Поддиафрагмальный абсцесс считается редким и очень опасным заболеванием. Он представляет собой гноение и воспаление брюшной полости. Это заболевание в большинстве случаев наблюдается у людей 35-55 лет и у мужского пола оно бывает чаще почти в 4 раза.

При появлении гнойника снаружи, не возникает никаких затруднений в диагностике болезни. В случае местонахождения абсцесса на внутренних органах, значительно затрудняется диагностика. Необходимо изучить симптомы и сделать рентген.

Это заболевание разделяется по местонахождению гнойника:

• Правосторонний(чаще всего наблюдается правосторонний абсцесс);
• Левосторонний;
• Срединный.

Абсцессу свойственны разные формы: чаще всего округлая, а иногда и плоская. Абсцесс содержит в себе гной и иногда в нем присутствуют газы, кал и желчные камни. Часто поддиафрагмальный абсцесс сопровождает плевральный выпот, который давит на диафрагму и соседние органы, тем самым ухудшает их функциональность.

Симптомы заболевания

Эта болезнь нередко возникает на фоне другого более опасного для жизни заболевания.

На начальной стадии присутствуют симптомы, которые бывают при других видах абсцесса брюшной полости:

• Сильная слабость;
• Повышенная потливость;
• Высокая температура тела;
• Озноб.

Когда болезнь уже постепенно вступает в полную силу активно проявляется наблюдаются такие симптомы:

• Боль в груди;
• Тошнота;
• Боль в ребрах;
• Учащается сердцебиение;
• Появляется одышка.

При появлении таких симптомов необходимо срочная госпитализация. Если лечить эту болезнь в домашних условиях, то есть 85% вероятность смертельного исхода.

Основные причины болезни

Бывает множество поводов для появления данной болезни. Быстрое распространение воспалительно-гнойного процесса происходит из-за попадания гноя в системы жизнеобеспечения и внутренние органы организма посредством крово- и лимфообращения.

Данное заболевание нередко бывает напрямую связанно с различными осложнениями:

• Операции по поводу язвы или двенадцатиперстной кишки;
• Воспаление аппендицита с гноем;
• Воспалительные болезни почек;
• Операции на органах брюшной полости;
• Воспаления желчного пузыря и печени.

Лечение на начальной и запущенной стадии

В начальных стадиях эту болезнь вылечить довольно просто. Больному подбирается антибиотик, который вводится в виде инъекций внутривенно, а так же его используют при наружных абсцессах(обкалывают его со всех сторон). В дополнение назначают различные процедуры и накладывание повязок с мазью. На каждой стадии лечения рекомендуется применять лекарственные препараты группы энтеропротекторы , которые обезопасят структуру и целостность слизистой оболочки желудка и кишечника на начальной стадии заболевания, а также помогут восстановить правильную работу ЖКТ в реабилитационной терапии после ликвидации абсцесса.

В случае, если гнойник полностью сформировался, делается хирургическое вскрытие. Если же абсцесс находится на внутренних органах, то необходимо удалить гной и ввести в это место специальные антибактериальные препараты. Наблюдаются тяжелые случаи, где врач обязан удалить абсцесс с органом, который был поврежден в ходе заболевания.

Благополучный исход лечения поддиафрагмального абсцесса гарантирован, если больной обратится за помощью к врачу вовремя. Современные препараты помогут пациенту избежать осложнений болезни и поправиться в кратчайшие сроки.

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс (лат. abscessus subdiaphragmaticus ; синонимы: субдиафрагмальный абсцесс , инфрадиафрагмальный абсцесс ) - скопление гноя под диафрагмой (в поддиафрагмальном пространстве).

Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита.

Клиническая картина

Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от:

• локализации абсцесса,
• его размеров,
• наличия газа в полости абсцесса,
• симптомов заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс,
• применения антибиотиков (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение - атипичным).

Внутрибрюшинное расположение поддиафрагмального абсцесса наблюдается в 90-95 % случаев. По данным W. Wolf (1975), в 70,1 % случаев абсцессы располагались в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, в 26,5 % - в левом отделе, а в 3,4 % случаев наблюдалась двусторонняя локализация.

Преобладают симптомы острого либо подострого гнойно-септического процесса; в частности, возможна высокая лихорадка с ознобами, соответствующая локализация болей. Возможно выявление сочувственного выпота в плевральной полости с соответствующей стороны.

Диагностика

Помимо клинической картины и характерных для воспаления изменений в лабораторных показателях, диагностическую ценность имеют визуализационные исследования. Наиболее информативным методом является компьютерная томография области диафрагмы, поскольку этот метод позволяет четко выяснить анатомические особенности расположения абсцесса и выбрать правильный доступ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить жидкостное содержимое в полости абсцесса. При рентгенологическом исследовании отмечают ограничение подвижности диафрагмы с соответствующей стороны, выпот в соответствующем плевральном синусе.

Лечение

Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальный абсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений.

Внесерозные доступы

При наличии соответствующей возможности, оптимальным выбором является внесерозный (т. е. внеплевральный и внебрюшинный доступ). По данным ряда авторов (опубликованных в работах с 1938 по 1955 гг.), летальность при внесерозном доступе составляла от 11 до 20,8%, а при транссерозном (то есть, трансплевральном или трансперитонеальном) - от 25 до 35,8%.

Передний внесерозный субкостальный доступ

Передний внебрюшинный субкостальный доступ предложен P. Clairmont и применяется для вскрытия передневерхних правосторонних поддиафрагмальных абсцессов. При этом доступе разрез выполняют чуть ниже реберной дуги параллельно ей, начиная от латеральной границы прямой мышцы живота, на ширину, позволяющую ввести руку. Послойно рассекают ткани до париетальной брюшины, после чего ее тупым способом отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы в поисках абсцесса. Абсцесс характеризуется плотной стенкой; после его обнаружения выполняют его вскрытие и дренирование.

Трансплевральные доступы

Трансперитонеальные доступы

Чрескожное пункционное дренирование под контролем визуализационных методов

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Поддиафрагмальный абсцесс" в других словарях:

Скопление гноя, часто с газом, под грудобрюшной преградой (См. Грудобрюшная преграда) (диафрагмой); осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, прободная язва желудка или… …

МКБ 9 682.9 … Википедия

Или гнойник, очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем, состоящим главным образом из белых кровяных клеток (лейкоцитов), сыворотки крови и остатков разрушенной ткани. Существует, однако, и менее… … Энциклопедия Кольера

АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ - мед. Бактериальный абсцесс печени абсцесс печени, развивающийся вследствие её гнойного воспаления. Этиология и патогенез Всегда вторичное заболевание Восходящая билиарная инфекция гнойный холангит Желчнокаменная болезнь Рак внепечёночных… … Справочник по болезням

АБСЦЕСС ЛЁГКОГО - мед. Абсцесс лёгкого абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация: чаще задний сегмент верхней доли (S2), верхний сегмент нижней доли (S6). Этиология Контактное… … Справочник по болезням

АБСЦЕСС МЕЖКИШЕЧНЫЙ - мед. Межкишечный абсцесс абсцесс брюшной полости, локализующийся между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с абсцессом малого таза. Клиническая картина Тупые боли в животе нечёткой… … Справочник по болезням

АБСЦЕСС ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ - мед. Полдиафрагмальный абсцесс абсцесс, локализующийся в полости брюшины под диафрагмой (чаще справа) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Факторы риска … Справочник по болезням

- (лат. abscessus нарыв) ограниченное гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости. Может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях и пр., а также в органах (печень, лёгкие, селезёнка, мозг и пр.) или… … Большая советская энциклопедия

- (а. subdiaphragmaticus) А.. локализующийся в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости; является, как правило, осложнением гнойных воспалительных процессов органов брюшной полости … Большой медицинский словарь

Скопление гноя в пространстве под диафрагмой, чаще всего с правой стороны между печенью и диафрагмой. Причиной возникновения поддиафрагмального абсцесса может являться послеоперационная инфекция (особенно после операций на желудке или кишечнике)… … Медицинские термины

– локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко — в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.

Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще — округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже — желчных камней, песка, кала.

Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин — в 3 раза чаще, чем у женщин.

Причины поддиафрагмального абсцесса

Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса является послеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии, резекции желудка, ушивания прободной язвы желудка, спленэктомии, резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.

Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита, сальпингоофорита, гнойного паранефрита, простатита, нагноившейся кисты эхинококка, забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры, абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков.

Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному, аппендикулярному, абсцессу дугласова пространства и др.)

Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность — от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.

Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.

В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Прогноз и профилактика поддиафрагмального абсцесса

Прогноз поддиафрагмального абсцесса очень серьезный: гнойник может прорваться в брюшную и плевральную полости, перикард, вскрыться наружу, осложниться сепсисом. Без своевременной операции осложнения в 90% случаев приводят к гибели пациента.

Предупредить образование поддиафрагмального абсцесса позволяет своевременное распознавание и лечение воспалительной патологии брюшной полости, исключение интраоперационных травм, тщательная санация брюшной полости при деструктивных процессах, перитоните, гемоперитонеуме и т. д.

Страница 40 из 67

Значительное количество ошибок встречается при распознавании таких осложнений, как поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс. Поддиафрагмальный абсцесс - заболевание, неясное по происхождению, трудное по диагностике, сложное по течению и тяжелое по исходам (В. М. Белогородский, 1964).
При неблагоприятном течении послеоперационного периода прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого аппендицита и панкреатита необходимо подумать о возможности наличия поддиафрагмальных абсцессов. По данным 15 авторов, на 3379 больных после ушивания прободного отверстия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки поддиафрагмальные абсцессы наблюдались в 1,9% случаев (И. И. Неймарк, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) приводит материалы сотрудников Института им. Н. В. Склифосовского: из 1226 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки у 21 (1,7%) было осложнение - поддиафрагмальный абсцесс.
Поданным В. М. Белогородского (1964), язвы желудка как причина поддиафрагмального абсцесса встретились в 24,7% случаев, аппендициты - в 20%, заболевание желчного пузыря - в 14,3% случаев.
Около 85% поддиафрагмальных абсцессов были интраабдоминального происхождения. Приблизительно у 2/3 больных произведено хирургическое вмешательство в брюшной полости. У 10% больных не было обнаружено никакой причины для возникновения абсцесса (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
В начале развития этого осложнения клиническая картина выражена слабо и диагностика затруднительна. Заболевание развивается то остро, то медленно, симптомы поддиафрагмального абсцесса выражены нечетко и они могут быть характерными для абсцесса печени или экссудативного плеврита, который на самом деле является «сочувственным плевритом». Симптоматология поддиафрагмального абсцесса меняется в зависимости от его локализации: спереди, сзади или в верхней части поддиафрагмального пространства. Иногда встречается еще подпеченочный абсцесс, который располагается между печенью и желудком. Подпеченочные абсцессы могут быть самостоятельными или сочетаться с поддиафрагмальными или другими гнойниками брюшной полости. Клиническая картина подпеченочных абсцессов более стертая, чем поддиафрагмальных. Это объясняется тем, что вверху располагается крупный орган - печень, который прикрывая абсцесс, не дает физикальных изменений в легких, поэтому же не изменяется положение и функция диафрагмы и не бывает «сочувственного плеврита». Очень трудно определить рентгенологически наличие уровня жидкости и газовый пузырь под печенью.
Основные жалобы больных: боли в верхнем отделе живота, высокая интермиттирующая температура с ознобами, выделяется большое количество пота, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Часто можно обнаружить иктеричность склер, а иногда и желтуху кожи. В связи с такой клинической картиной ставится диагноз «абсцесс печени или поддиафрагмальный, но не подпеченочный».
Поддиафрагмальные абсцессы встречаются у больных разного возраста. Чаще встречаются внутрибрюшинные и реже внебрюшинные абсцессы. Как правило, поддиафрагмальные абсцессы возникают вторично, чаще наблюдаются справа (58%), реже слева (37%) и редко бывают двусторонними (5%). Величина абсцесса может быть различной: от размеров лесного ореха до величины полости, объемом 4-5 л, которая может содержать гной с разнообразной микрофлорой (стрептококки, стафилококки и другие микробы). Кишечная палочка придает гною каловый запах. Гной может перфорировать диафрагму и проникнуть в легкие, бронхи, плевральную и брюшную полость, перикард или просвет кишки.
Во избежание ошибок, поздней диагностики или нераспознавания поддиафрагмального абсцесса нужно учесть следующие его симптомы: плохое самочувствие или ухудшение общего состояния больного в послеоперационном периоде, повышение температуры до 39- 40° с ознобами и обильными потами. Температура снижается утром и повышается вечером. В крови, как правило, находят повышенное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, РОЭ ускорена. Чувство давления, тяжести, распирания и болей отмечается в подреберной области или верхне-наружном квадранте живота или подложечной области. Боли эти могут иррадиировать в спину или поясницу, а также кверху в надключичную и лопаточную области, могут усиливаться при движении больного. У больного появляются тошнота, рвота, икота и метеоризм.
Боли локализуются в межреберных промежутках, особенно при вдохе. При надавливании на IX, X, XI ребра на стороне поражения отмечается выраженная болезненность (М. М. Крюков, 1901). У больного при дыхании отстает пораженная сторона грудной клетки, на этой же стороне внизу легких может быть ослабленное дыхание; у некоторых больных прослушивается шум трения плевры и определяется усиление голосового дрожания. Отмечается одышка и сухой кашель, при вовлечении в процесс плевры, тахикардия и выраженные явления интоксикации. При перкуссии верхняя граница печени поднимается и выше ее определяется тимпанит (за счет легочной ткани).
Во время вдоха иногда наблюдается западение подложечной области, а при выдохе - выпячивание (симптом Дюшена). При значительно выраженной симптоматике у больного сглаживаются или выпячиваются межреберные промежутки или может появиться выпячивание в области поясницы или подложечной области. При рентгеноскопии отмечается высокое стояние, ограничение движений или неподвижность диафрагмы и низкое расположение печени. В плевральной полости на стороне поражения может быть обнаружен выпот. Под диафрагмой у 25-30% больных находят горизонтальный уровень жидкости, а над ним - газовый пузырь, что считается характерным при abscessus subphrenicus. Достоверным признаком поддиафрагмального абсцесса является получение гноя при пункции абсцесса.
Больной А., 28 лет, поступил с типичной клинической картиной поддиафрагмального абсцесса справа. В операционной пунктировали абсцесс и получили гной. Дали наркоз. Внезапно произошла остановка дыхания, восстановить дыхание не удалось. Смерть на операционном столе.
На вскрытии: нагноившийся эхинококк печени; поддиафрагмальный абсцесс не обнаружен.
Диагностическая пункция поддиафрагмального пространства - непростая манипуляция и она должна производиться под местной анестезией в месте наибольшего выпячивания, притупления и болезненности после анализа рентгеноскопических данных. Обычно для пункции выбирают II, III и IX межреберья по аксиллярным линиям. Если игла проникает только в газовый пузырь абсцесса, то появляется каловый запах, в связи с наличием в нем кишечной палочки. Иногда приходится делать много пункций (до 20, по В. Ф. Войно-Ясенецкому, 1946) прежде чем удается найти гной, иногда его и не получают, а на вскрытии обнаруживают абсцесс. У одного из наблюдаемых нами больных абсцесс был найден только после 12 пункций, а у другого больного его не обнаружили и после 13 пункций. Больной продолжал лихорадить, худел, симптоматика не нарастала, рентгенологически горизонтального уровня и газового пузыря под диафрагмой не отмечалось. При надавливании на ребра болезненность отсутствовала, не было выпячиваний межреберных промежутков. Во время диагностических пункций гной ни разу не получен.
Больной погиб, и на вскрытии обнаружили небольшой поддиафрагмальный абсцесс, прорвавшийся в брюшную полость.
Пункцию надо производить на операционном столе с тем, чтобы после получения гноя сразу же оперировать больного, не вынимая иглы, во избежание инфицирования здоровых тканей, инфицирования плевры, брюшины и для более простого подхода к абсцессу. При «спорном» диагнозе Б. А. Петров рекомендует произвести внеплевральное или внебрюшинное вскрытие места предполагаемого гнойника.
Летальность, по старым статистическим данным (Maydl, Lang и Peritz), без оперативного вмешательства достигает 85-100%. Оперативное вмешательство значительно снижает летальность. До применения антибиотиков летальные исходы у больных от поддиафрагмальных абсцессов наблюдались в 20% случаев.
Частота данного заболевания невелика. Известны отдельные сообщения об успешном лечении поддиафрагмальных абсцессов аспирацией гноя с последующим введением в полость антибиотиков (Я. Д. Витебский, 1953; А. А. Герасименко, 1957; В. Я. Шлапоберский, 1957, и др.). По данным А. А. Герасименко, излечение у одного больного наступило после 10 пункций, у 2 - после 7, у одного - после 6, у 2 - после 4, у одного - после 2 пункций; при двустороннем поддиафрагмальном абсцессе потребовалось 22 пункции в течение 90 дней. После аспирации гноя вводили в полость абсцесса 200 000- 600 000 ЕД пенициллина, редко 800 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. В. М. Белгородский применил сульфамиды и пенициллин у 27 больных, из них 13 человек выздоровело. Автор высказывается о возможности лечения антибиотиками инфильтрационных и начальных форм поддиафрагмальных абсцессов.

Рис. 14. Задний внебрюшинный доступ к абсцессу (по У. А. Ошнеру и Гравесу):
а - печень, б - абсцесс, в - плевра, г - диафрагма, д - брюшина.

В настоящее время недоучитывать появления пенициллиноустойчивых форм микроорганизмов нельзя. Лечение антибиотиками следует применять после лабораторного определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Там, где сформировалась пиогенная капсула абсцесса, пункционный метод лечения абсцесса не будет эффективен и необходимо оперативное лечение.

Рис. 13. Разрез диафрагмы и обнажение капсулы абсцесса по А. В. Мельникову:

а - синус плевры, б - рассеченная диафрагма, в - концы иссеченного ребра, г - капсула абсцесса (по В. М. Белогородскому).

Больному придают полусидячее положение на здоровом боку и производят резекцию IX-X ребер сбоку (между задней и средней подмышечной линиями) или сзади (кнутри от задней подмышечной линии). Абсцесс вскрывают после подшивания париетальной плевры к диафрагме швом «взахлестку». В качестве шовного материала применяют кетгут или шелк. Толщина его должна быть такой, чтобы
при складывании нитки вдвое она не была толще иглы, r противном случае при прошивании нитка будет повреждать плевру. После подшивания плевры в обшитом месте рассекают диафрагму и абсцесс дренируют.
Указанный подход является опасным в отношении инфицирования плевральной полости. Инфицирование плевральной полости во время пункции или во время операции у этих ослабленных больных нередко является «роковым» для них. Поэтому в зависимости от расположения гнойника - спереди или сзади - лучше использовать внеплеврально-внебрюшиниый разрез. Если гнойник располагается спереди, то разрез производят по ходу IX или X ребер спереди от хрящей до средней подмышечной линии (рис. 13), если сзади - то по ходу XI-XII ребер от длинных мышц спины до средней подмышечной линии (рис. 14) с резекцией ребер. Тупо отслаивают плевру кверху, обнажают диафрагму, которую рассекают, отслаивают брюшину до гнойника и дренируют его. При расположении гнойника спереди нельзя подходить к нему сзади и наоборот. В послеоперационном периоде больному под контролем рентгеновского экрана можно регулировать положение резинового дренажа в полости в соответствии с наличием жидкости под диафрагмой.
У некоторых больных допускается внутрибрюшинный доступ к поддиафрагмальному абсцессу; расположенному в брюшной полости. При наличии послеоперационного нагноения в ране, последняя раскрывается. Обнаружив абсцесс, его вскрывают, предварительно введя тампоны, изолирующие абсцесс от свободной брюшной полости и вызывающие после образование спаек, изолирующих место операции бывшего гнойника.
После операции принципы лечения поддиафрагмальных гнойников заключаются в комплексе мероприятий, о которых мы кратко говорили в разделе перитонитов.

Обострения заболеваний органов брюшной полости могут возникнуть из-за различных причин: воспалительных процессов, патогенной микрофлоры, оперативных вмешательств, травм. Достаточно редким, но крайне опасным осложнением считается поддиафрагмальный абсцесс. Симптомы его часто скрываются под проявлениями провоцирующих нагноение заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику.

Что из себя представляет абсцесс в субдиафрагмальном пространстве?

Поддиафрагмальный абсцесс – концентрация гноя под диафрагмой и рядом с абдоминальными органами – желудком, печенью, селезенкой, поперечной ободочной кишкой. Этот отдел, расположенный в верхней части живота, называется поддиафрагмальным пространством. Внутри него имеются внутрибрюшинная и забрюшинная части. В большинстве случаев абсцесс развивается во внутрибрюшинной области. Позвоночный столб и серповидная связка печени делят ее на правую и левую половины. Поддиафрагмальному абсцессу присвоен код МКБ 10 К65.

В процессе образования воспалительного инфильтрата участвуют поверхностные области органов, диафрагмы и большого сальника. Полностью сформированный абсцесс заключен в капсулу из соединительной ткани с неровным контуром. Внутри находится гной. Кроме того, в капсуле могут присутствовать газы, иногда встречаются желчные камни, песок. В жидком содержимом капсулы содержатся различные виды микроорганизмов. Чаще всего это бывает анаэробная флора, кишечная палочка, стрептококки, белый или золотистый стафилококк. При достаточно большом размере гнойника на близлежащие органы оказывается давление, нарушающее их нормальное функционирование. Увеличение чаще всего происходит из-за скопления газов. Часто абсцесс сопровождается образованием плеврального выпота.

Данному вторичному заболеванию подвержены и мужчины, и женщины. В большинстве своем это люди пожилого и старческого возраста. У мужчин недомогание встречается чаще.

Почему образуется абсцесс?

Более 80% случаев образования локального гнойника происходит из-за острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Патологические процессы в близлежащих и соседних с ними органах становятся очагами инфекций. Для попадания инфекции под диафрагму есть разные пути: создание отрицательного давления в куполе диафрагмы при дыхании, перистальтика кишечника, ток лимфы, кровеносные сосуды. Самыми частыми причинами являются контакты с больными органами.

Поддиафрагмальный абсцесс считается тяжелым осложнением послеоперационного периода. Скопление гноя может быть вызвано рядом факторов, часто сопровождающих операции на органах, располагающихся в брюшной полости:

• погрешности в технике гемостаза;
• местный или разлитой перитонит;
• обширная травма органов с разрушением анатомических связей;
• несостоятельность швов анастомоза;
• угнетенная системная и иммунологическая реактивность;
• инфицирование;
• неэффективность дренирования.

В группу риска входят люди со злокачественными поражениями органов брюшной полости. Это объясняется низким уровнем иммунной защиты организма от инфекций. Удаление селезенки снимает основной барьер на пути инфекций в поддиафрагмальный отдел и существенно замедляет процесс образования лейкоцитов.

Причиной образования гнойной капсулы могут стать торакоабдоминальные травмы, как открытые (огнестрел, ножевые раны), так и закрытые (удары, сдавливания). Возникающие при травмировании осумкованные гематомы часто подвержены нагноению.

Где может находиться гнойник?

В соответствии с расположением, поддиафрагмальный абсцесс может быть правосторонним, левосторонним или серединным. Правосторонний гнойник встречается значительно чаще. Локализация с правой стороны объясняется анатомическими и топографическими условиями, благоприятствующими созданию ограничительной оболочки гнойника. Справа располагаются внутренние органы, подверженные образованию воспалительных процессов.

Двусторонние абсцессы образуются очень редко. Они составляют лишь 4-5% от общего числа.

Срединный абсцесс может образоваться после резекции желудка, нарушающей анатомическое строение субдиафрагмальной области.

Крайне редко гнойник образуется в забрюшинной части отдела. Скопление жидкости происходит в верхних областях, между диафрагмой и внебрюшной частью печени.

Симптомы внутрибрюшного гнойника

Диагностика поддиафрагмального абсцесса достаточно трудна. Это вызвано тем, что проявления патологического процесса скрываются под симптомами заболеваний, являющихся основной причиной скопления гноя под диафрагмой. Кроме того, имеет значение место расположения гнойной капсулы, ее размеры, наличие или отсутствие газообразующей микрофлоры в гное.

При хирургическом вмешательстве признаки развития абсцесса скрываются под явлениями, характерными для послеоперационного периода. Принимаемые больным антибиотики способствуют стиранию симптомов. Поэтому клиническая картина бывает нечеткой. На присутствие осложнения могут указывать следующие симптомы:

• слабость;
• озноб и лихорадка;
• потливость;
• повышение температуры;
• тахикардия;
• одышка;
• рвота.

Клиническая картина во многом зависит от степени интоксикации. Пульс, достигающий 120 уд/мин, свидетельствует о сильном отравлении организма.

Под ребрами ощущаются тяжесть и боли. Боли локализуются с затронутой патологией стороны и могут быть как острыми, так и умеренными. Усиление происходит при резких движениях, кашле, чихании, глубоких вдохах. Иногда боль отдается в плечо, лопатку, шею. Дыхание обычно учащенное. При этом грудная клетка в месте образования гнойника слегка отстает. Облегчение может наступить, если принять полусидячее положение.

Как проводится диагностическое обследование?

В анализе крови фиксируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ценную информацию могут дать рентгенологическое и ультразвуковое исследования, компьютерная томография.

Для выявления обострения существенную роль играет стандартный осмотр. О наличии абсцесса говорят следующие внешние признаки:

• сглаживание межреберных промежутков;
• выпячивание при крупных размерах гнойника;
• вздутие живота;
• изменение тонов дыхания;
• болезненность при пальпации.

Лечение поддиафрагмальный абсцесса

При выявлении абсцесса под диафрагмой оперативное вмешательство – основной метод лечения. Обычно используют малоинвазивные технологии. В ходе операции проводится вскрытие гнойника и его дренирование. Затем назначается прием антибиотиков, выбор которых зависит от данных бактериологических исследований.

Прогноз заболевания неоднозначный, поскольку возможных осложнений достаточно много. Смертность составляет около 20%.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к тяжелым осложнениям, клиника, диагностика и лечение которого достаточно трудны. Соблюдение профилактических мер, включающих своевременное диагностирование и адекватное лечение воспалительных процессов в брюшной полости, а также исключение послеоперационных инфекционных осложнений значительно снижают риск образования патологии.