Все, что нужно знать о малярии, чтобы не бояться этого заболевания.

Малярия – это инфекционное заболевание, которым можно заразиться при укусе инфицированной самки комара вида Anopheles. После укуса симптомы малярии развиваются обычно через 10-15 дней. Заболевание сопровождается сильной приступообразной лихорадкой, ознобом, анемией, увеличением печени и селезенки. Иногда симптомы могут быть слабовыраженными и имитировать ОРВИ. Однако если не начать лечение в первые 24 часа после заражения, то возможен летальный исход.

Вызывают малярию простейшие рода Plasmodium. Для человека опасны 5 видов плазмодиев: P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum и P. knowlesi. Каждый вид плазмодия характерен для определенной местности.

Ежегодно около половины жителей Земли подвергаются риску заражения малярией. Большую часть составляет проживающее на опасных территориях население. Однако заразиться могут и путешественники, посещающие опасные по малярии страны. Малярия – это очень серьезное заболевание, но оно отлично поддается профилактике и лечению.

Для размножения плазмодиев необходим очень жаркий и влажный климат. Перед посещением тропических и субтропических регионов Вам следует ознакомиться с Картой зон риска заражения малярией и эффективности антималярийных препаратов. Если Вы решили посетить опасный регион, то при себе необходимо иметь тест на малярию и запас эффективного препарата. Плазмодии в некоторых регионах абсолютно не чувствительны к определенным лекарственным веществам, поэтому важно грамотно подойти к выбору профилактического и лекарственного лекарства.

Как проводить профилактику и лечение малярии?

Личная профилактика малярии сводится к четырем методам.

1. Заблаговременное использование химиопрепаратов.
2. Защита жилья от проникновения комаров.
3. Ношение одежды, которая максимально закрывает кожу.
4. Применение репеллентов, отпугивающих комаров.

Противомалярийные препараты начинают принимать за 1-2 недели до отъезда в опасный регион, продолжают в течение всего срока пребывания в малярийном очаге и 3-4 недели после возвращения. На сегодняшний день существует множество лекарств от малярии на основе хинина, хлорохина, мефлохина, фансидара, метакельфина, прогуанила и артемизина.Некоторые из этих препаратов используются только для лечения, другие можно применять и для профилактики.

Хинин – это химическое соединение, полученное из коры хинного дерева. Исторически является первым вещество, которое использовалось для борьбы с малярией.

Хлорохин представляет собой синтетический аналог хинина. В некоторых регионах малярийные плазмодии обладают устойчивостью к препаратам на основе хлорохина (например, Делагил, Резохин, Хингамин, Арехин). Сегодня фармакологи уже получили препараты, обладающие более выраженным терапевтическим эффектом, чем хинин и хлорохин.

Профилактика фансидаром проводится по стандартной схеме. А для лечения фансидар обычно принимают вместе с хинином для наибольшей эффективности. Это хорошо предотвращает рецидивы, которые наблюдаются при монотерапии хинином.

Достаточно удобным и эффективным средством является мефлохин (Лариам). Для профилактики его принимают 1 раз в неделю по стандартной схеме. Лечение Лариамом проводится в течение 1 суток после выявления факта заражения, поскольку препарат долго сохраняет терапевтическую концентрацию в крови и продолжает мощную работу ещё несколько суток. Приятным бонусом этого препарата нам достаётся его свойство не повреждать клетки печени.

Профилактика метакельфином длится достаточно долго – её нужно продолжать в течение полугода после возвращения из опасного по малярии региона. Лечение проводится однократным приемом препарата.

Прогуанил (Маларон) для профилактики необходимо принимать чаще других препаратов – 2 раза в неделю. Лечение проводят в течение 4-7 дней. Однако штаммы, устойчивые к прогуанилу, пока не выявлены.

На сегодняшний день самым популярным средством от малярии является Риамет (Коартем), который содержит производное артемизина. Это достаточно новый препарат, который используется только для лечения малярии. Риамет (Коартем) принимают внутрь в течение 3 дней с момента заражения. Благодаря отличному терапевтическому эффекту этот препарат заслужил всеобщее признание.

Малярия (итал. mala aria - «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») - группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных комаров»).

Малярийные комары живут почти во всех климатических зонах, за исключением субарктического, арктического поясов и пустынь. Однако для того, чтобы существовал риск заражения малярией, требуются, помимо малярийных комаров, условия для быстрого размножения их и переноса возбудителя инфекции.

Такие условия достигаются в тех районах, где не бывает низких температур, имеются болота и выпадает много осадков. Поэтому малярия наиболее распространена в экваториальной и субэкваториальной зонах. Считается, что родиной малярии является Западная Африка (Р. falciparum) и Центральная Африка (Р. vivax). Кроме того, заболевание распространено среди населения Азии и Южной Америки. В эндемичных районах ежегодно фиксируется 350-500 миллионов случаев заражения людей малярией, из них 1,3-3 миллиона заканчиваются смертью.

Возбудителями малярии являются простейшие рода Plasmodium (плазмодии). Для человека патогенны четыре вида этого рода:

• Возбудитель тропической малярии - Р. falciparum. Эта самая распространенная и опасная форма. Часто протекает с осложнениями и характеризуется высокой смертностью.

• Возбудитель четырехдневной малярии - Plasmodium malariae. Приступы происходят обычно через 72 часа (каждые четверные сутки).

• Возбудители трехдневной малярии и похожей на неё овале- малярии - соответственно, Plasmodium vivax и Plasmodium ovale. Приступы происходят через каждые 40-48 часов (каждые третьи сутки).В последние годы установлено, что малярию у человека в ЮгоВосточной Азии вызывает также пятый вид - Plasmodium knowlesi.

Малярийный плазмодий имеет два цикла развития. Половой цикл (спорогония) проходит в теле комара, а бесполый (шизогония) - в организме человека (рис. 2). Процесс спорогонии начинается с проникновения в тело комара мужских и женских половых клеток - гамонтов (рис. 2,1). Оплодотворение последних завершается образованием спорозоитов (рис. 2, 2).

цы и даже годы после заражения. Инкубационный (скрытый) период болезни или доклиническая стадия заканчивается выходом мерозои- тов из печени в кровь.

Эритроцитарная, или клиническая, стадия малярии начинается с проникновения мерозоитов в эритроциты, где они осуществляют развитие эритроцитарных форм (рис. 2, 5). При созревании в эритроцитах шизонта наступает его множественное деление (мерупя- ция, рис. 2, 6). Образующиеся при этом эритроцитарные мерозоиты (морулы) выходят в кровь и вновь внедряются в эритроциты, повторяя цикл шизогонии. Из части эритроцитарных мерозоитов образуются мужские и женские половые клетки - гамонты (рис. 2, 7).

Момент разрушения эритроцитов и выхода мерозоитов проявляется приступами лихорадки, протекающей со сменой периодов озноба, жара и пота. Для клинической картины малярии характерны головные боли, ломота в мышцах и суставах, увеличение печени и селезёнки (гепато- и спленомегалия), малокровие.

Противомалярийные средства отличаются друг от друга тропно- стью (направленностью действия) в отношении определенных форм развития плазмодия в организме человека (рис. 3). В связи с этим различают:

1. Гематошизотропные средства (влияют на эритроцитарные шизонты);

2. Гистошизотропные средства (влияют на тканевые шизонты);

а) влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы;

б) влияющие на параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы.

3. Гамонтотропные средства (влияют на половые формы).

Тропность противомалярийных средств в отношении определенных форм малярийного плазмодия является ключевым моментом в способе их применения. Выделяют следующие направления в лечении и профилактике малярии:

1. Личная химиопрофилактика малярии заключается в предупреждении развития заболевания у здорового человека. Идеальное средство должно было бы оказывать спорозои- тоцидное действие. Однако таких препаратов нет, поэтому используют вещества, влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы плазмодиев (хлоридин). Кроме того, с целью личной профилактики используют гематоши-
зотропные средства (хингамин и др.) которые предупреждают наступление приступов лихорадки.

III. Профилактика отдаленных реиидивов малярии имеет целью радикальное излечение от малярии и сводится к уничтожению параэритроцитарных форм малярийного плазмодия (примахин).

IV. Общественная химиопрофилактика малярии (коллективная, эпидемическая химиопрофилактика) заключается в предупреждении распространения малярии от больного человека. С этой целью назначают гамонтотропные средства

(примахин, хлоридин). В этом случае в теле комара не образуются спорозоиты.

Несомненно, для эффективного лечения малярии необходимо назначать рациональные комбинации препаратов с различной направленностью действия.

Первоначально для химиотерапии малярии использовали хинин, выделенный из коры хинного дерева. В настоящее время создано значительное число синтетических противомалярийных средств следующего химического строения:

Производные хинолина 4-замещенные хинолины Хингамин (хлорохин) Хинин Мефлохин 8-аминохинолины Примахин

Производные пиримидина

Хлоридин(пириметамин)

1. Гематошизотропные средства

Типичным представителем хинолиновой группы противомалярийных средств является хинин - алкалоид коры хинного дерева. Начиная с первой половины XVII века хинин в течение длительного времени был основным средством лечения малярии. В настоящее время в качестве лекарственных препаратов используются хинина сульфат,

гидрохлорид и дигидрохлорид.

Активность хинина в отношении эритроцитарных форм малярийного плазмодия сравнительно невысока. Од нако большим преимуществом препарата является быстрое развитие эффекта. Поэтому наибольший интерес хинин представляет для купирования и лечения тропической малярии, устойчивой к другим противомалярийным средствам, а также при множественной устойчивости.

Противомалярийный эффект хинина реализуется за счет нескольких механизмов действия, присущих всем производным хинолина и описанных ниже.

I. Нарушение питания малярийного плазмодия.

Из рисунка 4 видно, что, находясь в эритроцитах, малярийный плазмодий обеспечивает свои питательные потребности за счет глобиновой части молекулы гемоглобина. При этом гемоглобин, концентрируясь в пищеварительной вакуоли плазмодия, расщепляется с образованием очень токсичного гема - феррипротопорфирина ГХ. В свою очередь, этот продукт деградации гема под действием полимеразы плазмодия быстро превращается в нетоксичное соединение (гем-полимер), который впоследствии кристаллизуется.

Эритроцит

Івшеліірпммммч

Онисіеиис

Криста, с шиши я

Рис. 4. Схема питания малярийного плазмодия

2. Нарушение функции ДНК плазмодия.

3. Нарушение обмена фосфолипидов малярийного плазмодия.

концентрация хинолиновых средств внутри вакуоли плазмодия резко превышает таковую вне органелл.

Еще более сложное и многосторонне действие на организм человека оказывает хинин. Его системные эффекты включают также:

1. Антиаритмическую активность, обусловленную способностью производного хинолина:

Замедлять проводимость кардиомиоцитов;

Снижать возбудимость и автоматизм водителей ритма.

Из кардиотропных эффектов хинина следует отметить и присущую алкалоиду способность угнетать сократимость сердечной мышцы.

2. Хинин обладает выраженным жаропонижающим действием, связанным с угнетением центра терморегуляции в гипоталамусе;

3. Оказывает неспецифический анальгезирующий эффект.

4. Неспецифическое умеренное седативное (успокаивающее) действие, вызванное снижением возбудимости ЦНС.

5. Хинин обладает слабой атропиноподобной активностью.

6. Обладая чрезвычайно горьким вкусом, хинин, подобно другим горечам, увеличивает секрецию желудочного сока и стимулирует аппетит.

7. Хинин повышает тонус миометрия.

Несмотря на широкий спектр фармакологической активности, применение хинина в практической медицине ограничивает высокая токсичность алкалоида. Так, избирательное психотропное, нейро-,

кардиотоксическое действие хинина лежит в основе таких тяжелых побочных эффектов, как нарушения слуха и зрения, головокружения, нарушения ритма сердечных сокращений. Кроме того, при применении этого алкалоида часто наблюдаются угнетение функции почек, диспепсические явления, тяжелые аллергические реакции. При тяжелых отравлениях преобладают явления сердечно-сосудистой недостаточности, ускорение пульса и падение АД, нарушение проводимости миокарда. Возможно развитие глубокого коматозного состояния с расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет, нарушением дыхания. Иногда наблюдаются токсическое поражение печени, атрофия зрительного нерва.

Наиболее широко в лечении малярии применяется производное 4-аминохинолина хингамин (хпорохин, делагип, резохин. арехин.имагон и др.). Главным в его противомалярийном эффекте является гематошизотропное действие, направленное на эритроцитарные формы плазмодия. В этом отношении он превосходит все другие противомалярийные препараты.

В небольшой степени влияет на половые клетки Р. Vivax. Следует отметить, что к хингамину чувствительны тканевые формы Entamoeba histolytica. Устойчивость простейших к хингамину развивается сравнительно медленно.

Механизм противомалярийного действия хингамина аналогичен таковому других производных хинолина. Как типичный представитель группы, хингамин обладает выраженной иммунодепрессивной и противоаритмической активностью. Спектр фармакологической активности хингамина реализуется в его показаниях:

1. Препарат применяют при всех видах малярии;

2. Хингамин эффективен при внекишечном амебиазе (см. ниже);

3. Ввиду выраженных иммунодепрессивных свойств хингамин применяют для лечения коппагенозов" (например, ревматизм, ревматоидный артрит);

4. С профилактической целью хингамин назначают при нарушениях ритма у больных амилоидозом.

Вводят хингамин обычно внутрь, иногда - парентерально. Хингамин кумулирует в организме.

При лечении малярии хингамин обычно переносится хорошо. Побочные эффекты возникают главным образом при длительном применении препарата в больших дозах. Они проявляются в виде дерматита, диспепсических явления, головокружений. Тяжелым осложнением является нарушение зрения (включая ретинопатию1). Редко отмечается лейкопения и угнетение функции печени.

Аналогичными препаратами по фармакологическим свойствам и показаниям к применению являются галохин (цикпохин), гидроксих- лорохин (плаквенил, хлохин, эрохин, оксихлорохин и др.), амодиахин (камохин).

К гематошизотропным средствам относится также хлоридин.

Механизм действия аналогичен таковому у рассмотренного ранее производного пиримидина триметоприма и связан с ингибированием фермента дигидрофолатредуктазы, вследствие чего нарушается обмен фолиевой кислоты.

Существенно, что хлоридин значительно сильнее ингибирует дигидрофолатредуктазу у простейших, чем у бактерий.

Наряду с противомалярийной активностью, хлоридин эффективен при лечении токсоплазмоза (см. ниже). Препарат отличается выраженным депонированием в тканях (но меньше, чем у хингамина) и продолжительным эффектом. В связи с медленно развивающимся эффектом хлоридин применяют в основном с целью личной профилактики малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к хлориди- ну развивается довольно быстро.

Поэтому препарат часто комбинируют с другими противомалярийными средствами (например, сульфаниламидами).

К группе 4-хинолинметанола относится синтетический препарат мефлохин. Его гематошизотропное действие аналогично хинину, однако токсичность мефлохина меньше. Применение этого лекарственного средства может в больших дозах вызвать неврологические нарушения и судороги. Для мефлохина характерно раздражающее действие.

Гематошизотропной активностью обладают также сульфоны и сульфаниламиды (см. «Синтетические антибактериальные средства»). Из сульфаниламидов применяют сульфазин, сульфапирида- зин, сульфадиметоксин, сульфален, сульфадоксин. Из группы суль- фонов, известных в качестве противолепрозных средств, при лечении

и профилактике малярии используют в основном диафенилсульфон (дапсон). Гематошизотропная активность сульфаниламидов и суль- фонов относительно невелика. Действие их развивается медленно. Отдельно эти препараты, как правило, не используют.

Их назначают обычно в сочетании с другими противомалярийными средствами (хинидин и др.). Нередко используют такие комбинированные препараты, как фансидар (хлоридин + сульфадоксин). При устойчивости к хингамину иногда применяют антибиотик тетра- циклинового ряда - доксициклин (см. «Антибиотики»).

2. Гистошизотропные средства

К препаратам, подавляющим преэритроцитарные формы плазмодиев, относится уже рассмотренный хлоридин.

На параэритроцитарные формы плазмодиев оказывает губительное влияние производное 8-аминохинолина примахин. Кроме того, примахин обладает гамонтоцидным действием (губительно влияет на половые формы плазмодиев).

Примахин высоко активен в отношении экзоэритроцитарных форм Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, первичных экзоэритроцитарных форм Plasmodium falciparum, а также половых форм (га- метоциты) плазмодия, особенно Plasmodium falciparum, вследствие чего прерывается передача заболевания (устраняется источник, из которого москиты переносят инфекцию). Гистошизонтоцидный эффект особенно выражен в отношении тканевых форм плазмодия, находящихся в печени. Исходя из гропности действия примахина, его применяют для предупреждения отдаленных рецидивов и для общественной профилактики малярии.

Механизм действия:

1. Связывание с ДНК плазмодия и изменение ее свойств.

2. В организме человека примахин образует хинолин-хиноно- вые промежуточные метаболиты, которые являются окислительно-восстановительными соединениями и, действуя как

v оксиданты, повреждают структуры плазмодия

Вместе с гем, вышеупомянутые хинолин-хиноновые промежуточные метаболиты примахина вызывают большую часть гемолитических и метгемоглобинемических реакций, отмечаемых при применении препарата. Из побочных эффектов также возможны диспепсические явления, метгемоглобинурия, лейкопения, иногда агранулоцитоз. У лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфат- s

дегидрогеназы (генетическая энзимопатия) наступает острый гемолиз и гемоглобинурия.

3. Гамонтотропные средства

Препараты, влияющие на половые клетки, могут оказывать как гамонтоцидное (примахин), так и гамонтостатическое (хпоридин) действие. При воздействии гамонтоцидных средств половые клетки плазмодиев гибнут, а при гамонтостатическом эффекте повреждение половых клеток нарушает процесс спорогонии.

Летом, когда отпускной период в самом разгаре, поток туристов в экзотические страны значительно увеличивается. Поездка в страну, которая находится в тропической климатической зоне, обещает, конечно, захватывающие впечатления. Чтобы не омрачить отпуск, помните о мерах профилактики самых распространенных в этих широтах и опасных для здоровья болезней, с возбудителями которых вы можете столкнуться. Если вы решили отправиться в страны Азии, Южной и Центральной Америки, Тихого Океана, в вашей дорожной аптечке обязательно должно найтись место для таблеток от малярии.

Хлорохин

Хлорохин - самый популярный из них. Его аналоги - Делагил, Хингамин. Фармакодинамика хлорохина заключается в том, что препарат тормозит репликацию ДНК возбудителя, угнетает иммунитет, обладает противовоспалительным эффектом. Показания к применению хлорохина:

• лечение острого течения малярии,
• профилактика малярии у тех, кто ездит в районы, где распространена болезнь;
• терапия внекишечной амебной дизентерии;
• в составе терапии ревматоидного артрита, системной красной волчанки, фотодерматозов.

Способ применения и дозы таблеток от малярии зависят от того, предстоит ли бороться с признаками малярии или предотвратить заражение при поездке в область, где данное заболевание распространено. Курс лечения хлорохином длится трое суток. При признаках лихорадки принимают 1 г в первый прием, спустя 6-8 часов - 500 мг; на вторые и третьи сутки - по 500 мг хлорохина. Для профилактики заболевания принимают по 500 мг еженедельно, строго через 7 дней. Профилактический курс начинают за 1-2 недели до предполагаемой поездки и продолжают до 6 недель по приезду.

Длительный прием хлорохина может вызвать дерматит. Если это случилось, дозировку уменьшают либо вовсе прекращают прием препарата. В некоторых случаях проявляются такие побочные действия таблеток от малярии, как головокружение, головные боли, тошнота, рвота, нарушение слуха. Они проходят самостоятельно. Терапия хлорохином предусматривает постоянный контроль работы печени, анализы крови и мочи. Противопоказания к применению: заболевания сердца, почек, печени, кроветворных органов.

Можно ли принимать хлорохин беременным? Однозначного ответа не существует. Безопасность использования таблеток от малярии в период беременности не подтверждена, поэтому они назначаются лишь если предполагаемая польза для будущей мамы превышает возможный риск для развития малыша. Фармокинетика хлорхинина такова, что его метаболиты попадают в грудное молоко. Это необходимо учитывать при приеме препарата в период кормления грудью.

Хинина сульфат

Хинина сульфат (либо хинина гидрохлорид) также препятствует росту эритроцитарных типов малярии. Механизм его действия схож с хлорохином, но уступает по активности. Сегодня хинин применяют при устойчивости возбудителя малярии к хингамину или другим противомалярийным лекарствам: в некоторых случаях, возбудитель нейтрализуется действием хинина. Препарат подавляет центры, отвечающие за поддержание нормальной температуры тела, а также – при значительной дозировке – влияет на центры головного мозга, отвечающие за слух и зрение. Хинина сульфат снижает частоту сердечных сокращений, возбуждает клетки гладкой мускулатуры внутренних органов, повышает тонус матки. Препарат не назначают беременным и кормящим.

Препарат противопоказан, если есть признаки недостатка энзима глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, обнаружена малярийная гемоглобинурия, болезни среднего и внутреннего уха. С осторожностью назначают препарат при нарушениях работы сердца и в период вынашивания ребенка. Для беременных, чтобы избежать прерывания беременности, максимальная суточная дозировка должна составлять до 1 г. Эту дозу необходимо разделить на 4 - 5 приемов.

Хлоридин

Эффективен для борьбы с плазмодиями малярии, токсоплазмозом и лейшманией. Угнетает рост бесполых эритроцитарных форм всех типов плазмодиев, однако его действие медленнее хлорохина. Фармакокинетика препарата: быстро всасывается в кровь и долго содержится в крови, окончательно выводится только через неделю после последнего приема. При приеме хлоридина в комбинации с хлорохином, его результативность увеличивается. Хлоридин принимают 2-3 курсами с интервалом 1-2 месяца.

Может провоцировать возникновение головных болей, головокружения, боли в области сердца, расстройства пищеварения, нарушения зрения, выпадение волос. Противопоказан при заболевании кроветворных органов и почек. Препарат не назначают в период беременности.

Мефлохин

Мефлохин - противопротозойный, противомалярийный препарат. Принимается однократно в дозировке 15-25мг/кг основания, если необходимо срочное лечение при подозрении на малярию и отсутствии возможности получить квалифицированную медицинскую помощь. Для профилактики за 2–3 недели до прибытия на территорию распространения малярии назначают 5 мг/кг еженедельно. Профилактический курс завершается спустя 4 недели после отъезда из опасной зоны. Таблетки необходимо запить значительным количеством воды. Женщине репродуктивного возраста с особой осторожностью должны назначаться данные таблетки от малярии. Если все же женщина принимает препарат, то необходимо воздержаться от беременности на данный период и до истечения 2 месяцев с момента последнего приема мефлохина.
Препарат противопоказан при эпилепсии и других видов судорожных припадков, при острых психозах. С особой осторожностью препарат назначают людям с нарушением работы печени.

Примахин

Примахин принимают 14 дней по 0.25 мг на килограмм веса в сутки. Штаммы, устойчивые к препарату, встречаются на тихоокеанском побережье и в странах азиатского региона. Тогда необходимо принимать примахин по 0.25 мг/кг в сутки 21 день.

Примахин нормально переносится, но в некоторых случаях возникают боли в области живота, расстройство пищеварения, боли в сердце, слабость. Все эти недомогания проходят после окончания курса лечения примахином. Если у больного есть основания подозревать анемию или аномалию красных кровяных телец, нужно назначать препарат с осторожностью. Примахин противопоказан, если обнаружены прочие острые инфекции или в период обострения ревматизма. Препарат принимать совместно с препаратами, которые угнетают кроветворение.

Хиноцид

Помогает избежать отдаленные рецидивы, нейтрализуя половые формы всех видов малярийных плазмодиев. При приеме препарата иногда появляется тошнота, головная боль, лекарственная лихорадка, губы и ногти приобретают синеватый оттенок, может нарушаться работа почек и мочевого пузыря. Все эти побочные эффекты исчезают после окончания курса лечения хиноцидом. Препарат не назначают одновременно с прочими лекарствами от малярии, так как возрастает его токсичность.

Бигумаль

Действие бигумаля сходно с хлоридином, но длится меньше. Эффект от лечения наступает не так быстро, как при использовании хлорохина. Бигумаль используют ограниченно из-за того, что препарат действует медленнее, быстро выводится из организма и к нему быстро развивается устойчивость у возбудителей. Бигумаль принимают курсом 4- 5 дней. Если болезнь протекает тяжело, терапия может продлится до 7 дней. Препарат обычно нормально переносится.

Фансидар

Фансидар используют при формах малярии, устойчивых к хлорохинам, и назначают в комбинации с хинином. Терапию начинают на третий день курса хинина. В целях профилактики назначают еженедельный прием.

При передозировке противомалярийных препаратов появляется тошнота, рвота, кружится голова, появляются признаки работы нервной и сердечно-сосудистой системы. В этих случаях необходимо промыть желудок. После передозировки необходим длительный контроль показателей гемодинамики, ЭКГ, состояния нервной системы.

Одновременно с назначением противомалярийных препаратов больным с тяжелыми формами малярии назначаются препараты, уменьшающие интоксикацию и препараты, улучшающие кровообращение, а также витамины и средства для нормализации свертываемости крови.

Все перечисленные препараты не только обладают сильным действием на плазмодии малярии, а и сказываются на организме человека. Внимательно изучите инструкцию перед тем, как принимать таблетки от малярии, так как они могут вступать во взаимодействия с другими препаратами, в некоторых случаях критически ослабляя или усиливая их действие. Необходимо придерживаться режима и схемы лечения либо профилактики, не использовать препараты с истекшим сроком годности или нарушенными условиями хранения. Если даже вы уже давно покинули регион, где распространена малярия, при признаках лихорадки срочно обратитесь за медицинской помощью – малярия может проявиться даже через несколько месяцев.

Многие задаются целым рядом вопросов при планировании очередного путешествия: «Велик ли шанс заразиться малярией?», «Как избежать инфицирования?», «Есть ли надежные средства профилактики?», «Если укусил комар, нужно сразу бежать в больницу?», «В какие страны лучше не ездить?», «А я умру?», «И что такое вообще малярия?».

Скажу сразу, что статистика на данный момент времени, удручающая. Ежегодная заболеваемость (т. е. число вновь зарегестрированных случаев инфицирования) составляет, по различным оценкам, до 500 миллионов в год, при этом летально заканчиваются до 1 миллиона случаев (0,2%). До 90% инфицированных — жители Африки, в особенности центральных, южных и западных районов страны. Подавляющее большинство лиц, подвергшихся заражению — дети, беременные женщины и люди с низким иммунным статусом (в частности, ВИЧ-инфицированные). Комары печально известного рода Anopheles (Анофелес) обитают и в России, но это ничего не значит. Для размножения в их «тушке» малярийных плазмодиев, необходимы особые условия — должно быть постоянно очень тепло, желательно, чтобы рядом был водоем, скажем озеро или болото. Только в таких условиях комары начинают стремительно размножаться и активно обмениваться плазмодиями. Недаром малярию ранее обозначали как «болотную лихорадку».

Из вышесказанного следует, что если Вы не едете в Африку, Вы не беременная женщина и не ребенок, если у Вас есть хотя бы немного денег на лечение (или попросту оформлена страховка), боятся нечего. Нужно понимать, что умируают (что само по себе печально), как правило, только местные жители, у которых нет средств для получения надлежащей медицинской помощи. При все возрастающей устойчивости малярийных плазмодиев к современным (и не очень) лекарственным средствам, все же существуют эффективные способы лечения данного трансмиссивного заболевания. И это надо понимать.

Каковы же симптомы малярии? Они очень типичны — лихорадка до 38-40 градусов, носящая волнообразный характер с очередным повышением температуры на 3 или 4 день (так называемые, трехдневные и четырехдневные формы) и выраженнейшим ознобом, боли в суставах, рвота, увеличение печени и селезенки. Нередки сильнейшие головные боли. Это из того, что можно непосредственно наблюдать любому человеку, не будучи при этом врачом.

Особенность такова, что симптомы малярии могут и, как правило появляются, спустя какое-то время после инфицирования. Часто до 2-4 недель с момента укуса. Поэтому, что логично, малярией вы можете «заболеть» уже будучи в России, сразу и не поняв, что это такое. Обычно все думают, «мол простыл, грипп» и т. д. Помните, если Вы были в странах Латинской Америки, Африки или Юго-Восточной Азии, и у Вас появились вышеописанные симптомы, бегите к врачу! После того, как Вы скажете, что наслаждались пару-тройку недель экзотикой на берегах Индийского океана, Вам сделают немудренные анализы, которые подтвердят или не подтвердят диагноз. Тянуть не надо! Самолечением заниматься особенно!

Для тех, кто очень переживает и не хочет рисковать, существуют достаточно эффективные меры профилактики малярии. Самый простой способ — использовать репелленты, в которых обязательно должен содержаться диэтилтолуамид (ДЭТ). О его содержании можно судить по составу «средства от комаров и клещей». Оно выражается в процентах-, обычно это либо 7-10%, либо 20% и более. Для защиты на несколько часов подойдет репеллент с низким содержанием ДЭТ, для более длительной и надежной защиты — с 20% содержанием данного химического агента. Рекомендую именно второй вариант. Нет смысла использовать репеллент с очень высокой концентрацией ДЭТ, степень защиты он врдя ли увеличить, а вот получить раздражение кожи Вы сможете запросто.

Часто используют крем от загара и репеллент одновременно. Для этого сначала наносится крем от загара, затем репеллент. Да, кстати, какую форму выпуска лучше выбрать — спрей, лосьон или крем? Рекомендую, как и многие, любую форму, только при условии, что Вы не будете распылять ее из балончика, а равномерно нанесете на всю область кожи при поможи Ваших ладоней. При распылении аэрозоля можно пропустить участок кожи, и комар укусит именно туда.

Теперь самое интересное. Методы лекарственной профилактики. Выбор препаратов для этой цели не так уж и велик, как могло бы показаться. Существует ряд правил, которых просто необходимо придерживаться, если Вы все-таки решили проводить профилактический прием противомалярийных средств, и при этом у Вас не было возможности или желания обратиться к доктору, что само по себе неправильно. Не забывайте, что препараты данный группы, имеют целый ряд противопоказаний и побочных эффектов, я конечно же их перечислю, вкратце, но это не освобождает Вас от отвественности за собственное здоровье и здоровье близких для Вас людей. Помните, доза для детей до 14 лет, т. е. с массой тела менее 45 кг, ведется по особым таблицам для каждого конкретного препарата. Ни в коем случае не занимайтесь самодеятельностью! Нашли время — и к педиатру!. Кому нельзя принимать эти препараты? Беременным и кормящим женщинам, лицам с тяжелыми заболеваниями печени, почек, сердца. Препараты очень плохо сочетаются с алкоголем, вырастает токсичность как этанола, так и принимаемого Вами препарата. Люди, у которых в прошлом отмечались так называемые «идиосинкразические» (по-русски, реакции по типу «ну ни хрена себе, не ожидал, такого вообще не бывает») реакции, следует принимать противомалярийные препараты крайне осторожно.

Теперь о препаратах. Сначала будут указываться наименования действующего вещества, затем, в скобках, торговые названия (что спрашивать в аптеках).

Хлорохин («Делагил») . 250 мг действующего вещества (ДВ) в одной таблетке, в пачке 30 штук. Средняя стоимость (СС) в аптеках Москвы — 150-200 рублей. Схема профилактики (СП): в первую неделю по 2 таблетки (500 мг) 2 раза (например, в понедельник и четверг), затем по 2 таблетки 1 раз в неделю строгов один и тот же день (например, в понедельник). Начало профилактики (НП) — за 4 недели до отпуска, во время отпуска и 4 недели после отпуска.

Гидроксихлорохин («Плаквенил») . 200 мг ДВ, в пачке 60 штук. СС — 1000-1200 рублей. СП: начало профилактики за 2 недели до отпуска, во время отпуска и 8 недель после отпуска. Если не получилось начать профилактику своевременно, можно принять «ударную дозу» в 4 таблетки (800 мг) однократно накануне вылета. Принимают один раз в неделю, строго в один и тот же день по 1 таблетке (200 мг).

500 мг+25 мг ДВ, в пачке 3 таблетки. СС — 200-300 рублей. СП: принять 2 таблетки за неделю до поездки, также по 2 таблетки 1 раз в неделю во время поездки и первые 6 недель после поездки.

Доксициклин («Юнидокс солютаб», «Доксициклин») . 100 мг ДВ, в пачке 20 таблеток. СС — 10-30 рублей (все для «Доксициклтна»). 100 мг ДВ, в пачке 10 таблеток. СС — 270-350 рублей (все для «Юнидокс солютаб»). СП: по 1 таблетке в день за 2 дня до поездки, в поездке принимать также по 1 таблетке 1 раз в день, по приезду домой продолжить прием в течение 4 недель ежедневно по 1 таблетке.

Итак, что мы имеем. Во-первых, кучу побочных эффектов от приема препаратов (тошноту, может быть даже и рвоту, головные боли, подергивание в мышцах, нарушения сна, ночные кошмары, диаррею, слабость, быструю утомляемость, головокружение и т. д.). Во-вторых, отсутствие 100% гарантии того, что профилактика реально сработает, если комар таки укусит. В-тертьих, потраченные деньги. В-четвертых, испорченный отдых. Подумайте заранее, а оно того стоит? Хотите ли Вы, да и готовы ли, принимать указанные препараты по профилактическим схемам? Пропуск одного-другого дня или недели приведет к бессмысленности принимаемых Вами мер.

Рекомендую в любом случае проконсультироваться с врачом. Заранее узнать об эпидемиологической обстановке в той стране, куда Вы собираетесь в поездку. Главное — не паниковать. Не забывайет, в конце концов, что есть такое понятие, как здравый смысл.

Возбудители малярии относятся к роду Plasmodium. P.vivax, возбудитель трехдневной малярии, широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки. P.ovale (овале-малярия) - возбудитель малярии типа трехдневной; его ареал в основном ограничен Экваториальной Африкой, отдельные случаи зарегистрированы на островах Океании и в Таиланде. P.malariae - возбудитель четырехдневной малярии и P.falciparum - возбудитель тропической малярии, широко распространены в Экваториальной Африке, а также в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.

Инфицирование малярией происходит при укусе человека комаром рода Anopheles, который является переносчиком возбудителя, а сам комар заражается, питаясь кровью больного малярией или носителя половых форм малярийного плазмодия. Распространенность малярии имеет преимущественно очаговый характер. Стойкие очаги малярии сложились в районах с тропическим и субтропическим климатом. Это связано с тем, что половое развитие малярийного плазмодия, происходящее в организме комара, возможно при температуре от 16°С до 30°С. А выплод комаров рода Anopheles требует наличия чистых, малопроточных, хорошо прогреваемых водоемов.

Клинические проявления. Малярия характеризуется периодом острых приступов лихорадки (первичная атака), сменяющихся безлихорадочным периодом. У части нелеченных или недостаточно леченых больных лихорадка через 7-14 и более дней в течение 2-3 месяцев после прекращения первичной атаки возобновляется (ранние рецидивы).

Малярийный приступ (пароксизм) протекает со сменой фаз: потрясающий озноб, жар, пот. В фазу озноба кожа бледная, холодная, шероховатая («гусиная») с цианотичным оттенком. Озноб продолжается от 10-15 минут до 2-3 часов и сопровождается очень быстрым подъемом температуры (до 39-40°С и выше). Усиливается головная и мышечная боль, появляется жажда, иногда рвота, бред. Лицо гиперемировано, кожа сухая, горячая на ощупь, тахикардия. Это стадия жара. Через несколько часов жар сменяется профузным потоотделением, температура тела критически падает до субнормальных цифр. Самочувствие улучшается, но остается слабость.

После 2-3 приступов выявляется увеличение и болезненность селезенки и печени, причем при первичной малярии спленомегалия обычно бывает умеренно выраженной, а при рецидивах и реинфекциях печень и селезенка резко увеличены и плотные, при этом степень увеличения селезенки всегда больше, чем печени. За счет массового распада эритроцитов развивается гемолитическая анемия, гипербилирубинемия. Кожа и слизистые оболочки становятся бледно-желтого цвета. В случае прогрессирования болезни отмечается нарастание слабости, анемизации.

Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды.

При обнаружении P.vivax, P.ovale, P.malariae назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме: в 1-е сутки 10мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг основания (вторая доза) с интервалом 6 часов, на 2-е и 3-е сутки - по 5мг/кг. Всего на курс 25мг/кг основания. Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P./vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить хинином, мефлохином или фансидаром.

Хинин сульфат назначается в дозе 10мг/кг с последующим приемом препарата в той же дозе через 8 часов, далее по 10мг/кг один раз в сутки в течение 7-10 дней. Если прием хинина per os невозможен(например при многократной рвоте), первая доза хинина назначается внутривенно. Если внутривенное введение также невозможно, проводят внутримышечные инъекции хинина с соблюдением мер предосторожности в связи с риском развития абсцессов.

Мефлохин назначается однократно взрослым в дозе 15мг/кг основания, детям - в меньших дозах. Мефлохин не должен назначаться ранее чем через 12 часов после последней дозы хинина. Таблетки мефлохина рекомендуется запивать большим количеством жидкости. Женщины детородного возраста должны воздерживаться от беременности, используя надежные противозачаточные средства в течение всего времени приема препарата, а также в течение 2 месяцев после приема его последней дозы.

Фансидар (в 1 таблетке содержится 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина) принимают однократно: взрослые - 3 таблетки, дети 8-14 лет - 1-2 таблетки, 4-8 лет - 1 таблетку, от 6 недель до 4 лет - 1/4 таблетки. Фансидар обладает и гамонтотропным эффектом, т.е. воздействует на половые клетки малярийного плазмодия, циркулирующие в крови.

Чтобы полностью вылечить (предупреждение отдаленных рецидивов) от малярии, вызванной P.vivax или P.ovale, по окончании курса гематоцидных препаратов применяют тканевой шизонтоцид - примахин. Препарат назначают в течение 14 дней в дозе 0.25 мг/кг основания в сутки. Штаммы P.vivax, резистентные к примахину, встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях можно рекомендовать принимать примахин в дозе 0.25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. Прием примахина может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов. Таким больным при необходимости можно назначать альтернативную схему лечения примахином: 0.75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Примахин также обладает гамонтотропным эффектом.

При обнаружении у больного P.falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин, фансидар и галофантрин.

Галофантрин назначается 3 раза в день с интервалом 6 ч в дозе 8мг/кг на прием; курс лечения - одни сутки. При отсутствии мефлохина и галофантрина, наличии противопоказаний к ним или выявленной резистентности назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин назначают сначала в дозе 1.5 мг/кг, через 6 часов 5 мг/кг, далее в течение 7 суток по 1.5 мг/кг в сутки. Доксициклин назначается по 1.5 мг/кг однократно в течение 7 суток. Лечение хинином в таблетках проводится по той же схеме, которая описана выше.

При лечении тропической малярии со «злокачественным течением» (тяжелое течение с развитием осложнений) применяют хинин в виде внутривенных медленных (в течение 4 часов) капельных вливаний. В этих случаях рекомендуется начинать лечение с дозы хинина 20 мг на 1 кг массы тела, в дальнейшем использовать дозу 10 мг/кг. В качестве вводимой жидкости применяют 5% раствор глюкозы. Интервал между внутривенными капельными вливаниями хинина - 8 часов. Суточная доза хинина не должна превышать 30 мг/кг. Такая терапия проводится до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на его пероральное введение. Если у больного развивается острая почечная недостаточность, суточная доза хинина уменьшается до 10 мг/кг, ввиду кумуляции препарата.

Больные со злокачественным течением тропической малярии должны быть экстренно госпитализированы в специализированное отделение, имеющее оборудование для гемодиализа. Лечение осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам.

Профилактика. Выезжающим в эндемичные по малярии регионы необходимо выяснить, имеется ли опасность заражения малярией в конкретном районе, куда планируется поездка; на какой сезон приходится наибольший риск заражения и каков спектр резистентности возбудителя малярии к антималярийным препаратам.

Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров: спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой или сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом, особенно оставаясь на открытом воздухе в вечернее и ночное время.

Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неимунные женщины не должны посещать районы, эндемичные по малярии, в период беременности.

В настоящее время препаратом выбора для профилактики малярии там, где отмечается резистентность возбудителя к хлорохину (делагилу), является мефлохин. Мефлохин рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. При приеме мефлохина возможны побочные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль, синусовая брадикардия. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. Противопоказаниями к применению мефлохина являются беременность, психические заболевания, одновременный прием препаратов из группы b-блокаторов и антагонистов кальция. В день приема мефлохина не следует водить транспортные средства.

Галофантрин для профилактики малярии не применяют в связи с возможным развитием тяжелых побочных реакций, связанных с нарушениями ритма сердца.

В тех очагах, где сохраняется чувствительность возбудителей P.falciparum к хлорохину, и в очагах трехдневной малярии можно с целью профилактики использовать хлорохин в комбинации с прогуанилом (для взрослых - 300 мг основания хлорохина 1 раз в неделю и 200 мг прогуанила ежедневно). Противопоказаниями к профилактическому применению хлорохина являются его непереносимость, эпилепсия, псориаз.

Препараты следует принимать до выезда в очаг, а также в течение всего периода пребывания в очаге (в сезон, когда существует риск заражения) и еще 4 недели после выезда из очага. Для выявления возможных побочных реакций на прием мефлохина этот препарат рекомендуется начинать принимать за 2-4 недели до выезда в очаг малярии, хлорохин - за 1 неделю до выезда.

Итак, людям, планирующим выезд в регион, где распространена малярия, мы можем рекомендовать следующее:

Применять меры защиты от укусов комаров;
- принимать препараты для профилактики малярии до выезда в очаг, на протяжении всего периода пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 недель после возвращения;
- узнать о возможных побочных реакциях при приеме противомалярийных препаратов и противопоказаниях к их применению;
- познакомиться с симптомами малярии и быть готовыми к возможному заражению, несмотря на прием препаратов для профилактики малярии; выяснить, кто из местных врачей имеет опыт лечения малярии; обеспечить себя препаратами для срочного самостоятельного лечения (необходимо иметь препараты для трех курсов лечения малярии при пребывании в очаге в течение 6 месяцев);
- всегда иметь при себе препараты на случай, если оказание срочной медицинской помощи невозможно;
- пациентам, принимавшим профилактически 300 мг хлорохина (основания) в неделю в течение 2 лет, дважды в год обследоваться у офтальмолога для выявления изменений в сетчатке (при появлении изменений следует заменить хлорохин другим препаратом).
Следует подчеркнуть, что универсальные рекомендации, учитывающие все факторы и все условия пребывания в очаге, вряд ли могут быть разработаны. Мы привели лишь основные моменты, которые следует учитывать в конкретных ситуациях.