Аномалии родовых сил акушерство. Аномалии изгоняющих сил

Цель занятия: изучить основные формы аномалий родовой деятельности, этиологию, патогенез, клинику, диагностику, патогенетическое лечение, профилактику.

Студент должен знать: физиологические изменения в организме женщины перед родами (предвестники, прелиминарный период), физиологию сократительной деятельности матки, функционально-морфологические изменения в мышечных волокнах при сокращениях, этиологию, клинику диагностику, лечение и профилактику аномалий родовой деятельности.

Студент должен уметь: оценить характер родовой деятельности (сила, продолжительность, частота схваток), дифференцировать первичную слабость родовой деятельности и вторичную, применять фармакологические средства для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.

Аномалии родовых сил являются довольно частым осложнением родового акта. До сих пор нет надежных и в то же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии. Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться весьма опасными как для матери, так и для плода. Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 2-10%, а вторичная - 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у женщин старше 30 лет встречается вдвое чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет.

Для выявления той или иной аномалии родовых сил большое значение имеет правильная оценка тонуса и сократительной деятельности матки. При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер"). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), При этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.

В последнее время установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. У большинства беременных этот период протекает без изменений их самочувствия. Вместе с тем у некоторых беременных наблюдают клинически выраженный подготовительный период, во время которого происходят сокращения матки, симулирующие родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков "зрелости" шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.

Готовность организма к родам можно определить с помощью изучения тонуса, возбудимости и сократительной активности миометрия, используя для этого специальную аппаратуру, а также путем оценки цитологической картины влагалищного мазка. По мере приближения срока родов во влагалищных мазках - характерная "эстрогенизация" в виде нарастания числа поверхностных клеток и уменьшения навикулярных базофильных клеток многослойного плоского эпителия. Оценивая готовность к родам, необходимо также учитывать состояние плода, его адаптационные возможности по отношению к внутриутробным условиям (ФКГ и ЭКГ). Таким образом, определение степени готовности организма к родам имеет большое практическое значение, так как позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины или состояния, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности, весьма многообразны. Их можно систематизировать в следующие группы:

Патология материнского организма:

o соматические и нейроэндокринные заболевания;

o нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы;

o осложненное течение беременности;

o патологическое изменение миометрия;

o перерастяжение матки;

o генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.

Патология плода и плаценты:

o пороки развития нервной системы плода;

o аплазия надпочечников плода;

o предлежание плаценты и низкое расположение ее;

o ускоренное, запоздалое ее созревание.

Механические препятствия для продвижения плода:

o узкий таз;

o опухоли малого таза;

o неправильное положение плода;

o неправильные вставления головки;

o анатомическая ригидность шейки матки;

Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода:

Ятрогенный фактор.

Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:

o меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов

o уменьшают образование специфических - и?-адренорецепторов

o подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода

o изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами

o снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков

o изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента

o нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Данная классификация более всего соответствует международной статистической классификации болезней. Она распространена в ряде клиник:

Гипотонические формы слабости родовой деятельности:

o первичная слабость;

o вторичная слабость;

o слабость потуг.

Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки:

o патологический прелиминарный период;

o дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки);

o стремительные роды;

o контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки);

o тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).

Первичная (гипотоническая) слабость родовой деятельности

Основным критерием для оценки интенсивности родовой деятельности является оценка влияния схваток и потуг на динамику раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовому каналу.

При нормальном течении родов от начала схваток до полного раскрытия проходит до 10 часов, а от полного раскрытия до рождения ребенка 1,5-2 часов. При слабости родовой деятельности это время удлиняется до 14-20 часов. Для первичной слабости характерны следующие клинические признаки:

o возбудимость и тонус матки снижены;

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

Патологический прелиминарный период.
Слабость родовой деятельности:

первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток которая продолжается в течение всех родов)
вторичная (после периода активной родовой деятельности матка осблабевает)

Чрезмерная родовая деятельность.
Дискоординированная родовая деятельность:

Общая дискоординация
гипертонус нижнего сегмента
тетанус матки (общий повышенный тонус матки)
циркулярная гистоция шейки матки

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД.

Определение:

нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятся более 6-8 часов
эти схватки нарушуют ритм сна и бодроствования
вызывают утомление роженицы
не приводят к раскрытию шейки матки
приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода

Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки.

При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки.

Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих.

Патологический прелиминарный пероид — это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки.

При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности.

Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз.

Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде явлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия, что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений.

Тактика ведения определяется:

выраженностью клинических проявлений
состоянием шйки матки
состоянием плода
и зависит имеет ли место преждевременное отхождение вод или нет.

Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности потому что при патологическом прелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные при слабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическом прелиминарном периоде категорически нельзя этого делать.

Снятие патологического прелиминарного периода:

медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) — нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляюще на мускулатуру шейки матки. Обезболивание — промедол в сочетании с седуксеном, димедролом или пипольфеном, оксибутират натрия. Внутривенно, внутримышечно в зависимости от выраженности клинических проявлений.
Патологический прелиминарный период может быть снят применением бета-адреномиметиками которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторы и таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил — внутривенно капельно в течение 2-3 часов.

При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличии крупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерском анамнезе следует делать кесарево сечение потому что подготовка шейки матки к родами при наличии патологического прелиминарного периода трудна, требуе времени и только при созревающей шейке матки, если она перспективная в своих структурных изменениях можно использовать медикаментозное лечение.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно.

Слабость родовой деятельности отмечается в 10% всех родов. Может быть первичной, вторичной и проявиться только в периоде изгнания.

Группу риска составляют следующие беременные:

женщины пожилого и юного возраста
женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием, многоводием).
Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливанием то есть при наличии дистрофических и воспалительных изменениях в миометри.
У женщин с нарушением менструальной функции и гормонального баланса
гипертрихоз ожирение

Диагноз ставится на основании:

характеристики схваток: слабые, короткие
недостаточная динамики раскрытия шейки матки (в норме 1 см в час) — 2-3 см в час.
Для уточнения динамики используют наружные методы определения и данные влагалищного исследования
диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.

Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения.

Лечение (профилактика):

Клизма в санпропускнике (снижение АХ)
Фон готовности
Амниотомия
Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины)
Спазмолитики
Родоусиление:

Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со скоростью 6 – 8 капель в минуту(струйно нельзя, иначе ПОНРП), увеличивая каждые 5 – 10 минут на 5 капель до 40 капель в минуту.
ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недоношенный ребенок
Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ
Местное введение ПГ в цервикальный канал, а если он закрыт, то в задний свод.

При отрицательном эффекте – КС.

Лечение слабости потуг.

Бинт Вербова
Родоусиление (в/в капельно)
Если головка на тазовом дне – мед. щипцы
Акушерские щипцы
Экстракция за тазовый конец (при тазовом предлежании)
Пудендальная анестезия и эпизиотомия.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Характеризуется наличием частых, сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост:

клиническая картина активной родовой деятельности
при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточного зева.

Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением.

применение бета-адреномиметиков которые делают схватки более легкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозит развитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.
Фторотан, закись азота. Фторотан не используется так как увеличивает кровопотерю в родах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не тольк сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки.

КЛИНИКА. Разные по силе, продолжительности, и интервалам, резкоболезненные схватки. Могут быть через 2-3 минуты потом 5-6 секунд. Одна схватка 20-25 секунд другая 40-45 секунд. Эта мозаичность сочетается с повышеннм тонусом матки особенно в нижнем сегменте, ригидные края маточного зва. Продвижение плода по родовому каналу замедляется так как имеется высокий тонус нижнего сегмента. Очень трудно помочится из — за этого. Диагноз подтверждается токографией.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Пороки развития матки
анатомические изменения шейки матки (после диатермокоагуляции)
женщины с неуравновешенной нервной системы при повышенной чувствительности к болевым реакциям

Осложненния:

преждевременное излитие околоплодных вод
затяжение родов
повышенный процент гнойно-септических инфекций и гипоксии плода
высокий процент оперативного родоразрешения

Нужно снять дискоординацию сходно с тактикой при патологическом прелиминарном периоде так как он чаще всего переходит в дискоординированную родовую деятельность. Медикаментозный сон.
Применение обезболивающих средства
Амниотомия
применения бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии
оперативное родоразрешение

Нельзя применять утеротоники (энзопрост) так как они повышают тонус матки. Применяют только после снятия дискоординации.

Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться весьма опасными как для матери, так и для плода. Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 2-10%, а вторичная - 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у женщин старше 30 лет встречается вдвое чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Патология материнского организма:

соматические и нейроэндокринные заболевания;

нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы;

осложненное течение беременности;

патологическое изменение миометрия;

перерастяжение матки;

генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.

Патология плода и плаценты:

пороки развития нервной системы плода;

аплазия надпочечников плода;

предлежание плаценты и низкое расположение ее;

ускоренное, запоздалое ее созревание.

Механические препятствия для продвижения плода:

узкий таз;

опухоли малого таза;

неправильное положение плода;

неправильные вставления головки;

анатомическая ригидность шейки матки;

Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода:

Ятрогенный фактор.

Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:

меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов

уменьшают образование специфических a и b-адренорецепторов

подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода

изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами

снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков

изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента

нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Гипотонические формы слабости родовой деятельности:

первичная слабость;

вторичная слабость;

слабость потуг.

Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки:

патологический прелиминарный период;

дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки);

стремительные роды;

контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки);

тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).

Первичная (гипотоническая) слабость родовой деятельности

возбудимость и тонус матки снижены;

схватки (а затем и потуги) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длительность - 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.);

схватки носят регулярный характер, малоболезненные;

из-за низкого интрамиометрального и внутриамниотического давления снижен суммарный эффект действия: замедленно протекают структурные изменения шейки матки и раскрытие маточного зева; предлежащая часть плода медленно продвигается по родовому каналу, долго задерживается в каждой плоскости малого таза;

нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу;

плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо;

при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности резко увеличивается, что приводит к утомлению рожениц. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей и, как следствие, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей. Клинический диагноз слабости родовой деятельности следует подтверждать показателями объективного наблюдения (гистерографический контроль). Если за 4-5 часов регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, следует поставить диагноз одной из форм аномалии родовой деятельности.

Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг

Вторичной слабостью родовых сил считают такую аномалию родовой деятельности, при которой первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки снижаются. Раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Этот вид слабости родовой деятельности развивается чаще всего в активную фазу родов или в конце периода раскрытия, или в периоде изгнания плода. Вторичная гипотоническая слабость родовой деятельности является следствием утомления роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды.

Клиническая картина вторичной слабости полностью сходна с клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности, но удлинение родов происходит чаще всего в конце первого периода или в периоде изгнания плода. Предлежащая головка плода не опустилась в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. Роженица преждевременно тужится, пытаясь ускорить рождение ребенка. Слабость потуг наблюдают при неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших женщин, при дефектах передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии), а также при крупных размерах плода, заднем виде затылочного предлежания, переднетеменном асинклитическом вставлениях, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии сагиттального (стреловидного) шва, тазовом предлежании и др.

Не рекомендуют консервативное ведение родов при сочетании слабости родовой деятельности с факторами риска. К ним относят крупный плод, неправильное вставление головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксию плода, рубец на матке, возраст первородящей 30 лет и старше, отягощенный перинатальными потерями анамнез, поздний гестоз, тяжелые экстрагенитальные и нейроэндокринные заболевания, переношенную беременность и запоздалые роды, преждевременные роды. Во всех этих случаях целесообразно расширять показания к кесареву сечению. И только, при уверенности в благополучном исходе родов для матери и плода, у здоровых молодых или повторнородящих женщин роды продолжают вести через естественные родовые пути.

Главное - своевременно выявить ту или иную степень диспропорции размеров головки плода и таза матери, несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.

При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана! Во всех этих случаях целесообразно произвести абдоминальное родоразрешение.

Лечение при слабости родовой деятельности не терпит отлагательства, т.к. каждый час затянувшихся родов повышает риск развития перинатальных заболеваний, смерти и инфицирования матери и плода.

Тактика врача может быть разной в зависимости от сугубо конкретной ситуации.

В случае многоводия или функциональной неполноценности плодного пузыря показана ранняя амниотомия, которая не только устраняет перерастяжение матки при многоводие, ликвидирует нефункциональный плодный пузырь, но и усиливает родовую деятельность. Перед амниотомией назначают 60000 МЕ эстрогенов (фолликулин, эстрадиола, дипропионат, синэстрол). Целесообразно каждые 3-4 часа вводить в/м по 2-4 мл раствора АТФ, внутрь назначать галаскорбиновую кислоту по 1,0 г. Стимуляция является основным методом лечения при этой патологии. Если роды длились свыше 8-10 часов или родам предшествовал патологический прелиминарный период (бессонная ночь), необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых (ГОМК).

Нередко достаточно предоставить роженице отдых, чтобы после пробуждения восстановилась родовая деятельность. Если родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 часа после пробуждения начинают родостимуляцию, еще раз оценив противопоказания к ней. Родостимуляция всегда должна быть осторожной, чтобы не вызвать гипертонической дисфункции матки. Необходимо подобрать минимальную оптимальную дозу препарата, при которой за 10 минут происходит 3-5 схваток.

Внутривенное введение окситоцина - один из самых известных, распространенных и испытанных методов родостимуляции. Оказывает сильное утеротоническое действие на гладкие мышечные клетки миометрия. Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более. Окситоцин можно применять только после вскрытия плодного пузыря.

Безопасность и эффективность внутривенного введения окситоцина во многом зависят от индивидуальной чувствительности матки к окситоцину, от правильной дозировки вводимого препарата. Родостимуляцию необходимо начинать с минимальной дозировки, регулируя число капель по количеству схваток за десять минут и индивидуально подбирая дозу.

Для внутривенного капельного введения 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в минуту (10 капель в минуту). Через каждые 15 минут дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 40 капель в минуту. Нередко для достижения оптимальной родовой деятельности достаточно скорости введения окситоцина 25 капель в минуту. На фоне максимальной дозировки родовая деятельность должна достигнуть своего оптимума: 3-5 схваток за 10 мин. Для медикаментозной защиты плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10-20 мг).

Правило для внутривенного введения окситоцина - добиться физиологического (но не более того) темпа родов.

Внутривенное введение простагландинов Е2 (простенон). Этот вид родостимуляции применяют в основном в латентную фазу родов, при недостаточной зрелости шейки матки, при первичной слабости родовых сил. Он вызывает более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредовано - плода. Препараты ПГЕ2 менее эффективны при слабости потуг, ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия. Методика введения препаратов ПГЕ2 сходна с родостимуляцией окситоцином.

Введение родостимулирующих средств должно быть продолжено в послеродовом и раннем послеродовом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения.

При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии прибегают к наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже вакуум-экстракции плода или перинеотомии.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерную родовую деятельность с быстрым или стремительным течением родов встречают сравнительно редко. Она заключается в наступлении очень энергичных и следующих часто друг за другом схваток. При этом наблюдают необычайно быстрое прогрессированние раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых беременность и роды осложнены некоторыми видами акушерской или экстрагенитальной патологии (тяжелый поздний гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени почек и т.д.), а также женщины, рожающие преждевременно. В ряде случаев, вследствие чрезмерной сократительной деятельности матки, роды застигают женщину врасплох и наступают вне родосвпомогательного учреждения. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др.

Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде обширных разрывов шейки матки, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям.

При чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым или стремительным течением родов основные усилия акушера должны быть направлены на снятие повышенной активности матки.

В последнее время с целью подавления сократительной активности матки стали широко применять препараты, обладающие b-адреномиметической активностью (партусистен, ритодрин, алупент и т.д.). Эти средства относят к группе так называемых токолитических веществ. Они предназначены главным образом для подавления сократительной активности матки при преждевременно начавшихся родах или при угрозе преждевременного прерывания беременности поздних сроков. Токолитические препараты эффективны при назначении их в самом начале родового акта.

С целью регуляции (ослабления) сократительной деятельности матки при быстром и стремительном течении родов необходимо ввести в/м 10-15 мл 25% раствора магния сульфата и одновременно под кожу - 1 мл 2% раствора омнопона (пантопона) или 1 мл 2% раствора промедола. Такое сочетанное применение сульфата магния с одним из указанных наркотиков вызывает значительное ослабление сократительной активности матки.

Дискоординированная родовая деятельность

Наблюдают относительно редко. Клинически эта патология может проявиться по-разному, в зависимости от характера и степени выраженности нарушения согласованности в сокращениях различных отделов матки. В очень редких случаях возникает, так называемая, тетания матки, т.е. полный спазм ее мускулатуры - чрезмерно длительное сокращение матки, охватывающее все ее отделы.

В ряде случаев путем многоканальной гистерографии удается выявить нарушение тройного нисходящего градиента и доминанты дна, т.е. дискоординацию сократительной деятельности по вертикали. Волна сокращения начинается не в верхних отделах матки, а в нижнем ее сегменте и распространяется не сверху вниз, снизу вверх. При этом в виде патологического феномена проявляется так называемая доминанта нижнего сегмента матки.

По данным многоканальной гистерографии удается диагностировать дискоординацию сократительной деятельности матки по горизонтали, т.е. отсутствие согласованности в сокращениях ее первой и левой половины.

Еще одной формой дискоординированной деятельности шейки матки является дистоция шейки матки. Эта патология развивается преимущественно у женщин, начинающих рожать при отсутствии оптимально выраженной "зрелости" шейки матки или при рубцовых изменениях в этом органе в результате перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний, травм, хирургических вмешательств.

При дискоординированной родовой деятельности обращает на себя внимание беспокойное поведение роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота, как при не осложненном течении родов. В связи с неадекватной сократительной деятельностью матки нередко наступает нарушение маточно-плацентарного кровообращения, являющегося причиной развития гипоксии плода.

Основные положения о функции «рожающей» матки . В деятельности «рожающей» матки следует различать два этапа. В течение первого этапа совершается конструктивно-функциональная перестройка матки; она превращается из плодовместилища в мощный изгоняющий аппарат, с помощью которого происходит рождение плода.

Сам процесс изгнания плода составляет второй этап.

Конструктивной перестройке «рожающей» матки способствует присущее гладкой мышце свойство рецептора растяжения. Благодаря этому достигается необходимая, строго определенная степень растяжения мышечных волокон, подготовленная влиянием нейрогормональных факторов.

Установлено, что гладкомышечное волокно может выдерживать напряжение до 2,5 кг на один см 2 . При этом определенная степень напряжения может удерживаться в течение длительного времени. Сказанное относится к нормальному состоянию мышечного волокна, при отсутствии в нем структурно-морфологических изменений. Если упруго-эластические свойства гладкомышечного волокна понижены, то это может в той или иной степени отрицательно сказаться на способности ткани к расслаблению, предшествующему процессу ее растяжения, при этом настолько, что волокно может быть деформировано и разорвано, но не растянуто.

При нормальных свойствах активное расслабление гладких мышечных волокон облегчает последующий процесс растяжения, следствием чего является их удлинение, которое поддерживается на определенном уровне в течение необходимого времени. При этом растянутая мускулатура сохраняет способность к активному сокращению.

Как убеждают клинико-физиологические наблюдения, полноценная функция «рожающей» матки проявляется лишь в том случае, когда сохраняются правильные реципрокные отношения между телом и шейкой матки, направляемые и регулируемые центральной нервной системой (ЦНС).

Сущность указанных реципрокных отношений - сокращение одного компонента при одновременном расслаблении другого, обеспечивается наличием двойной системы иннервации гладкой мускулатуры (возбуждающей и тормозящей).

С помощью подобного биомеханизма контролируются обе стороны деятельности верхнего сегмента матки - гладкой мышцы (сокращение) и шейки (расслабление) матки, конечно, при соответствующем состоянии тканевого обмена матки в целом.

В связи с этим понятна роль нервной системы в регуляции функций «рожающей» матки в целом.

Установлено, что в период раскрытия шейки матки при физиологических родах все мышцы верхнего сегмента матки должны сокращаться одновременно, симметрично и равномерно за исключением той части, где располагается плацента, что имеет охранительное значение в интересах плода.

При каждой схватке волна сокращения мускулатуры матки распространяется от устьев фаллопиевых труб в направлении нижнего сегмента. Только при этих условиях можно рассчитывать на возможность раскрытия шейки матки с одновременным развертыванием нижнего сегмента.

За счет сокращения продольных мышц матки осуществляется разведение в стороны мышц, образующих шеечный канал последней.

Реализации этого процесса, называемого дистракцией, способствует активное расслабление мускулатуры шейки матки и прилегающего к ней нижнего сегмента, осуществляемое с помощью ацетилхолина, медиатора парасимпатического отдела нервной системы.

Об этом свидетельствует наблюдаемое в процессе родов снижение количества ацетилхолина, выделяемого в венозную кровь. Это говорит о большом его расходе в процессе родов.

В осуществлении сократительной функции матки активная роль принадлежит не только гладкомышечной клетке, но также и аргирофильной субстанции, которая вместе с ней составляет единую структурно-морфологическую единицу. Аргирофильное вещество - это мощный аппарат реактивных белков, через который реализуется регуляторная функция нервной системы. Аргирофильное вещество является промежуточным образованием, осуществляющим связь между нервным аппаратом и эффекторным органом (Л. А. Смирнова - Замкова). Сказанное в полной мере справедливо и в отношении «рожающей» матки (Л. И. Чернышева).

Следует еще раз подчеркнуть, что процессы, совершающиеся в мышечной стенке матки в течение родов, обеспечивает нормальное течение дистракции, которая представляет собой активный процесс, тесно связанный в функциональном отношении с работой верхнего сегмента матки. Этим объясняется, что в мышечной стенке матки и в течение акта родов совершаются не два процесса - контракция и ретракция, как принято считать, а три - контракция, активное расслабление гладкомышечных структур, облегчающее процесс растяжения тканей, и ретракция, обеспечивающая, в свою очередь, процесс дистракции.

Итак, раскрытие шейки матки и развертывание нижнего сегмента осуществляется, с одной стороны, за счет процесса ретракции мышечных элементов матки, а с другой - активного расслабления гладкой мускулатуры шейки матки и нижнего сегмента; последнее осуществляется под воздействием парасимпатической иннервации, которая снижает тоническое напряжение мускулатуры в указанном отделе матки.

Из всего вышесказанного вытекает, что в тех случаях, когда реципрокные отношения между телом и шейкой матки сохранены, отмечается правильная, координированная сократительная деятельность матки, а стало быть, наблюдается правильное течение родов.

В тех случаях, когда реципрокные отношения нарушены, имеет место дискоординированная сократительная деятельность матки.

Показателями этого являются разновременные, несимметричные и неодинаковые по силе и продолжительности сокращения матки. В этих случаях течение родов бывает неправильным и затяжным.

В непосредственной связи с функцией тела матки находится процесс раскрытия шейки.

Мы имеем полное основание утверждать, что родовой акт представляет собой сложный безусловнорефлекторный цепной процесс, совершающийся по определенным законам биофизики и связанный с мобилизацией функций всех органов и систем организма. В нем участвуют организмы матери и плода в полном взаимодействии и единстве.

На активную роль плода в процессе родов, проявляющуюся в выявлении и усилении его собственных тонических шейных рефлексов, указывал в свое время Н. Н. Бурденко. Это влияние особенно проявляется во II периоде родов.

Однако физиологическое течение родов с благоприятным исходом как для самой женщины, так и для плода (новорожденного) возможно лишь в том случае, когда к началу родов имеется вполне сформировавшаяся доминанта.

Наличие сформировавшейся родовой доминанты - необходимое условие для своевременного и правильного развертывания родового акта и последующего его физиологического течения.

Срок беременности, с одной стороны, характеризует зрелость плода и его функциональную полноценность, а с другой - «готовность» организма женщины к предстоящим родам, конечно, при физиологически протекавшей беременности.

Однако этим положением не всегда предопределяется последующее физиологическое течение родов. Оказывается, что целый ряд факторов как чисто акушерских, так и психосоматических, включая и отношение самой женщины к имеющейся у нее беременности, нередко сказываются на течении и исходе предстоящих или уже наступивших родов.

В связи со сказанным, естественно, нельзя не считаться с реактивностью организма беременной или рожающей женщины, ибо реактивность указывает на способность организма сохранять или соответствующим образом перестраивать присущее ему физиологическое состояние при воздействии любых внутренних или внешних раздражителей в соответствии с врожденными (унаследованными) и приобретенными особенностями (П. А. Волосков).

Организм беременной женщины и роженицы постоянно подвергается воздействию различных экзогенных и эндогенных раздражителей, изменяющихся качественно и количественно.

Под влиянием этих раздражителей, при некоторых условиях или состояниях организма, могут возникать различного рода отклонения в функциональном состоянии беременной и рожающей матки.

Основная роль в перестройке организма беременной женщины принадлежит ЦНС - коре и подкорковым центрам, - функциональное состояние которых, в свою очередь, в известной мере связано с постоянным влиянием импульсов, поступающих от плодного яйца и матки.

В свою очередь, функциональное состояние беременной и «рожающей» матки определяется импульсами, идущими к ней по эфферентным нервным проводникам из центральных отделов нервной системы.

Происходящая в функциональном состоянии ЦНС перестройка к концу беременности и является непосредственной причиной начала родовой деятельности.

Особое функциональное состояние ЦНС, направленное на своевременное начало и правильное развертывание родового акта, обозначается термином - «доминанта родов» (Dominans partus), которая приходит на смену доминанты беременности (Dominans gravidarum).

Если при «доминанте беременности» деятельность регулирующих сил направлена к сохранению беременности и к вынашиванию плода до его зрелости, то при «доминанте родов», наоборот, все силы организма мобилизуются и соответственным образом перестраиваются на изгнание плода.

Сформировавшаяся родовая доминанта у большинства женщин особенно отчетливо выявляется за 10-12 дней до ожидаемых родов.

В непосредственной связи с учением А. А. Ухтомского о доминанте возникла теория родового акта П. П. Лазарева, по которой ведущая роль в развязывании последнего принадлежит функциональным изменениям в центральной нервной системе.

Факты, установленные Лазаревым, в дальнейшем были подтверждены и уточнены с помощью клинико-физиологических исследований (методов хронаксиметрии, электроэнцефалографии и других), проводившихся в биофизической лаборатории при нашей кафедре мною лично и под моим руководством рядом лиц (В. А. Петровым, Г. М. Лисовской, Л. Л. Левинсоном, И. Т. Рябцевой, Л. И. Лебедевой, В. А. Тюваевой и др.). В результате этих исследований было установлено, что к моменту родов рефлексы матки повышаются.

Отсюда, естественно, имелись все основания состояние «рожающей» матки рассматривать, как состояние, сопряженное с доминантой.

Это означает, что в течение беременности и родов имеется своеобразное распределение процессов возбуждения и торможения в центрах и на периферии, а именно, в это время в матке наблюдается либо состояние физиологического покоя либо, наоборот, выявляется активная деятельность матки.

Сказанное означает, что в период беременности доминирующие центры нервной системы находятся в состоянии «бдительности», контролируют и регулируют функцию матки, способствуя тем самым сохранению и вынашиванию беременности.

Иная картина наблюдается в ЦНС и в беременной матке при начавшейся родовой деятельности. В коре отмечаются явления торможения или фазовые состояния, а в подкорковых отделах - состояние возбуждения. В свою очередь, эти изменения сказываются на нижележащих отделах ЦНС и на функциональном состоянии соответствующих систем и органов, в том числе и матки.

Подобная функциональная перестройка ЦНС на разных ее уровнях обусловливает начало родовой деятельности.

Таким образом, функциональные изменения, происходящие в разных отделах ЦНС с одновременной перестройкой функционального состояния как беременной, так и «рожающей» матки полностью согласуются с высказываниями А. А. Ухтомского о доминанте, для которой характерна способность нервных центров, образующих доминантный очаг, суммировать и удерживать возбуждение с одновременным развитием торможения в других нервных центрах.

Временно господствующим становится тот рефлекс, дуга которого проходит через нервные центры, находящиеся в данное время в состоянии доминирующего возбуждения. Это положение полностью относится как к беременной, так и к «рожающей» матке.

Многолетние электрофизиологические исследования, проводившиеся на руководимой мною кафедре, у небеременных и у женщин в различные сроки беременности, а также у рожениц, позволили убедиться в справедливости высказываемых нами положений.

Электрофизиологически становление «родовой доминанты» характеризуется усилением к концу беременности интероцептивных влияний с половой сферы (матки, плодного яйца) на активность коры головного мозга и одновременно торможением экстероцептивных стимулов (свет, звук).

В это время отмечается усиление биоэлектрических реакций коры головного мозга на интероцептивные раздражения и одновременно снижение (или даже отсутствие) видимой реакции на экстероцептивные раздражения.

Все сказанное свидетельствует об уравновешивании основных нервных процессов в коре больших полушарий.

Таким образом, к моменту наступления родов должна быть вполне сформировавшаяся доминанта, ибо только в этом случае можно рассчитывать на своевременное и правильное развертывание родового акта и на последующее физиологическое течение родов.

Отсюда понятны трудности с развертыванием родовой деятельности при перенашивании беременности, а также часто наблюдаемые в этих случаях разнообразные формы аномалий родовых сил. Как показывают электрофизиологические исследования функции коры головного мозга (электроэнцефалографические), проводившиеся Л. Л. Левинсоном, на руководимой мною кафедре, в этих случаях наблюдаются нарушения функционального состояния высших нервных центров, вызванные ослаблением тонизирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга на кору больших полушарий.

Признавая за центральной нервной системой ведущую роль в регулировании «направленности» и в «поддержании на необходимом уровне» всех физиологических процессов, совершающихся в организме беременной или рожающей женщины, следует помнить о том, что ЦНС не может правильно функционировать вне тесной взаимосвязи и взаимодействии с эндокринной, гуморальной системами и мезенхимой. При этом, как отмечалось выше, нейрогуморальные и эндокринные влияния тесно связаны с конституцией организма, его реактивностью и типологическими особенностями высшей нервной деятельности.

Изменения в нейрогуморальной и эндокринной системах, происходящие в организме беременной и роженицы, незамедлительно отражаются на характере интероцептивных реакций со стороны полового аппарата (матки, плодного яйца).

Перестройка интероцептивных реакций в течение беременности и родов обусловливается как , так и лютеогормоном. В своем действии на миометрий эстрогены и лютеогормон являются синергистами лишь в том случае, когда сохраняются качественные (фракции - эстрон, эстриол, эстрадиол) и количественные их соотношения в течение определенного времени.

Благодаря поддержанию на определенном уровне соотношений между гормонами обеспечивается физиологическое течение внутриклеточных процессов, а тем самым - нормальная функция тканей.

При расстройстве этих процессов изменяется не только деятельность организма в целом, но и функция отдельных органов, в том числе и сократительная способность «рожающей» матки. Происходит это благодаря тому, что эстрогены, меняя ионное равновесие в клетках миометрия, тем самым влияют и на процессы возбуждения и на условия проведения нервных импульсов в матке.

В отличие от эстрогенов, лютеогормон тормозит маточные сокращения, способствуя тем самым поддержанию нормотонуса и в то же время как бы «десенсибилизирует» миометрий против воздействия на него гормона задней доли гипофиза.

В связи с изложенным понятна роль плаценты в течение беременности как мощного гормонального депо. Перестройка ее функции в период формирования «родовой доминанты» имеет первостепенное значение.

Только исходя из изложенных положений о физиологии «рожающей» матки, можно представить себе сущность происхождения отдельных разновидностей аномалий родовых сил.

Физиологическое течение родов с благоприятным исходом как для самой женщины, так и для плода (новорожденного) возможно лишь в тех случаях, когда к началу родов имеется вполне сформировавшаяся доминанта, а в процессе родов сохраняются правильные реципрокные отношения между телом и шейкой матки, направляемые и регулируемые центральной нервной системой.

Показателями, характеризующими функциональное состояние «рожающей» матки, являются тонус и возбудимость, в непосредственной связи с которыми находится сократительная деятельность матки.

Тонус характеризует рабочую готовность матки к активной деятельности. Возбудимость матки характеризуется способностью гладкой мускулатуры переходить в состояние возбуждения под влиянием биологически активных веществ (адреналин, ацетилхолин, питуитрин, ионов К+, Са++ и внешних раздражителей (механических, термических, электрических и т. п.).

Категории

Популярное

Аномалии родовых сил акушерство. Аномалии изгоняющих сил

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

Патологический прелиминарный период.

Слабость родовой деятельности:

Чрезмерная родовая деятельность.

Дискоординированная родовая деятельность:

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.