Хронические гепатиты - группа полиэтиологических хронических заболеваний печени воспалительно-дистрофически-пролиферативного характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественным сохранением долькового строения печени, проявляющихся астеновегетативным и диспепсическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией.
Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) основана на этиологии, клинической картине, гистологических изменениях (выраженность некрозов и воспаления) и стадии (распространенность фиброза)

Этиология, патогенез

В этиологии наибольшее значение имеют: перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, F и G (особенно при легком течении, безжелтушных и субклинических формах с затяжным течением), токсическое и токсикоаллергическое поражение печени после приема некоторых медикаментов, промышленные и бытовые хронические интоксикации (хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол, аминозин, изониазид, метилдофа), злоупотребление алкоголем, наркотиками. Кроме того, вторичные гепатиты возникают у больных с хроническими заболеваниями органовбрюшной полости - гастритом, энтероколитом, панкреатитом, язвенной и желчно-каменной болезнями, после резекции желудка, а также при заболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: туберкулезе, бруцеллезе, системных коллагенозах. В ряде случаев установить этиологию хронического гепатита не удается.
Воздействие повреждающего агента на печеночную паренхиму приводит к возникновению дистрофии, некробиоза гепатоцитов, пролиферативной реакции мезенхимы. Переход острого гепатита в хронический осуществляется в условиях неадекватного иммунного ответа на антигены вирусосодержащих гепатоцитов, вследствие чего распознавание и элиминация антигенов резко затрудняется. Результатом является аутоиммунное повреждение печеночных клеток - ведущий патогенетический механизм хронических гепатитов.
Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности развивается при генетически обусловленной слабости иммунного ответа (равномерное снижение всех звеньев клеточного иммунитета: Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, Т-киллеров и др.). При этом элиминация вирусосодержащих гепатоцитов нарушена, но воспалительные изменения слабо выражены.
Хронический вирусный гепатит с низкой, умеренной и выраженной степенью активности возникает при наличии выраженного нарушения иммунного статуса с падением количества Т-супрессоров на фоне прежнего уровня Т-хелперов, следствием чего является активация В-лимфоцитов и гиперпродукция ими противовирусных антител. Цитотоксические реакции вызывают иммунокомплексное поражение печени, мембраны гепатоцитов распознаются как чужеродный антиген и становятся мишенью для Т-киллеров и К-клеток.

Клиническая картина

Хронический гепатит с минимальной степенью активности протекает наиболее благоприятно. Могут быть жалобы на периодически возникающие незначительные боли или тяжесть в правом подреберье, непостоянную общую слабость, утомляемость. В ряде случаев жалобы полностью отсутствуют. Печень незначительно увеличена, плотноэластической консистенции, край ее гладкий, подвижность сохранена, может на 3-4 см выступать из-под реберной дуги; спленомегалия встречается крайне редко (+1-3 см), желтухи не бывает. Могут отмечаться «внепеченочные знаки» - единичные телеангиоэктазии на коже рук, лица, расширение капилляров на лице, спине и груди. Изменения в биохимическом анализе крови: минимальное повышение трансаминаз, тимоловой пробы только в период обострения. Течение многолетнее, не прогрессирует.
Хронический гепатит с низкой степенью активности по клиническим проявлениям практически соответствует гепатиту с минимальной степенью активности. Однако при биохимическом исследовании отмечается более выраженная активность ферментов, чаще выявляется гипергаммаглобулинемия и высокое содержание общего белка.
Исходом заболевания может быть полное выздоровлении, выздоровление с анатомическим дефектом (фиброзом), длительная пожизненная персистенция вирусов в печени без клинических проявлений и при нормальных пробах печени. Очень редко возможен переход в активные формы с аутоагрессией.
Хронический гепатит с умеренной степенью активности проявляется наличием выраженного астеновегетативного синдрома (слабость, вялость, раздражительность, головная боль, плохой аппетит, нарушения сна); диспепсического синдрома (тошнота, отрыжка). Отмечаются жалобы на тупые ноющие боли в правом подреберье (особенно после физической нагрузки). На коже рук, ног, помимо телеангиоэктазий, встречаются кожные геморрагии в виде «синячков», пальмарная эритема наблюдается у 50% больных. Желтуха встречается редко. Печень плотная, выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см, может быть болезненной при пальпации. Почти всегда увеличена селезенка (+2-3 см). В ряде случаев возникают лихорадка, артралгии, сыпь, изменения в почках. Частые обострения формируют значительные морфологические изменения в печени, в исходе развивается цирроз, редко выздоровление по типу компенсированного цирроза (фиброз).
Хронический гепатит с выраженной степенью активности протекает наиболее тяжело. Помимо астеновегетативного и диспепсического синдромов, часто встречается геморрагический - кровотечения из носа, десен, кожные кровоизлияния, отмечаются иктеричность кожи и склер, внепеченочные знаки. Печень значительно увеличена (хотя в ряде случаев может быть небольших размеров), плотная или твердая, край ее неровный, но гладкий. Селезенка также увеличена (+3-4 см) и плотная. Отмечаются изменения других органов, как при коллагенозах (полиартралгии, гломерулонефрит, плеврит). Более часто возникают лихорадка, сыпь на коже. В крови могут выявляться LE-клетки. Характерны гормональные нарушения. Наиболее частым исходом является цирроз, может встречаться гепатокарцинома, крайне редко выздоровление по типу компенсированного цирроза.
Хронический гепатит с холестазом встречается редко, обычно в связи с приемом ряда лекарственных препаратов (производные фенотиазида, анаболические стероиды и пр.). Самочувствие больных длительное время не страдает, интоксикации нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-4 см, спленомегалии может не быть. Основные жалобы - кожный зуд и желтуха, причем кожный зуд появляется раньше (иногда на несколько месяцев или лет). Затем отмечается резкий рост билирубина в сыворотке крови (до 300 мкмоль/л и более) и активности ферментов. Исходом является билиарный цирроз печени.

Диагностика, дифференциальная диагностика

Критерии ранней диагностики хронических гепатитов:
1. Стойкая гепатомегалия (печень плотная, реже болезненная).
2. Стойкая спленомегалия.
3. Постоянное или периодическое повышение активности ферментов, билирубина, b-липопротеидов, показателей тимоловой пробы, прогрессирующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, часто обнаружение маркеров гепатита В, С, Д, F и G.
Хронический гепатит В: при обострении в сыворотке крови выявляют HBsAg, HBeAg, ДИК-HBV и анти-НВс JgM; в период ремиссии - HBsAg, анти-НВе, анти-НВс и непостоянно ДНК-НВV. Постоянно в печени и сыворотке крови обнаруживают HBsAg и анти-НВе JgG. При гистологическом исследовании биоптатов печени находят ДНК-НВV и антигены вируса. Критерием выздоровления считают наличие в сыворотке крови анти-HBs, анти-НВе и анти-НВс JgG и отсутствие в ткани печени ДИК-HBV и вирусных антигенов.
Хронические гепатиты С, F, G диагностируются обнаружением вирусных РНК в сыворотке крови и тканях печени методом ПЦР. Подтверждается выявлением общих антивирусных антител.
Хронический гепатит Д: в сыворотке крови выявляется вирусная PHК-HДV либо анти-НДV JgM и антиген вируса. Маркеры гепатита В (HBeAg, анти-НВс JgM и ДНК-НВV) не встречаются или слабо выражены. HBsAg при этом выявляют практически в 100%.

Хронический гепатит с минимальной степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови - повышение активности АлАТ, АсАТ в 1,5-2 раза. Билирубин обычно в норме, но крайне редко может повышаться за счет прямой фракции. Тимоловая проба, протромбиновый индекс в норме или незначительно изменены. Гипергаммаглобулинемия (22-24%) без диспротеинемии. Общий белок до 8,8-9,0 г/л.

Хронический гепатит с низкой степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови АлАТ и АсАТ в 2,5 раза выше нормы. В биоптатах печени в 1/3 случаев гистологические изменения, характерные для гепатита с минимальной степенью активности патологического процесса в печени (по индексу гистологической активности Knodell).

Хронический гепатит с умеренной степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или временное резкое повышеиие активности АлАТ и АсАТ - в 5-10 раз больше нормы, повышены показатели тимоловой пробы. Количество общего белка более 9 г/л. Гипергаммаглобулинемия больше 20% с диспротеинемией.

Хронический гепатит с выраженной степенью активности При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или периодическое повышение активности АлАТ и АсАТ - в 10 раз выше нормы, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. Повышены показатели тимоловой пробы и количество липопротеидов, снижены протромбиновый индекс и сулемовый титр.

Хронический гепатит с холестазом При биохимическом исследовании в сыворотке крови повышение активности АлАТ и АсАТ, выражен синдром холестаза - гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, повышенная активность щелочной фосфотазы, гипергаммаглобулинемия и гиперферментемия.
Из дополнительных методов исследования применяют эхогепатографию, реогепатографию, пункционную биопсию печени (при завершении обследования в целях выявления степени активности процесса в печени).
Дифференциальная диагностика хронических гепатитов должна осуществляться с наследственными пигментными гепатозами, болезнью Вильсона - Коновалова и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и пр.), с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом, жировым гепатозом, системными коллагенозами.

Лечение

Вне обострения больные в лечений не нуждаются. Диетотерапия с полным исключением жареных блюд, грибов, консервированных, копченых и вяленых продуктов, изделий из шоколада, крема и сдобного теста, спиртного. Следует ограничить количество потребляемых животных жиров. Прием пищи - 4-5 раз в день. Соблюдение режима. При обострении лечение только в стационаре. К средствам базисной терапии относятся диета № 5, витаминные препараты (С, Р, Е и др.), биопрепараты для восстановления нормальной микрофлоры кишечника (бификол, коли-, бифидобактерии), ферменты (фестал, энзистал, панкреатин и др.), гепатопротекторы (цитохром С, гептрал, гепарген, силибор, карсил, рибоксин, Эссенциале, гепалиф и др.), фитотерапия травами с противовирусным (зверобой, календула) и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.).
При выраженной интоксикации и значительном повышении биохимических показателей цитолиза используют 10%-ный раствор альбумина, плазму или свежезамороженную плазму внутривенно, обменное переливание свежегепаринизированной крови, плазмофорез, гемосорбцию.
При развитии холестаза применяются адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбенты (полифепам, карболен, ваулен), препараты ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и др.).
При аутоиммунном поражении назначают иммунодепрессанты в небольших дозах, азатиоприн (имуран), делагил, глюкокортикоиды 20-40 мг/сут, а также плазмосорбцию.
При хронических вирусных гепатитах используют противовирусные средства и иммуномодуляторы: аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах - от 5 до 15 мг/кг веса в сутки и более - 200 мг/кг веса в сутки; амиксин синтетические нуклеозиды (ретровир - 600 мг/сут, зальцитабин - 2,25 мг/сут, фамцикловир - 750 мг/сут, рибавирин - 1000-1200 мг/сут); интерфероны (роферон А, интрон А, Виферон).

Диспансеризация

После выписки из стационара больных с выявленным хроническим гепатитом передают под диспансерное наблюдение гастроэнтерологу поликлиники или в гепатологический центр. Осмотр и контроль функциональных проб печени первоначально
1 раз в месяц, при стойкой ремиссии более 3 месяцев наблюдение может осуществляться 1 раз в 3-6 месяцев. Динамическое наблюдение с регулярной коррекцией диеты, режима, назначением противорецидивного лечения (гепатопротекторы, витамины, желчегонные средства). При частых обострениях и высокой активности процесса целесообразен перевод больного на инвалидность. Осмотр узких специалистов (гематолога, невропатолога, эндокринолога и др.) по показаниям.
Санаторно-курортное лечение осуществляется только в стадии ремиссий в местных санаториях. На курорты Минеральных Вод, Боржоми, Трускавец можно направлять только в стадии стойкой ремиссии.

Для обострения характерно появление выраженного астеновегетативного синдрома, проявляющегося в утомляемости, иногда настолько сильной, что |больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 часов в дневное время. Часто встречаются жалобы на снижение работоспособности, нервозность, угнетенное настроение, ипохондрию. Данный симптом является следствием нарушения всех видов обмена веществ, сопровождающих это заболевание. Харак­терно быстрое похудение на 5-10 кг.

Беспокоят боли в правом подреберье, практически постоянные, носящие ноющий характер, весьма интенсивные, усиливающиеся после физической на­грузки. Болевой синдром обусловлен воспалительной инфильтрацией паренхи­мы органа и растяжением капсулы печени. У некоторых больных наблюдаются эквиваленты боли, проявляющиеся в чувстве тяжести или; переполнения в об­ласти правого подреберья и не зависящие от приема пищи.

Диспепсический синдром проявляется мучительной тошнотой, усиливаю­щейся при приеме пищи и анорексией, при активном гепатите он наиболее часто связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени.

У части больных возможен гриппоподобный дебют заболевания, проявляющийся субфебрилитетом или высокой лихорадкой и геморрагическим синдромом (кровотечение из носа, десен, подкожные кровоизлияния, петехии), ко­торый обусловлен уменьшением синтеза протромбина или тромбоцитопенией.

Иногда начальным симптомом бывает длительное умеренное повышение СОЭ и боли в области правого подреберья.

У некоторых пациентов без гепатомегалии, возможно, ;начало заболевания с внепеченочных проявлений - артралгий, анемии, кровоточивости, стойкой диареи.

Гепатомегадия встречается у подавляющего большинства больных хрони­ческим активным гепатитом, В период выраженного обострения печень высту­пает из под края реберной дуги на 5 - 7 см, она умеренно плотная, край заост­рен, пальпация болезненна. В период ремиссии так же может сохранятся не­значительное увеличение печени (до 2 -3 см) или она пальпируется у края ре­берной дуги. Гепатомегалия нередко сопровождается спленомегалией, особен­но в период обострения процесса.

При тяжелом течении активного гепатита встречаются проявления так называемой «малой» печеночной недостаточности, выражающейся в сондиво-сти, выраженной кровоточивости, появлении желтухи и асцита.

При данной форме гепатита наблюдается синдром холестаза, который ха­рактеризуется преходящим кожным зудом, повышением билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы.

В период обострения возможны и внепеченочные проявления: такие, как боли в суставах, миалгии, субфебрильная температура, аменорея.

Приблизительно у 30% больных наблюдаются малые печеночные знаки. Эритема ладоней (пальмарная эритема) - симметричное"пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенора и гипотенора, иногда сгибательных поверхностях пальцев. Пятна бледнеют при надавливании, а затем быстро восстанавливаются после прекращения давления. Предполагает­ся, что печеночные ладони обусловлены артерновенозными анастомозами. Следует помнить, что данный симптом может наблюдаться при беременности, тиреотоксикозе, септическом эндокардите.

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки, звездчатые ангиомы) - состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом расширена, выступает над кожей я напоминает по форме звезду. Телеангиэктазии располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего неба. Их. размеры колеблются от 1 мм до 1-2 см. Улучшение функционального состоя­ния печени сопровождается уменьшением количества ангиом ияи их исчезно­вением. Механизм возникновения данного феномена связывают с повышением содержания эстрогенов в плазме крови.

Лабораторные данные.

Общие клинические анализы крови не обнаруживают каких либо специфических изменений: у 20-30 % больных встречается умеренно повышенная СОЭ, обычно не более 20-25 мм в час, нередко, особенно у женщин, умеренная |аиемия, количество леикоцитов_ обычно незначительно превышает нижнюю границу нормы. Иногда встречается тромбоцитопения. Выраженная тромбоцитопения или лейкопения часто обусловлены аутоиммунным генезом (образова­нием в селезенке соответствующих аутоантител).

Решающее значение для ранней диагностики хронического активного ге­патита имеет своевременное проведение основных биохимических печеноч­ных проб. При обострении процесса активность аминотрансфераз, особенно АлАТ повышена не менее чем в 3 раза, что является показателем активности воспалительно-некротического процесса в печени. Следует помнить, что нор­мализация активности аминотрансфераз при нарастании диспротеинемии мо­жет отражать переход активного гепатита в цирроз печени.

При хроническом активном гепатите повышается активность гамма-гяутамилтрансферазы. что помагает при проведении дифференциальной диаг­ностики с хроническим персистирующем гепатитов При холестатическом ва­рианте активного гепатита повышается активность"щелочной фосфатазы.; При тяжелом, некротическом изменении печени снижается активность сицтезируе-мой печенью холинэстеразы и протромбинового индекса.

У 20-40% больных при активном хроническом гепатите бывает незначи­тельное увеличение содержания билирубина в крови за счет прямой фракции. Выраженная прямая гипербилирубинемня в сочетании с высокой активностью щелочной фосфатазы крови характерна для холестатической формы хрониче­ского гепатита. Повышенная концентрация непрямого билирубина может быть обусловлена сопутствующим синдромом Жильбера или гемолитическим ком­понентом, который характерен для вирусных инфекций.

Характерна умеренная диспротеинемия (гамма-глобулин сыворотки в пре­делах 18-20 г/л), сопровождающаяся увеличением показателей тимоловой про­бы. Концентрация общего белка сыворотки при хроническом активном гепатите вирусной этиологии повышена незначительно в отличие от аутоиммунного гепатита, для которого характерна выраженная гипергаммаглобулинемия.

Хронический активный гепатит вирусной этиологии протекает длительное время латентно. Серьезные, осложнения, связанные с развитием цирроза пече­ни, возпикают через 10-20 лет после начяла заболевания. Течение характеризуется наклонностью к спонтанным, часто временным ремиссиям с полной или практически полной нормализацией биохимических печеночных проб.

Возможность выздоровления ничтожно мала, и полного обратного развития практически никогда не наблюдается.

Существует мнение о том, что между хроническим персистирующим гепа­титом и хроническим активным гепатитом нет резких границ, возможны пере­ходные формы. Обе морфологические формы могут представлять различные этапы эволюции хронического гепатита у одного и того же больного и взаимно трансформироваться друг в друга. В части случаев персистирующий гепатит отражает фазу длительной ремиссии активного хронического гепатита.

Хронический активный аутоиммунный гепатит (идиопатический хро­нический аутоиммунный гепатит, подострый гепатит, люпоидный гепатит) -является отдельной формой хронического активного гепатита с внепсчсночны-ми проявлениями и хорошей чувствительностью к терапии кортикостероидами.

Данное заболевание было описано впервые в 1950 г. Waldenstrom, оно встречается преимущественно у женщин (80%), из них 50% заболевает в воз­расте от 10 до 30 лет.

Аутоиммунный активный хронический гепатит отвечает 6, основным кри­териям аутоиммунного процесса: невозможность выделения этиологического фактора; ускоренное СОЭ; гипергаммаглобулинемия; лимфогистоцитарная инфильтрация; появление в сыворотке крови аутоантител; положительный тера­певтический эффект глюкокортикостероидов и иммунодепрессивных средств.

В отличие от активного хронического гепатита вирусной этиологии, хро­нический аутоиммунный гепатит характеризуется чрезвычайно редкими кли­ническими ремиссиями, быстрым прогрессирующим течением с развитием цирроза и печеночной недостаточности, частым сочетанием поражения печени с аутоиммунным поражением других органов и систем. У некоторых больных заболевание начинается незаметно с явлений астнизации, болей в правом подреберье, незначительной, но стойкой желтухи и патоцеллюлярного типа. Значительно чаще болезнь дебютирует внезапно развившимся симптома комплексом острого поражения печени и проявляется слабостью, анорексией темной мочой, желтухой и резко выраженной гипертрансфераземией, что весь ма напоминает острый вирусный гепатит. Однако при тщательном обследов» нии определяются признаки хронического поражения печени: кожные телеан-гиэктазии, пальмарная эритема, гепатоспленомегалия, геморрагический диатез, лейкопения, резкое повышение СОЭ, анемия. У женщин с такими клинически­ми проявлениями часто встречается аменорея и симптомы гиперкортицизма (лунообразное лицо, акне, striae distensae в области живота, бедер и ягодиц).

Заболевание может начаться также с внепеченочных проявлений: высокая температура, резистентиая к лечению антибиотиками, острый гломерулонефрит, аутоиммуниая гсмолнтичсская желтуха, лимфоденопатия, изъязвления ко­жи ног, полисерозит и тромбоцитопеническая пурпура.

Клиническая картина на поздних стадиях аутоиммунного гепатита много­образна. Весьма характерна желтуха, постоянная и прогрессирующая в период обострении. Часто присутствуют сосудистые звездочки и ладонная эритема. Печень увеличена, при пальпации болезненная, обычно плотной консистенции. У части больных увеличена селезенка.

Одним из наиболее характерных внепеченочных проявлений аутоиммун­ного гепатита являются артралгии. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, реже суставы позвоночника.

Лихорадка часто сочетается с артральгиями, температура достигает фиб-рильных цифр и, как правило, не сопровождается ознобами.

В период обострении появляются кожные проявления, выражающиеся в развитии рсцидпвирующей пурпуры, которая характеризуется геморрагиче­скими экзантемами в виде резко очерченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании, пурпура часто оставляет после себя коричнево-бурую пиг­ментацию.

Хронический активный аутоиммунный гепатит может рассматриваться как системное заболевание с поражением кожи (капилярит, узловатая эритема, Крапивница), синдромом Рейно, серозных оболочек, плевры, миокарда, пери­карда, кишечника (хроническая диарея), почек (хронический пиелонефрит), нервной системы, щитовидной железы. Однако выше названные проявления редко превалируют в клинической картине и развиваются преимущественно в терминальной стадии заболевания.

Лабораторные данные.

Для аутоиммунного хронического активного гепатита характер­но сочетание признаков аномалии иммунной системы и тяжелого поражения паренхимы печени. В частности, СОЭ повышена, как правило, более 20 мм/час нарастает аутоиммунная анемия, харак­терны гиперпротеинемия (не менее 90-100 т/л, гнпергяммарротяи-немия за счет подъема IgG (более 18 г/л)), повышение активности аминотрансфераз в 5-10 раз. Часто наблюдается умеренная гиперби-лирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции, умерен-. ное (не более чем в 2 раза) повышение активности щелочной фосфатазы, удлинение протромбинового времени и снижение уровня аль­бумина плазмы. У 5-7% больных в крови обнаруживаются Волча-ночные клетки. Для данной формы хгюническогй.-гедатита харак­терно появление в плазме крови высоких титров тканевых антител к гладкой мускулатуре, слизистой оболочка жслупкя, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев. Появление этих антител иг­рает важную роль в проведении дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой (учитывая системные проявления, из­менения со сторЬны крови), для которой они не характерны. Данные антитела не встречаются также при хроническом персистирующем гепатите и алкогольных поражениях печени.

Прогноз неблагоприятный, продолжительность жизни, если не назначают­ся корта костероиды,не превышает 5 лет.

Хронический активный гепатит алкогольной этиологии

Мужчины страдают в 2,5 раза чаще, чем женщины. Клиническая картина данной формы гепатита состоит из ярко выраженных метаболических и сис­темных стигматов алкоголизма и умеренных симптомов собственно гепатита.

Часто наблюдается пониженное питание, обусловленное анорексией, не­достаточным кишечным всасыванием и преимущественно углеводной диетой с явлениями витаминного и белкового дефицита. Таких больных часто беспоко­ит боль в верхней половине живота, связанная с сопутствующим гастритом. панкреатитом или язвенной болезнью. Недостаточность фолатов вызывает об­ратимую анемию мегалобластического типа, часто сочетающуюся с лейко – и тромбоцитопенией. Возможно снижение адаптации к темноте в связи с дефицитом витамина А. Часто наблюдается гипогонадизм с феминизацией, импо­тенция и атрофия яичек, обусловленные прямым токсическим действием алко­голя на гонады недостаточностью витаминов А и Е.

Спутниками алкоголизма также являются частые инфекционные заболeвaния, остеопороз. острая или хроническая алкогольная миопатия.

К стигматам алкоголизма принято относить контрактуру Дюпюитрена, ги­пертрофию околоушных слюнных желез, подагрическую артропатию. алко­гольный полиневрит.

Для таких больных характерно одутловатое лицо, инъекция склер, атро­фия сосочков языка, рыхлые кровоточащие десна, розовые угри тремор языка и пальцев рук.

Встречаются и характерные изменения поведенческих реакций: эйфория фамильярность или психическая депрессия. Следует отметить, что весь выше­перечисленный набор отнюдь не обязателен, многие больные имеют вполне приличный внешний облик.

К симптомам собственно хронического алкогольного гепатита относятся чувство тяжести и переполнения в правом подреберье, подложечной области. . вздутие живота, непереносимость жирной пищи.

Некоторых больных беспокоит болевой синдром, у части пациентов после длительных запоев возможно"появление острых болевых приступов, напоми­нающих печеночную колику.

При объективном исследовании выявляется^меренная гепатомегалия, пе­чень плотно-эластичной или тестоватой (в связи с сопутствующей жировой де­генерацией) консистенции с гладкой поверхностью и закругленным краем, селезенка, как правило, не увеличена.

При исследовании лабораторных параметров определяется гипераминотрансфераземия, у 30% больных гиперлипидемия, увеличенное содержание IgA в крови.

Наиболее характерной чертой данной формы гепатита является значи­тельное улучшение кдинико-лабораторных показателей в периоде абстиненции. Другими отличительными признаками являются сравнительно низкий уровень активности аминотрансфераз, тимоловой пробы, увеличение содержа­ния IgA иНотсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции посравнению с вирусным хроническим гепатитом.

Токсические и лекарственные хронические гепатиты

Встречаются относительно редко и протекают, как правило, тяжело. Ле­карственные препараты могут быть причиной практически любого симптома поражения печени, в связи с чем всегда при наличии признаков нарушения ее функционирования необходимо исключить лекарственную этиологию этих на­рушений.

В настоящее время все гепатотоксические лекарственные осложнения принято подразделять на облигатные и факультативные. Облигатные, т.е. обя­зательные, зависимые от дозы и воспроизводимые на экспериментальных жи­вотных, обусловлены свойствами нспосредственнч самого химического соединения. Они, как правило, относительно безобидны, например, фенобарбитал вызывает гепатомегалию в результате ферментативной! индукции, кортизон -жировую инфильтрацию и т.д.

Факультативные поражения непредсказуемы, не зависят от дозы лекарст­венных препаратов и не воспроизводятся в эксперименте: они связаны с инди­видуальной иммунной реакцией, обусловленной образованием гепатотоксич-ных метаболитов, часто сопровождаются аллергическими симптомами - лихо-дадкой, сыпью, аденопатией, эозинофилией.

Наиболее часто после приема определенных препаратов развиваются по­ражения печени, по клинике напоминающие острый вирусный гепатит, но без преджелтушного периода.

Хронические активные гепатиты и циррозы описаны при длительном применении тубазида, парацитамола, сульфаниламидов,:нитрофуранов, метот-рексата, альдомета. Они протекают с недомаганием, желтухой, гепатомегалией, увеличением активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз крови, диспротеинемиеи.

Хроническпй неспецифпческпй реактивный гепатит

является наиболее распространенным хроническим воспалительным за­болеванием печени. Данную форму большинство авторов рекомендует рас­сматривать не как самостоятельную нозологическую единицу, а как сопутст­вующий симптом свидетельствующий о реакции печеночной ткани на внепе-ченочное заболевание, заболевание самой печени или длительное воздействие определенных эк-ю - ид и.эндо генных факторов. Этим обусловлено и двойное название данной формы гепатита: неспецифический, т.е. одинаково проте­кающий при различной этиологии, и реактивный, т.е. вторичный, обусловлен­ный реакцией печени на основное заболевание. Термин «гепатит» в этом слу­чае несколько условен в связи с тем, что изменения печени могут быть обу­словлены не только воспалительными, но и дистрофическими проявлениями.

Поражение печени с ее фильтрационной функцией по отношению к раз­нообразным антигенам и токсинам, поступающим с током крови через система воротной вены или печеночной артерии.

Неспецифический реактивный гепатит имеет 4 характерные черты:

вторичность наблюдаемых изменений;

их умеренная клиническая и лабораторная выраженность;

доброкачественность;

полная обратимость при устранении вызвавшего эти изменения фактора.

Неспецифический реактивный гепатит часто наблюдается у больных язвенной болезнью, энтероколитом, панкреатитом, желчекаменной болезнью. Дискинезиями билиарной системы при опущениях желудочно-кишечного трак­та. Реактивные изменения печени сопровождают почти 50 различных острых и хронических инфекционных заболеваний, появляются при поражении химиче­скими веществами, при ожогах, после оперативных вмешательств. Увеличение печени описываются у больных онкологическими заболеваниями, туберкуле­зом, коллагенозами, интоксикационным синдромом различной этиологии.

Такие больные предъявляют жалобы на недомогание, боль, тяжесть в пра-|вом подреберье. Возможно умеренное увеличение и болезненность печени. Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы или, в ряде случаев, от­мечается умеренный подъем (активности аминотрансфераз и Щелочной фосфа-"тазы, увеличение билирубина с подъемом прямой и непрямой фракций. Повы­шенную концентрацию - или -глрбулинов в зависимости от этиологии.

Хронический холестатический гепатит

Может быть по праву рассмотрен при описании практически всех форм хронического гепатита в связи с тем, что все они могут протекать с превалирующими синдромами холестаза.

Наиболее частым и характерными признаком холестаза является кожный зуд, который наблюдается у всех больных хроническим холестатическнм гепа-:титом не зависимо от его этнологии. Зуд не копируется симптоматическими препаратами и часто сопровожда­ется мучительной бессонницей. Он сочетается с желтушным окрашиванием склер и кожи, однако может предшествовать развитию желтухи, .возникая за несколько месяцев, а и иногда и лет до ее проявления.

Желтуха при холестатическом гепатите развивается медленно. У полови­ны больных отмечается яркожелтушное окрашивание кожных покровов, у части развивается генерализованная пигментация кожи, связанная с отложени­ем меланина. Возможно потемнение мочи и посветление кала.

Ксантелазмы - плоские, умеренно приподнимающиеся над поверхностью кожи, мягкие образования на ладонях, спине, разгибательной поверхности лок­тей, ягодицах, определяются у 30% больных. Ксантелазмы являются критерием гиперхолестеринемии, при уровне холестерина выше 12 ммоль/л они возни­кают через 2-3 месяца, а при гиперхолестеринемии, превышающей 7,8 ммоль/л, - через год.

Внепеченочные знаки всегда единичные и отмечаются лишь у части боль­ных. Гепатомегалия обычно незначительная, печень увеличена на 2-3 см, плотная, с гладким краем. Спленомегалия, как правило, выражена весьма скромно и наблюдается при обострении процесса.

При лабораторных исследованиях определяется синдром холестаза - по­вышение активности"щелочной фосфатазы, прямая.сидербилирубинемия ги-перхолестеринемия. Менее чем у половины больных отмечается повышение тимоловой пробы и у-глобулинов невысокая непостоянная аминогрансфераземия.

ЛЕЧЕНИЕ .

Одним из важных факторов, обуславливающих положительный эффект проводимой терапии хронического гепатита не зависимо от его этиологии, яв­ляется соблюдение режима.

Прежде всего, должен быть обеспечен физический и Психический покой. При обострении процесса рекомендуется постельный режим.создающий бла­гоприятные условия для увеличения печеночного кровотока.

Назначается диетическое питание, стол №5 с ограничением употребления жирных, экстрактивных, соленых и копченых продуктов, с достаточным кол-вом жидкости, если нет асцита. Пища должна быть насыщенной или даже перенасыщенной витаминами.

Работы последних лет показывают, что даже при тяжело протекающих заболеваниях печени при регенерации возможно восстановление её нормальной структуры, что способствует выздоровлению, без активного назначения различных лекарственных препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГЕПАТИТА

В связи с благоприятным прогнозом такие больные чаще всего не нуждаются в специфической лекарственной терапии. Однако, учитывая непредсказуемость клинического течения данной нозологической формы и возможность перехода в активный гепатит, необходимо осуществлять курсы поддерживающей терапии ниже перечисленными препаратами, применяя их в комплексе или отдавая предпочтение одной из групп, исходя из принципа индивидуального терапевтического подхода.

Прежде всего это витамины, их можно применять энтерально или парентерально. Суточные дозы: витамин В1 – 5-15 мг, витамин В6 –50-120 мг, витами В12 – 200 мкг. Витамины группы «В» обладают анаболической активностью, принимают участие в углеводном, жировом и белковом обмене. Все вышеперечисленные витамины не рекомендуются вводить в одном шприце в связи с наличием в составе цианокобаламина иона кобальта, который способствует разрушению других витаминов. Применяются также витамины С и фолиевая кислота (в суточной дозе –15-20мг).

Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза, назначается по капсуле 2-3 раза в день (20-30 дней).

Хороший многолетний опыт получен при лечении кокарбоксилазой, являющийся коферментом ряда ферментов, благодаря чему она оказывает положительное влияние на все звенья внутрипеченочного обмена. Суточная доза 50-100мг.

Липоевая кислота – регулирует липидный и углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени. Назначается внутрь по 0,025-0,05г, 3 раза в день.

Рибоксин – предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки 0,2г 3 раза в день в течении месяца или внутривенно по 10 мл 2% р-ра 1-2 раза в день №10-12.

Немаловажную роль играют и гепатопротекторы, в частности, популярен препарат эссенциале, применяемый в/в и per Os. Он является мембранопротектором, основу которого составляют эссенциальные фосфолипиды. Препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов, укрепляет мембраны клеток и их органеллы. Выпускается в ампулах и капсулах, вводится в/в на крови больного 5 мл (250мг) – 10мл (1000мг) , спустя 2 недели назначается в капсулах по 2-3 раза в день, длительно 2-3 месяца, если нет симптомов холестаза.

Силимарин (легалон, карсил) гепатопротектор, улучшающий обменные процессы, применяется в виде драже по 35 или 70мг. По механизму действия напоминает отечественный препарат растительного происхождения – селибор по 40 мг 3 раза в день в течение 3-6 месяцев.

К группе гепатопротекторов относится катерген, являющийся антиоксидантом. Он блокирует перекисное окисление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов.

Особого внимания заслуживает группа безбелковых печеночных гидролизатов (сирепар, прогепар, рипазон), которые вводятся в мышцу по 5мл/сутки, №30. Они вызывают регенерацию паренхимы печени, устраняют печеночную гипоксию, однако их не рекомендуется принимать при активном процессе.

Существует точка зрения, сторонники которой рекомендуют больным хроническим персистирующим да и активным гепатитом максимально ограничить прием лекарственных средств, способствующих развитию дистрофии гепатоцитов, воспалительных и фиброзных реакций. Они выступают против назначения желчегонных средств, печеночных экстрактов, применения мине­ральных вод, дезинтоксикационной терапии. Считается, что эссенциале, сире-пар, легален не снижают воспалительную активность, а в ряде случаев могут способствовать ее нарастанию и появлению холестаза.

Мы находимся на несколько других позициях и считаем целесообразным превентивное и противорецедивное активное лечение хронических гепатитов.

Лечение активных хронических гепатитов вирусной этиологии

Прежде всего необходимо начинать с проведения этиолгической терапии, в частности, лечения вирусного гепатита В -интерфероном, который приме­няется в фазе репликации.^В частности, применяются интрон-А (рекомбинантный -интерферон-2b) и реаферон, роферон (рекомбинантный -интерферон-2а). Противовирусная терапия сокращает сроки репликационной фазы, приво-. дит к эрадикации вируса, предупреждает развитие цирроза.

Интрон-А назначается по 5-9 млн ЕД три раза в неделю в течение 4-6 ме­сяцев, подкожно или внутримышечно. Критериями эффективности принято считать: исчезновение маркеров репликации вируса гепатита В, нормализацию активности аминотрансфераз, улучшение гистологической картины (уменьшение инфильтрации портальных трактов, фокальных и ступенчатых некрозов).

Хронический активный гепатит – это вирусное заболевание, в ходе которого осуществляется негативное воздействие на функционирование печени. Впервые термин был введен в конце ХХ века.

С каждым годом количество людей, страдающих от этого заболевания, только возрастает, присутствуют и летальные случаи. Такая форма болезни требует незамедлительного лечения.

Активный хронический гепатит чаще всего протекает в двух формах:

• активный хронический вирусный;
• аутоиммунный хронический.

По медицинским данным, хронический активный вирусный гепатит чаще всего возникает у детей, молодых людей, женщин, беременных (в основном беременность проходит нормально, но присутствует достаточно высокий риск заражения ребёнка).

Рассматривая частоту заболеваний гепатитом, можно выделить, что эта форма болезни присутствует в 29% случаев из зарегистрированных.

Вирусный гепатит бывает двух типов: D и C.

Описание вирусного гепатита D

Данный тип заболевания выделяется следующими характеристиками:

1. Развитие заболевания возникает в результате воздействия вируса гепатита дельта.
2. Проявление: присутствует сложное протекание заболевания с явными сигналами повреждения клеток печени (упадок сил, постоянная сонливость, гемофилия). Большинство пациентов выявляют у себя пожелтение кожи и чесотку. При дальнейшем протекании болезни замечается раннее образование печеночного цирроза, гепатомегалия, отечно-асцитическая дисфория.
3. Медицинские исследования: при наличии заболевания присутствует диспротеинемия, скорость оседания эритроцитов выше нормы, присутствует десятикратное превышение количества билирубина и АЛТ (аланинаминотрансферазы). Вирусные маркеры – РНК HDV (Hepatitis delta virus) и антимаркеры – HDV класса IgM; интеграционные маркеры – HBsAg и анти-HBe.

Гепатит С активная форма – что это

Для представленного типа заболевания характерны следующие факторы:

1. Медицинские исследования – для болезни характерно развитие дисфории астении и гепатомегалии. Протекание неровное, затяжное, присутствует увеличение уровня АЛТ. В первые 10 лет протекания болезни у 45% больных происходит атрофирование печени.
2. Способы лечения: для полного выздоровления требуется соблюдать диету. При острой фазе протекания болезни назначают постельный режим (предотвращает кровоточивость в печенке), употребление глюкозы, витаминных препаратов, гепатопротекторов и лактозы. В этом случае пересадка печени запрещена.

Не включая представленные выше виды заболевания, отмечают ещё и наличие таких разновидностей гепатита как аутоиммунный, алкогольный и хронический реактивный.

Аутоиммунный гепатит

Для этого вида болезни характерно присутствие антител и аутоантител к вирусу.

Выделяют два течения болезни:

• проявляется с молодого возраста, протекает в тяжёлой форме;
• возникает у представителей старшей возрастной группы, протекает в лёгкой форме.

Чаще всего эта болезнь проявляется у представительниц женского пола (в возрасте от 10 до 30 лет и после 50 лет), чем у мужчин. По статистическим данным МКБ (Международной классификации болезней), соотношение частоты заболеваемости этим вирусом у женщин и мужчин составляет 16:2.

Начало протекания этого заболевания характеризуется повышенной утомляемостью, ухудшением общего состояния, болевыми ощущениями в правом подреберье. У 40% больных заболевание дает о себе знать желтухой и повышенной энергичностью.

У 50% больных данным типом вируса присутствуют следующие проявления: патологии щитовидной железы, воспаление суставов, дерматологические болезни, воспаление слизистой оболочки толстой кишки, сахарный диабет, плоский лишай, выпадение волос.

Алиментарный или алкогольный гепатит

По самому названию данного заболевания становится понятным очаг возникновения.

Алиментарный гепатит – что же это? Это заболевание печени, которое образуется в результате внедрения токсичных и химических элементов в человеческий организм.

Алиментарный гепатит бывает:

• хроническим;
• острым.

Заболевание может осложняться при регулярном приеме определённой дозы алкоголя (для женщин – 100 грамм водки, для мужчин – 200 грамм водки).

Что происходит после длительного приема алкоголя? Происходит накапливание печеночного яда (ацетальдегид) с развитием липопротеина печени и белкового полупрозрачного стекловидного вещества, что способствует привлечению к себе кровяных клеток, происходит формирование воспаления. Вследствие этого протекание алиментарного гепатита возможно без желтухи.

Реактивный хронический гепатит

Наличие такой инфекции является двойной угрозой для тканей печени.

Очагом заболевания являются следующие болезни:

• язва;
• воспаление поджелудочной железы;
• воспаление желчного пузыря;
• воспаление слизистой оболочки толстой кишки;
• заболевания соединительных тканей системного характера;
• развитие патологий в области эндокринных желез;
• больше 50 инфекционных заболеваний;
• опухоли различного характера.

К сожалению, данный тип заболевания не имеет характерных симптомов и длительное время может никак себя не проявлять. Определить наличие болезни можно во время проведения ультразвукового обследования внутренних органов по заметному увеличению печени.

Хронический активный гепатит – это опасная для жизни болезнь, поэтому, чтобы не допустить таких плачевных последствий как цирроз печени, нужно заранее ознакомиться с формами заболевания и факторами, провоцирующими их развитие.

Выделяют три формы хронического активного гепатита:

1. Минимальная форма – легкая форма протекания заболевания, которая ограничивается развитием в организме воспалительного процесса.
2. Хронический активный гепатит – форма, выделяющаяся яркой симптоматикой гепатита, воздействие на печень проявляется в виде некроза и фиброза.
3. Лобулярная форма. Характеризуется развитием воспалительного процесса в области печени, который при отсутствии должного лечения перетекает в некроз.

В свою очередь, причинами развития хронического активного гепатита могут быть следующие:

• множественные инфекционные заболевания;
• инфекции, спровоцированные действием коллагена;
• переход острой формы гепатита в хроническую;
• переедание и неправильный рацион;
• влияние гепатотропных разновидностей ядов и медицинских препаратов.

Если человек болеет гепатитом, то он рискует заболеть и гломерулонефритом. Основными признаками данной болезни является гипертоническое давление, отечность, протеинурия (поражение почек), гематурия.

Для того чтобы не спровоцировать формирование активного гепатита, требуется проводить лечение ещё на раннем этапе её протекания. Но имеется большое «но». Диагностирование болезни на начальной стадии невозможно, потому как сама болезнь абсолютно никак себя не проявляет. На ранних этапах эта болезнь ещё является неактивной.

Общепринятым симптомом представленного заболевания является общее состояние вялости организма, слабость. При болезни у зрелой женщины снижается половое влечение к противоположному полу, наблюдается развитие звездочек из сосудов, присутствует увеличенный уровень притока крови. При гепатите С наблюдается высокая температура.

Но самым чётким симптомом наличия гепатита является увеличение печени. Отмечены случаи, когда бессимптомное протекание болезни не переходило в активную стадию и заболевание проходило без лечения, но для этого нужно иметь сильную иммунную систему.

Симптомы при хроническом гепатите:

• бессилие;
• быстрая утомляемость;
• бессонница;
• эмоционально-психологическая подвижность;
• пораженный орган обладает увеличенными размерами.

Кроме того, данное заболевание провоцирует выпадение волос на лобке и подмышках, у мужчин присутствует увеличение грудной железы, наблюдается увеличение селезенки, наличие горячки, отмечено поражение сосудов.

Также пациенты могут отметить потемнение урины (по внешнему виду она идентична пиву или чаю), а каловые массы, наоборот, светлеют (становятся кремового цвета), кожа приобретает бурый оттенок.

У каждого человека данная болезнь протекает по-разному, поэтому стоит обратиться за помощью к врачу, пока не возникло осложнений, в особенности это касается протекания болезни у ребёнка.

Для точного определения состояния больного врач назначает пациенту сдачу анализов и проводит механическое обследование печени. При наличии хронической формы гепатита анализируются показатели билирубина (они повышены), трансаминазы превышают норму практически в 10 раз.

(ХАГ) - это хроническое заболевание печени, обусловленное воздействием трех типов гепатотропных вирусов и вызывающих типа В, хронический гепатит типа л (дельта) и хронический гепатит типа С.

Симптомы:

У ряда больных ХАГ вирусной этиологии прослеживается непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в большинстве случаев острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронического гепатита разделяют 3-5 лет и более. Заболевание начинается исподволь, проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость,

выраженная утомляемость, иногда настолько сильная, что больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа (ипохондрия). Характерно резкое похудание (на 5-10 кг).

Боли в области печени - довольно частый симптом заболевания, они могут быть постоянными, ноющими, иногда - весьма интенсивными. Резко усиливаются после физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипор-тальной зонах, особенно в капсуле печени. У некоторых больных нет , но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные жалуются на неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, постоянная, мучительная , усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение заболевания у большинства больных. Диспепсический синдром у больных ХАГ можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Профессор Амбалов Юрий Михайлович — Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Хоменко Ирина Юрьевна — Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Хрящиков Алексей Александрович — Кандидат медицинских наук, Врач-инфекционист 4-го инфекционного отделения МБУЗ «Городская больница № 1 им. Семашко Н.А.», Врач высшей квалификационной категории

Книга: «Болезни печени» (С.Д. Подымова; 1981г.)

Глава 9: Хронический активный гепатит.

Морфологическая характеристика. Согласно гистологическим критериям, выработанным Европейской ассоциацией гепатологов в Цюрихе (1968), выделение хронического активного гепатита как и других форм основывается на характеристике трех основных патологических процессов в печени: воспалительной инфильтрации, склероза портальных и перипортальных полей с распространением воспалительных и фиброзных изменений на внутридольковую строму, а также дистрофических изменений гепатоцитов.

Эти критерии не всегда позволяют однозначно интерпретировать данные гистологического исследования у некоторых больных. Все же это разделение помогает изучить динамику процесса, выяснить роль инфильтрации в прогрессировании гепатита.

Собственно хронический активный гепатит проявляется сочетанием дистрофических процессов в печеночных клетках и воспалительно-пролиферативных изменений в соединительной ткани печени.

Дистрофические изменения гепатоцитов от резко выраженных до умеренных постоянно выявляются при гистологическом исследовании пунктатов печени. В большинстве случаев обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов, реже - хроническая гидропическая дистрофия (рис. 44) и мелкие очаговые некрозы.

Довольно часто наблюдаются разнообразные патологические изменения ядер гепатоцитов. В ядрах некоторых клеток обнаружены крупные неокрашенные вакуоли. Такие ядра выглядят раздутыми, резко увеличенными, они бедны хроматином. Кроме того, в небольшом количестве встречаются клетки в состоянии некробиоза с кариолизом и кариопикнозом.

Жировая инфильтрация обнаруживается значительно реже, чем белковая дистрофия. Ожирение гепатоцитов преимущественно мелкокапельное или смешанное, жир распределяется в дольках в виде очагов и диффузно.

Регенераторные процессы характерны для этой формы гепатита. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками (рис. 45), которые диффузно разбросаны по всей паренхиме или образуют островки - регенераты. Цитоплазма клеток этих островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по Браше).

В отдельных пунктатах обнаруживаются многочисленные двуядерные печеночные клетки и отмечается утолщение печеночных балок. Патогенетическое значение регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов.

С другой стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды, вызывая постсинусоидальную гипертензию.

Изменения в портальных трактах и перипортальной зоне обычно наиболее выражены. Портальные тракты заметно утолщены, склерозированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами фибробластов.

Во всех портальных полях обнаружены обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная (рис. 46).

В составе инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических клеток. Они более отчетливо выявляются при окраске по Браше в связи с яркой пиронинофилией их цитоплазмы. В стенках синусоидов и перисинусоидальных пространствах (внутри долек) постоянно видны небольшие скопления лимфоидных элементов и моноцитов, сегментоядерных лейкоцитов.

Ядра большинства клеток Купфера сохраняют присущую им удлиненную форму, их цитоплазма мало заметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в некоторых местах клетки Купфера образуют небольшие скопления - пролифераты (рис. 47)

Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек. У большинства больных хроническим активным гепатитом она резко выражена, при этом целостность пограничной пластинки нарушена (рис. 48,а).

Периферические ступенчатые некрозы паренхимы (piecemeal necrosis по Н. Popper, 1962) характеризуются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами (рис. 48,6). В отдельных участках между балками появляются толстые фуксинофильные коллагеновые волокна и очажки склероза (рис. 49).

Переход хронического активного гепатита в цирроз печени связывают со ступенчатыми некрозами . В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток [Безпрозванный Б. К. и др., 1973].

Полагают, что ступенчатые некрозы - последствие инфильтрации паренхимы печени клетками, содержащими Т- и (или) К-лимфоциты. Поскольку они не сопровождаются ни воспалением, ни фиброзом, можно предполагать, что фиброз при хроническом активном гепатите имеет другое происхождение.

Этим обстоятельством можно объяснить отсутствие рубцов после массивных некрозов печени в ряде случаев хронического активного гепатита.

Наряду с описанной типичной картиной существуют более тяжелые гистологические подтипы хронического активного гепатита с мостовидными и мультилобулярными некрозами (рис. 50).

При хроническом активном гепатите с мостовидными некрозами (подострый гепатит, подострый некроз печени) обнаруживаются зоны некроза паренхимы, коллапс стромы и воспалительная реакция .

Хронический активный гепатит с мультилобулярными некрозами характеризуется участками некроза, распространяющимися за границы долек, тотальной деструкцией нескольких смежных долек, иногда с сильной воспалительной реакцией или коллапсом .

Структурная перестройка печеночной ткани, наблюдающаяся у некоторых больных, дает основание говорить о переходе хронического гепатита в цирроз печени. У 25% наблюдаемых нами больных собственно активным хроническим гепатитом в пунктатах была заметно нарушена дольковая архитектоника, некоторые портальные тракты удлинены и соединены между собой тонкими фиброзными перемычками.

Тонкие соединительнотканные прослойки, нередко отходящие от портальных трактов, разделяют часть долек на небольшие фрагменты. В случае перехода в крупноузловой цирроз вокруг них образуются широкие поля соединительной ткани.

В портальных трактах, а также в фиброзных прослойках видны густые диффузные и очаговые гистиолимфоидные инфильтраты и лейкоциты, цепочки фибробластов и фиброцитов.

Паренхиматозные элементы также подвергаются структурной перестройке: происходит утолщение печеночных балок. Однако ложных долек, характерных для сформированного цирроза, в этих случаях не обнаружено, их образование только намечается.

При гистохимическом исследовании печеночной ткани выявляется неравномерность в содержании гликогена и РНК в различных печеночных клетках. Гепатоциты, находящиеся в состоянии гидропической вакуольной дистрофии, имеют уменьшенное количество гликогена и РНК, в них заметно падает активность сукцинат-, а-глицерофосфат, лактатдегидрогеназы.

Непораженные печеночные клетки по содержанию и распределению РНК, белков, белковых SH-групп и гликогена, активности окислительных ферментов обнаруживают приблизительно те же свойства, что и гепатоциты в норме.

При окраске по Браше в цитоплазме сохранившихся печеночных клеток выявляется много гранул пиронинофильного материала, окрашенных в красноватый цвет. Пиронинофилия цитоплазмы заметно ослабевает после обработки рибонуклеазой или трихлорукеусной кислотой.

Следовательно, она обусловлена накоплением РНК. В некоторых ядрах видны окрашенные пиронином ядрышки; они также содержат РНК (рис. 51 цветной). Цитоплазма крупных гепатоцитов регенераторного типа ярко окрашена пиронином, ядра часто содержат крупные пиронинофильные ядрышки.

Каких-либо различий в содержании РНК в разных отделах дольки не обнаруживается. При суммарной реакции на белки по Даниэлли в цитоплазме гепатоцитов заметно очень много мелких фиолетовых гранул белка.

Цитоплазма неизмененных печеночных клеток густо заполнена ШИК-положительными гранулами красно-фиолетового цвета, исчезающими после обработки срезов диастазой. Таким образом, печеночные клетки богаты гликогеном. Гликоген, как правило, равномерно накапливается во всех отделах долек. Значительно реже уменьшается содержание гликогена на периферии дольки при его высокой концентрации в центре.

Гликоген сохраняется даже в изолированных печеночных клетках, находящихся в прослойках соединительной ткани. После удаления гликогена диастазой в некоторых случаях в эпителии желчных капилляров выявляются мелкие ШИК-положительные гранулы, устойчивые к действию этого фермента. Их относят к лизосомам [Н. Popper, F. Paronetto, Т. Barka, 1960; Н. Popper, F. Schaffner, 1961].

Электронно-микроскопическое исследование позволяет составить четкое представление о повреждении гепатоцитов. Хроническому активному гепатиту свойственны изменения гепатоцитов двух типов. Изменения первого типа наблюдаются у больных с непрерывно рецидивирующим клиническим течением и характеризуются тяжелой дистрофией вплоть до некробиоза.

В цитоплазме образуются крупные вакуоли, часть из которых выглядит оптически пустыми, другие содержат аморфный материал средней электронной плотности (рис. 52). Отдельные клетки имеют как бы «пенистый» вид, состоят из множества вакуолей.

На общем фоне светлой гиалоплазмы обнаруживаются отдельные фрагменты эргастоцлазматической сети с крупными лизосомами. Здесь же встречаются клубкообразные скопления мембран, окутывающие одно или несколько остаточных телец или миелиноподобных фигур.

Так возникают особые конгломераты деструктивно измененных цитоплазматических органелл; раньше их считали относительно специфичными для вирусной агрессии. В последнее время эта точка зрения подвергается пересмотру [Синельникова М. П., 1970]. Кроме того, наблюдается значительное уменьшение количества митохондрий.

Не исключено, что они представлены деструктивными вакуолями. Вместе с тем встречаются отдельные крупные митохондрии, имеющие средней плотности матрикс и небольшое количество четко выраженных крист.

Изменения второго типа наблюдаются в тех случаях активного гепатита, где после обострения удается добиться ремиссии. Происходит глыбчатый распад цитоплазмы на отдельные фрагменты.

В гиалоплазме много плотных частиц, иногда формирующих группки в виде розеток, напоминающих по строению гликоген. Часто эти частицы полностью заполняют клетку. На фоне такого распада цитоплазмы встречаются участки, в которых

сохраняются четко выраженные мембраны шероховатого эндоплазматического ретикулума. Как правило, они локализуются в околоядерной зоне (рис. 53). Митохондрии мелкие, их матрикс плотный, кристы не выявляются, они выглядят гомогенными. Наряду с такими изменениями встречаются участки с нормальными митохондриями и в стадии деления (рис. 54).

Одновременное обнаружение деструктивно измененных и делящихся форм митохондрий указывает на параллельное развитие в клетке процессов дистрофии и внутриклеточной регенерации.

Выраженные отклонения при обоих типах активного гепатита были выявлены на синусоидальном полюсе и в пространстве Диссе. Синусоидальный полюс гепатоцита значительно изменен. Деформация, разрежение, а чаще сглаживание микроворсинок, описанное F. Schaffner (1965), наблюдаются часто.

Иногда на синусоидальном полюсе имеется много ветвящихся ворсинок и накопление аморфного и мелкофибриллярного вещества; вероятно, из него формируется базальная мембрана (рис. 55). F. Schaffner, H. Popper (1963), H. Popper (1967) рассматривают образование базальной мембраны как основное проявление капилляризации синусоида.

По мнению А. С. Логинова (1970), Б. Д. Дамянова (1971), специфические изменения при хронических гепатитах касаются преимущественно ультраструктуры мезенхимы печени и морфологически выражаются % в нарушении соотношений между паренхимой и стромой. Анализируя собственные данные, прежде всего следует указать на фибриллы зрелого коллагена в дольке, обнаруженного

у большинства обследованных больных. Фибриллы коллагена располагались по всей дольке, но преимущественно в пространстве Диссе, чаще всего у синусоидального полюса гепатоцита (рис. 56). Часто коллагеновые фибриллы образовывали мощные пучки, на значительном протяжении окружающие гепатоцит.

Морфологическая картина коллагена идентична описаниям I. D. Roberts, М. С. Casserio (196.8). Рядом или между коллагеновыми волокнами нередко оказывались нежные нити (волоконца) со слабо выраженной поперечной исчерченностью (рис. 57). Эти структуры представляют, по-видимому, макромолекулярные комплексы тропоколлагена.

Прослойки коллагена различной степени зрелости располагались не только в пространстве Диссе, но и глубже, в межклеточных пространствах, на значительном расстоянии от фибриллообразующих клеток. Эти наблюдения подтверждают гипотезу В. С. Паукова, К. С. Митина (1970) о дистанционном фибриллогенезе при образовании соединительной ткани.

В ряде случаев эти прослойки имеют большую протяженность и деформируют клетку. Иногда создается впечатление, что коллагеновые волокна проникают в цитоплазму клеток. При хроническом активном гепатите коллагеновых фибрилл значительно больше, чем при всех других формах хронического гепатита.

Клиническая картина. Собственно хронический активный гепатит в период обострения проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, иногда столь сильная, что больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа, иногда выявляется ипохондрия. Эти симптомы отражают нарушение всех видов обмена веществ, сопровождающие это заболевание.

Характерно резкое похудание: большинство больных худеют на 5-10 кг, некоторые на 2-3 кг. Боли в области печени - частый симптом заболевания, они постоянные, ноющие, весьма интенсивные, резко усиливаются после незначительной физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипортальной зонах и особенно в капсуле печени.

У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные отмечают неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, но постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение у большинства больных. Диспепсический синдром у больных хроническим активным гепатитом можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Синдром «малой» печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью, выраженной кровоточивостью, преходящей желтухой и асцитом, наблюдается в период обострения собственно хронического активного гепатита у больных с тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Синдром холестаза может наблюдаться при этой форме гепатита. Он выражается преходящим кожным зудом, повышением билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы сыворотки крови. Симптомы холестаза проявляются наряду с выраженными астеновегетативными расстройствами или диспепсическим синдромом.

В период обострения бывают такие внепеченочные проявления заболевания, как боли в суставах и мышцах с повышением температуры до субфебрильных цифр, при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию.

Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони) часты при этой форме гепатита. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса и не служит, как часто считают , указанием на цирроз печени.

Если клиническое улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых звездочек, то гиперемия ладоней остается долго, часто до биохимической ремиссии.

Гепатомегалия выявляется во всех случаях хронического активного гепатита. У большинства больных в период выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под реберной дуги, она умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна.

Ремиссия сопровождается заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2-3 см или пальпируется у края реберной дуги. Значительного увеличения селезенки обычно не бывает, но в ряде случаев она доступна пальпации. Наступление ремиссии сопровождается уменьшением селезенки.

В отличие от цирроза печени активность ретикулоэндотелиальной ткани печени и селезенки у больных хроническим активным гепатитом не достигает значительной степени, поэтому при исследовании с коллоидным золотом 198 Аи селезенка в большинстве случаев не накапливает радионуклид.

Мы исследовали частоту отдельных клинических симптомов у 57 больных собственно хроническим активным гепатитом.

Особенности течения. У больных собственно хроническим активным гепатитом часто прослеживается его непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в ряде случаев острую фазу гепатита и появление четких клинических симптомов хронического гепатита разделяют 3-5 лет и более. Примером могут служить следующие наблюдения.

Больной У., 37 лет, перенес вирусный гепатит в 1962 г. Через 3 мес после выписки из стационара появились интенсивные боли в правом подреберье, субфебрилитет, увеличение печени, продолжавшиеся около 2 мес.

В последующие 2 года еще 3 раза наблюдались обострения с болями в области печени, резкой слабостью, легкой желтухой, повышением тимоловой пробы, глобулинов, умеренным подъемом аминотрансфераз.

При обследовании в октябре 1964 г. выявлены легкая желтушность склер, единичные сосудистые звездочки, печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, болезненная. Селезенка не увеличена. Биохимические показатели: билирубин 12,65 мкмоль/л (0,74 мг%), реакция прямая, гипохолестеринемия 3,12 ммоль/л (120 мг%), общий белок 78,5 г/л, альбумины 40%, глобулины 27%, тимоловая проба 7,1 ед., АЛТ 100 ед., ACT 98 ед.

В пунктате печени картина активного хронического гепатита: выраженная гистиоцитарная, лимфоидная инфильтрация портальных трактов с проникновением инфильтратов внутрь долек, умеренная белковая дистрофия гепатоцитов.

В последующие 3 года во время обострения появился преходящий асцит, рентгенологически выявлена легкая волнистость контуров нижней трети пищевода.

В приведенном наблюдении хронический гепатит развился как непосредственный исход острого гепатита. Резкое повышение глобулинов, тимоловой пробы при умеренной активности аминотрансфераз во время обострений болезни позволяют считать их проявлением хронического процесса, а не реинфекции. Через 9 лет от начала заболевания появились признаки перехода в цирроз печени.

Больной М., 65 лет, перенес вирусный гепатит в 1943 г. В 1956 г. выявлено увеличение печени. В декабре 1968 г. после тяжелого гриппа появились боли в правом подреберье, слабость, кровотечение из носа. При обследовании: множественные сосудистые звездочки на лице и груди, печень выступает из-под реберной дуги на 8 см, умеренно плотная, болезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.

В анализах крови: гипергаммаглобулинемия (30%), общий белок-87,1 г/л, тимоловая проба-7,9 ед., АЛТ-150 ед., ACT-182 ед. Иммунный статус: титр комплемента 20 еД., лейкоцитные и эритроцитные антитела не выявляются, реакция на тромбоцитные антитела положительная; иммуноглобулины А-4,75 г/л, М-14,5 г/л, G-13,4 г/л.

В пунктате печени балочное строение несколько нарушено за счет тяжей соединительной ткани, отходящих от портальных трактов и коллагеновых волокон по ходу синусоидов. Многие гепатоциты крупные, растительного вида, с большими ядрами, в некоторых видны ядрышки и вакуоли. Встречаются двуядерные клетки.

В цитоплазме диффузно по всей дольке - умеренное количество мелких и средних капель жира. Купферовские клетки в значительном количестве, местами в виде цепочек. Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоидными элементами и лейкоцитами. Эти же элементы видны внутри долек.

Проведен курс лечения преднизолоном (2 мес) и делагилом (6 мес). Наступила клиническая ремиссия: исчезли сосудистые звездочки, улучшилось самочувствие, но оставалось повышение аминотрансфераз, иммуноглобулинов G.

У данного больного острый вирусный гепатит от явных клинических симптомов хронического поражения печени отделяют 25 лет. Развившееся поражение печени на основании клинических и гистологических критериев следует считать хроническим активным гепатитом.

Известны случаи первично хронического поражения печени без острой фазы в начале заболевания [Тареев Е. М., Тареева И. Е., 1965; Wepler W., 1960]. Однако и в этих случаях нельзя исключить предшествовавшую безжелтушную или стертую форму острого вирусного гепатита.

Хронический активный гепатит может протекать непрерывно или с чередованием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических ремиссий.

При хроническом активном гепатите с чередованием обострений и ремиссий обострения обычно часты и длительны. Клиническая ремиссия наступает через 3-6 мес, а улучшение биохимических показателей - спустя 6-9 мес. В отдельных случаях функциональные пробы полностью нормализуются во время ремиссии, правда, на короткий срок, обычно до 2-3 мес.

У некоторых пациентов в течение одного года бывает несколько обострений. Этот вариант наглядно иллюстрируется следующей историей болезни.

Больной К., 45 лет, в 1961 г. перенес острый вирусный гепатит. Через 4 мес после выписки из стационара появились резкая слабость, тошнота, желтуха, при обследовании обнаружена большая плотная печень. После 2 мес лечения в стационаре уехал на курорт в Ессентуки, где продолжал принимать преднизолон, получая физиотерапию.

Это привело к новому обострению с теми же симптомами. В последующие 6 лет 2-4 мес ежегодно проводил в стационаре, остальные месяцы работал. В периоды ремиссии оставались увеличенная плотная печень, желтушность склер.

При обследовании в мае 1967 г. выявлены легкая желтушность кожных покровов, единичные сосудистые звездочки, печень выступала на 3 см из-под рёберной дуги, плотная, резко болезненная. Селезенка пальпировалась у края реберной дуги.

Билирубин-22,2 мкмоль/л (1,31 мг%), реакция прямая, холестерин-2,91 ммоль/л (112 мг%), общий белок-67,7 г/л, альбумины - 34,4%, 7-глобулины-50%, тимоловая проба-12 ед., АЛТ-140 ед., ACT-90 ед., бромсульфалеиновая проба-26%.

В пунктате печени (рис. 58) дольковое строение не определяется, паренхима рассечена на небольшие островки тонкими фиброзными септами. Гепатоциты крупные, с большими ядрами и ядрышками, балки утолщены.

Во многих клетках видны мелкие и крупные капли жира. Пролиферация клеток Купфера выражена умеренно; между балками местами заметны тонкие фуксинофильные волокна, лимфоидные элементы. При радионуклидном сканировании выявлено увеличение печени и селезенки.

Накопление 198 Аи равномерно снижено во всех сегментах печени. Печеночно-селезеночный индекс -1,4 (норма 3,5-4).

В приведенном наблюдении обострения хронического гепатита Чрезвычайно частые: 10 раз за 7 лет. Ремиссии продолжались 4- 8 мес, в течение которых больной был вполне работоспособен.

Однако отчетливые улучшения не исключают прогрессирования гепатита. Данные пункционной биопсии и высокая активность купферовских клеток селезенки при исследовании с 198 Аи свидетельствуют не только об активности процесса, но и о его прогрессировании, так как наметились признаки перехода в цирроз печени.

Непрерывно рецидивирующее течение собственно хронического активного гепатита может наблюдаться несколько лет с очень короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца.

У больной Г., 44 лет, с 1968 г. отмечены увеличение СОЭ до 55 мм/ч, кожный зуд. В ноябре 1969 г. появились резкая слабость, артралгия, боли в правом подреберье, выявлено увеличение печени (выступала на 6 см из-под реберной дуги), диспротеинемия.

Общий белок-105 г/л, альбумины-44,8%, глобулины - 31,9%, тимоловая проба-14 ед. Проведен курс лечения преднизолоном, на фоне которого появились эпигастральные боли, повысилась желудочная секреция, но оставались резчайшая общая слабость и те же отклонения функциональных проб, что и до гормонотерапии.

В феврале 1970 г. больная вновь госпитализирована, так как наряду с перечисленными жалобами появилась желтушность кожных покровов, билирубин повысился до 46,17 мкмоль/л (2,7 мг%), реакция прямая, АЛТ-110 ед., ACT- 102 ед. Проведено лечение тиоктаном, в результате уменьшились болевой синдром и слабость, но не улучшились функциональные пробы и объективные показатели.

В июне 1970 г.-вновь мучительная слабость, кратковременные приступы гипогликемии, купирующиеся приемом углеводов; кожный зуд, сосудистые звездочки, усиливаются боли в области печени. В течение 4 мес проводится лечение липоевой кислотой, менабилом, делагилом, что приводит к значительному улучшению самочувствия, хотя объективные показатели остаются без изменений.

Через 3 мес больная перенесла пневмонию, после которой вновь возобновляются слабость, боли в области печени, артралгии. В анализах крови: гиперпротеинемия-104,1 г/л, тимоловая проба-27,4 ед., холестерин - 8,63 ммоль/л (332 мг%), ШФ-12 ед., AЛT-238 ед., ACT-182 ед.

В пунктате печени картина хронического активного гепатита без признаков цирроза. В последующие 4 мес проводилось лечение делагилом, тиоктаном. Самочувствие улучшилось, глобулины снизились до 25%, тимоловая проба - до 7 ед. Следующее обострение через 2 мес в связи с психической травмой.

Приведенное наблюдение демонстрирует многообразие клинических проявлений хронического активного гепатита: слабость, кожный зуд, артралгии, болевой синдром. Непрерывно рецидивирующее заболевание на протяжении 3 — 2 лет не привело к циррозу печени.

Функциональное состояние печени. Обострение собственно хронического активного гепатита характеризуется гипергаммаглобулинемией, гипоальбуминемией, повышением тимоловой пробы и активности аминотрансфераз. В большинстве случаев повышается содержание общего белка и билирубина сыворотки крови.

В ремиссии собственно хронического активного гепатита глобулины, функциональные пробы и ферменты редко нормализуются полностью, у большинства пациентов эти показатели улучшаются, но не достигают нормальных цифр.

Важно уточнить значимость отдельных проб для определения активности гепатита. В активной стадии собственно хронического активного гепатита статистически достоверны повышение билирубина, общего белка, глобулинов, тимоловой пробы, активности АЛТ и ACT, изменение бромсульфалеиновой пробы.

Прогноз хронического активного гепатита зависит от стабилизации процесса, продолжающейся активности или перехода в цирроз. Возможность выздоровления ничтожно мала и полного обратного развития патологического процесса не наблюдалось ни у одного из наших больных этой формой гепатита.

Стабилизация хронического активного гепатита диагностируется по стойкой клинической ремиссии и улучшению биохимических показателей не менее чем на протяжении 1 - 2 лет, т. е. при слабой или умеренной активности процесса.

По данным литературы, 30-50% всех случаев хронического активного гепатита переходят в цирроз .

Мы проводили диспансерное наблюдение сроком от 4 до 15 лет у 56 больных собственно хроническим активным гепатитом. Стабилизация процесса со слабой или умеренной активностью выявлена у 35 больных, у 21 формировался цирроз печени, из них умерло 5 больных.

Заболевание имело значительную давность у многих больных собственно хроническим активным гепатитом: от 5 до 10 лет - у 10, от 10 до 15 лет - у 6 и более 15 лет - у 4 больных. У отдельных больных при стабилизации процесса со слабой активностью заболевание приобретает морфологические черты хронического персистирующего гепатита.

Больная Б., 33 лет, в 1963 г. перенесла тяжелую форму вирусного гепатита. Через 8 мес после выписки из стационара появились резкая слабость, тошнота, увеличилась печень. Трехмесячный курс лечения преднизолоном не дал положительного эффекта. В сентябре - ноябре 1964 г. находилась на стационарном лечении.

Обнаружены желтушность склер, единичные сосудистые звездочки, печень выступала на 6 см из-под реберной дуги, пальпировалась селезенка.

Билирубин - 29,07 мкмоль/л (1,7 мг%), реакция прямая, холестерин - 5,72 ммоль/л (220 мг%), общий белок-98 г/л, альбумин-45%, глобулины-28%, тимоловая проба-9.8 ед., АЛТ-180 ед., ACT-160 ед., ШФ-4 ед.

В пунктате печени картина агрессивного хронического гепатита с густой гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов. В междольковой строме и внутри долек скопления фибробластов, пролиферация купферовских клеток.

В последующие 2 года повторялись дважды обострения: на протяжении 2-3 мес резкая слабость, тошнота, похудание, увеличение печени.

В феврале - марте 1967 г. во время очередного обострения проводилось лечение преднизолоном. Состояние значительно улучшилось: уменьшилась печень и селезенка, нормализовались функциональные пробы.

В ноябре 1967 г. при хорошем самочувствии появился кожный зуд, который периодически возобновлялся до 3-4 раз в год после ангин, гриппа, психических нагрузок.

В марте 1969 г. погрешности в диете (выпила рюмку водки и поела жареного мяса) привели к резкому усилению кожного зуда, появились боли в правом подреберье.

При обследовании выявлено увеличение печени (выступает из-под реберной дуги на 3 см), селезенка пальпировалась у края реберной дуги, билирубин-30,78 мкмоль/л (1,8 мг%), реакция прямая, холестерин-7,93 ммоль/л (305 мг%), тимоловая проба-4 ед., АЛТ 64 ед., ACT 54 ед., ЩФ 8 ед.

Пунктат печени: хронический гепатит со слабо выраженными воспалительными изменениями. Портальные тракты несколько склерозированы, расширены, в них видны в небольшом количестве лимфоидные и моноцитарные элементы. Цитоплазма содержит зерна бурого пигмента, т. е. имеется косвенный признак холестаза.

В последующие 12 лет наблюдения (1981 г.) течение заболевания благоприятное: периодически беспокоит нерезкий кожный зуд, в анализах отмечается гиперхолестеринемия до 9,1 ммоль/л (до 350 мг%), повышение ЩФ до 7-11 ед.; другие функциональные пробы не изменены.

Приведенное наблюдение представляет интерес с двух точек зрения. Оно демонстрирует возможность благоприятного течения хронического активного гепатита. В течение 18 лет наблюдения не только не развился цирроз печени, но процесс стабилизировался и перешел в персистирующую форму.

Последнее подтверждается динамикой клинической симптоматики и результатами повторной биопсии печени, показавшими нерезко выраженную воспалительную реакцию.

Не менее примечательно появление на 4-м году заболевания холестатического компонента. В дальнейшем симптомы холестаза становятся ведущими в клинической картине. Заслуживает внимания то, что уже в 1969 г. выявлены косвенные морфологические признаки холестаза.

В ряде случаев терапия столь существенно влияла на течение заболевания и прогноз, что они заслуживают специального обсуждения. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной В., 44 лет, в 1965 г. перенес острый вирусный гепатит. Последующие 3 года наблюдались ежегодные обострения от 3 до 5 мес: желтуха, резкая слабость, боли в области печени с повышением глобулинов до 27%, тимоловой пробы до 16 ед. Проведено 3 курса лечения глюкокортикоидными гормонами.

При обследовании в ноябре 1968 г. беспокоили интенсивные боли в правом подреберье, слабость, горечь во рту, носовые кровотечения. Определялись желтушность склер, сосудистые звездочки на лице и груди, «печеночные» ладони; печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена.

Билирубин 12,6 мкмоль/л (0,74 мг%), реакция прямая, холестерин 6,0 ммоль/л (232 мг%), общий белок 93,5 г/л, глобулины 28,3%, тимоловая проба 9,2 ед., АЛТ 226 ед., ACT 296 ед., бромсульфалеиновая проба 27,7%.

Иммунный статус: титр комплемента 28 ед., реакция на лейкоцитные антитела слабо положительная, тромбоцитные и эритроцитные антитела не выявляются; IgA 5,55 г/л, IgM 9,65 г/л, IgG 12,77 г/л.

В пунктате печени картина хронического гепатита с резко выраженной активностью и баллонной дистрофией гепатоцитов.

Проведено лечение преднизолоном и делагилом в течение 8 мес, в результате чего в мае 1969 г. наступила клиническая и биохимическая ремиссия, продолжающаяся до настоящего времени, т. е. 11 лет, на фоне ежегодных курсов лечения делагилом.

Жалоб не предъявляет. Остаются «печеночные» ладони, печень выступает на 2-3 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, безболезненная.

Функциональные пробы печени (от 20.05.80 г.) без отклонений от нормы, имеется лишь незначительное повышение ACT (77,5 ед.), бромсульфалеиновая проба 7%. Иммунный статус: титр комплемента 52 ед., реакция на лейкоцитные, эритроцитные, тромбоцитные антитела отрицательные; IgA 2,8 r/л, IgM 6,25 г/л, IgG 8,6 г/л.

В приведенном наблюдении в течение 4 лет гепатит ежегодно обострялся. В период ремиссии оставались отклонения функциональных проб. Только длительное (8 мес) лечение изменило течение заболевания и привело к стойкой ремиссии.

Полное клиническое благополучие, хорошая работоспособность (больной продолжает выполнять ответственную административную работу); а также нормализация биохимических и иммунологических показателей позволяют предполагать стабилизацию процесса.

Многолетнее диспансерное наблюдение показывает, что определение вариантов этой формы гепатита (хронический активный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми ремиссиями, или непрерывно рецидивирующий) помогает в выборе лечебной тактики, но не определяет исход заболевания. Прогноз в значительной степени зависит от того, насколько рано начато лечение. Диспансеризация больных на ранней стадии значительно улучшает прогноз.

Результаты диспансерного наблюдения, свидетельствующие о стабилизации процесса или продолжающейся активности процесса без признаков цирроза, опровергают мнение о фатальной неизбежности перехода этой формы гепатита в цирроз печени.