Распространенные осложнения аппендицита: до и после операции. Аппендицит: удаление, возможные осложнения и последствия

Осложнения аппендицита формируются в зависимости от времени течения воспалительного процесса. Первые сутки патологического процесса, как правило, характеризуются отсутствием осложнений, так как процесс не выходит за пределы червеобразного отростка. Однако, в случае несвоевременно оказанного или неправильного лечения, спустя несколько суток могут сформироваться такие осложнения, как перфорация отростка, перитонит или тромбофлебит вен брыжейки.

Для предотвращения развития осложнений острого аппендицита, необходимо своевременно обратиться в медицинское учреждение. Своевременно диагностированная патология и проведённая операция по удалению воспалённого червеобразного отростка является профилактикой формирования жизненно опасных состояний.

Классификация

Осложнения при аппендиците формируются под воздействием разных факторов. Многие из нижеперечисленных последствий могут развиваться в организме человека как в дооперационный период, так и после проведения оперативного вмешательства.

Дооперационные осложнения формируются от продолжительного течения болезни без лечения. Изредка патологические изменения червеобразного отростка могут возникать из-за неправильно подобранной лечебной тактики. На основе аппендицита в организме больного могут сформироваться такие опасные патологии – аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, пилефлебит и перитонит.

А послеоперационные осложнения характеризуются по клинико-анатомическому признаку. Они могут проявляться спустя несколько недель после проведения хирургического лечения. В эту группу входят последствия, которые связаны с послеоперационными повреждениями и патологиями соседних органов.

Развиваться последствия после удаления аппендицита могут по разным причинам. Наиболее часто клиницисты диагностируют осложнения в таких случаях:

позднее обращение за медицинской помощью;
несвоевременное установление диагноза;
ошибки в проведении операции;
несоблюдение рекомендаций врача в послеоперационном периоде;
развитие хронических или острых болезней соседних органов.

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть несколько разновидностей в зависимости от локализации:

в месте операционной раны;
в брюшной полости;
в соседних органах и системах.

Многих больных интересует вопрос, какие же последствия могут быть после проведения хирургического вмешательства. Клиницисты определили, что осложнения после операции подразделяются на:

ранние – могут образоваться в течение двух недель после операции. К ним относят расхождение краев раны, перитонит, кровотечения и патологические изменения со стороны ближних органов;
поздние – спустя две недели после хирургического лечения могут образовываться свищи раны, нагноение, абсцессы, инфильтраты, келоидные рубцы, кишечная непроходимость, спайки в брюшной полости.

Перфорация

Перфорация относится к ранним осложнениям. Она формируется спустя несколько дней с момента воспаления органа, особенно при деструктивной форме. При данной патологии происходит гнойное расплавление стенок червеобразного отростка и излитие гноя в брюшную полость. Перфорация всегда сопровождается перитонитом.

Клинически патологическое состояние характеризуется такими проявлениями:

прогрессирование болевого синдрома в области живота;
высокая лихорадка;
тошнота и рвота;
интоксикация;
положительные симптомы перитонита.

При остром аппендиците прободение органа проявляется у 2,7% больных, у которых терапия началась на ранних сроках формирования недуга, а на поздних стадиях формирования заболевания перфорация развивается у 6,3% пациентов.

Аппендикулярный инфильтрат

Такое осложнение характерно для острого аппендицита у 1–3% пациентов. Оно развивается по причине позднего обращения пациента за медицинской помощью. Клиническая картина инфильтрата проявляется через 3–5 дней после развития недуга и провоцируется распространением воспалительного процесса с червеобразного отростка на ближние органы и ткани.

В первые дни патологии проявляется клиническая картина деструктивного аппендицита – выраженные боли в животе, признаки перитонита, лихорадка, интоксикация. На поздней стадии данного последствия болевой синдром утихает, общее самочувствие пациента улучшается, но температура держится выше нормы. При пальпации области аппендикса доктор не определяет мышечного напряжения живота. Однако в правой подвздошной зоне может определяться плотное, слегка болезненное и малоподвижное образование.

В случае диагностирования аппендикулярного инфильтрата, операция по удалению (аппендэктомия) воспалённого аппендикса откладывается и назначается консервативная терапия, основу которой составляют антибиотики.

В результате терапии инфильтрат может или рассасываться, или абсцедировать. Если в воспалённой зоне нет нагноения, то образование может исчезнуть через 3–5 недель с момента развития патологии. В случае неблагоприятного течения, инфильтрат начинает нагнаиваться и приводит к формированию перитонита.

Аппендикулярный абсцесс

Осложнённые формы острого аппендицита формируются на различных этапах прогрессирования патологии и диагностируется всего у 0,1–2% больных.

Аппендикулярные абсцессы могут формироваться в следующих анатомических отделах:

в правой подвздошной области;
в углублении между мочевым пузырём и прямой кишкой (Дугласов карман) - у мужчин и между прямой кишкой и маткой – у женщин;
под диафрагмой;
между петлями кишечника;
забрюшинном пространстве.

Основные признаки, которые помогут установить осложнение у пациента заключаются в таких проявлениях:

интоксикация;
гипертермия;
нарастание лейкоцитов и высокий уровень СОЭ в общем анализе крови;
выраженный болевой синдром.

Абсцесс Дугласова пространства помимо общих симптомов характеризуется дизурическими проявлениями, частыми позывами к дефекации, ощущение болезненности в области прямой кишки и промежности. Пропальпировать гнойное образование данной локализации можно через прямую кишку, или через влагалище – у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс проявляется в правом поддиафрагмальном углублении. В случае развития гнойного образования, отмечаются ярко выраженные признаки интоксикации, затруднение дыхания, непродуктивный кашель и боли в груди. При исследовании воспалённой зоны, доктор диагностирует мягкий живот, большой объем печени и болезненность при пальпации, лёгкое и еле ощутимое дыхание в нижнем отделе правого лёгкого.

Межкишечное гнойное образование характеризуется слабовыраженной клиникой на начальных этапах патологического процесса. По мере увеличения абсцесса появляются напряжение мышц брюшной стенки, приступы боли, пальпируется инфильтрат, отмечается высокая температура тела.

Диагностировать аппендикулярный абсцесс можно при помощи УЗИ брюшной полости, а устраняется недуг вскрытием гнойного образования. После промывания полости, в неё устанавливается дренаж, а рана зашивается до трубки. Последующие дни проводится промывание дренажей для удаления остатков гноя и введения в полость лекарств.

Пилефлебит

Такое осложнение острого аппендицита, как пилефлебит характеризуется тяжёлым гнойно-септическим воспалением воротной вены печени с образованием множественных гнойников. Характеризуется быстрым развитием интоксикации, лихорадкой, увеличением в объёме печени и селезёнки, бледностью кожных покровов, тахикардией и гипотонией.

Летальный исход при такой патологии достигает 97% случаев. Терапия базируется на употреблении антибиотиков и антикоагулянтов. Если же в организме пациента сформировались абсцессы, то их обязательно нужно вскрывать и промывать.

Перитонит

Перитонит – воспаление брюшины, которое выступает последствием острого аппендицита. Местный отграниченный воспалительный процесс брюшины характеризуется такой клинической картиной:

выраженный болевой синдром;
гипертермия;
побледнение кожных покровов;
тахикардия.

Выявить данное осложнение может доктор с помощью определения симптома Щеткина-Блюмберга – при надавливании в болезненном участке боль не усиливается, а при резком отпущении отмечается появление более выраженной боли.

Терапия заключается в применении консервативных методов – антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая; и хирургического дренирования гнойных очагов.

Кишечные свищи

Одними из поздних осложнений, которые проявляются после удаления аппендицита, являются кишечные свищи. Они появляются при поражении стенок ближайших кишечных петель с последующей деструкцией. Также к причинам формирования свищей относятся такие факторы:

нарушенная технология обработки отростка;
сдавливание тканей брюшной полости слишком плотными марлевыми салфетками.

Если хирург не полностью зашил рану, то через рану начнёт протекать кишечное содержимое, что и приводит к формированию свища. При зашитой ране, симптоматика недуга ухудшается.

В случае формирования свищей, спустя 4–6 дней после проведения операции по устранению органа, больной ощущает первые болевые приступы в правой подвздошной зоне, где также выявляется глубокий инфильтрат. В крайних случаях, доктора диагностируют симптоматику ухудшенной работы кишечника и перитонита.

Терапия назначается доктором в индивидуальном порядке. Медикаментозное лечение базируется на применении антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Помимо лекарственного лечения, проводится хирургическое удаление свищей.

Произвольное открытие свищей начинается на 10–25 день после хирургического вмешательства. В 10% случаев данное осложнение приводит к смерти пациентов.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что предотвратить формирование осложнений аппендицита можно своевременно обратившись за медицинской помощью, так как своевременная и правильная аппендэктомия способствует быстрейшему восстановлению больного.

Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями. К ним относится аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается на 2-4-й день заболевания и выражается в появлении в правом подвздошной области, реже в других местах ограниченного, болезненного, плотного н неподвижного образования различной величины. При пальпации определяется локальная болезненность. Симптом Блюмберга - Щеткина может сохраняться в течение нескольких дней. Температура повышена до 37- 38°С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Считается, что аппендикулярный инфильтрат является одной из форм ограниченного перитонита, исходы его весьма вариабельны. Инфильтрат - это волк в овечьей шкуре» (Л. Г. Бржозовский). При благоприятном течении он у большинства больных подвергается рассасыванию. Однако в ряде случаев может произойти его нагноение, что проявляется усилением болей в животе, дальнейшим повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза, ухудшением общего состояния, увеличением размера инфильтрации, возникновением стертости его границ, иногда флюктуации и выраженных симптомов раздражения брюшины.

Перитонит относится к числу самых опасных осложнений острого аппендицита и является одной из основных причин летальных исходов. Его клиника и лечение изложены в специальной главе.

Осложнения аппендэктомии могут быть со стороны раны (местные), внутрибрюшные и системные. К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны - наиболее частое осложнение операции. Встречается и 1-6% случаев в зависимости от формы аппендицита. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.
При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).

Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи. На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрнбрюшиых гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7- 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза.

Нередко наблюдаются дизурические расстройства , а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном или вагинальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин и через задний свод у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0,1-0,5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями н груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом. Межкишечные абсцессы и период форм прования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга - Щеткина. Лечение - вскрытие и дренирование абсцесса.

К числу редких, но весьма опасных осложнений относится пилефлебит , или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90-98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие. Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.

В России ежегодно производится более 1 млн. аппендэктомии с летальностью около 0,2%. Основной причиной летальности являются осложнения острого аппендицита, описанные выше. Они связаны с поздней диагностикой, запоздалой операцией и ее осложнениями. Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается среди детей и лиц пожилого и старческого возраста.

- Вернуться в оглавление раздела "

На тему «острого аппендицита» в Интернете можно найти несколько сотен тысяч сайтов. Это очень много. В поисковиках спрашивают практически обо всем. Как протекает данная патология? Как разобраться, аппендицит у меня или нет? Какие осложнения могут быть после аппендэктомии? Как их лечить и вообще распознать?

На мой взгляд, больше всего запросов возникает на последние два вопроса. Говорю я это не голословно, т.к. периодически провожу консультации на некоторых ресурсах в Интернете.

Что читают люди, попадая на сайты, посвященные острому аппендициту? А практически везде одно и тоже: жалобы, клиническая картина, операция, возможные осложнения после нее. Ну и практически все. Написано, в большинстве случаев, как в учебнике для студентов и врачей.

В данной статье я не буду касаться всей патологии – острый аппендицит, а коснусь только основных осложнений после аппендэктомии, но попытаюсь это сделать простым, доступным языком.

Доброе время суток.

Все осложнения острого аппендицита, условно, можно разделить на две группы:

Что будет, если не проводить операцию?
Послеоперационные осложнения.

Поговорим сегодня об осложнениях после аппендэктомии.

Их тоже можно разделить на две большие группы: ранние и поздние осложнения.

В первые часы после операции повязка на послеоперационной ране (где швы) промокла кровью, или сильно, или слабо.

Причина: это может быть тогда, когда в уже затромбированном сосуде при повышении артериального давления, или при кашле, или активных движениях больного, сразу после операции, тромб «вылетает». Кровотечение устраняется наложением груза на рану через повязку (можно мешочек с песком или льдом). Если повязка все равно промокает, то врачу, иногда, прямо в палате, приходится накладывать дополнительный шов для остановки кровотечения. Пугаться в этой ситуации не стоит. Такое бывает.

Кровотечение из дренажа

У некоторых больных после операции в брюшной полости, через рану, оставляют различного диаметра трубчатые дренажи, по которым периодически происходит выделение патологического выпота. Переживать не надо. Отделяемого, как правило, мало и цвет его бывает от светло-желтоватого до темно-коричневого. Убирают дренаж через сутки – трое.

Если же вдруг из дренажа стала выделяться кровь (жидкая или со сгустками) и вдобавок понизилось артериальное давление, появилась слабость, холодный пот, то есть повод к беспокойству.

Кровь из брюшной полости может быть, чаще всего, когда с брыжейки червеобразного отростка соскальзывает лигатура (по-простому нить, которой перевязана артерия).

Выход из этой ситуации только один – экстренное оперативное лечение с целью остановки кровотечения.

Инфильтрат, серома, абсцесс послеоперационной раны

В раннем послеоперационном периоде, обычно на 5-7 сутки, может появиться уплотнение (инфильтрат) в области швов, повышение температуры тела (от 37 до 38 град. и выше). Только врач может оценить ситуацию визуально, пальпаторно, повторить общий анализ крови, иногда провести УЗИ области швов и окружающих тканей, брюшной полости на наличие скопления жидкости в подкожно-жировом слое, под апоневрозом.

На перевязке врач может развести края раны, иногда даже снять часть швов и посредством зонда (или другим инструментом) провести ревизию подкожно-жировой клетчатки, а возможно и подапоневротического слоя. Результатом этой манипуляции может быть:

а. отсутствие каких-либо посторонних выделений. В этом случае доктор может усилить консервативное лечение сменой антибиотика, направить на физиотерапевтические процедуры, наложить на область швов мазь Вишневского (я иногда применяю данный метод у себя в стационаре с хорошим результатом).

б. при ревизии послеоперационной раны станет выделяться светлая, серозная жидкость (серома). Ничего страшного в этом нет. Доктор в рану может поставить резиновую полоску (а может и не ставить) для дренажа на 2-4 дня и если выделения прекратятся, ее удалят.

в. Иногда, после флегмонозных, гангренозных, перфоративных, с абсцедированием вариантов острого аппендицита, при ревизии раны начинает выделяться гной. Здесь все серьезнее.

Пациент должен быть переведен в отделение для лечения больных с гнойными осложнениями. Кроме консервативного лечения больному должны проводиться перевязки с 3% раствором перекиси водорода, йодинолом, левомеколем и другими препаратами от одного до 2-3 раз в сутки, физиотерапевтические процедуры – УФО на область послеоперационной раны в сочетании с УВЧ и лазеротерапией.

При распространении гноя под апоневроз возможно вскрытие и ревизия гнойника под наркозом. Дальнейшее лечение проводится по тем же принципам. Но в отдаленном послеоперационном периоде, после выписки из стационара, у этой группы больных может возникнуть послеоперационная грыжа на месте рубца. А это, как правило, в дальнейшем повторное оперативное лечение – грыжесечение.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость

После любой операции на органах брюшной полости в животе образуются спайки (у кого активно, у кого медленней, а у некоторых их практически не бывает). Повышенное спайкообразование в раннем послеоперационном периоде после аппендэктомии может вызвать грозное осложнение – ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Проявляется она вздутием живота, тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, отсутствие стула и газов.

В этой ситуации сначала проводится консервативная терапия, при безуспешности которой проводится операция – лапаротомия, ревизия брюшной полости, рассекаются спайки. В послеоперационном периоде важна ранняя двигательная активность, применение препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника.

Абсцесс брюшной полости

Появление боли в животе, повышение температуры тела до 38-40 градусов, озноб, изменение в анализах крови на 8-12 день после операции должны насторожить врача на предмет абсцесса брюшной полости.

Абсцесс может сформироваться и в правой подвздошной ямке, и в малом тазу, и даже быть межкишечным.

Диагноз ставится по данным УЗИ, КТ (компьютерной томографии), рентгенографии.

Причины возникновения абсцессов разные. Зависит это от формы острого аппендицита, наличия перитонита, расположения отростка.

Лечение абсцессов брюшной полости только одно – оперативное. При межкишечных абсцессах проводят лапаротомию. Если гнойник в правой подвздошной области надо стараться вскрыть его внебрюшинно (т.е. «не заходя» в брюшную полость). Абсцессы малого таза могут вскрываться через влагалище или прямую кишку.

Кишечный свищ

Следующим грозным осложнением аппендэктомии является формирование кишечного свища, как правило, толстокишечного. Узнать это легко: из раны начинает отходить кишечное содержимое (жидкий кал).

У некоторых больных возникает шоковое состояние при виде этого, но пугаться заранее не стоит.

Да, это очень неприятно. Но если нет других осложнений, этот кишечный свищ медленно, но закроется сам под воздействием консервативного лечения и перевязок. Приходится прибегать к ношению калоприемника, не забывая при этом обрабатывать кожу вокруг свища цинковой мазью или пастой Лассара. Когда свищ закроется, возможно формирование послеоперационной вентральной грыжи.

Пилефлебит

Одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита – пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены. Выявляется он обычно в ранние сроки, через 2-3 дня и до 2-3 недель после операции.

Развивается бурно: состояние больного тяжелое, боль в правом подреберье, слабость, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39-40 градусов, проливной пот, желтушность склер и кожных покровов. Отмечается увеличение печени, селезенки, иногда асцит.

Проводят полное обследование. Назначается мощнейшая консервативная терапия с антибиотиками, фибринолитиками, гепарином. Процент летальности при данной патологии остается большой.

Выводы после прочтения статьи

Прочитав данную статью Вы, надеюсь, сделаете для себя соответствующие выводы. А они, как не странно, простые.

Не заниматься самодиагносцированием и самолечением при появлении боли в животе. Надо всего лишь обратиться к врачу. Только он, после проведенного осмотра и обследования, может исключить или подтвердить наличие острой хирургической патологии в брюшной полости.
Проводить вовремя и под контролем врача лечение у себя хронических заболеваний, тем более гнойных.
Тяжелее всего переносят оперативное вмешательство люди пожилого и старческого возраста, люди, страдающие ожирением, т.к., как правило, и те, и другие страдают сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями.

Тема «острого аппендицита», как и тема «острого живота» обширна. Если Вас интересует данная тематика, то пишите об этом в комментариях.

Здоровья всем. А. С. Подлипаев

Рекомендации даются исключительно в справочных целях и носят предварительно-информативный характер. По итогам полученной рекомендации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний! Прием рекомендуемых медикаментов возможен ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ИХ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛЬНЫМ, С УЧЕТОМ ИХ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ!

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

« » 2007 г .

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

ТЕМА : ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ : Изучить осложненные формы острого аппендицита, ранние и поздние

осложнения в послеоперационном периоде; основные принципы терапии осложненных

форм острого аппендицита и тактику при них и послеоперационных осложнениях.

Острый аппендицит является распространенным хирургическим заболеванием, с которым приходиться повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам и врачам других специальностей. Аппендэктомия составляет 80% от экстренных оперативных вмешательств, но в последнее десятилетие отмечается уменьшение данной патологии. Смертность составляет от 1,5 до 3,0%.

Исторические вехи

Аппендикс известен как анатомическая единица с XVIстолетия, когда анатом и хирургBerangarioиз Болоньи описал его под названием придатка слепой кишки.

Топографо-анатомические особенности

Согласно мнению D.Gerota(1929) , топографические возможности расположения слепой кишки и червеобразного отростка могут быть синтезированы в четыре группы, каждая из них включая по три часовые позиции:

Нормальное расположение соответствует ориентировке к 7, 6, 5 часам, последняя представляет также и тазовое расположение аппендикса;

Латеральное и внутреннее расположение соответствует 2, 3, 4 часам, когда отросток

находится спереди или сзади подвздошной кишки;

Латерально-наружное расположение соответствует 8, 9, 10 часам;

Вентральное или восходящее – 11, 12, 1 часам. В группу восходящего расположения включено и ретроцекальное расположение аппендикса, составляющее наибольший процент топографических аномалий.

Нормальные размеры аппендикса: длина 7-12 см, диаметр 3-8 мм. Разнообразие его размеров практически неограниченно.

Структура червеобразного отростка сходна со структурой толстой кишки, единственная разница в том, что продольный мышечный слой более тонкий на уровне проекции брыжейки аппендикса, продолжаясь в виде трех пучков, которые соединяются с тремя мышечными тяжами дна слепой кишки. Характерным для структуры отростка является тот факт, что под эпителием слизистой оболочки и вокруг железистых канальцев находится обильный лимфоидный инфильтрат, который в некоторых местах образует фолликулы со структурой, аналогичной миндалинам или лимфатическим ганглиям. Лимфатические сосуды отростка образуют богатую сеть, начинающуюся из глубины трубчатых желез слизистой оболочки и вокруг фолликулов. Эта сеть соединяется с сетью из подслизистого слоя и доходит до собирательных стволов. Собирательные стволы располагаются по длине брыжеечных сосудов и вливаются в лимфатические стволы правой половины толстой кишки, проходя на своем пути через группу илеоцекальных и брыжеечных лимфатических узлов и через дуодено-поджелудочную группу.

В норме в просвете аппендикса находится прозрачная слизь, выделяемая множеством слизистых желез.

Брыжейка отростка содержит жир между двумя перитонеальными листками, а по своему свободному краю – аппендикулярную артерию с соответствующими венами и лимфатическими сосудами. Аппендикулярная артерия является ветвью илеоцекальной, которая после своего отхождения из ствола, проходит позади терминального отдела подвздошной кишки и проникает в брыжейку отростка. При ретроцекальном расположении отростка, он может кровоснабжаться артериями, питающими заднюю стенку слепой кишки.

Иннервация аппендикса аналогична иннервации толстой кишки и исходит из брыжеечного сплетения.

Пути доступа.

Множество разрезов (Roux, Mac Burney, Jalaguier, Schuller) было рекомендовано и применено в течение ряда лет, но настоящую пользу приносят только те разрезы, которые применяются повседневно и которые приемлемы для лечения любого поражения отростка. Для доступа к аппендиксу выбирался наиболее прямой путь, который одновременно обеспечивает и более легкое выполнение необходимых приемов.

Путь доступа должен соответствовать его проекции на брюшную стенку, в особенности, его основания. Согласно мнению Mac Burney (1889 г.) зона прикрепления отростка к слепой кишки соответствует точке, расположенной на средине линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью подвздошной кости. Разрез Mac Burney является путем доступа, применяемым исключительно при операции на аппендиксе – он пригоден для разрешения различных ситуаций: разрез – косой – в правой паховой области, диной 6-8 см, расположен параллельно пупартовой связке, на 2 см. медиальнее ее. Тучных больных или у больных с подозрением на наличие более сложных поражений отростка показано с самого начала производить более длинный разрез кожи длиной до 10-15 см. Поговорка что «великий хирург использует большой надрез» является правдивым и мудрым фактом. После разреза кожи рассекается подкожная клетчатка до апоневроза косой наружной мышцы. Надрез апоневроза косой наружной мышцы производится пересечением по направлению ее волокон. Для начала принято делать небольшую апоневротическую бутоньерку, в который вводится конец пинцета Кохера. Путем раскрытия пинцета и с одновременным подтягиванием его кверху, хорошо выявляются оба края пересеченного апоневроза. Апоневроз рассекается по всей длине кожного разреза. С помощью двух крючков Фарабефа, раздвигая косую наружную мышцу, виден глубокий мышечный слой – поперечная мышца, под которой находится поперечная фасция и брюшина.

Осложнения, диагностика, лечение

Основной причиной осложненных форм острого аппендицита и послеоперационных осложнений является поздняя госпитализация больных в стационар.

Осложненные формы острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат.

Аппендикулярный абсцесс.

Перитонит.

Послеоперационные осложнения.

Ранние:

Со стороны раны брюшной стенки:

Гематома;

Инфильтрат;

Нагноение.

2. Внутрибрюшные:

Несостоятельность культи червеобразного отростка;

Абсцессы полости малого таза;

Межпетлевые абсцессы;

Поддиафрагмальный абсцесс;

Внутрибрюшное кровотечение;

Ранняя непроходимость кишечника;

Прогрессирующий перитонит;

Пилефлебит;

Тромбоз мезентериальных сосудов; тромбоэмболия легочной артерии;

Поздние:

Лигатурные свищи;

Кишечные свищи;

Непроходимость кишечника;

Послеоперационная грыжа.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Это конгломерат спаянных между собой органов, окружающих червеобразный отросток. Появляется на 2-5 сутки от начала приступа острого аппендицита.

Сохранение тупой боли в правой подвздошной области;

Удовлетворительное состояние больных;

Нормальная или субфебрильная температура;

Наличие пальпируемого умеренно болезненного опухолевидного образования

в правой подвздошной области;

Отрицательные симптомы раздражения брюшины;

Умеренный лейкоцитоз.

Рассасывание;

Абсцедирования.

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное:

постельный режим; вставать разрешают при:

стойкой нормализации температуры;

нормализации лейкоцитов;

отсутствии признаков раздражения брюшины, четких границ инфильтрата, его уменьшении и исчезновении болезненности.

Холод на правую подвздошную область. Антибиотики широкого спектра действия.

Стол №Оа. После стихания болей и нормализации температуры – физиотерапия (УВЧ, диатермия, амплипульс). При рассасывании инфильтрата – аппендэктомия через 2-3 месяца. Если инфильтрат обнаружен во время операции:

1. рыхлый – возможна аппендэктомия;

2. плотный – разделение органов опасно их повреждением, поэтому в данном случае производят экстаперитонизацию с подведением тампонов к инфильтрату, далее тактика см. выше.

Аппендикулярный абсцесс

Это абсцесс брюшной полости с типичной его локализацией в правой подвздошной области. Является одним из исходов инфильтрата.

Состояние больного ухудшается;

Температура повышается до гектической с ознобами;

Боли в правой подвздошной области усиливаются;

Контуры образования становятся нечеткими, оно увеличивается, размягчается;

ОАК: растет лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ;

Над образованием положительные перитониальные симптомы.

Лечение: оперативное. Вскрытие и дренирование абсцесса. Лучше применять внебрюшинный доступ по Пирогову. После рассечения апоневроза и тупого разведения мышц, отодвигают брюшину кнутри, при появлении под пальцами участка флюктуации его вскрывают после предварительной пункции. Полость абсцесса промывают, дренируют.

Не следует выполнять аппендэктомию, т. к. поиски червеобразного отростка в гнойной ране не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к другим тяжелым осложнениям - массивному кровотечению, повреждению кишки.

Часто при абсцедировании инфильтрата происходит полная деструкция червеобразного отростка с его отхождением в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого. Иногда часть аппендикса остается (поэтому необходимо произвести обследование больного через 3-4 месяца после вскрытия абсцесса, включая ирригоскопию).

ПЕРИТОНИТ

Перитониты аппендикулярного происхождения по частоте развития занимают первое место среди перитонитов другой этиологии (41-72.2%). Летальность при аппендиците аппендикулярного происхождения составляет 4-12%. Подробнее эта патология рассматривается на цикле факультетской хирургии.

ГЕМАТОМА РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Гематомы в толще брюшной стенке обычно вначале просматривают, и выявляют лишь на 3-9 день послеоперационного периода, когда появляются болезненность и уплотнение шва, гиперемия кожи. Если вовремя не предпринимаются меры, гематома нагнаивается.

Лечение: снять несколько швов, развести края раны, опорожнить гематому, осуществить гемостаз (электрокоагуляция, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда). Рана дренируется на всю глубину подкожно жировой клетчатки перчаточной полосой.

ИНФИЛЬТРАТ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Это пропитывание тканей передней брюшной стенки в зоне послеоперационных швов серозным или серозно-фибринозным транссудатом, т.е. в процессе заживления подобной раны преобладает затянувшаяся фаза гидратации.

Наиболее склонны к образованию инфильтрата больные с выраженным слоем подкожно жировой клетчатки, а так же больные, которым были произведены операции по поводу деструктивных гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости.

Этиологические факторы. Инфекция, излишняя травматизация подкожной клетчатки руками хирурга и инструментами, неадекватное дренирование раны у тучных больных, а также применение для наложения шва на подкожную клетчатку материала обладающего высокой тканевой реактивностью.

Обычно процесс локализуется в подкожной клетчатке и коже, но может захватывать и более глубокие слои брюшной стенки. Границы зоны инфильтрата достигают 5-10 см. от краев раны.

Клиника: развивается к 3-6 суткам. Жалобы на боли и чувство тяжести в области раны, особенно выраженное при ходьбе и движениях. Температура субфебрильная с небольшими колебаниями от 37 до 38 С. Интоксикация выражена не резко. В крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига влево, СОЭ повышено. При осмотре раны отмечается отечность ее краев и гиперемия. Ткани иногда выбухают над швами. Повышена местная температура. Пальпаторно определяется болезненное уплотнение без четких контуров.

Лечение: консервативное. Заключается в наложении спиртовых компрессов, физиотерапии (УФО, УВЧ, сухое тепло, магнитотерапия, лазеротерапия), антибиотики.

Профилактика:

1) обязательное этапное отграничение всех слоев брюшной стенки. Что позволяет предотвратить ткани от излишней травматизации и загрязнения.

2) замена инструментов и мытье рук после завершения брюшно-полостного этапа операции.

3) использование для наложения шва на подкожную клетчатку и кожу ареактивных шовных материалов.

4) при выраженной подкожно-жировой клетчатке промывание раны перед ушиванием растворами антисептиков и ее дренирование в течение суток.

5) тщательная остановка кровотечения.

6) применение общей анестезии.

НАГНОЕНИЕ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Нагноение послеоперационной раны характеризуется скоплением гноя в ее глубине, а так же местными и общими клиническими проявлениями острой хирургической инфекции.

Причины многообразны. Принято различать эндогенные и экзогенные источники инфицирования. К экзогенным относят: бациллоносительство среди больных и медицинского персонала, микробную загрязненность рук хирурга, операционного поля, инструментов, шовного и перевязочного материала, воздуха операционной и др. проявления госпитальной инфекции. В этих случаях развитию инфекции способствуют грубое травмирование тканей руками хирурга и инструментами; наличие в ране участков некроза и размозженных нежизнеспособных тканей; гематомы и свертки крови; неадекватное сопоставление краев раны; наличие полостей и карманов между сшитыми слоями передней брюшной стенки.

Под эндогенным инфицированием подразумевают контактное проникновение микрофлоры в рану передней брюшной стенки из брюшной полости.

Клиника. Чаще нагноение бывает одним из исходов инфильтрата. Больной отмечает ухудшение общего состояния, боли или тяжесть в области раны. Эти ощущения усиливаются при движении. Температура тела повышается до 37-38С по вечерам, утром обычно нормальная. При осмотре края раны гиперемированы, отечны, уплотнены и болезненны, напряжены. В ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Лечение. Снять несколько швов с кожной раны, при отсутствии гноя в подкожно жировой клетчатке - с апоневроза, эвакуировать гной, промыть, дренировать рану, антибактериальные препараты, физиопроцедуры (УФО, УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия).

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Чаще возникает при сопутствующем тифлите. Когда культя червеобразного отростка погружается в воспаленную, инфильтрированную стенку слепой кишки путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения несостоятельности культи и образования кишечного свища. Уменьшить риск возникновения осложнения позволяет укрытие культи отростка отдельными узловыми швами.

Клиника прободного перитонита.

Лечение. Релапаротомия через серединный доступ, повторное погружение культи отростка отдельными узловыми швами и отграничение купола слепой кишки сигарообразным тампоном; при перитоните - формирование цекостомы (аппендикостомы).

АБСЦЕССЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

Это отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и переднем и заднем прямокишечно-маточном пространстве у женщин.

Анатомическое строение брюшной полости способствует затеканию различных жидкостей в малый таз, в который открываются боковые каналы и брыжеечные синусы. При неадекватном дренировании полости малого таза или при ее нетщательном туалете возникают предпосылки для формирования абсцессов. В формировании абсцесса основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости. Вначале образуется инфильтрат, в состав которого входят петли тонкой кишки, большой сальник, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишки. Затем острая воспалительная реакция стихает, образуется пиогенная капсула абсцесса.

При абсцессе малого таза существует опасность прорыва содержимого гнойника в свободную брюшную полость, в просвет прямой, сигмовидной или тонкой кишки, мочевого пузыря или матки. Опорожнение в просвет кишечника может закончиться самоизлечением.

Клиника. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-25 суток после операции.

повышение температуры тела до 38-39С;

нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при пальпации;

симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют;

при вовлечении в гнойный процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь или прямую кишку, появляется болезненность при мочеиспускании, учащенный жидкий стул с примесью слизи, тенезмы, возможно сдавление прямой кишки вплоть до развития механической кишечной непроходимости;

per rectum: зияние сфинктера прямой кишки, дряблость стенок её ампулы, нависание передней стенки ампулы, пальпация передней стенки прямой кишки вызывает боли, определяется инфильтрат в полости малого таза, иногда выбухающий в полость прямой кишки, в центре определяется флюктуация;

аналогичные изменения определяются при влагалищном исследовании;

рентгенологическая диагностика затруднена, иногда в боковой проекции удаётся определить небольшую полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне диффузного затемнения.

Лечение. В стадии инфильтрата больному назначают тёплые микроклизмы 3-4 раза в сутки и токи УВЧ на область промежности. При абсцедировании – вскрытие абсцесса. Чаще всего вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника больного укладывают на спину с разведёнными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Под местным или эндотрахеальным наркозом растягивают наружный сфинктер заднего прохода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, под контролем глаза в центре флюктуации производят пункцию толстой иглой. После получения гноя слизистую оболочку прямой кишки рядом с оставленной иглой надсекают скальпелем в поперечном направлении, затем зажимом осторожно проникают в полость абсцесса, раскрывают бранши и раскрывают рану, после эвакуации и промывания полость абсцесса дренируют дренажной трубкой, в полость прямой кишки вводят марлевый тампон. 5-6 суток больной должен принимать пищу, не содержащую клетчатку.

У женщин абсцесс можно вскрыть путём задней кольпотомии. Чрезвлагалищный доступ не следует проводить у девочек, девушек, а так же женщин в менструальном периоде.

Для более надёжной фиксации трубки в полости абсцесса можно воспользоваться катетером с надувной манжеткой по методике Тэксона. По мере опорожнения абсцесса объём манжеты уменьшается до полного её спадения. Обычно в течение 3-х суток полость абсцесса полностью спадается. В процессе лечения каждые 4-6 часов через вставленный катетер можно проводить орошение полости абсцесса антибактериальными и антисептическими средствами, абсцессографию, активную аспирацию.

При невозможности вскрытия абсцесса через прямую кишку, множественных абсцессов брюшной полости, обнаружении распространения воспалительного процесса возможна лапаротомия.

МЕЖПЕТЛЕВЫЕ АБСЦЕССЫ

Это отграниченные скопления гноя, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. Различают одиночные и множественные, осложнённые и неосложнённые абсцессы.

Частота 1,8 – 5,7 от всех случаев острого аппендицита.

Излюбленными местами образования являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус.

Клиника. Постепенное начало, в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Характер болей в животе может быть различным – от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей вследствие сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса. При пальпации в области абсцесса определяют инфильтрат более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно положительный над абсцессом. Типичные изменения лабораторных показателей.

Рентгенологическая диагностика основана на изучении обзорных рентгенограмм брюшной полости, анализе моторно-эвакуаторной функции кишечника. При установлении диагноза может помочь обнаруженное интенсивное затемнение, иногда с наличием газа, жидкости и смещением окружающих органов. Наиболее информативным методом для диагностики является компьютерная томография, УЗИ.

Лечение. На стадии инфильтрата осуществляют консервативное лечение: холод на область инфильтрата, дезинтоксикационная и массивная антибактериальная терапия, физиотерапевтические процедуры.

При появлении локальных признаков абсцедирования показана операция. Над абсцессом производят абсцесс. Дойдя до париетальной брюшины необходимо осторожно определить, спаяна ли она с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Рассечение брюшины должно быть осторожным, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем, чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опорожнения гнойника полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежней и кишечного свища.

Множественные абсцессы брюшной полости, а так же абсцессы, осложненные механической кишечной непроходимостью, вскрывают широким серединным разрезом.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Это скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, отграниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Как следствие острого аппендицита встречается реже тазовых – 0,1 %.

Причины возникновения – высокое расположение аппендикса, что создает известные трудности в диагностике и в свою очередь ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе.

Классификация.

По стороне поражения:

правосторонние;

левосторонние;

двусторонние (0,8-0,9%).

2. По отношению к брюшине:

внебрюшинные;

внутрибрюшинные;

3. По отношению к передней брюшной стенке:

передние;

Соотношение правосторонних к левосторонним 3:1. Летальность от этого осложнения 10,5 – 54,5 %. Клиника и диагностика. На 3–10 сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение.

Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей);

Слабость, недомогание;

Боли в верхней половине живота, умеренные, иррадиирующие в надплечье, лопатку, ключицу, поясницу, реберную дугу;

Ощущение давления и тяжести в подреберье;

Икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва; при неподвижности диафрагмы возможны рвота и отрыжка;

Пульс соответствует температуре – 100-120 в минуту;

Больные малоподвижны, лежат на спине или на боку, на стороне поражения с приведенными бедрами, такое положение больной принимает из-за усиления болей при физическом напряжении и глубоком дыхании;

Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота отстают при дыхании;

Живот мягкий, увеличение границ печени за счет ее смещения;

Симптом Крюкова – при давлении рукой на реберные дуги отмечается усиление болей;

Симптом Бокурадзе – болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне;

Симптом Яуре – баллотирование печени (одна рука кладется на правое подреберье, а другой производят толчкообразные движения в подлопаточной области);

Симптом Литтена – у худощавых субъектов втяжение межреберных промежутков при глубоком дыхании;

Симптом Лангебуха – асимметрия грудной клетки;

Симптом Сенатора – наклон туловища вперед и в сторону поражения;

Симптом Дюшена – парадоксальное дыхание;

Симптом Троянова – сухой мучительный кашель;

Перкуторно, при развитии плеврита, притупление над нижними отделами легкого;

Аускультативно – в начальных стадиях плеврита шум трения плевры, который при появлении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе сменяется отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах легкого;

Рентгенологически – утолщение, нечеткость контуров, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в плевральной полости, может быть наличие газового пузыря под диафрагмой и уровня жидкости.

Для диагностики применяется компьютерная томография, УЗИ, сцинтиграфия печени, легких, селезенки, пункция абсцесса.

Техника пункции. Прокол кожи производят по среднеподмышечной линии в 8 или 9 межреберье в положении больного сидя. Продвигая иглу строго перпендикулярно по верхнему краю нижележащего ребра, хирург проникает в полость реберно-диафрагмального синуса. В этот момент при создании поршнем разрежения в шприце можно получить серозный или гнойный выпот (при плеврите). Затем игла проходит через диафрагму и попадает в поддиафрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует наличие гноя, что является показанием к вскрытию абсцесса.

Поскольку риск пропустить прободения аппендицита выше риска ненужной операции, хирурги удаляют аппендикс даже в случае сомнений относительно его воспаления. Впрочем, больному может быть прописан постельный режим для дальнейшего наблюдения. Если ему не станет лучше, врачи произведут иссечение червеобразного отростка, т.е. удалят аппендикс.

Удаление аппендикса - очень простая операция, отнимающая не более получаса и производимая под общим наркозом. Современные лекарственные препараты и антибиотики существенно снизили вероятность осложнений.

После удаления аппендикса больной чувствует себя намного лучше и через несколько дней уже готов к выписке из больницы. Через неделю ему снимут послеоперационные швы. После снятия швов прооперированный уже может вести обычную жизнь, исключив, как минимум на несколько недель, такие активные виды спорта, как бокс или футбол. Это т.н. срок реабилитации после аппендицита.

Хронический аппендицит

Первично-хронический аппендицит может быть очень опасен. Образование гангрены на кончике аппендикса приводит к прободению. Попадание гноя в брюшную полость может всего за несколько часов привести к острому воспалению, именуемому перитонитом, который часто перерастает в разлитой перитонит. При данном заболевании после удаления аппендикса в брюшную полость вставляют специальный пластиковый дренаж, через который выходят все продукты воспаления. Преодолеть инфекцию поможет внутривенное введение лечебных растворов и антибиотиков.

Последействия операции по удалению аппендицита (аппендикса)

После удаления аппендикса на стадии заживления может ощущаться периодическая боль, которая через месяц-другой прекратится. Однако вскоре после операции у многих наблюдается скопление газов в кишечнике.

Кроме того, после любой полостной операции кишечник на какое-то время перестает функционировать, поэтому временное вздутие живота - хороший признак, означающий, что пищеварительная система возвращается к нормальному функционированию и что вскоре можно будет есть и пить в обычном режиме. Больному следует объяснить, что выходящие газы как нельзя лучше свидетельствуют о скорейшем и полном выздоровлении.

Последствия аппендэктомии (удаления аппендикса)

На стадии заживления пациент иногда испытывает приступы боли аппендицита, но через месяц они пройдут. Тем не менее, вскоре после операции могут проявиться другие последствия, в частности сильное скопление газов. Это может быть результатом того, что во время операции желудок был открыт, и туда мог попасть воздух. Еще одним распространенным видом последствий является временное прекращение работы кишечника. Такой эффект наблюдается после любой полостной операции. Скопление газов свидетельствует о том, что пищеварительная система возвращается к нормальному функционированию, а это значит, что пациент находится на пути к полному выздоровлению и вскоре сможет принимать обычную пищу.

В других наших обзорах читайте о том, по как можно определить наличие аппендицита, а также о значении аппендикса в организме человека.

Категории

Популярное