Интерстициальный панкреатит. Дифференциальная диагностика и принципы терапии различных форм панкреатита и панкреонекроза

Основной причиной повреждения поджелудочной железы у взрослых является активация пищевых ферментов в органе. Активные энзимы начинают переваривание, атакуя и разъедая ткани. Процесс сопровождается отеком, кровотечением, повреждением железистых тканей и сосудистых сплетений. Так начинается острый и хронический панкреатит, имеющий серьезные последствия при несвоевременной диагностике и лечении.

Остррая форма заболевания начинает проявляться резкими болями в подреберье.

Что представляет собой?

Под острым панкреатитом понимают воспалительный процесс, носящий прогрессирующий характер. Патогенез начинается на клеточном уровне из-за проблем с ЖКТ, травм живота, неправильного рациона питания, когда гибнут железистые клетки, продуцирующие ферменты. Причины острого панкреатита многообразны.

Из-за разрушения клеточных мембран энзимы раньше попадают в панкреатическую жидкость, где активируются и начинают атаковать ткани органа. Стенки железы плавятся, развивается дистрофия. Острый панкреатит отличается тяжелым течением с неутешительным прогнозом. Несмотря на применение новейших медикаментов и методов лечения, летальность высокая.

Этиология, диагностика и лечение острого панкреатита производятся в условиях стационара.

Причины патологии:

• увеличение давления в основном канале железы;
• частичное перекрывание устья 12-перстного отростка, куда присоединен проток поджелудочной;
• обратный выброс желчи в канал железы.

Если количество активных энзимов велико, помимо расплавления стенок железы, будут разрушаться и близлежащие органы. Кровь насыщается продуктами распада тканей, начинается интоксикация.

Организм запускает иммунную систему, которая атакует очаги мертвых клеток в поджелудочной. На этой фазе скапливается инфильтрат, поражающий желудок и желчеток. Начинается нагноение. Избыток гноя попадает в брюшину, прорывает плевральную зону, разъедает сосудистые стенки.

Если больной пережил обозначенные фазы недуга, наступает исход с постепенным рассасыванием инфильтрата. Нередко тяжелый недуг заканчивается кистозными образованиями на железистой оболочке.

Факторы риска и причины

Холецистит – один из факторов, влияющих на обострение заболевания.

Острый панкреатит фиксируется у взрослых людей 30-40 лет. Риску подвержено больше мужское население, чем женское. Частота возникновения формы выше у людей, злоупотребляющих алкогольными напитками и страдающих патологией желчных путей, таких как:

• дискинезия желчетока по гипертоническому типу;
• холецистит в хронической или острой форме;
• желчнокаменная болезнь.

Остальные причины возникновения панкреатита:

• наследственность;
• аутоиммунные болезни;
• засор протоков поджелудочной или общего желтетока;
• повреждения каналов и железы при операции;
• гипертриглицеридемия;
• сбои в системе кровообращения железистой ткани;
• травмы живота;
• муковисцидоз;
• гемолитико-уремический синдром;
• гиперпаратиреоз;
• неконтролируемое применение лекарств;
• последствия тяжелых ОРВИ, паротита, микоплазмоза, пневмонии, гепатитов;
• разные болезни ЖКТ.

Симптоматика

Острый панкреатит характеризуется, как заболевание с резким началом с быстрым ухудшением общего состояния. Первая помощь основана на госпитализации. Симптомы острого панкреатита у пациентов проявляются по-разному.

Госпитализация – обязательное условие для предоставления первой помощи при обострении.

Острому панкреатиту свойственны общие клинические признаки:

• Острые боли в животе опоясывающего типа. Симптом выражен первые 3 дня, к концу 14 дня ослабевает.
• Частые рвотные позывы без облегчения и тошноты. В рвотных массах содержатся кровянистые вкрапления. Острое течение приводит к обезвоживанию. Реже случаются приступы тошноты без рвоты.
• Дегидратационный синдром с потерей жидкости и минеральных солей. Сопровождается сухостью во рту и слизистых оболочках, снижением частоты диуреза, учащением сердцебиения, высоким уровнем гематокрита. Обострение требует внутривенных вливаний.
• Интоксикация с гипертермией, потливостью, ознобом, общей слабостью. Жар может усиливаться, если острый панкреатит развился на фоне обострения холецистита, инфицирования органов ЖКТ, . Начинается с 3 дня.
• Диспепсия возникает на фоне нарушения перистальтики кишечника, функциональной непроходимости. Характер проблемы определяет вздутие живота без отхода газов и стула. Легкая острая форма проявляется только вздутием.

По результатам осмотра врачом может выявиться другой симптом заболевания. При пальпации наблюдается уплотнение в проекции поджелудочной железы. Пальпация напряженных мышц передней брюшины говорит о вовлечении в воспалительный процесс всей полости. При деструктивном обострении появляется синюшность справа на животе и/или боку, что свидетельствует о развитии некроза. В этом случае прогноз неблагоприятный, нужна неотложная помощь.

Диагностирование

Лечение

Лечение острого панкреатита проводится в стационаре с целью облегчения состояния, неотложного купирования приступа, предотвращения осложнений:

• Консервативное медикаментозное лечение. Терапевтический стандарт с медикаментами включает:

1. Обезболивающие (блокады с внутривенными вливаниями трамадола, баралгина).
2. Препараты, улучшающие микроциркуляцию с вливанием реополиглюкина, гемодеза.
3. Вливания физрастворов с NaCl, KCl для устранения дегидратации.
4. Введения растворов полиглюкина, альбумина для устранения шока.
5. Препараты, сокращающие выработку энзимов: статины, ингибиторы протеаз, антисекреторные препараты.
6. Средства, выводящие избыток энзимов из организма (диуретиковые средства в сочетании с плазмоферезом).
7. Антибиотики широкого спектра против гнойных осложнений и перитонита. Подходят антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

• Хирургическое лечение. Стандарт применяется у 10-15% случаев с переходом в гнойную стадию. Хирургия нужна для иссечения участков с некрозом. Операция проводится под общей анестезией с интубацией. Часто нужно делать хирургическое дренирование для вывода избытка жидкости с энзимами.
• Сбалансированное питание при остром панкреатите.
• Профилактика острого панкреатита народными способами.

При обострении заболевания необходима строгая диета, вплоть до голодания.

Диета при остром панкреатите начинается с двухдневного голодания с возможностью продления до 4 суток. Разрешен отвар шиповника, слабый чай и щелочная минералка без газа по 200 мл 5 раз в сутки. Для подпитки организма, устранения интоксикации и обезвоживания вливается в вену раствор с NaCl и глюкозой.

Через 3-5 суток, в зависимости от тяжести заболевания, вводится диета при остром панкреатите № 5п I стол сроком до 14 дней. В это время разрешено есть пищу с низкой калорийностью: жидкие углеводные блюда без соли; сахар, мед, свежевыжатые неконцентрированные соки, морсы, народные рецепты с отваром шиповника и чаем смородины. Противопоказаны к употреблению: соль, жиры, раздражители.

На 5 сутки реабилитации питательность увеличивается до 800 ккал с исключением жиров. Разрешена еда с белками (15 г), углеводами (200 г). В следующий период питательность меню составляет 1000 ккал. Постепенно вводятся жиры - до 10 г, остаются белки (50 г), углеводы (250 г).

Реабилитация через 11-14 дней: питательность еды должна превышать 1000 ккал с постепенным расширением диеты до II стола № 5п с 60 г белков, 20 г жиров, 300 г углеводов. Диета выдерживается 6-12 месяцев. В эти периоды важно соблюдать правильность питания. В меню разрешено включить витамины, овощные супы, нежирные сорта мяса и рыбы, кисломолочка, творог, крупяные изделия, фрукты, ягоды.

Противопоказано пить алкоголь, есть жирную пищу и раздражающие продукты.

Острый панкреатит может давать большое количество осложнений. В зависимости от сроков возникновения, их делят на две группы:

• Ранние . Могут развиваться параллельно с возникновением первых симптомов острого панкреатита. Обусловлены выходом ферментов поджелудочной железы в кровоток, их системным действием и нарушением регуляции работы сосудов.
• Поздние . Обычно возникают спустя 7-14 дней и связаны с присоединением инфекции .

Ранние осложнения острого панкреатита :

• Гиповолемический шок . Развивается в результате резкого уменьшения объема крови из-за воспаления и токсического влияния ферментов поджелудочной железы. В итоге все органы перестают получать необходимое количество кислорода, развивается полиорганная недостаточность .
• Осложнения со стороны легких и плевры : «шоковое легкое », дыхательная недостаточность , экссудативный плеврит (воспаление плевры, при котором между ее листками скапливается жидкость), ателектаз (спадение) легкого.
• Печеночная недостаточность . В легких случаях проявляется в виде небольшой желтухи . В более тяжелых развивается острый токсический гепатит . Поражение печени развивается в результате шока и токсического воздействия ферментов. Больше всего рискуют пациенты, которые уже страдают хроническими заболеваниями печени , желчного пузыря, желчевыводящих путей.
• Почечная недостаточность . Имеет те же причины, что и печеночная недостаточность.
• Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность).
• . Причины: стрессовая язва , эрозивный гастрит (форма гастрита , при которой на слизистой оболочке желудка образуются дефекты – эрозии ), разрывы слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, нарушение свертываемости крови.
• Перитонит – воспаление в брюшной полости. При остром панкреатите перитонит может быть асептическим (воспаление без инфекции) или гнойным.
• Психические расстройства . Возникают при поражении головного мозга на фоне интоксикации организма. Обычно психоз начинается на третий день и продолжается в течение нескольких дней.
• Образование в сосудах тромбов .

Поздние осложнения острого панкреатита :

• Сепсис (заражение крови ). Самое тяжелое осложнение, которое часто приводит к гибели пациента.
• Абсцессы (гнойники) в брюшной полости.
• Гнойный панкреатит. Является отдельной формой заболевания, но может рассматриваться в качестве осложнения.
• Панкреатические свищи – патологические сообщения с соседними органами . Чаще всего образуются в месте операции, там, где были установлены дренажи. Как правило, свищи открываются в близлежащие органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник .
• Парапанкреатит – гнойное воспаление тканей вокруг поджелудочной железы.
• Некроз (омертвение) поджелудочной железы .
• Кровотечения во внутренних органах .
• Псевдокисты поджелудочной железы . Если погибшая ткань рассасывается не полностью, вокруг нее формируется капсула из соединительной ткани. Внутри может находиться стерильное содержимое или гной. Если киста сообщается с протоками поджелудочной железы, она может рассосаться самостоятельно.
• Опухоли поджелудочной железы . Воспалительный процесс при остром панкреатите может спровоцировать перерождение клеток, в результате чего они дадут начало опухолевому росту.

Бывает ли острый панкреатит у детей? Как проявляется?

Острый панкреатит встречается не только у взрослых, но и у детей. Причины, которые могут привести к заболеванию у ребенка :

• Аномалии развития протоков поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков, двенадцатиперстной кишки.
• Тупые травмы живота.
• Глисты (например, аскаридоз).
• Переедание.
• Несоблюдение режима питания .
• Употребление в пищу острого, жирного, чипсов, сухариков с приправами, газировки, продуктов «быстрого питания».
• Нарушение развития соединительной ткани.
• Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
• Муковисцидоз – наследственное заболевание , характеризующееся нарушением функции поджелудочной железы и других желез внешней секреции, легких.
• Различные инфекции.

В детском возрасте острый панкреатит, как правило, протекает в легкой форме. Принципы диагностики и лечения мало отличаются от таковых у взрослых.

Какова профилактика острого панкреатита?

Что нужно делать?

Чего нужно избегать?

Правильное питание. Соблюдение режима питания. Поддержание нормального веса. Достаточная физическая активность. Своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы (желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря), наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдение всех рекомендаций врача. Профилактика рецидива острого панкреатита : Раннее выявление и полноценное лечение первичного острого панкреатита. Полноценное лечение в стационаре первичного острого панкреатита, до тех пор, пока не пройдут все симптомы и не нормализуются все показатели. Наблюдение у гастроэнтеролога после перенесенного первичного острого панкреатита.

Жирная, жареная, острая пища, большое количество специй. Фаст-фуд. Систематическое переедание. Нерегулярное, неправильное питание. Избыточная масса тела. Низкая физическая активность, малоподвижный образ жизни. Алкоголь. Поздняя явка к врачу, несвоевременное лечение заболеваний пищеварительной системы.

Можно ли оказать первую помощь при остром панкреатите до приезда врача?

Что нужно делать?	Чего делать нельзя?
Уложить больного на бок. Если он будет лежать на спине, и начнется рвота, то рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Приложить к верхней части живота холод: лед, обернутый полотенцем, грелку с холодной водой, смоченное холодной водой полотенце. Немедленно вызвать «Скорую помощь». Прогнозы сильно зависят от того, насколько быстро больной будет доставлен в стационар и получит помощь врача.	Давать есть, пить. При остром панкреатите необходим голод. Промывать желудок. Это не принесет пользы, а только усилит рвоту. Давать обезболивающие препараты . Они могут смазать картину, и врачу будет сложнее поставить правильный диагноз.

Существуют ли эффективные народные средства при остром панкреатите?

Острый панкреатит – острая хирургическая патология. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до гибели больного. Благополучный исход зависит от своевременного правильного лечения.

Ни одно народное средство не может заменить полноценного лечения в стационаре. Мало того, при неумелом применении лекарственных растений и других средств можно навредить больному, усугубить тяжесть его состояния. Занимаясь самолечением и откладывая звонок в «Скорую помощь», можно потерять время.

Какие заболевания могут напоминать острый панкреатит?

Симптомы острого панкреатита могут напоминать другие заболевания. Установить диагноз может только врач после осмотра больного, проведения дополнительных исследований и анализов.

Заболевания, которые могут напоминать острый панкреатит :

• Острый холецистит – воспаление желчного пузыря. Начинается постепенно. Проявляется в виде схваткообразных болей под правым ребром, которые отдают в правое плечо, под лопатку, желтушности кожи , тошноты, рвоты.
• Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – состояние, при котором в стенке органа возникает сквозное отверстие. Возникает сильная острая боль в верхней части живота (иногда ее сравнивают с «ударом кинжала»), тошнота, однократная рвота. Мышцы брюшного пресса становятся сильно напряженными. Как правило, до этого у больного уже диагностирована язва.
• Кишечная непроходимость . Это состояние может быть обусловлено разными причинами. Проявляется постепенным нарастанием колик, схваткообразных болей в животе, отсутствием стула, рвотой с неприятным запахом.
• Инфаркт кишечника . Возникает при нарушении кровотока в брыжеечных сосудах , питающих кишку. Возникает острая схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, стул отсутствует. Обычно такие больные ранее страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка (аппендикса ). Постепенно нарастает боль в животе, которая затем смещается в его правую нижнюю часть, возникает тошнота, напряжение мышц живота. Может немного повышаться температура тела.
• Инфаркт миокарда . Обычно характеризуется болью за грудиной, но может проявляться нетипично, например, в виде сильной боли в животе. Больной становится бледным, появляется одышка , холодный липкий пот. Окончательный диагноз устанавливается после проведения ЭКГ .
• Защемление диафрагмальной грыжи . Диафрагмальная грыжа – состояние, при котором часть желудка и/или кишечника поднимается через диафрагму вверх, в грудную клетку. Обычно защемление возникает во время физических нагрузок, появляется острая боль в груди и животе, которая распространяется в руку, под лопатку. Больной ложится на бок и подтягивает колени к груди, у него падает артериальное давление , он становится бледным, выступает холодный пот. При защемлении желудка возникает рвота.
• Пищевая токсикоинфекция . Заболевание, при котором происходит заражение токсинами бактерий , как правило, через пищу. Возникает боль в животе, диарея , общее ухудшение состояния.
• Нижнедолевая пневмония – воспаление в нижних отделах легких. Повышается температура тела, возникает боль в грудной клетке, иногда – в животе. Появляется сухой кашель , который через 2 дня становится влажным. Возникает одышка, ухудшается общее состояние больного.

Что такое классификация Атланта при остром панкреатите?

Наиболее распространена классификация острого панкреатита, принятая в американском городе Атланта (штат Джорджия) в 1992 году. Сегодня ей руководствуются врачи из многих стран. Она помогает определить степень тяжести заболевания, стадию течения процесса, характер патологических изменений, происходящих в поджелудочной железе, правильно выстроить прогноз и принять верное решение по поводу лечения.

Международная классификация острого панкреатита, принятая в Атланте:

Патологические процессы, происходящие в поджелудочной железе	1. Острый панкреатит : легкая степень; тяжелая степень. 2. Острый интерстициальный панкреатит (накопление жидкости в поджелудочной железе): 3. Панкреонекроз (гибель ткани поджелудочной железы): инфицированный; неинфицированный (стерильный). 4. Ненастоящая (ложная) панкреатическая киста . 5. Панкреатический абсцесс (гнойник) .
Состояние ткани поджелудочной железы	жировой панкреонекроз; отечный панкреатит; геморрагический панкреонекроз.
Распространение некроза в ткани поджелудочной железы	локальное поражение – некроз ограниченной области; субтотальное поражение – некроз большой части поджелудочной железы; тотальное поражение – некроз всей поджелудочной железы.
Течение заболевания	Абортивное . Соответствует отечному острому панкреатиту. Проходит самостоятельно или в результате консервативной терапии. Прогрессирующее . Соответствует жировому и геморрагическому панкреонекрозу. Более тяжелая форма, часто требуется хирургическое вмешательство.
Периоды заболевания	1. Нарушение кровообращения, шок. 2. Нарушение функции внутренних органов. 3. Осложнения.

Что такое острый послеоперационный панкреатит?

Послеоперационный панкреатит возникает после хирургического вмешательства на поджелудочной железе и других органах. В зависимости от причин, выделяют две разновидности послеоперационного панкреатита:

• Травматический . Обусловлен повреждением поджелудочной железы или ее сосудов во время операции. Чаще всего травма происходит при хирургических вмешательствах на самой железе, на желудке , двенадцатиперстной кишке, печени и желчном пузыре, реже – во время операций на кишечнике.
• Нетравматический . Обусловлен другими причинами, когда после операции нарушаются функции поджелудочной железы и соседних органов.

Симптомы, диагностика и лечение послеоперационного панкреатита те же, что и при других разновидностях. Часто врачу сложно сразу установить диагноз из-за следующих факторов :

• непонятно, обусловлены ли боли самой перенесенной операцией, или поражением поджелудочной железы ;
• из-за применения обезболивающих и успокоительных препаратов симптомы выражены не так сильно;
• после операции могут возникать многие осложнения, и далеко не всегда удается сразу понять, что симптомы связаны именно с поджелудочной железой.

Каковы прогнозы при остром панкреатите?

Исход заболевания зависит от формы острого панкреатита.

Наилучший прогноз отмечается при отечной форме. Обычно такой острый панкреатит проходит самостоятельно, либо под влиянием медикаментозной терапии. Погибает менее 1% больных.

Прогнозы при панкреонекрозе более серьезны. Они приводят к гибели 20%-40% пациентов. Гнойные осложнения еще больше повышают риски.

С появлением современных технологий прогнозы для больных с острым панкреатитом улучшились. Так, при использовании малоинвазивных технологий смертность составляет 10% и менее.

Чем отличается хронический панкреатит от острого?

В отличие от острого панкреатита, хронический протекает в течение длительного времени. Основная его причина – употребление алкоголя. Иногда заболевание развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Механизм развития хронического панкреатита, так же как и острого, пока до конца не изучен. Если при острой форме в основном происходит повреждение ткани железы собственными ферментами, то при хроническом – замещение железистой ткани рубцовой.

Хронический панкреатит чаще всего протекает волнообразно: во время обострения симптомы выражены сильнее всего, а затем наступает ремиссия , улучшение состояния.

Как правило, хронический панкреатит лечат медикаментозными средствами. При наличии определенных показаний приходится прибегать к операции.

Применяется ли очищение крови при остром панкреатите?

Плазмаферез , или очищение крови, – процедура, во время которой у пациента забирают некоторое количество крови, очищают ее, а затем возвращают обратно в сосудистое русло. Как правило, плазмаферез применяется для удаления из кровотока токсических веществ.

Показания к плазмаферезу при остром панкреатите :

• Сразу при поступлении в стационар. При этом можно «поймать» острый панкреатит на отечной стадии и не допустить более тяжелых нарушений.
• При развитии панкреонекроза.
• При тяжелой воспалительной реакции, перитоните, нарушении функций внутренних органов.
• Перед операцией – с целью снятия интоксикации и профилактики возможных осложнений.

Противопоказания к плазмаферезу при остром панкреатите :

• Сильное повреждение жизненно важных органов.
• Кровотечение , которое не удается остановить.

Обычно во время плазмафереза при остром панкреатите у пациента удаляют 25-30% объема плазмы крови и замещают специальными растворами. Перед процедурой внутривенно вводят раствор гипохлорита натрия. Во время плазмафереза проводят облучение крови лазером. В более тяжелых случаях у пациента может быть удалено 50-70% общего объема плазмы, вместо которой вливают свежезамороженную донорскую плазму.

Возможно ли малоинвазивное лечение при остром панкреатите?

При остром панкреатите и его осложнениях могут применяться малоинвазивные операции (лапароскопия – хирургические операции, при которых хирург делает небольшой надрез и вводит в брюшную полость специальные эндоскопические инструменты).

Малоинвазивные вмешательства имеют преимущества перед обычными операциями через разрез. Они так же эффективны, но при этом сводится к минимуму травмирование тканей. С внедрением малоинвазивных хирургических техник результаты лечения острого панкреатита существенно улучшились, больные стали реже погибать.

Какова реабилитация после острого панкреатита?

Продолжительность лечения в стационаре при остром панкреатите может быть разной, в зависимости от тяжести течения, осложнений.

Если осложнения отсутствуют, то больной находится в стационаре 1-2 недели. После выписки необходимо ограничить физические нагрузки в течение 2-3 месяцев.

Если после операции у больного возникают осложнения, стационарное лечение будет более продолжительным. Иногда острый панкреатит может приводить к инвалидности , больному могут присвоить I, II или III группу.

Санатории и курорты, которые лучше всего подходят для таких пациентов :

Название курорта	Описание
Моршин	Город-курорт в Львовской области Украины. Основной лечебный фактор – минеральные воды. Здесь лечатся пациенты с хроническими заболеваниями кишечника, желудка, поджелудочной железы, почек. Основные методы лечения : Жемчужные, хвойные, минеральные и пр. микроклизмы. Грязелечение. Озокеритотерапия. Ингаляции. Лечебная физкультура.
Трускавец	Еще один курорт в Львовской области. На его территории находится большое количество целебных источников и реабилитационных центров. Сюда приезжают для лечения заболеваний печени, желудка, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой и мочеполовой системы. Лечебные факторы : Минеральные воды (из разных источников имеют разный состав и степень минерализации). Климат (горный воздух). Лечебные ванны, фитованны. Лечебные души. Массаж. Лечебная физкультура.
Кавказские минеральные воды	Представляют собой Кавказско-Минераловодскую агломерацию, которая объединяет города-курорты : Железноводск. Ессентуки. Лермонтов. Кисловодск. Пятигорск. Минеральные воды. Любой из этих курортов подходит для людей, перенесших острый панкреатит, а также страдающих хроническим панкреатитом. Лечебные факторы : Лечебные минеральные воды (более 130 источников). Горный климат. Минеральные грязи. Санатории Кавказских Минеральных Вод занимаются лечением широкого спектра заболеваний.

Каковы степени тяжести течения острого панкреатита? Как их определить?

Врачи оценивают степень тяжести острого панкреатита при помощи шкалы Рансона, разработанной в 1974 году. Сразу после госпитализации и спустя 48 часов оценивают ряд показателей. Наличие каждого из них прибавляет к общей оценке 1 балл:

Сразу при поступлении
Возраст		Старше 55 лет
Уровень глюкозы в крови		Более 11,1 ммоль/л
Уровень лейкоцитов в крови		Более 16 000 в мм 3
Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови		Более 350 МЕ/л
Уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови		Более 250 МЕ/л
Спустя 48 часов
Гематокрит (отношение объема эритроцитов к общему объему крови)	Менее 10%
Уровень кальция в плазме крови	Менее 2 ммоль/л
Метаболический ацидоз (закисление крови)
Уровень азота мочевины в крови	Увеличение на 1,8 ммоль/л по сравнению с уровнем, который был при поступлении
Парциальное давление кислорода в крови	Менее 60 мм. рт. ст.
Задержка лишней жидкости в организме	Более 6 л

Трактовка результатов :

• Менее 3 баллов – легкое течение. Прогноз благоприятный. Вероятность гибели – не более 1%.
• 3 – 5 баллов – тяжелое течение. Вероятность гибели 10-20%.
• 6 баллов и более – тяжелое течение. Вероятность гибели 60%.

– воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.

Общие сведения

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит .

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.

Причины

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

1. легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
2. тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

• острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
• панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
• острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
• панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

• Болевой синдром . Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
• Тошнота, рвота . Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
• Повышение температуры тела .
• Умеренно выраженная желтушность склер . Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм , изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Осложнения

Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность . После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит .

Диагностика

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию . Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости , МРТ поджелудочной железы .

• Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
• Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
• Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

• острым аппендицитом и острым холециститом;
• перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
• острой кишечной непроходимостью;
• острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
• острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

• новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
• голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
• дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
• необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
• дезинтоксикационная терапия;
• антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика показана в случае выявления:

• камней в желчных протоках;
• скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
• участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование , марсупиализация кисты , цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы . Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита .

Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.

Ю.В. Лузганов, Н.Е. Островская, В. А. Ягубова, К.С. Шкиря
Главный клинический госпиталь МВД РФ, Москва

В настоящее время в структуре экстренной хирургической патологии отмечается тенденция к росту количества острых панкреатитов, в том числе деструктивных и осложненных форм. Острый панкреатит является наиболее тяжелой и материально затратной патологией экстренной хирургии. Воспалительный и некротический процессы варьируют от интерстициального панкреатита до развития осложненных форм стерильного и инфицированного панкреонекроза.

Инфицированный панкреонекроз является наиболее грозным осложнением данной патологии, летальность при которой достигает 40% [Б.Р. Гельфанд, Ф.И. Филимонов, 2002 г.]. Деструктивные формы панкреатита развиваются у 30% больных с воспалением поджелудочной железы [В.К. Гостищев, В.А. Глушко, 2003 г.]. Панкреонекроз при присоединении инфекции является субстратом для развития гнойных осложнений, таких как панкреатогенный абсцесс, флегмона забрюшинного пространства, гнойный перитонит. Несмотря на распространенность заболевания, в тактике лечения до настоящего времени остается много спорных вопросов: отсутствует единая концепция к показаниям и объему оперативного лечения, нет общепринятых схем консервативной терапии.

Материалы и методы

За период с января 2002 г. по декабрь 2004 г. в Главном клиническом госпитале МВД РФ проходило лечение 89 пациентов с различными формами панкреатитов. Средний возраст составил 34 года, большая часть пациентов – мужчины – (84%), женщин – 16%.

При поступлении в стационар всем пациентам выполнялись следующие исследования:

• α-панкреатография с внутривенным контрастированием с использованием КТ – в 1-е и 5-е сутки. Оценивались размеры поджелудочной железы, степень изменения перфузии и глубина поражения ткани, состояние парапанкреатической клетчатки, наличие жидкости в плевральных полостях, наличие и топика жидкостных коллекторов в свободной брюшной полости.
  Вероятность инфицирования оценивали по снижению эхогенности сигнала и плотности жидкости в жидкостных образованиях.
• Динамическое УЗИ брюшной полости (также с первых суток) выполнялось для оценки состояния органов брюшной полости и своевременного выявления билиарной гипертензии, установления размеров поджелудочной железы и ее структурных изменений.

Лабораторная диагностика не имеет строгой специфичности для верификации стадии заболевания. Как указывает M. Sashi: «Если в будущем кто-то предложит систему, способную по одному или нескольким лабораторным показателям различать отечную и некротическую формы острого панкреатита, это будет означать решение проблемы классификации». Тем не менее в первые 48 ч от начала заболевания, проводится строгий лабораторный мониторинг специфичных для данной патологии показателей: амилаза крови; диастаза мочи; лейкоциты, формула; билирубин и его фракции; трансаминазы; гемоглобин, гематокрит; глюкоза крови, общий белок, фракции; электролиты. Единственным объективным критерием уровня поражения поджелудочной железы являлись данные компьютерной томографии.

Предложено много классификаций острого панкреатита, отражающих анамнестические данные, морфологические изменения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, уровень метаболизма, степень компенсации сердечно-сосудистой и респираторной систем организма.

В основу классификации больных с острым панкреатитом мы положили морфологические изменения поджелудочной железы и наличие осложнений. По данному принципу пациенты были разделены на три группы:

1. Интерстициальный панкреатит – 41%.
2. Деструктивный – 38%:
   - асептический неосложненный панкреонекроз – 23%;
   - асептический осложненный панкреонекроз (панкреатогенный перитонит, реактивный плеврит, парапанкреатит) – 15%.
3. Инфицированный панкреонекроз – 21%.

Данная классификация была положена в основу принципов терапии и определила различную тактику лечения пациентов вышеперечисленных групп.

Интерстициальный панкреатит

Клиническая картина характеризовалась острым началом, длительностью от начала заболевания 24-48 ч, триадой Мондора (болевой синдром, рвота, метеоризм), нарушениями гемодинамики: артериальной гипертензией, тахикардией. Лабораторно отмечалась гемоконцентрация, лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышение амилазы крови и диастазы мочи, электролитных нарушений отмечено не было, уровни билирубина, креатинина, азота мочевины были в пределах нормы, уровень трансаминаз повышен в 2-3 раза.

По данным КТ в первые сутки: отмечены отек и увеличение размеров поджелудочной железы (15-30%) без признаков деструкции ткани железы и парапанкреатической клетчатки, отсутствие жидкостных коллекторов в свободной брюшной полости и жидкости в плевральных полостях. По данным УЗИ были увеличены размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы, отмечался отек парапанкреатической клетчатки, признаки билиарной гипертензии отсутствовали.

Деструктивный панкреатит

Асептический мелкоочаговый неосложненный: Отличался появлением очагов деструкции ткани поджелудочной железы.

Клинически отмечалось острое начало, длительность заболевания более 48 ч, триада Мондора, артериальная гипертензия, тахикардия, гипертермия преимущественно гектического характера. Лабораторные показатели характеризовались наличием гемоконцентрации, лейкоцитозом с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением амилаземии, диастазурии, при этом уровень билирубина, азотистых шлаков, электролитов оставался в пределах нормы.

По данным КТ в первые сутки также отмечалось увеличение размеров поджелудочной железы, отек и инфильтрация парапанкреатической клетчатки, существенных скоплений жидкости в забрюшинной клетчатке, брюшной полости не выявлялось, жидкости в плевральных полостях не отмечено. По данным УЗИ наблюдалась картина острого деструктивного панкреатита с очагами деструкции преимущественно в области головки и (или) тела поджелудочной железы. Признаков билиарной гипертензии нет.

Асептический мелкоочаговый осложненный панкреонекроз: сопровождался присоединением реактивных изменений в брюшной и плевральной полостях, парапанкреатической клетчатке. (панкреатогенный перитонит, реактивный плеврит, парапанкреатит). Клиническая картина характеризовалась длительностью от начала заболевания более 48-72ч, наличием триады Мондора, изменениями гемодинамики: артериальной гипотензией, тахикардией. Лабораторно отмечалась анемия, лейкоцитоз с умеренным палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, амилаземия, диастазурия, азотистые шлаки и электролиты оставались в пределах нормы, уровень билирубина был повышен за счет прямой фракции.

Также были отмечены: гипопротеинемия и повышение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ).

По данным КТ наблюдалась картина очагового инфильтративно-некротического панкреатита без признаков секвестрации фрагментов железы, одностороннее уплотнение фасции Герота в зависимости от локализации очагов поражения, расширение Вирсунгова протока. Определялись жидкостные коллекторы в парапанкреатической клетчатке, брюшной полости (преимущественно в сальниковой сумке), реактивный правосторонний плеврит. Масштаб деструктивных изменений 30-50%.

По данным УЗИ прослеживалась картина острого деструктивного панкреатита с диффузными изменениями поджелудочной железы, с наличием локальных деструктивных очагов, признаков билиарной гипертензии.

Инфицированный крупноочаговый панкреонекроз

Определялся наличием гнойного воспаления ткани железы и внепанкреатических жидкостных коллекторов.

Для данной формы заболевания были характерны: длительность от начала заболевания более 72 ч, наличие триады Мондора, гипертермия гектического характера, изменения гемодинамических показателей: (артериальная гипотензия, тахикардия). Лабораторно отмечались: анемия, лейкоцитоз с выраженным палочко-ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, амилаземия, диастазурия снижены, гиперкалиемия, повышение уровня билирубина за счет прямой и непрямой фракций, повышение уровня азотистых шлаков (креатинина, азота мочевины), повышение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ).

По данным КТ отмечались: неоднородность структуры поджелудочной железы с повышенной эхогенностью, отек, инфильтрация самой железы и парапанкреатической клетчатки, наличие некротических очагов в ткани железы (масштаб некротических изменений более 50%). Определялась жидкость в сальниковой сумке, жидкостные коллекторы в свободной брюшной полости повышенной плотности, наличие жидкости в плевральных полостях. При УЗИ визуализировались неоднородность структуры поджелудочной железы, жидкостные образования в проекции головки, тела и хвоста поджелудочной железы сниженной эхогенности, наличие билиарной гипертензии, жидкость в свободной брюшной полости, плевральных полостях.

Лечение

Базовая терапия при всех формах панкреатитов включала в себя: полное парентеральное питание с применением высококонцентрированных растворов глюкозы (20-40%), растворов аминокислот и жировых эмульсий, дипептивена. Интенсивная внутривенная инфузионная терапия и внутриартериальная в селективно установленные катетеры в чревный ствол. Активно применялись экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез со 100%-ным плазмазамещением. На ранних этапах лечения, при высокой секреторной активности поджелудочной железы, с целью фармакологической блокады ее экзокринной функции использовались синтетические аналоги соматотропного гормона: октреотид, сандостатин в дозировках от 0,6 до 1,2 г. в сутки. Комбинированная антисекреторная терапия включала инфузию 80 мг в сутки омепразола (Лосек ВВ), что положительно сказывалось на сокращении желудочной секреции, одновременно защищая пациента от развития стресс-повреждений желудка.

В крайне тяжелых случаях при развитии РДСВ больные переводились на искусственную вентиляцию легких.

При осложненных формах панкреонекроза необходимо своевременное проведение оперативного лечения с максимально возможным использованием лапароскопической технологии.

При наличии гнойных осложнений до получения результатов микробиологического исследования антибактериальная терапия проводилась по принципам деэскалационной терапии карбапенемами, с последующим переходом к антибиотикам более узкого спектра действия в зависимости от результатов чувствительности микрофлоры. Обязательным являлось использование противогрибковых препаратов (флуконазол 400 мг в сутки).

Одним из важнейших составляющих комплексной терапии пациентов с острым панкреатитом является адекватное купирование болевого синдрома, так как некупируемый болевой синдром запускает каскад патофизиологических реакций, ускоряющих в итоге развитие полиорганной недостаточности. Учитывая, с одной стороны, неэффективность метамизол-содержащих анальгетиков, а с другой – усугубление пареза кишечника под действием наркотических анальгетиков, методом выбора стала продленная эпидуральная аналгезия.

Мы использовали следующую методику: после ка-тертеризации эпидурального пространства болюсно вводился 1% ропивакаин 6-8 мл, затем подключался ропивакаин 0,2%, 100 мл со скоростью 6-12 мл в час при помощи инфузомата. Постоянная эпидуральная аналгезия проводилась от 3 до 7 суток и имела следующие преимущества:

• достаточный уровень аналгезии с хорошей управляемостью в зависимости от скорости введения;
• отсутствие гемодинамических расстройств, ортостатических реакций, резорбтивного эффекта;
• хороший мышечный тонус в сочетании с достаточным уровнем аналгезии позволял проводить раннюю активизацию больных.

При интерстициальном панкреатите мы ограничивались проведением инфузионной терапии, без парентерального питания. Объем инфузии: 45-50 мл/кг/сут. Кристаллоидных растворов 52%, коллоидных – 44%, белковых препаратов (альбумин 20%) – 4%. С целью подавления секреторной функции поджелудочной железы использовались октреотид или сандостатин: в течение первых двух дней в дозировке 0,6 мг/сут. подкожно. При снижении уровня амилазы крови, диастазы мочи, уменьшении лейкоцитоза в последующие трое суток дозировка октреотида уменьшалась до 0,3 мг/сут. Во избежание «синдрома отмены» до 9 суток от начала, заболевания препарат вводился 0,2 мг/сут.

Длительная эпидуральная аналгезия проводилась ропивакаином 0,2% со скоростью 6-12 мл/ч до 7 суток.

При асептических мелкоочаговых неосложненных формах деструктивного панкреатита: с первых суток проводилось парентеральное питание с использованием концентрированных растворов глюкозы, растворов аминокислот и жировых эмульсий (Липовеноз, Интралипид 10%, 20%). Объем инфузионной терапии – 50 мл/кг/сут. Кристаллоидных р-ров 48%, коллоидных – 48%, белковых р-ров 4-6%. Октреотид применяли по 0,6 мг в течение 3-5 суток. Затем при нормализации показателей амилазы крови, диастазы мочи дозировка снижалась до 0,3 мг/сут. в течение 7-10 суток. При имеющейся энзимной токсемии в условиях повышенной сосудистой проницаемости, использовался ингибитор протеаз (апротинин 400-800 тыс. в сутки) в течение 5-7 дней.

Всем больным проводилась эпидуральная аналгезия ропивакаином 0,2% в течение 7 суток в вышеуказанных дозировках. В течение первых 2-3 суток на фоне выраженного пареза кишечника дважды в сутки через назогастральный зонд эвакуировалось желудочное содержимое в объеме от 600 мл до1800 мл.

В этой связи мы считаем нецелесообразным в ранние сроки постановку назоеюнального зонда для проведения энтерального питания, так как наличие инородного тела в желудке провоцирует желудочную секрецию.

При осложненных формах мелкоочагового панкреонекроза: выполнялась лапароскопическая дренирующая операция – холецистостомия с целью декомпрессии желчевыводящих путей, наложение оментобурсостомы, дренирование брюшной полости. В первые сутки селективно катетеризировалась аорта (чревный ствол) для проведения инфузионной и антибактериальной терапии. Плазмаферез со 100%-ным плазмазамещением проводился в 1-3 сутки. С первых суток применялось парентеральное питание. Объем инфузионной терапии 50-55 мл/кг/сут. Октреотид вводился в максимальных дозировках 1,2 мг /су-т. внутривенно в течение 3-5 суток. Комбинированная антибактериальная терапия включала в себя цефалоспорины 3 поколения в максимальных (до 8 г в сутки) дозировках в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом. Вспомогательным методом терапии острого панкреатита (интерстициальной и деструктивных асептических форм) являлась гипербарическая оксигенация, проводимая со 2-х суток пребывания больного в отделении реанимации ежедневно в течение 5-7 дней.

При инфицированном панкреонекрозе: Выполнялись лапаротомия, холецистостомия, оментобурсостомия, некрсеквестрэктомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Программные санационные операции с некрсеквестрэктомией. Селективная катетеризация чревного ствола. Плазмаферез с 100% плазмазамещением в 1-3-5-е сутки. Обязательная продленная эпидуральная аналгезия 0,2% ропивакаином. Объем инфузионной терапии варьировал от 50 до 60 мл/кг/сут. Октреотид (сандостатин) – в максимальных дозировках 1,2 г внутриаортально в течение 5-7 суток со снижением дозировки до 0,6-0,3 г/сут. в течение 10-12 дней. Критериями отмены препарата являлись нормализация ферментемии, диастазурии, клинической картины заболевания и динамические изменения состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки по данным компьютерной томографии. До получения результатов микробиологического исследования стартовая эмпирическая антибактериальная терапия проводилась карбапенемами (меропенем) 3 г/сут., в комбинации с ванкомицином 2 г/сут. Переход к антибиотикам узкого спектра действия проводился в зависимости от результатов чувствительности микрофлоры.

Выводы

1. Наиболее достоверным методом определения степени тяжести острого панкреатита является КТ.
2. Предложенная классификация позволяет стандартизировать лечение различных форм острого панкреатита.
3. Стандартизированный подход к терапии позволяет своевременно оценить степень повреждения ПЖ и корректировать развивающиеся осложнения.

Системный подход к лечению острых панкреатитов позволил в 2002-2004 гг. избежать летальных исходов в группах неинфицированного панкреонекроза, а при формировании флегмоны забрюшинной клетчатки летальность не превысила 10%.

Литература

1. Гостищев В.К., Глушко В А.. «Панкреонекроз и его осложнений, основные принципы хирургической тактики». Хирургия 3, 2003.
2. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит. Москва 2002 г.
3. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. «Опыт применения Октреотида при деструктивном панкреатите». Опыт клинического применения Октреотида. Москва. 2002 г.
4. Sashi M., Ercke A. Klassifikationen der Acuten Pankreatitis aus Chirurgieher Sicht, Art Chir. 1993Г-28, 3, 95.

Острый панкреатит является воспалением поджелудочной железы. К симптомам патологии в первую очередь относится нестерпимая острая боль в области живота. Локализация болевых ощущений будет зависеть от того, какая именно часть железы воспалена. Так, боль может быть локализована в подложечной области, в левом или правом подреберье.

Возможны варианты, когда болевые ощущения носят опоясывающий характер. Панкреатит в хронической форме сопровождают такие симптомы, как потеря аппетита, нарушение пищеварения, острая боль, которая возникает после употребления алкоголя, острой или жирной пищи.

В данной статье рассмотрим осложнения при остром панкреатите.

Описание недуга

Панкреатит представляет собой заболевание, которое характеризуется возникновением и развитием воспалительных процессов, затрагивающих ткани поджелудочной железы. Панкреатит можно классифицировать по характеру его течения на хронический и острый. При этом панкреатит в острой форме является третьим в рейтинге самых распространенных требующих лечения в условиях стационара. На первом и втором месте соответственно находятся острый аппендицит и острый холецистит. Осложнения при остром панкреатите могут быть очень серьезными.

Статистические данные

Данные мировой статистики говорят о том, что каждый год до 800 человек из миллиона заболевают таким недугом, как острый панкреатит. Мужчины данным видом панкреатита болеют намного чаще, чем женщины. Возраст заболевших имеет достаточно широкий диапазон, и связано это напрямую с причинами, по которым острый панкреатит возник. Если острый панкреатит возник и развился на фоне чрезмерного употребления алкоголя, то средний возраст пациентов составляет 39 лет. Если же причиной этого заболевания стала желчнокаменная болезнь, то средний возраст пациентов находится на отметке 69 лет.

Патогенез и этиология острого панкреатита

Возникновению такого заболевания, как острый панкреатит, могут способствовать разнообразные факторы. В их числе:

• Желчнокаменная болезнь.
• Вредные пищевые привычки.
• Злоупотребление алкогольными напитками.
• Вирусные инфекции, например вирус Коксаки.
• Бактериальное заражение, например, кампилобактериями или микоплазмой.
• Травмирование поджелудочной железы.

• Прием препаратов, которые содержат эстрогены, кортикостероиды, тиазидные диуретики, азатиоприн. То есть те лекарственные средства, которые оказывают патологическое действие на поджелудочную железу. Такой панкреатит является медикаментозным.
• Хирургические вмешательства, которые были направлены на лечение других заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
• Муковисцидоз.
• Генетическая предрасположенность.
• Врожденная аномалия, которая повлияла на развитие поджелудочной железы.
• Заболевания органов ЖКТ воспалительного характера, в том числе холецистит, гастродуоденит, гепатит.

Осложнения острого панкреатита можно предотвратить, если своевременно выявить патологию.

Провоцирующий фактор

В соответствии с наиболее распространенной теорией о причинах возникновения панкреатита, основным фактором, провоцирующим развитие данной болезни, считается повреждение клеток, которое вызвано ферментами, преждевременно активированными. Если условия нормальные, то поджелудочная железа вырабатывает ферменты, участвующие в пищеварении, в реактивном состоянии. Активизация их происходит непосредственно в пищеварительном тракте. В том случае, если присутствуют внутренние патологические факторы либо оказывают воздействие внешние факторы, то активизация ферментов происходит несвоевременно, в тканях поджелудочной железы. Следствием этого становится переваривание тканей самой поджелудочной. В результате возникает развивается отечность тканей, происходит поражение сосудов паренхимы железы. История болезни (острый панкреатит) известна всем специалистам.

Если панкреатит имеет острую форму, то подобный патологический процесс может затрагивать ткани, расположенные в непосредственной близости от самой железы, например, может быть затронута забрюшинная клетчатка, сальниковая сумка, брюшина, сальник, брыжейка кишечника, связки печени. Если острый панкреатит протекает в тяжелой форме, то в составе крови резко повышается уровень разнообразных биологически активных веществ. Это приводит к выраженным нарушениям функционирования организма. Могут возникать вторичные воспалительные процессы, расстройства дистрофического характера разных органов и тканей, например, сердца, почек, легких, печени.

Эти проявления и являются осложнениями острого панкреатита.

Классификация заболевания

Острый панкреатит можно классифицировать по степени тяжести его протекания:

1. Панкреатит, протекающий в легкой форме, вызывает минимальные поражения тканей и органов. Выражен он в основном интерстициальным отеком самой поджелудочной железы. Терапии поддается достаточно легко, прогноз имеет весьма благоприятный, подразумевающий быстрое и полное выздоровление.
2. Острый панкреатит, протекающий в тяжелой форме, вызывает значительные и сильно выраженные нарушения тканей и органов. Характерны для него также местные осложнения, к которым можно отнести некрозы тканей, инфицирование, абсцессы, кисты.

Острая печеночная недостаточность в тяжелой форме может сопровождать:

• Острое скопление жидкости в тканях железы или в околопанкреатическом пространстве, не имеющем грануляционные или фиброзные стенки.
• Острая ложная киста, представляющая собой скопление панкреатического сока, которое окружено фиброзной стенкой или грануляциями и возникающее в результате приступа заболевания. Развитие такой кисты происходит на протяжении четырех-шести недель.
• Панкреатический абсцесс, представляющий собой скопления гноя в тканях поджелудочной железы и тканях, которые находятся в непосредственной близости от нее.
• Панкреатический некроз, влекущий за собой инфицирование тканей. Возникает разлитая или ограниченная зона паренхимы, которая начинает отмирать. Если происходит присоединение инфекции и начинает развиваться гнойный панкреатит, в разы увеличивается вероятность смертельного исхода.

Ниже расскажем об истории болезни острый панкреатит подробнее.

Симптоматика

К характерным симптомам острого панкреатита можно отнести:

• Болевой синдром. Болевые ощущения могут иметь эпигастральную локализацию, могут наблюдаться в левом подреберье, носить опоясывающий характер, возможно иррадиирование под левую лопатку. Болевые ощущения при остром панкреатите ярко выраженные, носят постоянный характер. Если пациент находится в положении лежа на спине, боль значительно усиливается. Боль также усиливается после приема острой, жирной или жареной пищи, после употребления алкоголя.
• Ощущение тошноты, рвота. При этом рвота чаще всего носит неукротимый характер, содержит большое количество желчи, облегчения не приносит.
• Желтушность склер. Выражена чаще всего умеренно. В редких случаях возможно проявление желтухи на кожных покровах.

Помимо этого, острый панкреатит могут сопровождать диспепсические симптомы. К ним относятся метеоризм, вздутие живота, изжога. Не исключены проявления на кожных покровах, например, кровоизлияния, расположенные в области пупка, пятна на теле, имеющие синюшный цвет.

Как выявляется у человека острая печеночная недостаточность?

Диагностика заболевания

Гастроэнтерологи осуществляют процедуру диагностики панкреатита, опираясь на жалобы пациента и физический осмотр. Последний позволяет выявить специфические симптомы.

Какие анализы сдают при панкреатите?

При проведении процедуры измерения пульса и артериального давления обнаруживается тахикардия и гипотония. Чтобы подтвердить диагноз, проводят различные лабораторные анализы мочи и крови, УЗИ органов, находящихся в брюшной полости, МСКТ, МРТ поджелудочной железы.

В случае острого отечного панкреатита при проведении исследования крови общий анализ показывает признаки воспалительного процесса (происходит ускорение СОЭ, повышается уровень лейкоцитов). Биохимический анализ обнаруживает повышенную активность ферментов панкреатического типа (липазы и амилазы). Не исключена гипокальциемия и гипергликемия. Помимо этого, следует проводить определение уровня концентрации ферментных соединений в моче пациента. Возможны проявления билирубинемии, повышенной активности ферментов печени.

Позволяет определить активность амилазы в моче.

Необходимо проведение визуального исследования поджелудочной железы, а также органов, находящихся в непосредственной близости. Подобное исследование проводится посредством КТ, УЗИ, МРТ. Оно позволяет обнаружить патологическое изменение паренхимы, кисты, абсцессы, камни в протоках, увеличение железы.

Лечение

При обнаружении острого панкреатита больному показана госпитализация с последующим постельным режимом. Основной целью лечения является устранение болевого синдрома, стимуляция процессов самовосстановления, снижение нагрузки, которая ложится на поджелудочную железу.

К лечению терапевтическими методами можно отнести:

• новокаиновую и спазмолитическую блокаду, основной целью которой является снятие слишком выраженного болевого синдрома;
• применение дезактиваторов панкреатических ферментов (ингибиторов протеолиза);
• проведение дезинтаксикационной терапии;
• применение антибиотикотерапии с целью профилактики осложнений инфекционного типа; чаще всего используются препараты, имеющие широкий спектр действия, но в больших дозировках;
• голодание, прикладывание льда на область расположения железы с целью создания локальной гипертермии.

Лечение хирургического типа назначается в следующих случаях:

• при наличии ;
• скоплении жидкости вокруг железы или в ней;
• возникновении кист, некроза, абсцессов.

При остром панкреатите может быть показано проведение эндоскопического дренирования, цистогастростомии, марсупиализации кисты. Если образовался некроз, то в зависимости от его размера врач может назначить некрэктомию либо операцию по резекции поджелудочной железы. Камни могут стать причиной операции на протоках.

Возможные осложнения

Острый панкреатит опасен своими возможными последствиями и осложнениями. Если происходит инфицирование ткани, которая воспалена, то не исключено возникновение некроза и абсцессов. Если не проводить своевременного лечения, то возможен летальный исход.

Если недуг протекает в тяжелой форме, возможно развитие шокового состояния при панкреатите и полиорганной недостаточности.

Результатом развития острого панкреатита может стать процесс формирования псевдокист, разрыв которых чреват возникновением асцита.

Диета при панкреатите: меню на неделю

При обострении панкреатита в первые день-два нужно соблюдать голодную диету, разрешено два стакана отвара шиповника, до 1 литра щелочной минеральной воды. В тяжелых случаях питание только капельно внутривенно.

При панкреатите показана диета № 5п, которая состоит из несколько вариантов.

Ниже приведем примерное меню на неделю при панкреатите поджелудочной железы.

• На завтрак есть можно мясо (курицу или говядину), приготовленную на пару. Пьют отвар шиповника или некрепкий чай.
• На второй завтрак подают овсянку с молоком, запивают отваром или настоем шиповника.
• На обед - суп-пюре из моркови и картофеля. Можно кушать рыбу, приготовленную на пару. Компот из сухофруктов.
• На полдник - фруктовое пюре (яблоко или груша).
• Ужин должен включать в себя кусок отварной курицы, овощные рагу и некрепкий чай.
• Перед сном выпивают стакан кефира.