Лёгочная эмболия: причины, симптомы и лечение. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла): причины, признаки, терапия От чего бывает легочная эмболия
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ) – угрожающее для жизни состояние, при котором происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом – кусочком тромба , который, как правило, образуется в венах таза или нижних конечностей.
Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии :
- ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
- ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
- На территории США каждый год регистрируется около 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии и 350 000 связанных с ней смертей.
- Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
- Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
- 70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
- Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
- 10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
- При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.
Особенности строения системы кровообращения
В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый :- Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.
- Малый круг кровообращения
начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.
В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.
При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).
Причины тромбоэмболии легочной артерии
Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):- застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
- повышение свертываемости крови ;
- воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.
Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:
| Нарушение | Причины |
| Застой крови в венах |  |
| Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА. |  |
| Повышение свертываемости крови |   |
| Повышение вязкости крови , в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов. |  |
| Повреждение сосудистой стенки |  |
Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?
За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность
. Она может привести к гибели больного.Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.
При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.Основные симптомы ТЭЛА :
- боли в грудной клетке , которые усиливаются во время глубокого вдоха;
- кашель , во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
- снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
- частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
- холодный липкий пот;
- бледность, серый оттенок кожи;
- повышение температуры тела до 38°C;
- потеря сознания;
- синюшность кожи.
Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.
Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.
Возможные осложнения ТЭЛА :
- остановка сердца и внезапная смерть;
- инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
- плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
- рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.
Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?
У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.
Женевская шкала (пересмотренная):
| Признак | Баллы |
| Асимметричный отек ног, болезненность при ощупывании по ходу вен. | 4 балла |
Показатели частоты сердечных сокращений:
|
|
| Боль в ноге с одной стороны. | 3 балла |
| Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. | 3 балла |
| Примесь крови в мокроте. | 2 балла |
| Наличие злокачественной опухоли. | 2 балла |
| Перенесенные в течение последнего месяца травмы и операции. | 2 балла |
| Возраст пациента более 65 лет. | 1 балл |
Интерпретация результатов :
- 11 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
- 4-10 баллов – средняя вероятность;
- 3 балла и менее – низкая вероятность.
| Признак | Баллы |
| После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии. | 3 балла |
| Наличие тромбоза глубоких вен. | 3 балла |
| Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту. | 1,5 балла |
| Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим. | 1,5 балла |
| Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. | 1,5 балла |
| Примесь крови в мокроте. | 1 балл |
| Наличие онкологического заболевания. | 1 балл |
Интерпретация результатов по трехуровневой схеме
:
- 7 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
- 2-6 баллов – средняя вероятность;
- 0-1 баллов – низкая вероятность.
- 4 балла и более – высокая вероятность;
- до 4 баллов – низкая вероятность.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Исследования, которые применяются для диагностики тромбоэмболии легочной артерии :| Название исследования | Описание |
| Электрокардиография (ЭКГ) | Электрокардиография представляет собой регистрацию электрических импульсов, возникающих во время работы сердца, в виде кривой. Во время ЭКГ можно выявить следующие изменения :
 Аналогичные изменения могут быть выявлены и при других заболеваниях, например, при воспалении легких и во время тяжелого приступа бронхиальной астмы.Иногда на электрокардиограмме больного с тромбоэмболией легочной артерии вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения. |
| Рентгенография грудной клетки | Признаки, которые можно выявить на рентгенограммах
: |
| Компьютерная томография (КТ) |  При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится спиральная КТ-ангиография. Пациенту вводят внутривенно контрастный препарат и проводят сканирование. При помощи этого метода можно точно определить местоположение тромба и пораженную ветвь легочной артерии.
|
| Магнитно-резонансная томография (МРТ) | Исследование помогает визуализировать ветви легочной артерии и обнаружить тромб. |
| Ангиопульмонография |  Рентгенконтрастное исследование, во время которого в легочную артерию вводится раствор контрастного вещества. Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. На снимках видны прокрашенные контрастом сосуды, и один из них резко обрывается – в этом месте находится тромб.
|
| Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) | Признаки, которые можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца
: |
| Ультразвуковое исследование вен |  Ультразвуковое сканирование вен помогает выявить сосуд, который стал источником тромбоэмболии. При необходимости можно дополнить УЗИ допплерографией, которая помогает оценить интенсивность кровотока.Если врач надавливает ультразвуковым датчиком на вену, а она не спадается, то это является признаком того, что в ее просвете находится тромб. |
| Сцинтиграфия | При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия.
Сцинтиграфия выявляет участки легкого, в которые поступает воздух, но при этом в них нарушен приток крови. |
| Определение уровня d-димеров |  D-димер – вещество, которое образуется при распаде фибрина (белка, играющего ключевую роль в процессе свертывания крови). Повышение уровня d-димеров в крови свидетельствует о недавнем образовании тромбов.Повышение уровня d-димеров выявляется у 90% пациентов с ТЭЛА. Но оно также обнаруживается при ряде других заболеваний. Поэтому нельзя полагаться только на результаты этого исследования. Если уровень d-димеров в крови в пределах нормы, то зачастую это позволяет исключить тромбоэмболию легочных артерий. |
Информативность этого метода составляет 90%. Его применяют в случаях, когда у больного имеются противопоказания к проведению компьютерной томографии.Лечение
Больной с тромбоэмболией легочной артерии должен быть немедленно помещен в палату интенсивной терапии (реанимационное отделение). На все время лечения необходимо строгое соблюдение постельного режима с целью профилактики осложнений.Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии
| Препарат | Описание | Применение и дозировки |
| Препараты, уменьшающие свертываемость крови |
||
| Гепарин натрия (натриевый гепарин) | Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови. | Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней. |
| Надропарин кальция (фраксипарин) | Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет. | Курс лечения – 5-10 дней. |
| Эноксапарин натрия | Низкомолекулярный гепарин. | Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней. |
| Варфарин | Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения. | Форма выпуска
: Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г). Дозировки : В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев. |
| Фондапаринукс | Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии. | |
| Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы) |
||
| Стрептокиназа | Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C . Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов. | Схема 1.
Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2.
|
| Урокиназа | Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции. | Схема 1.
Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2.
|
| Альтеплаза | Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба. | Схема 1.
Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов. Схема 2.
|
Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии
- Остановка сердца . Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).
- Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания. Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.
- Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия . Проводят искусственную вентиляцию легких.
- Гипотензия (снижение артериального давления) . Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.
Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА :- массивная тромбоэмболия;
- ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
- тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
- резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
- хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
- резкое снижение артериального давления;
Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии
:- Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
- Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.
Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.
Установка кава-фильтра
Кава-фильтр
– это специальная сетка, которую устанавливают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромбов не могут пройти через нее, достичь сердца и легочной артерии. Таким образом, кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.Установка кава-фильтра может осуществляться, когда тромбоэмболия легочной артерии уже возникла, либо заблаговременно. Это эндоваскулярное вмешательство – для его проведения не нужно делать на коже разрез. Врач делает прокол на коже и вводит специальный катетер через яремную вену (на шее), подключичную вену (в области ключицы) или большую подкожную вену (на бедре).
Обычно вмешательство выполняют под легким наркозом, при этом пациент не испытывает боли и неприятных ощущений. Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит по венам катетер и, после того, как он достигает нужного места, вводит в просвет вены сетку, которая сразу расправляется и закрепляется. После этого катетер удаляют. Швы на месте вмешательства не накладывают. Пациенту назначают постельный режим на 1-2 дня.
Профилактика
Меры профилактики тромбоэмболии легочной артерии зависят от состояния пациента :| Состояние/заболевание | Профилактические мероприятия |
| Пациенты, длительно находившиеся на постельном режиме (в возрасте до 40 лет, не имеющие факторов риска ТЭЛА). |
|
|
|
| Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию и имеющие один или более факторов риска. |
|
| Перелом бедренной кости |
|
| Операции у женщин по поводу злокачественных опухолей органов репродуктивной системы. |
|
| Операции на органах мочевыделительной системы. |
|
| Инфаркт сердца. |
|
| Операции на органах грудной клетки. |
|
| Операции на головном и спинном мозге. |
|
| Инсульт. |
|
Каков прогноз?
- 24% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают в течение года.
- 30% пациентов, у которых тромбоэмболия легочной артерии не была выявлена, и не было проведено своевременное лечение, погибают в течение года.
- При повторной тромбоэмболии погибают 45% пациентов.
- Основные причины смерти в первые две недели после возникновения ТЭЛА – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и воспаление легких.
Легочная эмболия (синоним: тромбоэмболия легочной артерии) - это состояние, при котором происходит закрытие просвета легочной артерии сгустком крови (тромбом). Вследствие этого происходит прекращение поступления крови в участок легочной ткани, который кровоснабжает затромбировавшаяся артерия. В дальнейшем обычно происходит развитие инфаркта этого участка легкого и инфаркт-пневмонии.
Причины возникновения
Источником тромба при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в большинстве случаев выступают вены таза и нижних конечностей. Реже тромб может формироваться в правом предсердии сердца или на створках его клапанов, в печеночных или почечных венах, а также в системе верхней полой вены.
По мере прохождения по сосудистому руслу возможен разрыв тромба на фрагменты. Это сопровождается одновременным закрытием нескольких артерий легкого.
Наиболее высокий риск развития венозного тромбоза и ТЭЛА наблюдается у пациентов с повышенной свертываемостью крови.
Предрасполагающими факторами ТЭЛА являются массивные хирургические вмешательства или травмы, продолжительное состояние обездвиженности (длительный постельный режим после операции, лежачие больные), табакокурение, варикозная болезнь, пожилой возраст, ожирение, проведение химиотерапии (противоопухолевой терапии), применение большого количества диуретиков (мочегонных препаратов), а также наличие постоянного венозного катетера.
Симптомы легочной эмболии
Симптомы ТЭЛА включают резкую слабость, одышку, головокружение, обморок, тахикардию, бледность кожных покровов, резкое снижение артериального давления, кровохаркание, повышение температуры тела, синюшность (цианоз) верхней половины тела и лица, набухание и пульсацию шейных вен, боль в грудной клетке, которая обычно усиливается при кашле и глубоком вдохе, а также кашель (вначале сухой, в дальнейшем присоединяется выделение скудной мокроты с прожилками крови).
Диагностика
Выполняется коагулограмма, определяется количество D-димеров в крови (продукт распада фибрина). Также проводится электрокардиография (ЭКГ), обзорная рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография. При ТЭЛА диагностические мероприятия также включают ангиопульмонографию, спиральную компьютерную томографию легких, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию.
Кроме того, выполняется ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей, которое позволяет обнаружить источник тромбов.
Виды заболевания
Принято выделять следующие типы легочной эмболии:
- массивная (эмболия легочного ствола или/и главных легочных артерий);
- субмассивная (эмболия многих сегментарных или нескольких долевых легочных артерий);
- немассивная (эмболия мелких легочных артерий).
Действия пациента
При возникновении признаков ТЭЛА необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью.
Лечение легочной эмболии
Лечебные мероприятия при ТЭЛА зависят от объема поражения легочных сосудов и состояния гемодинамики (сердцебиения, артериального давления и др.).
Проводится оксигенотерапия, тромболитическая терапия, применяются антикоагулянты.
По показаниям проводится эмболэктомия (хирургическое удаление тромба из легочной артерии).
При инфаркт-пневмонии применяются антибактериальные препараты.
При рецидивирующем течении данного заболевания производится постановка кава-фильтра (специального устройства, которое препятствует попаданию тромбов в легочную артерию).
Осложнения
Для массивной ТЭЛА характерна внезапная смерть. Также осложнения ТЭЛА включают инфаркт легкого, инфаркт-пневмонию, плеврит, дыхательную недостаточность, повторные тромбоэмболии (рецидив).
Профилактика легочной эмболии
Различают первичную и вторичную профилактику ТЭЛА. Первичная профилактика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение ТЭЛА у людей, имеющих высокий риск развития данного состояния. Вторичная профилактика ТЭЛА проводится у людей, перенесших данное состояние, и направлена на предупреждение возникновения его повторных эпизодов.
Первичная профилактика ТЭЛА показана всем малоподвижным пациентам. Первичная профилактика ТЭЛА включает в себя раннюю активизацию больных (то есть отказ от продолжительного постельного режима), эластическое бинтование нижних конечностей, отказ от вредных привычек (злоупотребления алкоголем, табакокурения), лечебную гимнастику, применение антикоагулянтов, установку кава-фильтра (у людей с наличием тромбов в сосудах нижних конечностей), хирургическое удаление заполненного тромбами участка вены нижней конечности.
Вторичная профилактика ТЭЛА предусматривает применение прямых и непрямых антикоагулянтов, а также имплантацию кава-фильтра.
Легочной эмболией называется состояние при котором тромб попадает в лёгочную артерию. Небольшие тромбы обычно образуются в сосудах ног, таза, рук, или сердца, но иногда он может быть и большим.
Такие сгустки крови, формирующиеся в крупных венах ног или рук, приводят к такому диагнозу, как . Легочная эмболия возникает, когда часть или весь тромб отрывается и перемещается в крови по венам, попадая в легкие.
Тромб проходит через сосуды легких, продолжая достигать более мелкие сосуды, пока он не застревает в сосуде, который слишком мал, чтобы позволить ему продолжать движение .
При этом он блокирует всю или некоторую часть крови, не давая ей поступать в лёгкие. Эти препятствия приводят к нарушению кровотока в легких, не позволяют отходить диоксиду углерода.
Так как кровь блокируется на определенных участках легких, кислород не может быть получен (перфузия). Процесс вентиляции легких с потоком крови через легкие нарушается, в результате чего возникает вентиляционно-перфузионное неравенство.
Другими словами, участки в легких вентилируются (получают воздух), но не получают кровь для обмена побочного продукта диоксида углерода с кислородом.
Если легочная эмболия является сильной, то это может привести к рассогласованию, у пациента возникает недостаток количества кислорода в крови, вследствие чего может появиться сильная одышка.
В некоторых случаях, тромбы настолько велики, что поток крови блокируется с правой стороны сердца, где кровь поступает в легкие. Это может привести к мгновенной смерти.
Если тромб перекрывает лёгочную артерию не полностью, то симптомы появляются в том случае, когда увеличивается потребность в кислороде (например, во время физических упражнений). Может произойти инфаркт легкого (смерть ткани легкого вследствие артериальной закупорки).
Причины легочной эмболии
Существует несколько факторов, которые могут сделать человека более склонным к развитию сгустков крови, которые в конечном итоге могут сорваться и отправиться легкие.
Триада Вирхова объясняет причины формирования сгустков. Эта триада включает в себя:
- Иммобилизация (уменьшение скорости кровотока);
- Повреждения стенки сосуда;
- Состояние гиперкоагуляции (повышенная свёртываемость крови).
Факторы риска
- Иммобилизация : инсульт, сломанная кость, или повреждение спинного мозга вынуждает спать в такой позе, в которой образование тромбов может происходить либо в руках или ногах.
- Путешествия : длительное путешествие, например, сидя в самолете или во время долгого путешествия на автомобиле, увеличивает риск образования тромбов в ногах.
- Последние операции (включает гиперкоагуляцию состояния, вследствие хирургического повреждения тела, с целью восстановления). Они также часто ассоциируется с неподвижностью, а иногда и повреждением сосудов в зависимости от операции.
- Травма или травмы (особенно ног)
- Ожирение
- Болезни сердца
- Тромбы в ногах
- Варикозное расширение вен
Факторы, которые увеличивают свертываемость крови
- Беременность
- Эстроген терапия и оральные контрацептивы
- Недостаток белка и ферментов
Инфаркт лёгких - серьёзное осложнение лёгочной эмболии, вызвал отмирание тканей
Симптомы
Не все эмболии легочной артерии обладают одинаковыми признаками и симптомами. Но определенные симптомы могут указывать на тромбоэмболию.
Признаки и симптомы, которые могут появиться:
- Боль в груди: боль очень острая и колющая, для неё характерно внезапное начало, и хуже, если она происходит во время глубокого вдоха.
- Одышка, особенно при нагрузке
- Тревога или опасения
- Кашель: как правило, этот кашель сухой, может сопровождаться отхаркиванием с кровью.
- Потоотделение
- Врачи могут заподозрить наличие тромба, если у вас есть любой из этих симптомов, а также у тех кто имеет или недавно жаловался на опухшие или болезненные руки или ноги, а также тех, кто имел какие-либо из перечисленных факторов риска ранее.
Когда обращаться за медицинской помощью
Если человек испытывает боль в груди, необходимо вызвать скорую, или отправиться в отделение неотложной помощи ближайшей больницы немедленно.
Легочную эмболию трудно диагностировать с медицинской точки зрения, даже с помощью современных тестов и оборудования. По этой причине, человек не должен пытаться самостоятельно установить диагноз дома, следует незамедлительно обратиться в отделении неотложной помощи для профессионально ухода и оценки состояния, потому что легочная эмболия может быть фатальной.
Диагностика
Диагностика легочной эмболии была трудной для врачей на протяжении многих лет, потому что окончательное установление диагноза часто требует размещения катетера в сердце и инъекционных красителей в легочных сосудах.
Поскольку технология визуализации улучшилась, устанавливать диагноз стало легче, особенно с компьютерной томографической ангиографии. Пациенты с хронической лёгочной эмболией могут иметь неспецифические симптомы, коварные, из-за неустановленного диагноза, пропущенного или найденного при вскрытии.
В настоящее время, медицинская литература призвала врачей поместить этот диагноз первым в их дифференциальной диагностике, из-за возможности летального исхода. К сожалению, клинические тесты, как известно, неточны в отношении легочной эмболии или тромбоза глубоких вен.
Таким образом, необходимо проводить другие исследования. Многие из тестов не являются специфическими, но находят признаки, которые могут относиться к легочной эмболии. Эти тесты проводятся следующим образом:
- Рентген грудной клетки (может показать и другие причины для одышки, такие как сердечная недостаточность или пневмоторакс)
- Электрокардиограмма (ЭКГ - тахикардия и картина деформации, которая может произойти с легочной эмболией, особенно с крупными тромбами)
- Анализ крови (общий анализ крови, помогает исключить инфекции)
- Тест Д-димер (измеряет продукты распада тромбов - если результат отрицательный, это означает, что у пациента меньше шансов иметь легочную эмболию, если повышен - это менее полезно, так как многие вещи вызывают повышение этого теста). Это может быть связано с легочной эмболией, с беременностью, раком, недавней операцией и инфекцией.
- Дуплексное сканирование вен (иногда рук и ног) может подтвердить наличие или отсутствие тромбоза глубоких вен.
Фото результатов обследования
|
Рентгеновский снимок грудной клетки человека с лёгочной эмболией. Длинная стрелка указывает на горб Хэмптона (Клиновидная непрозрачность в левом лёгком. Она возникает из-за лёгочного инфаркта). Короткая стрелка (правое лёгкое), указывает на расширение нисходящей легочной артерии |
|
|
Обычно эти тесты проводятся один раз, но если история и предварительные испытания пациента предполагают легочную эмболию, то вполне вероятно, что, по крайней мере, один или несколько тестов будет сделано следующим образом:
- Легочная ангиография является золотым стандартом в диагностике легочной эмболии. В этом случае катетер помещают в большую вену в паховой области и перемещают в правую сторону сердца и главной легочной артерии. Вводится краситель, затем используют ренген и получают снимок. Этот тест делается всё реже в наши дни из-за особой сложности.
- КТ легких с использованием более новой генерации CT , протокола легочной эмболии, где краситель вводят для визуализации легочных артерий; это не 100% диагностика для легочной эмболии, а так как в новой КТ увеличено разрешение, она приближается к стандартной ангиографии.
- Вентиляционно перфузионное сканирование использует радиоактивный изотоп химических веществ, которые идентифицируют местоположение вдыхаемого воздуха и сопоставляют его с потоком крови. Если есть хороший поток воздуха в легких, но сегменты легких плохие или нет кровотока, то это говорит о вероятном присутствии сгустка крови. Этот тест хорошо читается, так как обычно он свидетельствует об отсутствии легочной эмболии. Низкие показатели вероятности, в зависимости от клинической ситуации, все еще могут иметь 30% шансов наличия легочной эмболии. Высокие показатели могут иметь 90% вероятность легочной эмболии. Средний или неопределенный показатель, находится где-то между ними. Ключевым вопросом, связанным с этой проверкой, называется предтестовая вероятность. Это означает, что клиническая ситуация (история, физических и других вспомогательных тестов) может определить, какова степень вероятности легочной эмболии у человека. Если не исключена вероятность легочной эмболии, то сканирование является более точным, и наоборот.
Лечение легочной эмболии
Когда человек идет в отделение неотложной помощи или в офис врача с болью в груди или с другими симптомами, которые могут указывать на легочную эмболию, следует помнить, что диагноз еще не подтвержден, и, следовательно, не все лечение будет происходить с начала оценки.
Пациенты с болью в грудной клетке будут размещены на монитор сердца, и, вероятно, будет вставлен катетер, лаборатории обращаются и за электрокардиограммами (ЭКГ, ЭКГ).
Некоторые люди с легочной эмболией находятся в критическом состоянии. Они страдают сильной одышкой, низким кровяным давлением, и низкой концентрацией кислорода. Гораздо более интенсивное лечение проводится для поддержания или повышения давления и увеличения кислорода в крови.
Процедуры, которые наиболее часто используется для лечения
- Дополнительный кислород . Одним из них является подача через трубку, которая вставлена в кончик носа и называется носовая канюля.
- Если пациент имеет очень низкий уровень кислорода , то одевается специальная маска, для дополнительной подачи.
- У пациента может быть настолько сильная одышка, что он будет нуждаться в искусственной вентиляции лёгких . Большая трубка помещается в трахею (дыхательное горло) и подключается к аппарату искусственной вентиляции легких, который помогает дышать или же полностью обеспечивает дыхание для пациента (пациент, как правило, без сознания).
- Разжижающее кровь лекарство может быть дано пациентам с тяжелыми симптомами. Оно дается через катетер, вводится в кожу или принимается через рот.
Разжижение крови
В первую очередь предлагается гепарин. Он вводится через катетер и работает, чтобы остановить дальнейшее образование сгустка. Его вводят непрерывно.
Еще один аналогичный препарат называется эноксапарин (Lovenox), или низкомолекулярный гепарин. Это лекарство вводится просто под кожу. Инъекции данного лекарства должны проводиться через каждые 12 часов.
Современной тенденцией является использование низкомолекулярного гепарина для лечения легочной эмболии. Точно так же, пентасахарид, арикстра, также могут применяться.
Пероральное разжижающее кровь лекарство называется Варфарин . Обычно дается сразу после гепарина или низкомолекулярного гепарина. Лекарства продолжают давать до тех пор, пока анализы крови не покажут, что варфарин достаточно разжижил кровь.
Тромболитики предназначены для тяжелобольных пациентов. Их цель заключается в том, чтобы разбить сгусток, который блокирует кровеносный сосуд в легких. Эти препараты используются только в случаях массивной легочной эмболии, коллапса артериального давления, или серьезно низкого содержания кислорода. Примерами таких препаратов являются Ретеплаза, Стрептокиназ, Урокиназ.
В некоторых случаях, угрожающих жизни, пациент будет доставлен в отделение рентгенологической хирургии интервенционной радиологии, где ему поставят катетер в легочную артерию, аналогично описанной выше ангиографии . Этот специальный катетер может разбить и рассосать сгусток сразу после облегчения обструкции.
После лечения
После того, как пациент будет выписан из больницы, он будет тщательно контролироваться врачом. Пациенты должны оставаться в тесном контакте с врачом, чтобы тот мог следить за их состоянием и внести коррективы в список лекарств по мере необходимости.
В протромбиновый период контролируется анализ крови. Поскольку каждый лабораторный реагент может отличаться от потенциальной крови пациентов по сравнению с испытательной лабораторией.
Отношение результатов тестового значения и значения испытательного лабораторного называется международным нормализованным отношением. Этот тест определяет уровень свёртываемости крови, что показывает, насколько эффективно действует лекарство.
Кровь пациента может проверяться каждые несколько дней или каждую неделю. После того, как INR стабилизируется в терапевтическом диапазоне 2-3, будут происходить редкие проверки крови (возможно, каждые 2-4 недели).
Профилактика заболевания
Лучший способ предотвратить легочную эмболию, заключается в избегании некоторых факторов риска, описываемых ранее.
Частой причиной легочной эмболии является долгая поездка на автомобиле или длительный перелет, когда в нижних конечностях застаивается кровь и образуются тромбы, которые затем отрываются и перемещаются в легкие.
Во время каждой автомобильной поездки необходимо делать остановки через каждые 2 часа. Можно полежать, вытянув ноги, или прогуляться. При длительном полете на самолете, можно вставать и ходить по проходу, по крайней мере, один раз в час, чтобы предотвратить образование сгустков крови.
После операции может быть использована пневмокомпрессия (когда на ноги одеваются специальные манжеты, которые сжимают вены также как и мышцы, предотвращая появление осложнений).
Прогноз
Будущее людей с легочной эмболией, зависит от многих факторов. Во-первых, и, возможно, наиболее важным фактором является размер и расположение тромба. Чем больше тромб и чем больше кровеносных сосудов он блокирует, тем более серьезные будут последствия.
Прогноз может быть и положительным, даже с большими тромбами, блокирующими крупные кровеносные сосуды, особенно, если они вовремя диагностируются и быстро лечатся.
Некоторые люди могут умереть мгновенно, когда тромб отрывается и перекрывает легкие. Другие пациенты умирают в течение короткого периода времени из-за невозможности получить кислород в кровь или от краха артериального давления.
Те, кто пережил первый приступ, и кто в состоянии получить необходимое лечение, как правило, чувствуют себя хорошо.
Люди с легочной эмболией, как правило, должны быть госпитализированы в течение нескольких дней, пока их кровь можно разжижать. Тогда им назначаются разжижающие кровь лекарства, которые принимаются в течение 6 месяцев или дольше.
Некоторым пациентам требуется пожизненное назначение лекарства, а другие могут нуждаться в хирургическом фильтре помещаемым в полую вену, чтобы предотвратить попадание больших тромбов в легкие.
Эти фильтры помещают в нижнюю полую вену, и в настоящее время многие из них являются съемными. Они могут быть назначены, особенно в тех случаях, когда пациент нуждается в операции, или при кровотечении, когда нет возможности получить разбавители крови.
Елена Малышева о тромбоэмболии легочной артерии
Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.
Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают - у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%.
Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным - от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.
ТЭЛА - болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать , острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие - внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.
ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии
При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.
К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую , гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА.
К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) - длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства.
Некоторые факторы риска - общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.
Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.
Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма - в 15-20 раз.
К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного возникла ТЭЛА.
При тромбоэмболии лёгочной артерии могут встречаться загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.
Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.
Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells - для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.
Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:
- нарушении свертывающей системы крови - патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
- повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию.
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.
Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями.
Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии
Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.
По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:
- Массивная - эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного - крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
- Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии - 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
- Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии - до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.
Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.
По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.
Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) - форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек). ХТЭЛГ - уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.
Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.
Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года.
На первом месте по своей диагностической значимости находится электрокардиография , которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ - остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока - позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.
Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.
Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.
Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей , которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов - высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.
При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких . Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.
Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения.
К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента - ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей - позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии - сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбооразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.
При массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий - тромбэктомия , так как это приводит к нормализации гемодинамики.
Для определения стратегии лечения используют шкалы определения риска смерти в ранний период PESI, sPESI. Они позволяют выделить группы больных, которым показана амбулаторная помощь либо необходима госпитализация в стационар с выполнением МСКТ, экстренной тромботической терапии, хирургической тромбэктомии или чрезкожного внутрисосудистого вмешательства.
Для улучшения насосной функции правого желудочка назначают добутамин (допмин), периферические вазодилятаторы, уменьшающие нагрузку на сердце. Их лучше вводить ингаляционно.
Тромболитическая терапия оказывает свой эффект у 92% больных, что проявляется улучшением основных гемодинамических показателей. Поскольку она радикально улучшает прогноз заболевания, противопоказаний к ней меньше, чем при остром инфаркте миокарда. Однако тромболизис целесообразно проводить в течение двух суток после начала тромбоза, в дальнейшем его эффективность снижается, а геморрагические осложнения остаются на прежнем уровне. Пациентам низкого риска тромболизис не показан.
Имплантация венозных фильтров производится в случаях невозможности назначения антикоагулянтов, а также неэффективности обычных доз этих препаратов. Имплантация фильтра, улавливающего тромбы из периферических вен, производится в нижнюю полую вену на уровне впадения в неё почечных вен, в некоторых случаях - выше.
У пациентов с противопоказаниями к системному фибринолизу может быть применена методика чрескатетерной фрагментации тромба с последующей аспирацией (вентиляцией) содержимого. Пациентам с центральными тромбами в лёгочной артерии рекомендуется хирургическая эмболэктомия в случае рефрактерного кардиогенного шока к проводимой терапии, при наличии противопоказаний к фибринолитической терапии или её неэффективности.
Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но улавливает тромбы в лёгочной артерии.
Длительность антикоагулянтной терапии у больных с острым венозным тромбозом составляет не менее трёх месяцев. Лечение должно начинаться с внутривенного введения нефракционированного гепарина до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза по сравнению с исходными значениям. При стабилизации состояния возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина с одновременным назначением варфарина до достижения целевого МНО (международного нормализованного отношения), равного 2,0-3,0. В настоящее время более часто используются новые оральные антикоагулянты (прадакса, ксарелто, эликвис), среди которых наиболее предпочтительным является ксарелто (ривароксабан) в связи с удобным однократным приёмом, доказанной эффективностью у наиболее тяжёлых групп больных, отсутствием необходимости контролировать МНО. Исходная доза ривароксабана составляет 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня с переходом на поддерживающую дозу 20 мг.
В ряде случаев антикоагулянтная терапия проводится более трёх месяцев, иногда - неопределённо долго. К таким случаям относятся пациенты с повторными эпизодами тромбоэмболии, тромбозом проксимальных вен, дисфункцией правого желудочка, антифосфолипидным синдромом, волчаночным антикоагуянтом. При этом новые оральные антикоагулянты эффективнее и безопаснее антагонистов витамина К.
Беременность
Частота ТЭЛА у беременных варьирует от 0,3 до 1 случая на 1000 родов. Диагностика сложна, так как жалобы на одышку могут быть связаны с физиологическими изменениями в организме женщины. Ионизирующее облучение противопоказано в связи с его негативным влиянием на плод, а уровень D-димера может быть повышенным у 50% здоровых беременных. Нормальный уровень D-димера позволяет исключить тромбоэмболию лёгочной артерии, при повышении - направить на дополнительные исследования: УЗИ вен нижних конечностей. Положительные результаты исследования позволяют без проведения рентгенографии грудной клетки назначить антикоагулянты, при отрицательных результатах показаны КТ грудной клетки либо перфузионная сцинтиграфия лёгких.
Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту, не вызывают нарушения развития плода. Их назначают длительным курсом (до трёх месяцев), вплоть до родов. Антагонисты витамина К проникают через плаценту, вызывая пороки развития при назначении в первом триместре и кровотечения у плода в третьем триместре беременности. Возможно осторожное применения во втором триместре беременности (по аналогии с ведением женщин с механическими протезами клапанов сердца). Новые оральные антикоагулянты беременным противопоказаны.
Антикоагулянтную терапию следует продолжать три месяца после родов. Здесь можно применять варфарин, так как он не проникает в грудное молоко.
Прогноз. Профилактика
Предотвратить развитие ТЭЛА можно, устранив или максимально снизив риск тромбообразования. Для этого используют все возможные методы:
- максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях;
- эластическая компрессия нижних конечностей специальными бинтами, чулками при наличии варикозной болезни.
Кроме того людям из группы риска в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов. К такой группе риска относятся:
- люди, старше 40 лет;
- пациенты, страдающие злокачественными опухолями;
- лежачие больные;
- люди, ранее перенесшие эпизоды тромбоза в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на коленном, тазобедренном суставе и др.
При длительных перелётах необходимо обеспечить питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа, перед перелётом принять 1 таблетку аспирина, даже если пациент не принимает аспирин в качестве профилактики постоянно.
При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами:
- имплантации фильтра в нижнюю полую вену;
- эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введенного в него катетера);
- перевязки большой подкожной или бедренной вен - основных источников тромбов.
Список литературы
- 1. Моисеева О.М. Тромбоэмболия легочной артерии алгоритм диагностики и лечения. М. ГЭОТАР - Медиа, 2016.
- 2. Дзяк Г.В. Тромбоэмболия легочной артерии: монография / Г.В. Дзяк; под ред. Г.В. Дзяка. - Ульяновск.: ИМА-прес, 2004. - 317 с.
- 3. Баранов В.Л. Тромбоэмболия легочной артерии: учебное пособие [Текст] / Баранов В.Л., Куренкова И.Г. , Николаев А.В. ; под ред. С.Б. Шустова; Военно-медицинская акад., 1 каф. (терапии усовершенств. Врачей). - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 218 с.
- 4. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, № 1-2, 2009. - С. 96-111.
- 5. Berger RM, Beghetti M, Humpl T, Raskob GE, Ivy DD, Jing ZC, Bonnet D, Schulze-Neick I, Barst RJ. Clinical features of paediatric pulmonary hypertension:a registry study. Lancet 2012; 379(9815):537-546.
- 6. Cummings KW, Bhalla S. Multidetector computed tomographic pulmonary angiography: beyond acute pulmonary embolism. Radiol Clin North Am 2010; 48(1):51-65.
- 7. Ghofrani HA, D’Armini AM, Grimminger F, Hoeper MM, Jansa P, Kim NH, Mayer E, Simonneau G, Wilkins MR, Fritsch A, Neuser D, Weimann G,Wang C, Group C-S. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2013; 369:319-29.
(сокращенный вариант — ТЭЛА) – это патологическое состояние, при котором тромбы резко закупоривают ветви легочной артерии. Тромбы появляются изначально в венах большого круга кровообращения человека.
На сегодняшний день очень высокий процент людей, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями, умирают именно вследствие развития тромбоэмболии легочной артерии. Достаточно часто ТЭЛА становится причиной смерти больных в период после операции. Согласно медицинской статистике, умирает примерно пятая часть всех людей с проявлением легочной тромбоэмболии. При этом летальный исход в большинстве случаев наступает уже в первые два часа после развития эмболии.
Специалисты утверждают, что определить частоту ТЭЛА сложно, так как около половины случаев болезни проходит незаметно. Общие симптомы заболевания часто схожи с признаками других заболеваний, поэтому диагностика часто бывает ошибочной.
Причины тромбоэмболии легочных артерий
Наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии возникает из-за тромбов, изначально появившихся в глубоких венах ног. Следовательно, главной причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего является развитие глубоких вен ног. В более редких случаях тромбоэмболию провоцируют тромбы из вен правых отделов сердца, полости живота, таза, верхних конечностей. Очень часто тромбы появляются у тех больных, которые вследствие других недугов постоянно соблюдают постельный режим. Чаще всего это люди, которые страдают , болезнями легких , а также те, кто получил повреждения спинного мозга, перенес оперативное вмешательство на бедре. Значительно возрастает риск развития тромбоэмболии у больных . Очень часто ТЭЛА проявляется как осложнение сердечно-сосудистых недугов: , инфекционного , кардиомиопатии , , .
Однако ТЭЛА иногда поражает и людей без признаков хронических заболеваний. Обычно это случается, если человек длительное время пребывает в вынужденном положении, например, часто совершает перелеты на самолете.
Чтобы в организме человека образовался тромб, необходимы следующие условия: наличие повреждения сосудистой стенки, замедленный кровоток в месте повреждения, высокая свертываемость крови.
Повреждение стенок вены часто происходит при воспалениях, в процессе травм, а также при внутривенных инъекциях. В свою очередь, ток крови замедляется из-за развития у больного сердечной недостаточности, при продолжительном вынужденном положении (ношение гипса, постельный режим).
В качестве причин повышенной свертываемости крови врачи определяют ряд нарушений наследственного характера, также подобное состояние может спровоцировать употребление оральных контрацептивов , заболевание . Более высокий риск появления тромбов определяется у беременных женщин, у людей, имеющих вторую группу крови, а также у больных .
Самыми опасными являются тромбы, которые одним концом крепятся к стенке сосуда, а свободный конец тромба при этом находится в просвете сосуда. Иногда достаточно только небольших усилий (человек может покашлять, сделать резкое движение, напрячься), и происходит отрыв такого тромба. Далее с кровотоком тромб оказывается в легочной артерии. В некоторых случаях тромб ударяется о стенки сосуда и разбивается на мелкие части. В таком случае может произойти закупорка мелких сосудов в легких.
Симптомы тромбоэмболии легочных артерий
Специалисты определяют три вида ТЭЛА, зависимо от того, какой объем поражения сосудов легких наблюдается. При массивной ТЭЛА поражается больше 50% сосудов легких. В данном случае симптомы тромбоэмболии выражаются шоком, резким падением , потерей сознания, имеет место недостаточность функции правого желудочка. Последствием гипоксии головного мозга при массивной тромбоэмболии иногда становятся церебральные нарушения.
Субмассивная тромбоэмболия определяется при поражении от 30 до 50% сосудов легких. При такой форме заболевания человек страдает от , однако артериальное давление остается в норме. Нарушение функций правого желудочка выражено меньше.
При немассивной тромбоэмболии функция правого желудочка не нарушается, однако больной страдает от одышки.
Согласно остроте заболевания тромбоэмболию подразделяют на острую , подострую и рецидивирующую хроническую . При острой форме болезни ТЭЛА начинается резко: проявляется гипотония, сильная боль в груди, одышка. В случае подострой тромбоэмболии имеет место нарастание правожелудочковой и дыхательной недостаточности, признаки инфарктной пневмонии . Рецидивирующая хроническая форма тромбоэмболии отличается повторением одышки, симптомами пневмонии.
Симптомы тромбоэмболии напрямую зависят от того, насколько массивен процесс, а также от состояния сосудов, сердца и легких больного. Главными признаками развития легочной тромбоэмболии является сильная одышка и . Проявление одышки, как правило, резкое. Если больной пребывает в лежачем положении, то ему становится легче. Возникновение одышки – первый и самый характерный симптом ТЭЛА. Одышка свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности. Она может выражаться по-разному: иногда человеку кажется, что ему немного не хватает воздуха, в иных случаях одышка проявляется особенно выражено. Также признаком тромбоэмболии является сильная : сердце сокращается с частотой больше 100 ударов в минуту.
Кроме одышки и тахикардии проявляются болевые ощущения в грудной клетке либо чувство некоторого дискомфорта. Боль может быть разной. Так, большинство пациентов отмечает резкую кинжальную боль за грудиной. Боль может продолжаться и несколько минут, и несколько часов. Если развивается эмболия основного ствола легочной артерии, то боль может носить раздирающий характер и ощущаться за грудиной. При массивной тромбоэмболии болевые ощущения могут распространяться за область грудины. Эмболия мелких ветвей легочной артерии может проявляться вообще без боли. В некоторых случаях может возникать харканье кровью, посинение либо побледнение губ, ушей носа.
При прослушивании специалист обнаруживает хрипы в легких, систолический шум над областью сердца. При проведении эхокардиограммы обнаруживаются тромбы в легочных артериях и правых отделах сердца, также имеют место признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгене видны изменения в легких больного.
В результате закупорки снижается насосная функция правого желудочка, вследствие чего в левый желудочек поступает недостаточно крови. Это чревато уменьшением крови в аорте и артерии, что провоцирует резкое понижение артериального давления и состояние шока. При таких условиях у больного развивается инфаркт миокарда , ателектаз .
Часто у больного наблюдается возрастание температуры тела до субфебрильных, иногда фебрильных показателей. Это связано с тем, что в кровь выбрасывается много биологически активных веществ. может продолжаться от двух дней до двух недель. Спустя несколько суток после легочной тромбоэмболии у некоторых людей может возникать боль в грудной клетке, кашель, харканье кровью, симптомы воспаления легких.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
В процессе диагностики производится физикальное обследование больного для выявления определенных клинических синдромов. Врач может определить одышку, артериальную гипотонию, определяет температуру тела, которая повышается уже в первые часы развития ТЭЛА.
Основные методы обследования при тромбоэмболии должны включать проведение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхокардиограммы, биохимическое исследование крови.
Следует отметить, что примерно в 20% случаев развитие тромбоэмболии нельзя определить с помощью ЭКГ, так как никаких изменений не наблюдается. Существует ряд специфических признаков, определяемых в ходе указанных исследований.
Самым информативным методом исследования считается вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Также проводится исследование методом ангиопульмонографии.
В процессе диагностики тромбоэмболии показано также проведение инструментального обследования, во время которого врач определяет наличие флеботромбозов нижних конечностей. Для обнаружения тромбоза вен применяется рентгеноконтрастная флебография. Проведение ультразвуковой доплерографии сосудов ног позволяет выявить нарушения проходимости вен.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Лечение тромбоэмболии направлено, в первую очередь, на активизацию перфузии легких . Также целью терапии является предупреждение проявлений постэмболической хронической легочной гипертензии .
Если появилось подозрение на развитие ТЭЛА, то на этапе, предшествующем госпитализации, важно сразу же обеспечить больному соблюдение строжайшего постельного режима. Это позволит предупредить рецидив тромбоэмболии.
Производится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения, а также тщательного отслеживания центрального венозного давления. Если имеет место острая , больному производят интубацию трахеи . Чтобы уменьшить сильную боль и разгрузить малый круг кровообращения, больному необходимо принять наркотические анальгетики (для этой цели преимущественно используют 1% раствор морфина ). Данный препарат также эффективно уменьшает одышку.
Больным, у которых наблюдается острая недостаточность правого желудочка, шок, артериальная гипотензия, внутривенно вводят . Однако этот препарат противопоказан при высоком центральном венозном давлении.
С целью понижения давления в малом круге кровообращения назначается внутривенное введение . Если систолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст., то данный препарат не используется. Если у пациента диагностируется инфарктная пневмония, ему назначают терапию .
Чтобы восстановить проходимость легочной артерии, применяется как консервативное, так и хирургическое лечение.
Методы консервативной терапии включают осуществление тромболизиса и обеспечение профилактики тромбоза для предупреждения повторной тромбоэмболии. Поэтому проводится тромболитическое лечение для оперативного восстановления тока крови через окклюзированные легочные артерии.
Такое лечение проводят в том случае, если врач уверен в точности диагностики и может обеспечить полный лабораторный контроль процесса терапии. Следует обязательно учитывать ряд противопоказаний для применения такого лечения. Это первые десять дней после проведения операции либо получения травмы, наличие сопутствующих недугов, при которых имеет место риск геморрагических осложнений, активная форма , геморрагические , варикозное расширение вен пищевода .
Если отсутствуют противопоказания, то лечение
начинают сразу же после того, как был установлен диагноз. Дозы препарата следует подбирать индивидуально. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов
. Препарат
больным показано принимать не меньше трех месяцев.
Людям, которые имеют четкие противопоказания к проведению тромболитической терапии, показано удаление тромба хирургическим методом (тромбэктомия). Также в некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров в сосуды. Это сетчатые фильтры, которые могут задерживать оторвавшиеся тромбы и не позволяют им попасть в легочную артерию. Такие фильтры вводятся через кожу – преимущественно сквозь внутреннюю яремную или бедренную вену. Устанавливают их в почечных венах.
Доктора
Лекарства
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
Для профилактики тромбоэмболии важно знать, какие именно состояния предрасполагают к появлению венозных тромбозов и тромбоэмболии. Особенно внимательно отнестись к собственному состоянию следует людям, которые страдают от хронической сердечной недостаточности, вынуждены продолжительное время соблюдать постельный режим, проходят массивное диуретическое лечение, на протяжении длительного времени принимают гормональные противозачаточные средства. Кроме того, фактором риска является ряд системных болезней соединительной ткани и системных васкулитов , . Риск развития тромбоэмболии возрастает при , травмах спинного мозга, длительном пребывании катетера в центральной вене, наличии онкозаболеваний и проведении химиотерапии. Особенно внимательно к состоянию собственного здоровья следует отнестись тем, у кого диагностировано варикозное расширение вен ног , тучным людям, больным онкологическими заболеваниями. Следовательно, для избегания развития тромбоэмболии легочной артерии важно вовремя выходить из состояния послеоперационного постельного режима, лечить тромбофлебит вен ног. Людям, которые относятся к группам риска, показано профилактическое лечение низкомолекулярными гепаринами.
Для предупреждения проявлений тромбоэмболии периодически актуален прием антиагрегантов : то могут быть небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты .