Cиндром ригидного человека, миотоксические препараты и стероидная миопатия. Кортикостероидная миопатия

Врожденные миопатии обычно манифестируют в грудном возрасте синдромом «вялого ребенка» с плохой мышечной силой. Содержание в плазме креатинкиназы нормальное, а ЭМГ имеет миопатический тип. Болезнь центрального стержня обычно проявляется легкой, непрогрессирующей мышечной слабостью в неонатальном периоде, что приводит к задержке ходьбы и других показателей физического развития. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Немалиновая миопатия (миопатия врожденная непрогрессирующая, миопатия нитеобразная) - более тяжелое заболевание, проявляющееся мышечной слабостью и гипотонией. Следствием заболевания становятся затруднение кормления, задержка ходьбы и иногда слабость дыхательных мышц. Заболевание медленно прогрессирует; для детей старшего возраста или для взрослых с данной миопатией характерно снижение мышечной массы и аномально длинное лицо с выступающей нижней челюстью. Немалиновая миопатия наследуется или по доминантному, или по рецессивному типу. Центронуклеарная (миотубулярная) миопатия опять же манифестирует в неонатальном периоде. Характерно поражение глазодвигательных мышц.

Мышечные дистрофии

Дебют и тяжесть заболеваний варьирует. Для диагностики многих из этих заболеваний доступны специфические генетические тесты, и всем пациентам/семьям необходимо проводить генетическое консультирование. Дебют заболеваний приходится обычно на детский возраст, хотя некоторые формы проявляются позднее. Различают следующие, часто встречаемые мышечные дистрофии.

Дистрофия миотоническая

Это самое распространенное наследственное заболевание мышц. Дистрофия миотоническая 1-го типа наследуется по аутосомно-доминантному типу, возникает вследствие экспансии тринуклеотидных повторов цитозин-тимин-гуанин (CTG) в З"-нетранслируемой области гена, кодирующего мышечную протеинкиназу (DMPK), расположенного на хромосоме 19q13.3. Помимо миопатии, возможны нарушения сознания, подкапсулярные катаракты, нарушения сердечной проводимости, нейросенсорная тугоухость, облысение в лобной области и гипогонадизм. Дистрофия миотоническая 2-го типа также представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, возникает вследствие экспансии повторов нуклеотидов цитозин-цитозин-тимин-гуанин (CCTG) в интроне 1-го гена ZNF9, расположенного на хромосоме 3q. Она вызывает проксимальный мышечный тип дистрофии, иногда с болью и гипертрофией, но без нарушения сознания. Дистрофия миотоническая 1-го и 2-го типов приводит к альтернативному сплайсингу потенциалзависимого хлорного канала (С1С-1) и, следовательно, рассматривается вместе с каналопатиями.

Мышечная дистрофия Дюшенна

Это Х-сцепленное заболевание, поэтому поражает мальчиков; связано с делецией гена дистрофина. Обычно проявляется в возрасте 2-6 лет. Как правило, пациент с раннего подросткового возраста прикован к инвалидному креслу. Больные в большинстве своем не доживают до 20 лет. Для мышечной дистрофии Дюшенна характерны слабость проксимальных групп мышц и мышц нижних и верхних конечностей, псевдогипертрофия икроножных мышц, возможны нарушения сердечной проводимости и сколиоз.

Мышечная дистрофия Беккера

Она также представляет собой Х-сцепленное заболевание, имеет схожее с мышечной дистрофией Дюшенна распределение слабости мышц (рассматривают как вариант мышечной дистрофии Дюшенна). Обычно протекает легче, чем миопатия Дюшенна, но степень тяжести может варьировать. Симптомы могут не возникать до 10 лет или позже, у пациентов может быть долгая продолжительность жизни, хотя и с разной степенью нетрудоспособности.

Мышечная дистрофия Эймери-Дрейфуса

Х-сцепленное заболевание, связанное с мутацией в гене эмерина. Заболевание манифестирует в возрасте около 5 лет со слабости мышц верхних и нижних конечностей. Слабость проксимальной группы мышц развивается позднее. Возможно развитие контрактур и нарушений движения в суставах; пациенты находятся в группе риска возникновения внезапной сердечной смерти вследствие нарушений проводимости.

Тазово-плечевая мышечная дистрофия Лейдена-Мебиуса

Возможны как доминантный (тип I), так и рецессивный (тип II) типы наследования. Несколько аномалий генов могут вызвать данный синдром, поэтому прогноз вариабелен. Могут проявиться сердечные нарушения. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой; симптомы обычно появляются в позднем детском возрасте.

Плечелопаточно-лицевая мышечная дистрофия Ландузи-Дежерина

Это аутосомно-доминантное заболевание, поражающее лиц мужского и женского пола. Дебют обычно приходится на поздний детский или ранний взрослый периоды. Симптомы могут быть слабовыраженными, хотя возможна генерализация; нижние конечности поражаются позднее.

Каналопатии - недавно выделенная группа заболеваний, при которых имеется дефект генов одного из ионных каналов, участвующих в регуляции нормальной мышечной ткани. Миотония обусловлена повторяющимися всплесками потенциала действия, когда сокращение мышцы активируется спонтанно. В результате возникает невозможность расслабить мышцу. Симптомы обычно улучшаются при физической активности. И наоборот, парамиотония ухудшается на холоде и после выполнения физических упражнений. Болезнь Беккера - самая частая форма, в то время как болезнь Томсена, хотя менее распространенная, обычно характеризуется более легким течением. Гиперкалиемический периодический паралич может быть спровоцирован употреблением калия, а глюкоза может облегчить симптомы этого заболевания. Обратное применимо к гипокалиемическому периодическому параличу. Синдром Андерсена - аутосомно-доминантное заболевание, при котором приступы паралича провоцируются длительной бездеятельностью (включая сон), недостаточностью калорий и холодом. Он сопровождается удлинением интервала Q-Г на электрокардиограмме, склонностью к тахикардии. Злокачественная гипертермия может быть спровоцирована парообразными анестетиками, деполяризующими мышечными релаксантами или чрезмерной физической активностью. Устойчивое повышение концентрации внутриклеточного кальция в скелетной мышце приводит к чрезмерному мышечному сокращению с гипертермией, метаболическим ацидозом, гипоксией и гиперкалиемией.

Все чаще в клинической практике выявляют митохондриальные миопатии, но они по-прежнему относятся к редким заболеваниям.

• Синдром MELAS - эпизодическая энцефалопатия, инсультоподобные эпизоды; прогрессивное нейродегенеративное заболевание, во многих случаях вызывает также сахарный диабет.
• Синдром MERRF - атрофия зрительного нерва, периферическая невропатия, деменция, миоклоническая эпилепсия, мозжечковая атаксия и нейросенсорная тугоухость.
• Синдром Кирнса-Сейра - прогрессирующие симптомы поражения глазодвигательных мышц, включая птоз, пигментную дегенерацию сетчатки, нейросенсорную тугоухость, проксимальную миопатию и нарушения сердечной проводимости.
• Синдром СРЕО (хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия) подобен синдрому Кирнса-Сейра, но имеет более позднее начало и не сопровождается дегенерацией сетчатки.

Врожденные метаболические заболевания следует рассматривать в дифференциальной диагностике поражений мышц, особенно когда они возникают в раннем возрасте или когда есть соответствующий семейный анамнез. Дифференциальная диагностика включает гликогенозы. Ниже перечислены заболевания, в клинической картине которых в первую очередь выступают мышечные симптомы.

• Болезнь Помпе (гликогеноз II типа) возникает вследствие недостаточности лизосомального фермента α-1,4-глюкозидазы (кислой мальтазы), что приводит к нерегулируемому накоплению гликогена с нарушением мышечной структуры и функции.
• Болезнь Кори (гликогеноз III типа; лимитдекстриноз) возникает вследствие недостаточности амило-1,6-глюкозидазы, приводящей к накоплению аномального гликогена, который не может быть разрушен для высвобождения глюкозы.
• Болезнь МакАрдла (гликогеноз V типа) возникает вследствие недостаточности миофосфорилазы, которая также приводит к нарушению распада гликогена. Наблюдаются отек и болезненность мышечной ткани, концентрации креатинкиназы в целом очень высоки, могут быть эпизоды рабдомиолиза.
• Болезнь Таруи (гликогеноз VII типа) приводит к клиническим проявлениям, схожим с болезнью МакАрдла, и связана с недостаточностью мышечной фосфофруктокиназы.
• Недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы вызывает эпизоды мышечной боли и слабости, периодическое повышение концентрации креатинкиназы и миоглобинурию.

В клиниках для взрослых, кроме высокоспециализированных центров, значительно чаще врожденных встречаются приобретенные заболевания мышц. Среди них выявляют миопатию, вызванную злоупотреблением алкоголя или лекарственными средствами, включая глюкокортикоиды.

Острая алкогольная миопатия встречается относительно редко и приводит к возникновению некроза мышц, различный по объему воспалительный инфильтрат вызывает мышечную слабость и боль в мышцах. Содержание в плазме креатинкиназы значительно повышено, и при этом заболевании могут быть миоглобинурия и рабдомиолиз с сопутствующей почечной недостаточностью. Выздоровление в большинстве случаев наступает после прекращения употребления алкоголя и применения поддерживающих мероприятий. Хроническая алкогольная миопатия поражает преимущественно волокна II типа (быстро сокращающиеся, анаэробные, гликолитические). Классически острая алкогольная миопатия наблюдается через 10 лет употребления алкоголя ежедневно в количестве, превышающем 100 г (10-12 единиц) в пересчете на этанол. Этиология точно не известна. Факторы включают индуцирование этанолом нарушения функции митохондрий, приводящие, в свою очередь, к нарушению образования АТФ и использования жирных кислот; накопление ацетальдегида, подавляющего белковый синтез; нарушенный белковый синтез вследствие сниженной доступности аминокислот и активности гормона роста/IGF-1; образование свободных радикалов вызывает повреждение клеточных мембран.

Стероидная миопатия не всегда встречается при длительном применении высоких доз глюкокортикоидов. Она чаще развивается при приеме сильных фторированных глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон и триамцинолон). Как при алкогольной миопатии, различают острые и хронические формы. Острая стероидная миопатия обычно наблюдается после острого воздействия высоких доз глюкокортикоидов, и может потребоваться много месяцев для восстановления. Описана подострая, некротизирующая форма миопатии при приеме глюкокортикоидов, для нее характерны выраженные симптомы, концентрация креатинкиназы превышает норму более чем в 10 раз. Воздействие глюкокортикоидов на миоциты нарушает белковый синтез и приводит к потере защитных эффектов IGF-1. Более того, повышенная активность клеточной протеазы увеличивает распад мышечных белков. При биопсии выявляют разнообразие размеров волокон, потерю волокон II типа и некротические и базофильные волокна на протяжении мышцы. Как и при других метаболических миопатиях, поражены обычно проксимальные мышцы, хотя в тяжелых случаях может быть более генерализованное поражение, включая дыхательные мышцы. У пациентов, получавших глюкокортикоиды длительное время, обычно существуют и другие клинические проявления избытка глюкокортикоидов к моменту возникновения миопатии. Лечение состоит в сведении к минимуму воздействия глюкокортикоидов путем снижения дозы, использования топических форм, приема препарата через день и избегания приема фторированных глюкокортикоидов. Выполнение физических упражнений с усилением сопротивления полезны в восстановлении нормальной функции мышц и мышечной массы. Выздоровление в хронических случаях медленное, полного выздоровления может не быть.

Полностью развернутая форма острой миопатии с тетрапарезом встречается редко. Для данного заболевания характерно острое начало с генерализованной слабостью. Она похожа на стероидную миопатию, но имеет более тяжелое и более генерализованное течение. В этиологии также играют роль миорелаксанты.

ЭМГ показывает низкие или нормальные потенциалы действия. При биопсии можно выявить атрофию волокон II типа или некроз, подобно стероидной миопатии. Специфического лечения не существует. Выздоровление обычно полное, но может быть длительным.

Результаты последних исследований

Миопатия критического состояния сопровождается удлинением сроков госпитализации, повышением риска необходимости исскуственной вентиляции легких и повышением смертности. Пациенты находятся в группе повышенного риска развития миопатии критического состояния, если у них есть сепсис, гипергликемия или если им необходимо лечение глюкокортикоидами. Среди этиологических факторов различают системное воспаление (особенно при сепсисе), повышенный протеолиз, окислительный и метаболический стресс. Часто развивается неврологическая симптоматика и имеются нарушения электромеханического сопряжения. Интенсивная инсулиновая терапия признана мерой защиты пациентов от последствий миопатии критического состояния.

Потеря мышечной массы при адинамии усиливается при сочетании со стрессом, и считается, что это связано с гиперкортизолемией. Незаменимые аминокислоты, объединенные для воспроизведения соотношения, выявляемого в мышечной ткани, служат сильным анаболическим стимулом при миопатии, обусловленной адинамией или применением глюкокортикоидов. Стоит обратить внимание на питание пациентов, получающих глюкокортикоиды, находящихся в критическом состоянии, и пациентов, которые, вероятно, еще долго будут обездвижены.

Добавление креатина повышает физические возможности, нарушение которых наблюдают при введении экспериментальным животным глюкокортикоидов в дозах, превышающих физиологические. Добавка уменьшает потерю мышечной массы при приеме глюкокортикоидов. Необходимы клинические исследования пациентов, принимающих глюкокортикоиды или находящихся в отделении реанимации, для изучения этого препарата, назначение которого может стать безопасным профилактическим методом.

Стероидную миопатию диагностируют при исключении других причин мышечной слабости и атрофии. Кроме острой некротизирующей формы стероидной миопатии, обычно не бывает активации системного воспаления или повышения циркулирующих мышечных маркеров. Чтобы у пациента не развилась миопатия, доза глюкокортикоида не должна быть высокой, а продолжительность приема длительной. Для окончательного диагноза может потребоваться проведение биопсии мышц. Прогноз различен и связан с тяжестью заболевания. Улучшение обычно наступает, если прием глюкокортикоидов снижается или отменяется. По возможности, следует исключить и другие факторы риска снижения мышечной массы. К ним относят определенные препараты и злоупотребление алкоголем. Специфического лечения не существует. Рекомендуется выполнение физических упражнений с сопротивлением для восстановления мышечной массы и применение пищевых добавок, но РКИ, доказывающих их эффективность, пока нет.

Миопатия – хроническое нервно-мышечное заболевание, в результате которого поражаются ткани мышц. Причиной возникновения миопатии является . Последние научные исследования свидетельствуют о том, что в мышечных клетках образуются дефектные мембраны, и волокна теряя необходимые аминокислоты, ферменты, креатин, разрушаются и отмирают.

Симптомы миопатии

К миопатиям относятся как наследственные нервно-мышечные болезни, так и нервно-мышечные синдромы при некоторых соматических и неврологических заболеваниях. Общими признаками всех видов миопатии являются мышечная слабость и двигательные нарушения.

Симптомы миопатии Дюшена

Наиболее часто встречающееся мышечное заболевание – миодистрофия Дюшена. Наблюдается болезнь исключительно у мальчиков и передается через патологический ген, получаемый от матери. Уже в первые годы жизни заметны отставание в моторике, слабость мышц тазобедренной зоны. В дальнейшем отмечается ослабление мышц туловища и плечевого пояса, а также дыхательных мышц. Может присутствовать лордоз (патология позвоночника), уплотнение икроножных мышц. К началу подросткового возраста большая часть больных перестают самостоятельно передвигаться, у них развиваются признаки кардиомиопатии, интеллект не соответствует возрастным нормам, нарушается желудочно-кишечная моторика. Больные живут недолго, умирая в возрасте до 30 лет из-за сердечной или легочной недостаточности.

Симптомы стероидной миопатии

Причиной стероидной миопатии является повышенное содержание в крови глюкокортистероидов вследствие чрезмерного продуцирования их корой надпочечников. Повышение гормонов может быть также у больных, длительно получающих глюкокортистероиды при лечении различных заболеваний. Основные клинические нарушения связаны с изменением внешности больного. Заметно отложение жировой ткани на лице, шее, верхней части туловища (в первую очередь над ключицами). При этом нижняя часть туловища практически не изменяется, что приводит к явной диспропорции тела. Больные ощущают мышечную слабость и головные боли, у них медленно заживают раны, присутствует предрасположенность к инфекционным заболеваниям. Характерной особенностью являются стрии – полосы растяжения на коже, возникающие из-за повышенной ломкости капилляров. Дети страдают задержкой роста, у взрослых наблюдаются расстройства половой сферы. При стероидной миопатии больные подвержены депрессиям, когнитивным расстройствам.

Симптомы алкогольной миопатии

Алкогольная миопатия отмечается у лиц, систематически злоупотребляющих спиртными напитками. В результате токсического влияния этила на организм гибнут клетки мышечных волокон скелета и внутренних органов, и развивается мелкоточечный некроз. Хронические алкоголики жалуются на:

• утомляемость;
• онемение пальцев рук и ног;
• ощущение скованности в шейной зоне.

Далее появляются ночные , нарушение координации. Становится заметным тремор рук. Мышцы постепенно становятся дряблыми, вялыми, их невозможно напрячь. То, как проявляется алкогольная миопатия, имеет сходство с симптоматикой миопатий иного генеза.

Важно при появлении симптомов миопатии провести диагностику для немедленного лечения заболевания. Как правило, терапия миопатии проходит длительно, сочетаются амбулаторные и стационарные курсы лечения. Терапия наследственных видов миопатии включает прием анаболических средств, витаминов, биогенных стимуляторов, вазоактивных и трофотропных препаратов. При стероидной терапии назначают лекарства, снижающие синтез кортизола. В тяжелых случаях применяются лучевая терапия или хирургическое вмешательство. При алкогольной миопатии рекомендуют полное воздержание от употребления спиртосодержащих продуктов. А вот полноценного метода избавления от алкогольной миопатии не существует.

Мышечная слабость и атрофия (стероидная миопатия) является также серьезным осложнением кортикостероидной терапии. Наиболее часто стероидная миопатия развивается при использовании дексаметазона и триамсинолона, тогда как лечение преднизолоном и кортизоном редко приводит к миопатии. Стероидная миопатия начинается незаметно, но иногда она появляется остро и сопровождается диффузной миалгией. Мышцы тазового пояса вовлекаются наиболее рано и тяжелее, чем мышцы плечевого пояса. Проксимальные мышцы конечностей поражаются сильнее, чем дистальные. Редко наблюдается выраженная слабость передних болынеберцовых мышц. Слабость сопровождается выраженными атрофиями мышц тазового пояса, бедер и в меньшей степени голеней и плеч. Глубокие рефлексы на руках и ногах понижаются. Мышцы болезненные при пальпации. На ЭМГ выявляется смешанный, неврогенный и миогенный, характер поражений. Наблюдаются потенциалы фибрилляций и фасцикуляций в покое. Уровень КФК, ЛДГ в пределах нормы. При биопсии мышцы - неспецифические миопатические изменения.

Лечение: отмена гормонов или замена дексаметазона, триамсинолона на преднизолон, кортизон. Мышечная силы восстанавливается через 1-4 месяца после прекращения лечения стероидами или замены препарата.

Пoд peд. проф. А. Скоромца

"Мышечная слабость и атрофия (стероидная миопатия)" и другие статьи из раздела

Перевод: Александра Варшал (перевод приводится со структурными перестановками и сокращениями)

По материалам Khan and Larson: Acute myopathy secondary to oral steroid therapy in a 49-year-old man: a case report. Journal of Medical Case Reports 2011 5:82.

В 1932 году Кушинг описал миопатию как один из симптомов гиперкортицизма. Кортикостероиды вошли в медицинскую практику в 1948 году, и в 1958 Дубоис (Dubois) описал первого пациента с ятрогенной миопатией, вызванной приемом кортикостероидов. С тех пор как кортикостероиды стали широко применяться в практике, клиницисты достаточно часто сталкиваются с острой и хронической формами стероидной миопатии. Хроническая стероидная миопатия, развивающаяся на фоне длительного применения стероидов, встречается чаще . Острая стероидная миопатия (ОСМ) встречается реже, она развивается в самом начале лечения, обычно при внутривенном введении высоких доз стероидов .

Первые случаи ОСМ были описаны у астматиков, получавших кортикостероиды внутривенно в высокой дозировке по поводу астматического статуса . MacFarlane and Rosenthal сообщили о пациенте, получавшем гидрокортизон внутривенно, у которого ОСМ манифестировала как трудность снятия с ИВЛ. Об ОСМ, возникающей при оральном приеме стероидов, сообщается редко. Kumar описал пациента, у которого развилась миопатия после однократного приема кортикостероида. Мы представляем аналогичный случай, когда у пациента началась острая миопатия после двукратного приема метилпреднизолона.

История болезни

49-летний мужчина обратился в ортопедическую клинику с жалобами на боль в области подошвенной поверхности стопы. Ему был поставлен диагноз подошвенный фасциит и назначен метилпреднизолон. На второй день терапии он ощутил неопределенную боль в области шеи. Сначала он не обратил на нее внимания, но боль усиливалась и становилась все более распространенной.

На третий день лечения миалгия и мышечная слабость охватила мышцы плеча и бедра, и пациент перестал принимать лекарство. Он был осмотрен врачом на четвертый день лечения: боль и мышечная слабость прогрессировали и распространялись все больше. Пациент сообщил, что не может открыть дверцу машины из-за мышечной слабости и боли в руке. Мышцы были болезненны при пальпации, и боль не уменьшалась даже на фоне приема парацетамола - 500 мг через каждые 6 часов. У него не было лихорадки, одышки, гриппоподобного состояния, слабости мышц лица, затрудненного глотания, а также симптомов нарушения работы мочевыделительной системы и ЖКТ. В анамнезе имелась лишь гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

При осмотре: АД - 130/85 мм рт.ст., пульс - 80 ударов в минуту, ЧДД - 15 в минуту, температура тела - 37,2 °С, сатурация крови кислородом 98% (норма: 96-98%). Мышцы руки, включая мелкие мышцы кисти, болезненны при пальпации. Чувствительность черепно-мозговых и периферических нервов сохранна и симметрична. Мышечная сила плеча и предплечья существенно снижена: 2 балла из 5. Тонус лицевых мышц нормальный. Рукопожатие пациента было слабым, и он с трудом вставал из положения сидя. Походка не изменилась, глубокие сухожильные рефлексы не пострадали, симптом Бабинского - отрицательный. Сердечно-сосудистая, дыхательная система и живот при осмотре - без особенностей.

Результаты анализов: ОАК и основные биохимические показатели - без отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови отмечено существенное повышение уровня КФК - 891 Ед/л (норма - 22-198 Ед/л) и C-реактивного белка - 14,86 мг/л (норма <5 mg/L). Незначительно повышены АСТ - 64 МЕд/л (норма 10-40 МЕд/л) и АЛТ - 69 МЕд/л (норма 9-60 МЕд/л). Биопсия мышц и электромиография не проводились.

Лечение

Пациенту назначили 400 мг ибупрофена каждые 6 часов, как обычно при миалгиях, и повторный осмотр через неделю. Спустя семь дней при плановом осмотре пациент отметил, что его самочувствие значительно улучшилось: уменьшилась мышечная боль и восстановилась мышечная сила. При осмотре тонус во всех группах мышц - 5 баллов из 5. При повторном биохимическом анализе крови выяснилось, что КФК и АСТ снизились до нормы, а АЛТ оставалась незначительно повышенной (82 IU/л). Миоглобин в моче отрицательный.

Врач встретился с пациентом еще раз через 30 дней после начала заболевания. Пациент чувствовал себя хорошо, вернулся к привычному образу жизни, сельскохозяйственным работам. Боль в ноге сохранялась, становясь сильнее при физической активности. По этому поводу пациент продолжил принимать ибупрофен в дозировке 400 мг по мере необходимости.

Обсуждение

ОСМ - редкая патология, и ее патогенез неясен. Существует несколько теорий, одна из которых заключается в том, что кортикостероиды активируют убиквитинзависимую протеолитическую систему, поражающую мышечные клетки . Другая модель предполагает, что инсулинподобный фактор роста-1 (ИПФР-1), который предотвращает апоптоз клеток, ингибируется стероидами, что приводит к увеличению апоптоза в мышечных клетках .

Askari et al. зафиксировали ОСМ у шести из девяти пациентов, получавших преднизолон per os c июля 1972 года по ноябрь 1973. У одного из пациентов ОСМ началась через несколько дней после начала приема. Пять пациентов принимали поддерживающие дозы (15-60 мг) на протяжении 60-240 дней без всяких признаков миопатии. Тем не менее, у четырех из этих пяти пациентов при увеличении поддерживающей дозы возникали симптомы кортикостероидной миопатии. Исследователи заключили, что развитие миопатии у пациентов, получающих кортикостероиды, не зависит от возраста пациента, дозировки или длительности приема .

Типичная картина при ОСМ - рассеянные миалгии и мышечная слабость. Вовлеченность тазового пояса встречается наиболее часто . У некоторых пациентов ОСМ выражается в том, что им трудно остаться без аппарата ИВЛ в связи с поражением дыхательной мускулатуры.

Ряд лабораторных исследований может помочь в установлении диагноза ОСМ. В частности, это сывороточные КФК, АСТ, АЛТ и миоглобин в моче. Электромиография и биопсия мышц также могут помочь уточнить диагноз. Ни один анализ, впрочем, не является специфичным. Подъем сывороточных ферментов - непостоянная находка при ОСМ. У нашего пациента, так же, как и в других описанных случаях , был повышен уровень КФК, АСТ и АЛТ. Однако Askari et al. не у всех пациентов с ОСМ обнаруживали повышение КФК. Более постоянным признаком ОСМ у их пациентов оказался повышенный уровень экскреции креатинина с мочой . Электромиография может быть нормальной, часто находят сниженную амплитуду мышечного потенциала действия при сохранной скорости проведения чувствительных и двигательных импульсов .

Биопсия мышечной ткани при ОСМ обычно показывает диффузный некроз волокон 1-го и 2-го типа ; однако, часто биопсия не помогает установить диагноз .

В настоящее время не существует рекомендаций касательно доз стероидов, которые бы уменьшали вероятность развития миопатии. Наш пациент принимал метилпреднизолон дважды: 24 мг и 20 мг. Похожий случай описан при приеме 40 мг преднизолона . Нам не удалось найти в литературе описания случаев развития ОСМ при приеме преднизолона в меньшей дозировке.

Специфического лечения для стероидной миопатии не существует. В литературе в основном описаны случаи, когда миопатия проходит сама собой без каких-либо вмешательств при прекращении стероидной терапии.

Заключение

Стероиды, как класс медикаментов, являются средствами выбора при ряде заболеваний. Они назначаются врачами практически всех специальностей. Хотя ОСМ и возникает очень редко, она должна распознаваться как можно раньше, чтобы вовремя отменить глюкокортикоиды.

Пациент дал письменное согласие на публикацию своего случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).

1. Cushing H: The basophil adenomas of the pituitary body and their

clinical manifestations. Bull Hopkins Hosp 1932, 50:137.

2. Dubois EL: Triamcinolone in the treatment of systemic lupus

erythematosus. J Am Med Assoc 1958, 167(13):1590-1599.

3. Golding DN, Murray SM, Pearce GW, Thompson M: Corticosteroid

myopathy. Ann Phys Med 1961, 6:171.

4. Naim MY, Reed AM: Enzyme elevation in patients with juvenile

dermatomyositis and steroid myopathy. J Rheumatol 2006,

33(7):1392-1394.

5. MacFarlane IA, Rosenthal FD: Severe myopathy after status asthmaticus.

Lancet 1977, 2(8038):615.

6. Van Marle W, Woods KL: Acute hydrocortisone myopathy. Br Med J 1980,

281(6235):271-272.

prednisolone. Neurol India 2003, 51(4):554-556.

8. Mitch WE, Goldberg AL: Mechanisms of muscle wasting. The role of the

ubiquitin-proteasome pathway. N Engl J Med 1996, 335(25):1897-1905.

9. Singleton JR, Baker BL, Thorburn A: Dexamethasone inhibits insulin-like

growth factor signaling and potentiates myoblast apoptosis.

Endocrinology 2000, 141(8):2945-2950.

10. Askari A, Vignos PJ Jr, Moskowitz RW: Steroid myopathy in connective

tissue disease. Am J Med 1976, 61(4):485-492.

11. Hanson P, Dive A, Brucher JM, Bisteau M, Dangoisse M, Deltombe T: Acute corticosteroid myopathy in intensive care patients. Muscle Nerve 1997,

Хроническое заболевание, которое характеризуется прогрессирующей атрофией мышц. Выделяют приобретённые и наследственные миопатии (мышечные дистрофии). Наследственные миопатии могут быть вызваны как первичным поражением мышц, так и денервацией мышц в результате поражения нервной системы.

Приобретённые миопатии:

• тиреоидная миопатия;
• стероидная миопатия;
• алкогольная миопатия;
• полимиозит (идиопатический или связанный с опухолью).

Мышечные дистрофии редко начинаются после 30 лет, к ним относятся:

• Миодистрофия Дюшенна - болеют мальчики, заболевание начинается в первые годы жизни, летальный исход наступает к 20 годам.
• Лицелопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи-Дежерина - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, начало заболевания в возрасте между 10 и 20 годами.
• Конечностно-поясная миодистрофия - болезнь поражает мышцы плечевого и тазового пояса, начало заболевания в возрасте между 15 и 25 годами.
• Дистрофическая миотония - заболевание чаще проявляется в юношеском и молодом возрасте миотонией, похуданием дистальных мышц, эндокринопатиями, импотенцией, лобным облысением, катарактой. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу.
• Миастения - как правило, поражаются наружные мышцы глаза; симптоматика довольно изменчива; как и при миопатии, страдают преимущественно проксимальные (расположенные ближе к центру тела) мышцы.

Симптомы и диагностика миопатии

Если больной жалуется на мышечную слабость, то в пользу миопатии могут свидетельствовать следующие признаки:

1. Мышечная слабость развивается постепенно и имеет симметричный характер.
2. Отсутствуют парестезии в конечностях.
3. Слабость наиболее выражена в проксимальных отделах конечностей, в результате такие действия, как подъём по лестнице и расчесывание волос вызывают у больного значительные затруднения.
4. Функции тазовых органов обычно не нарушены.
5. Слабость обычно не сопровождается болью, однако возможны и болезненные судороги (кампри).

При обследовании больного с подозрением на миопатию врач должен решить три основные задачи:

1. выяснить, действительно ли слабость вызвана первичным поражением мышц;
2. установить, имеет ли миопатия приобретённый или врождённый характер;
3. в случае приобретенной миопатии - выяснить, не связана ли она с другим заболеванием.

Следует выяснить:

• Наличие в семейном анамнезе других случаев подобного заболевания.
• Наличие нарушения глотания (признак полимиозита), двоения (признак миастении), непостоянной слабости в течение дня.
• Миотонический феномен - сильно сжав кулак, больной не может затем быстро разжать его.
• Отличить врождённую миопатию от приобретённой помогает знание возраста больного, в котором возникли первые симптомы заболевания.

Для миопатии характерны следующие признаки:

1. Слабость проксимальных отделов конечностей выражена в большей степени, чем дистальных (исключение составляет миотоническая дистрофия). Проверяют силу дельтовидных и подвздошно-поясничных мышц. Снижение силы дистальных отделов конечностей более характерно для полиневропатий.
2. Мышцы-сгибатели шеи слабее мышц-разгибателей.
3. Глубокие рефлексы сохранены или слегка снижены (исключение составляет поздняя стадия заболевания).
4. Чувствительность не нарушена - в отличие от невропатий.

Отличить одну миопатию от другой помогают следующие признаки:

1. Слабость мимических мышц - больному трудно зажмуриться, надуть щёки, свистнуть. Поражение мимической мускулатуры характерна для лицелопаточно-плечевоймышечной дистрофии.
2. Мышечная утомляемость, особенно наружных глазных мышц. Практически у всех больных миастенией с той или иной стадией заболевания возникает птоз или двоение, при этом наблюдается изменчивость симптоматики. Помимо этого возможны дизартрия и дисфагия.
3. Поражение преимущественно мышц тазового пояса и бёдер - признак конечностно-поясной мышечной дистрофии.
4. Пробы на миотонию. Исследуют перкуторную миотонию в языке и тенаре, проверяют наличие миотонии век - больного просят зажмуриться, а затем быстро открыть глаза. Больные миотонией также не могут быстро распрямить ладонь после сжатия её в кулак (миотонический феномен).

Лечение миопатии

Лечение наследственных миопатий главным образом направлено на коррекцию метаболизма в нервной и мышечной тканях. Лечение миопатии проводят с помощью анаболических средств, витаминов, биогенных стимуляторов, препаратов калия, антихолинэстеразных препаратов, вазоактивных средств, препаратов трофотропного действия.
В лечении приобретённых миопатий также применяется указанная терапия, однако основной акцент делается на устранение основного заболевания. Лечение обычно длительное.

Заболевания, поддающиеся лечению:

Стероидная миопатия . Больной может принимать кортикостероиды для лечения другого заболевания. Особенно часто миопатия бывает вызвана применением фторсодержащих кортикостероидов. Следует проверить присутствуют ли симптомы болезни Иценко-Кушинга .

Алкогольная миопатия . В анамнезе возможны указания на алкоголизм; выясняют наличие признаков кардиомиопатии. В некоторых случаях алкогольная миопатия может сопровождаться болевым синдромом.

Тиреоидная миопатия . Заболевание может сопровождать как гипотиреоз , так и тиреотоксикоз.

Полимиозит . Идиопатинеский полимиозит характеризуется повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК). Иногда выявляются признаки других заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка). При дерматомиозите, кроме симптомов, свойственных полимиозиту, отмечаются характерные изменения кожи. Лечение заключается в назначении кортикостероидов. В случае, если кортикостероиды оказываются неэффективны либо оказывают токсическое действие, их заменяют метотрексатом или циклофосфамидом.

Периодический паралич . Приступы заболевания могут быть спровоцированы холодом, приёмом пищи или физической нагрузкой. Во время приступа следует проверить уровень калия в крови. В семейном анамнезе могут присутствовать указания на другие случаи этого заболевания. При гиперкалиемической форме заболевания возможна миотония.

Ревматическая полимиалгия . Для этого заболевания мышечная слабость не характерна, тем не менее, больные нередко жалуются на боли в мышцах и суставах. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена. Положительный эффект даёт назначение кортикостероидов в низких дозах.

Миастения . Для миастении характерны колебания мышечной слабости в течение дня. Для подтверждения диагноза обычно используют прозериновую пробу, ЭМГ с ритмической стимуляцией двигательных нервов, ЭМГ одиночного мышечного волокна. Также проводят исследование крови на наличие антител к ацетилхолиновым рецепторам. Лечение миастении заключается в назначении антихолинэстеразных препаратов, преднизона, проведении тимэктомии, в некоторых случаях применяют иммуносупрессоры и плазмаферез. Некоторые специалисты рассматривают миастению в одном ряду с миопатиями.

Синдром Итона-Ламберта - редкая паранеопластическая патология, связанная с нарушением нервно-мышечной передачи. В основе патологии чаще всего лежит злокачественное заболевание лёгких. В отличие от миастении наружные глазные мышцы редко вовлекаются в патологический процесс.