Что за болезнь столбняк. Столбняк - эпидемиология Столбнячный экзотоксин
Содержание статьи
Столбняк (синонимы болезни: столбняк)-острая инфекционная болезнь из группы раневых инфекций, которая спричиияеться столбнячным клостридиями, характеризуется поражением центральной нервной системы, преимущественно вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг экзотоксин возбудителя, характеризуется постоянным тоническим напряжением скелетных мышц и периодическими генерализованными тонико-клоническими судорогами, которые могут привести к асфиксии.Исторические данные столбняка
Клиника столбняка была известна за 2600 лет до н. е., в IV в. до н. е. ее описал Гиппократ, во II в. до н. е. - Гален. Количество случаев столбняка увеличивалась в период войн. В 1883 p. Н. Д. Монастырский обнаружил столбнячную палочку при микроскопии мазков раневого выделение от больного столбняком. В 1884 p. A. Nicdaier впервые вызвал столбняк в эксперименте на лабораторных животных. Чистую культуру возбудителя получил в 1887 p. S. Kitasato. В 1890 p. Е. Behring разработал методику изготовления противостолбнячной антитоксической сыворотки, а в течение 1922-1926 pp. G. Ramon получил столбнячный анатоксин и проработал методику специфической профилактики болезни.Этиология столбняка
Возбудитель столбняка - Clostridium tetani - относится к роду Clostridium, семьи Bacillaceae. Это относительно крупная, тонкая палочка 4-8 мкм длиной, и 0,3-0,8 мкм шириной, образует споры, которые являются стойкими к воздействию физических и химических факторов внешней среды, десятками лет сохраняет жизнеспособность в почве. При 37 ° С, достаточной влажности и отсутствии кислорода споры прорастают, образуя вегетативные формы. Клостридия столбняка подвижная, имеет перитрихиально расположенные жгутики, хорошо, красится всеми анилиновыми красителями, грамположительная. Относится к облигатных анаэробов. Возбудитель имеет групповой соматический О-антиген и типоспецифический Базальное Н-антиген, по которому различают 10 серотипов. Токсинообразование - важная биологическая особенность вегетативной формы CI. tetani.Столбнячный экзотоксин состоит из двух фракций:
1) тетаноспазмин со свойствами нейротоксина, что поражает двигательные клетки центральной нервной системы,
2) тетаногемолизину, который вызывает гемолиз эритроцитов. Столбнячный экзотоксин неустойчив, быстро инактивируется под воздействием нагрева, солнечных лучей, щелочной среды.
Он является одним из сильнейших бактериальных токсичных веществ, которая уступает по токсичности лишь ботулинического токсина.
Эпидемиология столбняка
. Источником возбудителя являются преимущественно травоядные животные и люди, в кишках которых он находится. Клостридии столбняка обнаруживают в кишечнике лошадей, коров, свиней, коз и особенно овец. С фекалиями животных возбудитель попадает в почву.Столбняк является раневой инфекцией. Болезнь развивается лишь при попадании возбудителя в организм парентеральным путем (иногда через пупочную ранку) при ранениях, операциях, инъекциях, пролежнях, абортах, родах, ожогах, обморожениях, электротравмах. Во всех случаях факторами передачи инфекции являются загрязненные спорами предметы, повлекших травмы, а также нестерильный инструмент при криминальных абортах и??помощи роженицам. Поражения стоп при ходьбе босиком (мелкие травмы) часто приводит к возникновению болезни, поэтому его называют болезнью босых ног (60-65% случаев). С пылью споры, а иногда и вегетативные формы попадают на одежду, обувь, кожу и даже при небольших повреждениях кожи и слизистых оболочек, это может приводить к заболеванию. В умеренных широтах выявляется увеличение заболеваемости столбняком в период сельскохозяйственных работ - апрель - октябрь.
Иммунитет у переболевших почти не развивается вследствие слабости антигенного раздражения, летальная доза токсина меньше иммуногенную.
Патогенез и патоморфология столбняка
Столбняк относится к нейроинфекций с поражением соответствующих структур центральной нервной системы (спинной и продолговатый мозг, сетчатый творение). Входными воротами инфекции является поврежденная кожа, реже слизистые оболочки. Особенно опасны раны, в которых создаются анаэробные условия, - колотые, с некротизированными тканями подобное. Столбняк с невыясненными воротами инфекции относят к криптогенного, или скрытого. В условиях анаэробиоза из спор прорастают вегетативные формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. Токсин распространяется в организме тремя путями: через кровеносную, лимфатическую систему и за ходом двигательных нервных волокон, достигает спинного и продолговатого мозга, сетчатого образования, где вызывает паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг, снимая их тормозящее влияние на мотонейроны. В норме вставочные нейроны осуществляют корреляцию биотоков, возникающих в мотонейронах. Вследствие паралича вставочных нейронов биотоки с мотонейронов некоординированные поступают на периферию к скелетных мышц, вызывая характерное столбняка постоянное тоническое напряжение их. Периодические судороги связаны с усиленной эфферентной, а также с афферентной импульсации, что обусловлено неспецифическими раздражителями - звуковыми, световыми, тактильными, вкусовыми, обонятельными, термо-и бароимпульснимы. Поражаются дыхательный центр, ядра блуждающего нерва. Значительное повышение реактивности симпатической нервной системы приводит к артериальной гипертензии, тахикардии, аритмии. Судорожный синдром приводит разви ток метаболического ацидоза, гипертермии, нарушение функции дыхания (асфиксия) и кровообращения.Патоморфологические изменения в организме возникают в основном вследствие повышенного функциональной нагрузки при судорог. В скелетных мышцах обнаруживают коагуляционный некроз, который нередко приводит к разрыву мышц с образованием гематом. Иногда, особенно у детей, вследствие судорог наблюдают компрессионные переломы грудных позвонков. Гистологические изменения в центральной нервной системе незначительны: отек, застойное полнокровие мозга и его мягкой оболочки. Большинство нейронов передних рогов хорошо сохранены, но на разных уровнях спинного мозга отмечается острый отек групп клеток.
Клиника столбняка
По клинической классификации различают общий (генерализованный) и местный столбняк. Чаще болезнь протекает по генерализованным типом; местный столбняк, главный, или лицевой, столбняк Розе и другие формы наблюдаются редко.Общий (генерализованный) столбняк
Инкубационный период длится 1-60 дней. Чем он короче, тем тяжелее течение болезни и высокая летальность. Если инкубационный период длится более 7 дней, летальность уменьшается в 2 раза. Различают три периода болезни: начальный, судорожный, выздоровления.В начальном периоде возможны тянущая боль, жжение в области раны, фибриллярные подергивания прилегающих мышц, потливость, повышенная раздражительность. Иногда выявляются симптомы Л о - рина - Эпштейна, имеющих важное значение для ранней диагностики столбняка: 1) судорожное сокращение мышц при массирование их проксимальнее раны, 2) сокращение жевательных мышц и закрывания полуоткрытого рта. Ударе шпателем или пальцем по внутренней или внешней поверхности щеки или по шпателя, положенному на нижние зубы (жевательный рефлекс).
Болезнь, как правило, начинается остро. Одним из ранних симптомов судорожного периода является тризм - тоническое напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, которое затрудняет открывание рта. Далее развиваются судороги мимических мышц, вследствие чего лицо приобретает своеобразный вид улыбки вместе с плачем - сардоническая улыбка. При этом рот растянут, углы его опущены, лоб в морщинах, брови и крылья носа приподняты, оч-и прищуренные. Одновременно появляется затрудненное глотание вследствие судорожного сокращения мышц глотки, болезненная ригидность мышц затылка, которая распространяется на другие группы мышц в нисходящем порядке - шея, спина, живот, конечности.
Тоническое сокращение преимущественно мышц-разгибателей предопределяет изогнутое положение больного с запрокинутой назад головой, опираясь только на пятки и затылок - опистотонус. В дальнейшем возможно напряжение мышц конечностей, живота, который с 3-4-го дня болезни становится твердым как доска. Тоническое напряжение распространяется преимущественно на крупные мышцы конечностей.
Мышцы стоп и кистей, пальцев конечностей могут быть свободными от напряжения.
Одновременно процесс захватывает межреберные мышцы и диафрагму. Тоническое напряжение их приводит к затрудненного этажного и частого дыхания. Вследствие тонического сокращения мышц промежности наблюдается затрудненное мочеиспускание и испражнения. Если преобладает тоническое сокращение мышц-сгибателей, возникает вынужденное положение тела с согнутым вперед туловищем - емпростотонус, а если сокращаются мышцы на одной стороне, - сгибание тела в одну сторону - плевростотонус.
К постоянным симптомам болезни относится интенсивная боль в мышцах вследствие их постоянного тонического напряжения и чрезмерного функционирования.
На фоне постоянного повышенного тонуса мышц появляются общие к л ОНИКО-тонические судороги, которые продолжаются от нескольких секунд до 1 мин и более с частотой от нескольких раз в течение суток в 3-5 раз за 1 мин. Во время судорог лицо больного отекает, покрывается каплями пота, имеет страдальческим выражение, черты искажаются, тело вытягивается, живот напрягается, опистотонус становится настолько значительным, что больной дугообразно изгибается, становятся четкими контуры мышц шеи, туловища и верхних конечностей. Вследствие высокой возбудимости нервной системы судороги усиливаются при прикосновении, световых, звуковых и других раздражений. Тяжелые приступы судорог дыхательных мышц, гортани и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и может привести к асфиксии и смерти. Нарушения дыхания, кровообращения обуславливает возникновение застойной пневмонии. Спазм глотки нарушает акт глотания, что вместе с тризмом приводит к голоданию и обезвоживанию. Сознание больного не нарушается, что усиливает его страдания. Болезненные судороги сопровождаются бессонницей, при котором неэффективны снотворные и наркотические средства. Постоянный общий гипертонус, частые приступы клонико-тонических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузного потоотделения, гипертермии (до 41 - 42 ° С).
Изменения со стороны органов кровообращения характеризуются с 2-3-го дня болезни тахикардией на фоне громких тонов сердца. Пульс напряжен, артериальное давление повышено, появляются симптомы перегрузки правого отдела сердца. С 7-8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков, возможен паралич его деятельности. Со стороны крови характерных изменений не обнаруживают, хотя иногда может быть нейтрофильный лейкоцитоз.
Тяжесть течения болезни зависит от частоты и длительности судорог.
У больных легкую форму столбняка, которая наблюдается редко, симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней, тризм, сардоническая улыбка и опистотонус выражены умеренно, дисфагия незначительна или вообще отсутствует, температура тела нормальная или субфебрильная, тахикардии нет или она незначительна, судорожный синдром отсутствует ибо проявляется редко и незначительно.
Среднетяжелые формы , кроме того, характеризуется умеренным тоническим напряжением мышц, нечастыми клонико-тоническими судорогами.
Если течение болезни тяжелое, полная клиническая картина развивается через 24-48 ч от возникновения ее первых признаков - выраженный тризм, сардоническая улыбка, дисфагия, частые интенсивные судороги, выраженная потливость, тахикардия, высокая температура тела, постоянный повышенный тонус мышц между частыми приступами судорог.
У больных очень тяжелой формой все симптомы болезни развиваются в течение 12-24 ч, иногда с первых часов. На фоне высокой температуры тела, выраженной тахикардии и тахипноэ появляются очень часто (каждые 3-5 мин) судороги, сопровождающиеся общим цианозом и угрозой асфиксии. К этой форме относится главный столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк, который протекает с преимущественным поражением и резким спазмом мышц глотки, голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. В таких случаях смерть возможна от паралича дыхания или сердечной деятельности.
Очень тяжелым является течение гинекологического столбняка, который развивается после криминальных абортов, родов. Тяжесть этой формы обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой инфекции, что приводит к сепсису. Прогноз при этих формах почти всегда неблагоприятный.
Типичным проявлением местного столбняка является лицевой паралитический столбняк, или Розе главный, который развивается при заражении через раневую поверхность головы, шеи, лица. Возникает парез или паралич лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения, часто напряжение мышц с тризмом и сардонической улыбкой на второй половине лица. Птоз и косоглазие имеют место при заражении во время травмы глаза. Возможны расстройства вкуса и обоняния. В ряде случаев наблюдается судорожное сокращение мышц глотки, как и при бешенстве, потому эта форма дали название tetanus hydrophobicus.
Продолжительность течения столбняка - 2-4 недели. Особенно опасно острый период болезни - до 10-12-го дня. Смерть нередко наступает в первые 4 дня болезни. После 15-го дня болезни можно говорить о начале периода выздоровления, течение которого очень медленный. Повышенный тонус мышц содержится около месяца, особенно в мышцах живота, спины, икроножных мышцах. Медленно проходит и тризм.
В зависимости от скорости развития симптомов различают молниеносную, острую, подострую, рецидивирующую формы столбняка.
Молниеносная форма начинается болезненными общими клоникотоническими судорогами, которые возникают непрерывно, деятельность сердца быстро начинает ослабевать, пульс резко учащается. Приступы сопровождаются цианозом и во время одного из них больной погибает. Молниеносная форма столбняка заканчивается летально через 1-2 дня.
У больных острой формой столбняка судороги развиваются на 2-3-й день болезни. Сначала они нечастые, неинтенсивные, затем учащаются, становятся более продолжительными, процесс охватывает мышцы грудной клетки, глотки, диафрагму. Иногда наблюдается обратное развитие болезни.
Подострая форма столбняка наблюдается при длительном инкубационном периоде или когда больной после травмы получил противостолбнячную сыворотку. Характерно медленное нарастание симптомов.
Напряженность мышц умеренная, судороги редкие и слабые, потливость незначительна. В течение 12-20 дней от начала болезни наступает выздоровление.
Рецидивирующая форма. Иногда после почти полного выздоровления снова развиваются судороги, которые могут в некоторых случаях привести к асфиксии и смерти. Вообще рецидивы столбняка очень редкие, патогенез их невыясненным. Это может быть и новой активизацией инкапсулированного возбудителя.
Течение столбняка у новорожденных имеет некоторые особенности. Входными воротами инфекции являются чаще пупочная ранка, иногда мацерированная кожа или слизистая оболочка. Течение очень тяжелое, хотя основные симптомы столбняка (тризм, сардоническая улыбка) менее выражены, чем у взрослых. Повышенный тонус и тонические судороги у новорожденных часто проявляются в виде блефароспазма, тремора нижней губы, подбородка, языка. Приступы тонических судорог основном заканчиваются остановкой дыхания (апноэ). Часто апноэ развивается без судорог и является как бы эквивалентом судорожного приступа.
Осложнения столбняка
К ранним относятся бронхит и пневмония ателектатичного, аспирационного и гипостатическая происхождения. Следствием тетаническое судорог могут быть разрывы мышц и сухожилий, чаще передней брюшной стенки, переломы костей, вывихи. Вследствие длительного напряжения мышц спины возможна компрессионная деформация позвоночника - тетанус-кифоз. Гипоксия, возникающая при судорог, вызывает спазм венечных сосудов, что может приводить к инфаркту миокарда, способствует развитию паралича сердечной мышцы. Иногда после выздоровления длительное время наблюдаются контрактуры мышц и суставов, параличи III, VI и VII пар черепных нервов.Прогноз столбняка
При относительно малой заболеваемости летальность при правке достаточно высока (до ЗО-50% и более), особенно у новорожденных (до 80-100%). Профилактика столбняка при всех травмах, своевременное введение антитоксической сыворотки способствуют уменьшению летальности.Диагноз столбняк
Опорными симптомами клинической диагностики столбняка в раннем периоде является тянущая боль в области раны, симптомы Лoрина-Эпштейна (сокращения мышц во время массирования их проксимально от раны и жевательный рефлекс). Из типичных симптомов разгара болезни наибольшее значение имеют тризм, сардоническая улыбка, значительные потливость и повышение рефлекторной возбудимости. Наличие при этом клонико-тонических судорог на фоне тонического напряжения мышц делает диагноз столбняка вероятным.Если клиническая картина столбняка типичная, диагноз в большинстве случаев устанавливается безошибочно, но во время первичного осмотра болезнь не диагностируется в ЗО% больных. У 20% больных столбняком не распознается в первые 3-5 дней. Причины поздней диагностики преимущественно связаны с эпизодичностью болезни. Особого внимания заслуживает возникновения заболевания после ранений и травм.
Специфическая диагностика обычно не проводится. Для подтверждения диагноза иногда (редко) используют биологическую пробу, которая проводится на белых мышах как и реакция нейтрализации при ботулизме.
Дифференциальный диагноз столбняка
Сохранение у больных столбняком полного сознания позволяет сразу отбросить подозрение на определенные болезни, сопровождающиеся судорогами.Дифференциальный диагноз проводится с менингитом, энцефалитом, бешенством, эпилепсией, спазмофилией, отравлением стрихнином, истерией, у новорожденных - с внутричерепной травмой. Затрудненное открывание рта наблюдается при общих заболеваниях глотки, нижней челюсти, околоушных желез, но при этом есть также другие симптомы соответствующей болезни. При отравлении стрихнином отсутствует тризм, судороги симметричны, начинаются с дистальных отделов конечностей, между судорожными приступами мышцы полностью расслабляются. Тонического напряжения мышц нет и при других болезнях, сопровождающихся судорогами. У больных эпилепсией, кроме этого, обнаруживают потерю сознания во время приступа, пена изо рта, самовольные дефекация и мочеиспускание. Спазмофилию отличает характерное положение рук (симптом руки акушера), симптомы Хвостека, Труссо, Люст, Эрба, ларингоспазм, отсутствие тризма, нормальная температура тела. При истерии «судороги» по типу тикоподибних и дрожащих движений, нет потливости, характерна связь болезни с психотравмирующей ситуацией, эффективные психотерапевтические мероприятия.
Лечение столбняка
Принципы лечения больных столбняком такие.1. Создание условий по предотвращению воздействия внешних раздражителей (тишина, затемненные палаты и т.д.).
2. Хирургическая обработка раны с предыдущим обкалывание ее противостолбнячной сывороткой в дозе 10 000 AO за Безредка.
3. Нейтрализация свободно циркулирующего токсина. Вводится однократно противостолбнячная сыворотка с предыдущей десенсибилизацией за Безредка (1500-2000 АО / кг) внутримышечно, а при очень тяжелом течении и ранней госпитализации - внутривенно. Применяется и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин от иммунизированных доноров по 15-20 МЕ / кг, но не более 1500 МЕ. , 4. Введение прарцевого анатоксина по 0,5-1 мл внутримышечно каждые 3-5 дней 3-4 раза на курс.
5. Противосудорожных лечение, которое проводят в таких средне-терапевтических суточных дозах лекарственных средств: хлоралгидрат - 0,1 г / кг, фенобарбитал - 0,005 г / кг, аминазин - 3 мг / кг, сибазон (реланиум, седуксен) - 1-3 мг / кг. Назначают литическую смесь: аминазина 2,5% - 2 мл, димедрола 1% - 2 мл, промедола 2% - 1 мл, или омнопона 2% 1 мл, скополамина гидробромида 0,05% - 1,0 мл; по 0,1 мл / кг смеси на одно м введение. Частоту введения и дозировки (в том числе на один прием), приведенных препаратов определяют индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного, частоты и длительности судорог, а также от эффективности препаратов. В тяжелых случаях применяют миорелаксанты в сочетании с искусственной вентиляцией легких.
6. Антибактериальная терапия - бензилпенициллин, тетрациклин, левомицетин в течение 7-15 дней в достаточно больших дозах.
7. Борьба с гипертремиею.
8. Симптоматическое лечение.
9. Обеспечение питания больных - жидкая, протертая пища, если нужно, - кормление через зонд.
10. Организация надзора и ухода за больным.
Профилактика столбняка
Профилактика предусматривает предотвращение травматизма и проведения иммунизации. Специфическую профилактику столбняка проводят как в плановом порядке, так и экстренно.Активная плановая иммунизация проводится вакцинами АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), АДС, АП - детям, а также молодые средних и высших учебных заведений, работникам строительных предприятий и железной дороги, спортсменам, Грабаря. В местностях с высокой заболеваемостью вакцинация против столбняка является обязательным для всего населения.Плановая иммунизация АКДС проводится детям с 3-месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца. Ревакцинацию делают через 1,5-2 года однократно в дозе 0,5 мл, а также АДП в 6, 11, 14-15 лет, а затем каждые 10 лет однократно в дозе 0,5 мл.Экстренную иммунизацию проводят при ранениях, особенно с загрязнением ран землей, при отморожениях, ожогах, электротравмах, операциях на желудке и кишечнике, родах дома и внебольничных абортах. Привитым вводят однократно 0,5 мл столбнячного анатоксина (АП). Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию: вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и внутримышечно 3000 AO противостолбнячной сыворотки или 3 мл противостолбнячного донорского иммуноглобулина за Безредка. В дальнейшем применяют только анатоксин по общей схеме.Содержание статьи
Столбняк был известен во времена Гиппократа. В течение длительного времени столбняк считался неинфекционным заболеванием. Н. Д. Монастырский в 1883 г. и Николайер в 1884 г. независимо друг от друга открыли возбудители заболевания.Широкое распространение в период войн, высокая летальность при этой инфекции сделали проблему столбняка в конце XIX - начале XX веков весьма актуальной.
Применение сыворотки для экстренной профилактики и лечения столбняка позволило несколько снизить частоту заболеваний и летальность. В 1927 г. Рамон и Целлер разработали метод активной иммунизации с помощью анатоксина, что дало возможность добиться значительного снижения заболеваемости в странах, где иммунизация анатоксином широко используется. Однако, поскольку этот метод не оказывает влияния на распространение возбудителей столбняка в природе, полная ликвидация инфекции в настоящее время невозможна.
Этиология столбняка
Возбудитель столбняка Clostridium tetani 1 - подвижная, анаэробная палочка. Образует токсические вещества - тетаноспазмин, вызывающий судороги поперечнополосатых мышц, и тетаногемолизин, обусловливающий гемолиз эритроцитов. Вегетативная форма не обладает высокой устойчивостью. При неблагоприятных условиях внешней среды на конце палочки образуется спора. Споры CI. tetani очень устойчивы: кипячение выдерживают до 30 мин, в почве и высохшем кале они могут сохраняться годами.Патогенез и клиника столбняка
Споры возбудителя, обычно содержащиеся в комочках почвы, почвенной пыли, попадают на раневые поверхности. Если в ране имеются подходящие для вегетации условия (анаэробиоз, некротизированные ткани), споры прорастают в вегетативные формы, которые образуют токсические вещества. Тетаноспазмин по нервным и кровеносным путям достигает центральной нервной системы (передние рога спинного мозга, двигательные ядра стволовой части головного мозга).Инкубационный период от 3 дней до 1 мес, обычно 4-14 дней. Описаны случаи многомесячной инкубации, которую связывают с тем, что споры, попавшие в организм, некоторое время находились в латентном состоянии и активировались под влиянием травмы, например при операции. Указывают, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиника заболевания. Летальность при столбняке в настоящее время 30-50%.
Источники инфекции
Возбудитель столбняка вегетирует в кишечнике многих животных, в частности сельскохозяйственных. Нередко CI. tetani обнаруживают в кишечнике человека. Находящийся в кишечнике возбудитель не оказывает на организм хозяина болезнетворного воздействия, поскольку неповрежденная слизистая оболочка кишечника непроницаема для токсинов. С фекалиями возбудители попадают в почву, где переходят в споровую форму и могут сохраняться годами. В некоторых случаях возможно вегетирование CI. tetani в почве.Механизм передачи инфекции
Для возникновения заболевания столбняком опасно заражение человека возбудителем, попадающим на раневые поверхности, независимо от происхождения раны (травма, ожог, обморожение, укус животного, пупочная рана и др.).Заболевание не оставляет иммунитета.
Особенности эпидемиологии
Столбняк встречается повсеместно, однако интенсивность распространения инфекции на разных территориях неодинакова и зависит от степени заражения почвы CI. tetani. Поскольку возбудитель попадает в почву с фекалиями сельскохозяйственных животных, то интенсивно обрабатываемые, обильно унавоживаемые почвы наиболее опасны. Характер травматизма тоже представляет различную опасность для заражения столбняком. Наиболее опасен сельскохозяйственный травматизм, поскольку здесь наиболее вероятно попадание в рану возбудителя из почвы. Промышленный травматизм менее опасен.При незначительных травмах пострадавшие часто не обращаются за медицинской помощью и поэтому не подвергаются экстренной профилактике. Известны заболевания, связанные с травмами кожи стоп от гвоздя в обуви. При неудовлетворительной постановке родовспоможения, когда значительная часть родов проходила в домашних условиях, были возможны случаи столбняка новорожденных и рожениц. Столбняк может возникать после криминальных абортов.
В странах с холодным и умеренным климатом столбняк имеет четко выраженную летнюю сезонность (период сельскохозяйственных работ, хождение босиком).
В настоящее время уровень заболеваемости определяется полнотой активной иммунизации населения и организацией экстренной профилактики.
Профилактика столбняка
Основу профилактики столбняка составляет активная иммунизация всего населения, проводимая в плановом порядке. В случае травм проводится, кроме того, экстренная профилактика. Для активной иммунизации используют столбнячный анатоксин, дозируемый в единицах связывания (ЕС). В настоящее время применяют адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин); адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин); аналогичный препарат с уменьшенной концентрацией антигенов (АДС-М-анатоксин); адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС-вакцина); секстаанатоксин (ботулинические анатоксины типов А, В, Е, столбнячный анатоксин, анатоксины перфрингенс типа А и эдематиенс); тетраанатоксин (смесь трех ботулинических и столбнячного анатоксинов). АС-анатоксин можно комбинировать (смешивать) с брюшнотифозной вакциной.Схема иммунизации приведена в приложении 2. Взрослых, ранее не прививавшихся против столбняка, иммунизируют двумя инъекциями АС-анатоксина в дозе 0,5 мл с интервалом 30-40 дней.
Ревакцинацию той же дозой препарата проводят через 6 мес - 2 года. Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет. Допризывников прививают секста- и тетраанатоксинами.
Экстренную профилактику столбняка проводят при травмах с нарушением целостности покровов; обморожениях и ожогах II, III и IV степеней; укусах животных; при родах и абортах вне медицинских учреждений; гангрене и некрозе тканей; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.
Экстренная профилактика должна проводиться при первичной хирургической обработке раны. В качестве специфических средств для экстренной профилактики используют АС-анатоксин, а в ряде случаев и препараты, создающие пассивный иммунитет: противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) из крови активно иммунизированных людей и противостолбнячная сыворотка (ПСС) из крови гипериммунизированных лошадей. Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 международных единиц (ME), а ПСС - 3000 ME.
Применяемые препараты и их дозы определяют в зависимости от наличия предшествующих прививок против столбняка и возраста прививаемых по определенной схеме.
Всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо завершить курс активной иммунизации АС-анатоксином.
Столбняк – острое бактериальное заболевание, при котором возникает тяжелейшее поражение нервной системы с развитием тонического напряжения скелетных мышц и генерализованных судорог. Возбудителем заболевания является столбнячная палочка, которая способна существовать во внешней среде в виде спор годами. Эти споры очень устойчивы к антисептикам и дезинфицирующим средствам, кроме того, они способны выживать при температуре 90 С в течение 2 часов. При наступлении благоприятных условий (анаэробная среда, влажность, температура 37 С) происходит прорастание спор в вегетативные формы, которые и продуцируют сильнейшие столбнячные токсины. Более ядовитым признан только ботулинический токсин.
Источником инфекции являются травоядные животные, птицы и сам человек, с испражнениями которых столбнячная палочка попадает во внешнюю среду. Механизм передачи возбудителя – контактный, столбнячная палочка проникает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки (ожоги, отморожения, раны, укусы и т. п.). Встречаются случаи инфицирования новорожденных детей, когда при несоблюдении правил асептики столбнячная палочка попадает в пупочную рану. Случаи передачи инфекции от больного человека здоровому не зафиксированы.
Человек обладает крайне высокой восприимчивостью к возбудителю столбняка. У переболевших иммунитет не формируется. Доза токсина, вызывающая развитие заболевания, недостаточна для формирования иммунитета. В группу повышенного риска входят подростки, особенно мальчики, из-за высокого травматизма, работники сельского хозяйства и других отраслей, где работа связана с контактом с животными, землей и нечистотами.
Симптомы столбняка
Возбудитель столбняка - бактерия Clostridium tetani, а в народе - столбнячная палочка.Инкубационный период заболевания может длиться от нескольких дней до одного месяца, в среднем от 7 до 14 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь и выше вероятность летального исхода.
Начало заболевания всегда острое, лишь в редких случаях регистрируется небольшой продромальный период, выражающийся недомоганием, головной болью, напряжением и подергиванием мышц в месте ранения. Одним из первых признаков столбняка может стать тупая тянущая боль в месте травмы, даже в уже зажившей ране. Первыми специфическими симптомами заболевания, позволяющими заподозрить столбняк, являются:
- тризм (судорожное сжатие) жевательных мышц, приводящее к затруднению открывания рта;
- так называемая сардоническая улыбка, придающая лицу злобно-насмешливое выражение (морщинистый лоб, суженные глаза, растянутые в улыбку губы);
- дисфагия (нарушение глотания), развивающаяся из-за судорожного спазма глоточных мышц, проявляется в виде болезненного затрудненного глотания;
- ригидность затылочных мышц.
Сочетание первых трех симптомов характерно только для столбняка. В данном случае возникающая в результате тонических судорог скелетной мускулатуры ригидность затылочных мышц не является менингеальным признаком, других менингеальных симптомов нет. Это также отличает столбняк от других заболеваний, сопровождаемых судорожным синдромом.
В разгар болезни тонические судороги захватывают мускулатуру туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп. Тоническое напряжение в мышцах сохраняется практически постоянно, расслабление не происходит даже во сне. С 3–4 дня заболевания в патологический процесс вовлекаются межреберные мышцы, в результате чего дыхание становится учащенным и поверхностным. Патологический процесс захватывает и мышцы промежности, что приводит к нарушению мочеиспускания и дефекации. При тяжелом течении заболевания в результате сильного напряжения мышц спины развивается опистотонус – судорожная поза, при которой голова больного запрокинута назад, а поясничная часть спины приподнята над кроватью настолько, что под ней можно просунуть руку (опора на затылок и пятки).
В результате постоянного напряжения скелетных мышц у больных периодически возникают тетанические судороги, провоцируемые чаще всего зрительными, слуховыми или тактильными раздражителями. При легком течении заболевания наблюдается 1–2 приступа судорог в день, длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. При тяжелом течении приступы могут повторяться многократно в течение часа, становясь более длительными.
Период с 7 до 10–14 дня заболевания считается самым опасным для жизни больного. В это время из-за выраженной интоксикации организма возможно нарушение дыхания и сердечной деятельности, которые могут привести к летальному исходу.
Период выздоровления длительный, симптомы столбняка ослабевают очень медленно и могут сохраняться в течение 4 недель. Полное восстановление организма наступает через 1,5–2 месяца после начала заболевания.
Лечение столбняка
Лечение столбняка может проводиться только в отделении интенсивной терапии стационара. Больному обеспечивается охранительный режим, необходимо исключить воздействие слуховых, зрительных и тактильных раздражителей. Питание больных производится через зонд, при парезе желудочно-кишечного тракта – парентерально. Необходима .
С целью нейтрализации столбнячного токсина в крови однократно внутримышечно вводится большая доза противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина (дозировка определяется врачом индивидуально в каждом конкретном случае). Чем раньше введены эти препараты, тем лучше будет терапевтический эффект.
Рану, через которую произошло инфицирование, обкалывают противостолбнячной сывороткой, затем ее широко вскрывают и проводят тщательную хирургическую обработку. В последующем для заживления раны обычно применяются препараты, содержащие протеолитические ферменты (Химотрипсин, Трипсин и др.).
Для борьбы с судорожным синдромом применяются седативные и наркотические средства и миорелаксанты. При расстройствах дыхания проводится искусственная вентиляция легких. При необходимости устанавливается катетер в мочевой пузырь и газоотводная трубка в прямую кишку.
Профилактика бактериальных осложнений и их лечение осуществляется при помощи антибиотиков. Для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией проводится дезинтоксикационная терапия.
Профилактика столбняка
Защититься от столбняка поможет вакцинация. Неспецифическая профилактика заболевания заключается в предупреждении травматизма в быту и при производстве, соблюдение правил асептики и антисептики в операционных, родильных залах, при обработке ран.
Специфическая профилактика столбняка проводится в плановом или экстренном порядке. Согласно национальному календарю прививок с 3 месяцев трехкратно вакциной АКДС (или АДС), первая ревакцинация осуществляется через 1–1,5 года с последующими ревакцинациями каждые 10 лет.
Экстренная профилактика проводится при любых травмах, при которых имеет место нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, отморожениях и ожогах II–IV степени, укусах животных, при проникающих ранениях кишечника, внебольничных абортах и родах, гангрене и т. п. Помимо введения препаратов для вакцинации проводится тщательная обработка раны. Экстренная профилактика проводится вплоть до 20 дня с момента предполагаемого инфицирования, но чем раньше пострадавший обратится за медицинской помощью, тем выше ее эффективность.
Все переболевшие столбняком находятся на диспансерном наблюдении в течение 2 лет.
К какому врачу обратиться
При подозрении на столбняк или при ранениях, особенно если в ранку попала земля, необходимо обратиться в травмпункт. Лечение болезни проводится в инфекционном стационаре при участии анестезиолога-реаниматолога и хирурга.
О прививке АКДС рассказывает доктор Комаровский.
Столбняк относится к инфекционным заболеваниям типа сапронозы (название происходит от греческого sapros, что означает гнилой и nosos что означает болезнь). Характерным для этой группы болезней является контактный механизм передачи возбудителя и место его обитания.
Местом обитания для бактерий столбняка являются объекты (не организм человека или животного), находящиеся вокруг нас – например, вода, почва, стул, стол. Так возбудитель болезни легионеров, относящейся к этой группе болезней местом обитания выбрал кондиционер, душ и подобные объекты.
Для столбняка не характерен эпидемиологический характер распространения, поскольку больной не представляет опасности для окружающих – он не заразен. Хотя и иммунитет на столбняк после болезни не развивается.
Справочно. Столбняк – это острая сапрозоонозная болезнь инфекционного характера, вызываемая Clostridium tetani. Патология проявляется тяжелым поражением нервных тканей столбнячными токсинами, приводящим к развитию выраженного мышечного гипертонуса и судорог тетанического характера.
Столбнячная инфекция относится к наиболее древним заболеваниям. Первое подробное описание патологии принадлежит еще Гиппократу. После того, как от столбняка скончался его сын, он составил подробное описание данной инфекции, дав ей название тетанус.
Также инфекция упоминается в таких книгах как Аюрведа и Библия. Следует отметить, что во всех описаниях столбняка его развитие всегда связывали с загрязнением открытой раневой поверхности землей. В некоторых странах, загрязненным испражнениями грунтом, даже обрабатывали оружие вместо ядов.
Справочно. Долгое время столбняк считался абсолютно неизлечимым заболеванием со стопроцентным уровнем летальности. На данный момент, столбняк считается излечимым заболеванием (при условии раннего адекватного обрабатывания раны и введения антистолбнячной сыворотки). Однако тяжелое течение столбняка до сих пор сопровождается высоким уровнем летальности. Госпитализация при столбняке является строго обязательной.
Самолечение невозможно, а единственным эффективным специфическим средством против столбняка является противостолбнячная сыворотка, ввести которую требуется не позднее 30-ти часов с момента появления первых симптомов заболевания. Более позднее введения средства малоэффективно.
Чем опасен столбняк
Справочно. О заболевании известно во всем мире. Чувствительность к столбнячной палочке высокая у людей всех рас и возрастов. Уровень смертности при столбняке (при условии отсутствия своевременного специфического лечения) составляет девяносто пять процентов для взрослых и сто процентов для новорожденных.
До разработки Гастоном Рамоном (1926-й год) специфической сыворотки, акушерский столбняк был одной из основных причин смертности рожениц и младенцев в роддомах.
На данный момент, столбняк встречается достаточно редко. Это связано с тем, что в 1974-м году ВОЗ ввела специальную стратегию снижения частоты встречаемости и полного искоренения управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и т.д.).
Внимание. Сейчас высокий уровень заболеваемости столбняком отмечается только в развивающихся странах, с низким уровнем экономики и недостаточным охватом населения профилактическими прививками. Это касается туристов, выезжающих в подобные страны.
Ведущими причинами смерти у больных со столбняком являются:
- остановка дыхания или остановка сердца на пике судорожных приступов;
- тяжелые метаболические и микроциркуляторные расстройства, приводящие к полиорганной недостаточности;
- вторичные гнойные осложнения, сепсис с септическим шоком.
Возбудитель столбняка
Clostridium tetani относится к крупным грам+ палочкам из рода клостридий. Столбнячная клостридия является строгим облигатным анаэробом, то есть для адекватного развития и размножения ей необходимы условия с полным отсутствием доступа кислорода.
Вегетативные токсинопродуцирующие формы абсолютно не жизнеспособны в окружающей среде. Поэтому, при неблагоприятных условиях столбнячная палочка превращается в споры, отличающиеся высочайшим уровнем устойчивости к физическому и химическому воздействию.
Сами споры столбняка не отличаются патогенными свойствами. Они не способны продуцировать токсин (тетаноспазмин) и при отсутствии благоприятных условий не вызывают заболевание.
Этим объясняется тот факт, что в зависимости от района проживания, примерно от пяти до сорока процентов людей являются носителями столбнячных палочек в кишечнике. Такое носительство является транзиторным, не сопровождается клинической симптоматикой и не приводит к развитию заболевания.
Однако, при попадании в анаэробные (бескислородные) условия, споры способны переходить обратно в патогенные, токсинопродуцирующие формы.
Внимание. По силе токсичных свойств, продуцируемый столбнячными палочками тетаноспазмин, уступает только ботулотоксину. Этот токсин продуцируется и считается сильнейшим из известных ядов.
Как можно заразиться столбняком
Источником заражения при столбняке являются животные. Клостридия в виде вегетативных форм или спор обнаруживается в желудке и кишечнике многих жвачных животных. В окружающую среду возбудитель столбняка выделяется вместе с испражнениями.
В грунте (особенно при влажном теплом климате) возбудитель может длительное время сохранять жизнеспособность, а при адекватных условиях (отсутствие прямого доступа кислорода) и активно размножаться. В связи с этим, почва является наиболее значимым естественным резервуаром столбнячной палочки.
Заражение происходит при попадании на поврежденную поверхность кожи (рану) земли, содержащей споры столбняка. Наибольший уровень заболеваемости столбняком отмечается в военное время. При осколочных ранениях, размозженных и огнестрельных ранах, создаются наиболее благоприятные (бескислородные) условия, позволяющие возбудителю активно размножаться.
Справочно. В мирное время наиболее частыми причинами столбняка являются различные травмы ног (прокол пятки ржавым гвоздем, колючкой, повреждение ног граблями при работе на даче и т.д.). Также столбняк может возникнуть при попадании земли в ожоговую рану, загрязнении обморожений или трофических язв, после проведения нелегальных (внебольничных) абортов и т.д. В развивающихся странах до сих пор отмечается высокий уровень заражения столбняком новорожденных при инфицировании пупочной ранки.
Восприимчивость к возбудителю столбняка крайне высокая во всех возрастных группах и не зависит от пола, однако чаще всего болезнь регистрируется у мальчиков до 10 лет (в связи с частым травматизмом во время подвижных игр на улице).
Как развивается заболевание
После попадания на раневую поверхность, споровые формы клостридий столбняка остаются в ней. 
Переход в вегетативную форму, с дальнейшим развитием инфекционного процесса возможен только при условии создания в ране бескислородных условий:
- глубокие колотые повреждения с длинным раневым каналом;
- попадание в рану гноеродной флоры, которая активно потребляет кислород;
- непрофессиональная обработка раны;
- закупорка просвета раны корками, тромбами и т.д.
Справочно. После того, как споры переходят в патогенные формы, они начинают активно размножаться и вырабатывать токсины столбняка (тетаноспазмин). Токсины быстро распространяются по всему организму и накапливаются в нервных тканях.
В дальнейшем происходит блокирование передачи тормозящих импульсов, вследствие чего к поперечнополосатой мышечной ткани начинают беспрерывно поступать спонтанные возбуждающие импульсы, вызывая ее тоническое напряжение.
Первые признаки столбняка всегда проявляются поражением поперечнополосатой мускулатуры, максимально приближенной к ране, а также мимических и жевательных мышц.
Симпатические признаки столбняка у взрослых и детей проявляются:
- высокой температурой тела,
- повышенным артериальным давлением,
- сильной профузной потливостью,
- обильным слюнотечением (на фоне резко выраженного пото- и слюноотделения может развиться обезвоживание).
На фоне постоянного тонического судорожного синдрома возникает тяжелое нарушение микроциркуляции в органах и тканях, приводящее к развитию метаболического ацидоза.
Справочно. В результате формируется порочный круг: метаболический ацидоз способствует усилению судорог, а судороги поддерживают прогрессирование метаболических и микроциркуляторных нарушений.
Столбняк – инкубационный период
Инкубационный период столбняка от одного до тридцати суток. Обычно заболевание проявляется через неделю-две после попадания клостридий в рану.
Внимание. Необходимо учитывать, что мелкие ранения могут затянуться к моменту появления первых симптомов, поэтому выявить входные ворота для инфекции можно только при сборе анамнеза.
Тяжесть заболевания находится в прямой взаимосвязи с длительностью периода инкубации. Чем он короче, тем тяжелее протекает столбняк.
Симптомы столбняка
Чаще всего, первыми симптомами заболевания являются:
- появление тянущей и ноющей боли в области раны;
- скованность и трудность при глотании;
- мелкое подергивание мышц в области раны.
В некоторых случаях может отмечаться короткий период продромальных проявлений, протекающий с повышением температуры, ознобом, слабостью, раздражительностью, головными болями.
Важно. Первым высоко специфическим симптомом столбняка считается появление жевательного тризма (тонического напряжения жевательной мускулатуры, приводящего к затруднению, а в дальнейшем и полной невозможности разомкнуть зубы).
На начальных стадиях заболевания, данный симптом можно выявить специальным, провоцирующим спазм мускулатуры, приемом: на зубы нижней челюсти упираются шпателем и начинают по нему постукивать.
В дальнейшем прогрессирующее поражение нервных волокон токсинами приводит к тяжелому и специфическому поражению лицевой мускулатуры:
- искажение черт лица;
- появление резких морщин на лбу и вокруг глаз;
- растягивание рта в напряженной насильственной улыбке;
- приподнятие или опускание уголков рта.
В результате этого, выражение лица пациента приобретает одновременно плачущий и улыбающийся вид. Данный симптом носит название сардонической улыбки.
Также появляются выраженные нарушения глотания (дисфагия).
Внимание. Сочетание насильственной улыбки, глотательных нарушений и тризмов жевательной мускулатуры встречается только у пациентов со столбняком и считается наиболее специфической триадой симптомов, позволяющей максимально рано провести диф.диагностику и выставить диагноз.
Далее, в течение 3-4 суток появляется резкое повышение тонуса (гипертонус), поражающее мышцы спины, шеи, живота и конечностей. За счет этого тело больных принимает странные, вычурные позы. Они могут лежать на кровати, прикасаясь к ней только частью затылка и пяток (такое явление называется опистотонус) или выгибая спину мостиком (эмпростотонус).
Во всех мышечных группах, кроме мышц кистей и стоп, наблюдается резко выраженная скованность движений.
Справочно. Распространение тонического судорожного синдрома на межреберные мышцы и диафрагму приводит к появлению дыхательных расстройств.
Поражение мышечной системы у пациентов со столбняком сопровождается появлением сильнейшего болевого синдрома, постоянного мышечного гипертонуса, а также специфических столбнячных судорог тетанического характера.
Судорожные приступы сопровождаются мучительными болями, профузной потливостью и слюноотделением, повышенным артериальным давлением, лихорадкой. В зависимости от степени тяжести заболевания, судороги могут возникать от 1-2 до 10-15 раз в час. Длительность судорожного приступа может также варьировать от 20-30 секунд до нескольких минут.
При легком течении столбняка с длительным периодом инкубации (около двадцати дней) генерализированный судорожный синдром может отсутствовать.
На высоте судорожного синдрома могут возникнуть:
- разрывы мышц;
- остановка сердца и дыхания;
- перелом костей (при тяжелом течении возможен перелом позвоночника);
- разрывы сухожилий.
После окончания судорожного приступа, при неосложненном течении, температура постепенно снижается. При тяжелом или осложненном (присоединение вторичной бактериальной инфекции) течении возможна постоянная лихорадка.
Справочно. Длительность столбняка (период ярких клинических симптомов) зависит от тяжести инфекционного процесса. При легких формах – около 2-х недель, при тяжелых – более 3-х.
При местных (локализированных) формах столбняка (включая столбняк Розе, возникающий после травм головы) в начальном периоде судороги могут иметь только местный характер. То есть поражаются только мышцы, расположенные максимально близко к раневой поверхности, однако по мере прогрессирования заболевания, судорожный синдром все равно генерализируется.
Столбняк – симптомы у детей
Справочно. Симптомы столбняка у детей не отличаются от симптомов у взрослых, однако заболевание всегда протекает в более тяжелой форме. Судорожные синдромы более длительные, быстрее возникают тяжелые микроциркуляторные расстройства и клиническая картина метаболического ацидоза.
Первые симптомы столбняка также проявляются поражением мышц вокруг раневой поверхности, появлением сардонической улыбки и жевательных тризмов, однако генерализированные судороги развиваются гораздо быстрее, чем у взрослых.
Профилактика столбняка
Профилактика столбняка включает в себя специфические и неспецифические профилактические 
мероприятия. Под неспецифической профилактикой подразумевают профилактику травматизма (закрытая одежда и обувь при работе на земельных участках, использование защитных перчаток при пересаживании растений и т.д.).
Специфические профилактические мероприятия включают в себя:
- проведение плановой вакцинации;
- введение антистолбнячной сыворотки по экстренным показаниям;
- профессиональную хирургическую обработку раны;
- первичную неспецифическую обработку раны.
Внимание. Первичная обработка раны проводится сразу после получения травмы. Рану необходимо обильно промыть перекисью водорода. Для начала, смоченной в перекиси ваткой осторожно убирают поверхностные загрязнения из раны (попавшая в рану земля и т.д.) и обрабатывают поверхность вокруг самой раны.
После обработки перекисью, рану и кожу вокруг нее следует смазать зеленкой или йодом. В дальнейшем, необходимо наложить стерильную повязку (повязка должна быть не тугой и просто прикрывать поврежденный участок кожи, защищая его от новых загрязнений).
Внимание. После первичной неспецифической обработки, следует обратиться в травмпункт для проведения первичной хирургической обработки. Необходимо понимать, что самостоятельно, при глубоких ранах невозможно полностью очистить раневой канал от сгустков крови, загрязнений, иссечь нежизнеспособные ткани и т.д. Этим должен заниматься только хирург.
Также, по показаниям, рана обкалывается антистолбнячной сывороткой. Наиболее эффективным является введение сыворотки в первые тридцать часов после получения травмы.
Столбняк относится к древнейшим инфекционным заболеваниям. Первые описания столбняка принадлежат еще Гиппократу. От этого заболевания умер его сын, поэтому данная инфекция была описана им крайне подробно. Он дал ей название тетанус, что в переводе с греческого означает: тяну или вытягиваю.
Также столбняк упоминается в «Аюрведе» и Библии (описывается смерть новорожденного сына царя Давида). Во всех источниках болезнь описывалась как неизлечимая и причиняющая тяжелейшие страдания больному.
Следует отметить, что уже тогда заболевание связывали с попаданием в рану земли. Некоторые племена туземцев использовали загрязненную испражнениями животных землю вместо яда, натирая ей стрелы, копья и т.д.
В девятнадцатом веке Николаем Ивановичем Пироговым и Теодором Бильротом независимо друг от друга были выдвинуты предположения об инфекционной природе столбняка. К таким заключениям они пришли, изучая случаи столбняка у раненых на поле боя солдат.
Это предположение было подтверждено только в 1884-1885 годах Монастырским и Николайером (они независимо друг от друга выделили возбудителя столбняка). В их честь, столбнячная клостридия была названа палочкой Монастырского-Николайера.
Следует отметить, что в то время проблема столбняка стояла крайне остро. В период первой мировой войны около шести процентов раненых солдат (примерный подсчет по всем армиям) погибло именно от столбняка. А в роддомах часто вспыхивали целые эпидемии, приводящие к многочисленным смертям матерей и младенцев.
Специфические методы профилактики столбняка при помощи столбнячного анатоксина были разработаны только в 1926 году французским ученым Гастоном Рамоном.
Столбняк – это острое инфекционное заболевание, вызываемое облигатными грамположительными анаэробами Clostridium tеtani. Столбняк сопровождается тяжелым поражением нервной системы токсинами возбудителя и проявляется мышечным гипертонусом и тоническими судорогами.
Актуальность заболевания обусловлена:
- его широкой распространенностью;
- высокой чувствительностью к возбудителю независимо от половой принадлежности, возраста или расы;
- тяжелым течением болезни;
- высоким риском летального исхода (даже при современных методах лечения погибает около двадцати процентов заболевших, а при отсутствии терапии, вероятность летального исхода составляет 95% для взрослых и 100% для новорожденных).
Долгое время столбняк новорожденных оставался одной из ведущих причин в структуре детской смертности. Следует отметить, что Всемирная организация здравоохранения еще в 1974 разработала специальную стратегию борьбы с опасными «управляемыми» инфекциями, то есть заболеваниями, вспышки которых можно предупредить при помощи проведения плановой вакцинации.
Эта стратегия включала в себя активную борьбу с дифтерией, туберкулезом, столбняком, . В девяностые годы данный список был расширен желтой лихорадкой и вирусным гепатитом В.
На данный момент, за счет широкого охвата населения вакцинацией, заболеваемость столбняком резко снизилась. Однако, за счет значительного количества случаев заболевания в развивающихся странах (отсутствие прививок, низкий уровень медицинской помощи, низкий уровень жизни и т.д.), в мире продолжают регистрировать до 500 000 случаев столбняка ежегодно.
Код по МКД для:
- столбняка новорожденных — А33;
- акушерского столбняка -А34;
- других форм -А35.
Статистика заболеваемости в России
На данный момент, за счет проведения плановых иммунизаций, в Российской Федерации ликвидирован столбняк новорожденных. Число случаев столбняка колеблется от тридцати до сорока в год. Смертность от столбняка в Российской Федерации составляет около четырнадцати случаев в год.
Основными причинами развития столбняка на данный момент считаются травмы (столбняк передается через попадание спор клостридий в открытые раны), также отмечается высокий риск заражения у инъекционных наркоманов, использующих грязные шприцы и производящие инъекции в нестерильных условиях.
Особенности возбудителя столбняка
Возбудитель столбняка относится к группе строгих анаэробов, то есть для его роста и размножения необходимо отсутствие O 2 . Находясь в средах с полноценным доступом кислорода, столбнячные клостридии переходят в состояние устойчивых к факторам окружающей среды спор.
В процессе своей жизнедеятельности возбудитель столбняка активно продуцирует специфические токсические вещества. Споры клостридий не способны к выработке токсинов, его продуцируют только вегетативные формы. Однако, споры обладают крайне высокой устойчивостью к воздействию агрессивных факторов окружающей среды. Для того, чтобы они погибли, требуется двадцатиминутное воздействие температуры свыше 155 градусов либо десятичасовое воздействие однопроцентного раствора сулемы или шестичасовое воздействие формалина.
Воздействие прямых солнечных лучей споры могут выдерживать от трех до пяти суток.
Вегетативные формы клостридий в отличие от спор, отличается высокой чувствительностью к агрессивному воздействию факторов окружающей среды. Они мгновенно погибают при обработке дезрастворами, в течение получаса гибнут при температуре 70 градусов.
Тетаноспазмин (один из столбнячных токсинов) уступает по степени своей токсичности только ботулотоксину (токсин, продуцируемый возбудителем ботулизма).
Такие признаки столбняка у взрослых и детей, как мышечные тетанические спазмы, обусловлены именно воздействием тетаноспазмина на нервную систему человека. Выделение тетанолизина сопровождается разрушением эритроцитарных клеток.
Как передается столбняк?
Столбняк – это болезнь из группы сапрозоонозов. Механизм заражения — контактный.
Источником возбудителя являются животные (в особенности жвачные). В их пищеварительном тракте могут обнаруживаться как вегетативные, так и споровые формы возбудителя. В пищеварительном тракте человека, возбудитель также может обнаруживаться, однако тетаноспазмин не способен всасываться в желудочно-кишечном тракте и поэтому, относительно безопасен при попадании в организм с пищей.
Патогенез развития столбняка
Больной столбняком пациент незаразен и не представляет эпид.опасности.
Для того, чтобы развился столбняк требуется попадание в открытую рану почвы, содержащей споры столбнячных клотридий. Также споры земли могут попадать вначале на одежду, колючки кустов и т.д.
Возбудитель активно поступает в окружающую среду с испражнениями животных, в ЖКТ которых содержатся клостридии. В фекалиях человека клостридии содержатся редко (как правило, это доярки, конюхи и т.д.).
При попадании в грунт, споры столбнячных клостридий могут сохраняться в ней годами. При наступлении благоприятных условий, споры способны прорастать в вегетативные формы и активно размножаться, благодаря чему происходит активное обсеменение почвы возбудителем.
В связи с этим, естественным резервуаром клостридий служит почва, удобренная навозом или просто загрязненная испражнениями животных, переносящих клостридии.
Контактный механизм передачи реализуется при попадании спор в открытую рану (чем глубже рана, тем выше риск заражения).
Максимальную опасность представляют:
- осколочные ранения (вспышки столбняка часто регистрируются в зонах боевых действий и вооруженных конфликтов);
- обширные ожоги;
- обморожения;
- пупочные ранки новорожденных (характерно для развивающихся стран для детей, рожденных от матерей, не привитых от столбняка). Важнейшую роль в предупреждении и профилактике столбняка у новорожденных в развитых странах, сыграло проведение массовой иммунизации женщин детородного возраста. Благодаря этому, в последние годы на территории Российской федерации не было зарегистрировано ни одного случая столбняка у новорожденных;
- акушерские манипуляции, проводимые вне больницы (криминальные аборты);
- травмы ног при наступлении на гвоздь, колючки шиповника, ранении ноги лопатой или граблями и т.д.
В более редких случаях, возможно попадание спор с одежды, при перевязывании ран грязными бинтами, тряпками и т.д.
После укусов собак, котов, лис и т.д. заражение столбняком не происходит. Так как в слюне возбудитель не содержится. При укусе животных может передаваться бешенство.
Исключение могут составлять случаи, когда после укусов животного, в свежую рану попадает грязь, земля и т.д.
Классификация столбняка
По степени распространенности столбняк может носить местную (ограниченную форму) и общую (распространенную или генерализированную).
К местным формам относят локализированное точение, а также лицевой паралитический столбняк Розе и головной Бруннера (цефалические и бульбарные формы).
К общим формам столбняка относят первично-общие, нисходящие и восходящие формы заболевания.
Длительность болезни может быть:
- молниеносной (до суток);
- острой (tetanus vehemens);
- подострой;
- хронической (tetanus lentus).
Степень тяжести состояния больного может варьировать. Выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и очень тяжелое течение.
Как быстро развивается столбняк после заражения?
Инкубационный период столбняка составляет от 1-го дня до 1-го месяца (в среднем, 1-й до 2-х недель). Следует отметить, что чем меньше длительность инкубации, тем тяжелее протекает заболевание и тем выше вероятность летального исхода.
При небольших ранах (после пореза, прокола кожи колючкой и т.д.), признаки столбняка у человека развиваются уже после полного заживления раны.
Как развиваются симптомы столбняка у человека?
После того, как в рану попали споры столбнячных клостридий, они на некоторое время остаются в месте входных ворот. Для их прорастания в вегетативные формы, способные вырабатывать токсины, требуется отсутствие факторов иммунной защиты, а также наличие в ране анаэробных условий (некротическая ткань, тромбы, присутствие бактериальной флоры, потребляющей кислород и т.д.).
Именно поэтому, главную опасность представляют глубокие колотые раны (очень часто симптомы столбняка у человека развиваются после прокола ноги ржавым гвоздем), осколочные, глубокие порезы и т.д., способствующие созданию строгих анаэробных условий. При должной обработке, поверхностные ссадины, свезенные колени, ладони и т.д. представляют минимальную опасность, так как к ране имеется достаточный доступ кислорода.
То есть вероятность заражения при ране напрямую зависит от ее глубины, состояния иммунитета, а также правильности медицинской обработки раны.
Первые симптомы столбняка у взрослых развиваются после того, как споры прорастают в вегетативную форму и начинают активно продуцировать токсин. Экзотоксин начинает распространяться по организму гематогенно, лимфогенно, а также периневрально. При этом происходит его прочная фиксация в нервных тканях.
Действие токсина проявляется блокированием тормозящих воздействий вставочных нейронов на мотонейроны. За счет этого, возникающие в мотонейронах импульсы, могут свободно и беспрепятственно проводиться на поперечнополосатые мышцы, провоцируя возникновение в них постоянного тонического напряжения.
Важным проявлением столбняка является возникновение сокращения мышц, находящихся максимально близко к ране, через которую поступили споры столбняка. То есть, при ране на ноге, первые симптомы столбняка у взрослого проявляются сокращением мышц голени, бедра и т.д.
Помимо мышц, максимально близко расположенных к первичным инфекционным воротам (рана), в первую очередь также поражаются жевательные и мимические мышцы.
Кроме возникновения постоянных тонических спазмов в мышцах, действие столбнячного токсина проявляется также активацией СНС (симпатическая нервная система). Клинически это проявляется лихорадкой, артериальной гипертензией, профузной потливостью (вплоть до обезвоживания), нарушением микроциркуляции, ишемией органов и тканей, метаболическим ацидозом. Действие тетанолизина проявляется разрушением эритроцитарных клеток и развитием гемолиза.
Чем опасен столбняк?
Смерть при столбняке наступает от паралича дыхательной и сердечной мускулатуры. Также, в результате воздействия токсина на микроциркуляторное русло, развития тяжелых метаболических нарушений, нарушения работы иммунной системы и присоединении вторичной бак.инфекции, возможно развитие осложнений гнойного характера и септического шока.
Возможны возникновения пневмоний, пиелонефритов, сепсиса, легочных ателектазов, абсцессов, флегмон.
В результате сильных тонических судорог, столбняк может осложниться разрывом мышц лица и живота, конечностей, отрывом мышц от мест их прикрепления, переломом позвоночника.
Симптомы столбняка у детей и взрослых
Основные признаки столбняка у детей и взрослых, на ранней стадии проявляются затруднением или невозможностью открыть рот и разомкнуть зубы, дисфагией (затрудненное глотание), лихорадкой, стойкой бессонницей, тяжелыми мышечными болями. Также отмечаются тянущие боли и мышечное подергивание возле раны.
Специфичным для столбняка является наличие в анамнезе загрязненных ран, хронических язв, ожогов, обморожений, хирургических или акушерских манипуляций, произведенных во внебольничных условиях (криминальные аборты, самостоятельное наложение швов, вскрытие фурункулов и т.д.).
При наличии анамнестических данных об укусах животных следует провести дифференциальную диагностику с бешенством. Укус животного может стать причиной столбняка, если рана была в дальнейшем загрязнена. Например, человека на улице покусали собаки, он упал на землю или пытался зажать рану грязными руками. Также риск представляют глубокие царапины, оставленные животными, так как на когтях могли содержаться споры столбнячных клостридий.
Как проявляется столбняк?
Выраженность симптоматики зависит от тяжести заболевания. У некоторых больных в продромальном периоде появляются жалобы на слабость, вялость раздражительность, бессонницу, озноб, боли и затруднения при глотании, мышечную скованность, тики и фибриллярные подергивания мышц, боли вокруг раны.
Симптомы столбняка у ребенка (в особенности у новорожденных) проявляются раньше, чем у взрослых и отличаются более яркой выраженностью. Чем младше возраст больного, тем тяжелее течение болезни и выше риск летального исхода. На данный момент, в развитых странах столбняк у детей отмечается в виде единичных случаев (1 случай раз в несколько лет) у лиц, не получавших плановую вакцинопрофилактику.
Основным ранним симптомом столбняка является поражение жевательной мускулатуры и боли вокруг раны. На начальных стадиях поражение жевательной мускулатуры можно выявить при помощи поколачивания по шпателю, который упирается в нижние зубы больного. Это провоцирует спазм жевательной мускулатуры.
В дальнейшем, мышечные спазмы распространяются на мимическую мускулатуру. Это приводит к искажению черт лица, появлению напряженных морщинок в уголках глаз, растяжению рта (уголки могут быть, как подняты, так и опущены) в сардонической насильственной улыбке,
Фото симптомов столбняка у человека:
Судороги при столбняке
Сочетание тризма жевательной мускулатуры, дисфагии и сардонической улыбки является высокопецифичным для столбняка и не встречается при других заболеваниях.
Сардоническая улыбка
В течение нескольких дней присоединяется спазм затылочных, спинных, брюшных мышц, а также мышц конечностей.
За счет выраженного гипертонуса мышц, тело пациента со столбняком принимает причудливые позы. Наиболее специфичным является опистотонус (пациент прикасается к кровати только затылком и пятками) и эмпростотонус (выгибание туловища вверх). Также возможен плевростотонус (выгибание тела в одну сторону).
На фото изображен эмпростотонус
Из-за выраженного мышечного напряжения пациент не может самостоятельно двигаться, дефекация и мочеиспускание также значительно затруднены из-за спазма мышц промежности.
На фоне спазма мышц гортани может наступить асфиксия. Прием пищи или воды невозможен.
Кроме вышеперечисленных симптомов отмечают также артериальную гипертензию, тахиаритмию, лихорадку, резко выраженное непрекращающееся слюнотечение и потоотделение, приводящее к обезвоживанию.
Отличительной особенностью столбняка является то, что пациент находится в сознании и полностью осознает все происходящее. Для столбняка не характерны потери сознания, галлюцинации, бред, заторможенность и т.д.
Длительность болезни зависит от степени ее тяжести. При легком течении приступы судорог либо полностью отсутствуют, либо отмечаются крайне редко. Остальные симптомы длятся около двух –трех недель. Для легкого течения характерен предшествующий инкубационный период от трех до четырех недель.
При инкубационном периоде от двух до трех недель развивается среднетяжелая форма. Она сопровождается короткими приступами судорог 1-2 раза в час. Острая (судорожная) фаза заболевания длится около трех недель.
При коротком инкубационном периоде (от 9 до 15 суток) характерно тяжелое течение, сопровождающееся частыми (иногда каждые пять-десять минут), продолжительными (от минуты до трех) судорогами. Судорожный припадок сопровождается присоединением бактериальной инфекции, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, асфиксией и т.д. Период острой симптоматики может длиться более трех недель.
Для очень тяжелого течения характерно сокращение инкубационного периода (менее недели), постоянные судорожные приступы, асфиксия, полиорганная недостаточность и, как правило, летальный исход.
Специфические формы столбняка
При ранах головы и лицевой области могут развиваться местные формы столбняка Розе. При этом отмечаются тризм жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, парезы лицевого нерва (односторонние).
При бульбарных формах столбняка Бруннера отмечается поражение спинного и продолговатого мозга. Кроме основной симптоматики, характерны спазмы межреберной мускулатуры и диафрагмальные спазмы.
Течение тяжелое, отмечается высокий риск смерти от остановки сердцебиения и дыхания.
Местные формы столбняка протекают легче и сопровождаются локальными судорожными приступами в месте входных ворот. Однако возможна генерализация инфекции, с развитием классического столбняка.
Диагностика столбняка
Диагноз выставляют на основании высоко специфической клинической картины: тризма жевательной мускулатуры, дисфагии, сильного слюнотечения и потливости, опистотонуса, сохраненного сознания. Дифференциальная диагностика проводится с эпилепсией, менингитом, истерическими припадками, отравлением стрихнином, бешенством, гипофункцией паращитовидных желез.
Лабораторная диагностика играет второстепенную роль. Экспресс анализ на столбняк не разработан. Серологические методы неэффективны, так как на токсин не вырабатывается иммунный ответ.
Такое исследование, как анализ на антитела к столбняку и дифтерии может использоваться только при определении необходимости профилактической ревакцинации у здоровых людей. Для диагностики столбняка его не применяют.
Возбудитель может быть подтвержден бактериоскопически, при посеве материала из раны. Однако, на практике, столбнячную культуру из раны удается выделить менее чем в половине случаев.
При исследовании трупов, возбудителя выделяют из тканей селезенки.
Лечится ли столбняк?
При своевременном обращении в больницу и раннем введении сыворотки – да.
При легком течении болезни (только у иммунизированных лиц) прогноз благоприятный.
Тяжелое течение у не вакцинированных больных сопровождается высоким риском летального исхода. Также необходимо помнить, что противостолбнячная сыворотка эффективна только, если ее ввели не позднее чем в течении тридцати часов после начала болезни.
Никакие народные средства при лечении столбняка никогда не используют. Самолечение невозможно. Госпитализация в стационар является строго обязательной при возникновении первых симптомов болезни.
Лечение столбняка у человека
Первая помощь заключается в:
- промывании раны перекисью водорода (рану следует обильно промыть перекисью, давая стекать образующейся пене);
- обработке раны и кожи вокруг йодом или раствором бриллиантовой зелени;
- наложении не тугой, стерильной повязки;
- обращении в травмпункт.
Важным моментом в профилактике столбняка является хирургическая обработка раны и ее обкалывание противостолбнячной сывороткой. Хирургическая обработка в большинстве случаев эффективна первые четыре-пять дней. Максимальная эффективность – при раннем обращении.
Лечение заболевания заключается в:
- создании для больного максимально охранительного режима (исключается яркий свет, звуки и т.д.);
- назначении высококалорийной диеты, смесей жировых эмульсий и аминокислот;
- введении противостолбнячной сыворотки и анатоксина (согласно инструкции);
- назначении противосудорожной терапии и миорелаксантов;
- антибактериальной терапии;
- коррекции обезвоживания, лихорадочного синдрома, нарушений баланса электролитов, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, нарушений дыхания.