Обследование в фтизиатрии других органов кроме легких. Компьютерная и магнитно-резонансная томография при туберкулезе легких

Туберкулез у детей характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием строго специфичных симптомов, что создает значительные трудности в диагностике. Нет ни одного клинического признака, который был бы характерен только для туберкулеза. Часто у детей начальные проявления туберкулезной инфекции выражаются только в изменении поведения, в общих симптомах интоксикации, поэтому основным условием своевременной и правильной диагностики является комплексное обследование.

Тщательно собранный анамнез. Выясняются все факторы, способствующие развитию болезни:

Наличие и характер источника заражения (длительность контакта, наличие бактериовыделения, лечится ли больной туберкулезом);

Наличие, кратность и эффективность вакцинаций против туберкулеза;

Динамика ежегодных туберкулиновых реакций (по данным РМ с 2 ТЕ);

Наличие сопутствующих заболеваний (хронические заболевания органов дыхания, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, психоневрологическая патология, аллергические заболевания, сахарный диабет);

Социальный, миграционный анамнез (социально дезадаптированные дети и подростки, лица без определенного места жительства, беженцы, переселенцы).

Объективный осмотр. У детей и подростков выявляют:

симптомы интоксикации (бледность, сухость кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижение тургора и эластичности тканей, снижение аппетита, снижение массы тела, отставание в физическом развитии, гипертрихоз конечностей и спины и др.);

параспецифические реакции (микрополилимфадения, блефариты, аллергические кератоконъюнктивиты, нерезко выраженная гепатоспленомегалия, систолический шум в области сердца функционального характера, узловатая эритема и т.д.);

локальные признаки поражения органов и систем (органов дыхания, мочевыделительной системы, центральной нервной системы, поражение периферических лимфатических узлов, кожи, костной системы).

Все возможные симптомы заболевания можно объединить в два ведущих клинических синдрома:

Синдром общих нарушений (интоксикационный синдром);

Легочный синдром.

Синдром общих нарушений включает астеноневротические реакции (слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, снижение успеваемости в школе, уменьшение аппетита, снижение массы тела, малая субфебрильная температура и т.д.), функциональные нарушения различных органов и систем (боли в животе, сердце, ногах, головная боль, тошнота, появление тахикардии, систолического шума, изменения АД и т.д.) и параспецифические аллергические реакции (кератоконъюнктивит, блефарит, фликтена, узловатая эритема, полисерозиты).

Легочный синдром включает наличие у больного ряда так называемых «грудных» жалоб, основными из которых являются кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке при дыхании.

Обязательный клинический минимум, проводимый в условиях противотуберкулезного учреждения, - это комплекс мероприятий по диагностике проявлений туберкулезной инфекции и дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями. Он включает следующие этапы:

1) обследование и накопление информации;

2) анализ информации на достоверность, информативность, специфичность;

4) построение диагностического симптомокомплекса;

5) предположительный диагноз;

6) дифференциальная диагностика;

7) клинический диагноз;

8) проверка правильности клинического диагноза.

Этап обследования и накопления информации включает анамнез, жалобы, физикальное обследование, лучевые (рентгенологические и ультразвуковые), лабораторные и бактериологические (микроскопия и посев мокроты, промывных вод желудка и мочи на МБТ) методы обследования.

Показания к обследованию на туберкулез детей и подростков, обратившихся за медицинской помощью:

Субфебрилитет неясной этиологии в течение 4 нед и более;

Немотивированный кашель;

Кровохарканье;

Одышка и боли в грудной клетке при дыхании;

Появление параспецифических аллергических реакций;

Затяжные пневмонии и экссудативные плевриты (более 4 нед);

Воспаление периферических лимфатических узлов (лимфадениты);

Неэффективное лечение хронических соматических заболеваний органов дыхания, почек и др.

Семиотика туберкулеза. При сборе анамнеза необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению и развитию болезни. При этом особое внимание врачи-педиатры общей практики должны уделять инфицированным МБТ детям и подросткам с факторами, повышающими риск заболевания туберкулезом:

1) часто (6 раз и более в году) болеющим ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, РС-инфекция);

2) детям с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями различных отделов респираторного тракта (хронический ринофарингит, синусит, хронический тонзиллит, хронические бронхиты и пневмонии);

3) детям и подросткам, имеющим другие хронические неспецифические заболевания, в том числе сахарный диабет;

4) детям и подросткам, получающим лечение кортикостероидными гормонами.

Наиболее существенно повышает риск инфицирования и заболевания туберкулезом сочетание двух и более описанных выше факторов риска.

При наличии в анамнезе контакта с больным туберкулезом следует уточнить его длительность, характер и наличие бактериовыделения. При наличии бактериовыделения следует также уточнить чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам. В связи с появлением большого числа мигрантов из стран ближнего зарубежья с высоким уровнем болезненности туберкулезом рекомендуется уточнять место проживания обследуемого, возможность контакта с больными или необследованными людьми. Большое значение имеет контакт ребенка с необследованными взрослыми, вернувшимися из мест лишения свободы. Необходимо уточнять жилищно-бытовые условия проживания ребенка или подростка, бюджет семьи, качество и регулярность питания, наличие вредных привычек у родителей.

При анализе жалоб обследуемого необходимо особое внимание обращать на замедление динамики физического развития ребенка, нарушение аппетита, потерю или замедление прибавки массы тела, изменение поведения (плаксивость, капризность), потливость, наличие субфебрилитета, одышку, слабость, «летучие» боли в суставах, кашель с отделением слизистой или белесой мокроты.

Поводом для обращения к врачам общей лечебной сети являются чаще всего только изменения в поведении ребенка, признаки туберкулезной интоксикации.

Интоксикационный синдром сопутствует всем активным формам туберкулезного процесса (фаза инфильтрации). Особенно резко он выражен при туберкулезном экссудативном плеврите, активном диссеминированном процессе (милиарном туберкулезе). Общие симптомы специфической интоксикации в виде симптомов нейровегетативной дистонии и нейроэндокринных дисфункций наблюдаются в различной степени выраженности при всех формах первичного туберкулеза. Это выражается в нарушении терморегуляции: малый субфебрилитет длительностью от нескольких недель до 3-4 месяцев, раздражительность (плаксивость, обидчивость) без видимой причины, быстрая утомляемость, снижение внимания и памяти и как следствие - снижение успеваемости в школе. У девочек могут отмечаться нарушения менструального цикла.

Температурная реакция у детей и подростков при различных формах туберкулезной инфекции отличается выраженной изменчивостью в силу возрастных особенностей нейроэндокринной и центральной нервной систем. У детей с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, первичным туберкулезным комплексом неосложненного течения и туберкулезной интоксикацией температура в основном субфебрильная с подъемами в вечерние часы и после физической нагрузки. У детей с активными формами первичного туберкулеза субфебрилитет может отмечается только 2-3 раза в неделю в вечернее время. Гектический характер температурной кривой характерен для казеозных процессов, при нагноении экссудата. Постоянная фебрильная температура тела наблюдается при туберкулезном менингите, экссудативном плеврите, милиарном туберкулезе. Следует отметить, что высокая температура тела, как правило, хорошо переносится детьми в отличие от лихорадки и интоксикационного синдрома нетуберкулезного генеза. Это служит важным дифференциально-диагностическим признаком.

Кашель с отделением мокроты отмечается лишь при прогрессирующих, запущенных формах активного туберкулезного процесса, сначала он появляется преимущественно по утрам, далее, по мере развития эндо- и перибронхитов, становится малопродуктивным, навязчивым. Дети раннего возраста мокроту обычно проглатывают. При значительном увеличении бронхопульмональных и бифуркационных лимфатических узлов у маленьких детей (туморозная форма) наблюдаются так называемые «симптомы сдавления»: звонкий битональный кашель, навязчивый коклюшеподобный кашель с металлическим оттенком, экспираторный стридор (резкий шумный выдох при неизмененном вдохе).

Симптомокомплекс одышки при туберкулезе выявляется обычно при обширных или осложненных легочных процессах (милиарный туберкулез, экссудативный плеврит) и связан либо с рефлекторным раздражением нервных окончаний в легких и плевре, либо с токсическим воздействием на дыхательный центр. При развитии экссудативного плеврита одышка сочетается с постоянным вынужденным положением на больном боку. При перекладывании ребенка на другой бок одышка резко усиливается. Острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе, характерны для поражения туберкулезным процессом париетальной плевры с развитием экссудативных или сухих плевритов. При поражении диафрагмальной плевры боли иррадиируют в область живота.

В задачу педиатра общей лечебной сети при обращении к ним с определенными жалобами детей из групп риска по развитию туберкулеза входит проведение дифференциальной диагностики специфической туберкулезной интоксикации с интоксикационным синдромом при таких часто встречающихся в детском и подростковом возрасте заболеваниях, как хронический тонзиллит, синусит; ревматизм; гепатохолецистопатии; заболевания мочеполовой системы; гипертиреоз; глистные инвазии. Для исключения каждой из вышеперечисленных патологий при необходимости проводят консультации соответствующих узких специалистов; учитывают данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Физикальное обследование начинают с определения физического развития ребенка, телосложения. При туберкулезе могут изменяться специфические антропометрические индексы (Эрисмана, Чулицкой и др.), наблюдается истончение длинных трубчатых костей, уменьшение мышечного и подкожно-жирового слоев. При осмотре можно

выявить отставание пораженной стороны при участии в акте дыхания, мраморность и бледность кожных покровов и слизистых оболочек периорбитальный цианоз и цианоз носогубного треугольника, выраженность подкожной венозной сети, параспецифические изменения в виде кератоконъюнктивитов, фликтен, умеренной гиперемии слизистых оболочек зева и носа, обострений ринофарингитов. Часто при активной туберкулезной инфекции на коже в симметричных областях голеней, на бедрах, реже на других участках появляется узловатая эритема - багрово-красные умеренно болезненные пятна (инфильтраты).

При туберкулезе ВГЛУ обнаруживают расширенные венозные сосуды, идущие пучком от места прикрепления II ребра к грудине по направлению к плечевому суставу (признак Виндергофера), а также сеть расширенных капилляров сзади в межлопаточном пространстве на уровне нижних шейных и верхних грудных позвонков (признак Франка).

При наличии кашля следует обратить внимание на его характер - для туберкулеза характерно сухое покашливание с выделением небольшого количества мокроты; при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов может быть битональный кашель 1 , реже - коклюшеподобный; при деструктивных формах туберкулеза отмечается кровохарканье.

При пальпации отмечают тургор мягких тканей, увеличение периферических лимфатических узлов, печени 2 и селезенки, напряжение и болезненность при пальпации m. sternocleidomastoideus на пораженной стороне (симптом Поттенджера), ригидность и болезненность мышц плечевого пояса (симптом Штернберга).

Перкуссия позволяет выявить притупление перкуторного звука над инфильтративными и ателектатическими изменениями в легочной ткани; интенсивное притупление определяется над плевральным выпотом (при этом определяется линия Эллиса-Дамуазо-Соколова; треугольник Раухфуса-Грокко - участок притупления на противоположной стороне у позвоночника).

Стетоакустическая картина при туберкулезе отличается полиморфизмом проявлений, стертостью и малосимптомностью; требует от врача внимания и опыта.

1 При этом 1-й тон грубый, низкий, переходит во 2-й высокий тон.

2 В норме у детей первого года жизни печень выступает на 2-2,5 см из-под правого подреберья по l. medicaclavicularis, а затем не пальпируется. С 7-летнего возраста в спокойном положении нижний край не пальпируется, а по срединной линии не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

Особо тщательно необходимо проводить аускультацию в области подмышечных впадин, межлопаточных и паравертебральных отделах. При туберкулезе легких дыхание часто ослаблено вследствие нарушения дренирующей функции бронхов, возникновения ателектазов, затруднения проведения дыхательных шумов при экссудативном плеврите, пневмотораксе; при возникновении плевральных наслоений. Туберкулез легких приводит к локальному поражению мелких бронхов (чаще в верхних отделах) вследствие лимфогенной диссеминации по ходу лимфатических сосудов перибронхиальной ткани, при котором выслушиваются сухие свистящие хрипы. Разлитые свистящие хрипы иногда сопровождают диссеминированные формы туберкулеза. Влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы возникают в бронхах и кавернах при прохождении через них потока воздуха; они выслушиваются чаще на вдохе и носят незвучный, ограниченный характер. Влажные хрипы при туберкулезе, как правило, сопровождают процесс деструкции (распада) легочной ткани. При массивной инфильтрации, уплотнении легочной ткани (инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, цирротический туберкулез), а также над кавернами определяется патологическое бронхиальное дыхание. В больших кавернах с гладкими напряженными стенками, частично заполненными экссудатом, бронхиальное дыхание может принимать характер амфорического.

Для диагностики увеличения ВГЛУ используют аускультативные феномены:

1) симптом д"Эспина: начало выслушивания бронхофонии (произнесение резких согласных звуков) ниже VII шейного или I грудного (у старших детей и подростков) позвонка;

2) симптом Смита-Фишера: возникновение жужжащего сосудистого шума, синхронного с сердечными тонами, при выслушивании во время дыхательной паузы над областью рукоятки грудины при запрокинутой голове ребенка с обращенным кверху лицом; шум усиливается при медленном движении головы вниз (обусловлен сдавлением увеличенными ВГЛУ плечеголовных вен).

При заполнении альвеол экссудатом (легочный аффект при первичном туберкулезном комплексе, очаговый туберкулез и др.) бронхиальное дыхание и крепитация выслушиваются узким пучком над очагом поражения. Кашель в начальном периоде первичного туберкулеза или совсем отсутствует, или наблюдается очень редко. Он может быть обусловлен воспалительными изменениями в бронхах и плевре, скоплением

слизи и гноя в дыхательных путях, сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами средостения, параспецифическими непостоянными участками инфильтрации в легких («бронхиты начального периода») при туберкулезной интоксикации. Со стороны сердечнососудистой системы выявляются приглушение сердечных тонов, тахикардия, аритмия, колебания артериального давления со склонностью к гипотонии, систолический шум на верхушке.

Изменения в гемограмме варьируют в зависимости от степени активности и выраженности туберкулезного процесса. При туберкулезной интоксикации характерных изменений, как правило, не обнаруживается (отмечают умеренный лимфо- и моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ; гипоальбуминемию); при активном туберкулезе наблюдается лейкоцитоз различной степени выраженности. Для подострых нераспространенных форм характерно нормальное или слегка повышенное количество лейкоцитов - 6-10*10 9 /л; при острых тяжелых формах - до 15*10 9 /л. Наряду с определением общего числа лейкоцитов следует оценивать лейкоцитарную формулу. При активном туберкулезе у взрослых и детей старше 7 лет наблюдается увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево); при обширных деструктивных процессах число палочкоядерных нейтрофилов доходит до 20% иногда с появлением «юных» форм (промиелоцитов и метамиелоцитов). Возможно выявление патологической зернистости нейтрофилов, особенно при затяжном течении туберкулезного процесса (до 90% из обнаруживаемого числа нейтрофилов); после стихания активности туберкулезного процесса этот признак сохраняется дольше других сдвигов. Благоприятно протекающие нераспространенные формы туберкулеза характеризуются небольшой эозинофилией; гипо- и анэозинофилия отмечаются при тяжелом течении туберкулезного процесса. Для раннего периода первичной туберкулезной инфекции характерен лимфоцитоз; при прогрессировании туберкулезного процесса наблюдается лимфопения (10% и ниже). Количество моноцитов у больных туберкулезом нормальное или незначительно повышенное. Стойкий моноцитоз наблюдается при свежей гематогенной диссеминации. Число моноцитов снижается у детей при тяжелом течении первичного туберкулеза, казеозной пневмонии.

Туберкулинодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.

Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, она предназначена для:

1) выявления группы риска по заболеванию туберкулезом (первичное инфицирование МБТ, нарастание чувствительности к туберкулину и гиперергическая чувствительность к туберкулину);

2) отбора контингентов для иммунизации вакциной БЦЖ;

3) определения уровня инфицированности МБТ детского населения. Массовая туберкулинодиагностика осуществляется учреждениями

общей лечебной сети; методика ее проведения изложена в приложении 4 Приказа МЗ РФ? 109.

Индивидуальная (клиническая) туберкулинодиагностика может проводиться только по назначению фтизиатра в детских соматических стационарах, противотуберкулезных диспансерах, консультативно-диагностических центрах, туберкулезных стационарах и санаториях. Ее цели:

1) уточнение степени активности туберкулезной инфекции и целесообразности назначения химиопрофилактики;

2) определение активности туберкулезного процесса;

3) определение локализации туберкулезного процесса;

4) оценка эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Показаниями для клинической туберкулинодиагностики являются:

Хронические заболевания различных органов и систем с торпидным, волнообразном течением;

Неэффективность традиционных методов лечения и наличие дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.).

Для индивидуальной диагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, накожную градуированную пробу, внутрикожные пробы Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина, определение внутрикожного туберкулинового титра. Техника проведения данных методик диагностики отражена в инструкции по применению аллергена туберкулезного очищенного сухого (глава 6).

Микробиологические методы диагностики туберкулеза. Обнаружение МБТ при исследовании патологического материала является «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза. У детей, больных туберкулезом, верифицировать диагноз на бактериологическом уровне удается только в 5-10% случаев, у подростков - в 50%.

В связи с этим для микробиологического исследования используют любой патологический материал: мокроту, промывные воды

желудка и бронхов, мочу, экссудат, биоптаты (пунктаты), цереброспинальную жидкость.

К обязательным методам микробиологической диагностики туберкулеза относятся бактериоскопия и культуральные методы (посевы). Дополнительными методами являются определение микобактерий (микроскопия, посев), биопробы, типирование и идентификация микобактерий. Проведение культуральных и дополнительных бактериологических методов исследования возможно только в туберкулезных учреждениях или диагностических центрах

Для получения оптимальных результатов при исследовании клинических материалов необходимо соблюдать следующие условия:

Сбор материала производить до начала химиотерапии рано утром сразу после подъема пациента; при исследовании мокроты желательно собрать не менее 3 проб утренней мокроты в течение 3 последовательных дней, что существенно повышает результативность исследования, собранный материал необходимо как можно быстрее доставлять в лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал сохраняют в холодильнике при 5-10 °С не более 3 дней; при более длительном хранении во избежание получения неверных результатов необходима консервация материала;

При перевозке материала тщательно следить за сохранностью флаконов и точностью маркировки.

Мокрота. У пациентов, выделяющих мокроту в достаточном количестве, для исследования собирают ее утреннюю порцию. Качественным материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет предположить диагностическую ценность материала. Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3-5 мл, однако допустимо исследование и меньших по объему порций. Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты следует дать ему отхаркивающее средство или применить раздражающие ингаляции. Собранный таким образом материал не подлежит консервации, поэтому приготовление мазков из такого материала необходимо производить в день его сбора.

При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или ее безуспешности для исследования на микобактерии берут промывные воды бронхов или желудка.

Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее. Во избежание смешивания проглоченной мокроты с пищей промывные воды желудка следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 12 ч до взятия промывных вод желудка. Перед забором материала для нейтрализации желудочного содержимого пациенту дают выпить 100-150 мл раствора питьевой соды (1 чайная ложка соды на 1 стакан воды). Раствор готовят на стерильной дистиллированной воде для исключения возможности попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов, которые могут содержаться в водопроводной воде. После этого вводят желудочный зонд и собирают содержимое желудка в стерильный флакон. Материал немедленно доставляют в лабораторию и подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее влияние на возбудителя содержащихся в материале желудочных ферментов.

Моча (средняя или вся утренняя порция) собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. В лаборатории мочу центрифугируют, используя метод накопления осадка. В дальнейшем исследуют осадок.

Гистологические и цитологические методы исследования проводят у больных с клинико-рентгенологическим синдромом, характерным для туберкулеза, при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза. Для исследования могут быть использованы любые биоптаты: лимфатических узлов, кожи, мягких тканей, легких, плевры, слизистой оболочки бронхов, а также пунктаты лимфатических узлов, цереброспинальная жидкость, плевральный или перикардиальный экссудат при вовлечении в патологический процесс соответствующих органов и тканей. Эти исследования проводят как в стационарах общей лечебной сети, так и в специализированных туберкулезных учреждениях.

Иммунологические (ИФА) и молекулярно-генетические (ПЦР) методы диагностики туберкулеза являются дополнительными и применяются с целью верификации диагноза у больных с неустановленным бактериовыделением.

Положительные результаты иммунологических и молекулярно-генетических исследований служат основанием для углубленного обследования на туберкулез. Результаты этих исследований могут быть использованы в качестве диагностических критериев только у лиц с клинико-рентгенологическими признаками тубер-

кулеза. Данные исследования проводят только в высококвалифицированных специализированных учреждениях (институты, диагностические центры).

При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать практически любой орган, поэтому для исследования пригоден самый разнообразный материал: различные тканевые жидкости (цереброспинальная, плевральная, перикардиальная, синовиальная, асцитическая, кровь, гной), пунктаты костного мозга, резецированные ткани того или иного органа, полученные при биопсии или оперативных вмешательствах, гнойно-некротические массы, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы или пунктаты их содержимого.

К лучевым методам исследования, применяемым для диагностики туберкулеза в условиях противотуберкулезного учреждения, относятся:

1) флюорография (в том числе цифровая);

2) рентгеноскопия и рентгенография (с использованием как традиционной пленочной методики, так и цифровых методов регистрации изображения);

3) томография (в том числе, компьютерная);

4) ультразвуковое исследование.

Флюорографическое обследование целесообразно для проведения профилактических осмотров подростков и взрослых по месту учебы или работы. При этом целесообразно хранение флюорографических кадров вместе с флюорографическими картами. Если при флюорографическом обследовании выявляются изменения, рентгенолог сопоставляет рентгенологические данные, полученные при текущем обследовании, с архивными данными. Если при сравнении флюорограмм за несколько лет динамика процесса не отмечена, то дальнейшее обследование этих лиц не проводят. Если же изменения появились впервые либо отмечается динамика рентгенологических изменений, этих лиц приглашают для дальнейшего обследования.

Рентгеноскопия относится к функциональным методам исследования, так как позволяет изучать легкие, сердце, диафрагму и органы средостения во время дыхания. Многоосевое просвечивание и глубокое дыхание позволяют отличать очаговые тени от теней осевой проекции сосудов. При рентгеноскопии лучше всего видны верхушки легких, для чего применяют положение обследования по Флейшнеру 1 .

1 Для этого следует поставить обследуемого спиной к экрану и наклонить вперед, а его голову откинуть назад.

При проведении рентгеноскопии составляют общее впечатление о строении грудной клетки, прозрачности легочных полей и ориентировочной локализации патологического процесса.

При наличии патологических изменений проводят обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки в прямой и одной из боковой (в зависимости от локализации очага) проекциях, а для детальной оценки структуры патологических изменений - томографию.

Рентгенографию применяют для углубленной диагностики изменений, выявленных при флюорографическом обследовании; диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза у детей, а также для наблюдения за динамикой туберкулезного процесса у больных туберкулезом. Объем и кратность рентгенологического обследования у детей из различных групп диспансерного учета отражены в приложении 7 приказа МЗ РФ? 109. Дозовые нагрузки при проведении рентгенологического обследования с помощью традиционной пленочной методики и цифровой рентгеновской установки «Сибирь 1М» представлены в приложении 2. Томографическое обследование используют в тех случаях, когда необходимо подробно изучить структуру того или иного образования. Объем и кратность применения этой методики определяет врач-рентгенолог.

Рентгенологическое обследование начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, которая в большинстве случаев дает однозначный ответ о наличии или отсутствии очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани, признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов. При подозрении на наличие патологических изменений рекомендуются рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и томографическое исследование с продольным размазыванием через средостение.

Если возможно, у детей старше 3-х лет обзорную рентгенографию органов грудной клетки целесообразно проводить с помощью цифровых рентгеновских установок. При проведении рентгенографии и томографии органов грудной клетки у детей до 10-летнего возраста целесообразно использовать фиксирующие приспособления. При томографическом обследовании детей желательно использование симультанной кассеты.

При рентгенологическом обследовании детей из «групп риска» по заболеванию туберкулезом обращают внимание на следующее.

1. Легочный фон - наличие очаговых и инфильтративных затемнений. Множественные мелко- и среднеочаговые тени характерны

для милиарного и диссеминированного туберкулеза легких 1 . У детей раннего возраста при милиарном туберкулезе легких нередко встречаются множественные средне- и крупноочаговые тени с нечеткими контурами. Инфильтративные затемнения с нечеткими контурами и дорожкой к расширенному корню легкого встречаются при первичном туберкулезном комплексе. Инфильтративно-ателектатические изменения треугольной формы протяженностью от одного сегмента до доли легкого, обращенные вершиной к расширенному малоструктурному корню легкого встречаются при осложненном бронхолегочным поражением течении туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов 2 . Округлые тени с четкими контурами и дорожкой к корню легкого, а также кальцинаты в легочной ткани встречаются у детей, перенесших первичный туберкулезный комплекс, однако требуют дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (эхинококкоз, гамартохондрома и др.). Большое подспорье в дифференциальной диагностике оказывает анамнез, особенно динамика туберкулиновых проб, поскольку для формирования туберкулем и кальцинатов в легочной ткани необходимо достаточно длительное время, превышающее по продолжительности течения РППТИ.

2. Легочный рисунок - обогащение и деформация легочного рисунка по сосудисто-бронхиальному типу совместно с аускультативной симптоматикой бронхита часто встречается при бронхитах и заставляет проверять принадлежность инфильтративных изменений и нарушение структуры корней легких к туберкулезным. При наличии клинико-рентгенологических симптомов бронхита рекомендуется повторять рентгенологическое обследование после завершения течения бронхита. В то же время обогащение легочного рисунка в среднемедиальных отделах легочных полей нередко встречается при инфильтративном туберкулезном бронхоадените. Грозным признаком является исчезновение легочного рисунка при наличии в анамнезе контакта

1 У детей грудного возраста часто принимают обычный для этого возраста легочный рисунок за диссеминацию. При анализе рентгенограммы у таких детей следует учитывать, что на жестком снимке приводящая и отводящая ножки сосудов, расположенных в ортоградной проекции, могут быть невидны, поэтому при подозрении на диссеминацию следует сделать рентгенограмму органов грудной клетки в прямой проекции более мягкими лучами.

2 В ряде случаев за тень бронхолегочного поражения принимают вилочковую железу. Чтобы отдифференцировать тень вилочковой железы от тени бронхолегочного поражения рекомендуется сделать рентгенограмму органов грудной клетки в косой проекции. При этом вилочковая железа смещается и открывает для обзора ранее закрытые ей участки легочной ткани.

с больным туберкулезом и выраженной интоксикацией или явлениях менингизма - в этом случае необходимо думать о наличии диссеминированного туберкулеза легких у обследуемого. Локальное разрежение легочного рисунка при увеличенных внутригрудных лимфатических узлах может указывать на вздутие соответствующего участка легкого 1 .

3. Корни легких и их структура. При оценке корней легких необходимо обратить внимание на следующие моменты.

Корень правого легкого на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции располагается чуть ниже корня левого легкого; это связано с тем, что левая ветвь легочной артерии перекидывается через левый главный бронх, а тени ветвей правой легочной артерии накладываются на просвет правого верхнедолевого бронха. На рентгенограмме в прямой проекции верхняя граница корней легких проецируется по нижнему краю тела IV грудного позвонка 2 . Изменение положений корней легких может быть связано с ателектатическими или фиброзными изменениями в легочной ткани.

Наружный контур корня правого легкого ровный, без бугристых образований. Наличие дополнительных образований в наружном контуре корня правого легкого встречается при увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

Сосуды корня левого легкого могут иметь рассыпной (чаще) и магистральный (реже) варианты ветвления. При магистральном варианте отхождения сегментарных сосудов наружный контур корня левого легкого также должен быть ровным.

Соотношение нижней ветви правой легочной артерии и просвета промежуточного бронха составляет 1-1. Локальное сужение просвета промежуточного и нижнедолевого бронхов является косвенным симптомом увеличения внутригрудных лимфатических узлов.

Справа прослеживаются просветы верхнедолевого, промежуточного и нижнедолевого бронхов, тетрафуркация. Изредка удается проследить просвет среднедолевого бронха, устья бронхов верхней доли. В средней части промежуточного бронха изредка можно наблюдать округлое или овальное кольцевидное образование - просвет бронха VI сегмента. Наличие локальных сужений бронха косвенно указывает

1 В норме имеется некоторое разрежение легочного рисунка в нижнемедиальных отделах левого легочного поля. Это связано с динамической нерезкостью, возникающей из-за близости сокращающейся сердечной мышцы.

2 У новорожденных детей и детей первых месяцев жизни - по нижнему краю III грудного позвонка.

на обтурацию его просвета инородным телом или внутригрудными лимфатическими узлами.

Слева прослеживаются: левый главный бронх, верхне- и нижнедолевые бронхи, верхне- и переднезональный бронхи, реже - устья сегментарных бронхов верхней доли. Наличие локальных сужений бронха косвенно указывает на обтурацию его просвета инородным телом или внутригрудными лимфатическими узлами. «Нависание» стенки левого главного бронха встречается при увеличении внутригрудных лимфатических узлов трахеобронхиальной группы слева.

Наличие плотных включений - кальцинатов в корнях легких указывает на перенесенный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, хотя при левостороннем парааортально расположении кальцинатов необходимо проведение дифференциального диагноза с кальцинатом связки боталлова протока.

4. При анализе состояния плевры необходимо обратить внимание на следующее:

Тонкая полоска плевры горизонтальной междолевой щели на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки может прослеживаться и при отсутствии внутригрудной патологии, однако подчеркнутость этой полоски в совокупности с остальными клиническими и рентгенологическими данными может свидетельствовать о затруднении лимфооттока при увеличении внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы;

Полоска плевры, проходящая от верхнего края правого легочного поля к корню легкого, может свидетельствовать о наличии добавочной доли непарной вены, при этом непарная вена проходит косо и имеет большие размеры;

Длительно текущий плеврит при отсутствии клинических признаков пневмонии нередко имеет туберкулезную природу. При наличии плеврита целесообразно дополнять рентгенологическое обследование рентгенограммой в латеропозиции.

Значительное вздутие легкого может привести к образованию пневмоторакса. При этом рентгенологически видны часть плевральной полости с содержащимся в ней воздухом без легочного рисунка и медиально смещенная граница легкого.

5. Тень средостения представлена тенями сердца, крупных сосудов и вилочковой железы. При анализе тени средостения у детей из «групп риска» по заболеванию туберкулезом следует обращать внимание на бифуркацию трахеи, которая обычно расположена на уровне IV груд-

ного позвонка и имеет угол от 50 о до 120 о. Увеличение бифуркационного угла может косвенно указывать на увеличение бифуркационных внутригрудных лимфатических узлов. Необходимо также обращать внимание на кальцинаты в составе тени средостения. При наличии выпота в плевральной полости или пневмотораксе тень средостения смещается в здоровую сторону. Смещение тени средостения отмечается также при нарушении проходимости крупных бронхов. При ложном вентильном механизме в результате вздутия пораженной стороны средостение смещается в здоровую сторону. При этом может образоваться парамедиастинальная грыжа, при которой вздутое пораженное легкое в верхнем средостении пролабирует в здоровую сторону. При наличии гиповентиляции, ателектаза или фиброзных изменений средостение смещается в пораженную сторону.

Ультразвуковое исследование применяют для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза внелегочной локализации - туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, органов брюшной полости, почек и других органов. Исследования показали также эффективность УЗИ при наблюдении за течением туберкулеза периферических лимфатических узлов, плевры, костей и суставов.

– хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

МКБ-10

A15-A19

Общие сведения

Характеристика возбудителя

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.

Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.

Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.

Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.

В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Классификация туберкулеза

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный , очаговый , инфильтративный , кавернозный , фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит , эмпиема плевры и саркоидоз .

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника , брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов , почек , половых органов, молочных желез , кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия , слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье . Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением .

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна , и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии , болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
Туберкулез костей , суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита , боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия .
Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза

Диагностика туберкулеза

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких . При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.

Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких , иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов . При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи . Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии , ЭЭГ , КТ или МРТ головного мозга . Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию .

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости , копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника , артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря . Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога .

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия . Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.

Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.

Прогноз при туберкулезе

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика туберкулеза

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Перельман М. И., Корякин В. А.

Клиническая симптоматика туберкулеза легких многообразна и не имеет специфических признаков.

Это необходимо учитывать, особенно в условиях современного патоморфоза туберкулеза, обусловленного изменением окружающей среды, многократным воздействием на организм человека различных вакцин, сывороток, антибиотиков, а также изменением свойства возбудителя туберкулеза.

Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза легких и других органов необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования, имеющими решающее значение в диагностике туберкулеза, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и так называемые интраскопические методы, к которым относят все рентгенологические методы, трахеобронхоскопию, а также исследование с помощью ультразвука.

Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза В этих случаях приходится использовать инвазивные, по сути дела хирургические методы диагностики. Общая цель этих методов - получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследований.

Расспрос, физикальные методы

Расспрос . Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцептным - скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявить некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боль в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начинаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких.

Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания.

Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточников и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.

Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб, и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как оно выявлено: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при флюорографическом исследовании. Больного следует расспросить о времени появления изменений в состоянии его здоровья и их динамике, перенесенных ранее операциях, травмах, заболеваниях.

Особенно необходимо обратить внимание на симптомы туберкулеза, протекающего с клинической картиной гриппа, пневмонии, ревматизма, тифа, на такие проявления туберкулеза, как плеврит, лимфаденит, узловатая эритема. Важно также выяснить, не имеет ли больной заболеваний, которые могли осложняться туберкулезом (сахарный диабет, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция).

Важными являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результатах туберкулиновых проб.

Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Осмотр . Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больного с прогрессирующим туберкулезом легких, который известен как habitus phthisicus. Это, как правило, худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими (крыловидными) лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко.

При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. При осмотре грудной клетки сравнивают выраженность подключичных ямок, симметричность правой и левой половины, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании брюшных мышц, вспомогательных дыхательных мышц.

Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления.

Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Пальпация . С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях.

При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков.

У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

Перкуссия . Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологических методов перкуссия потеряла свое былое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет важную роль в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого.

Наличие коробочного или укорочение легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация . Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких.

Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны.

Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество.

Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

Туберкулез отличается многообразием проявлений и форм, за счет чего усложняется его диагностика. Однако своевременное обнаружение заболевания представляет особую важность. От этого зависит сложность лечения, а также исход. Если диагностировать болезнь на раннем этапе развития, существует больше вероятности спасения жизни больного. Диагностика состоит из нескольких основных этапов: обнаружение симптомов, осмотр пациента, проведение специальных исследований.

На первом этапе, когда больной только обратился за медицинской помощью, врач должен обнаружить признаки заболевания. К клиническим проявлениям туберкулеза относится затяжной кашель, кровохарканье, повышение температуры тела, потливость, повышенная утомляемость и снижение работоспособности. На эти симптомы важно обратить внимание, поскольку они свидетельствуют о возможном развитии недуга. Кроме того, на данном этапе следует выяснить характеристики эволюции заболевания. Врач расспрашивает больного о том, был ли у него контакт с людьми, у которых установлен диагноз «туберкулез».

Осмотр пациента

При клиническом осмотре больного доктор обращает особое внимание на похудание, проверяет лимфатические узлы, нарушение амплитуды движения грудной клетки при дыхании. Конечно, первые методы выявления туберкулеза не полностью достоверны. Чтобы убедиться в развитии заболевания, необходимо провести и другие анализы. Но именно эти два этапа определяют необходимость направления пациента на специальное обследование. По ним уже можно приблизительно составить клиническую картину и выдвинуть предположение о наличии недуга.

Специальное исследование

Если при обследовании пациента на первых двух этапах возникли подозрения на туберкулез, для установки точного диагноза потребуется пройти ряд исследований. У взрослых обследование на туберкулез предусматривает обязательное прохождение рентгенологической диагностики. По ее снимкам можно определить наличие очагов поражения в легких. Если же они присутствуют, больной направляется на дополнительное обследование, на котором будет выявлена форма болезни, устойчивость инфекции к антибактериальный препаратам. Затем ему назначается лечение.

Диагностика туберкулеза у детей предполагает проведение пробы Манту. По ее реакции можно определить наличие недуга. Хотя, и этот метод не полностью достоверен. Реакция может быть ложноположительной или ложноотрицательной. Если после пробы Манту у врачей остались подозрение на развитие инфекции в детском организме, ее делают повторно. Если же и она подтверждает наличие патологического процесса, ребенка направляют на дополнительные исследования в тубдиспансер.

Эти методы диагностики туберкулеза являются промежуточными. По ним уже можно сделать некоторые выводы, но установить точный диагноз невозможно. Чтобы окончательно убедиться в наличии заболевания, понадобится провести и другое исследование. К нему относится лабораторная диагностика туберкулеза: анализы мокрот, крови, мочи.

Рентгенологическое исследование

Наиболее точным методом диагностики у взрослых является выявление туберкулеза при рентгенологическом исследовании. В случае развития патологического процесса на снимках будут заметны уплотнения и затемнения. Что касается теней, особое внимание следует уделять их количеству, величине, форме, контурам, интенсивности, структуре, локализации. Кроме того, важность представляет изменение легочного рисунка. Тени могут сливаться или иметь четкие контуры.

На рентгенологических снимках могут определяться следующие степени поражения:

минимальная (небольшие поражения, признаки распада отсутствуют);
умеренно-выраженная (происходят небольшие изменения, которые по объему не превышают одного легкого);
выраженная (объем поражений большой).

Проба Манту

Выявление туберкулеза, как правило, у детей, происходит с помощью пробы Манту. Ее суть заключается в том, что под кожу вводятся антигены возбудителя. Таким образом, проба Манту вызывает реакцию, если туберкулезная инфекция присутствует в организме. В таком случае место укола отекает, краснеет и воспаляется.

Туберкулин, который вводится под кожу при пробе Манту, получают из разрушенных палочек Коха.

Они являются возбудителем туберкулеза. Проба Манту обычно делается в предплечье. Организм распознает туберкулин в качестве инфекции. В случае, когда иммунитет знаком с ней, на месте укола появляется очаг воспаления.

Еще одним вариантом является проба Пирке. Ее суть состоит в накожном нанесении туберкулина. Данное вещество само по себе является безопасным, поэтому не способно причинить вреда человеку. Но туберкулин отличается высокой аллергенностью, за счет чего способен вызывать соответствующие реакции.

До того как будет оценен результат пробы Манту, запрещено всячески воздействовать на место укола. Таким образом, его нельзя мочить, чесать, а также смазывать зеленкой, йодом и другими антисептическими препаратами. Не рекомендуется накладывать лейкопластырь и повязки, что практикуют некоторые родители, чтобы ребенок не трогал место инъекции. Все это может отрицательно сказаться на результатах и привести к установке неточного диагноза.

Противопоказания для Манту

Несмотря на безобидность пробы Манту, в некоторых случаях делать ее не рекомендуется. Противопоказания касаются тех людей, которые страдают заболеваниями кожи. В данном случае инъекция может ухудшить дерматическую болезнь, привести к ее обострению. Не стоит использовать такой метод диагностики при наличии инфекционных заболеваний в острой и хронической форме. При этом разрешается провести пробу через месяц после выздоровления. Противопоказаниями являются лихорадки и различные аллергические реакции, а также эпилепсии.

Во избежание недостоверностей при проведении Манту рекомендуется не ставить ее в один день с прививками. Причем, это касается любой вакцинации. В случае, когда прививки все же были сделаны перед введением туберкулина, не стоит ожидать результатов быстро. Скорее всего, они будут получены только через шесть недель. Стоит еще сказать несколько слов о главном. Некоторые родители ошибочно предполагают, что проба с подкожным введением туберкулина обеспечивает защиту организма от туберкулеза, вырабатывая иммунитет. Такое утверждение в корне неверно. Проба является только методом исследования на наличие данного заболевания. Она ни в коем случае не заменит вакцину БЦЖ.

Сбор мокроты

Лабораторная диагностика туберкулеза включает в себя проведение анализа мокроты, которая отделяется при кашле. Качество результата во многом зависит от соблюдения правил при сборе. Их существует несколько:

мокроту нужно собирать в стерильный контейнер, выданный врачом специально для этих целей;
перед проведением сбора рекомендуется хорошо прополоскать ротовую полость теплой водой, почистить зубы (частички пищи не должны попасть в мокроту);
сбор выполняется натощак, обязательно утром, поскольку именно в это время ее скопление максимально;
в контейнер должна попасть именно мокрота, а не слюна (определить содержимое можно по консистенции и цвету);

Когда основные приготовления завершены, можно приступать к самому процессу. Сначала совершается два глубоких выдоха с задержкой дыхания. После этого следует сделать глубокий вдох и выдохнуть воздух с силой. Далее стоит снова вздохнуть и откашляться. Затем контейнер преподносится ко рту и мокрота в него выплевывается. Емкость нужно сразу закрыть крышкой. Если содержимое при кашле не отделилось, следует постучать кулаком по грудной клетке. Еще одним вариантом являются ингаляции над горячей водой, в которую добавлена ложка пищевой соды.

Исследование мокроты

Сначала посев мокроты внимательно рассматривается. Если человек болеет туберкулезом, у него могут присутствовать кровяные прожилки в слизи, отделяемой при кашле. Затем проводится бактериоскопическое исследование − окрашенный посев рассматривается под микроскопом. По мазкам можно определить наличие инфекции в организме у взрослых и детей. Посев может содержать эластичные или коралловые волокна, известковые частицы. Чтобы выявить микобактерию туберкулеза, мокрота подвергается неоднократному исследованию. Иногда рентгенологическое обследование не показывает патологических процессов, происходящих в легких, а посев указывает на их наличие.

Суть бактериологического метода состоит в том, что осуществляется посев исследуемого материала на питательные среды. Перед этим мокрота обрабатывается, чтобы предотвратить рост неспецифичной микрофлоры. Посев выполняется на твердую, жидкую или полужидкую питательную среду. Иногда микобактерии, которые определяются при проведении данного анализа, не растут при таких условиях. Причина этого состоит в потере способности к размножению, что произошло под воздействием препаратов.

Кроме того, используется биологический метод исследования мокроты на туберкулез – его суть состоит в заражении животных слизистым содержимым легких пациента. Для этого обычно используют морских свинок, которые выражают высокую чувствительность к микобактериям данного заболевания.

Еще недавно бактериологический метод считался самым достоверным, но ученые установили, что микобактерии туберкулеза, которые содержатся в посеве мокроты, способны расти на питательных средах, но никак при этом не воздействовать на животных. Все дело в потере способности заражения. Таким образом, для получения достоверного результата рекомендуется исследовать посев несколькими методами.

Бронхоскопия

Если выполнить сбор мокроты самостоятельно не получается, используется бронхоскопия. Суть метода состоит в использовании специального устройства под названием бронхоскоп, который через ротовую или носовую полость попадает в бронхи. Такое исследование проводится на голодный желудок. Это позволяет избежать попадания частичек пищи в дыхательные пути, если возникнет кашель или рвотные позывы.

Перед тем как провести исследование, пациент осматривается врачом. Если возникнет необходимость, будут назначены успокоительные препараты. Процедура проводится под местным наркозом у взрослых и общей анестезией у детей.

Исследование крови

Как распознать туберкулез по крови больного? При поражении данным заболеванием в ней происходят небольшие изменения. У больных с распространенным патологическим процессом, а также выраженной интоксикацией определяется анемия. При обострениях заболевания показатель СОЭ (скорость оседания эритроцитов) увеличивается. При этом изменяется количество лейкоцитов, чему также способствует распад ткани легкого.

Биохимический анализ крови показывает большое содержание белка, мочевой кислоты, холестерина, меди. Стоит отметить, что все эти показатели не обязательно указывают на туберкулез. Вполне возможно, в организме развивается другое инфекционное заболевание. Поэтому рекомендуется проводить комплексную диагностику.

Исследование мочи

Обычно анализ мочи не способен определить туберкулез у взрослых и детей. Более точным методом диагностики является посев мокроты или проба Манту. Но для составления полной картины провести его необходимо. Иногда анализ мочи выявляет достаточно серьезные осложнения. Если поражению подвергаются почки, определяется большое количество белка, эритроциты, лейкоциты.

Диаскинтест

Данный метод диагностики является новым. Он позволяет с высокой точностью определить туберкулез, а также проверить эффективность проводимой терапии. Суть метода состоит в оценке реакции организма на два вида белков, которые присутствуют только в палочке Коха. Выполняется инъекция, а после проверяется полученный результат. Если покраснение в месте укола распространилось на 5 мм и более, считается, что тест положительный. Это означает, что обследуемый пациент заражен.

В последнее время рост уровня заболеваемости туберкулезом неумолимо растет.

В связи с этим стоит задуматься о средствах защиты от такого опасного заболевания. Каждому человеку, начиная с 18 лет, необходимо в обязательном порядке проходить ежегодный медицинский осмотр с рентгенологическим исследованием. Только так становится возможным выявление туберкулеза на ранних стадиях развития, а также своевременное лечение. Если же возникли подозрения на наличие заболевания, необходимо срочно обратиться к врачу, сдать все необходимые анализы (посев мокроты, кровь, мочу). При назначении лечения не стоит его прерывать, поскольку это грозит негативными последствиями. Туберкулез – заболевание опасное, оно может привести к смерти.

Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия, и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования во фтизиатрии, имеющими решающее значение в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и интраскопические методики, трахеоскопия, сканирование с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза. В этих случаях приходится использовать инвазивные методы диагностики.

Общая цель этих методов верификации диагноза - получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследования.

Физикальные методы обследования

Расспрос

Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцентным - скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявит некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти жалобы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное - периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточника и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.

Часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

Важным являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально- бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результат туберкулиновых проб. Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Как правило, это худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими промежутками, острым надчревным углом и отстающими лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко. При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Пальпация

С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тугор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях. При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулезе бронха с закупоркой его просвета.

Перкуссия

Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологического метода исследования перкуссия потеряла свое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет большую роль в диагностике таких неотложных состояний, спонтанный пневмоторакс, острый эксудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро определить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация

Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны. Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

Категории

Популярное