Когда снимают швы на роговице глаза. Хирургия и осложнения - трансплантация роговицы

Каждая область медицины в связи с большими открытиями или техническими достижениями периодически переходит на новый, качественно более высокий уровень. Современная офтальмохирургия приобрела новое качество: микрохирургия не только позволяет проводить обычные операции на более высоком техническом уровне, но и открывает возможности для разработки принципиально новых операций. Многие офтальмологи указывают на преимущества проведения глазных операций с применением микроскопа [Краснов М. М., 1969-1982; Линник Л. Ф., 1969; Шмелева В.В., 1969-1981; Смеловский А. С., 1972-1983; Федоров С. П., Захаров В. Д., 1973; Горбань А. И. Джалиашвили О. А., 1982; Barraquer J. et al., 1965, 1971; Harms H., Mackensen G., 1966; Leydhecker W. 1969; Troutman R. C., 1974; Paufique L., Charleux J., 1974; Eisner G., 1978, и др.]. Неоспоримы достоинства микрохирургической техники, которые дают возможность несравненно более точно и деликатно манипулировать под большим увеличением, что очень важно при всех операциях на глазу. Это способствует более быстрому заживлению ран, снижению количества осложнений, наилучшему функциональному исходу операции. Недостатки и погрешности хирургической техники, чрезмерное травмирование тканей в ходе микрооперации быстро выявляется. Наблюдения за движениями рук хирурга под микроскопом позволяют видеть детали, не всегда доступные невооруженному глазу. При проведении разрезов на глазу под микроскопом несравненно лучше оцениваются их глубина, длина, положение, этап вскрытия передней камеры. Стало видно, насколько травматичны обычные разрезы, сколько имеется новых возможностей для щажения тканей. Края разрезов должны быть ровными. Надо стремиться к тому, чтобы травма роговичного эпителия и эндотелия была минимальной, избегать разрезов в сосудистых зонах лимба. Микрохирургическая техника позволяет более прицельно проводить по ходу операции гемостаз, воздействуя специальными точечными микрокаутерами только на кровоточащие мелкие сосуды. Ожоговая травма в таких случаях минимальна, что способствует уменьшению фиброза. Последнее обеспечивается также удалением мельчайших сгустков крови, минимальным травмированием ткани под микроскопом. Все это способствует более нежному рубцеванию, что особенно выгодно при антиглаукоматозных операциях.

Большие преимущества даст микрохирургия при зашивании ран. Современные микроиглы позволяют накладывать швы на роговицу и склеру без существенного давления и деформации краев раны, проводить иглу на нужной глубине и точно в противоположных местах разреза. Стало возможным накладывать множественные швы на вскрытом глазном яблоке. Это особенно изменило операцию экстракции катаракты. Если при обычной методике такой операции накладывались 1-3 шва, причем до этапа удаления хрусталика, то микрохирургическая техника позволяет накладывать после удаления хрусталика 10-16 узловатых швов или непрерывный шов. Это можно сделать только под микроскопом с помощью микроигл и тончайшего шовного материала (8:0, 10:0). Микрохирургическая техника фактически устраняет такие серьезные осложнения обычной экстракции катаракты, как выпадение радужки, замедленное восстановление передней камеры, врастание эпителия, расхождение краев раны, резко снижается степень послеоперационного астигматизма, в связи с чем улучшаются визуальные исходы операции, сокращаются сроки послеоперационного постельного режима и стационарного лечения. Микроскоп помогает контролировать завязывание швов с дозированной степенью их натяжения, что необходимо для правильного смыкания краев раны. По мнению Н. Harms и G. Mackensen (1966), удобнее применять множественные швы после наложения на рану двух ситуационных швов. При сильном или, наоборот, недостаточном натяжении швов наблюдается плохая адаптация раны. В тех случаях, когда вколы и выколы иглы сделаны далее 1 мм от краев раны, после завязывания швов образуются валики в области раны. Если они располагаются на роговице, то возникает выраженный астигматизм. При косо сопоставленных краях раны швы следует наложить заново. Микроскоп дает большие преимущества при любом способе экстракции катаракты. Так, при экстракапсулярной методике или разрыве сумки хрусталика облегчаются полное удаление масс и частей капсулы, чистка задней капсулы, сразу определяются мелкие разрывы последней. Хорошо видны и легко разделяются микроинструментом задние синехии. В ходе операции инструменты не касаются эндотелия и не травмируют роговицу.

При скользящей методике интракапсулярной экстракции катаракты хорошо видны волокна цинновой связки, что способствует более щадящему их разрыву. При микрокриофакии менее вероятно примораживание инструмента к окружающим тканям. При зонулолизисе микроскоп облегчает определение сохранения гиалоидной мембраны раньше, чем нарушение станет причиной потери стекловидного тела. При пинцетном способе экстракции катаракты с помощью микроскопа можно контролировать правильность захвата капсулы хрусталика , но есть мнение, что следует больше рассчитывать на тактильную чувствительность, чем на визуальный осмотр.

Микротехника помогает своевременно выявить выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, ущемление в ране его волокон или сращение с хрусталиком. Репозицию стекловидного тела или витрэктомию под микроскопом также осуществляют более полноценно и с уверенностью в том, что витреальные волокна из раны удалены.

Микрохирургия обеспечивает нереальные до нее возможности контроля за чистотой операционного поля. Видны мельчайшие инородные тела. При проведении первых микроопераций хирург убеждается в том, какое большое количество мельчайших частиц может остаться в операционной ране (сгустки крови, пигмент радужки, субконъюнктивальная ткань, ворсинки тампонов, шовного материала). Выявление и удаление всех этих частиц возможно только с помощью микроскопа. В послеоперационном периоде он используется при коррекции швов, когда, например, нужно ослабить их петли для уменьшения послеоперационного астигматизма. Наоборот, недостаточное натяжение швов способствует поверхностной васкуляризации области разреза. Микроскопический контроль необходим для снятия очень тонких швов (8: 0, 10: 0) или размещения дополнительных швов при расслаблении наложенных ранее и наличии при этом зияющей раны.

Микрохирургическая техника дала возможность производить на радужной оболочке такие операции, как коропраксия, зашивание полной колобомы или иридодиализа при врожденных дефектах радужки, травматическом мидриазе [Федоров С. Н. и др., 1974; Скрипниченко 3. М., Вагнер Г. Е., 1976].

Стало возможным с большой точностью и деликатностью производить имплантацию искусственного хрусталика в ходе или после экстракции катаракты [Федоров С. Н., 1973], обработку проникающих ран глаза, удаление амагнитных инородных тел и смещенного в стекловидное тело хрусталика [Гундорова Р. А., Шиляев В. Г., 1975; Волков В. В., 1975; Горбань А. И., Джалиашвили О. А., 1982], кератопластику и кера-топротезирование [Федоров С. Н. и др., 1982; Гундорова Р. А., 1983], различные вмешательства на сетчатке и стекловидном теле [Волков В. В., Горбань А. И., 1975], классические фистулизирующие антиглаукоматозные операции [Краснов М. М., 1973, и др.], факоэмульсификацию .

Разработаны принципиально новые патогенетически ориентированные антиглаукоматозные операции, которые также наиболее целесообразно производить под микроскопом: гониотомия, синусотомия, синусэктомия, иридоциклоретракция, гониодилатация, анастомоз между венами или артериями глаза, соединение отдельных цилиарных вен с передней камерой глаза и др. [Брошевский Т. И., 1973; Краснов М. М., 1964, 1982; Нестеров А. П. и др., 1971, 1984; Смеловский А. С., 1982; Добромыслов А. Н. и др., 1970, 1971; Barcan О., 1948; Eisner G., 1978, и др.]. Можно не сомневаться в том, что в дальнейшем будут разработаны еще многие истинно микрохирургические операции.

Микрохирургическая техника помогает молодым хирургам избегать многих осложнений и трудностей. Начинающие офтальмохирурги сравнительно легко приобретают навыки микрохирургической техники, поэтому мы настойчиво рекомендуем интернам, ординаторам сразу же начинать освоение глазной хирургии с применением микроскопа. Как известно, легче учиться, чем переучиваться. Несомненно также, что любой опытный офтальмохирург при желании и настойчивости вполне может овладеть микрохирургией. Но тот, кто овладел такой техникой, никогда не вернется к старому. Прав R. С. Troutman (1965), указывавший, что если пытаться опять оперировать с лупой, кажется, что смотришь через бинокль, но только с обратной стороны. Подробные рекомендации по приобретению первых навыков микрохирургии даны М. М. Красновым (1980), А. И. Горбанем и О. А. Джалиашвили (1982), к которым мы и отсылаем читателя.

Несмотря на большие преимущества, относительно медленное внедрение глазной микрохирургии связано прежде всего с отсутствием достаточного качества и количества операционных микроскопов, оборудования и специального инструментария. Необходимо в короткие сроки обучить офтальмологов основам микрохирургии. С другой стороны, наблюдается некоторый консерватизм, нежелание переучиваться. Кроме того, многие операции на глазном яблоке могут быть сделаны без микроскопа, хотя речь идет о выполнении таких операций на качественно более высоком уровне. Например, наложение швов при экстракции катаракты и кератопластике нитями 8:0-10:0 может быть выполнено только под микроскопом. В начале работы имеет место затрудненная координация и замедленные движения рук хирурга, но с приобретением опыта это преодолевается. Длительность выполнения операции под микроскопом также значительно увеличивается, но в дальнейшем она приближается к срокам обычных глазных операций. Таким образом, недостатки и трудности офтальмомикрохирургии невелики, легко и быстро преодолимы, а ее многочисленные преимущества неоспоримы. Офтальмомикрохирургия должна полностью заменить традиционные внутриглазные операции. Несомненно, офтальмомикрохирургия поможет отечественной офтальмологии «обновить глазную хирургию, дать ей качественно новые возможности и перспективы» [Краснов М. М.,1973].

Шов по пирсу - непрерывный шов, накладывающийся с погружением узла в ране. Наиболее активно применяется в офтальмологии.
Реньше этот вид сопоспавления тканей применялся в офтальмологии во время операции ЭЭК (экстракапсулярной экстракции катаракты) для ушивания разреза на роговице. Он использовался для интраоперационной коррекции имеющегося у пациента астигматизма. Шов по Пирсу в настоящее аремя применяется при ушивании конъюнктивы (например, при операциях по поводу глаукомы, ранений глаза) и при проведении послойной или сквозной кератопластики.

Техника наложения шва.

Шов по Пирсу накладывается обычно нитью с толщиной 9/0 или 10/0 (чаще 10/0). Вкол иглы производится на 2/3 толщины роговицы (ближе к эндотелию) или через всю толщину роговицы. Достоинства шва через всю толщину залючается в большей его надежности, а достоинство шва через треть толщины - меньшая вероятность перетянуть отдельные части роговицы и дать начало развитию индуцированного астигматизма.

Целью хирургической обработки ран роговицы является приведение раны в состояние, наиболее благоприятствующее ее первичному заживлению с восстановлением по возможности нарушенных анатомических соотношений и образованием узкого роговичного рубца, а также профилактика инфекционных, токсических и иных осложнений .

Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:

Вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек или сред глаза;

Хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.

Чем раньше будет проведена первичная хирургическая обработка раны, тем больше шансов предупредить развитие осложнений (инфекция, вторичная глаукома и др.). Оптимальными сроками являются 6-12 часов. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 часов. Она также может быть выполнена и в сроки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки, необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами .

В соответствии с современными требованиями первичная хирургическая обработка роговичных ранений должна проводиться с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа, атравматического шовного материала, микрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.

Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной

4- 5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.

В настоящее время большинство офтальмологов считает, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.

При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 2-3 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Вкол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм .

По В. В. Волкову и И. Б. Максимову , столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.

Чтобы обеспечить наилучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.

Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице .

Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.

При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы» раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны .

В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией .

Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.

Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба.

При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области .

После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо через швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в камеру изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4%-ный раствор тауфона, гиалон). В глаз следует закапать циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,40%-ного раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять ежедневно в первые дни после ПХО. Наложить бинокулярную повязку. Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза после первой перевязки на следующий день.

В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть лечебную МКЛ.

Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно нанести на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить конъюнктивальное покрытие по H. Kuhnt . При этом конъюнктива надрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны. Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны. В этом положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны от лимба матрацными швами. При необходимости делаются послабляющие надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с конъюнктивы снимают на 8-10-й день, после чего лоскут ее отходит на свое место.

Р. А. Гундорова отмечает, что ушивание роговичных ран должно проводиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.

При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3-4 недели, а синтетические швы - через 1,5-2 месяца .

В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы . Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту .

При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости - также от хрусталиковых масс и «нитей» стекловидного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение .

В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба. Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.

Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты .

Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1%-ного раствора мезатона или 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида с целью анемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами. Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха .

Швы на рану в роговице и склере накладываются в тех случаях, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы. Закрытие раны швами производится сразу же вслед за отсечением выпавших в рану оболочек или сред глаза.
Различают сквозные швы , которые проводятся через всю толщу роговицы и склеры, и несквозные швы, стягивающие только поверхностные слои этих оболочек.

Описываемая здесь техника наложения сквозных швов на успешно применяется нами в Военно-медицинской академии с 1947 г. Мы считаем возможным рекомендовать ее для широкого использования при боевых ранениях глаза. Фиксация краев раны с помощью предложенного нами специального пинцета, применение малых круглых сосудистых игл № 3 и тонкого шелка № 00 значительно облегчают и упрощают технику наложения роговичных швов и делают эту операцию доступной для любого офталмохирурга. Производить ее следует при хорошем фокальном освещении, получаемом с помощью большой лупы с фокусным расстоянием 20-25 см.
Анестезия капельная и ретробульбарная , акинезия век и наложение уздечных швов «а одну или две прямые мышцы глаза выполняются как обычно при операциях на глазном яблоке.

После отсечения выпавших в рану тканей один из краев раны осторожно, но прочно фиксируется роговичным пинцетом Поляка. Тонкая крутоизогнутая круглая сосудистая игла захватывается иглодержателем ближе к острию, чем к ушку (на границе первой и второй трети). Она вкалывается в край раны между фиксирующими его концами пинцета (в развилке). В кол производится снаружи внутрь по возможности через всю толщу роговицы, отступя от края раны на 1 мм. Доведя иглодержатель до поверхности роговицы, мы снимаем его с иглы, не прекращая фиксировать край раны роговичнъш пинцетом.

Затем захватываем иглодержателем переднюю часть иглы и заканчиваем проведение ее вместе с нитью через первый край раны. Только после этого роговичный пинцет переносят на второй край раны и фиксируют этот край точно против места вкола. Та же игла с ниткой проводится теперь через второй край раны изнутри кнаружи с соблюдением всех предосторожностей, описанных выше. Шов завязывается прочным узлом, после чего таким же образом накладываются, если нужно, второй и последующие швы.

До недавнего времени роговичные швы рекомендовалось накладывать с помощью нитки с двумя иглами, каждая из которых проводилась через края раны изнутри кнаружи. Справедливо считалось, что прошивать край раны в роговице снаружи внутрь небезопасно, поскольку обычный пинцет не обеспечивает хорошей фиксации края раны и при проколе снаружи внутрь не предупреждает значительного давления на вскрытое глазное яблоко.

Фиксация нашим роговичным пинцетом , имеющим на конце развилку, осуществляется одновременно в двух точках, а не в одной. Благодаря этому край раны удерживается весьма прочно, и прокол иглой между концами развилки пинцета не оказывает давления на глазное яблоко. В этих условиях проведение иглы снаружи внутрь столь же безопасно, как выкол ее в обратном направлении. К тому же хорошая фиксация краев раны и переход от швов с двумя иглами к обычным швам с одной иглой существенно облегчают и ускоряют ход операции.

Вместо тонкого шелка можно применять для швов также тонкий кетгут или женский волос. Преимуществом, шелка является то, что концы шелкового шва меньше раздражают роговицу и конъюнктиву. Мы убедились в этом и в клинической практике, и в эксперименте. Все же и шелковые швы окутываются на следующий день пленкой слизи, как муфтой. Снимать ее не следует, так как она устраняет или по крайней мере смягчает трение концов нитей о роговицу и конъюнктиву.

В последнее время И. Н. Курлов предложил применять вместо шелка тонкие, эластичные и достаточно прочные нити из гетерогенной ткани - брюшины крупного рогатого скота, приготовленные по методу Н. Н. Кузнецова.

Многие авторы рекомендуют накладывать швы не через всю толщу роговицы, а только через передние ее слои, опасаясь, что по каналам сквозных швов возможен занос патогенных микробов в переднюю камеру. Однако эти опасения не нашли подтверждения в наших экспериментах. С другой стороны, оказалось, что сквозные швы лучше обеспечивают плотное смыкание краев раны, чем швы несквозные.

На рисунке схематически изображено, где и в каком порядке рекомендуется накладывать швы на рану роговицы и склеры. Если рана невелика, но имеет лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». При большой длине раны первый шов целесообразно наложить в средней ее части. Это сразу же уменьшает зияние раны. Остальные швы нужно располагать по обе стороны от первого с интервалом в 3-4 мм, стремясь фиксировать швами все выступы («углы»). Особое внимание нужно уделять правильной адаптации краев раны, без чего плотно сомкнуть их швами не удается.

Весьма целесообразно закончить операцию осторожным введением в переднюю камеру небольшого пузырька стерильного воздуха, который, как эластичный буфер, помогает предупредить вторичное образование передних синехий (И. Ф. Копп). Воздух насасывается в 1-граммовый шприц с надетой на него тонкой тупоконечной канюлей и вводится в камеру через зашитую рану (между швами). Стерилизация воздуха обеспечивается тем, что его насасывают через пламя спиртовой горелки (или вместе с паром над стерилизатором). Не следует стремиться ввести в камеру большой пузырек воздуха, так как он сразу же выходит обратно. Впрочем, не всегда удерживается и небольшой пузырек. Тем не менее, не следует отказываться от попытки его введения.

Если асептичность раны в момент ее обработки вызывает сомнения, следует после наложения швов ввести в переднюю камеру или в стекловидное тело раствор пенициллина (2000-3000 ед. в 0,1 мл) и закончить операцию введением под конъюнктиву раствора пенициллина (50 000 ед. в 0,5 мл).

Накладывается бинокулярная повязка , сменяемая ежедневно или через день. Назначаются постельный режим, пенициллин внутримышечно и сульфаниламиды или левомицетин внутрь. Эвакуация в лежачем положении (самолетом) возможна через 2-3 суток. Бинокулярная повязка может быть сменена на монокулярную через 5-6 дней.

Снятие роговичных швов производится через 10-12 дней после операции. Эта деликатная манипуляция должна выполняться очень осторожно, лучше всего в операционной, при хорошем освещении, хорошо отточенными остроконечными ножницами и под тщательно проведенной капельной анестезией, чтобы не допустить вскрытия раны. Через сутки после снятия швов постельный режим можно обычно отменить.

Заслуживает внимания идея применения «физиологического клея » для быстрого, герметичного и прочного закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Таким «физиологическим клеем» является заранее приготовленная плазма крови, которую наносят каплями на раневые поверхности (или на сближенные края раны) и сразу же добавляют к ней капли раствора тромбина (Тассмэн, Тоун и Найдофф и др.). Методика применения такого «физиологического клея» в глазной хирургии нуждается в дальней шей разработке. Возможно, что после наложения швов, адаптирующих и смыкающих края раны в роговице или склере, целесообразно сразу же нанести по всей длине раны тонкий слой плазмы и тромбина, который уже через 1-2 минуты образует прочную связывающую пленку.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Затем прикладывается донорский трансплантат и фиксируется к роговице реципиента сначала четырьмя узловыми швами, а затем непрерывным швом. Используется тончайшая шелковая или нейлонная нить.

Передняя камера заполняется физраствором. После операции под конъюнктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоида.

Видео: cквозная кератопластика

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика применяется в тех случаях, когда поражены не все слои роговицы.

В таком случае роговицу рассекают до середины или до ¾ толщины, затем производят расслоение ее (вручную или автоматическим кератотомом). Роговицу донора также расслаивают до нужного слоя.

Трансплантат фиксируют непрерывным швом.

Относительно новые виды послойной кератопластики – глубокая передняя послойная кератопластика и эндотелиальная (задняя) кератопластика.

• Глубокая передняя кератопластика – это вид операции, при котором удаляется почти вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны и эндотелия. Сохранение собственного эндотелия уменьшает риск отторжения донорской ткани.
• Задняя послойная кератопластика – это замена только задних слоев роговицы. Производится в случаях поражения роговой оболочки со стороны эндотелия.

Послойная кератопластика технически сложнее сквозной, но риск отторжения трансплантата при ней значительно ниже. Применение фемтосекундного лазера облегчает расслоение роговицы на нужном уровне, поэтому с внедрением данной технологии показания к послойной кератопластике все более расширяются.

Видео: послойная кератоплатика

Лазерная кератопластика

Наиболее передовая технология кератопластки на сегодняшний день – это фемтосекундная лазерная кератопластика. Эта технология стала впервые применяться в 90-х годах 20-го века.

Фемтосекундный лазер – это высокоскоростной лазер с минимальным по времени периодом воздействия (1 фемтосекунда – это одна квадриллионная часть секунды). За эту долю секунды производится выброс тепловой энергии огромной мощности, образуются пузырьки газа, которые мягко отслаивают ткань на заданном уровне, причем уровень можно задать довольно точно в любом самом микроскопическом размере. При этом окружающие ткани не страдают.

При заборе роговицы у донора фемтосекундный лазер делает идеально точный и ровный разрез заданных размеров. Контур края роговичного лоскута также может быть задан с помощью компьютера. Применяются прямой, грибовидный, шляповидный, зигзагообразный профиль.

При удалении поврежденной роговицы у реципиента также можно задать ожидаемые размеры трепанации роговицы. Край получается идеально ровный. Донорская роговица подшивается зведообразным швом. Рассчитанные на компьютере размеры роговичного лоскута минимизируют в дальнейшем развитие послеоперационного астигматизма и глаукомы.

Лазерная кератопластика длится около 40 минут, проводится в крупных специализированных центрах, может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Основные преимущества лазерной кератопластики:

1. Идеально ровный край пересаживаемой роговицы способствует более быстрому заживлению без рубцов.
2. Заданные параметры размеров трансплантата позволяют минимизировать развитие деформаций роговицы.
3. Уменьшается риск инфекционных осложнений.
4. Операция менее травматична, в связи с этим сокращаются сроки реабилитации.

Послеоперационный период

Несколько дней после операции пациент находится под наблюдением. Ему назначаются гормоны (дексаметазон внутривенно и субконъюнктивально), антибиотики, заживляющие препараты.

На несколько дней глаз закрывается повязкой.

пересадка помутненной роговицы

• Растворов гормонов для снижения реакции отторжения трансплантата. Стероидные гормоны назначают по убывающей схеме в течение года.
• Растворов антибиотиков.
• Слезозаменителей.
• Геля декспантенола.

Период реабилитации после операции длится до года. Зрение восстанавливается не сразу. Какое-то время пациент ощущает искажения видимых образов и светобоязнь. Средние сроки стабилизации зрения – 2-3 месяца, иногда – больше.

На период реабилитации врач подбирает временные корригирующие очки.

В течение нескольких месяцев после операции необходимо соблюдать некоторые ограничения и рекомендации:

1. Не выполнять тяжелую физическую работу.
2. Избегать яркого света, носить солнцезащитные очки.
3. Избегать контакта с респираторными инфекциями.
4. Не париться в бане.
5. Не тереть, не давить на глаза.
6. Не спать на боку со стороны прооперированного глаза и на животе.
7. Избегать загрязненных помещений и пыли.
8. Строго применять назначенные капли.

Швы снимаются в сроки 9-12 месяцев после операции.

Возможные осложнения кератопластики

1. Ранние осложнения.

• Плохое заживление раны.
• Раздражение от швов.
• Фильтрация жидкости через швы.
• Выпадение радужки.
• Увеит.
• Присоединение инфекции.
• Повышение внутриглазного давления.

2. Поздние осложнения.

• Астигматизм (это состояние неравномерной кривизны роговицы).
• Глаукома.
• Несостоятельность швов.
• Переход первичного патологического процесса на трансплантат.
• Отторжение донорской роговицы.

Отторжение трансплантата

Отторжение пересаженного роговичного лоскута происходит в 5 – 30% случаев. Иногда несостоятельность трансплантата может возникнуть уже через несколько дней после операции (ранняя реакция). В этих случаях наблюдается быстрое помутнение пересаженной ткани.

В 50% случаев реакция отторжения возникает в течение 6 месяцев после операции. Реже, но возможна реакция отторжения и в более поздние сроки (через несколько лет).

Различают эпителиальное и эндотелиальное отторжение. Эпителиальное отторжение начинается с поверхностного эпителия и протекает более благоприятно, легко поддается местному лечению.

Эндотелиальное отторжение прогностически более неблагоприятно, так как эндотелий практически не регенерирует.

Основные симптомы:

• Боль в глазу.
• Резкое снижение остроты зрения.
• Покраснение глаза.
• Повышенная чувствительность к свету.

При подозрении на реакцию отторжения применяют иммуносупрессивную терапию. При неэффективности – возможна повторная кератопластика или кератопротезирование.