Частная патологическая анатомия: руководство к практическим занятиям для стоматологических факультетов: учебное пособие / под общ. ред. О. В. Зайратьянца. - 2-е изд., перераб. и доп. - 2013. - 240 с. : ил.

Тема 4. Ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дермато(поли)миозит, узелковый периартериит, болезнь Шегрена). Васкулиты. Пороки сердца

Тема 4. Ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дермато(поли)миозит, узелковый периартериит, болезнь Шегрена). Васкулиты. Пороки сердца

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Острый бородавчатый эндокардит при ревматизме - описать.

2. Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме - демонстрация.

3. Порок сердца - описать.

4. Фибринозный перикардит («волосатое сердце») - демонстрация.

5. Бурая индурация легких - демонстрация.

6. «Мускатная печень» - демонстрация.

7. Инфаркт почки (или селезенки) - демонстрация.

Микропрепараты и электронограмма

1. Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме (окраска толуидиновым синим) - демонстрация.

2. Бородавчатый эндокардит при ревматизме (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

3. Склероз и гиалиноз клапана сердца (окраска гематоксилином и эозином) - демонстрация.

4. Ревматический (гранулематозный) миокардит (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

5. Ревматический миокардитический кардиосклероз (окраска гематоксилином и эозином, окраска пикрофуксином по ван Гизону) - демонстрация.

6. Синдром (болезнь) Шегрена - демонстрация.

7. Электронограмма. Фибриноидные изменения эндокарда при ревматизме - демонстрация.

Краткое содержание темы

Ревматические болезни - это группа заболеваний, характеризующихся системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями.

Классификация: ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз), узелковый периартериит, дерматомиозит (или полимиозит) и синдром Шегрена («сухой синдром»).

Применительно к РА, СКВ, системной склеродермии, узелковому периартерииту и дерматомиозиту применяют термин «диффузные болезни соединительной ткани (с васкулитами и иммунными нарушениями)».

Патогенез: имеет значение наследственная предрасположенность, а пусковым фактором обычно является инфекция (стрептококковая, вирусная, микоплазменная). Ведущее звено патогенеза - нарушение иммунного гомеостаза с развитием реакций ГНТ и ГЗТ, аутоиммунизации с образованием аутоантител, токсических иммунных комплексов (реакция ГНТ) и сенсибилизированных Тлимфоцитов (реакция ГЗТ), васкулитов и прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани.

Течение ревматических болезней - хроническое, волнообразное с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Различают три последовательные фазы дезорганизации соединительной ткани: мукоидное набухание; фибриноидные изменения (набухание и некроз); склероз (и гиалиноз), эти процессы сопровождаются воспалительной клеточной реакцией. При полиорганных поражениях клинико-морфологические особенности каждой из ревматических болезней обусловлены преимущественными изменениями того или иного органа (органа-мишени).

Ревматизм (ревматическая лихорадка, болезнь СокольскогоБуйо) - инфекционно-аллергическое заболевание, характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у лиц, сенсибилизированных β-гемолитическим стрептококком группы А. В настоящее время широко распространенный ранее термин «ревматизм, острая фаза» рекомендуется заменить на «(острая) ревматическая лихорадка».

В патогенезе ревматической лихорадки большую роль отводят механизму перекрестно-реагирующих антигенов и антител. Например, антистрептококковые антитела могут реагировать с антигенами сердца (прежде всего гликопротеинами клапанов сердца), других тканей вследствие общности их некоторых антигенов. Возникает процесс аутоиммунизации с развитием дезорганизации соединительной ткани. Поэтому, ревматическую лихорадку расценивают не только как инфекционно-аллергическое, но и как аутоиммунное заболевание.

Клинико-морфологические формы ревматизма: кардиоваскулярная, полиартритическая, церебральная и нодозная. Поражение сердца встречается всегда даже при отсутствии клинических симптомов. Причем, в отличие от изменений суставов с яркой клиникой, даже бессимптомное поражение сердца нередко приводит к развитию порока сердца, кардиосклерозу, облитерации полости перикарда, а изменения суставов могут проходить бесследно.

Кардиоваскулярная форма. Наиболее характерным является ревматический эндокардит. При сочетанном поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о ревматическом панкардите, при поражении эндо- и миокарда - о ревматическом кардите (ревмокардите).

Классификация эндокардита: по локализации - клапанный, хордальный, пристеночный; по морфологии - диффузный (вальвулит); острый бородавчатый (тромбоэндокардит); возвратно-бородавчатый. Преобладают поражения митрального и аортального клапанов. Типичное осложнение эндокардита - тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения. В исходе эндокардита формируется порок сердца. При операциях по поводу ревматического порока сердца определение активности ревматического процесса можно диагностировать при биопсии ушка левого предсердия.

Виды миокардита: продуктивный (межуточный, интерстициальный), гранулематозный с образованием гранулем АшоффаТалалаева. В исходе миокардита формируется диффузный кардиосклероз (миофиброз).

Виды перикардита - серозный, фибринозный, серозно-фибринозный («волосатое сердце»). В исходе перикардита формируются спайки или облитерация полости перикарда с последующим обызвествлением («панцирное сердце»).

Полиартрическая форма ревматизма характеризуется поражением крупных суставов (серозно-фибринозное воспаление с пролиферацией синовиоцитов и отеком соединительной ткани). Деформации суставов не наблюдается, т.к. суставной хрящ в процесс не вовлекается.

Нодозная форма ревматизма проявляется подкожными узелками (фибриноидный некроз с узелками Ашоффа) и ревматической эритемой.

Церебральная форма ревматизма встречается, как правило, у детей и обусловлена ревматическим васкулитом (малая хорея).

Причины смерти: тромбоэмболический синдром, острая или хроническая сердечная недостаточность.

Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана-Сакса)

Остро или чаще хронически протекающее аутоиммунное системное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением почек, сосудов, кожи и серозных оболочек. Процессы аутоиммунизации, сопровождаются появлением аутоантител к ДНК и других антинуклеарных аутоантител, а также к клеткам крови и др., с образованием циркулирующих токсических иммунных комплексов. Развивается иммунное воспаление с системным васкулитом и полиорганными повреждениями (клинически доминируют поражения почек и сердца).

СКВ проявляется деструктивно-пролиферативными изменениями в сосудах микроциркуляторного русла, а в крупных сосудах

Эластолизом и эластофиброзом. Васкулиты приводят к развитию вторичных дистрофических и некротических изменений органов. Диагностическим признаком СКВ является обнаружение в стенках сосудов, в очагах фибриноидных изменений соединительной ткани мелких фрагментов («обломоков») ядер клеток - гематоксилиновых телец, что придает выраженную базофилию таким очагам.

Наибольшее значение для прогноза СКВ имеет поражение почек. Развивается волчаночный нефрит - в клубочках характерны субэндотелиальные и мезангиальные отложения иммунных комплексов, что придает капиллярам вид «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза с ядерным детритом (гематоксилиновые тельца), гиалиновые тромбы, а также тубуло-интерстициальнососудистый нефрит. Реже отмечают подострый или хронический гломерулонефрит без характерных для СКВ признаков.

В селезенке вокруг центральных артерий и артериол возникают концентрические наслоения коллагеновых волокон (диагностически значимый «луковичный склероз» центральных артерий).

В сердце у больных СКВ развивается абактериальный бородавчатый эндокардит (Либмана-Сакса).

В легких - пневмонит (фиброзирующий альвеолит) с прогрессированием диффузного интерстициального фиброза.

СКВ проявляется в орофациальной области, прежде всего, эритематозным дерматитом лица в виде фигуры бабочки. Примерно у трети больных наблюдается сочетание СКВ с синдромом Шегрена («сухим синдромом»). В слизистой оболочке рта в области нёба, щёк и дёсен, красной каймы губ - безболезненные поверхностные язвы, эритема, отёк и петехии, белые пятна и бляшки. Гистологически - гиперкератоз, чередующиеся участки атрофии и утолщения шиповатого слоя, гидропическая дистрофия клеток базального слоя. В субэпителиальных отделах и глубже - лимфогистиоцитарные, преимущественно, периваскулярные инфильтраты.

При изолированном поражении кожи без вовлечения внутренних органов выделяют дискоидную и диссеминированную формы красной волчанки. Они характеризуются рецидивирующим поражением кожи головы и шеи, нередко красной каймы губ. В области кожи лица - чешуйчатые эритематозные бляшки в виде фигуры бабочки. В слизистой оболочке рта - изъязвлённые или эритематозные атрофированные зоны, окружённые белыми тонкими лучистыми полосами, обусловленными гиперкератозом.

Обострение СКВ с развитием острой функциональной недостаточности почек, сердца или других органов-мишеней носит название волчаночного криза.

Диагностические иммунологические тесты при СКВ: у 70% больных в сыворотке крови определяются волчаночные клетки (LE - Lupus Erythematosus - нейтрофильные лейкоциты или макрофаги, фагоцитирующие ядра клеток); положительный тест на волчаночный фактор (антинуклеарные антитела); повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и снижение уровня комплемента.

Иммуноморфологическим методом выявляются характерные линейные отложения иммунных комплексов в биоптатах кожи и почек по ходу базальной мембраны на границе эпидермиса и дермы.

Осложнения СКВ: острая или хроническая почечная недостаточность, ДВС-синдром, хроническая сердечная недостаточность, а также ятрогенные осложнения после лечения глюкокортикосте-

роидными препаратами и цитостатиками - гнойно-септические осложнения, стероидный туберкулез, стероидный диабет, надпочечниковая недостаточность, гемоцитопении.

Ревматоидный артрит (РА, ревматоидный полиартрит) - хроническое заболевание аутоиммунной природы, основу которого определяет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, приводящая к их деформации. Системный васкулит приводит к поражению различных органов-мишеней (сердца, легких, почек). Инициирующим фактором болезни рассматривают контакт иммунологически чувствительного организма с микробным агентом либо вирусом (Эпштейна-Барр, парвовирусом). Аутоиммунные нарушения представлены появлением сывороточного ревматоидного фактора - иммуноглобулина (преимущественно IgM), направленного против собственных иммуноглобулинов IgG.

Морфологические проявления включают суставные и внесуставные изменения. Синовит - множественное, как правило, симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, коленных суставов. Стадии синовита: 1) отек, полнокровие и дезорганизация соединительной ткани синовиальной оболочки, в полости сустава - серозный экссудат с примесью лейкоцитов, содержащих ревматоидный фактор. Часть ворсин с фибриноидным некрозом образуют плотные слепки («рисовые тельца»). Затем вокруг сосудов выявляются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов; 2) выраженная пролиферация, гипертрофия и гиперплазия синовиальных клеток, разрастание ворсин и образование грануляционной ткани, которая в виде пласта («паннуса») наползает на гиалиновый хрящ и субхондральную кость, вызывая повреждение суставных поверхностей. Формируются околосуставные эрозии, субхондриальные кисты и очаги остеопороза, а репарация костной ткани приводит к анкилозам; 3) фиброзно-костный анкилоз.

Подкожно в околосуставной соединительной ткани могут образовываться ревматоидные узлы (очаги фибриноидного некроза, окруженные гистиоцитами, макрофагами, гигантскими многоядерными клетками), которые могут быть размером с лесной орех.

Внесуставные поражения - полисерозиты, васкулит, редко - гломерулонефрит, миокардит, эндокардит, пневмонит. Во внутренних органах образуются ревматодные узелки. Часто возникает вторичный амилоидоз (AL-амилоид), с преимущественным поражением почек и с которым связана хроническая почечная недостаточность - наиболее частая причина смерти больных ревматоидным полиартритом.

Синдром и болезнь Шёгрена - ревматическое заболевание с преимущественным поражением слюнных и слёзных желёз, развитием ксеростомии (сухость слизистой оболочки рта) и ксерофтальмии (сухость конъюнктивы и роговицы). Клинические проявления ксеростомии и ксерофтальмии получили название синдрома сухости («сухого синдрома»). Синдром Шёгрена может сочетаться с РА, СКВ, системной склеродермией, дерматомиозитом или первичным билиарным циррозом печени.

Этиология неизвестна, обсуждается возможная роль вирусов Эпштейна-Барр и ретровирусов. У большинства пациентов обнаруживают ревматоидный фактор, антиядерные антитела, в частности, два специфических антиядерных антитела - анти-SS-А (антиRo) и анти-SS-B (антиLa).

В паренхиме слюнных и слёзных желёз - очаговая лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация. Могут выявляться лимфоидные фолликулы. Такие очаги соседствуют с относительно интактными ацинусами и протоками. На более поздних стадиях наблюдается прогрессирующая атрофия паренхимы желез замещение их лимфоидным инфильтратом с исходом в склероз. Возможна очаговая пролиферация эпителиальных и миоэпителиальных клеток с развитием их метаплазии (эпимиоэпителиальные островки), повышен риск присоединения бактериального сиаладенита, а также развития рака или неходжкинских лимфом слюнных желез. Во рту вследствие ксеростомии - атрофия сосочков и складчатость языка, гиперемия слизистой оболочки, кандидоз, ангулярный хейлит, кариес.

Осложнения и исходы: хроническая почечная недостаточность, обусловленная интерстициальным нефритом, пневмонии, злокачественные новообразования.

Васкулиты (ангииты) - воспалительные заболевания сосудов, часто сопровождающиеся некрозом их стенок, нарушением кровообращения и приводящие к ишемии органов и тканей, Заболевания с преимущественным генерализованным воспалением стенок сосудов получили название системные васкулиты.

Классификация: общепринятой не существует, выделяют первичные и вторичные (при инфекциях, опухолях и т.д.). Морфологическая классификация:

♦ по типу воспалительной реакции - некротические (деструктивные), деструктивно-продуктивные, продуктивные (включая гранулематозные);

♦ по глубине повреждения сосудистой стенки (эндо-, мезо-, пери- и панваскулиты);

♦ по анатомической локализации и калибра пораженного сосуда - аортиты (аорта и крупные артерии), артерииты (артерии мышечного и ластическо-мышечного типа), артериолиты и капилляриты (мелкие артерии и сосуды микроциркуляторного русл), флебиты (вены).

При преимущественном поражении аорты и ее крупных ветвей встречается неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) и височный артериит (болезнь Хортона); при доминировании изменений в артериях среднего и мелкого калибра с деструктивнопродуктивной реакцией - узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит, системный некротизирующий васкулит; при преобладающей вовлечении артерий мелкого калибра (сосудов микроциркуляторного русла и вен) - облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). Многие васкулиты являются инфекционно-аллергическими или аутоиммунными заболеваниями. Для системных васкулитов характерно хроническое волнообразное течение иммунного воспаления стенок сосудов с чередованием реакций ГНТ и ГЗТ.

Причины смерти: органная недостаточность (сердце, легкие, почки), тромботические и тромбоэмболические осложнения и развивающиеся в их следствии инфаркты внутренних органов, разрывы сосудистой стенки с последующими кровоизлияниями.

В орофациальной области ревматические болезни могут проявляться повреждением тканей пародонта, прежде всего - периодонта с повышенной подвижностью зубов. Следует учитывать роль санации полости рта в профилактике обострений ревматического процесса. Суставы, в том числе височно-нижнечелюстной, поражаются часто, однако артрит (обычно серозный) заканчивается без последствий (без деформаций суставов).

Пороки сердца - структурные изменения сердца, нарушающие внутрисердечное и/или системное кровообращение. Различают приобретенные и врожденные пороки сердца.

Приобретенные пороки сердца - прижизненные стойкие поражения клапанного аппарата сердца и/или устьев магистральных сосудов. Крайне редким приобретенным пороком сердца может быть дефект перегородок камер сердца (после травмы, инфаркта миокарда).

Врожденные пороки сердца - групповое понятие, структурные аномалии клапанов, отверстий или перегородок камер сердца и/или устьев отходящих от него крупных сосудов, выявленных при рождении.

Диагноз клапанного порока сердца должен включать в себя: название клапана или клапанов, сочетание или комбинацию их поражения (при наличии), анатомическую характеристику поражения (стеноз, недостаточность или комбинированное поражение), абсолютную или относительная недостаточность клапана. Необходимо отражать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы - недостаточность кровообращения с ее характеристикой, наличие осложнений. Термин сочетанный клапанный порок сердца следует использовать для обозначения одновременного поражения разных клапанов (например, сочетанный митральноаортальный порок сердца), а комбинированный - при поражении одного и того же клапана (его стенозе и недостаточности).

Этиология и патогенез неревматических приобретенных клапанных пороков: инфекционные (септические) эндокардиты, первичные (дегенеративные) кальцинозы, эндокардит Леффлера. Поражение клапанов сердца как проявление других, нередко системных заболеваний, встречается при синдромах дисплазии соединительной ткани, ревматических болезнях, атеросклерозе, амилоидозе, сифилисе, паранеопластических синдромах и т.д., а также как следствие травм, лучевого или лекарственного поражения.

Пороки сердца могут быть компенсированными и декомпенсированными. Компенсация порока является результатом гипертрофии отделов сердца, испытывающих усиленную нагрузку (концентрическая гипертрофия миокарда). Однако впоследствии развивается декомпенсация гипертрофированного сердца, морфологическим маркером которой служит жировая дистрофия кардиомиоцитов. Полости сердца при его декомпенсации расширяются (эксцентрическая гипертрофия), прогрессирует хроническая сердечнососудистая недостаточность. Расширение (дилатация) полостей (камер) сердца первоначально носит тоногенный (из-за повышения внутрисердечного давления крови в той или иной его камере), а затем - миогенный характер вследствие падения сократительной способности миокарда.

Осложнения: хроническая сердечная недостаточность (при декомпенсации гипертрофированного сердца), нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия), тромбоз в полостях сердца (правое ушко, левое предсердие) с развитием тромбоэмболического синдрома.

Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм

Рис. 4-1. Микропрепарат «Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме». Неизмененная часть клапана окрашена в синевато-голубой цвет (1), очаг мукоидного набухания эндокарда и более глубоких участков ткани клапана - в фиолетовый (2) (феномен метахромазии). Окраска толуидиновым синим, x 400.

Рис. 4-2. Электронограмма «Фибриноидные изменения эндокарда при ревматизме». Разрушение коллагеновых волокон (1). Из: «Атлас по патологической анатомии», Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В., 2003.

Рис. 4-3. Макропрепарат «Острый бородавчатый эндокардит митрального клапана при ревматизме». Размеры и масса сердца не изменены, створки митрального клапана умеренно утолщены, отечные, с мелкими (2-3 мм) темно-красного цвета, крошащимися, тусклыми, легко отделяемыми тромботическими наложениями (в виде бородавок) по свободному краю створок (в очагах повреждения эндокарда створок клапана).

Рис. 4-4. Макропрепарат «Возвратно-бородавчатый эндокардит митрального клапана при ревматизме». Размеры и масса сердца увеличены (гипертрофия миокарда). Мелкие тромботические наложения красного цвета (в виде бородавок) по свободному краю склерозированных, деформированных, частично сращенных и петрифицированных створок митрального клапана (в очагах повреждения эндокарда створок клапана). Хорды утолщены, сращены, укорочены (ревматический порок сердца)

Рис. 4-5. Микропрепарат «Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме». Створка клапана склерозирована, гиалинизирована, васкуляризирована, с фокусами мукоидного набухания и фибриноидного некроза, со слабо выраженной лимфомакрофагальной инфильтрацией (1). В участках повреждения эндокарда, разрушения эндотелия, прикреплен смешанный тромб (2). x 100

Рис. 4-6. Макропрепарат «Инфаркт селезенки». Очаг некроза плотной консистенции, желтовато-белого цвета, клиновидной (на разрезе - треугольной) формы, причем основание клина обращено к капсуле органа, а вершина - к его воротам, отграниченный от окружающей ткани геморрагическим венчиком - зоной демаркационного воспаления (вид инфаркта - белый с геморрагическим венчиком) (препарат Н.О. Крюкова).

Рис. 4-7, а, б. Макропрепараты «Ревматический порок сердца». Сердце увеличено в размерах и массе (особенности гипертофии его отделов зависят от локализации порока и степени его компенсации), например, гипертрофия левого предсердия и правого желудочка - «митральная конфигурация сердца» при митральном пороке. Склероз, гиалиноз, очаги обызвествления, деформация, сращения створок митрального (а) и аортального (б) клапанов. Сращения, утолщение и укорочение хорд митрального клапана. Преобладание недостаточности (б) и стеноза (а) клапанов. При ревматическом митральном стенозе отверстие митрального клапана напоминает пуговичную петлю или рыбью пасть (б - препарат И.Н. Шестаковой).

Рис. 4-8. Микропрепарат «Склероз и гиалиноз клапана сердца». Створка митрального клапана неравномерно склерозирована, гиалинизирована и васкуляризирована. x 100

Рис. 4-9. Микропрепарат «Продуктивный (гранулематозный) ревматический миокардит». Гранулемы Ашоффа-Талалаева в строме миокарда (периваскулярно) с крупными гиперхромными макрофагами, лимфоцитами, с фибриноидным некрозом (1), x 200.

Рис. 4-10. Микропрепарат «Ревматический миокардитический кардиосклероз». Разной величины очаги склероза и миофиброз, при окраске пикрофуксином соединительная ткань окрашена в красный цвет (1), кардиомиоциты (гипертрофировны) - в желтый (2). Окраска пикрофуксином по Ван Гизону, x 200. .

Рис 4-11. Макропрепарат «Фибринозный перикардит («волосатое сердце»)». Крупозное фибринозное воспаление серозных оболочек эпикарда и перикарда - легко отделяяемые (без образования дефектов серозной оболочки) наложения фибрина в виде нитей и тонких пленок серого цвета (бурого - при небольшом прокрашивании кровью) на эпикарде и перикарде (препарарт И.Н. Шестаковой).

Ревматическое воспаление соединительной ткани в своем развитии проходит несколько закономерных стадий.

1-я стадия - мукоидная дегенерация (набухание) соединительной ткани - характеризуется деструкцией поверхностных слоев коллагеновых волокон и накоплением в очаге воспаления гидрофильных кислых мукополисахаридов. Развивается мукоидный отек соединительной ткани. Это полностью обратимая стадия ревматического воспаления.

2-я стадия - фибриноидная дегенерация (набухание) соединительной ткани - характеризуется деструкцией глубоких слоев коллагеновых волокон с развитием фибриноидного некроза коллагеновых волокон. В очаге воспаления накапливается фибриноген, который превращается в фибрин. Это уже необратимая стадия ревматического воспаления.

3-я стадия - неспецифическое интерстициальное воспаление с лимфоцитарной и гранулоцитарной инфильтрацией соединительной ткани. Выраженность неспецифического экссудативного компонента воспаления определяет активность и остроту течения атаки ревматизма.

4-я стадия - специфическое гранулематозное воспаление с формированием ревматических гранулем Ашоффа - Талалаева. Гра-нулемы Ашоффа - Талалаева формируются только в сердце и являются специфическим морфологическим маркером ревматического кардита. Ревматические гранулемы чаще локализуются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда левого желудочка, реже - в межжелудочковой перегородке или в правом желудочке. Иногда гранулемы формируются в эндокарде или в эпикарде.

Цикл развития и рубцевания гранулемы Ашоффа - Талалаева составляет в среднем 3-4 месяца. В настоящее время при гистологическом исследовании ревматические гранулемы обнаруживаются редко, что связано с патоморфозом ревматизма.

Поражение сердца при ревматизме - ревмокардит - характеризуется развитием эндокардита и миокардита, которые в большинстве случаев сочетаются ревматический эндомиокардит. Возможно развитие фибринозного или серозно-фибринозного перикардита, который всегда сочетается с эндокардитом и миокардитом - панкардит. Исход ревматического воспаления сердца - развитие фиброзной ткани, кардиосклероз, рубцевание клапанов сердца и формирование пороков сердца.

Ревматический эндокардит по локализации может быть клапанным (вальвулит), подклапанным (хордальный эндокардит) и пристеночным {париетальный эндокардит). Для ревматизма характерен бородавчатый тромбоэндокардит. На воспаленных створках клапанов сердца происходит коагуляция белково-тромботических масс, формируются тромботические наложения на поврежденном эндокарде.

Исход ревматического эндокардита - склерозирование эндокарда, рубцевание, деформация, сморщивание створок клапанов сердца, подклапанных структур и фиброзных колец отверстий сердца. Створки клапанов сердца спаиваются между собой по комиссурам, что приводит к формированию характерных для ревматизма стенозов отверстий сердца (митральный стеноз, аортальный стеноз, трикуспидальный стеноз).

Характерно отложение солей кальция в створках клапанов сердца, реже - в фиброзных кольцах отверстий сердца с развитием кальциноза поврежденных клапанов.

Наиболее характерно поражение митрального клапана (митральный вальвулит) с формированием митрального порока сердца, несколько реже поражается аортальный клапан (аортальный вальвулит) с формированием аортального порока сердца, еще реже поражается трикуспидальный клапан (трехстворчатый вальвулит) с формированием трикуспидального порока сердца.

Для ревматизма очень характерно формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца - комбинированный митральный порок (митральный стеноз + митральная недостаточность), комбинированный аортальный порок (аортальный стеноз + аортальная недостаточность).

Классический ревматический порок сердца - комбинированный митральный порок. У детей в исходе ревматических атак чаще формируется митральная недостаточность, в пубертатном периоде к ней присоединяется митральный стеноз. Изолированный митральный стеноз у детей и подростков формируется редко. Изолированная митральная недостаточность ревматической этиологии бывает только в детском, реже в подростковом возрасте. У взрослых изолированная митральная недостаточность является редкостью и в большинстве случаев имеет неревматическое происхождение.

Аортальный порок сердца ревматической этиологии чаще комбинированный и в большинстве случаев сочетается с митральным пороком. Изолированные аортальные или трикуспидальные пороки сердца (без сопутствующего митрального порока), как правило, имеют неревматическое происхождение.

Экстракардиальные поражения при ревматизме . В суставах развивается острый экссудативный синовит с дезорганизацией соединительной ткани. Особенностью ревматического воспаления суставов является его полная обратимость на стадии не только мукоидного набухания, но и фибриноидных изменений. Ревматический гранулематоз и фиброзно-склеротические процессы при экстракардиальных поражениях не развиваются.
Ревматическое воспаление подкорковых ядер головного мозга, формирующих полосатое тело, является морфологическим субстратом малой хореи. Поражение кожи и подкожной клетчатки при ревматизме характеризуется развитием васкулита с появлением кольцевидной эритемы и подкожных узелков.

Другие внесердечные проявления ревматизма в настоящее время - большая редкость. У детей и подростков при остром течении атаки ревматизма с высокой активностью возможно развитие фибринозного или серозно-фибринозного ревматического серозита (

Ревматизм (острый ревматизм, острый ревматический полиартрит, болезнь Сокольского— Буйо, ревматическая лихорадка) —о строе рецидивирующее хроническое заболевание инфекционно-аллергического характера с волнообразным течением, обострениями, локализацией патологического процесса в соединительной ткани многих органов, но с преимущественным поражением сердца и в меньшей степени суставов. Болезнь принимает хроническое течение.

Этиология ревматизма

В настоящее время накопилось много фактов, доказывающих большую роль в возникновении и развитии заболевания (5-гемолитического стрептококка группы А, сложного по антигенной структуре и по наличию многочисленных ферментных систем микроорганизма. Важное значение в развитии заболевания приобретает реактивная готовность организма, обусловленная предшествующей ревматизму сенсибилизацией организма многократно перенесенными ангинами, известную роль играют возрастные и генетически обусловленные факторы. Вирусная теория происхождения ревматизма не получила подтверждения в поверочных исследованиях.

Патологическая анатомия

Морфологическую основу заболевания составляют процессы системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, поражение сосудов микроциркуляторного русла и иммунопатологические процессы. В наибольшей степени все эти процессы выражены в соединительной ткани сердца, где можно отчетливо проследить все четыре фазы ее дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции (транулематоз) и склероз.

Мукоидное набухание является поверхностной и обратимой фазой деорганизации соединительной ткани и характеризуется гистохимически усилением метахроматической реакции на глико-заминогликаны, преимущественно гиалуроновую кислоту, а также гидратацией основного вещества.

Выявление гиалуроновой кислоты происходит в результате декомпозиции диссоциирующих белково-полисахаридных комплексов основной субстанции, что указывает на их лабильность при ревматизме. При ревматизме главным местом приложения патогенного фактора является основная субстанция соединительной ткани клапанного и пристеночного эндокарда, интерстиция миокарда и в меньшей степени листков сердечной сорочки.

Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой более глубокую и необратимую стадию дезорганизации, наслаиваясь на мукоидное набухание, оно сопровождается гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием очага повреждения плазменными белками, в том числе фибрином. При фибриноидном некрозе соединительная ткань разрушается и погибает.

«Патологическая анатомия», А.И.Струков

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ (реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) на многочисленные антигены стрептококка. Основное значение придается антителам, перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям. Некоторые ферменты стрептококка оказывают протеолитическое влияние на соединительную ткань и способствуют расщеплению комплексов гликозаминогликанов с белками в основном веществе соединительной ткани. В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных появляется широкий спектр антител и иммунных комплексов, создаются предпосылки для развития аутоиммунных процессов. Ревматизм принимает характер непрерывно-рецидивирующего заболевания с чертами аутоагрессии.

Ведущей концепцией развития Р. является стрептококковая теория, подтвержденная не только теоретическими исследованиями, но и более чем двадцатилетней. лечебно-профилактической деятельностью ревматологов всего мира.

Развитию Р. обычно предшествует ангина (см.) или острое респираторное заболевание, вызванные р-гемо-литическим стрептококком группы А (см. Стрептококки), о чем косвенно свидетельствует обнаружение у преобладающего большинства больных Р. в сыворотке крови высоких титров различных противострепто-кокковых антител: антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуро-нидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНК-азы В).

Значение стрептококковой инфекции в развитии Р. подтверждается и тем, что заболевание может быть предотвращено тщательным лечением ангины и воспалительных заболеваний носоглотки. Связь Р. со стрептококковой инфекцией обосновывается и данными эпидемиологических исследований, проведенными в школах-интернатах, военных училищах, казармах для военнослужащих. Установлены корреляции между заболеваемостью инф.

болезнями носоглотки и острой ревматической атакой, совпадение кривых заболеваемости ангиной, скарлатиной и Р. Эпидемиологические исследования также показывают, что одним из условий возникновения первичного Р. является тяжесть стрептококковой инфекции и длительное носительство стрептококка при недостаточном лечении ангины. По данным Баума (J. Baum, 1979), титры противо-стрептококковых антител выше именно у тех больных, у к-рых Р. развился после ангины.

А. С. Лабинская (1975) установила наличие в зеве стрептококка в первые 2 недели заболевания у 100% больных первичным и у 90% больных возвратным ревматизмом. По данным Е. П. Пономаревой (1971), освобождение от носйтельства стрептококка происходит быстрее при первичном, чем при возвратном Р., но в обоих случаях необходимо длительное введение пенициллина и бициллина.

До настоящего времени обсуждается вопрос о существовании «ревматогенных» штаммов стрептококка. По данным Столлермана (G. Н. Stollerman, 1975), к «ревматогенным» относятся штаммы стрептококков, лишенных липопротеиназы («фактора помутнения»). Он предполагает, что развитие кардита, полиартрита, хореи и других клинических проявлений Р. обусловлено разными «рев-матогенными» штаммами стрептококка.

Этой точке зрения противоречат данные Е. П. Пономаревой (1971) и А. С. Лабинской с соавт. (1972), показавших, что в зеве больных Р. в активной фазе заболевания обнаруживаются 15 - 20 серотииов стрептококка, к-рые могут быть и у Клинически здоровых лиц и больных другими стрептококковыми инфекциями. Однако проблема «ревмато-генных» штаммов стрептококка все еще привлекает внимание в связи с известным фактом развития эпидемических ангин, после к-рых заболеваемость ревматизмом в 10 раз выше, чем после спорадических. По мнению А. С.

Лабинской и В. Д. Белякова (1978), формирование «ревма-тогенного потенциала» стрептококка происходит в ходе эпидемического процесса, в так наз. закрытых коллективах. Развитие Р. после перенесенной стрептококковой инфекции скорее связано, однако, не с особым штаммом микроба с «ревматогенны-ми» свойствами, а с массивностью инфекции и длительностью носи-гельства стрептококка - важными факторами в развитии противостреп-гококкового иммунного ответа, без к-рого, как и без самой инфекции, не может развиться Р.

Своеобразна роль стрептококковой инфекции в развитии возвратного ревматизма. В этом случае, по данным Столлермана (1964), наблюдается более длительное носительство стрептококка в носоглотке и большая чувствительность больных к заражению новым для них серотипом стрептококка, однако без развития адекватного антистрептококкового иммунного ответа (титры противострепто-кокковых антител обычно низки), что и послужило основанием для поисков других этиологических факторов, напр, вирусов. Г. Д.

В последнее время активно разрабатывается вопрос о роли безоболо-чечных форм стрептококка (см. L-формы бактерий) в развитии Р., главным образом возвратного. Обнаружение антител к L-формам стрептококка преимущественно у больных с затяжным, непрерывно-рецидивирующим течением Р. дает основание думать о роли этих трансформированных стрептококков в прогрессировании Р. По мнению В. Д. Тимакова и Г. Я.

Каган (1973), А. С. Лабинской и В. Д. Белякова (1978) и др., образование L-форм стрептококка приводит к длительному сохранению его в организме больного, а реверсия их (т. е. обратное превращение) в исходный вид способствует рецидивам Р., к-рые могут развиваться без заражения новым серотипом стрептококка, в результате активации персистирующей в организме стрептококковой инфекции.

О значении предрасположения к развитию заболевания свидетельствует развитие первичного Р. после перенесенных стрептококковых инфекций лишь у части лиц; согласно данным ВОЗ (1968),-от 0,1-0,3% в общей популяции и у 3 % в нек-рых военных лагерях и казармах. Действительно, накоплено немало данных о неразрывной связи двух факторов при Р.- стрептококковой инфекции и предрасположенности.

Так, известно, что в семьях больных Р. отмечается более высокая частота носи-тельства стрептококковой инфекции и распространенности Р., чем в популяции. Для развития Р. важны не только интенсивность стрептококковой инфекции, но и особенности реакции организма на стрептококковые антигены, в частности продолжительность антистрептококкового гипер иммунного ответа, что особенно очевидно при первичном ревматизме (противострептококковые антитела сохраняются у этих больных в высоких титрах и после наступления клинико-лабораторной ремиссии) .

Причины необычной длительности антистрептококкового гипериммун-ного ответа у больных Р. еще не ясны. Обсуждается роль генетически обусловленного дефекта элиминации стрептококка из организма, повышенной восприимчивости к внутрибольничной стрептококковой инфекции, к-рая развивается у больных Р. уже после первой атаки.

Предрасположенность к Р. не ограничивается только особой реактивностью иммунной системы на стрептококковую инфекцию, а, по-видимо-му, носит многофакторный характер. Проверка различных генетических гипотез показала, что тип наследования Р. соответствует мультифакто-риальным моделям. Обследование семей больных Р. выявило наличие заболевания у 9,6% их родителей и у 8,2% детей, что в 4 раза превышает частоту Р. в популяции.

Исследования генетических маркеров показали, что среди больных Р. чаще наблюдаются лица с группами крови А и В. У больных Р. с группой крови В обнаруживались более высокие титры антистрептоли-зина-О, что может свидетельствовать о повышенной чувствительности к стрептококку людей g этой группой крови.

В последние годы ведутся интенсивные исследования связи отдельных ревматических заболеваний с иммуногенетическими факторами, в частности системой антигенов гистосовместимости - HLA (см. Иммунитет трансплантационный, антигены гистосовместимости). Забриски (J. В. Zabriskie, 1976) обратил внимание на снижение частоты HLA АЗ у больных Р. детей, а Йосиноя (Joshinoya) с соавт.

Стрептококк оказывает на организм человека воздействие различными внутриклеточными антигенами (см.) и внеклеточными экзоферментами. Среди первых важнейшее значение имеют М-протеин клеточной стенки (фактор вирулентности), гиалуроновая кислота капсулы и многочисленные антигены цитоплазматической мембраны. Ко вторым относятся разнообразные продукты жизнедеятельности стрептококка - экзоферменты, такие как стрептолизин-0 и S, гиалуронидаза, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза В и др.

Среди механизмов развития таких клинических проявлений Р., как кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, наибольшее значение придается иммунному типу воспаления, иммунопатологическим реакциям, в развитии к-рых стрептококковые антигены и антитела принимают самое активное участие (см. Иммунопатология). Предполагается, что в развитии тканевых повреждений при Р.

большое значение могут иметь перекрестно реагирующие антитела, т. е. такие антитела, к-рые, образуясь в ответ на антигены стрептококка, реагируют с тканевыми антигенами организма. Была обнаружена перекрестная реакция между полисахаридом стрептококка группы А и эпителиальными клет-нами (эпителиоретикулоцитами) ви-лочковой железы, с чем, по мнению И. М. Лямперт с соавт. (1975), связаны нарушения иммуносупрессорной функции вилочковой железы и функционирования Т-лимфоцитов, развитие клеточно-опосредованной аутоиммунной реакции.

Этиология.

В возникновении и развитии заболевания доказана роль гемолитического стрептококка группы А, а также сенсибилизации организма стрептококком (рецидивы ангины). Придается значение возрастным и генетическим факторам (ревматизм — полигенно наследуемое заболевание).

Патогенетическое значение циркулирующих антикардиальных антител безусловно подтверждается обнаружением в ткани миокарда отложений (депозитов) иммуноглобулинов (см.) и комплемента (см.), на что впервые обратил внимание Каплан (М. Н. Kaplan) с сотр. (1964) при исследовании сердца ребенка, погибшего при явлениях панкардита. Фиксированные иммуноглобулины обнаруживаются в миокарде погибших от Р.

Отмечены также нарушения кле-точно-опосредованного иммунного ответа, напр, к цитоплазматическому и мембранному антигенам стрептококка, к стрептококковым мембранам и перекрестно реагирующим антигенам. Работами Т. Д. Булановой (1976) и Уилльямса (М. Н. Williams) с соавт. (1976) показано нарушение в совместном ответе со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета (см.), проявляющееся в изменении количественного соотношения Т- и В-лимфоцитов (см. Иммунекомпетентные клетки) и нарушении их функционирования.

При Р. обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы. В. А. Насонова с сотр. (1982) показала высокую частоту циркулирующих иммунных комплексов при Р., в составе к-рых определяются анти-стрептолизин-0 и С4 компонент комплемента. Более чем у половины больных Р., у к-рых выявлялись иммунные комплексы, отмечены различные типы нарушений сердечного ритма и проводимости, а у 1/3 больных - увеличение внутренних размеров левого желудочка сердца и снижение сократительной способности миокарда (по данным эхокар-диографии).

Таким образом, Р. тесно связан со стрептококковой инфекцией (|5-гемолитический стрептококк группы А), с к-рой он не только начинается, но к-рая в дальнейшем является причиной обострений болезни. Не исключено, что у ряда больных с хроническим течением Р. (затяжным, латентным, непрерывно-рециди-вирующим) стрептококковая инфекция в виде безоболочечных L-форм длительно персистирует в органах и тканях, способствуя сохранению патологического процесса, а обнаруженная в эксперименте кардиотропность многих антигенов и ферментов стрептококка (оболочечных, мембранных, цитоплазматических) - развитию и прогрессированию ревмокардита.

Немаловажную роль при этом играет необычный иммунный ответ в виде избыточной гуморальной реакции на экзоферменты и антигены стрептококка, включая его L-формы, способность противострептококковых антител перекрестно реагировать с тканевыми антигенами и образовывать циркулирующие иммунные комплексы, что приводит к развитию иммунопатологических процессов. По-видимому, имеет значение также нарушение клеточного звена иммунитета в виде накопления клона лимфоидных клеток, сенсибилизированных к стрептококковым и перекрестно реагирующим антигенам. Все это способствует формированию ревматического воспаления, как неспецифического экссудативного, так и специфического гранулематозного (ашофф-талалаевская гранулема).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Пороки
сердца - это врожденные или
приобретенные изменения структур сердца
(клапанов, перегородок, стенок, отходящих
сосудов), нарушающие движение крови
внутри сердца или по большому и малому
кругам кровообращения.

Приобретенные
пороки сердца характеризуются поражением
клапанного аппарата и магистральных
сосудов и возникают в результате
заболеваний сердца после рождения.

Отечественная ревматологическая школа строго выделяет из группы ревматических заболеваний истинный Р. (болезнь Сокольского - Буйо), вкладывая в это понятие не только острые эпизоды («острая ревматическая лихорадка»), но и все этапы развития болезни с ее склонностью к рецидивам и формированию клапанных пороков сердца. Последний вариант классификации и номенклатуры Р.

принят на симпозиуме Всесоюзного научного общества ревматологов в декабре 1964 г. Выделяют активную и неактивную фазы болезни. При этом признается возможность перехода активного ревматического процесса в неактивную фазу заболевания и подразделение активной фазы на три степени активности. В качестве основной составной части понятия «активность» подразумевается прежде всего воспалительный ревматический процесс в органах и тканях в его клинико-лабораторном отображении.

Вхместе с тем принимается во внимание, что понятие «активность», как и понятие «болезнь», не исчерпывается только воспалением, но непременно включает в себя и элементы повреждения, дистрофии, многоплановый защитноприспособительный, в том числе иммунный, ответ организма. По характеру течения выделяют острое, под-острое, затяжное, непрерывно-ре-цидивирующее и латентное течение ревматического процесса.

Следует отметить, что при современном течении ревматизма возвратный миокардит иногда, особенно в детском возрасте, может быть без порока сердца, так же как и неактивная фаза характеризуется отсутствием изменений со стороны сердца (миокардиосклероз или порок сердца). В активной фазе болезни среди поражений других органов и систем выделяют полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром), хорею, энцефалит, менин-гоэнцефалит, нервно-психические расстройства, нефрит, гепатит, поражение кожи и др.

Для характеристики особенностей течения Р. использован клинико-временной принцип, в соответствии с к-рым активная фаза заболевания (ревматическая атака) может иметь острое, подострое и три варианта хронического течения: затяжное, непрерывно-рецидивирующее и латентное (табл. 2).

Таким образом, рабочая классификация позволяет оценить Р. как патогенетически многоплановую болезнь у конкретного больного с дифференциацией по степени активности, характеру течения, с указанием на первичный или возвратный характер ревматического процесса, что в значительной мере помогает врачу в определении тактики ведения больного и организации индивидуализированного диспансерного наблюдения.

3. Стадия серого опеченения (4-5 дней):

резкое
полнокровие и отек пораженной доли
легкого, уплотнение его ткани

отечная
жидкость, богатая протеином и содержащая
многочисленные микроорганизмы, наполняет
альвеолы

ткань
легкого темно-красная, плотная,
консистенции печени

диапедез
из капилляров эритроцитов и скопление
их в просвете альвеол

к
эритроцитам примешиваются нейтрофилы,
между клетками выпадают нити фибрина

увеличение
регионарных лимфатических узлов

фибринозный
плеврит

скопление
в просвете альвеол фибрина, нити фибрина
через межальвеолярные поры проникают
из одной альвеолы в другую

уменьшение
в альвеолах эритроцитов, нарастание
количества нейтрофилов и макрофагов,
обладающих фибринолитическим действием

пораженная
доля легкого увеличена, печеночной
плотности, на разрезе серая

фибринозные
наложения на плевре

полнокровие
уменьшается

лизис
полиморфно-ядерных лейкоцитов с
выделением протеолитических ферментов

фибрин захватывается
и перерабатывается макрофагами, а затем
выносится по лимфатическим путям и с
мокротой

легочная
ткань и плевра возвращаются к норме

а) карнификация
легкого — прорастание экссудата в
альвеолах соединительной тканью (при
недостаточной фибринолитической
активности нейтрофилов)

б) абсцесс и гангрена
легкого (при чрезмерной активности
нейтрофилов)

в) плеврит

г) пиоторакс и
эмпиема плевры (присоединение гноя к
фибринозному плевриту)

а) лимфогенная
генерализация: гнойный медиастинит,
перикардит

б) гематогенная
генерализация: перитонит, метастатические
гнойники в головном мозге, гнойный
менингит, острый язвенный или
полипозно-язвенный эндокардит, гнойный
артрит, сепсис.

1) сердечная
недостаточность (особенно в пожилом
возрасте и при алкоголизме)

2) от осложнений
КП (абсцесс мозга, менингит и т.д.)

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЗМА

Несмотря на полиморфизм клинических проявлений Р., в его развитии отмечены четкие закономерности, позволяющие выделить заболевание как строго очерченную нозологическую форму. К ним, в частности, следует отнести связь Р. со стрептококковой инфекцией (наличие скрытого периода между окончанием инфекции и начальными симптомами болезни). Для Р. характерны также тенденция к полисиндромно-сти клинических проявлений, существование типовых вариантов начала и течения заболевания, наличие в клинической картине впервые выделенных А. А.

Киселем «абсолютных признаков ревматизма» и, наконец, склонность Р. к обострениям и рецидивам. В значительной части случаев классические острые формы Р. заканчиваются полным выздоровлением. Вместе с тем, главным образом при затяжном течении и рецидивах Р., могут возникать условия, способствующие последующему переходу болезни в хронический, торпидный, часто обостряющийся процесс.

А. И. Нестеров (1973) выделяет в развитии ревматического процесса три периода. Первый (скрытый) период продолжается обычно 2-4 недели после окончания стрептококковой инфекции до начальных проявлений ревматической атаки. Он характеризуется процессами токсико-инфекционного повреждения соединительнотканных структур и иммунологической перестройкой организма в ответ на стрептококковое антигенное воздействие.

Клинически этот период протекает или бессимптомно, или с проявлениями, свойственными периоду затянувшейся реконвалесценции. Второй период - период гиперергических тканевых реакций с отчетливыми и характерными клиническими проявлениями болезни (ревматическая атака). Важно отметить, что и на фоне адекватной анти-ревматической терапии обратное развитие клинических симптомов атаки не происходит одномоментно.

После исчезновения ярких воспалительных проявлений заболевания закономерен переход его в скрытую фазу с постепенной нормализацией иммунологических и биохимических показателей. Третий период проявляется многообразными формами возвратного Р. Он характеризуется определенной тенденцией к дальнейшему нарушению и качественным изхме-нениям защитных и компенсаторных реакций с нарастанием иммунологических расстройств, прогрессированием дистрофических процессов.

Выделяют также первичный и возвратный Р. Первичный Р., как правило, возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется преимущественно острым и подост-рым вариантами течения болезни (у 88% больных, по данным 3. П. Анненковой, 1981). Отмечается четкая возрастная закономерность в развитии первичного Р.: грудные дети, как правило, не болеют, двух-, трехлетние заболевают крайне редко, а в последующие годы заболеваемость возрастает, достигая максимума у детей 7-14 лет и подростков. В детском возрасте обычно половых различий в заболеваемости первичным Р. не наблюдается, среди подростков чаще Р. заболевают лица женского пола.

К начальным клиническим проявлениям острого первичного Р. относится лихорадка, мигрирующий полиартрит (у 50-60% заболевших, по материалам Института ревматологии АМН СССР) или выраженные артрал-гии, относительно редко - серозит и признаки поражения других органов и систем. Отмечается взаимосвязь между высокой лихорадкой, полиартритом и серозитом. Кардит, даже выраженный, может протекать лишь с умеренным повышением температуры или при нормальной температуре тела.

Первично-хронические варианты течения Р. относительно редки. Остается неуточненным вопрос об удельном весе первично-латентного течения в структуре заболеваемости Р.

Первичному Р. свойственны генерализованные экссудативные воспалительные реакции, однако за последние 20-25 лет (с конца 50-х годов) отмечена эволюция первичного Р. в сторону смягчения ярких экссудативно-гиперергических форм заболевания. Сравнительно редки теперь острые воспалительные поражения одновременно всех оболочек сердца (панкардит), первичные экссудативные плевриты, перикардиты, острые менингоэнцефалиты. Значительно реже выявляются первичные ревматические пневмонии, кольцевидная эритема, ревматические узелки, мягче протекает ревматическая хорея.

Отмечаются возрастные особенности течения первичного Р. Так, у дошкольников преобладает затяжное течение, а в младшем школьном возрасте - подострое. Наибольшую опасность представляет 12-14-летний возраст, при к-ром чаще, чем в других возрастных группах, обнаруживается острое и подострое, а иногда и непрерывно-рецидивирующее течение. Вместе с тем в этом, как и в более старшем возрасте (15 -18 лет), нередко наблюдается первично-латентное течение с вовлечением в процесс клапанов сердца.

Возвратный Р. как проявление третьего периода развития заболевания характеризуется особой склонностью к обострениям и рецидивам, прогрессирующим нарушениям трофики и регуляторных процессов с преобладанием затяжных, непрерыв-но-рецидивирующих вариантов течения. По материалам института ревматологии АМН СССР (В. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1978), среди 200 больных первичным Р.

Подобно первичному, возвратный Р. может проявляться полиартритом, вовлечением в воспалительный процесс серозных оболочек, легких, нервной системы и других органов. Однако наиболее постоянным является кардит, клиническое течение к-рого чаще всего определяет характер течения возвратного Р. в целом. При этом, по мере возникновения новых обострений, наряду с уреже-нием частоты и ослаблением выраженности поражения суставов отмечается прогрессивное утяжеление сердечной патологии за счет нарастания поражения клапанов и миокарда сердца. Значительно чаще встречается непрерывно-рецидивирующее течение.

Ревматический кардит (ревмокардит)

Ревматический кардит - ведущее проявление активного Р., определяющее тяжесть течения и прогноз заболевания. К особенностям ревматического кардита относится тенденция к последовательному или одновременному воспалительному поражению миокарда, эндокарда и перикарда (см. Панкардит). В связи с трудностями разграничения поражения отдельных оболочек сердца в клинической практике широкое распространение получил обобщенный термин «ревмокардит».

Первичный ревмокардит, по данным разных исследователей, распознается у 80-90% детей и у 95- 100% взрослых, заболевших Р. Несмотря на существование нек-рых возрастных особенностей, принципиальных различий в клинических проявлениях первичного ревмокардита у детей, подростков и взрослых не отмечается. Симптоматика ревмокардита во многом определяется преимущественным поражением той или иной оболочки сердца - миокарда, эндокарда и перикарда.

Несмотря на достижения в разработке современных диагностических методов, нередко установление достоверного диагноза Р., особенно его начальных проявлений, составляет далеко не легкую задачу для врача. Отсутствие специфических клинических и лабораторных диагностических тестов определяет необходимость синдромного подхода к установлению диагноза Р. Суть последнего заключается в обоснованном представлении о том, что нозологическая специфичность болезни может быть установлена при обнаружении характерного для нее сочетания неспецифических синдромов.

Именно этот принцип составил основу предложенных А. А. Киселем диагностических критериев острого Р. Указав на диагностическую значимость характерных для этого заболевания синдромов кардита, полиартрита, хореи, ревматических узелков, кольцевидной эритемы, он обратил внимание на важность их сочетаний для достоверного распознавания Р. Позднее те же пять синдромов отнесены американским кардиологом Джонсом (Т. D.

Сочетание двух «больших» или одного большого и двух «малых» критериев указывает на большую вероятность Р. лишь в том случае, если выявляются признаки предшествующей стрептококковой инфекции (недавно перенесенная скарлатина, высевание из носоглотки стрептококков группы А, повышенные титры анти-стрептолизина-0 или других проти-вострептококковых антител). Схема диагностических критериев Джонса в ее модификациях, по праву называемая в нашей стране схемой Киселя - Джонса, получила повсеместное распространение.

Бесспорно, что указанные схемы диагностических критериев сыграли и, несомненно, играют большую роль в разработке более строгих требований к диагностике Р., в обособлении Р. от группы сходных синдромов и заболеваний. Справедливо, однако, и то, что рекомендуемые сочетания критериев не всегда гарантируют достоверность диагностики. Снижение в несколько раз за последние два-три десятилетия частоты выявления ревматических узелков, кольцевидной эритехмы свело к минимуму диагностическую ценность этих симптомов при распознавании Р.

Развивая идею синдромной диагностики первичного ревматизма, А. И. Нестеров в 1973 г. предложил выделить три основных синдрома, сочетание к-рых позволяет значительно повысить достоверность диагноза. К первому - клиникоэпидемиологическому синдрому он отнес анамнестически четко выявленную стрептококковую инфекцию, обострения к-рой находятся в хронологической связи с начальными симптомами Р.

Наличие повторных носоглоточных инфекций. Констатация такого рода клинико-эпидемиологической связи, по мнению большинства исследователей, составляет один из первостепенных элементов диагноза Р. Следующий клинико-иммунологический синдром включает: немотивированную задержку восстановления общего состояния больного после перенесенной носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебиение, артралгии, непостоянный субфебрилитет;

обнаружение в крови у больных повышенных титров противострептококковых антител. Кроме того, еще до появления первых клинических симптомов могут быть обнаружены изменения биохимических показателей, сопровождающие воспаление,- диспро-теинемия (см. Протеинемия), ускорение РОЭ, повышение уровня серомукоида и альфа-2-глобулинов (см. Иммуноглобулины), появление С-реактивного белка и т. п.

ЛЕЧЕНИЕ

Представление о Р. как о системном заболевании с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, клинико-морфологические данные о стадийности его развития с учетом этиологической роли р-гемолитического стрептококка группы А обосновали создание отечественной системы трехэтапного лечения Р. Выдвинутое в 60-70-х годах А. И. Нестеровым клинико-иммунологическое направление в изучении Р.

внесло существенный вклад в ее дальнейшее развитие. В современном виде эта система включает: лечение активной фазы болезни в стационаре, продолжение лечения после выписки из стационара в ревматологическом кабинете поликлиники для взрослых, или кардио-ревматологическом кабинете детской поликлиники, или в пригородном санатории с подключением реабилитационных мероприятий, последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое амбулаторное лечение.

Более чем двадцатилетний опыт борьбы с ревматизмом в СССР подтвердил высокую эффективность трехэтапного лечения и систематического многолетнего наблюдения больных в условиях поликлиники. Успех лечения зависит от того, насколько индивидуализирована его программа в зависимости от степени активности, варианта течения ревматического процесса, выраженности кардита, тяжести клапанного и мышечного поражения сердца, наличия стрептококковой инфицирован-ности.

Лечению в стационаре подлежат, как правило, больные с активной фазой заболевания. При наличии максимальной или умеренной активности ревматического процесса показан преимущественно постельный режим в течение 2-3 и более недель. Его длительность определяется также выраженностью кардита, нарушением компенсации сердечной деятельности и другими осложнениями. Установлена, однако, целесообразность относительно раннего расширения двигательной активности с рациональным использованием индивидуализированных комплексов лечебной гимнастики.

Опыт показывает также, что больные с активной фазой Р. не нуждаются в строгой специальной диете. Необходимо вместе с тем принять во внимание, что в лихорадочном периоде пища должна быть богата витаминами, легко усвояема, достаточно питательна, но не высококалорийна. Тезис о патогенетическом значении избытка углеводов остается по меньшей мере дискуссионным. Рацион больного ревматизмом должен включать достаточное количество полноценных белков (не менее 1 г/кг веса тела) и липидов.

Этиотропная терапия Р. осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитические стрептококки, в том числе группы А всех типов. Одним из условий эффективности противострепто-коккового лечения является его достаточная продолжительность. Этой задаче соответствует не менее чем двухнедельное назначение инъекций пенициллина в период активной фазы с последующим переходом на применение пролонгированного препарата бициллина-5.

Рекомендуемые дозы: 1 200 000-1 500 000 ЕД калиевой или натриевой соли пенициллина в сутки в течение 2 нед., затем по 1 500 000 ЕД бициллина-5 один раз в 4 недели. При непереносимости пенициллина может быть рекомендован эритромицин по 0,25 г 4 раза в день в течение того же срока. Применение сульфаниламидов и тетрациклино-вых препаратов не оправдано из-за возможности возникновения устойчивости к ним штаммов стрептококка.

С целью предупреждения стрептококковой суперинфекции рекомендуется помещать больных в маломестные, регулярно проветриваемые палаты, производить их ультрафиолетовое облучение, обеспечивать строгое соблюдение больными мер личной гигиены. Для выявления хронического тонзиллита (см.) и тщательного консервативного, а при необходимости - оперативного его лечения, все больные Р.

Противовоспалительная и иммуно-депрессивная терапия - одно из важнейших звеньев собственно патогенетической терапии ревматизма. К противовоспалительным средствам (см.), применяемым для лечения активной фазы заболевания, относятся глюкокортикостероидные гормоны, производные салициловой к-ты (пиразолоновые и индольные), дериваты фенилуксусной кислоты и др. К противоревматическим средствам (см.) преимущественно иммунодепрессивного действия с вторичным противовоспалительным эффектом относятся производные хинолина (делагил, плаквенил).

Разграничение вариантов течения, выделение степеней активности Р. предполагает и дифференцированный подход к проведению лечебных мероприятий в соответствующих клинических группах. Схема лечения Р. у детей в основном такая же, меняются лишь дозы лечебных препаратов. Ярко выраженная хорея требует назначения комплексной гормонально-медикаментозной терапии, поскольку ни одно из изолированно назначенных лекарственных средств не оказывает должного терапевтического эффекта.

Рано начатая энергичная противовоспалительная терапия способна предупредить или в значительной мере ограничить развитие грубых фиброзных деформаций клапанов сердца. Она особенно необходима для лечения острых и подострых вариантов течения болезни, наиболее часто выявляемых при первичном Р. Методом выбора для лечения больных этой категории является применение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон по 20-30 мг в день) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Иная тактика лекарственной терапии используется при хронических вариантах течения болезни (прежде всего при затяжном и латентном), развивающихся обычно при возвратном ревматизме, часто при наличии уже далеко зашедших изменений в клапанном аппарате сердца и в миокарде. Редуцированный характер воспалительных реакций, выраженные дистрофические изменения, нарушения белкового, энергетического, водно-электролитного обмена определяют недостаточную эффективность у этих больных глюкокортикостероидных препаратов.

Многолетний клинический опыт и специально осуществленные исследования свидетельствуют о значительно большей целесообразности назначения в этих случаях производных хинолина (делагил, плакве-нил) на срок не менее года в сочетании с ежемесячными инъекциями бициллина-5 и средствами, оказывающими благоприятное влияние на нарушенные метаболические процессы. Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются также на длительный срок в дозах, адекватных степени активности ревматического процесса с учетом выраженности его обострений.

С целью воздействия на течение хронического васкулита, гиперкоагуляцию, повышенную агрегацию тромбоцитов при затяжных, непрерывно-рециди-вирующих вариантах Р. показано назначение таких препаратов, как андекалин, компламин, курантил. Особенно продуманными и индивидуализированными должны быть методы лечения непрерывно-рециди-вирующего варианта течения Р. на высоте обострения болезни, сопровождающегося ярко выраженной воспалительной реакцией. В этом периоде назначают глюкокортикостероиды и большие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов.

Второе звено системы поэтапного лечения Р. предусматривает пребывание больного, особенно ребенка и подростка, в местном ревматологическом или взрослых в кардиологическом санатории и дальнейшее лечение в поликлинических условиях. Основная цель - продолжение противоревматической терапии нестероидными противовоспалительными и хинолиновыми препаратами, систематическое введение бициллина-5, применение лечебной пшнастики и закаливающих процедур с целью восстановления нарушенных защитных функций.

В задачу третьего звена входит диспансерное наблюдение и профилактическое лечение больного Р. При этом к задачам диспансеризации относятся: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; лечение нарушений кровообращения у больных пороками сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков, проведение при показаниях тонзиллэктомии;

решение вопроса о возможности назначения климатобальнеотерапии; решение вопросов реабилитации, трудоспособности, трудоустройства; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. В табл. 4 приведены примерные схехмы (варианты) лекарственной терапии больных ревматизмом при последовательном лечении их в стационаре, поликлинике, санатории в зависимости от течения ревматического процесса.

Лечебная физкультура. ЛФК является важным компонентом комплексного лечения Р. на всех этапах: стационар, поликлиника, санаторий, включая самостоятельные занятия на дому по специальным рекомендациям. Значительное место занимает профилактика обострений с помощью систематической тренировки физическими упражнениями и закаливанием (см.). ЛФК при поражении сердечнососудистой системы способствует компенсации сердечной недостаточности путем воздействия на экстра-кардиальные факторы, улучшение обменных процессов в миокарде.

Лечебная гимнастика при предписанном больному постельном режиме носит разгрузочный характер, ставя своей задачей облегчить работу сердца. В положении лежа применяются простые упражнения в медленном темпе для отдельных мышечных групп в сочетании с нефорсированными дыхательными упражнениями общей продолжительностью занятия 5-7 мин. 2-3 раза в день. При постельном режиме лечебная гимнастика осуществляется в положении лежа и полулежа, а при расширении режима - лежа и сидя.

Медленный темп упражнений чередуется со средним, используются упражнения для рук и ног, а затем туловища в сочетании с дыхательными упражнениями, продолжительность процедуры достигает уже 15 мин. При по-лупостельном режиме, когда ЛФК ставит своей задачей и приспособление сердечно-сосудистой системы к увеличивающейся дозированной нагрузке, применяются утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика, к-рые включают в положении стоя и при ходьбе упражнения для всех мышечных групп с элементами усилия (упражнения на сопротивление, с отягощением), а также упражнения для выработки правильной осанки с применением игр малой и средней подвижности и дыхательные упражнения;

продолжительность процедуры 20 мин. При палатном режиме ЛФК проводится в кабинете с использованием различных исходных положений, гимнастических снарядов, с широким использованием игр средней подвижности - продолжительностью 25-30 мин., и обязательным проведением утренней гигиенической гимнастики. При общем режиме используются многие средства ЛФК: утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика, дозированная ходьба при прогулках, самостоятельные занятия по заданиям. В процедуру лечебной гимнастики, продолжительностью до 35 мин., включают быструю ходьбу, бег, подскоки, различные игры. На всех этапах лечения показан массаж.

ПРОФИЛАКТИКА

Выявление роли стрептококковой инфекции в возникновении Р. и его рецидивов позволяет осуществлять первичную профилактику заболевания. Она состоит из мер, направленных на планомерное и разумное закаливание организма, развитие физкультуры и спорта, проведение широких санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования населения, в первую очередь детских коллективов.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, уже перенесших Р. Кроме мероприятий, относящихся к первичной профилактике, она включает методы круглогодичной и сезонной бициллиномедикаментозной профилактики рецидивов, осуществляемой вра-чами-ревматологами амбулаторнопрофилактических учреждений или участковыми врачами.

В весенний и осенний периоды в течение 4 нед. дополнительно назначается ацетилсалициловая кислота взрослым в дозе 2,0 г, детям 1,0-1,5 г в день или другой нестероидный противовоспалительный препарат. После 3-летнего провёде-ния круглогодичной бициллино-профилактики при отсутствии рецидивов последующие 2 года назначается сезонная профилактика. Она осуществляется весной и осенью в течение 6-8 недель бициллином-5 в дозе 1 500 000 ЕД, вводимой ежемесячно в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 2,0 г в день.

Среди реабилитационных мероприятий важное место принадлежит оперативному лечению пороков сердца, результаты к-рого в значительной степени зависят от осуществляемой ревматологами предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения больных.

См. также Коллагеновые болезни.

ПРОГНОЗ

Ранняя диагностика, своевременно назначенная адекватная терапия, правильное использование всех звеньев этапного лечения способствуют подавлению активности ревматического процесса, предупреждению формирования порока сердца-значительному сокращению рецидивов болезни. Прогноз Р. определяется гл. обр. исходом поражения сердца, чаще всего клапанного эндокардита (вальвулита).

Поэтому прогнозирование исхода первичного ревматического вальвулита имеет первостепенное значение для прогноза Р. в целом. H. Н. Кузьминой, А. В. Труфановой, Т. Г. Глазковой (1978) разработаны с помощью ЭВМ прогностические таблицы для детского контингента больных Р., позволяющие предсказать исход заболевания по результатам клиникоинструментального обследования;

Ревматические болезни - группа заболеваний с системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями. В группу ревматических болезней включают ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системную красную волчанку (СКВ), системную склеродермию, узелковый полиартериит, дерматомиозит, синдром Шёгрена.

В настоящее время к группе ревматических болезней относят более 80 заболеваний. В их основе лежит не только системное, но и локальное поражение соединительной ткани. Наиболее яркое клиническое проявление ревматических болезней - поражение суставов.

Для всей группы ревматических болезней характерны общие признаки:

∨ хронический инфекционный очаг;

∨ нарушения иммунитета в виде реакций ГНТ и ГЗТ;

∨ системное поражение соединительной ткани;

∨ генерализованный васкулит;

∨ хроническое течение с обострениями.

Ревматические болезни - заболевания, обусловленные взаимодействием инфекционных, генетических, эндокринных и внешних факторов при преобладании одного из них или сочетании нескольких факторов. Основа патогенеза этих болезней - аутоиммунные процессы с нарушением распознавания аутоантигенов активированными T- и B-клетками, Для развития аутоиммунного синдрома необходимы, как минимум, следующие условия:

∨ наличие у лиц из групп риска по HLA-генотипу аутореактивных T- или/и B-клеток с патогенным потенциалом;

∨ наличие аутоантигенов в количествах, достаточных для стимуляции дифференцировки и созревания аутореактивных T-клеток;

∨ секреция биологически активными клетками дополнительных веществ, необходимых для активации T- и B-клеток;

∨ утрата регуляторными T-лимфоцитами способности контролировать механизм аутоиммунного воспаления.

Более подробно о механизмах аутоиммунизации и развитии аутоиммунных процессов см. главу 6.

Поражение соединительной ткани при ревматических заболеваниях означает её системную прогрессирующую дезорганизацию, имеющую последовательные фазы:

∨ мукоидное набухание;

∨ фибриноидное набухание;

∨ воспалительные клеточные реакции;

∨ склероз.

Несмотря на системность поражений соединительной ткани, при каждом ревматическом заболевании преобладают изменения определённых органов.

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм (болезнь СокольскогоБуйо) характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у людей, сенсибилизированных β-гемолитическим стрептококком группы А. Характерна системная дезорганизация соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Термином "острая ревматическая лихорадка" обозначают острый ревматизм, или ревматизм в активной фазе.

Эпидемиология . Ревматизм диагностируют во всех странах мира, однако заболеваемость в развивающихся государствах составляет 100-150 случаев в год на 100 тыс. населения, а в промышленно развитых странах не превышает 2 случаев на 100 тыс. населения. Из-за полиорганного поражения ревматизм - важная причина временной и стойкой утраты трудоспособности.

Этиология . β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes ), преимущественно М-серотипа 1 вызывает хронический фарингит, создающий сенсибилизацию организма. Стрептококки образуют ферменты и вещества, обладающие патогенным действием на ткани и клетки организма-хозяина. Эти вещества:

∨ C 5a -пептидаза, разрушающая соответствующий хемотаксический фактор;

∨ пневмолизин, повреждающий мембрану клеток-мишеней;

∨ стрептолизины О и S;

∨ стрептокиназа, активирующая плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибрина;

∨ гиалуронидаза, облегчающая перемещение бактерий по соединительной ткани;

∨ ДНКаза и другие ферменты.

Длительное пребывание стрептококка в организме связано с образованием L-форм, вызывающих рецидивы ревматизма. Рецидивы заболевания, вероятно, также обусловлены мутациями в геноме стрептококков генов emm . Последние кодируют М-белок клеточной стенки, предохраняющий бактерии от фагоцитоза.

В клинической диагностике ревматизма используют так называемые "большие" и "малые" критерии.

"Большие" критерии:

∨ кардит;

∨ мигрирующий полиартрит крупных суставов;

∨ хорея Сиденхэма;

∨ подкожные узелки;

∨ кольцевидная эритема.

"Малые" критерии:

∨ лихорадка;

∨ артралгии,

∨ увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка;

∨ лейкоцитоз;

∨ повышенный титр противострептококковых антител;

∨ обнаружение стрептококка группы А при посеве из зева.

Патогенез заболевания окончательно не изучен. Начало болезни обычно в возрасте 7-15 лет, изредка - 4-5 лет. В 20% случаев первая атака ревматизма бывает в юношеском или более старшем возрасте.

Установлена связь иммунного ответа на антигены стрептококка с развитием реакций ГНТ и ГЗТ. Вместе с тем, ревматизм развивается лишь у 1-3% людей, инфицированных стрептококком. Поэтому возможна генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Так, среди больных ревматизмом преобладают лица с группами крови А (II), В (III) и АВ (IV), известны семейные случаи заболевания. В развитии заболевания не исключено значение антигенов системы HLA. Важно антигенное сходство (мимикрия) между соматическими фрагментами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-белком клеточной стенки бактерии, антигенами стромы миокарда, соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Поэтому хроническая инфекция может вызвать образование перекрёстно-реагирующих антител к соединительной ткани и, прежде всего, кардиомиоцитам, что способствует аутоиммунизации. Её механизм связан с образованием циркулирующих иммунных комплексов и их фиксацией на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция ГНТ, для неё характерна морфология острого иммунного воспаления. Происходит активация комплемента, его хемотаксические компоненты (С 3а, С 5а, С 5b , 6, 7) привлекают лейкоциты, из них примерно 70% - моноцитарные макрофаги. Макрофаги переносят микробные антигены на CD4 + T-лимфоциты, ответственные за иммунологическую память, что нарушает её. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, в частности, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, вызывающие пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов, ответственных за образование антител. При развитии васкулитов происходят мукоидное и фибриноидное набухание стенки сосудов и периваскулярной соединительной ткани, затем в периваскулярной строме возникают специфические "цветущие" ревматические гранулёмы (гранулёмы Ашоффа-Талалаева). Входящие в их состав макрофаги и другие активированные клетки вырабатывают ТФР-β, стимулирующий образование соединительной ткани. После реакции ГНТ происходит реакция ГЗТ, "увядание" ревматических гранулём, развитие склероза сосудов и периваскулярной соединительной ткани, в том числе, сердца и суставов.

Течение ревматизма может быть острым, подострым, хроническим и латентным. Продолжительность ревматической атаки - от нескольких недель до 6 мес.

Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение связаны с реакциями ГНТ и ГЗТ. При всех формах ревматизма происходят иммунные реакции. С ними связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани и полисерозиты.

Ревматизм протекает с прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани и изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме сердца. Стадия мукоидного и фибриноидного набухания - морфологическое выражение реакции ГНТ (рис. 16-1). Проявление клеточной воспалительной реакции - образование специфических гранулём Ашоффа-Талалаева.

Рис. 16-1. Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме. Окраска толуидиновым синим (x150).

Ревматические гранулёмы открыл в миокарде Л. Ашофф (1904 г.), они получили название ашоффских узелков. После того, как В.Т. Талалаев (1930 г.) описал гистогенез этих гранулём, их стали называть гранулёмами Ашоффа-Талалаева. Эта специфическая гранулёма - реакция на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и периваскулярной соединительной ткани. Назначение гранулём Ашоффа-Талалаева - изоляция и фагоцитоз некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Развитие гранулёмы отражает реакции иммунной системы. Вокруг очага фибриноидного некроза видны крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина ("совиный глаз"). Эти клетки называют клетками Аничкова, они специфичны для ревмокардита. Иногда обнаруживают многоядерные гистиоциты - гигантские клетки Ашоффа. Ревматическую гранулёму при этом называют "цветущей" (рис. 16-2).

Рис. 16-2. Узелковый продуктивный миокардит при ревматизме. "Цветущая" гранулёма. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Макрофаги богаты РНК, содержат в цитоплазме глыбки гликогена, синтезируют ФНО-α и ИЛ-1. Под влиянием последних происходят пролиферация и активация T- и B-лимфоцитов, также входящих в состав ревматической гранулёмы. В дальнейшем после реакции ГНТ наступает реакция ГЗТ. В гранулёме видны фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшено ("увядающая" гранулёма). Затем наступает полное рассасывание фибриноида и склерозирование области гранулёмы ("рубцующаяся" гранулёма). Ревматические гранулёмы возникают также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, строме других органов, но они не похожи на типичные гранулёмы Ашоффа-Талалаева, поскольку не содержат клеток Аничкова.

Активность процесса в сердце зависит не только от развития ревматических гранулём, но и от неспецифических экссудативных и экссудативно-продуктивных реакций, происходящих в соединительной ткани сердца и других органов. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, отдельных нейтрофильных лейкоцитов.

Склероз - заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер как исход клеточных реакций и фибриноидных изменений.

Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на основании преимущественного поражения различных органов. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную, нодозную формы. Это деление условно, так как при ревматизме поражение сердца бывает почти у всех пациентов.

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ РЕВМАТИЗМЕ

ДРУГИЕ ФОРМЫ РЕВМАТИЗМА

Ревматический полиартрит наблюдают у 70-80% детей при первой атаке ревматизма и примерно у половины больных при обострении заболевания. В настоящее время классический полиартрит бывает редко, чаще наблюдают преходящий олигоартрит или моноартрит.

Для полиартритической формы характерно поражение крупных суставов с развитием очагов дезорганизации в синовиальной оболочке (синовит), васкулитов с гиперемией сосудов, периваскулярными лимфоидными инфильтратами в виде муфт, появлением серозного и серозно-фибринозного выпота в полости сустава. Суставной хрящ в процесс не вовлечён, поэтому деформации суставов при ревматизме не происходит. Основные признаки ревматического полиартрита:

∨ поражение крупных суставов;

∨ симметричность поражения суставов;

∨ летучесть болей;

∨ отсутствие изменений суставов на рентгенограммах.

Течение ревматического артрита может быть персистирующим, ведущим к развитию синдрома Жакку (безболезненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспаления и нарушения функций сустава).

Нодозная (узловатая ) форма в последние годы бывает крайне редко. Характерно появление под кожей на разгибательной стороне крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, апоневрозах, сухожилиях узелков и узлов размером от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненных, плотных, чаще расположенных в периартикулярной ткани. Они состоят из очага фибриноидного некроза, окружённого инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов. В исходе на месте узелков возникают рубчики. Для этой формы свойственно и поражение сердца.

Церебральная форма (малая хорея, хорея Сиденхэма) возникает у 10-15% больных детей, преимущественно у девочек в возрасте 6-15 лет. Хорея протекает с гиперкинезами, дискоординацией движений, снижением мышечного тонуса. В головном мозге обнаруживают артерииты, микроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлияний. Поражение других органов и систем не выражено.

Кольцевидная эритема (анулярная сыпь) бывает на коже туловища и конечностей примерно у 10% пациентов в виде розовых или красных пятен с бледным центром и чётко отграниченными неровными краями. Кольцевидная эритема может рецидивировать.

Осложнения ревматизма. При атаке ревматизма бывают вовлечены в процесс все органы и системы. Возможно развитие инфекционного эндокардита, ревматической пневмонии, ревматического очагового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изменений эндокринных желёз, тромбоэмболического синдрома.

Исходы ревматизма связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Атака ревматизма может вызвать острую сердечно-сосудистую недостаточность и аритмии. При сформированных сердечных пороках и ревматическом кардиосклерозе возникает хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит - хроническое аутоиммунное заболевание, его основа - системная дезорганизация соединительной ткани с прогрессирующим поражением, в основном, периферических суставов, развитием в них продуктивного синовита, деструкции суставного хряща с последующей деформацией и анкилозом суставов.

Эпидемиология . Распространённость ревматоидного артрита среди взрослого населения составляет 0,6-1,3%. Заболеваемость среди женщин примерно в 3 раза выше, чем среди мужчин. С возрастом риск развития ревматоидного артрита возрастает.

Этиология заболевания неизвестна. Предполагают роль различных возбудителей, но наибольшее значение придают вирусу Эпстайна-Барр, поскольку обнаружена антигенная мимикрия между вирусом, коллагеном типа II и эпитопами β-цепи HLA-DR, что может вызвать аутоиммунный ответ к коллагену типа II. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более высокий титр антител к стрессорным белкам микобактерий. Кроме того, антигены микобактерий вызывают пролиферацию негативных T-лимфоцитов в синовиальной оболочке сустава.

Выделяют следующие варианты ревматоидного артрита:

∨ серопозитивный ревматоидный артрит (в том числе, синдром Фелти);

∨ ревматоидный артрит с поражением лёгких ("ревматоидное лёгкое");

∨ ревматоидный артрит с васкулитом ("ревматоидный васкулит");

∨ ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (кардит, эндокардит, миокардит, перикардит, полиневропатия);

∨ другие варианты ревматоидного артрита (серонегативный: синдром Стилла у взрослых, ревматоидный бурсит, ревматоидные узелки).

Патогенез ревматоидного артрита до конца не изучен. Очевидно, пусковой фактор заболевания связан с микроорганизмами, персистирующими в сенсибилизированном организме человека. Доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту (связь HLA-DR4 и/или DR1 с развитием болезни). При этом иммунный ответ направлен против антигенов неидентифицированных возбудителей скрытых инфекций, либо микроорганизмов, в норме присутствующих в организме человека, но не взаимодействующих с ним (комменсалов). Из-за антигенной мимикрии возможна реакция на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление.

Важнейшую роль в воспалительном процессе при ревматоидном артрите играют CD4 + T-лимфоциты типа Th 1 . Аутоантигены, вызывающие аутоиммунизацию, не установлены. Предполагают роль коллагена типа II, RANA - "ядерного антигена ревматоидного артрита", гликопротеина gp39 суставного хряща. Активированные T-клетки способствуют развитию синовита, синтезируя многочисленные цитокины или непосредственно взаимодействуя с макрофагами и синовиоцитами. Происходит активация и пролиферация макрофагов, B-лимфоцитов, эндотелиальных клеток капилляров синовиальной оболочки, синовиоцитов. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляют разнообразные аутоантитела, в том числе, класса IgM, иногда IgG, IgA или IgE к Fc-фрагменту IgG, получившие название "ревматоидный фактор". При этом в синовиальной оболочке возможно образование и антител, и антигенов. Например, ревматоидный фактор класса IgG синтезируют плазматические клетки синовиальной оболочки. Затем антитела взаимодействуют друг с другом (аутоассоциация), так как один из них выступает в роли антигена, поддерживая воспаление в суставе. Иммунные комплексы, активированные лимфоциты и макрофаги активируют систему комплемента, стимулируют миграцию других иммунных клеток в синовиальную оболочку, синтез цитокинов, металлопротеиназ и других медиаторов. К основным провоспалительным цитокинам, накапливающимся в синовиальной оболочке, относят ФНО-α, ИЛ-1, 8, 15 и 18. У части больных ревматоидный фактор отсутствует (серонегативный ревматоидный артрит). Очевидно, он не абсолютно обязателен в патогенезе ревматоидного артрита, но участвует в формировании подкожных ревматоидных узлов и других внесуставных поражений.

Кроме гипотезы патогенеза ревматоидного артрита на фоне нарушения функций T-лимфоцитов, существует теория развития синовита при ревматоидном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов. Последние при этом приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоцитах обнаруживают изменение экспрессии молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95) и протоонкогенов (например, ras и myc), возможно, под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α. Эти изменения не вызывают опухолевую мутацию, но усиливают экспрессию молекул адгезии. Последние участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и активации синтеза ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава.

Основные проявления ревматоидного артрита.

Поражение суставов: артриты и анкилозы.

Воспалительные поражения околосуставных тканей: тендосиновиты, бурситы, синовиальная киста вокруг сустава, амиотрофии, поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций, миозиты и т.п.

Системные проявления: ревматоидные узелки, язвы на коже голеней, поражение глаз, сердца, лёгких, почек, невропатии, васкулит, анемии.

Морфогенез . Основные морфологические изменения при ревматоидном артрите обнаруживают в суставах и во всей системе соединительной ткани.

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Поражения суставов при ревматоидном артрите имеют следующие признаки:

∨ гиперплазия и фибриноидные изменения синовиальных оболочек ворсин с их отторжением в суставную полость;

∨ пролиферация синовиоцитов;

∨ продуктивные васкулиты в синовиальной оболочке;

∨ периваскулярная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных агрегатов, состоящих из CD4 + T-лимфоцитов, а также плазматических клеток и макрофагов;

∨ образование в суставной полости серозной жидкости с нейтрофилами;

∨ образование паннуса - пласта грануляционной ткани с воспалительным инфильтратом, разрушающего и замещающего суставной хрящ;

∨ усиление остеоклазии, особенно в области субхондральной пластинки и в месте прикрепления суставной капсулы с формированием субхондральных кист, остеопороз суставных концов костей;

∨ развитие фиброзных и костных анкилозов.

Поражение суставов носит характер синовита. В его развитии выделяют следующие стадии.

Первая стадия. Синовиальная оболочка отёчна, полнокровна, с очагами мукоидного и фибриноидного набухания, кровоизлияниями. В полости сустава - серозный выпот, часть его нейтрофилов содержит ревматоидный фактор. Такие клетки называют рагоцитами, они выделяют медиаторы воспаления. Часть ворсин, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки - "рисовые тельца". На ранней стадии выражены капилляриты, пролиферативные и пролиферативно-некротические васкулиты (мелких венул, реже артериол), в стенках сосудов - фибриноид и иммунные комплексы. Изменения суставного хряща на этой стадии не выражены. Продолжительность стадии - до нескольких лет.

Вторая стадия синовита. Выраженная пролиферация синовиоцитов и гипертрофия ворсинок, присутствуют гигантские клетки. Строма инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. В ней возникают лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами. Сосуды в состоянии продуктивного воспаления. На поверхности синовиальной оболочки - наложения фибрина, способствующего пролиферации фибробластов. На суставных концах костей формируется грануляционная ткань. Она в виде пласта (паннуса) наползает на хрящ, врастая в него и синовиальную оболочку. Хрящ под паннусом истончён, в нём видны глубокие трещины, узуры, участки обызвествления. Затем происходит замещение хряща фиброзной тканью и пластинчатой костью. Паннус резко суживает суставную полость, что вызывает тугоподвижность сустава, развитие вывихов или подвывихов. Характерна ульнарная (наружная) девиация поражённых суставов ("плавники моржа"). В суставных концах костей нарастает остеопороз, множественные эрозии с образованием субхондральных псевдокист, соответствующих внутрикостным ревматоидным гранулёмам (ревматоидным узлам), возможны переломы. Между остатками костной ткани - разрастание грануляционной и фиброзной ткани с очагами фибриноидного некроза, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. Наряду с деструкцией костной ткани отмечают и её репарацию, результат последней - костные анкилозы.

Третья стадия (через 15-30 лет) протекает с развитием фиброзно-костных анкилозов, вызывающих обездвиженность больного. Однако процессы дезорганизации тканей суставов идут и на этой стадии, об этом свидетельствуют очаги фибриноида, выраженная воспалительная инфильтрация грануляционной ткани.

ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Внесуставные висцеральные проявления ревматоидного артрита (у 20-25% пациентов) - дезорганизация соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, почек, сердца, лёгких, кожи, скелетных мышц, органов иммунной системы, сосудов.

Ревматоидные узлы. Характерный морфологический признак ревматоидного артрита - ревматоидный узел. Его обнаруживают во многих органах и тканях, но чаще - в коже и синовиальной оболочке суставов. В основе формирования узлов лежат иммунопатологические реакции, проявляющиеся процессами дезорганизации соединительной ткани (мукоидное набухание, фибриноидный некроз) и продуктивным воспалением. Узлы диаметром 0,5-3 см на разрезе представляют собой крошащиеся серо-жёлтые массы, окружённые фиброзной капсулой. Микроскопически выявляют массы фибриноидного некроза, окружённые валом из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, иногда гигантских многоядерных клеток. Характерны генерализованный васкулит и полисерозит.

Поражения почек: ревматоидная мембранозная нефропатия, хронический интерстициальный нефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, пиелонефрит, а также амилоидоз почек с отложением АА-амилоида.

Поражение сердца при ревматоидном артрите: перикардит, миокардит, эндокардит, изменения проводящих путей сердца, коронариит, ревматоидные узлы, кардиосклероз, амилоидоз сердца.

Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы, плеврит с исходом в фиброз плевры, воспаление лёгочных артерий.

Поражение скелетных мышц: очаговый или диффузный миозит, атрофия мышц.

Поражение иммунной системы: гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки с их плазмоклеточной трансформацией, плазмоцитоз костного мозга.

Осложнения ревматоидного артрита: нефропатический амилоидоз, подвывихи и вывихи мелких суставов, обусловленные фиброзными и костными анкилозами, переломы костей, анемия.

Исход ревматоидного артрита - хроническая почечная недостаточность (ХПН) на фоне амилоидоза или смерть от присоединения вторичной инфекции.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ), или болезнь Либмана-Сакса - заболевание системы соединительной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями с преимущественным поражением почек, серозных оболочек, кожи, суставов.

Эпидемиология . Заболеваемость СКВ составляет от 1 до 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В 65% случаев болезнь возникает в возрасте 16-55 лет, наиболее часто - в 14-25 лет. Женщины заболевают СКВ в 9 раз чаще, чем мужчины, а среди детей и пациентов старше 65 лет это соотношение составляет 2:1. Частота СКВ выше среди представителей негроидной расы и латиноамериканцев.

Этиология СКВ неясна. Существует вирусная гипотеза, связанная с обнаружением при электронной микроскопии в эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах вирусоподобных включений, сходных с парамиксовирусами. Это подтверждает наличие маркёров персистирующей вирусной инфекции и антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа, Эпстайна-Барр. Широкая распространённость заболевания среди женщин детородного возраста указывает на роль гормональных влияний. Считают, что эстрогены существенно подавляют активность супрессорных T-клеток, что усиливает выработку антител. Возможно, возникновению СКВ в этих условиях способствует применение ряда лекарств.

Предложены и другие теории развития СКВ. Так, выявленная у больных СКВ бактериальная сенсибилизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины предполагают бактериальный генез болезни. Очевидно, существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Установлена ассоциация СКВ с антигенами тканевой совместимости, особенно HLA-DR2, DR3, A11, B8, B35. У 6% больных СКВ выявлен наследственный дефицит компонентов комплемента C 2 , C 1 q или С 4 . У этих пациентов ряд лекарственных средств и ультрафиолетовое облучение способны изменить антигенные свойства ДНК. Кроме того, влияние ультрафиолетового излучения усиливает продукцию ИЛ-1 и других цитокинов кератиноцитами.

Патогенез . В основе развития заболевания лежат дефекты регуляторных механизмов, обеспечивающих толерантность к собственным антигенам и удаление фрагментов клеток в состоянии апоптоза. Важнейшее значение имеет сочетание активации B-лимфоцитов, образующих аутоантитела, с нарушением клеточных иммунных реакций, в первую очередь, CD4 + T-лимфоцитов. При СКВ характерно снижение синтеза Th 1 -зависимых цитокинов, в первую очередь, ИЛ-2, ФНО-α и, напротив, гиперпродукция Th 2 -зависимых цитокинов (ИЛ-10 и др.), стимулирующих синтез аутоантител.

Аутоантигены . В качестве аутоантигенов выступают ядерная ДНК, гистоны, полипептиды малых ядерных РНК (антигены Смита), рибонуклеопротеин, растворимые антигены цитоплазмы клеток - РНК-полимераза (Ro) и протеин в составе РНК (La), кардиолипин, коллаген, мембранные антигены нейронов и клеток крови, включая эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы.

Волчаночный фактор . Антинуклеарные антитела к IgG носят название волчаночного фактора. Аутоантитела вызывают различные патологические изменения: антитела к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам приводят к иммунным цитопениям; антинейронные антитела, проникая через гематоэнцефалический барьер, повреждают нейроны; антинуклеарные антитела повреждают ядра различных клеток. Большинство висцеральных поражений при СКВ связано с циркуляцией и отложением иммунных комплексов в базальных мембранах сосудов микроциркуляции и капилляров почечных клубочков. ДНК-содержащие иммунные комплексы способствуют возникновению аутоиммунного поражения почек у больных СКВ.

Дефекты апоптоза . Нарушения регуляторных механизмов апоптоза B-лимфоцитов, возможно, играют ведущую роль в патогенезе СКВ. Нарушение процессов элиминации апоптотически изменённых клеток протекает с усилением апоптоза, накоплением аутоантигенов на мембранах апоптозных телец. Это может вести к патологическому накоплению клеточного материала с вторичной аутоиммунизацией. У больных СКВ часто обнаруживают дефицит компонента комплемента С 1q , играющего важную роль в освобождения от апоптозного материала или аутоантитела к нему. Кроме того, аутоиммунизация может быть результатом нарушения отрицательной селекции T-клеток в тимусе.

Морфогенез . Изменения при СКВ носят генерализованный характер. Микроскопическая картина имеет ряд особенностей, позволяющих поставить диагноз. Наиболее характерные изменения возникают в почках, коже, суставах, центральной нервной системе, сердце, селезёнке, лёгких.

Характерные микроскопические признаки.

Гематоксилиновые тельца при связывании антинуклеарных антител с поражёнными клетками. При окрашивании ядерными красителями ядра бледнеют, затем распадаются на глыбки.

Фибриноидный некроз соединительной ткани и стенок мелких кровеносных сосудов с наличием ядерного распада (гематоксилиновых телец).

Периартериальный "луковичный" склероз в селезёнке.

Волчаночноклеточный феномен - фагоцитоз ядерного детрита нейтрофилами или макрофагами с образованием волчаночных клеток (LE-клетки, клетки Харгрейвса). Цитоплазма лейкоцитов заполнена фагоцитированным ядром. Ядро самого лейкоцита распластано над фагоцитированным ядерным материалом. LE-клетки обнаруживают в костном мозге, лимфоидных органах, периферической крови.

Дезорганизация соединительной ткани протекает с межуточным воспалением всех органов и вовлечением в процесс сосудов микроциркуляторного русла. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Характерен полисерозит. Патологию ядер наблюдают в клетках всех органов и тканей. Васкулиты и межуточное воспаление способствуют развитию дистрофии и очаговых некрозов паренхимы органов.

При наличии общих признаков заболевание в каждом органе имеет морфологические особенности. Возможно поражение кожи, почек, суставов, центральной нервной системы, сердца, сосудов, лёгких, селезёнки, лимфатических узлов.

Поражение кожи наблюдают у 85-90% пациентов. Наиболее частые кожные изменения при СКВ - эритематозные пятна различных очертаний и величины с чёткими границами в области переносицы и щёк (фигура бабочки). При обострении заболевания изменения возникают на других участках кожи. Микроскопически в дерме видны отёк, васкулиты с фибриноидным некрозом стенок сосудов, периваскулярная лимфомакрофагальная инфильтрация. При затихании процесса происходит склероз дермы, атрофия и гиперкератоз эпидермиса, вакуолизация клеток базального слоя. Поражение волосяных фолликулов ведёт к выпадению волос. При иммуногистохимическом исследовании выявляют депозиты иммуноглобулинов и комплемента в области дермоэпидермального стыка. Клинически выделяют несколько форм поражений кожи:

∨ дискоидная - очаги напоминают по форме монеты с гиперемированными краями, атрофией в центре и депигментацией;

∨ нодулярная - в виде узлов;

∨ эритематозный дерматит носа и скул по типу "бабочки";

∨ фотосенсибилизация - кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет;

∨ алопеция - очаговое выпадение волос;

∨ поражения, обусловленные васкулитом - панникулит, крапивница, микроинфаркты, сетчатое ливедо (древовидный рисунок на коже нижних конечностей вследствие венулита).

Поражение почек. У 50% больных возникают различные формы хронического гломерулонефрита. Характерный признак поражения почек при СКВ - изменение гистологической картины в зависимости от активности процесса или проводимой терапии. При иммуногистохимическом исследовании и электронной микроскопии у больных СКВ в мезангии и базальных мембранах клубочковых капилляров выявляют депозиты иммунных комплексов, состоящие из ДНК и антител к ДНК. Локализация иммунных отложений в той или иной зоне базальной мембраны, возможно, определяет вид гломерулонефрита.

◊ В основе отечественной классификации гломерулонефрита при СКВ лежат характер морфологических изменений и распространённость процесса. Выделяют следующие типы гломерулонефрита: очаговый волчаночный пролиферативный, диффузный волчаночный пролиферативный, мембранозный, мезангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, фибропластический.

◊ При всех типах гломерулонефрита возможны тубулоинтерстициальные изменения, обусловленные гранулярными депозитами иммунных комплексов в базальной мембране канальцев (в 50% случаев). Сочетание субэндотелиальных и субэпителиальных депозитов иммунных комплексов характерно для волчаночного нефрита (люпус-нефрит).

◊ Макроскопически почки при волчаночном нефрите увеличены, пёстрые, с участками мелких кровоизлияний. Микроскопически характерно наличие ядерной патологии (гематоксилиновые тельца), утолщение базальных мембран капилляров клубочков, имеющих вид "проволочных петель", очаги фибриноидного некроза, появление гиалиновых тромбов в капиллярах клубочков. Феномен "проволочных петель" обусловлен массивным субэндотелиальным отложением иммунных комплексов в базальной мембране капилляров клубочков (рис. 16-3). При электронной микроскопии в эндотелии капилляров выявляют вирусные включения.

Рис. 16-3. Волчаночный нефрит. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Поражение суставов. У 95% больных бывают артралгии, артриты, артропатии (синдром Жакку) со стойкими деформациями суставов. Это острый, подострый или хронический синовит с особенностями СКВ. Характерно развитие неэрозивного синовита без деформаций суставов. Микроскопически отмечают слущивание кроющих синовиоцитов, в подлежащей ткани - васкулиты с фибриноидным некрозом стенок, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Видны склерозированные ворсинки.

Поражение центральной нервной системы клинически проявляется у 50% пациентов. Патогенез поражения центральной нервной системы при СКВ связан с антифосфолипидными, антинейрональными антителами, антителами к синаптической мембране. Клинические проявления могут быть генерализованными (депрессия, психозы, судороги и т.п.) и очаговыми (гемипарезы, дисфункции черепных нервов, миелиты, нарушения движений, хорея). В основе неврологической симптоматики лежат следующие морфологические нарушения:

∨ продуктивный или продуктивно-деструктивный васкулит с тромбозом, затем склероз и гиалиноз сосудов;

∨ тромбозы сосудов без признаков васкулита;

∨ ишемические инфаркты и геморрагии;

∨ поражение ядер нейронов, некроз нейроцитов.

Поражение сердца и сосудов. Воспалительные изменения могут возникать во всех слоях сердца с развитием перикардита, миокардита и абактериального бородавчатого эндокардита Либмана-Сакса (синдром Капоши-Либмана-Сакса). Последний может вызывать эмболии, нарушения функции клапанов и присоединение инфекции. При миокардите возможны нарушения проводимости, аритмии и развитие сердечной недостаточности. У больных СКВ отмечено более частое развитие атеросклероза коронарных артерий. В сосудах микроциркуляторного русла - артериолиты, капилляриты, венулиты. В сосудах крупного калибра, в том числе, в аорте - эластолиз и эластофиброз вследствие поражения vasa vasorum .

Поражение лёгких выявляют у 50-80% пациентов. Наиболее характерно для СКВ развитие плеврита, что проявляется шумом трения плевры. Поражение самих лёгких при СКВ (люпус-пневмонит) бывает редко. Чаще возникают васкулиты, инфильтраты, возможно кровохаркание. Позже происходит формирование интерстициального фиброза, его клиническое проявление - лёгочная гипертензия.

Селезёнка увеличена в размерах. Микроскопически - гиперплазия фолликулов, плазмоклеточная инфильтрация пульпы, луковичный периартериальный склероз.

Вилочковая железа и лимфатические узлы. У детей отмечают гиперплазию паренхимы вилочковой железы. Лимфатические узлы увеличены в размерах, содержат крупные фолликулы.

Кроме отмеченных изменений характерно поражение слизистых оболочек (хейлит, эрозии), мышц (в 30-40% случаев - миалгии, миозит, миопатия), желудочно-кишечного тракта (в 50% случаев - ослабление перистальтики пищевода, изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, интестинальный васкулит с развитием инфарктов кишечника, перфорациями и кровотечениями). Возможно развитие синдромов Шёгрена, Рейно и др.

Часто выявляют анемию, аутоиммунную лимфопению, тромбоцитопению, увеличение СОЭ (коррелирует с активностью заболевания), антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, РНК-полимеразе, LE-клетки, ложноположительную реакцию Вассермана (у пациентов с антифосфолипидным синдромом).

Исходы : повышенная смертность больных СКВ связана с поражением почек и интеркуррентной инфекцией.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (системный склероз) - хроническое ревматическое заболевание с преимущественным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, протекающее с прогрессирующим склерозом дермы, стромы органов и сосудов.

Основные формы системной склеродермии:

∨ диффузная (dSSc) - с распространённым поражением кожи и ранним вовлечением в процесс внутренних органов;

∨ ограниченная (lSSc) - со специфическим поражением пальцев, предплечий, лица, более поздним развитием висцеральных изменений.

Кроме этих основных форм при системной склеродермии существуют несколько специфических синдромов, например, CREST-синдром и перекрёстный синдром.

CREST-синдром: кальциноз (Calcinosis ) мягких тканей, синдром Рейно (Raynaud ), поражение пищевода (Esophageal dysmotility ), склеродактилия (Sclerodactyly ), телеангиэктазии (Telangiectasia ).

Перекрёстный синдром: сочетание проявлений системной склеродермии с ревматоидным артритом (системная склеродермия + ревматоидный артрит), дермато- и полимиозитом (системная склеродермия + дерматомиозит/полимиозит) или СКВ (системная склеродермия + СКВ).

Эпидемиология . Заболеваемость системной склеродермией составляет 2,7-12 случаев на 1 млн населения в год. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 7:1), в основном, в возрасте 30-50 лет. У детей системная склеродермия очень редка, протекает острее, чем у взрослых, болеют чаще девочки (соотношение 3:1).

Этиология заболевания не установлена. Предполагают несколько этиологических факторов. Один из них, возможно, цитомегаловирус.

Микрохимеризм. В последнее время значение придают эмбриональным клеткам. Они преодолевают плацентарный барьер во время беременности и циркулируют в материнском кровеносном русле или фиксированы в тканях различных органов. Это явление называют микрохимеризмом, поскольку в организме рожениц обнаруживают незначительное число клеток, генетически непохожих на собственные. Длительно существующие в организме больных системной склеродермией клетки могут участвовать в патогенезе заболевания, вызывая патологические процессы по типу хронической реакции "трансплантат против хозяина".

Генетические факторы. Известна связь системной склеродермии с антигенами тканевой совместимости (HLA-10, B35, Cw4) среди пациентов с системной склеродермией и с антигенами HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет.

Особенности гуморального иммунитета. У больных системной склеродермией обнаруживают специфические антицентромерные и антитопоизомеразные (анти-Scl70) антитела, антинуклеолярные аутоантитела, антитела к клеточным мембранам фибробластов, коллагену типов I и IV.

Другие факторы (действие химических веществ, травмы, вибрация, охлаждение, инфекции) также действуют на эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры.

Патогенез . Неизвестный этиологический фактор вызывает иммунный ответ, ведущий к активации фибробластов и повреждению сосудистой стенки, а в итоге - к фиброзу. Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (показано, что антитела против цитомегаловируса могут вызывать апоптоз эндотелиальных клеток) ведёт к агрегации и активации тромбоцитов. Вазоконстрикторные стимулы (холод, отрицательные эмоции, тромбоксан А 2 , серотонин) провоцируют спазм сосудов и развитие феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек возникает ишемия их коры, активация юкстагломерулярного комплекса и стимуляция ренин-ангиотензиновой системы. При прогрессировании системной склеродермии эти изменения приобретают характер порочного круга. Активированные в результате адгезии к базальной мембране сосудов тромбоциты высвобождают факторы, стимулирующие периваскулярный фиброз. Происходит накопление сенсибилизированных CD4 + T-лимфоцитов в коже и других органах с высвобождением цитокинов, усиливающих образование коллагена фибробластами.

Морфогенез . В коже и внутренних органах последовательно проходят стадии дезорганизации соединительной ткани с нерезкой клеточной воспалительной реакцией и исходом в склероз и гиалиноз. При системной склеродермии различают следующие патоморфологические фазы.

Ранняя (отёчная) фаза - повреждение эндотелия капилляров и мелких артериол, повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием интерстициального отёка и прогрессированием тканевой гипоксии.

Индуративная фаза - активация фибробластов в условиях отёка и тканевой гипоксии и усиленный синтез коллагена.

Заключительная (атрофическая) фаза - атрофия паренхиматозных элементов, грубый склероз и гиалиноз стромы органов и сосудов.

Поражения кожи и внутренних органов

Кожа. В участках поражения кожа отёчная, тестообразной консистенции, глянцевитая. Микроскопически - периваскулярные инфильтраты из CD4 + T-лимфоцитов и плазматических клеток вокруг мелких сосудов в дерме, признаки дезорганизации соединительной ткани. Стенка капилляров и мелких артериол утолщена, просвет их сужен. Эти изменения ведут к грубому склерозу дермы, гиалинозу мелких сосудов, атрофии эпидермиса, а также потовых, сальных желёз и волосяных фолликулов. Возможен кальциноз кожи, преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно. В заключительной фазе отмечают маскообразность, склеродактилию, выраженные трофические нарушения (изъязвления, гнойники, деформацию ногтей, облысение) вплоть до самоампутации пальцев.

Суставы. Преимущественно на ранних стадиях болезни развивается полиартрит с поражением мелких суставов кистей. Для ранней фазы характерна очаговая или диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация синовиальной оболочки в сочетании с гипертрофией и гиперплазией синовиоцитов. Деструкция тканей сустава, в отличие от ревматоидного артрита, при системной склеродермии не характерна. Исход - склероз синовиальной оболочки с облитерацией сосудов.

Лёгкие. Поражение лёгких бывает в более чем 50% наблюдений системной склеродермии. В ранней фазе отмечают развитие альвеолита с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами. Позднее возникает базальный, а затем диффузный интерстициальный пневмофиброз с лёгочной гипертензией. Часто выявляют фиброз плевры, реже - фибринозный плеврит.

Почки. Поражение почек отмечают у 75% больных системной склеродермией. Важнейшее значение имеет склеродермическая микроангиопатия с поражением преимущественно междольковых артерий. В них видны концентрическая гиперплазия внутренней оболочки, мукоидное набухание и фибриноидный некроз стенок сосудов с тромбозом их просветов. В результате возникают инфаркты почек и острая почечная недостаточность ("истинная склеродермическая почка"). Изменения почечных артерий лежат в основе развития артериальной гипертензии у 30% больных системной склеродермией. Реже бывает поражение по типу хронического гломерулонефрита.

Сердце страдает у 30% больных системной склеродермией. Характерно развитие продуктивного васкулита, мелко- и крупноочагового кардиосклероза ("склеродермическое сердце"), склероза париетального и клапанного эндокарда, сухожильных хорд с формированием склеродермического порока сердца.

Желудочно-кишечный тракт. Поражение органов пищеварения наблюдают у 90% больных системной склеродермией. Наиболее выражены изменения пищевода. Это нарушения его моторики и рефлюкс-эзофагит в результате склероза мышечной оболочки, особенно в нижней трети пищевода. Характерны стриктуры пищевода, пептические язвы и метаплазия эпителия (метаплазия Барретта). Нарушения моторики, склероз и атрофия слизистой оболочки происходят и в других органах желудочно-кишечного тракта, что ведёт к синдрому мальабсорбции. Возможно развитие дивертикулов и дивертикулитов в толстом кишечнике.

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Узелковый полиартериит (нодозный периартериит, болезнь Куссмауля-Мейера) - ревматическое заболевание, протекающее с системным васкулитом, некрозом стенок средних и мелких артерий. Узелковый полиартериит - самостоятельная нозологическая форма, но клинические проявления сходны с таковыми при синдроме Шёгрена, смешанной криоглобулинемии, ревматоидном артрите, волосатоклеточном лейкозе, СПИДе.

Эпидемиология . Ежегодно регистрируют 0,2-1 новый случай узелкового полиартериита на 1 млн населения. Мужчины болеют несколько чаще женщин (2:1), дети - с такой же частотой, как и взрослые.

Этиология не установлена. Значение в развитии заболевания придают вирусу гепатита В, в меньшей степени - вирусу гепатита С. Отмечена связь между развитием узелкового полиартериита и инфекцией, вызванной цитомегаловирусом, парвавирусом В19, ВИЧ. Предрасполагающие факторы: стрептококковая инфекция, лекарственные средства (сульфаниламиды и антибиотики), яды, вакцинации, роды. Началу болезни, возможно, способствует инсоляция, но заболеваемость узелковым полиартериитом не зависит от времени года. Связь заболевания с носительством определённых антигенов HLA не выявлена.

Патогенез . Основная роль принадлежит иммунокомплексному механизму поражения сосудов. В последние годы значение придают клеточным иммунным реакциям.

Морфогенез . Характерный патоморфологический признак - сегментарные фибриноидные некрозы артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра (реже - артериол и венул) в месте ветвления сосудов вследствие отложений иммунных комплексов. В острой стадии характерна выраженная инфильтрация всех слоёв сосудистой стенки нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, что вызывает чёткообразные "узелковые" утолщения сосудов. В местах фибриноидного некроза возникают разрывы и мелкие аневризмы диаметром 0,5-1 см. Просвет поражённых сосудов обычно закрыт тромбом. Инфильтрация стенок сосудов мононуклеарными клетками происходит при хронизации процесса. В дальнейшем развивается склероз с муфтообразным утолщением стенки в области поражения и окклюзией просвета сосуда. Ещё один характерный признак узелкового полиартериита - сосуществование различных морфологических изменений, отражающих последовательные стадии васкулита, на протяжении одного и того же сосуда.

Осложнения : профузные кровотечения при разрыве сосуда, перитонит вследствие перфорации поражённой язвенно-некротическим процессом кишки. Наиболее частая причина смерти - почечная недостаточность.

Исход без лечения неблагоприятный. Летальность - 75-90%.

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Дерматомиозит (болезнь Вагнера) - ревматическое заболевание, его основное клинико-морфологическое проявление - системная дезорганизация соединительной ткани, поражение поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, а также кожи. Возможны случаи заболевания без поражения кожи, тогда его обозначают как полимиозит.

В основе дерматомиозита лежит идиопатическое воспаление мышц. Сходные поражения мышечной ткани наблюдают при других формах миопатий, поэтому эти заболевания объединены в группу так называемых идиопатических воспалительных миопатий. Выделяют следующие типы идиопатических воспалительных миопатий:

∨ первичный полимиозит;

∨ первичный дерматомиозит;

∨ ювенильный дерматомиозит;

∨ полимиозит/дерматомиозит, осложняющий диффузные болезни соединительной ткани;

∨ полимиозит/дерматомиозит, ассоциированный с опухолями;

∨ миозит с включениями;

∨ миозит с эозинофилией;

∨ оссифицирующий миозит;

∨ локализованный миозит;

∨ гигантоклеточный миозит.

Различают острые, подострые, непрерывно-рецидивирующие и хронические формы заболевания.

Эпидемиология . Заболеваемость идиопатическими воспалительными миопатиями составляет 0,2-1,0 случай на 100 тыс. населения в год. Дерматомиозит чаще бывает у детей, а полимиозит -в возрасте 40-60 лет. Дерматомиозитом и полимиозитом женщины болеют чаще, чем мужчины (2,5:1). При полимиозите, ассоциированном с опухолями, распределение по полу составляет 1:1.

Патогенез . Точный механизм развития аутоиммунизации при идиопатических воспалительных миопатиях ещё неизвестен. Предполагают значение антигенной мимикрии неуточнённых инфекционных агентов и аутоантигенов.

Возможно, в развитие аутоиммунного процесса вовлечена идиотипическая сеть. Почти у 90% больных идиопатическими воспалительными миопатиями в сыворотке крови обнаруживают широкий спектр аутоантител, направленных против собственных цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот. Аутоантитела, обнаруживаемые исключительно у больных идиопатическими воспалительными миопатиями, называют миозит-специфическими. При полимиозите и дерматомиозите их находят у 40% пациентов. У больных дерматомиозитом определяют анти-Mi 2 (антитела к ядерному белковому комплексу с неизвестной функцией), а у больных полимиозитом - анти-Jo 1 (антитела к гистидин-тРНК-синтетазе) и анти-SRP (антитела к частицам сигнального распознавания). При дерматомиозите основная мишень антител и комплемента - вероятно, интрафасциальные капилляры, что подтверждено обнаружением компонентов мембраноатакующего комплекса в мелких сосудах. Эти депозиты предшествуют воспалительной инфильтрации. При дерматомиозите в инфильтрате, расположенном в периваскулярном пространстве и перимизии, преобладают B-лимфоциты и CD4 + T-лимфоциты. В развитии идиопатических воспалительных миопатий также имеют значение реакции клеточного иммунитета, особенно при полимиозите и миозите с включениями. При полимиозите в эндомизиальном пространстве (в клеточном инфильтрате) преобладают цитотоксические CD8 + T-лимфоциты. Предполагают, что поражение мышц при полимиозите связано с развитием T-клеточной цитотоксичности против мышечных клеток, экспрессирующих аутоантигены в ассоциации с антигенами HLA класса I.

Морфогенез

Дерматомиозит. Характерные изменения обнаруживают в поперечно-полосатых мышцах, коже. Мышцы отёчные, бледно-жёлтого цвета с участками каменистой плотности вследствие кальциноза. Микроскопически вокруг мелких сосудов в перимизии выявляют инфильтраты, преимущественно из B-лимфоцитов, плазматических клеток и CD4 + T-лимфоцитов. Характерно развитие перифасцикулярной атрофии мышечных волокон. В коже - продуктивные и продуктивно-некротические васкулиты дермы с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией. Исход - изменения кожи и подкожной клетчатки такие же, как при системной склеродермии.

Полимиозит. В отличие от дерматомиозита, поражений кожи нет. Изменения скелетных мышц более выражены, чем при дерматомиозите. Макроскопическая картина изменений мышц при дерматомиозите и полимиозите идентична. Поражение поперечно-полосатых мышц при полимиозите носит сегментарный характер. Микроскопически - воспалительные инфильтраты из макрофагов, гистиоцитов, CD8 + T-лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов в перимизии и эндомизии. Происходит внедрение клеток инфильтрата в некротизированные мышечные волокна. Поражение сосудов не характерно. Отмечают некротические и регенерационные изменения мышечных клеток. Среди внутренних органов наиболее часто бывают поражены сердце, лёгкие, суставы, реже - почки, желудочно-кишечный тракт.

Осложнения : миокардит, кардиосклероз, бронхопневмония, дыхательная недостаточность вследствие мышечной слабости, токсическое поражение лёгких, обусловленное действием ряда лекарств, интерстициальный фиброз лёгких.