Опухоль прямой кишки с20. Рак прямой кишки

Обнаружить наличие опухолевого роста позволяет характерная симптоматика. Поставить точный диагноз можно при помощи анализов, эндоскопии с биопсией, рентгена и компьютерной томографии. Лечение патологии зависит от стадии процесса и может быть медикаментозным или оперативным. Кроме этого, применяется лучевая терапия.

Классификация

Какова классификация опухоли прямой кишки? Болезнь классифицируют на доброкачественную и злокачественную.

Доброкачественные опухоли прямой кишки делят на:

• эпителиальные;
• карциноид;
• неэпителиальные.

В свою очередь, эпителиальные новообразования подразделяются на:

• ворсинчатая опухоль прямой кишки. Она выглядит как узел на ножке или неоплазированный участок. Гистологический является разрастанием рекатального эпителия. Часто озлокачествляется. Подлежит удалению;
• семейный диффузный полипоз толстой кишки.

Неэпителиальные опухоли встречаются редко и разделяются на:

• лимфангиомы - из лимфоидной ткани;
• липомы - из жировой ткани;
• миомы - из мышечной ткани;
• кавернозные ангиомы - из сосудов;
• нейрофибромы - из нервной и соединительной тканей.

Карциноид - новообразование, продуцирующее гормоны. От того, какой гормон будет вырабатывать опухоль, зависит клиника патологии.

Злокачественная опухоль прямой кишки также может иметь разное происхождение (эпителиальное или неэпителиальное). Эпителиальные опухоли подразделяют на:

• меланобластому;
• плоскоклеточный рак;
• железистый рак;
• аденокарцинома;
• солидный рак;
• скирр;
• смешанный рак;
• меланому;
• перстневидно-клеточный рак.

Неэпителиальные опухоли бывают такими:

• неклассифицируемые опухоли;
• лейомиосаркома;
• лимфома;
• неврилеммома;
• ангиосаркома;
• рабдомиома.

Опухолевый процесс делится и по характеру роста. Выделяют экзофитную опухоль прямой кишки, эндофитную и диффузную.

Симптомы

Каковы признаки опухоли? Проявления патологии различаются в зависимости от доброкачественности или злокачественности патологического процесса.

На начальном этапе доброкачественная опухоль прямой кишки не имеет симптомов. По мере ее разрастания появляются признаки . Позже присоединяется выделение крови из анального отверстия. Однако общее состояние пациента не страдает.

Симптомы злокачественной опухоли прямой кишки такие:

• изменение вкусовых ощущений;
• болезненные позывы к акту дефекации;
• длительный (более недели);
• потеря аппетита, отвращение к еде;
• примесь гноя, крови или слизи в кале;
• снижение массы тела;
• ощущение инородного тела в кишке;
• слабость;
• кал приобретает лентовидную форму;
• болезненность, иррадиирущая в крестец, промежность, поясничную область.

Вследствие экзофитного роста опухоли могут поражаться мочевой пузырь, мышца тазового дна, мочеиспускательный канал или мышцы ануса. При этом появляется выделение кала из влагалища у женщин, недержание мочи или испражнений и газов.

Стадии

Выделяют следующие стадии развития патологического процесса:

• нулевая - новообразование локализовано внутри прямого кишечника;
• 1 стадия - выходит за пределы кишечника, занимая 30% слизистой оболочки;
• 2 стадия - опухоль размером более 5 см, не имеющая метастазов в лимфоузлы или новообразование менее 5 см с метастазированием в лимфатические узлы;
• 3 стадия - опухоль проросла в прямую кишку наполовину или более, поражены лимфатические узлы;
• 4 стадия - присутствуют метастазирование в другие органы.

Причины

Причины онкологии прямой кишки следующие:

• проктит или ;
• снижение иммунитета;
• работа с химикатами, облучением, нитратами;
• неправильное питание;
• воспалительные процессы в кишечнике;
• продолжительные запоры;
• полипоз кишечника.

Какой врач лечит опухоли в прямой кишке?

При возникновении симптоматики данного заболевания необходимо посетить врача-онколога. Он выяснит характер процесса и назначит необходимое лечение. В случае необходимости оперативного вмешательства понадобится помощь хирурга или проктолога.

Диагностика

Поставить диагноз можно на основании жалоб, сбора анамнеза заболевания, наследственного анамнеза, ректального исследования.

Пациенту назначается общий анализ крови, где обнаруживается анемия. Также кровь исследуют на наличие онкомаркеров. Кроме того, необходима сдача кала на скрытую кровь.

Из инструментальных методов диагностики пациенту могут быть назначены:

• ирригоскопия - чаще применяется у пожилых людей;
• ректороманоскопия с биопсией;
• фиброколоноскопия - метод позволяет визуализировать опухоль, избавиться от небольших доброкачественных новообразований или взять участок ткани на исследование;
• УЗИ - назначается при подозрении на прорастание опухоли в соседние органы;
• КТ - позволяет выяснить протяженность новообразования, наличие метастазирования;
• лапароскопия.

Лечение

Как лечить опухоль прямой кишки? Терапия данной патологии зависит от характера процесса и стадии заболевания. При доброкачественной опухоли прямой кишки назначается операция.

При злокачественной опухоли прямой кишки операция - основной метод лечения. Объем вмешательства зависит от степени тяжести болезни. В некоторых случаях оперативное лечение предусматривает резекцию новообразования и лимфоузлов, в других применяется комбинированное вмешательство. Последнее используют при прорастании опухоли в соседние органы. Хирургия при злокачественном процессе носит радикальный характер.

У больных раком прямой кишки применяется лучевая терапия. Ее назначают в случае наличия метастазов в лимфоузлах или прорастании опухоли в мышцы. Данная методика может быть использована у больного непосредственно перед оперативным лечением, чтобы избежать рецидива болезни.

Для медикаментозного лечения применяются препараты 5-фторурацил, оксалиплатин в комбинации с фолиевой кислотой. Химиотерапию проводят одновременно с лучевой терапией или после операции для снижения риска рецидивов. Изолированное применение химиолечения перед операцией позволяет уменьшить размеры опухоли.

Диета

В ходе лечения рассматриваемой патологии необходимо обязательно соблюдать диету.

Следует исключить из рациона такие продукты, как:

• алкоголь;
• газировка;
• копчения;
• красное мясо;
• сахар;
• острые блюда;
• соления, маринады, соусы;
• выпечка;
• майонез, маргарин и масло;
• фаст-фуд;
• пища с химическими добавками;
• несвежие продукты.

Диета при опухоли прямой кишки в предоперационном периоде предусматривает следующие продукты:

• боярышник;
• бобовые;
• печень;
• орехи;
• чеснок;
• рис, чечевица;
• петрушка, пастернак;
• сухофрукты.

Пища должна готовиться на пару. Лучше употреблять легкоусвояемые, мелко нарезанные продукты. Есть необходимо небольшими порциями. Не стоит забывать и о жидкости: выпивайте не менее 2 л воды в сутки.

В послеоперационном периоде назначается . Ограничивается потребление углеводов и жиров. Количество белков в рационе не ограничивают.

Народная медицина

Лечение опухоли прямой кишки народными методами применяется только в комбинации с основным лечением.

Для терапии ворсистой опухоли прямой кишки и других новообразований данной локализации можно применять такие рецепты:

• 10 грамм березового гриба, листьев алоэ, корня девясила смешать и залить полулитрами красного вина. Поставить в темное место на неделю. Временами помешивать. Пить по 50 мл 3 раза в день после приема пищи;
• Чистотел мелко нарезать. 30 г его залить литром кипятка. Настаивать до остывания воды. Жидкость процедить и применять для клизм;
• 10 г соды смешать с половиной стакана горячей воды. Принимать трижды в день за час до еды. Постепенно количество соды может быть увеличено;
• очистить чеснок от кожуры. Зубчики мелко измельчить. 1 часть чеснока смешать с 1 частью меда. Поместить в банку, убрать в холодильник. Употреблять по 15 г перед приемом пищи и после него.

Прогноз

Сколько живут со злокачественной опухолью прямой кишки? Прогноз для жизни больного определяется стадией развития патологического процесса. На 1 стадии в течение пяти лет живут 95% больных, на четвертой - 10%. Наличие отдаленных метастазов уменьшает жизнь до 10 мес. Лучший прогноз у больных, у которых отсутствуют рецидивы в течение 4 лет после оперативного удаления новообразования. При доброкачественных опухолях и ворсинчатой опухоли прямой кишки прогноз благоприятный.

Профилактика

Профилактика рассматриваемой патологии заключается в отказе от вредных привычек. Необходимо включать в рацион овощи и фрукты. При высоком риске развития болезни следует своевременно посещать врача, проходить эндоскопическое исследование кишечника с взятием биопсии. Также необходимо регулярно сдавать кал на скрытую кровь.

Опухоль прямой кишки требует своевременной диагностики и лечения. Любое промедление при доброкачественном новообразовании грозит озлокачествлением процесса. Прогноз при злокачественной опухоли тем благоприятнее, чем раньше проведено лечение.

Полезное видео про рак прямой кишки

Прямая кишка – завершающее звено пищеварительного тракта. В силу анатомического строения на ее поверхности часто появляются доброкачественные и злокачественные новообразования. Последние представляют прямую угрозу жизни, поэтому очень важно начать лечение на ранней стадии. Симптомы опухоли прямой кишки зависят от характера новообразования и времени его существования.

Кишечник

Прямая кишка – отрезок пищеварительного тракта, длиной до 18 см. Ее образуют 2 разнонаправленных слоя мышечной ткани, покрытых гладкой слизистой оболочкой. В прямой кишке находятся скопление кровеносных и лимфатических сосудов. Основная функция этого отдела – формировка и выведение каловых масс.

Опухоль прямой кишки может образоваться у людей всех возрастов, но чаще всего их диагностируют в зрелом и пожилом возрасти. У детей новообразования встречаются реже.

Опухоли прямой кишки дифференцируют по нескольким признакам.

Классификация по характеру изменений:

1. Доброкачественные. Новообразования, вызванные нарушением механизма деления клеток, не несущие угрозы жизни человека.
2. Злокачественные. Бесконтрольное деление клеток, вызванное мутациями на генетическом уровне. Такие новообразования быстро нарушают нормальное функционирование организма.
   Более половины опухолей прямой кишки носят злокачественный характер.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли могут возникать в любом слое прямой кишки, их дифференцируют на эпителиальные, карциноиды и неэпителиальные.

Эпителиальные новообразования:

• Полипы – выросты на слизистой, представляющий собой крупное тело на узком основании. Различают железистые, фиброзные, воспалительные и ювенальные новообразования этого типа. Чаще других встречаются фиброзные и железистые полипы, образующиеся при воспалении слизистой и повреждении сосудов.
• Ворсинчатые опухоли. Новообразования с высоким риском перерождения в злокачественную. Образуются из клеток эпителия, имеет ворсинистую поверхность.
• Диффузный полипоз – скопление большого количества полипов на слизистой прямой кишки со способностью к малигнизации.
• Карциноида – опухоль на слизистой эндокринного характера, синтезирующие гормоны (гистамин, серотонин и другие).

Неэпителиальные опухоли образуются в мышечных и соединительных тканях прямой кишки, кровеносных сосудах и лимфатических узлах. Встречаются крайне редко. Виды неэпителиальных новообразований:

• фибромы;
• липомы;
• аденомы;
• нейрофибромы;
• ангиомы.

Несмотря на то, что доброкачественные опухоли прямой кишки не опасны для жизни, их обязательно нужно удалять.

Злокачественные опухоли

Недоброкачественные новообразования прямой кишки составляют около 5% всех онкологических заболеваний человека. Чаще всего их обнаруживают у пациентов старше 50 лет.

Принята следующая классификация таких опухолей:

• эпителиальные – железистый и плоскоклеточный рак, аденокарцинома, меланома;
• неэпителиальные – лимфома, рабдомиома, ангиосарком;
• неклассифицированные и смешанные опухоли.

Злокачественные новообразования чаще появляются в средней части прямой кишки.

Причины появления новообразований в прямой кишке

Несмотря на большую распространенность опухолей прямой кишки точной причины их появления не установлено. Согласно данным статистики высокий риск такой патологии у следующих категорий:

• мужское население в возрасте после 50 лет;
• люди с хроническими нарушениями работы ЖКТ;
• лица с ослабленным иммунитетом;
• мужчины и женщины с папилломавирусом и герпесом;
• родственники больных подобными заболеваниями.

На развитие опухолей в прямой кишке влияют пищевые привычки:

• регулярное употребление белковой, жирной пищи, копченых продуктов вызывает частые запоры, которые травмируют слизистую;
• любовь к генномодифицированной пище и фастфуду, которые провоцируют изменения на клеточном уровне.
• Патологические изменения вызывает систематическое употребление спиртных напитков, курение, малоподвижный образ жизни.

Частые запоры и взаимодействие кала со слизистой приводит к интоксикации продуктами распада пищи, отчего поверхность кишечника изъязвляется и в кровеносную и лимфатическую систему проникает инфекция.

Новообразование прямой кишки развивается вследствие некоторых заболеваний: геморроя последней стадии, анальной трещины, болезни Крона (хронического воспаления слизистой). Опухоль может возникнуть после механической травмы и частого анального секса.

Фактор, провоцирующий появление опухолей разного характера – длительное стрессовое состояние

Симптомы опухолей

На ранних стадиях, когда размер опухоли не превышает 5 мм, любые новообразования в прямой кишке практически не проявляют себя. При травмировании их каловыми массами возможно появление скрытого или явного кровотечения. Если количество крови незначительное, человек может не обращать на него внимания, особенно, если имеется такая патология, как геморрой.

Хроническая потеря даже незначительного количества крови ежедневно провоцирует анемию, сопровождающую опухоль в прямой кишке, симптомы ее развиваются постепенно:

• общая слабость;
• сонливость;
• значительное уменьшение аппетита;
• медленная потеря веса;
• половое бессилие у мужчин;
• менструальные сбои у женщин;
• нарушения сна;
• головные боли.

С ростом опухоли увеличивается и интенсивность кровоизлияний, каловые массы нередко содержат кровавые прожилки и другие примеси.

Признаки злокачественной опухоли

Первым признаком недоброкачественного новообразования является выделение небольшого количества крови. В отличии от анальной трещины и геморроидальных узлов истечение никак не связано с актом дефекации либо предшествует ему. Этот признак затрудняет диагностику, новообразование прогрессирует и появляются другие признаки:

1. Боль. Интенсивность ее усиливается прямо пропорционально стадии развития новообразования. На ранней стадии она возникает при механическом воздействии на пораженную зону и при сильном напряжении мышц. На последних этапах сильные болезненные ощущения присутствуют даже в состоянии покоя.
2. Нарушение пищеварения. На начальном этапе запоры сменяются диареей, значительно усиливается метеоризм. В запущенном состоянии учащаются случаи самопроизвольной дефекации.
3. Нехарактерные выделения. Повреждение опухоли каловыми массами приводит к их инфицированию, вместе с калом выходит гной и большое количество слизи неопределенного цвета.
4. Кишечная непроходимость. Возникает при достижении злокачественной опухоли большого размера.
5. Сужение анального отверстия меняет форму кала, испражнения становятся лентовидными.
6. Ощущение присутствия инородного предмета в анальном отверстии и постоянное желание сходить в туалет.

На поздних стадиях происходит перфорация прямой кишки. У женщин она затрагивает стенки матки, а у мужчин мочевого канала. Появляется очень неприятный признак – выделение жидких каловых масс из влагалища и уретры.

Признаки доброкачественной опухоли

Как и злокачественная, доброкачественная опухоль прямой кишки симптомы на начальной стадии имеет не явные. С ростом новообразования они дифференцируются в зависимости от его вида:

1. Полипы вызывают продолжительные поносы, выделение слизи и быструю потерю веса, незначительные кровотечения.
2. Ворсинчатые опухоли проявляются жидким стулом с примесями крови и слизи, боль в прямой кишке, периодически новообразование выпадает из анального отверстия. Кожные покровы бледнеют, развивается анемия. В запущенной форме ткани новообразования воспаляются, начинается их некроз.
3. Неэпителиальные опухоли провоцируют нарушения стула, воспаление слизистой и кровоточивость прямой кишки.
4. При диффузном полипозе к основным симптомам добавляется повышение температуры тела.

Систематическое проявление таких симптомов и нарастание их интенсивности является причиной срочного обращения к проктологу для уточнения диагноза. К сожалению, большинство людей стесняются обращаться к специалистам с подобными жалобами. Это приводит к стремительному развитию новообразований.

Диагностика

Выявление опухолей в прямой кишке чаще происходит на поздних стадиях развития, когда они хорошо визуализируются.

Специалисты используют несколько методов диагностики:

• Изучение истории болезни и сбор информации о симптомах и перенесенных заболеваниях.
• Анализ крови. Он позволяет выявить анемию, онкомаркеры и воспалительный процесс в организме.
• Исследование кала. Он необходим для определения скрытой крови и других примесей.
• Пальпирование прямой кишки.
• Ректороманоскопия. Инструментальный метод позволяет визуализировать все изменения слизистой.
  При сильном воспалении анального отверстия прибегают к ультразвуковому и рентгенологическому исследованию. Оба метода не столь эффективны, как инструментальные.
• Гистологическое исследование тканей опухоли проводится для определения характера опухоли при подозрении на ее злокачественность.

При подтверждении недоброкачественного характера проводятся исследования степени и глубины поражения тканей.

Способы терапии

После определения вида, размеров и локации новообразования в прямой кишке лечащий врач выбирает подходящую тактику терапии.

Доброкачественные кисты удаляют хирургически для предотвращения разрастания новообразования и закупоривания прямой кишки. В тяжелых случаях доктор удаляет анальный сфинктер и формирует его из тканей кишечника на животе.

При обнаружении злокачественных клеток в заднем проходе необходимо произвести резекцию опухоли и расположенных рядом лимфоузлов. Если поражены только ткани прямой кишки хирургическое вмешательство проводится ректально под общим наркозом. При затрагивании соседних органов прибегают к абдоминальному (через брюшную полость) вмешательству либо комбинируют оба метода.

В лечении злокачественных новообразований важное значение имеет лучевая и химиотерапия. Обычно ее проводят после операции для предупреждения малигнизации здоровых тканей, реже перед хирургическим вмешательством.

Больные, перенесшие операцию по удалению ректальных новообразований, должны регулярно проходить профилактические осмотры для предупреждения рецидивов.

Доброкачественная опухоль прямой кишки, симптомы и лечение которой мы рассмотрели, может появиться у человека любого возраста. Игнорирование ее проявлений может привести к ее перерождению в злокачественную, поэтому при появлении болей и нехарактерных выделений необходимо посетить проктолога. При выявлении новообразования на ранней стадии выживают более 90% больных, на последней стадии рака только 10%.

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, которая образуется в слизистой оболочке конечного отдела толстого кишечника. Часто среди врачей употребляется термин «колоректальный рак», включающий в себя все опухоли толстого кишечника, в том числе прямой кишки.

Среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта рак прямой кишки составляет 45%.
5% пациентов онкологическими заболеваниями страдают именно этой опухолью.

В России распространенность рака прямой кишки постоянно увеличивается. Самая большая частота отмечается в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в Пскове. Ежегодно в нашей стране выявляется более 50 000 новых случаев этой опухоли. В возрасте с 30 до 50 лет частота рака прямой кишки за последние годы немного снизилась, а у людей более старшего возраста постоянно растет.

Мировая статистика

Чаще всего заболевают жители развитых индустриальных стран, больших городов. На первом месте – США, Канада, Япония. В Индии и Китае распространенность патологии в среднем в 15 раз ниже. Ежегодно в мире рак прямой кишки диагностируется у 600 000 пациентов.

Растет смертность от рака прямой кишки. Каждые 10 лет она увеличивается на 15% - 20%. Часто заболевание выявляется на поздних сроках, когда многие методы лечения оказываются неэффективны.

Статистика выживаемости пациентов при раке прямой кишки:

• В развитых странах около 60% пациентов выживают в течение 5 лет с момента выявления патологии.


• В развивающихся странах этот показатель составляет не более 40%.

Самые оптимистичные прогнозы при раке прямой кишки отмечаются в странах с высоким уровнем развития медицины: Израиле, Германии, США.

Анатомия прямой кишки

Прямая кишка – это конечный отдел кишечника. Она заканчивается анальным отверстием, предназначенным для выведения каловых масс наружу. Её длина у взрослого человека составляет от 15 до 20 см. Основная широкая часть прямой кишки – ампула – расположена в полости таза и окружена жировой тканью. Конечный короткий отрезок – анальный канал, или задний проход, - находится в тазовом дне (мышцы и мягкие ткани, ограничивающие таз снизу) и окружен мышцей-сфинктером (сжимателем).

В слизистой оболочке прямой кишки находится большое количество клеток, выделяющих слизь. Она выполняет роль смазки при прохождении каловых масс. Слизистая оболочка собрана в складки, имеющие форму вертикальных столбов и полулунную форму.

В нижней часть прямая кишка окружена снаружи геморроидальным сплетением, состоящим из большого количества широких вен.

Причины рака прямой кишки

Факторы, способствующие развитию злокачественных опухолей прямой кишки :

• Особенности питания . Рак прямой кишки намного чаще отмечается у людей, которые потребляют большое количество мяса, особенно говядины и свинины. Мясная пища, попадая в кишечник, стимулирует размножение бактерий , вырабатывающих канцерогены. Уменьшение в рационе растительной клетчатки также повышает риск развития патологии.
• Гиповитаминозы . Витамины A, C и E инактивируют канцерогены, которые попадают в кишечник. При их недостатке в пище вредные воздействия на стенку прямой и всей толстой кишки усиливаются.
• Избыточная масса тела . Доказано, что рак прямой кишки наиболее распространен среди людей, страдающих ожирением.
• Малоподвижный образ жизни . При постоянной сидячей работе происходит застой крови в венах таза и геморроидальных узлов . Это приводит к нарушению функций слизистой оболочки прямой кишки и повышает вероятность развития злокачественных опухолей.
• Заядлое курение . Статистические исследования показывают, что у курильщиков данный вид злокачественной опухоли возникает чаще, чем у некурящих. Видимо, это связано с действием никотина на сосуды.
• Злоупотребление алкоголем . Этиловый спирт оказывает раздражающее действие на стенку кишечника, повреждает слизистую оболочку, способствует возникновению раковых клеток.
• Профессиональные вредности . Рак прямой кишки распространен среди рабочих, которым приходится контактировать с индолом, скатолом и другими вредными веществами. Злокачественные опухоли толстого кишечника часто встречаются у работников цементных заводов и лесопилок.
• Наследственность . Человек, родственники которого страдали данным заболеванием, имеет повышенные риски. Они тем выше, чем ближе степень родства.

Предраковые заболевания, на фоне которых чаще всего возникают злокачественные опухоли прямой кишки :

• Полипы . Это доброкачественные образования слизистой оболочки, представляющие собой возвышения. Особенно высок риск озлокачествления, если полип имеет размеры более 1 см.


• Диффузный полипоз – наследственное семейное заболевание, при котором в прямой и толстой кишке образуется большое количество полипов.


• Папилломовирусная инфекция в области ануса – папилломовирусы способны вызывать мутации клеток, приводящие к развитию злокачественных опухолей.

Степень риска (%) развития рака прямой кишки при полипах разных размеров (источник: «Онкология» под ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьяловой, Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007) :

До настоящего времени механизм развития рака прямой кишки изучен недостаточно.

Симптомы рака прямой кишки

Факторы, от которых зависят симптомы рака прямой кишки :

• размеры опухоли
• длительность течения заболевания
• место расположения опухоли
• характер роста злокачественного новообразования

Симптом	Описание
Выделения крови из заднего прохода .	самый частый симптом рака прямой кишки, возникает у 70% - 95% больных чаще всего выделяется небольшое количество крови, в виде прожилок в кале, темных сгустков кровь выделяется либо до отхождения кала (обычно каплями), либо перемешана с ним так как кровь выделяется в небольшом количестве, анемия возникает только на поздних стадиях заболевания Причина развития симптома – травмирование слизистой оболочки в месте расположения опухоли при прохождении каловых масс.
Выделения из прямой кишки гноя и слизи .	поздний симптом, присоединяется к кровотечениям при длительном течении заболевания выделение гноя связано с осложнениями опухоли: воспалением слизистой оболочки прямой кишки, распадом злокачественного новообразования.
Нарушения работы кишечника	регулярные запоры недержание газов и кала мучительные позывы на дефекацию до 10 – 16 раз в сутки вздутие и урчание живота – как правило, на поздних стадиях заболевания Эти симптомы обусловлены нарушением работы слизистой оболочки прямой кишки и ее мышечной стенки. Поначалу они возникают периодически, затем постепенно становятся постоянными. Нарушения работы кишечника при раке прямой кишки занимают по частоте возникновения второе место после кровотечений.
Кишечная непроходимость	возникает на поздних стадиях заболевания обусловлена полным перекрытием опухолью просвета прямой кишки отмечается задержка стула более 3 – 5 дней пациента беспокоят боли в животе схваткообразного характера периодически возникает рвота
Боли в прямой кишке	если поражена нижняя часть прямой кишки с захватом мышцы-сфинктера, то боль возникает на ранних стадиях опухоли при поражении верхней части органа болевые ощущения возникают и усиливаются по мере прорастания опухоли в соседние органы пациент с болевым синдромом старается садиться на твердые поверхности только на одну ягодицу – врачи называют это «симптомом табуретки».
Нарушение общего состояния	общая слабость , вялость, сонливость повышенная утомляемость стощение, резкая потеря массы тела анемия , бледность кожи В начале заболевания эти симптомы практически незаметны. Постепенно они нарастают и достигают апогея, когда опухоль имеет большие размеры и сопровождается множественными метастазами.

Диагностика рака прямой кишки

Опрос пациента

Моменты, которые должен выяснить врач во время опроса пациента :

• имеющиеся жалобы и время их появления;


• характер питания, вредные привычки;


• анамнез: выявлялись ли у больного когда-нибудь полипы или другие предраковые заболевания, проходил ли он уже лечение по поводу опухолей прямой кишки или других органов?


• семейный анамнез: страдали ли родственники раком прямой кишки и другими предраковыми заболеваниями?


• место работы: приходится ли пациенту контактировать с вредными веществами?

Пальцевое исследование и осмотр прямой кишки в ректальных зеркалах

Пальцевое исследование – простейший метод, при помощи которого врач-проктолог (специалист по заболеваниям прямой кишки) может выявить в прямой кишке патологические объемные образования. Доктор просит пациента встать в коленно-локтевую позу (на четвереньки, оперевшись о кушетку коленями и локтями), надевает латексные перчатки, смазывает указательный палец вазелином и вводит его в прямую кишку. На ощупь оценивается состояние ее стенки и наличие патологических образований.

После пальцевого ректального исследования невозможно установить диагноз злокачественной опухоли. Но при обнаружении любого образования врач обязан назначить дальнейшее обследование, чтобы подтвердить или опровергнуть рак.

Ректальное зеркало – инструмент, который состоит из двух створок и двух ручек. Осмотр также осуществляется в коленно-локтевом положении. Врач вводит зеркало в задний проход, при этом его створки находятся в закрытом положении. Нажатием на ручки проктолог осторожно раздвигает створки, делая просвет кишки доступным для осмотра. После осмотра при помощи ректального зеркала можно с большей вероятностью предположить наличие рака прямой кишки, но окончательный диагноз должен быть подтвержден другими, более информативными, методами.

Инструментальные методы исследования

Метод исследования	Описание
Ректороманоскопия	Эндоскопическое исследование. Выполняется при помощи ректороманоскопа – прибора, состоящего из трубки с осветительным прибором и устройства для накачки воздуха. Как проводится исследование? Перед проведением ректороманоскопии пациента просят занять одно из двух положений: коленно-локтевое: на четвереньках, опираясь локтями и коленями о кушетку; на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами: пациента просят глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть, расслабив правое плечо и шею, после чего вводят ректоскоп. Врач вводит в задний проход ректоскоп, накачивает в прямую кишку некоторое количество воздуха, чтобы расширился ее просвет, и осматривает ее слизистую оболочку. Что можно обнаружить во время проведения рекороманоскопии? полипы и злокачественные опухолевые новообразования на поверхности слизистой оболочки; эрозии, язвы и другие дефекты; участки, на которых отмечается кровоточивость; кровь, гной в просвете прямой кишки; во время проведения рекотороманоскопии можно взять небольшой фрагмент слизистой оболочки кишки для исследования под микроскопом (биопсии – см. ниже).
Ирригография – рентгенконтрастное исследование прямой и толстой кишки	Ирригография – рентгеновские снимки прямой кишки, выполненные после того, как в нее введено контрастное вещество (взвесь сульфата бария). Ирригоскопия – рентгенологическое исследование, при котором заполненную контрастом прямую кишку осматривают в режиме реального времени на экране. Подготовка к исследованию: на момент проведения ирригоскопии кишечник должен быть полностью очищен; за 1 – 2 дня до исследования назначают обильное питье воды; из рациона пациента исключают овощи и фрукты, молоко, черный хлеб; накануне делают очистительную клизму. Проведение ирригографии : врач вводит пациенту в прямую кишку взвесь сульфата бария при помощи клизмы; выполнятся снимки в разных проекциях; после опорожнения прямой кишки на ее стенках все еще остается немного контрастна – можно сделать дополнительные снимки и осмотреть рельеф. Что выявляется во время ирригографии : объемные образования на стенке прямой кишки: контраст обтекает их, образуется так называемый «дефект наполнения»; размеры и протяженность образования; наличие на стенке язвенных дефектов; характер роста опухоли: наружу или внутрь, в стенку кишки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)	Что помогает выявить УЗИ при раке прямой кишки: распространение опухоли в соседние органы; наличие метастазов в рядом расположенных лимфатических узлах.
Компьютерная томография	Чаще всего компьютерная томография при раке прямой кишки назначается в том случае, если после проведения УЗИ и рентгеновского исследования получают противоречивые данные. Во время компьютерной томографии получают снимки, представляющие собой послойные срезы тазовой области. На них хорошо видна прямая кишка и соседние органы.
Дополнительные инструментальные методы исследования для выявления метастазов рака прямой кишки
Обзорная рентгенография брюшной полости.	Выполняются рентгеновские снимки живота без введения контраста. Исследование позволяет оценить состояние кишечника, выявить кишечную непроходимость.
Фиброколоноскопия	Исследование, при котором длинный тонкий эндоскоп вводится в через прямую кишку в вышележащие отделы толстого кишечника. Фиброколоноскопия позволяет выявить распространение злокачественной опухоли на стенку сигмовидной и ободочной кишки, наличие полипов, способных к злокачественному перерождению.
Радиоизотопное сканирование печени	Рак прямой кишки часто дает метастазы в печень. При подозрении на ее поражение проводится радиоизотопное сканирование. Пациенту внутривенно вводятся изотопы, которые захватываются и накапливаются клетками опухоли. Затем выполняются снимки.
Лапароскопия	Эндоскопическое исследование, при котором миниатюрные видеокамеры вводятся в полость живота через проколы на брюшной стенке. Исследование приравнивается к операции и выполняется под наркозом. Лапароскопия дает возможность все внутренние органы, оценить их состояние и степень поражения метастазами. Врач имеет возможность взять материал для исследования под микроскопом (биопсии).
Внутривенная урография	Ренгенконтрастное исследование, при котором раствор контрастного вещества вводится внутривенно. Он присутствует некоторое время в крови, а затем выводится через почки, мочеточники и мочевой пузырь, прокрашивая их. На снимках можно оценить состояние этих органов, наличие в них метастазов.

Консультация врача-онколога по лечению рака прямой кишки

Лабораторные методы исследования при раке прямой кишки

Онкомаркеры

Онкомаркеры – специфические вещества, содержание которых в крови возрастает при разных видах злокачественных опухолей. Для проведения исследования на анализ берут кровь из вены.

Онкомаркеры, характерные для рака прямой кишки :

• СA 19-9 – вещество, которое выделяется опухолевыми клетками толстой и прямой кишки. Помогает выявить не только саму опухоль, но и метастазы на ранней стадии.


• Раковоэмбриональный антиген . Это вещество вырабатывается в пищеварительной системе эмбрионов и плодов. У взрослых здоровых людей он практически не выявляется в крови. Его уровень повышается при злокачественных опухолях кишечника.

Определение онкомаркеров в крови имеет значение только в составе комплексного обследования. Само по себе, выполненное изолированно, оно не позволяет точно установить диагноз рака прямой кишки.

Биопсия

Биопсия – один из самых точных методов диагностики рака прямой кишки. Он позволяет достоверно установить диагноз и отличить злокачественную опухоль от доброкачественного новообразования. Для проведения исследования врач берет небольшой фрагмент опухоли во время ректороманоскопии. Обычно процедура совершенно безболезненна для пациента.

Материал, полученный во время биопсии, может быть подвержен гистологическому и цитологическому исследованию.

Процедуры, во время которых может быть взят материал прямой кишки и соседних органов для биопсии :

• ректороманоскопия;
• хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки;

Гистологическое исследование

Во время гистологического исследования образец ткани прямой кишки рассматривают под микроскопом.
Виды гистологического исследования тканей прямой кишки:

• Срочное . Выполняется в течение 30 – 40 минут. Проводится, если результат нужен быстро, особенно в стационарах. Материал подвергается заморозке, обрабатывается специальными красителями, после чего возможно его изучение под микроскопом.


• Плановое . Занимает от 5 дней. Ткань, полученную во время рекороманоскопии, обрабатывают специальным раствором и парафином, окрашивают. Это более сложный процесс по сравнению с заморозкой, но он позволяет получать более точные результаты.

Обычно для большей достоверности заключения материал рассматривают под микроскопом двое и более специалистов.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование – это изучение строения клеток, выявление их злокачественного перерождения. В отличие от гистологического исследования, при цитологии рассматривают под микроскопом не срез ткани, а отдельные клетки.

Материалы для цитологического исследования :

• фрагмент ткани прямой кишки, полученный во время биопсии;
• гной, слизь из просвета прямой кишки;
• отпечатки слизистой оболочки прямой кишки.

Виды рака прямой кишки

Классификация злокачественных опухолей прямой кишки в зависимости от клеточного строения

Симптомы рака прямой кишки мало зависят от гистологического строения опухоли (вида клеток, которые входят в ее состав и строения ткани). Этот фактор определяет поведение опухоли, скорость и характер ее роста, влияет на специфику лечения и прогноз.

Виды опухолей прямой кишки в зависимости от гистологического строения :

• Аденокарцинома . Самая распространенная разновидность злокачественных опухолей прямой кишки. Выявляется в 75% - 80%. Образуется из железистой ткани, чаще всего встречается у лиц старше 50 лет. При исследовании под микроскопом можно выявить степень дифференцировки ткани опухоли. Различают высокодифференцированную, умеренно дифференцированную, низко дифференцированную и недифференцированную опухоль. Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественной является опухоль, хуже прогноз для пациента.


• Перстневидно-клеточный рак . Встречается в 3% - 4% случаев. Получил свое название из-за характерного внешнего вида клеток опухоли под микроскопом: в центре клетки находится просвет, а на периферии – узкий ободок с клеточным ядром – он напоминает перстень с камнем. Этот вид рака прямой кишки имеет неблагоприятное течение, многие пациенты погибают в течение первых трех лет.


• Солидный рак прямой кишки . Встречается редко. Происходит из железистой ткани. Состоит из низкодифференцированных клеток, которые уже не похожи на железистые и расположены в виде пластов.


• Скирозный рак (скир) – также редко встречаемая разновидность злокачественной опухоли прямой кишки. В ней относительно мало клеток и относительно много межклеточного вещества.


• Плоскоклеточный рак . Третья по распространенности (после аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака) злокачественная опухоль прямой кишки – составляет 2% - 5% от общего количества. Этот вид опухоли склонен к раннему метастазированию. Часто его возникновение связывают с папилломавирусной инфекцией. Встречается практически только в нижней части прямой кишки, в области анального канала.


• Меланома . Опухоль из пигментных клеток – меланоцитов. Располагается в области анального канала. Склонна к метастазированию.

Классификация рака прямой кишки в зависимости от характера роста

• Экзофитный рак . Опухоль растет наружу, в просвет прямой кишки.


• Эндофитный рак . Опухоль растет внутрь, прорастает в стенку прямой кишки.


• Смешанная форма . Характеризуется одновременно экзофитным и эндофитным ростом.

Классификация рака прямой кишки по системе TNM

Данная классификация является основной. Стадия опухоли TNM обязательно указывается в медицинской карте пациента после постановки диагноза.

Расшифровка аббревиатуры :

• T – размер опухоли (tumor);
• N – метастазы в рядом расположенные лимфатические узлы (nodus);
• M – отдаленные метастазы в различных органах (metastasis).

Обозначение	Описание
Т x	Размер опухоли не уточнен, отсутствуют необходимые данные.
T 0	Опухоль не обнаружена.
T is	Опухоль in situ – «на месте», небольших размеров, не прорастает в стенку органа.
T 1	Опухоль размером до 2 см.
T 2	Опухоль размером 2 – 5 см.
T 3	Опухоль размерами более 5 см.
T 4	Опухоль любых размеров, которая прорастает в соседние органы: мочевой пузырь, матку и влагалище, предстательную железу и пр.
N x	Нет данных. Неизвестно, есть ли метастазы в лимфатических узлах.
N 0	Метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
N 1	Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вокруг прямой кишки.
N 2	Метастазы в лимфатических узлах, расположенных в паховой и подвздошной области с одной стороны.
N 3	Метастазы в лимфатических узлах вокруг прямой кишки и в паховой области. Метастазы в лимфатических узлах паховой области с двух сторон. Метастазы в лимфатических узлах подвздошной области с двух сторон.
M x	Неизвестно, есть ли отдаленные метастазы в органах. Недостаточно данных.
M 0	Отдаленных метастазов в органах нет.
M 1	Отдаленные метастазы в органах есть.

Стадии рака прямой кишки в соответствии с классификацией TNM :

Стадия	Классификация TNM
Стадия 0	T is N 0 M 0
Стадия I	T 1 N 0 M 0
Стадия II	T 2-3 N 0 M 0
Стадия IIIA	T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0 T 4 N 0 M 0
Стадия IIIB	T 4 N 1 M 0 T любое N 2-3 M 0
Стадия IV	T любое N любое M 1

Состояние пациента, страдающего раком прямой кишки, зависит от наличия или отсутствия метастазов.

• Если опухоль расположена в пределах прямой кишки, то пациента беспокоят только нарушения пищеварения, боли в кишке, примеси гноя, крови и слизи в кале.


• Если опухоль прорастает в соседние органы, то возникают симптомы, характерные для их поражения. При прорастании в матку и влагалище – боли в низу живота, нарушение месячных. При прорастании в мочевой пузырь – боли в низу живота, нарушение мочеиспускания. При распространении метастазов в печень – желтуха, боли под ребром.


• При множественных метастазах нарушается общее состояние пациента: возникает слабость, повышенная утомляемость, истощение, анемия, повышение температуры тела.

Лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение является основным при злокачественных опухолях прямой кишки. Другие методы используются в качестве дополнения к нему.

Операции на прямой кишке являются одними из самых травматичных. Сегодня разработаны новые методики, позволяющие сохранять нормальный акт дефекации и избегать распространенных послеоперационных осложнений.

Факторы, оказывающие влияние на выбор методики хирургического вмешательства:

• размеры и расположение опухоли;
• характер клеточного строения злокачественного новообразования;
• классификация опухоли по системе TNM.

Виды хирургических вмешательств при раке прямой кишки :

Вид операции	Описание
Резекция сектора прямой кишки и анального сфинктера (мышцы-сжимателя)	Суть метода: Удаляют часть нижнего отдела прямой кишки и анального сфинктера. После этого их полностью восстанавливают. Показания : Опухоль, расположенная в области анального канала и сфинктера, занимающая менее 1/3 их окружности, не прорастающая за пределы прямой кишки.
Резекция (удаление части) прямой кишки	Суть метода : Хирург удаляет часть прямой кишки, а оставшуюся, расположенную выше, подшивает к анальному каналу. Показания : Злокачественная опухоль, расположенная в нижней части прямой кишки, но выше анального канала, на стадии T 1 N 0.
Типичная брюшно-анальная резекция .	Суть метода : Прямую кишку удаляют, сохраняя анальный канал и анальные сфинктеры. Сигмовидную кишку (которая расположена выше прямой) опускают вниз и подшивают к сфинктеру. Показания : опухоль занимает меньше полуокружности стенки кишки; опухоль расположена на 5 – 6 см выше уровня заднепроходного отверстия; опухоль находится в пределах прямой кишки и не прорастает в соседние органы; стадия опухоли – T 1-2 N 0 .
Брюшно-анальная резекция с удалением внутреннего сфинктера (мышечного жома)	Суть метода : Операция сильно напоминает предыдущую. В данном случае хирург удаляет вместе с кишкой внутренний сфинктер, находящийся в анальном канале. Новый искусственный сфинктер создается из мышечного слоя опущенной вниз сигмовидной кишки. Показания : Для проведения этой разновидности хирургического вмешательства необходимо соблюдение условий: опухоль находится в нижнем отделе ампулы прямой кишки; опухоль прорастает в мышечный слой кишки, но не распространяется за его пределы; стадия опухоли – T 1-2 N 0 .
Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки с низведением в рану сигмовидной или ободочной кишки.	Суть метода : Хирург полностью удаляет прямую кишку. На ее место вниз опускают конец сигмовидной кишки. В области ануса создают искусственную мышечную манжетку, которая должна играть роль жома. Показания: Для проведения этой разновидности хирургического вмешательства необходимо соблюдение условий: достаточно большое по размерам злокачественное новообразование нижнего отдела ампулы прямой кишки; опухоль занимает не больше половины окружности прямой кишки; опухоль не прорастает в окружающие ткани; нет метастазов в лимфатических узлах; стадия опухоли - T 1-2N0 .
Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки с формированием кишечного резервуара	Суть метода : Хирург полностью удаляет прямую кишку и анальный канал. Сигмовидная кишка низводится вниз. Особенности операции: в области ануса формируется искусственная манжетка, которая должна выполнять функции жома; кишка складывается таким образом, чтобы сформировать резервуар S- или W-образной формы: это поможет пациенту лучше удерживать каловые массы. Показания : Данный вид хирургического вмешательства осуществляется на стадии опухоли T 1-2 N 0, при ее большой протяженности.
Типичная брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки.	Суть метода: Полностью удаляют прямую кишку и анальный канал со сфинктером. Свободный конец сигмовидной кишки выводят на кожу на передней поверхности живота (колостома). Показания : Данное хирургическое вмешательство выполняется при стадии опухоли T 3-4 N0-2. опухоль расположена в нижней части ампулы прямой кишки; опухоль прорастает в жировую клетчатку, заполняющую полость таза; метастазы в регионарные лимфатические узлы имеются или отсутствуют.
Эвисцерация таза	Суть метода : Удаление всех пораженных органов из тазовой полости: прямой кишки, матки, яичников и влагалища, семенных пузырьков, предстательной железы, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, лимфатических узлов и части жировой клетчатки. Показания : Это хирургическое вмешательство выполняется при распространении опухоли в лимфатические узлы и ее прорастании в соседние органы. Стадия – T 4 N 0-2
Наложение двуствольной колостомы	Суть метода: Прямую кишку не удаляют. Делают отверстие в стенке сигмовидной или ободочной кишки, выводят его на кожу передней поверхности брюшной стенки. Показания : в качестве паллиативного (облегчающего состояние пациента) метода на поздних стадиях, когда хирургическое лечение заболевания уже невозможно; в качестве временной меры, если хирургическое лечение опухоли было отложено. Главная цель наложения двуствольной колостомы – обеспечить отхождение каловых масс при развитии кишечной непроходимости.

Лучевая терапия при раке прямой кишки

Показания к проведению лучевой терапии при злокачественных опухолях прямой кишки:

• Предоперационный период . Сеансы проводят ежедневно в течение 5 дней. Облучается непосредственно область расположения опухоли. Спустя 3 – 5 суток после окончания курса выполняется хирургическое лечение.


• Послеоперационный период . Курс лучевой терапии начинают спустя 20 – 30 суток после операции, если были подтверждены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Облучают зону опухоли и все лимфоузлы области таза. Сеансы проводят ежедневно 5 дней в неделю.

Поздние осложнения лучевой терапии при раке прямой кишки :

• атрофия (уменьшение в размерах и нарушение функции) внутренних органов: мочевого пузыря, матки, мочеточников, влагалища, простаты и пр.
• некроз (омертвение) костей.

С целью профилактики поздних осложнений лучевой терапии применяемое излучение строго дозируется. После курса осуществляется реабилитация. При появлении симптомов того или иного осложнения назначается специальное лечение.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия назначается в качестве дополнения к операции по поводу рака прямой кишки, в послеоперационном периоде.

Препарат	Описание	Как применяется	Осложнения и методы борьбы с ними
5-фторурацил	Данное вещество накапливается в опухолевой ткани, блокирует синтез ДНК и РНК, тормозит размножение раковых клеток.	Раствор для внутривенного введения. Назначается по 500 – 600 мг/м 2 поверхности тела ежедневно в течение 5 дней или через день. Общая дозировка на курс – 4 – 5 дней.	Наиболее выражено негативное влияние фторурацила на состояние красного костного мозга и пищеварительной системы. Симптомы : снижение содержания в крови лейкоцитов (белых кровяных телец) и тромбоцитов (кровяных пластинок), угнетение иммунитета и свертывания крови; нарушение аппетита , рвота, понос; язвенный стоматит; реже – дерматиты (поражение кожи), выпадение волос. При снижении уровня лейкоцитов менее 5*10 3 /мкл и тромбоцитов менее 100*10 3 /мкл препарат отменяют.
Фторафур	Действующее вещество – Тегафур. Накапливается в опухолевых клетках и тормозит ферменты, отвечающие за синтез ДНК и РНК, подавляя их размножение.	Назначают прием препарата внутрь или внутривенное введение ежедневно в дозировке 0,8 – 1,0 г/м 2 поверхности тела в день. Общая доза на курс – 30 г.	Как и у фторурацила
Полихимиотерапия – сочетание разных препаратов.	5-фторурацил – вещество, подавляющее синтез ДНК и РНК, размножение раковых клеток; адриамицин – антибиотик, активный в отношении опухолевых клеток; митомицин-C – препарат, проникающий в опухолевые клетки и тормозящий образование ДНК и РНК на поздних стадиях.	5-фторурацил – 600 мг/м 2 на 1-й, 8-й, 29-й и 36-й дни, внутрь или внутривенно; Адриамицин – по 30 мг/м 2 на 1-й и 29-й день, внутрь или внутривенно; митомицин-C 10 мг/м 2 внутривенно через капельницу на первый день. Лечение данной комбинацией начинают на 56 день после операции.	Адриамицин: угнетение активности красного костного мозга, снижение иммунитета, анемия, снижение свертываемости крови; токсическое действие на сердце. Митомицин-C: угнетение функций крас6ного костного мозга, как и адриамицин. При возникновении выраженных побочных эффектов, значительном падении уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови препараты отменяют.

Как ухаживать за лечащимися пациентами?

Пациенты, которые нуждаются в специальном уходе :

• недавно перенесшие хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки;
• истощенные, находящиеся в тяжелом состоянии;
• имеющие колостому: конец кишки, выведенный на кожу передней поверхности живота.

Общие принципы ухода за лежачими больными :

• частая смена нательного и постельного белья;
• необходимо следить за тем, чтобы на простыне не скапливались крошки и загрязнения;
• профилактика пролежней: пациента нужно периодически переворачивать, менять его позу в постели, можно использовать противопролежневые матрасы;
• обработка мест пролежней камфорным спиртом;
• кормление пациента (если больной не может принимать пищу самостоятельно, то применяется специальный зонд);
• гигиенические процедуры: ежедневное умывание, чистка зубов, периодическое мытье тела влажной губкой;
• подача судна;
• при недержании кала и мочи применяют специальные подгузники и подкладки.

Уход за колостомой

Пациенты с колостомой носят специальный калоприемник. Основной уход связан с его периодической заменой. Это может делать сам пациент или ухаживающий.

Замена калоприемника :

• аккуратно снять использованный калоприемник (чаще всего используют адгезивные – со специальной наклейкой) сверху вниз, выбросить его;
• вытереть бумажной или марлевой салфеткой кожу вокруг колостомы насухо;
• промыть колостому и кожу вокруг нее теплой кипяченой водой;
• тщательно высушить кожу при помощи салфеток;
• смазать крем мазью или пастой, назначенной врачом;
• убрать остатки крема с кожи при помощи салфетки;
• приклеить на кожу новый калоприемник, руководствуясь приложенными к нему инструкциями от производителя.

Диета при раке прямой кишки

Правила питания при раке прямой кишки :

• полноценное питание, включение в рацион достаточного количества белков , жиров, углеводов , витаминов и минералов;
• ограничение жирной мясной пищи;
• обогащение рациона овощами и фруктами;
• полноценный завтрак;
• пятиразовое питание небольшими порциями;
• тщательное пережевывание пищи;
• исключение из рациона острых, кислых, экстрактивных продуктов.

Прогноз при раке прямой кишки

Факторы, влияющие на прогноз при злокачественных новообразованиях прямой кишки:

• стадия заболевания;
• клеточное строение опухоли;
• степень дифференцировки опухолевых клеток (недифференцированные наименее благоприятны – см. выше);
• наличие метастазов в лимфатических узлах;
• вид проведенного лечения.

Если была проведена операция по удалению опухоли без метастазов, то в течение 5 лет выживает 70% прооперированных пациентов. При наличии метастазов в лимфатических узлах прямой кишки, паховой и подвздошной области эта цифра снижается до 40%.

Зависимость количества пациентов, выживших в течение 5 лет, от стадии опухолевого процесса :

• I стадия – 80%;
• II стадия – 75%;
• IIIA стадия – 50%;
• IIIБ стадия – 40%.

Профилактика рака прямой кишки

Общие профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рака прямой кишки :

• Правильное питание. Ограничение в рационе мясной и жирной пищи.


• Достаточная физическая активность, борьба с избыточной массой тела.


• Своевременное лечение заболеваний прямой кишки: анальных трещин, геморроя , полипов и пр.


• Отказ от вредных привычек: алкоголя, курения.

Лицам с неблагоприятной наследственностью и в возрасте после 50 лет рекомендуется ежегодно проходить скрининговое обследование на предмет рака прямой кишки. Оно включает в себя:

• анализ кала на скрытую кровь;


• ректороманоскопию;


• ультразвуковое исследование.

9674 0

Как и в ободочной кишке в прямой кишке могут развиваться различные доброкачественные опухоли .

Принципиально важно разделить их на новообразования, исходящие из эпителиальной и неэпителиальной ткани.

Опухоли неэпителиального происхождения встречаются редко и составляют от 1 до 4 % среди всех доброкачественных новообразований прямой кишки.

Как и в ободочной кишке это липомы, лимфаденомы, лейомиомы, гемангиомы. В литературе имеются единичные сообщения об этих опухолях.

Из доброкачественных неэпителиальных опухолей прямой кишки только гемангиомы могут давать довольно рано клинические проявления в виде кишечных кровотечений. Другие доброкачественные опухоли обычно медленно растут и длительное время протекают бессимптомно. Первыми проявлениями их могут быть инвагинация или сдавление просвета кишки с явлениями ее непроходимости.

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли эпителиального происхождения - полипы, полипозы, ворсинчатые опухоли. Одиночные и множественные полипы прямой кишки в возрасте практически здоровых лиц выявляются к среднем у 4 % обследованных. По нашим данным у больных, обращающихся за помощью в связи с жалобами на дисфункцию прямой кишки и ректальные кровотечения этот показатель равен 10,8 %.

По данным S.Bergman, В.Engel (1973) на 27000 ректоскопий полипы прямой кишки обнаружены в 3,5 % случаев. Полипы прямой кишки наиболее часто встречаются в возрасте 40-60 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.

На долю одиночных и групповых (2-4) полипов прямой кишки приходится 13 % всех полипов желудочно-кишечного тракта.

Так же часто, как в ободочной кишке, встречается диффузный полипоз, сопровождающийся целым рядом синдромов, описанных в разделе о полипах ободочной кишки. В большинстве случаев такой диффузный полипоз передается по наследству по признаку аутосомной доминанты, носит семейный характер.

Среди эпителиальных полиповидных образований прямой кишки довольно часто встречаются своеобразные опухоли, имеющие мелкодольчатое строение и растущие в просвет органа. Это ворсинчатые опухоли, названные так Rokitanski за характерный внешний вид. Отношение к ворсинчатым опухолям разное. Одни онкологи считают их большими полипами, другие считают ворсинчатые опухоли раком со всеми вытекающими отсюда последствиями.

По мнению В.Л.Ривкина (1979) ворсинчатая опухоль - самостоятельная нозологическая форма, отличающаяся своеобразием роста, клинических проявлении, особой склонностью к малигнизации и связанным с этим тяжелым прогнозом.

У 35 % больных с полипами прямой кишки встречаются фиброзные полипы. Они представляют собой полиповидные разрастания соединительном ткани, развивающиеся на почве хронических воспалительных заболеваний и сосудистых растройств в анальном канале. В прямой кишке редко обнаруживаются карциноиды, которые маскируются клиничесикми проявлениями полипов.

Мы наблюдали всего 341 больного с опукхолями прямой кишки. У 221 из них были злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли имели место у 120 больных (35,2 %): у 70 - одиночные и групповые полипы, у 33 - диффузный полипоз, у 2 - тератомы, у 15 - ворсинчатые опухоли.

Патологическая анатомия доброкачественных опухолей прямой кишки

Опухоли неэпителиального происхождения большинством авторов относятся к мезенхимальным или смешанным новообразованиям. К мезенхимальным опухолям относят лейомиомы, фибромы, липомы, лимфомы, гемангиомы, невриномы. К смешанным - тератомы.

Липома прямой кишки - мягкая на ощупь опухоль, часто имеющая широкое основание, располагается в подслизистом слое, никогда не изъязвляет слизистую оболочку. На разрезе липома состоит из жировой ткани. Лимфому прямой кишки впервые в 1910 году описал P.Ball. Патологоанатомические особенности этой опухоли описаны выше, так же как неврином, лейомиом и пр.

Тератомы не являются истинными опухолями прямой кишки. Один из ее вариантов - крестцово-копчиковая тератома, располагаясь в промежности, часто вовлекает в патологический процесс прямую кишку. Это опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, производных одного, двух или трех зародышевых листков, присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых развивается опухоль. По гистологическому строению различают зрелую тератому, незрелую тератому и тератому со злокачественной трансформацией.

Зрелая тератома состоит из нескольких хорошо дифференцированных тканей. Она может иметь солидное и кистозное строение. Солидная тератома представляет собой опухоль различных размеров с гладкой бугристой поверхностью. На разрезе она имеет вид неравномерной, плотной, местами тяжистои, беловато-серой ткани, содержащей очаги хрящевой и костной плотности, мелкие кисты, заполненные прозрачной жидкостью или слизью.

Зрелая тератома кистозного строения - опухоль также больших размеров с гладкой поверхностью. Она образована одной или несколькими кистами, заполненными мутной серо-желтоватой жидкостью, слизью или кашицеобразным содержимым. В просвете кист могут быть волосы, зубы, фрагменты хряща.

Микроскопически солидные и кистозные зрелые тератомы не отличаются друг от друга. Они состоят из фиброзной соединительной ткани, в которой беспорядочно расположены участки зрелого многослойного плоского эпителия, эпителия кишечного и респираторного типа. Встречается ткань периферических нервов, апокриновые железы, кости, хрящ, зубы, ткань мозга и мозжечка, жировая клетчатка, гладкомышечные волокна.

Реже можно обнаружить ткань поджелудочной железы, слюнной железы. Большинство тератом кистозного типа являются дермоидными кистами. Их стенка выстлана изнутри многослойным плоским ороговевающим эпителием, а в толще стенки присутствуют придатки кожи.

Зрелая тератома является доброкачественной опухолью и метастазов не дает, хотя описаны случаи имплантации опухоли по брюшине при разрыве тератом яичников.

Незрелая тератома - опухоль, состоящая из незрелых тканей, напоминающих ткани эмбриона в период органогенеза. Она бывает солидного или солидно-кистозного строения. Размеры вариируют в широких пределах, консистенция опухоли тестоватая, на разрезе - серовато-белого цвета с мелкими кистами и участками ослизнения.

Микроскопически в опухоли определяются очаги полиферации незрелого кишечного, респираторного, многослойного плоского эпителия, поперечно-полосатая мышечная ткань, мезенхимальная ткань, участки нейро-эктодермального происхождения.

В настоящее время нет определенных суждений о степени злокачественности незрелых тератом и нет доказательств возможности их метастазирования. Тем не менее, общепринято, что незрелая тератома представляет собой потенциально злокачественную опухоль.

Тератома со злокачественной трансформацией - чрезвычайно редкая форма опухоли. Сущность ее развития состоит в том, что в тератоме развивается злокачественная опухоль взрослого типа: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, меланома.

Полип прямой кишки, равно как и полип ободочной кишки, - клинико-анатомическое понятие, обозначающее маленькую опухоль, исходящую из слизистой оболочки и имеющую выраженную ножку. Обычно при исследовании пальцем или при ректоскопии он выглядит как гладкое, подвижное образование, не отличающееся по цвету и консистенции от окружающей слизистой оболочки. Диаметр их от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Возможны полипы на широком основании, которые при ректоскопии выглядят как полу шаровидные образования. В англо-американской литературе они часто называются sessil adenoma (сидячая аденома). Сходство их с истинными полипами лишь макроскопическое. Микроскопически имеются существенные различия.

Микроскопически строение полипа зависит от процесса лежащего в его основе. Целесообразнее вместо термина "полип" употреблять название опухолей, которые более точно отражают их природу. Таким образом, имеет смысл говорить об аденомах, аденофибромах, фибромах, фибропапилломах. Чаще всего при микроскопии полипа обнаруживают смешанное его строение. Аденомы и аденопапилломы, микроскопически картина которых приведена выше при описании полипов ободочной кишки, составляет 90 % всех полипов прямой кишки.

Гораздо реже, преимущественно у детей, встречаются ювенильные полипы, имеющие вид виноградной грозди, висящей на общей ножке. Они плотноватой консистенции, окрашены более интенсивно, чем окружающая их слизистая оболочка. Микроскопически эти полипы представляют собой железисто-кистозные образования, всегда абсолютно доброкачественные.

Так же как и в ободочной, в прямой кишке полипы могут быть доброкачественными, с признаками атипии и анаплазии, с "очаговым" неинвазивным раком и с переходом в инвазивный рак. При количестве полипов, превышающих 20, речь идет о полипозе прямой кишки. Как правило, он встречается при описанных выше синдромах Гарднера, Пейтца-Джегерса, Тюрко. Микроскопически при диффузном полипозе можно выделить наиболее часто аденопапилломы, милиарные или ювенильные полипы.

В отдельную форму эпителиальных опухолей прямой кишки выделены ворсинчатые опухоли. Макроскопически возможны два варианта этих опухолей - узловой и стелющийся. Узловая форма - это опухоль разрастающаяся на одной из стенок в виде компактного узла с широким и коротким основанием. Опухоль растет экзофитно.

Она округлой формы, мягкой консистенции, розовато-красного цвета, с сосочковой или бархатистой поверхностью из-за наличия множества мелких ворсинок. При стелющейся форме опухолевые разрастания располагаются плоско по стенке кишки, занимая определенный участок, иногда циркулярно охватывая кишку. Нежные и тонкие ворсинки легко травмируются и кровоточат.

Ворсинчатые опухоли имеют смешанное сосочково-железистое строение, являясь аденопапилломами или папиллярными аденомами. Сосочки покрыты многорядным, слизеобразующим эпителием с вытянутыми гиперхромными ядрами.

Клиническая картина доброкачественных опухолей прямой кишки

Симптомов, патогномичных для одиночных и групповых полипов или других доброкачественных опухолей прямой кишки нет. Большинство из них в начальном периоде не дает никаких симптомов и обнаруживается случайно при эндоскопическом исследовании. Однако, существуют ряд клинических признаков, внимательно относясь к которым, можно заподозрить наличие новообразования в прямой кишке.

Характерна клиническая ситуация для детей с ювенильными полипами. Периодические боли в животе, снижение аппетита, выделения крови при дефекации вызывают у больного нарастающую анемию, слабость, недомогание. Ребенок становится замкнутым, вялым. Если он учится в школе, снижается его успеваемость.

При усилении болей и более обильных выделений крови и слизи из прямой кишки нередко также дети попадают в инфекционные отделения с диагнозом дизентерии. Отрицательные результаты бактериологического исследования должны обязательно заставить врача выполнить ректоскопию, при которой обнаруживается причина страдания - полип.

У взрослых одиночные и групповые полипы прямой кишки проявляются различными признаками в зависимости от локализации и размеров опухолей, их количества. Среди выраженных симптомов на первом месте находятся расстройства дефекации и кровь в каловых массах.

Эти признаки более выражены при длительном течении заболевания, ибо приводит к развитию анемии, общей слабости, снижению работоспособности. Вероятность и темпы развития этих признаков увеличивается при групповых полипах, хотя и одиночные полипы могут сопровождаться значительной кровопотерей.

При достижении опухоли прямой кишки значительных размеров появляются новые клинические симптомы. Для крупных полипов и, особенно, ворсинчатых опухолей, характерно появление поносов с большим количеством слизи, вызывающих электролитный дисбаланс. С появлением малигнизации, по свидетельствам многих авторов количество слизи уменьшается, но более частыми и массивными становятся кровотечения. Значительные размеры опухоли приводят к появлению болей в нижних отделах живота, усилению дискомфорта, тенезмам.

При локализации опухоли (полип, ворсинчатая опухоль) в нижнеампулярном отделе и анальном канале и наличии выраженной ножки возможно ее выпадание через анальное отверстие. Вид опухоли и ее размеры позволяют отличить полип от ворсинчатой опухоли.

Диаметр последней, как правило, не менее 1,5 см, а для полипа такие размеры - редкость. Ножка выпадающего при дефекации полипа или ворсинчатой опухоли натягивается, сдавливается в анальном кольце. Появляется боль. Опухоль травмируется, кровоточит. В результате частых выпаданий может опускаться и выпадать слизистая оболочка прямой кишки.

Более характерен симптомокомплекс при диффузном полипозе прямой кишки. Наследственный и семейный характер заболевания, молодой возраст больных, поносы со слизью и кровью, боли в животе, снижение массы тела, анемия - вот классическая картина этого поражения. Как уже говорилось, у этих больных могут диагностироваться доброкачественные опухоли костей, кожи и мягких тканей (синдром Гарднера), наблюдается очаговый меланоз кожи и слизистых оболочек (синдром Пейтца-Джигерса).

Клинические проявления неэпителиальных доброкачественных опухолей прямой кишки такие же, как при полипах.

Диагностика доброкачественных опухолей прямой кишки

Наряду с описанными клиническими признаками доброкачественных опухолей прямой кишки важнейшее значение в их диагностике имеет пальцевое исследование прямой кишки. Это возможно осуществить при локализации опухоли на расстоянии 20-25 см от анального отверстия. Считается, что самый опытный врач, как правило, при пальцевом исследовании обнаруживает полипы в 60-70 % случаев.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить локализацию полипа, его консистенцию, подвижность, размеры. Одиночные или множественные полипы определяются как образования эластичной формы, с гладкой поверхностью. Благодаря наличию ножки они легко смещаются во всех направлениях по окружности.

Признаками, заставляющими заподозрить малигнизацию полипа являются плоская консистенция, увеличение размеров более 0,5 см, бугристая или изъязвленная поверхность полипа. Ворсинчатая опухоль, если она доступна пальцевому исследованию, как правило, мягкой консистенции, имеет мелкодольчатую поверхность. Подвижность их ограничена при узловой форме, ибо ножка, как правило, если и выражена, то очень короткая. Размеры узловой ворсинчатой опухоли не менее 1,5 см.

При стелющейся ворсинчатой опухоли разрастания ее определяются как участок, несколько выдающийся над поверхностью стенки кишки, мягкой консистенции. Иногда эти массы в виде манжетки циркулярно охватывают кишку. После исследования на перчатке, как правило, остаются следы крови и слизь. Признаков малигнизации ворсинчатой опухоли при пальцевом исследовании, как правило, установить не удается.

При диффузном полипозе прямой кишки возникают трудности в интерпретации результатов пальцевого исследования. Во-первых, трудно бывает оценить каждую из обнаруженных опухолей. Во-вторых множественный характер образований заставляет дифференцировать их с лимфоидной гиперплазией, кишечной формой лимфогрануломатоза, гранулярным проктитом, псевдополипозом и др. Решающую роль в диагностике доброкачественных опухолей прямой кишки играет эндоскопическое исследование с обязательной биопсией.

Попытки визуального исследования прямой кишки предпринимались еще древними. В трудах Гиппократа и Цельса есть описания ректальных зеркал, позволяющих осмотреть дистальные отделы прямой кишки. О полезности этого исследования писал Н.Л.Бидлоо в своем "Наставлении по хирургии".

Расширились возможности осмотра прямой кишки с внедрением метода ректороманоскопии. Развитие метода стало возможным благодаря работам французского хирурга A.J.Desormeaux, который в 1865 году сконструировал первый ректоскоп, который был весьма примитивным. Но идея получила развитие в работах J.Leiter (1879) и Н.А.Kelly (1895).

Заслуга создания первого в России ректороманоскопа принадлежит С.П.Федорову. В 1897 г. он на заседании Хирургического общества Пирогова представил описание прибора, анатомическиое обоснование его использования и первые результаты клинического применения, в том же году опубликовав по этим материалам статью "Ректоскопия".

В настоящее время в распоряжении врачей имеются целый ряд моделей усовершенствованных жестких и гибких ректороманоскопов, позволяющих нс только тщательно осмотреть все отделы прямой кишки, но и выполнить диагностические и лечебные операции, а также произвести фото- и видеосъемку. Разновидностью ректоскопа является ректомикроскоп, используемый для прижизненного исследования прямой кишки контактным способом при большом увеличении с целью диагностики ранних форм заболеваний.

Подозрение на доброкачественную опухоль прямой кишки является абсолютным показанием к выполнению ректороманоскопии. Успех исследования и достоверность конкретных результатов зависят от качества подготовки к нему больного. Основной ее задачей является тщательное освобождение и очистка кишки от содержимого.

С этой целью перед исследованием назначают малошлаковую диету. Исследование проводят натощак. Накануне вечером ставят очистительную клизму. Утром в день исследования клизму повторяют за 1,5-2 часа до него. Существуют также экспресс-методы подготовки прямой кишки с помощью специальных микро-клизм (микролакс, микроклист, аэрозольные микроклизмы).

Эндоскопические признаки полипов прямой кишки, как одиночных, так и множественных, не отличаются от таковых в ободочной кишке. Большую роль в диагностике полипов и других доброкачественных опухолей прямой кишки играет биопсия с последующим гистологическим анализом.

Рентгенологическое исследование в диагностике доброкачественных опухолей прямой кишки при возможности выполнить ректороманоскопию имеет меньшее, но не совсем утерянное, значение. Основная его задача выявить состояние проксимальных участков кишки, практически всей ободочной. Это особенно важно для распознавания множественного полипоза. Кроме того, с учетом возможного оперативного вмешательства, рентгенологическое исследование позволяет уточнить анатомические особенности прямой кишки и вышележащих отделов кишечника у данного больного.

При рентгенологическом исследовании полипы проявляются центральным правильной сферической формы небольшим дефектом наполнения с ровными четкими контурами. Особенно хорошо такие дефекты выявляются при исследовании с использованием жесткого излучения при полутугом заполнении бариевой взвесью. Особенно хорошо видны они при использовании двойного контрастирования. Дополнительная тень на фоне воздуха имеет правильную округлую форму гладкой или слегка дольчатой поверхностью.

Из специальных методов исследования при ворсинчатых опухолях предлагается ангиография, с помощью которой определяют тип этого образования и даже признаки злокачественности: расширение артерий по окружности опухоли без образования дополнительных сосудов.

Радиоизотопное исследование прямой кишки основывается на определении накопления в ней и выведения изотопов. Полученные при этом данные могут быть использованы для оценки распространенности поражения слизистой оболочки.

Лечение доброкачественных опухолей прямой кишки

В настоящее время основным методом лечения доброкачественных опухолей прямой кишки считается хирургический. Подход к выбору и характер) оперативного вмешательства определяется видом и характером доброкачественного новообразования.

Лечение одиночных и групповых полипов прямой кишки

При одиночных и групповых полипах хирургические методы стали широко применяться после того, как в 1912 г. Аlbi доказал возможность их малигнизации. Низко расположенные одиночные и групповые полипы прямой кишки он удалял трансанально, а более высоко расположенные через ректоскоп.

Ряд авторов впоследствии защищали консервативную тактику при аденоматозных полипах, считая, что они в рак не переходят (Fiegel В. et.al., 1962; Castleman N., Krikstein С., 1962). Однако современные представления онкологической науки позволяют считать единственно надежным способом излечения полипов прямой кишки, а, следовательно, и способом профилактики рака, хирургическое удаление полипов.

Оно может быть осуществлено несколькими способами: путем трансанального иссечения, методом электрокоагуляции через ректоскоп, а также с помощью более обширных операции - задней ректотомии, резекции или ампутации прямой кишки. В таблице 22.1 представлены сведения о хирургических операциях при одиночных и групповых полипах прямой кишки.

Таблица 22.1. Характер хирургических вмешательств при одиночных и групповых полипах прямой кишки

Трансанальное иссечение полипов показано при локализации опухоли на расстоянии не более 8-10 см от ануса. Наиболее благоприятны условия для такой операции при полипах, расположенных на участке до 6 см от анального отверстия.

Эта операция не должна выполняться если имеются клинические или, тем более, гистологические признаки малигнизации. Кроме того, не следует выполнять трансанальные иссечения полипов больших размеров, сидящих на широком основании, которые локализуются не выше 6 см от края ануса.

Послеоперационная подготовка должна предусматривать:

1) назначение бесшлаковой диеты за 2-3 дня до операции;
2) накануне операции вечером - очистительная клизма (600-800 мл);
3) утром на 1,5-2 часа до операции - очистительная клизма (600-800 мл) и после опорожнения кишки необходимо ввести в нее дренажную трубку для стекания остатков воды и жидкого кала;
4) у больных с запорами за 18 часов до операции следует назначить прием касторового масла (30 г) 5) операцию следует выполнять под общим обезболиванием или с использованием эпидуральной анестезии.

В положении больного как для операции промежностного каинесечения в прямую кишку вводится ректальное зеркало. Если полип располагается а анальном канале, то он после наложения зажима Бильрота на его ножку отсекается. Гемостаз В случае, если полип на широком основании, производится окаймляющий овальный разрез вокруг него и полип иссекается. Рана слизистой оболочки зашивается двумя узловыми кетгутовыми швами.

Если полип расположен на расстоянии от 6 до 10 см от ануса необходимо после перерастяжения анальных сфинктеров ввести гинекологическое зеркало. С помощью этого зеркала отводится стенка кишки, свободная от опухоли. Полип захватывается у основания.

Полип иссекается в пределах здоровых тканей и по мере отсечения рана слизистой оболочки зашивается кетгутовыми швами, которые можно использовать в качестве держалок, подтягивая слизистую оболочку. После наложения швов слизистая оболочка обрабатывается 1 % раствором йода или йодонатом. В прямую кишку вводится газоотводная трубка, обернутая мазевыми тампонами.

Групповые и множественные полипы удаляют поочередно. Следует помнить, что между ранами оставшимися после иссечения нескольких полипов должна оставаться полоска здоровой слизистой оболочки, во избежание рубцовых деформаций и стриктур.

После трансанального иссечения полипов назначается специальная диета, постельный режим на 4-5 дней. Для искусственной задержки стула дают внутрь настойку опия (6 капель 3 раза в день - за 30 минут до еды). Первая перевязка должна быть осуществлена на 3 сутки после операции после предварительной теплой (35-36 °C) сидячей ванны на 10-15 минут и обезболивания (1,0 мл 1 % раствора промедола).

Удаляется газоотводная трубка с тампонами, рана промывается антисептиками и в прямую кишку вновь вводится мазевой тампон. Вторая перевязка - через 2 суток. На 5-6 суток при позывах на стул можно назначать масляную клизму (60-80 мл). Затем ежедневные сидячие ванночки и перевязки.

Электрокоагуляция полипов прямой кишки через ректоскоп впервые была предложена в 1928 г. И.С.Фридманом и П.И.Гельфером, которые использовали токи высокой частоты. В дальнейшем метод был усовершенствован рядом авторов. Эта операция выполняется при локализации полипа на расстоянии от 10 до 25 см от анального отверстия. Этим способом могут быть удалены небольших размеров полипы с отчетливо обозначенной ножкой, маленькие полипы на широком основании.

Подготовка больных к этой операции такая же, как к трансанальному иссечению полипов. Положение на операционном столе коленно-плечевое. Электрокоагуляция полипов производится специальными активными электродами в виде щипцов или петель. Пассивный электрод из свинцовой пластины фиксируется в пояснично-крестцовой области.

В прямую кишку вводится ректоскоп с мубусом длиной 20 или 25 см. Конец его устанавливается на уровне полипа. Вводится активный электрод, на который в течении 2-3 секунд подается потенциал. При этом производится небольшое подтягивание электрода вместе с полипом.

Как правило, бывает достаточно одного прижигания. Если полип при этом не иссекается, то прижигание повторяют. Важно, чтобы электрокоагуляция производилась во избежание рецидива на уровне места прикрепления ножки к стенке кишки.

Полипы на широком основании иногда удается иссечь только по частям. Вначале коагулируют большую часть основания, а затем остатки полипа.

В послеоперационном периоде назначается постельный режим на 6-7 дней, легко усваиваемая диета, средства, направленные на задержку стула, антибиотики. Следует отметить, что после электрокоагуляции опухолей, локализованных в ректосигмоидном отделе могут наблюдаться боли в нижних отделах живота и симптомы раздражения брюшины.

В редких случаях может наступить перфорация стенки кишки. Мы наблюдали это осложнение у одного больного. Полип размерами 2 см в диаметре на тонкой ножке находился на расстоянии 1,6 см от ануса. Через 1 сутки после операции возникли сильные боли в животе, появились признаки перитонита. При лапаротомии выявлена перфорация стенки кишки.

Таким образом, к электрокоагуляции полипов ректосигмоидного отдела, особенно, на широком основании, следует относиться осторожно. Возможно, нужно следовать рекомендациям производить электрокоагуляцию таких полипов по частям, в несколько сеансов.

Существует еще одна опасность при выполнении этой операции. Описаны случаи взрыва в прямой и ободочной кишке во время электрокоагуляции. Это связано с находящимся в кишке и увеличивающемся при обугливании слизистой оболочки метаном.

Микровзрывы метана наблюдаются довольно часто при электрокоагуляции, что проявляется характерными щелчками. Общепринятой рекомендацией для профилактики этого осложнения является прерывистость электрокоагуляции и дополнительная подача воздуха в прямую кишку.

Для удаления полипов больших размеров на широком основании, находящихся на расстоянии до 8 см от анального отверстия, можно использовать его удаление из более широкого доступа. С этой целью выполняют заднюю ректотомию.

Предоперационная подготовка к этой операции такая же как при трансанальном иссечении полипа. Обезболивание общее. Больного укладывают на операционном столе на животе таким образом, чтобы таз больного являлся наиболее высокой точкой. Нижние конечности разводят как можно шире.

Кзади от анального отверствия по средней линии проводят разрез кожи длиной 9-12 см. Выделяется копчик и под ним m. levator ani. От копчика отсекаются волокна большой ягодичной мышцы, после чего от вершины копчика до наружного сфинктера по средней линии рассекается m.levator ani. После этого обнажается задняя стенка ампулы прямой кишки.

Прямую кишку тупым и острым путем выделяют из окружающих тканей и вскрывают ее просвет. Таким образом, возникает широкий доступ к расположенной, как правило, на передней или на боковых стенках опухоли.

Опухоль иссекают не менее чем на 1 см отступя от нее в пределах здоровых тканей вместе со слизистой оболочкой, щадя при этом мышечную оболочку. Останавливают кровотечения, а подвижную слизистую сшивают кетгутовыми швами. Ректотомическое отверстие тщательно зашивают двухрядными швами. Несколькими швами сшивают рассеченную часть мышцы, поднимающей задний проход.

Через отдельный разрез кожи в раневую полость вводится дренаж, а кожа зашивается с использованием швов Донати. После операции необходимо осуществить devulcio ani и ввести в прямую кишки газоотводную трубку, обернутую мазевыми тампонами. Газоотводная трубка извлекается на 3 сутки, дренаж - через 6-8 дней.

Если полип ректосигмоидного отдела достигает больших размеров, имеет широкое основание, а также при клинических признаках малигнизации целесообразна передняя резекция прямой кишки, описание которой ниже.

При хирургическом лечении одиночных и групповых полипов отдаленные результаты, как правило, удовлетворительные, хотя описываются случаи рецидивов. В шестидесятые годы процент рецидивов по данным различных авторов составлял от 10 до 24,5 %, а в настоящее время наблюдается реже. Из наших 70 больных с одиночными и групповыми полипами рецидивов отмечен у 5 больных (7,1 %). У всех них выполнена электрокоагуляция полипов надампулярного и верхнеампулярного отделов.

Лечение ворсинчатых опухолей прямой кишки

Лечение ворсинчатых опухолей обязательно хирургическое. Выбор оперативного вмешательства зависит прежде всего, от того имеются ли признаки ракового перерождения. При видимых уже при клиническом обследовании признаках малигнизации показана радикальная операция как при раке прямой кишки.

Некоторые авторы считают, что при имеющемся высоком потенциале к раковому перерождению все ворсинчатые опухои должны подвергаться радикальным операциям. Однако, с учетом отсутствия раковых клеток при гистологическом исследовании, все же допускается при ворсинчатых опухолях применения щадящих операций.

При обнаружении в удаленной таким образом ворсинчатой опухоли признаков рака эти авторы прибегают к повторной радикальной операции или даже ограничиваются послеоперационной рентгенотерапией в тех случаях, когда рак еще не инфильтрирует слизистую оболочку в области ножки опухоли.

Итак, подвижные, небольших размеров ворсинчатые опухоли на ножке без клинических и морфологических признаков малигнизации могут быть удалены с помощью щадящих операций.

Если ворсинчатая опухоль расположена на расстоянии до 10 см от ануса, то возможно трансанальное иссечение ее. При локализации в сегменте, удаленном на 9-14 см обычно производится иссечение через заднюю ректотомию. Опухоли, расположенные в ректосигмоидном отделе в 15-18 см от ануса, требуют выполнения передней резекции прямой кишки.

При невозможности произвести иссечение стелющейся опухоли больших размеров трансанально или при задней ректотомии, выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением анальных сфинктеров.

Электрокоагуляция ворсинчатых опухолей применяется как исключение в тех случаях, когда опухоль имеет хорошо выраженную ножку, располагается на расстоянии 10-25 см от анального отверстия, при доказанном гистологически отсутствии раковых клеток, а также если состояние больного не позволяет выполнить расширенную операцию.

Из 15 больных с ворсинчатыми опухолями электрокоагуляция произведена лишь в 1 случае. У двух больных опухоль удалена через заднюю ректотомию, у трех - трансанально. Остальные 9 больных подверглись радикальным операциям: передняя резекция прямой кишки (4), брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки (5).

Столь радикальный выбор операций у этих больных был обусловлен тем, что при клиническом обследовании выявлялись участки уплотнения или изъязвления. Даже отсутствие в этих случаях данных биопсии о малигнизации не позволило выполнить щадящих операций.

Тем более, что имеются сведения о том, что предоперационная биопсия может не выявить раковые клетки, а после гистологического исследования всей удаленной опухоли в последней часто обнаруживается рак. Из 15 больных такая ситуация имела место у трех. Всем им выполнены радикальные операции.

При редких доброкачественных опухолях прямой кишки (лейомиома, фиброма, лимфома) даже при небольших их размерах редко удается удалить их трансанально или с помощью электрокоагуляции. Эти опухоли в отличие от полипов малоподвижны, не имеют ножки, плохо низводятся в анальное отверстие, находятся в подслизистом или мышечном слоях.

Поэтому операцией выбора при опухолях, расположенных на уровне 4-12 см от анального отверстия является их иссечение через заднюю ректотомию, а при более высоком расположении выполняется колэктомия или чаще резекция кишки.

Консервативное лечение диффузного полипоза прямой кишки

Основные принципы хирургического лечения диффузного полипоза изложены выше.

Консервативное лечение возможно лишь у небольшой группы больных с диффузным полипозом прямой кишки. Это - больные с поражением не только прямой кишки, но всего желудочно-кишечного тракта; больные пожилого и старческого возраста с небольшим количеством доброкачественно протекающих полипов; больные с ювенильными полипами, не осложненными обильными кровотечениями.

Эти больные составляют около 10 % всех больных с диффузным полипозом ободочной и прямой кишок . Кроме того, консервативное лечение вынужденно используется у больных, отказавшихся от операции.

А.М.Аминевым широко пропагандировался метод лечения полипов прямой кишки с помощью клизм с чистотелом. По его мнению цитолитические свойства чистотела проявляются в виде воздействия на слизистую оболочку полых органов, имеющую патологическую потенцию полипозных разрастаний. Кроме прямого воздействия на полипы - перешнуровывание ножки и отторжение полипа - оздоравливающему воздействию подвергается и окружающая слизистая оболочка.

Опыт автора показал, что для клизмы необходимое содержание зеленой массы чистотела должно быть 1 г на 1 кг массы больного. На это количество массы добавляют кипяченую воду из расчета 1:10 и ставят лечебную клизму. Подготовка к лечебной клизме заключается в очистительной клизме за 2-3 часа до лечебной.

Показанием для лечения клизмами с чистотелом являются истинные, доброкачественные аденоматозные, единичные или множественные полипы.

Яицкий Н.А., Седов В.М.