Гастропарез: как вылечить мышечный аппарат стенок желудка? Мальабсорбция, время желудочно-кишечного транзита, скорость опорожнения желудка Что определяет скорость опорожнения желудка.

Нарушение опорожнения желудка мо­жет сказаться на процессе накопления и смешивания пищи, а также ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку.

Задержка опорожнения желудка — довольно распространенное проявление нарушений сократи­тельной способности желудка. Быстрое опорожнение желудка и нарушение его моторики, связанные с ре­троградным поступлением желчи или пищи, встреча­ются реже. Подозрение на задержку опорожнения же­лудка, вызванную обструкцией пилорического отдела или нарушением моторной (пропульсивной) функ­ции желудка, обычно возникает, если у больного наблюдается рвота пищей более чем через 8 ч после кормления, а зачастую — через 10-16 ч.

Клинические признаки

Рвота пищей через некоторое время после кормления (более чем через 8 часов) — наиболее часто наблю­даемый признак данных нарушений. При стенозе пи­лорического отдела может наблюдаться рвота «фон­таном». Возможно также развитие таких признаков, как увеличение объема брюшной полости, потеря массы тела, мелена, абдоминальный дискомфорт, ди­латация желудка, метеоризм или анорексия.

Подробный анамнез и осмотр больного помогут сузить перечень возможных причин нарушенного опорожнения желудка:

• Развитие рвоты в период отъема больного от матери повышает вероятность присутствия стеноза пилорического отдела желудка.
• Информация о возможном проглатывании инородного тела, костей или лекарственных препаратов позволит предположить обструк­цию пилорического отдела желудка.
• Люди с брахицефалическим типом черепа, возможно, расположены к синдрому ги­пертрофической пилорогастропатии, при ко­тором рвота возникает на фоне обструкции пи­лорической части желудка в результате гипер­трофии слизистой оболочки этого отдела.
• Новообразования в желудке обычно выявля­ют у взрослых больных; при этом могут от­мечаться потеря веса, гематохезия и бледность слизистых оболочек.
• Питиоз желудка более распространен у моло­дых людей, живущих в США на побережье Мексиканского залива.
• Люди с широкой грудной клеткой, у которых может быть выявлено за­болевание, являющееся причиной нарушения опорожнения желудка, более склонны к раз­витию дилатации/заворота желудка.

Всегда необходимо проводить тщательный физи­кальный осмотр для выявления причин рвоты (на­пример, вследствие присутствия линейного инород­ного предмета, новообразований в кишечнике или утолщения стенки желудка), исключения причин, не связанных с заболеванием желудка, в том числе забо­леваний щитовидной железы (узелки, пальпируемые в области шеи у кошек), печени (желтуха, гепатомегалия) или почек (увеличение или уменьшение почки, неровная, бугристая ее поверхность), а также оценить влияние рвоты на общее состояние больного (на­пример, степень дегидратации, слабость).

Диагностика

Диагностические методы направлены на подтверж­дение задержки опорожнения желудка и выявление причины обструкции пилорического отдела желудка, которая может потребовать хирургического вмеша­тельства, а также на выявление нарушений, не связан­ных с заболеванием желудка, но являющихся возмож­ными причинами нарушения его пропульсивпой функ­ции. Анамнез и выявленные при физикальном осмотре данные оценивают одновременно с результатами лабо­раторных исследований, обзорного рентгенографиче­ского и ультразвукового исследований.

Визуализация . Рентгеногра­фическое исследование является важным методом для подтверждения задержки пищи или жидкости в желудке в течение более чем 8 часов после корм­ления и выявления заболеваний, не связанных с по­ражением желудка, например перитонита. Метод контрастной рентгенографии используют для выяв­ления изменений в стенке желудка и подтверждения диагноза обструкции желудка, когда обзорной рент­генографии оказывается недостаточно.

С помощью можно обнаружить утолщение стенки желудка или изменение контуров стенки, что может быть связано с присутствием новообразова­ния, гранулемы или гипертрофии. Ультразвуковое исследование также помо­гает выявить рентгенопрозрачные инородные тела и обнаружить заболевания, являющиеся причиной за­держки опорожнения желудка, но не связанные с его поражением (например, панкреатит).

Дополнительные методы . Более сложные про­цедуры, во время которых проводят непосредствен­ную оценку моторики желудка и его способности к опорожнению, обычно применяются для того, чтобы уточнить, не является ли рвота следствием невы­ясненного нарушения сократительной способности желудка, и для того, чтобы подобрать оптимальные препараты-прокинетики.Определение pH желудка и гастрина в сыво­ротке крови. Измерение pH желудка и определение концентрации гастрина в сыворотке может помочь дифференцировать идиопатическую гипертрофиче­скую пилорогастропатию и гипертрофию, связанную с гипергастринемией.В том случае, когда необходимо подтвердить об­струкцию пилорического отдела желудка или тре­буется выявить причину снижения пропульсивной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (например, язвы, гастрит), рентгенографическому обследованию предпочитают эндоскопию. Следует учитывать, что проведение эндоскопического ис­следования будет затруднено, если осуществлять его после рентгенографии с контрастным веществом (барием), поэтому эндоскопию обычно выполняют перед всеми остальными визуальными методами диагностики. Биоптат, взятый во время эндоскопи­ческого исследования, ограничивается поверхност­ным слоем слизистой оболочки, и для постановки окончательного диагноза при заболеваниях, сопро­вождающихся гранулематозными, неопластически­ми или гипертрофическими изменениями, зачастую проводят хирургическую (инцизионную) биопсию.

Контрастное рентгенографическое исследование применяют во многих ; однако, оценка его результатов в значительной степени зависит от ско­рости выведения бария в жидком виде или смешан­ного с пищей. Использование полиэтиленовых сфер, пропитанных барием (BIPS), облегчает процедуру контрастного исследования, поскольку при данном способе требуется меньшее число рентгенограмм по сравнению с традиционной серией контрастного ис­следования с барием; к тому же этот метод стандар­тизирован с точки зрения правил его осуществления и интерпретации полученных данных. Кроме того, процедура с BIPS считается рутинным способом ис­следования, который можно проводить в любой вете­ринарной клинике. Однако ценность данного метода у больных пока не определена.

В целом сцинтиграфические методы исследова­ния считаются наиболее точными для оценки функ­ции опорожнения желудка, но их применение ограничено необходимостью направления больных в специализированные . Уль­тразвуковое исследование рекомендуется для выяв­ления поражений стенки желудка и оценки его со­кратительной способности. Была проведена оценка теста с применением 13 С-октановой кислоты, с помощью которого можно определить эвакуаторную функцию желудка. Этот тест занима­ет несколько больше времени, чем сцинтиграфия, поскольку 13 С-октаноат должен абсорбироваться и метаболизироваться перед тем, как произойдет вы­свобождение 13 С0 2 .

Лечение

Лечение нарушений опорожнения желудка направ­лено на устранение основной причины заболевания. Больных с язвами, эрозиями и воспалением желуд­ка следует обследовать и лечить консервативными методами. Инородные тела должны быть извлечены либо эндоскопическим, либо хирургиче­ским путем. Стеноз пилорического отдела желудка, полипы и гипертрофическую гастропатию, не свя­занную с гипергастринемией, лечат хирургическими методами.

В тех случаях, когда во время эндоскопического исследования выявляются гипертрофическая гастро­патия, язвы, эрозии или избыточное количество желу­дочного сока, во время самой процедуры рекомендует­ся внутривенное введение Н 2 -антагонистов для того, чтобы предотвратить развитие послеоперационной перфорации или эзофагита. При новообразованиях, полипах и гранулемах может потребоваться проведе­ние обширной и процедур по мето­дике Бильрота.

Модификация рациона . Изменение состава рациона для того, чтобы снизить нагрузку на желудок и облегчить его опорожнение, способно ока­зать положительное действие независимо от причины заболевания. Кормление небольшими порциями по­лужидкой пищи через короткие интервалы и ограни­чение белка и жиров в рационе могут улучшить функцию опорожнения желудка.

Прокинетики . При отсутствии обструктивных на­рушений опорожнение желудка может быть улучше­но, а дуоденогастральный рефлюкс уменьшен с помо­щью назначения препаратов, влияющих на моторику желудка (прокинетиков), таких как метоклопрамид, цизаприд, эритромицин или ранитидин. Следует учитывать, что контролируемые клини­ческие исследования для оценки эффективности раз­личных прокинетиков на разных стадиях заболевания не проводились.

Выбор препарата-прокинетика зависит от того, требуется ли центральный противорвотный эффект (как, например, у метоклопрамида), показан ли ком­бинированный антацидный прокинетик (например, ранитидин) и было ли лечение монопрепаратом не­эффективным или сопровождалось нежелательными явлениями (например, изменения поведения при на­значении метоклопрамида). В случаях, когда необхо­дима именно прокинетическая активность препарата, наиболее эффективными средствами, вероятнее всего, будут цизаприд и эритромицин. Пробное лечение прокинетиками должно быть, по возможности, контроли­руемым и продолжаться не более 5-10 дней с целью определения их эффективности. Ведение дневника клинических признаков и результатов объективной оценки функции опорожнения желудка с приме­нением вышеописанных тестов как до назначения терапии, так и после ее завершения помогает опти­мизировать лечение. Комбинированная терапия (на­пример, назначение эритромицина и цизаприда) не рекомендуется из-за возможных неблагоприятных взаимодействий лекарственных препаратов.

• Метоклопрамид, кроме прокинетической активности, оказываемой на моторико- эвакуаторную функцию желудка и верхнего отдела ЖКТ, также обладает центральным противорвотным эффектом. Этот препарат часто используют как средство первого выбора для лечения больных с метаболическими на­рушениями, являющимися главной причиной развития рвоты и замедлением опорожнения желудка. Однако метоклопрамид может спо­собствовать эвакуации только жидкостей и, по сравнению с цизапридом, не так эффективно влияет на регуляцию сократительной способ­ности желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника.
• Цизаприд не является противорвотным пре­паратом центрального действия, но в целом более эффективен для стимуляции эвакуации твердой пищи из желудка, чем метоклопрамид. Однако этот препарат чаще взаимодействует с другими лекарственными средствами, в связи с чем его применение ограничено.
• Эритромицин высвобождает мотилин и влияет на рецепторы мотилина; кроме того, имитиру­ет III фазу мигрирующего миоэлектричсского комплекса (ММК), наступающую между поступлением пищи, способствуя эвакуации твердой пищи из желудка.
• Низатидин и ранитидин обладают прокинети­ческой активностью, относящейся к антихолинэстеразному действию.

Предполагаемое нарушение сократительной спо­собности, характеризуемое дуоденогастральным рефлюксом, как полагают, имеет отношение к синдрому, известному как синдром рвоты желчью. Рвота у боль­ных обычно происходит рано утром.

Ремиссия может быть достигнута при кормлении больного поздно вечером. Можно также применять средства с прокинетической активностью.

Прогноз для больных с задержкой опорожнения желудка зависит от причины заболевания.

Замедление опорожнения желудка может проявляется целым рядом симптомов включая тошноту, рвоту, раннее или легкое насыщение, чувство вздутия и потерю веса. Лечение этой проблемы состоит из 4х компонентов:

• Вспомогательные меры (гидратация и питание).
• Адекватный контроль уровня гликемии у пациентов с диабетом.
• Медикаментозное лечение.
• Иногда хирургическое лечение.

Этот обзор обсуждает данные лечебные мероприятия. Патофизиология, этиология и диагностика замедленного опорожнения желудка обсуждается отдельно.

Гидратация и питание

Повторная рвота и снижение уровня перорального приема жидкости связанные с замедлением опорожнения желудка могут приводить к гипокалиемии, метаболическому алкалозу, дегидратации и ухудшению контроля уровня сахара крови (при сахарном диабете). У пациентов с синдромом желудочного стаза так же развивается дефицит необходимых витаминов и минеральных элементов . Пациенты, ранее перенесшие операции на желудке, в особенности подвержены дефициту железа (из-за невозможности уменьшить количество двухвалентного железа в диете в сторону более легко адсорбируемой трехвалентной формы) и витамина В12 (из-за недостатка внутреннего фактора). Уровень резекции определяет тяжесть этого дефицита. Снабжение жидкостью, электролитами и питательными веществами должно быть обеспечено наиболее простым, малоинвазивных и эффективным путем и подобрано индивидуально для каждого пациента . Пероральное введение может быть эффективным у некоторых пациентов т.к. жидкость обычно покидает желудок легче, чем плотное содержимое и опорожнение жидкости из желудка часто остается нормальным при значительной задержке удаления плотного содержимого. Разжиженная и гомогенизированная пища и жидкие добавки (гомогенизированные белковые добавки, растворенные в обезжиренном молоке) с жидкими витаминами могут служить способом доставки калорий, протеинов, минералов и витаминов. Диета с содержанием большого количества жира и клетчатки должна избегаться т.к. первое замедляет опорожнение желудка, а второе требует сохранение для опорожнения антрального мигрирующего моторного комплекса. Назначение противорвотных препаратов в виде суппозиториев или парентерально может облегчить пероральное питание в некоторых случаях.

Тонкокишечный зонд

Если попытка перорального питания безуспешна и гастростаз является последствием расстройства моторной функции желудка, тонкокишечный зонд для питания может быть введен с помощью чрезкожной эндоскопической или, предпочтительно, лапароскопической и минилапаротомной техники. Зонд для питания дает возможность вводить жидкие питательные вещества за пределы желудка со скоростью позволяющей обеспечить прием большинства калорий и нутриентов путем ночной длительной инфузии. Пациенту позволяется принимать небольшое количество жидкой пищи в течение дня. Обычной практикой является пробное энтеральное питание с помощью трансназально введенного зонда в течение трех дней для того, что бы убедиться, что, по крайней мере, 80 мл питательной смеси может быть введено в течение часа т.к. эта скорость является минимально необходимой для успешного долговременного энтерального питания. Парентеральное питание Парентеральное питание редко является необходимым для пациентов с гастростазом если только он не является частью общих расстройств перистальтики. Пациенты с тяжелыми дилатационными или диффузными миопатическими процессами (висцеральная миопатия, прогрессирующий системный склероз) могут не отвечать на другие формы нутриционной поддержки и фармакотерапии. Парентеральное питание восстанавливает нормальный нутриционный статус у этих пациентов .

Контроль уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом

Сахарный диабет является частой причиной замедления опорожнения желудка. Было предположено, но не доказано, что эффективный контроль уровня гликемии улучшит моторную функцию желудка. Эта гипотеза частично базируется на следующих наблюдениях:

• Вызванная у здоровых индивидуумов гипергликемия вызывает снижение перистальтики антрального отдела, стимулирует давление в привратнике и усиливает растяжение дна желудка, все вышеперечисленное замедляет опорожнение желудка .
• Острая гипергликемия так же может воздействовать на миоэлектрическую активность желудка и замедлять его опорожнение у пациентов с сахарным диабетом .

Однако, роль хронической гипергликемии менее ясна. В одном из наиболее крупных исследований, например, не было отмечено значительной разницы в скорости опорожнении желудка между пациентами с уровнем глюкозы крови выше и ниже 270 mg/dL (15 mmol/L) . Другой потенциальной проблемой является то, что контроль уровня гликемии может ухудшаться у пациентов с замедленным опорожнением желудка, даже бессимптомным. За это могут отвечать два фактора: вариабельность абсорбции глюкозы у пациентов получающих интенсивное лечение инсулином и ухудшение абсорбции пероральных гипогликемических препаратов . Однако, отсутствуют надежные данные показывающие, что лечение гастростаза улучшает течение диабета и предупреждает его осложнения.

Медикаменты

Как прокинетические так и противорвотные препараты могут быть полезны в лечении замедления опорожнения желудка. Эритромицин внутривенно является лечением выбора у пациентов не могущих принимать препараты перорально, тем временем как цизаприд является препаратом выбора для тех, кто переносит прием жидкости, хотя использование этого препарата жестко ограничено в США (см. ниже).

Эритромицин.

Эритромицин внутривенно (3 mg/kg каждые 8 часов) может оказаться полезным для "повторного запуска" или "пинка" желудка во время острых эпизодов гастростаза при которых пероральный прием невозможен. Эритромицин вызывает высоко амплитудные пропульсивные сокращения желудка, которые буквально сметают плотное содержимое, включая не перевариваемые вещества из желудка . Эритромицин так же стимулирует сократимость дна желудка или, по крайней мере, ингибирует акамодационное растяжение проксимальной части желудка после приема пищи . Одно из сообщений касалось изучения эффективности эритромицина у 10 пациентов с диабетическим гастропарезом . Внутривенное введение 250 mg эритромицина нормализовало удлиненное время опорожнения желудка, как в случае жидкости, так и плотного содержимого. Количество содержимого остававшегося в желудке через 120 минут после приема плотной пищи уменьшалось с 63 % (в случае плацебо) до 4 % (в случае эритромицина), соответствующие цифры для жидкой еды составляли 32 и 4 %. Менее выраженное, но все же значительное улучшение наблюдалось после 4 недель перорального приема эротромицина (250 mg три раза в день).

Проблемой остаются побочные эффекты эритромицина включающие гастроинтестинальную токсичность, ототоксичность, псевдомембранозный колит и возникновение резистентных бактериальных штаммов. Поэтому хроническое назначение эритромицина в настоящее время ограничено пациентами резистентными к другим медикаментам как цизаприд (см. ниже). Разработка аналогов эритромицина не обладающих антибиотическим эффектом, которое проводится в настоящее время, является многообещающей для лечения в будущем. (От переводчика: эритромицин является не единственным антибиотиком с выраженным прокинетическим действием, подобный эффект наблюдается например и у азитромицина).

Цизаприд.

Если пациент может принимать жидкость перорально (и в регионах где медикамент доступен), цизаприд может назначаться в дозах от 10 до 20 mg четыре раза в день за 30 минут до еды и перед сном. Цизаприд стимулирует 5HT4 рецепторы, что приводит к высвобождению ацетилхолина из мезантериального нервного сплетения . Он стимулирует моторику антрального отдела и ДПК и может улучшить антродуоденальную координацию у полных людей при диабете с нейропатией . Цизаприд ускоряет опорожнение желудка от плотного и жидкого содержимого в ряде синдромов связанных с гастростазом Этот эффект сохранялся в течении проведения длительного (один год) открытого исследования .

Цизаприд обладает более сильным эффектом и лучше переносится, чем соответствующие дозы метоклопрамида . Побочные эффекты включают чувство абдоминального дискомфорта, увеличение частоты стула, однако, они уменьшаются при коррекции дозировки. В дополнение к этому существует важный аспект во взаимодействии с препаратами (которое может вызвать сердечные аритмии и смерть) метаболизируемыми эзоинзимом цитохрома P450-3A4 (макролидные антибиотики, антигрибковые препараты, фенотиазины), что подтолкнуло производителя препарата ограничить его доступность в США. Выписать препарат можно только непосредственно через производителя после предоставления документации о необходимости этого препарата и оценки индивидуального риска развития сердечных аритмий у пациента (QTc >0.45 seconds). Общая доза цизаприда не должна превышать 1 mg/kg в день у взрослых (максимум от 60 до 80 mg). Отсутствуют свидетельства о повышении эффекта при использовании более высоких доз. Новые препараты, воздействующие на 5HT4 рецепторы, имеют определенное воздействие на опорожнение желудка, но они не проходили адекватного тестирования у пациентов с нарушением опорожнения желудка .

Метоклопрамид.

Парентеральное введение метоклопрамида является альтернативой внутривенному введению эритромицина для пациентов не могущим принимать лекарства перорально . Метоклопрамид имеет как противорвотную, так и прокинетическую активность. Однако, экстропирамидальные побочные эффекты и риск поздней дискинезии хотя и редки, но уменьшают использование препарата в последние годы. В общем, он хуже переносится, чем цизаприд . Перорально метлопрамид используется редко из-за потенциальных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (беспокойство, возбуждение, депрессия), гиперлактинемии и доступности цизаприда.

Tegaserod.

Tegaserod является частичным агонистом 5-HT4 рецепторов одобренным для лечения женщин с СРК с преобладанием запоров. В клинических фармакодинамических исследованиях Tegaserod ускорял транзит между ротовой полостью и слепой кишкой у пациентов с СРК и преобладанием запоров и у здоровых добровольцев . Формальные исследования на пациентах с расстройствами опорожнения желудка не проводились. (От переводчика - Tegaserod в России не зарегистрирован).

Противорвотные

Противорвотные препараты свободно использовались в прошлом в сочетании с прокинетиками, включая цизаприд, для облегчения симптоматики. Однако, более недавние рекомендации содержат предостережения от одновременного использования фенотиазинов и цизаприда (см. выше). Антигистаминные препараты (diphenhydramine) могут назначаться перорально и ректально, а фенотиазины (компазин) парентерально и ректально по клиническим показаниям. Антогонисты 5HT3 как ondansetron, granisetron или tropisetron не показали преимуществ по сравнению с другими противорвотными у пациентов с синдромом замедленного опорожнения желудка.

Домпередон.

Домпередон не одобрен Администрацией по Лекарствам и Пищевым продуктам США. Его эффективность при диабетическом гастропарезе сходна с таковой у метоклопрамида . Исследования на животных показали, что, как и цизаприд, домпередон может усиливать риск сердечных аритмий .

Введение ботулинового токсина

Пилотное исследование включавшее 10 пациентов с гастропарезом продемонстрировало улучшение опорожнения желудка после введения ботулинового токсина в привратник . Более крупные контролируемые исследования необходимы прежде чем это лечение может быть рекомендовано.

Декомпресия

Чрезкожно или лапароскопически установленная гастростомическая или еюностомическая трубка снимает компрессию в делатированной кишке, что снижает необходимость госпитализации у пациентов с боле общими расстройствами перистальтики по поводу острых ее нарушений . Согласно одному сообщению, например, частота повторной госпитализация у 12 пациентов с хронической кишечной псевдообструкцией была снижена с 0,5 до 0,1 в год после установки постоянной энтеростомической трубки . У пациентов без постоянной энтеростомической трубки внутривенное введение эритромицина обычно быстро снимает стаз. Следовательно, назогастральная декомпресия редко становиться необходимой.

Хирургия

Хирургическое вмешательство редко показано пациентам с необструктивным гастростазом, кроме как с целью эффективной декомпресии (вентельная гастростомия или еюностомия) или для выполнения субтотальной гастрэктомии у пациентов с ранее выполненной частичной гастрэктомией. В одном исследовании, например, 40 пациентов с тяжелой желудочной атонией (у 32х после ваготомии, у 6 идиопатическая и у 2х при диабетическом гастропарезе) подверглись либо субтотальной, либо тотальной гастрэктомии c Y-образным гастроэнтеростомии по Ру . Исход оценивался по улучшению симптоматики и шкале Visick:

• Первая степень - превосходный результат, симптомы отстутствуют.
• Вторая степень - легкие, интнрмитирующие симптомы легко контролирующиеся диетой
• Третья степень - симптомы средней тяжести значительно воздействующие на стиль жизни пациента
• Четвертая степень - неудовлетворительный исход.

Из 39 пациентов прослеженных в среднем в течении 32 месяцев, у 31 человека (79 %) после операции симптоматика уменьшилась, у 26 (66 %) после операции наблюдалось улучшение по крайней мери на 1 степень по шкале Visick и у 22 (56 %) наблюдалось улучшении от 3-4 степени до операции к 1-2 после операции. У трети пациентов улучшения не наблюдалось. Смертельных исходов после операции не было. Хирургическое вмешательство рекомендовалось пациентам с некупируемой тошнотой, рвотой или недостаточностью питания. Другое исследование включало 62 пациента подвергшихся тотальной гастрэктомии по поводу тяжелого гастростаза после резекции желудка . Хирургическое вмешательство рассматривалось как успешное (степень 1 или 2 по Visick) у 43 % пациентов при средних сроках наблюдения в 5 лет. Невариационный анализ не обнаружил предоперационных характеристик позволяющих предсказать хороший исход. В отличии от этого плохой исход можно было предсказать по комбинации тошноты, необходимости в полном парентеральном питании и сохранении пищи в желудке во время проведения гастроскопии.

Синдром стаза при Y-образном анастомозе по Ру.

Многие пациенты с постгастрэктомическим гастростазом продолжают испытывать значительные послеоперационные проблемы включая cиндром стаза при Y-образном анастомозе по Ру . При этом состоянии стаз возникает в оставшейся части желудка и дистальной части эфферентной петли . Этот синдром особенно трудно лечить. Важно убедиться, что петля по Ру не длиннее 45 см, т.к. большая длинна ассоциируется с местным стазом. У некоторых пациентов с задержкой пищи преимущественно в культе желудка наблюдается улучшение после субтотальной гастрэктомии. В противном случае синдром стаза при Y-образном анастомозе по Ру лечиться так же как хроническая кишечная псевдообструкция, с особым вниманием к поддержанию водного баланса, противорвотным и прокинетическим агентам.

Желудочный водитель ритма.

Продолжающиеся исследования показали возможность использования имплантируемого желудочного водителя ритма. Одно из таких устройств уже доступно в США для использования у тяжелых пациентов.

Литература

1. Ogorek, CP, Davidson, L, Fisher, RS, et al. Idiopathic gastroparesis is associated with a multiplicity of severe dietary deficiencies. Am J Gastroenterol 1991; 86:423.
2. Camilleri, M. Appraisal of medium- and long-term treatment of gastroparesis and chronic intestinal dysmotility. Am J Gastroenterol 1994; 89:1769.
3. Warner, E, Jeejeebhoy, KN. Successful management of chronic intestinal pseudo-obstruction with home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985; 9:173.
4. Fraser, R, Horowitz, M, Dent, J. Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal subjects. Gut 1991; 32:475.
5. Barnett, JL, Owyang, C. Serum glucose concentration as a modulator of interdigestive gastric motility. Gastroenterology 1988; 94:739.
6. Jebbink, RJ, Samsom, M, Bruijs, PP, et al. Hyperglycemia induces abnormalities of gastric myoelectrical activity in patients with type 1 diabetes mellitus. Gastroenterology 1994; 107:1390.
7. Fraser, RJ, Horowitz, M, Maddox, AF, et al. Hyperglycaemia slows gastric emptying in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1990; 33:675.
8. Horowitz, M, Maddox, AF, Wishart, JM, et al. Relationships between oesophageal transit and solid and liquid gastric emptying in diabetes mellitus. Eur J Nucl Med 1991; 18:229.
9. Groop, LC, DeFronzo, RA, Luizi, L, et al. Hyperglycemia and absorption of sulphonylurea drugs. Lancet 1989; 2:129.
10. Prather, CM, Camilleri, M, Thomforde, GM, et al. Gastric axial forces in experimentally-delayed and accelerated gastric emptying. Am J Physiol 1993; 264:G928.
11. Keshavarzian, A, Isaac, RM. Erythromycin accelerates gastric emptying of indigestible solids and transpyloric migration of the tip of an enteral feeding tube in fasting and fed states. Am J Gastroenterol 1993; 88:193.
12. Bruley des Varannes, S, Parys, V, Ropert, A, et al. Erythromycin enhances fasting and postprandial proximal gastric tone in humans. Gastroenterology 1995; 109:32.
13. Janssens, J, Peeters, TL, Vantrappen, G, et al. Improvement of gastric emptying in diabetic gastroparesis by erythromycin. N Engl J Med 1990; 322:1028.
14. Schuurkes, J. Effect of cisapride on gastric motility. Z Gastroenterol 1990; 28 Suppl 1:27.
15. Wehrmann, T, Lembcke, B, Caspary, WF. Influence of cisapride on antroduodenal motor function in healthy subjects and diabetics with autonomic neuropathy. Aliment Pharmacol Ther 1991; 5:599.
16. Jian, R, Ducrot, F, Ruskone, A, et al. Symptomatic, radionuclide and therapeutic assessment of chronic idiopathic dyspepsia. A double-blind, placebo-controlled evaluation of cisapride. Dig Dis Sci 1989; 34:657.
17. Feldman, M, Smith, HJ. Effect of cisapride on gastric emptying of indigestible solids in patients with gastroparesis diabeticorum. A comparison with metoclopramide and placebo. Gastroenterology 1987; 92:171.
18. Abell, TL, Camilleri, M, DiMagno, EP, et al. Long-term efficacy of oral cisapride in symptomatic upper gut dysmotility. Dig Dis Sci 1991; 36:616.
19. Camilleri, M, Balm, RK, Zinsmeister, AR. Determinants of response to a prokinetic agent in neuropathic chronic intestinal motility disorder. Gastroenterology 1994; 106:916.
20. Bouras, EP, Camilleri, M, Burton, DD, et al. Prucalopride accelerates gastrointestinal and colonic transit in patients with constipation without a rectal evacuation disorder. Gastroenterology 2001; 120:354.
21. Degen, L, Matzinger, D, Merz, M, et al. Tegaserod (HTF 919), a 5-HT4 receptor partial agonist, accelerates gastrointestinal transit (abstract). Gastroenterology 2000; 118:A845.
22. McCallum, RW, Valenzuela, G, Polepalle, S, Spyker, D. Subcutaneous metoclopramide in the treatment of symptomatic gastroparesis: Clinical efficacy and pharmacokinetics. J Pharmacol Exp Ther 1991; 258:136.
23. Prather, CM. Camilleri, M, Zinsmeister, AR, et al. Tegaserod accelerates orocecal transit in patients with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2000; 118:463.
24. Degen, L, Matzinger, D, Merz, M, et al. Tegaserod, a 5-HT4 receptor partial agonist, accelerates gastric emptying and gastrointestinal transit in healthy male subjects. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1745.
25. Patterson, D, Abell, T, Rothstein, R, et al. A double-blind multicenter comparison of domperidone and metoclopramide in the treatment of diabetic patients with symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999; 94:1230.
26. Drolet, B, Rousseau, G, Daleau, P, et al. Domperidone should not be considered a no-risk alternative to cisapride in the treatment of gastrointestinal motility disorders. Circulation 2000; 102:1883.
27. Miller, LS, Szych, GA, Kantor, SB, et al. Treatment of idiopathic gastroparesis with injection of botulinum toxin into the pyloric sphincter muscle. Am J Gastroenterol 2002; 97:1653.
28. Pitt, HA, Mann, LL, Berquist, WE, et al. Chronic intestinal pseudo-obstruction. Management with total parenteral nutrition and a venting enterostomy. Arch Surg 1985; 120:614.
29. Murr, MM, Sarr, MG, Camilleri, M. The surgeon"s role in the treatment of chronic intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol 1995; 90:2147.
30. Karlstrom, L, Kelly, KA. Roux-Y gastrectomy for chronic gastric atony. Am J Surg 1989; 157:44.
31. Forstner-Barthell, AW, Murr, MM, Nitecki, S, et al. Near-total completion gastrectomy for severe postvagotomy gastric stasis: Analysis of early and long-term results in 62 patients. J Gastrointest Surg 1999; 3:15.
32. Mathias, JR, Fernandez, A, Sninsky, CA, et al. Nausea, vomiting, and abdominal pain after Roux-en-Y anastomosis: Motility of the jejunal limb. Gastroenterology 1985; 88:101.
33. Miedema, BW, Kelly, KA, Camilleri, M, et al. Human gastric and jejunal transit and motility after Roux gastrojejunostomy. Gastroenterology 1992; 103:1133. .

При прочтении этой книги вы уже много раз сталкивались с терминами «задержка в опорожнении желудка» и «гастропарез». Как я уже говорил в главе 2, повышенный на протяжении долгого времени сахар крови может привести к нарушению работоспособности нервов. Для диабетиков довольно часто явление нарушения работоспособности нервов, отвечающих за мышечную активность, секрецию ферментов и кислоты, необходимых для пищеварения. Это влияет и на желудок, и на кишечник. Доктор Ричард Маккуллум, известный специалист по проблемам пищеварения, говорит, что если у диабетика есть любая форма нейропатии (сухость ног, пониженная чувствительность пальцев, заторможенность рефлексов и т.п.), то у него также будет и замедленное или неустойчивое пищеварение.

Замедленное пищеварение может сопровождаться неприятными симптомами (редко) или может обнаруживаться (чаще всего) при рассмотрении профилей крови или при проведении определённых тестов. За более чем 25 лет я испытал множество неприятных симптомов на себе. В конце концов, я увидел, что они практически сошли на нет после 13 лет в основном нормальных показателей сахара. Некоторые из симптомов (обычно они возникают сразу после еды) включают в себя изжогу, отрыжку, ощущение наполненности живота даже после приёма небольшого количества пищи (раннее насыщение), вздутие живота, тошноту, рвоту, запор, понос, судороги чуть выше пупка, ощущение кислоты во рту.

Гастропарез: причины и влияние.

Большинство симптомов, а также его влияние на сахар крови относится к замедленному опорожнению желудка. Это состояние называется «gastroparesis diabeticorum», что в переводе с латинского означает «слабый желудок диабетика». Считается, что основной причиной возникновения этого состояния является нейропатия (нервные нарушения) блуждающего нерва. Этот нерв осуществляет многие вегетативные регуляторные функции организма, в том числе регулирует скорость работы сердца и пищеварение. У мужчин нейропатия блуждающего нерва может также привести к трудностям с эрекцией. Чтобы понять все последствия гастропареза, посмотрите на рисунок 22-1.

Слева изображён нормальный желудок после еды. Содержимое из желудка поступает в кишечник через привратник желудка. Сфинктер широко раскрыт (расслаблен). Нижний сфинктер пищевода плотно закрыт, чтобы предотвратить отрыгивание содержимого. На рисунке не отображена работа стенок желудка в нормальном состоянии.

Справа изображён желудок при гастропарезе. Нормальные ритмичные колебания стенок желудка отсутствуют. Сфинктер привратника желудка плотно закрыт, не давая опорожняться желудку. Небольшое раскрытие на величину примерно со стержень ручки может дать небольшому количеству жидкости вытекать. Когда сфинктер привратника крепко стискивается, некоторые могут ощущать резкий спазм выше пупка. Т.к. нижний сфинктер пищевода расслаблен или открыт, то кислота из желудка может попадать в пищевод. Это может вызвать ощущение жжения вдоль средней линии груди, особенно, если человек лежит лицом вниз. Я видел пациентов, у которых зубы были разъедены кислотой из желудка.

Рисунок 42-1

Из-за того, что желудок опорожняется медленно, даже небольшое количество еды вызывает чувство насыщенности. В тяжёлых случаях еды после нескольких приёмов пищи скапливается и вызывает вздутие живота. Чаще всего, однако, у людей есть гастропарез, но они об этом не знают. В лёгких случаях возможна небольшая задержка в опорожнении желудка, вызванная чем-то, но совершенно не сказывающаяся на самочувствии. Тем не менее даже такие случаи влияют на сахар крови. Употребление определённых продуктов, таких как трициклические антидепрессанты, кофеин, жир, алкоголь, могут ещё больше замедлить опорожнение желудка и другие процессы пищеварения.

Несколько лет назад я получил письмо от моего друга Боба Андерсона. Его жена, Триш, тоже диабетик, не была моей пациенткой и уже умерла к тому времени. Она испытывала частые потери сознания от сильной гипогликемии, вызванной замедленным пищеварением. Его описание результатов эндоскопического исследования, когда ему разрешили взглянуть в трубку в желудок и кишечник Триш, рисует яркую картину:

«Я посмотрел в эндоскоп и впервые понял, что ты рассказывал мне о диабетическом гастропарезе. До сих пор я не понимал катастрофического влияния 33 лет диабета на внутренние органы. Практически не было заметно мышечных сокращений, продвигающих еду к выходу из желудка. Желудок выглядел, как вялая трубка с мягкими стенками, а не как мышечные валики, окружающие ёмкость. Эта картина сильнее тысячи слов. Диабетическая нейропатия – это не только изменение походки, слепота и другие легко наблюдаемые явления, она разрушает всё тело полностью. Вы это хорошо знаете, я учу».

Как гастропарез влияет на сахар крови.

Представьте себе человека, который вырабатывает крайне мало собственного инсулина и должен принимать «быстрый» инсулин или ОГА перед каждым приёмом пищи. Если этот человек примет своё лекарство, а затем не поест, то его сахар крови стремительно снизится. Если желудок опорожняется замедленно, то это практически то же самое, что и пропуск приёма пищи. Если бы мы знали, когда желудок опустошён, мы бы могли задержать введение инсулина, но в случае гастропареза огромной проблемой является его непредсказуемость . Мы никогда не знаем, когда и как быстро желудок опорожнится. Если сфинктер привратника желудка не сведён спазмом, то содержимое желудка удаляется в срок от минут до 3 часов. Если же сфинктер крепко сжат, то желудок остаётся заполненным в течение нескольких дней. Таким образом, сахар крови резко падает через 1-2 часа после еды, а затем взлетает, скажем через 12 часов, когда опорожнение наконец происходит. Такая непредсказуемость может сделать контроль сахара крови невозможным, если гастропарез не лечить у тех, кто принимает инсулин (или ОГА, что я не рекомендую) перед едой.

Для диабетиков II типа, к счастью, даже гастропарез может и не сильно влиять на сахар крови, т.к. у них всё ещё есть I и II фаза инсулинового ответа и им скорее всего не потребуется в этом случае значительных доз вводимого инсулина при условии низкоуглеводной диеты. Большинство инсулина у них вырабатывается в ответ на повышение сахара крови, следовательно, если желудок заполнен, то вырабатываются только базальные (на голодный желудок) дозы инсулина, и гипогликемии не случается. Но конечно же, сульфонилмочевина и подобные ей ОГА (что я не рекомендую применять) могут вызвать гипогликемию и в таких случаях. Если желудок опустошается постоянно, но очень медленно, бета-клетки диабетиков II типа будут вырабатывать инсулин непрерывно. Иногда желудок будет опустошаться быстро, когда привратник желудка расслабляется. Это вызывает быстрое поднятие сахара крови, вызванное быстрым всасыванием углеводов при попадании содержимого желудка в тонкий кишечник. Большинство бета-клеток диабетиков II типа не может ответить достаточно быстро. В конце концов выработанный инсулин компенсирует сахар в крови, и тот падает до нормального уровня, если при этом соблюдается разумный режим питания. Если съеденный вами ужин не полностью покидает желудок перед тем, как выложитесь спать, то утром вы можете проснуться с повышенным сахаром крови, т.к. желудок опустошается в течение ночи, даже если сахар на ночь был низким или нормальным.

В любом случае, если вам не требуется инсулин перед едой, или вы используете ОГА перед едой, то риска возникновения гипогликемии из-за замедленного опустошения желудка нет. При этом предполагается, что «длинный» инсулин или сульфонилмочевина применяется только для компенсации сахара натощак, как уже обсуждалось в предыдущих главах. Традиционное применение больших доз этих лекарств как для покрытия базального этапа, так и приёма пищи, таит в себе опасность возникновения гипогликемии в случае гастропареза.

Диагностика гастропареза.

Как правило, нет необходимости проводить специальную диагностику, если нет оснований предполагать наличие гастропареза. Таким образом, при собеседовании с доктором, необходимо для начала выявить вероятность наличия гастропареза. Если во время собеседования вы упоминаете симптомы, перечисленные ранее в этой главе, то вероятность наличия гастропареза велика. Если интервал R-R (см. главу 2) слишком отличается от нормального, то вы можете быть уверены в наличии гастропареза 119 . Вспомните: эта проверка нужна для определения способности блуждающего нерва регулировать сердечный ритм. Если нервные волокна, идущие к сердечной мышце, повреждены, то почти наверняка те участки нерва, что управляют работой желудка, также повреждены.

Проверки.

Ваш врач может решить провести дополнительные тесты, получив ненормальные результаты проверки интервала R-R. Наиболее сложным является радиоизотопное сканирование. Это достаточно дорогое исследование. Работает это так: вы съедаете омлет, в который было добавлено небольшое количество радиоактивного изотопа технеция. Камера гамма-излучения помещается над вашим животом (снаружи тела) и фиксирует излучение технеция в то время как съеденный омлет перемещается из желудка в тонкий кишечник. Если уровень излучения падает быстро, значит, исследование прошло успешно и проблем нет.

Менее точное, но гораздо более дешёвое исследование может провести любой врач-радиолог. Этот тест называется тестом бария и гамбургера. При этом тесте вы съедаете 100 грамм гамбургера и запиваете его жидкостью, содержащей тяжёлый элемент барий. Каждые полчаса или около того делается рентгеновский снимок желудка. Т.к. барий виден на таких снимках, врач-радиолог может примерно вычислять его количество в конце каждого такого периода. Полное отсутствие его через 3 часа или ранее считается нормой.

Несмотря на их теоретическую полезность, ни один из этих тестов не даёт 100% результата из-за непредсказуемости поведения желудка, подверженного гастропарезу. Один день он может работать нормально, на следующий день иметь небольшую задержку, а ещё днём позже опустошение желудка уже сильно задерживается. Из-аза этого исследования должны быть проведены несколько раз для постановки точного диагноза. Я рекомендую своим пациентам ориентироваться на результаты исследования R-R интервала.

Шаблоны контроля сахара.

Постоянно проводить медицинские проверки достаточно утомительно, а получать при этом противоречивые результаты – ещё хуже, это раздражает и моих пациентов, и раздражало меня, когда я их делал. Что ещё хуже, эти исследования отнюдь не дёшевы, а страховые компании отказываются оплачивать их, если только они не повторяются через много месяцев. Если вы постоянно контролируете сахар крови, и пытаетесь поддерживать его в норме, то для вас не составит труда засечь гастропарез, который достаточно серьёзен, чтобы влиять на сахар крови. С практической точки зрения как раз такой уровень гастропареза и важен для нас.

Далее я приведу несколько профилей сахара, которые нам нужны. Но правильно назвать их немного сложно. Отличительной особенностью гастропареза является случайность и непредсказуемость появления изо дня в день. Это приводит к тому, что профили сахара редко когда будут одинаковыми 2-3 дня подряд. Первые два шаблона явно указывают на гастропарез, третий же обычно указывает на него.

Низкий сахар через 1-3 часа после еды.

Повышенный сахар через 5 или более часов после еды без разумного объяснения.

Значительно более высокие сахара крови утром по сравнению с показателями на ночь, особенно если ужин был закончен за 5 и более часов до отхода ко сну. Если дозы «длинного» инсулина или ИСА на ночь повышаются, чтобы снизить утренний сахар натощак, то можно заметить, что доза на ночь значительно выше, чем доза утром. В некоторые дни сахар натощак может быть довольно высоким, но при этом в другие может быть нормальным или даже слишком низким. Таким образом, на ночь приходится принимать больше лекарств, чтобы компенсировать опустошение желудка ночью, но иногда желудок не опорожняется за ночь и поэтому сахар падает слишком низко.

Увидев такие симптомы, мы можем провести простой эксперимент, чтобы подтвердить или опровергнуть задержку в опорожнении желудка.

Пропустите ужин и укол инсулина на ужин. Перед сном введите обычную дозу «длинного» инсулина на ночь или примите ИСА, затем измерьте сахар на ночь и утром по пробуждении. Если без ужина сахар упадёт или останется неизменным, то скорее всего, гастропарез – причина скачков сахара.

Повторите эксперимент несколькими днями позже, а затем и в третий раз, ещё через несколько дней. Если все эксперименты дадут один результат, то задержка в опорожнении желудка почти наверняка происходила в одну или несколько ночей, когда вы ужинали. Когда вы съедали ужин, как минимум, в некоторые из следующих дней утром вы наблюдали подъём сахара. Т.к. подъём наблюдался ночами, когда вы ужинали, и не наблюдался после ночей, когда вы не ужинали, то вывод прост: подъём сахара вызывался пищей, которая не покинула желудок до тех пор, пока вы уже не легли спать. Будьте очень осторожны, т.к. вы можете испытать гипогликемию по утрам или ночью во время эксперимента. Чтобы провести его безопасно, проверяйте сахар среди ночи и корректируйте его, если он ниже целевого значения.

«Ложный гастропарез».

Я встречал нескольких пациентов, у которых профиль сахара и симптомы указывали на гастропарез, хотя при этом диаграмма R-R была в норме или чуть искажена. У этих пациентов был нормально функционирующий блуждающий нерв, но задержка в опорожнении желудка. Такие симптомы вынудили меня провести эндоскопическое исследование верхних отделов желудка.

Исследования показали, что у этих людей были проблемы, не связанные с диабетом. Проблемы включали в себя язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, раздражение ЖКТ, хиатальная грыжа и другие желудочно-кишечные расстройств, такие как тонус или спазм желудка. Каждое из этих заболеваний требовало лечения отдельно от лечения диабета. И только в случае хиатальной грыжи мы не смогли даже частично облегчить проблемы с пищеварением. Но в этом случае возможно хирургическое лечение, что должно нормализовать работу желудка, однако не гарантирует нормализацию опустошения желудка. Следует также сдать анализ крови на наличие антител к наружным клеткам желудка и анализ сыворотки на витамин B12, чтобы исключить аутоиммунную гастропатию как причину гастрита.

Следующие рекомендации в лечении гастропареза могут улучшить, а могут и не улучшить опорожнение желудка, но определённо, их необходимо попробовать. Совершенно однозначно, что проверка интервала R-R должна быть проведена для всех пациентов-диабетиков, чьи профили сахара напоминают описанные выше.

Способы контроля гастропареза.

Следует отметить, что гастропарез можно вылечить поддерживая нормальный уровень сахара в течение длительного периода времени. Я видел несколько таких ситуаций, когда специализированное лечение относительно серьёзных случаев было прервано примерно через год, но сахар оставался в норме и после перерыва лечения. В то же время интервал R-R улучшился или вовсе нормализовался. Со времён моей молодости у меня была отрыжка и жжение в груди. Эти симптомы постепенно уменьшались и потом вовсе сошли на нет, но только после 13 лет нормального уровня сахара. Последнее исследование интервала R-R у меня было нормальным. Все «жертвы», что пришлось принести при изменении образа жизни для лечения гастропареза, действительно окупаются годы спустя. Блуждающий нерв контролирует не только работу желудка. Из-за сбоя в его работе возникает множество осложнений, которые исправляются при помощи поддержания нормального уровня сахара. Ну а восстановленная возможность испытывать эрекцию крайне важна для всех мужчин.

Как только гастропарез был выявлен и определён в качестве основной причины высоких сахаров ночью и различных вариаций профилей крови, можно начинать действия по его контроли и минимизации его эффектов. Если на сахар крови влияет гастропарез, то нет другого способа контролировать сахар кроме как поэкспериментировать с дозами инсулина. Однако это слишком опасно из-за возможности появления слишком высоких или слишком низких сахаров, поэтому эффективное лечение в таком случае – сосредоточиться на улучшении в работе желудка. Как это сделать? Есть 4 основных подхода. Первый - использовать лекарства. Второй – специальные упражнения или массаж во время и после еды. Третий – специальная диета, включающая только обычную простую пищу и четвёртый – специальная диета, включающая полужидкую или жидкую пищу.

Обычно применение одного какого-либо из подходов не помогает полностью нормализовать сахар, так что обычно мы используем сочетание подходов, выбираемых в каждом конкретном случае. Т.к. процесс подбора методов приводит в общем случае к улучшению сахара крови, то и дозы инсулина или ИСА должны быть соответствующим образом скорректированы. Далее я приведу те метрики, по которым определяется эффективность методов:

Исчезновение или уменьшение симптомов физического дискомфорта, таких как раннее насыщение, тошнота, отрыжка, вздутие живота, изжога, запор.

Исчезновение случайной гипогликемии после еды.

Исчезновение случайных высоких показателей сахара натощак – наиболее распространённого симптома гастропареза.

Выравнивание профилей сахара.

Помните, что последние три улучшения не будут возможны даже и без гастропареза, если вы придерживаетесь обычной диеты и обычного медикаментозного лечения для «контроля» сахара. Мне, например, неизвестны способы поддерживать стабильный уровень сахара, если вы применяете обычную высокоуглеводную диету и соответствующие высокие дозы инсулина.

Лекарства, помогающие быстрому опорожнению желудка.

В настоящее время нет лекарства, излечивающего гастропарез. Единственное «лечение» - поддержание нормального уровня сахара в течение долгих лет. Существует, однако, несколько лекарств, которые помогают ускорить опорожнение желудка при лёгкой или средней форме гастропареза (см. сноску 119). Они могут помочь улучшить профиль сахара после приёма пищи. Большинству диабетиков со средней или лёгкой формами гастропареза требуется приём таких лекарств перед едой.

Если гастропарез у вас в очень лёгкой форме, возможно, вам хватит приёма лекарства только перед ужином. По каким-то причинам, вероятно, из-за того, что большинство людей менее физически активно после ужина и ужин - большая часть дневной еды, пищеварение после ужина наиболее подвержено проблемам. По этим же причинам, скорее всего, опорожнение желудка медленнее по вечерам, даже у недиабетиков.

Лекарства имеют форму выпуска в виде жидкости или таблеток. Ясно, что таблетки должны для начала попасть в желудок, чтобы сработать, поэтому возникает вопрос – а насколько они вообще в таком случае эффективны? По моему опыту, если их не разжевать, то их эффективность сомнительна. Если этого не делать, то до того, как таблетка подействует, пройдут часы. Поэтому я обычно прописываю лекарства в жидком виде или в виде жевательных таблеток.

Цизаприд.

Стимулирует блуждающий нерв и тем самым способствует опорожнению желудка. Я обычно прописываю одну столовую ложку (25 мг) за 15-30 минут до еды для взрослых. Многим требуется 2 столовых ложки для максимального эффекта. Более крупные дозы дают малый эффект. Производитель рекомендует принимать до 2 чайных ложек (20 мг) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но для лечения гастропареза при диабете нужны бо?льшие дозы. В инструкции в упаковке также имеются указания по дозам на ночь, что также не имеет никакого отношения к гастропарезу. Во многих случая применения «Цизаприда» самого по себе не приводит к полному опорожнению желудка, нужно использовать и другие лекарства, если сахар крови не возвращается в норму.

Цизаприд может замедлять или даже подавлять действие ферментов печени, которые выводят определённые лекарства из крови, поэтому ваш врач должен просмотреть весь перечень лекарств, назначенных вам, особенно антидепрессантов, антибиотиков и противогрибковых препаратов перед тем, как назначать «Цизаприд». Стимуляция блуждающего нерва также замедляет сердцебиение. Т.к. у диабетиков обычно повышенный пульс (более 80), то чаще всего это не проблема. У некоторых, однако, пульс может быть замедлен, и тогда этот может стать проблемой, и для них применение «Цизаприда» может привести к остановке сердца и смерти. Т.к. часто игнорировали данное предупреждение, то несколько смертей и в самом деле случилось, и поэтому продукт во многих странах было отозван с рынка.

Т.к. действие препарата основано на стимуляции блуждающего нерва, он будет бесполезен в случае, если нерв практически мёртв (вариабельность сердечного ритма меньше 13% при исследовании интервала R-R).

Super Papaya Enzyme Plus. 120

Данный препарат по отзывам моих пациентов очень хорош, он устраняет некоторые из симптомов гастропареза, например, вздутие живота и отрыжку. Некоторые даже утверждают, что он способствует выравниванию профиля сахара. Продут представляет собой вкусные жевательные таблетки, содержащие набор ферментов папайи (папаин, амилаза, бромелайн, целлулаза, протеаза и липаза), которые расщепляют в желудке белки, жиры, углеводы и клетчатку. Обычно я рекомендую разжевать 3-5 таблеток во время еды или сразу после. Небольшое количество сорбитола и аналогичных подсластителей не оказывает заметного влияния на сахар крови.

Домперидон (Мотилиум).

Я рекомендую пациентам разжевать 2 таблетки (по 10 мг каждая) за 1 час до еды и запить водой. Я не рекомендую употреблять большие дозы, т.к. они могут вызвать сексуальную дисфункцию у мужчин и отсутствие менструаций у женщин. Симптомы пропадают при отмене лекарства. Т.к. механизм действия у него отличается от предыдущих продуктов, его полезно применять в дополнение к другим препаратам.

Сироп метокопрамида.

Данный препарат является наиболее мощным стимулятором опорожнения желудка. Его принцип действия похож на «Домперидон», он замедляет действие допамина (дофамина) в желудке. Т.к. он быстро проникает в мозг, то может вызвать серьёзные побочные эффекты, такие как бессонница, депрессия, возбуждение, а также неврологические проблемы, схожие с паркинсонизмом. Эти эффекты у некоторых пациентов появляются сразу, у некоторых же – через много месяцев постоянного применения. Т.к. гастропарез очень часто требует достаточно больших доз, я прописываю это лекарство только в крайних случаях и ограничиваю применение в дозах не больше 2 чайных ложек за 30 минут до еды.

Если вы принимаете это лекарство, вам всегда нужно держать под рукой лекарства против его побочных эффектов: Дифенгидрамин (Бенадрил сироп). Обычно хватает двух столовых ложек. Если побочные эффекты столь сильны, что требуется применение лекарств для их устранения, немедленно прекратите его использование сейчас и в дальнейшем!

Были сообщения, что резкое прекращение применения этого лекарства после 3 месяцев непрерывного использования вызвало психотическое поведение у двух пациентов. Эта информация может быть полезна для вашего врача, он, скорее всего, будет снижать дозу до полной отмены препарата уже после 2 месяцев применения.

Эритромицина этилсукцинат.

Это антибиотик, использующийся для борьбы с инфекциями на протяжении многих лет. Он имеет химический состав, напоминающий гормон мотолин, который стимулирует мышечную активность в желудке. Скорее всего, когда стимуляция желудка блуждающим нервом подавлена, то и выделение мотолина уменьшается. Три доклада, прозвучавших на ежегодном заседании Американской гастроэнтерологической ассоциации в 1989 году, показали, что это лекарство может стимулировать опорожнение желудка при гастропарезе. У людей, не страдающих гастропарезом, применение эритромицина может вызвать тошноту, если его не запивать. Я прошу своих пациентов выпивать 2 стакана воды или иной жидкости перед его применением. Я прописываю применение этого препарата сразу перед едой. Мы начинаем с дозировки в одну чайную ложку (400 мг на чайную ложку) и увеличиваем до нескольких ложек в случае необходимости. Т.к. каждая чайная ложка содержит 3,5 грамма сахарозы (столового сахара), то необходимо будет немного увеличить дозу инсулина, чтобы предотвратить повышения сахара крови. Если хранить жидкость в холодильнике, то она начнёт терять вкус через 35 дней. При комнатной температуре это произойдёт через 14 дней. Я не встречался с побочными эффектами при использовании данного лекарства. При постоянном его использовании его я настаиваю на том, чтобы мои пациенты принимали одну капсулу пробиотика минимум за два часа до или сразу после приёма. Это нудно для восстановления микрофлоры, которая разрушается данным антибиотиком. Также разумно применять одну 150 мг таблетку флюконазола в месяц для предотвращения развития грибка в ЖКТ или влагалище. Я не нашёл никаких свидетельств, показывающих что эритромицин является особенно эффективным при гастропарезе за исключением опубликованных исследований, о которых я упоминал выше.

Бетаин гидрохлорид с пепсином.

Это мощная смесь, позволяющая улучшать переваривание пищу в желудке при помощи увеличения кислотности и добавления сильного пищеварительного фермента. Из-за повышенной кислотности это лекарство не следует использовать больным гастритом, эзофагитом, язвами желудка или двенадцатиперстной кишки. Пища, которая уже была предварительно переварена, с гораздо большей вероятностью пройдёт через суженный привратник желудка. Мы начинаем приём этого лекарства с одной таблетки в середине приёма пищи. Если жжения в желудке не возникает, то доза увеличивается до 2 и даже 3 таблеток или капсул, равномерно распределяемых во время последующих приёмов пищи. Никогда нельзя применять это лекарство на голодный желудок или разжёвывать его! Т.к. это лекарство в отличие от Цизаприда не воздействует на блуждающий нерв, его прописывают даже при сложных случаях гастропареза.

Агонисты 121 оксида азота.

Хотя вышеупомянутые лекарства могут быть очень эффективными в начальной стадии гастропареза, их эффективность в контроле сахара крови уменьшается при более серьёзной стадии заболевания. Мои исследования в попытках разрешить эту проблему привели меня к исследованию класса веществ, называемых агонисты оксида азота. Данные вещества в настоящее время применяются для устранения симптомов ангины у пациентов с заболеваниями сердца. Так как они работают, расслабляя гладкую мускулатуру в стенках коронарных артерий, я предположил, что они могли бы расслаблять и гладкую мускулатуру привратника желудка. Я начал работать с лекарством под названием изосорбида динитрат. Я подготовил его в виде суспензии с миндальным маслом (с ароматизатором), так что он мог работать непосредственно с мускулатурой привратника. Я составил суспензию с концентрацией в 5 мг на чайную ложку (1 мг/мл). Я с радостью заметил, что мои предположения были правильными – данное средство было очень действенным практически для всех моих пациентов. До сих пор оно является наиболее эффективным из всех перечисленных мною лекарств. Тем не менее, этот класс средств только лишь частично эффективен при более тяжёлых случаях гастропареза.

Единственный побочный эффект, который я наблюдал – это головная боль в примерно в 10% случаев. Хотя обычно этот симптом исчезает после нескольких дней непрерывного применения лекарства, для его предотвращения я обычно начинаю с очень малых доз, постепенно их увеличивая. Обычно я рекомендую начинать с? чайной ложки за 30-60 минут до обеда. Через неделю доза увеличивается до 1 чайной ложки. Если данная доза не может выровнять сахар крови на ночь и следующее утро, мы продолжаем принимать 1 чайную ложку в течение недели, затем увеличив дозу до 2 ложек. Если и эта доза не будет полностью эффективной, то доза увеличивается до 3 ложек. Если и эта дозировка не помогает, я отменяю лечение этим препаратом, т.к. дальнейшее увеличение скорее всего не поможет. Если 1-3 чайных ложки работают, то мы применяем эту дозу за 30-60 минут перед каждым приёмом пищи. Жидкость необходимо хорошенько встряхнуть перед использованием.

Если у вас есть какие-либо заболевания сердца, то применение динитрата изосорбида для лечения гастропареза возможно только после одобрения вашего врача-кардиолога .

К сожалению, этот препарат прекращает действовать через несколько недель, в крайнем случае месяцев. Поэтому я попробовал понижать сахар крови при помощи химически аналогичного препарата, применяя его на кожу прямо над привратником. Это лекарство называется нитроглицериновый пластырь (бывают пластыри со скоростью всасывания 0,1 мг/час, 0,2 мг/час, 0,4 мг/час и 0,8 мг/час). Пластырь прикрепляется к коже над привратником по середине живота над пупком (примерно в 3,7 см), чуть ниже середины нижних рёбер, где они образуют перевёрнутую букву V. Пластырь прикрепляется утром после сна и снимается на ночь. Мы начинаем с самого маленького (0,1 мг/час) и увеличиваем размер каждую неделю, если не возникает побочных эффектов. Применение нитроглицеринового пластыря также в обязательном порядке требует согласования с кардиологом при наличии заболеваний сердца.

Ещё одним вариантом является применение пластырей с клонидином. Это мощный препарат для расслабления мышц, но у некоторых он вызывает сонливость. Лечение начинается с самого маленького формата – 1мг на первую неделю, затем увеличивается до 2 мг на вторую и 3 мг на третью и последующие недели. Хотя каждый пластырь эффективен в течение недели, я рекомендую его снимать на ночь, а с утра наклеивать новый. Т.к. способность пластыря приклеиваться к коже снижается после того, как его отклеили, то можно для последующего прикрепления использовать обычный медицинский пластырь. Если применение пластыря вызывает чувство усталости, то доза снижается либо вообще приём отменяется.

Как и агонисты оксида натрия, в конце концов он прекращает действовать. Когда это происходит, мы прекращаем его применение и возобновляем его через несколько месяцев. Некоторые пациенты говорят, что пластырь прекращает действовать через 3-4 дня. Таким пациентам пластырь меняется среди недели. Причина, по которой я рекомендую снимать пластыри на ночь – в конце концов у пациентов развивается устойчивость к действующему веществу. Я также рекомендую чередовать пластыри – одну неделю с нитроглицерином, другую с клонидином и т.д.

Упражнения, улучшающие опорожнение желудка.

Желудок при гастропарезе может быть описан как вялый мешок, у которого нет ритмично сокращающихся мышечных стенок, которые есть у желудка при нормально действующем блуждающем нерве. Любое действие, которое ритмично сжимает желудок, может грубо имитировать нормальное функционирование. Возможно, вы наблюдали, что быстрая ходьба может облегчить чувство распирания живота. Именно поэтому я очень рекомендую быструю ходьбу в течение часа сразу после еды, особенно после ужина.

Один мой пациент узнал от своего инструктора по йоге способ убрать неустойчивые колебания сахара крови, вызванные гастропарезом. Приём заключается в следующем: сначала полностью затяните ремень как можно туже, затем полностью его распустите. Далее повторяйте действия как можно больше раз после каждого приёма пищи. С течением времени ваши мышцы брюшного пресса будут становиться все сильнее и сильнее, позволяя проделывать всё больше повторов. Делайте несколько сотен повторов, чем больше, тем лучше. На сотню повторений вам потребуется менее 4 минут – небольшая цена за улучшение сахара крови.

Другой мой пациент обнаружил, что ему помогает упражнение, которое я называю «back flex». Стоя или сидя отклонитесь назад как можно дальше. Затем наклонитесь вперёд примерно на такое же расстояние. Делайте максимально возможное число повторений.

Хотя вышеописанные упражнения выглядят очень простыми, даже примитивными, они на самом дела кому-то помогают.

Механические приспособления.

Есть множество массажёров 122 , которыми можно воспользоваться. Поместите массажёр над желудком (левая сторона живота сразу под рёбрами). Массаж в течение 15-35 минут может ускорить опорожнение желудка.

Жевательная резинка может иметь большое значение.

Сам факт жевания вызывает выделение слюны, которая не только содержит ферменты, полезные для пищеварения, но и стимулирует мышечную активность желудка и способствует расслаблению привратника желудка. Пережёвывание жевательной резинки в течение минимум часа после еды является весьма эффективным средством борьбы с гастропарезом без значительного изменения диеты.

Изменения в режиме питания.

Изменения в режиме питания чаще всего более полезны, чем лекарства при гастропарезе. Проблема заключается в том, что такие изменения чаще всего неприемлемы для многих пациентов. Обычно мы двигаемся от наиболее к наименее приемлемым изменениям в 6 шагов:

Выпивайте минимум 0,5 литра жидкости без сахара и кофеина во время каждого приёма пищи, пережёвывайте пищу медленно и тщательно.

Перемалывайте пищевые волокна и клетчатку с помощью блендера до практически жидкого состояния.

Отказ от употребления неизмельчённого красного мяса, телятины, свинины и птицы.

Отказ от употребления белка за ужином.

Переход к 4 приёмам пищи в день, но меньшего объёма, в отличие от обычных 3 приёмов, но большего объёма.

Полужидкая или жидкая пища.

При гастропарезе растворимые волокна (в виде кашицы) и нерастворимые волокна могут образовывать пробку в узком месте (у привратника желудка). В нормальном желудке это не проблема, т.к. привратник широко раскрыт. Многие мои пациенты с гастропарезом сообщают, что они стали чувствовать себя лучше и у них нормализовался сахар, когда они стали применять диету, полностью исключающую клетчатку, либо же приводящую её к более легко перевариваемому виду. Это означает, например, что салаты следует заменить на пюре из хорошо приготовленных овощей, а продукты с высоким содержанием клетчатки исключены из рациона. Подходящими являются такие овощи как авокадо, цуккини, кабачки, пюре из тыквы (подслащённые с помощью стевии, если вам так хочется, и приправленные корицей). Это также означает, что вам следует отказаться от одной из альтернатив утреннему тосту – крекеров из отрубей. Можно заменить их на сырные шарики.

В США большинство людей привыкло, что наиболее плотным приёмом пищи является ужин. Более того, за ужином они съедают наибольшее количество мяса и другой богатой белком пищи. Это неизбежно приводит к тому, что контроль за сахаром натощак становится крайне усложнённым для тех, кто страдает гастропарезом. Животный белок, особенно красное мясо, как и клетчатка, создаёт пробку у привратника желудка, если он в спазме. Самое простое и очевидное решение – перенести приём белка на завтрак и обед. Многие мои пациенты отмечали значительное улучшение после этого. Обычно за ужином я рекомендую ограничиться 60 граммами животного белка – рыбы, мясного фарша, сыра или яйца. Это не очень много. Конечно же, люди очень довольны результатами, и продолжают придерживаться данных рекомендаций постоянно (при этом следует помнить, что при переносе белка из одного приёма пищи в другой необходимо соответственно перенести и инсулин). При исправлении задержки в опорожнении желудка на ночь необходимо также будет и снизить дозу «длинного» инсулина на ночь во избежание гипогликемии.

Некоторые пациенты замечали, что при переносе блюд, содержащих белок на более ранние приёмы пищи, повышается непредсказуемость и сахара после этих приёмов. В таких случаях я предлагаю тем, кто не использует инсулин, разделить дневной рацион на 4 приёма меньшего количества пищи вместо 3 приёмов. В данном случае мы стараемся разделить эти приёмы равными промежутками по 4 часа, так что пищеварение и дозы ИСА для одного приёма пищи с меньшей вероятностью пересекутся с таковыми же от другого приёма. Для тех, кто применяет инсулин перед едой, это менее удобно. Помните, что после укола должно пройти минимум 5 часов перед тем, как можно будет корректировать повышенный сахар.

Употребление алкоголя и кофеина могут замедлить опорожнение желудка, также как употребление мяты и шоколада. Употребления этих продуктов следует избегать, особенно за ужином.

Полужидкая и жидкая пища.

В качестве последней меры стоит рассмотреть приём полужидкой и жидкой пищи. Я употребил слова «последняя мера», т.к. данный способ лишает еду большей части удовольствия, но он может оказаться единственно возможным для поддержания практически нормального уровня сахара. При таком уровне сахара гастропарез даже в сложной форме может медленно исчезнуть, как, например, у меня. После этого ограничения на приём пищи могут быть сняты. В данном разделе я дам несколько советов, которые помогут вам составить диету из жидкой или полужидкой пищи, которая соответствует нашим общим рекомендациям.

Детская еда. Низкоуглеводные овощи и почти безуглеводное мясо, цыплёнок, блюда из желтка широко распространены. Не забывайте читать этикетки, также помните, что для типичной белковой пищи 6 грамм белка на этикетке соответствует 30 граммам собственно еды. Во избежание недостатка белка следует употреблять минимум 1 грамм белка на каждый килограмм вашего идеального веса. Например, взрослый человек весом в 68 кг должен употреблять минимум 68 грамм белка в день. Это количество содержится в 330 граммах белковой пищи. Для тех, кто ещё продолжает расти или занимается тяжёлой атлетикой, количество белка должно быть значительно больше.

Когда овощи, которые обычно медленно поднимают сахар крови, измельчают или готовят из них пюре, они могут поднять сахар значительно быстрее. Как же считать детскую еду? Ответ такой: мы рекомендуем употреблять такую пищу только тем, чей желудок уже опорожняется крайне медленно. В такой ситуации сахар даже с помощью детской еды сложно контролировать и при введении инсулина. Далее в этой главе я покажу, как можно обойти эту проблему.

Жидкая пища. Если употребление полужидкой пищи не полностью сняло проблему, то в качестве последнего выбора можно использовать высокобелковую низкоуглеводную жидкую пищу. Такая пища продаётся в специальных отделах для бодибилдеров. Используйте только ту пищу, которая сделана из яичного белка или сыворотки, если хотите быть уверены, что она содержит все необходимые аминокислоты. Аналогичные продукты из сои могут содержать, а могут и не содержать их в нужных количествах. В некоторых продуктах могут содержится стеролы, аналогичные эстрогену.

Другие меры по лечению гастропареза.

Один из моих пациентов сообщил, что новый дорогой способ помог ему в лечении и гастропареза и нейропатических болей. Он представляет собой два электрода, размещаемых в точках акупунктуры на конечностях. Прибор производится фирмой «Динатроникс» из Солт-Лейк-Сити и стоит около 4000 долларов. Лечение надо проводить в течение 45 минут каждый день. Эффект появляется примерно через 2 месяца и на самом деле может способствовать заживлению повреждённых нервов. Прибор нельзя использовать рядом с инсулиновой помпой или при вживлённых элетростимуляторах.

Другой дорогой способ лечения – электростимуляция желудка. Он представляет собой вживлённые под кожу электроды, которые стимулируют мышцы желудка. Провода идут к управляющему модулю, который можно носить на ремне или в кармане.

Борьба с низким сахаром крови при замедленном опорожнении желудка.

Пациентка из Индианы с хиатальной грыжей однажды сказала мне: «Таблетки глюкозы не помогают поднять сахар мне, а помогает одна пластинка жевательной резинки без сахара» (потому что жевательная резинка способствует опорожнению желудка).

Её слова хорошо описывают главную опасность, вызванную проблемами с опорожнением желудка (гастропарез, язвы и т.п.): быстро справиться с гипогликемией практически невозможно. Замечу, однако, что главным здесь является слово «почти». Есть некоторые способы с правиться и с этой проблемой.

Если гипогликемия вызвана тем, что последняя съеденная вами еда всё ещё сидит у вас в желудке, пожуйте жевательную резинку.

Т.к. таблеткам глюкозы, если их разжевать, потребуется несколько часов, чтобы покинуть желудок, попробуйте их рассосать, или, что более предпочтительно, попробуйте глюкозу в жидком виде. Если вы путешествуете и забыли взять с собой жидкую глюкозу, попробуйте безлактозное молоко. Этот продукт содержит в себе энзим, который превращает лактозу в глюкозу.

Даже если вы выпили жидкую глюкозу или безлактозное молоко, дополнительно пожуйте жвачку или выполните упражнения, описанные ранее в этой главе, или примените массажёр для желудка, или одно из ранее описанных медикаментозных средств, стимулирующих опорожнение желудка.

Изменения в приёме инсулина или других ИСА перед едой при гастропарезе.

Правильный выбор и тонкая подстройка программы для улучшения опорожнения желудка займут много времени у вас или вашего лечащего врача. В то же время существуют способы уменьшить частоту и выраженность гипогликемии после еды. Чтобы этого достичь, вам нудно замедлить действие инсулина или других ИСА, принимаемых для компенсации еды так, чтобы оно совпадало по времени с замедленным пищеварением. Давайте для примера предположим, что вы принимаете Росиглитазон перед едой. Если у вас гастропарез, то ваш врач может назначить приём за 10, 30 или 45 минут до еды вместо обычных 60-120 минут.

Если вы используете «Регуляр» перед едой, врач может посоветовать применять его сразу перед едой, а не за 45 минут как обычно. Если и это будет слишком быстро, можно применять его сразу после еды.

Не используйте «Лизпро» для компенсации еды, если у вас гастропарез! Причины очевидны, однако спокойно используйте его для компенсации повышенного сахара крови.

Вполне реально вылечить блуждающий нерв, даже если сахар крови не находится на нормальном уровне.

Помните инсулин-миметики - альфа-липоидная кислота (АЛК) и масло примулы вечерней? Исследования в США и Германии показали, что эти препараты излечивают нервы, поражённые при диабетической нейропатии. Улучшение наступало в течение нескольких месяцев даже без всякого контроля за сахаром крови. Недавние более тщательные исследования показали, что блуждающий нерв также частично вылечивается. В тех исследованиях, результаты которых я изучал, применялись очень большие дозы веществ (25000 мг АЛК), вводимых внутривенно. Некоторые врачи в США и многие в Европе применяют такой способ лечения. Я такой способ не использую, но прошу моих пациентов применять большие дозы этих препаратов орально, как описано в главе 15. Проблема заключается в том, что в таких дозах, что указаны в этой книге (1800 мг АЛК ежедневно), пациенты должны принимать 9-12 таблеток сверх того, что они уже принимают. Тем не менее, я прописываю данные лекарства тем пациентам, кто может себе их позволить, в надежде на исцеление блуждающего нерва, но я бы не ожидал от них чуда. Как уже упоминалось ранее, многие диабетики имеют и другое эндокринное расстройство – гипотиреоз. Т.к. уменьшение выработки гормонов щитовидной железы может привести к нейропатии даже у недиабетиков, то является целесообразным диабетикам, страдающим гастропарезом, проверить выработку гормонов щитовидной железой. Если недостаточность будет обнаружена, то лечение представляет собой обычно приём одной таблетки. Очень лёгкое лечение гастропареза, если он не был вызван высоким сахаром крови.

Гастропарез – серьёзный бизнес, хотя и «излечим».

Сочетайте различные способы лечения и медикаменты, что описаны в этой главе. Чем больше способов, подходящих именно вам, вы найдёте, тем лучше будут результаты. Есть всего одно исключение – не используйте совместно домперидон и метоклопрамид . Они используют один и тот же механизм, и их совместное использование может привести к усилению эффекта.

Воздействие на сахар крови даже бессимптомного гастропареза может быть чрезвычайно сильным. Пожалуйста, не думайте, что если у вас нет симптомов, то нет и заболевания, это может быть опасно! Если вы не уверены, сделайте анализ диаграммы R-R.

В статьях на нашем сайте часто встречается “диабетический гастропарез”. Это частичный паралич желудка, который вызывает его замедленное опорожнение после еды. Хронически повышенный сахар в крови в течение нескольких лет вызывает различные нарушения в работе нервной системы. Вместе с другими нервами страдают и те, которые стимулируют выработку кислот и ферментов, а также работу мышц, необходимых для пищеварения. Проблемы могут развиться с желудком, кишечником, или тем и другим. Если у больного диабетом есть какие-то из распространенных форм нейропатии (сухие ступни, потеря чувствительности в ногах, ослабленные рефлексы), то наверняка у него будут и проблемы с пищеварением.

Диабетический гастропарез вызывает неприятные симптомы, только когда протекает в тяжелой форме. Может быть после еды изжога, отрыжка, чувство переполненности желудка после маленькой трапезы, вспучивание живота, тошнота, рвота, запоры, кислый привкус во рту, а также запоры, перемежающиеся с диареей. Симптомы этой проблемы очень индивидуальные у каждого больного. Если симптомов, перечисленных выше, нет, то обычно мы диагностируем замедленное опорожнение желудка после еды из-за того, что наблюдаем плохой контроль сахара в крови. Диабетический гастропарез осложняет поддержание нормального сахара в крови, даже если больной диабетом соблюдает низко-углеводную диету.

Гастропарез означает “частичный паралич желудка”, а диабетический гастропарез — “слабый желудок у больных диабетом”. Главная его причина — поражение блуждающего нерва из-за хронически повышенного сахара в крови. Этот нерв обслуживает многие функции в организме, которые протекают без участия сознания, в том числе сердцебиение и пищеварение. У мужчин диабетическая нейропатия блуждающего нерва также может привести к проблемам с потенцией. Чтобы понять, как проявляется диабетический гастропарез, нужно изучить картинку, размещенную ниже.

Слева изображен желудок в нормальном состоянии после еды. Его содержимое постепенно проходит в кишечник через “привратник”. Клапан привратника широко открыт (мышца расслаблена). Нижний сфинктер пищевода плотно закрыт, чтобы предотвратить отрыжку и попадание пищи из желудка обратно в пищевод. Мышечные стенки желудка периодически сокращаются и способствуют нормальному движению пищи.

Справа мы видим желудок больного диабетом, у которого развился гастропарез. Не происходит нормального ритмичного движения мышечных стенок желудка. Привратник закрыт, и это мешает продвижению пищи из желудка в кишечник. Может иногда наблюдаться лишь небольшая щель в привратнике, диаметром не больше карандаша, через которую в кишечник каплями вытекает жидкая пища. Если клапан привратника охвачен спазмом, то больной может ощущать судорогу снизу от пупка.

Поскольку нижний сфинктер пищевода расслаблен и открыт, то содержимое желудка, пропитанное кислотой, выплескивается обратно в пищевод. Это вызывает изжогу, особенно когда человек лежит горизонтально. Пищевод — это широкая трубка, которая соединяет глотку с желудком. Под действием кислоты возникают ожоги ее стенок. Часто случается, что из-за регулярной изжоги разрушаются даже зубы.

Если желудок не опорожняется, как это происходит в норме, то человек ощущает его переполненность даже после небольшой трапезы. В самых тяжелых случаях несколько трапез подряд накапливаются в желудке, и это вызывает тяжелое вздутие живота. Однако, в большинстве случаев диабетик даже не подозревает, что у него гастропарез, пока не начинает выполнять или . Наши режимы лечения диабета требуют тщательно контролировать свой сахар в крови, тут проблема гастропареза обычно и обнаруживается.

Диабетический гастропарез даже в самой легкой форме мешает нормально контролировать сахар в крови. Если потреблять кофеин, жирную пищу, алкоголь или трициклические антидепрессанты, то это еще замедляет опорожнение желудка и усугубляет проблемы.

Рассмотрим, что происходит с диабетиком, у которого практически отсутствует в ответ на прием пищи. Он делает себе укол быстрого инсулина перед едой или принимает таблетки от диабета, которые стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой. Прочитайте, . Если бы он уколол себе инсулин или принял таблетки, а потом пропустил прием пищи, то его сахар в крови упал бы очень низко, до уровня . К сожалению, диабетический гастропарез оказывает практически такой же эффект, как пропуск трапезы.

Если бы больной диабетом знал, когда точно его желудок после еды отдаст свое содержимое в кишечник, то он мог бы отсрочить укол инсулина или добавить к быстрому инсулину средний НПХ-инсулин, чтобы замедлить действие. Но проблема диабетического гастропареза — это его непредсказуемость. Мы никогда заранее не знаем, как быстро опорожнится желудок после еды. Если спазма привратника нет, то желудок может частично опорожниться уже через несколько минут, а полностью — в течение 3 часов. Но если клапан привратника плотно закрыт, то пища может оставаться в желудке в течение нескольких дней. В результате этого, сахар в крови может упасть “ниже плинтуса” через 1-2 часа после еды, а потом неожиданно взлететь через 12 часов, когда желудок наконец отдаст свое содержимое в кишечник.

Мы рассмотрели, в чем состоит непредсказуемость усвоения пищи при диабетическом гастропарезе. Она очень затрудняет контроль сахара в крови у инсулин-зависимых больных диабетом. Также создаются проблемы для диабетиков, если они принимают таблетки, стимулирующие выработку инсулина поджелудочной железой, от которых мы рекомендуем отказаться.

Особенности гастропареза при диабете 2 типа

Для больных диабетом 2 типа диабетический гастропарез создает менее острые проблемы, чем для пациентов с диабетом 1 типа, потому что у них еще сохраняется выработка собственного инсулина поджелудочной железой. Значительная выработка инсулина происходит только тогда, когда пища из желудка попадает в кишечник. Пока желудок не опорожняется, то в крови поддерживается лишь низкая базальная (натощак) концентрация инсулина. Если больной диабетом 2 типа соблюдает , то в уколах он получает лишь низкие дозы инсулина, которые не представляют серьезной угрозы гипогликемии.

Если желудок опорожняется медленно, но с постоянной скоростью, то у больных диабетом 2 типа активности бета-клеток поджелудочной железы обычно хватает, чтобы держать нормальный сахар в крови. Но если внезапно желудок полностью опорожняется, то происходит скачок сахара в крови, который нельзя сразу погасить без укола быстрого инсулина. Лишь в течение нескольких часов ослабленные бета-клетки смогут выработать столько инсулина, чтобы вернуть сахар в норму.

Диабетический гастропарез является второй по частоте причиной повышенного утреннего сахара натощак после . Если ваш ужин вовремя не покинул желудок, то пищеварение произойдет ночью. В такой ситуации диабетик может лечь спать с нормальным сахаром, а потом утром проснуться с повышенным. В любом случае, если вы соблюдаете низко-углеводную диету и колете низкие дозы инсулина или при диабете 2 типа не колете его совсем, то гастропарез не угрожает вам . У больных диабетом, которые соблюдают “сбалансированную” диету и колят себе высокие дозы инсулина, проблем намного больше. Из-за диабетического гастропареза они испытывают значительные скачки сахара и частые эпизоды тяжелой гипогликемии.

Рецепты блюд для низко-углеводной диеты при диабете 1 и 2 типа получите

Как диагностировать это осложнение диабета

Для того, чтобы понять, есть ли у вас диабетический гастропарез или нет, и если есть, то насколько сильный, нужно исследовать записи результатов в течение нескольких недель. Полезно также пройти обследование у гастроэнтеролога, чтобы выяснить, нет ли проблем с желудочно-кишечным трактом, не относящихся к диабету.

В записях результатов тотального самоконтроля сахара нужно обратить внимание, присутствуют ли следующие ситуации:

• Сахар в крови ниже нормы бывает через 1-3 часа после приема пищи (не обязательно каждый раз).
• После еды сахар нормальный, а потом повышается через 5 часов или позже, без видимых причин.
• Проблемы с утренним сахаром в крови натощак, несмотря на то, что вчера диабетик рано поужинал — за 5 часов до того, как лег спать, или еще раньше. Или утренний сахар в крови ведет себя непредсказуемо, несмотря на то, что больной рано ужинает.

Если происходят ситуации № 1 и 2 вместе, то этого достаточно, чтобы заподозрить гастропарез. Ситуация №3 даже без остальных позволяет диагностировать диабетический гастропарез. Если есть проблемы с утренним сахаром в крови натощак, то больной диабетом может постепенно повышать свою дозу продленного инсулина или таблеток на ночь. В конце концов окажется, что на ночь он получает значительные дозы средств от диабета, которые существенно превышают утреннюю дозу, несмотря на то, что рано ужинает. После этого утренний сахар в крови натощак будет вести себя непредсказуемо. В некоторые дни он будет оставаться повышенным, а в другие окажется нормальным или даже слишком низким. Непредсказуемость сахара — это основной сигнал, чтобы заподозрить гастропарез.

Если мы видим, что утренний сахар в крови натощак ведет себя непредсказуемо, то можно провести эксперимент, чтобы подтвердить или опровергнуть диабетический гастропарез. В один день пропустите ужин и соответственно не колите быстрый инсулин перед ужином. При этом на ночь нужно использовать обычную дозу продленного инсулина и/или . Измерьте свой сахар в крови перед сном, а потом утром натощак, как только проснетесь. Предполагается, что сахар на ночь у вас будет нормальный. Если без ужина утренний сахар оказался нормальным или понизился, то, скорее всего, проблемы с ним вызывает гастропарез.

После эксперимента несколько дней ужинайте рано. Наблюдайте, как ведет себя ваш сахар вечером перед сном и на следующее утро. Потом снова повторите эксперимент. Потом снова несколько дней ужинайте рано и наблюдайте. Если без ужина сахар в крови по утрам нормальный или пониженный, а когда вы ужинаете, то он на следующее утро иногда оказывается повышенный, то у вас определенно диабетический гастропарез. Вы сможете его лечить и контролировать по методам, которые подробно описаны ниже.

Если диабетик питается по “сбалансированной” диете, перегруженной углеводами, то его сахар в крови в любом случае будет вести себя непредсказуемо, вне зависимости от наличия гастропареза.

Если эксперименты не дают однозначного результата, то нужно обследоваться у гастроэнтеролога и узнать, нет ли следующих проблем:

• язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• эрозивный или атрофический гастрит;
• раздражительность желудочно-кишечного тракта;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• целиакия (аллергия на глютен);
• другие гастроэнтерологические заболевания.

Обследоваться у гастроэнтеролога будет полезно в любом случае. Проблемы с желудочно-кишечным трактом, которые перечислены выше, хорошо поддаются лечению, если старательно выполнять рекомендации врача. Это лечение помогает улучшить контроль сахара в крови при диабете.

Итак, подтвердилось, что у вас развился диабетический гастропарез, по результатам , а также после нескольких повторений эксперимента, описанного выше. Прежде всего, нужно усвоить, что эту проблему нельзя взять под контроль, жонглируя дозами инсулина. Такие попытки приведут лишь к скачкам сахара в крови и усугублению осложнений диабета, а также они повышают риск . Чтобы взять под контроль диабетический гастропарез, нужно постараться улучшить опорожнение желудка после еды, и ниже описано несколько методов, как это делается.

Если у вас гастропарез, то хлопот в жизни намного больше, чем у всех остальных больных, которые выполняют нашу или . Взять эту проблему под контроль и поддерживать нормальный сахар в крови можно, только если тщательно соблюдать режим. Зато это дает значительные преимущества. Как известно, диабетический гастропарез возникает из-за поражения блуждающего нерва, вызванного хронически повышенным сахаром в крови. Если несколько месяцев или лет дисциплинированно контролировать диабет, то функции блуждающего нерва восстанавливаются. А ведь этот нерв контролирует не только пищеварение, но еще и сердцебиение и другие автономные функции в организме. Вы получите значительные улучшения здоровья, кроме излечения от гастропареза. Когда диабетическая нейропатия пройдет, то у многих мужчин даже улучшится потенция.

Методы, чтобы улучшить опорожнение желудка после еды, делятся на 4 группы:

• прием лекарств;
• специальные упражнения и массаж во время и после еды;
• небольшие изменения рациона;
• серьезные изменения рациона, использование жидкой или полужидкой пищи.

Как правило, все эти методы поодиночке работают недостаточно, но вместе позволяют добиться нормального сахара в крови даже в самых тяжелых случаях. Прочитав эту статью, вы разберетесь, как адаптировать их к своим привычкам и предпочтениям.

Цели лечения диабетического гастропареза:

• Уменьшение или полное прекращение симптомов — раннее насыщение, тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота, запоры.
• Уменьшение частоты случаев низкого сахара после еды.
• Нормализация сахара в крови утром натощак (основной признак гастропареза).
• Сглаживание скачков сахара, более стабильные результаты тотального самоконтроля сахара в крови.

Достигнуть последние 3 пункта из этого списка можно, только если лечить гастропарез и одновременно соблюдать . На сегодняшний день не существует способа избавиться от скачков сахара для больных диабетом, которые соблюдают “сбалансированную” диету, перегруженную углеводами. Потому что такая диета требует колоть большие дозы инсулина, которые действуют непредсказуемо. Изучите, что такое , если вы еще до сих пор не сделали этого.

Лекарства в виде таблеток или жидкого сиропа

Никакое лекарство пока еще не может “вылечить” диабетический гастропарез. Единственное, что может избавить от этого осложнения диабета, — это нормальный сахар в крови в течение нескольких лет подряд. Тем не менее, некоторые лекарства могут ускорить опорожнение желудка после еды, особенно если ваш гастропарез мягкий или средней тяжести. Это помогает сгладить колебания сахара в крови.

Большинству диабетиков приходится принимать таблетки перед каждым приемом пищи. Если гастропарез в мягкой форме, то, возможно, получится обойтись приемом лекарств только перед ужином. Почему-то переваривание ужина у больных диабетом происходит сложнее всего. Возможно, потому что после ужина они занимаются физической активностью меньше, чем днем, или потому, что на ужин съедают самые большие порции. Предполагается, что опорожнение желудка после ужина у здоровых людей тоже происходит медленнее, чем после других приемов пищи.

Лекарства от диабетического гастропареза могут быть в форме таблеток или жидких сиропов. Таблетки обычно менее эффективны, потому что прежде чем начать действовать, они должны раствориться и усвоиться в желудке. Если можно, то лучше использовать жидкие лекарства. Каждую таблетку, которую вы принимаете от диабетического гастропареза, нужно тщательно разжевать, прежде чем глотать. Если принимать таблетки, не разжевывая, то они они начнут действовать лишь через несколько часов.

Super Papaya Enzyme Plus — жевательные таблетки с ферментами

Super Papaya Enzyme Plus содержит ферменты папаин, амилазу, липазу, целлюлазу и бромелайн, которые помогают переваривать белки, жиры, углеводы и клетчатку, пока те еще находятся в желудке. Рекомендуется разжевывать 3-5 таблеток с каждым приемом пищи: перед тем, как начинать кушать, во время еды, а также после нее. Это средство содержит сорбитол и другие подсластители, но в небольшом количестве, которое не должно оказать существенного влияния на ваш сахар в крови. Я упоминаю здесь этот конкретный продукт с пищеварительными ферментами, потому что доктор Бернстайн в своей книге пишет именно о нем. Скачайте .

При диабетическом гастропарезе назначает это лекарство в следующей дозировке — разжевать две таблетки по 10 мг за 1 час перед приемом пищи и запить стаканом воды, можно газированной. Дозировку не повышать, потому что это может привести к проблемам с потенцией у мужчин, а также к отсутствию менструаций у женщин. Домперидон — это действующее вещество, а Мотилиум — это коммерческое название, под которым продается препарат.

Мотилиум стимулирует эвакуацию пищи из желудка после еды особым способом, не таким, как другие лекарства, которые описаны в этой статье. Поэтому целесообразно использовать его в комбинации с другими лекарствами, только не с метоклопрамидом, о котором мы расскажем ниже. Если от приема Мотилиума возникают побочные эффекты, то они проходят, когда прекращают использовать этот препарат.

Метоклопрамид — вероятно, самый мощный стимулятор опорожнения желудка после еды. Он действует так же, как домперидон, ингибируя (тормозя) эффект допамина в желудке. В отличие от домперидона, это лекарство проникает в мозг, поэтому от него часто возникают серьезные побочные эффекты — сонливость, депрессия, беспокойство, а также синдромы, напоминающие болезнь Паркинсона. У одних людей эти побочные эффекты возникают сразу, а у других — через несколько месяцев лечения метоклопрамидом.

Антидот от побочных эффектом метоклопрамида — дифенгидрамина гидрохлорид, который известен как лекарство Димедрол. Если от приема метоклопрамида возникли настолько серьезные побочные эффекты, что потребовалось лечиться дифенгидрамина гидрохлоридом, то от метоклопрамида нужно навсегда отказаться. Внезапное прекращение приема метоклопрамида людьми, которые лечились им 3 месяца или дольше, может привести к психотическому поведению. Поэтому дозу этого лекарства до нуля нужно снижать постепенно.

Для лечения диабетического гастропареза назначает метоклопрамид только в самых крайних случаях, поскольку побочные эффекты возникают часто, и они серьезные. Прежде чем использовать это средство, попробуйте все остальные варианты, которые мы перечисляем в статье, в том числе упражнения, массаж и изменения рациона. Принимать метоклопрамид можно только по назначению врача и в дозировке, которую он укажет.

Бетаина гидрохлорид + пепсин — это мощная комбинация, которая стимулирует расщепление съеденной пищи в желудке. Чем сильнее переварилась пища в желудке, тем больше вероятность, что она быстро попадет в кишечник. Пепсин — это пищеварительный фермент. Бетаина гидрохлорид — вещество, из которого образуется соляная кислота, повышающая кислотность желудка. Прежде чем принимать бетаина гидрохлорид + пепсин, пройдите обследование у гастроэнтеролога и посоветуйтесь с ним. Измерьте кислотность своего желудочного сока. Если кислотность окажется повышенная или даже нормальная — бетаина гидрохлорид + пепсин не подходит. Это мощное средство, но если его применять без рекомендации врача-гастроэнтеролога, то последствия будут тяжелые. Оно предназначено для людей, у которых кислотность желудочного сока повышенная. Если у вас кислотность нормальная, то попробуйте набор ферментов Super Papaya Enzyme Plus, о котором мы писали выше.

Бетаина гидрохлорид + пепсин можно купить в аптеке в виде таблеток Ацидин-пепсин

или заказать из США с доставкой по почте, например, в виде этой добавки

Полужидкие блюда для диеты при диабетическом гастропарезе — это детское питание, а также белый йогурт из цельного молока. Вы можете купить в магазине низко-углеводные овощи, а также продукты животного происхождения, не содержащие углеводов, в виде баночек с детским питанием. Нужно тщательно изучать этикетки, когда выбираете эти продукты. Как выбирать йогурт, мы обсудим ниже. Подходит только йогурт, который не жидкий, а в виде желе. Он продается в Европе и США, но его трудно достать в русскоязычных странах.

В мы указали, что чем сильнее переработаны овощи, тем быстрее они поднимают сахар в крови. Как это согласуется с рекомендацией есть овощи в полужидком виде при диабетическом гастропарезе? Дело в том, что если развилось это осложнение диабета, то пища попадает из желудка в кишечник очень медленно. Это касается и полужидких овощей из баночек с детским питанием. Даже самые “нежные” овощи едва успеют поднять сахар в крови вовремя, чтобы поспеть за действием быстрого инсулина, который вы колете перед едой. И то, скорее всего, понадобится замедлять действие короткого инсулина перед едой, смешивая его со средним НПХ-инсулином протафан.

Если вы перейдете на полужидкое питание для контроля диабетического гастропареза, то старайтесь не допустить дефицита белка в своем организме. Человек, который ведет сидячий образ жизни, должен потреблять 0,8 грамма белка на 1 кг своей идеальной массы тела в сутки. Белковая пища содержит примерно 20% чистого белка, т. е. нужно съедать около 4 граммов белковых продуктов на 1 кг идеальной массы тела. Если вдуматься, то это не мало. Людям, которые занимаются физкультурой, а также детям и подросткам, которые растут, белка нужно еще в 1,5-2 раза больше.

Белый йогурт из цельного молока — это продукт, в умеренных количествах (!) подходящий для низко-углеводной диеты при диабете, в том числе и при диабетическом гастропарезе. Имеется в виду белый йогурт в виде желе, не жидкий, не обезжиренный, без добавок сахара, фруктов, варенья и т. д. Он очень распространен в Европе и США, но не в русскоязычных странах. В такой йогурт для вкуса можно добавлять стевию и корицу. Не ешьте обезжиренный йогурт, потому что он содержит больше углеводов, чем допустимо при диабете.

Жидкую пищу для контроля диабетического гастропареза мы используем в тех случаях, когда полужидкая помогает недостаточно. Это специальные продукты для людей, которые занимаются бодибилдингом. Все они содержат много белка, продаются в виде порошка, который нужно разводить в воде и пить. Нам подходят только те из них, которые содержат минимум углеводов и, конечно, никаких добавок “химии” вроде анаболических стероидов. Используйте протеин для бодибилдинга, который производится из яиц или молочной сыворотки, чтобы получать все аминокислоты, необходимые для вашего организма. Продукты для бодибилдинга из соевого белка — не лучший выбор. Они могут содержать вещества — стеролы — по структуры похожие на женский гормон эстроген.

Как колоть инсулин перед едой, чтобы приспособиться к гастропарезу

Обычные способы использования быстрого инсулина перед едой не подходят в ситуации диабетического гастропареза. Они повышают риск гипогликемии из-за того, что пища замедленно усваивается и не успевает вовремя поднять сахар в крови. Поэтому нужно замедлить действие инсулина. Прежде всего, выясните с помощью глюкометра, с какой задержкой у вас переваривается съеденная пища. Также замените ультракороткий инсулин перед едой на короткий. Можно попробовать колоть его не за 40-45 минут до еды, как мы обычно это делаем, а непосредственно перед тем, как садиться кушать. При этом используйте меры для контроля гастропареза, которые мы описали выше в статье.

Если, несмотря на это, короткий инсулин все равно действует слишком быстро, то попробуйте колоть его в середине приема пищи или даже уже когда закончили есть. Самое радикальное средство — заменить часть дозы короткого инсулина на средний НПХ-инсулин. Диабетический гастропарез — единственная ситуация, когда допускается смешивать разные виды инсулина в одном уколе.

Допустим, вам нужно вколоть смесь из 4 ЕД короткого инсулина и 1 ЕД среднего НПХ-инсулина. Для этого вы сначала набираете в шприц 4 ЕД короткого инсулина, как обычно. Потом вставляете иглу шприца во флакон с НПХ-инсулином и несколько раз энергично встряхиваете всю эту конструкцию. Сразу набираете из флакона 1 ЕД инсулина, пока частицы протамина не успели осесть после встряски, и еще около 5 ЕД воздуха. Пузырьки воздуха помогут смешать в шприце короткий и НПХ-инсулин. Для этого несколько раз переверните шприц туда-сюда. Теперь можно колоть смесь инсулинов и даже немного воздуха. Пузырьки воздуха, введенные подкожно, не причинят никакого вреда.

Если у вас диабетический гастропарез, то не используйте ультракороткий инсулин в качестве быстрого инсулина перед едой. Потому что даже обычный короткий инсулин в такой ситуации действует слишком быстро, и уж тем более не подходит ультракороткий, который действует еще быстрее. Ультракороткий инсулин можно использовать лишь в качестве коррекционного болюса, чтобы приводить повышенный сахар в крови в норму. Если перед едой вы колете смесь короткого и НПХ-инсулина, то вводить коррекционный болюс можно только утром после пробуждения. В качестве быстрого инсулина перед едой можно использовать только короткий или смесь короткого и НПХ-инсулина.

Диабетический гастропарез: выводы

Диабетический гастропарез — осложнение, которое серьезно затрудняет контроль сахара в крови, даже если вы выполняете или и соблюдаете . Отнеситесь к контролю гастропареза со всей серьезностью. Если, несмотря на эту проблему, вы научитесь стабильно поддерживать нормальный сахар в крови, то через несколько месяцев или лет функционирование блуждающего нерва постепенно восстановится, и желудок заработает нормально. Но до этого времени нужно строго соблюдать режим.

Даже если нет явных симптомов проблем с пищеварением, диабетический гастропарез очень ухудшает контроль сахара в крови. Не думайте, что если нет симптомов расстройства пищеварения, то контролем гастропареза можно не заниматься. Если не уделять этому внимания, то продолжатся скачки сахара в крови и будут развиваться осложнения диабета, которые приводят к инвалидности или ранней смерти.

Необходимо совместно использовать разные методы, которые описаны в этой статье. Чем больше вы найдете методов, которые помогают вам контролировать гастропарез, тем лучше окажется результат. Единственное исключение — не используйте вместе лекарства метоклопрамид и Мотилиум (домперидон). Потому что эти препараты делают примерно одно и то же, и если их принимать одновременно, то риск побочных эффектов очень возрастает. Как обычно, физические упражнения — действенное и безопасное средство, лучше, чем лекарства.

Предполагается, что если принимать , то это помогает лечить диабетическую нейропатию, в том числе и проблемы с блуждающим нервом. Но информация на эту тему противоречивая, а добавки альфа-липоевой кислоты стоят весьма дорого. Поэтому мы не делаем на них акцент в статье. А вот использование белкового спортивного питания для бодибилдинга действительно может помочь вам лучше контролировать свой сахар в крови и гастропарез.

Опорожнение желудка и прохождение пищи в кишечник регулируется гуморальной и нервной системами. Сокращения желудка и тонкой кишки скоординированы между собой. Этот процесс можно представить в виде следующей схемы. Проглоченная пища, предварительно измельчённая в ротовой полости и смешанная со слюной, поступает в кардиальный отдел желудка. За счёт постоянных перистальтических движений пищевой комок перемещается в дистальный отдел. Дистальная часть желудка растирает пищу до мелких частиц и выполняет функцию ворот, пропуская в двенадцатиперстную кишку только жидкость и малые частицы, и не допуская обратного заброса пищи. Перистальтические сокращения проксимального и дистального отде-

лов желудка находятся под контролем блуждающего нерва, основным нейромедиатором которого выступает ацетилхолин. Ацетилхолин взаимодействует с рецепторами гладкомышечных клеток желудка, тем самым стимулируя их сокращение и расслабление во время акта глотания. Помимо этого, ряд гормонов также оказывает влияние на сокращения желудка, усиливая или ослабляя их. Например, холецистокинин снижает перистальтику проксимального отдела желудка, в то же время стимулируя сокращения дистального отдела, а секретин и соматостатин ослабляют сокращения обоих отделов.

Желудочная эвакуация занимает то время, за которое желудок освобождается от своего содержимого, которое дальше попадает в двенадцатиперстную кишку. Отклонение от нормального времени желудочной эвакуации в сторону увеличения способствует развитию задержки начала действия определённых ксенобиотиков и/или различных лекарственных форм препаратов. Согласно теории зависимости способности всасывания от константы диссоциации, слабоосновные препараты, ожидающие перехода в ионизированную форму в желудке, при медленной скорости желудочной эвакуации могли бы отсрочить начало действия основных ЛС. На скорость желудочной эвакуации влияют следующие факторы.

Препараты, которые блокируют ацетилхолиновые рецепторы гладкомышечных клеток желудка, задерживая эвакуацию желудочного содержимого (например, пропантелин ¤).

Высокая кислотность желудочного химуса также задерживает эвакуацию содержимого желудка.

Химический состав химуса в пределах желудка определяет время желудочной эвакуации. У людей жидкости выводятся приблизительно за 12 мин, а твёрдые частицы - приблизительно за 2 ч, в зависимости от химического состава химуса. Углеводы эвакуируются быстрее, чем белки, а белки быстрее, чем жиры.

Желудочная эвакуация соответствует калорийности содержимого желудка так, что число калорий, переданных тонкому кишечнику, остается постоянным для различных питательных веществ в течение долгого времени, но эвакуация содержимого из желудка идёт тем медленнее, чем более богата пища калориями.

Скорость желудочной эвакуации зависит от количества потребленной пищи. Например, изменение количества твёрдой пищи с 300 до 1692 г увеличивает время эвакуации из желудка с 77 до 277 мин. Размер частиц пищи также имеет значение, так как

крупные частицы пищи оказывают давление на стенки желудка, тем самым стимулируя эвакуацию содержимого желудка.

Моделирование рецепторов тонкого кишечника (например, дуоденальных рецепторов, чувствительных к осмотическому давлению) гипертоническим или гипотоническим раствором замедляет желудочную эвакуацию.

Температура твёрдой или жидкой пищи может влиять на скорость желудочной эвакуации. Температура выше или ниже физиологической нормы (37 °С) может пропорционально уменьшить эвакуацию содержимого желудка.

Другие факторы, такие, как гнев или ажитация могут увеличить скорость эвакуации из желудка, тогда как депрессии или травмы, предположительно, уменьшают её. Положение тела также имеет значение. Например, стоя или лёжа на правом боку, можно облегчить прохождение содержимого в тонкую кишку за счёт увеличения давления в проксимальной части желудка.