Синдром ларсена у детей рнпц детской хирургии. Какие симптомы наблюдаются при синдроме ларсена, и излечимо ли заболевание

Синоним: множественные врожденные вывихи, необычное лицо и скелетные аномалии. Синдром выделен в самостоятельную нозологическую единицу в 1950 г. L. Larsen с соавт.

Минимальные диагностические признаки: плоское лицо с вдавленной спинкой носа и выступающим лбом, множественные вывихи, особенно крупных суставов, цилиндрическая форма пальцев.

Клиническая характеристика

Для синдрома характерны вывихи в коленных, тазобедренных, плечевых, локтевых суставах (обычно двусторонние). Часто отмечается косолапость (варусная или вальгусная). Пальцы рук имеют цилиндрическую форму, ногти короткие, первые пальцы широкие, отмечается камптодактилия. Больные имеют характерное лицо: выступающий лоб, вдавленная спинка носа, гипертелоризм, в некоторых случаях имеется расщелина неба.

При рентгенологическом исследовании выявляются, смещение кпереди большеберцовой кости по отношению к бедренной, аномалии костей запястья и плюсны (кости укорочены, их окостенение задерживается), уплощение тел шейных позвонков, не смыкание их дужек, кифоз. Большинство аномалий при данном синдроме связано с гипоплазией носовых, плечевых, пястных, малоберцовых и плюсневых костей.

Описаны случаи летального исхода на 1-м году жизни от нарушения дыхания вследствие недостаточной ригидности надгортанника, черпаловидного хряща, трахеи. Пороки внутренних органов не характерны, известны лишь отдельные наблюдения пороков сердца, гидроцефалии, гидронефроза при этом синдроме. Популяционная частота неизвестна.

Соотношение полов - M1 :Ж1

Тип наследования - аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный.

Дифференциальный диагноз: артрогрипоз.

«Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование»,
С.И. Козлов, Е.С. Еманова

Синдром Ларсена вызывается мутациями в генах и относится к редким генетическим аномалиям. Он проявляется развитием вывихов крупных суставов, пороками скелетных структур, характерной внешностью и нарушенным функционированием конечностей. Кроме этого, у больного могут возникать и другие дополнительные проявления заболевания: низкорослость, респираторные отклонения, и .

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, методами диагностики и лечения синдрома Ларсена. Эта информация поможет заподозрить первые признаки этого заболевания, и вы сможете задать возникающие вопросы лечащему врачу.

Впервые это заболевание как самостоятельное расстройство было описано в 1950 году врачом Лореном Ларсеном и было названо его именем.

Мутации в генах, провоцирующие этот синдром, могут передаваться от родителей к ребенку по аутосомно-доминантному типу или появляются спонтанно. Вероятность передачи таких мутаций от отца или матери составляет 50 %. Заболевание с одинаковой частотой выявляется и у женщин, и у мужчин. По данным статистики частота развития синдрома Ларсена составляет 1 случай на 100 тыс. человек. Эта цифра является приблизительной, так как это заболевание трудно диагностируется и не всегда выявляется.

Причины

Ученые смогли установить причины развития классической формы синдрома Ларсена – он вызывается мутацией расположенного в коротком плече 3р14 хромосомы гена филамина B (FLNB). Этот ген воздействует на белок филамин В, который играет важную роль в формировании клеточного каркаса или скелета, находящегося в цитоплазме живой клетки. При мутации синтезируемый белок становится нефункциональным и в результате костно-суставная система и связочный аппарат развиваются неправильно.

При классической форме синдрома мутированный ген наследуется от родителей по аутосомно-доминантному типу, и вероятность его передачи составляет 50 % для каждой беременности независимо от пола плода. Иногда такая мутация возникает спонтанно (т. е. является новой).

Пока ученые не прекращают изучение синдрома Ларсена и роли дисфункции филамина В. Предполагается, что у некоторых лиц с таким заболеванием наблюдается мозаицизм (в тканях человека присутствуют генетически различающиеся клетки), в таких случаях тяжесть недуга зависит от количества клеток с дефектом генов.

Симптомы

Тяжесть и проявления синдрома Ларсена могут быть весьма вариабельными даже между близкими родственниками. Например, в одной семье у одних ее членов выявляются только нетяжелые аномалии в виде низкорослости, укорочения дистальных фаланг и присутствия дополнительных костей в лодыжке и запястье, а у других – наблюдаются неединичные дисклокации крупных суставных структур и пороки развития неба.

Одним из самых распространенных проявлений синдрома Ларсена является низкорослость. Этот симптом выявляется примерно у 70 % больных. Также частыми последствиями генной мутации, выявляющимися уже при рождении ребенка, являются дислокации крупных суставов:

• коленных – у 80 %;
• тазобедренных – у 80 %;
• локтевых – у 65 %.

Нередким симптомом этого синдрома является подвывих плеча. У 75 % выявляется варусная или вальгусная косолапость.

Почти у 84 % больных обнаруживаются признаки искривления позвоночного столба:

• сколиоз – аномальная боковая кривизна;
• шейный кифоз – передняя/задняя кривизна в области шеи.

Такие дисплазии позвоночного столба в 15 % случаев повышают риск поражения мозга и развития паралича.

Суставные структуры у больных с синдромом Ларсена нередко чрезвычайно слабые, что предрасполагает к их частым дислокациям, подвывихам и . В лодыжках и запястьях таких пациентов могут обнаруживаться дополнительные кости, которые с возрастом сливаются с нормальными костными структурами и приводят к нарушению подвижности суставов. Пальцы у таких пациентов нередко бывают короткими, широкими, с закругленными или квадратными кончиками.

Люди с синдромом Ларсена имеют характерную для этого генетического заболевания внешность:

• гипертелоризм (ненормально увеличенное расстояние между глазами);
• депрессия (уплощение и расширение) переносицы;
• широкий лоб.

При таких изменениях внешности средняя часть лица выглядит плоской.

В 15 % случаев у людей с синдромом Ларсена присутствуют незаращения верхней губы или твердого неба (заячья губа или волчья пасть). Иногда у больных наблюдается трахеомаляция – размягчение хрящевых тканей трахеи.

Примерно у 21 % пациентов развивается проводниковая глухота, которая может провоцироваться пороками развития костных структур среднего уха.

В некоторых тяжелых случаях проявления синдрома Ларсена заключаются в задержке развития, трудностях в обучении и появлении жизнеугрожающих респираторных аномалий и пороков сердца.

Диагностика

Синдром Ларсена может выявляться еще во время внутриутробного развития плода. Опытный специалист ультразвуковой диагностики может заметить характерные для генетических заболеваний нарушения костных структур лица и конечностей:

• типичные изменение лицевого скелета (уплощенная и расширенная переносица, далеко расставленные глазные орбиты, широкий лоб);
• раздвоение плечевых костей;
• гиперэкстензии;
• аномалии пальцев.

Для уточнения диагноза матери может рекомендоваться проведение амниоцентеза для взятия образцов, необходимых для проведения генетической экспертизы по выявлению мутации в 3-й хромосоме (секвенирование гена FLNB). Если родители ребенка принимают решение о сохранении беременности, то для родоразрешения женщине рекомендуется выполнение кесарева сечения, которое позволяет избежать травм конечностей и шейного отдела позвоночного столба у малыша.

Для выявления синдрома Ларсена уже после рождения врач проводит тщательное изучение семейного анамнеза и клиническое обследование. Пациенту назначается рентгенограмма скелетных структур, которая позволяет выявить характерные для этого синдрома изменения. Кроме этого, рентгеновские снимки дают возможность оценивать тяжесть присутствующих аномалий. Для подтверждения диагноза проводится генетическое тестирование, выявляющее мутацию гена FLNB.

Лечение

Пока ученые не смогли разработать специфические методики лечения синдрома Ларсена, устраняющие причину возникающих аномалий. Для лечения проявлений этого заболевания применяются способы, направленные на коррекцию или снижение клинических симптомов. В составлении плана таких процедур участвуют генетики, педиатры (или терапевты), челюстно-лицевые и пластические хирурги, ортопеды. Тактика терапии зависит от имеющихся нарушений.

Наиболее щадящими способами лечения данного синдрома являются массаж и лечебная физкультура. Эти методики позволяют укреплять связочный аппарат и мышцы, удерживающие суставные поверхности в необходимом положении. Они способствуют выпрямлению позвоночника, улучшая состояние мышц, которые обеспечивают поддержку спины. Однако до их назначения многим больным приходится проходить курс хирургического лечения.

1. Для устранения подвывихов и вывихов коленных суставов иногда эффективны терапевтические методики поэтапной редрессации с постепенной флексией, но некоторых пациентов приходится оперировать. Такие же нарушения со стороны бедренных суставов могут устраняться терапевтически, но иногда нуждаются в хирургическом вмешательстве. Подвывихи локтевой кости сложно устранить при помощи неинвазивных методик и поэтому чаще выполняется резекция головки этой кости.
2. Для устранения дестабилизации шейного отдела позвоночника могут применяться терапевтические способы. Однако в некоторых случаях они оказываются малоэффективными и требуют ортопедического хирургического лечения.
3. Деформации стоп могут устраняться путем корректирующей редрессации (наложение гипсовой повязки-«сапожок»), но иногда такие меры требуют и дополнительной хирургической коррекции. После проведения лечения детям рекомендуется ношение специальной ортопедической обуви. В наиболее тяжелых случаях требуется протезирование.
4. При выявлении трахеомаляции выполняется интубация больного с последующей установкой постоянной дыхательной трубки, обеспечивающей нормальное поступление воздуха в дыхательные пути. При выявлении тяжелых респираторных аномалий может потребоваться длительная поддерживающая терапия (вплоть до постоянной ИВЛ).
5. При необходимости устранения аномалий неба и заячьей губы пациентам рекомендуется лечение у челюстно-лицевых хирургов. Для их устранения проводятся вмешательства по восстановлению этих структур лицевого скелета и мягких тканей лица. В некоторых случаях для исправления формы носа выполняются пластические операции по ринопластике.

Лечение при синдроме Ларсена практически всегда длительное и поэтапное. Обычно оно растягивается на долгие годы. По мере взросления ребенка нагрузка на скелет постоянно увеличивается и больному требуется повторное проведение курсов реабилитации, массажа, лечебной физкультуры и иногда дополнительных хирургических вмешательств.

К какому врачу обратиться

Для выявления и лечения синдрома Ларсена привлекаются врачи различных специализаций: генетик, ортопед, челюстно-лицевой и/или пластический хирург, физиотерапевт, педиатр или терапевт. В некоторых случаях это генетическое заболевание может диагностироваться доктором ультразвуковой диагностики во время проведения скринингового УЗИ во время беременности. После рождения ребенка для выявления признаков синдрома Ларсена и оценки их тяжести проводятся рентгенологические исследования и генетические тесты для выявления мутаций в гене FLNB.

Ларсен с соавторами (1950) описали 6 случаев специфического синдрома у детей с множественными врожденными вывихами различных суставов, с типичными изменениями лицевой части черепа, с плоским лицом, с выступающим лбом, вдавленным переносицей и широко расположенными глазами. Могут быть вывихи или подвывихи локтевых и коленных суставов. Деформации стоп в виде aequino — valgus или aequino — varus характерны для этого синдрома. Ненормальная сегментация позвоночника, цилиндрические пальцы, позднее появление ядер окостенения в костях кисти, ненормальное неба также наблюдаются у больных детей. Встречаются два ядра окостенения пяточной кости, которые с ростом сливаются между собой, на что указывают эти же авторы. Синдром Ларсена обусловлен аутосомно — доминантным наследованием.

Лечение синдрома Ларсена

Лечение заключается в ортопедическом устранении вывихов или подвывихов суставов и деформаций стоп. В первую очередь, устраняют деформацию коленных суставов, затем тазобедренных.

Подвывихи и вывихи в коленях забирают этапными редресации с постепенной флексией, но иногда приходится больных оперировать. Фиброзные тяжи в широком при — среднем и широком боковом мышцах бедра (vastus medialis et lateralis) и широкой фасции (fascia lata) обусловливают контрактуру и деформацию колена. Характерным признаком является хроническая нестабильность колена.

Вывих или подвывих бедренной кости устраняют также консервативным способом, а иногда оперативно. Подвывих головки лучевой кости трудно вылечить консервативным методом и поэтому чаще проводят резекцию — удаление головки.

Деформации стоп при синдроме Ларсена устраняют консервативно. Корректирующее редресации с наложением гипсовых сапожек, но иногда приходится дополнительно корректировать оперативно. Большинство детей после этого требует ортопедической обуви, иногда протезирования.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы — редкое заболевание, иначе называемое болезнью Келера I, поражает детей, преимущественно...
2. Синдром Хантера (мукополисахаридоз типа II) подразделяют на две формы - тяжелую и легкую, которые соответ­ствуют...
3. При оценке ребенка с клиникой хореи также следует помнить о синдроме PANDAS (Pediatric Autoimmune Neurophsichiatric...
4. Синдром малого желудка возникает из-за значительно­го уменьшения объема желудка после его резекции, или при руб­цевании...
5. Синдром Ламберта-Итона обусловлен расстройством механизмов высвобождения ацетилхолина из пресинаптических пузырьков. Наблюдается у онкологических больных, чаще...
6. Синдром пирамидной недостаточности у грудничка это первая ступень в развитии спастических наруше­ний в системе пирамидная...

Синдром Ларсена – редкое генетическое нарушение, которое связано с развитием широкого спектра различных аномалий и проявлений. Характерные признаки расстройства включают вывихи крупных суставов, пороки развития скелета, отличительные черты лица и проблемы в функциональности конечностей. Дополнительные проявления могут включать в себя ненормальное искривление позвоночника, косолапость, низкорослость и дыхательные трудности. Классическая форма синдрома Ларсена вызывается мутациями в гене FLNB. Мутация может произойти спонтанно или она может быть унаследована по аутосомно-доминантному признаку.

FLNB-связанные расстройства являются группой заболеваний (в том числе аутосомно-доминантный синдром Ларсена), которые развиваются из-за мутаций в гене филамина B (FLNB). Расстройства этой группы характеризуются скелетными аномалиями, которые развиваются в костях рук и ног, в костях позвоночника (позвонки), дислокациями и отличительными чертами лица. Конкретные симптомы и проявления, а также тяжесть этих нарушений могут сильно различаться даже среди членов одной семьи.

Синдром Ларсена. Причины

Классической форме синдрома Ларсена харрактерно аутосомно-доминантное наследование. Доминирующие генетические расстройства возникают тогда, когда только одной копии аномального гена будет необходимо для развития появлений болезни. Ненормальный ген может быть унаследован от обоих родителей, или он может быть результатом новой мутации. Риск передачи аномального гена от родителей к потомству составляет 50 процентов для каждой беременности, независимо от пола будущего ребенка.

Исследователи уже установили то, что классический синдром Ларсена развивается из-за мутаций в гене филамина B (FLNB), который расположен на коротком плече хромосомы 3 (3p14). Каждая хромосома имеет короткое плечо «р» и длинное плечо «q». Дополнительно, исследователи могут указывать конкретные места в хромосоме, которые визуально можно разделить на темные и светлые полосы вдоль каждого плеча. Например, запись сектора 3p14, мутации в котором приводят к развитию этого синдрома, расшифровуется как полоса 14 на коротком плече хромосомы 3. Эти пронумерованные полосы могут точно указать на местоположение генов, которые расположены в этом районе хромосомы.

Ген FLNB содержит инструкции для создания (кодирования) белка, известного как филамин B, который играет роль в правильном развитии внутреннего цитоскелета клеток. Мутации в гене FLNB приводят к тому, что этот ген будет производить белок, но он будет дисфункциональным. Точные функции филамина В и как его дисфункции еще не полностью изучены, но он точно играет важную роль в развитии костной системы и ее соединений.

Некоторые исследователи предполагают, что у некоторых лиц с этим синдромом может наблюдаться мозаицизм. В данном случае, тяжесть заболевания будет зависить от процентного содержания клеток с дефектным геном, и этот сценарий является менее серьезным, чем тот, когда у других людей имеются мутации во всех клетках.

Синдром Ларсена. Эпидемиология

Синдром Ларсен развивается как у мужчин так и у женщин в равном соотношении. По оценкам, этот синдром развивается у 1 из 100000 человек. Из-за трудностей в диагностике синдрома Ларсена, определить истинную частоту будет трудно. Синдром Ларсена был впервые описан в медицинской литературе в качестве самостоятельного расстройства доктором Лореном Ларсеном в 1950 году.

Синдром Ларсена. Симптомы и проявления

Симптомы и тяжесть синдрома Ларсена сильно различаются, в том числе между лицами, принадлежащими к одной и той же семье. В одной большой семье, члены которые имели синдром Ларсена, имели аномалии нёба и несколько дислокаций крупных суставов, в то время как у других членов семьи, с этим синдромом, вообще не было никаких серьезных аномалий, кроме низкорослости и мягких черт, таких как короткие дистальные фаланги и дополнительные кости в запястье и в лодыжке. Что касается низкорослости, то она является самым распространенным проявлением, она встречается в 70% случаев.

Аномалии суставов с характерными чертами лица являются вторыми наиболее частыми проявлениями, связанными с классическим, аутосомно-доминантным синдромом Ларсена. Некоторые симптомы, связанные с синдромом Ларсена присутствуют при рождении, такие как дислокация крупных суставов (80% – бедра, 80% – колени и 65% – локти) и подвывих плеча. Косолапость присутствует у 75% пациентов. Кроме того, суставы пациентов с синдромом Ларсена могут быть чрезвычайно слабым, что делает их более склонными к дислокации. Пальцы могут быть короткими и широкими, с квадратными или закругленными кончиками. Дополнительные кости могут присутствовать в запястьях и лодыжках, а некоторые из этих костей могут сливаться вместе, в детстве.

Аномалии позвоночника встречаются у 84% лиц с синдромом Ларсена, в том числе аномальная боковая кривизна позвоночника (сколиоз) или передняя/задняя кривизна позвоночника в области шеи (шейный кифоз). Лица с синдромом Ларсена и с дисплазиями позвоночника имеют значительный риск развития повреждения мозга и паралича, вторично к повреждению, который происходит, по крайней мере у 15% больных.

Люди с синдромом Ларсена также имеют отличительные черты лица, глаз. Эти черты включают гипертелоризм, широкий лоб и депрессию переносицы. Средняя часть лица может выглядеть плоской. Волчья пасть или расщелины в мягких тканях также могут возникать у 15% лиц. Глухота часто, как правило, предшествует звону в ушах, а проводящий глухота может быть связана с пороками развития косточек среднего уха (у 21% лиц).

Некоторые лица, с классическим синдромом Ларсена, развивают аномальное смягчение хряща трахеи, это состояние известно как трахеомаляция.

Многие люди, которые были описаны в медицинской литературе, имели более тяжелые формы синдрома Ларсена. Эти люди также развивали проблемы с обучаемостью, задержки развития, угрожающие жизни респираторные аномалии и пороки сердца.

Синдром Ларсена. Диагностика

Постановка диагноза синдрома Ларсена проводится на основе тщательного клинического обследования, изучении подробной истории пациента и на основе идентификации характерных клинических и рентгенологических данных. Радиографической экспертизой можно выявить наличие и тяжесть сопутствующих скелетных аномалий. А молекулярно-генетическим тестированием можно окончательно подтвердить наличие мутаций в гене FLNB.

Пренатальная диагностика синдрома Ларсена возможна при применении УЗИ. Более того, скелетные пороки, такие как гиперэкстензии и раздвоенные плечевые кости, определенные черты лица, включая депрессии спинки носа, широко разделенные глаза, выпуклый лоб и аномалии в пальцах могут быть теми признаками, которые смогут навести на синдром Ларсена, хотя и другие генетические расстройства также могут проявлять эти знаки. При достаточно высоком подозрении, может быть выполнено секвенирование гена FLNB, чтобы можно было определить мутацию и прийти к окончательной постановке диагноза. Чтобы не прерывать беременность ребенком с синдромом Ларсена, врачи могут отрекомендовать кесарево сечение для предотвращения травм в конечностях и в шейном отдела позвоночника, во время вагинальных родов.

Синдром Ларсена. Лечение

Лечение синдрома Ларсена направлено на конкретные симптомы и аномалии, которые могут проявляться в каждом человеке по разному. Лечение может потребовать скоординированных усилий команды специалистов. Педиатры, хирурги-ортопеды, черепно-лицевые специалисты и генетики, могут оценить и приступить к лечению ребенка.

Ортопедическая хирургия может быть рекомендована для коррекции скелетных дислокаций или уродств. Физическая терапия может быть необходимой для усиления пораженных суставов. Лечение аномалий суставов часто длительное. Стабилизация шейного отдела позвоночника может быть необходимой в некоторых случаях и она может включать в себя операцию на позвоночнике.

Из-за деформации шейного отдела позвоночника, особое внимание заслуживает интубация (размещение дыхательной трубки в ротовой полости или в носовых полостях во время анестезии), которая может быть необходимой при проведении многочисленных операций.

Для лечения скелетных пороков развития, физическая и профессиональная терапия могут быть необходимы как до так и после операции. Восстановительная хирургия подходит для исправления формы носа и нёба. Дыхательные (респираторные) проблемы могут потребовать применения поддерживающих терапий.

Другие лечебные методики только симптоматические и поддерживающие.

Остеохондропатия - это группа заболеваний, характеризующаяся развитием асептического некроза губчатого вещества различных костей скелета, подверженных большой механической нагрузке. В области коленного сустава из данной группы в детском и подростковом возрасте встречаются следующие заболевания:

. Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) - остеохондропатия суставных поверхностей коленного и пателло-феморального сустава

. Болезнь Осгуда-Шлаттера - остеохондропатия бугристости большеберцовой кости

. Болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона - остеохондропатия нижнего либо верхнего полюса надколенника.

1. Рассекающий остеохондрит - это заболевание, характеризующееся ограниченным субхондральным некрозом суставной поверхности кости с образованием костно-хрящевого фрагмента и дальнейшей его миграцией в полости сустава.

Термин «рассекающий остеохондрит» предложил König (1887). Частота встречаемости болезни Кёнига составляет от 15 до 30 случаев на 100000 населения. Средний возраст пациентов от 10 до 20 лет, описаны случаи и у детей 5 летнего возраста. Мальчики заболевают в три - четыре раза чаще девочек. Местом локализации патологического очага в 75-85% случаев является медиальный мыщелок бедренной кости, 6-13% случаев - латеральный мыщелок, 1-6% - суставная поверхность надколенника и менее 1% - суставная поверхность большеберцовой кости. Также возможно двустороннее поражение коленных суставов - 20-30% случаев. На сегодняшний день единого мнения о причинах возникновения рассекающего остеохондрита нет. Существующие теории можно объединить в две основные группы: первая - теория, поддерживающая травматическую и вторая - ишемическую этиологию.

Рассекающий остеохондрит является внутрисуставным поражением, а болезнь Osgood-Schlatter и Sinding-Larsen-Johansson рассматриваются как апофизиты.

Рис. 1. Локализация патологического процесса при болезни Osgood-Schlatter и болезни Sinding-Larsen-Johansson.

2. Болезнь Осгуда-Шлаттера- асептический некроз бугристости большеберцовой кости. Заболевание описано в 1903 году сразу двумя хирургами: американцем Robert Bayley Osgood (1873-1956) и, через несколько месяцев, швейцарцем Carl Schlatter (1864-1934), в честь которых и названо. Заболевание характерно для детского и подроскового возраста. В 25-50% случаев наблюдается билатеральное поражение. Мальчики заболевают в возрасте от 11 до 15 лет, девочки - от 8 до 13 лет. Среди заболевших наблюдается преобладание мальчиков, что объясняется более активным поведением и большим вовлечением в занятие спортом. Этиология заболевания неизвестна, но существует большое количество теорий: аваскулярный некроз, эндокринопатия, структурные изменения в связке надколенника и многие другие. В 1975 году Ogden и Southwick на основании длительных гистологических исследований предположили, что причиной развития болезни Osgood-Schlatter является образование вторичной точки оссификации вследствие отделения участка костной ткани от центра оссификации бугристости большеберцовой кости. В настоящее время наиболее признанной является теория повторяющейся микротравматизации бугристости большеберцовой кости вследствие повышенной функции четырёхглавой мышцы.

3.Болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона - заболевание, характеризующееся болью в переднем отделе коленного сустава и выявляемой при рентгенографии фрагментацией нижнего реже верхнего полюса надколенника. В 1921 и 1922 годах Sinding-Larsen и Johansson независимо друг от друга описывают данную патологию. Заболевание встречается у детей и подростков, средний возраст составляет от 10 до 14 лет. Этиология данного заболевания окончательно неизвестна, однако, предполагается, что имеет схожую этиологию с болезнью Osgood-Schlatter . Данное предположение подтверждается описанием этих заболеваний у одного пациента. Вследствие повышенной функции четырёхглавой мышцы возникает разрыв и отделение участка костной ткани от центра оссификации надколенника, что служит причиной развития аваскулярного некроза. В классическом описании болезнь Sinding-Larsen-Johansson рассматривается как апофизит, при этом предполагается, что очаг асептического некроза возникает в костной ткани непосредственно в месте прикрепления сухожилия надколенника. Позднее возникло предположение, что патологический очаг локализуется в проксимальном отделе сухожилия надколенника, что вызывает кальциноз либо оссификацию данного участка, исходя из этого, заболевание рассматривается как тендинит.

Следует отметить, что рассматриваемые заболевания чаще встречаются у лиц мужского пола, активно занимающихся спортом. Болезнь Osgood-Schlatter и Sinding-Larsen-Johansson наблюдаются только в детском и подростковом возрасте, причём пик заболеваемости приходится на период полового созревания и обусловлен быстрыми темпами роста.

Клиника.
Клиническая картина заболеваний схожа отсутствием явных симптомов на начальных стадиях заболевания, что требует настороженности от педиатров, ревматологов, детских хирургов, ортопедов и врачей других специальностей.
Первичные проявления остеохондропатий области коленного сустава заключаются в появлении болевого синдрома. Болевые ощущения возникают при физической нагрузке, болезненность в покое не отмечается, интенсивность боли изначально низкая. Некоторые пациенты могут отмечать лишь дискомфорт в области коленного сустава. Постепенно болевые ощущения становятся более интенсивными и локализованными. При рассекающем остеохондрите наиболее часто болевые ощущения локализуется в области медиального мыщелка. Локализация боли в передней области коленного сустава характерна для рассекающего остеохондрита надколенника, болезни Osgood-Schlatter и Sinding-Larsen-Johansson.
С дальнейшим развитием патологического процесса болевой синдром может принимать постоянный характер, у больных появляется хромота, развитие ограничения активных движений в коленном суставе. Последствиями длительно текущего болевого синдрома при данных заболеваниях может быть развитие гипотрофии четырёхглавой мышцы бедра.
К характеристикам болевого синдрома при можно отнести прямую взаимосвязь между появлением боли и сокращением четырёхглавой мышцы бедра (подъём по лестнице, бег). Больные отмечают невозможность встать на поражённое колено из-за резкого усиления боли.
При объективном осмотре для рассекающего остеохондрита характерно увеличение объёма поражённого сустава вследствие развития синовита. Увеличение объёма, а точнее изменение конфигурации поражённого сустава может наблюдаться так же при болезни Osgood-Schlatter и Sinding-Larsen-Johansson , но в данном случае оно будет обусловлено развитием бурситов и локальными изменениями: припухлость и гиперемия в области бугристости большеберцовой кости, либо нижнего полюса надколенника соответственно.
Пальпаторно можно выявить локальную болезненность, болевая точка будет соответствовать локализации процесса

Рис. 2. Локализация болевой точки при болезни Osgood-Schlatter (слева) и Sinding-Larsen-Johansson (справа).

На терминальных стадиях заболеваний возникают состояния, разрешаемые только хирургическим путём: блокада сустава (рассекающий остеохондрит) и отрывы апофизов.
Коварность данных заболеваний заключается в том, что они могут протекать бессимптомно и проявлять себя только на терминальных стадиях. Длительность болевого синдрома может составлять от нескольких дней до нескольких лет. Нередко, заболевание проявляет себя после травматического эпизода, здесь необходимо обратить внимание на несоответствии травмирующего фактора и развившихся последствий. Такие состояния, при отсутствии специальных исследований трактуются как банальные посттравматические состояния (гемартрозы, субхондральные переломы, отрывные переломы и т. п.).

Диагностика.
При физикальном обследовании пациента с рассекающим остеохондритом можно провести симптом Вильсона (Wilson test), который характерен для стандартного поражения медиального мыщелка.
Методика проведения: пациент сидит на краю стола со спущенными ногами, ротирует большеберцовую кость внутрь (Рис. 3а) и разгибает ногу в коленном суставе (Рис. 3б), сгибает ногу, при следующем разгибании останавливается в положении около 300 от полного разгибания, ротирует большеберцовую кость наружу (Рис. 3в) и разгибает ногу (Рис. 3г). Положительный симптом Вильсона - возникновение боли в коленном суставе в положении около 300 от полного разгибания, и уменьшение боли в этом положении при внешней ротации голени. При 1-2 стадиях заболевания информативность теста составляет 62%

Рис. 3. Методика проведения симптома Вильсона

Для болезни Osgood-Schlatter характерно появление боли либо её усиление в области бугристости большеберцовой кости при натяжении сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, для болезни Sinding-Larsen-Johansson в области нижнего полюса надколенника при том же действии (максимальное сгибание в коленном суставе, создание сопротивления при разгибании в коленном суставе).
Рентгенологический метод позволяет выявить данные заболевания, однако при его использовании необходимо учитывать некоторые особенности рентгенологической картины коленного сустава у детей и подростков и возможности по визуализации различных структур.
Рассекающий остеохондрит: возможность диагностировать заболевание со 2-ой стадии (на рентгенограмме определяется участок уплотнения в субхондральной зоне эпифиза кости в форме клина, отделённого от материнской полосой просветления).
При 3-ей стадии очаг поражения чётко отделён от соседних отделов полосой просветления, которая в зависимости от давности заболевания и степени резорбции костной ткани имеет разную форму и ширину. Вокруг секвестра имеется склеротическая кайма.
4-ая стадия - на рентгенограмме определяется дефект суставной поверхности и фрагмент костной ткани в полости сустава

Рис. 4. Дефект медиального мыщелка бедренной кости при рассекающем остеохондрите.

Болезнь Osgood-Schlatter при рентгенологическом исследовании характеризуется разрежением или фрагментацией хоботообразного отростка переднего отдела эпифиза большеберцовой кости; некоторые фрагменты могут быть смещены вверх и вперед; возможны периостальные наслоения. В стадии исхода может быть полное восстановление нормальной структуры кости. Поскольку наблюдается сходство нормальных вариантов окостенения и патологического процесса, только по рентгенологической картине, без клинических данных, установить диагноз невозможно

Рис. 5. Бугристость большеберцовой кости в норме (слева) и при болезни Osgood-Schlatter (справа).

Болезнь Sinding-Larsen-Johansson. На рентгенограмме в боковой проекции отмечается узурация передненижнего контура и фрагментация нижнего полюса надколенника (Рис. 6). Анализируя рентгенограмму необходимо помнить о вариантах анатомии надколенника patellae bipartite и patellae tripartite.

Рис. 6. Рентгенограмма мальчика 11 лет с болезнью Sinding-Larsen-Johansson.

Компьютерная томография.
Метод обеспечивает более точную визуализацию патологического процесса при рассматриваемых заболеваниях, однако не позволяет распознавать рассекающий остеохондрит на 1-ой стадии, возникают затруднения при определении состояния мягких тканей. Принципы анализа полученных данных аналогичны рентгенологическому методу.

Рис.7. Компьютерная томограмма при рассекающем остеохондрите надколенника.

Магнитно-резонансная томография.
В диагностике рассекающего остеохондрита метод высоко информативен, позволяет диагностировать заболевание на начальных стадиях, даёт возможность визуализации и оценки состояния суставного хряща. В диагностике болезни Osgood-Schlatter и Sinding-Larsen-Johansson не возникает проблем с распознаванием вариантов анатомии и патологией, так как метод способен визуализировать область воспалительной инфильтрации, так же можно определить вовлечение в патологический процесс суставных сумок и сухожилия.
Ультразвуковое исследование.
Возможности УЗИ диагностики позволяют диагностировать остеохондропатии области коленного сустава с большой точностью, так же есть возможность оценить состояние рентгеннегативных структур коленного сустава. Все возможности данного метода могут быть реализованы только при наличии высокой квалификации специалиста.
Сцинтиграфия.
Метод применим для диагностики данной группы заболеваний на различных стадиях, однако, в детской практике применяется редко.
Артроскопия.
Используется в диагностике рассекающего остеохондрита , обладает высокой диагностической ценностью на всех стадиях заболевания, а так же даёт возможность оценить состояние суставного хряща, что важно в выборе тактики лечения. Ещё одним из преимуществ является возможность одновременного проведения лечебных мероприятий в одном комплексе с диагностическими.
Дифференциальная диагностика.
Необходимость проведения дифференциальной диагностики между остеохондропатиями области коленного сустава особо актуальна на начальных стадиях заболеваний.
Рассекающий остеохондрит, болезнь Osgood-Schlatter и болезнь Sinding-Larsen-Johansson преимущественно встречаются у идентичной группы пациентов - это дети в возрасте от 10 до 15 лет, чаще мужского пола и ведущие активный образ жизни, либо профессиональные спортсмены. Необходимо учитывать, что рассекающий остеохондрит может развиваться в более широком возрастном диапазоне в отличие от остеохондропатий бугристости большеберцовой кости и надколенника, которые встречаются приемущественно в пубертатный период.
Заболевания начинаются с появления болей в области коленного сустава, связанные с физической активностью и проходящие в покое. Болезнь Osgood-Schlatter и болезнь Sinding-Larsen-Johansson проявляют себя болями в переднем отделе коленного сустава, такая же локализация боли характерна и для рассекающего остеохондрита надколенника и поверхности надколенника бедренной кости. Наиболее характерным местом боли для болезни König будет область медиального мыщелка бедренной кости. Отличительными признаками рассекающего остеохондрита будут явления синовита, «мини-гемартрозы».
В плане дифференциальной диагностики достаточно информативно мануальное исследование коленного сустава: при рассекающем остеохондрите болезненность при пальпации медиального мыщелка;болезнь Osgood-Schlatter - локальная болезненность и припухлость в области бугристости большеберцовой кости; болезнь Sinding-Larsen-Johansson - боль возникает при пальпации нижнего, реже верхнего полюса надколенника. Так же сориентироваться в патологии помогают описанные выше симптом Вильсона и нагрузки на сухожилие четырёхглавой мышцы бедра.
Достаточно хорошая информативность рентгенографического исследования позволяет окончательно исключить либо подтвердить заболевание. Исключение составляет рассекающий остеохондрит , особенно при локализации патологического очага в суставной поверхности надколенника, в данном случае обосновано проведение дополнительных методов диагностики.

Лечение.
Существуют как консервативные, так и хирургические методы лечения данных заболеваний. Подход к выбору лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания, а так же от наличия осложнений.
Консервативное лечение рассекающего остеохондрита заключается в ограничении активности и разгрузке сустава, наиболее оптимально в детском возрасте этого можно добиться иммобилизацией конечности. При исчезновении симптомов заболевания и положительной динамике в диагностических исследованиях разрешается постепенное увеличение нагрузки на сустав. При отсутствии положительной динамики в течение 3-х месяцев, показано хирургическое лечение. В лечении рассекающего остеохондрита в последнее время вводится более активное применение хирургических методов на ранних стадиях, как более эффективных.
Хирургическое лечение проводится с использованием артроскопической аппаратуры и заключается в остеоперфорации, микрофрактуринге, фиксации фрагмента, удалении свободного костно-хрящевого тела с последующей абразивной механической хондропластикой. Абсолютным показанием к хирургическому лечению является наличие свободного костно-хрящевого тела в полости сустав.
Лечение схоже, и в большинстве случаев ограничивается консервативными мероприятиями. Больным необходимо снизить активность в коленном суставе: исключаются все движения вызывающие напряжение квадрицепса и боль. При выраженном болевом синдроме применяется иммобилизация на короткие сроки. Для снятия болевого и воспалительного синдрома назначаются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.
Показаниями к хирургическому лечению являются отрывы апофизов и повторяющиеся обострения на фоне проводимого консервативного лечения. Так же, в редких случаях, применяются удаление отделившегося костного фрагмента либо резекция бугристости большеберцовой кости при сохраняющейся болезненности и с косметической целью.
Прогноз.
При рассекающем остеохондрите, чем моложе пациент, тем благоприятнее исход заболевания. Так же прогноз зависит от стадии заболевания и размера патологического очага. У детей при выявлении и адекватном лечении заболевания на начальных стадиях наблюдается полное выздоровление. Образование больших дефектов суставной поверхности в подростковом возрасте ведёт к быстрому развитию гонартроза.
Прогноз болезни Osgood-Schlatter и болезни Sinding-Larsen-Johansson благоприятный, симптомы заболевания разрешаются в течение года с полным восстановлением функции коленного сустава. Может наблюдаться дискомфорт в области коленного сустава около 2 - 3-х лет. В редких случаях при отделении костного фрагмента и фиксации его в сухожилии надколенника боль и дискомфорт могут беспокоить пациента достаточно долго