Положительный симптом Ласега. Симптомы Ласега, Нери в неврологии

7851 0

Межпозвонковые диски

Межпозвонковые диски обеспечивают подвижность позвоночника, поддерживают его и распределяют нагрузку при движениях. С возрастом в ядре диска ↓ кол-во протеогликана, и наступает высыхание диска (потеря воды). Наблюдается мукоидная дегенерация и врастание фиброзной ткани, а также ↓ высоты дискового промежутка и подверженности повреждениям. Разрывы кольца и выпячивание ядра наступают в результаты внутриядерного давления при механической нагрузке.

Грыжи поясничных дисков

Клинические данные

Задняя продольная связка обладает наибольшей прочностью по средней линии. Задне-латеральные отделы кольца могут подвергаться большей нагрузке. Поэтому большинство грыж поясничных дисков (ГПД) наблюдается сзади, несколько в сторону от средней линии, сдавливают нервные корешки, вызывая характерную радикулярную боль.

Для описания степени выпячивания диска на основании секций или оперативных данных используются различные термины: выпячивание, секвестрация, свободный фрагмент и т.д.

Клинически эти различия обычно не имеют большого значения, единственным отличием является «ограниченное выпадение», при котором можно использовать внутридисковые вмешательства. Характерные данные анамнеза:

1. жалобы часто начинаются с боли в спине, которая через несколько дней или нед постепенно, а иногда и резко переходит в радикулярную боль с уменьшением боли в спине

2. редко удается выявить факторы, усиливающие боль

3. боль уменьшается при сгибании ноги в бедре и колене

4. больные обычно избегают повышенной двигательной активности, однако длительное пребывание в любом положении (сидя, стоя или лежа) может усиливать боль, поэтому обычно требуется изменение положения через каждые 10-20 мин. В этом отличие от сильной боли, наблюдающейся напр., при закупорке мочеточника, когда больные корчатся от нее

5. боль усиливается при кашле, чихании или натуживании при дефекации: в серии наблюдений66 положительный «симптом кашлевого толчка» наблюдался в 87% случаев

6. мочевые симптомы: частота нарушений мочеиспускания составляет 1-18%. В большинстве случаев наблюдаются затруднение мочеиспускания или задержка мочи. Наиболее ранним симптомом может быть понижение чувствительности мочевого пузыря. Позднее нередко наблюдаются симптомы «раздражения»: учащенные позывы, учащенное мочеиспускание (включая ноктурию), повышение остаточного кол-ва мочи. Реже при радикулопатии наблюдаются энурез и недержание мочи (замечание: истинная задержка мочи может быть при синдроме конского хвоста). Иногда ГПД может проявляться только мочевыми симптомами, которые могут улучшиться после операции. Ламинэктомия может улучшить функцию мочевого пузыря, но в этом нельзя быть уверенным

Клинические проявления радикулопатии

Боль в спине как таковая не является существенной жалобой (только у 1% пациентов с острой ПБ имеется ишиас). Если это единственная жалоба, то необходимо исключить другие причины. Ишиас является настолько специфичным симптомом ГПД, что вероятность наличия клинически значимой ГПД при отсутствии ишиаса составляет всего ≈ 1/1000. Исключениями являются центральные грыжи, которые могут вызывать симптомы поясничного стеноза (напр., нейрогенную хромоту) или СКХ.

Сдавление нервного корешка приводит к определенным симптомам разной степени выраженности. Для наиболее часто вовлекаемых корешков описаны характерные синдромы.

В серии пациентов, направленных на консультацию к нейрохирургу по поводу боли, иррадиирующей в ногу, двигательные нарушения были у 28% (хотя только 12% указывало мышечную слабость в качестве жалобы), чувствительные нарушения - у 45% и нарушения рефлексов - у 51%.

Нижеприведенные симптомы могут указывать на сдавление нервных корешков. Чувствительность и специфичность некоторых симптомов у пациентов с ишиасом приведена в табл. 11-8.

Табл. 11-8. Чувствительность и специфичность клинических данных грыж поясничных дисков у пациентов с ишиасом

1. жалобы и симптомы при радикулопатии (см. табл. 11-9)
A. боль, отдающая вниз по ноге
B. мышечная слабость
C. чувствительные нарушения по дерматомам
D. нарушения рефлексов: умственные факторы могут влиять на симметричность рефлексов

2. положительные симптомы натяжения нервных корешков: включая симптом Лассега

Табл. 11-9. Синдромы поясничных дисков

* нарушение может быть более заметным при приеме Ендрассика (во время проверки рефлекса пациент тянет в стороны сцепленные кисти рук)
† рефлекс с полуперепончатой мышцы является ненадежным (не всегда это только корешок L5), при проверке можно также стимулировать и приводящие мышцы
‡ чувствительные нарушения чаще наблюдаются по нижней границе дерматом

Симптомы натяжения нервных корешков

1. симптом Лассега: т.н. тест поднимания выпрямленной ноги. Помогает отличить ишиас от боли в тазобедренном суставе. Методика: пациент лежит на спине, больную ногу поднимают за голеностопный сустав до тех пор, пока не возникнет боль (боль должна появиться при угле

2. тест Крама: пациент лежит на спине; поднимают «больную» ногу, слегка согнув ее в колене, а затем выпрямляют. Результаты такие же как и при поднимании выпрямленной ноги

3. перекрестное поднимание выпрямленной ноги, т.н. тест Фаерстайна: поднимание выпрямленной «здоровой» ноги вызывает боль на противоположной стороне (при этом требуется поднимание на больший угол, чем на «больной» стороне). Более специфичный, но менее чувствительный тест, чем симптом Лассега (97% пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, у которых этот тест был положительным, имели подтвержденную ГПД). Может коррелировать с более центральным положением грыжи

4. тест растяжения бедра или т.н. обратный тест поднимания выпрямленной ноги: пациент лежит на животе, рука исследующего находится на подколенной ямке, колено max согнуто. Тест часто положителен при сдавлении корешков L2, L3 и L4 (т.е. грыжах верхних поясничных дисков) или при крайне латеральных грыжах (также может быть положительным при диабетической бедренной нейропатии или гематоме поясничной мышцы). В этих ситуациях тест поднимания выпрямленной ноги (симптом Лассега) часто отрицательный (т.к. корешки L5 и S1 не вовлечены)

5. симптом тетивы лука: после того, как при поднимании выпрямленной ноги возникла боль, согните колено и опустите стопу на кровать, продолжая удерживать ногу согнутой в тазобедренном суставе. При этом маневре боль, вызванная ишиасом, ослабевает, а боль в тазобедренном суставе остается

6. выпрямление ноги в положении сидя: пациент сидит, оба бедра и колена согнуты под 90°. В этом положении медленно разгибают одно колено. При этом возникает такое натяжение нервных корешков, как и умеренном поднимании выпрямленной ноги

Другие полезные симптомы при радикулопатии

1. тест Патрика: голеностопный сустав помещают на колено другой ноги, а затем ипсилатеральное колено двигают в сторону поверхности, на которой лежит пациент. Это создает напряжение в тазобедренном суставе и обычно не увеличивает истинной компрессии нервных корешков. Тест часто положителен при поражении тазобедренного сустава (напр., вертельный бурсит) или механической ПБ

2. симптом Тренделенбурга: экзаменующий смотрит на таз сзади в то время как стоящий больной поднимает одну ногу. В норме таз должен оставаться в горизонтальном положении. При положительном симптоме таз наклоняется вниз на стороне поднятой ноги, что свидетельствует о слабости мышц, отводящих противоположное бедро (основная иннервация L5)

3. перекрестные приводящие мышцы: при проверке коленного рефлекса мышцы, приводящие противоположное бедро, сокращаются. При повышенном ипсилатеральном коленном рефлексе это может указывать на поражение верхнего мотонейрона (ВМН), а при пониженном - на патологическое распространение, свидетельствующее о возбудимости нервного корешка

Синдромы нервных корешков

В соответствии с нижеприведенными данными ГПД обычно не затрагивает корешок, выходящий на уровне этого промежутка, а сдавливает корешок, который выходит через межпозвонковое отверстие на один уровень ниже (напр., ГПД L5-S1 обычно вызывает радикулопатию S1). Это приводит к формированию характерных синдромов поясничных нервных корешков, приведенных в табл. 11-9.

Важные анатомические факты о поясничных дисках:

1. в поясничной области нервные корешки выходят ниже и вплотную к корню дужки соответствующего им по номеру позвонка

2. межпозвоночный промежуток располагается ниже уровня корня дужки

3. при наиболее типичном варианте строения позвоночника человека имеется 24 пресакральных позвонка, хотя в некоторых случаях их может быть 23 или 25А . Поэтому ГПД последнего промежутка обычно сдавливает 25-ый нервный корешок (хотя в соответствии в вышеуказанными индивидуальными особенностями это могут быть 24-ый или 26-ой корешки)

А возможные варианты: 11 или 13 позвонков с ребрами или пояснично-крестцовый переходный позвонок; термины «люмбализация S1 позвонка» или «сакрализация L5 позвонка» являются неточными и могут вводить в заблуждение

Рентгенологическая диагностика

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Показания

Несмотря на многочисленные попытки определить, у кого из пациентов наступит самостоятельное улучшение, а кого лучше быстрее оперировать, установить это пока не удалось.

1. неэффективность консервативного лечения: более чем у 85% пациентов с острой ГПД улучшение наступит без операции в среднем в течение 6 нед (у 70% в течение 4 нед). Большинство специалистов рекомендуют выждать где-то 5-8 нед после начала радикулопатии до того, как решать вопрос об операции (имея ввиду, что нет нижеприведенных показаний)

2. «ЭКСТРЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО» (до того, как прошли 5-8 нед): показания:
A. синдром конского хвоста (СКХ)
B. прогрессирующие двигательные нарушения (напр., висячая стопа): парез неизвестной длительности является сомнительным показанием для операции (ни в одном исследовании не было показано, что пациенты в этой ситуации после операций имеют менее выраженный двигательный дефицит). Тем не менее острое наступление или прогрессирование двигательных нарушений считается показанием для срочной хирургической декомпрессии
C. «экстренная» операция может быть показана для пациентов, у которых боль остается непереносимой несмотря на достаточное кол-во наркотических препаратов

3. ± пациенты, которые не хотят ждать и пробовать поможет ли им консервативное лечение, если все равно потом будет стоять вопрос об операции

Гринберг. Нейрохирургия

Симптом Вассермана в неврологии считается положительным, если в лежачем положении на животе при подъеме прямой, разогнутой в коленном суставе ноги, человек ощущает болезненное ощущение в области паха и передней части бедра. Болевой синдром обусловлен сдавливанием и раздражением нерва, проходящего по внутренней части бедра. Симптом Вассермана свидетельствует о наличии неврологических патологий, связанных с компрессией бедренного нерва. В большинстве вариантов при правильном и комплексном лечении симптом регрессирует в течение нескольких месяцев.

Впервые диагностический прием был изучен немецким ученым С. Вассерманом. Одновременно с ним опыты и исследования проводил и российский ученый — Мацкевич, но его результаты не были запатентованы. В некоторых источниках встречается название синдром Вассермана и Мацкевича, которое обозначает тот же признак.

Чаще всего симптом Вассермана проявляется при следующих болезнях:

• Грыжевое выпячивание в области поясницы — оказывает постоянное давление на нерв.
• Радикулопатия пояснично-крестцовой зоны — одновременно с поражением корешков нервов у спинного мозга происходит растяжение нерва бедра.
• Миозит , переохлаждение спины — мышечно-тонические симптомы развивают спастические сокращения мускулатуры.

Проведение диагностического теста помогает определить заболевание в 80% случаев. Сложности могут вызвать острые болевые приступы, возникающие во время тестирования.

Алгоритмы диагностики

1. Все признаки заболевания подразделяются на 4 подгруппы: мышечно-тонические, компрессионно-ирритативные, компрессионные, ликвородинамические. Подобное подразделение помогает исключить необходимость применения диагностики симптомов натяжения у больных с отсутствием признаков защемления нервов.
2. При наличии компрессионно-ирритативных признаков с наличием болевого синдрома, но при отсутствии грыжи или протрузии , применяются диагностические симптомы Меннела и Гольдфлама. При наличии протрузии применяется диагностический симптом Вассермана, а при наличии грыжи — симптомы Минор-1 и Мутар-Мартена. Для диагностики грыжи и протрузии используется МРТ .
3. Для оценки объема поражения поясничного отдела позвоночника определяют следующие симптомы натяжения: при наличии нескольких грыж или протрузий — синдромы Меннела, а также Хувера и Мутар-Мартена; при острых болях в зоне поясницы — синдромы Ласега и Вассермана; при усилении и обострении боли во время наклона тела — синдром Ласега и Мацкевича.

Диагностическое тестирование проводится специалистами в медицинском учреждении, самостоятельно использовать методы диагностики заболевания запрещено. При наличии сильных болей при проведении диагностики доктор прекращает любые манипуляции.

Актуальность диагностики

Своевременно диагностировать неврологическую болезнь поясничного отдела не всегда удается, так как симптомы многих патологий схожи. Практически все болезни позвоночного отдела являются провокаторами спазмов мышц разной интенсивности, онемения конечности. В большинстве вариантов синдром натяжения является сопутствующим признаком при развитии остеохондроза или иных дегенеративных патологиях.

Приведем дополнительные неврологические симптомы, имеющие диагностическое значение.

Симптом Ласега

Провоцирующим фактором синдрома Ласега является спазм мышц, который блокирует корешки у нервов.

• пульсирование в ноге;
• при поднятии поврежденной конечности боль резко усиливается.

Заключение:

• доктором определяется возможность пациентом подъема ноги до максимального угла;
• конечность сгибается в коленном суставе до максимального упора, при этом болевой синдром уменьшается или полностью пропадает.

Для лечения патологии доктором назначается курс физиотерапии, а также массажные процедуры.

Мнение эксперта

Боли и хруст в спине и суставах со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений в суставе и позвоночнике вплоть до инвалидности. Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить суставы пользуются натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский...Читать подробнее»

Симптом Вассермана и Мацкевича

Сильное патологическое натяжение мышц провоцирует симптом Вассермана и Мацкевича. Положительный тест возникает при повреждении периферического отдела нервной системы, а также нервов позвоночника.

После проведения диагноз-теста доктором определяется сложность патологии и назначается медикаментозная терапия (обезболивающие препараты), а также курс физиотерапии.

Симптом Нери

Провоцирующим фактором симптома Нери является развитие остеохондроза позвоночника, отягощенного остеофитами, опухолями нервных корешков или межпозвоночными грыжами.

В качестве терапии для уменьшения острого болевого синдрома используются обезболивающие препараты. Пациенту назначается противовоспалительная терапия, основанная на приеме нестероидных противовоспалительных средств, а также курс физиотерапевтического лечения.

Синдром Дежерина

Провоцирует развитие синдрома Дежерина повреждение столба спинного нерва. Симптом натяжения относится к неврологическим патологиям, поэтому при диагностике доктор берет во внимание все нюансы развития патологии у пациента.

Немного о секретах

Вы когда-нибудь испытывали постоянные боли в спине и суставах? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с остеохондрозом, артрозом и артритом вы уже знакомы лично. Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло... И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Тем не менее китайская медицина тысячелетиями знает рецепт избавления от данных заболеваний, и он прост и понятен.Читать подробнее»

При синдроме Дежерина боль локализуется только в зоне позвоночника, проявление болевого синдрома наблюдается только при физических нагрузках.

В качестве терапии пациенту показан курс физиотерапии и лечебного массажа.

Важно! Описанные диагностические тест-симптомы может проводить только врач-невролог во время осмотра пациента. Наличие положительных неврологических симптомов окончательным подтверждением болезни не являются.

Провоцирующие патологии

• Остеохондроз — патология характеризуется защемлением нервных окончаний в области дисков между позвонками. Клиническая картина — онемение зоны локализации патологии, боли простреливающего характера в области ягодиц, острый болевой синдром, усиливающийся при наклонах тела.
• Болезнь Бехтерева — для патологии характерно появление солевых отложений по всему позвоночнику, а также проявление сильного или ноющего болевого синдрома.
• Повреждение седалищного нерва — боль локализуется по всей области поврежденного защемлением нерва.
• Радикулит пояснично-крестцовой области — для патологии характерен острый болевой синдром.

• грыжа межпозвоночных дисков;
• опухолевое образование;
• патологическое повреждение ткани суставов;
• деформация или разрешение мышечной ткани.

Своевременная и полноценная диагностика, а также последующее адекватное лечение предотвратят развитие и обострение сложных заболеваний. Лечением неврологических болезней занимается невролог. Специалист после тщательного исследования жалоб пациента и проведения диагностики назначит адекватную терапию, даст рекомендации по режиму и профилактике.

Проба Бонне: приведение и ротация внутрь бедра сопровождается болями вследствие натяжения грушевидной мышцы.

Тест Ласега: лежа на спине, поднимают выпрямленную ногу до 70°: если при подъеме ноги до 45° появляется боль в задней группе мышц ноги, необходимо немного опустить ногу вниз, чтобы устранить боль и согнуть голову к грудине.

Воспроизведение боли указывает на раздражение твердой мозговой оболочки (центральный пролапс вызывает боль больше в спине, чем в ноге, латеральный пролапс вызывает больше боль в ноге). Боли в поднятой ноге, воспроизводимые тыльным сгибанием стопы, указывает на боль в задней группе мышц бедра, поясничного или крестцового происхождения (боль более выражена в спине, чем в ноге). Боль от 0 до 35° свидетельствует о поражении бедра, ноги, КПС или симуляции пациента. Свыше 70° - боль носит суставной характер. Появление боли в ноге при проведении теста свидетельствует о растяжении или напряжении в мышцах ноги, не является положительным фактором. При подъеме обеих ног до 70° боль, вероятно, происходит из КПС, боль более 70° исходит из поясничного отдела позвоночника.

Появление перекрестного симптома Ласега (симптом Бехтерева): воспроизведение боли на пораженной стороне при подъеме противоположной ноги указывает на оболочечное сдавление диска медиально расположенной грыжей или опухолью. Модификации симптома Ласега, которые используются в экспертных случаях: 1) появление боли при опускании ноги с края кушетки в положении больного лежа на животе; 2) исследование симптома Ласега в положении больного стоя; 3) прием Венгерова - сокращение брюшных мышц при исследовании симптома Ласега (необходимо предварительно отвлечь внимание пациента); 4) сгибание бедра на 90° на стороне клинических проявлений (нога согнута в коленном и тазобедренном суставе), в данном положении исключено натяжение корешка и нерва, появление боли характерно для поражения сустава, поражения бедра, ноги, поясницы или симуляции; если ногу выпрямить, то появляется характерная боль в зоне иннервации седалищного нерва или корешков - тест считается положительным.

Тест натяжения бедренного нерва (при поражении L2, L3, L4): пациент лежит на непораженной стороне с согнутой в тазобедренном и коленном суставе ногой, голова опущена, врач разгибает тазобедренный сустав и сгибает колено. Появление боли на передней (L2-L3) или медиальной (L4) поверхности бедра означает положительный тест.

Симптом «посадки»: сгибание больной ноги или обеих ног при попытке пациента сесть в постели с выпрямленными ногами.

Симптом Вассермана: возникновение боли на передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у пациента, лежащего на животе при поражении бедренного нерва.

Симптом Мацкевича: появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе при поражении бедренного нерва.

Симптом «кашлевого толчка» (Де.жерина): появление боли в пояснице при кашле, чихании, натуживании.

Синдром Говерса - Сикара: боль по ходу седалищного нерва при сильном тыльном разгибании стопы.

Симптом «звонка»: при надавливании на межостистую связку остистый отросток или на паравертебральные точки боль иррадиирует в корешковую или склеротомную зону больной ноги.

Симптом Амоса: при переходе из положения лежа в положение сидя пациент помогает себе, упираясь руками в поясничную область (симптом появляется при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме).

Симптом гомолатерального напряжения многораздельной мышцы: в норме при стоянии на одной ноге мышца расслабляется гомолатерально и резко напрягается на гетеролатеральной стороне, при люмбоишиалгии мышца на гомо-латеральной стороне не расслабляется.

Маршевая проба: в положении стоя пациент марширует на месте, врач пальпирует одновременно поясничные паравертебральные мышцы. На гомолатеральной стороне (стороне боли) обнаруживается выраженное напряжение мышц.

Ягодичный тест: пациент в положении лежа на животе, руки вдоль тела. При осмотре ягодицы при атрофии большой ягодичной области определяется уплощение ягодицы. При напряжении ягодичных мышц и поражении L5-S2 или поражении ягодичного нерва происходит уплощение ягодицы и мышца плохо сокращается.

Тест Тренделенбурга: пациент стоит, врач просит его встать на одну ногу. При слабости ягодичных мышц, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, опускается противоположная сторона таза. Тест положителен при поражении большого ягодичного нерва или поражении корешков L4-S1 при сохранении возможности верти кализации и ходьбы.

Тест с приседанием: пациента просят присесть на корточки, затем встать. При слабости в мышцах бедра (четырехглавая мышца) пациент не может встать (поражение L3-L4 корешка). При слабости в передней большеберцо-вой мышце и длинном разгибателе пальцев невозможно хождение на пятках (тыльное сгибание стопы), свидетельствует о поражении L4 и L5 корешка. При поражении S1 и S2 корешка возникают трудности при ходьбе на носках (поражение икроножной и камбаловидной мышц) - подошвенное сгибание стопы.

Для оценки мышечной силы используют также динамометры разнообразных конструкций.

Цыкунов М.Б. и др. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 307-308.

К ним принадлежат корешковый и корешково-сосудистый синдромы. Корешковый синдром - это дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (радикулит). Поражение корешков этого уровня клинически проявляется чувствительными (боль, парестезия, анестезия), двигатель­ными (парез отдельных мышечных групп) расстройствами, изменениями сухожильных рефлексов (сначала повышение, а потом снижение). Име­ются также вегетативные нарушения. Одновременно определяют в разной степени проявляющиеся вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические.

Клинические проявления корешкового синдрома зависят от локализа­ции грыж межпозвонковых дисков. Большинство из них наблюдается на уровне LIV-LV и LV-SI межпозвонковых дисков, что связано с наиболь­шей нагрузкой на нижнепоясничный отдел позвоночника человека. Поэтому чаще всего сдавливаются корешки L5 и S1, несколько реже корешок L4. В зависимости от количества пораженных корешков разли­чают моно-, би- и полирадикулярный синдромы. Основным клиническим синдромом поражения корешка L5 является боль в верхнем отделе ягодицы, которая иррадиирует по внешней поверхности бедра, передней поверхности голени и стопы в большой палец. Боль чаще стреляющего характера, резко обостряется во время движений туловища, изменения положения тела, чиханья, кашля. В этих же участках наблюдается ощущение онемения. Во время осмотра отмечают слабость и гипотрофию мышц, которые разгибают большой палец, гипестезию в участке иннервации этого корешка. Коленные и ахилловые рефлексы не изменяются.

Синдром поражения корешка S1 характерный для остеохондроза пояснично-крестцового диска. Наиболее распространенной жалобой яв­ляется боль в ягодичной области, которая распространяется по задней по­верхности бедра, голени, внешней поверхности стопы, иррадиирует в пятку, мизинец. Тонус мышц ягодицы, задней части бедра и голени снижен. От­мечают также слабость сгибателей большого пальца, иногда стопы. К ча­стым симптомам относят снижение или исчезновение ахиллового рефлекса. В участке иннервации S1 корешка определяют незначительную гипестезию.

Значительно реже наблюдается остеохондроз LIII межпозвонкового диска. При заднебоковой его грыже выявляют признаки поражения корешка L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Снижа­ется или исчезает коленный рефлекс. Чувствительность кожи нарушается по корешковому типу, определяют гиперестезию, которая сменяется гипестезией.

Значительно чаще наблюдается поражение L5 и S1 корешков. Основной клинический симптом - боль в пояснично-крестцовом участке, чаще стре­ляющего характера, с ощущением онемения. Боль иррадиирует по задней и внешней поверхности бедра, голени и стопы. Физическая нагрузка, кашель, чиханье делают ее более острой. Часто развивается противоболевой сколи­оз, направленный выпуклостью в здоровую сторону. Отмечается место вы­прямления или усиления поясничного лордоза. Движения позвоночника резко ограниченные во время наклонов. Боль может быть настолько силь­ной, что больной приобретает характерную позу. В основном он лежит на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями.

В острый период во время пальпации наблюдается болезненность пара-вертебральных точек в участке поясничного отдела и остистых отростков LIV, LV и SI позвонков. Определяют также болевые точки в зоне проекции седалищного нерва в местах, где он близко подходит к коже: в месте выхода нерва из полости таза между седалищным бугором и большим вертелом бе­дра, по середине ягодичной складки, в подколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости, позади медиальной лодыжки (точки Валле).

Кроме болевых точек определяют также так называемые симптомы на­тяжения (Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина, Сикара, посадки и т. п.).

Симптом Ласега - появление или усиление боли в поясничной области и по ходу седалищного нерва у больного, что лежит на спине, во время сги­бания вытянутой ноги в тазобедренном суставе (I фаза симптома Ласега). Если в дальнейшем согнуть ее в коленном суставе, боль исчезает или резко уменьшается (II фаза симптома Ласега).

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) появление боли в поясничной области во время сгибания здоровой нижней конечности в та­зобедренном суставе.

Симптом Нери - усиление боли в поясничной области при пассивном пригибании головы (приведение подбородка к грудине) больного, лежащего на спине с выправленными нижними конечностями.

Симптом Дежерина - усиление боли в поясничной области при кашле, чиханье.

Симптом Сикара - - усиление проявлений люмбоишиалгии во время раз­гибания стопы больного, лежащего на спине с выправленными ногами.

Симптом посадки - если больному, лежащему на спине, предложить сесть, то нижняя конечность на стороне поражения во время посадки сгиба­ется в коленном суставе.

Если патологический процесс локализуется в позвоночных сегментах L1 - L4 и проявляется признаками поражения бедренного нерва, наблюда­ются симптомы натяжения Вассермана и Мацкевича.

Симптом Вассермана - возникновение или усиление боли в зоне иннер­вации бедренного нерва во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе.

Симптом Мацкевича - возникновение резкой боли в зоне иннервации бедренного нерва во время резкого сгибания голени у больного в положении лежа на животе.

Поражение корешков поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга может сопровождаться вегетативными нарушениями, которые про­являются снижением температуры кожи, повышением потоотделения в участке иннервации соответствующих корешков, ослаблением пульса на со­ответствующих артериях.

При компрессии конского хвоста, развивающейся при наличии медиан­ной грыжи, возникает чрезвычайно острая боль, которая распространяется на обе конечности. Характерными являются признаки периферического пареза стоп, анестезия промежности, нарушения функции мочеиспускания.

Корешково-сосудистый синдром развивается вследствие компрес­сии корешковых или корешково-спинномозговых артерий грыжами пояс­ничных межпозвоночных дисков или под влиянием других факторов. Как правило, возникает клиническая картина не радикулопатии, а радикуло-ишемии или радикуломиелоишемии. Она может проявляться синдромами поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста, «паралитического ишиаса». В клинической картине большей частью преобладают двигательные, чув­ствительные расстройства при наличии умеренного или слабо выраженного болевого синдрома, а иногда и его отсутствия.

Компрессионно-спинальный синдром большей частью обусловлен ме­дианной или парамедианной грыжей. Очевидно, присутствуют и другие факторы: остеофиты, эпидурит и т. п. Развитие их острое, а клиническая картина проявляется разными неврологическими синдромами: эпиконуса, конуса, каудита. У больных наблюдаются значительные двигательные (нижний парапарез или паралич) и чувствительные (по проводниковому или корешковому типу) поражения. Могут отмечаться расстройства чув­ствительности в участке промежности. Такие поражения сопровождаются нарушением мочеиспускания.

Для течения пояснично-крестцовой радикулопатии (радикулита) ха­рактерны периодические обострения и ремиссии. Обострения возникают вследствие влияния различных факторов (переохлаждение, неудачное дви­жение, поднятие грузов и т. п.).

Диагностика, дифференциальная диагностика. Диагноз шейных рефлекторных синдромов, шейной радикулопатии устанавливают на основании клинических проявлений заболевания и данных рентгеноло­гического обследования.

Что касается болевого синдрома в области грудного отдела позвоночни­ка, то он может быть обусловлен разными факторами: туберкулезным спон­дилитом, опухолью спинного мозга, болезнью Бехтерева. Боль в грудном от­деле позвоночника может наблюдаться при опухоли средостения, пищевода и т. п. Иногда она бывает следствием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или заболеваний поджелудочной железы, почек. Только после все­стороннего обследования больных, исключения этих заболеваний можно установить диагноз грудной радикулопатии (радикулита), что является следствием остеохондроза позвоночника.

В типичных случаях диагностика неврологических проявлений пояснич­ного остеохондроза, начиная с некорешковых форм (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия) и заканчивая корешковыми и корешково-сосудистыми синдромами, не составляет труда. Однако боль в пояснично-крестцовом участке может предопределяться различными заболеваниями, которые необходимо исключить. Это прежде всего опухоли, воспалительные про­цессы позвоночника и полости таза, спинальный арахноидит, туберку­лезный спондилит. Поэтому врач всегда должен помнить и о нетипичной пояснично-крестцовой боли, и о возможности серьезной патологии. Для этого необходимо подробно обследовать каждого больного. В частости, используют вспомогательные методы обследования: исследование спинно­мозговой жидкости, рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника.

Лечение. В острый период прежде всего необходим постельный ре­жим, покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на твер­дую постель, для этого под обычный матрас подкладывают деревянный щит. Применяют также местные средства: грелку, мешочек с горячим песком, горчичники, банки. Местным раздражающим средством являются разные обезболивающие мази, которые втирают в болевые участки кожи.

Используют также обезболивающие лечебные средства. Назначают анальгин - 3 мл 50 % раствора, реопирин - 5 мл или баралгин 2 мл внутри­мышечно. Применяют обезболивающую смесь (раствор анальгина 50 % -2 мл, цианокобаламина - 500 мкг, но-шпы - 2 мл, димедрола 1 % - 1 мл) внутримышечно в одном шприце. Эффективным является орошение хлор-этилом паравертебральной области. Можно использовать также кварцевое облучение в эритемной дозе. Иногда этих мероприятий бывает достаточно для снятия боли.

В тех случаях, когда эффект отсутствует, объем лечебных мероприятий необходимо расширять. Лечение целесообразно проводить в условиях не­врологического стационара. Продолжают применять обезболивающие сред­ства: анальгин, баралгин, седалгин, триган. Нередко боль обусловлена по­ражением симпатических волокон, т. е. носит симпаталгический характер. В таком случае назначают финлепсин 200 мг, ганглерон 1 мл 1,5 % рас­твора, натрия диклофенак 3 мл, ксефокам (8 мг) 2 мл внутримышечно. Эффективно применение препаратов, которые обладают противовоспали­тельным и обезболивающим действием: мовалис 7,5 мг 2 раза в день после еды на протяжении 5-7 дней или 1,5 мл внутримышечно через день (3-5 инфузий); рофика (рофекоксиб) 12,5-25 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, целебрекс 1 капсула (100 мг) в день на протяжении 5-7 дней.

Для уменьшения отека корешка спинномозгового нерва назначают дегидратационные средства: фуросемид 40 мг, гипотиазид - 25 мг в день в течение 3-4 дней, эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора внутривенно в 10 мл 40 % раствора глюкозы. При наличии рефлекторных мышечно-тонических синдромов используют мидокалм 50 мг, сирдалуд - 2-4 мг 3 раза в день. Эффективно назначение хондропротекторов (траумель, дискус композитум внутримышечно). При затяжном болевом синдроме хороший результат дает новокаиновая блокада (20-40 мл 0,5 % раствора) в сочетании с флостероном - 1 мл, цианокобаламином - 500-1000 мкг. При хроническом рецидив­ном течении заболевания назначают витамины группы В, биогенные сти­муляторы (экстракт алоэ, пелоидодистиллят, плазмол, стекловидное тело) подкожно в течение 10-15 дней.

Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез ново­каина, кальция хлорида, магнитотерапию, диадинамотерапию. Прово­дят бальнеотерапию хвойные, радоновые ванны, а также грязевые или парафино-озокеритовые аппликации. Эффективны также массаж, ЛФК. Когда стихают острые проявления, применяют ортопедическое лечение вытяжение позвоночника с помощью разнообразных тракционных аппара­тов и приспособлений. Положительное действие оказывают дозированное подводное вытяжение, а также мануальная терапия.

Опыт показывает, что иногда боль стихает полностью после консерва­тивного лечения на протяжении нескольких месяцев. В хронической ста­дии заболевания рекомендовано санаторно-курортное лечение, в частности грязелечение (Одесса, Саки, Славянск, Холодная Балка), радоновые ванны (Хмельник, Мироновка), парафино-озокеритовые аппликации (Синяк).

При стойком болевом синдроме используют хирургическое лечение. Его проводят только при наличии таких показаний, как беспрерывная боль, вы­раженные двигательные расстройства. Срочными показаниями к оператив­ному лечению являются выпадения межпозвонкового диска с компрессией корешково-спинномозговой артерии и развитием двигательных расстройств в виде вялых парезов или параличей, нарушения мочеиспускания.

Чтобы предотвратить частые рецидивы, больного следует временно или постоянно перевести на работу, не связанную с значительными нагрузками позвоночника. При отсутствии положительного эффекта в лечении на про­тяжении 4-5 мес может быть установлена III группа инвалидности. Иногда больного признают нетрудоспособным.

Профилактика. Среди/;профилактических мероприятий имеют значение борьба с гипокинезией, занятия физкультурой и спортом. Необ­ходимо избегать переохлаждения, резких движений во время выполнения работы, связанной со значительной нагрузкой позвоночника и натяжением корешков спинномозговых нервов.

Симптом Нери был изучен итальянским неврологом в 1882 году, когда он обнаружил зависимость между болью в пояснице и сгибанием головы у пациентов с .

Чтобы выполнить тест, следует пригнуть голову пациента, находящегося в положении лежа на спине, к груди. При этом у человека при наличии возникают сильные . Их появление обусловлено дополнительным раздражением оболочек спинного мозга на выходе из них воспаленных корешков спинномозговых нервов.

Тест на симптом Нери.

Когда возникает положительный симптом Нери

Симптом Нери появляется при следующих заболеваниях:

• Миелорадикулопатии в поясничном отделе позвоночника, при которой наблюдается ущемление нервных корешков L5-S1. При патологии возникает выпадение сухожильных рефлексов на нижних конечностях (ахиллового, коленного), нарушение потоотделения, потеря кожной чувствительности, патологические изменения в пораженной конечности. При выполнении лабораторных анализов спинномозговой жидкости, в ней могут прослеживаться эритроциты и лейкоциты;
• (воспаление нервных корешков) возникает при в сочетании с , опухолями корешков, ;
• мускулатуры поясницы при переохлаждении сопровождается вовлечением в процесс спинномозговых нервов, проходящих в толще мышечной ткани. В такой ситуации симптом Нери появляется из-за компресссии и удлинения нервных волокон;
• При остеохондрозе поясничного отдела 2-4 степени симптом натяжения формируется при уменьшении высоты межпозвонкового диска на 2/3 высоты.

У каждого человека собственный порог болевой чувствительности. Он может быть сильным и слабым, что не позволяет оценить синдром по обобщенным критериям. Вследствие этого в каждом конкретном случае анализировать выраженность патологии должен врач индивидуально.

Почему бывает синдром натяжения при остеохондрозе

, Нери) при остеохондрозе формируются из-за:

• Выпячивания межпозвонкового диска;
• Срастания позвонков;
• Наличия костных ;
• Воспаления мышечно-связочного аппарата.

Патогенетическим механизмом симптома Нери является ущемление нервных корешков в сегментах L3-S1 (от 3 поясничного до 1 крестцового позвонка). На фоне постепенного смещения пульпозного ядра, прогрессирования его деструктивных изменений, дегенеративных изменений мягких тканей постепенно возникают разрывы гиалиновых пластинок, которые выпячиваются за пределы функционального позвоночного сегмента.

Компрессия нервного корешка возникает часто при заднем выпадении межпозвонкового диска. В такой ситуации синдром характеризуется сильной болью в пояснице.

Варианты болевого синдрома при патологии поясничного отдела позвоночника:

• Сильная боль в пояснице при малейшем движении практически всегда вызывает натяжение паравертебральных мышц (положительные симптомы Ласега, Нери, Вассермана). Ее причиной в большинстве случаев является ущемление нервных корешков (Нажотта);
• Слабовыраженный болевой синдром в течение 3 недель формируют ложноотрицательные симптомы натяжения. С течением времени у человека появляется боль в нижних конечностях, которая сохраняется на протяжении всего заболевания;
• Выраженные неврологические симптомы (вегето-сосудистый, корешковый) с незначительными болями наблюдаются при боковом направлении межпозвонковой грыжи. При этом заболевании синдром натяжения Нери может не наблюдаться при выпячивании межпозвоночного диска не более 10 мм.

Таким образом, синдром Нери является важным прогностическим признаком, позволяющим начать своевременное лечение позвоночной патологии. В сочетании с другими синдромами натяжения (Ласега, Вассермана) его можно применять для оценки динамики терапии заболевания.