Методы контрацепции: разбираемся в видах и выбираем самый эффективный. Какие методы контрацепции являются самыми надежными

Контрацепция – это широкое понятие, которое включает средства предохранения от нежелательной (незапланированной) беременности. Всю «защиту» можно разделить на мужскую и женскую контрацепцию, которая отличается способом воздействия. Так, при использовании контрацептивов мужчиной, их главное действие направлено на предотвращение попадания сперматозоидов в матку. Женская контрацепция может по-разному воздействовать на яйцеклетку, сперматозоиды, зиготу, предотвращая оплодотворение или закрепление плодного яйца в матке.

Различают несколько основных способов предотвращения нежелательной беременности:

• Сексуальное воздержание.
• Использование презерватива.
• Прием оральных гормональных препаратов.
• Барьерные средства защиты (к примеру, спираль, колпак, женский презерватив).
• Биологический и календарный метод, который используется для определения дня овуляции.
• Прерванный половой акт (не всегда оказывается достаточно эффективным).

Многие пары, в частности, это подростки, молодежь, используют нетрадиционные (порой и вовсе абсурдные) методы контрацепции, неэффективность которых неоднократно доказана многими врачами. Кроме того, многие средства приносят существенный вред здоровью. К самым распространенным «нетрадиционным» методам относится:

• Спринцевание до или после полового (для этого используют лимонную кислоту, уксус, собственную мочу). Данные манипуляции не приносят должного эффекта, а только раздражают стенки влагалища, провоцируя развитие воспаления.
• Принятие душа после полового акта. Вода не способна вымыть из влагалища и шейки матки сперматозоиды – самые активные продвигаются достаточно быстро в матку, а далее по трубам навстречу яйцеклетке.
• Замена спермицидов подручными средствами (хозяйственным мылом, вареньем, кремами).

Выбор средств контрацепции – это ответственное решение, поэтому подходить к решению вопроса следует с полной серьезностью. Прежде всего стоит учитывать некоторые факторы:

• В случае отсутствия постоянного полового партнера или при редких «интимных встречах» предпочтение стоит отдать презервативу.
• Выбирать противозачаточные гормональные препараты следует только вместе с гинекологом и эндокринологом, чтобы избежать побочной реакции и не навредить здоровью.
• Использовать барьерные средства защиты рекомендуется уже рожавшим женщинам.

Различают несколько основных видов контрацепции, которые отличаются способом использования, механизмом воздействия. Практически все они имеют эффективность 98% и безопасны для организма, поэтому выбор в большинстве случаев зависит от предпочтений партнеров или индивидуального решения одного из них. Рассмотрим наиболее популярные средства контрацепции, их преимущества и недостатки:

• Презервативы. Это практически единственный метод контрацепции, который используется мужчинами. Главным преимуществом является то, что презерватив, кроме предотвращения нежелательной беременности, способен защитить партнеров от заболеваний, передающихся половым путем (венерических болезней – сифилиса, гонореи, хламидиоза, СПИДа). Недостатком является притупление ощущений во время полового акта.
  
• Календарный метод. Данный метод подходит только для женщин, у которых регулярный менструальный цикл, благодаря которому есть возможность с максимальной точностью установить дату овуляции и избежать незащищенного полового акта в этот период. Преимущества: осторожничать следует только несколько дней в месяц. А вот недостатков гораздо больше: цикл может сбиться, а соответственно, овуляция произойдет на несколько дней позже/раньше и это значительно снижает шансы уберечься от беременности; используя такой метод, женщины редко вспоминают о том, что сперматозоиды сохраняют свою жизнедеятельность до 72 часов.
  
  Чтобы увеличить эффективность данного метода следует параллельно использовать биологический – измерять базальную температуру и вести график, это позволит максимально точно установить дату овуляции. Но здесь есть несколько нюансов, которые стоит соблюдать, чтобы получить достоверную информацию:
  • проводить измерение БТ следует не вставая с постели;
  • контролировать температуру нужно в одно и то же время;
  • использовать всегда один градусник;
  • вести график БТ, для того, чтобы отслеживать малейшие изменения и точно определить приближение овуляции.

  

• Прием противозачаточных средств. Как правило, все эти препараты гормональные и направлены на подавление овуляции, в результате чего яйцеклетка не созревает, а соответственно не может произойти оплодотворение. Преимуществами такой контрацепции являются: простота применения; высокая эффективность; нормализация менструального цикла. Недостатки противозачаточных средств: нарушение гормонального фона, что вызывает частую смену настроения, появления апатии, раздражительности; увеличение массы тела, что часто является проблемой для женщин; назначать такого рода препараты может только врач; нельзя пропускать прием препарата.
  
• Спермициды. Это специальное средство с уникальным химическим составом, которым покрываются стенки влагалища, предотвращая продвижение сперматозоидов к матке. Преимуществом является простота применения, не нужна предварительная консультация врача, достаточно эффективное средство для предотвращения беременности.
• Специальный противозачаточный пластырь. Прикрепив небольшой отрезок пластыря на живот, ягодицу, бедро или плечо можно избежать нежелательной беременности. Гормоны через кожу проникают в организм и не дают яйцеклетке созреть. Преимуществом является элементарность использования (достаточно прикрепить пластырь на кожу и забыть о других средствах защиты), атрибут хорошо держится даже при регулярном проведении водных процедур или занятии спортом. Недостатком такого метода считается необходимость смены пластыря минимум раз в неделю.
  
• Внутриматочная спираль. Механизм действия таков: установленное в полости матки устройство не дает яйцеклетке, готовой к оплодотворению, передвигаться по трубам. Больше такое средство подходит более взрослым, уже рожавшим женщинам. К преимуществам спирали относится: высокая эффективность в защите от нежелательной беременности; простота использования (устанавливается спираль врачом гинекологом за несколько минут и может использоваться в течение длительного времени). Недостатком является то, что, по сути, спираль – это инородное тело в женском теле и не известно, как организм отреагирует на него, кроме того, при отсутствии должного ухода может развиться воспаление, возникнуть кровотечение.
  
• Влагалищная диафрагма. Перед началом полового акта женщина вводит во влагалище специальный колпачок, который препятствует попаданию сперматозоидов в шейку матки. Размеры атрибута подбираются врачом индивидуально при осмотре на гинекологическом кресле и зависят от анатомических особенностей женщины. Главными преимуществами является: простота применения (женщины самостоятельно устанавливают и удаляют диафрагму); высокая эффективность; возможность многоразового использования. Недостатки: высокая вероятность развития воспаления стенок влагалища или инфицирования мочевыводящих путей.

Выбор средства экстренной контрацепции

Практически каждой женщине хотя бы раз в жизни приходилось прибегать к помощи средств экстренной контрацепции, но мало кто задумывался о выборе препарата и правилах его приема. Как правило, необходимость в ЭК возникает неожиданно (порвался презерватив или не использовались никакие средства защиты) и времени на посещение кабинета врача и грамотного подбора средств не остается, руководствоваться приходится уже имеющимися знаниями, советами подружек или советами на интернет-форумах.

Для того чтобы правильно подобрать препарат экстренной контрацепции следует учитывать некоторые факторы:

• Время, которое прошло после полового контакта. Принять таблетку ЭК желательно в ближайшие часы после секса – это значительно увеличит ее действие и даст возможность получить ожидаемый результат. Выбирая средства, важно помнить, гормональные препараты с течением времени значительно теряют свою эффективность, в то время как негормональные оказывают одинаково положительное влияние, вне зависимости от того прошло 2 часа или 24. Важно помнить, принять средства ЭК следует не позднее чем через трое суток после секса.
• Ознакомление с инструкцией. Прежде чем принимать препарат стоит ознакомиться с вкладышем, узнать правила приема препарата, противопоказания и возможные побочные действия.
• Прием контрольной таблетки. Многие контрацептивы состоят из двух или трех таблеток, которые следует принимать через определенный промежуток времени.
• Консультация с доктором. Если есть хотя бы малейший шанс получить консультацию специалиста, следует немедленно обратиться за профессиональной помощью. Гинеколог, учитывая возраст пациентки и физиологические особенности, подберет оптимальные средства ЭК.

Широкий выбор средств контрацепции нередко ставит женщину в тупик, заставляя по сотому кругу продумывать все преимущества и недостатки того или иного метода. Выбирая контрацептивы, следует учитывать все возможные последствия, эффективность метода и простоту его использования. Многие пары выбирают презервативы, как самый простой, доступный и весьма действенный способ предотвращения нежелательной беременности. Отдавая предпочтение гормональным или барьерным методам, стерилизации, стоит обязательно получить консультацию врача гинеколога и подбирать средства непосредственно с ним.

Женщинам с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями контрацепция необходима, в первую очередь, чтобы избежать риска, иногда смертельного, ухудшения состояния их здоровья, которое наступает во время беременности. Молодые женщины, используя контрацепцию, имеют возможность избежать несвоевременной беременности до проведения операции или эффективного медикаментозного лечения.

Для женщин с экстрагенитальными заболеваниями лучшим путем избежать нежелательной беременности является разработка надежного и безвредного метода воздействия (экзогенного или эндогенного) на сперму, что позволит избежать риска от применения существующих средств контрацепции для женщин. К сожалению, такие средства в настоящее время отсутствуют, а большая часть женщин с экстрагенитальными заболеваниями не предохраняются или принимают противозачаточные пилюли, что при этих заболеваниях обуславливает повышенный риск возникновения ряда осложнений.

Наиболее приемлемыми методами контрацепции при наличии экстрагенитальной и генитальной патологии являются барьерные методы (презервативы) и спермициды. Это мнение основано на большом количестве научных исследований, которые указывают на отсутствие отрицательного влияния этих средств на органы и системы женщин. Эти средства широко доступны и отличаются простотой использования. Одним из основных достоинств барьерной контрацепции и спермицидов является отсутствие их негативного влияния на репродуктивную функцию женщин и абсолютная обратимость контрацепции после окончания использования конкретного средства.

Кроме того, данные методы можно использовать:

• сразу как только в этом возникла необходимость;
• независимо от партнера;
• как "страховочный" вариант контрацепции (в первый месяц приема оральных контрацептивов; при смене контрацептива; приеме лекарственных препаратов, снижающих эффективность оральных контрацептивов; до и после оперативных вмешательств; при пропуске в приеме контрацептивных таблеток; при высоком риске заражения инфекциями, передающимися половым путем);
• для контрацепции в проблемных случаях (заболевания сердечнососудистой и ЦНС, диабет, рак и предраковые заболевания женского организма, нарушения обмена веществ, варикозная болезнь, курение, болезни печени и почек, аномалии и заболевания половых органов, эндометриоз , после аборта и в послеродовом периоде и/при кормлении грудью, эпизодический характер половой жизни, высокий риск заражения или наличие ЗППП , ВИЧ -инфицирования или СПИДа , инфекции мочевых путей и многих других случаях).

Позволим себе более подробно рассмотреть некоторые важные состояния и ситуации с которыми Вы можете столкнуться. Приведенные сведения позволят Вам правильно сориентироваться в выборе метода и средства контрацепции и не допустить возможных осложнений.

Сердечно-сосудистые заболевания

Использование женских презервативов (диафрагм) совместно со спермицидами при правильном подборе и хорошем овладении методом является высокоэффективным методом контрацепции, однако не дает достаточной гарантии предохранения от беременности.

Металлические шеечные колпачки Кафки и влагалищные резиновые колпачки КР в настоящее время заполняют спермицидным кремом и устанавливают на шейке матки не более чем на 36 часов. Неудобство использования и недостаточная эффективность также не позволяют исключить беременность в данном случае.

Прерванное половое сношение или воздержание от половых контактов кроме низкой эффективности, может привести к невротизации одного из супругов.

Более свободным от возможных сердечно-сосудистых осложнений считается метод непрерывного приема минимальных доз гестагенов (экслютон, микролют). Преимуществом минипилюль является то, что они не влияют существенно на свертывающую систему крови, и поэтому их возможно применять у женщин с тромбоэмболиями в анамнезе. Однако следует учитывать, что гестагены обладают анаболическим действием, влекущим за собой увеличение массы тела. А это в некоторых случаях может быть нежелательным. Кроме того, этот метод контрацепции недостаточно надежен, нередко вызывает нарушения менструального цикла и даже может привести к аменорее.

В настоящее время применение противозачаточных таблеток следует считать противопоказанным при артериальной гипертензии любой этиологии, при наличии в анамнезе позднего гестоза, наличии в семейном анамнезе гипертонической болезни, при сердечной недостаточности, при наличии в анамнезе тромбозов , тромбоэмболии и при всех заболеваниях с наклонностью к тромбоэмболическим осложнениям (ТЭО), врожденных пороках сердца, перинатальной кардиомиопатии, артериитах и мерцательной аритмии), стойких гиперлипидемиях, ревматических заболеваниях (коллагенозах), при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний с хроническими заболеваниями печени.

Рекомендуемый иногда прием диуретиков при комбинированном методе гормональной контрацепции позволяет избежать задержки натрия и воды, но может повысить риск возникновения тромбоза. Не следует для уменьшения вероятности развития тромбозов применять одновременно с эстроген-гестагенными препаратами антикоагулянты, так как возникающие при этом сдвиги в свертывающей системе крови трудно поддаются учету и контролю.

Препараты, содержащие 50 мкг и более эстрогенов, вообще неприемлемы для применения при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Прием КИК и ЧПИК могут вызывать анаболизирующее действие, повышать АД.

Действие имплантантов (Норплант) на женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями не изучено.

Таким образом, при выборе гормональных контрацептивов для женщин с заболеваниями сердца и сосудов следует учитывать само наличие в этих средствах эстрогенов и (или) прогестинов, их дозы и возможные побочные эффекты, вызываемые каждым из этих гормонов.

ВМС требуют осторожного использования у женщин, страдающих рядом заболеваний сердца и сосудов. Общепринято, что ВМС не противопоказаны при артериальных гипертензиях. Значительные кровопотери и болевые ощущения у больных со стенозом легочной артерии или синдромом Эйзенменгера могут привести к синкопальным эпизодам. ВМС не следует применять при заболева ниях и аномалиях сердца и сосудов, которые могут осложняться бактериальной инфекцией (бактериальный эндокардит в анамнезе, ревматические пороки митрального и аортального клапанов, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока, синдром Эйзенменгера и др.), и при заболеваниях и состояниях, требующих длительного лечения антикоагулянтами (тромбофлебиты, наличие искусственных клапанов сердца и др.).

В отличии от обычных ВМС, внутриматочные контрацептивы, содержащие прогестерон (система "Мирена"), уменьшают менструальные кровопотери и практически не инфицируются.

Гормональные противозачаточные таблетки и пилюли являются не безобидными средствами для женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Действие этих препаратов приводит к эндотелиальным и интимальным гиперплазиям , снижению толерантности к углеводам, что представляет особую опасность для страдающих диабетом и ожирением женщин. Нарушения липидного обмена проявляются в виде снижения содержания липопротеидов высокой плотности, увеличения содержания триглицеридов, общего холестерина, что представляет дополнительный риск развития атеросклероза у женщин с гиперлипопротеидемией. В результате повышения секреции альдостерона и ангиотензина происходит задержка натрия и воды в организме с последующим увеличением минутного объема сердца и развитием гипертонии (системной и легочной). Страдает система гемостаза — повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность крови и активируется свертывающая система, что угрожает развитию ТЭО как в венозной, так и в артериальной системе.

Добровольная хирургическая стерилизация должнаиспользоваться когда недопустим даже минимальный риск возникновения беременности. Эта операция особенно актуальна для женщин с тяжелым неоперабельным пороком сердца, злокачественной артериальной гипертензией. Операцию следует производить сразу во время проведения операции кесарева сечения или отсрочено после проведения эффективной медикаментозной терапии. Производство операции с помощью лапароскопии и электрокоагуляции требует наложения пневмоперитонеума, что может оказаться нежелательным при наличии тяжелого заболевания сердца. Кроме того, следует избегать положения Тренделенбурга при таком доступе к трубам. Опыт показывает, что у больных с сердечно-сосудистой патологией предпочтение следует отдавать биполярной электрокоагуляции.

Хроническая артериальная гипертензия

При хронической артериальной гипертензии предпочтение должно быть отдано использованию барьерных средств и спермицидов, ВМС с медью или прогестероном, а также таблеткам, содержащим только прогестин.

КОК противопоказаны. Эстрогены, содержащиеся в оральных контрацептивах, увеличивают печеночный синтез некоторых глобулинов (транспортные глобулины, факторы свертывания - VII и X , ангиотензиноген). Повышенный синтез ангиотензиногена иногда приводит к увеличенному синтезу ангиотензина II и, как следствие, к повышению АД. Как правило, это явление встречается достаточно редко у применяющих ОК, является временным и исчезает после прекращения приема препарата.

Риск развития артериальной гипертензии увеличивается с возрастом. Но, как уже говорилось, гипертензивный эффект оральных контрацептивов является обратимым и исчезает после прекращения приема препаратов.

В клиническом смысле, женщинам с гипертонической болезнью или стойкой артериальной гипертензией следует предпочесть альтернативные методы планирования семьи. Врачам, назначающим контрацептивы, нужно контролировать АД у пациенток во время первого и повторных визитов. Особенно это касается женщин в возрасте старше 30 лет при наличии у них дополнительных сердечно-сосудистых факторов риска.

Высокий риск тромбоэмболических осложнений

Принимая во внимание тот факт, что неверный выбор метода и средства контрацепции у данной категории пациенток может привести к негативным последствиям, приведем ряд данных о частоте и природе возможных осложнений.

Тромбоэмболические осложнения (в коронарных и мозговых артериях) возникают чаще у женщин старше 35 лет (и особенно старше 40 лет), и наиболее часто - у курящих женщин. При пользовании гормональными контрацептивами риск возникновения ишемии мозга увеличивается в 3,5 раза, а кровоизлияния в мозг - в 1,5 раза. Курение же повышает этот риск еще в 3 раза.

Увеличение концентрации глобулинов, участвующих в свертывании крови, может привести к гиперкоагуляции и возникновению тромбов у предрасположенных к ним пациентам.

Использование гормональных препаратов для профилактики беременности увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений, особенно венозных. Многочисленные исследования показали, что у женщин, постоянно принимающих гормональные контрацептивы, тромбозы возникают в 4-8 раз чаще, смертельные тромбоэмболии легочной артерии в 7-8 раз, инфаркты миокарда в 2 и более раза, а мозговые инсульты в 4-5 раз чаще, чем у женщин того же возраста, не принимающих гормональные онтрацептивы. Развитие тромбофилии в связи с приемом гормональных контрацептивов и стероидных препаратов объясняется дайствием на свертывающую систему крови эстрогенов и, в частности, высоких доз этинилэстрадиола. Под их влиянием подавляется выработка антитромбина- III, протеинов С и S , активируется свертывающий потенциал (возрастает содержание VI, VII, VIII, IX и X факторов, фибриногена), повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность.

Использование контрацептивов второго поколения с содержанием эстрогенов 35-20 мг несколько снизило опасность развития тромбоэмболических осложнений. Внедрение контрацептивов третьего поколения снизило частоту тромбоэмболических осложнений еще в большей степени (в 4 раза по сравнению с применением контрацептивов первого поколения). Тем не менее, этот показатель в 2 раза превышает аналогичный у женщин, не использующих оральные контрацептивы.

В США частота тромбозов и эмболии среди женщин репродуктивного возраста составляет менее 5 на 100 тыс. женщин в год, а при применении новых противозачаточных средств - 30 на 100 тыс. женщин в год.

Риск тромбоэмболических осложнений особенно повышается в первые 4 месяца приема гормональных препаратов и полностью исчезает через 3 месяца после их отмены.

Медроксипрогестерон (Депо-провера) способен изредка приводить к снижению уровня антитромбина- III, однако это не приводит к повышению риска тромбоза вен ног и тромбоэмболии легочной артерии. В то же время этот риск повышен при применении Депо-провера у исходно тромбоопасных онкологических больных.

Риск возникновения тромбозов при приеме оральных контрацептивов значительно повышается на фоне повышенного АД. Появление головных болей типа мигрени, парестезии, слабости в конечностях, нарушения зрения могут быть предвестниками возникновения инсульта головного мозга при приеме ОК, которые следует при этом отменять незамедлительно, а женщины, у которых эти симптомы выявляются, подлежат тщательному обследованию, включая систему гемостаза.

Прием как эстрогенных, так и эстроген-прогестинных препаратов повышает вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений. Эта патология развивается у 1 из 10 000 женщин, принимающих эстрогены, а вероятность смерти от тромбоэмболии легочной артерии составляет 1:100 000.

Исходя из вышеизложенного преимущество в выборе контрацептива для данной группы женщин необходимо отдавать методам барьерной контрацепции и спермицидам.

Сахарный диабет

ВМС. Учитывая повышенную восприимчивость женщин, страдающих сахарным диабетом , к инфекции использование медьсодержащих ВМС представляет определенный риск. Перед постановкой ВМС необходимо тщательное обследование, санация очагов инфе кции и строгое соблюдение правил асептики, что позволит избежать возможного инфицирования матки при проведении манипуляции. Для профилактики инфицирования целесообразно назначение антибактериальных препаратов.

КОК. Пациентки с сосудистыми поражениями КОК не могут использовать. Это в первую очередь связано с тем, что некоторые КОК могут снизить чувствительность к инсулину. В случаях использования КОК необходимо установить контроль за балансом уровня глюкозы в крови. Под контролем уровня сахара в крови КОК достаточно безопасно можно назначать молодым не рожавшим женщинам.

Чаще всего при сахарном диабете назначают контрацептивы, содержащие только прогестаген, норплант или негормональные средства.

Отмечено, что при парентеральном введении гестагенов воздействия на углеводный обмен не отмечается. В качестве последнего метода выбора можно рекомендовать инъекционные прогестагены.

Использование КОК и чисто гестагенных ведет к некоторому снижению толерантности к глюкозе. Это связано с тем, что под воздействием гестагенов уменьшается количество инсулиновых рецепторов на клеточных мембранах. В наибольшей степени этот эффект выражен у норгестрела. В то же время отсутствуют исследования, указывающие на способность ОК вызывать сахарный диабет.

Заболевания печени

КОК противопоказаны при хронических заболеваниях печени, их обострении и циррозе.

Методом выбора являются негормональные методы контрацепции (ВМК с медью и барьерные методы контрацепции).

Оральные контрацептивы обладают способностью вызывать узелковую фокальную гиперплазию печени, которая может со временем трансформироваться в опухоль, чаще доброкачественную. Доброкачественные аденомы печени, обусловленные применением оральных контрацептивов, встречаются очень редко - 1:30000-1:50000 случаев за год. Риск этой патологии увеличивается у пациенток, принимающих ОК на протяжении более 5 лет. Аденоматозные узелки в печени характеризуются чрезмерным развитием тонкостенных кровеносных сосудов, разрыв которых может привести к внутреннему кровотечению и геморрагическому шоку.

В начале 70-х годов было установлено, что у женщин со склонностью к желчнокаменной болезни ОК способны ускорять развитие заболевания. Исследования выявили двукратное увеличение частоты желчнокаменной болезни у женщин на протяжении первых лет использования ОК; однако через 4-5 лет этот показатель снижался до контрольных значений. То есть, используемые в то время ОК, в действительности не увеличивали общую заболеваемость желчнокаменной болезнью, а лишь ускоряли свойственные ей патологические процессы.

Современные исследования препаратов с низким содержанием гормонов опровергают результаты указанных исследований. Некоторые пациентки жалуются на появление незначительной желтухи после начала приема ОК, но этот симптом не является опасным и связан, в большей степени, с воздействием ОК на липидный обмен.

Заболевания крови

Способность КОК и прогестаген содержащих ВМС уменьшать менструальные кровотечения необходимо использовать у пациенток, страдающих железодефицитной анемией.

Немедикаментозные и медьсодержащие ВМК часто увеличивают объем менструальных кровопотерь, что необходимо учитывать при назначении их женщинам с начальными признаками анемии.

При серповидно-клеточной анемии КОК противопоказаны. Среди гормональных методов предпочтение следует отдавать пролонгированным контрацептивам, содержащим только прогестаген. Другие методы контрацепции данной категории больных назначаются по общим правилам.

При геморрагических диатезах предпочтение следует отдавать гормональной контрацепции комбинированными монофазными препаратами.

Туберкулез

Прием рифампицина снижает эффективность комбинированных оральных контрацептивов, поэтому на время приема рифампицина и в течение последующих 2-х недель после окончания его приема следует рекомендовать дополнительный метод контрацепции.

Возможен выбор любого другого альтернативного метода контрацепции с учетом общих показаний и противопоказаний.

Ревматические заболевания

Комбинированные оральные контрацептивы могут уменьшить симптомы ревматического артрита и ухудшить течение системной красной волчанки (СКВ).

Поэтому при СКВ лучшим методом контрацепции является ВМС.

Возможно использование препаратов, содержащих прогестины.

Психические расстройства

При выборе метода контрацепции необходимо совместно с психиатром, психологом, социологом, опекунами и юристами решить вопрос о возможности правильного использования пациенткой метода контрацепции и выбрать метод стерилизации.

Прием КОК. Эстрогенный компонент может вызывать незначительные психические отклонения в результате изменения пути метаболизма триптофана с «мозгового» на «печеночный». Вследствие этого количество серотонина, конечного метаболита триптофана, в центральной нервной системе уменьшается. Это может привести к депрессивным состояниям у некоторых женщин, сонливости и другим изменения настроения.

Судорожный синдром

Возможно использование любого метода контрацепции.

При этом следует учитывать, что противосудорожные препараты — фенитоин, карбамазепин, этосуксимид, а также барбитураты — фенобарибитон и примидон могут уменьшать эффективность комбинированных оральных контрацептивов.

По некоторым сведениям эти же препараты снижают эффективность инъекционных прогестинов и норпланта.

Лучшими для пациенток с судорожным синдромом являются негормональные методы контрацепции.

Неврологические заболевания

КОК противопоказаны, поскольку они усиливают симптомы мигрени у каждой третьей больной и могут вызвать появление очаговой симптоматики.

Целесообразно назначение контрацептивов, содержащих только прогестагены, барьерные методы и ВМС.

Оптимальным средством контрацепции является ВМС.

Фенобарбитал, фенитоин, карбамазепим вызывают индукцию стероид-метаболизирующих ферментов, что увеличивает риск наступления беременности из-за резкого снижения концентрации стероидов в крови. В данных случаях дозу КОК необходимо увеличивать в два раза, что, несомненно, увеличит побочные эффекты и частоту осложнений, присущих данным препаратам.

При приеме бензодиазепима или вальпроевой кислоты КОК могут быть препаратами выбора.

Нарушение обмена веществ

К наиболее частым ситуациям относится наличие избытка массы тела.

Назначение оральных контрацептивов приводит к реализации андрогенных побочных эффектов гестагенов, которые обусловлены их структурной близостью к тестостерону.

Наиболее часто встречаются прибавка веса, акне (вульгарные прыщи), а также нервозность у некоторых женщин. Прибавка веса при использовании ОК может достигать значительной степени: этот эффект обуславливается анаболическим действием гестагенного компонента, Эстрогенный компонент снижает продукцию кожного сала, но гестагенный - увеличивает ее, и поэтому возможно возникновение или ухудшение акне.

Злокачественные опухоли

Негормональные методы контрацепции показаны при раке молочной железы , злокачественных заболеваниях половых органов и печени. КОК данной категории женщин противопоказаны, поскольку они могут повысить риск рецидива гормонозависимого рака молочной железы и шейки матки. При других экстрагенитальных опухолях возможно использовать любой метод контрацепции.

Рак молочной железы:

Онкопатология молочной железы представляет наибольшие трудности. Рак молочной железы остается очень редким у молодых женщин, и наиболее опасным фактором является возраст старше 50 лет. В развитых странах рак молочной железы для женщин старше 50 лет остается наиболее частым злокачественным новообразованием.

ВМС. Отрицательные эффекты внутриматочной контрацепции на молочную железу могут быть связаны с увеличением частоты воспалительных заболеваний половых органов, которые нередко сопровождаются нарушением гормонопродуцирующей функции яичников и тем самым ведут к прогрессированию мастопатии. Кроме того, ряд исследований свидетельствует о том, что само нахождение инородного тела в полости матки ведет к активации функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) вследствие лютеологического действия простагландина, выброс которого в матке увеличивается на фоне контрацептива. Отмечается повышение базальной секреции, расширение циклического пика ЛГ, появление добавочных пиков в секреторную фазу цикла. Также увеличивается содержание гистамина в предовуляторном периоде, что ведет к увеличению поглощения эстрогенов маткой и также играет роль в активации ГГЯС.

Контрацепция ОК. По немногочисленным данным, о тмечается выраженное увеличение риска рака молочной железы у женщин в возрасте до 36 лет, которые длительно принимали ОК. Хотя по данным ВОЗ в целом не обнаружено связи между приемом ОК и риском развития рака молочной железы, но имеется слабая связь между продолжительным приемом гормональных таблеток и раком молочной железы, диагностированным в возрасте до 36 лет.

Поэтому необходимо предупреждать пациенток о существующих сомнениях с тем, чтобы женщина сама могла принять окончательное решение.

Рак шейки матки:

Контрацепция ОК. Исследование ВОЗ показало относительный риск развития рака шейки матки для потребителей всех КОК. Это исследование также показало наличие более высокого процента больных с железисто-плоскоклеточной карциномой шейки матки, чем было установлено в ходе более ранних эпидемиологических исследований рака шейки матки.

Вне зависимости оттого, является ли продолжительность приема ОК сопутствующим фактором развития рака шейки матки, необходимо проведение регулярного цитологического наблюдения (равно как и регулярное измерение АД) за женщинами, получающими ОК.

Яичники. Относительный риск для женщин, принимавших ОК хотя бы на протяжении 3-6 месяцев, составляет 0,6; этот протективный эффект сохраняется в течение 15 лет после прекращения приема пилюль. Метаанализ многих исследований, проведенный ВОЗ (1992), подтвердил наличие такого протективного эффекта.

Генитальный рак

Презерватив

Предохраняет от бактериальных и вирусных ЗППП

Предохраняющий

Предохраняет от первичной и вторичной

Предохраняющий

Возможно предохраняет от рака

Диафраг ма

Предохраняет от ЗППП, инфицирующих шейку матки

Предохраняющий

Предохраняющий

Возможно предохраняет от рака

Сперми цид

Предохраняет от ЗППП

Предохраняющий

Предохраняет от внематочной беременности

Предохраняющий

Возможно предохраняет от рака шейки матки

Контрацептивная губка

Возможно предохраняющий

Возможно предохраняющий

Возможно предохраняющий

Неизвест но

Разнообразный - сомнительный на гонорею, увеличивает риск хламидиоза и наружных труб

Предохраняет от ЗППП, уменьшает тяжесть воспаления маточных труб

Предохраняет от первичной и вторичной внематочной беременности

Предохраняет от рака матки и яичников

Разнообразный - увеличивает риск

Увеличивает риск, особенно в первые 3 месяца после введения и с Дапкон-Шилдом

Предохраняет от первичной внематочной беременности, увеличивает риск вторичной внематочной беременности

Увеличивает риск

Неизвест но

Презервативы, спермициды и совместное использование данных средств контрацепции является оптимальным и достаточно надежным средством как для контрацепции, так и для профилактики заражения ЗППП. Так, например, бактерицидный эффект Фарматекса распространяется на возбудителей таких ЗППП как герпес, папиллому, хламидии, микоплазмы, трихомонады, гонорею, бактериальный вагиноз, кандиды. При совместном использовании спермицида и презерватива из латексной резины существует гарантия профилактики бактериальных, вирусных инфекций и ВИЧ инфицирования.

Спринцевания после полового акта могут только повысить вероятность заражения, поскольку во время спринцевания имеется большой риск повреждения слизистой оболочки и вымывания защитной слизи влагалища.

Воздействие комбинированных оральных контрапцептивов на некоторые лабораторные показатели

Прием ОК может изменять лабораторные показатели функции многих органов и систем женского организма, что необходимо учитывать при постановке диагноза и назначении лечения.

Воздействие комбинированных оральных контрацептивов на некоторые лабораторные показатели

	Увеличение	Уменьшение
Функция печени	Щелочная фозфатаза, билирубин, АЛТ, АСТ, γ-глутамил-транспептидаза, лейцин-аминопептидаза, протопорфирин, экскреция копропорфирина, экскреция уропорфирина, задержка сульфобро-мофталеина	Щелочная фосфатаза, экскреция этиохоланолона, гаптоглобин, экскреция уробилиногена
Функция щитовидной железы	Связанный с белком йод, тиреоидсвязывающий глобулин, трийодтиронин	Связанный трийодтиронин, свободный тироксин
Углеводный обмен	Уровень инсулина	Толерантность к глюкозе
Липидный обмен	Холестерин, липопротеиды (а, пре-β , и β), общие фосфолипды, общие липиды, триглицериды
Гематологические параметры	Факторы свертывания II, VII, IX, XIII, объем плазмы, плазминоген, плазмин, тромбоциты, агрегация и адгезивность тромбоцитов, протромбиновое время	Антитромбин III, эритроциты, гематокрит, протромбиновое время
Обмен металлов	Медь и церулоплазмин, железо, железосвязывающая активность плазмы и трансферрин	Магний, цинк
Обмен витаминов	Витамин А	Фолиевая кислота, группа В, аскорбиновая кислота
Другие гормоны и ферменты	Альдостерон, ангиотензиноген, ангиотензин I и II, кортизол, соматотропин, пролактин, тестостерон, общие эстрогены	Эстрадиол и эстриол, ФСГ, ЛГ, экскреция гона-дотропинов,экскреция 17-гидроксикорти-костероидов, 17-кетостеоридов и прегнандиола, ренин,тетрагидрокортизо
Другие показатели	α-1-антитрипсин, антиядерные антитела, С-реактивный белок, α1 - и α2-глобулины, молочная кислота пировиноградная кислота, натрий	Альбумины, α-аминоазотистые соединения, кальций сыворотки и его экскреция, иммуноглобулины А, G и М, С-реактивный белок

Выбор контрапцепции при приеме лекарственных препоратов

Оральные контрацептивы не обладают способностью подавлять фармакологическое действие других медицинских препаратов. Но при этом некоторые лекарства могут влиять на эффективность ОК путем активизации печеночных ферментов, метаболизирующих контрацептивные стероиды в менее биоактивные формы. К таким препаратам относятся барбитураты, сульфаниламиды, циклофосфамид и рифампицин.

Достоверно доказанным является негативное влияние рифампицина неэффективность ОК, поэтому назначать их вместе с этим антибиотиком не следует.

Что касается остальных перечисленных препаратов - клинические исследования их взаимодействия с ОК продолжаются. Для женщин, принимающих данные препараты, можно рекомендовать использование ОК с содержанием эстрогенного компонента в эквиваленте 50 мг ЭЭ.

Лучшим выходом из сложившейся ситуации будет дополнительное, совместно с КОК, использование спермицидов на период приема медикаментов.

Взаимодействие КОК с другими препаратами

Препараты

Побочные явления

Страница 60 из 132

Выбор метода контрацепции. Неконтрацептивные свойства, эффективность и безопасность контрацептивов

Решения по планированию семьи нужно принимать полностью на добровольной основе, но в то же время правильное решение будет принято только после предварительного информирования пар о значении планирования семьи для их семей и детей и о существующих методах контроля рождаемости.

Др. Фред Т. Саи, Гана

Выбор контрацептива является относительно сложной задачей. Метод, который является неэффективным для определенного пациента, может привести к серьезным последствиям или наступлению беременности. Метод, не подходящий к стилю личной жизни человека-пациента или общественным нормам, вероятно будет использован неправильно и непоследовательно. Кто должен сделать выбор метода контрацепции? В идеальном случае потребители сами должны принимать решение о методе контрацепции, учитывая отношение, чувства и мнение своего партнера.
Конечно, существует много таких обществ, в которых культурные нормы и традиции играют важную роль в планировании семьи и определении наиболее приемлемого способа контроля рождаемости. Ограничив возможности выбора или поощряя принятое консервативное мнение общественности, трудно предоставить самим потребителям свободу выбора. Например, в Бразилии 65% замужних женщин пользуются контрацепцией в течение своего репродуктивного периода. В Китае тот же показатель достигает 81% (см. главу 25, табл. 25.1). В данных странах применение методов предохранения от беременности в течение последних 20 лет значительно расширилось. В то же время в Китае ВМС используется в 32 раза чаще, чем в Бразилии. К противозачаточным таблеткам в Японии прибегает только лишь 1% женщин, а в Бразилии, Нидерландах и Австрии соответственно - 25%, 38% и 40% женщин. Вероятнее всего, причиной такого различия нельзя назвать биологическое различие между женщинами, проживающими в указанных странах. В главе 3 рассматриваются вопросы общественного влияния на выбор метода контрацепции.
В некоторых обществах решение о применении того или иного способа предохранения женщины от беременности возлагается на ее супруга или даже родителей супруга. У такого подхода есть свои недостатки и свои преимущества. С одной стороны, при поддержке семьи женщина более уступчива, но, с другой стороны, ее могут вынуждать прибегнуть к такому методу планирования семьи, который является неприемлемым для самой женщины.
Во многих странах мира решение о выборе контрацептива принимает специалист по планированию семьи. При этом специалисту следует определить, не ограничивает ли предложенный им метод свободу выбора самого пациента, а также не является ли рекомендация специалиста крайне субъективной. Наиболее важным моментом при назначении оптимального противозачаточного средства является выбор из двух возможных подходов: (1) «назначение» необходимого метода и (2) «облегчение» для пациента выбора соответствующего метода контрацепции. Специалисту необходимо осознать, что ПАЦИЕНТ, ВЫБИРАЮЩИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОТРЕБИТЕЛЕМ ДАННОГО МЕТОДА. Пациентов следует предупреждать о том, что окончательный выбор метода планирования семьи делает сам пациент.
Кроме правильного выбора, консультация дает возможность влияния на мотивировку и способность пациента к правильному использованию метода контрацепции. Выбор соответствующего метода контроля рождаемости основан на следующих основных факторах: неконтрацептивных свойствах (которые могут быть использованы для улучшения состояния здоровья), эффективности, безопасности, побочных явлениях (не угрожающих жизни) метода и индивидуальных соображениях по поводу данного способа контрацепции.

Неконтрацептивные свойства и достоинства

Хотя неконтрацептивные свойства некоторых контрацептивов не являются решающими определяющими факторами при выборе метода контрацепции, они могут помочь пациентам сделать правильный выбор оптимального метода планирования семьи. Поскольку во многих странах мира эпидемия СПИДа является серьезной проблемой, презервативы остаются наиболее надежным способом для предохранения от передачи ВИЧ и заболевания СПИДом. Для кормящих женщин, осознающих нестопроцентную надежность лактации в отношении контрацепции, оптимальным является применение средств, содержащих только прогестины. Многие контрацептивные методы характеризуются уменьшением интенсивности менструальных болей или чувства дискомфорта внизу живота. В табл. 12.1 перечислены неконтрацептивные свойства различных методов предохранения от беременности. Информирование пациентов о данных положительных свойствах дает возможность более эффективного и последовательного использования метода контрацепции.

Эффективность

«Сработает ли данный метод?» - вопрос, который чаще всего задается пациентами. Поскольку трудно с уверенностью ответить на данный вопрос, специалисты и консультанты по планированию семьи стараются помочь пациентам понять всю трудность определения эффективности того или иного метода контрацепции в конкретных случаях. В табл. 12.2 приведены показатели эффективности, частоты наступления беременности при правильном и последовательном применении разных методов контрацепции и число случаев продолжения пользования методами контроля рождаемости.
Важным фактором, влияющим на выбор того или иного метода контрацепции, является информация о его эффективности, которую она получает от своих друзей, родственников или специалистов клиник планирования семьи. Как было показано в одном из исследований, наименьшим коэффициентом «неудач» обладают методы оральной и внутриматочной контрацепции; тот же коэффициент соответствовал средним показателям для диафрагмы и контрацептивной губки и наибольшим показателям для презервативов. Несмотря на их безопасность, по незаслуженным оценкам многих клиник по планированию семьи барьерные методы предохранения от беременности (презерватив, диафрагма, контрацептивная губка) характеризуются незначительным показателем эффективности.
При характеристике метода контрацепции необходимо различать понятия эффективности и коэффициента «неудач». Если 18% женщин, пользующихся диафрагмой, случайно забеременели за первый год пользования данным способом предохранения, это не означает, что эффективность метода применения диафрагмы составляет 82%, т. к. не применяя данный барьерный метод контрацепции забеременеют не все женщины, т. е. не 100% женщин. Если из этого числа женщин забеременели бы (надеясь на случай) 90% женщин, то применение диафрагмы снизило бы вероятность наступления случайной беременности от 90 до 18% (почти на 80%). В таком случае можно сказать, что метод применения диафрагмы обладает способностью снижения количества беременностей за первый год использования данного метода на 80%. Если бы беременность наступила у 60% женщин, не пользующихся диафрагмой, то эффективность такого метода предохранения от беременности достигла бы только 70%. Поскольку ни один такой подсчет не может с точностью определить процентный показатель случайных беременностей, то вычисление эффективности того или иного метода контроля рождаемости становится крайне сложной задачей, поэтому мы полностью сосредоточиваем свое внимание на коэффициентах «неудач» методов контрацепции. Мы также рассмотрим частоту наступления беременности в случаях неприменения противозачаточных средств, из которых читатель сможет вычислить приблизительные показатели эффективности определенного метода контроля рождаемости.
Обычно приводящиеся показатели «неудач» основываются на данных пар, прекративших использование метода контрацепции в связи с желанием наступления беременности (или соответствующих данных среди населения, редко пользующихся методами предохранения от беременности). На основе полученных данных мы заключаем, что почти у 9 из 10 сексуально активных пар наступило бы зачатие за первый год половой жизни без предохранения от беременности. Такое заявление легко интерпретировать неправильно, поэтому оно требует дальнейшего разъяснения.

Таблица 12.1 Основные методы контрацепции и некоторые вопросы безопасности, побочные явления и неконтрацептивные свойства

Методы	Опасности	Побочные явления	Неконтрацептивные свойства
Таблетки	Сердечно-сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия, артериальная гипертензия, аденома печени)	Тошнота, головокружение и головные боли, кровянистые выделения, увеличение массы тела, болезненность молочных желез, хлоазма, боли внизу живота, заболевания молочных желез и кисты яичников	Предохраняют от ВЗОТ, некоторых видов рака (яичников, эндометрия) и некоторых доброкачественных опухолей (миома, доброкачественные опухоли молочных желез); уменьшают менструальное кровотечение и боли
	Воспалительные заболевания органов малого таза, перфорация матки, анемия	Менструальные боли, кровянистые выделения, усиление кровотечения	Не известны, кроме как для ВМС, выделяющих прогестины, которые могут уменьшить менструальное кровотечение и боли
Презервативы	Не известны	Уменьшение чувствительности, аллергия к латексу, потеря самопроизвольности	Предохраняют от заболеваний, передаваемых половым путем, включая СПИД; задерживают преждевременную эякуляцию
Импланты	Инфекция в области имплантации	Болезненность в области имплантации, изменения менструального цикла	Могут предохранять от ВЗОТ; могут уменьшать менструальные боли и кровотечение
Инъекционные	Не доказано	Изменения менструального цикла, увеличение массы тела, головные боли	Могут предохранять от ВЗОТ; лактация не нарушается и может быть увеличена. Могут иметь предохраняющий эффект в отношении рака яичников и эндометрия
Стерилизация	Инфекция	Боли в области операционной раны, психологические реакции, последующие сожаления	Не известны; могут иметь благоприятный эффект в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза
Абстиненция	Не известны	Психологические реакции	Предохраняют от инфекций, включая спид
	Инфекция, боли, перфорация, психологическая травма		Не известны
Барьерные средства: диафрагмы, колпачки, губки	Механическое раздражение, влагалищные инфекции, синдром токсического шока	Тазовое давление, эрозия шейки матки, влагалищные выделения при их продолжительном нахождении во влагалище	Предохраняют некоторым образом от заболеваний, передаваемых половым путем

Имеющиеся в наличии данные США показывают, что у женщин 40% супружеских пар, не пользующихся методами предохранения от беременности, наступает беременность за первый год половой жизни. Однако можно с уверенностью сказать, что приведенные супружеские пары были отобраны из числа пар с низкими показателями фертильности или редко живущих половой жизнью. Они не пользовались контрацепцией, частично ввиду низкой вероятности наступления беременности. Среднее значение показателя контрацептивной «неудачи» составляет 89% (для «обычной» пары).

Но в медицинской практике существует много способов обезопасить себя от нежелательного результата половых отношений. С этой целью выпускаются противозачаточные средства, правильное использование которых достаточно надежно предохраняет не только от беременности, но и в некоторых случаях предупреждает заражение женщины заболеваниями, передающимися половым путем. Поскольку количество средств контрацепции достаточно большое, каждая женщина стоит перед выбором, каким же воспользоваться. Лучше эту проблему оставить на усмотрение вашего врача-гинеколога. Он подберет наиболее удобное для применения средство, не приносящее вреда здоровью, а в некоторых случаях и оказывающее лечебный эффект. Например, оральные контрацептивы с антиандрогенным действием эффективны в лечении акнэ. Разумеется, применять их можно только по согласованию с гинекологом.

По статистике Всемирной организации здравоохранения, 100-120 млн женщин для контрацепции используют оральные гормональные препараты.

Современные методы контрацепции подразделяются на барьерные, химические, физиологические, гормональные, радикальные (хирургические) и комбинированные.

Мы рассмотрим четыре кардинально отличающихся друг от друга способа предохранения. Это презерватив, спираль, гормональные таблетки и «на авось».

Презерватив, по данным различных исследований, - самый эффективный способ защиты от инфекций, передаваемых половым путем. Частота контрацептивных неудач - меньше одного случая на тысячу. Используя презерватив, дешевый и доступный в любой точке планеты, можно быть уверенной, что не прилетит никакая инфекция и никакой самый пронырливый сперматозоид не оплодотворит некстати овулировавшую яйцеклетку. Презервативы не требуют специальной подготовки и дорогостоящего обследования перед применением. Они не вызывают осложнений и аллергии. Они подходят всем!

Презервативы рвутся только при стереотипных ошибках их применения. Это несоответствие размеров презерватива и члена, надевание с чересчур сильным натяжением, повреждение поверхности ногтем или другим острым предметом. Во всех остальных случаях презервативы железно эффективны. Да! Не забудьте проверить срок годности, целостность и нормальный вид упаковки. Не употребляйте в качестве смазочных средств жиры (детский крем, растительное масло, вазелин растворяют латекс презерватива, используйте только специальные любриканты!)

Необходимо надеть презерватив именно на эрегированный половой член, а снять его сразу после эякуляции, до того, как эрекция опадет, чтобы использованное средство не осталось во влагалище вместе с содержимым. И, конечно, не используйте один презерватив дважды. Тогда безопасность вам гарантирована.

Если и есть какая-либо проблема с презервативами, так это мифы, суеверия и стереотипные заблуждения о том, что презервативы снижают качество жизни. Дескать, чувствительность во время полового акта не та и эрекция недостижима.

Как сексолог с большим опытом работы заявляю, что это вранье. Бессовестное и наглое. Проблема не в презервативе, а в том, что пациентов буквально невозможно заставить привнести в собственную прелюдию элемент новизны и разнообразия. Складывается ощущение, что сексуальное поведение всех людей направлено специально на то, чтобы снизить удовольствие и остроту ощущений. А миссия сексолога - вернуть людям удовольствие в сексе. Поэтому несчастный, едва ощутимый презерватив если на что и влияет, то только на ваши мысли.

Половая жизнь людей, как правило, настолько бедна и однообразна, что дальше ее уже некуда ухудшать. 90% мужчин думают, что половая жизнь - это эрекция при виде крючков на лифчике, после которой напряженный половой член вводится во влагалище. За несколько минут толчковых движений достигается оргазм, после чего член извлекается на свежий воздух, и на этом все. Куда еще меньше ощущений? Презерватив уже не может ничего испортить. Женщины тоже не отстают от мужчин, стремясь ухудшите собственные ощущения. Женщины ни за что не сознаются, каким проверенным способом можно дать им оргазм, самоотверженно скрывают источник своего удовольствия, видят свою роль в том, чтобы лежать с раздвинутыми ногами, пока мужчина справляет свою нужду, а после этого жалуются подругам, что муж их не удовлетворяет. И женщины тоже вторят, что не могут вынести презерватив, так как не чувствуют мужчину через преграду ультратонкого латекса.

Дорогие мои! Как врач с полной ответственностью за знание анатомии заявляю. Чувствительность влагалища не так велика по сравнению с зоной клитора, да и то развита только в первой трети. В средней и задней третях влагалища - гладкая мускулатура (как в кишечнике, бронхах, сосудах), она не подконтрольна воле человека, и ее сокращение не ощущается. В ней нет рецепторов. Женщине нечем чувствовать, есть там презерватив или нет.

Поэтому утверждения, что презерватив никак нельзя использовать, считается ни чем иным, как саботажем и мракобесным страхом. Нежелание применять презерватив объясняется тревожностью, что член «не встанет», а если и встанет, то «упадет». Ни мужчины, ни женщины не представляют, что можно сделать в этой ситуации, поскольку ни к каким другим методам, кроме «проникновенного» секса, они не привыкли. Проникновение есть - галочку ставим, секс есть. Проникновения не было - все пропало. Секса больше нет.

Поэтому, опираясь на всю полноту информации и опыт врача, делаю важное замечание. Мужчины «с презервативом» могут. «Не могут» только две категории неученых мужчин. Те, кого женщины не учили незапланированной беременностью, и те, кого женщины не учили гонореей или другими инфекциями.

Презерватив, помимо простоты и доступности применения, еще и очень подходит тогда, когда противопоказаны другие способы предохранения от беременности. Это бывает при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и кровесвертывающей системы, печени, и в первые два месяца после родов. В последующие месяцы при лактации рекомендуются оральные контрацептивы на основе прогестерона или тот же презерватив. Помните о том, что презерватив - ваш друг!

Спираль, в отличие от презерватива, предохраняет только от беременности, но совершенно не гарантирует защиты от инфекций, передаваемых половым путем. Спираль действует как препятствие к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в полости матки. Поэтому на фоне применения спирали возможна внематочная беременность. Спираль -это инородное тело, поэтому она часто вызывает длительное кровотечение, эндометрит и тянущие боли внизу живота. А еще спираль имеет обыкновение выпадать во время месячных (это называется экспульсия). Часто это происходит в туалете, где женщина может и не заметить, что в потоке кровянистых выделений утратила спиральку-выручал-ку, и уже снова фертильна (то есть способна забеременеть).

Но и у спирали есть ряд преимуществ. У многих она вполне благополучно стоит годами, и женщине не надо задумываться над тем, как контролировать свою репродуктивную функцию.

Проблема в том, что это кажущееся благополучие. Такая защита от беременности не гарантирует стабильного гормонального фона. Поэтому во время мнимого благоденствия вполне реально вырастить себе какое-нибудь гинекологическое заболевание. А в сочетании с беспечностью, которую провоцирует спираль (нет беременности!), и тем фактом, что спираль не предохраняет от инфекций, женщина может однажды получить вполне ощутимый букет проблем. И именно это - основное возражение против применения спирали.

Канули в Лету времена, когда врачи пытались разрешить ребус нарушений менструального цикла и сделать все возможное, чтобы этот цикл наладить. Сейчас во всем мире принята концепция контроля полового цикла. Задача решается от противного. Зачем лечить нарушения менструального цикла нормализацией отношений яичников и головного мозга? Если женщина не собирается беременеть, то ей не нужен цикл в прямом понимании этого слова.

Полноценно работающий менструальный цикл - это угроза развития предраковых состояний на почве нестабильного уровня эстрогенов. Можно вырастить себе кисты, полипы, гиперплазию, а потом уже и предраковое состояние, и, наконец, дойти до рака.

Поэтому сейчас принято контролировать менструальный цикл с помощью так называемых КОКов, или комбинированных оральных контрацептивов. Это гормональные таблетки, которые регулируют ваш собственный гормональный фон, и организм, экономя энергию, перестает вырабатывать собственные гормоны. Это случается потому, что организм, получая отрицательную обратную связь, подавляет работу гипоталамуса и гипофиза в головном мозге. Зачем им что-то вырабатывать, если в крови у женщины уже есть гормоны? И они отдыхают, а вместе с ними отдыхают и яичники. Никакие предраковые состояния не наступают, яйцеклетки не тратятся, женщина уверена в своем статусе. Одни плюсы!

Как долго можно принимать ОК? До сих пор встречаются варианты назначения от трех месяцев до длительного периода с перерывами на три месяца. И то и другое неверно. Дело в том, что при системном применении оральных контрацептивов организм перестраивается на тот уровень гормонов, который дают таблетки, и стабильно функционирует с ним. Если время от времени отменять таблетки, то организм начнет будить собственные структуры для восстановления цикла, раскачивать естественные биоритмы. Но не успеют они проснуться, как перерыв заканчивается, и опять начинается подавление. Такие качели вредны для организма. Оральные контрацептивы безопасны, но и они имеют свои правила использования. Так и давайте не мешать оральным контрацептивам работать и поддерживать наше женское здоровье.

Два вопроса: а это не вредно? А я не поправлюсь?

Отвечаю сразу на оба. Нет и нет.

В отношении сочетания «назначения врача» и «вредно» у меня вообще большой вопрос ко всем, кто боится этого «вреда». У всех лекарств есть показания, противопоказания и побочные действия. Как правило, все врачи информируют своих пациентов об их содержании. И даже если времени или человеколюбия у врача не хватает, то в любую коробочку с лекарством вложена подробнейшая инструкция, в которой все это написано. Такая инструкция есть даже для дистиллированной воды для инъекций.

Так что же нам известно об оральных контрацептивах? Что непрерывный прием таблеток как минимум в течение полутора лет снижает риск развития рака эндометрия, воспалительных заболеваний органов малого таза, фиброз-но-кистозной дисплазии молочных желез на 20% и выше. Снижается риск развития анемии, эндометриоза, болевого синдрома и сдерживается рост миомы матки. Достаточно весомая причина, чтобы прислушаться.

А что насчет веса? Дело в том, что женщины, годами принимающие оральные контрацептивы, не отмечают изменений веса. А вот те, кто мечется от гормональных таблеток до их отмены, да еще периодически делает аборты, постоянно расшатывает баланс своих гормональных систем. Это приводит к развитию метаболического синдрома и набору веса.

Вот например, приходит на прием девушка и рассказывает, что принимала контрацептивы «от прыщей» в течение трех месяцев. «Прыщи» прошли, и кожа очистилась. А потом она начала бояться, что таблетки эти «вредные», и самостоятельно, отменила их. «Прыщи», естественно, вернулись (ведь организм вернулся к прежнему состоянию). Она походила с ними несколько месяцев, затем возобновила прием гормонов. Высыпания прекратились. Она снова отменила препараты. Сделайте что-нибудь со мной, у меня опять эти черные точки и подкожные узлы на лбу и подбородке! А гормоны я принимать не хочу, потому что я от них полнею.

Но как же питается эта чувствительная и нервная особа? Кушает ли она фастфуд, шоколадки, конфеты и булочки? Особенно на ночь, или когда плохое настроение, или дождливая погода? О да! Кушает.

А не пробовала ли она изменить пищевое поведение и понаблюдать, что будет? Скорее всего, не только вес нормализуется, но и высыпания на лице пройдут! Ответ убивает своей прямолинейностью. Ну как же, ведь она ест фастфуд всю жизнь, а полнеть начала только сейчас!

Бесполезно объяснять этой девушке, что к тридцати годам функция щитовидной железы снижается и обмен веществ замедляется, тратится уже меньше энергии на жизнеобеспечение, поэтому легко увеличивается вес. И если ничего не делать с шоколадками и булочками, то набор веса просто гарантирован - с оральными контрацептивами или без них. Но многие женщины не желают признавать очевидное и лучше откажутся от показанных им по разным причинам контрацептивов, чем от любимых бургеров.

Что же происходит при отмене оральных контрацептивов? На несколько дней в крови женщины резкое падает уровень женских гормонов. В мозг поступает сигнал об этом недостатке, в работу начинают включаться гипоталамус и гипофиз, они посылают сигналы яичникам, и запускаются хорошо знакомые процессы менструального цикла.

Методы контрацепции

Выбор метода контрацепции в различные возрастные периоды жизни женщины

Самым лучшим средством контрацепции, пожалуй, остается презерватив, который предохраняет не только от ранней и случайной беременности, но и заболеваний, передающихся половым путем. В наше время это является очень актуальной проблемой, так как не все девушки имеют одного полового партнера, да и нет гарантии, что он занимается сексом только с ней.

Шеечными колпачками, диафрагмами пользоваться в молодом возрасте не стоит, так как при их введении возможно нечаянное занесение инфекции. Кроме того, неправильное их использование из-за отсутствия опыта может травмировать стенки влагалища.

Применение химических методов контрацепции может привести к повреждению слизистой оболочки влагалища в связи с ошибкой при приготовлении спермицидных растворов. В этом случае возможно и механическое повреждение слизистой влагалища во время спринцевания.

Внутриматочные контрацептивы врачи предпочитают молодым нерожавшим женщинам не назначать, так как их просто трудно ввести в полость матки без анестезии.

Гинекологи не отрицают возможность применения в молодом возрасте оральных контрацептивов, так как современные препараты содержат низкое количество гормонов. Их использование является более предпочтительным, чем нежелательная беременность.

Что касается женщин более старшего возраста, особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями и курящих, то им следует прекратить прием оральных контрацептивов уже к 35 годам. Таблетки, содержащие только прогестагены, являются надежным предохраняющим средством от беременности для женщин старше 40 лет; их можно принимать и в период, предшествующий менопаузе. Они особенно показаны при доброкачественных опухолях матки и эндометриозе, гиперплазии эндометрия. Их отрицательными действиями являются возможные длительные скудные кровянистые выделения из матки или задержка менструации.

В последние годы в развитых странах почти половина супружеских пар после 40 лет используют стерилизацию (перевязку маточных труб у женщин ли блокаду семявыносящих протоков у мужчин). Из гормональных контрацептивов в этом возрасте чаще используются комбинированные препараты, «чистые» прогестагены назначают редко. Так, современные оральные противозачаточные средства, содержащие дезогестрел, норгестимат, гестоден, можно и даже полезно применять здоровым некурящим женщинам до 45 лет и старше. Эти препараты высокоэффективны, не препятствуют достижению оргазма, а даже способствуют ему; устраняют климактерические симптомы; нормализуют менструальный цикл; эффективны при болезненных и обильных менструациях.

В принципе, забеременеть женщина может с началом первых менструаций, а так как многие современные подростки довольно рано начинают жить половой жизнью, проблемы предохранения от нежелательной беременности касаются их не в меньшей, а даже в большей степени, нежели замужних дам. Какие современные методы контрацепции предлагает сегодня медицина тем, кто по каким-либо причинам в ближайшее время не планирует иметь ребенка? Их довольно много, однако абсолютной гарантии не дает почти не один. Перечислим основные, начиная с самых ненадежных.

Прерванный половой акт

Этот метод контрацепции достаточно рискованный и требует от мужчины опыта и умения контролировать себя. Перед началом эякуляции половой член извлекается из влагалища партнерши, чтобы не допустить попадания туда спермы. При этом даже небольшой капли, попавшей во влагалище, иногда бывает достаточно для зачатия.

Физиологический метод, построенный на вычислении времени овуляции

Пожалуй, наиболее ненадежный. Рассчитывается время овуляции, и партнеры не должны заниматься сексом в опасный день плюс-минус 4-5 дня. Помогает этот способ предохранения от беременности только тем женщинам, у которых организм работает как часы, менструальный цикл регулярный и овуляция наступает в одно и то же время. Однако такого в реальной жизни практически не встречается, и даже у женщин с регулярным циклом менструации могут прийти раньше или запоздать, а значит, и время овуляции изменяется. Иногда для определения времени овуляции пользуются методом измерения температуры в прямой кишке (ректальной температуры). Измерение производится каждое утро, до того, как встать с постели. Затем строится график изменения температуры в течение месяца начиная со дня менструации. Обычно овуляция происходит в тот день, когда температура самая низкая, затем благодаря выбросу прогестерона температура резко повышается. При этом наиболее безопасными считаются только 10 дней перед началом менструации. Нет нужды говорить, что метод измерения температуры достаточно хлопотный и также не дает абсолютной уверенности, что беременность не наступит.

Презерватив

Благодаря успехам химической промышленности, как отечественной, так и зарубежной, «резиновое изделие № 2» стало гораздо надежнее, чем в былые времена. Современный презерватив представляет собой тонкую оболочку из латекса длиной 16 см, настолько прочную, что она способна выдержать вес и объем 32 литров воды. Сверху презерватив обычно покрыт невидимой смазкой, облегчающей скольжение пениса внутри влагалища. Случаи, когда презерватив рвется, сегодня достаточно редки, в основном это происходит из-за того, что при его надевании на половой член внутри остались пузырьки воздуха. Снижение эластичности и прочности презерватива может быть вызвано использованием в качестве дополнительной смазки вазелина, поэтому лучше купить в аптеке специально предназначенные для этого средства, изготовленные на водной основе.

Как уже говорилось выше, презерватив эффективен не только в качестве средства контрацепции (хотя, из-за того, что он может порваться, в 7 случаях из 100 беременность все же может наступить), но и как защита болезней, передающихся половым путем.

Влагалищная диафрагма

Если мужчина ни под каким предлогом не хочет пользоваться презервативом, можно воспользоваться влагалищной диафрагмой, принцип действия которой в принципе аналогичен - это барьер для спермы на ее пути в матку. Влагалищная диафрагма - это колпачок из латекса, вводящийся во влагалище перед половым актом (не более чем за 4 часа до занятий любовью) и не раньше чем через 4 часа после оного выводится из него. Колпачок не должен оставаться во влагалище более 24 часа! Эффективность этого метода контрацепции зависит от того, насколько правильно подобран размер диафрагмы, поэтому перед тем, как приобрести это приспособление, нужно проконсультироваться го специалистом. Для повышения надежности рекомендуется смазывать влагалищную диафрагму разрушающей сперматозоиды спермицидной мазью, которую можно приобрести в аптеке.

В отличие от презерватива диафрагма - предмет многоразового использования, срок ее службы составляет примерно год, если соблюдать правила хранения. После каждого использования ее нужно вымыть теплой водой, высушить, присыпать тальком и поместить в специально отведенную коробочку, которую следует хранить подальше от источников тепла.

Как видно из описания, этот метод предохранения довольно хлопотный и неудобный, поэтому пользуются им женщины достаточно редко.

Внутриматочная спираль

В полость матки вводится специальное устройство, кстати, далеко не всегда имеющего форму спирали. Сегодня больше распространены Т-образные конструкции, которые изготавливаются из безопасного пластика, обмотанного медной или серебряной проволокой. Механизм действия спирали основан на том, что она препятствует прикреплению оплодотворенного яйца к стенке матки. Этот метод очень эффективен, вероятность забеременеть при нем равна всего 1 к 100. В среднем срок службы спирали составляет от 2 до 4 лет, по прошествии которых спираль извлекается. Как правило, эта несложная и безболезненная манипуляция, проводимая гинекологом, занимает несколько минут и производится во время очередной менструации.

Однако использование спирали имеет ряд противопоказаний. В частности, врачи не рекомендуют ставить ее нерожавшим женщинам из-за повышенного риска возникновения воспаления маточных труб за счет проникновения инфекции. Последствием этого может стать полное закупоривание просвета маточных труб, а значит, женщина лишится возможности в дальнейшем стать матерью. Кроме того, противопоказаниями для постановки спирали являются некоторые заболевания половых органов, маточные кровотечения, миома матки и аллергия на материалы, из которых изготовлена спираль.

Химические противозачаточные средства

На сегодняшний день в аптеках имеется широкий выбор спермицидных препаратов (пантетексовал, фарматекс, деказоль, контрацептин-Т, галацептин, лютенурин, трацептин и грамицидиновая паста), выпускаемых в виде кремов, вагинальных таблеток, тампонов, свечей, которые вводятся во влагалище за 7-10 минут до полового сношения. Эти препараты обеспечивают контрацептивный эффект от 3 до 24 часов.

Оральные контрацептивы

Оральные контрацептивы (или, как их называют в народе, противозачаточные таблетки) - наиболее надежный способ предохранения от беременности. Кроме того, по мнению врачей, прием гормональных препаратов уменьшает риск возникновения кист и развития рака яичников и матки. Сейчас выпускается очень много препаратов для оральной контрацепции. Нет овуляции - нет беременности. Для успешной контрацепции, однако, необходимо соблюдение, как минимум, двух условий.

Первое: препарат вам должен выписать врач, он подберет тот или иной вид оральных контрацептивов исходя из вашего возраста и особенностей именно вашего организма.

Второе: противозачаточные средства нужно пить постоянно, не забывая об их приеме.

Гормональные препараты начинают принимать на 5-й день после начала менструаций и пьют каждый день в одно и то же время до прихода следующих месячных.

Монофазные препараты (фемоден, менизистон, марвелон, мерсилон, ригевидон) содержат постоянную дозу гестагенного и эстрогенного компонента. Эти препараты наиболее эффективны и обладают легкой обратимостью метода.

Двухфазные контрацептивы применяются редко.

Трехфазные (трирегол, тризистон, триквилар) применяются 21-дневным курсом и при этом доза гормонов меняется трижды. Мини-пили (чистые гестагены) применяются непрерывно с первого дня менструального цикла (экслютон, фемулен, континуин).

Абсолютными противопоказаниями назначения гормональной контрацепции являются заболевания серда, желудка, сахарный диабет, заболевания почек, беременность и т. д.

Если женщина планирует забеременеть, она должна прекратить прием таблеток примерно за два цикла до планируемого зачатия. Это нужно для того, чтобы успела нарасти слизистая матки.

Хотя современные противозачаточные средства не содержат «ударных доз» гормонов, все же они имеют ряд недостатков, основным из которых женщины считают увеличение веса после начала приема таблеток. Дело в том, что прогестин, входящий в состав большинства препаратов, вызывает повышение аппетита, а эстрогены задерживают воду в организме. Кстати, последнее обстоятельство объясняет, почему оральные контрацептивы не рекомендуются женщинам, страдающим варикозным расширением вен.

Стерилизация

Этот метод относится к необратимым, то есть, решившись на стерилизацию, женщина уже никогда не сможет иметь детей. Иногда, когда возможная беременность угрожает жизни женщины или она страдает тяжелыми наследственными заболеваниями, которые могут передаться ребенку, это единственный и наиболее надежный способ оградить себя от риска забеременеть.

Женская стерилизация состоит в перевязывании фаллопиевых труб, яичники после этой операции продолжают вырабатывать яйцеклетки, которые затем гибнут и поглощаются брюшной полостью.

Мужская стерилизация (вазэктомия) основана на перетягивании семявыводящих протоков. При этом на эрекцию и эякуляцию операция не оказывает никакого влияния. Внешне все остается так, как было до операции, только сперма больше не содержит сперматозоидов.

По закону в России операции по стерилизации разрешены только людям в возрасте старше 35 лет.

20-й век ознаменовался появлением химических, механических и хирургических методов контрацепции, обладающих большой эффективностью. Выбор метода предохранения менялся с появлением все более эффективных и безопасных для здоровья женщины методик, среди которых сегодня одной из наиболее совершенных является оральная гормональная контрацепция.

Факт, что Россия занимает 2-е место по частоте искусственных абортов, говорит об отсутствии системы сексуального образования, достаточной информации о контрацепции и службе планирования семьи. Аборт являлся для женщины наиболее доступным методом регулирования рождаемости.Поэтому более половины случаев гибели женщин в связи с беременностью и родами составляют осложнения, связанные с абортами.Наблюдается значительная частота гинекологических заболеваний, развитие которых имеет прямую связь с перенесенными абортами.

Опыт ряда ближневосточных и европейских стран показывает, что наличие сильной правительственной власти может серьезно влиять на распространение контрацепции. Особенно это выражено при наличии отрицательного отношения к этому доминирующей в стране религии. Другим важным фактором отношения к контрацепции служит экономическая политика правительства в условиях перенаселения или же в условиях экономического спада.

Критерии выбора методa контрацепции

Спектр современных методов контрацепции включает различные гормональные контрацептивы (комбинированные эстроген-гестагенные и только прогестагенные средства), внутриматочную, хирургическую, барьерную контрацепцию, спермициды и естественные методы плани­рования семьи.

В состав комбинированных оральных контрацептивов (КОК) вхо­дят синтетические аналоги женских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. Современные КОК - это низкодозированные препа­раты, содержащие не более 35 мкг этинилэстрадиола. Применявшие­ся ранее средства с высоким содержанием этинилэстрадиола, значи­тельно повышавшие риск тромбоэмболических осложнений, в настоя­щее время с целью предохранения от беременности не используются. К только прогестагенным контрацептивам относятся: оральные проге­стагенные контрацептивы (мини-пили), инъекционные препараты и кап­сулы для подкожного введения Норплант. Все эти средства не содер­жат эстрогенного компонента.

Для внутриматочной контрацепции в настоящее время преимуще­ственно применяются медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС). Также существуют гормоновыделяющие внутриматочные кон­трацептивы с левоноргестрелом. Стерилизация относится к необрати­мым методам хирургической контрацепции. Добровольная стерилиза­ция, при соответствующих условиях, разрешена в нашей стране с 1993г. Средствами барьерной контрацепции, предохраняющими не только от нежелательной беременности, но и от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), являются мужские и женские презервативы, влагалищные диафрагмы. Некоторую защиту от ЗППП обеспечивают также спермициды, в состав которых входят вещества, инактивирующие сперматозоиды. Естественные методы планирования семьи (ЕМПС) включают календарный, симптотермальный, метод лактаци­онной аменореи и некоторые другие.

При подборе способа контрацепции учитываются многие критерии:

эффективность, безопасность для конкретной пациентки, побочные действия, неконтрацептивныс эффекты, обратимость метода, доступ­ность, стоимость и другие критерии, в том числе, социального и лич­ного характера.

Ведущим критерием выбора метода контрацепции является эф­фективность. Для характеристики эффективности метода принято использовать индекс Перля, показывающий процент контрацептив­ных неудач при использовании метода в течение одного года. На рисунке представлены индексы Перля для различных методов контра­цепции.

Для некоторых методов ожидаемая и реальная эффективность су­щественно различается, что связано с соблюдением правил использо­вания метода. Наибольшие различия между ожидаемой и реальной эффективностью имеют барьерные средства, спермициды и ЕМПС.

Высокую надежность обеспечивают гормональная, внутриматочная контрацепция, стерилизация. Реальная и ожидаемая эффектив­ность полностью совпадают при использовании Депо-Провера и Норпланта.

При выборе метода контрацепции следует учитывать, что в зави­симости от механизма действия надежность предохранения от вне­маточной беременности может не совпадать с эффективностью пре­дупреждения маточной беременности. Из обратимых методов кон­трацепции защиту от внематочной беременности наиболее надеж­но обеспечивают средства, которые подавляют овуляцию, а именно - КОК или инъекционный контрацептив Депо-Провера. Напротив, негормональные ВМС и некоторые чисто прогестагенные препара­ты, (мини-пили и Норплант) в меньшей степени защищают от вне­маточной беременности.

Безопасность контрацептива является следующим важным кри­терием выбора. Для ее оценки необходимо выяснить наличие абсо­лютных противопоказаний для использования определенного мето­да, а также состояний, требующих дополнительных исследований перед назначением или в процессе применения контрацептивного средства.

При отсутствии каких-либо специфических проблем, современ­ные контрацептивные методы, за исключением ВМС и доброволь­ной стерилизации, не требуют дополнительного обследования па­циентки перед началом их использования. Это связано с тем, что современные низкодозированные КОК и прогестагенные контрацеп­тивы не вызывают серьезных осложнений и могут применяться здо­ровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы.

За последние годы детально изучено влияние низкодозирован­ных КОК на тромботический и атеросклеротический механизмы развития сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что эти пре­параты не приводят к серьезным нарушениям в системе гемостаза, так как возникающее повышение некоторых факторов свертывания (фибриногена, тромбина, факторов 7 и 10) полностью компенсиру­ется ускоренным фибринолизом.

Современные гормональные контрацептивы в большинстве слу­чаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, а низкодозированные КОК с прогестагенами третьего поколения мо­гут даже снижать его атерогенность, что объясняется низкой андрогенной активностью прогестагенов и частичным преобладанием эстрогенных эффектов этих препаратов.

Не следует забывать, что женщины с соматическими проблема­ми особо нуждаются в контрацепции. И хотя при этом могут быть ограничения в выборе методов контрацепции, необходимо помнить, что риск, связанный с использованием определенного контрацепти­ва, должен быть соотнесен с риском беременности. Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни.