Причины послеоперационных осложнений. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Виды послеоперационных осложнений

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде:

Остановка сердца, фибрилляция желудочков

Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)

Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

Поздние осложнения:

Нагноение раны, сепсис функции

Нарушение анастомозов

Спаечная непроходимость

Хроническая почечно-печеночная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность

Абсцесс легкого, эпиема плевры

Свищи полых органов

Тромбозы и эмболии сосудов

Воспаление легких

Парез кишечника

Сердечная недостаточность, аритмии

Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация

Острая почечная недостаточность

Наиболее часто встречаются:

Легочные осложнения.В зависимости от локализации и характера процесса различают следующие послеоперационные легочные осложнения: 1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые или долевые); 3) септические пневмонии, 4) инфарктпневмонии (эмболические пневмонии); 5) массивный ателектаз легких; 6) плевриты. Наблюдаются также аспирационные, тяжело протекающие пневмонии с наклонностью к гангрене легких и гипостатические пневмонии, развивающиеся у тяжелобольных чаще в предагональном периоде. Особое место занимают послеоперационные легочные осложнения, связанные с обострением компенсированного до операции туберкулеза легких, а также абсцессы и гангрена легких, которые возникают главным образом на фоне септической пневмонии.Легочные осложнения в послеоперационном периоде, особенно в форме бронхитов и ранних пневмоний, встречаются еще довольно часто. По статистике А. А. Нечаева (1941), захватывающей около 450000 операций 67 авторов, процент легочных осложнений колеблется от 0 до 53. Такая разница частоты легочных осложнений связана с целым рядом моментов, среди которых большую роль играют различные операции и контингент больных, а также неодинаковое толкование понятия «легочное осложнение».

Из различных клинических форм легочных осложнений по частоте на первом месте стоят бронхиты, на втором - ранние пневмонии. Если выделить послеоперационные пневмонии как наиболее тяжелые легочные осложнения, то частота их у оперированных, по данным некоторых авторов, доходит до 11,8%. У умерших после операции пневмонию находят в значительном проценте случаев, по А. А. Нечаеву от 6 до 36,8 и по Г. Ф. Благману 14,27. Отсюда следует, что легочные осложнения занимают значительное место в причинах послеоперационной смертности.При различных операциях частота легочных осложнений неодинакова. Легочные осложнения у больных после чревосечений развиваются в 4-7 раз чаще, чем после других операций. Ранние пневмонии и бронхиты у этих больных объясняются ухудшением вентиляции легких при поверхностном дыхании вследствие болей в послеоперационной ране и высокого стояния диафрагмы в результате метеоризма. Характер и область вмешательства при чревосечении имеют определенное влияние на частоту и тяжесть легочных осложнений. Значительно чаще они развиваются при операциях в верхнем отделе брюшной полости (па желудке, на печени и пр.), что связано с особо сильным и длительным нарушением легочной вентиляции. В этих случаях преобладают ранние пневмонии. При операциях в нижней части живота (аппендициты, грыжи и т. д.) легочные осложнения встречаются реже.

Бронхиты развиваются с первых суток после операции и характеризуются постепенным затруднением дыхания, кашлем, обычно с выделением мокроты, обильным количеством сухих и влажных крупнопузырчатых хрипов и небольшим повышением температуры.

При ранних пневмониях, которые нередко развиваются на фоне предшествующего бронхита, к концу вторых суток после операции обычно наблюдается уже ясная клиническая картина.

Первое, что обращает на себя внимание, это повышение температуры, которая, постепенно нарастая, к концу 2-3-х суток уже достигает значительных цифр (38,5- 39°). Больной отмечает легкий озноб, зябкость. Затруднение дыхания, небольшие боли в груди при дыхании являются вторым симптомом, заставляющим врача тщательно обследовать состояние легких. Наличие сильных болей наиболее характерно дляинфарктпневмонии и может служить дифференциально-диагностическим признаком. Кашель не является обязательным симптомом и нередки случаи, когда в первые дни он отсутствует, несмотря на наличие пневмонического очага. При объективном исследовании обычно удается отметить румянец на щеках, легкий цианоз губ, несколько возбужденное состояние больного, значительное учащение дыхания. Нередко одышка бывает настолько сильной, что заставляет больного принять вынужденное полусидячее положение. Пульс улучшается соответственно понижению температуры. При перкуссии легких у этих больных выявляется спереди тимпанический оттенок, а сзади, ниже угла лопатки, отмечается укорочение звука, через 1-2 дня переходящее в тупость. Локализация тупости лопатки объясняется тем, что в большинстве случаев (около 95%) ранние послеоперационные пневмонии локализуются в нижнезадних отделах легких, чаще (около 80%) с обеих сторон. При аускультации, начиная со 2-3-го дня, можно выслушать в области притупления жесткое или бронхиальное дыхание, на фоне которого нередко слышна крепитация. В первые же 2 дня почти во всех случаях (96%) отмечается наличие звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Кашель обычно бывает несильный, с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной, трудно отделяющейся мокроты. Рентгенологическое обследование, при котором выявляется четкое затемнение, позволяет подтвердить и уточнить диагноз.

Повышенная температура в среднем держится 5-7 дней, затем она литически снижается. Перкуторные и аускультативные данные постепенно становятся более выраженными, мокрота, откашливаемая с трудом, выделяется в большем количестве. При исследовании крови отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз.Продолжительность ранних пневмоний колеблется от 3 до 20 суток, в среднем около 7-8 дней. Летальность в пределах 0,5-1%.

Септические пневмонии наблюдаются одинаково часто при операциях в разных областях тела, так как они развиваются в связи с общим септическим процессом. В настоящее время пет оснований ставить частоту легочных осложнений в связь с тем или иным видом обезболивания, но качество и совершенство его может оказать существенное влияние на их возникновение. Недостаточное обезболивание, приводя к болям, задержке дыхания, к гиповентиляции легких во время и после операции, создает условия для развития легочных осложнений. Они развиваются обычно у больных с общей септической инфекцией. Начало септической пневмонии установить удается редко, так как повышение температуры является результатом общей инфекции. Общее септическое состояние, маскируя симптомы пневмонии, затрудняет диагностику и не дает возможности определить длительность ее течения.Наиболее постоянными симптомами развивающейся пневмонии у септических больных можно считать учащение дыхания, кашель и выслушивание хрипов. Однако и эти симптомы встречаются далеко не во всех случаях. Так, бронхиальное дыхание отмечается в Vs, отделение мокроты и притупление перкуторного звука у 50% больных. Все это затрудняет своевременную диагностику септических пневмоний. Септические пневмонии нередко(22%)осложняются образованием гнойников легкого, которые зачастую бывают множественными.

Инфаркт пневмонии обычно развиваются в конце первой, в начале второй недели после операции. Основными признаками их являются сильные боли в груди, кровохарканье и выслушивание шума трения плевры. Нередко развитию инфаркт пневмонии предшествует повышение температуры. Заболевание обычно длится 6-14 дней. Массивные ателектазы легких в послеоперационном периоде встречаются нечасто; они сопровождаются затруднением дыхания, одышкой, смещением средостения и пр. Диагностика этого осложнения становится доказательной только после рентгенологического исследования. Плевриты и тяжелые аспирационные пневмонии в послеоперационном периоде встречаются редко. Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики послеоперационных бронхитов от ранних пневмоний представляют случаи со стертой симптоматикой. При этом решающее слово принадлежит рентгенологическому исследованию. Для объяснения причин развития послеоперационных легочных осложнений предложено много теорий. К основным из них относится эмболическая, аспирационная, наркозная, ателектатическая. Кроме того, большое значение придается факторам охлаждения, нарушения кровообращения в легких (гипостазы), сепсису и др. В основе развития послеоперационных пневмоний лежат рефлекторные воздействия на дыхательные пути.

Установлено, что в послеоперационном периоде в связи с нервнорефлекторными влияниями значительно уменьшается жизненная емкость легких, причем восстановление ее происходит в течение 6-10 дней. Уменьшение жизненной емкости приводит к гиповентиляции легких, способствует накоплению в мелких бронхах слизи, которая при нормальномдыхании легко из них удаляется. Все это создает особо благоприятные условия для развития инфекции, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения особо часто развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Именно у них гиповентиляция легких создает благоприятные условия для развития пневмонии.Безусловно способствует развитию легочных осложнений поверхностное дыхание больного вследствие болей в области операции или в результате значительного метеоризма, ведущих к гиповентиляции легких.

Гипертермия- перегревание, накопление избыточного тепла в организме человека с повышением температуры тела, вызванное внешними факторами, теплоотдачу во внешнюю среду или увеличивающими поступление тела извне.Из осложнения в ближайшие часы после операции является гипертермия(высокая температура тела до 38 С и выше). Повышение температуры в ответ на операционную травму-проявление защитных свойств организма.

Парез желудочно-кишечного тракта- это нарушения двигательной активности желудка, часто связанные с нарушениями двигательной активности других отделов ЖКТ. Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является послеоперационные парез кишечника.Причина этого осложнения-обширные абдоминальные операции.Это объясняется тем,что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов ЖКТ,повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов.В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза ЖКТ как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции.

Задержка мочеиспускания-это внезапная невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь.Задержка мочи после оперативных вмешательств может развиться в связи с болью в послеоперационной ране при напряжении мышц живота,из-за нарушения работы мышц мочевого пузыря, возникающих вследствие проведения общего наркоза или спинномозговой анестезии. Следовательно, после операции задержка мочи может развиваться у многих пациентов.

Гнойно - септическая инфекция.Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15-25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, грязных - 10-40%.

Гнойная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех хирургических больных, большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной инфекцией.

Современный диапазон хирургических вмешательств (операции на органах брюшной и грудной полости, костях и суставах, сосудах и др.) создаёт опасность нагноений послеоперационных ран, которые нередко приводят к прямой угрозе жизни оперируемых. Более половины всех летальных исходов после операции связано с развитием инфекционных (гнойных) осложнений.

Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.).

Существует две основные категории шовных материалов: рассасывающиеся и не рассасывающиеся. Рассасывающиеся шовные материалы рассасываются, но мере заживления раны вследствие идущих процессов гидролиза или протеолиза, нерассасывающиеся шовные материалы остаются в тканях навсегда. Важно понимать, что ослабление шва и скорость рассасывания шовного материала - это разные вещи. В таблице представлен обзор имеющихся на рынке шовных материалов. В данной статье описаны различные типы шовных материалов и показания по их использованию в хирургической гинекологии. В таблице представлен обзор имеющихся шовных материалов (см. приложение 1) .

Пролежни- это повреждение тканей, которые происходят чаще всего на участках тела,где кожа прилегает к костным выступам. Если человек находится в неподвижном состоянии в течении двух часов,его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестает поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни.

Неосложненный послеоперационный период

Хирургическая операция и наркоз вызывают опреде­ленные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. При нормальном («гладком») течении послеопе­рационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирур­гического вмешательства. Причиной боли в области послеоперационной раны является травматичность операции и нервное возбуждение. С целью профилактики боли в первые дни после операции назначают аналгетики, придают удобное положение в постели. Причиной нарушения сна является боль, нервное возбуждение. Необходимо удобное положение в кровати, проветривание палаты, снотворные средства. Травматичность операции и реакция организма на всасывание белков в зоне операции, приводят к повышению температуры тела не выше 38 С. После общей анестезии может возникнуть дрожь, озноб. Необходимо согреть постель, грелки к ногам. Травматичность операции и кровопотеря вызывают учащение дыхания, тахикардию, незначительное снижение АД. М/сестре необходимо измерять и регистрировать ЧДД, АД, пульс, по назначению врача восполнять кровопотерю. Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента может привести к острой задержке мочи. Необходимо измерение суточного диуреза, применение рефлекторных мер (включить кран, тепло на лонную область, отгородить ширмой и т.д.). После операции изменяется состав крови: лейкоцитоз, уменьшение количества Э, тромбоцитов, снижение гемоглобина. М/сестре необходимо своевременно подавать заявку в лабораторию для обеспечения проведения клинических анализов крови.

Возможные осложнения после операции, со стороны ор­ганов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадии) и поздние (реабилитационная стадия).

Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынуж­денным положением пациента.

Поздние послеоперационные осложнения могут возник­нуть после выписки больного из стационара со стороны ор­ганов, на которых проводилась операция. Например, болезнь оперированного желудка, спаечная болезнь, фантомные боли после ампутации конечности и др. Возможны осложнения со стороны послеоперационной раны в виде лигатурного сви­ща, послеоперационной грыжи, келоидного рубца. Лечение этих состояний проводится амбулаторно, хирургом поликли­ники, а некоторые из них требуют повторной операции (пос­леоперационная грыжа, келоидный рубец).

Представляют собой вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся осложнениями основного заболевания и не типичные для нормального течения послеоперационного периода. Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объёму проводимых хирургических вмешательств, при этом она значительно варьирует - от 6% до 20%, что связано, в первую очередь, с особенностями их учёта.

В зависимости от механизма развития послеоперационных осложнений выделяют следующие их группы:

Осложнения со стороны нервной системы : боль, шок, бессонница , послеоперационные психические расстройства, психозы. Профилактика нервно-психических расстройств заключается в назначении необходимых медикаментозных средств (анальгетики , психотропные препараты и др.), внимательном и бережном отношении к больному.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность может возникнуть во время операции и после нее. Чаще всего развивается на фоне органических заболеваний сердца (ИБС, аритмии, пороки клапанов). Для профилактики в первые 2 часа после операции больному показано лежать без подушки. Затем ему придается полусидячее положение, которое облегчает работу сердца и лёгких. Медикаментозная поддержка состоит во введении сердечных гликозидов, антиаритмических средств, метаболитов.

Послеоперационные тромбозы возникают в венах нижних конечностей в результате замедления кровотока, гиперкоагуляции, нарушения целостности стенки вен. Мероприятия по профилактике: ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей в пред- и послеоперационном периоде, лечебная гимнастика в кровати.

Послеоперационные лёгочные осложнения – бронхиты, аспирационные, гипостатические, тромбоэмболические, септические пневмонии и др. Чаще всего возникают в результате нарушения бронхиальной проходимости. Профилактика лёгочных осложнений: оберегание больного от переохлаждения на операционном столе, в палате – чистый воздух, согретая постель и внимательный уход. Необходимо разъяснить больному значение глубокого дыхания и откашливания. Первые дни после операции при откашливании необходимо помогать больному, придерживая область швов правой рукой.

Осложнения со стороны органов брюшной полости – перитонит , парез кишечника и динамические нарушения проходимости ЖКТ, отрыжка, рвота, икота – развиваются в результате угнетения перистальтики желудочно-кишечного тракта. Лечение динамической непроходимости в первые дни её развития должно быть направленно на восстановление тонуса желудка и кишечника и борьбу с инфекцией. Для восстановления тонуса желудка и кишечника необходимо обеспечить постоянное отсасывание содержимого зондом, который вводится в желудок до операции или во время её проведения, активное поведение больного, введение стимуляторов перистальтики. Важную роль в восстановлении тонуса желудка или кишечника играет правильный режим питания. В первые сутки после операции – абсолютный голод, на вторые сутки – приём воды, на третьи сутки – жидкая пища. Интубация кишечника, энтеральное зондовое питание достаточно эффективны.

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть у больных с язвенной болезнью, эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями желудка и пищевода, циррозом печени, протекающим с варикозным расширением вен пищевода , у пациентов с различными заболеваниями кишечника. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты (гематемезес) или черного дегтеобразного стула (мелена).

В тех случаях, когда источник кровотечения в пищеводе, или у больного низкая кислотность желудочного сока, или объем кровопотери очень значительный, рвотные массы могут содержать алую кровь. Однако чаще при желудочном кровотечении рвотные массы представлены коричневатыми сгустками типа «кофейной гущи», состоящими из солянокислого гематита, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты.

Чёрный цвет каловых масс при мелене в основном обусловлен примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике под воздействием различных ферментов и бактерий. При опухолях толстой кишки возможна и примесь алой крови в стуле. Желудочно-кишечные кровотечения нередко сопровождаются и целым рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, а иногда потерей сознания. Больному назначают строгий постельный режим, запрещают приём пищи и жидкости. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты наполнения пульса, уровень артериального давления.

Осложнения со стороны органов мочеиспускания : анурия рефлекторного происхождения или ишурия – больной в течение 10-16 часов после операции не может полностью опорожнить мочевой пузырь (моча выделяется по каплям). Лечебные мероприятия: грелка на мочевой пузырь, промежность, опорожнение прямой кишки с помощью клизмы, введение спазмолитиков, при неэффективности – катетеризация мочевого пузыря.

Осложнения операционной раны : кровотечение, гематома, инфильтраты, нагноения, расхождения швов, эвентрация. Кровотечение из операционной раны вследствие соскальзывания лигатуры с крупного кровеносного сосуда; кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции из-за шока и анемии; диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов стенок раны в связи с нарушением свертываемости крови.

Для профилактики следует наложить на область послеоперационной раны грелку со льдом. При неэффективности производится повторная ревизия раны в операционной: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, тампонада раны в послеоперационном периоде.

Для лечения гематом, инфильтратов, нагноения раны необходимо развести края раны, выпустить кровь и гной и дренировать ее полость перчаточно-трубчатым дренажом. При расхождении швов и эвентрации, что проявляется выпадением внутренних органов на брюшную стенку, следует ни в коем случае не вправлять выпавшие органы. Последние накрываются стерильной салфеткой, и больной срочно транспортируется в операционную.

По материалам Л.А. Волкова и А.С. Зюзько

Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.

Рис. 9-7. Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:

Кровотечение;

Развитие инфекции;

Расхождение швов.

Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.

Кровотечение

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактику кровотечения в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трёх видов:

Наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки);

Кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или какой-то полости);

Внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.

Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).

Расхождение швов

Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и высоком риске развития этого осложнения применяют зашивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках (рис. 9-8).

Рис. 9-8. Зашивание раны передней брюшной стенки на трубках

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения сопутствующей патологии.

Важен вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из них становится тромбоэмболия лёгочной артерии - тяжёлое осложнение, одна из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртываю- щей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

Ранняя активизация больных;

Воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

Обеспечение стабильной гемодинамики;

Коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

Использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови;

Применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

Осложнения со стороны дыхательной системы

Кроме развития тяжелейшего осложнения - острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии - одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде.

Принципы профилактики:

Ранняя активизация больных;

Антибиотикопрофилактика;

Адекватное положение в постели;

Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;

Разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;

Санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании);

Горчичники, банки;

Массаж, физиотерапия.

Осложнения со стороны органов пищеварения

Развитие после операции несостоятельности швов анастомоза и перитонита обычно связано с техническими особенностями выполнения операции и состоянием желудка или кишечника вследствие основного заболевания, это предмет рассмотрения в частной хирургии.

После операций на органах брюшной полости в той или иной степени возможно развитие паралитической непроходимости (паре- за кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции лёгких и деятельности сердца. Кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются во время операции (бережное отношение к тканям, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня брыжейки в конце вмешательства).

Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника после операции:

Ранняя активизация больных;

Рациональный режим питания;

Дренирование желудка;

Перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);

Введение газоотводной трубки;

Гипертоническая клизма;

Введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метилсульфат);

Физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

Осложнения со стороны мочевыделительной системы

В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадекватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрита, цистита, уретрита и др.). После операции необходимо тщательно следить за диурезом, причём не только в течение суток, но и за почасовым диурезом.

Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза.

При нарушении мочеиспускания сначала предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, вводят анальгетики и спазмолитические средства, на надлобковую область кладут тёплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря.

Если больной не может мочиться, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 ч. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжёлое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на всё время раннего послеоперационного периода. При этом дважды в сутки мочевой пузырь промывают антисептиком (нитрофуралом) для профилактики восходящей инфекции.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежни - асептический некроз кожи и расположенных глубже тканей вследствие нарушения микроциркуляции из-за их длительного сдавливания.

После операции пролежни обычно образуются у тяжёлых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лёжа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевого сустава, пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и возникает выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

Профилактика

Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

Ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок);

Чистое сухое бельё;

Резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани);

Противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях);

Обработка кожи антисептиками.

Стадии развития

В развитии пролежней выделяют три стадии:

Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность.

Стадия поверхностного некроза: появляются припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза чёрного или коричневого цвета.

Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, процесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.

Лечение

При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относимых к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.

Местная обработка пролежней зависит от стадии процесса.

Стадия ишемии - кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.

Стадия поверхностного некроза - область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции.

Стадия гнойного расплавления - лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 7138 | Нарушение авторских прав

Послеоперационные осложнения общепринято подразделять на: общие - со стороны различных систем организма (дыхательной, сердечно0сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, водно-электролитные нарушения) и местные - со стороны операционной раны.

Общая клиника послеоперационных осложнений

Бессимптомных осложнений небывает. Есть специфические признаки для каждого оперативного вмешательства. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота. Крайне тревожен признак коллапса (резкое падение артериального давления) - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.

Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение: --оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);

Расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);

Направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

Общие послеоперационные осложнения их профилактика и лечение

Послеоперационные легочные осложнения . В зависимости от локализации и характера процесса различают следующие послеоперационные легочные осложнения: 1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые или долевые); 3) септические пневмонии, 4) инфарктпневмонии (эмболические пневмонии); 5) массивный ателектаз легких; 6) плевриты. Наблюдаются также аспирационные, тяжело протекающие пневмонии с наклонностью к гангрене легких и гипостатические пневмонии, развивающиеся у тяжелобольных чаще в предагональном периоде. Для объяснения причин развития послеоперационных легочных осложнений предложено много теорий. К основным из них относится эмболическая, аспирационная, наркозная, ателектатическая. Кроме того, большое значение придается факторам охлаждения, нарушения кровообращения в легких (гипостазы), сепсису и др. В основе развития послеоперационных пневмоний лежат рефлекторные воздействия на дыхательные пути. Установлено, что в послеоперационном периоде в связи с нервнорефлекториыми влияниями значительно уменьшается жизненная емкость легких, причем восстановление ее происходит в течение 6-10 дней. Уменьшение жизненной емкости приводит к гиповентиляции легких, способствует накоплению в мелких бронхах слизи, которая при нормальном дыхании легко из них удаляется. Все это создает особо благоприятные условия для развития инфекции, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения особо часто развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Именно у них гиповентиляция легких создает благоприятные условия для развития пневмонии. Безусловно, способствует развитию легочных осложнений поверхностное дыхание больного вследствие болей в области операции или в результате значительного метеоризма, ведущих к гиповентиляции легких. Другие причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ.

Профилактику послеоперационных легочных осложнений начинают проводить до операции: состояние дыхательных органов больного должно быть тщательно обследовано. При наличии острых заболеваний дыхательных путей операцию производить нельзя. В подобных случаях следует оперировать только по жизненным показаниям, желательно под местной анестезией. При хронических болезнях дыхательных органов вопрос решается хирургом индивидуально, учитывается срочность и тяжесть операции, состояние больного, его возраст и т. д. В этих случаях для решения вопроса важно наблюдение за больным. Иногда ость основание отложить операцию для того, чтобы больной мог предварительно лечить заболевание органов дыхания, а затем уже подвергнуться операции. В случаях, когда приходится оперировать при наличии легочного заболевания, следует до операции начать занятия дыхательной гимнастикой и пенициллинотерапию. Профилактика легочных осложнений в послеоперационном периоде начинается с момента перевозки больного из операционной в палату. Во время перевозки должна быть исключена возможность переохлаждения больного. В палате больного следует уложить в согретую постель и тщательно укрыть, обеспечив наблюдение за его состоянием. Наиболее важным, на что должно быть обращено внимание медицинского персонала и самого больного, является правильное глубокое вдыхание чистого воздуха. Настойчивая борьба с болью во время и первые 3 дня после операции является важным моментом в профилактике легочных осложнений. С этой точки зрения применение наркотиков в послеоперационном периоде вполне показано. Необходимо также заранее внушить больному, что после операции ему следует глубоко дышать и откашливаться; первое время надо помогать больному в этом, придерживая повязку над операционным швом рукой. В кровати следует больному придать полусидячее положение и при наличии во время дыхания болей в ране, как правило, на ночь нужно обезболивающие препараты. За правильным глубоким дыханием необходимо следить у больного в течение не менее 3 дней. Профилактика послеоперационных легочных осложнений во многом зависит от ухаживающего персонала. Крайне важное значение в профилактике легочных осложнений имеет раннее вставание и специальная лечебная физкультура в соответствии с особенностями перенесенной операции, характером заболевания и т. д.

Лечение послеоперационных осложнений в последнее время стало значительно эффективнее в связи с широким применением антибиотиков. Больному с послеоперационным бронхитом необходимо придать в кровати полусидячее положение, поставить банки, дать отхаркивающие, а при наличии повышенной температуры назначить пенициллин и подкожное введение камфарного масла (по 2-5 мл 3 раза в день).

При развитии ранней пневмонии, помимо общих мероприятий (банки, отхаркивающие и т. д.), необходимо обязательно назначить инъекции антибиотиков. Проведение такого лечения ранних пневмоний почти полностью ликвидировало летальность при них.

При инфаркт пневмонии необходимо обеспечить покой больному и обязательно вводить антибиотики.

Лечение септической пневмонии определяется лечением общего септического процесса. При развитии абсцессов в случае безуспешного консервативного лечения прибегают к операции.

Послеоперационный инфаркт миокарда . Возникновение пери - и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%. Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

Послеоперационный тромбоз глубоких вен ног . Тромбоз в послеоперационном периоде чаще всего возникает в венах нижних конечностей (бедренная) и таза. Он встречается чаще у пожилых ослабленных больных, вынужденные длительное время находиться в постели с ограничением движений. К группе риска относятся так же больные, страдающие варикозным расширением вен нижних конечностей, много рожавшие женщины, пожилые люди. После лапаротомий тромбоз наблюдается чаще, чем после других операций. Тучность, нарушения обмена и ранее перенесенные тромбоэмболические процессы также играют роль в возникновении этого тяжелого осложнения. Причинами тромбообразования являются замедление кровотока, повышение свертываемости крови и нарушение стенки кровеносных сосудов, что нередко бывает, связано с развитием инфекции. Боли в конечности, отек, припухлость, цианоз и повышение температуры тела являются наиболее характерными симптомами тромбоза крупных венозных стволов, однако такие классические симптомы встречаются редко. Значительно чаще отмечаются боли в мышцах, болезненность их при пальпации и движениях, небольшая отечность стопы, что указывает на тромбоз небольших мышечных вен, которые нередко являются источником тяжелых эмболий.

Для профилактики тромбозов в предоперационном периоде при повышении содержания в крови протромбина следует провести курс лечения антикоагулянтами. Кроме того, в предоперационном периоде необходимо у больных с нарушениями сердечнососудистой деятельности улучшить её и бороться с обезвоживанием организма. Непосредственно перед операцией необходимо бинтовать нижние конечности эластичным бинтом и не снимать повязку в течение раннего послеоперационного периода. Бинты умеренно сдавливают вены снаружи, ускоряют кровоток и препятствуют застою крови. Накладывают повязку в постели, когда вены спадаются. Начинают бинтовать от пальцев стопы и заканчивают в верхней трети бедра. Конечность нужно бинтовать равномерно при умеренном давлении. Так чтобы последующий тур бина наполовину прикрывал предыдущий. В послеоперационном периоде следует избегать длительного неподвижного лежания и, если по каким-либо причинам больной не может рано встать, необходимо обеспечить проведение лечебной гимнастики в кровати. Для борьбы с обезвоживанием организма вводят большие количества жидкостей. Для лечения тромбозов применяется: покой, возвышенное положение конечности, при повышенной температуре - антибиотики, антикоагулянты (фраксипарин и др.).

Эмболия является наиболее опасным осложнением тромбозов, приводящим к инфарктпневмонии, к инфаркту почки и пр. или к эмболии легочной артерии. Последнее осложнение встречается редко - один раз на 6000-8000 оперированных больных, но оно обычно, заканчивается летальным исходом; раннее введение гепарина позволяет иногда спасти больного.

Тромбофлебиты поверхностных вен (закупорка и воспаление вен) так же возникают в результате замедленного тока крови, повышения свертывания ее, воспалительных процессов и т. д. Особенно склонны к этим осложнениям ослабленные больные, страдающие злокачественными опухолями, а также лица с варикозно расширенными венами. Клинически тромбофлебит проявляется болью в зоне соответствующей вены, отеком конечности, возникновением плотных тяжей по ходу вен. Больному создают строгий постельный режим, так как оторвавшийся тромб может вызвать эмболию легких, легочной артерии, что может привести к смертельному исходу. Лечение тромбофлебита сводится к приданию конечности возвышенного положения для улучшения кровотока, наложению повязки с мазью «Троксевазин», «Троксерутин». Широкое применение в этих случаях нашли препараты группы антикоагулянтов, (фраксипарин и т. д.), фибринолизин, пиявки, способствующие снижению свертываемости крови. При применении антикоагулянтов ведется наблюдение за протромбином крови (ежедневно) и мочой. Наличие эритроцитов в моче - признак передозировки антикоагулянтов.

Метеоризм (вздутие живота) - растяжение кишечника газами, приводит к поднятию диафрагмы и резкому затруднению дыхания, сердечной деятельности и т. д. Причинами метеоризма может быть механическая или динамическая непроходимость кишечника. - Наиболее частой причиной послеоперационного метеоризма является парез кишечника, развивающийся в связи с травмой его и брюшины во время операции. Он резко усиливается в связи с развитием инфекции брюшины. При нервнорефлекторном генезе метеоризма он обычно держится не более 1-2 дней. Вздутие кишечника при механическом препятствии сопровождается бурной перистальтикой, при парезе же кишечника обычно перистальтика не прослушивается. Борьба с метеоризмом заключается в ликвидации причин его развития. Введение газоотводной трубки, клизма из 100-150 мл 5% раствора хлористого натрия, вызывающая усиленную перистальтику нижних отделов толстого кишечника, дают временное улучшение. В ряде случаев хорошее действие оказывает внутривенное введение 40-50 мл 10% раствора хлористого натрия, подкожные инъекции эзерина или атропина при спазме кишки. При отсутствии противопоказаний хорошее действие оказывает сифонная клизма. Активное поведение больного является методом профилактики и лечения метеоризма. Борьба с инфекцией брюшины (дренаж, антибиотики) также содействует ликвидации метеоризма.

Послеоперационный паротит - острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще возникает у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта. Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта. Профилактика : тщательный уход за зубами и полостью рта. Тяжелые больные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому после каждого приема пищи медсестра должна обработать больному полость рта. Для этого она поочередно с каждой стороны отводит шпателем щеку больному и протирает зубы и язык с помощью пинцета марлевым шариком, смоченным 5% раствором борной кислоты, или 2% раствором натрия гидрокарбоната, или слабым раствором перманганата калия. После этого больной тщательно прополаскивает рот тем же раствором или просто теплой водой.

Если больной не в состоянии произвести полоскание, то ему выполняют орошение полости рта с помощью кружки Эсмарха, резиновой груши или шприца Жане. Больному придают полусидячее положение, грудь накрывают клеенкой, к подбородку подносят почкообразный лоток для оттекания промывной жидкости. Медсестра шпателем поочередно оттягивает правую, затем левую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта, отмывая при этом струей жидкости частицы пищи, зубной налет и т.д.

Лечение : местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения – оперативное лечение.

Пролежни Важным элементом ухода за тяжелыми больными является профилактика пролежней.

Пролежень - омертвение кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей, развивающееся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни обычно образуются у тяжелых, ослабленных больных, вынужденных длительное время находиться в горизонтальном положении: при положении на спине - в области крестца, лопаток, локтей, пяток, на затылке; при положении больного на боку - в области тазобедренного сустава, в проекции большего вертела бедренной кости.

Возникновению пролежней способствует плохой уход за больными: неопрятное содержание постели и нательного белья, неровный матрац, крошки пищи в постели, длительное пребывание больного в одном положении.

При развитии пролежней вначале на коже появляется, покраснение болезненность, затем слущивается эпидермис, иногда с образованием пузырей. Далее происходит омертвение кожи, распространяющееся вглубь и в стороны с обнажением мышц, сухожилий, надкостницы.

Для профилактики пролежней необходимо соблюдение следующих мероприятий: матрац, простыни под больным должны быть чистыми, тщательно расправленными, без складок, без крошек. Загрязненное, мокрое белье немедленно меняется. Каждые 2 часа больного поворачивают, изменяя его положение в кровати, при этом места возможного появления пролежней осматривают, протирают камфорным спиртом или другим дезинфицирующим средством, производят легкий массаж - поглаживание, похлопывание.

Под крестец больного подкладывают резиновый надувной круг, покрытый пеленкой, а под локти и пятки - ватно-марлевые круги. Более эффективно использование противопролежневого матраца, который состоит из множества надувных секций, давление воздуха в которых периодично волнообразно меняется, что также периодично волнообразно меняет давление на различные участки кожи, тем самым производя массаж, улучшая кровообращение кожи. При появлении поверхностных поражений кожи производят их обработку 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Лечение глубоких пролежней осуществляется по принципу лечения гнойных ран по назначению врача.