Печень. Строение, функции, расположение, размеры

Является самой большой железой, имеет неправильную форму, масса ее у взрослого человека равна в среднем 1,5 кг. Она участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь), кроветворения и обмена веществ. Печень имеет красно-бурый цвет, мягкую консистенцию, располагается в области правого подреберья и в надчревной области. У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. диафрагмальная поверхность выпуклая, направлена кпереди и кверху, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность направлена книзу и кзади. Обе поверхности сходятся друг с другом спереди, справа и слева, образуя острый, нижний край задний край печени закруглен.

К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная (поддерживающая) связка печени представляющая собой дупликатуру брюшины. Эта связка, располагаясь в переднезаднем направлении, делит диафрагмальную поверхность печени на правую и левую доли, а сзади соединяется с венечной связкой. Последняя представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому заднему краю печени. Венечная связка расположена во фронтальной плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки. На задней закругленной стороне печени два листка венечной связки расходятся, открывают небольшой участок печени, который непосредственно прилежит к диафрагме. На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление, образовавшееся в результате прилегания сердца к диафрагме, а через нее к печени.

На висцеральной поверхности печени выделяется З борозды: две ив них идут в сагиттальной плоскости, третья - во фронтальной. Левая, сагиттально расположенная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя меньшую левую долю печени от большей правой доли. В своей передней части она образует щель круглой связки, а в задней - щель венозной связки. В первой щели располагается круглая связка печени, представляющая собой заросшую пупочную вену. Эта связка начинается от пупка, заходит в нижний край серповидной связки печени, перегибается черев острый нижний край печени там, где имеется вырезка круглой связки, а затем в глубине одноименной щели направляется к воротам печени.

В щели венозной связки находится венозная связка, заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда более широкая, в переднем отделе образует ямку желчного пузыря, а в задней части - борозду нижней полой вены. В ямке желчного пузыря располагается желчный пузырь, в борозде нижней полой вены находится нижняя полая вена.

Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют воротами печени. Последние находятся на уровне заднего края щели круглой связки и ямки желчного пузыря. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы располагаются между двумя листками брюшины, которые натянуты между воротами печени и двенадцатиперстной кишкой (печеночно-двенадцатиперстная связка), а также воротами печени и малой кривизной желудка (печеночно-желудочная связка).

На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю и хвостатую долю. Квадратная доля печени располагается кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и ямкой желчного пузыря, а хвостатая доля - кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. От хвостатой доли отходят вперед два отростка. Один ив них - хвостатый отросток, располагается между воротами печени и бороздой нижней полой вены. Не прерываясь, он продолжается в вещество правой доли печени. другой - сосочковый отросток, также направлен вперед и упирается в ворота печени рядом со щелью венозной связки. Висцеральная поверхность соприкасается с рядом органов, в результате чего на печени образуются вдавления. На левой доле печени имеется желудочное вдавление - след прилегания передней поверхности желудка. На задней части левой доли видна пологая борозда - пищеводное вдавление. Поперек квадратной доли и на прилежащей к ней ямке желчного пувыря правой доли располагается двенадцатиперстно-кишечное (дуоденальное) вдавление. Справа от него на правой доле имеется почечное вдавление, а левее его, рядом с бороздой нижней полой вены, - надпочечниковое вдавление. На висцеральной поверхности, возле нижнего края печени, находится ободочно-кишечное вдавление, появившееся в результате прилегания к печени правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и правой части поперечной ободочной кишки.

Строение печени

Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, представленной висцеральной брюшиной. Небольшой участок в задней части не покрыт брюшиной - это внебрюшинное поле. Однако, несмотря на это, можно считать, что печень расположена интраперитонеально. Под брюшиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула) . Со стороны ворот печени фиброзная ткань проникает в вещество органа, сопровождая кровеносные сосуды. С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют (по Куино, 1957) 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. В долях печени разветвляются соответствующие (правая и левая) ветви воротной вены. Согласно данным Куино, границей между правой и левой долями печени является условная плоскость, проходящая по линии, соединяющей ямку желчно- го пузыря впереди и борозду нижней полой вены сзади. Н левой доле выделяют З сектора и 4 сегмента, в правой - 2 сектора и также 4 сегмента. Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток. Левый дорсальный сектор, соответствующий первому (С 1) печеночному сегменту, включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени. Ллевый латеральный сектор (2-й сегмент - С II) охватывает задний участок левой доли печени. Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (3-й сегмент - С III) и ее квадратную долю (4-й сегмент - С IУ) с участком паренхимы на диафрагмальной поверхности органа в виде полосы, суживающейся кзади (к борозде нижней полой вены) . Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени. Н этот сектор входят 5-й сегмент (С У) , лежащий кпереди, и крупный 8-й сегмент (С УIII), занимающий заднемедиальную часть правой доли печени на ее диафрагмальной поверхности. Правый латеральный сектор, соответствующий самой латеральной части правой доли печени, включает 6-й- С УI (лежит впереди) и 7-й - С УII сегменты. Последний располагается позади предыдущего и занимает заднелатеральную часть диафрагмальной поверхности правой доли печени.

По своему строению печень - сложно разветвленная трубчатая железа, выводными протоками которой являются желчные протоки. Морфофункциональной единицей печени является долька печени. Она имеет форму призмы, размер ее в поперечнике от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека таких долек около 500 000. Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в которой располагаются междольковые протоки (желчные) , артерии и вены. Обычно междольковые артерия, вена и проток прилежат друг к другу, образуя печеночную триаду. дольки построены ив соединяющихся друг с другом печеночных пластинок ("балок") в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток. В центре каждой дольки находится центральная вена. Внутренние концы печеночных пластинок обращены к центральной вене, наружные - к периферии дольки. Между печеночными пластинками также радиально располагаются синусоидные капилляры, несущие кровь от периферии дольки к ее центру (к центральной вене). Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток имеется желчный проточек (каналец), являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. В центре дольки (возле центральной вены) желчные проточки замкнуты, а на периферии долек они впадают в желчные междольковые проточки. Последние, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый печеночный проток, который выходит из правой доли печени, и левый печеночный проток, выходящий из левой доли печени. В воротах печени эти два протока сливаются, образуя общий печеночный проток, длиной 4-6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий желчный проток сливается с пузырным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток.

Проекция печени на поверхность тела

Печень, располагающаяся справа под диафрагмой, занимает такое положение, что ее верхняя граница по среднеключичной линии находится на уровне четвертого межреберья. От этой точки верхняя граница круто спускается вниз вправо от десятого межреберья по средней подмышечной линии; здесь верхняя и нижняя границы печени сходятся, образуя нижний край правой доли печени. Влево от уровня четвертого межреберья верхняя граница печени спускается вниз плавно. По правой окологрудинной линии верхняя граница находится на уровне пятого межреберья, по передней срединной линии пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается слева от грудины на уровне пятого межреберья, где верхняя и нижняя границы сходятся у латерального края левой доли печени. Нижняя граница печени идет от уровня десятого межреберья справа налево по нижнему краю правой реберной дуги и пересекает левую реберную дугу на уровне присоединения левого 8 реберного хряща к 7. С верхней границей нижняя граница печени слева соединяется на уровне пятого межреберья на середине расстояния между левой среднеключичной и окологрудинной линиями. В области надчревья печень прилежит непосредственно к задней поверхности передней брюшной стенки. у старых людей нижняя граница печени находится ниже, чем у молодых, а у женщин ниже, чем у мужчин.

Сосуды и нервы печени

В ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Воротная вена несет венозную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки, а собственная печеночная артерия - артериальную кровь. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен. Эти артерии и вены располагаются между дольками печени вместе с желчными междольковыми проточками. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие внутридольковые синусоидные капилляры, залегающие между печеночными пластинками ("балками") и впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидных капилляров впадают артериальные капилляры, отходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеночных долек, соединяясь между собой, образуют поддольковые (собирательные) вены, из которых в конечном итоге формируются 2-З крупные и несколько мелких печеночных вен, выходящих из печени в области борозды нижней полой вены и впадающих в нижнюю полую вену. лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы. Иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

Печень (hepar) расположена в правой подреберной, поджелудочной и частично в левой подреберной областях (рис. 137). Положением серповидной связки верхняя поверхность печени разделяется на правую и левую части. На нижней поверхности органа имеются правая и левая продольные борозды и поперечная- ворота печени. По этим бороздам, расположенным в виде буквы Н, печень делится на четыре доли: правую и левую доли, между которыми спереди имеется квадратная доля (lobus quadratus) и сзади - хвостатая, или спигелиевая, доля (lobus caudatus Spigelii).

Верхняя граница печени поднимается по правой среднеключичной линии до хряща V ребра, по средней линии тела до основания мечевидного отростка грудины и по левой грудинной линии до хряща VI ребра. Нижняя граница органа, соответствующая переднему ее краю, расположена справа по краю реберной дуга, по средней линии тела в пределах средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком и, уходя влево, направляется к месту соединения хрящей VII и VIII ребер. Влево печень заканчивается в пределах промежутка между левой грудинной и левой окологрудинной линией. Со стороны спины задняя поверхность печени проецируется в границах нижнего края IX и середины XI грудных позвонков. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме, передняя - к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя- к позвоночнику, ножкам диафрагмы, аорте, пищеводу и нижней полой вене, нижняя - к правому перегибу ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки с надпочечником, начальному отрезку двенадцатиперстной кишки и желудку (привратнику, малой кривизне и кардии). Печень расположена мезоперитонеально. Она окружена брюшиной сверху и снизу и лишена ее с задней стороны. Серозная оболочка, покрывающая орган, переходит на прилежащие анатомические элементы и формирует связки.

Стрелка показывает вход в сальниковую сумку.
1 - квадратная доля печени; 2 - круглая связка печени; 3 - хвостатая доля печени; 4 - левая доля печени; 5 - селезенка; 6 - диафрагма; 7 - желудок; 8 - ободочная кишка: 9 - двенадцатиперстная кишка; 10 - правая доля печени; 11 - элементы печеночно-двенадцатиперстной связки; 12 - желчный пузырь. А - задняя поверхность печени; 13 - безбрюшинное поле; 14 - нижняя полая вена.

Серповидная, или подвешивающая, связка печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) - удвоенный листок брюшины, следующий по сагиттальной плоскости от верхней поверхности печени к диафрагме. Связка эта в свободном крае утолщена, представляется как круглая связка печени (lig. teres hepatis). Эта связка идет от печени к пупку и содержит запустевшую v. umbilicalis. Венечная связка печени (lig. corona rium) представляет собой разошедшиеся вправо и влево листки брюшины подвешивающей связки. Она заканчивается по сторонам как lig. triangulare dextra et sinistra и следует от задневерхнего края органа к диафрагме. Имеющиеся печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки описаны были ранее. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) является не всегда выраженной складкой брюшины, следующей от ворот печени к правой почке.

Артериальную кровь печень получает через собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая у ворот органа делится на правую и левую ветви, уходящие в соответствующие доля органа. К печени кровь притекает также через воротную вену, образующуюся от слияния венозных ветвей желудка, селезенки, кишечника, поджелудочной железы. В воротах печени вена разделяется на ветви для правой и левой долей органа. Отток крови из печени происходит по 2-4 печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену в зоне контакта ее с задней поверхностью органа.

Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Отток лимфы осуществляется: 1) по путям, следующим через ворота печени; в печеночно-двенадцатиперстную связку в nod. lymph, hepatici proprii, nod. lymph., hepatici communis и далее в nod. lymph, coeliaci; 2) по сосудам, направляющимся по венам печени, в лимфатические узлы nod. lymph, subdiaphragmatici, nod. lymph, supradiaphragmatici, nod. lymph, retrosternalis, далее в ductus lymphaticus dexter.

Иннервация печени осуществляется ветвями, идущими от солнечного сплетения, блуждающих и правого диафрагмального нервов. Эти ветви, проходя через печеночно-двенадцатиперстную связку, формируют переднее и заднее печеночные сплетения.

Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье. Левая граница проецируется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, по правой парастернальной линии на V реберный хрящ, по правой среднеключичной линии в 4 межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. Нижний край - по средней подмышечной линии в10 межреберье, затем выходит из под реберной дуги, идет косо вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край пересекает на уровне VI реберного хряща.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками - вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя - неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда - ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней части. Левая продольная борозда - глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей. По диафрагмальной поверхности границей является серповидная связка, на нижней - продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная - между передними отделами продольных борозд, хвостатая - между их задними отделами. Отделены доли между собой поперечной бороздой.

Ворота печени

Передняя граница - задний край квадратной доли; правая - правая доля; задняя - хвостатая доля и частично правая; левая - левая доля. Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и поверхности, прилежащей к диафрагме. Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат.

Круглая связка печени - от пупка в одноименной борозде к воротам. С ней сливается передняя часть серповидной связки.

Серповидная связка - между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью. Сзади вправо и влево переходит в венечную связку.

Венечная связка - переход париетальной брюшины от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную.

С помощью печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок печень связана с одноименными органами.

Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходит печеночная артерия, общий желчный проток с общепеченочным и пузырным, воротная вена и др. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей, затем собственной печеночной артерией, которая делится на левую и правую долевые.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч‑ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно‑желудочная, печеночно‑ двенадцатиперстная и печеночно‑почечная связки.

Кровоснабжение

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно‑двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно‑тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной;

вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3-4 суток);

подшивание краев слизистой оболочки к коже.

Наложение противоестественного заднего прохода –

создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.

Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:

послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;

прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и проведение через окно резиновой трубки;

сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3-4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;

поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой

кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю).

Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей

Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12-14 годам двенадцатиперст-

но-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области.

Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6-7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых.

Пороки развития тощей и подвздошной кишок

Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию.

Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий.

Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыжеечном крае или боковой стенке).

Врожденный заворот – обусловлен незавершенным поворотом средней кишки.

Особенности толстой кишки у новорожденных и детей

Слепая кишка у новорожденных находится на уровне гребня подвздошной кости и только к 14 годам достигает подвздошной ямки. В некоторых случаях процесс задерживается, и тогда у детей старшего возраста можно встретить высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка. При чрезмерно длинной брыжейке слепая кишка становится подвижной и может располагаться в различных отделах брюшной полости. Слепая кишка у детей первых месяцев жизни имеет воронкообразную или коническую форму и приобретает обычный вид только к 7 годам. Мышечный сфинктер илеоцекального отдела к моменту рождения не развит и содержимое кишок беспрепятственно может проходить в обоих направлениях.

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер.

Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5-2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5-8 см.

Пороки развития толстой кишки

Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение проксимального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механический мегаколон, собственно болезнь ФавалиГиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2-3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6-12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.

Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму).

Стенозы толстой кишки – сужение просвета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки.

Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Топографическая анатомия печени Голотопия: располагается большей частью в правом под-

реберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую

реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не

покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-

ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная

борозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночнодвенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Топографическая анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квадратной долями печени. В нем различают дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток, направлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется спереди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади – на уровне верхнего края L2 позвонка.

Отношение к брюшине желчного пузыря подвержено большим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрипеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна, окружен паренхимой печени. При

интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с последующим некрозом желчного пузыря.

Синтопия: спереди и сверху – печень, справа и снизу – правый изгиб ободочной кишки, слева – привратник.

Кровоснабжение от пузырной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую в правую ветвь воротной вены.

Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени.

Иннервация из печеночного нервного сплетения.

Топография внепеченочных желчных путей

К внепеченочным желчным путям относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местоположения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрамуральную.

Первая часть протока проходит в толще печеночнодвенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Четвертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее сосочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя пе-

ченочно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных проводников и интрамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регуляцию деятельности сфинктера Одди.

Топографическая анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.

Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

 переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

 заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

 верхний и нижний края.

 переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

 заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;

 нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает денадцатиперстнотощекишечный изгиб;

 верхний, нижний и передний края.

 переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;

 заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику.

Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке.

Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.

желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка.

Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия: головка – L1, тело – Тh12, хвост – Тh11. Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган. Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе-

ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу-

дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочнодвенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.

Вконтакте

text_fields

text_fields

arrow_upward

Печень (hepar) - самая крупная железа тела (весит до 1,5 кг), имеет темно-бурый цвет. Она выполняет разнообразные функции в организме человека.

В эмбриональном периоде в печени происходит кроветворение, которое постепенно угасает к концу внутриутробного развития, а после рождения прекращается.

После рождения и во взрослом организме функции печени связаны в основном с обменом веществ. Она вырабатывает желчь, которая поступает в двенадцатиперстную кишку и участвует в переваривании жиров.

В печени синтезируются фосфолипиды, необходимые для построения клеточных мембран, в частности в нервной ткани; холестерин превращается в желчные кислоты. Кроме того, печень участвует в белковом обмене, в ней синтезируется ряд белков плазмы крови (фибриноген, альбумины, протромбин и др.).

Из углеводов в печени образуется гликоген, который необходим для поддержания уровня глюкозы в крови. В печени разрушаются старые эритроциты. Макрофаги поглощают из крови вредные вещества и микроорганизмы.

Одна из главных функций печени заключается в детоксикации веществ, в частности фенола, индола и других продуктов гниения, всосавшихся в кровь в кишечнике. Здесь аммиак превращается в мочевину, которая выводится почками.

Расположение печени

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 4.18.b.

Большая часть печени находится в правом подреберье, меньшая заходит на левую сторону полости брюшины.

Печень прилегает к диафрагме, достигая справа уровня IV, а слева V межреберного промежутка (см. рис. 4.18 Б).

Правый нижний тонкий ее край только при глубоком вдохе незначительно выступает из-под правого подреберья. Но и тогда здоровую печень невозможно прощупать через стенку живота, так как она мягче последней. На небольшом участке («под ложечкой») железа прилегает к передней брюшной стенке.

рис. 4.18 Б.
Проекции печени, желудка и толстого кишечника на поверхность тела:

1 — желудк,
2 — печень,
3 — толстый кишечник.

Поверхности и борозды печени

text_fields

text_fields

arrow_upward

Различают две поверхности печени: верхнюю — диафрагмальную и нижнюю — висцеральную. Они отделены друг от друга передним острым краем и задним — тупым.

Диафрагмальная поверхность печени обращена вверх и вперед. Она делится продольно идущей серповидной связкой на две неравные части: более массивную — правую и меньшую — левую доли (см. Атл.).

Висцеральная поверхность печени вогнутая, обращена вниз и имеет вдавления от соседних органов.

На ней видны три борозды : правая и левая продольные (сагиттальные) и расположенная между ними поперечная, которые образуют фигуру, напоминающую букву Н (см. Атл.).

В задней части правой продольной борозды проходит нижняя полая вена, в которую здесь открываются печеночные вены.

В передней части этой же борозды лежит желчный пузырь.

Поперечная борозда является воротами печени. Через них входят печеночная артерия, воротная вена и нервы, а выходят желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах все эти образования покрываются серозными листками, которые переходят с них на орган, образуя его покров.

Позади поперечной борозды находится хвостатая, а впереди — квадратная доли, ограниченные сагиттальными бороздами.

Связки печени

text_fields

text_fields

arrow_upward

Венечная связка , идущая вдоль заднего края печени, и упомянутая серповидная связка (остаток вентральной брыжейки) связывают печень с диафрагмой. На нижней поверхности печени в передней части левой продольной борозды проходит круглая связка (заросшая пупочная вена плода), которая продолжается до задней части борозды, где превращается в венозную связку (заросший венозный проток, соединяющий у плода воротную и нижнюю полую вены). Круглая связка заканчивается на передней брюшной стенке около пупка. Связки, идущие от ворот печени к двенадцатиперстной кишке и к малой кривизне желудка, образуют малый сальник .

Покрытия печени

text_fields

text_fields

arrow_upward

Большая часть печени, за исключением заднего края, покрыта брюшиной. Последняя, продолжаясь на нее с соседних органов, образует связки, фиксирующие печень в определенном положении.

Задний край печени брюшиной не покрыт и сращен с диафрагмой. Лежащая под покровом брюшины соединительная ткань образует капсулу, придающую определенную форму печени, которая продолжается в ткань печени в виде соединительнотканных прослоек.

Ранее считалось, что паренхима печени состоит из мелких образований, называемых печеночными дольками (см. Атл.). Диаметр дольки не более 1,5 мм. Каждая долька в поперечном сечении имеет форму шестигранника, в центре ее проходит центральная вена, а по периферии в местах соприкосновения соседних долек расположены ветви почечной артерии, воротной вены, лимфатический сосуд и желчный проток. Они вместе образуют воротные тракты. Соседние дольки у животных разделены прослойками рыхлой соединительной ткани. Однако у человека такие прослойки в норме не выявляются, что затрудняет определение границ дольки.

Кровоснабжение печени

text_fields

text_fields

arrow_upward

Воротная вена приносит в печень кровь от непарных органов брюшной полости: пищеварительного тракта и селезенки. Ветви печеночной артерии повторяют ход ветвей воротной вены. Окруженные прослойками соединительной ткани они входят в печень, многократно делятся и образуют междольковые ветви, от которых отходят капилляры. Последние имеют неправильную форму и поэтому были названы синусоидными. Они радиально пронизывают дольки от периферии к центру. Печеночные клетки (гепатоциты) расположены в дольке между капиллярами (рис. 4.19). Они складываются в тяжи, или печеночные балки, направленные радиально. Капилляры изливают кровь в центральную вену, которая пронизывает дольку продольно по оси и открывается в одну из собирательных поддольковых вен, впадающих в печеночные вены. Эти вены выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в нижнюю полую вену.

Рис. 4.19. Фрагмент печеночной дольки
(стрелками показано направление движения крови в синусоидных капиллярах):
1 — центральная вена дольки;
2 — синусоид,
3 — печеночная артерия;
4 — ветвь воротной вены;
5 — желчный проток;
6 — желчный капилляр

Образование желчи

text_fields

text_fields

arrow_upward

Между гепатоцитами в балках начинаются слепозамкнутые желчные капилляры, собирающиеся в желчные протоки, которые соединяются и дают начало правому и левому (соответственно долям железы) печеночным протокам. Последние, слившись, образуют общий печеночный проток. По этой непрерывной системе протоков выделяется желчь. Образующаяся в печени лимфа выводится по лимфатическим сосудам.

Длительные исследования структуры печеночных долек показали, что каждый гепатоцит одной своей стороной обращен к желчному капилляру, а другой — к стенке одного или двух синусоидов. Стенку каждого желчного капилляра образует тяж из двух или трех гепатоцитов, называемый трабекулой (рис. 4.19). Между собой гепатоциты прочно связаны межклеточными контактами. Другими словами, капилляр представляет собой щель между мембранами гепатоцитов (рис 4.20). Трабекулы, как и синусоидные капилляры, их окружающие, анастомозируют друг с другом. Все они ориентированы от периферии дольки к ее центру. Таким образом, кровь из междольковых ветвей воротной вены и печеночной артерии, лежащих в портальных трактах, попадает в синусоиды. Здесь она смешивается и течет к центральной вене дольки.

Рис. 4.20. Желчный капилляр, ограниченный тремя гепатоцитами.
(Электронная микроскопия × 13000):

1 — плотный контакт;
2 — десмосомы;
3 — гранулярный эндоплазматический ретикулум;
4 — лизосома;
5 — митохондрии;
6 — гладкий эндоплазматический ретикулум;
7 — просвет желчного капилляра

Желчь, секретируемая гепатоцитами в желчные капилляры, движется по ним к желчному протоку, находящемуся в портальном тракте. Каждый желчный проток собирает желчь от капилляров, занимающих определенное положение в классических печеночных дольках (рис. 4.21, А ). Этот участок имеет приблизительно треугольную форму и носит название «портальная долька».

Рис. 4.21. Портальная долька (А) и ацинус (Б) печени (схемы по Хэму, Кормаку):
1 — портальный тракт;
2 — границы классической дольки;
3 — портальная долька (в форме треугольника);
4 — центральная вена;
5 — ацинус (в форме ромба);
6 — сеть кровеносных сосудов между дольками;
7 — зоны гепатоцитов, получающих кровь, различную по составу (I, II, III)

Функции клеток печени

text_fields

text_fields

arrow_upward

Клетки печени выполняют большое количество функций, связанных с обеспечением метаболических процессов в организме. В связи с этим большое значение имеет кровоснабжение гепатоцитов. Для облегчения понимания этого вопроса введено понятие «ацинус печени». В ацинус входят по 1/6 части двух соседних долек (рис. 4.21, Б ), он имеет форму ромба. Проходя по синусоидам, кровь отдает кислород и питательные вещества гепатоцитам печеночных балок, а забирает от них двуокись углерода и продукты обмена. Поэтому можно было бы предположить, что клетки, лежащие вблизи центральных вен долек, получают из крови меньшее количество этих веществ, чем клетки, находящиеся возле портальных трактов. Однако кровь из печеночной артерии и воротной вены, прежде чем попасть в синусоиды, проходит по сети сосудов, прогрессивно уменьшающегося диаметра. Эти сосуды пронизывают паренхиму печени и открываются в синусоиды. Таким образом, гепатоциты, находящиеся вблизи этих сосудов (зона I на рис. 4.21, Б ), получают больше веществ из крови, чем более удаленные (зоны II и III). Часть ацинуса, расположенная вблизи центральной вены, получает самую обедненную кровь. Такое различие в кровоснабжении приводит к тому, что метаболические процессы в этих зонах ацинуса несколько отличаются друг от друга. На недостаток в рационе питательных веществ или на некоторые токсины клетки этих зон реагируют по-разному: более уязвимы клетки, лежащие вблизи центральных вен.

Вещества, приносимые в печень с кровью, проходят через стенку синусоидных капилляров и поглощаются гепатоцитами (рис. 4.22). Между стенкой синусоида и поверхностью гепатоцитов находится щелевидное пространство Диссе, заполненное плазмой крови. В постнатальном периоде клетки крови здесь не встречаются.

Рис. 4.22. Схема взаимоотношения гепатоцитов и синусоидных капилляров в печеночных балках:
1 — ядро гепатоцита,
2 — комплекс Гольджи;
3 — пространство Диссе;
4 — эндотелиальные клетки;
5 — гладкая эндоплазматическая сеть;
6 — лизосомы;
7 — желчный капилляр;
8 — гранулярная эндоплазматическая сеть;
9 — клетки Купфера

В это пространство обращены многочисленные микроворсинки гепатоцитов. Стенка синусоидов образована одним слоем клеток двух типов. В основном это тонкие эндотелиальные клетки. Между ними лежат более крупные клетки Купфера. Они развиваются из моноцитов крови и выполняют функцию макрофагов. В цитоплазме клеток Купфера можно различить все органоиды, характерные для макрофагов: часто встречаются фагосомы, вторичные лизосомы и ферменты. Поверхность клетки, обращенная в просвет синусоида, покрыта большим количеством микроворсинок. Эти клетки очищают кровь от попавших в нее инородных частиц, фибрина, активированных факторов свертывания крови. Они участвуют в фагоцитозе эритроцитов, обмене желчных пигментов, гемоглобина и стероидных гормонов.

Эндотелиальные клетки стенки синусоидов имеют многочисленные поры в цитоплазме (рис. 4. 23.) Базальная мембрана отсутствует.

Рис. 4.23. Синусоид и пространство Диссе (сканирующая электронная микроскопия) (по Хему, Кормаку):

1 — гепатоцит;
2 — микроворсинки на поверхности гепатоцита, обращенной в пространство Диссе;
3 — фенестрированный эндотелий синусоида.

Через поры проникают компоненты плазмы крови размером до 100 нм. Благодаря свободному рохождению жидкости из просвета синусоида в пространство Диссе создается одинаковое давление на эндотелиальные клетки изнутри и снаружи и синусоид поддерживает свою форму. Стенка синусоида поддерживается также отростками клеток, накапливающих липиды (липоциты или клетки Ито). Эти клетки залегают возле синусоидов среди гепатоцитов и обладают способностью синтезировать коллаген. По этой причине липоциты, возможно, участвуют в развитии цирроза печени. Кроме того, во всей паренхиме печени, и вокруг синусоидов в частности, расположено большое количество ретикулярных волокон, выполняющих опорную функцию.

Как уже говорилось, поверхность гепатоцитов, обращенная к просвету синусоида, покрыта микроворсинками. Они значительно увеличивают площадь поверхности клетки, необходимую для всасывания веществ из кровотока и секреции. Другая секреторная поверхность гепатоцита обращена к желчному капилляру.

Функции гепатоцитов многообразны . Они способны в присутствии инсулина захватывать из кровотока избыток глюкозы и откладывать ее в цитоплазме в виде гликогена. Этот процесс стимулируется гормоном коры надпочечников гидрокортизоном. В этом случае гликоген образуется из белков и полипептидов. При недостатке глюкозы в крови гликоген расщепляется, и глюкоза секретируется в кровь. В цитоплазме гепатоцитов содержится большое количество митохондрий, лизосом, хорошо развитый гладкий и гранулярный эндоплазматический ретикулум, микротельца
(везикулы) содержащих ферменты метаболизма жирных кислот. Гепатоциты удаляют из плазмы крови, поступающей в пространство Диссе, излишки липопротеидов. В них синтезируются также белки плазмы крови: альбумины, фибриноген и глобулины (кроме иммуноглобулинов) и подвергаются переработке лекарственные препараты и химические ещества, всосавшиеся в кишечнике, а также алкоголь и стероидные гормоны.

Печень вырабатывает большое количество лимфы, богатой белками. Лимфатические сосуды выявляются только в портальных трактах, в ткани печеночных долек они не обнаружены.

Желчь, выделяемая гепатоцитами в просвет желчного капилляра, собирается в мелкие желчные протоки, расположенные по границам долек. Эти протоки объединяются в более крупные. Стенки протоков образованы кубическим эпителием, окруженным базальной мембраной. Как уже говорилось, эти протоки сливаются и образуют печеночные протоки. Желчь выделяется непрерывно (до 1,2 л в сутки), но в интервалах между периодами кишечного пищеварения направляется не в кишечник, а через пузырный проток, отходящий от печеночного протока, в желчный пузырь.

Желчный пузырь

text_fields

text_fields

arrow_upward

Желчный пузырь имеет дно (слегка выступающее из-под нижнего края правой доли печени), тело и суженную часть — шейку, обращенную к воротам печени (см. Атл.). Пузырь служит временным резервуаром желчи (емкость 60 см 3). Здесь она густеет вследствие всасывания воды стенками пузыря. С наступлением кишечного пищеварения желчь поступает через пузырный проток в общий желчный проток. Последний образуется от соединения пузырного протока с печеночным и открывается в двенадцатиперстную кишку на возвышении — сосочке (см. Атл.). Часто общий желчный проток сливается с протоком поджелудочной железы. В области слияния образуется расширение — ампула протока. Проток снабжен двумя сфинктерами, образованными гладкой мускулатурой. Один из них лежит в области сосочка, а другой — в стенке желчного протока. Сокращение второго сфинктера перекрывает путь желчи в двенадцатиперстную кишку. Она отводится по пузырному протоку и накапливается в желчном пузыре.

Желчный пузырь выстлан слизистой оболочкой, образующей складки. Эти складки расправляются при растяжении пузыря. Эпителий слизистой оболочки образован цилиндрическими всасывающими клетками. Их поверхность покрыта микроворсинками. Эпителий лежит на тонкой пластинке соединительной ткани, под которой расположена слабо развитая мышечная оболочка. Последняя образована продольными и циркулярными гладкомышечными клетками с многочисленными эластическими волокнами. Снаружи желчный пузырь покрыт соединительной тканью, которая переходит на печень.

Желчь, вырабатываемая печенью, эмульгирует жиры пищи, активирует жирорасщепляющий фермент поджелудочной железы, но сама ферментов не содержит.

Печень (hepar) (рис.165, 166) является самой большой железой человеческого организма, ее масса достигает 1,5–2 кг, а размер — 25–30 см. Она располагается в верхнем отделе брюшной полости под куполом диафрагмы, занимая преимущественно область правого подреберья, и имеет форму шляпки гриба с выпуклой верхней поверхностью, которая называется диафрагмальной (facies diaphragmatica) и по очертаниям соответствует куполу диафрагмы, и частично вогнутой внутренней нижней поверхностью (facies visceralis).

Нижняя поверхность разделяется на четыре доли тремя бороздами, в одной из которых залегает круглая связка печени (lig. teres hepatis) (рис. 165, 166). Кроме того, в печени выделяют слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности (pars posterior) и острый нижний край (margo inferior) (рис. 165), который спереди разделяет верхнюю и нижнюю поверхности.

Рис. 165. Печень (диафрагмальная поверхность):

1 — венечная связка печени;
2 — диафрагма;
3 — треугольная связка печени;
4 — серповидная связка печени;
5 — правая доля печени;
6 — левая доля печени;
7 — круглая связка печени;
8 — острый нижний край;
9 — желчный пузырь

Выпуклой поверхностью печень прикрепляется к диафрагме посредством серповидной связки печени (lig. falciforme hepatis) (рис. 165) и венечной связки печени (lig. coronarium hepatis) (рис. 165), а внутренней соприкасается с верхним полюсом правой почки и надпочечником. Венечная связка у правого и левого концов печени образует треугольную связку (lig. triangulare hepatis) (рис. 165, 166). Помимо связок, печень удерживается в определенном положении при помощи малого сальника, нижней полой вены и прилегающими снизу желудком и кишечником.

Рис. 166. Печень (нижняя поверхность):

1 — левая доля печени;
2 — треугольная связка печени;
3 — задняя (хвостатая) доля печени;
4 — надпочечное вдавливание;
5 — почечное вдавливание;
6 — собственная печеночная артерия;
7 — воротная вена;
8 — общий желчный проток;
9 — общий печеночный проток;
10 — пузырный проток;
11 — правая доля печени;
12 — двенадцатиперстно-кишечное вдавливание;
13 — круглая связка печени;
14 — ободочно-кишечное вдавливание;
15 — передняя (квадратная) доля;
16 — желчный пузырь

Серповидная связка разделяет печень на две половины. Большая из них располагается под правым куполом диафрагмы и называется правой долей печени (lobus hepatis dexter) (рис. 166), меньшая — левой долей печени (lobus hepatis sinister) (рис. 166).

На верхней поверхности располагается сердечное вдавливание (impressio cardiaca). Внутренняя поверхность неровная, со следами вдавливания прилежащих органов: почечное (правой почки) вдавливание (impressio renalis) (рис. 166), надпочечное вдавливание (impressio suprarenalis) (рис. 166), двенадцатиперстно-кишечное вдавливание (impressio duodenalis) (рис. 166) и ободочно-кишечное вдавливание (impressio colica) (рис. 166). На нижней поверхности находятся три борозды (две продольные и одна поперечная), разделяющие ее на правую долю, левую долю, заднюю, или хвостатую, долю (lobus caudatus hepatis) (рис. 166) и переднюю, или квадратную, долю (lobus quadratus hepatis) (рис. 166).

Поперечная борозда содержит ворота печени (porta hepatis), через которые проходят общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) (рис. 166), воротная вена (v. portae) (рис. 166), печеночная артерия (a. hepatica propria) (рис. 166) и нервы. В общий печеночный проток впадает пузырный проток (ductus cysticus) (рис. 166), образуя общий желчный проток (ductus choledochus) (рис. 166), который сливается с протоком поджелудочной железы и впадает в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. В правой продольной борозде располагается желчный пузырь, в котором скапливается желчь.

Рис. 167. Дольки печени:

1 — печеночная вена;
2 — дольки печени;
3 — центральные вены;
4 — междольковые артерии;
5 — междольковые проточки;
6 — желчные капилляры

Структурным элементом печени являются дольки печени (lo-buli hepatis) (рис. 167), образованные печеночными клетками — гепатоцитами. Гепатоциты располагаются в виде радиальных рядов балок вокруг центральной вены (v. centralis) (рис. 167). Между рядами радиально расположенных печеночных клеток проходят междольковые вены (vv. interlobulares) и междольковые артерии (aa. interlobulares), представляющие собой капилляры из систем печеночной артерии и воротной вены.

Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, в свою очередь, вливаются в собирательные (поддольковые) вены, а те впадают в печеночные вены (vv. hepaticae) (рис. 167), которые представляют собой притоки нижней полой вены (v. cava inferior).

Между клетками долек печени располагаются желчные капилляры, или проточки (ductuli biliferi) (рис. 167), которые, соединяясь за пределами долек, образуют междольковые проточки (ductuli interlobulares) (рис. 167), формирующие правый и левый печеночные протоки (ductuli hepatis dexter et sinister), собира-ющиеся в общий печеночный проток.
Диаметр долек печени составляет 1–2 мм.

Брюшинный покров печени . Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени .

Венечная связка печени , fig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад.

Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени , area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени.

Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.

Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Круглая связка печени , lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени.

Серповидная связка печени , lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени.

Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса.

С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый - печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.

Учебное видео по анатомии печени