Осложнения при введении лечебных сывороток. О смертельных исходах при профилактическом введении противостолбнячной сыворотки

Применение медицинских иммунобиологических препаратов и, преж­де всего, вакцин и сывороток, наряду с выработкой иммунитета способ­но оказывать на организм неспецифические воздействия, которые мо­гут сопровождаться патологическими процессами, иногда угрожающи­ми жизни человека. Патологические процессы, возникающие после вве­дения иммунобиологических препаратов, согласно схеме С.Г. Дзагурова, делятся на следующие группы:

осложнения, связанные с нарушением техники введения препара­та, правил асептики в процессе введения препаратов, что приво­дит к развитию в месте инъекции нагноений, подкожных инфильтратов, абсцессов;

аллергические осложнения на введение иммунобиологических пре­паратов (сывороточная болезнь, анафилактический шок и др.);

осложнения вследствие индивидуальной реакции, прежде всего,со стороны ЦНС.

Основная роль в генезе поствакцинальных осложнений принадле­жит аллергическим процессам. К наиболее тяжелым поствакцинальным осложнениям при введении иммунобиологических препаратов относят­ся следующие:

1) анафилактический шок. Развивается чаще всего при повторном парентеральном введении сывороток и вакцин. Относится к общей аллергической реакции немедленного типа. Степень выраженности симптомов шока может быть различной - от легких проявлений до молниеносных смертельных форм. С целью выявле­ния сенсибилизации к гетерогенной сыворотке перед ее введением обязательно проводится кожная проба с лошадиной сывороткой,разведенной 1:100. При выраженной аллергической реакции и тя­желом состоянии больного допускается введение сыворотки пос­ле струйного внутривенного введения преднизолона;

2) эндотоксиновый шок. Наблюдается после введения убитых бактериальных вакцин, как проявление повышенной чувствительности организма к эндотоксину;

3)сывороточная болезнь. Является проявлением аллергической ре­акции организма на введение чужеродного белка, чаще всего лошадиного. Симптомы сывороточной болезни появляются на 7-10 день после введения сывороточных препаратов, но могут отме­чаться и в более ранние и поздние сроки;

4)аллергические реакции со стороны кожи. Наиболее часто имеют место после введения АКДС, антирабической и др. вакцин;

5) неврологические поствакцинальные осложнения. Проявляются в форме поражения центральной и периферической нервной систе­мы.

В профилактике всех описанных выше осложнений решающее зна­чение придается выявлению состояний, являющихся противопоказани­ем для введения в организм иммунобиологических препаратов.

Глава 2.

Специальная часть

А. Препараты, применяемые для специфической профилактики, терапии и диагностики бактериальных инфекций.

1 . Препараты, применяемые для лечения и профилактики гной­но-септических заболеваний.

1.1. Вакцины.

1.1.1. Химические вакцины.

Протейная вакцина. Химическая вак­цина, представляет собой белково-липополисахаридный комплекс, содержит протективные антигены протея. Стимулирует выработку активного антибактериального иммунитета. Используется для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) протейной этилогии.

Вакцина стафилококковая сухая лечебная. Содержит антигенный комплекс, полученный методом водной экстракции из микробной массы золотистого стафилококка. Вакцина предназначена для иммунотерапии, вызывает выработку антител к стафилококку и стимулирует неспецифическую резистентность.

Стафилококковый антифагин. Содержит комплекс растворимых термостабильных антиге­нов стафилококка. Стимулирует выработку активного антибактериаль­ного иммунитета. Используется для лечения заболеваний кожи стафилококковой этилогии.

1.1.2.Убитые вакцины.

1. Вакцина синегнойная поливалентная корпускулярная инактивированная жидкая. Смесь убитых эктерицидом культур 7 штаммов синег-нойных палочек, относящихся к наиболее часто встречающимся серогруппам. Стимулирует выработку активного антибактериального имму­нитета. Применяется для иммунотерапии и иммунопрофилактики синегнойной инфекции в реанимационных, хирургических и ожоговых отделениях, а также для иммунизации доноров с целью полу­чения антисинегнойной плазмы.

1.1.3.Комплексные вакцины.

1.1.3.1. Вакцина поликомпонентная из антигенов условнопатоген-ных микробов (ВП-4). Содержит антигенные комплексы стафилококка, протея, клебсиеллы пневмонии и кишечной палочки, выделенные путем экстракции гидроксиламином или водной экстракцией. Вакцина вы­зывает у привитых выработку антител к клебсиелле пневмонии, стафи­лококку, протею, кишечной палочке. Стимулирует неспецифическую ре-зистентность организма по отношению к перечисленным микробам, а также к другим условнопатогенным микроорганизмам. Препарат пред­назначен для иммунотерапии больных с хроническими воспалительны­ми и обструктивными заболеваниями органов дыхания, а также для им­мунотерапии хронических и затяжных форм ГВЗ, вызванных указанны­ми микроорганизмами.

1.1.3.2. Вакцина стафило-протейно-синегнойная адсорбированная, жидкая. Представляет собой комплекс очищенных концентрированных анатоксинов стафилококка и синегнойной палочки, цитоплазматичес-кого антигена стафилококка и химической протейной вакцины, адсор­бированных на гидроокиси алюминия. Препарат предназначен для ак­тивной иммунизации больных с целью терапии и профилактики больных с инфекциями, обусловленными стафилококками, протеем, синегнойной палочкой.

1.1.4. Анатоксины.

Анатоксин синегнойной палочки адсорбированный. Препа­рат содержит обезвреженный формалином и теплом экзотоксин А си­негнойной палочки, адсорбированный на гидроокиси алюминия. Сти­мулирует выработку активного антитоксического иммунитета. Препа­рат используют для иммунотерапии и иммунопрофилактики синегной­ной инфекции, а также для иммунизации доноров с целью получения антитоксической антисинегнойной плазмы.

Анатоксин стафилококковый адсорбированный. Препарат представляет собой фильтрат бульонной культуры стафилококка, обез­вреженный формалином и теплом, очищенный от балластных белков,адсорбированный на гидроокиси алюминия. Введение препарата приво­дит к образованию специфических антитоксических антител. Он пред­назначен для профилактики стафилококковых инфекций у контингентов с повышенным риском заболевания (напр., больные, которым предстоятплановые операции), а также для иммунизации доноров с целью полу­чения антистафилококковой плазмы и антистафилококкового иммуног­лобулина.

1.2. Плазма.

1.2.1.Антибактериальная плазма.

1). Антипротейная плазма. Препарат содержит антипротейные антитела и получается от доноров, иммунизированных протейной вак­циной. При введении препарата создается пассивный антибактериаль­ный иммунитет. Используется для иммунотерапии ГВЗ протейной эти­ологии.

2). Антисинегнойная плазма. Препарат содержит антитела к си­негнойной палочке. Получается от доноров, иммунизированных синег­нойной корпускулярной вакциной. При введении препарата создается пассивный специфический антибактериальный иммунитет. Использует­ся для иммунотерапии синегнойной инфекции.

1.2.2.Антитоксическая плазма.

Плазма антитоксическая антисинегнойная. Препарат содер­жит антитела к экзотоксину А синегнойной палочки. Получают от доно­ров, иммунизированных синегнойным анатоксином. При введении пре­парата создается пассивный антитоксический антисинегнойный имму­нитет. Используется для иммунотерапии синегнойной инфекции.

Плазма антистафилококковая гипериммунная. Препарат со­держит антитела к токсину стафилококка. Получают от доноров, имму­низированных стафилококковым анатоксином. При введениии создает пассивный антистафилококковый антитоксический иммунитет. Исполь­зуется для иммунотерапии стафилококковой инфекции.

1.3.Иммуноглобулины. Иммуноглобулин антистафилококковый человеческий. Препарат со­держит иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из плазмы крови доноров, иммунизированных стафилококковым анаток­сином. Активным началом являются антитела к стафилококковому ток­сину. Создает пассивный антистафилококковый антитоксический имму­нитет. Используется для иммунотерапии стафилококковой инфекции.

1.4.Бактериофаги. Для лечения гнойных заболеваний используются следующие препа­раты бактериофагов: пиобактериофаг поливалентный, бактериофаг клебсиелл пневмонии, бактериофаг коли жидкий, бактериофаг протейный, бактериофаг псевдомонас аэругиноза, бактериофаг стафилококковый,бактериофаг стрептококковый. Все указанные препараты содержат сте­рильные фильтраты фаголизатов гноеродных микроорганизмов.

Показания . Главным и специфическим средством лечения больного ребенка с дифтерией является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС). Эффективность лечения больных зависит от трех основных условий: сроков начала введения ПДС, дозы и способа лечения. Нужно стремиться к максимально раннему использованию ПДС, особенно у больных с токсической формой дифтерии. Раннее введение ПДС больным с токсической формой дифтерии не гарантирует от наступления осложнений, а больным с гипертоксической или геморрагической формой – от летального исхода.

Необходимое оборудование . Противодифтерийная сыворотка, спирт 76 0 , одноразовые шприцы.

. Введению ПДС должна предшествовать постановка пробы на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20-30 мин при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в области дельтовидной мышцы. Через 30-40 мин после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят внутримышечно лечебную дозу сыворотки.

Доза и кратность введения ПДС зависят от формы тяжести дифтерийной инфекции. Дозы сыворотки для первого введения (в тыс. АЕ):

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая – 10-15; пленчатая – 15-30. Распространенная дифтерия ротоглотки – 30-40. Субтоксическая дифтерия ротоглотки – 40-50. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени – 50-70; II степени – 60-80; III степени – 100-120. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки – 100-120. Локализованный круп – 15-20. Распространенный круп – 30-40. Локализованная форма дифтерии: глаз – 10-15; носа – 10-15; носоглотки – 15-20; кожи – 10; половых органов – 10-15.

Дозы сыворотки на курс (в тыс. АЕ):

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая – 10-20, пленчатая – 20-40. Распространенная дифтерия ротоглотки – 50-60. Субтоксическая дифтерия ротоглотки – 60-80. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени – 80-120, II степени – 150-200, III степени – 250-350. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки – не более 450. Локализованный круп – 30-40. Распространенный круп – 60-80. Локализованная форма дифтерии: глаз – 15-30, носа – 20-30, носоглотки – 20-40, кожи – 10-30, половых органов – 15-30.

При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций ПДС вводят однократно.

При токсической дифтерии ПДС вводят повторно через 8-12 ч, при гипертоксической – через 8 ч. Первая доза при токсической форме дифтерии должна составлять 1/3-1/2 от курсовой дозы. Введение ПДС осуществляют внутримышечно и внутривенно. Внутривенное введение (30-50 % разовой дозы) рекомендуется больным с токсической дифтерией ротоглотки II и III степени и больным с гипертоксической формой. Продолжительность сывороточной терапии не должна превышать двух-трех суток. Параллельно с введением ПДС используют 25 %-й раствор сульфата магния. Назначение ПДС больным с дифтерийным крупом зависит от формы заболевания. ПДС вводят однократно или двукратно с интервалом 12-24 ч.

Возможные осложнения при введении ПДС. Аллергические реакции. Анафилактический шок.

. В процессе сывороточной терапии возможна коррекция, связанная с уточнением степени тяжести и формы заболевания.

Фототерапия

Показания . Гипербилирубинемия у новорожденных детей с преобладанием непрямой фракции билирубина (НБ). В настоящее время это наиболее широко используемый метод консервативной терапии желтух с НБ в крови.

Доношенным новорожденным фототерапию (ФТ) начинают при уровне НБ в сыворотке крови 145 мкмоль/л и больше в конце первых суток жизни, в последующие дни – при 205 мкмоль/л и выше. Для недоношенных детей показанием для проведения ФТ является уровень НБ 145 мкмоль/л и больше, а детям с экстремально низкой массой тела – при НБ 100 мкмоль/л и выше. Желательно, при наличии показаний, начинать фототерапию в первые 24-48 ч жизни.

Противопоказанием для проведения фототерапии является гипербилирубинемия с высоким уровнем прямого (связанного) билирубина.

Необходимое оборудование. 1. Источник голубого света с длиной волны между 420 и 480 нм. Источник света не должен продуцировать много тепла, и его надо изолировать от ребенка плексиглазовым покрытием для того, чтобы избежать избыточных потерь жидкости и перегрева ребенка. Оптимальным вариантом в настоящее время является фиброоптическая фототерапия с использованием специальных прозрачных матрацев, внутри которых имеются диоды гологеновых ламп. В этом случае ребенка кладут на матрац при проведении фототерапии. 2. Специальные очки для защиты глаз ребенка от повреждающего действия света указанных длин волн. 3. Светонепроницаемый материал для защиты половых органов при проведении фототерапии (памперсы или пеленки)

Последовательность действий при выполнении

1) Ребенок помещается в кувез полностью обнаженным. 2) Глаза и половые органы защищаются соответственно очками или повязкой, и памперсами. 3) Если фототерапия проводится не фиброоптическим (контактным) методом, то источник света располагается на расстоянии 15-20 см над ребенком. Облучение должно быть не меньше чем 5-6 мкВт/см 2 /мин. 4) Каждый
1-2 ч необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света (поворачивать со спины на живот). 5) Во время фототерапии необходимо контролировать температуру тела ребенка. 6) Даже при нахождении ребенка в кувезе при фототерапии дополнительно назначается жидкость в объеме
10-20 % от физиологической потребности. Способ ее введения зависит от степени недоношенности и тяжести состояния ребенка. 7) Проводят ФТ либо непрерывно в течение суток, либо с перерывами на 1-2 ч через каждые 6-12 ч.

Естественная реакция на процедуру

При фототерапии отмечается: 1) Фотоокисление НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом, 2) Изменения молекулы НБ с образованием водорастворимых изомеров НБ, 3) Структурные изменения молекулы НБ с образованием люминибилирубина, который в 6 раз быстрее выводится из крови, чем обычный НБ. Чем больше площадь и интенсивность излучения, тем эффективнее фототерапия. То есть тем больше экскреция билирубина из организма, уменьшение токсичности НБ, следовательно, меньше риск развития ядерной желтухи на фоне высоких цифр непрямого билирубина.

Возможные осложнения при проведении процедуры.

1) Большие, чем в норме, потери воды (на 50% если не используется тепловой щит, и на 10-20% при фототерапии ребенка в кувезе).

2) Диарея, при этом стул зеленого цвета из-за наличия в нем фотодериватов НБ. Лечения это не требует.

3) Транзиторная сыпь на коже, небольшая сонливость, растяжение живота. Терапия не требуется.

4) Синдром «бронзового ребенка». В бронзовый цвет окрашены сыворотка крови, моча и кожа. Встречается у детей с высокими цифрами прямого билирубина и поражениями печени. Кожа принимает обычную окраску через несколько недель.

5) Тенденция к тромбоцитопении.

6) У детей с очень маленькой массой тела при рождении увеличивается частота синдрома персистирующего боталова протока.

7) Замедляется рост на время проведения фототерапии. Однако это не влияет на последующее развитие и рост ребенка.

Оценка полученных результатов . Эффективность ФТ определяется темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность фототерапии 72-96 ч, но она может быть меньшей, если уровень НБ достиг физиологического уровня. Повышается эффективность при сочетании ФТ и инфузионной терапии.

Пролежни (англ. bedsore) – это дистрофические изменения кожи и под­кожной клетчатки язвенно-некротического характера, возникающие у тяже­лых, ослабленных больных при длительном недвижимом положении (в крова­ти, на кресле). В запущенном случае некроз может возникнуть не только на мягких тканях, но и на надкостнице и костной ткани.

Развиваются пролежни обычно при плохом уходе за ребенком. Образу­ются они в результате нарушения кровообращения на тех местах, которые наиболее плотно прилегают к постели и сдавливаются, – это затылочная часть, лопатки, крестец, пятки, локти.

Пролежни возникают, если:

– ребенок лежит на неудобной кровати;

– своевременно не меняется, не разглаживается (англ. smooth out) белье;

– постельное белье не встряхивается, а при необходимости не заменя­ется чистым после кормления;

– кожа больного своевременно не моется и не обрабатывается.

Пролежни имеют следующий вид (описано в порядке появления):

– бледность кожи;

– эпидермиса и образование пузыря (англ. bubble);

– некроз кожи;

– возможно инфицирование пролежня.

Из указанных причин пролежней становится ясной суть их профилактики:

– чистым, мягким полотенцем (можно марлей), смоченным дезинфици­рующим раствором (одеколон, водка, полуспиртовый раствор, камфорный спирт; 9 % столовый уксусный раствор – 1 ст. л. на 300 мл воды), не менее
2 раз в день, при необходимости намного чаще, хорошо вытереть всю кожу больного, особенно места складок, наиболее поражающиеся вышеупомянутые участки. После этого вытереть кожу насухо;

· своевременно сменить белье;

· выровнять (т.е. устранить складки) постельное белье;

· после каждого кормления стряхнуть белье, чтобы не остались крошки;

· предоставить ребенку удобную для него кровать, лучше функциональную;

· если не противопоказано, периодически менять положение больного – повернуть на правый, на левый бок (это улучшает кровообращение);

· эффективно под крестец подложить мешок с просом.

Необходимая лечебная тактика

1. Возникли гипертермия и отек кожных покровов :

– аккуратный массаж сухой тканью (это улучшает местное кровообращение;

– УФО (ультрафиолетовое облучение) пораженного участка;

– при наличии мацерации кожу необходимо обмыть холодной водой с мылом, после чего протереть спиртом или припудрить тальком, детской пудрой, мазью типа «Левомиколь» (на водорастворимой основе).

2. Отслоился эпидермис, образовался пузырь – место обрабатывается рас­твором бриллиантового зеленого, после чего накладывается сухая повязка.

Появление некроза требует хирургической манипуляции в некротические ткани, рана покрывается стерильной салфеткой с 1 % рас­твором перманганата калия; повязку необходимо менять 2-3 в день, в дальнейшем на очищенную рану накладываются мазевые повязки (облепиховое масло, синтомициновая эмульсия).

Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителями. Антитоксическими являются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противосибиреязвенная сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.

Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена 1-3 днями, в дальнейшем он связывается клетками и тканями.

В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями большое место занимают иммуноглобулины и гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины - только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).

В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами (гамма-глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпетической инфекции и других заболеваний.

Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут быть двух видов – анафилактический шок и сывороточная болезнь.

Во избежание осложнений (особенно анафилактического шока) в ответ на введение гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов необходимо неукоснительное соблюдение соответствующих правил.

Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной поверхности бедра или в ягодицу.

Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100 (ампула маркирована красным цветом), для определения чувствительности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирована синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 45+15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки, подогретой до температуры 36±1 °С. Максимальный объем препарата, вводимого в одно место, не должен превышать 8±2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.

При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15-20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.

Вскрытие ампул и. процедуру введения препарата проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вскрытую ампулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной салфеткой при температуре 20±2 °С не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой, разведенной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.

Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.

Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Все сказанное в полной мере относится к правилам введения гетерологичных гамма-глобулинов.

Серотерапия - это применение иммунных сывороток животных или человека с лечебной целью при инфекционных заболеваниях.

Лечебные иммунные (см.) делятся на антитоксические, антимикробные и антивирусные.

Серотерапию применяют в тех случаях, когда возбудители инфекции или их уже проникли в организм и появились первые клинические признаки инфекционного заболевания.

Терапевтический эффект зависит от дозы и активности лечебных сывороток, титруемых по Международному стандарту в единицах действия (ME), от степени очистки, сроков начала лечения и способа введения. Чем позже начата серотерапия, тем меньше ее эффективность. Поэтому спустя 4- 5 дней от начала болезни серотерапия в ряде случаев бесполезна, так как возбудители инфекции или их токсины уже проникли внутрь клеток тканей человека, где они защищены от действия лечебных сывороток.

Применяют лечебные сыворотки, чаще внутримышечно, реже - подкожно и внутривенно. При внутривенном введении действие сыворотки наступает быстрее, и этот способ введения рекомендуется в экстренных случаях - при тяжелом течении заболевания (тяжелые формы , дифтерии и др.).

Длительность лечения сыворотками определяется переносимостью препарата и терапевтическим действием - в среднем 2-3 дня, но не более 5-7 дней. При введении лечебных сывороток нужно помнить о возможном появлении (см.) и (см.); в связи с этим следует учитывать анамнестические данные об осложнениях при введении сывороточных препаратов и строго соблюдать инструкции в каждом конкретном случае. Перед введением сыворотки необходимо поставить внутрикожную пробу на индивидуальную чувствительность: вводят внутрикожно во внутреннюю поверхность 0,1 мл разведенной в 100 раз изотоническим раствором хлорида натрия лечебной сыворотки. Результат аллергической пробы читается через 20 мин. Проба считается положительной, если появляется гиперемия кожи и папула диаметром 1-3 см а более. При отрицательной внутрикожной пробе в кожу вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на эту дозу через 1 час внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворотки. В случае положительной реакции лечебную сыворотку вводят под наркозом в присутствии и под наблюдением врача. При введении сыворотки всегда наготове должен быть с адреналином (0,1% раствор) или эфедрином (5% раствор). При появлении симптомов анафилаксии (см.) подкожно вводят в зависимости от возраста 0,3-1 мл адреналина (0,1 %раствор) или 0,2- 1 мл (5% раствор). Рекомендуется также внутривенное введение 1-8 мл 0,5% раствора новокаина, 3-10 мл 10% раствора хлорида кальция, 20-50 мл 20-40% раствора глюкозы. Показаны кислород, сердечные средства.

Аллергические реакции на противостолбнячную сыворотку

Введение противостолбнячной сыворотки иногда сопровождается различными реакциями. Реакции бывают трех типов: немедленная, наступающая сразу после введения сыворотки; ранняя - на 4 - 6-й день и отдаленная - на 2-й неделе и позже.
Немедленные осложнения после введения сыворотки могут проявляться следующим образом:
1. Специфический анафилактический шок, протекающий с падением артериального давления, коллапсом, тахикардией, общей бледностью, холодным потом, непроизвольными мочеиспусканием и стулом, нарушением дыхания; иногда даже со смертельным исходом.
В таких случаях необходимо прекратить введение сыворотки и принять меры к восстановлению сердечной деятельности: больного нужно уложить с приподнятыми ногами, ввести - всегда должен быть наготове шприц - или норадреналин, или мезотон, или эфедрин, камфару, при спазме бронхов - атропин. Применяется кислород, искусственное дыхание.
Мощным антиаллергическим действием обладают гормоны коры надпочечников - кортизон, гидрокортизон, преднизолон и др. Предпочтительнее гидрокортизон, который при развитии анафилактического шока может быть введен внутривенно через ту же пер-фузионную систему в изотоническом растворе в концентрации не более 0,2 мг/мл. Развитие немедленных осложнений предупреждается введением сыворотки дробными дозами.
2. Неспецифическая лихорадочная реакция с ознобом, лихорадкой, гиперемией лица, судорогами, различными сыпями. Продолжительность этих явлений от нескольких часов до суток. Лечение: димедрол, пипольфен.
3. Местные явления (феномен Артюса ). На месте введения немедленно или через несколько часов после инъекции появляется краснота, отечность, реже некроз.
Ранняя и отдаленная реакция - сывороточная болезнь. Наблюдается примерно у 6% лиц, которым сыворотка вводится в первый раз. Возникает через 8-12 дней после введения. Такой срок необходим для выработки в организме антител против инородного белка (лошадиной сыворотки).

При повторных инъекциях противостолбнячной сыворотки болезнь возникает быстрее и чаще, чем после первой. Если повторная инъекция следует с интервалом от 12 дней до 4 месяцев за первой, то реакция наступает, как правило, в течение первых 24 часов после инъекции; если между первой и второй инъекцией проходит больше 4 месяцев, тогда сывороточная болезнь наступает через 1-б дней. Это связано с тем, что в течение 4 месяцев в крови еще циркулируют специфические антитела против лошадиной сыворотки. Позже хотя антитела в крови больше и не циркулируют, но их образование в организме уже подготовлено и поэтому появление их ускорено.
Сывороточная болезнь характеризуется повышением температуры (крайне редко температуры может не быть), припуханием лимфатических узлов, появлением сыпи, иногда болезненностью и опуханием суставов. Сыпь чаще бывает уртикарная, коре-, скарлатино-, краснухоподобная и др. Сыпь обычно распространена по всему телу, но чаще начинается с места, где производилась инъекция. Реже отмечается припухание селезенки, конъюнктивиты, альбуминурия, ложный круп, отеки и др.
В начале болезни наблюдается легкий нейтрофильный лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией. Эозинофилы в крови сохранены или даже их количество увеличено. Часто появляются плазматические клетки.
Лечение: адреналин по 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно 1-2 раза в день, димедрол (пипольфен), глюконат кальция. В тяжелых случаях вводят АКТГ. Больные должны соблюдать постельный режим.