Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких. Осложнения туберкулеза: ателектаз, амилаидоз, свищи Малые остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Клиническое излечение туберкулеза легких – это заживление пораженных туберкулезом органов, что является подтверждением выздоровления от недуга. Процесс должен быть подтвержден лабораторными и рентгенологическими исследованиями, причем проведенными неоднократно на протяжении оговоренного в терапии срока наблюдения за пациентом. А также излечение характерно исчезновением всех симптомов, которые, так или иначе, могут быть связаны с заболеванием.

Туберкулез относят к заболеваниям, которые провоцируют образование воспалительных очагов в легких. История недуга длинная, от туберкулеза страдали еще ранние цивилизации, тем более что в те времена не существовало столь большого количества эффективных медицинских препаратов, способствующих полному восстановлению после болезни. Несколько столетий назад туберкулез был известен под названием «чахотка» от слова чахнуть, истощаться. И большинство случаев заражения недугом ввиду отсутствия лечения заканчивались для больных летально.

В наши дни медицина шагнула далеко вперед и средства лечения туберкулеза легких были найдены.

Но какими бы сильными и эффективными ни были препараты, как тщательно не следовал рекомендациям доктора пациент, лечение проводится достаточно длительный период. И для полного избавления от коварного заболевания нужно внимательно следовать всем советам медиков, регулярно принимать лекарственные препараты и ни в коем случае не пропускать их прием в отведенное время.

Несмотря на то, что в современной медицине найдены достаточно эффективные средства лечения заболевания, проблема распространения туберкулеза до сих пор стоит остро. Дело в том, что недуг тяжело вовремя распознать, не спутав его с другими вирусными заболеваниями дыхательной системы. Запоздалая постановка диагноза делает сложным лечение, которое и без того не отличается простым подходом. По статистике ВОЗ сегодня на планете земля каждый третий её житель инфицирован туберкулезом легких. И многие случаи все еще имеют летальный исход. Но здоровье человека в его руках. И если внимательно контролировать свое состояние, проходить периодическую диагностику и сразу обращаться за консультацией доктора при ухудшении самочувствия, можно добиться успешного излечения от многих серьезных заболеваний.

Оценка эффективности излечения

Делать выводы об излечении можно тогда, когда уходят все признаки сложной болезни.

А именно должно прослеживаться:

• не должно быть свидетельств интоксикации организма;
• нормализация показателей клинических анализов, особенно гемограммы, показателей СОЭ;
• отсутствие следов локального туберкулеза, которые определяют обычно по наличию жалоб и результатам контрольного обследования врачом;
• отсутствие вируса в мокроте, что должно быть доказано путем лабораторных исследований;
• отсутствие в легких признаков заболевания, что должно быть доказано благодаря рентгенограмме;
• уменьшение у человека чувствительности к туберкулину;
• должны быть в норме биохимические и иммунологические показатели.

Чтобы точно сделать выводы о клиническом излечении нельзя принимать во внимание только один или несколько признаков. Все показатели должны быть максимально в норме, чтобы избежать вероятности последующих серьезных рецидивов заболевания.

Пациентам, у которых диагностируют туберкулез, назначают в преимущественном большинстве случаев химиотерапию.

После эффективного лечения постепенно наблюдается исчезновение клинических симптомов недуга. У пациента восстанавливается нормальное самочувствие, улучшается настроение, функции дыхания нормализуются, как и приходит в норму кровообращение. Постепенно уходит кашель и уменьшается выделение мокроты, уменьшаются и проходят полностью хрипы в легких, а также нормализуется температура, если вначале заболевания наблюдались серьезные её повышения.

Больного направляют на лабораторные анализы и рентгенограмму. Обычно результаты лечения быстро отражаются положительным образом на анализах, но не сразу проявляются при рентгене.

При наблюдении пациентов, которые не имели проявлений туберкулеза клинических, оценить процесс излечения помогут такие симптомы, как исчезновение бактериовыделения, а также сокращение или полное исчезновение проявлений туберкулеза в легких, что видно на флюорографии.

Сроки излечения от туберкулеза

Сроки, а также эффективность излечения от туберкулезного воспаления у каждого пациента могут быть разными.

Это зависит от ряда причин:

• насколько быстро было выявлено заболевание;
• какое лечение предлагает доктор, насколько эффективными являются лекарственные препараты;
• характер заболевания;
• ответственность пациента в отношении приема лекарственных средств.

При своевременном выявлении недуга и грамотном лечении заболевание излечивается уже по прошествии 3-6 месяцев. У многих пациентов за 3-4 месяца при лечении уходят симптомы болезни, наступает процесс выздоровления.

Но при возникновении кальцинированных и весьма плотных очагов поражения, расположенных в легких или других органах, срок лечения продолжается около года, а порой растягивается на несколько лет.

По мере лечения у больного наблюдается затихающий процесс, а со временем воспаление исчезает, остальные процессы полностью затихают.

Бугорки или очаги воспалений становятся рубцами, а крупные очаги преображаются в фиброзную капсулу.

Отличается и стойкость результатов терапии туберкулеза. На это также влияет форма заболевания, проведенная химиотерапия и течение болезни, наличие сопутствующих заболеваний, социальное благополучие пациента и некоторые иные факторы.

Клиницистам важно не пропустить остаточные изменения после излеченного туберкулеза. Если поражения стабильные и не наблюдается в них динамики, доктору обычно сложно получить достоверную информацию о наличии воспалений в остаточных изменениях или отсутствии их. Поэтому на практике пациентам рекомендуют проходить контрольную диагностику с определенным интервалом времени, чтобы не пропустить рецидив коварного вируса и развитие инфильтративного туберкулеза.

Инфильтративным называют недуг, который является результатом прогрессирования первичного туберкулеза. Наблюдается развитие инфильтратов вокруг уже имеющихся или новых очагов воспаления. Сегодня в 60% случаев заражения туберкулезом диагностируют именно инфильтративный вид недуга. Осложняется ситуация тем, что часто развивается и протекает под маской иного заболевания, а также тяжело диагностируется при внешнем осмотре. Поставить диагноз медики могут только после полноценного осмотра пациента.

Остаточные изменения – что это?

После окончания терапии у пациентов обнаруживают остаточные изменения, которые присутствуют в легких и плевре. Такие изменения диагностируют у 95% пациентов после легочного туберкулеза.

Принято выделять следующие изменения:

1. Малые остаточные изменения – это единичные элементы после излечения от первичного туберкулеза. Очаги имеют размер не более 1 см, а фиброз будет расположен в пределах одного сегмента. К малым изменениям относят незначительные наслоения плевры, плевральные сращения, небольшие запаянные синусы.
2. Множественные компоненты и присутствие кальцинированных очагов, которые по размеру более одного сантиметра, являются большими остаточными изменениями. К ним относят также фиброз более одного сегмента, серьезные изменения легочной ткани множественные наслоения плевры.

Оценка изменений после излечения заболевания очень важна, так как в зависимости от размеров и количества их доктор назначает срок следующего контрольного осмотра и принимает решение о продлении или снятии с диспансерного учета пациента. Обычно при наличии только малых изменений пациенту между контрольными осмотрами отводится больше времени, чем при множественных очагах. Ведь такое заживление в практике принято считать стойким и завершенным. А вот заживление с большими анатомическими изменениями полноценным назвать нельзя. Поэтому такие люди должны находиться под пристальным контролем медиков. К счастью, у людей с туберкулезом в 75% случая наблюдаются малые остаточные изменения. И только 25% пациентов имеют множественные очаги воспалений.

Оценка стойкости излечения

Оценить стойкость клинического излечения поможет только время. Именно фактор времени и является способом оценки стойкости. Согласно данным медицинской литературы рецидив после излечения от туберкулеза возникает в 1,5-2% случаев. При этом вторичный туберкулез развивается обычно в первые три года после лечения.

Эти данные свидетельствуют о том, что вероятность рецидива туберкулеза небольшая.

Но это при условии проведения эффективного, грамотного и полноценного лечения с последующим контролем над результатами излечения. При воздействии ряда неблагоприятных факторов коварный недуг снова возвращается, и последствия для пациента могут быть хуже.

После излечения от заболевания пациенты наблюдаются еще на протяжении определенного периода, установленного доктором.

На срок контрольных наблюдений влияют:

• размеры очагов воспаления;
• особенности и течение заболевания;
• возраст;
• самочувствие пациента;
• наличие хронических заболеваний и прочие моменты.

Дети обязательно наблюдаются после выздоровления в группе диспансерного учета на протяжении 3-5 лет. По прошествии этого времени при отсутствии ухудшения состояния и наличия только малых остаточных изменений в легких ребенка снимают с диспансерного учета и его считают относительно здоровым. Детям, которые имеют крупные остаточные изменения, придется проходить далее контрольный осмотр и оставаться на диспансерном учете до 17 лет. Снимать пациента с учета после 17 лет решает лечащий врач на основании результатов анализов и других наблюдений.

Одна из ведущих целей лечения туберкулеза – восстановление трудоспособности человека. Естественно, этот вопрос учитывается во время лечения пациента и при назначении ему адекватной терапии. Современные медики назначают высокоэффективное антибактериальное и хирургическое лечение, которое создает возможность для пациентов в скором времени вернуться к работе и вести полноценную жизнь. Правда, есть ситуации, когда особенности протекания туберкулеза легких требует смены места работы, некоторых изменений условий труда.

Оценить сроки восстановления работоспособности человека сложно. В некоторой мере они зависят от клинического состояния туберкулезного процесса, его фазы и сложности заболевания.

Влияют на изменение сроков наличие остаточных изменений и их размеры, возникновение сопутствующих заболеваний в ходе терапии, появления некоторых осложнений. Многое значит и возраст человека. К примеру, у молодых людей работоспособность восстанавливается гораздо быстрее, чем у людей старшего возраста. Кроме того, у пациентов, которые занимаются умственным трудом, фаза восстановления работоспособности после туберкулеза легких будет заметно короче, чем у работников, которые сталкиваются на протяжении дня с физическим трудом.

В большинстве случаев пациентам лист нетрудоспособности выписывают на срок до года. Решение о продлении на более продолжительный срок принимает уже ВТЭК, анализируя сведения о течении заболевания, реакции организма на терапию и самочувствии пациента. Случаи продления больничного листа больше года встречаются редко. А у многих пациентов благодаря грамотному эффективному лечению современными препаратами работоспособность восстанавливается уже в первые 6 - 12 месяцев.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза подразделяются на большие и малые (см. диспансерную группировку). Они констатируются при достижении клинико – рентгенологической стабилизации после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Это контингент повышенного риска рецидива или заболевания (III, VII группы диспансерного учета).

К нему относятся лица, у которых установлено наличие фиброза различной протяженности – индуратов, рубцов (звездчатого, линейного или другой формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений, крупных очагов, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др. Эти изменения не должны включаться в группу активного туберкулеза.

Примеры формулировки диагноза: диссеминированный (лимфогенный) туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, БК+, легочно-сердечная недостаточность I степени; сахарный диабет.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого фаза инфильтрации, БК–, легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов.

Посттуберкулез плевропневмосклероз левого легкого. Легочно-сердечная недостаточность П степени.

Изменение диагноза в результате лечения.

На современном уровне терапевтических возможностей при широком применении химиопрепаратов и патогенетических средств, а также хирургических вмешательств возникла необходимость и возможность более раннего внесения изменений в диагноз не только фазы процесса, но и клинической формы туберкулеза. Изменение фазы процесса может осуществляться на любом этапе наблюдения за больными в зависимости от течения туберкулезного процесса. Пересмотр диагноза и формы туберкулеза рекомендуется после окончания эффективного курса лечения.

У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы может быть изменен после успешного курса лечения при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 месяцев после начала лечения. У больных с малыми формами туберкулеза легких (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза возможно при стабилизации процесса, но не ранее, чем через 6 месяцев от начала химиотерапии.

В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:

а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза";

б) если в оставшейся коллабированной легочной ткани, или в другом органе сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза. В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.

Свернуть

Терапия туберкулеза сделала возможным успешное очищение организма от микобактерий. Последствия болезни выходят за рамки бактериологических исследований. Структурные и функциональные посттуберкулезные изменения легких могут создавать существенную угрозу для здоровья пациентов.

Что такое посттуберкулезные изменения?

Туберкулез ассоциируется с различными долгосрочными легочными осложнениями:

• фиброзные изменения (рубцы);
• бронхоэктатическая болезнь;
• хронический легочный аспергиллез;
• стеноз дыхательных путей;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Даже после успешной терапии почти у 80% пациентов сохраняются респираторные симптомы, а в 90% уменьшаются показатели функции легких. Обструкции наблюдаются практически в 10% случаев полного излечения.

Причины

Основными причинами развития посттуберкулезных изменений становятся:

1. Позднее начало противотуберкулезной терапии провоцирует фиброз, инкапсуляцию, которая не подвергается рассасыванию.
2. Длительность и распространенность инфекционного процесса влияет на появление рубцов и множественных очагов.
3. Инфильтративно-пневмотическая форма туберкулеза оставляет очаги уплотнения и фиброзные изменения.
4. Лекарственная устойчивость предопределяет скорость очищения легких и заживление свежих очагов.
5. Туберкуломы легких (очаг казеозы в капсуле диаметром более 1 см) приводят к стабильным изменениям органа. Казеозы – это полости с распадом тканей.
6. Кавернозная форма туберкулеза характеризуется слабым рассасыванием, образованием участков склероза.

Интенсивная терапия подавляет размножение инфекции, а противорецидивные курсы помогают уменьшить остаточные изменения.

Виды изменений

Гранулематозное воспаление, вызванное активностью макрофагов, провоцирует посттуберкулезные изменения в легких:

1. К малым проявлениям относится фиброз, рубцы, отложения солей кальция (петрификаты) до 1 см, четко ограниченные очаги, наслоения плевры.
2. К большим — относят пневмосклероз, очаги кальцификации более 1 см, множественные очаги, плотные белковые массы, цирроз и сращения плевры.

Что это такое? Остаточные проявления воспалительных очагов в легких, плевре, средостении.

Паренхиматозные поражения включают:

1. Туберкулемы – это круглые или овальные гранулемы в капсулах соединительной ткани, которые обнаруживаются у 5% пациентов.
2. Рубцевание и разрушение легкого – примерно у 40% пациентов со вторичным туберкулезом развивается фиброз и ателектаз (спадание легкого). Средостение на рентгенограмме смещается в сторону рубцов.

К поражению дыхательных путей относится:

1. Бронхоэктатическая болезнь у 70-80% пациентов вызвана фиброзированием бронхиальной стенки. Развивается вторично на фоне компенсаторного расширения бронхов.
2. Трахеобронхиальный стеноз вызван гранулематозными образованиями и увеличением лимфатических узлов. Чаще всего страдает левый главный бронх.
3. Бронхолитиаз – образование известковых камней после перенесенной инфекции, способно привести к закупорке бронха. Проявляется кашлем, кровохарканьем, свистящим дыханием или свидетельствует о рецидивирующей пневмонии.

Сосудистые осложнения проявляются в виде васкулитов (воспаление сосудов) или тромбозов, расширением бронхиальных артерий и развитием псевдоаневризмы.

Поражения средостения включают кальцификацию лимфатических узлов, свищи пищевода, поражения перикарда, которые способствуют сердечной недостаточности. Изменения в плевре обнаруживаются в виде образования выпотов. Опасным осложнением становятся бронхоплевральные свищи и пневмоторакс.

Симптомы и признаки

Посттуберкулезные изменения определяются в виде пневмосклероза, фиброза и цирроза. Сморщивание легкого нарушает функции дыхания и смежных органов. Выделяют следующие признаки фиброза:

• тупая и тянущая боль в груди;
• кашель с мокротой;
• повышение температуры;
• хрипы при выслушивании.

При циррозе из-за массивных изменений легкие теряют воздушность. В результате появляются серьезные симптомы:

• одышка;
• кашель с небольшой мокротой;
• посинение подбородка и конечностей;
• повышенное сердцебиение;
• повышение температуры тела.

Реакцией на рубцевание может быть расширение легкого – эмфизема, которая проявляется повышенной прозрачностью рисунка на рентгене.

Диагностика

Посттуберкулезные изменения хорошо видны на рентгенограмме в виде уплотнений, затемнений или уменьшения объема легкого, изменения сосудистого рисунка. Для изучения функции легких проводится спирометрия, во время которой исследуется:

• объем форсированного вдоха (ОФВ1);
• функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);
• соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ.

При нормальной функции легких ОФВ1 ≥80%, ФЖЕЛ ≥80% и ОФВ1/ФЖЕЛ ≥70%. Сочетание показателей показывает наличие различных дефектов:

• обструктивное нарушение при ОФВ1/ФЖЕЛ <70%;
• рестриктивное нарушение при ОФВ1/ФЖЕЛ соотношение ≥70% и ФЖЕЛ <80%;
• сочетанный дефект ОФВ1/ФЖЕЛ <70% и ФЖЕЛ <80%.

Диагноз подтверждается на основании симптомов, рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии, серологического тестирования для подозрения на вторичный аспергиллез (антитела IgG).

Общие принципы лечения

Для снижения риска осложнений наряду с противотуберкулезными средствами назначают гепатопротекторы, дезинтоксикационую и витаминную терапию. При малых остаточных изменениях рекомендовано диспансерное наблюдение на протяжении года, при больших – в течение 3-5 лет. Наличие сопутствующих болезней, которые понижают иммунитет, обязывает проходить противорецидивную терапию в весенний и осенний периоды.

Медикаментозные

Важно не упустить реактивацию инфекции, поскольку в кавернозных очагах могут присутствовать микобактерии. Повторный курс интраконазолом смягчает клиническую картину заболеваний. Анализ мокроты позволяет выявить возбудителей, которые обуславливают воспаления на фоне рубцевания бронхолегочной ткани. Применяются длительные курсы терапии антибиотиками. Сами по себе ограниченные участки пневмосклероза не подлежат лечению. Иногда назначается кислородотерапия.

Хирургические

Хирургическое лечение требуется, если препараты не способны ликвидировать очаг инфекции. Выделяют следующие показания для операции:

• одышка мешает нормальной жизнедеятельности;
• наблюдаются рецидивы воспалительных процессов;
• развивается аспергиллез и другие гноеродные инфекции;
• зона поражения увеличивается;
• сильное кровохарканье.

При фиброзе удаляется функционально неполноценный очаг. Хирургическое лечение проводится, если посттуберкулезные изменения сосредоточены в одной доле легкого и не привели к ХОБЛ с сердечной и дыхательной недостаточностью.

Прогноз

После лечения легочного туберкулеза функция легких продолжает снижаться на протяжении 18 месяцев. К факторам риска развития посттуберкулезных изменений относятся:

• плохая рентенологическая динамика;
• выявление микобактерий в мокроте;
• длительность лечения.

Хронические заболевания легких, застойная сердечная недостаточность, аутоиммунные заболевания и ВИЧ-инфекции значительно ухудшают прогноз. Пациентам со значительными нарушениями дыхательной функции важно контролировать состояние на протяжении 1,5-2 лет после завершения противотуберкулезного лечения.

Последствия и осложнения

Аспергиллез – опасное осложнение туберкулеза, связанное с заселением грибка aspergillus fumigatus в остаточных полостях легкого. Выявляются в 22% случаев после лечения и проявляется:

• длительным недомоганием;
• кашлем;
• периодическим кровохарканьем.

Бронхоэктатическая болезнь у 20-60% пациентов приводит к изменению функции и структуры дыхательных путей, сопровождается кашлем, обильной гнойной мокротой, кровохарканьем. Повышает риск пневмонии. Появление антибиотиков широкого спектра снизило вероятность развития бронхоэктатической болезни.

К другим посттуберкулезным осложнениям относятся стеноз трахеи и бронхов, образование трахеопищеводного свища – эти состояния опасны для жизни, но встречаются крайне редко. Бронхогенные карциномы и туберкулез легких часто сопутствуют друг другу.

Вывод

Посттуберкулезные изменения связаны с рубцеванием тканей легких, нарушением трофики и дыхательной функции из-за структурных нарушений. Ранняя диагностика и долговременная терапия позволяют избежать осложнений.

Общие сведения о клиническом излечении туберкулеза легких.

Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность признаков, указывающих на ликвидацию активного туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и фукциональными методами исследования. Самопроизвольное излечение туберкулеза легких в анатомическом аспекте установлено давно. На основании результатов изучения секционного материала и экспериментальных данных ученые в 80-х годах 19-го века установили, что вполне излеченная легочная бугорчатка может считаться излеченной только в тех случаях, когда на месте бывшего патологического процесса остается одно лишь рубцовое уплотнение или вполне обызвествленные творожистые узлы. В начале 20-го века различали уже 3 варианта заживления с исходом в рубец, в петрификат или в мелкие эпителизированные полости.

Показатели излечения туберкулеза легких у взрослых.

Известно, что изменение численности контингентов больных туберкулезом определяется 2-мя факторами. С одной стороны, увеличиваются контингенты за счет вновь выявленных больных и больных с рецидивами болезни, с другой – уменьшаются контингенты в зависимости от исходов лечения, тюею от числа излеченных и умерших больных. Следовательно, темпы снижения болезненности населения туберкулезом зависят от совокупности названных факторов и от того, какой среди них преобладает.

Фактор излечения оказывает большое влияние на сокращение контингентов больных туберкулезом легких. В то же время частота излечения во многом зависит от эффективности применяемых методов лечения.

Клинические критерии излечения туберкулеза легких и методы их определения.

К объективным клиническим признакам, характеризующим инволюцию туберкулеза легких, относят клинические признаки туберкулезной интоксикации и локальные симптомы болезни, определяемые на основании жалоб и физических методов исследования.

Клинические признаки туберкулезной интоксикации.

Интоксикация выражается в нарушении терморегуляции, ухудшении самочувствия больного, снижении его трудоспособности, повышенной утомляемости, бессоннице или сонливости, быстрой смене настроения: повышенная раздражительность или, наоборот, апатия, вялость и безразличное отношение к окружающей обстановке, плаксивость и эйфория. При этом нередко наблюдаются признаки дисфункции вегетативной НС: потливость, тахикардия, анорексия, вазомоторные и диспепсические расстройства.

Под влиянием лечения, прежде всего а/б препаратами, клинические признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезали в сроки от 1 до 3 месяцев. Слабо выраженные признаки интоксикации у большинства больных исчезли в течение 1 и 2 месяца лечения, а выраженные признаки – несколько позднее, к концу 2 и 3 месяца. Из клинических признаков ведущим является повышение температуры тела. По мере нормализации температуры постепенно улучшаются самочувствие больного, настроение, сон, аппетит, исчезают слабость, недомогание, прекращается потливость. Постепенно нормализуется нарушенная функция внешнего дыхания, кровообращения и ЦНС. Исчезновение клинических признаков туберкулезной интоксикации является одним из первых показателей эффективного лечения и начала излечения туберкулеза.

Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые на основании жалоб и физических методов исследования.

При физ. методах исследования больного туберкулезом легких выявляются разнообразные локальные признаки болезни: кашель, выделение мокроты, асимметрия и деформация грудной клетки, изменение типа и характера дыхания, а также перкуторного тона, сухие и влажные хрипы. С наступление репаративных процессов в легких появляются признаки, указывающие на развитие фиброзирования и уплотнения участков легочной ткани на месте туберкулезного поражения и вокруг него. Из многочисленных локальных признаков выделено 4 основных: кашель, выделение мокроты, влажные хрипы и измененное дыхание. Эти признаки легко учитывать, они исчезают при эффективном лечении и у излеченных не обнаруживаются.
Исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких, восстановление везикулярного дыхания указывает на то, что в легких в значительной степени уменьшилась экссудативная фаза туберкулезного воспаления. Рентгенологически в этот период обнаруживается рассасывание инфильтративных и очаговых изменений.

Динамика основных локальных признаков активного туберкулеза легких характеризует течение туберкулезного процесса. Вот почему при определении клинического излечения туберкулеза легких нужно учитывать динамику этих признаков в комплексе с др. клинико-рентгенологическими и лабораторными данными. Прекращение кашля, выделения мокроты, исчезновение влажных хрипов и восстановление везикулярного дыхания являются объективными признаками инволюции туберкулезного процесса.

Значение СОЭ и гемограммы для определения клинического излечения туберкулеза легких.

Основное значение гемограммы выявляется при определении качества туберкулезного процесса, его активности и реакции на него организма. Изменение гемограммы и СОЭ при различных формах туберкулеза легких идут параллельно клиническому статусу больного. Ряд повторно произведенных гемограмм, их динамика позволяет судить о течении болезни, прогнозе и эффективности лечения. Одновременно с развитием репаративных процессов в области изменений в легких гемограмма и СОЭ постепенно нормализуются и при клиническом излечении сохраняют стабильность.

Значение биохимических показателей для определения клинического излечения туберкулеза легких.

При туберкулезе легких прежде всего нарушается белковый, углеводный и липидный обмен. Общее содержание белка, белковых фракций сыворотки крови, С-реактивного белка изучались в зависимости от клинической формы туберкулеза легких, активности туберкулезного процесса, эффективности проведенного лечения до и после подкожного введения туберкулина.

По мере затихания туберкулезного процесса наблюдаются сдвиги в сторону нормализации б/х показателей.

Изменения б/х показателей носят неспецифический характер и в равной степени определяются при различных как воспалительных, так и инфекционно-аллергических заболеваниях.

Абациллирование как критерий излечения туберкулеза легких.

Одним из основных критериев клинического излечения туберкулеза легких является абациллирование. В настоящее время для доказательства абациллирования применяется комплекс исследования, включающий бактериоскопические, бактериологические и биологические методы. До 80-х годов 20-го века было общепризнанным, что бацилловыделителя можно снять с учета через 2 года после исчезновения МБТ в мокроте, промывных водах бронхов или желудка. При этом подчеркивалась необходимость многократных исследований мокроты или промывных вод бронхов. Но считают при определении эффективности лечения целесообразным ориентироваться на характер и сроки репаративных процессов в организме больного. К моменту окончания эффективного лечения, когда по клинико-рентгенологическим и лабораторным данным удается установить исчезновение признаков туберкулезного заболевания, больного следует снять с учета как бацилловыделителя. В подобных случаях абациллирование является бесспорным и согласуется с клинико-рентгенологическими данными, характеризующими окончание процесса инволюции туберкулезных изменений.

Рентгенологические критерии клинического излечения туберкулеза легких.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для определения клинического излечения туберкулеза легких. На основании данных R-исследования можно судить об основных этапах инволюции легочного процесса, характере остаточных посттуберкулезных изменений и дальнейших репаративных преобразований в них.

При определении клинического излечения туберкулеза легких основная роль отводится динамическому R-исследованию. Многие рентгенологи рекомендуют пользоваться обзорными рентгенограммами в стандартных проекциях и томограммами.

Для неактивных остаточных посттуберкулезных изменений характерно наличие небольшого размера четко очерченных очагов с участками обызвествления (или без них) и фиброза.

Характер фиброза очаговоподобный, линейный или сетчатый.

При каждой клинической форме туберкулеза легких отмечаются некоторые особенности репаративных процессов. Так, при очаговом туберкулезе легких уплотнение и фиброзирование очагов наблюдалось одинаково часто. Кроме того, процессы рассасывания, фиброзирования и уплотнения сочетались. Полное рассасывание наблюдалось редко.

У больных инфильтративным туберкулезом легких рассасывание преобладало над другими процессами регенерации. Уплотнение и обызвествление наблюдалось реже.

На завершение обратного развития инфильтративного туберкулеза легких указывают следующие R-признаки, выявляемые при динамическом наблюдении в процессе лечения:

1.полное рассасывание инфильтративного фокуса;

2.развитие фиброза на месте бывшего инфильтрата, причем для образования фиброза характерно появление в центре бывшего инфильтрата ячеистой структуры с линейными тенями по периферии;

3.возникновение мелких плотных очагов на месте бывшего инфильтративного фокуса на фоне ограниченного фиброза;

4.закрытие полости распада (рубцом, фиброзным очагом).

Обратное развитие процесса при диссеминированном туберкулезе легких отличается следующими особенностями. Рентгенологически полное рассасывание или с небольшими явлениями фиброзирования наблюдается только при свежих его формах. В процессе рассасывания свежих очагов рентгенологически выявлялась мелкая сетка, образующаяся в результате появления узких полосок просветления по краю очага. При многочисленных очагах линии просветления и полоски затемнения соединяются, создавая мелкую сетку. В процессе рассасывания очаги «тают», мелкая сетка постепенно исчезает. Но иногда сетка остается, что указывает на образование сетчатого фиброза.

На месте конгломератов очагов или фокусов могут остаться плотные или обызвествленные очаги. Фиброзированные очаги рентгенологически имеют мелкоячеистую структуру.
В некоторых случаях в период завершения обратного развития хронического диссеминированного туберкулеза легких образуются тонкостенные санированные полости, которые могут сохраняться длительное время. Эти полости почти всегда закрываются с образованием рубца или ячеистого фиброза.

В процессе инволюции у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких часто наблюдались плевральные наслоения, которые сохранялись при завершении репаративных процессов.

Для отличия фиброзного очага от казеозного необходимо делать задние снимки и томограммы. Заживление каверн чаще всего происходит с образованием остаточных изменений в виде рубца или очага на месте бывшей каверны. Существует открытое заживление каверн, когда на месте ее сохраняется тонкостенная полость. Такие полости характеризуются очень тонкими стенками с ровными, как бы подчеркнутыми контурами, субплевральной локализацией, утолщением плевры и склерозом дренирующих бронхов.

В большинстве случаев происходит полное, истинное заживление полости распада (бесследное исчезновение, образование на месте бывшей полости рубца или ограниченного фиброза), у остальных больных – неполное заживление (инкапсуляция заполненной полости по типу туберкуломы, сохранение остаточной полости).

Судить об отсутствии активности процесса в остаточных изменениях при излечении диссеминированного туберкулеза легких рентгенологически можно на основании выявления плотных и обызвествленных очагов, фиброза в виде линейных теней, мелко- и среднеячеистыхпросветлений без очагов и ячеистости очаговоподобных теней.
Т.о. рентгенологическими критериями клинического излечения туберкулеза легких является завершение инволюции легочного процесса, выражающаяся в рассасывании участков туберкулезного воспаления в легких и плевре, завершении процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, в закрытии полостей распада. У отдельных больных клиническое излечение туберкулеза легких может наступить при сохранении остаточной полости.

Стойкость клинического излечения туберкулеза легких подтверждается стабильностью R-картины остаточных изменений в легких и плевре в отдаленные сроки наблюдения.

После эффективно законченного лечения R-графию легких в прямой проекции целесообразно повторять через каждые 6 мес. В течение 2-3 лет. При необходимости наблюдения в более отдаленные сроки контрольные R-граммы легких надо делать 1 раз в год.

Значение туберкулиновых проб для определения клинического излечения туберкулеза легких

Кожная проба Пирке. Изучение динамики туберкулиновой чувствительности на основании реакции Пирке у одних и тех же больных туберкулезом легких на протяжении всего периода репаративных процессов показало, что у 50% больных, излеченных от туберкулеза легких, интенсивность реакции Пирке уменьшилась, у 40% - усилилась и у 10% - оставалась прежней.
Следовательно, ориентироваться на реакцию Пирке при определении клинического излечения туберкулеза легких у взрослых не представляется возможным.

Внутрикожная проба Манту . При изучение динамики интенсивности реакции Манту у одних и тех же лиц в период обратного развития заболевания установлено, что у 70% больных, излеченных от туберкулеза, интенсивность реакции Манту уменьшилась, у 20% - увеличилась и у 5% - не изменилась.

Реакция Манту не может быть убедительным критерием клинического излечения туберкулеза легких у взрослых, поскольку у 30% клинически излеченных больных, имеющих остаточные изменения, интенсивность ее по сравнению с исходной повышается или сохраняется в неизмененном состоянии.

Подкожная проба Коха . Использование п/к туб. пробы при определении клинического излечения туберкулеза легких оказалось обоснованным и в большинстве случаев могло помочь в решении этого трудного вопроса. Однако результаты этой пробы, как и результаты др. туб. проб, следует учитывать только в комплексе с данными клинико-рентгенологических и лабораторных методов исследования.

Заключение

Современные методы клинического, рентгенологического, лабораторного, биологического и фукционального обследования больного позволяют своевременно и правильно определить состояние клинического излечения туберкулеза легких.

На основании исследований определили комплекс основных критериев клинического излечения туберкулеза легких, выявляемых в динамике наблюдения:

1. отсутствие клинических признаков туб. интоксикации;

2. нормализация гемограммы и СОЭ;

3. исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб (кашель, отделение мокроты) и физических методов исследования (хрипы, пат.дыхание)

4. стойкая абациллярность мокроты, промывных вод бронхов и желудка, определяемая комплексом бактериоскопических и при показаниях бактериологических исследований;

5. отсутствие R-признаков туберкулеза легких в результате завершения его инволюции, выражающейся в прекращении процесса рассасывания туб. изменений в легких и плевре, окончении процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, в заживлении полостей распада;

6. наличие отрицательной общей и очаговой реакции на п/к введение туберкулина;

7. восстановление трудоспособности с учетом остаточных патоморфологических изменений и функциональных нарушений.

Перельман М. И., Корякин В. А.

Клиническое излечение больных туберкулезом . Под клиническим излечением от туберкулеза понимают стойкое заживление туберкулезного поражения, подтвержденное клинико-рентгенологическими и лабораторными данными на протяжении дифференцированных сроков наблюдения.

В процессе эффективной химиотерапии излечение от туберкулеза характеризуется исчезновением клинических симптомов заболевания. У больных восстанавливается хорошее самочувствие, стойко нормализуется температура тела, исчезают локальные проявления заболевания в органах дыхания - боли в грудной клетке, кашель, мокрота, кровохарканье, хрипы в легких.

Наряду с исчезновением клинических симптомов интоксикации нормализуются функции дыхания и кровообращения, гемограмма, лабораторные показатели. За этот период регрессирования заболевания можно не выявить существенных изменений в рентгенологической картине туберкулезного процесса в легких.

При эффективном лечении больных, не имеющих клинических проявлений болезни, о продолжающемся заживлении туберкулеза будут свидетельствовать снижение массивности бактериовыделения или его прекращение, рентгенологически наблюдаемое уменьшение или исчезновение инфильтративных и деструктивных изменений в легких. При этом вначале отмечается прекращение бактериовыделения, а затем через 1-2 мес лечения закрываются полости распада.

Инволюция туберкулезного воспалительного поражения по срокам и исходам у разных больных индивидуальна и зависит от многих причин: своевременности выявления заболевания, характера туберкулезного процесса, адекватности лечения и т. д.

Процесс инволюции продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. В случаях свежего экссудативно-продуктивного воспаления излечение возможно через 3-4 мес химиотерапии и при полном исчезновении у ряда больных туберкулезного очага с restitutio ad integrum. Однако у большинства больных туберкулезные поражения оставляют в легких кальцинированные, плотные очаги или фокусы, фиброзно-рубцовые или цирротические изменения, тонкие кольцевидные тени остаточных полостей.

Вначале в области остаточных изменений сохраняется затихающий активный туберкулезный процесс, и только при продолжении репаративных процессов в них исчезает специфическое воспаление. Бугорки и небольшие очаги замещаются соединительной тканью, и на их месте формируются рубцы. Крупные очаги казеоза лишаются окружающих их грануляций, которые превращаются в фиброзную капсулу.

На этом этапе излечения, когда туберкулез представлен стабильными, без динамики поражениями, клиницист далеко не всегда располагает достоверными критериями наличия или отсутствия воспаления в остаточных туберкулезных изменениях. В связи с этим для определения стойкости клинического излечения в практике ориентируются на результаты дальнейшего контрольного наблюдения за больным.

Стойкость результатов лечения различна и зависит от характера исходной формы туберкулеза, его течения, режима химиотерапии, распространенности остаточных патоморфологических изменений, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов, возраста и пола больного, условий труда и быта.

При установлении клинического излечения недостаточно ориентироваться на какое-либо одно из этих условий. Каждое из них должно учитываться в совокупности с другими.

При определении сроков контрольного наблюдения учитывают главным образом два момента: величину остаточных изменений и наличие отягощающих состояние больного факторов.

Остаточные туберкулезные изменения в легких и плевре принято подразделять на малые и большие.

Малыми остаточными изменениями считают единичные компоненты первичного комплекса (очаг Гона, кальцинированные лимфатические узлы) размерами менее 1 см в диаметре, единичные интенсивные, четко очерченные очаги размером менее 1 см, ограниченный фиброз в пределах одного сегмента, нераспространенные плевральные наслоения, небольшие послеоперационные изменения в легочной ткани и плевре.

К большим остаточным изменениям после перенесенного туберкулеза органов дыхания относят множественные компоненты первичного туберкулезного комплекса и кальцинированные лимфатические узлы или единичные кальцинаты размером более 1 см в диаметре, единичные и множественные интенсивные очаги диаметром 1 см и более, распространенный (более одного сегмента) фиброз, цирротические изменения, массивные плевральные наслоения, большие послеоперационные изменения в легочной ткани и плевре, состояние после пульмонэктомии, плеврэктомии, кавернотомии и т. д.

К отягощающим факторам относят наличие у больных хронических заболеваний (алкоголизм, наркомания, психические заболевания, тяжелый и средней тяжести сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые и хронические воспалительные заболевания легких), проведение цитостатической, лучевой и длительной глюкокортикоидной терапии, обширные оперативные вмешательства, беременность, неблагоприятные условия быта и труда, тяжелые физические и психические травмы.

С учетом стойкости лечебного эффекта о клиническом излечении туберкулеза органов дыхания можно говорить у взрослых больных с малыми остаточными изменениями через 1 год наблюдения, с большими остаточными изменениями или малыми, но при наличии отягощающих факторов - через 3 года.

У детей и подростков заключение о выздоровлении от туберкулеза можно сделать через 1 год наблюдения при наличии кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлов и легких, сегментарных и долевых пневмосклерозов, через 2-3 года после затихания туберкулеза органов дыхания, исчезновения симптомов интоксикации, а также химиопрофилактики первичного инфицирования у детей до 3 лет.

В период наблюдения взрослых, подростков и детей обследуют по специальной схеме, включающей рентгенографию (флюорографию), исследование крови и мочи, мокроты или промывных вод бронхов на МБТ, туберкулиновые пробы.

После установления клинического излечения в области неактивных посттуберкулезных изменений с течением времени может наблюдаться дальнейшая положительная динамика в связи с происходящими в них обменными и репаративными процессами в виде обызвествления казеоза. В этот период важную роль приобретает противорецидивная химиопрофилактика, которая снижает потенциальную активность посттуберкулезных изменений и предупреждает рецидив заболевания.

Трудоспособность больных туберкулезом . Восстановление трудоспособности является одной из основных целей лечения больных туберкулезом. Наряду с данными клинико-рентгенологического и лабораторного обследования при решении вопроса о клиническом излечении туберкулеза учитывается и восстановление трудоспособности больного.

Высокая эффективность антибактериального и хирургического лечения создали условия для восстановления трудоспособности и возвращения к профессиональному труду большинства больных туберкулезом. Наряду с этим у части больных туберкулезный процесс или его последствия вызывают стойкие, несмотря на лечение, нарушения функций организма, препятствующие профессиональной деятельности или требующие значительного изменения условий работы, т. е. приводят к стойкой потере трудоспособности.

Сроки восстановления трудоспособности больного определяются главным образом его клиническим состоянием и особенностями производственной деятельности. При этом имеют значение тяжесть клинического состояния, распространенность и фаза туберкулезного процесса, наличие или отсутствие деструктивных изменений и бактериовыделения, осложнений туберкулеза в виде легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза, почечной недостаточности, бронхиальных и торакальных свищей, нарушение функций организма.

Восстановление трудоспособности существенно задерживается у пожилых людей и у больных с сопутствующими туберкулезу заболеваниями.

Продолжительность временной нетрудоспособности больного во многом зависит также от адекватности назначенной терапии, преемственности в лечебной тактике на этапах стационар - санаторий - диспансер. У лиц интеллектуального труда она будет короче, чем у людей, выполняющих работу, связанную со значительными физическими нагрузками или в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях.

Продолжительность временной нетрудоспособности бывает различной. У большинства больных с впервые выявленным туберкулезом или реактивацией заболевания трудоспособность восстанавливается в первые 6-12 мес лечения. Восстановление трудоспособности может происходить в течение и более продолжительного времени. В этом случае вопрос о дальнейшем лечении и о продолжении листка нетрудоспособности решает ВТЭК.

В стране имеется сеть специализированных врачебно-трудовых экспертных комиссий для больных туберкулезом. Эти комиссии решают вопросы длительности лечения, перевода на инвалидность, трудоустройства или перемены профессии по эпидемиологическим показаниям.

Впервые заболевшему туберкулезом лечебные учреждения имеют право выдавать листок временной нетрудоспособности на срок до 12 мес. Больные, у которых по истечении 12 мес лечения не произошло полного затихания туберкулезного процесса в легких и нуждаются в лечении, врач направляет во ВТЭК для решения вопроса о продолжении листка нетрудоспособности.

Если из представленных медицинских документов следует, что по истечении нескольких месяцев дальнейшего лечения больной сможет приступить к работе, то ВТЭК продлевает листок временной нетрудоспособности на время, необходимое для долечивания больного. После излечения больной приступает к работе.

Если после года лечения стабилизации процесса не наступило и больной нуждается в длительном лечении, ВТЭК считает больного инвалидом той или иной группы. Группа инвалидности может устанавливаться на 6 мес или на 1 год с последующим переосвидетельствованием.

После года лечения на инвалидность могут быть переведены работники некоторых профессий (сотрудники родильных домов, школ и др.), где они по эпидемиологическим показаниям не могут возвратиться к прежней работе. Инвалидность может быть снята, если они изменят профессию.

На постоянную инвалидность II и I групп с запрещением работать переводят больных с запущенными или прогрессирующими формами туберкулеза.

При эффективном лечении восстановление трудоспособности взрослых больных с различными формами туберкулеза органов дыхания происходит в следующие сроки. У больных с малыми формами туберкулеза (очаговая, небольшая туберкулема или инфильтрат) без бактериовыделения и распада легочной ткани продолжительность временной нетрудоспособности составляет 2- 4 мес, при наличии распада и бактериовыделения у лиц с очаговым туберкулезом - 4-5 мес, с инфильтративным и диссеминированным - 5-6 мес, с туберкулемой легких - 5-6 мес.

У больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом в случаях хирургического вмешательства трудоспособность восстанавливается соответственно через 5-6 и 8-10 мес лечения.

При экссудативном плеврите без туберкулезного поражения легких и быстром (3-4 нед) рассасывании выпота больной становится трудоспособным через 2-3 мес лечения.

Больные первичным туберкулезом с характерным для этой формы поражением лимфатических узлов и гиперергической реактивностью организма на инфекцию для восстановления трудоспособности нуждаются в специфическом лечении в течение 6-8 мес.

У больных, перенесших хирургические вмешательства на легких, нетрудоспособность обусловлена в основном вентиляционными нарушениями. Нормализация функции внешнего дыхания и соответственно восстановление трудоспособности происходят в среднем через 2-4 мес после операции. При эффективном лечебном пневмотораксе больные трудоспособны обычно через 3-2 мес после его наложения.

При определении сроков восстановления трудоспособности больных туберкулезом бактериовыделителей важное значение придается условиям их быта. Больные, проживающие в общежитии, в коммунальной квартире или имеющие малолетних детей, должны пройти более длительный курс лечения с продолжением листка нетрудоспособности на этапе стационар - санаторий.

Если трудоспособность больного туберкулезом в результате лечения восстанавливается, но условия его профессиональной деятельности не позволяют выписать его на работу, он может быть временно трудоустроен на другую более легкую или на прежнюю работу с сокращенным рабочим днем.

Такой вид трудоустройства проводится с выдачей так называемого доплатного листка нетрудоспособности с тем, чтобы компенсировать уменьшение размера заработка. Продолжительность трудоустройства с оформлением листка нетрудоспособности не должна превышать 2 мес. Этот срок обычно достаточен для адаптации больного к труду после эффективного лечения. Временное трудоустройство с выдачей доплатного листка нетрудоспособности не показано больным, отстраненным от работы по эпидемиологическим показаниям.

Больные с хроническими формами туберкулеза органов дыхания, наблюдающиеся в диспансере (1Б группа) по поводу активного туберкулезного процесса, в период компенсации заболевания могут быть трудоспособными и продолжать работать. Для снятия или предупреждения вспышки процесса им проводится лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности на срок не более 4-5 мес.

Работающие инвалиды в связи с заболеванием туберкулезом во время вспышки туберкулезного процесса также признаются временно нетрудоспособными на срок не более 4 мес подряд. Но если временная нетрудоспособность обусловлена нетуберкулезным заболеванием, то листок нетрудоспособности больным-инвалидам выдается на срок не более 2 мес подряд.

Трудовое устройство играет важную роль не только в трудовой, но и в социальной и медицинской реабилитации больных туберкулезом.

Рациональное трудоустройство заключается в предоставлении больному работы, соответствующей его физиологическим возможностям, профессиональной квалификации, санитарно-гигиеническим и эпидемиологическим условиям трудовой деятельности.

Трудоустройство больных, не являющихся инвалидами, осуществляет врачебная консультационная комиссия (ВКК) противотуберкулезного диспансера, больных-инвалидов в связи с туберкулезом - ВТЭК.

При внесении трудовых рекомендаций ВКК и ВТЭК учитывают правовые основы трудового устройства больных туберкулезом. В соответствии с инструкцией «О трудовом устройстве рабочих и служащих, имеющих заболевание туберкулезом», больные туберкулезом не должны допускаться к работам, где выделяются вредные пары, газы и в значительном количестве пыль, при наличии высокой температуры и влажности. Работающие в этих условиях больные по заключению ВКК диспансера должны переводиться администрацией предприятия на другие работы.

Кроме того, больным с активным туберкулезом любой локализации противопоказана работа, связанная с опасными, вредными веществами и неблагоприятными производственными факторами.

Больные туберкулезом, перенесшие недавнее обострение и лечащиеся искусственным пневмотораксом, должны работать в облегченных условиях по прежней специальности или на другой более легкой работе с доплатой разницы в заработке за счет социального страхования по доплатному листку нетрудоспособности.

По заключению ВКК диспансера больные туберкулезом должны освобождаться от работы в ночное время и от сверхурочных работ.

Эффективными и простыми решениями трудоустройства являются устранение вредных факторов производства и создание благоприятных санитарно-гигиенических условий на привычной для больного работе.

Смена или обучение новой профессии показаны прежде всего больным с благоприятным клиническим прогнозом, выполняющим противопоказанную для них работу, занятым тяжелым физическим трудом, отстраненным от работы по эпидемиологическим показаниям, не имеющим квалификации, демобилизованным в связи с заболеванием туберкулезом военнослужащим.