При развитии кровотечения язвы. Хирургия кишечника - обзор

Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки лечатся только хирургическим путем.

Обнаруженная при обследовании больного опухоль является показанием к плановой операции, а возникающие осложнения (кроме хронической анемии) диктуют показания к экстренным оперативным вмешательствам.

Выбор операции обусловлен характером и локализацией опухоли, характером осложнений, состоянием больного.

Из 36 больных с доброкачественными опухолями нами оперированы 35 (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Характер оперативных вмешательств у больных с доброкачественными опухолями двенадцатиперстной кишки

№ п/п	Характер операции	Количество больных
		Плановые	Экстренные	Всего
1	Эндоскопическая полипоэктомия	6	-	6
2	Трансдуоденальная эксцизия полипа	4	4	8
3	Резекция двенадцатиперстной кишки	7	11	18
4	Панкреатитодуодональная резекция	1	-	1
5	Паллиативные операции
	1) Холецистосюноанастомоз	-	1	1
	2) Гастроэнтероанастомоз	-	1	1
Всего		18	17	35

Одна больная с карциноидом двенадцатиперстной кишки отказалась от операции. Операция выполняется из верхней срединной лапаротомии.

При ограниченных солитарных аденоматозных полипах методом выбора до последнего времени признавалась трансдуоденальная эксцизия полипа. Она выполнена нами у 8 больных: у четырех - в плановом порядке и у четырех - по экстренным показаниям в связи с кровотечением и желтухой.

При локализации полипа в надсосочковой зоне (в луковице 12-перстной кишки) и в прееюнальном отделе эта операция не представляет собой больших трудностей. При расположении полипа в нисходящей части двенадцатиперстной кишки последнюю следует мобилизовать по Кохеру. Рассекается париетальная брюшина вдоль наружного края кишки.

Кишка тупо отделяется от подлежащих тканей вместе с головкой поджелудочной железы. На уровне соска выполняется дуоденотомия с последующим иссечением полипа. Этот объем операции может быть выполнен лишь при отсутствии поражения слизистой оболочки большого дуоденального соска и осложнения в виде желтухи.

У двух больных, у которых аденоматозный полип двенадцатиперстной кишки осложнился желтухой, объем операции был расширен. Полип иссекался вместе со слизистой соска и с последующим положением трансдуоденального супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза.

В последние годы альтернативой трансдуоденальной эксцизии полипов стала эндоскопическая полипэнтомия, которая выполнена у 6 наших больных.

Операции при доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки

При доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки, исходящих из тканевых элементов слизистого и мышечного слоев стенки показаны оперативные вмешательства резекционного типа. В зависимости от характера, размеров и локализации опухоли объем и вид резекции могут вариировать.

При локализации опухоли в надсосочковой (постпилорической) зоне луковицы двенадцатиперстной кишки и ограниченных ее размерах считаем целесообразной резекцию луковицы и дистальной половины желудка с завершением операции гастроитероанастомозом по Гофмейстер-Финстереру. Эта операция выполнена у 9 больных. Пятерым из них она произведена в плановом порядке: у одной больной с лейомиомой, у двух - с карциноидом и у одного больного с неврилеммомой.

Кроме того, эта операция выполнена у одного больного с полипом на широком основании, располагавшемся на передней стенке луковицы в непосредственной близости от пилорического гнома. Макроскопические характеристики этого полипа и результаты срочной биопсии не позволили исключить его малигнизацию. В последующем признаки злокачественной опухоли не подтвердились при гистологическом исследовании.

В четырех случаях этот вариант резекции луковицы двенадцатиперстной кишки выполнен по экстренным показаниям: двух больных с непроходимостью кишки, обусловленный липомой и лейомиомой, и у двух - с кровоточащими аденоматозными полипами.

Меньшие по объему атипичные резекции двенадцатиперстной кишки выполняются в случаях, когда опухоль локализуется на передней стенке верхней горизонтальной либо в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Если опухоль имеет ограниченные размеры (до 3 см), оказывается возможным иссечение опухолевого узла с частью кишечной стенки.

Эта операция оказалась выполнимой у 12 наших больных. В двух случаях операция выполнена в плановом порядке у больных с лейомиомой и карциноидом, располагавшимися на передней стенке луковицы.

У десяти больных операция выполнена в связи с остро развивишимися осложнениями: у 5 больных было профузное дуоденальное кровотечение, источником которого оказались изязвленные аденоматозные полипы и распадающиеся неврилиммомы.

Все больные были оперированы эстренно в первые 6 часов после поступления. В четырех случаях опухоли (2 полипа и 2 невриномы) располагались в луковице двенадцатиперстной кишки и были иссечены с частью ее стенки с последующей пилоропластикой по Гейнекс-Микуличу.

В одном случае кровоточащая невринома располагалась в прееюнальной части двенадцатиперстной кишки. После частичного рассечения связки Трейтца выполнена резекция в три четверти просвета кишки.

У одной больной с лейомиомой, локализовавшейся в нижней части двенадцатиперсной кишки и ослжненнй непроходимостью, также удалось произвести резекцию в 3/4. Перфорация наблюдалась у одной больной с распадающейся невриномой нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Выполнена экстренная резекция кишки в 3/4 ее просвета с последующей санацией и дренированием брюшной полости.

Более сложной оказывается операция при локализации опухоли в области большого дуоденального соска, что приводит к развитию желтухи. Это осложнение имело место у 6 наших больных. Двум из них, с полипами, удалось выполнить, как это описано выше, эксцизию полипа с иссечением слизистой соска и наполнением супрапапаллярного холедоходуоденоанастомоза.

У трех больных (полип - 2, карциноид - 1) потребовалась более обширная операция. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и отделения кишки вместе с головкой поджелудочной железы от подлежащих тканей произведена дуоденотомия. Под основание опухоли подведен зажим и опухоль иссечена вместе с большим дуоденальным соском.

Дефект стенки кишки ушит, а концы пересеченных общего желчного и панкреатического протока раздельно анастомозированы с кишкой и дренированы по Фолькер (Volker). В одном случае у больной с желтухой, обусловленной огромной лейомиомой в связи с обширностью опухолевого процесса и тяжестью общего состояния выполнена паллиативная операция холецистосюностомии.

Обширное распространение некоторых доброкачественных опухолей (лейомиом, неврином и др.), множественные полипы кишки с вовлечением большого дуоденального соска, подозрение на малигнизацию служат показаниями к выполнению панкреатодуоденальной резекции. Эта операция выполнена у одной больной с обширной лейомиомой, сопровождавшейся выраженной анемией. Прогноз при хирургическом лечении доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки благоприятный. Из 35 оперированных больных погибла одна больная, оперированная по поводу карциноида, осложненного желтухой. Причина смерти - недостаточность панкреаптикодуоденоанастомоза, некротический панкреатит.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки в связи с необходимостью соблюдения принципов абластики требуют более обширных оперативных вмешательств. Объем операции определяется стадией и локализацией опухолевого поражения, а также из-за значительности операционной травмы общим состоянием больного.

Выполнить радикальную операцию, удовлетворяющую требованиям абластики, возможно лишь в I-III стадиях заболевания. Онкологическими противопоказаниями к радикальной операции являются опухоли больших размеров, прорастающие в магистральные сосуды (нижняя полая вена, воротная вена, печеночная артерия), а также метастатическое поражение перипортальных, верхнебрыжеечных и парааортальных лимфатических узлов и, естественно, наличие отдаленных метастазов. То есть, радикальная операция возможна при опухоли Т1-3N0-2M0.

Операции при раке двенадцатиперстной кишки

Операции при раке двенадцатиперстной кишки осуществляются из верхней срединной лапаротомии. Оперативные вмешательства начинают с тщательной ревизии. Производят осмотр и пальпацию периетальной брюшины и печени. Следует обратить внимание на состояние вен большого и малого сальника: их расширение может свидетельствовать о нарушении проходимости (сдавление, прорастание) в системе воротной вены.

Пальпаторно исследуют селезенку. При портальной гипертензии размеры ее могут быть значительно увеличены. Как правило, признаки портальной гипертензии свидетельствуют о нерезектабельности рака двенадцатиперстной кишки вследствие прорастания опухоли или сдавления метастазами магистральных сосудов: селезеночных, верхних брыжеечных, воротной вены.

Далее осматривают и пальпируют печеночно-двенадцатиперстную связку. Для этого следует максимально высоко поднять правую долю печени, а влево и вниз оттеснить поперечный отдел ободочной кишки, желудочно-ободочную связку и дистальный отдел желудка. Становятся доступными осмотру и пальпации желчный пузырь и элементы печеночно-двенадцатиперстневой связки: сосуды, лимфатические узлы, желчные протоки. При затруднениях в оценке пальпаторных данных целесообразна трансоперационная холангиография или ультразвуковое исследование (УЗИ) .

С целью визуального обследования панкреатодуоденальной зоны пересекают печеночно- ободочную связку и смещают вниз печеночный изгиб ободочной кишки. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая париетальную брюшину по ее наружному краю.

Затем тупым путем пальцами левой кисти следует приподнять двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы, клетчаткой и задними панкреатодуоденальными лимфатическими узлами. Вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, осматривают и пальпируют поджелудочную железу, уточняя отношения ее с опухолью, возможность поражения терминального отдела поледоха.

Исследуют верхние и нижние панкреатические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и печеночные лимфатические узлы. При наличии подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов можно рекомендовать их пункцию для цитологического исследования или срочную биопсию.

Вопрос о возможности радикальной операции окончательно решают после выяснения взаимоотношений опухоли с верхними брыжеечными сосудами и воротной веной. Для доступа к ним продолжают мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, рассекая париетальную брюшину по нижнему краю поджелудочной железы. Выделяют верхнюю брыжеечную вену.

Длинным зажимом осторожно раздвигают рыхлую клетчатку сзади от перешейка поджелудочной железы над верхней брыжеечной веной и в образующийся туннель вводят 2-ой палец правой кисти. Пальпируя одновременно заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и заднюю поверхность головки поджелудочной железы, убеждаются в отсутствии прорастания опухолью верхних брыжеечных сосудов воротной вены.

Результатом этого важного этапа операции является решение о возможности радикальной операции и ее объеме.

При раке верхней горизонтальной части (надсосочковая зона) двенадцатиперстной кишки в стадии T1-2N0M0 возможно выполнение циркулярной резекции двенадцатипертсной кишки и дистального отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Возможна также резекция при поражении прееюнального отдела кишки в стадии T1-2N0M0 после мобилизации нижней горизонтальной части ее производится резекция в пределах здоровых тканей и одновременное удавление лимфатических узлов. Накладывается анастомоз конец в конец или бок в бок.

Во всех других стадиях рака этих локализаций, а также при раке перипапиллярной зоны в стадии T1-3N0-2M0 показана панкреатодуоденальная резекция. Такой объем диктуют анатомические особенности панкреатодуоденальной зоны: общность систем кровообращения и лимфоотока, тесные непосредственные анатомические взаимоотношения.

Существуют различные модификации панкреатодуоденальной резекции, в том числе малооправданные двухэтапные операции. Однако, вне зависимости от описании различных авторов, панкреатодуоденальная резекция содержит два основных элемента: мобилизацию операционного препарата и реконструкцию панкреатодуоденальной зоны. Предпочтительной является методика Уиппла (Whipple).

Характер и объем мобилизации предопределены самим содержанием панкреатодуоденальной резекции, при которой должны быть удалены двенадцатиперстная кишка, дистальная треть желудка, головка поджелудочной железы, дистальный отдел желчного протока и окружающая их клетчатка с лимфатическими узлами (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Объем панкреатодуоденальной резекции

Мобилизация начинается, а вернее, продолжается после предпринятой ревизии, рассечением брюшины печеночнодвенадцатиперстной связки с продолжением разреза на малый сальник. Выделяют, пересекают и лигируют правую желудочную артерию. Рассекают брюшину по верхнему краю поджелудочной железы, выделяют и перевязываеют желудочно-двенадцатиперстнокишечную артерию.

Приподнимая двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы, выделяют общий желчный проток, смещая с него жировую клетчатку с лимфатическими узлами lig. hepatoduodenali. В супрадуоденальном отделе после наложения зажима общий желчный проток пересекается. Выделяется и пересекается между лигатурами нижняя поджелудочно-двенадцатиперстнокишечная артерия.

После мобилизации произволится резекция дистальной трети желудка. Культя его на 2/3 ширины просвета со стороны малой кривизны ушивается аппаратом УО и серомускулярными швами. Остающийся участок просвета по большой кривизне используется для наложения гастроэнтероанастомоза.

Удаленную часть желудка закрывают салфеткой и отводят вправо. Мобилизованную двенадцатиперстную кишку пересекают справа от верхних брыжеечных сосудов, используя сшивающий аппарат УО. Дистальный отдел кишки дополнительно перитонизируют с использованием кисетного шва.

Под перешеек поджелудочной железы подводят сверху вниз указательный палец левой кисти, приподнимают железу и пересекают ее в поперечном направлении. Такой прием необходим для контроля и профилактики возможного повреждения селезеночной вены. На удаляемый участок поджелудочной железы накладывают зажим.

В культю панкреатического протока следует ввести тонкий катетер (диаметр - 2-3 мм) "до упора". П-образным швом сближают над дренажем передний и задний края железы и этой же нитью фиксируют катетер. Другими такими же швами зашивается все поперечное сечение поджелудочной железы по обе стороны от катетера. Длина последнего на участке вне железы должна быть 5-6 см.

Удаленный участок поджелудочной железы отводится вправо и становится доступной верхняя брыжеечная артерия. Последним моментом мобилизации является пересечение и прошивание связки крючковидного отростка поджелудочной железы. Лучше осуществить это с использованием сшивающего аппарата. Препарат удаляется.

Восстановительный этап операции при раке

Восстановительный или реконструктивный этап операции включает в себя последовательное создание панкреатикодигестивного, билидигестивного и гастроеюнального анастамозов. Известны десятки вариантов реконструктивного этапа операции. Важно при этом использовать такую технологию операции, при которой удается разобщить поджелудочно-кишечный и желчно-кишечный анастомозы во избежание забрасывания желчи в протоки поджелудочной железы и затекание панкреатического сока в желчные протоки.

Для создания панкреатикодигестивного анастомоза петлю тонкой кишки проводят через окно в брыжейке поперечного отдела ободочной кишки. К ее боковой стенке подшивают заднюю поверхность культи поджелудочной железы таким образом, чтобы катетер в панкреатическом протоке находился кпереди от линии швов. Просвет кишки вскрывается точечным проколом, через который проводится этот катетер, превращающийся в “потерянный дренаж”. Еще одним рядом швов кпереди от дренажа подшивают переднюю поверхность культи поджелудочной железы к стенке кишки.

Отступя на 20-25 см от наложенного панкреатикодигестивного анастомоза петлю кишки мобилизуют и пересекают. Дистальную культю ушивают апппаратом УО и кисетным швом. Отводящий отрезок кишки проводят впереди ободочно, и на нем формируют билиодигестивный анастомоз. На расстоянии 10-15 см дистальнее холедохоеюноанастомоза отводящую кишку анастомозируют с культей желудка.

Приводящий отрезок тонкой кишки, несущий панкреатикодигестивный анастомоз, анастомозируют по типу конец в бок с отводящим отрезком дистальнее гастроэнтероанастамоза.

Операцию заканчивают подведением дренажа к подпеченочному пространтсву и к зоне поджелудочно-кишечного анастомоза.

Наибольшее число послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции связано с несостоятельностью швов панкреатикодигестивного анастомоза. Для профилактики этого осложнения в последнее время разработан ряд методов облитерации или пломбировки протоков поджелудочной железы.

Тяжесть состояния больных раком двенадцатиперстной кишки и высокий уровень агрессивных влияний травматичной операции требуют тщательной предоперационной подготовки. Необходимым условием успеха является коррекция нарушений водно-электролитного, витаминного и белкового баланса с помощью специальной трансфузиологической программы (плазма, гемотрансфузии, белковые гидролизаты и аминокислотные растворы, полиионные растворы).

Необходимы мероприятия, направленные на стимуляцию иммунных защитных реакций, профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также осложнений инфекционного характера.

После операции эти мероприятия продолжаются. Большое внимание следует уделять предупреждению пареза кишечника. С первых часов необходима постоянная эвакуация через назогастральный зонд желудочного и кишечного содержимого. Для борьбы с парезом кишечника в последнее время эффективно применяем продленную эпидуральную аналгезию. Для профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов анастомозов целесообразно применение антиферментных препаратов.

К сожалению радикальные операции оказываются возможными у небольшого числа больных раком двенадцатиперстной кишки. Они выполнены у 2 из 9 наблюдавшихся нами больных (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Характер оперативных вмешательств у больных раком двенадцатиперстной кишки

Показаниями к паллиативным операциям при раке двенадцатиперстной кишки IV стадии, как правило, являются развившиеся осложнения. При желтухе показано наложение обходных билиодигестивных анастомозов, при дуоденальной непроходимости - наложение гастроэнтероанастомоза.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

В связи с довольно широким применением резекции желудка по Бильрот II и встречающимися осложнениями в литературе имеются неоднократные высказывания о том, что одной из причин таких грозных осложнений, как несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и послеоперационный панкреатит, является дуоденальный стаз и повышение интрадуоденального давления. Однако моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки и давление в ней у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, изучены недостаточно.

В связи с этим мы сочли целесообразным исследовать у 59 больных в раннем послеоперационном периоде моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки, гидростатическое давление в ней и суточное количество выделяемого дуоденального содержимого. Среди этих больных у 54 была выполнена резекция желудка по Бильрот II, у 3 - по способу Бильрот I, у одного - пилоропластика с селективной ваготомией, у одного - дуоденоеюноанастомоз.

Показанием к операции были: язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки - у 43 больных, рак желудка - у 14, хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (как самостоятельный вариант дуоденостаза) - у 2 больных.

Среди 43 больных язвенной болезнью 12 человек были оперированы по поводу кровотечения, 15 - по поводу стеноза выходного отдела желудка, 9 - пенетрации язвы, 2 - прободения язвы, 5 - каллезной язвы.

Большинство больных, страдавших раком желудка, были довольно истощены, ослаблены и имели выраженную стадию ракового поражения.

Для выполнения нашей задачи в процессе операции в просвет двенадцатиперстной кишки вводилась через нос, культю желудка и желудочно-кишечный анастомоз хлорвиниловая трубка диаметром 5-6 мм. Для лучшего оттока секрета на боковых стенках этой трубки (в части, которая находится в просвете кишки) делается еще несколько отверстий.

Следует отметить, что зонд не всегда легко удается провести в двенадцатиперстную кишку. Иногда он доходит только до дуоденального изгиба и там сворачивается. Поэтому, важно при введении зонда рукой направлять его прохождение в область дуоденоеюнального изгиба, а затем проверять его нахождение в просвете двенадцатиперстной кишки, т. е. справа от позвоночника.

Необходимо проследить, чтобы и там он не свернулся. Для того, чтобы зонд не вышел преждевременно из просвета двенадцатиперстной кишки, его необходимо фиксировать кетгутовым швом к слизистой либо культи желудка, либо межкишечного анастомоза, если таковой применяется. У выхода из носового хода трубка фиксируется к коже носа одним швом, а наружный ее конец вставляется в бутылку, в которую стекает содержимое двенадцатиперстной кишки. Если имеется необходимость в постоянной эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки в первые дни после операции, наружный конец трубки соединяется с аппаратом Боброва, в просвете которого создается отрицательное давление с помощью резиновых баллонов. В таких случаях секрет двенадцатиперстной кишки аспирируется в бутылке аппарата. Иногда аспирация производится с помощью шприца Жане.

Со второго дня операции изучалась моторика двенадцатиперстной кишки путем введения через хлорвиниловую трубку в просвет кишки жидкой взвеси бария и рентгеновского контроля за его пассажем. Определялось гидростатическое давление в кишке с помощью присоединения конца трубки к аппарату Вальдмана, а также измерялось суточное выделение секрета через трубку из просвета двенадцатиперстной кишки.

Полученные данные изучения функциональной деятельности двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде свидетельствуют о том, что она не всегда бывает одинаковой. Многое будет зависеть от исходного функционального состояния кишки до операции, общего состояния больного, характера установленных изменений во время операции и тяжести оперативного вмешательства.

По исходному функциональному состоянию двенадцатиперстной кишки до операции все исследованные больные были разделены на 3 основные группы.

В первой группе было 39 больных, у которых при исследовании и во время операции не было установлено никаких признаков нарушения функциональной деятельности двенадцатиперстной кишки.

Вторую группу составляли 18 больных, у которых, наряду с основным заболеванием (язвенная болезнь, рак), был выявлен дуоденостаз.

Третья группа включала 2 больных, у которых дуоденальный стаз протекал как самостоятельная болезнь и был в стадии суб- и декомпенсации с выраженными анатомическими изменениями со стороны стенки двенадцатиперстной кишки.

При рентгеновском исследовании (которое является ведущим в оценке моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки) у больных с нормальной до операции деятельностью кишки можно было определить два варианта ее моторики.

В одних случаях со 2-3-го дня после операции при введении бария через хлорвиниловую трубку в просвет двенадцатиперстной кишки наблюдалась быстрая эвакуация его через межкишечный анастомоз в отводящую петлю и далее по петлям тонкой кишки. Это мы наблюдали у 8 из 32 исследованных нами больных, у которых резекция желудка была выполнена по поводу язвенной болезни (5 человек) или ракового поражения желудка (3) и проходила без каких-либо затруднений и осложнений.

У 24 из 32 больных в первые дни после операции определялась задержка контрастной взвеси в просвете двенадцатиперстной кишки в течение нескольких минут, и лишь затем наблюдалась слабая перистальтика кишки и барий эвакуировался в тонкую кишку.

Задержка контрастной взвеси в двенадцатиперстной кишке была отмечена чаще среди больных, страдающих раковым поражением желудка (8 человек), а также в группе больных язвенной болезнью при стенозе выходного отдела желудка (4) в стадии суб- и декомпенсации и ослабленных после кровотечения больных (5 человек). Клинического проявления застоя содержимого в двенадцатиперстной кишке у больных в первые дни после операции не было.

Такая же задержка эвакуации отмечена у 6 больных, оперированных при прободении (2 пациента) или при низко расположенной каллезной язве с наличием воспалительного инфильтрата вокруг и при пенетрации язвы в поджелудочную железу (4 человека).

Задержка бария на 40 мин в просвете двенадцатиперстной кишки в течение первых 5 дней после операции также констатирована у одного пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которого-при операции ограничились селективной ваготомией и пилоропластикой.

У 6 из 8 больных, у которых на 2-3-й сутки наблюдалась нормальная эвакуация из культи двенадцатиперстной кишки, при рентгеновском исследовании на 4-5-й день после операции также отмечался пассаж бария. Однако у 3 больных этой же группы можно было отметить его задержку в просвете двенадцатиперстной кишки на период от 5 до 15-40 мин.

Среди 24 исследованных больных, у которых уже на 2-3-й день после операции наблюдалась задержка бария в просвете двенадцатиперстной кишки, у 12 она продолжалась и на 4-6-й день. У 9 человек из этой группы на 4-5-й день после операции моторика двенадцатиперстной кишки восстановилась. Интересно отметить, что в случаях, когда на 3-5-й день исследования больного при введении бария в просвет двенадцатиперстной кишки эвакуация не наступала, перистальтика и антиперистальтика кишки все же наблюдалась. При этом контрастная взвесь доходила до дуоденоеюнального угла и возвращалась обратно, не переходя в в тощую кишку.

У 3 больных после резекции желудка и оформления анастомоза по первому способу Бильрота функциональная деятельность двенадцатиперстной кишки восстановилась на 4-5-й день после операции, а на 6-й день был удален зонд.

Моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки у 18 больных в первые несколько дней после операции была заторможена, и эвакуация введенного в ее просвет бария не наблюдалась в течение от 40 до 60 мин, а иногда и более 1 ч исследования. Это относилось к пациентам, у которых еще до операции имелось сочетание органического заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки с дуоденостазом.

Приведем рентгенограмму больного А., оперированного с диагнозом «язва двенадцатиперстной кишки, дуоденальный стаз», у которого была выполнена резекция желудка по Бильрот. Барий, введенный в двенадцатиперстную кишку, не эвакуировался в течение часа наблюдения.

Наиболее длительно контрастная взвесь задерживалась в просвете двенадцатиперстной кишки у 2 больных, оперированных по поводу дуоденального стаза в стадии декомпенсации при значительной эктазии и атонии двенадцатиперстной кишки. Так, у больной К. контрастная взвесь, введенная в двенадцатиперстную кишку на второй день операции, задерживалась в ней в течение 12 дней. Только благодаря активной аспирации содержимого удалось эвакуировать содержимое кишки и предотвратить (в связи с дуоденальным стазом) осложнение.

Выделение содержимого двенадцатиперстной кишки через введенный в нее зонд в первые 2-3 дня после операции, независимо от состояния ее моторики, было скудным и не превышало 200-300 мл за сутки. Это подтверждает данные В. А. Стоногина о том, что в первые дни после операции наблюдается заторможенность функции печени и поджелудочной железы.

Начиная с 3-4-го дня после операции через трубку выделялось более обильное количество жидкости цвета желчи, что свидетельствовало о постоянной активизации деятельности печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Однако это во многом уже зависело от моторно-эвакуаторной деятельности последней. В случаях, когда прослушивалась перистальтика кишки и налаживался пассаж по ее просвету, за сутки из трубки наружу выделялось умеренное количество содержимого (до 100-200 мл): В то же время при задержке опорожнения двенадцатиперстной кишки отмечалось выделение большого количества содержимого (в некоторых случаях до 500-800 мл). При этом иногда через трубку самостоятельно выделялось лишь небольшое количество содержимого, и только при аспирации шприцем Жане или при постоянной аспирации с помощью отсасывающего аппарата удалось одновременно эвакуировать 200-300 мл содержимого.

По мере восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки уменьшалось выделение дуоденального содержимого через зонд наружу, а к 5-7-му дню через трубку почти ничего не выделялось.

У больных с установленными до операции или во время нее признаками нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, вследствие более продолжительной задержки эвакуации из последней, выделение соков из трубки наблюдалось и на 6-7-й день. Это вынуждало держать трубку в ее просвете более длительное время и чаще производить эвакуацию содержимого.

Гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке в различные сроки после операции также было не одинаковым. В первые 2-3 дня после резекции желудка у 9 больных с нормальной моторикой двенадцатиперстной кишки гидростатическое давление было в пределах 60-120 мм вод. ст. (что соответствует нормальному давлению кишки).

У большей части больных (30 человек) в первые 2-3 дня после операции гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке было несколько повышенным и доходило до 150-180 мм вод. ст. На 4-5-й день после операции оно во многом зависело от моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. При налаживании по ней транзита давление постепенно снижалось до нормальных цифр. При застое содержимого давление продолжало держаться на высоких цифрах, достигая в отдельных случаях 200-250 мм вод ст. Только по восстановлении моторно-эвакуаторной функции кишки и уменьшении выделения секрета оно снижалось до нормальных цифр. Наибольшее выделение содержимого через трубку и наивысшее гидростатическое давление наблюдались у больных с дуоденальным стазом как сопутствующим состоянием органического заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при хроническом нарушении дуоденальной проходимости. Это приходилось учитывать. С целью более эффективной разгрузки двенадцатиперстной кишки проводилась аспирация ее содержимого через существующий зонд.

Особенно высокое гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке наблюдалось, когда при отсутствии перистальтики и наличии стаза трубка, введенная в просвет кишки, временно пережималась. В таких случаях после открытия трубки гидростатическое давление в просвете двенадцатиперстной кишки оказывалось на высоком уровне и доходило до 300 мм. вод. ст. Одновременно с этим отмечалось обильное выделение содержимого из просвета двенадцатиперстной кишки. Это же мы наблюдали и в случаях отсутствия перистальтики кишки и застоя в ней содержимого. Только после аспирации давление в двенадцатиперстной кишке понижалось.

Наши исследования свидетельствуют о том, что моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде не всегда бывает одинаковой. В одних случаях уже со второго дня после операции наблюдается нормальная моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки, которая сохраняется и в дальнейшем. В других - в первые 2-3 дня после операции эвакуация содержимого по двенадцатиперстной кишке бывает хорошей, на 4-5-й день отмечается ее задержка, а затем на 6-7-й день она восстанавливается вновь. Наряду с этим у некоторых больных в первые дни после операции транзит по двенадцатиперстной кишке бывает нарушен, и наблюдается застой содержимого в ее просвете. Нормальная сократительная функция кишки начинается лишь с 4-5-го дня, а в отдельных случаях - еще позднее.

Сопоставляя состояние моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки с основным заболеванием, с общим состоянием больного, а также с местными изменениями, мы можем отметить, что нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки чаще всего наблюдается у ослабленных больных (при раковом поражении или после кровотечения, при каллезной пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки), а также в случаях инфицирования брюшной полости. Особенно длительное нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки наблюдалось у больных, у которых до операции или во время нее были установлены признаки дуоденостаза. У них перистальтика отсутствовала с первых дней, и иногда это продолжалось в течение 5-7 дней.

Выделение дуоденального содержимого через зонд в первое время после операции бывает очень незначительным, что в какой-то мере зависит от торможения в первые послеоперационные дни функции печени и поджелудочной железы. Однако с 3-4-го дня, когда восстанавливается функция этих органов, многое будет зависеть от моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Обычно на 3-5-й день наблюдается сначала заметное увеличение количества выделяемого содержимого из двенадцатиперстной кишки, а затем его уменьшение, и на 5-6-й день из зонда ничего не выделяется. При задержке эвакуации по двенадцатиперстной кишке отмечается заметное увеличение суточного количества содержимого из просвета кишки, которое в некоторых случаях доходит до 1 л в сутки! При этом временами из трубки, под давлением, струей выделяется большое количество жидкости, особенно при кашле больного, потуживании, т. е. при факторах, повышающих внутрибрюшное давление. В других случаях выделение из трубки дуоденального содержимого бывает незначительным. Однако при аспирации может эвакуироваться одновременно до 200-300 мл жидкости.

Гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке также в какой-то мере зависит от ее моторно-эвакуаторной функции и количества выделяемого секрета.

В первые 2-3 дня после операции, когда наблюдается умеренное выделение содержимого в просвет двенадцатиперстной кишки, гидростатическое давление обычно бывает нормальным или умеренно повышенным и находится на уровне 150-180 мм вод. ст. В дальнейшем, в зависимости от моторики кишки и задержки содержимого в ее просвете, гидростатическое давление будет либо держаться на высоких уровнях, либо будет снижаться до нормы. Как и в случае выделения дуоденального содержимого, можно и здесь отметить по временам быструю смену давления, которое может внезапно подскочить до высоких цифр, а затем снизиться. Давление также снижается после аспирации из просвета двенадцатиперстной кишки ее содержимого.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при нормальном послеоперационном течении моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки восстанавливается на 4-е сутки после операции. К этому же времени восстанавливается и транзит по ней соков, а гидростатическое давление возвращается к нормальным показателям. В случаях нарушения этой функции наблюдается скопление содержимого и повышение давления в просвете кишки. Надо полагать, что стойкое нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (с задержкой содержимого и повышением давления) в раннем послеоперационном периоде является тем фактором, который при соответствующих благоприятных условиях способствует развитию таких осложнений, как расхождение швов культи двенадцатиперстной кишки и послеоперационный панкреатит .

По нашим данным, таким условием для развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки является сочетание дуоденального стаза с не гарантийным ее зашиванием, что чаще встречается при низких и пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки.

Серьезные операции по ушиванию язвы желудка и 12-перстной кишки, как и операции по удалению органа в сложных случаях, сравнительно редко применяются при язвенной болезни. Их применение обычно осуществляется для тяжелых больных, у которых имеется нетипичная форма язвенной болезни, или есть ее серьезные осложнения (прободная язва, массивное кровотечение, рак).

Технически такие операции очень сложные, и выполнять их под силу только опытным хирургам из специализированных (гастроэнтерологических) стационаров. Прогноз после проведения подобной операции сравнительно благоприятный для молодых пациентов, тогда как для больных преклонного возраста прогноз менее хороший.

В данной статье мы подробно поговорим о том, как и для чего выполняются операции для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Мы также поговорим о том, что нужно делать пациенту после проведения оперативного вмешательства для улучшения общего прогноза лечения.

И далеко не всегда требуют хирургического вмешательства для успешного излечения. В большинстве случаев можно обойтись медикаментозной терапией и диетическим режимом, а иногда даже и народными средствами.

Однако в отдельных случаях операция становиться не просто рекомендованным средством лечения, а необходимым. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (заболевание характеризуется быстрым прогрессирование и обильной кровопотерей) операция является единственным методом сохранения жизни больного .

При этом при прободной язвенной болезни применяются как органоуносящие хирургические вмешательства, так и органосберегающие (они же органосохраняющие). В первом случае орган удаляется полностью, обычно на фоне развития перитонита (гнойного расплавления тканей) и сепсиса.

Во втором случае удаляется либо часть органа, либо просто проводится ушивание язвенного дефекта. Прогноз после операции очень серьезен и даже при ее успешном проведении никаких гарантий выживания пациента нет. Статистически условно благоприятный прогноз имеют молодые пациенты без отягощающих болезней (сахарный диабет, СПИД, НЯК), тогда как у людей преклонного возраста он неблагоприятен.

Но не только при ургентных (неотложных) случаях язву лечат именно хирургическим путем. Иногда даже вялотекущую болезнь врачи предлагают лечить именно хирургически. В таком случае эффективность очень высока, а прогноз после процедуры благоприятный. Однако имеют место и осложнения оперативного вмешательства, но они сравнительно редки.

Показания к оперативному лечению язвы

Как уже было сказано ранее, хирургическое лечение язвенной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки нужно далеко не во всех случаях.

На такую серьезную процедуру есть определенные показания , а именно:

• при наличии прободной стадии болезни;
• длительная изжога, приведшая к так называемому пищеводу Баррета (предраковое состояние) и требующая немедленного купирования;
• массивное кровотечение, которое возникло не на фоне прободной язвы, а из-за разрыва сосуда;
• пилоростеноз (по сути, это сужение выходного отдела желудка);
• пенетрация (распространения воспалительного и деструктивного процесса за пределы проблемного органа);
• неэффективное медикаментозное лечение язвенной патологии желудка и 12-перстной кишки;
• периодические внезапные ухудшения состояния больного (по сути обострение язв 12-перстной кишки и желудка).

Подготовка к операции

При неотложном состоянии пациента с прободной язвой времени на предоперационную подготовку нет, и ее проводят сразу же после транспортировки больного в стационар.

При плановой хирургической процедуре выполняется целый ряд подготовительных действий , а именно:

1. Клинический анализ крови (развернутый).
2. Исследование каловых масс пациента на присутствие так называемой скрытой крови.
3. Анализ кислотообразующей функции желудка (так называемая рН-метрия).
4. Рентгенографическое исследование.
5. Эндоскопическое исследование.
6. Прицельная и точная биопсия с забором окружающих язву тканей для последующего проведения гистологического анализа.
7. Исследование на наличие и количество бактерии «Helicobacter Pylori».
8. Электрогастроэнтерография.
9. Антродуоденальная манометрия, для обнаружения патологических изменений в гастродуоденальной моторике.

Отметим, что некоторыми из перечисленных методик предварительной подготовки во многих стационарах пренебрегают. Чаще всего это индивидуальное отношение к пациенту, когда в его конкретном случае определенные анализы попросту излишни. Но в некоторых случаях дело в том, что стационар попросту не имеет необходимого оборудования для проведения определенных диагностических процедур.

Виды оперативного лечения язвы

Современная медицина располагает сразу несколькими техниками выполнения оперативного хирургического вмешательства при язвенной патологии. Так в медицине есть следующие хирургические методы лечения:

• резекция (удаление, как язвы, так и произвольной части желудка);
• ваготомия (удаление нервных узлов, ответственных за продукцию фермента гастрина);
• лапароскопия или эндоскопический метод (не требуется продольного большого разреза брюшины, вся процедура проводится через небольшое отверстие в животе).

Выбор конкретного способа хирургического лечения обсуждается индивидуально с врачом-хирургом или гастроэнтерологом. Столь популярный эндоскопический метод, а его популярность обусловлена минимизацией разреза и небольшим количеством осложнений, возможен к применению далеко не в каждом случае.

Ваготомия при язве

Ваготомия получила большую популярность по той причине, чтобы обычная резекция отличается повышенной летальностью (особенно в случае с пожилыми пациентами). При этом данная процедура направлена не столько на лечение желудка, сколько на снижение интенсивности работы блуждающего нерва, проходящего вдоль него.

Этот нерв ответственен за выработку гастрита, который вызывает ряд серьезных сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз язвы (изжога, гастрит, диспепсия и так далее). Процедура эта применима лишь для предотвращения потенциальных серьезных осложнений язвы, тогда как при их наличии (кровотечение, прободение) она бессмысленна.

При этом сама процедура выполняется различными способами. А именно:

1. Двусторонняя стволовая.
2. Двусторонняя селективная (наиболее часто).
3. Селективная проксимальная.

Нередко ее применяют вместе с резекцией, что позволяет снизить летальность и послеоперационные осложнения примерно на 25-30%.

Резекция при язве

Резекция является классическим и очень старым методом лечения язвенной болезни. Ее проводят при прободении, злокачественных опухолях (на фоне язвы) и массивной кровопотере.

К сожалению, этот метод лечения наиболее травматический, из-за чего летальность при его выполнении огромна. Даже при адекватном и своевременном проведении резекции, в том числе если не наблюдается и осложнений после процедуры, все равно есть сравнительно большой риск смертельного исхода пациента.

Послеоперационный период после выполнения резекции отличается своей серьезностью и длительностью. Несмотря на все очевидные минусы процедуры, она пользуется огромной популярностью, преимущественно из-за того, что обладает высоким успехом в плане излечения.

Резекцию можно проводить несколькими способами (каждый выбирается индивидуально врачом-хирургом под конкретного пациента). А именно:

• удаление боковой части органа (продольная резекция);
• удаление привратника (антрумэктомия);
• удаление 90% желудка (гастрэктомия);
• резекция двух третей органа;
• ушивание язвенного дефекта (субтотальная резекция).

Проведение резекции желудка при язве (видео)

Эндоскопический метод лечения язвы

Эндоскопический вид хирургического лечения является наиболее привлекательным для пациентов. Он отличается сравнительно высокой эффективностью, легкостью в послеоперационный период и условно благоприятным прогнозом для жизни пациента.

Существуют и весомые минусы, среди которых стоит отметить огромную цену на процедуру, сложность операции (ее умеют делать далеко не в каждом стационаре) и ограничения. Проблема с ограничениями в том, что такой метод хирургического лечения применим далеко не в каждом случае. Особенно он малоэффективен при злокачественных перерождениях язвы или прободении с необходимостью в удалении большой части органа (в том числе и тогда, когда его нужно удалять полностью).

Обычно эту процедуру делают в случаях, когда нужно просто ушить язвенный дефект (прободение, кровотечение). И в этих ситуациях он действительно высокоэффективен и благоприятен в послеоперационном прогнозе.

Послеоперационный период

Общими рекомендациями после проведения хирургического вмешательства являются строгий постельный режим больного и абсолютная минимизация физической активности. Так пациенту запрещается поднимать что-либо тяжелее одного-двух килограмм.

Главным послеоперационным методом сведения осложнений к минимуму, а также улучшение общего прогноза лечения, является назначение диеты. Диетическое лечение назначается для того, чтобы как можно быстрее привести слизистую желудка в норму и усилить регенеративные возможности организма.

Кроме того, диета в этом случае весьма серьезна и ограничения имеются практически на все виды пищи. Связано это с тем, что после операции нужно как можно сильнее снизить нагрузку на желудочно-кишечную систему.

Режим питания всегда индивидуальный от пациента к пациенту. Единственный универсальный фактор, это длительность диеты, которая составляется 1-2 месяца. Но важно отметить, что уже после 10-14 дней соблюдения диеты ее условия резко смягчаются, пациенту разрешается есть некоторые раннее запрещенные продукты и увеличивать общее количество пищи в день.

Всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки, подлежа­щих хирургическому лечению, необходимо разделить на 2 прин­ципиально разные группы: больные, которых оперируют в пла­новом порядке, и больные, оперируемые по неотложным пока­заниям. Больные этих групп требуют различного подхода к предоперационной подготовке, выбору операции и дальней­шему лечению. Операции, выполненные в плановом порядке и по неотложным показаниям, сопровождаются неодинаковой ле­тальностью и дают различные отдаленные результаты. Плано­вое хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев предполагает максимально радикальное вмешательство, и лишь в отдельных случаях, например при декомпенсированном стенозе двенадцатиперстной кишки у крайне ослабленных больных, хирург преднамеренно выпол­няет паллиативную операцию в виде гастроеюноанастомоза или пилоропластики для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта и избавления больного от прогрессирующего истощения. В экстренных ситуациях хирургу нередко прихо­дится склоняться к более простому оперативному вмешатель­

ству. Именно с таких позиций мы в дальнейшем будем излагать лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией.

Вначале мы остановимся на плановом применении ваготомии в лечении язвы двенадцатиперстной кишки по следующим пока­заниям.

Неэффективность консервативного лечения. Вопросы хирур­гического лечения неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки, не поддающейся консервативному лечению, в настоящее время привлекают повышенное внимание в связи с появившейся в литературе и клинической практике тенденцией оперировать таких больных до развития осложнений [Кузин М. И. и др., 1982]. Пропагандируется даже своего рода афоризм: «Операция впе­реди осложнений». Такая тактика в отношении неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки считается приемлемой благо­даря широкому применению ваготомии, в частности селективной проксимальной, и весьма обнадеживающим ее результатам. Многие хирурги пытаются определить сроки консервативного лечения неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки, при безуспешности которого можно ставить вопрос об операции. В качестве таких сроков одни авторы называют 1-2 мес [Бу­янов В. М. и др., 1986], другие- 1"/а года [Курыгин А. А., 1975].

Частота операций по поводу неосложненной язвы двенадца­типерстной кишки у разных авторов колеблется в очень широ­ких пределах: от 4,3 %, (Мыш Г. Д., 1980] до 26,7-34 % [Несте-ренко Ю. А. и др., 1985; Чернявский А. А. и др., 1986; Черно-усов А. Ф. и др., 1988], а у отдельных авторов такие больные составляют свыше 60 % от всех оперированных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки [Буянов В. М. и др., 1986]. Чаще всего больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки оперируют сторонники селективной проксимальной ваго­томии и очень редко-приверженцы резекции желудка, кото­рая в таких случаях дает неудовлетворительные отдаленные ре­зультаты.

Сколь активной должна быть хирургическая тактика в отно­шении больных с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки, может решить длительное наблюдение за большим чис­лом больных, подвергшихся оперативному лечению, и в том чи­сле ваготомии.

Мы подвергли ваготомии и проследили после операции в те­чение многих лет 162 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, не поддающейся консервативной терапии. Среди этих больных мужчин было 135, женщин-27. Стволовая ваготомия произведена 105 больным, селективная-44 и селективная прок-симальная-13. В качестве дренирующих операций пилоропла-стика по Гейнеке-Микуличу выполнена 141 раз, по Финнею- у 8 больных. Все больные перенесли операцию. Сроки наблюде­ния за ними представлены ниже.

Из приведенных данных видно, что 140 больных (86,4%) после операции прослежены свыше 3 лет, а 72 (44%) боль­ных-более 10 лет, что позволяет достаточно определенно оце­нивать отдаленные результаты вмешательства, так как боль­шинство рецидивов язвенной болезни после ваготомии наступает и проявляется в течение первых 2-3 лет [Нечай А. И. и др., 1985].

Разбираемые больные по. составу неоднородны, и среди них можно выделить 2 группы. В 1-ю группу включены 142 больных, у которых на момент операции не было осложнений язвы, но об­наруживались большие изменения в двенадцатиперстной кишке в виде язвенного кратера с воспалительным инфильтратом и сращениями вокруг. Некоторые из этих больных ранее пере­несли перфорацию (21 человек) или кровотечение (32 чело­века). 2-ю группу составили 20 больных, у которых в анамнезе и на момент операции не было никаких осложнений язвы, а при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях, а также во время хирургического вмешательства обнаружены минималь­ные изменения в двенадцатиперстной кишке в виде небольшого звездчатого рубца без язвенного кратера в слизистой оболочке и без воспалительных изменений вокруг. Эти больные опериро­ваны в связи с жалобами на упорные боли. Обращают на себя внимание у этих больных многочисленные жалобы невротиче­ского характера. Результаты ваготомии в указанных двух груп­пах больных оказались неодинаковыми (табл. 19).

Как видно из приведенных данных, в группе больных с ми­нимальными морфологическими изменениями в двенадцати­перстной кишке Уз результатов оказались неудовлетворитель­ными: лишь 6 из 20 оперированных выздоровели, у остальных 14 либо наступил рецидив заболевания (9), либо они продол­жали страдать диспепсией, хотя язва у них отсутствовала (5). В то же время среди 142 больных со значительными измене­ниями в двенадцатиперстной кишке на почве язвы рецидив за­болевания и диспепсические нарушения после ваготомии встре­чаются соответственно в 6 и 2 раза реже, чем у больных преды­дущей группы.

Как отмечено выше, к началу 50-х годов нами были преодолены технические трудности, связанные с полным и атравматичным удалением двенадцатиперстной кишки и с пересадкой панкреатического и общего желчного протоков в тощую кишку. Такая операция была проведена нами как на кошках, так и на собаках. Некие кошки жили до 4-5 лет после операции, собаки - более 10 лет. Мы не будем касаться технических качеств, они изложены в ряде особых работ и в обзорах. Таким макаром, после устранения технических проблем была решена неувязка, стоявшая перед Е. С. Лондоном.

Но более принципиальным являлось преодоление тех сложностей, на которые направил внимание М. Гроссман в 1950 г. и которые зависели от необходимости дифференцировать пищеварительно-транспортные и эндокринные недостатки у дуоденэктомированных животных. Следует напомнить, что И. П. Павлов разработал и обширно использовал сочетание операций различного типа для анализа физиологических устройств. Традиционным примером такового анализа явилась дифференциация нервного и гуморального устройств желудочной секреции методом сопоставления работы павловского и гейденгайновского желудочков. Мы применили этот принцип для дифференциации эндокринных и неэндокринных функций двенадцатиперстной кишки. Дуоденэктомированные животные, у каких были выключены как пищеварительно-всасывательная, так и эндокринная функции, сравнивались с нормальными неоперированными животными и с животными, у каких двенадцатиперстная кишка была изолирована, т.е. была выключена пищеварительно-всасывательная функция при сохранении гормональной. В итоге сравнения здоровых животных, животных после изоляции двенадцатиперстной кишки и ее удаления нами были обнаружены некие принципиальные и в значимой мере внезапные феномены.

Двенадцатиперстная кишка. Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть - к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей.

Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную, pars horizontalis , и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.

Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая - на 6-8 см вправо от нее.

По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний - III- IV поясничному позвонку.

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с периодами обострения и ремиссии. Основной признак язвы ДПК - образование дефекта в её стенке. Нередко язвами поражается не только ДПК, но и желудок, и другие органы системы пищеварения с развитием опасных осложнений.

Основным симптомом обострения язвы ДПК являются боли в животе. которые могут иррадиировать в поясничный отдел позвоночника, правое подреберье, различные отделы живота.

Язва ДПК характеризуются появлением болей через 2-3 часа после еды, «голодными» болями, которые возникают «натощак» и уменьшаются или полностью исчезают после приема пищи, а также ночными болями.

При язве желудка боли возникают сразу после приема пищи, если язва локализована в верхней части желудка, либо через 1-1,5 часа после еды, если язва находится в средней части желудка.

Единого мнения о причинах возникновения язвы ДПК до сих пор нет. Но большинство гастроэнтерологов считают основными две причины.

Строение и функции двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка располагается в самом начале тонкой кишки, в области II и III поясничных позвонков. Как правило, она охватывает головку поджелудочной железы и может иметь самую разную форму – U, C или V- образную, а также неправильную, складчатую и прочие вариации. Характерное название органа связано с тем, что его длина составляет примерно двенадцать поперечников пальца руки взрослого человека.

Различают четыре отдела двенадцатиперстной кишки: верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий. Их положение может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей организма и некоторых других факторов. К примеру, когда человек стоит, двенадцатиперстная кишка смещается правее своего обычного положения, в нижнюю часть брюшной полости.

Верхняя часть служит продолжением привратникового отдела желудка и четко отграничивается от следующего отдела вследствие резкого изгиба. На рентгенологических снимках верхняя часть имеет форму шара, за что ей дали название луковица двенадцатиперстной кишки.

Продолжением верхней части является нисходящий отдел, на медиальной стороне которого располагается большой сосок. В этом месте в двенадцатиперстную кишку выходят протоки поджелудочной железы и желчного отдела желудка. Неподалеку от фатерового соска имеется малый сосок, который также служит устьем для добавочного протока поджелудочной железы.

Луковица двенадцатиперстной кишки и другие ее отделы имеют общее кровоснабжение с головкой поджелудочной железы, которое осуществляется с помощью верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола.

Стенки всех отделов двенадцатиперстной кишки состоят из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. В местах, покрытых брюшниной, в дополнении к мышечной имеется также серозная оболочка. В подслизистом слое расположены секреторные железы, сплетения вен и артерий, лимфатические капилляры, сосуды и так называемое подслизистое нервное сплетение Мейсснера.

За счет особого гистологического строения слизистой оболочки, двенадцатиперстная кишка отличается великолепной устойчивостью к агрессивным средам, в том числе, к желудочной кислоте, концентрированной желчи и панкреатическим ферментам. Это главное отличие эпителия двенадцатиперстной кишки от эпителия других отделов тонкого кишечника.

Функции двенадцатиперстной кишки

Главная функции, которую выполняет двенадцатиперстная кишка, - это приведение кислотно-щелочного уровня пищевого комка к показателям PH, оптимальных для последующей обработки пищи в других отделах тонкой кишки. По сути дела, процесс кишечного пищеварения начинается именно в двенадцатиперстной кишке.

Кроме того, орган выполняет и другие важные функции. В частности, двенадцатиперстная кишка регулирует выделение панкреатических ферментов и желчи в зависимости от химического состава пищевой кашицы и ее кислотности.

Также нельзя не упомянуть о том, что двенадцатиперстная кишка поддерживает обратную связь с желудком путем открывания и закрывания привратника этого органа и секреции гуморальных факторов, что оказывает самое непосредственное влияние на нормальное функционирование секреторных отделов желудка.

Узи желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания желудочно-кишечного тракта с каждым годом встречаются все чаще. Поэтому их диагностированию уделяется особенное внимание. УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки дает хорошие результаты, без вреда для человека. Данный метод основан на изучение тканей и органов организма с помощью ультразвука.

Особенности проведения

УЗИ желудка проводится только натощак. Никакой особенной подготовки для проведения исследования не требуется. Но рекомендуют соблюсти некоторые нетрудные правила. За несколько дней до исследования следует ограничить прием:

Метеоризм способен испортить результат исследований. Поэтому стоит включить в меню нежирное мясо, каши, приготовленную на пару рыбу.

При возможности перед УЗИ следует не курить. Никотин способен вызывать спазм желчевыводящих путей, что отрицательно скажется на результате. В подготовительном периоде надо отказаться и от приема любого алкоголя.

Процедуру наиболее часто назначают на утро, так как пациент не должен есть, и пить на протяжении 6-8 часов. В некоторых случаях врач может позволить прием некрепкого чая.

Ультразвуковое исследование позволяет достоверно диагностировать: анатомию желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие полипов, различных опухолей, начальные формы рака, язвенные образования.

Во время процедуры пациент ложится на кушетку. В область живота наносят незначительное количество геля на водной основе. При этом происходит вытеснение воздуха между кожей и датчиком.

Более детальную информацию покажет процедура гастроскопии. Узнайте, как подготовиться к гастроскопии.

Преимуществ а и недостатки проведения УЗИ

К основным преимуществам УЗИ двенадцатиперстной кишки и желудка относится:

• Комфортные обстоятельства проведения диагностики. При исследовании эндоскопом часть прибора вводится внутрь, что вызывает неприятные ощущения. УЗИ позволит избежать этого. Вся процедура займет не более 10 минут. УЗИ не вызывает повреждения слизистых оболочек. Результаты будут известны сразу после диагностирования. Их необходимо сохранить для повторной процедуры.
• Установление кровотока сосудов.
• Определение структуры органов с различных ракурсов.
• Возможность проведения фото и видео исследований.

Особых противопоказаний и побочных действий для процедуры нет. С осторожностью УЗИ проводят при беременности. Обо всех особенностях должен рассказать врач. И стоит помнить, что диагностика должна быть своевременной.

Дивертикула двенадцатиперстной кишки

Наличие дивертикула двенадцатиперстной кишки, вызвавшего стриктуру панкреатического протока и острый панкреатит, требует удаления дивертикула с восстановлением пассажа по протоку путем панкреатотомии и пластики или пересадки его в новое место двенадцатиперстной кишки. В III и IV стадиях эти операции должны дополняться указанными выше мероприятиями. Нет времени на учебу? Или совсем лень учится? У нас новая услуга & курсовая на заказ с доставкой на дом. Тебе даже не придется никуда ездить!

Наличие дивертикула двенадцатиперстной кишки, вызвавшего стриктуру панкреатического протока и острый панкреатит, требует удаления дивертикула с восстановлением пассажа по протоку путем панкреатотомии и пластики или пересадки его в новое место двенадцатиперстной кишки. В III и IV стадиях эти операции должны дополняться указанными выше мероприятиями.

Срочная операция показана при травме поджелудочной железы и развившемся остром панкреатите. Операция должна быть направлена на удаление некротических участков и секвестров железы с последующим отграничением зоны поражения сальником после частичного ее ушивания и

дренирования. Если травма сопровождается повреждением протока железы, необходимо произвести панкреатоэнтеростомию после удаления секвестров железы, частичного ушивания железы, отграничения процесса и дренирования зоны повреждения. Все эти вмешательства необходимо дополнять подведением микроирригаторов к зоне повреждения железы независимо от стадии заболевания.

При непроходимости сосудов поджелудочной железы, обусловившей некроз последней, показана некрэктомия. В начальном периоде заболевания можно ограничиться попыткой восстановления кровотока путем эмболэктомии, пластики или резекции участка сосуда. Во всех случаях операция заканчивается подведением микроирригаторов к зоне поражения железы, отграничением брюшной полости и дренированием сальниковой сумки. Забрюшинное пространство дренируется при наличии показаний.

Срочная операция может понадобиться при развившемся панкреатогенном перитоните. При этом производятся лаваж и дренирование брюшной полости. При очаговом некрозе железы и геморрагическом панкреатите с сохранением жизнеспособности ткани железы следует подвести микроирригаторы к зоне поражения и дренировать резиновыми дренажами полость сальниковой сумки с последующим диализом ее. Если во время операции по поводу перитонита обнаруживается обширный некроз ткани железы с уже необратимыми явлениями, основная операция должна быть дополнена некрэктомией. Мы согласны с А. А. Шалимовым и соавт. что при обширном некрозе и необратимых явлениях лучше произвести некрэктомию, чем оставлять омертвевшую ткань железы для развития последующих тяжелых осложнений

Источники: reftrend.ru, meduniver.com, www.gastroscan.ru, gastrolog.ru, pichevarenie.ru, bgmy.ru

Дезартеризация геморроидальных узлов

Кровотечение из заднего прохода у мужчин при геморрое

Как лечить внутренний геморрой с кровотечением у мужчин

Выделения из заднего прохода у женщин причины

Причины геморроя у женщин

Боли при испражнении

Боль при дефекации связана с развитием острого геморроя, обычно это очень острые болевые ощущения. Ущемление геморроидального узла также сопровождается ощущением распирания...

Группа заболеваний называется предраковыми, если статистика показывает, что при этих заболеваниях на этих же местах злокачественные опухоли появляются чаще. Геморрой - ...

Лейкопения в сочетании с тромбоцитопенией

Частота развития лейкопении при хронических заболеваниях печени составляет от 11 % до 41 % . При этом чаще развивается...

Опасность язвенного колита

Неспецифический язвенный колит - это достаточно редкое заболевание, при котором наблюдается воспаление и разрушение тканей толстого кишечника. У большинства пациентов, ...

Чем опасны трещины в прямой кишке

Анальная трещина представляет собой линейный разрывв области заднего прохода. В зависимости от времени существования трещины заднего прохода, а также ее...

Как лечить хроническую анальную трещину

Анальные трещины - это разрыв или повреждение кожи анального канала. Женщины этим заболеванием страдают намного чаще, чем мужчины. Это...

Мазь календулы при геморрое

Все люди от маленьких до взрослых слышали про такое замечательное растение, как календула. С детства мы проинформированы нашими родными про...

Анальная трещина - это не очень серьезный недуг, но он вызывает...

Вздутие живота при кисте яичника, симптомы, причины

Киста в яичнике является доброкачественным опухолевым образованием. По сути она представляет...

Слизь вместо кала у взрослого

Белая слизь вместо кала может появляться в следующих случаях. Єто происходит...

Какие обезболивающие делают при колоноскопии кишечника

Колоноскопия - это медицинская процедура, во время которой врач-эндоскопист осматривает и...

Воспаление анального отверстия. Лимфатические узлы

Среди ряда заболеваний особого внимания заслуживают воспалительные процессы в области анального...

Бандаж при опущении кишечника

Одним из наиболее эффективных профилактических средств при опущении кишечника и других...