимо (это может повлечь за собой стойкое сокращение мышц). Сначала используют одну третью его часть или половину, затем увеличивают вес (на 1 кг через каждый час).
Тяжесть применяемого груза зависит от:
- уровня смещения отломков (по длине);
- срока давности травмы (застарелый перелом);
- общего состояния здоровья больного, его возраста, развитости мышечной массы.
Положение поврежденной конечности
Чтобы достигнуть максимально возможной расслабленности мускулатуры и зафиксировать ногу в оптимальном для скорейшего выздоровления положении, на нее накладывают шину Белера (двойной экстензионный аппарат). Она представляет собой раму, обтягиваемую бинтами, которые хорошо прилегают ко всем изгибам ноги, и имеющую четыре блока для вытяжения за различные участки конечности (видоизмененный аппарат Брауна).
Сроки лечения
При переломе бедра период вытяжения имеет длительность в полтора или два месяца (в зависимости от степени тяжести повреждения и наличия попутных заболеваний). В это время пациенту прописан строгий постельный режим.
Основным клиническим симптомом, подтверждающим срастание перелома, является исчезновение подвижности отломков.
Чтобы убедиться в эффективности процедуры и окончании срока вытяжения, нужно провести повторное рентгенологическое обследование. Только после подтверждения положительной динамики к больному можно применять фиксационный способ лечения (использование гипса с целью придания поврежденной конечности состояния покоя).
При проведении процедуры вытяжения следует помнить обязательные правила:
- ножной конец кровати приподнимается в зависимости от тяжести груза (чем он значительнее, тем больше угол поднятия. Если больной смещается к ножному концу, значит, кровать недостаточно поднята, если к головному – наоборот, слишком сильно);
- при правильном положении ягодицы пострадавшего не касаются постели;
- вектор силы натяжения направлен на центральный отломок кости.
Преимущества, недостатки и противопоказания
Скелетная вытяжка при переломе бедра имеет преимущества и недостатки.
Плюсы такого метода лечения переломов:
- возможность проведения постоянного визуального контроля;
- отсутствие вторичных смещений;
- снижается время на восстановление после травмы.
- существует риск возникновения гнойных инфекций, пролежней;
- необходимость соблюдения постельного режима в вынужденном положении;
- развиваются патологии сердца и сосудов;
- возникают проблемы с пищеварением и работой кишечника.
Применение вытяжения неприемлемо для:
- детей (до пятилетнего возраста)
- пожилых людей;
- пациентов, у которых наблюдаются язвенные образования, экскориации, гнойники.
Скелетное вытяжение при переломе бедра — длительная процедура, требующая много сил и терпения как от самого больного (ему придется провести в неудобном положении месяц или два), так и от его родных и близких (за пациентом нужен постоянный уход). Но способ очень эффективен, так как обеспечивает поврежденной конечности полный покой, максимально снижает риск развития нежелательных последствий (повторных смещений и др.), есть возможность постоянного контроля над состоянием больного и оказания ему своевременной медицинской помощи (при необходимости).
Скелетное вытяжение – это вариант скорейшего заживления различных переломов. Основная цель такого метода – аккуратная постановка острых концов сломанной кости на место с помощью разных тяжелых предметов и их временная фиксация в нужной анатомической позе до того момента, пока не закончится образование костной мозоли.
Правила лечения
Чтобы выполнить правильное наложение скелетного вытяжения, обязательно нужно учесть:
- Состояние здоровья пациента;
- Возраст больного;
- Место и степень перелома;
- Присутствие каких-либо осложнений;
- Степень нарушения покрова кожи и мышечных тканей при открытых переломах;
- Количество вредных микроорганизмов в отрытой ране.
Для того, чтобы на месте перелома образовалась правильная костная мозоль нужно:
- Правильно разместить отломки костей;
- Убрать поврежденные мягкие ткани из пространства между сломанными частями кости;
- Обеспечить полную неподвижность сломанной кости и надлежащую обработку и уход за поврежденными мышечными тканями и кожей;
- Не перегружать сломанную кость.
Что представляет собой процедура скелетного вытяжения
Для того, чтобы обеспечить полноценное и качественное вытяжение сломанной кости, через ее определенный участок докторами проводится изготовленная из металла спица Киршнера, точное месторасположение какой тесно связано с разновидностью и местом перелома. Перед проведением такой процедуры обязательно проводится местное обезболивание нужного участка травмированной конечности.
Данная методика постоянно изменяется, в нее вводятся новейшие технологии и методы тракции. Классический метод проведения данной процедуры обычно довольно грубый и болезненный. Даже самые незначительные движения лежачего в постели пациента приводят к изменениям силы вытяжки и непременно приводят к дискомфорту.
После таких манипуляций у пациента в районе травмы наблюдается возникновение чувства боли и напряжения мягких тканей. Во избежание подобных нежелательных последствий между элементами вытяжной системы располагается пружинный механизм маленького размера.
Необходимость в применении
Причины, по которым больному необходим такой метод лечения как скелетное вытяжение:
- винтообразного типа или переломе голени;
- Переломы с осколками;
- Несколько переломов костей нижних конечностей;
- Перелом диафизарной части костей плеча или бедра;
- Непроизвольное смещение поврежденной кости;
- Несвоевременная просьба о помощи пациента к медработникам;
- Используется перед проведением операций для правильного размещения и фиксирования сломанной кости;
- Применяется во время восстановления после операций и при закрытых переломах с раздроблением костей.
Места крепления спиц
В медицинской практике имеются конкретные участки и точки для введения специальных фиксирующих спиц:
- При нарушении целостности кости в районе лопатки или плеча спица вставляется через локтевой отросток;
- При травмах в районе таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;
- При нарушении целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной части ноги;
- При переломах голеностопа скелетное вытяжение за пяточную кость ноги производится путем внедрения спицы именно в нее. После того, как врач вставляет специальную спицу в область стопы, ее закрепляют скобой в специальной конструкции. Затем с помощью системы определенных тяжестей устанавливается начальный вес, нужен для правильной фиксации кости.
Определение веса груза
Как определяется начальный вес груза для восстановления костей с помощью скелетного вытяжения при переломе?
- При нарушениях целостности плечевой кости вес груза составляет около 2-4 кг;
- При переломе бедра груз должен быть около 15% от общей массы тела пациента;
- При скелетном вытяжении костей голени применяют груз весом до 10% от веса больных;
- При переломах тазовых костей вес груза должен быть на 2-3 кг больше, чем при нарушениях целостности бедра.
По прошествии нескольких дней после перелома пациент должен все еще находиться на стационарном лечении. В это время ему назначается прохождение специального обследования – рентгенографии, на основании которого доктор определяет вес груза необходимый для применения скелетного вытяжения. Если врачом назначено скелетное вытяжение перелома, то сломанная рука или нога должна на протяжении определенного доктором срока находиться в определенной позе.
Если у пациента произошла травма лопатки, то нужно его верхнюю конечность со стороны перелома отвести в суставе плеча до прямого угла, а затем согнуть в локте под таким же углом. При данном виде травмы предплечья пострадавшего нужно пребывать в точности посредине между инструментами пронации и супинации. В таком случае актуально применение надежной фиксация руки клеевым вытяжением с необходимым весом (до 1 кг) относительно линии предплечья.
Если у больного врач диагностировал травму с переломом костей плеча, то поза верней конечности пострадавшего должна быть точно такой же, но в плечевом суставе она должна сгинаться под прямым углом.
Если же пациент из-за какой-либо травмы сломал ногу, то е она должна быть в обязательном порядке закреплена на специальной шине Белера, поскольку именно это приспособление применяется для максимального расслабления мышц ноги и способствует скорейшему сращиванию костных отломков.
Сроки вытяжения
Как определить, срок пребывания больного в постели при скелетном вытяжении?
Длительность нахождения больного на вытяжке напрямую связана с типом и сложностью полученной травмы, а также от присутствия каких-либо осложнений. Если у больного подтвердился перелом костей верхней конечности или голени, то средний период его пребывания в стационаре будет около 1.5-2 месяцев. При травмах тазовых костей и костей бедра пострадавшему придется оставаться в постели в течение пары месяцев. Чтобы точно определить, сколько пациенту предстоит еще лежать на вытяжке, нужно дождаться полной неподвижности и фиксации сломанной кости. Это должно быть подтверждено не только врачом, но и исследованием рентгенологии. Затем пациент переводится на фиксационный способ лечения.
Преимущества, недостатки и противопоказания
Однако у скелетного вытяжения, как и любой другой процедуры, есть свои достоинства и недостатки.
Положительные стороны процедуры скелетного вытяжения | Отрицательные моменты вытяжения костей |
---|---|
Пациент находится под постоянным контролем медицинского персонала | При проведении данной процедуры увеличиваются риски возникновения гнойного инфицирования |
Невозможность повторного смещения частей сломанной кости больного | Пациенту необходимо довольно долгий срок пребывать в положении лежа, чтобы отломки кости были правильно сопоставлены |
Представляет собой малоинвазивный способ лечения | |
Сокращает период восстановления больного | Представленная методика лечения переломов противопоказана пациентам некоторых возрастных категорий – детям и пожилым людям |
Качественный и функциональный метод реабилитации |
Существует ряд противопоказаний к использованию данного метода лечения:
- Маленькие дети до 5 лет;
- Присутствие каких-либо воспалительных процессов на месте перелома.
Весь набор инструментов для скелетного вытяжения должен быть полностью стерилен, а установка элементов вытяжения должна происходить с четким соблюдением необходимых санитарных норм. Во время лечения доктор должен тщательно осматривать участок, откуда выходит металлическая спица и постоянно обрабатывать его специальными антисептическими средствами.
Что касается алгоритма действий при удалении спиц, то в этот момент спица очень осторожно укорачивается с помощью специального инструмента поближе к кожному покрову. После этого данные участи хорошо обрабатывают и спица вынимается, а оставшиеся вследствие этой манипуляции ранки хорошо обрабатываются специальными средствами и накладывается стерильная повязка.
Методика скелетного вытяжения подразумевает установку специальных спиц, которые фиксируют кости и снимают напряжение с мышечной ткани. Применяется метод при наличии смещения или большого количества костных обломков, которые не представляется возможным зафиксировать гипсом по причине высокой динамики их движений.
Скелетное вытяжение за пяточную кость, бедренной кости или голени не требует наложения гипса.
Метод скелетного вытяжения используют в следующих случаях:
- Повреждение костей трубчатого типа;
- Оскольчатый, винтообразный, косой характер слома;
- Травма тазовых костей;
- Повреждение позвоночного столба;
- Перелом пяточной кости;
- Травма голеностопа;
- Сильное смещение;
- Большое количество мелких осколков кости.
Противопоказано использовать способ скелетного вытяжения в следующих случаях:
- Наличие гнойных новообразований;
- Язвы на кожном покрове;
- Ссадины и другие повреждения кожи.
Вытяжение применяется как основной и вспомогательный метод лечения. В следующих случаях вытяжка ставится как дополнительный метод лечения перелома:
- Репозиция перед операцией при медиальном переломе;
- Старые травмы костей, неправильно сращенные кости после старых переломов;
- Смещение по всей длине костного тела;
- Удлинение кости после ее деформации;
- Реабилитация после проведенной артропластики.
Сколько нужно лежать на вытяжке, зависит от степени тяжести травмы, количества костных обломков, интенсивности срастания костной ткани.
Преимущества и недостатки методики
Наиболее распространенная методика лечения смещений костей при переломе – натяжение киршнером. Данный метод является очень распространенным и единственным, с помощью которого можно исправить переломы с множественными осколками, когда с помощью гипсовой повязки не удается полностью иммобилизовать кости.
Вытяжение позвоночника (тракция), пяточной кости, голеностопа, имеет следующие преимущества:
- Укорочение срока реабилитации;
- Минимальные риски осложнений;
- Вероятность неправильного сращения костей, при правильной работе врача, отсутствует.
Еще одно преимущество этой методики лечения перелома – возможность постоянно контролировать процесс выздоровления и степень сращения костной ткани, в то время как при гипсе рентгенография невозможна. При необходимости проконтролировать процесс лечения гипсовую повязку необходимо снимать.
Есть у метода вытяжения костей и ряд недостатков:
- Наличие у пациента индивидуальной повышенной чувствительности к материалу, из которого сделаны инструменты, используемые для фиксации костей.
- Второй минус процедуры – лежать на вытяжке необходимо не менее 6 недель, в связи с этим методику редко используют при лечении переломов у людей пожилого возраста и детей.
Длительность лечения, количество спиц, используемых для фиксации, и другие нюансы используемой методики подбираются индивидуально для каждого пациента.
Как проводится установка скелетного натяжения?
Перед установкой спиц место, куда будут вводиться специальные инструменты, тщательно дезинфицируется. Вводятся обезболивающие препараты. С целью фиксации, конечность (спина, если проводится вытяжение позвоночника) помещается в специальную шину.
Спица вставляется прямо в кость, для фиксирования концов спицы используются крепежи. Для вытяжения кости применяют грузы, количество и вес которых подбирается индивидуально. При переломе бедра груз должен равняться массе ноги, если фиксируется на вытяжке голень, ставится груз в половину ее массы.
После того, как все инструменты были установлены, пациента укладывают в кровать, нижняя часть которой поднята под углом в 50 градусов. Делается это для создания противовеса собственной массе тела больных. На вытяжке груз устанавливается постепенно, сначала ставится не более 50%. Постепенная установка груза предупреждает растяжение мышечной ткани. Возможность постоянно контролировать состояние кости помогает провести корректировку расположения спиц и массы груза.
В зависимости от того, какую кость необходимо зафиксировать, определяют угол введения спицы. Вытяжка отломков кости голени проводится путем введения спицы перпендикулярно направлению кости. Масса груза составляет до 10% от общего веса пациента. Если человек сломал кость в бедре, то необходимо зафиксировать спицу в стопе, чтобы конечность была полностью обездвижена. Тем самым предотвращается деформация конечности, ее укорочение.
Наиболее тяжелым видом операции является вытяжение позвоночника, так как при фиксации отломков существует риск неосторожного движения врача, травмирования мягких тканей, корешков нервных окончаний. Вытяжка позвоночника с фиксацией костных отломков проводится только опытным врачом.
Инструменты для фиксации костных обломков
Сколько инструментов необходимо для фиксации поврежденной кости и исправления смещения?
- Медицинская дрель, имеет ручной или электрический привод, необходима для рассверливания кости, чтобы в нее продеть спицу.
- Скоба – форма подковы, имеет зажимы для фиксации концов спицы, на скобу крепятся грузы, которые сопоставлены с весом пациента, в зависимости от того, какую кость с переломом необходимо реанимировать.
- Спицы.
- Гаечный ключ, используемый для фиксации спиц в зажимах.
- Ключ специального строения, необходимый для коррекции натяжения спиц. Ключ для натяжения имеет резьбу с отверстием, натяжение проводится с помощью штифта.
Виды вытяжений позвоночного столба
Вытяжение позвоночника подразумевает использование различных инструментов – спиц, лямок, зажимов, которые подбираются индивидуально, в зависимости от места повреждения. Для фиксации отломков в шейном отделе накладывается специальная петля Глиссона. Возможно использование вытяжки за черепные кости, все зависит от степени тяжести клинического случая. В случае применения петли Глиссона пациента помещают на кровать с приподнятым изголовьем.
Петля Глиссона для исправления смещенных отломков представляет собой несколько лямок, которые протягиваются под подбородком и через затылок. Петля на одной из лямок крепится к кровати. Груз не требуется, в данном случае вытяжение позвоночника в шейном отделе проходит под весом самого пациента.
Срок фиксации составляет до 1 месяца. Под шею кладется валик, если произошло смещение позвонков по причине неосторожного, резкого поворота шеи при сгибании. Если смещение произошло при разгибании, подушка подкладывается под голову.
При скелетном вытяжении позвонков в грудном и поясничном отделе алгоритм действий идентичен, как и при фиксации шейного отдела, с помощью петли Глиссона. Лямки закрепляются под подмышечными впадинами и крепятся к кровати. Срок нахождения в зафиксированном состоянии составляет от 2 до 3 месяцев. Во время восстановительного периода, когда инструменты из костей извлечены, пациенту необходимо носить корсет.
Метод клеевого натяжения
Во многих случаях при методе скелетного вытяжения грузы используются весом не более 5 кг, в том числе и на области бедра. Для этого травмированную область фиксируют бинтами, либо используют специальные лейкопластыри шириной до 10 см. Для крепления грузов можно использовать и специальные клеящие основы из цинка и желатина, например, клеон Финка или паста Унна. Перед применением клеящей основы кожа тщательно протирается обезжиривающими препаратами.
Для проведения клеевого натяжения полосы лейкопластыря приклеиваются в продольном направлении. На свободные концы крепятся палки, выполняющие роль распорок, груз крепится на шнурки, идущие от центра. При необходимости установить клеевое растяжение на области голени пластырь клеится одной цельной полосой.
Дополнительные методики лечения
Чтобы ускорить срок сращения кости, которая находится в фиксированном состоянии, назначается комплекс физиотерапевтических процедур. В отличие от нахождения в гипсе, когда реабилитацию можно проводить только после снятия гипсовой повязки, электрофорез, УВЧ терапию при вытяжке можно проводить практически сразу, благодаря наличию свободного доступа к поврежденной кости. Реабилитация необходима для быстрейшего выздоровления и восстановления костной ткани.
В обязательном порядке корректируется рацион питания, добавляется в меню большое количество молочных продуктов, которые обогащены кальцием, необходимым для костной ткани. Принимается кальций и в таблетках. Назначаются витаминные комплексы, чтобы восстановить весь организм.
В период нахождения в вытяжении проводится регулярное рентгеновское обследование, чтобы отслеживать динамику сращения костной ткани. Спицы снимаются под местным наркозом. После высвобождения кости от давления проводится реабилитационный период. Активные физические нагрузки исключаются. Упражнения лечебной физкультуры подбираются индивидуально. Первые занятия проходят только под присмотром врача, так как неправильная техника выполнения может вызвать негативные осложнения.
Когда именно человек сможет вернуться к привычному образу жизни с нормальными физическими нагрузками, зависит от степени тяжести полученной травмы, наличия или отсутствия осложнений, скорости срастания костной ткани и ряда других факторов.
Проведение скелетного вытяжения при переломе может назначаться взрослым и детям после 5 лет.
Классическим консервативным методом лечения переломов является постоянное липкопластырное и скелетное вытяжение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к коже. Накожное вытяжение применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего у ослабленных больных.
Более удобным и надежным считается вытяжение с помощью груза, прикрепленного к металлической конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил название скелетного вытяжения.
Принципиальным совершенствованием метода скелетного вытяжения является использование в приспособительной системе пружины-демпфера [Митюнин И.К., 1966: Ключевский В.В., 1982]. С ее помощью существенно уменьшаются перепады силы тяги груза при движениях конечности. В результате значительно лучше сохраняется стабильность репонированного стояния костных отломков и появляется возможность ранней двигательной активности конечности. Такой способ получил название демпферированного скелетного вытяжения. Его относят к функциональным методам лечения переломов.
Среди показаний к применению постоянного вытяжения выделяют нестабильные переломы плечевой кости, голени и бедра, когда используемая после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает идеальной фиксации отломков. Среди стабильных переломов скелетным вытяжением необходимо лечить в тех случаях, когда имеется выраженный нарастающий локальный отек тканей.
Постоянное вытяжение противопоказано при наличии больших зон повреждения мягких тканей, главным образом, мышц, при воспалительном процессе в области перелома и в месте проведения спиц, при некритическом поведении больного в случаях опьянения, психоза или других психических нарушений. Кроме того. относительным противопоказанием использования постоянного вытяжения считается отсутствие передвижного рентгеновского аппарата.
Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к туловищу больного (абдукционная шина для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).
Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с помощью дрели через кость проводится металлическая спица (например, через пяточную кость - при переломах голени или через верхний метафиз - при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и блок подвешивается груз, осуществляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для ликвидации смещений отломков под углом и по ширине рекомендуется использование бокового скелетного вытяжения.
В процессе лечения перелома методом скелетного вытяжения выделяют три фазы.
Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репозиции и данный период получил название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мозоли до достижения достаточной консолидации констатируется третья фаза - репарационная . Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.
Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:
1) легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении:
2) возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:
3) доступность обследования с помощью специальных методов исследования:
4) возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.
Наряду с этим. нельзя забывать о недостатках постоянного вытяжения. Наиболее частым является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Относительная подвижность конечности создает возможность смешения отломков. При лечении постоянным скелетным вытяжением больной находится длительное время в вынужденном нефизиологическом положении. И. наконец. громоздскость применяемой аппаратуры затрудняет транспортировку больного, существует трудоемкость обслуживания пациента, а также затруднения при физиологических отправлениях и при проведении гигиенических мероприятий.
Очаговый остеосинтез
При открытой репозиции фиксация костных отломков осуществляется оперативным путем, когда металлические конструкции проводя через зону перелома. Такой способ лечения получил название очагового остеосинтеза. В зависимости от расположения конструкции по отношению к кости выделяют интраоссальный и экстраоссальный остеосинтез.
Интраоссальный очаговый остеосинтез предполагает использование стержней, штифтов или спиц, которые вводятся в костномозговой канал. Используемые конструкции изготавливаются из различного металла. Перспективными считаются титановые стержни. Этот материал прочен, не подвергается коррозии. В то же время такие стержни можно моделировать в соответствии с имеющимися костными изгибами. благодаря чему метод лечения приобретает физиологичность.
Используя титановые стержни, предложена разновидность очагового остеосинтеза, которая получила название напряженного. Суть его заключается в том. что для фиксации отломков применяется два стержня, выгнутые в противоположные стороны. При этом напряжение одного согнутого стержня противодействует напряжению второго стержня, согнутого в противоположную сторону. Таким образом наращивается прочность удержания костных отломков в репонированном состоянии.
Этот способ фиксации отломков имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения. При нем нет сдавления тканей и массивного повреждения надкостницы. Данный способ прост в техническом исполнении, а прочное удержание репонированных отломков такими металлическими конструкциями не требует дополнительной фиксации области перелома.
Вместе с тем. интраоссальный остеосинтез обладает существенными недостатками. Среди них в первую очередь необходимо указать высокую травматичность манипуляций, которая чревата развитием шокового состояния. По этой же причине возможно возникновение жировой эмболии. При присоединении инфекции развивается остеомиелит, и воспалительный процесс распространяется по кости на большом протяжении.
Очаговый остеосинтез может осуществляться также с помощью экстраоссально располагающихся винтов, пластин или комбинации этих металлических конструкций. Такой остеосинтез иногда называют экстраоссальны.м остеосинтезом.
Для остеосинтеза винтами (внутренний остеосинтез) используют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные и мини-винты. Кортикальные винты показаны для остеосинтеза диафизарных переломов, при которых имеется длинная косая его линия (длина ее в 2 раза и более, чем диаметр кости). Спонгиозные винты предназначены для фиксации отломков при переломе мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, при переломе шейки плечевой и бедренной кости и т.д. Маллеолярные винты применяются для остеосинтеза перелома ключицы. лодыжки, плечевой кисти. Эти винты перспективны только в тех случаях, когда они выполняют компрессирующую функцию. Рекомендуется свободное введение винта в ближайший отломок через отверстие и вворачивание его в противоположный отломок посредством резьбы.
При косом переломе с большой его линией, а также при наличии значительных по размерам костных осколков используется накостный остеосинтез. при котором фиксация фрагментов осуществляется с помощью так называемых "серкляжных швов". В качестве укрепляющего материала применяется проволока, леска или хромированный кетгут.
Экстраоссальный очаговый остеосинтез в ряде случаев осуществляется с помощью пластин, которые крепятся на кости с помощью винтов. Предлагаемые промышленностью наборы для остеосинтеза содержат пластины различного вида с круглыми или овальными отверстиями, прямой формы или в виде угла. крючка. Т-образные. крестовидные и т.д.
К сожалению, этот метод остеосинтеза имеет ряд недостатков. которые ограничивают его использование, в том числе трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Это определяет дополнительное наложение гипсовых повязок при любых накостных конструкциях. Кроме того, при данном методе лечения отсутствует аутоком-прессия и относительно широко повреждается надкостница.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез
Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ лечения предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разработал Г.А.Илизаров. Посредством этих аппаратов обеспечивается прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конечности. Данный метод лечения используется при лечении различных переломов, ложных суставов и остеомиелита. Он показан при разработке контрактур в суставах и для роста кости.
Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного контроля хорошего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупности с определенными трудностями освоения методики лечения составляют отрицательную сторону данного способа.
Постоянное вытяжение необходимо накладывать тотчас же после поступления пострадавшего в лечебное учреждение. Откладывать наложение вытяжения на второй и тем более на последующие дни нежелательно. Это приводит к ретракции мышц и затрудняет в дальнейшем сопоставление отломков. Ранняя полная репозиция костных фрагментов способствует восстановлению крово- и лимфообращения в поврежденной конечности, предупреждает появление отека, дальнейшую травму мягких тканей смещенными концами отломков, создает более выгодные физиологические условия для образования костной мозоли.
Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное. Тяга при скелетном вытяжении осуществляется спицей или клеммой непосредственно за кость. Кожное (клеевое или липкопластырное) вытяжение характеризуется тем, что тяга производится за мягкие ткани при помощи фланелевых полос и липкого пластыря.
Цель вытяжения: сопоставление и удержание отломков до образования костной мозоли, исправление деформации или удлинение конечности после остеотомии, обеспечение физиологического покоя воспаленному суставу, создание диастаза между суставными поверхностями при артропластике, устранение контрактур в суставах.
Физиологические основы постоянного вытяжения:
- вытяжение всегда проводится при среднефизиологическом положении поврежденной конечности;
- периферический отломок сопоставляется по центральному,
- нагрузка по оси при вытяжении должна увеличиваться постепенно, медленно и дозированно;
- вытяжение обязательно предполагает противовытяжение,
- смещение отломков по ширине устраняется боковыми тягами.
Применение скелетного вытяжения показано при:
- переломах диафизов длинных трубчатых костей со смещением отломков;
- переломах анатомической и хирургической шеек плечевой кости со смещением костных фрагментов, не устраненных одномоментной репозицией;
- не вправленных ручным способом надмыщелковых передомах плеча;
- варусных переломах проксимального конца бедренной кости (шейки, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы бедра);
- при Т- и V-образных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости со смещением отломков;
- переломах лодыжек голени в сочетании с подвывихом или вывихом стопы, не устраненных одномоментным вправлением;
- переломах и переломо-вывихах тазового кольца со смещением в краниальном направлении;
- переломах и переломо-вывихах шейного отдела позвоночника, осложненных парезами и параличами конечностей;
- несвежих и застарелых травматических вывихах бедра;
- высоких (подвздошных) врожденных вывихах бедра;
- вывихах бедра, осложненных переломом крыши или заднего края вертлужной впадины;
- центральных вывихах бедра;
- неправильно сросшихся переломах бедренной кости со значительным смещением отломков по длине, когда во время оперативного вмешательства имеется угроза перерастяжения сосудисто-нервного пучка.
Скелетное вытяжение не накладывают пострадавшим, находящимся в состоянии травматического психоза, больным с психическими заболеваниями, детям до 4 лет.
Применение постоянного клеевого вытяжения
Применение постоянного клеевого вытяжения как самостоятельного метода показано при:
- внутрисуставных переломах без смещения отломков, когда требуется только удержание их и ранняя функция;
- вальгусных переломах проксимального конца бедра;
- переломах бедренной кости со смещением отломков у детей в возрасте до 4 лет;
- после закрытого вправления травматического вывиха бедра;
- с целью профилактики образования контрактур у ожоговых больных при соответствующих показаниях;
- при закрытом вправлении врожденного вывиха бедра у детей до 3 лет.
Клеевое вытяжение не применяется:
- при гнойничковых заболеваниях кожных покровов и дерматитах различной этиологии;
- при сосудистых расстройствах поврежденной конечности (облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, склероз сосудов у пожилых людей);
- при переломах длинных трубчатых костей, когда в процессе лечения необходимо применять грузы более 4- 5 кг.
Применение кожного вытяжения в сочетании со скелетным
- во всех случаях применения скелетного вытяжения, когда клеевые тяги для полного расслабления мускулатуры накладывают на второй сегмент конечности;
- после удаления скелетного вытяжения, когда клеевые тяги заменяют скелетное вытяжение (прорезывание спицы, нагноение вокруг спицы, угроза развития остеомиелита).
Кожное вытяжение применяется также в сочетании с шинами, фиксирующими должное положение конечности, например шины ЦИТО при переломе плеча.