Отслоение эпителия. Возрастная макулярная дегенерация

5772 0

Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия - одна из форм скрытой ХНВ. Чисто серозная проявляется пузыревидным возвышением пигментного эпителия за счёт скопления жидкости под ПЭ. При биомикроскопии глазного дна луч щелевой лампы высвечивает оранжевое кольцо.

Серозной отслойке пигментного эпителия также часто сопутствует серозная отслойка нейроэпителия в макулярной области. При флюоресцентной ангиографии определяют равномерное быстрое накопление флюоресцеинового красителя в границах отслойки пигментного эпителия (рис. 1-18).

Рис. 1-18. Отслойка пигментного эпителия сетчатки.
А. Цветная фотография глазного дна. Отслойка пигментного эпителия сетчатки со скопившейся субмакулярной жидкостью, расположенная с височной стороны от центральной ямки. С височной
стороны от отслойки имеются друзы.
Б. Средняя фаза флюоресцентной ангиограммы. Отмечена гиперфлюоресценция, соответствующей области массивной отслойки пигментного эпителия сетчатки
В. Фаза рециркуляции на флюоресцентной ангиограмме. Видно скопление красителя под
отслойкой пигментного эпителия и фиброваскулярный компонент отслойки в области центральной ямки.
Г. В поздней фазе видна степень распространения серозной и фиброваскулярной отслойки пигментного эпителия сетчатки. Площадь поражения остаётся неизменённой по сравнению с фазой рециркуляции.

Рис. 1-19. Серозная отслойка пигментного эпителия сетчатки.
A. Цветная фотография глазного дна. Видно пузыревидное выпячивание серозной отслойки пигментного эпителия (увеличенное изображение).
Б. Флюоресцентная ангиограмма. Отмечается серозная отслойка пигментного эпителия, расположенная в области центральной ямки, и «зазубрена» с назальной стороны, указывающая на наличие хориоидальной неоваскуляризации.
B. Флюоресцентная ангиограмма глазного дна другого пациента с отслойкой пигментного эпителия без «зазубрены».
Г. Ангиограмма с индоцианином зелёным. Отмечается локальная область гиперфлюоресценции (стрелка) в пределах отслойки пигментного эпителия, соответствующая предположительной хориоидальной неоваскуляризации.

Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия может сочетаться с серозной отслойкой и часто проявляется «зазубреной» на флюоресцентной ангиограмме (рис 1-19 А, Б); эта «зазубрена» представляет собой ХНВ. При фиброваскулярных отслойках пигментного эпителия в жидкость под ПЭ часто имеет серозно-геморрагический характер. Для выявления ХНВ в случае отслойки пигментного эпителия, целесообразно проведение ангиографии с индоцианином зелёным (рис. 1-19, В, Г).

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуч

Пигментный эпителий сетчатки представляет собой слой клеток, локализованных вне нервной ее оболочки. Этот слой образуют специфические светочувствительные элементы ткани, которые обеспечивают важнейшие функции органа зрения.

Отслойка пигментного эпителия возникает из-за нарушения нормального прилегания пигментного эпителия к мембране Бруха. Патология может возникать по причине воспалительных, сосудистых или дистрофические процессов. Существование отслойки может быть длительным, практически без динамики процесса, может исчезать спонтанно, может из-за инвазии сосудов хориоидеи трансформироваться в геморрагическую отслойку. Правда, чаще всего проникновение серозной жидкости из-под отслоенного пигментного эпителия в субретинальное пространство провоцирует возникновение серозной отслойки нейроэпителия сетчатки. Кроме того, не исключается разрыв отслоенного участка пигментного эпителия (спонтанный либо по причине интенсивной лазеркоагуляции). Это приводит к резкому снижению зрительных функций.

Отслойка пигментного эпителия – процесс, как правило, односторонний. Чаще возникает у молодых мужчин.

Признаки заболевания и критерии диагностики

При частичном отслоение макулярной области сенсорной сетчатки от пигментного эпителия прозрачной и чистой серозной жидкостью возникает расплывчатость зрения либо туман перед глазами. Видимые предметы искривлены и уменьшаются в размерах. Колебание остроты зрения по таблицам определяется в границах 1,0 — 0,4. Исследование с решеткой Амслера выявляет искривление прямых линий, нередко обнаруживается присутствие скотомы.

Для диагностики заболевания назначают следующие офтальмологические исследования:

• Визометрия.
• Офтальмоскопия.
• Периметрия
• Флуоресцентная ангиография.
• Тестирование с сеткой Амслера.

Кроме того, назначают обязательные лабораторные анализы: общий анализ крови
и мочи; кровь на RW и сахар.

Может понадобиться проведение ЭКГ и консультация терапевта.

При отслойке пигментного эпителия, края отслойки видно четче, чем в случае центральной серозной хориоретинопатии. Данный процесс характерен для центральной серозной хориоретинопатии и возрастной макулодистрофии.

Лечение

Для лечения отслойки пигментного эпителия сетчатки, пациента обязательно помещают в офтальмологический стационар, сроком на 14 дней, где к нему могут быть применены консервативные и хирургические методы.

Цель лечения – добиться анатомического прилегания сетчатки, уменьшения размеров центральной скотомы, повышения остроты зрения.

Консервативное лечение заболевания, как правило, включает инъекции (субконъюнктивально) кортикостероидов, применение ангиопротекторов и антиоксидантов, прием неспецифических противовоспалительных средств и диуретиков. Назначается осмотерапия, препараты с сосудорасширяющими и антигистаминными свойствами.

При отсутствии эффекта от применения консервативной терапии в течение 3-х недель либо в случае рецидива заболевания, проводится лазеркоагуляция. Также она может быть проведена спустя 2 месяца при положительной динамике от консервативной терапии либо в случае необходимости очень быстрого восстановления зрения, что связано с профессией пациента.

Общая нетрудоспособность пациента составляет 3-4 недели. После выписки из стационара ему показана диспансеризация.

Противопоказаны физические нагрузки, работа с наклоном туловища, сотрясением или вибрацией, а также с воздействием отравляющих и токсических веществ. Людям, занимающимся умственным трудом, необходимо сокращение объема работы.

Среди возможных осложнений заболевания – его рецидив.

Экссудативная (серозная) отслойка пигментного эпителия сетчатки.

Это скопление жидкости между мембраной Бруха и ПЭС. Чаще всœего она выявляется при друзах и других проявлений возрастной макулярной дегенерации (в том числе и при хориоидальной неоваскуляризации). Отслойка может иметь различные размеры. В отличие от серозной отслойки сенсорной части сетчатки, отслойка пигментного эпителия - ϶ᴛᴏ округлое куполообразное локальное образование с четкими контурами. Острота зрения может оставаться достаточно высокой, но рефракция сдвигается в сторону гиперметропии.

Серозная отслойка нейроэпителия часто сочетается с отслойкой пигментного эпителия. При этом отмечается большее проминирование очага, он имеет дисковидную форму и менее четкие границы.

В ходе развития патологического процесса может произойти уплощение очага с формированием локальной атрофии ПЭС или разрыв ПЭС с формированием субретинальной неоваскулярной мембраны.

Геморрагическая отслойка пигментного эпителия или нейроэпителия, как правило, служит проявлением хориоидальной неоваскуляризации. Она может сочетаться с серозной отслойкой.

Хориоидальная неоваскуляризация – врастание новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий или под нейроэпителий. Патологическая проницаемость новообразованных сосудов приводит к пропотеванию жидкости, ее скоплению в субретинальных пространствах и к формированию отека сетчатки. Новообразованные сосуды могут приводить к появлению субретинальных геморрагии, кровоизлияний в ткань сетчатки, иногда прорывающихся в стекловидное тело. При этом могут возникать значительные функциональные нарушения (1).

Факторами риска развития субретинальной неоваскуляризации считают сливные мягкие друзы, очаги гиперпигментации, экстрафовеальную географическую атрофию ПЭС.

Подозрение на субретинальную неоваскуляризацию при офтальмоскопии должны вызвать отек сетчатки в макулярной зоне, твердые экссудаты, отслойка пигментного эпителия сетчатки, субретинальные кровоизлияния и/или кровоизлияния в ткань сетчатки. Геморрагии бывают небольшими. Твердые экссудаты встречаются редко и обычно указывают на то, что субретинальная неоваскуляризация образовалась относительно давно.

Эти признаки должны служить показанием к флюоресцентной ангиографии.

Формирование дисковидного рубца. Дисковидный рубцовый очаг представляет собой конечную стадию развития субретинальной неоваскуляризации. Офтальмоскопически в таких случаях определяется дисковидный очаг серо-белого цвета͵ часто с отложением пигмента. Размер очага может быть различным: от небольшого, менее 1 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН), до крупного, который превышает по площади всю макулярную зону. Размер и локализация очага имеют принципиальное значение для сохранности зрительных функций.

ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ . Патологическое состояние глаза, при котором сетчатка отслаивается от пигментного эпителия на большем или меньшем протяжении. При отслойке сетчатки происходит как бы расщепление ее на два листка - один из них (пигментный эпителий) остается на прежнем месте, другой (с остальными слоями сетчатки) отделяется от пигментного эпителия.

Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки.

Отслойка сетчатки первичная . Этиология и патогенез. Возникает в результате дистрофических изменений в сетчатке с постепенным ее истончением (до дефекта ткани) и тракционных натяжений сетчатки, связанных в основном с изменениями стекловидного тела. Предрасполагающими факторами являются: высокая близорукость, травма глаз, сильное сотрясение тела. При образовании разрыва сетчатки через него под сетчатую оболочку проникают жидкие фракции стекловидного тела.

Клиническая картина . Отслойка сетчатой оболочки проявляется быстро наступающим понижением остроты зрения и скотомой. При этом видимые предметы кажутся искаженными и искривленными. Указанным явлениям нередко предшествуют фотопсии и метаморфопсии. При офтальмоскопии видна отслоившаяся сетчатая оболочка в виде относительно плоского или выпуклого образования. Иногда оно подходит вплотную к диску зрительного нерва. При движении глаза отмечается дрожание отслоенной сетчатки, обусловленное наличием субретинальной жидкости. Сосуды на этом участке извиты и имеют более темную окраску. Отслоенная сетчатая оболочка прозрачна, на ее поверхности видны мелкие складки, напоминающие «морскую рябь». Прозрачность сетчатки и «морская рябь» - признаки ранней, недавно возникшей отслойки. Если отслойка распространилась и на область желтого пятна, то оно выглядит красноватым на фоне белесоватой отслоенной сетчатой оболочки.

В случае ранней отслойки сетчатки при офтальмоскопии обычно удается обнаружить один или несколько разрывов. Они выделяются в виде участков красноватого цвета, которые в зависимости от вида разрыва (клапанный, дырчатый) могут иметь различную форму (круглую, овальную, подковообразную) и величину. Может произойти отрыв сетчатки от зубчатой линии. Край разрыва имеет несколько более тусклый оттенок, чем остальная сетчатая оболочка, и резко отграничен. К наиболее тяжелым относятся случаи, когда оторванная от зубчатой линии сетчатая оболочка заворачивается вниз или в сторону, так что становится виден ее задний пигментный слой. Чаще всего разрывы локализуются в верхней половине глазного дна, у места прикрепления косых мышц. При разрывах сетчатки в нижней части глазного дна процесс протекает более медленно и благоприятно. Со временем, если не произведено хирургическое вмешательство, отслойка сетчатки увеличивается как по площади, так и по степени выстояния.

Спустя несколько месяцев после возникновения отслойки развивается выраженная гипотония глаза, сетчатая оболочка тускнеет, делается непрозрачной, «морская рябь» исчезает, появляются крупные складки. Бугры отслоившейся сетчатки закрывают диск зрительного нерва, и вся сетчатая оболочка образует как бы воронку, вершиной которой начнется диск зрительного нерва. Чем больший срок прошел после отслойки сетчатки, тем хуже функции глаза. Они могут падать настолько, что остается небольшой участок поля зрения, иногда определить его вообще не удается; острота зрения понижается до светоощущения или движения руки у лица.

Отслойку сетчатки относят к ригидной, неподвижной, если после нескольких дней строгого постельного режима она не изменяет или мало изменяет свое положение. Определение ригидности отслоенной сетчатки имеет большое значение в выборе метода хирургического вмешательства и прогноза операции.

При больших разрывах отслойка сетчатой оболочки увеличивается быстрее и приводит к потере зрения пораженного глаза раньше, чем при небольших разрывах. Нередко по мере увеличения времени существования отслойки сетчатой оболочки в ней появляются новые разрывы, которые возникают и в области желтого пятна; первично они образуются редко. Помутнение стекловидного тела либо предшествует отслойке сетчатой оболочки, либо возникает одновременно с ней и увеличивается в процессе «старения» отслойки. Интенсивность помутнений стекловидного тела бывает весьма различной. При давней отслойке часто развиваются значительные гипотония глаза, ирит, увеит, осложненная катаракта и глаз слепнет.

Диагноз ставят на основании анамнеза, характерной клинической картины и ультразвукового исследования. Имеет значение диагностика разрывов (отрывов) сетчатки, правильная их локализация и проекция на поверхности склеры в связи с тем, что лечение отслойки сетчатки основано на закрытии (или отграничении) разрыва.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии сетчатки и стекловидного тела. Для предупреждения отслойки сетчатки на втором глазу при показаниях применяют фото-или лазеркоагуляцию.

Лечение хирургическое. Если отслойка после 2-3 дней постельного режима прилегает, то ограничиваются неперфорирующей коагуляцией. При частичной мобильности сетчатки и сохранении ее прозрачности коагуляцию сочетают с выпусканием субретинальной жидкости. Если при этом имеется высокая миопия и гипотония глаза, то показан циркляж. При ригидной или ранее безуспешно оперированной отслойке применяют склеропластические операции, направленные на уменьшение глазного яблока (рифление, инвагинация склеры, пломбирование склеры, циркляж, витреошвартэктомия, замещение стекловидного тела).

Прогноз зависит от давности отслойки, состояния сетчатки, наличия и локализации разрывов, состояния стекловидного тела, правильного выбора метода операции и ее технически безупречного выполнения. Операция в ранние сроки после возникновения отслойки (до мес) нередко обеспечивает благоприятный исход.

Отслойка сетчатки вторичная . Этиология и патогенез. Развивается вследствие различных патологических процессов в глазу - проникающей раны глаза, контузии, воспалительных заболеваний, опухолей и др. Патогенез разнообразен и зависит от причины вторичной отслойки.

Клиническая картина многообразна. Как правило, имеется сочетание отслойки сетчатки с другими изменениями глаза. При контузионных отслойках обычно имеется отрыв сетчатки чаще от зубчатой линии или реже разрыв ее в фовеальной или экваториальной области глаза. Разрывы могут быть одиночными или множественными. В поздние сроки после контузии разрывы образуются вследствие кистовидной дегенерации сетчатки или ее натяжения швартой стекловидного тела.

Ретракционная отслойка сетчатки , вызванная образованием в стекловидном теле соединительнотканных тяжей, может наблюдаться после проникающих ранений глаз, кровоизлияний в стекловидное тело, различных воспалительных процессов и всегда сочетается с характерными для этих заболеваний изменениями.

Экссудативная отслойка встречается в комбинации с вызывающими ее заболеваниями - хориоретинитами, инфекционными гранулемами, экстрабульбарными поражениями и другими воспалительными процессами. Отслойка сетчатки на почве новообразований глаза представляет собой одно из их проявлений.

Диагноз ставят на основании анамнеза, особенностей клинической картины и дополнительных исследований.

Лечение . Прежде всего лечение основного заболевания, вызвавшего отслойку. При отслойке сетчатки на почве новообразований глаза хирургическое лечение последних. При других формах вторичной отслойки см. Первичная отслойка сетчатки, лечение.

Прогноз зависит от причины, вызвавшей вторичную отслойку сетчатки, и от характера последней.