Астма бронхиальная. Особенности профессиональной бронхиальной астмы

Бронхиальная астма развивается по многим причинам. Чаще всего она характерна для людей с чрезмерной чувствительностью к воздействию негативных внешних факторов. Ими могут быть климатические условия, холод, инфекции, аллергены и пр.

В случаях, когда пациенту приходится слишком часто взаимодействовать с токсичным травмирующим фактором, в тканях его дыхательных путей происходят необратимые изменения, в результате чего любое соприкосновение с вредным компонентом вызывает специфическую реакцию. Ликвидировать этот процесс полностью невозможно, и больному остается лишь принимать меры для того, чтобы избежать последствий.

Реагировать человеческий организм может на самые разные воздействия. Среди них:

химические элементы (пестициды, формалины, красители, частицы металлов);
биологические аллергены (пыль, шерсть, мед);
растительные вещества (пыльца, зола, аромамасла);
продукты фармацевтики (антибиотики, витамины, анальгетики).

Вредное влияние любого из этих веществ может вызвать астматический синдром. Их воздействие на организм человека может усугубляться также:

негативной экологической обстановкой;
вредными привычками;
нервным и физическим истощением.

Существуют определенные профессии, которые связаны с воздействием на организм работников вредных условий. В отношении их употребляют понятие «профессиональная вредность».

Вред может заключаться не только в воздействии на дыхательные пути, поэтому не каждое вредное производство становится причиной развития у сотрудников бронхиальной астмы (у них могут возникать проблемы со слухом или зрением, кожные болезни и пр.).

Также не у всех сотрудников формируется профессиональная бронхиальная астма, даже если условия труда и относятся к провоцирующим. Это зависит от индивидуальных свойств организма. Тем не менее, можно выделить основные области, работники которых попадают в группу риска. Это:

Сотрудникам данных сфер стоит внимательнее следить за своим самочувствием, поскольку не всегда болезнь ярко проявляется. Иногда астма развивается в скрытой форме, и пациент даже не догадывается о ее наличии. Поэтому нужно проходить плановые обследования и учитывать любые симптомы.

Симптоматика и влияние на работоспособность

Профессиональная бронхиальная астма характеризуется теми же симптомами и проявлениями, что и любая иная разновидность этого заболевания. Основные из них:

Большая часть данных признаков характерна для периодов обострения. В остальное время они могут проявляться в слабой форме или не проявляться вовсе.

Насторожиться нужно, если данные симптомы возникают часто, и в большинстве случаев – в рабочей обстановке.

Некоторые люди принимают все эти явления за признаки простуды, но лучше проконсультироваться со специалистом. Дело в том, что астма при отсутствии лечения и постоянном контакте с раздражителем быстро прогрессирует, что может стать опасным для жизни пациента.

В целом наличие бронхиальной астмы не должно сказываться на возможностях человека выполнять трудовые обязанности. Если лечение подобрано грамотно, приступы возникают нечасто, а с помощью лекарственных средств удается достаточно быстро облегчать симптомы.

Однако это касается только тех случаев, когда пациенту не приходится контактировать с раздражителем. Если взаимодействие с травмирующими веществами продолжается, ситуация может выйти из-под контроля. При наличии профессиональной астмы это особенно важно.

Поскольку главная часть лечения – это нейтрализация негативных воздействий, то больному придется сменить вид деятельности. При наличии такой астмы продолжать работу на вредном производстве недопустимо.

При легких формах заболевания можно не покидать рабочее место, а сменить должность, чтобы минимизировать негативное влияние. Но если приступы слишком частые и сильные, то может понадобиться переквалификация и занятие в иной области. На этот период врач может предоставить справку об инвалидности (после специального обследования).

Тем не менее, астма может отличаться очень тяжелым течением, когда больной практически утрачивает работоспособность. В этом случае также предусматривается инвалидность.

Диагностические процедуры, лечение и профилактика

Лечение профессиональной бронхиальной астмы очень важно, поскольку в этой ситуации речь идет не только о здоровье пациента, но и о его профессиональной деятельности и материальном обеспечении потребностей.

Необходимо подобрать лечение, которое окажется наиболее эффективным для конкретного больного, чтобы избежать чрезмерных ограничений и запретов.

Для этого необходима качественная диагностика, чтобы не только определиться с диагнозом, но и выяснить особенности течения болезни. Основные диагностические процедуры заключаются в следующем:

За постановку диагноза на основе данных тестов отвечает профпатолог. Однако в ходе обследования могут понадобиться услуги врачей разных специализаций:

пульмонолог;
аллерголог;
дерматолог;
отоларинголог;
эндокринолог и пр.

Особенности лечения профессиональной астмы аналогичны тем, что используются в ходе медицинского воздействия на любой другой тип заболевания. Врачи принимают меры для того, чтобы ослаблять проявляющиеся симптомы при обострениях и предупреждать их дальнейшее возникновение. Поэтому отдельные препараты предназначены для приема во время (Атровент), другие – для постоянного лечения (Будесонид, Сальбутамол).

В числе основных лекарственных средств, используемых для лечения профессиональной астмы, можно назвать:

противовоспалительные (Недокромил Натрия, Кромогликат натрия);
бронхолитические (Сальбутамол, Будесонид);
отхаркивающие (АЦЦ, Амброксол);
антибактериальные (Цефтриаксон) и т.д.

При необходимости можно использовать дополнительные терапевтические методы лечения, такие как:

дыхательная гимнастика;
иглоукалывание;
спелеотерапия;
лечение с помощью народных средств и пр.

Выбор лекарственных средств обусловлен:

особенностями течения болезни;
индивидуальными особенностями пациента;
наличием у него сопутствующих заболеваний.

Дозировку и длительность курса должен назначить специалист. Самостоятельный прием лекарственных средств нежелателен. О том, как организм реагирует на медицинские воздействия, тоже нужно сообщать врачу, чтобы своевременно корректировать процесс лечения.

Как не допустить развития патологии?

Важный аспект процесса лечения – профилактические процедуры, которые позволят избежать осложнений и предупредить приступы. Среди них можно выделить:

Самая важная часть профилактики при профессиональном типе бронхиальной астмы – отказ от занятости на производстве, условия которого провоцируют развитие болезни.

Руководители вредных производств, в свою очередь, должны проводить необходимые мероприятия по улучшению условий труда, а также не допускать к работе людей с противопоказаниями.

Обструктивные процессы органов дыхания, связанные с воздействием производственных раздражителей носят название профессиональная бронхиальная астма. Заболевание развивается после нескольких лет привыкания к аллергическому агенту. Провоцирующими факторами выступают вещества органического и неорганического происхождения. Так как контакт людей с промышленными раздражителями приобретает массовый масштаб, проблема имеет большое значение не только с медицинской, но и с гигиенической, социальной точки зрения.

Этиология

Во время исследований было зафиксировано более нескольких сотен веществ, способных спровоцировать заболевание. Профессиональная бронхиальная астма относится к категории патологий, которые диагностируются методом определения аллергена. Это играет роль не только при лечении, но и важно с юридической стороны, когда требуется перевод пациента на другую работу или оформление инвалидности.

Поступление большого количества агентов в воздушную среду объясняется несовершенством технологических процессов на производстве, что включает плохую герметизацию, вентиляцию, очистку, утилизацию. По последним данным принято разделять все факторы, относящиеся к патологии, на триггерные и индукторные. Первые агенты не способны вызывать воспаление дыхательной системы, в отличие от вторых, но приводят к обструкции на фоне уже имеющихся заболеваний. Традиционно профессиональная бронхиальная астма диагностируется по следующему этиологическому списку:

Белковые вещества животного происхождения: работники сельского хозяйства, ветеринары, сотрудники исследовательских учреждений
Красители: тканевое и меховое производство, парикмахерские, косметические и парфюмерные изделия
Протеиновые элементы растительного происхождения: пищевая промышленность, фермерство, выращивание зерновых, пекарни, текстильные мастерские
Пыль древесины: столярная, мебельная и деревообрабатывающая промышленность.
Смола колофонская: электрики, радиоэлектронщики
Ферменты, энзимы: фармацевтика, производство косметики, моющих средств, активных добавок
Сенсибилизирующие металлы и галогены: строители, сварщики, металлурги, теплоэнергетики
Полимеры: производство клея, пластмасс, лака, полиуретана
Антиоксиданты и латексные эластомеры: работники машиностроительной промышленности
Каучук: производство резины
Изоцианатные вещества: кровельщики, строители, ремонтные бригады
Активные вещества препаратов: медики, ветеринары, фармацевты.

Кроме профессиональных этиологических факторов присутствует показатель предрасполагающих причин. Увеличивают риск развития и осложнений генетическая предрасположенность, климатические условия, вредные привычки, низкий уровень жизни. Нередко имеет место сочетание сразу нескольких провоцирующих агентов, что усугубляет течение заболевания и тяжелее поддается диагностике и лечению.

Патогенез

Воздействие аллергических веществ на органы дыхания приводит к многоступенчатому комплексу ответных реакций организма. При исследованиях было выяснено, что профессиональная бронхиальная астма характерна различными иммунологическими нарушениями. В зависимости от типа контакта с антигеном выделяют первичную и вторичную реакцию. Производственные патологии относятся к виду, который развивается после повторного взаимодействия с одним и тем же агентом.

Генная память организма сохраняет информацию о длительно существующих лимфоцитных клонах, находящихся в фазе полуактивности и отвечающих за сбор данных. Из-за этого синтез антител наступает через три дня после толчка. При зависимом ответе распознающие рецепторы связываются с антигеном, затем его поглощают и переваривают посредством фагосомных лимфоцитов. В результате полученные пептиды возвращаются на поверхность, что приводит к стимуляции хелперов, пролиферации и трансформации в продуцирующие плазматические клетки.

При взаимодействии аллергических агентов и реагентов происходит дегрануляция с выделением сиротонина и гистамина. Эти вещества влияют на проявление одышки, спазма, недостаточности. Посредником между всеми реакциями выступает аденилциклазный фермент, связанный с клеточными мембранами, который способствует переходу аденозинтрифосфорной кислоты в циклическую форму. Неполноценность этого механизма также способно влиять на развитие заболевания в качестве пускового фактора.

Классификация подразумевает подразделение на три типа: аллергическая, неаллергическая и смешанная профессиональная бронхиальная астма. Для первого вида характерен латентный период, подразумевающий длительное воздействие, ведущее к привыканию организма. Вторая форма отличается отсутствием протекания иммунных механизмов. Здесь ведущую роль играет прямое влияние ирритантов раздражителей на бронхи, при котором высвобождаются гистамины. Третий тип – это участие комбинации факторов.

Атмосфера рабочей зоны содержит аллергены и раздражающие вещества: растворители, газообразные, щелочные, кислотные, токсичные элементы. Каждый из медиаторов приводит к воспалению слизистой, атрофическим и деструктивным процессам, продуцированию метаболитов, связанных с синтезом антител.

Клиническая картина

Симптомы, присущие профессиональной патологии, не отличаются от признаков болезни другого патогенеза. Перед приступом возникают предварительные проявления: першение в гортани, чихание, назофарингит, одышка. Также возможны аллергические кожные реакции: зуд, сыпь, покраснение, воспалительный дерматит контактного типа, вплоть до отека.

Дальнейшие симптомы выражаются в острых приступах во время взаимодействия с провоцирующими агентами:

Одышка обструктивная
Положение сидя, опираясь на руки, с наклоном туловища вперед
Напряжение вспомогательных мышц
Тахикардия
Бледность или синюшность кожных покровов
Дыхание со свистом
Мокрота вязкая, не имеет примесей, прозрачная
Конъюнктивит.

Течение каждой разновидности патологии имеет определенной развитие:

Периодическая форма бронхиальной астмы профессионального типа характеризуется кратковременными обострениями, проявляющимися не чаще одного раза в неделю. Симптомы выражены умеренно, разница между данными спирометрии в 8.00 и 20.00 не превышает 20%.
Стойкая форма болезни бывает легкой, с проявлениями два-три раза в семь дней. Разброс величин в начале и конце дня составляет 30%.
Средне течение – ежедневные приступы с нарушением сна и невозможностью осуществления даже минимальных физических нагрузок. Разлет параметров спирометрии – от 40%.
Тяжелая форма характерна почти беспрерывными симптомами. Приступы, в основном, ночные. Разница показатели превышает 40%

Специфическое заболевание профессиональная бронхиальная астма отличается моделирующими проявлениями. Первоначальные приступы удушья наблюдается через полтора часа после начала работы пациента. Им предшествуют характерные производственные реакции: ринит, слезотечение, чихание, частый сухой кашель. Более поздние симптомы начинаются спустя 8 часов, могут продолжаться до двух суток. Симптомы профессиональной патологии могут появиться за несколько лет до характерных признаков, присущих бронхиальной астме.

При сочетании с бактериальными аллергенами кашель имеет штаммы стафилококка, стрептококка, пневмококка. У таких пациентов приступы обструкции не сменяются периодами ремиссии при прекращении контакта или смене работы. В отличие от остальных типов развивается, как в первые моменты взаимодействия с патогеном, но и может обнаруживаться через 10 лет.

Диагностика

Пациент с подозрением на профессиональный тип астмы, требующий лечения, должен обратиться к терапевту, фтизиатру, пульмонологу, аллергологу и онкологу. При обследовании учитываются субъективные факторы, включающие жалобы человека. Объективная информация подразумевает проведение следующих анализов и тестов:

Данные санитарно-гигиенических условий труда
Характер производственной деятельности с проверкой агентов и их активностью
Кожная скарификация со стандартным набором аллергенов
Ингаляционные провокационные пробы (в период ремиссии)
Иммуноферментные тест-системы
Мониторинг скорости и объема выдоха
Общие биохимические обследования
Рентгенография грудной полости
Исследование мокроты на бактерии, атипичные вирусы, состояние микрофлоры
Компьютерная и магнитно-резонасная томография.

Точная постановка диагноза профессионального типа бронхиальной астмы и определение лечения основывается на следующих критериях:

Подтверждение гиперчувствительности дыхательных путей
Наличие астматических предвестников
Связь между симптомами и местом работы
Начало проявлений в течение 24 часов после контакта с агентом и продолжение, по меньшей мере, на протяжении 3 месяцев
Обнаружение признаков обструкции
Данные биохимических и инструментальных обследований.

Принципы лечения

Терапия профессионального типа патологии основывается на тех же принципах, что и общие методики при астме. Обязательное условие – прекращение контактирования с местом, воздух которого наполнен отравляющими и аллергическими веществами. Главная цель лечения состоит в контроле над клиническими проявлениями: купирование обострения, снижение риска развития осложнений и побочных реакций.

Комплексные схемы подразумевают применение медикаментозных препаратов, физиопроцедуры, специальную гимнастику. В список лекарственных средств включены следующие наименования:

Сальбутамол

Бронхорасширяющий препарат из группы лигандов бета-два-адренорецепторов. Купирует астматические приступы, подходит для кратковременного воздействия, поэтому не используется для предотвращения симптомов. Тормозит высвобождение гистаминов и липидных активных элементов. Подавляет реактивность и снимает спазм, увеличивает емкость легочного отдела при лечении. Средство влияет на выработку секрета, помогает отхождению мокроты. Не допускает активность воспалительных медиаторов и улучшает работу мерцательной эпителиальной ткани бронхов.

Эффект после приема начинается через 5 минут и продолжается на протяжении 6 часов. Выпускается в алюминиевых баллонах для ингаляций, в форме таблеток и сиропа. Дозировка составляет 2 дозы каждые 4 часа, но не более 5 раз в сутки. Таблетки принимают по единице 4 раза в день. Противопоказан при проблемной беременности и патологии развития плода. Аналогами являются Фенотерол, Сальметерол, Тербуталин.

Альдецин

Глюкокортикоид с противовоспалительным и антиаллергическим эффектом. Он способен подавлять активность метаболитов арахидиновой кислоты. Помогает транспортировать макрофаги и нейтрофилы в клетки, что снижает отеки слизистой и гиперфункции бронхов. При приеме повышается восприимчивость к дилататорам и улучшается их воздействие. Препарат обладает антитоксическими и противошоковыми свойствами. Подходит для лечения в случае неэффективности ксантинов.

Используется для подавления приступа астмы в виде аэрозоля. При легком и среднем течении заболевания назначаются по две дозы ингаляций трижды в сутки. Тяжелая стадия предусматривает удвоенное количество. Противопоказан при поражениях штаммами туберкулеза и грибками. Н назначают препарат при затянувшихся приступах и астматическом статусе. Аналогами являются Беклазон, Ринокленил, Насобек.

Монтелукаст

Бронхорасширяющее средство нового поколения со способностью противодействовать лейкотриеновым рецепторам. Оно ингибирует цистеиниловую активность эпителиальных клеток дыхательной системы, что позволяет купировать спазм. Дополняет функции бетаадреномиметиков, сохраняет дилатирующее влияние при лечении на протяжении 2 часов. Эффективен для предупреждения, как ночных, так и дневных симптомов. При использовании следует учитывать уменьшение свойств препаратов теофиллиновой группы, коагулянтов.

Дозировка составляет 0,01 г один раз в сутки, лучше принимать таблетки вечером. В качестве побочных явлений возможна головная боль, диспептические расстройства. Противопоказание – повышенная восприимчивость к компонентам.

Амброксол

Средство, стимулирующее мукоцилиарные функции, оказывающее отхаркивающее влияние. Необходимо при нарушении дренажной деятельности бронхов. Муколитик помогает ресничками свободно двигаться, тем самым восстанавливает образование секрета с пониженной вязкостью. Ускоряя продуцирование сурфактантов, он не допускает проникновения патогенных бактерий в дыхательные пути. Кроме того, способен оказывать противовоспалительное и антиоксидантное воздействие. Заметный клинический эффект развивается через 5 дней после начала лечения.

Дозировка составляет 10 мг/кг массы тела в стуки, разделенные на 4 приема, при недостаточности дыхания. Препарат хорошо переносится, его не назначают только в случае непереносимости компонентов. Синонимами являются Лазолван, Линдоксил, Мукозан.

Физиотерапия

Лечение в периоды между приступами основывается на профилактике обострения и осложнения патологии при помощи следующих процедур:

Баротерапия представляет собой воздействие в зоне скорректированного давления. Проводится в герметичной камере с присоединенными насосами. При низких величинах улучшается микроциркуляция в сосудах, при высоких – быстрее выводятся токсины из легких.
Фонофорез предназначен для стимуляции дренажных функций бронхов. Во время процедуры используются препараты, содержащие гидрокартизон, кальциевые ионы, анальгетики для снижения болевого синдрома.
Магнитотерапия позволяет улучшить бронхиальную проходимость, повысить иммунную резистентность организма, нормализовать дыхательную деятельность.
Климатическое лечение показано всем пациентам с диагностированной профессиональной формой астмы. Длительное пребывание в приморском или горном регионе обеспечивает устойчивую реабилитацию и восстановление.
Дыхательная гимнастика позволяет улучшить газообмен, устранить кислородное голодание, убрать спазм и обеспечить нормализацию выработки секрета. Существует несколько методик, но все они требуют предварительной консультации с врачом.

Профилактика и прогноз

При первичных проявлениях патологии достаточно устранить возможности контакта с аллергеном, чтобы человек полностью выздоровел. Более тяжелое течение требует рационального трудоустройства, вне зоны действия сенсибилизирующих, токсичных веществ и раздражителей. В особо сложных случаях пациенту присваивается третья группа инвалидности на период переквалификации.

Основное условие предупреждения болезни – соблюдение гигиенических, санитарных мер безопасности на рабочем месте. Важно помнить о способах индивидуальной защиты и вовремя использовать все рекомендованные средства. Прогноз неблагоприятный, если человек с признаками астмы возвращается к пребыванию в среде с наличием провоцирующих агентов после курса лечения. Осложнения заболевания выражаются в ателектазе, ацидозе, пневмотораксе, дисциркуляторной энцефалопатии.

Людей, страдающих от аллергических патологий или имеющих предрасположенность к ним, допускать у работе на потенциально опасных предприятиях категорически запрещено. Для этого должны существовать специальные методики профессионального отбора. Кроме того, весь персонал обязан проходить медицинский осмотр дважды в год.

«ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА»

1. Определение понятия

Бронхиальная астма - это условно профессиональное заболевание, развивающееся вследствие контакта с производственным аллергеном и характеризующееся приступами удушья. Это самостоятельная нозологическая форма профессиональной патологии.

2. Актуальность вопроса

Бронхиальной астмой на Земном шаре болеют 3% популяции (примерно 150-180 млн человек), из них 2% составляют больные профессиональной бронхиальной астмой (примерно 3-3,5 млн человек).

В России больных бронхиальной астмой примерно 3-3,5 млн человек, а профессиональной бронхиальной астмой – 60-70 тыс человек.

Исходя из этого, в г. Омске с количеством жителей примерно 1,2 млн человек число больных бронхиальной астмой составляет примерно 36 тыс человек, а больных с профессиональной бронхиальной астмой – примерно 720 человек.

К сожалению, по известным причинам заболевание с профессией связано у меньшего более, чем на порядок (> 10 раз), количества больных (у __ человек).

3. Краткая история вопроса

Первые единичные случаи профессиональной бронхиальной астмы (ПБА) описаны в начале 19 века среди меховщиков (урсол), фармацевтов (ипекакуана), табаководов, парикмахеров.

4. Потенциально опасные производства

Производство натурального шелка, шерсти, меха, кожи, сельское хозяйство, хранение зерна и овощей, табачное, льнопрядильное, мукомольное, кондитерское производство, деревообрабатывающая, химико-фармацевтическая, микробиологическая промышленность.

5. Потенциально опасные профессии

Работник гельминтологической, химической лаборатории, зоомагазина, зерно- и овощехранилищ, мельниц, парикмахерских, косметического кабинета, фармацевтического завода, процедурных медицинских и ветеринарных кабинетов, табачной фабрики, кондитерских, аптек, мебельных фабрик, мельниц, зернотоков, элеваторов, фабрик по первичной переработке шерсти, пера, пеньки, льна, хлопка, библиотек, архивов, пасек, теплиц, оранжерей, прачечных, швейных и меховых фабрик, ткачихи и др.

6. Этиология профессиональной бронхиальной астмы

Потенциальными производственными аллергенами являются:

1) Химические (гаптены): урсол, хром, никель, кобальт, марганец, платина, диизоцианаты, формалин, эпихлоргидрин, синтетические полимеры, моющие средства, красители, пестициды и др.

2) Животного происхождения: натуральный шелк, шерсть, волосы, эпидермис, перья, пчелы, овощные мухи, глисты, черви и др.

3) Растительной природы: пыльца трав, кустарников, деревьев, злаковых, цветов, древесных, зерновая, мучная пыль, эфирные масла, табак, хлопок и др. Металлическая пыль (марганец, железо, алюминий),

4) Лекарственные препараты: гормоны, вакцины, ферменты, белково-витаминные концентраты, кормовые антибиотики, пенициллин, стрептомицин, биомицин, тетрациклин, витамины, сульфаниламиды, анальгетики, аминазин, бальзамы и др.

Воздействие производственных аллергенов нередко сочетается с воздействием пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, физическим перенапряжением, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие заболевания.

7. Патогенез профессиональной бронхиальной астмы

В основе непрофессиональной и профессиональной бронхиальной астмы лежит реагиновый тип немедленной гиперчувствительности.

Аллергические цитотропные антитела присоединяются к Fc-рецепторам тканевых базофилов и после образования иммунного комплекса с аллергеном или гаптеном на поверхности мембраны клетки-мишени возбуждают систему циклических монофосфатов цитоплазмы. В активированной клетке происходит усиление высвобождения биологически активных веществ (БАВ) из гранул и синтез новых субстанций с последующим их высвобождением. В межклеточное вещество диффундируют хемотаксические факторы для тромбоцитов, эозинофилов, ПГ и др., продукты арахидоновой кислоты, гистамин, гепарин, МРС-А и другие БАВ. Привлеченные в очаг аллергического воспаления эозинофилы ослабляют патохимический эффект активированного тканевого базофила, но не предотвращают все нежелательные эффекты. В результате развивается спазм гладкой мускулатуры бронхов и приступ удушья. Агрегация тромбоцитов способствует развитию отека, который в ткани легких, богатой капиллярами клинически не проявляется.

Реагины, индуцирующие аллергический бронхоспазм, при воздействии полных антигенов в основном представлены антигенами класса igм и igg. При воздействии гаптенов (химических аллергенов) преобладают цитотропные антитела класса igg, но антигаптенные реагины могут быть представлены и антителами класса ige.

I. В патогенезе профессиональной бронхиальной астмы, протекающей по типу атопической играет роль только реагиновый тип немедленной гиперчувствительности. В то же время, в отличие от атопической непрофессиональной бронхиальной астмы, при профессиональной имеет место аутоаллергический компонент с циркулирующих антигенов легочной ткани и противотканевых антител, как следствие цитотоксического эффекта промышленных аллергенов.

Воздушная среда рабочей зоны кроме аллергенов содержит вещества раздражающего действия (растворители, кислоты, щелочи, пары и газы токсических веществ), что приводит к воспалению слизистой оболочки бронхиального дерева, ее атрофии, усиленному поступлению в кровь тканевых метаболитов, стимулирующих продукцию аутоантител.

Активация продукции аутоантител может быть следствием сенсибилизации к микрофлоре бронхов, имеющей ряд общих с тканями человека антигенов и, следовательно, противомикробные антитела могут быть аналогами противотканевых антител. А развитию инфекционно-воспалительных процессов в бронхиальном дереве больных профессиональной бронхиальной астмой способствуют атрофические процессы в слизистой оболочке, ведущие к дефициту секреторного компонента, необходимого для проникновения iga в просвет бронхов, усугубляющие угнетение местного иммунитета.

II. По мере выраженности инфекционно-аллергического компонента на фоне профессиональной аллергии помимо реагинового типа включаются другие типы аллергических реакций: иммуно-комплексный тип с образованием ЦИК промышленных и инфекционных аллергенов с антителами класса iga. ЦИК активируют систему комплемента и в процесс вовлекается кининовая, нейтрофильно-макрофагальная и другие системы.

Присоединение инфекционно-аллергического компонента с выделение хемотаксических факторов для лимфоцитов, по-видимому, активирует Т-эффекторы, приводит к развитию гиперчувствительности замедленного типа.

III. Патогенез профессиональной бронхиальной астмы, протекающей по типу астматического бронхита . Преобладают комплементзависимые реакции. Отсутствие типичных приступов удушья и ососбенности функционального состояния лимфоцитов предполагает отсутствие реагинового типа аллергии. С этим согласуется и меньшая выраженность сенсибилизации к промышленным аллергенам. При этом варианте, возможно, принимают участие и неиммунные механизмы, например, гистаминлиберирующий эффект токсических веществ или индукция ими альтернативного пути активации системы комплемента.

8. Патологическая анатомия

При профессиональной бронхиальной астме клеточная инфильтрация соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки, нередко сочетающаяся с инфильтрацией эпителиального пласта, включает лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты, полинуклеарные лейкоциты, реже клетки с ацидофильной зернистостью.

Отличительной особенностью является также формирование периваскулярных инфильтратов с мононуклеарным клеточным профилем, и грануляционных изменений слизистой оболочки периваскулярного генеза.

9. Классификация профессиональной бронхиальной астмы

Единой классификации профессиональной бронхиальной астмы нет.

Выделяют:

I. Формы профессиональной бронхиальной астмы:

1. Атопическая профессиональная бронхиальная астма у лиц с отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью, развившаяся под воздействием аллергенов растительного и животного происхождения и химических гаптенов.

2. Профессиональная бронхиальная астма, сходная с атопической, вследствие воздействия химических гаптенов и аллергенов растительного и животного происхождения.

3. Профессиональная бронхиальная астма с сочетанной аллергией к профессиональным и бактериальным аллергенам.

4. Хронический астматический бронхит.

5. Профессиональная бронхиальная астму, вызванная различными видами грибов.

II. По частоте и выраженности приступов удушья или астматического синдрома, степени ДН, осложнениям и характеру заболевания течение бронхиальной астмы и астматического бронхита делится на:

Средней тяжести,

Тяжелое.

10. Клиника профессиональной бронхиальной астмы

Клиника сходна с таковой при непрофессиональной атопической бронхиальной астме, для которой характерны симптомы экспозиции и элиминации. У 50% больных заболеванию предшествуют острые респираторные инфекции, бронхиты – у 40%, пневмонии – у 10%. При повторных респираторных инфекциях без своевременного трудоустройства может приобрести черты инфекционно-аллергического заболевания. У 1/3 больных первым приступам удушья предшествуют аллергические риниты, риносинуситы, у 41,3% - аллергический дерматит или экзема. У 10% больных этой группы одновременно развивается аллергическое поражение кожи, верхних дыхательных путей и бронхиальная астма. В периферической крови – эозинофилия (6-8%), в мокроте у 20% больных - эозинофилы, у 2% - спирали Куршмана.

Развивается у лиц в возрасте 30-55 лет с большим (10 лет и больше) стажем работы. Наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями в отличие от предыдущей формы в этой группе больных не выявляется. Улучшение состояния, а иногда и полное излечение наступает только при своевременном трудоустройстве. При продолжении контакта с аллергеном развивается поливалентная аллергия, и тогда отстранение от работы не приводит к улучшению состояния. Для 1 и 2-й форм характерно отсутствие в анамнезе частых респираторных инфекций до развития профессиональной бронхиальной астмы.

В отличие от 1 и 2-й формы нет четкого элиминационно симптома и есть симптом экспозиции. У 90% больных имеет место воспалительный процесс в бронхах, у 20% - хронический тонзиллит, риносинусит. Приступы удушья у этих больных не сменяются полной ремиссией при прекращении работы в контакте с аллергеном.

Кашель сопровождается выделением слизисто-гнойной мокроты со стрептококками, палочкой энфлюэнцы, пневмококками, клебсиеллой, стафилококками и др.

У половины больных – субфебрилитет, небольшой лейкоцитоз (9-9,5х10\9/л), эозинофилия (10-12%).

Ухудшение состояния наблюдается не только при экспозиции, но и в холодное время года. Аллергологический анамнез не отягощен. Во всех случаях первые приступы удушья связаны с перенесенными инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания. При ингаляционном тестировании развивается аллергическая реакция по немедленно-замедленному типу. Рентгенологически – усиление сосудисто-бронхиального рисунка в нижних отделах легких. У 30% - плевро-диафрагмальные спайки.

Развивается как у рабочих с малым стажем в первые месяцы контакта с органическим аллергеном, так и у длительно работающих спустя 10-20 лет от начала контакта.

При контакте с хлопком астма осложняется инфекционной аллергией.

При контакте с пылью табака тяжелые формы бронхиальной астмы не наблюдаются.

4. Хронический астматический бронхит.

Считается аналогом бронхиальной астмы. Проявляется почти постоянной экспираторной одышкой (астматический синдром), отсутствием развернутых приступов удушья, наличием катаральных явлений в бронхах при воздействии промышленных аллергенов в сочетании с пылью и/или веществами раздражающего действия. Часто сочетается с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей и кожи. Предшествуют ОРВИ, бронхиты, пневмонии. Симптом элиминации отсутствует. Имеет место кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, содержащей условно-патогенную и патогенную флору (палочка инфлюэнцы, пневмококки и др.).

При ингаляционном тестировании с растворами производственных аллергенов развивается реакция по немедленно-замедленному типу. Рентгенологически: усиление бронхо-сосудистого рисунка, в нижних отделах легких и нередко плевро-диафрагмальные спайки (в 20% случаев).

5. Профессиональная бронхиальная астма, вызванная различными видами грибов.

Ничем клинически не отличается от непрофессиональной бронхиальной астмы этой же этиологии.

11. Течение профессиональной бронхиальной астмы

Легкое течение профессиональной брохиальной астмы присуще атопической (форма 1) или сходной с нею форме 2, так как после своевременного рационального трудоустройства и прекращения контакта с производственным аллергеном наступает ремиссия. Эмфизема легких развивается через 8-9 лет.

Течение средней тяжести и тяжелое течение характерно для больных профессиональной бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к профессиональным и бактериальным аллергенам (форма 3), вызванной различными видами грибов (форма 5) и астматическому бронхиту (форма 4). Эмфизема легких и признаки легочного сердца возникают через 3-5 лет от начала болезни.

Причины тяжелого течения профессиональной бронхиальной астмы:

1 – позднее рациональное трудоустройство;

2 – наличие инфекционно-воспалительного процесса;

3 – острые инфекции органов дыхания.

Две последние причины приводят к развитию бронхоэктазий, хронической пневмонии, астматического статуса.

12. Осложнения профессиональной бронхиальной астмы

Развитие:

1 - легочной недостаточности,

2 -хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности,

3 - астматического статуса,

4 - эмфиземы легких,

5 – бронхоэктазий.

13. Исходы профессиональной бронхиальной астмы

При своевременном (раннем) рациональном трудоустройстве и прекращении контакта с производственным аллергеном при 1 и 2-й форме профессиональной бронхиальной астмы – ремиссия и полное прекращение приступов удушья.

при несвоевременном (позднем) рациональном трудоустройстве, при других формах профессиональной бронхиальной астмы или продолжающемся контакте с производственным аллергеном – нарастание частоты и выраженности приступов удушья или астматического синдрома, нарастание степени ДН, развитие осложнений, расширение круга аллергенов (в том числе – и за счет непроизводственных аллергенов).

14. Диагностика профессиональной бронхиальной астмы

При диагностике учитываются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований

А) общих (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ, кровь на RW, рентгенография органов грудной полости),

Б) специальных: обязательных:

Рентгенография органов грудной полости;

Исследование мокроты: - общий анализ,

На элементы бронхиальной астмы,

На атипичные клетки,

На микрофлору,

На чувствительность микрофлоры к а/б;

Исследование функции внешнего дыхания (спирография, пневмотахометрия).

При необходимости (по показаниям):

Рентгенотомография легких,

Прицельные рентгеновские снимки легких,

Увеличенные рентгеновские снимки легких,

Компьютерная рентгенотомография легких,

Магнитно-резонансная томография легких.

IY. Данные консультаций узких специалистов:

Пульмонолога,

Фтизиатра,

Аллерголога,

Онколога и др.

Y. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

- Копии трудовой книжки (профессия, стаж),

- Санитарно-гигиенической характеристики условий труда (с указанием о контакте с производственными аллергенами, производственной пылью и раздражающими органы дыхания веществами, их фактической и ПДК, других опасных и вредных производственных факторов, продолжительности контакта с пылью и раздражающими органы дыхания веществами в течение рабочей смены, регулярности использования индивидуальных и коллективных средств защиты, использования оздоровительных мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических профилактических медицинских осмотров),

- Амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с результатами предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного профиля за все время работы в данной профессии.

15. Дифференциальная диагностика профессиональной бронхиальной астмы

Отягощенный аллергологический анамнез предполагает атопический характер бронхиальной астмы и требует аллергологического обследования.

Устанавливаются симптомы элиминации и экспозиции , характерные для бронхиальной астмы атопического типа.

Значительная частота инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания , характерны для непрофессиональной инфекционно-аллергической бронхиальной астмы и профессиональной бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергией к производственным и бактериальным аллергенам.

В любом случае профессиональный характер бронхиальной астмы устанавливается только при положительных аллергологических и иммунологических реакциях на производственный аллерген .

Слизисто-гнойная мокрота с патогенными микроорганизмами характерна как для профессиональной бронхиальной астмы сочетанного генеза или астматического бронхита, так и для непрофессиональной инфекционно-аллергической бронхиальной астмы.

Рентгенотомографически – обнаружение воспалительных очагов и регионарных пневмосклерозов вследствие плохо леченных пневмоний позволяет определить непрофессиональную природу заболевания (при хроническом обструктивном бронхите, инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы и хронической пневмонии с бронхоспастическим синдромом).

Функция внешнего дыхания – проба с сольбутамолом в период ремиссии. При увеличении объема выдоха на 500 мл и > проба считается положительной и есть основания думать о бронхиальной астме или астматическом бронхите.

Тест с ингаляцией 0,1% раствора ацетилхолина или гистамина : выявляет повышенную реактивность бронхиального дерева, характерную для бронхиальной астмы.

Бронхоскопия: при бронхиальной астме имеет место отек слизистой, умеренная гиперсекреция вязкого, чаще слизистого секрета, локальная, реже диффузная гиперемия и атрофия. Это и не патогномоничное для профессиональной патологии гнойное отделяемое и выраженный воспалительный процесс позволяют заподозрить непрофессиональный обструктивный или астматический бронхит инфекционно-воспалительной природы. Нейтрофилы указывают на воспалительную реакцию, а лаброциты, эозинофилы и мононуклеары (иммунные клетки) свидетельствуют об активности аллергического процесса.

Аллергологическое тестирование в период ремиссии набором стандартизированных аллергенов (эпидермальных, пылевых, бытовых, растительного происхождения, а при подозрении на поллиноз – пыльцевых).

При сомнительной реакции на аллергены растительного, животного и микробного происхождения прибегают к стационарным провокационным пробам.

При положительной реакции на небактериальные антигены и соответствующей клинике (отсутствие инфекционно-воспалительного процесса в органах дыхания, эозинофилия в крови, симптом элиминации) ставится диагноз непрофессиональной атопической бронхиальной астмы.

При положительной реакции на внутрикожное введение микробных антигенов и синдромной реакции (развитие приступа удушья) или положительная проба ингаляции микробного антигена служит доказательством роли бактериальной аллергии в развитии астмы (непрофессиональная инфекционно-аллергическая бронхиальная астма).

Если одновременно имеет место повышенная чувствительность к профессиональному аллергену, предполагается сочетанное бактериальное и профессиональное происхождение бронхиальной астмы.

Кожные пробы с химическими аллергенами при диагностике астмы неинформативны. Информативной является стационарная провокационная ингаляционная проба в период ремиссии. При этом учитывается не только развитие приступа удушья, но и показатели ФВД и результаты иммунологических тестов до и после ингаляции.

При наличии приступов удушья в стационаре и непоказанности провокационной пробы используют тест экспозиции. Больной направляется на производство после улучшения состояния под наблюдение врача МСЧ. Ухудшение состояния здоровья и показателей ФВД с явлениями обструкции являются основанием считать промышленный аллерген этиологическим фактором.

Иммунологические тесты :

1. Показатель специфического повреждения базофилов (РСПБ).

2. Определение специфических антител в РСК со специально подобранными дозами гаптенов.

3. Реакция специфического розеткообразования (РОК).

Сравнение результатов иммунологических тестов до и через 24 ч после ингаляционной пробы подтверждает или отвергает иммунный характер реакции на ингаляцию гаптена.

Даже при противопоказаниях к ингаляционной пробе целый ряд положительных иммунных реаций на гаптен, характрных для немедленного, немедленно-замедленного и замедленного типа ответа, служат весомым критерием для установления диагноза профессиональной бронхиальной астмы.

16. Лечение профессиональной бронхиальной астмы

Лечение профессиональной бронхиальной астмы должно быть:

А) индивидуальным (с учетом формы, тяжести и течения заболевания, скорости прогрессирования, легочных и внелегочных осложнений, степени дыхательной недостаточности, вида нарушения бронхиальной проходимости (пароксизмальное и/или фоновое), сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса.

Б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

В лечении ПБА упор делается на этиологическое (прекращение контакта (своевременное рациональное трудоустройство) с аллергеном, пылью, раздражающими органы дыхания веществами) и патогенетическое лечение.

Патогенетическое лечение включает использование:

А. В неосложненных случаях пневмокониоза:

- средств улучшающих дренажную функцию бронхов (отхаркиваю- щие, разжижающие мокроту средства);

- Снижающих давление в малом круге кровообращения (эуфиллин и др);

- Улучшающих сердечную деятельность (избирательно улучшающих кровоток в сердечной мышце, метаболитов сердечной мышцы, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде, антигипоксантов, антиоксидантов, при явлениях сердечной недостаточности – сердечных гликозидов).

- С учетом чувствительности: витаминотерапии (группа В, витамин С);

- Биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.);

- Адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.);

УФО, УВЧ, диатермии на грудную клетку, вибромассажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры.

Б. В осложненных случаях:

При активации специфической микрофлоры – туберкулостатические препараты;

При активации неспецифической микрофлоры – антибиотики и сульфаниламидные препараты;

При трудно купирующихся приступах удушья и выраженной легочно-сердечной недостаточности – глюкокортикостероиды;

В. Санация хронических очагов инфекции.

Из современных медицинских препаратов наиболее эффективны симпатомиметики, ксантиновые производные, интал в сочетании с отхаркивающими средствами.

При признаках воспаления бронхов (повышение температуры тела, лейкоцитоз, гнойная мокрота с патогенной флорой) – антибиотики.

При неэффективности интала, бронхолитической терапии и при упорных, трудно купирующихся приступах удушья – стероидные гормоны.

При 1 и 2-м варианте профессиональной бронхиальной астмы достаточно отстранения больного от контакта с антигеном, пылью и раздражающими органы дыхания веществами с последующим лечением бронхолитиками, симпатомиметиками, инталом.

При 3 и 4-й форме – дополнительно требуется использование кортикостероидов, так как имеют место иммунные реакции замедленного типа, бактериальная аллергия и инфекционно-воспалительные изменения в бронхиальном дереве.

Лечение внелегочных осложнений со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем также должно быть индивидуальным и комплексным: с учетом пораженного органа или системы, стадии (функциональная – обратимая или органическая - мало или необратимая) и направлено на восстановление или частичное улучшение обменных процессов через использование средств, избирательно улучшающих кровоток в данном органе, метаболитов этого органа или ткани, витаминотерапии, биогенных стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и др.

17. Профилактика профессиональной бронхиальной астмы

Заключается в следующем:

1) Совершенствовании трудовых и технологических процессов (герметизация, механизация, электрификация, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнение воздуха и др.);

2) Качественном проведении предварительных при поступлении на работу профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложению 1, пункт 3, и приложению 4, основная цель которых – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с пылью.

Обязательный состав врачебной медицинской комиссии :

Терапевт,

Оториноларинголог,

По показаниям - дерматовенеролог.

Обязательные исследования при проведении медосмотра:

Рентгенография органов грудной полости,

Исследование ФВД,

Лейкоцитарная формула.

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с производственной пылью:

Аллергическое воспаление слизистой носа, глотки, гортани;

Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей;

Хронические заболевания бронхо-легочной системы, в том числе с бронхоэктазами, эмфиземой легких;

Искривление носовой перегородки;

Врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца;

Хронические очаги инфекции.

3) Регулярном использовании индивидуальных средств защиты: масок, лепестков, противогазов и др.

4) Наличии, исправности и регулярном использовании коллективных средств защиты: приточно-вытяжная вентиляция и др.

5) Качественном и регулярном проведении периодических профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1, пункт 3 и приложения 4, основная цель которых - выявление начальных признаков пневмокониоза и начальных признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с пылью.

Частота периодических медосмотров : в ЛПУ 1 раз в год, в центре профпатологии - 1 раз в 3 года.

6) Оздоровлении лиц, имеющих контакт с пылью , в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.

7) Защите временем (исключении чрезмерно длительного стажа работы в контакте с шумом и исключении сверхурочных работ).

8) Наличии и регулярном использовании дополнительных к обеденному оплачиваемых перерывов для посещения ингалятория.

9) Регулярном использовании дополнительного питания.

18. Медико-социальная экспертиза при профессиональной бронхиальной астме

Наличие хотя бы одного приступа удушья является абсолютным показанием для немедленного прекращения контакта с потенциальными производственными аллергенами. При подтверждении профессионального генеза бронхиальной астмы больной признается стойко частично утратившим профессиональную и общую трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации (примерно на 1 год).

При тяжелом течении профессиональной бронхиаьной астмы возможна стойкая полная утрата трудоспосбности. Больной признается полно утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения II реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента общей и профессиональной утраты трудоспособности.

При установленном диагнозе профессиональной бронхиальной астмы временное рациональное трудоустройство неэффективно и не используется, профессиональный больничный лист не выдается.

Больному противопоказан труд с воздействием:

А) потенциальных аллергенов,

В) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,

Г) веществ раздражающего органы дыхания действия,

Д) физического перенапряжения.

В осложненных случаях профессиональной бронхиальной круг противопоказаний расширяется.

20. Диспансеризация больных профессиональной бронхиальной астмой

Осуществляется согласно приказу № 555, приложению 7, схема 5.

На диспансерный учет берутся все больные профессиональной бронхиальной астмой, включая больных с начальными признаками заболевания.

Больные ПБА находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, в течение всей своей жизни.

Больные ПБА должны ежегодно проходить курс стационарного лечения в профпатологических отделениях или в центрах профпатологии в целях предупреждения прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Литература:

1. Пыцкий В.И. «Аллергические заболевания», 1999.

2. Райт А. «Иммунология», 2000.

3. Тимаков В.Д. «Микробиология», 1983.

4. Фрадкин В.А. «Диагностические и лечебные аллергены».

5. Хасетов Р.М. «Экологическая иммунология», 1995.

Не всегда обусловлена аллергией. Различают:

Первичную аллергическую астму (или астмоидные реакции) вследствие сенсибилизации с образованием реагинов (тип I), реакции иммунных комплексов (тип III) или сенсибилизацию к гаптенам (тип IV);

Формы астмы, при которых действуют типичные механизмы под влиянием неспецифических факторов, например вследствие высвобождения медиаторов (соли платины), активации комплемента (компонента хлопка, древесная пыль, термофильные актиномицеты), стимуляции лимфоцитов митогенами;

Астму вследствие раздражения бронхов химическими агентами и физическими факторами (например, термические воздействия, пыль).

Этиология и патогенез . В отличие от других экзогенно-аллергических форм профессиональная бронхиальная астма имеет определенные особенности сенсибилизации и клинической картины. Согласно Grone-Meyer, различают особенности патогенеза в зависимости от условий контакта с аллергеном и активности последнего.

Спектр широк. В литературе описано свыше 200 причин. Вот основные из них:

Аллергены животного происхождения (домашние животные, в том числе хозяйственного значения, насекомые, рыбы, морские животные);

Растительные аллергены (пыль, фрукты);

Микробные аллергены;

Медикаменты и другие органические соединения;

Неорганические соединения (металлы).

Условия экспозиции . При профессиональной астме контакт с аллергеном часто особенно длителен и интенсивен. Поэтому для ее развития не обязательно наличие атопического диатеза. Сенсибилизация может проявляться как замедленная IgE-опосредованная или обусловленная иммунными комплексами реакция. Описаны плавные переходы к аллергическому альвеолиту . При поисках аллергена необходимо иметь точное представление о характере работы больного. При этом следует интересоваться не только качественной, но и количественной стороной экспозиции. Так, например, астма пекарей в 2 раза чаще наблюдается при неблагоприятных условиях труда, чем при современной технологии.

Активность аллергена . Большое число «производственных» аллергенов имеет особенно высокий индекс сенсибилизации. Наряду с иммуногенностью играют роль массивность и длительность контакта с аллергеном. Индекс сенсибилизации в значительной мере зависит от неспецифических факторов (химическое или физическое раздражение, инфекции). Поэтому у идентичных аллергенов этот показатель варьирует в зависимости от рабочего места и профессии.

О значении активности аллергена свидетельствует тот факт, что частота приступов астмы возрастает вблизи определенных промышленных предприятий (например, вырабатывающих касторовое масло). Высокая иммуногенность проявляется прежде всего в крайне высокой степени сенсибилизации.

Все возрастающую роль играют гаптены - вещества, которые превращаются в полные антигены после связывания с белком-носителем. Развитию аллергических реакций способствует выраженный эффект этого комплекса. Точный механизм иммунного ответа еще не известен. Предполагают, что особую роль играют реакции клеточного типа, подобные контактной сенсибилизации кожи. Клиническая диагностика часто сложна из-за сопутствующего раздражающего эффекта. Переход к аллергическому альвеолиту (пневмопатии) бывает плавным. При воздействии гаптенов описывают 3 различных синдрома:

Ринит или/и бронхиальную астму , развивающиеся после латентного периода в несколько недель или лет;

Замедленные реакции с кашлем и одышкой также после латентного периода, иногда с гриппоподобными явлениями (IgG-антитела), например, после приема ампициллина или пиперазина;

Раздражающий эффект без латентного периода.

Патогенетическая роль стимуляции лимфоцитов in vitro еще не выяснена. Антитела обычно обнаруживают в реакциях с комплексом гаптен - альбумин. Важнейшими производственными аллергенами со свойствами гаптенов являются лекарственные и дезинфицирующие средства, ряд веществ, используемых при производстве пластмасс, терпентин, древесная пыль, хроматы.

Различают следующие формы профессиональной астмы.

2. Бронхиальная астма парикмахеров . Аллергенами могут быть компоненты эпидермиса людей и косметические средства. Особое значение придается моноэтаноламину, тиогликолю аммония и этилендиамину.

3. Астма работников металлообрабатывающей промышленности . Заболевание развивается в результате раздражающего. воздействия паров или пыли металлов, а иногда вследствие аллергизации, механизм которой неясен (клеточная сенсибилизация?). Под влиянием кобальта наряду с аллергическими дерматитами возникает отек легких с эозинофилией. Подобное действие могут оказывать хром, бериллий, кадмий, никель и кремний. Соли названных металлов широко распространены и могут иметь большое значение как аллергены, особенно хроматы. Очень часто сенсибилизацию вызывают соли платины (до 50% случаев), например, гексахлорплатинат аммония. Наряду с контактными уртикарными реакциями наблюдают аллергические реакции со стороны дыхательного тракта (астма, конъюнктивиты). Помимо IgE-сенсибилизации, определенную роль играют реакции иммунных комплексов.

4. Астма работников, занятых в производстве синтетических материалов . Сенсибилизирующим свойством обладает ряд исходных, промежуточных и конечных продуктов синтеза. Так, были выявлены IgE-Ат после контакта с этилендиамином и гексаметилентетрамином. Известны реакции со стороны легких после воздействия толуэндиизоцианата (TDI) почти у 5% обследованных лиц. Определенное значение имеет раздражающий эффект. Толуэндиизоцианат к тому же блокирует рецепторы. Доказана роль и иммунных реакций. При обработке материалов возникают высоко реактивные соединения, многие из которых еще не известны. Для проб применяют соединения с альбумином, которые в 10 (3-19)% случаев дают положительные результаты. Сенсибилизацию могут вызывать не только структуры изоцианата, но и различные боковые цепи. Кроме сенсибилизации, обусловленной реагинами, возможны клеточная сенсибилизация и реакции иммунных комплексов. При выраженной сенсибилизации приступ могут вызвать незначительные количества вещества. При выполнении провокационных проб нередко наблюдают вторичные реакции. Другим важным аллергеном является ангидрид тримеллитина. Были идентифицированы IgE-антитела. Эпоксидные смолы чаще всего вызывают астматические приступы при нагревании, иногда при первом же вдохе. Механизм их действия, как и других продуктов пиролиза синтетических средств (поливинилхлорида, полиэтилена), неясен. Наконец, астматические приступы обусловливают продукты колофониума, например низкомолекулярные кислоты и алифатические альдегиды при литье или пайке. Чувствительность к ним у больных людей в сотни раз выше, чем у здоровых. Аллергический механизм пока не доказан.

5. Астма работников деревообрабатывающей промышленности . К сенсибилизации могут вести консервирующие средства и клеи, а также компоненты древесины. Особенно часто расстройства наступают при обработке древесины тропических видов деревьев при неблагоприятных условиях работы (запыленность). Заболевание протекает в виде хронического бронхита, а иногда типичной бронхиальной астмы. В процессах сенсибилизации и клинических проявлений играют роль токсические и раздражающие эффекты. Наряду с IgE-Ат у больных могут выявляться иммунные комплексы. При бронхоспастических реакциях, возникающих вследствие обработки древесины кедра, в качестве антигена идентифицируют пликатиновую кислоту. Кроме того, наблюдают неспецифическую активацию комплемента. Нельзя исключать и воздействия грибов, поражающих древесину, которые ведут к развитию аллергического альвеолита.

6. Астма лиц, занятых при выращивании и переработке кофе . Сырой кофе содержит довольно агрессивные антигены, которые на этапах сбора урожая, транспорта и обжига довольно часто ведут к сенсибилизации и аллергическим реакциям дыхательных путей.

7. Астма работников сельского хозяйства . Контакт возможен с многочисленными антигенами, содержащимися в пыли злаков, льне, конопле, джуте, пыльце, компонентах эпидермиса животных (шерсть, перо), грибах (например, термофильные актиномицеты), инсектицидах, гербицидах и других химикалиях.

Кроме упомянутых отраслей народного хозяйства, бронхиальная астма, связанная с профессией, может наблюдаться у работников аптек, фармацевтической промышленности, медицины, кожевенной промышленности, у меховщиков и у пчеловодов.

Клиническая картина при воздействии полных антигенов соответствует таковой при атопической астме. Часто астматическим приступам предшествует аллергический ринит , который обычно продолжается после развития астмы. Симптомы заболевания появляются после контакта с аллергеном и быстро стихают после его исключения. При преобладании раздражающего эффекта или реакций иммунных комплексов картина может быть не столь типичной.

При сенсибилизации к гаптенам временные соотношения между экспозицией и симптоматикой выражены слабо. Иногда расстройства наблюдаются не в рабочее время. Часто аллергические явления развиваются на фоне хронического раздражения бронхов (хронический бронхит). Приступы могут отсутствовать. В далеко зашедших случаях улучшение не наступает даже после длительного исключения контакта с аллергеном. В начальной стадии в слизистой оболочке носа наблюдают гиперпластические изменения, а позднее - атрофические.

Диагностика вследствие участия неатопических механизмов значительно затруднена по сравнению с другими формами бронхиальной астмы. Особое значение приобретают в этих случаях тщательно собранный анамнез и изучение условий работы. Пробы с полными антигенами не представляют труда, однако нельзя забывать о замедленных и поздних реакциях. Диагностика осложняется, если аллергены обладают сильным раздражающим свойством. В таких ситуациях необходимо определить пороговую дозу вещества при сравнительном обследовании лиц контрольной группы. Постановка проб проблематична в тех случаях, когда вещества по своей структуре действуют как гаптены. Во многих случаях вначале необходимо производить накожную пробу. Иногда можно применять PACT, например после соединения гаптена с альбумином или каким-либо другим подходящим носителем.

Особую диагностическую ценность имеет ингаляционная проба по типу провокационной с воспроизведением условий работы. Положительная реакция подтверждает, что причиной астматических приступов является контакт с аллергеном, но не доказывает их иммунного генеза.

Определение сенсибилизации такого рода - труднейшая задача аллергологической диагностики. Для решения вопроса о том, можно ли заболевание отнести к профессиональной патологии, необходимо руководствоваться следующими критериями:

Подтвержденный контакт с аллергеном в процессе профессиональной деятельности, отсутствие данных о преобладающем значении непроизводственного контакта;

Доказанная сенсибилизация;

Патогенность выявленной сенсибилизации (провокационная проба с уменьшением объема форсированного выдоха не менее чем на 20% по сравнению с исходными значениями). Кроме того, во внимание принимается наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями.

Профессиональная бронхиальная астма – это заболевание, развивающееся в результате воздействия производственных факторов. Характеризуется обратимым нарушением проходимости дыхательных путей, что проявляется определенной клинической симптоматикой.

Причины развития болезни

Заболевание развивается при длительном воздействии на организм различных веществ.

Химические соединения на основе никеля, ртути, хрома, марганца, кобальта, платины, а также смолы (канифоль), пестициды, красители.
Лекарственные вещества: ферменты, антибактериальные средства, гормоны, вакцины, сульфаниламиды, аминазин, гепарин.
Животные белки: шерсть, шелк, волосы, рыбный корм, перья, эпидермис.
Растительные аллергены: пыль амброзии, хлопка, конопли, кедра, березы, сосны, а также эфирные масла лаванды, апельсина, подсолнечника.

И это далеко не весь перечень.

Болезнь может наблюдаться у людей, работающих на различных предприятиях:

химических;
деревообрабатывающих;
текстильных;
пищевых;
фармацевтических;
мебельных;
металлообрабатывающих.

Возможно появление астмы у людей, занятых на производстве косметики, парфюмерии, работающих в сельском хозяйстве. Заболевание часто обнаруживается у медицинских работников, парикмахеров, лаборантов, пекарей, библиотекарей, электриков.

Но профессиональная астма развивается далеко не у всех людей, контактирующих с производственными вредностями. Существуют предрасполагающие факторы:

склонность к аллергии;
вредные привычки – курение;
болезни органов дыхания в острой и хронической форме;
неблагоприятные микроклиматические условия.

Клинические проявления (симптомы)

Типичным проявлением бронхиальной астмы является приступ удушья с затруднением вдоха. В этот момент появляются сухие свистящие хрипы, которые можно услышать на расстоянии. Одышка может сопровождаться кашлем с трудноотделяемой слизистой мокротой.

В начале заболевания приступы появляются при воздействии определенного раздражителя, проходят быстро. При длительной работе во вредных условиях болезнь прогрессирует. Симптомы астмы становятся более выраженными, на восстановление трудоспособности требуется больше времени. Приступы удушья могут возникать не только при контакте с производственными факторами, но и при воздействии других раздражителей.

В зависимости от механизмов возникновения выделяют три формы бронхиальной астмы: аллергическую, неаллергическую и смешанную. Астма может быть контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая. Важное значения для подбора лечения и прогноза имеет степень тяжести заболевания.

Интермиттирующая бронхиальная астма

Для этого варианта заболевания характерно появление кратковременных симптомов, которые регистрируются один раз в семь дней. Ночные приступы беспокоят не чаще двух раз в тридцать дней. ПОС и ОФВ1 составляют от нормы более 80%. Разброс показателей в течение дня не более 20%.

Легкое течение астмы

Приступы могут появляться один раз в сутки или в неделю. Ночные симптомы беспокоят несколько раз в течение месяца. Показатели ОФВ1 и ПОС как при интермиттирующей астме, но их разброс иногда достигает 30%.

Бронхиальная астма средней степени тяжести

Болезнь дает о себе знать ежедневными приступами, требуется постоянное использование бронхолитиков. Значительно снижается работоспособность, страдает сон. Раз в неделю отмечаются ночные приступы. ОФВ1 и ПОС находятся в пределах от 60 до 80%. Более 30% составляет их вариабельность.

Тяжелая астма

Приступы повторяются регулярно. Часто появляется удушье по ночам. Состояние человека существенно страдает. Показатели ПОС и ОФВ1 менее 60% от нормальных.

Осложнения бронхиальной астмы:

астматический статус;
эмфизема легких;
бронхоэктазы;
дыхательная недостаточность;
пневмоторакс.

Диагностика заболевания

При установлении диагноза учитываются многие моменты. Первым делом обращают внимание на характерные приступы астмы. В диагностике помогают стандартные исследования.

Спирография позволяет оценить функцию внешнего дыхания.
Тесты с бронхолитиком помогают установить обратимый характер обструкции дыхательных путей.
Провокационные тесты с метахолином или гистамином позволяют выявить гиперреактивность бронхов.
Рентген органов грудной клетки необходим для оценки состояния бронхов и легких.
Для дифференциальной диагностики немаловажное значение имеет исследование мокроты на туберкулез, атипичные клетки и микрофлору.
Необходимо проведение общих анализов крови, мочи, кала на яйца глистов, ЭКГ.
КТ и МРТ делают при необходимости.

Для выявления основного фактора, послужившего причиной заболевания, необходимо аллергологическое обследование. Проводят специальные кожные тесты с использованием стандартного набора аллергенов. Для доказательства влияния промышленных факторов проводят ингаляции предполагаемого аллергена.

Для подтверждения связи заболевания с профессиональными вредностями тщательно собирают анамнез болезни. В первую очередь выясняют продолжительность работы во вредных условиях, время, когда появились первые симптомы заболевания.

Профессиональная бронхиальная астма может развиться уже через пять от начала работы на предприятии. Но при наличии факторов риска это срок может значительно укорачиваться. Иногда дебют заболевания отмечается спустя десять лет.

На профессиональный характер бронхиальной астмы указывают:

появление одышки во время работы или после трудового дня;
отсутствие симптомов в период отпуска и в выходные дни;
ухудшение самочувствия при возвращении на рабочее место;
появление других симптомов профессиональной аллергии в виде конъюнктивита, дерматита и ринита.

Дополнительно требуется консультация таких специалистов, как ЛОР, пульмонолог, фтизиатр и дерматолог.

Лечение профессиональной астмы

Основной целью лечебных мероприятий является достижение и поддержка контроля над симптомами болезни.

Задачи, которые решаются в процессе лечения:

Купирование обострения.
Подбор адекватной схемы постоянного лечения – базисной терапии.
Профилактика осложнений бронхиальной астмы.
Снижение риска развития неблагоприятных эффектов медикаментозной терапии.

Для купирования приступа удушья используются ингаляционные препараты, вызывающие расширение бронхов, такие как сальбутамол, беротек, атровент.

Для базисной терапии применяют различные группы лекарственных средств:

ингаляционные глюкокортикоиды – беклазон (Кленил), будесонид (Пульмикорт);
системные глюкокортикоиды – преднизолон в таблетках;
длительно действующие B-2 агонисты – формотерол, салметерол;
комбинированные препараты – Симбикорт, Серетид;
антилейкотриеновые препараты – Сингуляр (монтелукаст), Аколат (зафирлукаст) – таблетки;
блокаторы синтеза лейкотриенов – Зилеутон – таблетки;
антитела к иммуноглобулину Е – Ксолар (омализумаб) – лиофилизат для приготовления раствора, вводится подкожно;
метилксантины – теофиллин (Теопэк) – таблетки.

Чаще всего используют дозированные аэрозольные или порошковые ингаляторы, позволяющие доставлять лекарственное вещество непосредственно в дыхательные пути. Может использоваться небулайзер, особенно во время обострения астмы. Для этого существую жидкие формы сальбутомола, беротека, беродуала и будесонида.

Для лечения разработана ступенчатая терапия. Выбор лекарственного препарата и доза зависят от тяжести заболевания, а также уровня контроля над астмой. Со временем схема может меняться. При обострении в некоторых случаях требуется госпитализация.

В дополнение к основному лечению могут применяться отхаркивающие препараты и антибиотики.

Вспомогательные методы:

гомеопатия;
траволечение;
акупунктура;
спелеотерапия;
физиолечение;
дыхательные методики Бутейко и Папуорта.

Во всех случая, когда выявляется бронхиальная астма, необходимо исключение контакта с вредным фактором, вызвавшим заболевание: переход на другую работу, переквалификация. Если это невозможно, то проводится медико-социальная экспертиза и определяется степень утраты трудоспособности.

Профилактика заболевания

Люди, имеющие факторы риска, особенно склонные к аллергии, не должны допускаться к работе во вредных условиях. Для этого проводятся предварительные медицинские осмотры. Во время работы обязательны ежегодные медицинские осмотры для своевременного выявления заболевания.

На предприятиях должны следить за содержанием вредных веществ в рабочей зоне. А сами работники обязаны использовать индивидуальные средства защиты, если это необходимо.

Профессиональная бронхиальная астма встречается достаточно часто, может протекать очень тяжело, приводит к инвалидизации и требует дорогостоящего лечения. Но при своевременном выявлении, лечении и устранении вредных факторов прогноз благоприятный.

Категории

Популярное