Виды и характеристика механических повреждений. Причины травм

Механическая травма представляет собой повреждение тканей, частей тела, органов и других анатомических образований в результате воздействия внешней механической силы.

Чаще всего встречается острая, внезапно возникающая травма. В отличие от острой бывают травмы хронические (микротравмы), при которых изменения в тканях развиваются медленно, под влиянием незначительных и часто повторяющихся факторов воздействия. Суммирующиеся микротравмы приводят к стойким местным патологическим изменениям в анатомических образованиях соответствующей области. Примером могут служить профессиональные крепитирующие тендовагиниты, дегенеративные изменения в пяточном (ахилловом) и других сухо­жилиях, эпикондилиты, бурситы и т. п.

Виды острых механических травм весьма многообразны, а диапазон тяжести повреждений тканей и органов в результате трав­мирующей силы большой - от незначительных и малочувствительных нарушений (ушибы, подкожные гематомы, ссадины, небольшие поверхностные раны и т. п.) до тяжелых: обширные и глубокие раны, переломы костей, отрывы конечностей, повреждения внут­ренних органов.

Характер повреждений при острой травме, с одной стороны, зависит от массы (величины, объема, формы), скорости движения, направления и продолжительности действия травмирующей силы, с другой - от локализации, анатомо-физиологических особенностей поврежденных образований.

В различных отраслях народного хозяйства (в промышленности и сельском хозяйстве) часто наблюдаются типичные виды травм. Специфические виды травм свойственны также различным видам спорта. Отличительные черты имеют дорожно-транспортные травмы, наблюдающиеся в связи с наездом и столкновениями средств транспорта (автомобильный и др.).

Особое место занимают массовые поражения при железнодорожных катастрофах, землетрясениях, обвалах в шахтах, обрушивании многоэтажных домов при взрывах, бомбардировках городов и других обстоятельствах. Специфичны ранения различными видами огнестрельного оружия (пулевые, осколочные, минные и др.). Травма, наблюдающаяся у людей разных возрастных групп (дети, пожилые люди), а также на улицах при пешеходном движении, например при падении в зимнее время года, также имеют свои особенности.

В зависимости от вида анатомических структур, тканей, органов и характера патологических нарушений, возникающих под влиянием 5 травмирующего механического фактора, различают следующие повреждения:

1) повреждения мягких тканей: ушибы, подкожные гематомы, ссадины кожи, раны (рубленые, колотые, ушибленные, рваные, огнестрельные и др.), разрывы, отрывы сухожилий, мышц и др.;
2) повреждения связочно-сумочного аппарата суставов: растяжения и разрывы связочного аппарата голеностопного сустава, гемартрозы, разрывы менисков и связок коленного сустава и др.;
3) травматические вывихи во всех суставах, среди них первое место занимают вывихи плеча;
4) переломы костей, чаще всего переломы костей конечностей;
5) повреждения внутренних (полостных) органов: черепа, груди и живота (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Патологические изменения и процессы, возникающие в связи с травмой, сопровождаются разным уровнем выраженности местной и общей реакций организма. Интенсивность и особенности рас­стройств, вызванных повреждением разных органов, и течение трав­матической болезни определяются силой воздействия повреждаю­щего фактора, локализацией повреждения(й), характером наруше­ний различных функциональных систем организма, возрастом по­страдавшего (дети, пожилые люди), общим состоянием в момент травмы, резервными силами и компенсаторными возможностями организма.

По степени тяжести различают следующие виды повреждений:

1) легкие - незначительные повреждения, обычно скоро и бесследно заживающие;
2) средней тяжести - не опасные для жизни, но требующие более длительного срока лечения; с временной нетрудоспособностью;
3) тяжелые, создающие в определенной мере угрозу жизни, или травма, влекущая потерю какого-либо органа либо его функции, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности;
4) крайне тяжелые повреждения - несовместимые с жизнью, которые приводят к непосредственному или в ближайшее время после получения травмы
смертельному исходу.

Общая реакция организма при легких повреждениях в большин­стве случаев клинически не проявляется или маловыражена и ско­ропреходяще (например, побледнение, кратковременная потеря со­знания, обморок). При более тяжелых травмах в остром периоде травматической болезни отмечаются нарушения функции жизненно важных органов и систем: центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и др. Иногда вна­чале слабопроявляющаяся реакция организма (скрытая форма) мо­жет развиться и привести к тяжелому состоянию пострадавшего. Общая реакция проявляется в виде потери сознания, обморока, коллапса, шока (I, II, III степени), разной степени острой анемии, травматической токсемии и нарушений функции жизненно важных органов и систем.

В зависимости от состояния и степени нарушения функции жиз­ненно важных органов и систем обычно оценивают состояние по-6 страдавшего как удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое (имеется сомнительная возможность спасти постра­давшего); критическое (неизбежен смертельный исход). Местные и общие патологоанатомические и функциональные нарушения, вызванные непосредственно травмой, называют первичными. Изменения, нарушения и осложнения, возникающие в процессе развития травматической болезни, называют вто­ричными.

При разработке современной классификации механических травм дискутабельным является вопрос о терминологии, особенно в отно­шении термина «политравма». Известны термины «polytrauma», «multiple injury (trauma)», «combined injury», «complex injury», «associated injury (trauma)». S. Ollernd и Н. Allgoweri (1983) провели опрос специалистов в клиниках различных стран и выяснили, что термин «политравма» трактуется по-разному.

Например, в Ганновере считают, что «polytrauma» означает наличие тяжелых повреждений, из которых хотя бы одно угрожает жизни. В Швеции понятие «polytrauma» объединяет повреждения мягких тканей во многих участках тела, а также костей и паренхиматозных органов на фоне шока. В Швейцарии этим термином обозначают обширное полостное повреждение в сочетании с одним переломом длинной трубчатой кости (major fracture), травмы двух полостей или три крупных пере­лома. Французские врачи подразумевают под словом «polytrauma» две и более травм конечностей, несколько повреждений внутренних ор­ганов с дыхательной и циркуляторной недостаточностью. В США политравмой считают повреждения органов двух полостей в соче­тании с двумя или более переломами, или повреждение органов одной полости с переломами двух и более костей, или повреждения костей во многих местах (минимум три длинные трубчатые кости). Относительно терминов «Associated trauma», «associated injury», ко­торые на русский язык обычно переводятся как «сочетанные травмы», нет четкого и точного определения.

Аналогичная синонимия терминов имеет место в медицинской литературе на немецком языке, при этом используются термины «polytrauma», «mehrfachverletzung» (множественная травма), «schwermehrfachverletzung» (тяжелая множественная травма). Как в медицинской литературе на английском языке, так и в немецком языке термин «polytrauma», ставший международным, разные авторы применяют при разнотипных политравмах. Н. А. Батыров (1960), предложивший ряд классификаций «по­литравмы», делит всех больных на четыре группы в зависимости от мероприятий, проводимых при различных повреждениях. D. Macioce (1960) при распределении больных с множественными переломами туловища и конечностей не учитывает при этом воз­можность повреждений внутренних органов. Г. Д. Никитин и соавт. (1976) учитывают лишь переломы и не включают травмы других органов. Б. Д. Комаров (1976) выделяет переломы костей конечно­стей и туловища, сочетающиеся с повреждениями внутренних ор­ганов разной локализации.

В.Н. Бецишор (1985) предложил схему-классификацию множе­ственных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата с буквенным и цифровым шифрами и лечебно-тактическую клас­сификацию множественных переломов костей конечностей. Он счи­тает, что для обозначения множественных переломов целесообразно применять термин «полифрактура».

Разнообразие в толковании терминов и построении классифика­ции механической травмы затрудняет изучение литературы, научные исследования и объективную сравнительную оценку методов и ис­ходов лечения.

По нашему мнению, классификация механических травм должна отвечать следующим требованиям:

1) быть достаточной для получения необходимой информации о пострадавшем:
а) общее состояние и общая тяжесть повреждения;
б) особенности самого повреждения;
в) анатомическая локализация повреждения;
2) быть единой для всех видов и вариантов механических травм;
3) исключать двусмысленность понятий и терминов, которые должны быть понятными и легко запоминающимися;
4) способствовать научным и статистическим разработкам, систематизации повреждений и методов лечения травм;
5) иметь диагностическую, лечебно-тактическую направленность, включать элементы прогнозирования. Служить основой при сортировке пострадавших при массовых поражениях в экстремальных условиях.

На III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в Москве (1975) были рассмотрены вопросы унификации терминологии и классификации механических травм. Предложенные нами термины, определения и клиническая классификация механических травм человека получили признание травматологов и ортопедов. В классификации механических травм все повреждения делятся на изолированные, множественные и сочетанные. Все они могут быть составной частью комбинированных повреждений, т. е. травм, возникающих в результате действия двух и более разнородных поражающих факторов: механического и термического, химического и др.

К изолированным относятся повреждения в одной анатомической области или полости с повреждением внутренних органов или одного анатомо-функционального образования опорно-двигательной системы.

Исходя из этого, по локализации различают следующие группы повреждений:

1) головы (головного мозга, мозгового и лицевого черепа);
2) шеи и ее образований;
3) грудной клетки (ребра, грудина) и органов грудной полости и средостения;
4) живота (брюшная полость: печень, селезенка, тонкая и толстая кишка и др.; забрюшинное пространство: почки и др.);
5) позвоночника (шейный, грудной и поясничный отделы);
6) таза и внутритазовых органов (мочевой пузырь и др.);
7) надплечья (ключица и лопатки);
8) плечевого сустава (суставная впадина лопатки, головка плечевой кости, синовиальная сумка, связки);
9) плеча (верхняя, средняя, нижняя части диафиза плечевой кости);
10) локтевого сустава (мыщелки плечевой кости, локтевой отросток, головка лучевой кости, синовиальная сумка, связки);
11) предплечья (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза лучевой и локтевой костей);
12) кистевого сустава (нижний метаэпифиз лучевой кости, кости запястья: ладье­
видная, полулунная и др.);
13) кисти и пальцев (кости пястья, фаланги пальцев и другие образования);
14) тазобедренного сустава (вертлужная впадина, головка и шейка бедренной кости); бедра (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза бедренной кости);
15) коленного сустава (мыщелки бедренной и большеберцовой кости, надколенник, мениски, синовиальная сумка и связки);
16) голени (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза берцовых костей);
17) голеностопного сустава (лодыжки, нижний метаэпифиз большеберцовой кости, таранная кость);
18) стопы и пальцев (пяточная, ладьевидная, клиновидные, кубовидная, плюсневые кости, фаланги пальцев).

Детализация локализации повреждений в каждой анатомической области может быть более подробная.

Примерами изолированных повреждений внутренних органов мо­гут служить сотрясение головного мозга, разрыв печени, травма одной почки, ранение сердца, повреждение толстой кишки, глаза. Типичные примеры изолированной травмы опорно-двигательной си­стемы (повреждения костей, суставов разной локализации; сухожи­лий, фасций, мышц и т. п.) - это переломы диафиза бедренной кости, перелом диафиза одной или обеих костей предплечья, перелом костей таза, отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, травмы разных элементов кисти и пальцев, рваная рана бедра (кожи или с повреждением мышц и других тканей), разрыв связок колен­ного сустава, вывих плеча. Повреждение магистральных сосудов или нервов в одной анатомической области и т. д. также являются изолированными травмами.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистрального сосуда или нерва на нескольких сегментах конеч­ностей.

К множественным повреждениям органов брюшной полости и забрюшииного пространства относятся разрывы печени и кишечника, повреждения почки и селезенки, обеих почек и др. Множественные травмы опорно-двигательной системы возможны в пределах одного или разных сегментов.

Множественными травмами опорно-двигательной системы являются переломы бедра и голени; переломы двух голеней; переломы поясничного позвонка и пяточных костей; рана бедра и перелом костей предплечья и т. п.

Повреждения в одном сегменте конечности, но в разных его функциональных зонах относятся не к изолированным, а к множественным травмам.

Например, совместные переломы диафиза бедренной кости и шейки бедренной кости, являющейся частью тазобедренного сустава, или перелом диафиза костей голени и лодыжек, являющихся элементами голеностопного сустава, и т. п. С клинической точки зрения такие повреждения различны по основным своим параметрам - симптоматическим, лечебно-тактическим и прогностическим, т. е. они имеют все клинические признаки не изолированного, а множественного повреждения.

Наоборот, травма в пределах одного анатомо-функционального образования, но в разных костях, относится к изолированным повреждениям. Так, переломы мыщелков бедренной кости и мыщелков большеберцовой кости в пределах одного коленного сустава (т. е. одного анатомо-функционального образования) являются примером изолированной травмы. С клинической точки зрения следует выделять изолированные травмы со многими переломами и считать их изолированными полифокальными повреждениями. Это двойные, тройные и т. д. диафизарные переломы, несколько переломов костей и других образований, образующих сустав. При этом в диагнозе необходимо отразить, какие ткани (кости, мениски, связки, сухожилия и др.) повреждены.

Термин «сочетанная травма» предполагает повреждение одного или более внутренних органов наряду с переломами конечностей. К сочетанным повреждения м относятся повреждения внутренних органов двух или более полостей и анатомических пространств либо повреждения внутреннего органа наряду с изолированной или множественной травмой опорно-двигательного аппарата. Сочетанными травмами внутренних органов являются перелом основания черепа и разрыв легкого; разрыв кишечника и почки; огнестрельное ранение органов грудной и брюшной полостей. Примерами сочетанных травм, включающих повреждения опорно-двигательной системы, служат перелом бедра и повреждение и разрыв легкого; перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря. Переломы костей вместе с травмой магистральных сосудов и нервов по существу являются сочетанными травмами, однако этот термин употребляется условно и символизирует наличие травмы внутренних органов в сочетании с другими повреждениями.

Поэтому перелом костей с одновременным повреждением сосудов и (или) нервов конечностей, чтобы исключить сходство и двусмысленность, следует называть переломом костей с сопутствующими или осложненными повреждениями сосудов и нервов.

При политравме очень важно в каждом случае сразу установить доминирующее (ведущее) повреждение, определяющее в остром периоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавшего и требующее неотложных лечебных и оперативных вмешательств. Обычно наибольшую опасность для жизни при политравме представляют тяжелые повреждения внутренних органов, реже - повреждения опорно-двигательной системы.

Исходя из этого, целесообразно с лечебно-тактической точки зрения выделить две группы политравмы:

1) с доминирующей (ведущей) травмой внутренних органов;
2) с доминирующей травмой опорно-двигательной системы (например, отрыв, размозжение конечностей, наружные кровотечения, синдром длительного сдавления и др.).

После проведения в остром периоде травматической болезни неотложных реанимационных, лечебных и оперативных вмешательств, ликвидации шока, остановки кровотечения и т. д. в клинической картине доминирующим становятся другие повреждения. Таким образом, доминирующий признак характеризуется динамизмом, и хирург на протяжении травматической болезни обращает внимание на различные повреждения.

При политравме исход лечения каждого из повреждений сказывается на результате лечения в целом. Так, например, при сочетанной травме при отличном исходе лечения повреждений опорнодвигательной системы больной может оказаться инвалидом в связи с неблагоприятным исходом травмы головного мозга и, наоборот, при благоприятном исходе лечения травмы внутренних органов отрицательный результат лечения травмы конечности отрицательно скажется на результате лечения в целом.

Методологической ценностью классификации является то, что она ориентирует врача с начала обследования пострадавшего на выявление в каждом периоде течения травматической болезни и лечения доминирующего по тяжести и опасности повреждения, требующего проведения первоочередных лечебных мероприятий. При массовом поступлении пострадавших классификация может служить основой для рациональной сортировки.

Среди многочисленных видов механических травм основное место занимают повреждения костей и суставов.

Травматические переломы.

Травматические переломы делятся на закрытые и открытые. К открытым переломам относятся и огнестрельные. Последние имеют свои особенности и поэтому обычно рассматриваются отдельно.

Закрытые переломы костей могут произойти в результате прямой травмы, т. е. под непосредственным воздействием силы, и непрямой травмы. По виду плоскости излома различают поперечные, косые, винтообразные, многооскольчатые, двойные и другие переломы. Нарушение непрерывности кости, при котором отломки разъединены, называют полным и переломами. Они могут быть со смещением и без смещения костных отломков.

Различают пять основных видов смещений отломков:

1) продольное смещение, или смещение по длине;
2) боковое смещение;
3) смещение по оси, т. е. такое смещение по продольной оси, когда отломки становятся под углом друг к другу;
4) ротации отломков внутрь или кнаружи;
5) расхождение отломков.

Обычно смещение отломков происходит в двух и более направлениях. При смещении отломков между ними могут ущемляться сосуды, нервы, мышцы и т. п. Наблюдаются не только ущемления магистральных сосудов и нервов, но и частичное и полное повреждение (разрыв) их. Несвоевременные распознавание и хирургическое вмешательство при повреждениях крупных сосудов могут привести к потере конечности.

Повреждения костей, при которых отломки полностью не разъединены, называются трещинами. Переломы костей без смещения и с уцелевшей надкостницей называются поднадкостничными (такие переломы наблюдаются у детей). Вколоченный перелом характеризуется тем, что происходит внедрение одного отломка в другой. В губчатой кости под влиянием действующей силы могут возникнуть Т- и У-образные переломы и так называемые компрессионные (от сдавления) переломы, при которых происходят многочисленные разрушения костных балок.

По локализации выделяют диафизарные переломы, которые соответствуют костномозговому каналу трубчатой кости. Для более точной локализации диафизарные переломы делят на переломы верхней, средней и нижней третей диафиза. Переломы по обе стороны от диафиза кости до эпифизарной линии, в губчатой зоне кости, называются метафизарными, или околосуставными, из которых чаще встречаются вколоченные и вклиненные. Переломы эпифизарных концов костей носят название эпифизарных, или внутрисуставных. При таких переломах нарушается целость суставных поверхностей. Результатом таких переломов нередко являются тяжелые нарушения функции суставов.

Внутрисуставные переломы могут сопровождаться взаимным смещением суставных поверхностей - вывихами, например переломы лодыжек с подвывихом стопы. Эти переломы относятся к группе так называемых переломовывихов. В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы со смещением по не окостеневшей эпифизарной ростковой зоне. Их называют эпифизиолизами.

Чаще всего встречаются изолированные повреждения опорно-двигательной системы - это повреждение одного анатомо-функционального образования.

Особо тяжелые повреждения и переломы костей (множественные и сочетанные) возникают при катастрофах и в экстремальных условиях, сопровождающихся массовым поражением людей (землетрясение, разрушения и обвалы зданий, шахт, взрывы, падение с высоты и др.).

Открытые переломы костей в отличие от закрытых характеризуются наличием раны, через которую область перелома сообщается с внешней средой и служит входными воротами для проникновения инфекции.

Различают следующие виды открытых переломов: первично-открытые, вторично-открытые и огнестрельные. При первично-открытом (не огнестрельном) переломе целость кожи нарушается под влиянием непосредственного действия внешней силы. Вторично-открытые переломы могут образоваться вследствие прокола кожи отломком изнутри или при постепенно развившемся некрозе участка кожи на месте травмы. При развитии инфекции открытый перелом превращается в инфицированный.

Характер открытого перелома зависит от многих факторов: механизма травмы, обширности и степени повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фасция, сухожилия, нервы и другие анатомические 12 структуры), расположения раны, микробного загрязнения ее, локализации и вида перелома и ряда других моментов.

При идентичности механизма травмы переломы самой кости имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах.

Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома. Чем обширнее, глубже и тяжелее (колотая, ушибленная, рваная, раздавленная и размозженная) повреждены мягкие ткани, чем больше потеря их жизнеспособности, тем значительнее опасность развития тяжелой инфекции.

Микробное загрязнение раны нельзя отождествлять с раневой инфекцией, и не следует ставить знак равенства между свежими переломами и открытыми переломами, осложненными раневой инфекцией, для которых характерна соответствующая клиническая картина. При тяжелых травмах возможно повреждение магистральных сосудов, что может привести к ишемии и некрозу конечности. Открытые оскольчатые диафизарные переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов этой области. Открытые эпифизарные и метафизарные (внутри- и околосуставные) переломы протекают более тяжело, чем диафизарные.

Особым видом открытых повреждений (не огнестрельных и огнестрельных) являются отрывы (травматические ампутации) конечностей, которые бывают полные и неполные.

При полном отрыве вся конечность или дистальная часть ее полностью лишена связи с проксимальной частью. Дистальная часть конечности при неполном отрыве часто сохраняет связь с проксимальным отделом через кожу или кожно-мышечный лоскут, сухожилие или нервный ствол, однако при этом полностью повреждены магистральные сосуды. Размозжени я конечности также бывают полные и неполные (частичные). При полном размозжении все ткани (кожа, мышцы, кость) поврежденной конечности или сегмента ее разрушены и нежизнеспособны. В отличие от этого при неполном размозжении часть конечности ниже приложения травмирующей силы не повреждена и сохраняет свою жизнеспособность.

В настоящее время в нашей стране принята классификация открытых переломов длинных трубчатых костей Каплана-Марковой. Она учитывает размер, тяжесть повреждений кожи и подлежащих тканей, локализацию и вид перелома кости.

В классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римскими цифрами записывают размеры раны:

I - рана размером до 1,5 см;
II - от 2 до 9 см;
III - 10 см и более.

Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность - повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.):

А - ограниченное повреждение мягких тканей, например, при колотых и рубленых ранах;
Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;
В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно такие повреждения наблюдаются при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей. При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и кости или повреждения магистральных сосудов.

Диагноз открытого перелома ставят в случае, если в области перелома имеется рана, сообщающаяся с поврежденной костью; при этом, пользуясь классификацией, определяют тип открытого перелома. Это характеризует тяжесть повреждения и помогает установить показания к применению того или иного метода лечения и прогнозировать исход лечения.

Открытые переломы крупных суставов имеют общие клиникоанатомические признаки с переломовывихами крупных суставов, но отличаются по течению и исходам от открытых и огнестрельных переломов плечевого и локтевого суставов, которые обычно протекают более благоприятно и с меньшим количеством раневых осложнений, чем аналогичные повреждения тазобедренного, коленного, голеностопного суставов. Основными факторами, определяющими течение открытых переломов и переломовывихов различных суставов, являются особенности их анатомического строения и характер тканей, окружающих сустав. Крупные массивы мышц, сложность суставных сумок и костно-хрящевых образований суставов нижних конечностей способствуют развитию и более тяжелому течению раневой инфекции этих суставов по сравнению с суставами верхней конечности. Степень повреждения костно-хрящевых элементов во многом определяет дальнейшую функцию сустава. В классификации открытых, в том числе огнестрельных, переломов специально отмечены характер и степень повреждения костно-хрящевых элементов сустава.

Размеры раны и степень повреждения кожи и мягких тканей в классификации открытых повреждений суставов обозначаются так же, как в классификации диафизарных переломов Каплана-Марковой. Размеры раны: I - до 1,5 см; II - от 2 до 9 см; III - 10 см и более; тяжесть повреждения кожи и подлежащих мягких тканей в зоне перелома: А - небольшая, Б - средняя, В - тяжелое повреждение мягких тканей.

Дополнительно в классификации открытых повреждений суставов введен показатель тяжести травмы эпиметафизов, который обозначается прописной буквой К (первая буква в слове «кость») и подстрочным шифровым индексом, отражающим степень тяжести повреждения эпифиза и метафиза. Все повреждения суставов по степени повреждения их костных элементов и его значению для восстановления функции сустава разделены на четыре группы: Ко - повреждения кости отсутствуют, повреждена только капсула сустава; Ki - незначительные повреждения эпиметафизов, не вызывающие нарушения конгруэнтности суставных концов и не оказывающие 14 существенного влияния на восстановление функции сустава (опоры, движений и др.); Кг - обширные повреждения эпифизов, сопровождающиеся нарушением конгруэнтности суставных концов и могущие привести к существенным нарушениям функции сустава; Кз - повреждения суставов с полным разрушением эпиметафизов (многооскольчатые переломы), исключающие возможность восстановления конгруэнтности суставных концов и функции сустава. Разумеется, в каждой из трех последних групп (Ki, Кг, Кз) переломы могут сочетаться с подвывихом и вывихом в суставе. В особую группу IV выделены крайне тяжелые открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи - с повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или такими обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при которых сохранить конечность почти невозможно.

Естественно, классификацию открытых внутрисуставных переломов можно детализировать, отразив в ней ососбенности отдельных суставов, повреждений различных их элементов, наличие или отсутствие вывиха или подвывиха и т. д. Эта классификация позволяет в определенной степени прогнозировать исход лечения. С одной стороны, имеется зависимость заживления раны при открытых внутрисуставных переломах от степени повреждения эпиметафизов суставных концов и мягких тканей. Чем значительнее эти повреждения, тем чаще возникают инфекционные осложнения. С другой стороны, даже при заживлении раны без нагноительного процесса, при обширном разрушении костно-хрящевых образований сустава функция сустава обычно бывает ограниченной.

Огнестрельные переломы - это особый вид открытых переломов не только по механизму, но и по патологоанатомической картине и течению.

Они характеризуются многообразием форм, различной протяженностью трещин и линии перелома, что зависит от величины, формы и свойства снаряда, расстояния, с которого произведен выстрел, силы снаряда и угла, под которым он проник в кость, а также от вида, строения, хрупкости и эластичности самой кости.

Огнестрельные переломы эпифизов относятся к ранениям суставов. Линия перелома и трещины при ранениях метафиза и эпифиза кости могут проникать и в сустав. Различают полные и неполные огнестрельные переломы. К полным относятся переломы косые, поперечные, крупно- и мелкооскольчатые, переломы в виде бабочки и переломы с образованием дефекта кости. К неполным относятся трещины, отрывы костных фрагментов, желобовидные, краевые и дырчатые переломы.

Огнестрельные переломы чаще всего имеют оскольчатый характер. При слепых ранениях в мягких тканях или в кости задерживается ранящий (ие) снаряд (ы). Костные отломки бывают трех видов: 1) свободные, лишенные связи с переломом; 2) отделенные от кости, но сохранившие связь с мышцами посредством надкостницы; 3) связанные с периостом. Костный мозг при огнестрельных переломах нередко на большом протяжении разрушен, кровоизлияние распространяется далеко за пределы раневого канала.

Патологоанатомическая сущность свежих огнестрельных переломов конечности определяется совокупностью повреждений кости и окружающих тканей по пути проникновения снаряда; поражением тканей в зоне, окружающей раневой канал, которое вызывается динамическим воздействием ранящего снаряда, обладающего большой кинетической силой, а также дополнительной травмой мягких тканей костными осколками (вторичные снаряды). При этом к основному раневому каналу присоединяются сложные извилистые раневые каналы с зонами некроза тканей, очагами нежизнеспособных тканей и «карманами», в которых скапливаются кровь и раневой детрит. В зоне разрушения тканей могут быть повреждены крупные сосуды и нервы.

Повреждения от механических факторов, входящих в группу физического внешнего воздействия (рассмотрено нами ранее), называют МЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ. Общей особенностью этих повреждений является то, что вызывающий их фактор (тупые, острые предметы, огнестрельное оружие) действуют преимущественно местно, причиняя контактные повреждения, т.е. повреждения в месте приложения силы на определенной части тела (в месте соударения). Т.е. это результат взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела. Поэтому объем повреждений, их характер и морфологические проявления напрямую зависят как от свойств повреждающего фактора (орудия травмы), так и особенностей повреждаемой части тела (мягкие ткани, костная ткань, суставы, внутренние органы, сочетанные повреждения). На процесс взаимодействия этих факторов и образование повреждения оказывают влияние условия внешней среды и состояние организма.

Судебно-медицинская классификация отличается от общемедицинской, т.к. решает правовые вопросы, связанные с причинением повреждений. В ней нашли отражение свойства действующей травмирующей поверхности орудия, происхождение и характер повреждений, и вид поврежденных тканей человека.

ВИДЫ механических повреждений по орудию травмы:

1. Повреждения тупыми предметами (орудиями):

а) причиняемые человеком;

б) падение с высоты;

в) транспортная травма;

г) падение с высоты роста на плоскость.

2. Повреждения острыми предметами:

а) колющими;

б) колюще - режущими;

в) режущими;

г) пилящими;

д) рубящими.

3. Повреждения от огнестрельного оружия:

а) пулевые;

б) дробовые;

в) взрывная травма;

г) атипичные.

Исходя из вышесказанного, общую характеристику механических повреждений можно представить так:

* ВИД травмы - тупая, от действия острых предметов, огнестрельного оружия /пулевая и т.п./;

* КОЛИЧЕСТВО повреждений - одиночное (единичное), множественное;

* ПО ОБЪЕМУ - изолированная, сочетанная.

В данной лекции мы ограничимся лишь ознакомлением с общей классификацией механической травмы. Более подробно рассмотрим их в последующих лекциях.

3. П Р И Ч И Н Ы С М Е Р Т И ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ .

Причиной смерти человека при повреждениях могут быть:

1. САМИ ПОВРЕЖДЕНИЯ - ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИ ПРЯМОМ ИЛИ КОСВЕННОМ КОНТАКТЕ С ГРУБОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ СИЛОЙ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С НАРУШЕНИЕМ ЦЕЛОСТИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ, ПРИ РАЗМЯТИИ ТАКИХ ТКАНЕЙ, РАСЧЛЕНЕНИИ ТЕЛА И В ДРУГИХ СЛУЧАЯХ;

2. ОСЛОЖНЕНИЯ,НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫЕ С ОСНОВНОЙ ТРАВМОЙ, ИЛИ СОЧЕТАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, т.е . морфологические изменения органов, которое привело к развитию необратимых процессов и сделало невозможным продолжение жизни человека, как единого живого организма:

- ШОК (различного происхождения - травматический: анафилактический и др.) - к примеру, травматический шок - это особая нервно-рефлекторная реакция организма на чрезмерного воздействия на ЦНС пострадавшего сильнейших болей, связанных с обширными повреждениями внутренних органов, костей таза и конечностей.

- КРОВОПОТЕРЯ (острая или массивная). Острая - при повреждениях крупных сосудов, когда артериальное давление резко падает при потере даже 500 - 1000 мл крови в течение нескольких минут. Массивная кровопотеря - это утрата большого количества (по объему - до 2-2,5 литров) крови в более продолжительный промежуток времени;

СДАВЛЕНИЕ ОРГАНОВ КРОВЬЮ ИЛИ ВСОСАВШИМСЯ ВОЗДУХОМ) - ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ (СЕРДЦА, МОЗГА, ЛЕГКИХ, ПЕЧЕНИ ) в результате чего излившаяся кровь (проникший воздух) как вторичный фактор вызывает сдавление головного мозга в черепе, тампонаду сердца в сердечной сумке, либо смещение легких, являющееся причиной прекращения деятельности этих органов.Основную роль здесь играют чувствительность этих органов к сдавлению, а также величи­на полости, в которой находится жизненно важный орган, и возможность растя­жения этой полости.

Так, смерть от сдавления мозга наступает при внутричерепном кровоизли­янии объемом свыше 80-150 см 3 , при тампонаде сердца от 250 до 400 см 3 крови, из­лившейся в сердечную сорочку. При сдавлении сердца кровью, излившейся в сердечную сорочку (тампона­да сердца), имеет значение не только чисто механическое сдавление сердца, но и рефлекторное влияние (шок) с рецепторных (нервных) полей растянутой кровью сердечной сорочки. Этим, вероятно, можно объяснить случаи смерти, когда в сердечной сорочке обнаруживалось сравнительно небольшое количество крови (150-200 см 3 ).

- ЭМБОЛИЯ (газовая или воздушная ) - закрытие просвета сосуда, при которой нарушается деятельность жизненно важных органов (сердца, головного мозга, легких или почек);

- РЕФЛЕКТОРНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА и смерть в результате сильного психоэмоционального стресса или от сильнейшего удара в область живота, сердца, легких, мошонку, гортань;

- ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ , более выраженный при длительном сдавлении мышц или тела человека в целом (при обвалах, транспортных травмах), когда происходит омертвение раздавленных органов (прежде всего, мышц);

- ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ , возникающие вторично в поврежденных органах при попадании микробов (например, довольно часто при переломах костей диагностируют остеомиелиты, при ранениях мягких тканей или органов брюшной полости - абсцессы, при повреждениях легких - воспаление легких /пневмонии/, при травмах головы - менингиты /воспаление мозговых оболочек/), но главную опасность представляют СЕПСИС /заражение/, газовая гангрена, столбняк.

К механическим относятся повреждения, возникающие от действия механических повреждающих факторов. В эту группу включают повреждения, причиненные предметами, оказывающими тупое и острое воздействие, повреждения от падения с высоты и на плоскости, некоторые виды огнестрельной и взрывной травмы, различные варианты механической асфиксии.

Повреждающие факторы выстрела и взрыва формально обладают комбинированным поражающим действием (механическим, термическим, химическим). Однако преобладающее механическое действие дает основание условно включить огнестрельную и взрывную травмы в раздел механических повреждений.

Большинство механических повреждений отличаются выраженными изменениями анатомической структуры тканей и органов. Это - ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, вывихи, кровоизлияния под оболочки и в ткань внутренних органов, разрывы, размозжение и размятие этих органов, частичное и полное разделение частей тела, частичное и полное разрушение тела.

Механическими повреждающими факторами являются тела, имеющие в момент своего воздействия фиксированную в пространстве форму. Это свойство может быть постоянным (обух топора, камень и т. п.) или временным (мощная струя воды или сжатого воздуха). Эти существенно различающиеся факторы могут причинять весьма сходные повреждения. Реже - функциональные изменения преобладают над анатомическими: болевой шок, остановка сердца при травме рефлексогенных зон, функциональные последствия сотрясения внутренних органов. Первую группу повреждений называют преимущественно анатомическими, вторую - преимущественно функциональными. Термин "преимущественно" подчеркивает, что как не может быть нарушений структуры живого организма без нарушения его функции, так и нарушение функции не может возникнуть без нарушения анатомических структур.

С х е м а 10. Классификация механической травмы.

Механические повреждения отличаются большим морфофунк-циональным многообразием. Они могут быть единичными и множественными, изолированными и сочетанными. При этом ткани и органы могут оказаться поврежденными в самых разнообразных вариантах. Поэтому очень важно представлять общую систематизацию механической травмы и ее соотношение с частными классификациями повреждений частей тела, органов и тканей (схема 10).

В предлагаемой классификации под единичной травмой понимается наличие у пострадавшего какого-то одного обособленного повреждения: ссадина лица, кровоподтек бедра, огнестрельное ранение грудной клетки и др. Как правило, такие повреждения возникают в результате однократного травматического воздействия.

Множественная травма - это совокупность двух и более единичных повреждений: множественные огнестрельные повреждения туловища, множественные рубленые раны головы и др. Множественная травма возникает от многократного травматического воздействия.

К изолированным травмам относятся повреждения в пределах одной части тела: головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, верхних и нижних конечностей. Изолированная травма может быть единичной (огнестрельное ранение бедра, рубленая рана шеи и др.) и множественной (множественные колото-резаные ранения живота и др.). Частные классификации изолиро-

С х е м а 11. Классификация механической травмы живота.

ванных травм включают систематизацию повреждении отдельных областей тела: головы, грудной клетки, таза и др.

В качестве примера рассмотрим частную классификацию травмы живота (схема 11). Содержание приведенной классификации показывает, что любая травма живота характеризуется семью основными признаками: видом травмы (тупая, от действия острых предметов, огнестрельная-пулевая или осколочная), единичным или множественным, изолированным или сочетанным, слепым, сквозным или касательным характером, наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Полноценно построенный диагноз должен включать все эти признаки. Например: множественные колото-резаные слепые проникающие в полость брюшины повреждения живота с ранением правой доли печени, желудка и поджелудочной железы.

Под сочетшиюи травмой понимается травма нескольких частей тела. Чаще всего сочетанная травма бывает множественной. Однако встречается и единичная сочетанная травма: сочетанное пулевое ранение грудной клетки и живота с единым раневым каналом; разделение грудной клетки, живота, таза и позвоночника подводным крылом речного или морского судна; пиленая рана головы, шеи и грудной клетки от действия дисковой пилы и др. Частные классификации систематизируют сочетанную травму по ее объему (в зависимости от числа поврежденных частей тела) и по локализации (например, сочетанная травма головы и грудной клетки, головы и живота, головы и конечностей и др.).

Понятие сочетанной травмы в определенной степени условно. По отношению к организму в целом под сочетанной травмой понимается повреждение нескольких частей тела. В то же время по отношению к отдельной части тела (например, голове) можно говорить, например, о сочетанной травме органов зрения и слуха.

Как изолированная, так и сочетанная травмы представляют собой совокупность повреждений различных органов и тканей, морфологическая характеристика которых и определяет конкретный вариант механической травмы. Частные классификации повреждений органов и тканей систематизируют травму кожи и подкожной клетчатки, костей, полых и паренхиатозных внутренних органов, сосудов, нервов и др. Повреждения кожи и подкожной клетчатки в зависимости от вида травмы подразделяются на повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельную травму и т.д. Повреждения тупыми предметами в свою очередь делятся на ссадины, кровоподтеки, раны и др. Раны подразделяются на ушибленные, рваные, рвано-ушибленные или ушибленно-рваные. Те же принципы положены в основу систематизации повреждений и других тканей и органов.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Контрольная работа

по Судебной медицине и психиатрии

тема:

План

Введение.

Характеристика механических повреждений.

Заключение.

Литература.

Введение

Исследование механических повреждений составляет значительную часть работы судебных медиков. Эти повреждения возникают от воздействия различных физических тел на организм человека.

Судебная медицина практически единственная наука, которая разрабатывает вопросы, связанные с изучением строения механических повреждений применительно к целям определения причины смерти, характеристики орудия травмы и механизма его действия. Поэтому именно в судебной медицине накоплены наиболее интересные научно-практические данные по поводу механических повреждений органов и тканей человека.

В судебной медицине повреждением называют нарушение анатомической целости или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды. Такого рода нарушения могут приводить к расстройству здоровья или смерти. Под нарушением анатомической целости органа или ткани понимаются видимые невооруженным глазом разрушения структуры органа или ткани. Например, разрез кожи, перелом кости и т. п. Под нарушением физиологической функции понимается частичная или полная утрата органом способности выполнять свои функциональные обязанности. Например, утрата внешне нормальными почками способности выводить из организма вредные вещества. Нарушение физиологической функции связано с микро морфологическими изменениями в органе или ткани.

Характеристика механических повреждений

Некоторые совокупности повреждений, имеющие какие-либо общие черты, называют травмой. В судебно-медицинской практике можно встретить понятия «тупая травма», «железнодорожная травма» и др. Совокупность однотипных травм у отдельных групп населения, объединенных условиями труда, быта или иными, называют травматизмом. В медицинской литературе используют такие понятия, как «бытовой травматизм», «спортивный», «транспортный» и так далее.

Каждый вид травматизма имеет свои особенности, связанные не только с обстоятельствами происшествия, но и с характером причиненных повреждений. Например, при производственном травматизме преобладают раны, при уличном - переломы, при спортивном - ушибы и растяжения.

Средства, причиняющие повреждения, судебные медики делят на три большие группы:

1) оружие - это предметы, специально изготовленные для нападения и обороны (копье, кастет, штык и др.);

2) орудия бытового назначения (кухонный нож, топор, пила и др.);

3) предметы, не имеющие непосредственного назначения (осколок стекла, палка, камень и др.).

В момент причинения повреждения несколько факторов оказывают влияние на то, каким оно будет. Среди них наиболее значимые:

ь размеры и масса травмирующего орудия, форма его травмирующей поверхности;

ь кинетическая энергия, с которой оно действует;

ь взаиморасположение и взаимодвижение повреждающего и повреждаемого объектов;

ь место воздействия на теле человека.

Имеют значение и другие, более частные условия, например, степень шероховатости тупого предмета, степень остроты лезвия, последовательность воздействия на тело человека, характер одежды и другие.

Исследуя повреждения на теле человека судебный медик, не знает большинство указанных выше условий образования повреждений или лишь предполагает некоторые из них. Цель его работы с объектом исследования как раз и состоит в том, чтобы охарактеризовать орудие травмы, механизм взаимодействия орудия травмы и жертвы, а также установить другие фактические обстоятельства, интересующие следствие.

Применительно к задачам судебной медицины принято выделять следующие виды повреждений: кровоподтеки, гематомы, ссадины, раны, переломы, вывихи, разрывы внутренних органов, размятие, расчленение и отрывы частей тела,

Кровоподтеки представляют собой участки тканей, пропитанные кровью, вытекшей из поврежденного сосуда (или сосудов) под давлением, имеющимся в сердечнососудистой системе. Целостность кожных покровов при этом не нарушена. Кровоподтеки образуются от воздействия тупых предметов, действующих под углом, близким к прямому по отношению к травмируемым тканям.

Кровоподтеки вначале имеют багрово-синюю окраску. Затем, с течением времени, гемоглобин крови, находящейся в тканях, претерпевает изменения и превращается в гематопорфирин. Вследствие этого кровоподтек меняет окраску от багрово-синей в начале до желтой в конце, «цветение» кровоподтека заканчивается постепенным ослаблением желтого цвета до цвета обычной неповрежденной кожи. На изменение цвета кровоподтека оказывают влияние несколько факторов, действие которых судебные медики учитывают, решая вопрос о давности причинения данного повреждения. Кровоподтеки относительно небольших размеров у здоровых людей становятся практически невидимыми спустя 12-15 суток после получения травмы.

При ударах по мертвому телу кровоподтеки не образуются. Судебно-медицинское исследование кровоподтеков позволяет установить:

· место воздействия и направление действия травмирующего орудия;

· форму ударяющей поверхности травмирующего орудия (иногда);

· силу действия орудия (приблизительно);

· давность причинения повреждения (ориентировочно).

Иногда при исследовании кровоподтеков могут быть получены и другие данные.

Близкими по характеру к кровоподтекам повреждениями являются гематомы. Гематома - это заполненная кровью полость в поврежденном органе. Гематомы, располагающиеся на жизненно важных органах или рядом с ними, оказывают давление на эти органы, тем самым нарушают их работу. Например, гематомы под оболочками мозга, сдавливая мозг, сначала приводят к нарушениям его функций, а затем к смерти, если не будет своевременно оказана квалифицированная медицинская помощь.

Ссадинами называются поверхностные повреждения кожи (не проникающие через все ее слои), образующиеся при касательном действии тупых предметов, как однократных, так и многократном.

От острого конца орудия при его касательном действии к поверхности кожи образуются царапины - линейные ссадины.

В процессе заживления ссадины последовательно проходят несколько стадий: розовато-красная влажная поверхность (продолжительность стадии несколько часов), ссадина, покрытая корочкой (от одних суток до 4-5 суток), стадия подсыхания и отделения корочки (от 4-5 суток до 15-20). На этот процесс влияют многие факторы, которые учитываются судебными медиками при оценке данного повреждения.

Повреждения, возникающие при осадняющем воздействии на кожу мертвого человека, после подсыхания похожи на прижизненные. Однако существуют судебно-медицинские критерии, по которым эксперты могут отличить прижизненные ссадины от посмертных.

Как правило, при изучении ссадин с использованием увеличительной лупы или микроскопа удается определить направление, в котором сдвинут эпидермис - поверхностный слой кожи, что указывает на направление действия орудия травмы.

При судебно-медицинском исследовании ссадин, возможно установить следующие характеристики орудия травмы и механизма его действия:

v некоторые параметры следообразующей поверхности (приблизительно);

v направление движения следообразующей поверхности относительно травмируемой поверхности;

v давность образования ссадины.

Иногда можно установить и другие характеристики орудия травмы или механизма его действия.

Раны - нарушения кожных покровов и подлежащих тканей разной глубины, размеров и формы. Раны могут образовываться от действия тупых и острых орудий. Разнообразие ран обусловлено разнообразием орудий, которые их оставляют и механизмов их действия.

В связи с большой зависимостью свойств ран от строения орудия травмы и механизма его действия классификация ран в судебной медицине строится в соответствии с указанными обстоятельствами их образования.

ь Раны от действия тупых орудий:

· ушибленные;

· рваные;

· рвано-ушибленные.

ь Раны от действия острых орудий:

· резаные;

· колотые;

· колото-резаные;

· рубленые.

ь Огнестрельные раны:

· пулевые;

· дробовые;

· осколочные.

Приведенная классификация включает лишь основные разновидности ран. Разными авторами выделяются еще несколько вариантов ран, например укушенные, пиленные и другие.

Раны могут причиняться человеку прижизненно и посмертно. Прижизненные раны отличаются от посмертных наличием признаков значительного кровотечения. На живом человеке раны со временем изменяются под воздействием внутренних физиологических механизмов: в ранах развиваются воспалительные явления; тромбируются сосуды; появляются признаки отмирания участков тканей. В более поздние сроки происходит заживление ран, а после его завершения остаются рубцовые изменения тканей. Посттравматические рубцы со временем также претерпевают некоторые изменения.

Определение прижизненности и посмертности ран и других повреждений в некоторых случаях имеет большое значение для установления обстоятельств происшествия.

В целом, по ранам разного вида можно устанавливать следующие характеристики орудия травмы и механизма его действия:

v место воздействия орудия;

v характер травмирующей части орудия;

v направление действия орудия;

v прижизненность и посмертность раны;

v давность причинения раны.

При определенных условиях можно решать и ряд других важных для следствия вопросов, вплоть до идентификации орудия по повреждению.

Переломы - повреждения костной ткани, сопровождающиеся нарушением анатомической целости костей. Характер переломов зависит от силы действия повреждающего фактора, строения кости, на которую приходится это воздействие, характеристик ударяющей поверхности и некоторых других условий.

Небольшие повреждения костей могут носить характер трещин или отрывов фрагментов. Если перелом возникает в том месте, куда была приложена сила травмирующего орудия, то такой перелом принято называть прямым. Перелом, возникающий в отдалении от точки приложения травмирующей силы - называют непрямым. Возникновение непрямых переломов характерно, например, для травм сопровождающихся сдавливанием частей тела человека между твердыми поверхностями

Прижизненные переломы имеют отличия от посмертных. В первую очередь они отличаются наличием крови в области перелома, излившейся из поврежденных сосудов под давлением. Если человек получивший травму костной ткани остается жив, то в дальнейшем в области перелома развиваются процессы аналогичные таковым в ранах, в частности: происходит тромбирование поврежденных сосудов; возникает воспалительная реакция тканей; через определенное время появляются признаки заживления тканей в области перелома.

Судебно-медицинские исследования переломов костей очень важны, так как переломы устойчивы к воздействию большинства факторов, разрушающих труп. При исследовании переломов судебные медики могут определять:

ь место приложения повреждающей силы;

ь характер травмирующего орудия;

ь силу действия орудия травмы;

ь направление действия орудия.

Вывихи - полное и стойкое смещение костей в суставах. Вывихи возникают при действии силы на дистальный конец конечности, например при падении, реже при непосредственном воздействии на сустав. Чаще вывихи возникают в суставах верхних конечностей, реже в нижних, что зависит от анатомического строения сустава и степени подвижности в нём костей. Поэтому особенно часто имеют место вывихи в наиболее подвижных плечевом и лучезапястном суставах. Вывихи нередко сопровождаются определенными повреждениями окружающих тканей (разрывом или растяжением суставной сумки, кровоизлиянием в полость сустава и т.д.).

Разрывы внутренних органов возникают либо в результате прямого удара или сдавливания тела, либо при сотрясениях его. Как при прямых, так и при непрямых насилиях некоторые внутренние органы повреждаются чаще, другие - реже. Обычно паренхиматозные органы разрываются чаще чем, полостные. Из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень, что связано с особенностями её строения и локализацией.

Размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела наблюдается при сдавливании тела с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами. Разматие может быть закрытым, когда целостность кожи не нарушается, или открытым, когда наряду с повреждением внутренних органов происходит рязмятие или разрыв кожи и подлежащих мышц.

Расчленение и отрывы частей тела наблюдается при транспортных травмах, при попадании в движущиеся машины, при взрывах, реже от действия рубящих орудий.

Заключение

Любое из вышеуказанных повреждений должно быть описано по следующей схеме: локализация, форма и размеры, характер краев и концов, состояние тканей, окружающих повреждение (вид и направление потеков крови, расположение загрязнений и каких-либо наложений и т.д.).

Фиксируя локализацию повреждения, эксперт тем самым устанавливает обычно место приложения ранящего предмета, что имеет важное значение для решения вопроса о механизме нанесения травмы, форма и размеры некоторых повреждений, в частности ссадин и кровоподтеков, иногда позволяют высказать суждение о ранящем предмете. Поэтому они должны быть описаны как можно точнее. Лучшим способом фиксации повреждения является фотография (кино- и видеозапись).

В судебной медицине на основании обобщения материала судебно-медицинской практики и экспериментальных исследований изучаются повреждения от различных видов орудий и оружия и, кроме того, отдельные виды травматизма, т.е. обстоятельства и механизмы возникновения повреждений.

Л итература

Волков В.Н., Датий А.В. Судебная медицина: Учебное пособие для вузов / под ред. проф. А.Ф.Волынского. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2000

Датий А.В. Судебная медицина и психиатрия. Практикум: Учебное пособие. - М.: Изд-во БЕК, 1997

Самищенко С.С. Судебная медицина: Учебник для юридических вузов. - М.: «Право и закон», 1996

Подобные документы

Организация судебной экспертизы на предварительном и судебном следствии. Характеристика понятий повреждения и травмы. Оценка степени нарушения целости органов организма вследствие воздействия механических, термических, психогенных факторов внешней среды.

контрольная работа , добавлен 18.05.2015


Проблема расследования причинения телесных повреждений, их виды. Криминалистическая характеристика причинения телесных повреждений и ее значение для расследования. Обстоятельства, подлежащие доказыванию по делам о причинении телесных повреждений.

курсовая работа , добавлен 28.01.2008


Особенности строения материалов одежды как следовоспринимающего объекта. Понятие и классификация повреждений на одежде. Механизм следообразования и признаки, отображающиеся в следах. Методика криминалистического исследования повреждений на одежде.

курсовая работа , добавлен 22.12.2007


Социально обусловленная необходимость защиты человека от противоправных посягательств на его жизнь и здоровье. Нормы, регламентирующие ответственность за убийство и телесные повреждения. Содержание оперативно-розыскной характеристики телесных повреждений.

реферат , добавлен 06.08.2012


Состав телесного повреждения – противоправного виновного причинения вреда здоровью другого человека. Группы действий (бездействия), способных его причинить. Виды телесных повреждений, согласно Уголовного кодекса Республики Беларусь и их характеристика.

курсовая работа , добавлен 05.04.2012


Огнестрельные повреждения, образованные энергией сгорающего взрывчатого вещества либо причиненные приведенным ею в движение снарядом. Механизм образования огнестрельного повреждения. Осмотр места происшествия. Экспертиза огнестрельных повреждений.

контрольная работа , добавлен 22.11.2009


Классификация огнестрельных повреждений и сопутствующие факторы выстрела. Особенности осмотра места происшествия при огнестрельных повреждениях. Определение дистанции выстрела, вида оружия, количества и последовательности огнестрельных ранений.

реферат , добавлен 01.08.2010


Классификация ручного огнестрельного оружия. Устройство боевого, охотничьего, патрона. Устройство патрона к газовому оружию. Виды пороха. Механизм выстрела. Судебно-медицинская экспертиза огнестрельных повреждений. Определение огнестрельного повреждения.

курсовая работа , добавлен 11.01.2017


Понятие и анализ тяжких телесных повреждений или иного вреда здоровью. Историко-правовой анализ уголовного законодательства в этой области. Уголовно-правовой анализ статьи 151: квалифицирующие признаки и разграничение от смежных составов преступлений.

В наибольшей степени распространенный вид травм – ϶ᴛᴏ механические повреждения, среди кᴏᴛᴏᴩых преобладают травмы от воздействия твердых тупых предметов.

Механические повреждения будут результатом взаимодействия тела человека и различных объектов окружающей среды, находящихся в движении относительно друг друга.

При механическом воздействии на тело человека различных орудий (оружие – предметы специально изготовленные для нападения или защиты; орудия – предметы используемые в процессе труда; предметы случайные) возникают наружные и внутренние повреждения.

Наружные повреждения связаны с нарушением анатомической целостности кожных покровов и (или) слизистых оболочек. Учитывая зависимость от характера изменений различают ссадины и раны, разделение тела на части. В преобладающем большинстве случаев травм наружные повреждения сочетаются с внутренними (кровоподтеки; переломы костей; вывихи суставов; растяжения, разрывы, размозжения тканей и органов)

Исключая выше сказанное, травмы сопровождаются болевыми ощущениями, травматическим шоком и другими функциональными состояниями.

Давая общую характеристику механических повреждений, можно условно разделить их на повреждения с нарушением анатомической целостности тканей (органов) и повреждения с преимущественно функциональными расстройствами.

Нарушения анатомической целостности тканей (органов)

Ссадины – поверхностные нарушения целостности кожи (захватывающие эпидермис и сосочковый слой) или слизистых оболочек. Стоит заметить, что они образуются при скольжении по коже с небольшим давлением (по касательной) различных тупых предметов с шероховатой поверхностью, скоблящих движениях лезвий режущих или острия колющих и колюще-режущих предметов, а также при скольжении тела человека по таким предметам. Форма ссадин зависит от формы скользящего предмета, длины и направления его движения. Судебно-медицинское значение ϶ᴛᴏго вида повреждений достаточно велико. В первую очередь, ссадина ϶ᴛᴏ показатель насильственного внешнего воздействиятрадиционно тупым предметом. Во-вторых, ее локализация указывает на место приложения силы. В-третьих, форма ссадины иногда точно демонстрирует травмирующую поверхность предмета (полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами) В-четвертых, отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис указывает направление движения предмета или тела. В-пятых, по состоянию ссадины можно установить давность нанесения повреждения.

Условно различают 4 стадии заживления ссадин.

1-я стадия (начальная) – от момента повреждения до 12–24 часов. Поверхность ссадины всегда несколько ниже неповрежденной кожи, дно влажное, блестящее, розового цвета, затем подсыхающее.

2-я стадия (образование корочки) – от 12–24 часов до 3–4 суток. Вначале корочка находится на уровне неповрежденной кожи, затем приподнимается над ней.

3-я стадия (эпителизация под корочкой) – на 4–6 сутки корочка отслаивается с краев, а на 7–12 сутки отпадает.

4-я стадия (след от ссадины) – после отпадения корочки на месте ссадины остается гладкое пятно розового цвета, кᴏᴛᴏᴩое на 9–15 день становится незаметным.

В практике сроки заживления ссадин варьируют от 7 до 40 суток в зависимости от их размера, расположения, регенеративных способностей организма и т.п.

Судебно-медицинскому эксперту часто приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины. Посмертные поверхностные повреждения кожи выглядят как плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, получившие название "пергаментных пятен". Ссадины, возникшие непосредственно перед смертью, не всегда легко отличить от посмертных. Но если с момента причинения повреждения до смерти прошло несколько часов, то признаки заживления различной степени выраженности будут бесспорными доказательствами прижизненности ссадины.

Кровоподтеки – скопление крови в коже и подкожной жировой ткани в результате разрыва кровеносных сосудов. Более обильное скопление крови в глубине тканей, в полостях или межтканевых пространствах называют кровоизлиянием (гематомой) При заболеваниях, сопровождающихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки образуются особенно легко.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков такое же, как и ссадин: показатель насилия; указывают местоприложение травмирующей силы; иногда отражают форму ударяющей поверхности предмета; позволяют определить давность причинения повреждения.

С течением времени кровоподтеки меняют цвет ("цветут") Это связано с изменением гемоглобина в излившейся крови.

Давность кровоподтека определяют по следующим ориентировочным признакам:

– синий (сине-багровый) цвет – в первые 1–4 дня, исчезает через 4–10 дней;

– багровый с присоединением зеленого или желтого цвета – на 3–8 день, исчезает к 8–12 дню;

– смешанный цвет (багровый с зеленым и желтым) – на 6–9 день, исчезает на 12–16 день.

Указанные сроки ᴏᴛʜᴏϲᴙтся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и кровоизлияния рассасываются неделями и месяцами.

В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представляют собой пропитывание травмированных тканей жидкой несвернувшейся кровью. По϶ᴛᴏму кровоподтеки будут главными показателями прижизненности повреждений.

При этом следует указать, что в ряде случаев кровоподтеки могут не иметь четкой локализации в месте травмирующего воздействия (веки, мошонка, большие половые губы, область молочных желез) и не изменять ϲʙᴏей окраски вплоть до полного рассасывания (под конъюнктивой глаз, под слизистой оболочкой губ, иногда на шее)

Раны – нарушение целостности всей толщины кожи или слизистой оболочки, а иногда и глубже лежащих тканей с проникновением в полости тела. В случае если раневой канал проходит через всю поврежденную часть тела и имеет выходное отверстие, то образуется сквозная рана. В случае если раневой канал достаточно длинный, но выходное отверстие отсутствует, то ранение называют слепым. В тех случаях, когда раневой канал открывается в полость тела, рана называется проникающей.

Судебно-медицинская классификация ран основана на характере повреждающего предмета и механизме причинения повреждения. Различают раны:

1. Причиненные твердыми тупыми предметами:

а) ушибленные;

б) рваные;

г) ушибленно-рваные.

2. Причиненные острыми предметами:

а) резаные;

б) колотые;

в) колото-резаные;

г) рубленые;

д) пиленые.

3. Причиненные огнестрельным оружием:

а) пулевые;

б) дробовые;

в) осколочные.

Данная классификация будет определяющей при постановке судебно-медицинского диагноза. В качестве дополнительных могут быть использованы такие термины, как размозжение, лоскутная рана.

Морфологические особенности ран позволяют установить форму, размер и другие особенности той части травмирующего предмета, кᴏᴛᴏᴩая находилась в непосредственном контакте с поврежденной частью тела. Исключая выше сказанное, по характеру ранения возможно определить механизм травмы. Локализация ран, их количество, глубина и направление движения ранящего предмета служат основанием для решения вопроса о возможности причинения повреждений собственной рукой пострадавшего.

Постоянным признаком раны будет кровотечение. По направлению потеков крови на коже вокруг раны и одежде раненого можно определить положение тела при ранении (в момент начала кровотечения)

Иногда в судебно-медицинской практике возникает необходимость определить время нанесения или давность ран. Это делается на основании исследования степени их заживления.

Небольшие раны после хирургической обработки заживают в течение 5–9 суток ("первичное натяжение"), при значительной травматизации и микробном загрязнении окружающих рану тканей – на протяжении нескольких недель, месяцев ("вторичное натяжение") Иногда процесс заживления ран завершается травматическим истощением и смертью.

Ориентировочно давность повреждения можно установить по рубцам. До 1–1,5 месяцев после ранения они розового или красноватого цвета, мягкие на ощупь. Через 8–12 месяцев рубец формируется окончательно и судить о его давности не представляется возможным.

Переломы кости – частичное или полное нарушение ее анатомической целостности. Важно заметить, что одной из разновидностей перелома будет трещина, когда поверхности кости, прилегающие к месту повреждения, не расходятся.

Переломтрадиционно сопровождается повреждением мягких тканей и внутренних органов. Важно заметить, что одним из осложнений переломов будет жировая эмболия.

Различают открытые и закрытые переломы костей; прямые и непрямые (косвенные)

По характеру переломов костей можно устанавливать вид и механизм травмы, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

К образованию переломов приводят следующие виды деформации костной ткани: сгибание, сдавление (сжатие), сдвиг, скручивание и отрыв.

При сгибании трубчатых костей возникают характерные поперечно-оскольчатые переломы с клиновидным (в профиль) отломом, основание кᴏᴛᴏᴩого обращено к вогнутой стороне кости. Сгибание плоских костей характеризуется выкрашиванием краев перелома на вогнутой стороне изгиба, где костная ткань испытала сжатие.

В результате резкого, направленного перпендикулярно кости, удара возникает сдвиг костной ткани. На трубчатых костях образуются поперечные переломы, а на костных отломках видны трещины, веерообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару.

Прямое сдавление трубчатых костей с большой силой приводит к образованию раздробленных осколочных переломов. Типичные непрямые переломы от сжатия встречаются на губчатых костях.

Скручивание будет относительно редким механизмом перелома. Линия его имеет винтообразную форму.

Отрыв – также редкий механизм перелома, возникающий при резком мышечном сокращении, когда происходит отрыв костных выступов в месте прикрепления сухожилий.

Сочетание отдельных механизмов при переломах костей приводит к образованию сложных видов переломов как отдельных костей, так и их комплексов.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей черепа, в т.ч. трещины, расхождения швов, вдавленные, дырчатые, оскольчатые и кольцевидные переломы.

Трещины могут распространяться на всю толщину или только на одну из двух пластинок компактного вещества костей черепа. По механизму образования различают:

– растрескивание кости от вклинивания тупого или острого предмета. В ϶ᴛᴏм случае направление трещины совпадает с направлением действующей силы. При разветвляющихся трещинах образующийся острый угол обращен вершиной в сторону действующей силы;

– разрыв кости из-за деформации черепа при его сдавливании или ударе.

Нужно помнить, такие трещины проходят по направлению действующей силы, имеют зубчатый вид с наибольшим зиянием в средней части и наименьшим на их конце. Иногда трещины возникают на некᴏᴛᴏᴩом расстоянии от места внешнего насилия.

Сходный механизм образования имеют расхождения швов, кᴏᴛᴏᴩые часто сочетаются с трещинами.

Вдавленные переломы образуются при ударах относительно небольшой силы тупыми предметами с ограниченной поверхностью и представляют собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, кᴏᴛᴏᴩые сохранили связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью. Иногда костные отломки располагаются в виде ступенек, образуя террасовидный перелом.

При сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не более 9–16 см2 возникают дырчатые переломы. Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙуют форме и размерам ударяющей поверхности тупого предмета или поперечного сечения острого.

Оскольчатые переломы образуются при действии тяжелых тупых предметов с большой силой, частями движущегося транспорта, при падении с высоты или сдавлении головы тяжелыми предметами. В случае если они возникают от множественных ударов по голове небольшим тупым или острым предметом, то в таких случаях обнаруживаются множественные раны мягких покровов головы.

Вывихи – стойкое ненормальное смещение костей, образующих сустав, относительно друг друга. Такое повреждение возникает в результате непрямого действия силы на кости.

Так называемые растяжения, а точнее, надрывы и разрывы связок, возникают изолированно или вместе с вывихами по сходному механизму. Вывихи и растяжения наблюдаются в судебно-медицинской практике значительно реже, чем переломы.

Повреждения внутренних органов при механической травме разнообразны по ϲʙᴏему характеру.

В случае проникающих ранений повреждения внутренних органов будут частью единого раневого канала вместе с ранением кожных покровов и подлежащих тканей. При ϶ᴛᴏм они имеют все характерные признаки воздействия тупых, или острых предметов, или огнестрельного оружия.

В случае если кожные покровы остаются целыми, то возникают закрытые повреждения: кровоизлияния, отрывы, разрывы и размозжения органов.

Кровоизлияния под наружную оболочку и в ткань органа встречаются как самостоятельное повреждение или в сочетании с разрывами и размозжениями.

Разрывы внутренних органов возникают при ударе или сдавлении массивным предметом в месте приложения травмирующей силы. Вместе с тем разрывы могут образоваться от действия сравнительно небольших предметов (палка, кулак, нога человека) или отломков поврежденных костей.

В экспертной практике чаще встречаются разрывы паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка) Реже травмируются полые органы, если они не заполнены содержимым.

При некᴏᴛᴏᴩых заболеваниях могут возникать самопроизвольные разрывы внутренних органов (сердца и крупных сосудов), кᴏᴛᴏᴩые приходится дифференцировать от травматических.

Под воздействием большой силы, главным образом при сдавливании, образуются повреждения с полным или частичным разрушением структуры органа (размозжение) Жидкость из тканей органов выжимается, они становятся плотными "спрессованными", иногда сплющиваются. Кожа обладает большой прочностью к сдавливанию. Иногда внутренние органы и кости размозжены, а кожа остается целой или слегка поврежденной.

Размятие и отделение частей тела характеризуется значительным размозжением мягких тканей и органов, раздроблением костей, вплоть до отделения частей тела; возникают такие повреждения при сдавлении с очень большой силой (попадание в движущиеся механизмы, падение на тело тяжелых предметов, транспортная травма) Встречаются отделения частей тела в виде отрубов и расчленения трупа на части. При ϶ᴛᴏм морфологические особенности кожной раны, ее форма, размер краев, размер раневой поверхности и повреждений костей позволяют определить, каким предметом и при каких условиях могло произойти отделение частей тела.

Длительное сдавливание мягких тканей, не вызывающее быстрого наступления смерти, приводит к развитию травматического токсикоза, называемого синдромом длительного раздавливания.

На морфологические особенности механических повреждений влияют следующие условия:

а) устройство травмирующей поверхности (вид, характер, форма, рельеф, устойчивость к соударению);

б) масса и скорость соударения;

в) направление движения по отношению к телу (угол соприкосновения);

г) ϲʙᴏйства повреждаемых тканей;

д) наличие или отсутствие одежды в области соударения;

е) индивидуальные особенности организма.

Повреждения с функциональными расстройствами.

Причинение физической боли можно выделять как самостоятельный вид повреждения исключительно тогда, когда нет анатомических признаков травмы. В таких случаях эксперт констатирует отсутствие анатомических повреждений и определяет, могло ли то или иное насилие, кᴏᴛᴏᴩое устанавливается следственным путем, действительно причинить боль и не оставить морфологических следов.

Сотрясение головного мозга – функциональное повреждение, не сопровождающееся морфологическими изменениями. Трудности судебно-медицинской диагностики связаны с необходимостью критической оценки таких клинических признаков, как кратковременная потеря сознания, однократная рвота, ретроградная амнезия.

Смерть от ударов в рефлексогенные области (шея, сердце, солнечное сплетение) встречается в экспертной практике редко и оценка ее трудна. Правильно сформулировать заключение помогает критический анализ обстоятельств дела, объективная оценка даже тех минимальных анатомических повреждений, кᴏᴛᴏᴩые могут быть найдены, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и исключения других возможных причин смерти.

Выключение функции внешнего дыхания за счет возникновения механических препятствий для вдоха и выдоха (механическая асфиксия) разнообразно по этнологическим факторам, приводит к прекращению газообмена в организме.

В наибольшей степени часто перед судебно-медицинским экспертом ставится вопрос о прижизненности причинения повреждений, ответить на кᴏᴛᴏᴩый можно исключительно после глубокого изучения наличия или отсутствия общей реакции функционирующего организма на повреждение и местных изменений в области повреждения.