Курсовая работа: Психологическая реабилитация.

Психологические основы реабилитации. Принципы, этапы, методы.

Реабилитация (фр. rehabilitation от лат. re врозь + habilis удобный, приспособленный) в медицине - комплекс медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и юридических мер по восстановлению автономности, трудоспособности и здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесённых (реабилитация) или врожденных (абилитация) заболеваний, а также в результате травм.

Реабилитация – система госуд-ых мед-их, ψ-ких, педагогических и т. д. мер, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности. Т. е., это меры, способствующие раннему возвращению в общество и к общественно полезному труду. Ψ- кая реабилитация есть гуманизирующий фактор медицины.

Принципы:

1. единство биологических и психосоциальных методов воздействия.

2.принцип партнерства. Апелляция к личности.

3. разносторонности приводимых воздействий, направленных на разные стороны жизнедеятельности больного: ψие, семейные, социальные.

Основа системы реаб.– перестройка системы отношений личностей и приспособление индивидуума к основным сторонам жизнедеятельности.

4.принцип ступенчатости

Этапы реабилитации.

1. восстановительное лечение. Задачи – устранение или смягчение проявлений болезни, предупреждение формирования дефекта, инвалидизации; усиление компенсаторных механизмов, восстановление нарушенных функций и социальных связей. Характеризуется применением сочетания биологических методов лечения с различными психосоциальными воздействиями. Лечение средой, занятостью, психотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия.

2. реадаптация. Задачи: приспособление больного к условиям внешней среды – жизни и трудовой деятельности. Преобладают психосоциальные воздействия, среди коих на первом месте – стимуляция социальной активности. Психотерапия проводится как с больным, так и с родственниками.

3. собственно реабилитация. Задача – восстановление в правах, в индивидуальной и общественной ценности больного; восстановление доболезненных отношение с социальной средой.

Программа медицинской реабилитации пациента включает в себя:

· физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия и др.)

· механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия.)

· массаж,

· традиционные методы лечения (акупунктура, фитотерапия, мануальная терапия и другие),

· трудотерапия,

· психотерапия,

· логопедическая помощь,

· лечебная физкультура,

· реконструктивная хирургия,

· протезно-ортопедическая помощь (протезирование, ортезирование, сложная ортопедическая обувь),

· санаторно-курортное лечение,

· технические средства медицинской реабилитации (калоприемник, мочеприемник, тренажеры, устройства для введения пищи через стому, парэнтерально, другие технические средства),

· информирование и консультирование по вопросам медицинской реабилитации

· другие мероприятия, услуги, технические средства.

Психотерапия в работе медицинской сестры

Психотерапия – это лечебный метод воздействия на психику больного для улучшения его самочувствия, соматического состояния и повышения эффективности применения других методов лечения. Основным «инструментом» психотерапии является слово (имеющее смысловое содержание и эмоциональную окраску).

К основным принципам медицинской реабилитации относятся:
. раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;
. комплексность применения необходимых средств;
. индивидуализация программы реабилитации;
. этапность реабилитации;
. непрерывность и последовательность в течение всех этапов реабилитации;
. сочетание общего и специального действий;
. социальная направленность реабилитационных мероприятий;
. использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Раннее начало проведения

Медицинская реабилитация не может рассматриваться только как долечивание пострадавших; ее использование вторым этапом после завершения лечения будет малоэффективным. Раннее внедрение в лечебный процесс реабилитационных мероприятий, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика). Так нынче усиливается обоснованная тенденция расширения использования реабилитационных средств в подостром и остром периодах заболевания (например, лазеро- и магнитотерапия острого инфаркта миокарда), а также с профилактической целью (гомеопатия, рефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение в период развития респираторных заболеваний).

В то же время реабилитационные мероприятия нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечнососудистой и легочной недостаточности больного. Однако и эти обстоятельства не являются абсолютными противопоказаниями, поскольку некоторые средства медицинской реабилитации, например, физиотерапия, гомеопатия, могут использоваться и при тяжелом состоянии больных.

Комплексность применения средств

Проблемы медицинской реабилитации весьма сложные и нуждаются в совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиатров. Методы должны быть адекватными физическому и психическому состоянию больного на отдельных этапах реабилитации.

Участие специалистов различного профиля в разрешении задач медицинской реабилитации ставит вопрос об их кооперации. С точки зрения построения рациональной схемы реабилитации организатором их деятельности может быть лечащий врач - специалист в данной области (кардиолог, невропатолог, хирург и др.), который прошел специализацию по медицинской реабилитации. В то самое время наиболее оптимальным решением для координации деятельности специалистов различного профиля является привлечение врача-реабилитолога, который специализируется в данной области (хирургии, терапии и др.), основной задачей которого будет формирование индивидуальной поэтапной программы реабилитации.

Индивидуализация программ

В зависимости от причин, которые предусматривают применение реабилитационных мероприятий, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов, методов и средств будет различным, т.е. реабилитация нуждается в индивидуальном подходе к пациентам с учетом их реакции на ее применение. Современная реабилитация непосредственно связана с принципом активного соучастия больного, поэтому пассивные методы, которые используются в восстановительном лечении, все больше теряют свои позиции.

Этапность реабилитации

В соответствии с периодами течения восстановительных процессов в организме, медицинская реабилитация должна состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может отличаться.

1. Госпитальный этап (районная, городская, областная больница) начинается с момента поступления больных в лечебное учреждение в остром периоде заболевания. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление (реституцию) здоровья больного. Здесь же формируется программа реабилитации обществом. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, вторичную профилактику инвалидности. Используют комбинированные методы лечения, учитывая общее и местное действия, что предоставляет возможность оптимизировать течение восстановительных процессов в органах и тканях с учетом состояния реактивности организма. Реабилитационные мероприятия предусматривают применение медикаментозных средств (поддерживающая, адаптационная, противорецидивная фармакотерапия), косметической и восстановительной хирургии, аппаратной физиотерапии, кинезотерапии (лечебной гимнастики и физкультуры, механотерапии и физических тренировок), комплиментарной (гомеопатия, фито-, рефлексо- и мануальной терапии) и диетотерапии, которые существенно повышают эффективность и сокращают сроки проведения восстановительного лечения.

2. Амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, поликлинические отделения, медико-санитарные части, медицинские центры) направлен на регенерацию и компенсацию нарушенных функций. Этот этап сегодня все чаще определяют как «городской санаторий», необходимость создания которого уже давно назрела. Организация и развитие системы «городских санаториев», дали бы возможность бы проводить реабилитацию больных, лиц преклонного возраста, а также работающий контингент без отрыва от производства, в удобное для них время, с проживанием в домашних условиях, что является экономически выгодным.

3. Санаторно-курортный этап (санатории специализированные и общего типа, профилактории, дома отдыха и т.д.) обеспечивает предупреждение рецидивов, закрепление (консолидацию) ремиссии, восстановление адаптационных резервов организма (реадаптацию).

4. Бытовая реабилитация (оздоровительные центры, спортивно-оздоровительные секции, группы общефизической и специальной (спортивной) подготовки и др.) - этап «непрерывной (перманентной) реабилитации», целью которой является расширение физиологических резервов организма, профилактика функциональных расстройств, коррекция и предупреждение возникновения нарушений физической работоспособности. Широкое применение реабилитационных мероприятий для профилактики и на ранних этапах развития заболеваний (при функциональных отклонениях или нарушениях) является дальнейшим развитием профилактического направления в медицине и отражает его положение об индивидуальном и общественном здоровье.

Рис. 1.1. Этапы медицинской реабилитации

Оно является развитием системы физического здоровья человека, как фундамента психического и социального здоровья («в здоровом теле - здоровый дух») на фоне правильного формирования навыков физических упражнений и потребностей в них, что близко по существу к таким оздоровительным физическим системам, как китайская гимнастика, индийская йога и им подобным. Их применение в бытовых и производственных условиях необходимо сочетать с другими методами лечебно-профилактической направленности, которые обеспечивают синергизм действия.

Непрерывность и последовательность

В течение всех этапов реабилитации непрерывность и последовательность реабилитационных мероприятий важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного до другого. На фоне реабилитации улучшается функциональное состояние систем организма, повышается тренированность, а любой продолжительный перерыв в ее применении может привести к его ухудшению, когда приходится начинать все сначала. Для повышения качества реабилитации важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было отражено, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, которым было функциональное состояние реабилитанта. Этой цели может также служить обменная карта, в которой приведены короткие сведения о клинико-функциональном состоянии больного, его толерантность (переносимость) к физическим нагрузкам, применяемые средства и методы реабилитации.

Сочетание общего и специального действий

Общее действие преследует цель общего оздоровления организма, улучшение функций органов и систем, нарушенных болезненным процессом, развитие и закрепление моторных навыков и волевых качеств.

Специальное действие призвано возобновить функции, нарушенные в процессе заболевания или травмы, восстановить конкретные умения, необходимые пациенту в быту и трудовой деятельности.

Социальная направленность

Основная цель реабилитации эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращения к профессиональному труду.

Однако есть больные, у которых, несмотря на энергичные лечебно-реабилитационные мероприятия, полного успеха в восстановлении здоровья и работоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, которые обеспечивают их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порождает медико-биологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной работоспособностью, их психологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уверенность в возвращении работоспособности и общественной полноценности.

Окончательной социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют врачебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери работоспособности, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является соединительным звеном между органами социального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитанта. Она направляется на повышение работоспособности индивида и удержании ее на том оптимальном уровне, который предоставляет возможность сохранить его психические и физические возможности. Эту проблему решают при помощи курсов реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение здоровья и функционального состояния инвалидов, которые периодически проводятся.

Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации

Медицинская реабилитация может быть успешной только в случае учета характера и особенностей течения восстановительных процессов, нарушенных при том или другом заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по показателям, которые отражают эффективность реабилитации, а для его проведения современная реабилитационная аппаратура.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.

Психологическая реабилитация детей с ограниченными возможностями является одной из ведущих задач, решение которой предусмотрено, как известно, в реабилитационных центрах. Ее актуальность определяется тем, что в подавляющем большинстве случаев у детей наблюдаются разнообразные нарушения и расстройства психологического характера, дисгармонии в психическом развитии, которые существенным образом затрудняют возможность их успешной социальной интеграции.

Под психологической реабилитацией понимается система специальных и целенаправленных мероприятий, за счет которых происходит восстановление (формирование, развитие) различных видов психической деятельности, психических функций, качеств и образований, позволяющих инвалиду успешно адаптироваться в среде и обществе, принимать и выполнять соответствующие социальные роли, достигать высокого уровня самореализации.

Предваряющим любые мероприятия по психологической реабилитации является этап психодиагностики, в ходе которого за счет оценки особенностей актуального психического развития ребенка, прогноза возможностей его развития происходит определение не только показаний к психологической

реабилитации, но и формулируются цели реабилитационных мероприятий, выясняется их содержание, определяются оптимальные варианты методических приемов и средств реабилитации. На основании ее результатов базируется составление программы психологической реабилитации. При этом важную роль в обеспечении адекватности, перспективности, целевых установок психологической реабилитации играют соответствующая клинико-физиологическая информация, характеризующая динамику и прогноз течения заболевания, сведения о социальном статусе ребенка и его семьи.

Таким образом, на диагностическом этапе сопоставления индивидуальной программы реабилитации определяются показания к психологической реабилитации, к которым в первую очередь относятся:

- нарушения в развитии психических функций (восприятия, памяти, внимания, мышления, психомоторики и т.п.);

- патологические нарушения на уровне личности (неврозоподобные или психопатоподобные);

- расстройства эмоционально-мотивационной сферы (повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость,тревожность и т.п.);

- общие нарушения интеллектуального, умственного развития (умственная отсталость, задержка умственного развития);

- неадекватное отношение к заболеванию, физическому (внешнему) дефекту, обуславливающее нарушения поведения.

Ко второму классу показаний следует отнести те особенности психологического развития ребенка, которые не являются патопсихологическими, но тем не менее, могут существенно затруднять возможность его социальной интеграции. В их число входят:

- недостаточное усвоение навыков общения, низкий уровень коммуникативной активности;

- неадекватность уровня притязаний, самооценки, критики;

- узость круга интересов, недостаточность социальной опосредованности ценностных ориентации;

- чрезмерная психологическая зависимость от ближайшего окружения, социальный инфантилизм.

Третий класс показаний определяется условиями социальной среды, внутрисемейных отношений, непосредственным образом влияющих на особенности психического развития ребенка. К ним относятся:

Дисгармонии во внутрисемейных отношениях в целом, в диадах "ребенок - мать", "ребенок - отец", в частности;

Различного рода нервно-психические расстройства, выявляемые у родителей;

Асоциальное поведение членов семьи;

Нерациональность доминирующих форм семейного воспитания (типичным здесь является гиперопека);

Нерациональность отношения родителей к различным реабилитационным мероприятиям, неадекватность их оценки жизненных перспектив ребенка.

Одной из важных задач, решаемых в ходе диагностического этапа, является определение психологического реабилитационного потенциала, под которым понимается уровень сохранности психологических способностей и задатков, механизмов психических функций, позволяющих при определенных условиях компенсировать или восстанавливать психологические нарушения.

При реализации мероприятий по психологической реабилитации особая роль принадлежит контролю и подведению ее промежуточных итогов.

Завершающим этапом психологической реабилитации является оценка ее эффективности и подведение общих итогов.

Собственно методический аппарат психологической реабилитации включает в себя проведение мероприятий по психологическому консультированию, психотерапии, психокоррекции и психологическим тренингам. Так в отношении психологической консультации можно отметить, что как метод психологической реабилитации она является наиболее универсальной, может включать в себя элементы диагностики, психотерапии и психокоррекции, не имеет каких-либо противопоказаний и, напротив, показана практически во всех случаях. В принципе, психологическое консультирование необходимо проводить на начальном этапе диагностики заболевания ребенка. Сами дети в роли консультируемых могут, как правило, выступать с 12-14 лет, до этого же консультируются родители.

Использование психотерапевтических методов реабилитации показано при системных расстройствах на уровне личности (неврозоподобных и психопатоподобных), различных психосоматических дисфункциях, нарушениях поведения, эмоционально-мотивационных расстройствах. Их эффективное применение может быть затруднено в ситуациях выраженных интеллектуальных нарушений, на ранних этапах онтогенеза, когда ребенок еще не владеет необходимыми навыками общения и поведения. Как показывает опыт, реальное вовлечение ребенка в психотерапевтический процесс наблюдается ориентировочно с 4-летнего возраста. Существует множество психотерапевтических техник: рациональная психотерапия, психосинтез, гештальттерапия, позитивная психотерапия, поведенческая психотерапия, арттерапия, эстетотерапия, нейролингвистическое программирование. В работе с детьми наиболее целесообразно использование игровых, эмоционально насыщенных форм психотерапии, а также арттерапии (музыкотерапии, танцтерапии и т.п.). Здесь же следует отметить, что проведение семейной психотерапии возможно как с активным вовлечением в ее процесс только родителей, так и родителей совместно с детьми. Психотерапия может быть как индивидуальной, так и групповой.

Психокоррекция, в отличие от психотерапии, например, в большей мере ориентирована не на патопсихологические, а

на "нормальные", но недостаточно адекватные для успешной самореализации психологические проявления индивида (см. выше показания к психологической реабилитации второго класса). Но при этом в ее ходе могут широко использоваться и собственно психотерапевтические приемы. Одним из существенных ограничений использования психокоррекционных методов является также возраст ребенка, а наиболее эффективно ее применение в игровой форме.

Психологический тренинг решает более локальные по сравнению с другими методами психологической реабилитации задачи. В зависимости от характера нарушений выделяют тренинг психомоторных функций, тренинг памяти, внимания, тренинг реактивности, коммуникативный тренинг, аутотренинг и т.п. Психотренинговые занятия, как правило, предъявляют незначительные требования к интеллектуальному и культурному цензу ребенка и могут быть использованы на относительно более ранних этапах онтогенеза. В ряде случаев целесообразно обучение родителей приемам тренинговых упражнений в целях их проведения в домашних условиях.

Практически все мероприятия по психологической реабилитации (за исключением консультаций) подразумевают цикличность, последовательность проведения занятий, упражнений, сеансов. Их эффективность в ряде случаев требует до нескольких месяцев целенаправленной работы. Условия РЦ, как правило, соответствуют этому требованию, так, проведение мероприятий возможно в условиях дневного стационара. Как показывает опыт, ряд реабилитационных мероприятий (тренинговых, коррекционных) может успешно проводиться специалистами центра на дому у ребенка.

Индивидуальные программы психологической реабилитации могут подразумевать необходимость использования совокупности различных методов (терапевтических, коррекционных, тренинговых). Это обуславливает и необходимость определенной специализации психологов, психотерапевтов, ответственных за реализацию данных программ. При этом психодиагностическая работа также требует специальной подготовки. Все сказанное позволяет считать целесообразным выделение в РЦ специального психологического отделения, сотрудники которого будут ориентированы на проведение определенного круга необходимых мероприятий.

Существенно важной является оценка эффективности психологической реабилитации. Она может проводиться путем контрольных психодиагностических обследований или психодиагностических оценок поведенческих реакций ребенка. В данном случае предпочтительным является вариант оценки эффективности психологической реабилитации исходя из степени решения ее концептуальных, а не локальных задач, а именно исходя из успешности овладения ребенком различными видами и формами деятельности, адекватности и успешности включения его в различные области социальных отношений, которые соответствуют возрастным нормативам.

Такую оценку целесообразно проводить не чаще 1-2 раз в году, а в качестве ее параметров следует использовать не только конкретные психологические, а социальные и поведенческие показатели.

В заключение, вероятно, следует указать на специфическую роль, особое место психологической реабилитации в общем комплексе реабилитационных мероприятий. Она обусловлена, во-первых, тем, что в качестве объекта реабилитации выступают не только ребенок-инвалид, но и его семья, ближайшее окружение. Во-вторых, во многих случаях результаты психологической реабилитации прямо и непосредственно предопределяют успешность восстановительного лечения, общего и профессионального обучения, бытовой реабилитации, т.е. обеспечивают эффективность других реабилитационных мероприятий. В-третьих, именно результаты психологической реабилитации предопределяют тот или иной социальный эффект различных реабилитационных мероприятий

Педагогическая реабилитация

Педагогическая реабилитация, имея своей основной целью обучение, воспитание и развитие ребенка для подготовки к жизни в обществе и профессиональной деятельности, для детей с отклонениями в развитии предполагает решение общих и специфических задач специальными методами и средствами. Педагогическая реабилитация представляет собой восстановление, коррекцию и компенсацию утраченных и нарушенных функций в процессе образования (как общего, так и специального) методами обучения, воспитания и развития.

В процессе образования детей с ограниченными возможностями кроме общих целей обучения и воспитания решаются также задачи коррекции и компенсации нарушенных функций. Цель педагогической реабилитационной работы заключается в нормализации, исправлении (доразвитии) психических и физических функций ребенка в процессе общего его образования, подготовки к жизни и труду и включает коррекционное обучение, воспитание и развитие.

Коррекционное обучение предполагает усвоение социального опыта специальными методами, учитывающими недостатки психического и физического развития ребенка. Коррекционное воспитание - это воспитание типологических

свойств и качеств личности, инвариантных предметной специфике деятельности (познавательной, трудовой, эстетической и др.), позволяющих адаптироваться в социальной среде. Коррекционным развитием достигается исправление (преодоление) недостатков развития, совершенствование физических и психических функций, сохранной сенсорной сферы и нейродинамических механизмов компенсации дефекта.

Компенсация дефекта педагогическими мерами реализуется с помощью специальных пособий, дидактического материала, специальных приборов.

Учитывая сложность и разнообразие задач и средств педагогической реабилитации, а также их зависимость от характера патологии, специфики отклонения в развитии, процесс педагогической реабилитации предваряется этапом диагностики и разработки педагогического аспекта комплексной программы реабилитации.

В процессе диагностики решаются следующие задачи:

- выявляется уровень знаний об окружающем мире и ориентированность в пространстве и времени, уровень знаний и навыков по программному материалу (русский язык, математика, другие предметы), степень обучаемости, отношение к обучению, дефекты речи, социальная и бытовая адаптация и установки;

- производится психологическое обследование (выявляются особенности восприятия, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы, поведения;

- собираются сведения о родителях, семье ребенка, условиях воспитания.

На основании этого комплексного обследования решается вопрос о необходимом комплексе мер реабилитации, сроках контроля. Принимается решение о необходимости направления ребенка в то или иное специализированное учебно-воспитательное учреждение и о мерах, осуществляемых в условиях реабилитационного центра в зависимости от направлений осуществляемой здесь педагогической деятельности.

Как правило, в реабилитационных центрах находятся дети, воспитывающиеся в детских садах, обучающиеся в школах общего типа и на дому. Также в реабилитационных центрах могут организовываться специализированные группы детского сада, школа или филиал школы со специализированными классами с учетом особенностей контингента детей-инвалидов.

Организуются логопедические занятия, различные развивающие кружки по интересам и по трудовому воспитанию (кружковая работа может быть организована по единой системе), занятия с тифло-, сурдо-, олигофренопедагогом по развитию зрительных, слуховых функций, интеллекта, социально-трудовой интеграции, внешкольная работа (клубы, экскурсии, летний отдых, праздники). Система кружковой работы должна иметь коррекционную направленность: развитие моторики, слуха, зрения, речи, социально-бытовая адаптация, профессиональная ориентация.

В реабилитационном центре могут быть организованы следующие кружки: рисования, лепки, музыкально-хоровой, рукоделия, шитья, изготовления художественных изделий (из кожи, бересты, соломки, дерева, керамики), ткацкий, вычислительной техники (в настоящее время имеется много интересных и эффективных коррекционных компьютерных программ для развития речи, слуха, зрения, интеллекта). Система кружковой работы может быть построена поэтапно в соответствии с программой трудового обучения для общеобразовательных коррекционных учебно-воспитательных учреждений (детских садов и школ).

1 этап (3-10 лет) - обучение ручному труду и элементарным трудовым навыкам, самообслуживанию.

2 этап (10-14 лет) - общетрудовая подготовка.

3 этап (14-17 лет) - предпрофессиональная и профессиональная подготовка.

При разработке содержания кружковой работы могут быть использованы разделы указанных программ трудового обучения.

Для детей с отклонениями в развитии при реабилитационном центре было бы целесообразно организовать цикл занятий социально-психологической направленности, способствующих их социальной адаптации и интеграции в общество. Этот цикл предполагает решение следующих задач:

- содействие самопознанию, саморегуляции личности;

- формирование образа собственного "Я", формирование адекватной самооценки и обучение саморегуляции;

- обогащение содержания и форм обучения;

- ориентировка в основных видах социальной активности, формирование социальной культуры;

- формирование здорового образа жизни, обучение навыкам доврачебной помощи.

Уровень реализации этих задач меняется в зависимости от возраста и контингента. Цикл проводится совместными усилиями педагогов, психологов, врачей, социальных работников.

При организации групп детского сада и школы педагогическая деятельность организуется в соответствии с действующими программами обучения и воспитания. Внеклассная и внешкольная работа организуется в соответствии с изложенными выше положениями.

Определение эффективности реабилитационных педагогических мероприятий оценивается следующим образом. Результаты обучения, воспитания и развития оцениваются путем выявления уровня усвоения каждым ребенком содержания программ обучения и воспитания (в случае организации групп детского сада и школы) для определения возможности наиболее рационального дальнейшего продвижения в изучении программного материала или по результатам реализациипедагогического аспекта программы реабилитации.

В дошкольном воспитании оценка уровня усвоения программы оценивается по трем уровням: выше нормы, норма и ниже нормы. Оценка производится три раза в год: в начале года, в середине (в целях корректировки индивидуальных программ воспитания) и в конце года для подведения итоговых результатов за год и решения вопроса о возможности перевода в другую группу или учебно-воспитательное учреждение (общее или специализированное) для более эффективной реабилитации, для направления в школу.

Оценка результатов осуществляется в процессе учета успеваемости (текущей, итоговой, на экзаменах) в баллах (отметки от 5 до 1). Отметки отражают уровень усвоения программы, предполагающей обучение, воспитание, коррекцию, посредством определения качества знаний, умений, навыков, сформированность качеств и черт личности, норм поведения учащихся в соответствии с нормативами, установленными образовательным стандартом.

Результаты воспитательной и внешкольной работы оцениваются по соответствию реабилитационной программе степени достижения намеченных результатов по трем уровням и могут быть выражены в баллах: 5 - выше нормы, 3 - норма, 1 -ниже нормы. Эффективность результатов обучения и педагогической коррекции определяется уровнем усвоения программного материала по сравнению с нормативами (заложенными в программу), который выражается в условных баллах: "5" - полное глубокое усвоение программного материала, включая дополнительный материал; «4» - полное усвоение программного материала с незначительными пробелами в дополнительном материале; "3" - усвоение программы на минимальном уровне; "2" - существенные пробелы в усвоении программы; "1" - программа не усвоена.

Суммарный результат определяется по среднему баллу. При среднем балле ниже трех необходим кардинальный пересмотр индивидуальной программы реабилитации. Средний балл выше 4,5 свидетельствует о высокой эффективности реабилитации.

На основании оценки эффективности реабилитационных педагогических мероприятий принимается решение о корректировке программы (в случае неэффективного ее выполнения) или продолжении ее реализации. По завершении каждого этапа программы конкретизируется, пополняется реальным и мерами и сроками следующий этап. Все решения о корректировке и дальнейшей разработке педагогического аспекта программы реабилитации принимаются в координации с другими специалистами центра.

Педагогический аспект имеет очень большое значение для всего процесса реабилитации в целом, для наиболее полной реализации реабилитационного потенциала, интеграции ребенка в общество и вносит ощутимый вклад в повышение эффективности комплексной реабилитации. Прежде всего это коррекция и компенсация отклонений в развитии (слуха, зрения, интеллекта, двигательных нарушений, психологических нарушений) педагогическими методами коррекционной педагогики. Также именно в процессе обучения и воспитания происходят социализация, накопление жизненного опыта, знаний, подготовка к активному участию во всех сферах деятельности, снижение имеющейся социальной недостаточности. При тяжелом течении болезни методы лечебной педагогики позволяют отвлечь ребенка от болезни.

Оптимальные результаты воспитания и обучения влияют на результативность других аспектов реабилитации: на восстановление и компенсацию утраченных функций, их коррекцию (медицинский аспект), на развитие интеллекта и коррекцию психологических нарушений (психологический аспект), на решение проблем социального характера. И не случайно ни одно реабилитационное учреждение не обходится без педагогической службы. И чем лучше и шире организована эта служба, тем эффективнее осуществляются реабилитация и интеграция ребенка в общество.

Ермакова Н.Г.

Кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии и психологической помощи Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ: ЭТАПЫ И МЕТОДЫ

Аннотация

На основании теоретического и экспериментального исследования разработана модель (принципы, этапы, методы) психологической реабилитации. Этапы психологической реабилитации больного отражают динамику изменений системы отношений личности (к самому себе, к заболеванию, к социуму). В исследование выявлены ведущие психологические проблемы личности больного на каждом этапе психологической реабилитации и обозначены мишени воздействия в процессе психологической помощи. Исследовано 1200 больных после инсульта.

Ключевые слова : инсульт, восстановительное лечение, психологическая реабилитация.

Ermakova N.G.

Herzen State Pedagogical University of Russia; Associate professort of the Chair of Klinical psychology and Psyhological Care, PhD in Psychology

PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH STROKE IN THE PROCESS OF REHABILITATION TREATMENT: STAGES AND METHODS

Abstract

On the basis of theoretical and experimental study developed a model (principles, stages, methods), psychological rehabilitation. Stages of psychological rehabilitation of the patient reflect the dynamics of subjective measurement system of the individual relationships (to himself, to disease, to society). The study identified major psychological problems of the patient person at every stage of psychological rehabilitation and designated target effects in the process of psychological care. Studied 1200 patients after stroke.

Keywords : stroke, rehabilitation treatment, psychological rehabilitation.

Инсульт оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя стиль жизни и нормальный контроль над окружающей средой .

После перенесенного мозгового инсульта 75-80 % из выживших больных полностью утрачивают работоспособность и лишь 13 % остаются на прежней работе. Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, при невозможности полноценного восстановления –приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных.

Лечение и реабилитация инсульта является сложной общебиологической и психосоциальной проблемой, решение которой предполагает наличие биопсихосоциального подхода .

Комплексность, поэтапность, непрерывность и индивидуализация лечебных воздействий являются главными условиями полноценной реабилитации и включают в себя биологические методы воздействия (лекарственную терапию, лечебную физкультуру, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию) и психосоциальные методы воздействия(трудотерапию, терапию занятости, и психологическую помощь).(Демиденко Т.Д.,Ермакова Н.Г.,2004;)

Факторами затрудняющими реабилитацию, наряду с соматическими заболеваниями и осложнениями являются, когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь, что делает актуальным изучение психологического аспекта реабилитации; организацию обоснованной психологической помощи и создание программ психологической реабилитации Теоретические обоснования программ реабилитации больных после инсульта в отечественной литературе носят преимущественно общебиологический (клинический)характер; психосоциальный аспект проблемы представлен недостаточно .

В литературе доминирует синдромоцентрированный подход к лечению больных после инсульта и ориентирован, преимущественно на биологические (физические)методы лечения.

Теоретико-методологические обоснования психологического аспекта реабилитации больных после инсульта в литературе представлено недостаточно, не существует единой модели восстановления личности (самоотношения, ценностных ориентаций, установок личности, эмоциональной сферы) больного после инсульта, что делает исследования в этом направление актуальным.

Исследование психологических особенностей больных после инсульта позволяет выявить степень когнитивных нарушений и ресурсы восстановления нарушенных функций; .выявить эмоциональные и личностные проблемы, препятствующие адаптации; выявить возможные психотерапевтические мишени воздействий для формирования программ психологической помощи;

На основании анализа литературы по проблемам реабилитации больных после инсульта и экспериментально-психологического исследования (исследовано 1200 больных после инсульта в процессе реабилитации в стационарном центре городской больницы №40 Санкт-Петербурга) нами разработана концепция психологической реабилитации. Концепция психологической реабилитации включает принципы, модель, этапы психологической реабилитации больных после инсульта.

Психологическая реабилитация определяется нами, как система многокомпонентных психологических воздействий, направленных с одной стороны на больного, с целью достижения психологической адаптации больного после инсульта; с другой стороны направленных на микросоциум больного, с целью создания психотерапевтической среды в его окружении.

Психологическая реабилитация, как система психологических воздействий на больного на разных этапах реабилитации направлена на формирование у больного психологических установок реабилитации: приверженности к лечению, сотрудничества с персоналом, активности в лечении, установок здорового образа жизни; целью которых является достижение психологической адаптации больного после инсульта к условиям жизни.

Концепция психологической реабилитации больных с последствиями инсульта представляет собой согласованную систему психологических личностно-ориентированных воздействий на больного(программ психологической помощи), ориентированных на коррекцию проблем адаптации больных на каждом этапе психологической реабилитации в системе биопсихосоциального подхода.

Наряду с психологической помощью больному в процессе психологической реабилитации необходима психологическая поддержка микросоциума, гуманистически ориентированной реабилитационной среды (родственников, медперсонала и сообщества больных),которая составляет терапию средой(milieu therapy).

Программа психологической реабилитации включает помощь больному, находящемуся на определенном этапе психологической реабилитации, и помощь в организации психотерапевтической среды больного (работа с родственниками, с медперсоналом,с сообществом больных).

Принципы концепции психологической реабилитации образуют научно-методическое обеспечение построения программ психологического воздействия.

Принципы психологической реабилитации:

1.Ведущая роль личности в построение программ психологической помощи в реабилитации: выявление проблем личности на каждом этапе реабилитации, и их коррекция.

2.Поэтапность психологической реабилитации. Этапы психологической реабилитации отражают динамику изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро- и макросоциуму) после перенесенного заболевания. На каждом этапе происходит приспособительная изменчивость системы отношений личности: самопринятие и самопомощь; формирование приверженности к лечению,и сотрудничество с персоналом; принятие новой социальной роли, принятие нового смысла жизни.

3.Информирование(осведомленность) больного о необходимости выполнения психологических условий реабилитации, способствующих эффективному лечению: приверженность к лечению(комплайентность); сотрудничество с персоналом; активность в самостоятельных занятиях; формирование установок здорового образа жизни; и готовность больного к выполнению психологических условий реабилитации.

4.Ориентирование больного на формирование установок здорового образа жизни, как условие психологической профилактики повторного инсульта.

5.Индивидуальность –учет индивидуальных особенностей больного (соматических, двигательных, когнитивных, эмоциональных, личностных)при построение индивидуальной программы психологической реабилитации.

6.Разноуровневость воздействий, одновременно на разных уровнях психической регуляции: биологической (психофизиологической), внутриличностной и межличностной.

7.Непрерывность психологических воздействий на разных этапах психологической реабилитации(на стационарном и амбулаторном этапе.) .

8.Осведомленность и заинтересованность больного в выполнение назначений и реабилитационных рекомендаций специалистов после выписки из стационара, в домашних условиях, как фактор непрерывности выполнения реабилитационных режимов нервно-психической и физической нагрузки,направленной на закрепление результатов лечения и профилактику повторного инсульта.

9.Ориентация родственников больного на создание щадящей, гуманистической среды в домашних условиях.

Этапы медицинской реабилитации выделяются на основании биологически обусловленных возможностей организма больного к восстановлению (нейропластичность,) и к перестройке нарушенных функций.Этапы разделяются на временные периоды, в зависимости от возможностей организма к восстановлению нарушенных функций.

Наибольшие возможности мозга к восстановлению в острейший период-в период терапевтического окна (до 4-6 часов от начала заболевания). Наиболее ранние медицинские вмешательства в остром периоде способствуют профилактике тяжелых осложнений после инсульта.

В восстановительном лечении выделяют ранний реабилитационный период (от2- до6 месяцев после инсульта), поздний реабилитационный период (от 6 до 12 месяцев) и резидуальный период после инсульта (более 12 месяцев), когда возможности восстановления значительно снижены. .Ведущим критерием эффективности реабилитации является достижение самообслуживания и физической независимости больного(шкальные оценки по шкале Бартела,ФИМ и др).

Ведущими механизмами реабилитации являются восстановление нарушенных функций и компенсация (замещение функции, приспособление с помощью различных средств(биологических, ортопедических средств, помощи персонала и родственников).Восстановление и компенсация дополняют друг друга и способствуют адаптации больного к окружающей среде .

Этапы психологической реабилитации больного отражаются в динамике субъективных изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро и макросоциуму)(Ермакова Н.Г.,2014)..

В процессе теоретического и эмпирического исследования нами выявлены ведущие психологические проблемы личности больного на каждом этапе психологической реабилитации и обозначены мишени воздействия в процессе психологической помощи.

Этапы психологической реабилитации имеют личностно-обусловленные ориентиры.

1 этап психологической реабилитации (от2-6 мес). На первом этапе последствия перенесенного инсульта приводят к изменению психических процессов и личности больного; сопровождаются двигательными и чувствительными расстройствами, в связи с нарушением адекватной афферентации, нарушением активирующего влияния ретикулярной формации, что также приводит к искажению самовосприятия и личности больного.

Медицинская реабилитация на первом этапе направлена на восстановление нарушенных функций с применением биологических методов (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура, механотерапия).

Психологическая реабилитация на первом этапе направлена на восстановление интегративного образа. «Я»

Нарушения суставно-мышечного чувства, тактильной, болевой, вестибулярной, перцептивной чувствительности, препятствуют в раннем восстановительном периоде формированию адекватного интегративного образа «Я». Наряду с этим происходит децентрация образа «Я», свеобразное изменение схемы тела с ориентацией на нарушенные функции тела.

На этапе ранней реабилитации затруднена психологическая адаптация больного к изменившемуся образу «Я», принятие себя таким, какой есть после заболевания; возникают трудности принятия нарушенных двигательных и когнитивных функций, самопринятия. Осознание трудоемкости и длительности восстановительного периода; сопровождаются переоценкой тяжести состояния и недооценкой собственных возможностей; ипохондрическими и депрессивными реакциями на болезнь, снижением самооценки, что затрудняет включение больного в реабилитационный процесс. Нарушение когнитивных функций также в значительной степени снижают возможности самообслуживания и восстановления независимости в повседневной жизни, а также снижают самооценку больного и качество жизни.

Психологическая помощь на первом этапе направлена на коррекцию самоотношения, на помощь в принятие нарушенных двигательных и когнитивных функций, на выявление внутренних ресурсов, сохранных сторон организма и личности. Самопринятие происходило через принятие другими(психологом, группой),через принятие микросоциумом (родственниками, медперсоналом, соседями по палате).

На первом этапе с больным со значительными двигательными и когнитивными нарушениями проводилась индивидуальная психологическая коррекция, направленная на восстановление целостности «Я», формирование приверженности к лечению и готовности к сотрудничеству с персоналом, самопомощи. Больные включались также в малогрупповые занятия(5-6человек), носящие невербальный характер (арттерапия, видеотерапия), направленные на снижение сенсорной, эмоциональной и социальной депривации больных; оказание эмоциональной поддержки..

С больными с двигательными и когнитивными нарушениями средней тяжести психологическая помощь проводилась в группе, направленной на принятие своих когнитивных нарушений в группе коррекции высших психических функций; а также в процессе освоения приемов терапии занятостью, арттерапии.

Индивидуальная и групповая коррекция с применением приемов гуманистической психотерапии способствуют принятию и осознанию болезни, принятию своего нового физического и психического облика, а также принятию ответственности за свое выздоровление и восстановление нарушенных функций, и направлена на формирование приверженности к лечению(комплайенса.).

Критерием адаптированности(клиническим) на первом этапе является восстановление самообслуживания(достижение физической независимости в перемещении в кровати, в приеме пищи, в посещении туалета, самостоятельной ходьбы на небольшое расстояние(в палате, по квартире).-частичная зависимость(шкала Бартела- 85 баллов).

Критерием адаптированности (психологическим) на первом этапе является достижение позитивного самоотношения: физическое и когнитивное самопринятие; формирование приверженности к лечению; и сотрудничеству с персоналом и самопомощи; наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).(средний балл по шкале качества жизни, средние баллы по шкале депрессии и тревожностиHADS;Спилбергера -Ханина)

Таким образом, первый этап психологической реабилитации направлен на коррекцию самоотношения личности и самопринятия – этап интраперсональной коррекции . Первый этап психологической реабилитации самый трудоемкий.Одни больные проходят его за 3-4 месяца, а у других этап может затянуться на более длительный срок(год и более),в зависимости от тяжести последствий инсульта.

2 этап психологической реабилитации (от 6 до 12 месяцев)

На втором этапе психологической реабилитации ведущей проблемой явились проблемы межличностных отношений в семье и в ближайшем окружение; связанные с утратой и изменением социальных ролей; дефицитом социальной поддержки. Задача второго этапа психологической реабилитации –исследование и коррекция межличностных отношений. Программа психологической помощи была направлена на помощь в осознание и коррекции межличностных взаимоотношений, на осознание и принятие личностью новой социальной роли; проводился психологический тренинг в группе. В процессе общения с другими людьми происходит интериоризация социальных норм и отношений психотерапевтической среды, укрепляющей и утверждающей в правах самооценку, самоотношение больного, путем приятия его.

Медицинская реабилитация на втором этапе направлена на продолжение восстановления нарушенных функций с применением биологических методов: лекарственная терапия, физиотерапия(массаж, электролечение, ванны), лечебная физкультура(индивидуально и в группе),механотерапия; и направлена на профилактику вторичного инсульта.

Критерием адаптированности (клиническим) является расширение возможностей самообслуживания: больной самостоятельно выходит на улицу, может приготовить еду. Необходимая помощь в приеме ванны,оплаты счетов,оформление документов; покупке лекарств, продуктов: .частичная зависимость-90 баллов по шкале Бартела.

Критерием адаптированности (психологическим) является принятие больным изменившегося социального статуса, готовность к межличностным коммуникациям, восстановление когнитивных функций(норма по шкале MMSE) восстановление коммуникативной функции речи, низкий уровень депрессии и тревоги(Спилбергера-Ханина,HADS),. наличие социальной поддержки (родственников,близких,социального работника).

Таким образом, второй этап психологической реабилитации– этап интерперсональной коррекции личности

3 этап психологической реабилитации(больше 12 месяцев от начала заболевания.). На третьем этапе ведущей психологической проблемой у больных являлась проблема формирования новых жизненных ценностей и смысла жизни.

Для многих больных последствия заболевания приводили к значительному снижению работоспособности, вследствие двигательных, когнитивных нарушений; возникала необходимость завершения трудовой деятельности или продолжения её в измененных условиях. Снижение трудовых возможностей, препятствия в реализации профессиональных навыков, нередко приводило к фрустрации, невротическим, астено-депрессивным реакциям на заболевание и его последствия. У больных возникала необходимость пересмотра жизненных ценностей и выработки новых целей жизни; а также освоение приемов совладания со стрессом

Медицинская реабилитация на третьем этапе направлена на продолжение восстановления остаточных проявлений нарушений функций с применением биологических методов (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура(в группе,в зале, терренкуры),механотерапия;) и вторичной профилактике инсульта.

Критерием адаптированности (клиническим) на третьем этапе –восстановление физической независимости(шкала Бартела -100 баллов),когнитивной независимости (восстановление когнитивных и регуляторных функций) и возвращение к посильной трудовой деятельности.

Критерием адаптированности (психологическим) формирование установок здорового образа жизни, как осознанная профилактика рецидива:(выполнение гипохолестериновой диеты, контроль АД, регулярный прием необходимых лекарственных средств, дозированность физичесокой и нервно-психической нагрузки).Уважение к своему организму и забота о здоровье;осознание первостепенной ценности здоровья, реализация нового смысла жизни.

Программа психологической помощи на третьем этапе психологической реабилитации была направлена на стабилизацию системы отношений личности; формирование новой концепции жизни, овладение приемов совладания со стрессом.Проводилась психологическая коррекция в группе.направленная на коррекцию ценностных ориентаций; обучение навыкам аутогенной тренировки, медитации, арттерапии.

Третий этап решает задачи стабилизации образа «Я», формирование нового смысла жизни.

3 этап психологической реабилитации– этап стабилизации отношений и роста личности .-экзистенциально-психологический.

На основании выявленных психологических проблем,мишеней психологического воздействия, были сформированы программы психологической помощи в процессе психологической реабилитации со специально разработанными и адаптированными к данной категории больных методами.

Программы психологической помощи на каждом этапе психологической реабилитации направлены на коррекцию отношений личности (к самому себе, к болезни и к лечению, к социуму) и направлены на адаптацию больных после инсульта к изменившимся условиям жизни.

Другим направлением психологической помощи были мероприятия по формированию психотерапевтической среды отделения(центра).Система мероприятий по формированию терапевтической среды состояла в работе с родственниками больных, с медперсоналом и с сообществом больных по специально разработанным программам.

При работе с родственниками использовалось информирование и семейное консультирование. Родственникам предоставлялась информация об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния, реакций личности на заболевание; о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного, локализации очага поражения.

Семейное консультирование. Проводилось консультирование родственников, принимающих непосредственное участие в восстановительном лечение; и консультирование больного, направленное на улучшение их взаимодействия и сотрудничества, и на формирование общей цели деятельности. Запрос на семейное консультирование мог поступать от больного или от его родственника.

Работа с медперсоналом. Весь медицинский и вспомогательный персонал клиники (врачи, медсестры, методисты ЛФК, массажисты, трудотерапевты и библиотерапевты, и др.) являются проводниками норм психотерапевтической среды в процессе лечебного воздействия на больного;ориентированной на эмоциональную поддержку и формирование у больного позитивной лечебной перспективы. При работе с персоналом проводилось чтение лекций, проведение семинаров по основам медико-психологических знаний, тренингов.

Работа с сообществом больных. В работе с сообществом больных проводилась просветительская работа, направленная на формирование установок здорового образа жизни, оптимистической жизненной перспективы. Осуществлялась организация чтения лекций в «Школе здоровья» силами врачей центра. Проводились занятия в клубе « Мир вокруг нас», организованном психологом. Больные рассказывали о своих профессиях и о возвращении в профессию; проводилась культуротерапия; кинотерапия. Работа была направлена на создание оптимистичной лечебной и жизненной перспективы.

Вывод . Психологическая помощь при реабилитации больных после инсульта способствует восстановлению нарушенных функций, адаптации больного в окружающей среде, профилактике повторного инсульта.

Психотерапевтически ориентированная лечебная среда способствует созданию позитивной лечебной и жизненной перспективы у больных, повышение собственной ответственности больного за исход лечения.

Литература

Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. – 420 с.
Гусев Е.И.,Боголепова А.Н.Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях(3 изд.)М.,2013,176с.
Гусев Е.И.,Чуканова А.С. Современные патогенетические аспекты формирования хронической ишемии мозга.//Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова /2015,№3;С.4-9.
Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(2):С.4–12
Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л..:1989.-208с.
Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных.СПб.:Фолиант,2004.-304с.
Ермакова Н.Г. Психологическая коррекция самоотношения у больных с когнитивными нарушениями после инсульта // Известия РГПУ им. А.И. Герцена. – 2014. – № 167. – С. 90–104.
Кадыков А.С.,Черникова Л.А.,Шахпаранова Н.В.Реабилитация неврологических больных.-М.:Медпресс-информ,2008.-560с.
Кадыков А.С.,Шахпаранова Н.В.Ранняя реабилитация больных,перенесших инсульт. Роль медикаментозной терапии..//Нервные болезни,2014,№1,с.22-25.
Незнанов Н.Г.,Акименко Н.А.Холистический подход В.М.Бехтерева в современной неврологии и психиатрии//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М.Бехтерева/2012,№1,С.3-7.
. Парфенов В.А.,Вербицкая С.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта; международные рекомендации и клиническая практика // Неврологический журнал/2014,№2.С.4-11.
Попп А.Д.,ДэшайеЭ.М.Руководство по неврологии (пер.с англ.) М.:Гэотар-Медиа,2014.-688с.
Путилина М.В. Тревожно-депрессивные расстройства и инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. – 2014. – № 6. – С. 86–93.
Суслина З.А.,Пирадов М.А.,Домашенко М.А.Инсульт:оценка проблемы(15 лет спустя).//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2014,т.114, №11, с.5-14.
Стаховская Л.В.,Котов С.В.(ред.)Инсульт.Руководство для врачей.М.,Медицинское информационное агенство,2014.400с.

References

Grigor’eva V.N. Psikhosomaticheskie aspekty neiroreabilitatsii. Khronicheskie boli .Nizhnii Novgorod, 2004. 420 p. (In Russ.)
Gusev E.I, Bogolepova A.N. Kognitivnye narusheniya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh . Moskva, 2013. 176 p. (In Russ.)
Gusev E.I.,Chukanova A.S. Sovremennye patogeneticheskie aspekty formirovanija hronicheskoj ishemii [ Modern pathogenetic aspects of the formation of chronic brain ischemia.]//Zhurnal nevrologii i psihiatrii im S.S.Korsakova /2015,№3;S.4-9.
Danilov D.S. Terapevticheskoe sotrudnichestvo (komplaens): soderzhanie ponyatiya, mekhanizmy formirovaniya i metody optimizatsii//Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika ,2014;(2):p.4–12.
Demidenko T.D. Reabilitatsiya pri tserebrovaskulyarnoi patologii.[ Rehabilitation in cerebrovascular disease],Leningrad.,1989,208p. (In Russ.)
Demidenko T.D., Ermakova N.G. Osnovy reabilitatsii nevrologicheskikh bol’nykh [ Basics of the rehabilitation of neurological patients], Sankt-Peterburg, 2004. 304 p. (In Russ.)
Ermakova N.G. Psihologicheskaja korrekcija samootnoshenija u bol’nyh s kognitivnymi narushenijami posle insul’ta // Izvestiya Rossiiskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta imeni A.I. Gertsena – 2014. – № 167. – S. 90–104. (In Russ.)
Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparanova N.V. Reabilitatsiya nevrologicheskikh bol’nykh . Moskva: 2008,- 560p.(In Russ.)
Kadykov S.,Shahparanova N.V.Rannjaja reabilitacija bol’nyh ,perenesshih insul’t. Rol’ medikamentoznoj terapii.[ Early rehabilitation of stroke patients. The role of drug therapy].//Nervnye bolezni[ Nervous Diseases],2014, №1,p.22-25. (In Russ.)
Neznanov N.G.,Akimenko N.A.Holisticheskij podhod V.M.Behtereva v sovremennoj nevrologii i psihiatrii //Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii im V.M.Behtereva ,2012,№1,S.3-7. (In Russ.)
Parfenov V.A.Verbitskaya V.Vtorichnaya profilaktika ishemicheskogo insul’ta; mezhdunarodnye rekomendatsii i klinicheskaya praktika // Nevrologicheskij zhurnal /2014,№2,p.4-11. (In Russ.)
Popp A.D.,DehshajeEH.M.Rukovodstvo po nevrologii (per.s angl.) Moskva:Gehotar-Media,2014.-688s. (In Russ.)
Putilina M.V. Trevozhno-depressivnye rasstroistva i insul’t . Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova , 2014. N 6. Pp. 86–93. (In Russ.)
Suslina Z.A.,Piradov M.A.,Domashenko M.A.Insul’t:ocenka problemy(15 let spustja).[ Stroke: assessment of the problem (15 years later).]//Zhurnal nevrologii i psihiatrii im.S.S.Korsakova, ,2014,т.114, №11, p.5-14. (In Russ.)
Stahovskaja L.V.,Kotov S.V.(red.)Insul’t.Rukovodstvo dlja vrachej.[ Guidelines for doctors.],Moskva,Medicinskoe informacionnoe agenstvo,2014.400с. .(In Russ.)
Barton J.Stroke and Rehabilitation:Psychological Perspectives//In: Oxford Handbook of Rehabilitation Psychology(Oxford Library of Psychology)/ Kennedy P.(Ed.) ,N.Y.,2012,Oxf.Univ.press.-576p./ 235-248p
Elliot T.R.,Rath J.F. Rehabilitation Psychology.//In:Oxford Handbook of Counseling Psychology./Altmaier E.M., HansenJ.C (Ed.), N.Y., 2012.Oxf.Univ.Press.,960s./ 679-702p.
Wrighte B.C. Physical Disability:Psychological Approach.(2 nd), N.Y.,Harper,1983