Основные симптомы заболеваний крови.

Болезни крови характеризуются рядом общих жалоб: слабость, утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, снижение трудоспособности.

Лихорадка - при болезнях крови чаще субфебрильная температура тела (при гемолитической анемии. В12-дефицитной анемии (пирогенное действие распада эритроцитов или компенсаторного повышения обсновного обмена веществ).. При распаде лейкоцитов при лейкозах высокая (расход лейкоцитов с высвобождением пуриновых оснований, оказывающих пирогенное действие). Этим же объясняется повышенная потливость пациентов с лейкозами. При лифгранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенным (8-15 дней) повышением и таким же постепенным понижением.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек: свидетельство анемии.

Зуд кожи: при лимфогранулематозе мучительный кожный зуд может быть первым признаком болезни, задолго до клинических проявлений. Кожный зуд может быть при эритремии, хроническом лимфолейкозе.

При многих заболеваниях крови наблюдается потеря аппетита и похудание. Вплоть до кахексии - при хронических лейкозах, лимфогранулематозе и др.

Для В12-дефицитной анемии характерно жжение кончика языка и его краев. При ЖДА - извращение вкуса (едят мел, уголь, землю), а также обоняния (вдыхают запах бензина. ацетона и др.веществ с неприятным запахом).

Геморрагический синдром: кровоточивость, кровотечения при геморрагических диатезах; кровотечение после малейшего ушиба характерно для гемофилии.

Боли в левом подреберье - при вовлечении в процесс селезенки (лейкозах).

Трофические изменения кожи (истонченность, сухость, выпадение волос, ломкость ногтей) при ЖДА.

Боли в костях, спонтанные, усиливающиеся при давлении на кость - при лейкозах.

При расспросе о заболевании, необходимо уточнить об общем состоянии пациента, предшествовавшим заболеванию, а также предполагаемые причины болезни. Изучить динамику каждого симптома.

Из анамнеза жизни: выясняются факторы. Имеющее значение в этиологии заболевания: неправильное одностороннее питание. Острые и хронические интоксикации на производстве (соли ртути, свинца, фосфора и т.д.), лучевые поражения. Перенесенные заболевания. которые могут осложняться заболеваниями крови: ЯБ - анемия, бесконтрольный прием лекарственных препаратов-левомицетина, сульфаниламидов, цитостатиков и др. (гемолитическая анемия). Наследственная предрасположенность (гемофилия, анемия).

Физические методы исследования

· Осмотр.

Общее состояние и сознание нарушаются, как правило в терминальной стадии лейкозов. Анемий (тяжелое состояние, кома).

Оттенок бледности может быть разным: «алебастровая бледность» при ювинильном хлорозе; слегка желтоватая, восковидная - при В12-дефицитной анемии. Землисто-серая - при лейкозах.При эритремии - «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи лица. Шеи, кистей рук. Кровоизлияния виде петехий или пурпуры. Кровоподтеки.

При осмотре полости рта: розовы со сглаженными сосочками языка -В12 дефицитная анемия; некротическая ангина - при лейкозах. Увеличение лимфотических узлов.

· Пальпация.

При подозрении на лейкоз тщательно исследуют костную систему, надавливая на плоские кости или эпифизы трубчатых костей. - болезненность. Ценную информацию можно получить при пальпации лу и селезенки.: значительному увеличение лу при лимфолейкозе и лимфогранулематозе: характерны системность, множественность поражения.

Лабораторные методы: ОАК, коагулограмма, стернальная пункция (анализ костного мозга), ОАМ, БАК, (сывороточное железо), анализ желудочного содержимого.

Инструментальные методы: УЗИ селезенки, пункция лу, радиоизотопное сканирование костей. Р-графия плоских костей и др.

На основании данных обследования сестра самостоятельно разрабатывает план ухода.

II этап. Определение проблем пациента.

Планирование сестринского ухода - сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются почти все потребности пациента: дышать (анемия. Гипоксия органов); есть (снижен аппетит при лейкозах); спать, отдыхать (боли в костях, селезенке, печени; одеваться, раздеваться (резкая слабость); поддерживать температуру тела в пределах нормы; и т.д.

III этап планирование и реализация сестринских вмешательств (IV этап).

Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства (слайд 1).

При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Медсестра должна знать какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях (повышение температуры, озноб, одышка и т.д.) и принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача, уметь оказать неотложную помощь, иметь наготове соответствующие препараты.

Медицинская сестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, приводит санитарно-просветительную работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

V этап - оценка эффективности сестринских вмешательств.

Цели вмешательств при заболеваниях крови как правило долгосрочные. Достигнув краткосрочных целей (снижение лихорадки, уменьшение боли), медсестра ежедневно планирует возникающие проблемы.

Иллюстративный материал: слайды.

• 1. Схема обследования больных с патологией эндокринной системы.
• 2. Планирование сестринских вмешательств при СД.
• 3. Схема обследования пациентов с заболеваниями системы крови.
• 4. Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства.

– это излитие крови во внешнюю среду, естественные полости тела, органы и ткани. Клиническая значимость патологии зависит от величины и скорости кровопотери. Симптомы – слабость, головокружение, бледность, тахикардия, снижение АД, обмороки. Выявление наружного кровотечения не представляет затруднений, поскольку источник виден невооруженным глазом. Для диагностики внутреннего кровотечения в зависимости от локализации могут использоваться различные инструментальные методики: пункция, лапароскопия, рентгеноконтрастное исследование, эндоскопия и т. д. Лечение, как правило, оперативное.

МКБ-10

R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках

Общие сведения

Кровотечение – патологическое состояние, при котором кровь из сосудов изливается во внешнюю среду либо во внутренние органы, ткани и естественные полости тела. Является состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Потеря значительного объема крови, особенно в течение короткого времени, представляет непосредственную угрозу жизни больного и может стать причиной летального исхода. Лечением кровотечений в зависимости от причины их возникновения могут заниматься травматологи-ортопеды , абдоминальные хирурги, грудные хирурги, нейрохирурги, урологи, гематологи и некоторые другие специалисты.

Классификация

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

• Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
• Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
• Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

• Артериальное кровотечение . Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
• Венозное кровотечение . Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
• Капиллярное кровотечение . Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
• Паренхиматозное кровотечение . Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
• Смешанное кровотечение . Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

• Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
• Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
• Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
• Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
• Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
• Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии и ортопедии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

Симптомы кровотечения

К числу общих признаков патологии относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока . Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

Виды кровотечения

Кровотечения при ранах

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах , сопровождающихся гемартрозом , выполняют пункцию сустава . При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени , селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга , рентгенографию черепа и ЭхоЭГ , при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
____________________________________________
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ
КРОВЕТВОРЕНИЯ.
ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ
СЕЛЕЗЕНКИ.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
К.м.н. Гиоева Л.М.

Система кроветворения включает в себя
костный мозг, селезенку, лимфатические
узлы, вилочковую железу.
Состояние системы кроветворения
чрезвычайно важно для жизнедеятельности
человека.
Как Вам уже известно из курса физиологии
эритроциты выполняют роль переносчиков
кислорода к тканям. Лейкоциты выполняют
защитную функцию в организме в борьбе с
инфекцией, активно участвуют в
иммунологических процессах.
Тромбоциты активно участвуют в процессах
гемокоагуляции.

Прежде чем перейти к методам
исследования больных с заболеваниями
кроветворной системы, необходимо
перечислить распространенные
заболевания.
Это анемии различного происхождения
лейкозы,
Лимфогранулематоз опух. природы,
геморрагические диатезы (болезнь
Верльгофа, гемофилия).

Обследование больного начинается как
обычно с расспроса.
При сборе жалоб следует указать, что
почти для всех болезней системы крови
характерны жалобы общего
характера:
слабость,
быстрая утомляемость,
головные боли,
головокружение,
иногда обморочные состояния.

Характерны жалобы со стороны сердца –
это боли колющего характера,
сердцебиение,
одышка при физической нагрузке.
Подобные жалобы связаны с
миокардиодистрофией, развивающейся у
больных.
Тупые, ноющие боли в левом подреберье
связаны с растяжением капсулы селезенки
в связи с ее увеличением, иногда боли
очень интенсивные при инфаркте
селезенки Такие жалобы наиболее
характерны для больных лейкозом,
особенно хронического миелолейкоза.

Кроме
того, больных могут
беспокоить боли в правом
подреберье в связи с миелоидной
или лимфоидной метаплазией (при
лейкозах).
Следующая возможная жалоба
больных – это зуд кожи (упорный,
приносящий страдания больному).
Этот симптом характерен для
лимфогранулематоза и часто
является ранним признаком
заболевания.

Лихорадка фебрильная, гектического
характера, наиболее характерна для
лейкозов, апластической анемии, что
связано со снижением функционального
состояния лейкоцитов и подверженностью этих больных инфекционным
осложнениям, развитием язвеннонекротических процессов в зеве,
желудочно-кишечном тракте.
Субфебрильная температура может
наблюдаться при мегалобластных и
гемолитических анемиях.

Следующая
жалоба – боли в костях
(оссалгия), особенно в плоских
(ребра, грудина, тазовые кости).
Это характерно для лейкозов,
миеломной болезни и объясняется
пролиферацией клеток костного
мозга.

Геморрагический синдром очень характерен для
лейкозов и геморрагических диатезов.
В связи с этим у больных жалобы на
кровотечения различной локализации (десневые,
желудочно-кишечные, маточные),
появление на коже кровоподтеков или других
геморрагий,
кровоизлияния в полость крупных суставов, в
головной мозг (при гемофилии).
Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией у больных лейкозом, апластической
анемией, а у больных гемофилией – врожденным
недостатком VIII или IX факторов свертывания
крови.

Для железодефицитной анемии характерен так
называемый сидеропенический синдром,
обусловленный недостатком железа в крови и
тканях. Это жалобы на:
сухость кожи,
выпадение волос,
ломкость ногтей,
разрушение (кариес) зубов,
извращение вкуса (pica cloratika), что проявляется
пристрастием есть мел, глину, землю.
Наблюдается извращение обоняния, больным
нравится запах бензина, ацетона, выхлопных
газов. Кроме того,
этих больных могут беспокоить боли в языке
(глоссит),
нарушение глотания (дисфагия).

Для В12-фолиеводефицитной анемии
другого происхождения характерны
жалобы со стороны нервной системы. В
связи с поражением миелинового
вещества спинного мозга больные могут
жаловаться:
на чувствительные и двигательные
нарушения.
Это похолодание нижних конечностей,
немение в нижних конечностях,
неуверенность при ходьбе (ватные ноги),
в тяжелых случаях парапарезы.

Далее по плану диагностического поиска
собираются сведения об истории
заболевания и истории жизни больного.
Важно выяснить состояние больного в
период, предшествующий развитию
болезни.
Это воздействие на производстве солей
тяжелых металлов (ртуть, свинец, мышьяк,
фосфор),
воздействие лучевой энергии
(рентгеновские лучи, радиация, облучение
с терапевтической целью при
онкопатологии),
прием лекарственных средств, таких как
пиразолоновые, сульфаниламиды,
цитостатики и др.

Далее выясняют наличие сопутствующих
заболеваний, способствующих развитию,
например, анемии. Это болезни желудочнокишечного тракта (язвы, раковое
поражение, перенесенные операции,
резекция желудка, кишечника), у женщин –
длительный, обильный менструальный цикл.
Важно выяснить также наследственность при
подозрении на врожденную гемолитическую
анемию, гемофилию. Гемофилия передается
от отца дочери, которая является
кондуктором, то есть передатчиком
патологического гена сыновьям.

ОСМОТР
Прежде всего оценивается общее состояние.
Оно может варьировать от
удовлетворительного до крайне тяжелого
(терминальная стадия лейкоза,
апластическая анемия).
Сознание варьирует от ясного до коматозного.
Цвет кожных покровов:
обычно бледный, иногда вишнево-сизый цвет
лица (при эритремии),
желтушность при гемолитических анемиях.
Геморрагии от петехий до гематом,
экхимозы характерны для лейкозов, болезни
Верльгофа.
Кровоизлияния в полость суставов, чаще
конечных, с развитием артроза отмечаются
при гемофилии.

Сухость кожи,
выпадение волос,
поперечная исчерченность на ногтях
(койлонихии),
ангулярный стоматит,
глоссит – можно отметить при
железодефицитной анемии.
Исследование лимфоузлов выявляет их
увеличение, чаще при лимфолейкозе,
лимфогранулематозе).
При внешнем осмотре может наблюдаться
ассиметрия живота (выбухание левой
половины) за счет громадной селезенки (как
правило при хроническом миелолейкозе).

Пальпация
селезенки
Рис. Положение
больного
на правом боку при
исследовании селезенки.
Пальпация селезенки является осн. физическим
методом исследования органа. Больной должен
лежать на правом боку, его голова несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая
в локтевом суставе, лежит на передней поверхности
грудной клетки, правая нога вытянута, а левая -
согнута в коленном и тазобедренном суст. (рис.).

При необходимости селезенку
можно пальпировать и в
положении больного лежа на
спине с вытянутыми вдоль
туловища руками, вытянутыми
ногами и низким изголовьем
(рис.). При этом техника
пальпации та же, что и при
Пальпация селезенкипрощупывании этого органа в
в положении
положении на правом боку.
пациента
на спине

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Пальпация селезенки:
а - установка рук врача;
б - создание кожной складки;
в - погружение руки в глубь живота;
г - собственно пальпация;
1 - селезенка; 2 - реберная
дуга; 3 - кожная складка.
I момент пальпации:
левую руку врач располагает на
левой половине грудной клетки и
надавливает на нее. Полусогнутые
пальцы правой руки
устанавливают в области левого
подреберья так, чтобы средний
палец руки исследующего являлся
как бы продолжением X ребра
пациента.
II момент пальпации: во время
вдоха кожа сдвигается вниз.
III момент пальпации: во время
выдоха пальцы погружают в глубь
брюшной полости.
IV момент пальпации: больного
просят глубоко вдохнуть, и
селезенка, если она увеличена,
опускаясь вниз под давлением
диафрагмы, своим нижним
полюсом наталкивается на
кончики пальцев врача, упирается
в них и затем проскальзывает под
ними.

В норме селезенка не прощупывается. Она может быть
пропальпирована только при ее увеличении:
1) при заболеваниях системы крови (лейкозы,
эритремии, гемолитические анемии,
лимфогранулематоз);
2) при хронических заболеваниях печени
(гепатолиенальный синдром при гепатитах, циррозе
печени);
3) при расстройствах местного кровообращения
(тромбоз селезеночной или воротной вены, инфаркт
селезенки);
4) при некоторых остр. и хронич. инфекционных
заболеваниях (сепсис, брюшной и сыпной тиф,
малярия, инфекционный эндокардит);
5) при системных забол-ях соединительной ткани;
6) при амилоидозе внутренних органов и др.

Селезенка располагается в
брюшной полости, в области
левого подреберья, на уровне от
IX до XI ребра.
Селезенка имеет удлиненную
овальную форму, ее длинная ось
совпадает с ходом X ребра.
Перкуссия селезенки
проводится с целью определения
ее размеров. Применяют тихую
перкуссию. Больной занимает
положение на правом боку.

Перкуссия селезёнки

Палец-плессиметр устанавливают У
края левой реберной дуги перпендикулярно X ребру. Перкуссию слабой
силы ведут непосредственно по X
ребру вначале от левой реберной
дуги по направлению к позвоночнику,
а затем от задней подмышечной
линии по направлению вперед. При
появлении притупления перкуторного
звука отмечают две границы длинной
оси (длинника) селезенки.

Перкуссия селезёнки

Из середины длинника
селезенки восстанавливают
перпендикуляры к X ребру и
перкутируют по ним, нанося
тихие удары и определяя
таким
образом границы поперечника
селезенки.
Запомните!
В норме длинник селезенки,
располагающийся по X ребру,
Длинник составляет 6-8 см,
а
Поперечник - 4-6 см.

Аускультация

Методом аускультации можно определить шум
трения брюшины над слизистой
(периспленит)

Лабораторные и инструментальные исследования

Несмотря на внедрение новых технологий в медицине,
изучение морфологического состава крови (общий анализ
крови) остается важным исследованием для диагностики
заболеваний системы крови.
Общий анализ крови включает в себя определение количественного и качественного состава форменных элементов
крови. Определяют общее количество эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, тромбоцитов, содержание лейкоцитов и
лейкоцитарную формулу – процентное содержание отдель ных форм лейкоцитов (эозинофилов, базофилов,нейрофилов
(палочкоядерных, сегментоядерных), лимфоцитов, моноци тов). Затем определяют скорость оседания эритроцитов
(СОЭ).

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Эритроциты м.: 4,5 – 5,5 1012/л
ж.: 3,7 – 4,7 1012/л
Гемоглобин м.: 132 – 164 г/л
ж.: 115-145 г/л
Цветовой показатель
0,86 – 1,05
Ретикулоциты
0,5 – 1,5% (5-15‰)
24-84 109/л
СОЭ < 50 лет м.: 1-14 мм/ч
ж.: 2-20 мм/ч
> 50 лет: м.: 0-20 мм/ч
ж.: 0-30 мм/ч
тромбициты 180 - 320 109/л
40-60 на 1000 эритроцитов
гематокрит м.: 40-48%
ж.: 36-41%
время кровотечения по Дьюку 2-4 мин.
лейкоциты 4-9 109/л

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА
Клетки
%
число кл.к в 1 мкл ед.СИ
Базофилы 0-1 0-65 0-0,065 109/л
Эозинофилы
0,5-5
20-300
0,02-0,3 109/л
Нейтрофилы:
метамиелоциты
0 0
0
палочкоядерные
1-5 40-300
0,04-0,3 109/л
сегментоядерные 47-72 2000-5500 2-5,5 109/л
лимфоциты
19-34
1200-3000 1,2-3 109/л
моноциты 3-8 90-500
0,09-0,5 109/л

Далее остановимся на интерпретации
различных изменений общего (клинического)
анализа крови.
Снижение общего количества эритроцитов и
гемоглобина свидетельствует об анемии.
С учетом величины цветного показателя,
содержания ретикулоцитов (в норме 2-12%),
характеризующих функциональное состояние
костного мозга, величины и формы эритроцитов
можно определить вид анемии.
Так гипохромия, гипорегенераторность костного
мозга (содержание ретикулоцитов), микроцитоз,
анизоцитоз, пойкилоцитоз характерны для
железодефицитной анемии.

В12-фолиево-дефицитная анемия –
гиперхромная, гипорегенераторная, макромегалоцитарная. Для врожденных
гемолитических анемий характерно
изменение формы эритроцитов в результате
нарушения строения его мембраны. Это
овелоцитоз, микросфероцитоз, серповидная
форма и др.
Иногда при недостаточности эритропоэза из
костного мозга высеиваются незрелые
элементы красной крови (нормобласты,
эритробласты). При мегалобластной
анемии встречаются остатки оболочки ядра
эритроцита (тельца Жолли, кольца Кебота).

Повышение количества эритроцитов
(эритроцитоз) и гемоглобина характерно для
эритремии и симптоматического
эритроцитоза при сердечной и легочной
недостаточности (компенсаторная реакция
костного мозга на гипоксию).
Лейкоциты (в норме 4-99/л) участвуют в
процессах фагоцитоза, выполняют защитную
роль в организме. Лейкоцитоз умеренный,
увеличение палочкоядерных форм,
появление «юных», ускорение СОЭ –
характерно для воспалительных процессов в
организме.

Значительный
лейкоцитоз (десятки,
сотни тысяч) появление
недифференцированных форм
лейкоцитов (бластных клеток,
промиелоцитов, миелоцитов,
пролимфоцитов) свидетельствует о
лейкозе.
Лейкопения может наблюдаться
при апластической анемии,
агранулоцитозе, иногда при
лейкозах.

Эозинофилы (в норме 0,5-5%).
Их функция особенно велика при
развитии реакций гиперчувствительности
(т.е. аллергии). Ответ эозинофилов
состоит в выделении ряда ферментов,
инактивизирующих биологически активные
вещества, участвующие в реакциях
анафилаксии. Поэтому содержание
эозинофилов повышено при аллергических
состояниях, уменьшение их содержания при
тяжелых инфекциях свидетельствует о
снижении реактивности организма.

Базофилы (в норме 0-1%) являются
носителями важных медиаторов
тканевого обмена. При сенсибилизации
организма число их возрастает.
Нейтрофилы сегментоядерные
составляют основную массу лейкоцитов
(45-70%).
К агранулоцитам относятся лимфоциты
(в норме 18-40%) и моноциты (в норме
2-9%).

Абсолютный
лимфоцитоз может
наблюдаться при острых
инфекционных заболеваниях, при
лимфолейкозе. Чаще встречается
относительный лимфоцитоз, т.е. при
уменьшении содержания
нейтрофилов процент содержания
лимфоцитов становится выше.
Лимфопения характерна для лучевой
болезни, лимфогранулематоза,
лимфосаркомы.

Необходимо указать, что лимфоциты по
происхождению делятся на 2 популяции
(Т и В лимфоциты). «Т» лимфоциты
дифференцируются под влиянием тимозина
вилочковой железы (тимуса), на
дифференциацию «В» лимфоцитов тимус не
влияет.
Функционально лимфоциты подразделяются
на:
1. киллеры (цитотоксический эффект)
2. хелперы – помощники образования
киллеров
3. супрессоры, тормозящие начало иммунных
реакций или способствующих их окончанию.

Следует сказать, что для определения
популяций лимфоцитов применяются
специальные методы исследования.
Моноциты способны фагоцитировать
чужеродные мелкие клетки, остатки
клеток, участвуют в иммунных
реакциях.
Моноцитоз наблюдается при тяжелых
инфекционных состояниях (сепсис,
туберкулез, малярия, при болезнях
соединительной ткани).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у
мужчин в норме от 2-10 мм/час, у женщин –
от 2-15 мм/час. Оседание эритроцитов (в
вертикальном капилляре) происходит в силу
тяжести и склеивания. Агломерации
эритроцитов способствуют белки плазмы
(глобулины, фибриноген), поэтому при их
повышении в крови СОЭ увеличивается.
Обычно ускорение СОЭ наблюдается при
воспалительных, раковых заболеваниях, при
болезнях соединительной ткани, при
лейкозах.
Замедление СОЭ характерно для эритремии,
сердечной и легочной недостаточности из-за
эритроцитоза.

При подозрении на заболевания опухолевого
происхождения системы крови (лейкозы,
миеломная болезнь и др.) необходимо
исследование состояния костного мозга.
С этой целью используется стернальная пункция
по методу Аринкина. Применяется игла, которую
предложил видный российский гематолог
И.А.Кассирский. Пункция грудины производится на
уровне II-III межреберья, шприцом насасывается 1
мл костного мозга, затем делают мазки на стекле,
окрашивают их и далее под микроскопом
подсчитывают содержание всех форменных
элементов (миелограмма).
При лейкозах увеличивается количество
недифференцированных форм лейкоцитов
(бластных клеток), миелоцитов (промиелоцитов
или пролимфоцитов). При аплазии костного мозга
отмечается резкое сокращение общего количества
клеток всех ростков костного мозга.

Следующее исследование, необходимое для
диагностики лейкозов и других опухолевых
заболеваний это трепанобиопсия.
Специальной иглой с троакаром из
подвздошной кости вырезается столбик
костно-мозговой ткани, а затем производят
гистологическое исследование препарата.
Кроме стернальной пункции, применяется
пункция лимфатических узлов,
селезенки, а также их биопсия.
При исследовании пунктата лимфатических
узлов наличие клеток Березовского
характерно для лимфогранулематоза.

При гемолитических анемиях используется
определение осмотической резистентности
эритроцитов, а также проба Кумбса для
определения антител к антигенам эритроцитов.
Для диагностики геморрагических диатезов
необходимо исследование свертывающей системы
крови. Как известно, плазменных факторов
свертывания – 13, тромбоцитарных – 12. Факторы
свертывания можно определять биохимическим
способом и методом тромбоэластографии. В
прибор тромбоэластограф помещается пробирка с
кровью, происходит графическая запись
продолжительности 3 фаз свертывания крови.

Для диагностики гемофилии важно исследование
VIII и IX факторов свертывания (антигемофильных
глобулинов).
Из инструментальных методов для диагностики
заболеваний крови используется ультразвуковое
исследование селезенки, печени и радиоизотопное
их исследование (сканирование).
Рентгенологический метод применяется
для обнаружения увеличенных лимфоузлов
средостения (при лимфогранулематозе).
Изменения в костях черепа, тазовых костях,
где могут наблюдаться деструктивные
изменения (симптом пробойника)
характерны для миеломной болезни.

Таким образом, лабораторноинструментальные исследования при заболеваниях
кроветворной системы
довольно разнообразны.
Задача врача заключается в
дифференцированном
подходе к их применению.

Catad_tema Гематология - статьи

Железодефицитные состояния у больных с маточными кровотечениями

В.В.Яглов
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир.- акад. РАМН В.И. Кулаков), Москва

Согласно данным МЗ РФ, в последние годы отмечается определенная тенденция в изменении структуры и характера заболеваемости в стране. Отмечается рост дисадаптационных процессов, в известной степени страдает репродуктивная система.

Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствует о том, что с начала 2000-х годов все более частой причиной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) становится нарушение менструальной функции; отмечается рост патологии менопаузы и перименопаузального периода(1).

Таблица 1. Гинекологическая заболеваемость в России (по данным МЗ РФ)

Заболевания (на 100 тыс. женщин с 18 лет)	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Расстройства менструации	1101,6	1208,6	1352,36	1389,0	1441,5	1534,4
Сальпингит и оофорит	1208,6	1293,7	1358,8	1379,3	1341,2	1302,1
Женское бесплодие	372,3	390,3	390,9	381,7	393,9	407,3
Нарушения менопаузы и др. нарушения в переменопаузальном периоде	249,6	297,7	374,4	447,7	502,8	575,3
Эндометриоз	168,6,3	188,7	218,3	234,2	244,4	257,0

При этом средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней, что практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза (1).

Нарушения менструальной функции могут возникать в различные возрастные периоды жизни женщины и в зависимости от клинических проявлений делятся на 3 группы:

• Аменорея и гипоменстру альный синдром
• Болезненные менструации
• Расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением, в частности, дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК)

Важно заметить, что маточные кровотечения нередко сопровождаются развитием железодефицитной анемии, что является крайне неблагоприятным фактором при наличии других соматических заболеваний.

ДМК подразделяются на:

• Овуляторные, связанные с укорочением фолликулиновой или удлинением лютеиновой фазы цикла и
• Ановуляторные, более часто встречающиеся кровотечения, обусловленные кратковременной или длительной ритмической персистенцией фолликула, длительной персистенцией фолликула или атрезией нескольких фолликулов

Согласно точному определению, ДМК - это кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами(2).

Однако, ввиду многообразия условий и причин для возникновения маточных кровотечений для их обозначения уместно использование термина «аномальные маточные кровотечения» (АМК), под которым подразумеваются все циклические и ациклические кровотечения из матки, характеризующиеся чрезмерной продолжительностью, объемом теряемой крови, ацикличностью появления- независимо от их генеза. (3).

В норме длительность менструального цикла варьирует от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет 3-7 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. (поскольку у некоторых женщин объем кровопотери может варьировать до ± 40% от цикла к циклу). При ежемесячных кровопотерях, постоянно превышающих 60мл., у женщины, как правило, наблюдается отрицательный баланс железа в организме и развивается железодефицитная анемия.

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

• Меноррагии (гиперменорея) - чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-36 дней
• Метроррагии - нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки (чаще необильные)
• Менометроррагии - нерегулярные, длительные маточные кровотечения
• Полименорея - частые менструации с интервалом менее 21 дня

Существуют различные классификации маточных кровотечений (3). Наиболее общепринятыми являются те из них, которые основаны на генезе кровотечений:

• Органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз, полипоз эндометрия и т.д.), яичников (гормонопродуцирующие опухоли) или с системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.)
• Дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные)
• Ятрогенные, связанные с неблагоприятным воздействием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестагенов, антикоагулянтов и др.)

Однако, и эта классификация достаточно условна. Как овуляторные, так и ановуляторные кровотечения могут наблюдаться на фоне органической патологии.

В зависимости от возрастного периода так же выделяют:

• Ювенильные кровотечения
• Кровотечения репродуктивного возраста
• Кровотечения пери- и – постменопаузы

В период менархе и перименопаузы наиболее часто отмечаются ДМК, обусловленные нарушением функции гипоталямо-гипофизарной системы.

До 80% кровотечений пубертатного периода являются ановуляторными. Возникновение ановуляции обусловлено незрелостью гипоталямо-гипофизарной системы, отсутствием сформированного цирхорального ритма секреции люлиберина, что приводит к нарушению образования и циклического выделения гонадотропинов, нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляции, для которой характерна атрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости. Создается прогестерондефицитное состояние, на фоне которого под воздействием эстрогенов происходит активация пролиферативных процессов в эндометрии. Ювенильные маточные кровотечения чаще характеризуются полименореей и менометроррагиями. Важно проводить дифдиагноз с кровотечениями, обусловленными нарушениями в системе гемостаза, частота которых в этот период достигает 25%.

Механизмы овуляторных ДМК до сих пор точно не известны. Предполагается, что они могут быть связаны с нарушениями сосудистого гомеостаза и репаративных процессов в эндометрии. Продолжительность и объем кровопотери может быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, нарушением в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия или неполноценной десквамацией патологически измененного эндометрия.

Правильная тактика ведения больных во многом определяется на начальном этапе. Необходимо уточнить источник кровотечения (маточное или нематочное), выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное), определить характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное).

Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает в себя сбор анамнеза и оценку жалоб больных. Важное значение при постановке диагноза имеют анализ менограмм, клинический и биохимический (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов) анализы крови, исследование системы гемостаза, определение β - субъединицы XI". исследование онкомаркеров СА-125 , СА19-9., обследование на инфекцию, кольпоскопия, УЗИ, а также проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Терапия маточных кровотечений, в конечном итоге, сводится к решению 2-х основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов. В зависимости от этиологии кровотечения проводят лечение органической патологии в том числе и при помощи оперативного вмешательства, симптоматическую гемостатическую терапию, гормональный гемостаз.

Большое значение должно уделяться устранению дефицита железа и его профилактике, поскольку в значительной части случаев мено-метроррагия сопровождается анемией различной степени тяжести, способствуя развитию трофических нарушений в различных органах и тканях.

Частота анемии, по данным Минздрава России за последние 10 лет увеличилась в несколько раз. Распространенность анемий среди женщин репродуктивного возраста достигла 12-27 %. По-прежнему высока вероятность развития анемии (до 50-86%) у женщин, имеющих производственный контакт с органическими растворителями или получающих недостаточное питание. У 19.5-30,0% женщин диагностируется латентный дефицит железа. Весьма показательным является несоответствие между числом женщин, получающих лечение по поводу легкой формы анемии (12,3%) и общим числом пациентов, страдающих железодефицитной анемией более 10 лет (26,5% случаев), что свидетельствует не только о недостаточной осведомленности больных о наличии у них малокровия, но и предполагает значительный риск развития висцеральных поражений вследствие хронической анемии.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что анемию следует рассматривать как клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит тканевая гипоксия, развивающаяся в результате снижения количества гемоглобина вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов, их усиленной деструкции или сочетания этих причин. На распространенность анемий в значительной степени оказывают влияние возраст, питание, экологические, производственные и климато-геграфических особенности (4).

В структуре анемий у женщин ведущими (до 90%) являются железодефицитные. Актуальность проблемы заключается в том, что железо необходимо для нормального функционирования гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. Являясь структурным компонентом гема, железо принимает участие в эритропоэзе.

Выделяют две формы железодефицитных состояний (П.М.Альперин,1983) :

1. Латентная анемия или латентный дефицит железа (ЛДЖ)
2. Железодефицитная анемия (ЖДА)

Естественным источником железа служит пища. Ежесуточно женщина в среднем с пищей потребляет 2000-2500 ккал, которые содержат 10-20 мг железа. Из них может всосаться не более 2 мг - это предел всасывания данного минерала. Одновременно ежесуточно теряется примерно 1 мг железа - с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами. Кроме того, значительное количество крови теряется во время беременности, родов, лактации. Очевидно, что потребность в железе нередко превышает возможности его всасывания из пищи. Как следствие, развивается ЖДА

Основной причиной ЖДА являются кровопотери, нарушающие существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Особенно большое значение в генезе развития анемии у женщин имеют объем и продолжительность менструаций, а также часто повторяющиеся ациклические маточные кровотечения.

В литературе доминирует следующая точка зрения. До 75% здоровых женщин теряют за время менструаций 20-30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю и анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии (5).

Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, связанных с малокровием, недостатком гемоглобина и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов. Основными жалобами больных с маточными кровотечениями, кроме указания на обильные длительные менструации или ациклические кровянистые выделения, являются:

• Слабость, головокружение, одышка, быстрая утомляемость, бессонница
• Мышечная слабость, бледность и сухость кожи, ломкость и сухость ногтей и волос, извращение вкуса

Важную роль в выявлении латентного дефицита железа и оценке степени развития железодефицитной анемии играют доступные лабораторные критерии.

В частности, для ЛДЖ характерно снижение ферритина в сыворотке крови при нормальном или чаще слегка пониженном уровне гемоглобина. ЖДА характеризуется снижением уровня гемоглобина меньше 120 г/л; гипохромией, пойкилицитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов; уменьшением цветового показателя; снижением уровня сывороточного железа меньше 12 мкмоль/л; снижением уровня ферритина в сыворотке крови меньше 12 мкг/л.

Необходимость своевременного восполнения дефицита железа не вызывает сомнений. Имеется большое число работ, свидетельствующих о результатах применения различных железосодержащих препаратов. Однако, компенсируя недостаток железа, большинство препаратов при их продолжительном применении может способствовать развитию тех или иных диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога и т.д.), что в значительной степени снижает приемлемость и эффективность проводимого лечения. В этой связи, правильный выбор антианемических железосодержащих препаратов по-прежнему остается актуальным и в практике врача акушера-гинеколога.

Нами в комплексном лечении женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями, использовался препарат «Ферлатум», представляющий собой железо-протеиновый комплекс, который выпускается в виде питьевого раствора во флаконах по 15 мл. В каждом флаконе содержится по 800 мг железо-протеин сукцинилата, что эквивалентно 40 мг трехвалентного железа.

Уникальность препарата, его безопасность и возможность длительного использования, как для лечения, так для профилактики ЖДА, - обусловлена присущими ему физико-химическими свойствами. В кислой среде желудка железо-протеиновый комплекс осаждается (преципитация при РНПод наблюдением находилось 32 женщины фертильного возраста с клиникой и лабораторно подтвержденной железодефицитной анемией I и II, нуждающихся в лечении железосодержащими препаратами и не имеющих к ним противопоказаний. Применение препарата Ферлатум осуществлялось согласно инструкции (по 1-2 флакона ежедневно внутрь). Обследование, проведенное до начала исследования, включало сбор анамнеза; общеклиническое исследование; клинический анализ крови (показатель гемоглобина, количество эритроцитов, цветной показатель); биохимический анализ крови (сывороточное железо); гинекологическое исследование.

Наблюдение за пациентками осуществлялось на протяжении 2 месяцев. Оценивались жалобы, общее состояние, лабораторные данные, наличие побочных эффектов.

Анемия I степени была выявлена у 25 (78,1%) пациенток (основная нозология: миома матки с интрамуральным и субсерозным расположением узлов, аденомиоз, хронический сальпингоофорит, сопровождавшиеся АМК). Наиболее частыми жалобами были слабость, повышенная утомляемость, обильные менструации.

Анемия II степени была выявлена у 7 (21,9%) женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями (основная нозология: миома матки с интрамуральным расположением узлов, аденомиоз). Наиболее частыми жалобами были слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, обильные и длительные менструации со сгустками.

В целом, за время наблюдения у подавляющего большинства женщин положительная клиническая и гематологическая динамика была отмечена уже к концу 1-го месяца применения препарата.

Так, если жалобы на общую слабость и быструю утомляемость в начале исследования предъявляли 28 (87,5%) гинекологических больных, то через месяц число таких пациенток уменьшилось до 16(50%), а через 2 – до 5 (15,6%) женщин. Жалобы на одышку при физической нагрузке уже через месяц после начала лечения не предъявляла ни одна женщина.

О значительной клинико-гематологической ремиссии, особенно к окончанию 2-го месяца лечения, можно судить и по полученным лабораторным данным приведенным в сводной таблице 2.

Таблица 2. Динамика изменений средних показателей гемоглобина, сывороточного железа, числа эритроцитов и цветного показателя на фоне применения препарата Ферлатум через 1 и 2 месяца (n=32)

Группы женщин	Степень анемии	Критерии анемии	Исходные параметры	Динамика изменений исходных показателей
				Через месяц лечения	Через 2 мес. лечения
Число гинекологических больных (n=32)	I степень	Гемоглобин	106±7,4г/л	113±6,3г/л (+6,6%)	125±2,7г/л (+17,9%)
		Сыв. железо	2,9±1,4ммоль/л	6,8±0,9ммоль/л (+30,2%)	18,3±0,7ммоль/л (+41,8%)
		Эритроциты	3,38∙10¹²±0,04/л	3,5∙10¹²±0,06/л (+3,6%)	3,7∙10¹²±0,06/л (+9,4%)
		Цв.показатель	0,84±0,04	0,86±0,05 (+2,4%)	0,87±0,04 (+3,5%)
	II степень	Гемоглобин	84±5,2г/л	108±3,4г/л (+28,5%)	117±1,4г/л (+39,3%)
		Сыв. железо	8,2±1,7ммоль/л	10,8±1,4ммоль/л (+31,7%)	12,1±0,9ммоль/л (+36,7%)
		Эритроциты	3,45∙10¹²±0,06/л	3,64∙10¹²±0,05/л (+5,5%)	3,7∙10¹²±0,05/л (+7,2%)
		Цв.показатель	0,85±0,06	0,87±0,04 (+2,3%)	0,87±0,04 (+2,3%)

По полученным данным видно, что в группе больных с исходной II степенью анемии(Hb 84±5,2 г/л) прирост гемоглобина через 1 месяц приема препарата Ферлатум в дозе 80 мг в сутки составил +28,5%, а через 2 месяца терапии – +39,3%. Прирост сывороточного железа составил +31,7% -через 1 месяц и +36,7%-через 2 месяца приема.

В группе женщин с исходной I степенью анемии (Hb 106±7,4г/л) прирост гемоглобина через 2 месяца приема препарата Ферлатум в профилактических дозах 40мг в сутки составил +17,9%, прирост сывороточного железа составил +41,8%.

Отрицательной лабораторной динамики (снижение показателей сывороточного железа и /или гемоглобина) не было отмечено ни у одной женщины.

Побочное действие препарата отмечалось у 1 больной, что составило 3,1% от всех наблюдаемых пациенток и выражалось в виде тошноты в течение первой недели лечения (согласно инструкции к применению, при использовании повышенных доз Ферлатума так же возможны диарея, запор, боли в эпигастрии, которые исчезают при снижении дозы или отмене препарата).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что препарат Ферлатум является высокоэффективным средством для лечения анемии у гинекологических больных с аномальными маточными кровотечениями, хорошо переносится, высоко приемлем.

ЛИТЕРАТУРА
1. Министерство здравоохранения Российской Федерации.// Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 году.
2. Статистическая классификация болезней и проблем, связанных с репродуктивным здорвьем (МКБ-X) // НЦАГиП, Москва, 1998.
3. Г.Е.Чернуха. Дисфункциональные маточные кровотечения // Consilium Medicum// 2002, Т4, N10, C 5-8/
4. М.И.Лосева, Л.Ю.Зюбина, Л.А.Шпагина, Т.И.Поспелова, Н.М.Пасман, И.Б.Ковынев. Анемии, диагностика и лечение (часть 1. Железодефицитные анемии.) // Методическое учебное пособие.-Новосибирск,2000
5. М.М.Шехтман. Железодефицитная анемия и беременность. // Гинекология,2000.-Т2.-№6.-С.164-173

Подход к обследованию больного с кровотечением зависит от места его локализации, обширности и интенсивности. При кровавой рвоте кровопотери бывают обычно больше (часто более 1000 мл), чем только при мелене (обычно 500 мл или менее), а уровень смертности в первом случае примерно вдвое выше, чем во втором. Впервые врач может быть вызван к больному, находя­щемуся в шоковом состоянии. Прежде чем приступить к сбору анамнеза и тщательному физикальному обследованию больного, следует обратить внимание на показатели функции жизненно важных органов, отправить кровь на исследо­вание для определения ее группы и перекрестной совместимости и наладить систему для Внутривенного вливания солевого и других растворов, увеличиваю­щих объем плазмы. Врач, начинающий обследование больного с кровотечением, должен ясно представлять себе, что в процессе проведения диагностических исследований.в первую очередь необходимо обеспечить поддержание адекватного объема внутрисосудистой жидкости и стабильной гемодинамики.

Анамнез. Данные анамнеза или симптомы, позволяющие предположить первичную язвенную болезнь, могут служить полезной информацией для поста­новки Диагноза. Аналогичным образом злоупотребление алкоголем или прием противовоспалительных средств в недавнем прошлом должны навести на мысль о большей вероятности эрозивного гастрита. Если злоупотребление алкоголем продолжалось в течение длительного времени, то более вероятным источником кровотечения могут быть варикозно расширенные вены пищевода. Ацетилсалициловая кислота также может быть причиной гастродуоденита, петической язвы и кровотечения. Данные о наступавших ранее желудочно-кишечных кровотечениях помогают в постановке диагноза, как и данные семейного анамнеза о кишечных заболеваниях или геморрагическом диатезе. Беспокоившие боль него в недавнем прошлом позывы к рвоте, за которыми следовала кровавая рвота, заставляют предположить вероятность синдрома Маллори-Вейсса. Острое начало кровавой диареи может указывать на воспалительное заболева­ние кишечника или на инфекционный колит. Важно также исключить сопутствую­щие системные заболевания или недавно перенесенную травму, поскольку кровотечение, обусловленное эрозивным гастритом, часто сопровождает именно эти состояния.

Физикальное обследование. После определения ортостатических изменений частоты пульса и артериального давления, а также восстановления объема циркулирующей крови следует обследовать больного с целью выявления симп­томов лежащего в основе заболевания. Необходимо исключить внекишечный источник кровотечения путем тщательного обследования полости рта и носоглотки. Обследование дерматологом помогает выявить характерные для синдрома Ослера-Рандю-Вебера телеангиэктазии (хотя при тяжелой анемии они не видны), характерную для синдрома Пейтца-Егерса пигментацию вокруг рта, свойственные нейрофиброматозу дерматофибромы, типичные для синдрома Гарднера стеатомы и остеомы, часто встречающуюся при васкулите пальпируемую пурпуру или диффузную пигментацию при гемохроматозе. Харак­терные признаки хронического заболевания печени, например паукообразные гемангиомы, гинекомастия, атрофия яичек, желтуха, асцит и гепатоспленомегалия, должны вызвать подозрение на портальную гипертензию, обусловливающую кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Заметное увеличение лимфатических узлов или выявление пальпируемых образований в брюшной полости могут быть отражением скрытого злокачественного процесса в ней. Важное значение имеет тщательное обследование прямой кишки как для исключения локальной патологии, так и для определения цвета каловых масс.

Лабораторные методы исследования. Первоначальные исследования должны включать в себя определение гематокритного числа, уровня гемоглобина, оценку морфологии эритроцитов (гипохромные, микроцитарные эритроциты заставляют предположить хроническое кровотечение), подсчет числа лейкоцитов и определе­ние лейкоцитарной формулы, а также подсчет числа тромбоцитов. С целью исключения первичных или вторичных нарушений свертывания крови можно определить протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и выпол­нить другие исследования по оценке свертывающей системы крови. Рентгено­графическое исследование органов брюшной полости редко помогает постановке диагноза, если только не предполагается перфорация какого-либо органа. Несмотря на то что данные первоначальных лабораторных исследований весьма ценны и необходимы, важно провести их повторно в процессе наблюдения за клиническим состоянием больного.

Диагностика и лечение. Диагностический подход к больному с желудочно-кишечным кровотечением должен быть индивидуализированным. Вначале боль­ной может находиться под наблюдением врача-терапевта, но при необходимости хирургического вмешательства его следует проконсультировать у хирурга.

При указаниях в анамнезе на мелену или кровавую рвоту или же при подоз­рении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному следует ввести зонд через нос в желудок и отсосать его содержимое с целью определить, действительно ли кровотечение происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если первая порция отсосанного содержимого желудка окажется прозрачной, зонд следует оставить в нем на несколько часов, поскольку, несмотря на это, может происходить активное кровотечение из две­надцатиперстной кишки. Если кровь отсутствует в отсасываемом из желудка содержимом в течение периода активного кровотечения, то разумно предполо­жить, что оно происходит не из желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому зонд можно удалить. Однако, если во время нахождения зонда в же­лудке отсутствуют признаки активного кровотечения, нельзя утверждать, что кровотечение происходит не из желудка или двенадцатиперстной кишки, поэтому может потребоваться эндоскопия.

Если отсасываемое с помощью зонда содержимое желудка окрашено крас­ной кровью или имеет цвет кофейной гущи, следует немедленно начать промы­вание желудка солевым раствором. Оно преследует две цели: позволяет клини­цисту оцепить интенсивность кровотечения и очищает желудок от скопившихся в нем сгустков крови перед возможным проведением эндоскопии. Последующие диагностические мероприятия будут зависеть от того, продолжается кровотече­ние или нет; это можно оценить по изменению показателей жизненно важных функций, по потребности в переливании крови и по числу дефекаций и консис­тенции каловых масс. Большинство медицинских центров в настоящее время укомплектовано опытными специалистами по эндоскопии и рентгенологии, а также соответствующим оборудованием для проведения селективной артериографии, в связи с чем неотложные эндоскопические или ангиографические иссле­дования возможно провести в первые часы после госпитализации больного. Следует подчеркнуть необходимость получения доказательств того, что именно выявленный очаг повреждения служит источником кровотечения (рис. 37-1).

Рис. 37.1. Фотография, полученная при эндоскопии у больного, страдающего кровавой рвотой.

Можно видеть язву желудка (а) вдоль его малой кривизны (стрелки); внезапно раз­вившееся в язве кровотечение (б) из поврежденной артерии (стрелки).

Если кровотечение прекратилось и состояние больного стабилизировалось, можно приступить или к проведению эзофагогастродуоденоскопии, или к рентге­нологическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием бария. Несмотря на то что эндоскопия обеспечивает большую точность диагностики, отсутствуют убедительные доказательства того, что ее проведение в ранние сроки увеличивает выживаемость больных. Исследова­ние с использованием бария помогает выявить потенциальный ис­точник кровотечения, но имеются существенные ограничения в проведении рент­генологических исследований. Во-первых, такие процессы, как эрозивный гастрит и разрывы слизистой оболочки при синдроме Маллори - Вейса, не визуализируются при рентгенологическом исследовании. Во-вторых, при повторном крово­течении после рентгенографии с барием его остатки затрудняют последующую эндоскопию, а ангиография при этом становится невозможной. Ясно, что подход в этой ситуации должен быть индивидуализирован. Решение вопроса о прове­дении эзофагогастродуоденоскопии или рентгенографии с контрастированием барием будет зависеть от нескольких обстоятельств, к числу которых относятся присутствие в больнице опытного эндоскописта и состояние больного. Несмотря на то что неотложная эндоскопия и быстрая постановка диагноза обычно не снижают уровень заболеваемости или смертности, проведение неотложной эндоскопии может играть важную роль в планировании лечения некоторых больных с циррозом печени или перенесших операцию на желудке. При выявле­нии других больных с видимыми сосудами и, следовательно, с высоким риском развития у них повторного кровотечения можно предвидеть характер возможных осложнений. Разработка новых методов коагуляции кровоточащих язв или склерозирования варикозно расширенных вен через эндоскоп может расширить в будущем показания к проведению эндоскопии в ранние сроки.

Стойкое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует рассматривать с разных точек зрения, и большинство клиницистов пред­почитают немедленно проводить эзофагогастродуоденоскопию. Определение места и причины кровотечения очень важно для планирования соответствующего лечения, особенно в том случае, если предполагаются варикозно расширенные вены. Таким образом, при обследовании вопрос о необходимости хирургического вмешательства или проведении ангиографии, а также подозрение на кровотечение из варикозно расширенных вен относятся к прямым показаниям для проведения эзофагогастродуоденоскопии. В противоположность этому, решение о проведении эзофагогастродуоденоскопии более затруднительно принять при обследовании больного с массивным кровотечением, поскольку большое количество крови ме­шает увидеть патологию слизистой оболочки, и в дополнение к эндоскопии в этом случае может потребоваться проведение ангиографии.

Если кровотечение продолжается, а при эндоскопии не удается выявить его источник, то последний может локализоваться за фасцией Трейтца. В этом слу­чае ангиография часто представляет большую ценность для постановки диаг­ноза. Для выявления места кровотечения с помощью ангиографии необходимо, чтобы его интенсивность составляла по меньшей мере 0,5 мл/мин. К клиническим параметрам, отражающим степень кровопотери, относятся постуральная гипо­тензия и необходимость переливания крови для поддержания стабильности жиз­ненно важных функций. Посредством неотложной ангиографии можно локали­зовать место кровотечения, однако его причину, возможно, определить не удастся при отсутствии варикозно расширенных вен, пороков развития сосудов или ане­вризм.

Терапевтическая ангиография полезна для контролирования стойкого-крово­течения. Длительное внутриартериальное вливание сосудосуживающих средств (таких как вазопрессин) часто позволяет успешно справиться с кровотечением, обусловленным язвой желудка или разрывами слизистой оболочки при синдроме Маллори-Вейсса. В дополнение к этому может быть введен эмболический мате­риал непосредственно в артерию, перфузирующую место кровотечения. Однако для его остановки из варикозно расширенных вен более эффективны внутривен­ные вливания вазопрессина и эндоскопическое склерозирование, нежели ангиографические методы.

Если при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта выяв­ляют кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, то его можно оста­новить с помощью вливания вазопрессина в периферические сосуды. Реакция на это лечение зависит от общего состояния больного, оцениваемого по клиниче­ским и лабораторным параметрам. Установлено, что для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен внутриартериальное введение вазопрессина не более эффективно, чем внутривенное введение. .Это кровотечение можно остано­вить также с помощью пневматической тампонады с использованием катетера, предложенного Sengstaken-Blakemore. В отличие от введения вазопрессина этот метод обычно применяют для предоперационной стабилизации состояния, вслед за чем (не позднее чем через.48 ч, если это возможно) должна быть произведена операция. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен относится к эффективным методам остановки кровотечения из вен пищевода, поэтому во всех случаях, когда это возможно, его следует использовать перед хирургическим вмешательством.

При оценке кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта самыми важными процедурами служат пальцевое ис­следование прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия. С помощью последней можно установить место кровотечения или подтвердить кровотечение из очага, локализованного вне досягаемости прибора. Колоноскопия представляет собой ценную методику для оценки состояния больных с небольшим или умеренным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Подготовка тол­стой кишки путем ее промывания солевым раствором позволяет оценить ее сос­тояние при колоноскопии в течение нескольких часов. Большинство патологиче­ских изменений в ней, включая ангиодисплазию можно выявить и излечить боль­ного с помощью полипэктомии или электрокоагуляции. Если активное кровоте­чение будет продолжаться, то можно произвести артериографию с целью локали­зации места кровотечения и локального введения сосудосуживающих средств.

Поскольку артериография позволяет выявить активно кровоточащие очаги только в тех случаях, когда интенсивность кровопотери превышает 0,5 мл/мин, а желудочно-кишечное кровотечение имеет перемежающийся характер, она редко бывает полезной для постановки диагноза. Сканирование с помощью радиоак­тивных эритроцитов представляет собой более чувствительный метод исследова­ния, чем артериография, для определения кровопотери с интенсивностью 0,1 мл/мин и может применяться при обследовании больных с менее тяжелыми кровоте­чениями. Однако сканирование при кровотечениях - метод менее специфичный, чем артериография, и обычно с его помощью можно локализовать очаг пора­жения, но редко удается поставить точный диагноз. Сканирование наиболее полезно при активном незначительном или интермиттирующем кровотечении для определения наиболее подходящего момента проведения артериографии и полу­чения максимальной информации. И, наконец, роль рентгенологического иссле­дования с контрастированием барием ограничена при оценке острого ректального кровотечения. Несмотря на то что с его помощью можно локализовать потен­циальный источник кровотечения, оно не позволяет выявить место кровотечения. Кроме того, если активное кровотечение возобновится, то данные последующей колоноскопии или ангиографии будет трудно интерпретировать из-за остатков контрастного вещества в кишке. В связи с этим разумно отложить рентгенологи­ческие исследования с контрастированием барием как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта по меньшей мере на 48 ч после прекра­щения активного кровотечения.

ГЛАВА 38. ЖЕЛТУХА И ГЕПАТОМЕГАЛИЯ

Курт Дж. Иссельбахер (Kurt J. Isselbacher)