Вибрац-болезнь. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации

Одно из самых распространенных профессиональных заболеваний, при котором наблюдается поражение периферической нервной системы, сосудов и опорно-двигательного аппарата – это вибрационная болезнь. Известна она еще под названиями «синдром белых пальцев», «псевдо Рейно», «сосудоспастическая болезнь руки». Возникает заболевание вследствие длительного воздействия вибрации на организм человека при работе с различными машинами или механизмами. Поэтому встречается оно в основном среди представителей рабочих специальностей.

В зависимости от частоты и длительности воздействия, его локализации и сопутствующих факторов различается симптоматика вибрационной болезни. Чаще всего поражаются сосуды конечностей, а также нервная система. В тяжелых случаях может нарушаться деятельность сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, страдают кости и суставы.

При своевременной диагностике и прекращении воздействия вибрации на организм пациента заболевание полностью излечивается. Но если лечение не проводится, возможны серьезные осложнения, часто приводящие к инвалидности.

Воздействие вибрации на организм

Это профессиональное заболевание связано с вибрацией. Ее источником являются отбойные молотки, сверла, перфораторы, шлифовальные машины, электропилы, большегрузные машины. Несмотря на развитие новых технологий, очень часто производственный процесс сопровождается таким воздействием. Вибрация – это механическое колебательное движение, происходящее с определенной частотой. Особенно вредна для организма частота от 16 до 200 Гц. Вибрация может передаваться через руки при работе с механизмами, электроинструментами или станками или напрямую всему телу, если человек сидит или стоит на таком механизме.

Патогенез заболевания связан с тем, что при воздействии вибрации раздражаются периферические нервные рецепторы в конечностях. При длительном регулярном воздействии раздражение передается в симпатическую нервную систему. В результате этого нарушаются механизмы сосудистой регуляции всего организма. Сначала это приводит к спазмам сосудов, потом – к нарушению кровообращения.

В тяжелых случаях возможно поражение сердечно-сосудистой системы, воздействие на вестибулярный аппарат, снижение слуха, трофические изменения в мягких тканях. Очень чувствительны к вибрации также нервная система и кости . Чаще всего встречается низкочастотная вибрация. Именно к такому воздействию больше всего чувствительны нервные рецепторы, сосуды и кости.

Обычно для появления первых симптомов вибрационной болезни нужно проработать с вредными механизмами не менее 3-5 лет.

Причины развития

Причины этого заболевания – длительное воздействие вибрации на организм. Еще в конце XIX века было обнаружено, что некоторые профессии вызывают одинаковые симптомы поражения сосудов и периферической нервной системы. Подробно заболевание было описано в 1911 году итальянским врачом Д. Лоригой. Он исследовал здоровье каменотесов и обнаружил у них характерное поражение кистей рук.

Особенно часто вибрационная болезнь развивается при совместном воздействии вибрации и других неблагоприятных условий труда – шума, длительного пребывания в неудобной позе, переохлаждения. Встречается заболевание среди работников строительной, горнодобывающей, авиастроительной, металлургической промышленности, транспорта, при дорожно-ремонтных работах.

Работники какой профессии чаще страдают от этой болезни? Это асфальтоукладчики, шлифовальщики, бурильщики, камнерезчики, токари, а также представители всех профессий, при которых используются ударные или вращательные механизмы. Заболеванию также подвержены водители большегрузного транспорта, экскаваторов, самосвалов, кранов или трамваев из-за постоянной общей вибрации.

Чаще всего встречается заболевание у представителей рабочих специальностей

Классификация

Вибрационную болезнь начали изучать с начала XX века. Сейчас используется общепринятая классификация 1985 г. Патологию различают по характеру воздействия вибрации на организм и по степени поражения тканей. Выделяются такие виды вибрационной болезни:

от воздействия локальной вибрации;
при воздействии общей вибрации;
комбинированная форма.

По степени выраженности патологического процесса различают 4 стадии заболевания. Чаще всего встречается начальная и умеренно выраженная вибрационная болезнь, так как своевременным лечением ее удается остановить. Но если пациент не обратился вовремя к врачу, заболевание переходит в третью стадию, характеризующуюся серьезными осложнениями. А генерализованная форма сейчас встречается очень редко, так как у людей есть возможность поменять профессию и прекратить воздействие вибрации на организм.

Можно выделить еще две группы болезни по преобладающим симптомам. При воздействии низкочастотной вибрации характерен полиневротический синдром. Он проявляется в нарушении чувствительности периферических нервных корешков и нарушении капиллярного кровообращения. Высокочастотная вибрация вызывает развитие ангиодистонического синдрома. Развивается ишемия тканей, акроцианоз, гиперемия.

Одним из основных симптомов вибрационной болезни является боли и онемение в кистях рук

Симптомы

Симптомы вибрационной болезни зависят от того, как воздействует вибрация на организм, а также от степени выраженности патологического процесса. Она может вызывать поражение разных сосудов и нервных окончаний. Чаще всего начинается вибрационная болезнь с поражения сосудов рук. Но у некоторых пациентов развиваются симптомы болезни в ногах, появляются головные боли, бессонница, тахикардия, проблемы со зрением и слухом. Можно выделить общие синдромы, характерные для всех форм заболевания:

ангиоспастический;
полинейропатический;
астенический;
вегетативно-вестибулярный;
поражение внутренних органов.

Кроме того, существуют специфические признаки у каждой формы болезни. Такая классификация важна для назначения правильного лечения.

Вибрационная болезнь от локальной вибрации

Это профзаболевание в такой форме встречается у рабочих, которые имеют дело с ручным инструментом, производящим вибрацию или с деталями, подвергаемыми обработке на станках. На ранних стадиях болезни пациенты отмечают возникновение болезненных ощущений в пальцах рук и кистях. Несильные ноющие боли возникают в основном во время отдыха. Характерным для этого вида заболевания является то, что болевые ощущения прекращаются через некоторое время после начала работы с инструментом, вызвавшим патологический процесс.

На начальной стадии могут также наблюдаться небольшие парестезии, онемение пальцев, снижение чувствительности кожи. Характерным симптомом является побеление пальцев рук, имеющее четкие границы. Это может быть вызвано переохлаждением, переживаниями.

Если заболевание возникло от локальной вибрации, оно начинается с поражения сосудов пальцев рук

2 степень вибрационной болезни характеризуется почти постоянными болевыми ощущениями и сильным снижением чувствительности. Наблюдаются отчетливые нарушения в работе сосудов: побледнение, чувство ползания мурашек, похолодание конечностей. Может возникать повышенная потливость ладоней или, наоборот, сухость кожи. Белые пятна на пальцах могут сменяться багровыми или синими. Начинается поражение мышц и суставов из-за недостаточности кровоснабжения тканей.

Воздействие локальной вибрации отражается также на общем состоянии организма. Возникают симптомы, напоминающие нейроциркуляторную дистонию. Они проявляются недомоганием, повышенной раздражительностью, бессонницей, головными болями. Из-за нарушения тонуса капилляров у пациента меняется артериальное давление. Чаще всего развивается гиперстензия, возможна вегето-сосудистая дистония. Пациент подвержен неврозам, неврастении, раздражительности и депрессии. Нарушается также работа пищеварительной системы, развиваются эндокринные заболевания, замедление обменных процессов. Возможно появление тахикардии, астении, церебрального ангиоспазма.

На поздних стадиях вибрационной болезни сосудистые нарушения отражаются на работе сердца

На 3 стадии патологического процесса сосудистые нарушения распространяются по конечностям выше, появляются трофические изменения тканей. Это могут быть гиперкератоз ладоней, утолщение ногтей, стертость кожного рисунка на пальцах. Иногда наблюдается атрофия мелких мышц, суставные контрактуры. Пальцы отекают, приобретают форму барабанных палочек, суставы деформируются, наблюдаются трудности в движении. Изменения затрагивают мышцы – развивается миозит, тендинит, снижение тонуса. На рентгеновском снимке определяются признаки остеопороза костей. При генерализованной форме наблюдаются сильные боли, сосудистые нарушения затрагивают головной мозг и сердце. Трофические изменения в тканях ярко выражены, вплоть до некроза.

От общей вибрации

Общая вибрационная болезнь характерна для водителей большегрузных машин и работников машинных установок. Передается такая вибрация через сидение, пол. Страдают в основном работники текстильной промышленности, строительства, сельского хозяйства или транспорта. Развивается этот тип болезни более медленно, первые симптомы проявляются не ранее, чем через 5 лет регулярного воздействия вибрации.

Сначала наблюдаются вегетативные нарушения: головные боли, колебания артериального давления, повышенная потливость, нарушения сердечного ритма, бессонница. Больной ощущает раздражительность, снижение работоспособности, общее недомогание. Могут наблюдаться боли в конечностях, снижение сухожильных рефлексов, дрожание пальцев, тремор лицевых мышц, нистагм. Сосудистые нарушения приводят к похолоданию и онемению конечностей, снижению чувствительности.

Водители большегрузных машин часто страдают от воздействия общей вибрации, передающейся через сидение

Характерным симптомом вибрационной болезни от общей вибрации является поражение вестибулярного аппарата. Это проявляется в тошноте, головокружении, снижении слуха. Сосудистые нарушения затрагивают также позвоночник. Чаще всего развивается остеохондроз поясничного отдела, защемляются нервные корешки. В тяжелых случаях нарушается функция пищеварительной системы, развивается дисциркуляторная энцефалопатия и другие проявления нарушения мозгового кровообращения. У женщин эта форма заболевания вызывает обострение имеющихся заболеваний половых органов и нарушение менструального цикла. У мужчин возникают проблемы с потенцией.

Комбинированный тип

В этом случае вредное воздействие удваивается, поэтому вибрационная болезнь быстро прогрессирует. Все симптомы более ярко выражены. Кроме проявлений сосудистых спазмов часто развиваются вегетативные кризы: тахикардия, тошнота, слабость, нарушение дыхания и терморегуляции. Очень важно вовремя прекратить воздействие вибрации, так как при такой форме быстро развиваются осложнения.

Для того чтобы остановить патологические процессы в сосудах, необходимо вовремя поставить правильный диагноз

Диагностика

Для назначения правильного лечения очень важно вовремя поставить правильный диагноз. Обычно с такими жалобами пациент сначала приходит к терапевту. Но окончательный диагноз ставит невролог. Часто требуются также консультации кардиолога, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга, отоларинголога. Диагностика начинается с общего осмотра пациента и сбора анамнеза. Назначаются ЭКГ, электроэнцефалография, электромиография, капилляроскопия.

Иногда требуется рентгенография суставов, МРТ, обследование органов пищеварения и проверка слуха. Изучается вибрационная и болевая чувствительность конечностей. Это делается с помощью иглы или специальных приборов. При заболевании наблюдаются дистрофические изменения в костной системе и мышцах, ухудшение состояния кожи, неустойчивость в позе Ромберга. Поэтому показано проведение динамометрии для исследования силы мышц. Делают также термографию, чтобы выявить сосудистые нарушения в капиллярах.

Проводится так называемая проба белого пятна. Если после давления на тыльную поверхность кисти в течение 5 секунд образовавшееся белое пятно держится дольше 10 секунд, это свидетельствует о склонности к спазму капилляров. Характерным для диагностики вибрационной болезни является также проведение трехкратной холодовой пробы. Если при погружении кистей в холодную воду (около 8 градусов) на 5 минут кожа побелеет, это говорит о положительном результате. А если температура рук восстанавливается долго, значит, наблюдаются серьезные сосудистые нарушения. Обычно у здорового человека после холодовой пробы возврат к нормальной температуре 27-30 градусов происходит за 20 минут. Температуру измеряют на тыльной стороне ногтевых фаланг. При наличии патологии она восстанавливается обычно около 40 минут.

Очень важно дифференцировать вибрационную болезнь с другими заболеваниями, которые имеют похожие признаки. Это болезнь Рейно, сирингомиелия, полиневрит, радикулит, полимиозит, энцефалит. Это нужно для назначения адекватного лечения и остановки патологического процесса.

Диагноз ставится на основании комплексного обследования пациента

Лечение

При постановке диагноза «вибрационная болезнь» очень важно вовремя начать терапию. Прежде всего, пациенту рекомендуется прекратить воздействие вибрации – сменить работу. Кроме того, необходимо ограничить повышенные физические нагрузки, а также стараться не допускать переохлаждения и поднятия тяжестей. На начальных стадиях лечение проводится в домашних условиях, но 3 и 4 степень вибрационной болезни требуют помещения пациента в стационар. После проведенного курса терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение. Оно показано также для профилактики всем работникам вредного производства.

Лечение заболевания на поздней стадии проводится в стационаре

Лечение заболевания должно быть комплексным и длительным. Выбор методов терапии зависит от тяжести течения и индивидуальных особенностей пациента. Чаще всего применяется витаминотерапия и физиотерапевтическое лечение. Все остальные методы выбираются индивидуально в зависимости от симптомов. Целью лечения должно стать улучшение кровообращения, исчезновения парестезий и онемения, восстановления чувствительности и цвета кожного покрова, уменьшение болей.

Медикаментозное лечение

При вибрационной болезни показана общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Практикуется внутривенное введение раствора глюкозы и глюконата кальция, инъекции витаминов группы В, препараты алоэ, АТФ, «Рибоксин», глутаминовая кислота. Полезны биостимуляторы, например, экстракты женьшеня, элеутерококка, «Циклоферон». Для снятия симптомов сосудистых нарушений применяются разные группы препаратов:

сосудорасширяющие средства – «Кавинтон», «Дротаверин», «Никотиновая кислота», «Винпоцетин», «Циннарезин»;
ганглиоблокаторы для блокады вегетативных импульсов – «Пахикарпин», «Гексаметоний», «Амизил», «Дифацил»;
спазмолитики для снятия спазма сосудов – «Трентал», «Компламин»;
средства, улучшающие текучесть крови, – «Кардиомагнил», «Аспирин»;
препараты для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы – «Папаверин», «Дибазол», «Милдронат»;
при астении нужны седативные средства – «Адаптол», настойка валерианы, пустырника, в тяжелых случаях назначают транквилизаторы, например, «Диазепам»;
для снятия болей назначают нестероидные противовоспалительные – «Ибупрофен», «Нимесулид», «Целекоксиб», «Мелоксикам»;
при сильных болях в суставах и позвоночнике необходимы блокады с «Новокаином» или «Гидрокортизоном».

В комплексной терапии заболевания очень эффективны физиопроцедуры

Физиотерапевтическе процедуры

Такое лечение эффективно для улучшения кровообращения и обменных процессов в тканях. Но не применяются физиотерапевтические процедуры на поздних стадиях вибрационной болезни. Серьезные поражения внутренних органов становятся противопоказанием для них. Чаще всего назначаются такие процедуры:

электрофорез с «Новокаином», «Гидрокортизоном» или «Гепарином» на область кистей или заднюю поверхность шеи;
УВЧ на воротниковую зону;
иглорефлексотерапия;
лазеротерапия;
гипербарическая оксигенация;
парафин, озокерит, грязевые аппликации;
ручные и ножные ванны;
общие минеральные, хвойные или радоновые ванны;
эффективна нафталанская нефть в виде аппликаций или ванн;
лечебная физкультура;
массаж рук, ног и шейно-воротниковой зоны.

Профилактика

Это заболевание в запущенной форме считается неизлечимым и приводит к инвалидности пациента. Основной задачей лечения становится снятие болезненных проявлений и предотвращение прогрессирования поражения тканей и органов. Поэтому очень важна профилактика вибрационной болезни и своевременное обращение за медицинской помощью при появлении первых симптомов патологии.

Для работников вредных производств необходимо использовать защитные приспособления, соблюдать правила техники безопасности, проходить регулярные профилактические осмотры. При работе с вибрирующими механизмами нужно делать частые перерывы, недопустимы переработки. После трудового дня рекомендуется массаж, согревающие компрессы, теплые ванны.

При своевременно поставленном диагнозе и смене деятельности вибрационную болезнь можно вылечить. А чтобы предотвратить развитие патологического процесса, нужно соблюдать санитарно-гигиенические нормы труда, избегать переохлаждения и повышенных нагрузок. Ведь недостаточное внимание к своему здоровью может привести к серьезным осложнениям и инвалидности.

Вибрационная болезнь – заболевание, относящееся к разряду профессиональных. В его основе лежат патологические изменения, происходящие в различных отделах нервной системы в результате долгого воздействия местной либо общей вибрации.

Причины

Вибрационная болезнь развивается у работников ручного труда, который связан с использованием инструментов вращательного или ударного характера. В большинстве случаев возникает у тех, кто работает в строительной, горнодобывающей, транспортной, металлургической, авиа- и судостроительной областях, а также в сельскохозяйственной сфере.

К группе риска по возможному развитию вибрационной болезни относятся такие профессии, как:

шлифовщики;
бурильщики;
полировщики;
обрубщики;
асфальтоукладчики;
водители трамваев и другие.

Главная причина заболевания – воздействие механических воздействий, то есть вибрации, на организм человека. Самое неблагоприятное воздействие оказывает вибрация, имеющая частоту 16-200 Гц.

Быстрее всего болезнь развивается, если вибрация сопровождается другими неблагоприятными условиями труда, такими как:

работа на холоде;
постоянное неудобное положение тела;
статическое мышечное напряжение.

Влияние вибрации является негативным в отношении всех тканей человеческого организма, но более всего к ней восприимчивы костная и нервная ткань. В первую очередь, вибрация оказывает воздействие на периферические рецепторы, которые расположены в коже кистей рук и подошвах стопы. Также происходит воздействие механических колебаний на рецепторы вестибулярного анализатора в ушном лабиринте.

Классификация

В классической неврологии выделяется три основные формы вибрационной болезни, которые возникают при воздействии:

локальной вибрации;
общей вибрации;
комбинированной вибрации (включающей в себя локальную и общую).

Степени

Вибрационная болезнь имеет 4 степени выраженности:

начальная;
умеренная;
выраженная;
генерализованная (затрагивающая весь организм).

Генерализованная вибрационная болезнь в наши дни возникает в очень редких случаях.

Симптомы

Симптомы, характерные для вибрационной болезни, зависят от частоты и характера воздействия механических колебаний и ряда сопутствующих факторов. Каждая стадия заболевания имеет свою клиническую картину:

I стадия характеризуется развитием переходящих болезненных ощущений, локализующихся в пальцах рук. Возможны онемение , парестезии .
II стадия отличается более выраженными болевыми ощущениями, которые, как и парестезии, имеют устойчивый характер. На этой стадии происходят изменения сосудистого тонуса (капилляров и крупных сосудов), возникают отчетливые расстройства чувствительности. Развиваются явления астении и вегетативная дисфункция.
III стадия характеризуется сильными приступами боли, онемения и парестезии. Присутствуют ярко выраженные трофические и вазомоторные нарушения, отчетливые синдром вазоспазма, при котором происходит побеление пальцев. Для этой стадии характерная полная утрата чувствительности, выпадение сухожильных рефлексов, вегетососудистая дистония , сопровождающая гипертензией. Отмечается невротизация личности по астеническом типу. Возникают расстройства в работе желудочно-кишечного тракта, а при рентгене обнаруживаются существенные изменения в костях и суставах.
IV стадия – это генерализованные органические поражения. Может возникнуть энцефаломиелопатия, но это бывает редко. У больного ярко выражены чувствительные и трофические расстройства, тяжелый характер носит болевой синдром в пальцах, суставах и по ходу нервных стволов. Затрагиваются периферические сосуды рук, а также мозговые и коронарные сосуды.

Диагностика

Диагностика вибрационной болезни проводится неврологом и терапевтом. Часто назначаются консультации сосудистого хирурга, кардиолога, отоларинголога, гастроэнтеролога.

При проведении обследования акцент делается на изучение цвета кожи дистальных отделов конечностей, болевой и вибрационной чувствительности, анализ костно-суставного аппарата, мышечной системы, работы сердца и сосудов.

При диагностировании применяются:

термография;
электрокардиография;
капилляроскопия.

Также применяется холодовая проба, которая представляет собой погружение в холодную воду кистей рук больного. Проба является положительной, если пальцы рук белеют. Если происходит задержка восстановления температуры кожи рук больше, чем на 20 минут, то это является свидетельством нарушения регуляции сосудистого тонуса.

Если есть показания, то при вибрационной болезни дополнительно проводят исследование слуха – пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию, электрокохлеографию, а также обследование органов пищеварительного тракта – УЗИ печени, гастроскопию, желудочное зондирование.

Большое значение имеет то, когда было начато лечение вибрационной болезни. Чем раньше это произошло, тем лучше. Главным при терапии является полное исключение вибрации, воздействующей на организм человека. При этом больным с диагностированной вибрационной болезнью необходимо избегать излишних физических нагрузок и переохлаждения. Терапия назначается индивидуально и зависит от проявляющихся симптомов.

Если вибрационная болезнь характеризуется наличием нейросенсорных нарушений, то доктор прописывает комбинированное лечение с помощью:

сосудорасширяющих лекарственных препаратов (кавинтон , никотиновая кислота, дротаверин);
ганглиоблокаторов (гексаметоний, пахикарпин, дифацил);
холинолитиков (аминазин, амизил).

С целью улучшения микроциркуляции назначается трентал (пентоксифиллин).

В комплексное лечение обязательно включается общеукрепляющая терапия – витамины, глюкоза, глюконат кальция. Эффективной является физиотерапия – рефлексотерапия, УВЧ, электрофорез на воротниковую зону. Проводится массаж, а также рекомендованы гидропроцедуры – кислородные, азотные, радоновые и сероводородные ванны, четырехкамерная ванна, ножные и ручные ванны.

Профилактика

Профилактические меры включают в себя строгое соблюдение принятых норм организации труда, особенно это касается профессий, входящих в группу риска. Также к профилактике относится исключение негативного воздействия вибрации на организм, своевременное проведение диспансеризации, организация специальных профилакториев на производствах.

Прогноз

Прогноз для вибрационной болезни в большинстве случаев является благоприятным, но при условии раннего ее диагностирования и решения вопроса об исключении воздействия вибрации и переохлаждения в трудовом процессе.

Если лечение начато поздно, вибрационная болезнь запущена, а воздействие вибрации не прекращено, то заболевание может перейти в выраженную стадию и привести к инвалидности больного.

Нарушить баланс в нервной системе достаточно легко и иногда хватает простой вибрации, как в случае с вибрационной болезнью. Возникает такой недуг вследствие профессиональной деятельности, особенно у водителей и рабочих на строительных объектах. Происходит это из-за постоянного ощущения вибрации в диапазоне от 20 до 210 Гц и делится она на несколько видов в зависимости от своего воздействия:

Местное действие (локальное). В такой ситуации вибрационная болезнь возникает из-за постоянного воздействия на руки. Чаще всего страдают от этого строители, работающие с тяжелым инструментом, например, с перфоратором, отбойным молотком или за станком на заводе;
Воздействие на все тело (общее). Именно такой форме вибрационной болезни подвержены водители, поэтому им важно знать через какое время проявляются первые симптомы и нарушается чувствительность. Особенно часто патология проявляется у людей управляющих большими машинами.

Вибрационная болезнь проявляется по-разному и зависит это от таких обстоятельств:

Тип сотрясения;
Шум от работы, например, от отбойного молотка;
Переохлаждение;
Неудобное положение.

Иногда дрожь может быть, как общей, так и локальной, поэтому важно вовремя выявить проблему. Развивается вибрационная болезнь в таком случае значительно быстрее.

Сотрясение воздействует на периферический отдел анализатора, который представляет собой рецепторы, отвечающие за ощущения как внешних раздражителей, так и внутренних. Информация, идущая по ним, переходит в сетевидное образование (ретикулярную формацию) и в симпатические ганглионарные цепи, которые являются вегетативной частью нервной системы. Это означает, что человек не может на них влиять и при длительном раздражении этих структур возникают сбои в различных системах организма:

Опорно-двигательной;
Сердечно-сосудистой;
Нервной.

Первоначально выражаются они в виде спазмов в сосудах, расположенных в месте сотрясения, а затем по всему организму. Такое явление проявляется в нарушении циркуляции крови, слабом питании тканей и высоком давлении. Со временем из-за повреждения клеток, а также межклеточного вещества по причине слабого кровообращения в органах проявляются признаки дистрофии.

Вибрационная болезнь на запущенных стадиях так легко не проходит и даже убрав ее виновника, полностью избавиться от проявлений патологии зачастую удается не сразу.

В наиболее запущенных случаях изменения необратимы. Подтвердить наличие диагноза можно с помощью справки с места работы, главное, чтобы стаж был не менее 5-7 лет, но в основном первые симптомы становятся заметны уже через 2-4 года.

Симптомы патологии вызванной локальным воздействием

Для людей, у которых есть вибрационная болезнь из-за местного воздействия существует 4 основные стадии проявления патологии и у каждой из них есть свои особенности. Для первой стадии они такие:

Нарушение чувствительности кончиков пальцев;
Легкие покалывания в руках;
Ощущение мурашек по коже.

Все эти признаки можно охарактеризовать, как проявления парестезии. Для второй стадии, помимо усугубления названных симптомов, характерны такие признаки:

Ухудшается кровообращение из-за изменения сосудистого тонуса;
Значительно понижается чувствительность к сотрясению;
Возникает нейроциркуляторная дистония (НЦД) или как ее еще называют, вегетативная дисфункция. Этому синдрому свойственно нарушение чувствительности сосудов, то есть слабое расширение и сужение;
Проявляются симптомы астении (психологического расстройства).

В третьей стадии приступы парестезии, астении и боли у больного становятся более сильными, а вибрационная чувствительность опускается значительно ниже нормы. К этому этапу развития болезни добавляются еще и такие признаки:

Проявляются симптомы вазоспазма, то есть сужение сосудов (белые кончики пальцев, расстройства чувствительности);
Ослабевают сухожильные рефлексы (при ударах молоточком низкая чувствительность);
Возникают сбои в работе вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистая дистония), которые проявляются в виде усиленного выделения пота (гипергидроза) и высокого давления (гипертонии);
С помощью рентгена отлеживаются патологические изменения в суставах и костях рук.

На фоне всей этой клинической картины у больного часто возникают проблемы с ЖКТ, которые проявляются в виде боли в желудке, диареи и запора. Для 4 стадии характерно усугубление признаков первых 3 стадий, а также обширные поражения органов и тканей. Помимо старой симптоматики, вибрационная болезнь на таком запущенном этапе развития может проявляться следующим образом:

Боли становятся постоянными и плохо убираются обезболивающими медикаментами;
Смешанные и вегетососудистые пароксизмы (резкое усиление симптомов);
Нарушенное кровообращение (ангиодистонический криз) распространяется на сосуды в головном мозге.

Убрать проявления 4 стадии крайне затруднительно и чаще всего они необратимы, поэтому стоит заранее заняться лечением патологии. Узнать какой курс терапии для этого понадобится, следует у невропатолога после обследования. Развивается вибрационная болезнь более 10 лет, поэтому можно вполне успеть узнать о ней и о мерах профилактики все, что необходимо.

Сочетания местного и обширного воздействия вибрации

Такой вид воздействия оказывается путем направленного сотрясения на руки и тело в целом, например, во время строительных работ по уплотнению бетона с помощью вибрации. Из-за их сочетания у людей наблюдается ангиополиневропатический синдром, который представляет собой смесь парестезии и нарушенной чувствительности. Вместе с ним появляется , которая проявляется в раздражительности по любому поводу, мнительности, нарушении сна и т. д.

Узнать какие жалобы возникают на раннем этапе развития болезни при смешанном типе вибрационного воздействия можно из списка ниже:

Боли в голове и головокружения;
Высокая чувствительность к окружающим раздражителям;
Беспочвенная раздражительность;
Боли ноющего характера в нижних конечностях и их онемение;
Парестезия.

При развитии болезни болевые ощущения учащаются и вегетативный криз (сильный приступ тревоги) становится все более очевидным. К предыдущим признакам присоединяются еще и такие:

Проблемы с запоминанием;
Всплески эмоций;
Бессонница ночью и постоянное желание спать в дневное время;
Побледнение;
Приступы вазоспазма;
Гипергидроз;
Парестезия и нарушенная чувствительность в верхних и нижних конечностях;
Ухудшение сухожильных рефлексов;
Трофические расстройства вследствие нарушенного кровообращения, которые проявляются в виде истончения кожи на пальцах и снижения тонуса мышц;
Гипертония и резкие скачки давления;
Патологические изменения, выявляемые на электрокардиограмме (ЭКГ);
Эпилептиформная активность показывает свои всплески на ЭГГ, что может послужить тревожным сигналом развития эпилепсии.

Общая вибрация

Вибрационная болезнь, появившаяся после длительного воздействия общего сотрясения, имеет свои отличительные симптомы:

Головокружение в разное время дня (вестибулопатия) и головные боли;
Ухудшение зрения и слуха;
Стволовые и спинальные признаки (поражения головного и спинного мозга);
Дискинезия ЖКТ, которую врачи называют комплексом кишечных расстройств, возникающих из-за плохой моторики кишечника;
Болевые ощущения в области солнечного сплетения и в пояснице рядом с крестцовой областью.

Диагностирование патологии

Знать какая симптоматика свойственна вибрационной болезни является важным шагом для определения недуга, но также следует провести анализ условий труда, путем расспроса больного и осмотра рабочего места. Эти пункты считаются ключевыми для постановки диагноза и назначения лечения, так как врач должен убедиться в том, что проблема состоит именно в вибрации на рабочем месте.

Специалист должен будет назначить и различного рода обследования:

Определение чувствительности к вибрациям;
Капилляроскопию (исследование капилляров мягких тканей);
Кожную термометрию (изучения температуры кожи);
Альгезиметрию (степень восприятия боли);
Обследование кожи на предмет электрохимического сопротивления;
Электрокардиограмма (определение активности сердца);
Реография (пульсовые колебания);
Электромиография (изучение колебаний мышечных волокон);
Полное обследование ЖКТ и органов пищеварения;
Поликардиография (изучение сокращений сердца);
Электроэнцефалография (изучения степени активности мозга);
Аудиометрия (определения остроты слуха);
Рентген суставов.

На рентгене будет видно насколько разрослась ногтевая фаланга. Такой метод обследования также поможет определить степень утолщения:

Центрального отдела трубчатых костей (диафиза);
Метаэпифиз фаланг;
Трабекул в губчатом веществе (внутри кости);
Пястных (в кисте) и плюсневых (в стопе) костей, расположенных перед фалангами.

Лечение

В лечение вибрационной болезни входит целый комплекс мер в зависимости от тяжести течения патологического процесса. Для начала больному нужно поменять место работы, чтобы убрать фактор вызывающий недуг. Не помешает обратить внимание, чтобы на новом рабочем месте не было:

Сильного шума;
Холода;
Чрезмерных физических нагрузок.

В сам курс терапии входят медикаменты и физиотерапевтические методы, чтобы ускорить эффект от лечения. Среди препаратов лучше всего помогают:

Для устранения боли подойдут противовоспалительные препараты, например, ибупрофен;
При кардиоваскулярном синдроме (болях в сердце после физических и эмоциональных перегрузок) нужно пропить таблетки для сердечно-сосудистой системы, а именно бета-адреноблокаторы, папаверин и т. д.;
Для устранения блокады импульсов, идущих в вегетативную часть нервной системы, врачи советуют пропить амизил или пахикарпин;
Устранить спазм в сосудах и затормозить образование тромбов можно с помощью никотиновой кислоты и кавинтона;
Улучшить питание клеток (трофику) и метаболизм в целом можно за счет витаминов из группы В, аскорбиновой и глутаминовой кислоты. Сюда же входят препараты на основе экстракта алоэ и рибоксин;
Для устранения вегетативного синдрома расстройства нервной системы рекомендуется пропить препараты с успокаивающим эффектом по типу брома, валерианы, адаптола.

Лечение вибрационной болезни можно проводить с помощью методов физиотерапии, таких как:

Лазерная терапия;
УВЧ (энергия ультравысокой частоты) в зону воротника (верхняя часть спины ниже шеи) по 10-20 минут 20 процедур;
Различные ванны с целебным эффектом, например, на основе сероводорода или с нафталанской нефтью;
Токи Бернарда (диадинамические токи);
Электрофорез на кисти, стопы или воротниковую зону по 15 минут с силой 15 мА;
Грязевое обертывание;
Лечебная физкультура;
Иглотерапия;
Ультрафиолетовое облучение (УФО) в небольших дозах;
Лечебный массаж нижних и верхних конечностей, а также спины.

Профилактические меры

Чтобы не искать какие есть способы лечения вибрационной болезни врачи советуют соблюдать правила профилактики:

Правильно организовать труд и свое рабочее время;
Соблюдать все нормы гигиены;
Наблюдать за уровнем вибрации. Он не должен превышать допустимые пределы;
Во время использования специальных инструментов необходимо не реже чем раз в час делать 5-10 минутный перерыв и работать с ними разрешается не более 60-70% рабочего времени;
После работы, связанной с постоянным сотрясением необходим самомассаж и теплые ванны для рук и ног.
Рекомендуется раз в год проходить курс профессионального лечебного массажа;
Не реже чем 2 раза в год желательно делать курс ультрафиолетового облучения в больничных условиях;
Ежегодно необходимо ехать в целях оздоровления на море, в санаторий, лес, горы и в другие места отдыха;
Во время приема на работу, которая связана с постоянной тряской, необходимо знать какие у нее противопоказания, например, полиневропатия, синдром Рейна и т. д.;
Раз в год необходимо делать полное обследование организма со сдачей всех необходимых анализов, чтобы выявлять скрытые патологические процессы в самом начале.

Вибрационная болезнь с успехом поддается лечению на ранних стадиях и не оставляет после себя последствий. Если курс терапии не был пройден и патология развивается дальше, то искоренить ее уже не так просто, и она может оставить свои следы, которые серьезно навредят здоровью человеку. В особо тяжелых случаях люди больные этой болезнью остаются инвалидами, поэтому работая с вибрацией нужно знать какие существуют меры профилактики.

Вибрация - это механические колебания упругих тел. По характеру контакт с телом работающего производственная вибрация разделяется па локальную (местную) и общую. Это разделение несколько условно, но удобно для практики.

Сила воздействия вибрации на организм зависит от количества поглощенной колебательной энергии, наиболее адекватным выражением которой является виброскорость.

Как правило, производственная вибрация имеет сложный спектр колебаний с широким диапазоном частот. Характер ее воздействия определяется расположением максимума колебательной энергии в той или иной области частот. Диапазон нормируемых по уровням среднеквадратической скорости частот локальной вибрации охватывает область от 8 до 1000 Гц. По преобладающей энергии могут быть выделены низкочастотная (8-16 Гц), среднечастотная (16-64 Гц) и высокочастотная (64-1000 Гц) области.

Вибрационная болезнь - комплекс патологических изменений, наблюдающихся у лиц, систематически подвергающихся воздействию вибрации. При этом имеет место комбинация прямого раздражающего и повреждающего действия вибрации на нервные окончания и периваскулярные сплетения с рефлекторными влияниями (чувствительно-вегетативные рефлексы) и явлениями парабиоза, развивающимися в центральной нервной системе на различных ее уровнях.

Клиническая картина

Клиническая картина вибрационной болезни определяется не только частотной характеристикой вибрации, но также местом ее приложения, особенностями профессии, наличием сопутствующих вредных факторов, режимом работы. Ведущее место в клинике вибрационной болезни занимают нарушения функции нервной и сосудистой систем, а также костные изменения. В зависимости от характера и места приложения вибрации принято различать три формы вибрационная болезни;

1) вибрационная болезнь от «местного» действия вибрации (низких или высоких частот);

2) вибрационная болезнь от комбинированного (общего и «местного») действия средне- и высокочастотной вибрации;

3) вибрационная болезнь от общего действия низкочастотной вибрации и толчков.

Вибрационная болезнь от «местного» действия вибрации наблюдается у работающих с различными ручными вибромашинами ударного и вращательного действия при частотах от 8 до 150 Гц и выше (в металлообрабатывающей промышленности - обрубщики, чеканщики, клепальщики, слесари, работающие с шлифовальными машинками, формовщики; в горнорудной промышленности - бурильщики, проходчики, а также ряд других профессий).

Клиническая картина слагается из симптомов вегетативного полиневрита и явлений ангиодистонии с преобладающей тенденцией к спазму периферических сосудов и запустеванию капилляров.

Вибрация низких частот (8-20 Гц) вызывает преимущественно явления вегетативного полиневрита и поражения костей и суставов, вибрация более высоких частот - ангиоспастический синдром (приступы побеления пальцев). Однако практически чаще всего имеет место комбинация тех и других симптомов.

Симптомы

Характерные жалобы: приступы побеления пальцев (преимущественно при охлаждении), ночные боли и парестезии в руках (чувство онемения, «бегания мурашек» в пальцах).

Объективные симптомы: цианоз и гипотермия кистей, легкая отечность кончиков пальцев, повышенная потливость ладоней и пальцев. Положительный «симптом белого пятна». Белые пятна, образующиеся на ладони и пальцах вслед за крепким сжатием последних в кулак (в течение 5 с), после распрямления их держатся дольше 10 с. Положительный симптом Паля (исчезновение или асимметрия пульсации лучевых артерий при быстром подъеме кверху рук больного). Положительная проба Боголепова (одна рука больного поднята вверх, другая - опущена; эта поза сохраняется в течение 0,5 мин, затем обе руки по команде вытягиваются горизонтально; разница в окраске кистей в норме сглаживается в течение 15 с). Положительная холодовая проба (побеление пальцев, сплошное или пятнами, после опускания рук больного в воду при 10-12°С на 3 мин).

При капилляроскопии ногтевого ложа отмечается нарушение тонуса капилляров, а также изменения проницаемости сосудов.

Данные плетизмографии, осциллографии и реовазографии свидетельствуют о нарушении регуляции тонуса крупных сосудов в области плеча и предплечья, что выражается в асимметрии их показателей и нарушении скорости кровотока.

Значительное место в клинической картине занимают расстройства чувствительности.

Особенно страдает вибрационная чувствительность, понижение которой наблюдается уже в ранних стадиях заболевания.

Наиболее сильно нарушается болевая чувствительность, в меньшей степени - температурная, еще меньше - тактильная. Мышечно-суставное чувство, как правило, не страдает.

Расстройства в области двигательной сферы встречаются относительно редко (только в выраженных формах заболевания), проявляются они снижением тонуса мышц и мышечной силы, гипотрофией мелких мышц кистей (возвышений большого и наименьшего пальцев, межкостных мышц) и ослаблением их функций.

При выраженных формах заболевания имеют место нарушения трофики кожи и подкожной клетчатки кистей, ногтей, межфаланговых суставов. При рентгенографии обнаруживаются нарушения трофики костей. Заболевание протекает обычно на фоне общей вегетативной дисфункции или неврастенического синдрома. В редких случаях может развиться органическое поражение спинного мозга тина сирингомиелии или бокового склероза.

Капилляроскопия служит для оценки степени изменений в мелких сосудах. Исследуют капилляры ногтевого ложа IV пальца обеих рук. В норме фон бледно-розовый, количество капиллярных петель не менее 8 в 1 миллиметре. При вибрационной болезни наблюдается спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров.

Паллестезиометрия(исследование вибрационной чувстви – тельности). Для исследования используют ладонную поверхность концевой фаланги I I I пальца обеих рук. При вибрационной болезни отмечается повышение порога вибрационной чувствительности на всех частотах.

Кожная термометрия. В норме температура колеблется в пределах 27-31 0С. При вибрационной болезни она снижается до 18-20 0С.

Холодовая проба. Кисти рук на 5 минут погружают в ѐмкость с водой температурой + 8-10 0С. Проба считается положительной в том случае, если побелела хотя бы одна фаланга пальцев рук. У здоровых лиц восстановление происходит не позднее 20-25 минут, а при вибрационной болезни оно замедляется до 40 минут и более.

Альгезиметря (исследование болевой чувствительности). Метод основан на определении величины погружения иглы в миллиметрах, вызывающего боль. В норме на тыльной поверхности кисти он не превышает погружения 0,5 мм иглы. У пациентов с вибрационной болезнью порог значительно выше.

Исследование комплексного электрического сопротивления кожи на приборе «Электродерматометр». Данное исследование помогает судить о состоянии вегетативно-сосудистой иннервации изученных областей. При вибрационной патологии имеют место значительные изменения параметров, которые максимально выражены в месте приложения вибрации.

Динамометрия. При выраженных формах вибрационной болезни может наблюдаться снижение силы до 15-20 кг (в норме 40-50 кг у мужчин и 30-40 кг у женщин) и выносливости до 10-15 секунд (в норме 50-60 секунд).

Электромиография используется для оценки состояния сенсомоторной системы. По данным стимуляционной электронейромиографии, при вибрационной болезни имеет место сочетание полиневропатии с локальными компрессиями периферических нервов, особенно локтевого и срединного в зоне кубитального и карпального туннелей.

Реовазография и реоэнцефалография. С помощью этих методов можно оценить тонус сосудов и интенсивность пульсового кровенаполнения периферических и церебральных сосудов различного калибра. При вибрационной болезни выявляется повышение сосудистого тонуса, снижение пульсового кровенаполнения, затруднение венозного оттока из-за снижения тонуса вен.

Электроэнцефалография. Применяется для оценки степени нейродинамических нарушений, особенно у больных, контактирующих с общей вибрацией.

Рентгенологическое исследование суставов. Выявляются сужение суставной щели, утолщение замыкающей костной пластинки в суставных концах, уплотнение (склероз) подхрящевых слоѐв костной ткани в обоих суставных концах, особенно в нагружаемых их участках, костные разрастания по граням суставных поверхностей, деформация суставных поверхностей, появление округлых просветлений в суставных концах костей – кистовидных образований.

Рентгенологическое исследование позвоночника (в том числе ЯМРТ). Выявляет признаки сопутствыющего остеохондроза позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков, протрузии, признаки сдавления дурального мешка.

Особенности поражения внутренних органов.

Нередко возникают дисфункции пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с опущением органов брюшной полости в результате воздействия толчкообразной вибрации.

Общие принципы лечения

1. Начало лечения в наиболее ранние сроки заболевания.

2. Дифференцированный подход, в зависимости от степени выраженности и формы заболевания.

3. Соблюдение этиологического подхода, заключающегося в необходимости временного или постоянного исключения действия вибрации на организм.

4. Исключение временное или постоянное воздействия сопутствующих факторов: охлаждения, значительных статических и динамических нагрузок, токсических веществ, неблагоприятных микроклиматических условий и метеорологических факторов.

5. Использование комплексной патогенетической терапии, направленной на нормализацию главных клинических нарушений (улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения, ликвидацию трофических нарушений, нормализацию нейродинамических нарушений, улучшение функции сенсорно-моторной системы).

6. Симптоматическая терапия, направленная на улучшение качества жизни пациентов.

7. Проведения мероприятий, направленных на восстановление нарушений опорно-двигательного аппарата.

8. Широкое применение наряду с медикаментозной терапией физических и рефлекторных методов лечения.

9. Трудовая и социальная реабилитация.

Медикаментозное лечение периферического ангиодистонического синдрома.

При вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокаторов (пахикарпин, дифацил, гексаметон) с малыми дозами центральных холинолитиков (аминазин, амизил) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, но-шпа, новокаин). Трентал принимают по 2 таблетки (0,2 г) 3 раза в день после еды. Галидор – по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день, курс – 16 дней; но-шпа (0,02 г) – по 2 таблетки 3 раза в день; курс – 16–20 дней. Из антиадренергических веществ рекомендуется метилдофа (допегит) – по 0,25 г 2 раза в день; курс – 15–20 дней под контролем артериального давления.

При вибрационной болезни с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств. Из ганглиолитиков широкую известность получил бензогексоний. Бензогексоний назначают в виде 1% раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно в течении 3 недель или внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течении 20 дней. После приема препарата возможен ортостатический коллапс, поэтому больной должен лежать не менее 1 ч. Эффективен бензогексоний в сочетании с амизилом. Амизил дают в дозе 0,001 г за 30 мин до инъекции бензогексония. В выраженных стадиях заболевания показаны сакроспинальные или паравертебральные блокады в области сегментов С3 и D2 0,25% раствором новокаина (до 40–50 мл).

Физиотерапия применение электрофореза в сочетании с различными лекарственными веществами (электрофорез 5% раствора новокаина или 2% раствора бензогексония на кисти рук или на воротниковую зону).

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

При наличии I степени вибрационной болезни, когда патологические процессы достаточно обратимы, отсутствуют выраженные трофические и чувствительные нарушения, а явления ангиоспазма выражены нерезко показано активное лечение без отрыва от производства.

При II степени больного следует считать временно ограниченно трудоспособным. Он должен быть отстранѐн от выполнения работ, связанных с профессиональными вредностями: вибрацией, шумом, физическими нагрузками, воздействием неблагоприятного микроклимата и токсических веществ. Если лечебно-профилактические мероприятия не дали ожидаемого эффекта и у пациента наблюдаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессиях, связанных с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным физическим нарпяжением.

77. Токсико-радиационные поражения от воздействия радионуклидов. Хроническая урановая интоксикация. Основные клинические синдромы, их дифференциальная диагностика. Профессиональный рак легких, этиологические факторы, диагностика, вопросы ВТЭ.

Прямое воздействие лучевого излучения характеризуется повреждением биологических молекул, нарушением внутриклеточного обмена веществ и гибелью клеток. Непрямое действие лучевого излучения на биологические молекулы осуществляется образующимися свободными радикалами и перекисными соединениями. Эти вещества, являясь сильными окислителями, повреждают клетки. Некоторые продукты деградации биологических молекул, происходящей под влиянием сильных окислителей и восстановителей, обладают выраженными токсическими свойствами и усиливают поражающее действие ионизирующего излучения. В результате повреждаются мембраны и ядра клеток, хромосомный аппарат, ответственный за генетическую информацию. Хорошо известно, что для жизни клеток решающее значение имеют белки и нуклеиновые кислоты. Именно они в первую очередь становятся жертвами ионизирующей радиации. В итоге происходит нарушение жизнедеятельности, а затем и гибель клеток.

Наиболее чувствительны к ионизирующей радиации органы и ткани с интенсивно делящимися клетками. К ним в первую очередь относятся органы системы кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), пищеварения (слизистые оболочки отдела тонкого кишечника, желудок) и половые железы.

Клиника интоксикации продуктами распада урана. Влияние изотопов урана на организм При попадании изотопов через рот на первый план выступают деструктивно-некробиотические изменения в желудочно-кишечном тракте; при введении через верхние дыхательные пути в легких возникают очаги фибринозно-некротической пневмонии с почти полным отсутствием полиморфно-ядерных лейкоцитов в экссудате; при нанесении на кожу или введении в подкожную клетчатку развиваются местные некротические изменения, вплоть до образования обширных язв, захватывающих подлежащие мягкие ткани; при введении излучателей непосредственно в кровь (2-5 мкКи/г) обнаруживаются наиболее выраженные изменения в селезенке, лимфатических узлах и печени. Авторадиографические исследования показывают, что независимо от пути поступления радиоактивных веществ в организм наибольшая активность определяется в костях и в местах первичной локализации. С увеличением продолжительности жизни пораженного организма развиваются различные формы дистрофии клеток, тканей с сосудистыми изменениями, характерных для отдаленных сроков развития острой лучевой болезни, вызванной внешним облучением.

Инкорпорирование небольших количеств продуктов деления урана (0,1-0,5 мкКи/г) вызывает подострое и хроническое поражение, при котором наряду с гипопластическими и гиперпластическими изменениями кроветворной ткани, перестройкой костей, цирротическими изменениями в печени, нефросклерозом и т. д. в отдаленные сроки заболевания могут развиваться злокачественные новообразования скелета, печени, эндокринных желез и других органов. В практическом отношении наибольшее значение представляют сведения о патологической анатомии поражения следующими нуклеидами: 90Sr, 9,Y, 144Ce, 236Pu, 137Cs, 131I. Именно перечисленные изотопы обусловливают глобальное радиоактивное загрязнение окружающей среды и вследствие этого повышенное содержание их в организме людей. Проведенные исследования показывают, например, что в результате глобального загрязнения продуктами деления урана содержание 90Sr в костях человека выше, чем в эталонных образцах Радиационного комитета ООН.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Категории

Популярное