Основы психосоматики. С
Кулаков Сергей Александрович — врач-психотерапевт высшей категории, доктор медицинских наук, профессор, супервизор Российской психотерапевтической ассоциации, зам. директора по реабилитации «Центр Бехтерев», профессор кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена.
Автор свыше 100 научных работ, в том числе, учебных пособий «На приеме у психолога — подросток», «Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии», «Основы психосоматики, «Практикум по клинической психологии и психотерапии подростков», «Супервизия в психотерапии», «Руководство по реабилитации наркозависимых», «Практикум по психотерапии психосоматических расстройств». «Психосоматика», соавтор «Психотерапевтической энциклопедии», «Учебника по психотерапии для студентов медицинских вузов».
Сфера практических интересов: реабилитация наркозависимых, аналитическая психодрама, консультирование по психосоматическим проблемам, супервизия (разбор трудных случаев из практики).
Книги (5)
На приеме у психолога - подросток
В пособии «На приеме у психолога - подросток» рассматриваются основные приемы диагностики и интегративной психотерапии подростков с эмоциональными и поведенческими проблемами.
Изложены принципы сбора клинико-психологического анамнеза, проведения семейного интервью, описан алгоритм присоединения к семье и проблемному подростку, отражены наиболее часто используемые техники и приемы индивидуальной, семейной и краткосрочной групповой психотерапии.
Основы психосоматики
В книге «Основы психосоматики» рассматриваются наиболее популярные теории возникновения психосоматических расстройств, приводятся различные клинико-психологические методы исследования психосоматических пациентов, все положения подробно иллюстрированы случаями из практики автора.
В приложении приведен ряд диагностических оценочных форм, которые можно использовать в практической работе.
Практикум по психотерапии психосоматических расстройств
В практикуме излагаются принципы интегративной психотерапии психосоматических расстройств.
Сверхзадача при написании учебника — провести молодого специалиста следующим образовательным маршрутом по приобретению профессиональных навыков: первое интервью — постановка многомерных гипотез — проведение психотерапии — рефлексия опыта — супервизия. Отсюда краткость теоретического материала и обилие учебных примеров, сопровождающих все разделы книги.
Руководство по реабилитации наркозависимых
В практикуме излагаются основы реабилитации наркозависимых, обобщающие пятилетний опыт ее проведения в рамках «Программы "12+"». «Плюс» означает, что в традиционную двенадцатишаговую модель интегрированы другие методы психологической коррекции.
Супервизия в психотерапии
Супервизия становится неотъемлемым звеном до- и последипломной подготовки психотерапевтов и клинических психологов.
Супервизия (от supervidere - обозревать сверху) - это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии и др. в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания.
Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии.
Экология познания. Психология: Психосоматика - одно из современных направлений в психологии и медицине. Оно изучает механизмы взаимодействия души и тела человека. Как человек превращает простой обычный контакт в источник своих проблем, как психика порождает болезнь, какова взаимосвязь между способом мышления и событиями повседневной жизни? Таковы основные вопросы, на которые пытаются ответить исследователи.
Психосоматика - одно из современных направлений в психологии и медицине. Оно изучает механизмы взаимодействия души и тела человека. Как человек превращает простой обычный контакт в источник своих проблем, как психика порождает болезнь, какова взаимосвязь между способом мышления и событиями повседневной жизни? Таковы основные вопросы, на которые пытаются ответить исследователи.
1. Франц Александер "Психосоматическая медицина. Принципы и применение"
Франц Александер признан одним из основателей психосоматической медицины (психосоматики). Именно его работы сыграли решающую роль в признании эмоционального напряжения значимым фактором возникновения и развития соматических заболеваний.
Данное произведение является центральным в творчестве Ф.Александера. В ней обобщается опыт бурного развития психосоматики в первой половине XX века и излагается методология нового, психоаналитического подхода к пониманию и лечению болезней.
Крайне полезная книга в плане общего понимания возникновения и развития основных психосоматических заболеваний, да и логики психосоматики вообще.
2. Кулаков С. А. "Психологический практикум - Основы психосоматики"
В книге рассматриваются наиболее популярные теории возникновения психосоматических расстройств, приводятся различные клинико-психологические методы исследования психосоматических пациентов, все положения подробно иллюстрированы случаями из практики автора. В приложении приведен ряд диагностических оценочных форм, которые можно использовать в практической работе.
Книга предназначена студентам медицинских вузов, студентам обучающимся по специальности «психология» и «клиническая психология» и всем тем специалистам, к кому направляют пациентов, у которых можно найти психологические корни их физических страданий.
3. Марк Воронов Психосоматика "Практическое руководство"
В книге освещена проблема перехода психоэмоциональных явлений в телесные (соматические) с оригинальных позиций, в основе которых лежит теория о чередовании пяти реакций на препятствия, причем на препятствия, как в физическом мире, так и в мире идеальном. Чередуясь в определенном порядке, они соответствуют универсальной системе пяти первоэлементов У Син, дошедшей до нас из древней китайской медицины.
4. Джойс Макдугалл "Театры тела. Психоаналитический подход к психосоматическим расстройствам"
Автор ведет научное повествование. Теоретические предположения подкрепляются анализом реальных случаев из практики с акцентом на этих предположениях. Чтобы последовать за автором и его мыслью необходимо прочитать книгу целиком, но тезисно ее можно свести к нескольким основным положениям:
- В идеале мать ребенка создает ему безопасное жизненное пространство, наполненное любовью и своевременным ответом на его витальные потребности. Таким образом у личности создается образ матери, который помогает ему в стрессовых ситуациях.
- В то же время по мере развития самостоятельности ребенка мать должна уходить в сторону, чтобы у него было личное пространство для роста.
- При отсутствии этих условий нарушается способность осознавать собственные чувства и организм регрессирует к младенческому способу отреагирования-соматического.
Это Вам будет интересно:
5. Менегетти Антонио "Психосоматика"
Передовая психология рассматривает роль психолога не как помощь больному, а как содействие потенциалу здорового человека. Данная книга объясняет основные аспекты человеческой жизни: источник благополучия (критерий Ин-се), основу взаимоотношения с другими людьми (семантическое поле), описывает, как психология может помочь в первую очередь здоровому человеку.
Психосоматика
2-е издание, переработанное и дополненное
Сергей Александрович Кулаков
© Сергей Александрович Кулаков, 2016
Редактор Александр Сергеевич Кулаков
ISBN 978-5-4483-5967-5
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
ВВЕДЕНИЕ
Рецензенты : Артур Александрович Александров, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психотерапии и сексологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова
Светлана Леонидовна Соловьева, доктор психологических наук, профессор, заведующая кафедрой психологии и педагогики Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова
Жене Людмиле посвящается,
чей клинический опыт,
интуиция и поддержка
сопровождают меня на протяжении более 40 лет
Пять импульсов
Существует пять основных импульсов, движущих людьми: личная прибыль, собственность и удовольствия; семейные и кровные узы; законы общежития; совесть и чувство присутствия Живого Бога. Первые три импульса присутствуют и у животных, 4-й – у многих людей, пятый – у некоторых людей. Если метафорически распределить эти импульсы по линиям обороны в обратном порядке, получаем следующую картину. Пятый импульс – первая линия обороны; если человек не удержит ее, отступает на вторую (четвертый импульс); не удержав вторую, отступает на третью (третий импульс) и так далее, до первого. Так происходит деградация человека, регресс и гибель. Гибель, ибо и последнюю линию обороны может потерять человек. И тогда ему уже не остается ничего, кроме тупого безразличия ко всему, отчаяния и – самоубийства.
Владыка Николай Сербский
В Новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой. Со временем это понятие все больше расширялось, и психосоматические аспекты рассматривались как более или менее относящиеся к клинике множества болезней. Существовало и направление, противоположное такому широкому пониманию психосоматики, – многие авторы пытались подвести под это понятие только специфические заболевания. Такие картины болезни также назывались «психофизиологическими расстройствами» (например, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и т. д.).
В клинической практике возникло свое понимание психосоматических расстройств, которое охватывало, прежде всего, соматические нарушения без однозначного органического субстрата. Под такое определение попадали и картины болезни, исторически обозначавшиеся понятием «истерия». Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим механизмом.
Механизмы нарушения психологической адаптации
Внутренние причины :
– духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры (конструктивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни);
– мотивационный уровень: перфекционизм (функция Супер-Эго);
– когнитивный уровень: дезадаптивные убеждения, ошибки мышления;
– эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж»: длительно существующие аффекты рефлексии и мстительности.
Внешний пусковой фактор («толчок»):
– стресс, особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего;
– фрустрация (неадекватное переживание неудачи или несоответствие желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа Я);
– заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, чувство беспомощности;
– неуверенность в себе, проявляющаяся на когнитивном (снижении продуктивности мышления, трудности принятия решений, навязчивые мысли), эмоциональном (аффекты мстительности), мотивационно-волевом (слабость Эго или навязчивые влечения) и поведенческом (нарушение поисковой и приспособительной активности) уровнях;
– социально-психологическая дезадаптация (посттравматическое стрессовое расстройство, невротическое развитие, патохарактерологическое развитие и расстройство личности).
У истоков развития психосоматической медицины в России стояли виднейшие русские клиницисты, которые указывали на неправильность понимания соматической болезни как процесса, обусловленного только биологическими факторами. При внимательном изучении их работ можно заметить, что они придавали огромное значение условиям жизни пациента. В лечении своих больных они интуитивно использовали психотерапевтические методы.
В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:
она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;
исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;
как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;
как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для личности способов эмоционального реагирования и поведения;
как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.
Глубокое исследование психосоматических расстройств, ранняя профилактика и диагностика требуют их обоснованной систематики.
Термин «психосоматическое расстройство» означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия.
Нередко психосоматический пациент предъявляет жалобы на расстройство физического здоровья, рассказывает о многочисленных инструментальных и лабораторных исследованиях. От специалиста, его интуиции и творческих способностей будет зависеть то, удастся ли ему вычленить психологический и социальный компонент имеющихся отклонений. Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с обнаружением у пациентов сочетания нескольких психических расстройств – психической коморбидности . В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности .
Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых – для гипотез по поводу этиологии / анализа условий возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие причины, но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2.
Психосоматические расстройства, расположенные в континууме здоровье – болезнь, тем более представляют трудности в диагностике, особенно для специалистов помогающих профессий, не имеющих медицинского образования.
Вследствие этих причин пациенты, находящиеся на границе между пограничной психиатрией, клиникой внутренних болезней и неврологией в качестве «трудных больных», месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей-терапевтов, не владеющих достаточными знаниями и опытом психопатологической диагностики, психофармакотерапии и психотерапии, а также нередко у врачей-психиатров и психотерапевтов, в свою очередь не владеющих необходимыми знаниями и опытом в области внутренней медицины. Это основная группа больных так называемого «медицинского лабиринта». От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное – найти путь к ее решению.
Сегодня методология изучения пограничных психических расстройств и психосоматики обязательно включает в себя факторы, важные для формулировки терапевтических целей, например, симптоматику, уровень развития, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Эти же аспекты рассматриваются в многоосевых классификационных схемах эмоциональных и поведенческих расстройств у детей, подростков и взрослых. Т.е. этиологические факторы суммируются и дополняют друг друга.
При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития растущего организма и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии.
Также нелегко разделять анамнез болезни и анамнез жизни, что обычно практикуется в клинической медицине. В отношении данного контингента пациентов, где симптоматика сопровождает стрессовые и кризисные периоды жизни, хочется вспомнить слова классика: «Болезнь – это стесненная в своей свободе жизнь». (Поддерживаю тенденцию западных коллег называть историю болезни историей пациента.)
Название:
Основы психосоматики.
Кулаков С.А.
Год издания:
2003
Размер:
1.37 МБ
Формат:
pdf
Язык:
Русский
В представленной книге рассмотрены новые наиболее распространенные современные теории возникновения и развития психосоматических заболеваний и представлены различные методы клинико-психологического исследования. "Основы психосоматики" рассматривает такие вопросы, как клинико-психологическая диагностика, мультимодальность как основной принцип диагностики, концепции происхождения психосоматических заболеваний, принципы интервьюирования психосоматических пациентов. В приведённом приложении даны психосоматические симптомы и синдромы (психосоматическая симптомология у детей), психиатрическое исследование подростка, структурное интервью по Кернбергу, мультимодальный опросник жизненных историй.
Название:
Расстройства психосоматического спектра. Патогенез, диагностика, лечение
Сторожаков Г.И., Шамрей В.К.
Год издания:
2014
Размер:
1.38 МБ
Формат:
pdf
Язык:
Русский
Описание:
В практическом руководстве "Расстройства психосоматического спектра. Патогенез, диагностика, лечение" под ред., Сторожакова Г.И., и соавт., рассматриваются вопросы анатомо-физиологических основ психо... Скачать книгу бесплатно
Название:
Психиатрия. Научно-практический справочник
Тиганов А.С.
Год издания:
2016
Размер:
50.5 МБ
Формат:
pdf
Язык:
Русский
Описание:
Справочное руководство "Психиатрия. Научно-практический справочник" под ред., Тиганова А.С., рассматривает весь спект психиатрической патологии, что является практическим руководство для практикующих... Скачать книгу бесплатно
Название:
Клиническое руководство по психическим расстройствам. 3-е издание.
Барлоу Д., Эйдемиллер Э.Г.
Год издания:
2008
Размер:
9.17 МБ
Формат:
pdf
Язык:
Русский
Описание:
Книга "Клиническое руководство по психическим расстройствам" как современное клиническое руководство по психиатрии рассматривает практические вопросы дисциплины, где отражены паническое расстройство и... Скачать книгу бесплатно
Название:
Справочник по психиатрии.
Жариков Н.М., Хритинин Д.Ф., Лебедев М.А.
Год издания:
2014
Размер:
1.06 МБ
Формат:
pdf
Язык:
Русский
Описание:
Теоретические и практические вопросы психиатрии в справочнике "Справочник по психиатрии" дают наиболее полное представление о данном разделе медицинской науки. В справочнике рассмотрены диагностика ра... Скачать книгу бесплатно
Название:
Пограничные нервно-психические расстройства у детей.
Фесенко Ю.А.
Год издания:
2010
Размер:
5.88 МБ
Формат:
pdf
Язык:
Русский
Описание:
Представленная книга "Пограничные нервно-психические расстройства у детей" рассматривает довольно актуальную проблему детской психиатрии - пограничные расстройства. В издании охарактеризованы диагност... Скачать книгу бесплатно
Название:
Общая психопатология
Марилов В.В.
Год издания:
2002
Размер:
4.06 МБ
Формат:
djvu
Язык:
Русский
Описание:
Книга "Общая психопатология" под ред.. Марилова В.В., рассматривает общие вопросы изучения расстройств психиатрического профиля. Представлены патологические состояния восприятия, расстройства мышления... Скачать книгу бесплатно
Название:
Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии
Чуркин А.А., Мартюшов А.Н.
Год издания:
2010
Размер:
31.03 МБ
Формат:
pdf
Язык:
Русский
Описание:
Книга "Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии" под ред., Чуркина А.А., и соавт., рассматривает сокращенную версию криетриев диагностики в психиатрической практике с по... Скачать книгу бесплатно
Название:
Аналитическая психопатология. 3-е издание
Циркин С.Ю.
Год издания:
2012
Размер:
2.1 МБ
Формат:
djvu
Язык:
Русский
Описание:
Практическое руководство "Аналитическая психопатология" под ред., Циркина С.Ю., рассматривает основные психопатологические категории, способствующие существенно дополнить базовые представления о психи...
Транскрипт
1 С. А. Кулаков Основы психосоматики Санкт-Петербург 2003
2 ББК88.37 К90 Кулаков С. А. К90 Основы психосоматики. СПб.: Речь, с, илл. ISBN В книге рассматриваются наиболее популярные теории возникновения психосоматических расстройств, приводятся различные клинико-психологические методы исследования психосоматических пациентов, все положения подробно иллюстрированы случаями из практики автора. В приложении приведен ряд диагностических оценочных форм, которые можно использовать в практической работе. Книга предназначена студентам медицинских вузов, студентам обучающимся по специальности «психология» и «клиническая психология» и всем тем специалистам, к кому направляют пациентов, у которых можно найти психологические корни их физических страданий. ББК Главный редактор И. Авидон Заведующая редакцией Т. Тулупьева Художественный редактор П. Борозенец Корректор И. Любченко Технический редактор О. Колесниченко Директор Л. Янковский ISBN Издательство «Речь», С. А. Кулаков, П. В. Борозенец, оформление, Лицензия ЛП от г. Подписано в печать г. Формат 60x90 ] /[в. Усл. печ. л. 18. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 4000 экз. Заказ ООО Издательство «Речь» , Санкт-Петербург, В.О., 3-я линия, 6 (лит. "А"), тел. (812) ,
3 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ /... 5 КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА 11 Классификация по МКБ Соматоформные расстройства 19 МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТЬ КАК ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ 32 Многоосевая диагностика 41 Многоосевая диагностика детей и подростков 42 КОНЦЕПЦИИ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 52 Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель Фрейда 54 Психосоматический симптом как результат разрешения конфликта в вегетативной нервной системе. Модель вегетативного невроза и теория векторов Александера 66 Психосоматический симптом как результат использования незрелых психологических защит. Модель двухэшелонной линии обороны Митчерлиха 69 Психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений 81 Психосоматический симптом как результат нарушения самоуважения. Эго-психология Кохута 90 Психосоматический симптом как результат ресоматизации функций Я. Концепция десоматизации Шура 93 Психосоматический симптом как результат переживаний потери объекта 101 Психосоматический симптом как результат алекситимии 109 Психосоматический симптом как результат ролевого конфликта. Теория Морено 115 Психосоматический симптом как нарушение структуры Я. Концепция Аммона 123 Психосоматический симптом как результат интроекции дисфункциональных базисных схем. Когнитивные теории 136 Психосоматический симптом как результат дисфункции семейной системы 151 Концепция структурно-дискретной организации психики Семенова. Акупунктурное программирование (АЛ) 163 3
4 Психосоматический симптом как результат наличия высокой энтропии и действия аттрактора болезни. Концепции Пригожина и Ананьева 168 ПРИНЦИПЫ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ 176 Первое интервью с психосоматическим пациентом на примере алиментарного ожирения 195 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 200 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 202 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Психосоматические симптомы и синдромы у детей (Исаев, 2001) 204 Приложение 2. Мультимодальный опросник жизненной истории 209 Приложение 3. Клинико-биографический метод 223 Приложение 4. Общее семейно-диагиостическое интервью 234 Приложение 5. Карта истории развития ребенка 243 Приложение 6. Психиатрическое обследование подростка (психический статус) 252 Приложение 7. Структурное интервью по Кернбергу 258 Приложение 8. Типы вопросов при интервьюировании пациентов 278 Приложение 9. Характеристики уровней нарушения 288
5 ВВЕДЕНИЕ В новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой. Со временем это понятие все больше расширялось, и психосоматические аспекты рассматривались как более или менее относящиеся к клинике множества болезней. Существовало и направление, противоположное такому широкому пониманию психосоматики, многие авторы пытались подвести под это понятие только специфические заболевания, которые также стали называть «психофизиологическими расстройствами» (например, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и т. д.). В клинической практике возникло свое понимание психосоматических расстройств, которое охватывало, прежде всего, соматические нарушения без однозначного органического субстрата. Под такое определение попадали и картины болезни, исторически обозначавшиеся понятием «истерия». У истоков развития психосоматической медицины в России стояли виднейшие русские клиницисты, которые указывали на неправильность понимания соматической болезни как процесса, обусловленного только биологическими факторами. При внимательном изучении их работ можно заметить, что они придавали огромное значение условиям жизни пациента. В лечении своих больных они интуитивно использовали психотерапевтические методы. Глубокое исследование психосоматических расстройств, ранняя профилактика и диагностика требуют их обоснованной систематики. 5
6 Основы психосоматики Термин «психосоматическое расстройство»" означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия Коморбидноеть - появление нескольких психических расстройств у одного человека СЛОЖНОСТЬ клинической диагностики в настоящее время связана и с изменением картины (патоморфозом) эмоциональных и поведенческих расстройств. Помимо изменения степени тяжести одно из его проявлений обнаружение у пациентов сочетания нескольких психических расстройств психической коморбидности. Как правило, имеется в виду одновременное появление нескольких расстройств или частая смена их в течение небольшого промежутка времени. В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности. Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых, для построения гипотез этиологии болезни, анализа условий ее возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие причины, но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2). Психосоматические расстройства, расположенные в континууме здоровье болезнь, тем более представляют трудности в диагностике, особенно для специалистов помогающих профессий, не имеющих медицинского образования. Вследствие этих причин пациенты, так называемые «трудные больные», чьи расстройства находятся на стыке психиатрии, клиники внутренних болезней и неврологии, месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей-терапевтов, не владеющих достаточными знаниями и опытом психопатологической диагностики, психофармакотерапии и психотерапии, а также нередко у врачей-психиатров и психотерапевтов, в свою очередь не владеющих необходимыми знаниями и опытом в области
7 Введение внутренней медицины. Это основная группа больных так называемого «медицинского лабиринта». От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное найти путь к ее решению. Сегодня в практике пограничных психиатрических расстройств и психосоматики обязательно анализируются факторы, важные для формулировки терапевтических целей, например уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Эти аспекты рассматриваются в многоосевых классификационных схемах эмоциональных и поведенческих расстройств у детей, подростков и взрослых. Нередко психосоматический пациент предъявляет жалобы на расстройство физического здоровья, в его рассказе звучит история о многочисленных инструментальных и лабораторных исследованиях. От специалиста, его интуиции и творческих способностей будет зависеть, удастся ли ему вычленить психологический и социальный компоненты биопсихосоциального расстройства. При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития растущего организма и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии. Основы психосоматики составляет пропедевтика. Пропедевтика дисциплина о диагностике. "Bene diagnoscit bene curat" («Кто хорошо диагностирует тот хорошо лечит») гласит древняя пословица. Психосоматическую пропедевтику можно считать базовой в освоении способов оказания помощи психосоматическим пациентам. Под целями пропедевтики следует понимать накопление знаний об особенностях и закономерностях проявления, течения и исходов психосоматических расстройств, их отличиях от нормы, их месте в классификационных системах, присущих им синдромах, а также обучение способам и 7
8 Основы психосоматики Аускультация выслушивание методам клинического выявления психосоматических феноменов своеобразную «психосоматическую аускультацию»: освоение методов интервьюирования, сбора анамнеза, выдвижения гипотез и планирования алгоритма психологической помощи. Два года назад была утверждена новая специальность «клиническая психология». В программу обучения включено несколько дисциплин, относящихся к диагностике и терапии психосоматических расстройств. Возможно, через несколько лет к молодым специалистам станут обращаться пациенты с такими расстройствами, а от подготовки студентов, формирования их клинического мышления будет зависеть адекватность применения тех или иных психологических методов в лечении данной когорты пациентов. Все эти соображения заставили взяться за написание учебника «Основы психосоматики». Психофизиологические и патофизиологические теории возникновения психосоматических расстройств не представлены в учебнике, так как они хорошо описаны в стандартных учебниках для студентов. В качестве этиологических факторов рассмотрены старые известные концепции они даны в сокращенном виде. Наиболее популярные теории возникновения психосоматических расстройств представлены более подробно. Описаны некоторые концепции российских психологов. В книге приведены различные клинико-психологические методы исследования психосоматических пациентов, все положения подробно иллюстрированы случаями из практики автора. Многие клинические случаи описаны таким образом, чтобы читатель, основываясь на знании клинико-биографического метода, смог уловить еще особенности повествования каждого пациента. Нередко именно в таких «воспоминаниях» обнаруживается патогенез психосоматического расстройства конкретного пациента. Материалы учебника снабжены авторскими комментариями.
9 Введение Обратите внимание! В заметках на полях содержится расшифровка встречающихся терминов. Определения основных понятий и главные положения приводятся в рамках. Наиболее важные теоретические установки и факты из биографии пациентов выделены жирным шрифтом. П Клинические иллюстрации пронумерованы и выделены следующим образом: УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР Большинство клинических иллюстраций заканчивается авторским комментарием, в основе которого лежит гипотетический подход, введенный в практику медицины Боткиным, а на Западе развиваемый представителями стратегического направления семейной психотерапии. Некоторые его последователи шутят, что можно флиртовать с гипотезами, но не принимать их всерьез. Студент, изучающий случаи, сам может подумать о других возможных причинах появления расстройства у конкретного пациента. Гипотеза есть умозаключение вероятности Фигурка совы на полях перед авторским комментарием знак читателю подумать над клиническим случаем и выдвинуть свои гипотезы. Знак книги отсылает читателя к тем книгам, которые, по опыту автора, студенту будет полезно прочитать. В приложении приведен ряд полезных диагностических оценочных форм, которые можно использовать на практических занятиях. Автор благодарит Дмитрия Батухтина и Александра Кулакова за ценные замечания в период подготовки рукописи.
10 Основы психосоматики Автор полагает, что книга окажется полезной студентам медицинских вузов, студентам, обучающимся по специальности «психология» и «клиническая психология», а также всем специалистам, к кому направляют пациентов, у которых можно найти психологические корни их физических страданий. Критические замечания и предложения можно отправить по адресу
11 Клинико- ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Для диагностики психосоматических расстройств необходимо выявить соматическое расстройство и вызвавшие его психологические факторы. Соматическое состояние пациента должно быть отмечено выраженным органическим нарушением либо возможным для идентификации патофизиологическим процессом. В психологической диагностике решаются вопросы диагностики, общие для всех сфер диагностики; кроме того, в исследовании психосоматического расстройства решаются частные проблемы, например исследование уровня организации личности и выявление ведущего аффекта в объектных отношениях. Клинико-психологическая диагностика выполняет следующие функции: описание (жалобы), классификация, объяснения, прогноз, оценка, которые могут относиться как к отдельным индивидам, так и межличностным системам (семья, микросоциальное окружение) и имеют значение для исследования и последующих вмешательств. В описании определяется проблема (проблемы) или расстройство (расстройства) индивида или межличностной системы, а также тип, выраженность и т. д. этих проблем или расстройств. Предъявленные жалобы фиксируются, начиная с описания имеющихся симптомов, словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. При этом в клинической практике приходится переводить слова пациентов на профессиональный язык диагностики. Предъявленная 11
12 Основы психосоматики жалоба это платформа, на которой базируется дальнейшая оценка: представление жалоб в понимании инициатора обращения, реакция пациента/семьи на обращение; определение пациентом/семьей их жалоб (оценка по степени важности); прогноз жизни пациента/семьи, когда проблема перестанет их беспокоить; О П О ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают; способы, которыми пациент вовлекается в проблему; установки в отношении проблемы; интеракции вокруг проблемы; «социокультурная поддержка» проблемы; контекст предъявляемых жалоб. Нейродермит - психосоматическое кожное заболевание, сопровождаемое сильным зудом При анализе жалоб учитываются следующие параметры: субъективные проявления болезни, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы со специалистом. Например головные боли или манкирование учебой; проявления болезни, которые на момент беседы со специалистом отсутствуют, но более или менее регулярно возникают в течение дня, недели или месяца. Например ночные страхи, возникающие один раз в месяц; симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (обострение нейродермита после критики матери). Молодых специалистов в области психического здоровья иногда смущает то обстоятельство, что указанные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого истории как таковой, но, тем не менее, их следует учитывать при формировании раздела «Жалобы», поскольку это позволяет на самом раннем этапе интервыоирова- 12
13 KAUHUKO-психологическая дшипостика ния получить максимально цельную картину расстройства. Симптомы, фигурировавшие в «жалобах», выстраиваются в хронологическом порядке, поскольку жалобы рассматриваются в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» отражаются беспокоящие пациента проявления заболевания безотносительно их взаимного развития во времени, а значит, некоторая статистическая картина болезни, в то время как в «Истории развития» описывается (а следовательно, и выясняется при опросе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психосоматического расстройства. Контекст предъявляемых жалоб включает ситуации, в которых основная проблема возникает наиболее часто. Этот раздел дает нам информацию об интеракционных аспектах проблемы и открывает возможности поиска ресурсов. Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, заболевание Юрия (см. учебный пример 9) обостряется чаще всего тогда, когда жена усиливает над ним контроль: не дает ему возможности общаться с друзьями, постоянно везде его сопровождает). Такой порядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности. На основании симптомов заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем пациента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов: невротический симптом или поведенческая проблема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими симптомами и служить проявлениями любого психиатрического синдрома; проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, лекарства) могут играть определенную роль в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков; 13
14 Основы психосоматики резидуальные симптомы общего расстройства развития, а также специфические расстройства развития могут проявляться в виде невротических или поведенческих расстройств, для отличия от последних их именуют неврозоподобными; особенности темперамента и личностные расстройства вносят своеобразие в клиническую картину и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство; П поведенческие проблемы, синдром дефицита внимания и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолированно, быть симптомами отдельного психического расстройства или отражать коморбидность; проблемы адаптации-дезадаптации могут встречаться при всевозможных обстоятельствах. Они могут быть следствием как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением психосоматического, личностного или эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями пациента, его экосистемой, а не только с самим пациентом. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10 «Классические» психосоматические заболевания, согласно новым классификационным критериям, диагностируются прежде всего как органические болезни. Если психологическим процессам придается существенное значение в возникновении и поддержании этих болезней, то в качестве дополнительного психического диагноза в МКБ-10 применяется код F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках). В 14
15 Клиника-психологическая диагностика 05М-1Удля этого существует код 316 (специфические психические факторы, влияющие на соматическое заболевание). Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психологи и психотерапевты находят I \ МКБ-10 ограниченным для использования при анализе I психосоматических проблем и планировании I психотерапии. Тем не менее диагноз дисциплинирует \ мышление специалиста, предохраняет от ошибок при I назначении методов психотерапии. Цель классификации упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня. В медицине важно классифицировать не только признаки, но и индивидов по типу диагнозов. Со времени выделения Кулленом неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающих с вегетативными стигмами. Позднее стала выделяться группа неврозов, терминологическое обозначение которых было различно: вегетативные, висцеровегетативные, системные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония. В международной классификации болезней (10-й пересмотр), принятой ВОЗ в 1992 г. и переведенной на русский язык в 1994, эти нарушения отнесены к классу «соматоформных расстройств». В дискуссии вокруг новейших систем классификации встречается несколько основных понятий, которые подходят для МКБ и DSM. Ниже приведены варианты соматоформных расстройств двух наиболее ведущих классификационных систем мира. 15
16 Основы психосоматики Соматоформные расстройства по DSM-IV с кодировками по МКБ-10 Соматизированное расстройство (F45.0) Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) Конверсионное расстройство (F44.xx) Соматоформное болевое расстройство (F45.4) Ипохондрия (F45.2) Дисморфофобическое расстройство (F45.2) Соматоформное расстройство неуточненное (F45.9) Классификационная система МКБ-10, в отличие от американской классификационной системы DSM-IV, различает диссоциативные (конверсионные) (F44) и соматоформные расстройства. Признаком диссоциативного (конверсионного) расстройства, так же, как и в DSM-IV, является наличие «псевдоневрологических симптомов». Остановимся подробнее на их характеристиках. Конверсионное расстройство Конверсия трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Эти симптомы в отечественной психиатрии рассматривались ранее в рамках истерического невроза. Часто подобные состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений, конверсионные расстройства у 16
17 K/iинико-пыхологическан диагностика детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознания и тем самым оберегать от возможных воздействий на него. Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для процесса символ ообразования. Например, во время Первой мировой войны самым частым психосоматическим нарушением был тремор невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожание практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения. Спустя столетие в невротической симптоматике на первый план выступают сомато-вегетативные расстройства и их личностная переработка. Особенно наглядно процесс «соматизации» невротических расстройств заметен на симптоматике истерии. Поблекла ее яркая психопатологическая окраска, клинической редкостью стали большие истерические припадки и другие ярко выраженные симптомы. Преобладающей формой истерических пароксизмальных состояний стали своеобразные вегетативнососудистые кризы типа «сердечных приступов». В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте работы в неврологической клинике, указывают на все еще большую частоту псевдоневрологических расстройств при истерии. Ранее считалось, что конверсия это скорее «женская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты. Между тем клинические 17
18 Основы психосоматики данные последних лет показывают, что у мужчин они также встречаются. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕРJfcJ Андрей Ю., 40 лет Неоднократно был госпитализирован в неврологическую клинику по поводу затяжного радикулита с выраженным болевым синдромом и нарушением чувствительности. При случайном посещении психотерапевтической группы родителей подростков во время психодраматической постановки его сна удалось выяснить, что он служил в Афганистане, долгие годы медленно продвигался по карьерной лестнице, терпел самодурство начальника и в течение многих лет не позволял себе проявлять страх и гнев. Столкнувшись с тревожащей его ситуацией во время психодрамы, он не хотел вставать после завершения проигрывания своего сна (возник функциональный паралич) и издавал стон. Применив прием вербального отражения и усиления его звуков, удалось вызвать у мужчины крик: эмоцию страха он долгие годы «прессовал» в бессознательном. После проведения психотерапии в течение двух последующих лет неврологической симптоматики не наблюдалось. Теоретики психодинамического направления полагают, что при образовании истерических соматоформных расстройств работают два механизма первичная и вторичная выгода. Люди получают первичную выгоду в связи с тем, что их истерические симптомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания. Например, если человек испытывает неосознанный страх перед выражением гнева, то во время ссоры у него может отняться нога, что не позволит его агрессивной реакции достичь сознания. Вторичную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей. Первичная выгода согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания. 18
19 Клинико-психолотческая диагностика: Вторичная выгода согласно психодинамической теории, \ выгода, состоящая в том, что истерические симптомы вызывают у других доброе отношение к больному или; позволяют ему избежать неприятной деятельности. Пример действия вторичной выгош радикулит, вызванный конверсией, который делает для офицера невозможным участие в боевых действиях в Чечне, или слепота, предотвращающая разрыв отношений. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА Согласно МКБ-10 в разделе «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F4). Соматоформные расстройства (F45) подразделяются натри группы: соматизированные расстройства (F45.0), соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3), ипохондрическое расстройство (F45.2). Поскольку во многих случаях соматизированные расстройства, вегетативные дисфункции и симптомы ипохондрии проявляются в различных сочетаниях, захватывая разные висцеральные системы, авторы, как правило, ограничиваются общим их определением соматоформные расстройства. Очевидно, этим можно объяснить, что число пациентов с соматоформными расстройствами в общей массе больных в широкой врачебной практике часто превышают 30-40%. Определение соматоформных расстройств может быть сформулировано следующим образом. Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой, уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств), называются соматоформными расстройствами. 19
20 Основы психосоматики Иатрогенные факторы факторы, обусловленные действиями врача Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. В отечественной психиатрии соматоформные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, динамики конституционально-личностной патологии, а основное значение в их генезе придают психогенным (в том числе иатрогенным) и конституциональным факторам. Соматоформные расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Широкое распространение этих расстройств явилось результатом патоморфоза психических заболеваний и успехов медицины в целом, позволивших с большой достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таким пациентам дают различные малоприятные прозвища (клюшка, индюк), что, по мнению персонала, провоцируется фрустрирующими обстоятельствами, в которых этот персонал пребывает в связи с упорным нежеланием пациентов верить объяснениям врачей. Также не следует забывать, что соматоформное расстройство отличается от психосоматического (в DSM-IV) тем, что второе не носит характер психопатологического синдрома, у первого же отсутствует верифицированное органическое нарушение или патофизиологический процесс. В МКБ-10 самой ярко выраженной формой соматоформного расстройства тоже считается схематизированное расстройство (F45). Термин «соматизация» был введен в медицинскую практику как альтернатива понятию «конверсия». Первоначально под соматизацией понимали трансформацию интрапсихических конфликтов в истинные соматические заболевания, впоследствии совокупность различных психопатологических расстройств с преобладанием соматовегетативных компонентов. 20
21 Клинико-психологическая диагностика Соматизировапное расстройство соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Называется также синдромом или расстройством Брике. Купироють устранять (симптом) Люди, страдающие соматизированным расстройством, испытывают множество различных физических недомоганий, продолжающихся в течение длительного времени и не имеющих никакой или почти никакой органической основы. В анамнезе часто можно наблюдать большое число соматических жалоб, возникших до 30-летнего возраста. Эти жалобы отмечаются в течение нескольких лет; проводимое лечение не купировало их или привело к ухудшению. Настойчивое требование медицинской помощи сочетается со значительными нарушениями в социальной, трудовой и других сферах деятельности. Соматические жалобы не связаны с какой-либо одной системой органов, и причину их невозможно объяснить известными соматическими расстройствами. Для данного типа больных не характерна преднамеренная имитация симптомов. При дифференциальной диагностике необходимо исключить возможность того, что эти симптомы обусловлены шизофренией или другой родственной болезнью, а также аффективным или паническим расстройством. Вероятна также связь этих жалоб с психологическими факторами и подсознательными конфликтами. Пациент обращается за помощью к различным специалистам, и иногда «его величество случай» помогает поставить правильный диагноз. Проиллюстрируем вышесказанное примером. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР 2 Валентина, 32 года. Родители пациентки поженились очень рано» им было всего по 18 лет. Познакомились они а 8 классе школы-интерната. В то вре- 21
22 Основы психосоматики мя в их районе было только две школы-десятилетки, поэтому дети из других сел были вынуждены жить в интернатах при этих школах. Через год после свадьбы родился старший сын Сергей. Вскоре отец бросил институт, и его сразу призвали в армию. Мать перевелась на заочное отделение института и устроилась в школу учителем. Через 1,5 года службы в армии отца комиссовали по причине смерти его матери и потому, что у него остались два малолетних брата. Дед злоупотреблял алкоголем, и за детьми некому было ухаживать. Отец вернулся к жене, привезя с собой брата и сестру. Через некоторое время после возвращения отца из армии мать вновь забеременела. Рожать она не хотела и собиралась сделать аборт. Фельдшерско-акушерский пункт был в другом поселке, нужно было ехать 10 километров. Но в это время к родителям приехал свекор, и мать Валентины не смогла уехать из села. Роды были стремительными, от начала схваток до родов прошло минут. Вес девочки при рождении был 2 кг. Когда Валентина, повзрослев, узнала о том, что мать хотела сделать аборт, то испытала чувство горечи. Ей тогда стало обидно, что оба ее брата (младший родился позже) были желанными детьми, а она нет. В детстве Валентина считала, что она не дочь своих родителей, что ее удочерили. Ей казалось, что придут настоящие родители и заберут ее к себе. До трех лет девочка находилась с братом дома; помогала в ее воспитании няня. Одно из самых ранних воспоминаний то, как отец вместе с братом катал ее по комнате на спине и как мать кормила рыбьим жиром, который она незаметно, не глотая, выплевывала. Из воспоминаний, связанных с болезнью, отметила один факт. Ее, больную, оставили одну дома. Она лежала на кровати, слушала шорохи, какой-то скрип в доме, было ужасно страшно, как вдруг она явственно услышала шаги в доме. Это было как шок. Оказалось потом, это пришла с работы мать и, боясь ее разбудить, разогревала обед. Из воспоминаний Валентины: «Отчетливо помню дом, в котором мы жили, кухню с большой печкой и комнату. На печке осенью мама сушила яблочки ранетки, которые мы с братом очень любили есть. Во дворе перед домом мама, в честь рождения каждого из нас, посадила дерево. У Сергея была яблоня, а у меня березка. Перед домом было большое крыльцо. Однажды, играя на улице, я искупалась в луже. Мама начала меня ругать и велела переодеться. Я пошла и надела очень красивый и любимый мной костюмчик желтого цвета юбка и кофточка, и вышла на это огромное крыльцо перед домом. Увидев меня, мама сказала: *Что, ничего попроще найти не могла? Вырядилась тут*. Мне стало обидно, и я заплакала, ведь мне так хотелось ей понравиться*. Когда девочке исполнилось 4 года, их с братом отправили в детский сад. Она очень боялась, что их определят в разные труп- 22
23 Кл- и н ико- психолог и ческая диагност и ка пы ведь он старше ее на 2,5 года. Но мать настояла, чтобы брата с сестрой оставили в одной группе. Примерно через полгода девочка заболела гриппом. После лечения, вернувшись в детский сад, в первый день она почувствовала усталость, ей очень хотелось спать. Она легла на ковер в группе и уснула. Когда вечером за ней пришел отец, воспитатель сказал: «Да она весь день на коврике в группе спит». Как оказалось потом, у девочки было осложнение после гриппа: очень рано после болезни продолжила посещение детского сада. Отец сразу же повез дочь в больницу. Отец закончил заочно юридический институт и получил распределение в районный центр. Перед семьей встала проблема переезда. Отцу дали 3-комнатную квартиру, и семья стала обживать новое жилище. В школу Валентина пошла вовремя, учеба давалась с трудом. Мать подолгу занималась с дочерью. В доме, где они жили, было много детей одного возраста. Ребята часто приходили к ним в гости для совместных игр. Старшие ребята, ровесники ее брата, построили во дворе домик. В этом домике постоянно устраивали пирушки, приносили еду, кто какую мог. После таких посиделок у девочки очень болел живот и, как правило, сильно тошнило. Мать, сидя у постели дочери, говорила ей, что она сама виновата, раз ест всякую гадость. Когда девочке было 9 лет, а старшему брату 11, мать родила еще одного ребенка, младшего брата. В первый раз девочка его увидела, когда мать находилась еще в роддоме. Первое, что пришло ей на ум: «Какой он маленький, красненький и страшненький». Спустя некоторое время к ним в поселок приехали жить бабка и дед по линии матери. Они купили себе в поселке дом. Как говорила бабка, она хочет пожить с внуками, ведь, кроме их троих, внуков у нее нет. У матери была старшая сестра, но она не была ни разу замужем и детей у нее не было. Мать спустя полгода после родов устроилась на работу, а с младшим внуком сидела бабка. Через полгода она заболела. У нее был диагностирован атеросклероз, и возникли трудности с передвижением. За младшим братом пришлось следить сестре и старшему брату. Через два года бабка умерла. Это, пожалуй, был самый первый в жизни девочки удар, хотя она знала, что рано или поздно такое может произойти. Она навсегда запомнила бабкину радостную и какую-то умиротворяющую улыбку. Она была очень доброй и всегда веселой. Очень долго девочка чувствовала вину перед ней за то, что редко ее навещала, когда та болела. Когда у кого-то из одноклассников умирали родные, они не ходили в школу, а сидели дома, участвовали в похоронной процессии. Ей мать велела ходить в школу и забирать из садика брата, т. к. в это время старший брат был в пионерском лагере, а отец в командировке. Девочка так и не простилась с бабушкой, и впервые у нее появился страх идти до- 23
24 Основы психосоматики мой. Ей все время казалось, что где-то ее ждет бабушка, грозит пальцем и говорит: «Вот я умерла, а ты, вместо того чтобы плакать, ходишь в школу и бегаешь по поселку». В школе после четвертого класса ей стало гораздо тяжелее учиться. Особые трудности вызывал русский язык, поэтому мать вначале стала классным руководителем, а потом учителем русского языка и литературы и учила дочь вплоть до 10 класса. Она строго контролировала выполнение всех домашних заданий по русскому языку, а также сочинений. Из воспоминаний Валентины: Юдин раз, классе в шестом, мама и еще одна учительница русского языка зашли в кабинет, где сидел наш класс. Увидев меня, мама подошла и попросила показать тетрадь с домашним заданием. Потом она показала тетрадь учительнице и сказала: «Что только не делаю, а она (то есть я) ничего не понимает в русском языке, и у меня уже опускаются руки». Учительница взяла мою тетрадь и начала ее рассматривать. Помню свой стыд и унижение, когда при всех моих одноклассниках они вдвоем начали меня ругать. Мне хотелось встать и убежать, но я так и осталась сидеть в классе». С одноклассниками, после того как в классе начала преподавать ее мать, сложились очень натянутые отношения. В классе училось 29 человек, причем 20 девочек и 9 мальчиков. Девочки в классе были не очень дружные, в основном разбиты на группировки. Лидирующая группировка из пяти девочек всегда унижала Валенти- * ну. Они говорили, что раз у нее мать учительница, то однокласснице нельзя доверять никакие тайны, что она жалуется, что ей завышают оценки и т. д. Описторхоз одна из разновидностей глистных заболеваний В седьмом классе у Валентины впервые появились боли в области печени, особенно острые после физических упражнений. Мать обратилась к врачу, и у девочки обнаружили описторхоз, но лечить не стали, т. к. в то время лекарства от описторхоза имели побочные влияния на печень. Кроме этого, стали возникать беспричинные страхи. Она не могла заходить одна в дом и всегда ждала на улице, пока не вернется кто-либо из родственников. Нарушился ночной сон, засыпала только при включенном свете в коридоре. Далее симптоматика нарастала: не могла спать одна, а садилась на кровать к старшему брату и так сидела целую ночь. Потом мать попыталась поставить их кровати вместе, но это не помогло. Через полгода мать обратилась за помощью к невропатологу. Свой диагноз не помнит, врач выписал таблетки, после которых сон нормализовался и страхи прошли. В это же время отец начал очень сильно злоупотреблять алкоголем. В состоянии опьянения он не скандалил и никогда никого не бил. Но мать после очередного запоя мужа в течение месяца с ним не разговаривала. Хотя родители не ругались, в доме девочка ощущала сильное напряжение. 24
25 Клинико-психологическан диагностика Матери удалось уговорить отца пройти лечение от алкоголизма. Хотя родители тщательно скрывали от детей эту проблему, последние все знали и обсуждали ее между собой. Через год умер дед по линии матери. За полгода до смерти он проживал в семье Валентины и страдал параличом нижних конечностей. Его смерть внучка восприняла более спокойно, чем смерть бабки. Менструации начались в 13 лет. О них Валентина впервые услышала от подруг, мать ничего ей не рассказывала. Из воспоминаний Валентины: «Помню, когда они начались, я не испугалась, все сделала, как говорили подруги, и пошла в школу. Но там я почувствовала, что у меня болит живот, отпросилась с уроков и ушла домой. Когда на обед пришла мама, она меня спросила: «У тебя месячные?» я ответила: «Да». Больше она ничего не говорила, а мне было стыдно спрашивать». После восьмого класса девочки, которые третировали Валентину, ушли в училище и в ПТУ. Атмосфера в классе изменилась, и в старших классах упреки в том, что ее мать учительница, прекратились. По мнению Валентины, 9 и 10 классы были самыми лучшими годами школьной жизни. Она с удовольствием училась и ходила в школу, было много друзей и подруг. До сих пор часто встречается и дружит с одноклассниками. С 7 класса любимым предметом становится химия. Поэтому когда она выбирала профессию, то руководствовалась тем, что ей очень хотелось изучать этот предмет, работать в лаборатории. Мать уговорила поступать дочь в пединститут на факультет биологии и химии. Сдав экзамены, после зачисления, девушка испытала чувство неудовлетворенности будущей профессией. Как она сейчас думает, в то время еще окончательно не определилась с выбором специальности. Первые два года учебы в институте она старалась посещать занятия, регулярно получала стипендию. На последних курсах манкировала учебой, появлялась в институте только во время сессии, быстро сдавая задолженности и экзамены. В институте участились простудные заболевания, Валентина связывает их появление с табакокурением. Студенческая жизнь в общежитии ей очень нравилась: частые пирушки, общение с друзьями. Домой родителям она звонила редко. В начале пятого курса ее направили в инфекционную больницу с подозрением на болезнь Боткина. После сдачи анализов диагноз не подтвердился. После многочисленных обследований диагностировали различные заболевания, но ни один диагноз не подтверждался. Она пролежала в больнице целый месяц, когда ей в итоге сообщили, что она перенесла острое воспаление желчного пузыря. После института была распределена в небольшую деревню и стала работать учителем химии в школе. Познакомилась с мужчиной; 25
26 Основы психосоматики забеременев от него, зарегистрировала брак. Мужа своего не любила, но сообщить родителям о беременности не смогла. Вопрос об аборте не стоял, она хотела родить ребенка и, «как говорится, надеялась на то, что стерпится слюбится». Родителям выбор дочери не понравился, но га настояла на своем решении. Семейная жизнь не сложилась: муж злоупотреблял алкоголем, гулял с друзьями, а она сидела дома одна. Беременность протекала с осложнениями. Неоднократно проходила лечение в больнице из-за угрозы выкидыша. Когда до родов оставалось два месяца, она не выдержала такой семейной жизни и, соврав чемодан, уехала к родителям. Дома из-за этого разразился сильный скандал. Мать настаивала на разводе, а отец говорил, чтобы дочь жила с тем, кого выбрала. Потом приехал ее муж и она, чувствуя свою вину перед родителями, снова стала с ним жить. Последний месяц перед родами был особенно тяжелым: наблюдалось повышение артериального давления, присоединились сильные отеки. Родовая деятельность была очень слабой, роды длились около трех суток. Родился мальчик весом 3,5 кг и ростом 53 см. Родители купили супругам жилье в том же поселке, где жили они. Валентина с мужем переехали в новую квартиру, но через некоторое время все же развод состоялся. Она надеялась, что, получив отдельную площадь, муж бросит пить, но этого не произошло. Брак был расторгнут после 1,5-летнего совместного проживания. С тех пор 9 лет живет одна с сыном, работает в школе учителем. Спустя некоторое время после родов из-за болей в области печени была направлена в областную больницу, где ей провели полное обследование и поставили диагноз хронический холецистит. Обострения возникали часто, периодически проходила курсы лечения. В последнее время у Валентины наблюдается повышение артериального давления и регистрируется тахикардия. О психосоматическом компоненте своего страдания впервые задумалась, посетив психодраматическую группу Одно из серьезных различий при диагностике множественных соматоформных симптомов между МКБ- 10 и DSM-IV состоит в том, что в МКБ-10 выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) с подрубриками для отдельных висцеральных систем. Клиническая картина их складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб на какие-либо органы или системы органов как причину расстройства. Обычно отсутствуют данные о существенном структурном или 26
27 Клинико-психологическая диагностика функциональном нарушении беспокоящего органа или системы. От соматизированных расстройств (F45.0) соматоформные вегетативные дисфункции отличаются тем, что при первых субъективные жалобы и ощущения не обладают ни выраженностью, ни постоянством и не приписываются больным все время одному органу или системе. ЕСЛИ имеются множественные соматоформные! симптомы, которые в основном являются симптомами вегетативного возбуждения, то их следует диагностировать как соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, а не как соматизированное расстройство. Например, возможны следующие симптомы: учащенное сердцебиение, пот, сухость во рту, приливы жара или покраснение, чувство тяжести в эпигастрии, рези или неприятные ощущения в животе. И для соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы справедливо, что при ее диагностике не должны выявляться симптомы, свойственные паническим атакам или другим фобическим расстройствам. Ранее в петербургской психотерапевтической школе они рассматривались как системные неврозы (Мясищев, Страумит, Карвасарский, Простомолотов). Если студента заинтересует подробное описание дисфункции какой-либо одной системы (сердечно-сосудистой, дыхательной и т. д.), то мы рекомендуем обратиться к соответствующей литературе. Подробное их описание и систематизация принадлежат молдавскому психотерапевту русского происхождения Простомолотову (книга «Комплексная психотерапия соматоформных расстройств» (2000) и докторская диссертация «Соматоформные вегетативные дисфункции: клиника, патогенез, терапия» (2002)). Ипохондрическое расстройство определяется в МКБ-10 примерно так же, как и в DSM-IV, однако 27
28 Основы психосоматики Манкирование пренебрежение Пубертат половое созревание дисморфофобическое расстройство является подгруппой ипохондрии, а не образует отдельную группу, как в DSM-IV. Ипохондрия имеет свои признаки: убежденность в наличии болезни, сосредоточенность на здоровье, боязнь болезни, упорное злоупотребление медицинской помощью. Часто ее симптомы это просто нормальные изменения физического состояния, такие, как случайный кашель, раздражение кожи или выделение пота. Хотя некоторые из подобных пациентов признают, что их опасения чрезмерны, большинство с этим не соглашается. Из-за быстрых и резких физических изменений во время пубертата сосредоточенность на симптомах обычна для подростков. Хотя комплекс соматических симптомов встречается в этом возрасте нередко, возникновение ипохондрического состояния может быть связано с манкированием своими обязанностями. В отличие от больных с соматизированным расстройством, ипохондрические пациенты не только тяготятся симптоматическим дискомфортом, но испытывают страх наличия у них какого-то еще не найденного серьезного, угрожающего жизни заболевания. Ипохондрические соматоформные расстройства соматоформные расстройства, при которых люди неправильно интерпретируют незначительные и даже нормальные симптомы, связанные с функционированием организма, или свои внешние особенности и слишком сильно реагируют на них. Ипохондрия является основой многих невротических синдромов; она наблюдается также при конституционально-личностной патологии. Люди с дисморфофобией глубоко озабочены воображаемыми или минимальными недостатками своей внешности или якобы плохим впечатлением, производимым ими на других. Чаще всего они концентрируют свое внимание на морщинах, пятнах на коже, 28
29 Клинико-жихологическая диагностика волосах или выпуклостях на лице, либо на «неудавшихся» губах, носе, бровях. Некоторые беспокоятся, как выглядят их ступни, кисти рук, грудь, пенис или другие части тела. Дисморфофобия соматоформное расстройство, характеризующееся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности или неприятных для окружающих особенностей. Некоторое беспокойство по поводу своей внешности обычное явление в нашем обществе. Многие подростки и молодые люди, например, беспокоятся изза угрей на коже, однако у людей с дисморфофобией такая озабоченность доходит до крайней степени. Страдающие этим расстройством иногда не могут смотреть в глаза другим людям или предпринимают грандиозные усилия, стараясь скрыть свои «недостатки», скажем, всегда носят солнцезащитные очки, чтобы не показывать свои «некрасивые» глаза. Некоторые обращаются к пластической хирургии, незначительная часть пациентов кончает жизнь самоубийством. Соматоформное болевое расстройство. Его основная черта жалобы на боль при отсутствии физических расстройств или жалобы на боль, которая намного сильнее, чем это могло бы быть обусловлено физическим состоянием. Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионным реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности или дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена. Соматоформное болевое расстройство это соматоформное расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которого играют психологические J факторы. ] ш"» «и«"ш" "^ 41 "1**,<*»*1***хрк*аЖ-?& 29
30 Основы психосоматики Боль не распространяется согласно зонам иннервации. Переживаемый стресс или конфликт может быть тесно связан с возникновением или усилением боли. Часто расстройство развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе. В то время как лица с множественными соматоформными симптомами встречаются очень часто, лишь незначительное число этих пациентов удовлетворяет критериям полной картины соматизированного расстройства. В этом заключается большая сложность, поскольку одну из самых больших групп пациентов приходится относить к таким категориям, как «недифференцированное соматоформное расстройство» или «соматоформное расстройство неуточненное», поэтому часто выдвигается требование либо расширить критерии соматизированного расстройства, либо ввести диагноз «множественный соматоформный синдром». Отличительным признаком этого соматизированного синдрома должно стать наличие множественных соматических нарушений без достаточной на то органической причины, причем для диагностики должны присутствовать от четырех до шести соматических симптомов. Еще труднее приходится при диагностике психосоматических расстройств у детей. У детей психосоматические расстройства характерная форма проявления психической патологии в силу возрастных, в том числе алекситимических особенностей реагирования. К типичным психосоматическим синдромам детского возраста относят состояния депривации в младенчестве, «пупочную колику», многообразные болевые синдромы, аффект-респираторные приступы, невропатические проявления, вегетосоматические эквиваленты тревоги и страха, нервную анорексию, ювенильное ожирение, ювенильную желтушность, диарею и запоры, энурез, энкопрез. 30
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Белов В.Г., Телепнев Н.А., Жданова И.В., Парфенов С.А. Психология больных пожилого возраста с почечными заболеваниями
1 1. Цель и задачи дисциплины 1.1. Целью изучения электива «Актуальные вопросы психиатрии, медицинской психологии и наркологии» является углубленное изучение психических расстройств, наиболее часто встречающиеся
И.А. Алексеева И.Г. Новосельский КАК УСЛЫШАТЬ РЕБЕНКА 2 И.А. Алексеева И.Г. Новосельский КАК УСЛЫШАТЬ РЕБЕНКА 2 Москва 2012 Пособие предназначено для проведения интервью с детьмимигрантами школьного возраста
1. Цель и задачи дисциплины: 1.1.Целью изучения дисциплины «Психиатрия и медицинская психология» является: приобретение знаний о всесторонних проявлениях психики больного человека в возрастном аспекте,
МДОУ детский сад «Берёзка» с. Иогач Консультация для родителей В ДЕТСКИЙ САД С РАДОСТЬЮ с. Иогач 2016 Воспитание-дело трудное, и улучшение его условий одна из священных обязанностей человека. Сегодня одной
«Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» (Центр психического здоровья детей и подростков), Волгоград «Роль специалистов со средним медицинским образованием в оказании медицинской
Пограничное личностное расстройство: этиология, генез, защитные механизмы В отечественной психологии не было этого термина долгое время психопатия, патохарактерологическое развитие Личности. Все же есть
Консультация для родителей Особенности поведения детей в период адаптации Не все дети при поступлении в группу плачут. Многие приходят в группу уверенно, внимательно рассматривают окружающее, самостоятельно
Кафедра психиатрии Психиатрия и наркология, 5 ФИУ р/я Перечень экзаменационных вопросов 1. Предмет и задачи психиатрии. Принципы современной классификации психических заболеваний. 2. Основные положения
МАОУ ВО «КРАСНОДАРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Кафедра педагогики и психологии Тесты по дисциплине «Психосоматика» 1. Психосоматические расстройства - это 1.
ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА «КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В КОНТЕКСТЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ» Вид образования: дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации). Цель: совершенствование
СОТРУДНИЧЕСТВО ВРАЧА, РЕБЕНКА И РОДИТЕЛЕЙ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Свистунова Екатерина Владимировна психолог, психотерапевт Член правления Ассоциации детских психологов и психиатров Избыток
Наиболее популярные вопросы по цунами. 1. Во время выполнения техники «цунами» нужно представлять самые страшные свои страхи и ситуации, усиливать и просить больше, не бороться, а проживать все «чудеса»
ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» психолог Центра здоровья Что такое скорбь? Скорбь это эмоциональная реакция на значительную потерю. Слова «горе» и «душевная боль» часто используются для описания чувства скорби.
5. Психические расстройства Освидетельствование граждан, страдающих психическими расстройствами, проводится после обследования в амбулаторных или стационарных условиях в специализированной медицинской
Как влияет на организм СТРЕСС. Профилактика стресса Кузнецова Н.Н, канд.биол.наук, доцент кафедры общественного здоровья Архангельского областного института открытого образования Основоположником учения
На первый взгляд кажется, что проблема ранней беременности уже не стоит перед нашим обществом. Подростки считаются достаточно осведомленными, а средства контрацепции продаются в любой аптеке. Но на самом
Всемирная Организация Здравоохранения Обучение в обществе для людей с умственными и физическими ограничениями 4 Îáó àþùèé ïàêåò äëÿ ëåíîâ ñåìüè åëîâåêà ñ íàðóøåíèåì ñëóõà èëè ðå è Информация об этом нарушении
Сама постановка вопроса, сам факт его зарождения у вас внутри говорит о том, что психотерапевт, скорее всего, нужен. Все мы носим в себе непрожитые конфликты, и когда они обостряются, начинаем испытывать
Как поддержать ребенка в семье погибшего малыша Мой сын всегда знал, что у него был старший брат. Ему грустно, что его брат умер, но он знает, что брат навсегда останется частью нашей семьи Мама Содержание
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЭРОЗИИ: ВЗАИМОСВЯЗЬ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Язвенная болезнь и изолированные гастродуоденальные эрозии у пациентов с пограничными ПР относятся к
Отчет об исследовании процесса адаптации первоклассников в МКОУ СОШ 12 с. Малая жалга в 2016-2017 учебном году. Количество: 1 класс 6 человек. Цель: Определение уровня адаптации учащихся 1-ых классов.
Депрессия у детей. Что делать родителям? Может ли ребенок страдать депрессией? Пусть до сих пор не все и не всегда с этим соглашаются, но к нашему времени стало понятно, что страдать депрессией может и
ОСОБЕННОСТИ СТРЕСОВОЙ РЕАКЦИИУ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ Мурашко Светлана Александровна старшая медицинская сестра БУЗОО «ГК БСМП 1» г. Омск Психоэмоциональное перенапряжение - стресс возникает
Опросник детской депрессии Разработанный Maria Kovacs (1992) и адаптированный сотрудниками лаборатории клинической психологии и психиатрии НИИ психологии, позволяет определить количественные показатели
04.04.2017г Учение о стрессе - один из ведущих разделов современной медицины. Основоположником этого направления является Ганс Селье На основе многочисленных экспериментальных исследований Селье установил,
Примеры творческих заданий психологической направленности по направлению подготовки 44.04.02 Психолого-педагогическое образование Факультет «Психология образования» Программа магистратуры: «Педагогика
Консультация для родителей: «Детские страхи: причины возникновения и методы преодоления». Человеку свойственно чего то бояться. А ребенку тем более: ведь его окружает такой огромный и пока еще неизведанный
Примерная тематика курсовых работ кафедры психологии личности и специальной психологии ФП по дисциплине «Клиническая психология» 1. Психосоматическое расстройство как феномен клинической психологии. Модель
УДК 37.013.42:159.9.072.43 Норкина Е.Г. студентка группы 51-ЕЗСП Евпаторийский институт социальных наук (филиал) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» г. Евпатория МЕТОДИКА НА
Как психолог, я регулярно слышу истории домашнего насилия от клиентов. И сейчас мне важно начать говорить о том, каким образом это насилие рождается, где истоки, и что с этим делать. Как это ни печально,
Консультация для родителей «Откуда берутся страхи?» Подготовили воспитатели: Медведева Л.А. Галактионова Л.А. Откуда берутся страхи? Многие из нас до сих пор помнят, как будучи детьми, боялись выходить
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н.Солодникова» Памятка для пациентов с депрессией Омск -2016 год Депрессия представляет собой серьезное
ЧЕЛОВЕК, А НЕ ДИАГНОЗ Душевные расстройства (ДР) это нарушения интеллектуального (душевного) развития или психические расстройства, которые ограничивают способность человека работать и полноценно себя
Синусовая аритмия у детей: причины, симптомы, лечение заболевания Самым главным органом тела человека является сердце, его работа заключается в доставке с током крови всех питательных веществ в ткани и
Институт психотерапии и медицинской психологии РПА им. Б.Д. Карвасарского Феноменология патологического страдания: не пора ли разделить психические расстройства на «психиатрические» и «психотерапевтические»?
КРИК ДУШИ ПСИХОЛОГА, РАБОТАЮЩЕГО С ДОШКОЛЬНИКАМИ ОТДАВАТЬ или НЕ ОТДАВАТЬ в школу в почти 7 лет? Готов-не готов? Статья для тех, у кого дети родились в конце октября, ноябре, декабре, январе, феврале и
Подготовила: Гаврилова Валерия Сергеевна, педагог-психолог определение тревожности; признаки тревожности у детей; причины тревожности у детей; методики психологической диагностики тревожности; рекомендации
Почему дети болеют? Может быть, потому что в нашем обществе принято болеть. Ведь ни раз, и ни два вы слышали «Все дети болеют», «Поведешь в садик, и точно будет болеть», «Ну что такого, все сейчас болеют».
Повышение профессиональной компетентности педагога в вопросах развития эмпатии у детей дошкольного возраста Акзамова Ирина Рудольфовна, воспитатель I квалификационной категории Ибрагимова Татьяна Александровна,
Приложение 4 Определение клинической формы и тяжести СДВГ для мальчиков по опроснику Вандербильт Реакции протеста Дефицит внимания Гиперактив и ость/импульсивность 3-5 лет 6 8 лет 9-11 лет 12-14 лет 3-5
Анализ семейных взаимоотношений (АСВ) Уважаемый родитель! Предлагаемый Вам опросник содержит утверждения о воспитании детей. Утверждения пронумерованы. Такие же номера есть в «Бланке для ответов». Читайте
Ребенок пошел в первый класс: как помочь адаптироваться Справка. Адаптация процесс приспособления ребенка к школе, новым условиям жизни, новому статусу ученика, новому виду деятельности и новым нагрузкам
МОЯ СЕМЬЯ (СТРУКТУРА СЕМЬИ). Содержание занятия: 1.Работа с домашним заданием "Психологическое пространство семьи". Вопросы для самопроверки. 2. Новый материал «Структура семьи. Характеристики психологически
У половины людей, которые часто ходят к врачам, нераспознанные психические заболевания. Чем чаще всего болеют белорусы и почему в последнее время люди стали больше обращаться к психиатрам? На эти и другие
Система психологической реабилитации пациентов с различными соматическими заболеваниями Ю. Е. Куртанова кандидат психологических наук, доцент кафедры психологической реабилитации факультета клинической
Адаптация ребенка к условиям дошкольного образовательного учреждения. АДАПТАЦИЯ ЧТО ЭТО? Адаптация (от лат. аdaptatio - приспособление) - способность организма приспосабливаться к различным условиям внешней
Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Семейная Средиземноморская Лихорадка Версия 2016 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 2.1 Как диагностируется данное заболевание? Как правило, для диагностики используют