Д.Р.Кулдашев, С.М.Тошбоев

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Переломы позвоночника, в сочетании с повреждениями опорно-двигательного аппарата, относятся к одному из наиболее тяжелых видов травм - трудности диагностики, лечения и высокая вероятность инвалидности и летальности придают данной проблеме большое социально экономическое значение.

Целью данного исследования является экспертная оценка лечения переломов при вышеуказанной травме.

Материалы и методы. Проанализировано лечение 90 больных с повреждениями позвоночника, в сочетании с вертебральными повреждениями, по материалам Нейрохирургического центра и травматологических отделений стационаров г.Ташкента с 1991 по 2000 годы, что составило 10,2% от общего числа множественных и сочетанных переломов.

Мужчин было 77, женщин 13. По возрастному составу до 20 лет было 11, 21-30 лет - 20, 31-40 лет - 32, 41-50 лет - 12, 51-60 лет - 10, свыше 61 года - 6 больных.

Причинами сочетанных тяжелых повреждений явились: автотранспортная травма - у 40 больных, производственные и сельскохозяйственные - у 23, бытовые - у 20, уличные - у 5, спортивные - у 3 человек. Больные были госпитализированы в стационар в следующие сроки: до одного часа после травмы - 26 человек, от одного часа до 3 часов - 27, до 12 часов - 9, свыше 12 часов - 29.

Каретой скорой помощи доставлено 43 пострадавших, попутным транспортом - 35, самотеком поступило 13.

При анализе добольничной помощи выяснилось, что 46 больным никакая помощь при доставке не была оказана, а 45 - проведено лечение в виде наложения шин и повязок, введения обезболивающих, сердечных и проч.

По локализации повреждений первое место занимали переломы грудного отдела позвоночника (у 30), второе - поясничного отдела (у 24), третье - шейного отдела (у 15), а четвёртое - грудно-поясничного отдела - у 5 больных.

Переломы поперечных отростков наблюдались у 13 человек, сотрясение спинного мозга, ушибы и растяжения позвоночника - у 15. Повреждения позвоночника в 25 случаях осложнились пара- и тетраплигией, в 21 - нарушением функции тазовых органов, в 12 - пара- и тетрапарезом.

Спинальный шок имел место у 14 больных.

Из них шок I степени - у 2 человек, II-степени - у 4, III-степени - у 8.

Наряду с травмами позвоночника и спинного мозга в 25 случаях наблюдались повреждения черепа и головного мозга, в 38 - переломы и вывихи костей скелета, в 42 - обширные раны, ушибы, гематомы и пролежни.

Таким образом, у 90 больных имелось 203 разнообразных повреждения позвоночника и 143 вневертебральных сочетания.

Консервативным путем лечилось 78 больных, оперативным - 12.

Из 90 пострадавших с травмами позвоночника и опорно-двигательного аппарата умерло 20 человек, что составляет 21,9%. Причиной смерти явились тяжелый шок, глубокие и обширные пролежни, осложненные сепсисом, а также гипертермия, паралич дыхательного центра и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Результаты исследования. Отдаленные результаты лечения изучены у 26 пострадавших (36,6%) в сроки от одного до 6 лет. Из них хорошими признаны результаты у 10 больных, удовлетворительными - у 9, плохими - у 7. Группу инвалидности имели 20 больных, в том числе: I группу - 4 человека, II группу - 13, III группу - 13.

Как показывает анализ ошибок, осложнений и летальности больных, при выборе оперативного метода лечения определенной и разработанной тактики не придерживались: не учитывали тяжесть состояния больных, сроки восстановления нарушенных функций органов, не соблюдалась преемственность наблюдений, а нуждающиеся не получали необходимого комплексно- восстановительного долечивания, что, безусловно, отрицательно сказалось на отдаленных исходах.

Выводы. Таким образом, сочетанные повреждения позвоночника и опорно-двигательного аппарата недостаточно изучены. Только своевременно начатая и правильно проведенная добольничная помощь, правильная транспортировка, точная диагностика и комплексное лечение, с правильным восстановительным лечение даже после выписки из стационара, могут способствовать уменьшению летальных исходов и улучшению результатов лечения.

Учебные работы на заказ

Физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга

Оригинальная работа

Выдержка из работы

Физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга

Выпускная квалификационная работа

Введение Глава 1. Общие сведения о проведении исследования

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга Глава 2. Общие положения физической реабилитации пациентов, перенесшие травмы позвоночника и спинного мозга

2.3 Использование лечебной физической культуры у пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

2.4 Методические приемы рефлекторной терапии

2.5 Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

2.6 Профилактика осложнений при повреждении позвоночника и спинного мозга Выводы Список использованной литературы Приложение

Введение

Актуальность: Интерес к проблеме восстановления утраченных функций и социально-трудовой реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга не снижается на протяжении уже многих десятилетий. Вместе с тем, до настоящего, времени идет интенсивный поиск обоснованных методов терапии этой тяжелой категории больных. Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердечно-сосудистая и дыхательная системы, локомоторный аппарат) должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. Поэтому физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга является современной и актуальной задачей.

Объект исследования. Объектом нашего исследования является состояние соматического здоровья детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Предмет исследования. Предметом нашего исследования является применение методик физической реабилитации детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Гипотеза исследования. В данной работе мы исходили из предположения о том, что применение физической реабилитации улучшит основные принципы медицинской реабилитации и будет способствовать укреплению соматического здоровья, детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Научная новизна. Новизна исследования состоит в том, что нами, на основании изучения современной классификации сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга и исследования методик медицинской реабилитации, предложены методики физической реабилитации, с учетом анатомо-физиологических особенностей современного ребенка.

Теоретическая и практическая значимость. Считаем, что исследования по данному вопросу окажут помощь методистам и инструкторам ЛФК в процессе проведения физической реабилитации детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Цель исследования. Наметить пути повышения методики физической реабилитации детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Глава 1. Общие сведения о проведении исследования

1.1 Современное состояние проблемы

Повреждения позвоночника в детском возрасте до недавнего времени не считались частым видом травмы. Во многих работах, основанных обычно на относительно небольшом количестве клинических наблюдений, на долю повреждений позвоночника отводилось не более 2−3% среди других локализаций переломов у детей (Р. Д. Шевелев, 1973; В. П. Киселев с соавт., 1974; Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976 и др.). Это находило объяснение в большой гибкости и эластичности детского позвоночника, значительной высоте межпозвонковых дисков.

По мере углубленного изучения причин и механизма возникновения переломов позвонка у детей, накопления опыта и навыков в расшифровке рентгенограмм, с учетом особенности роста и формирования детских позвонков, в последнее время удельный вес распознавания этих сложных повреждений значительно возрос.

Так, Н. С. Андрушко и А. В. Распопиной среди стационарных больных детского возраста с повреждениями костей переломы позвоночника наблюдались в 9,2% случаях. По данным К. П. Трифоновой, среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата у детей на долю переломов позвоночника приходится 7,8%.

В течение последнего десятилетия статистический показатель повреждений позвоночника у детей возрос с 2,5% до 8,0%. Это объясняется значительно возросшей активностью детей, увеличивающимся количеством тяжелых, в том числе дорожно-транспортных травм, и, главным образом, совершенствованием методов рентгенологической диагностики.

Сочетанная травма позвоночника и спинного мозга возникает при падении с высоты, во время дорожно-транспортных происшествий, спортивных игр и др. У детей младших возрастных групп (до 6 лет) преобладают повреждения на уровне С1-С2 и средних грудных позвонков.

Повреждения верхнешейного отдела позвоночника (перелом зубовидного отростка аксиса, ротационный подвывих атланта) имеют ряд особенностей. Во-первых, они наступают при относительно легком насилии; во-вторых, для маленьких детей характерно, что перелом зубовидного отростка происходит по линии субдентального синхондроза; в-третьих, спинальные нарушения после травмы в этой области развиваются редко.

1.2 Строение и функции позвоночника и спинного мозга

позвоночник спинной мозг травма

Позвоночник является главной опорной структурой человеческого тела. Он обеспечивает человеку возможность ходить и стоять. Другой важной функцией позвоночника является защита спинного мозга.

Позвоночный столб образован 32−34 позвонками, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (3−5 копчиковых позвонков).

Крестец соединяет позвоночник с тазовыми костями. Нервные корешки, которые выходят через крестцовые отверстия иннервируют нижние конечности, промежность и тазовые органы (мочевой пузырь и прямую кишку).

Позвонки расположены один над другим, образуя позвоночный столб. Между двумя соседними позвонками расположен межпозвонковый диск, который представляет собой круглую плоскую соединительно-тканную прокладку, имеющую сложное морфологическое строение. Основной функцией дисков является амортизация статических и динамических нагрузок, которые неизбежно возникают во время физической активности. Диски служат также для соединения тел позвонков друг с другом.

Кроме того, позвонки соединяются друг с другом при помощи связок. Связки — это образования, которые соединяют кости друг с другом. Сухожилия же соединяют мышцы с костями. Между позвонками есть также суставы, строение которых схоже со строением коленного или, например, локтевого сустава. Они носят название дугоотросчатых или фасеточных суставов. Благодаря наличию фасеточных суставов, возможны движения между позвонками.

Каждый позвонок имеет отверстие в центральной части, называемое позвоночным отверстием. Эти отверстия в позвоночном столбе расположены друг над другом, образуя вместилище для спинного мозга. Спинной мозг представляет собой отдел центральной нервной системы, в котором расположены многочисленные проводящие нервные пути, передающие импульсы от органов нашего тела в головной мозг и от головного мозга к органам. От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков. Из позвоночного канала нервные корешки выходят через межпозвоночные отверстия, которые образуются ножками и суставными отростками соседних позвонков.

В норме, если смотреть сбоку, позвоночный столб имеет S-образную форму. Такая форма обеспечивает позвоночнику дополнительную амортизирующую функцию. При этом шейный и поясничный отделы позвоночника представляют собой дугу, обращенную выпуклой стороной вперед (лордоз), а грудной отдел — дугу, обращенную назад (кифоз).

Позвонки — это кости, которые формируют позвоночный столб. Передняя часть позвонка имеет цилиндрическую форму и носит название тела позвонка. Тело позвонка несет основную опорную нагрузку, так как наш вес в основном распределяется на переднюю часть позвоночника. Сзади от тела позвонка в виде полукольца располагается дужка позвонка с несколькими отростками. Тело и дужка позвонка формируют позвонковое отверстие. В позвоночном столбе соответственно позвонковые отверстия расположены друг над другом, формируя позвоночный канал. В позвоночном канале расположен спинной мозг, кровеносные сосуды, нервные корешки, жировая клетчатка (рисунок 1).

Позвоночный канал образован не только телами и дужками позвонков, но и связками. Наиболее важными связками являются задняя продольная и желтая связки. Задняя продольная связка в виде тяжа соединяет все тела позвонков сзади, а желтая связка соединяет соседние дуги позвонков. Она имеет желтый пигмент, от чего и получила свое название (рисунок 2).

Рис. 1. Строение позвонка.

Рис. 2. Связочный аппарат позвоночного столба.

При разрушении межпозвонковых дисков и суставов связки стремятся компенсировать повышенную патологическую подвижность позвонков (нестабильность), в результате чего происходит гипертрофия связок.

Этот процесс ведет к уменьшению просвета позвоночного канала, в этом случае даже маленькие грыжи или остеофиты могут сдавливать спинной мозг и корешки. Такое состояние получило название стеноза позвоночного канала. Для расширения позвоночного канала производится операция декомпрессии нервных структур.

От дужки позвонка отходят семь отростков: непарный остистый отросток и парные поперечные, верхние и нижние суставные отростки. Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления связок и мышц, суставные отростки участвуют в формировании фасеточных суставов.

Дужка позвонка прикрепляется к телу позвонка при помощи ножки позвонка. Позвонки по строению относятся к губчатым костям и состоят из плотного наружного кортикального слоя и внутреннего губчатого слоя. Действительно, губчатый слой напоминает костную губку, так как состоит из отдельных костных балок. Между костными балками расположены ячейки, заполненные красным костным мозгом.

Межпозвонковый диск представляет собой плоскую прокладку круглой формы, расположенную между двумя соседними позвонками. Межпозвонковый диск имеет сложное строение. В центре находится пульпозное ядро, которое имеет упругие свойства и служит амортизатором вертикальной нагрузки. Вокруг ядра располагается многослойное фиброзное кольцо, которое удерживает ядро в центре и препятствует сдвиганию позвонков в сторону относительно друг друга.

Фиброзное кольцо имеет множество слоев и волокон, перекрещивающихся в трех плоскостях. В норме фиброзное кольцо образовано очень прочными волокнами. Однако в результате дегенеративного заболевания дисков происходит замещение волокон фиброзного кольца на рубцовую ткань. Волокна рубцовой ткани не обладают такой прочностью и эластичностью как волокна фиброзного кольца. Это ведет к ослаблению диска и при повышении внутридискового давления может приводить к разрыву фиброзного кольца.

Суставные отростки отходят от позвоночной пластинки и участвуют в формировании фасеточных суставов. Два соседних позвонка соединены двумя фасеточными суставами, расположенными с двух сторон дужки симметрично относительно средней линии тела. Дугоотросчатые отростки соседних позвонков направлены по направлению друг к другу, а окончания их покрыты суставным хрящом. Суставной хрящ имеет очень гладкую и скользкую поверхность, благодаря чему значительно снижается трение между образующими сустав костями. Концы суставных отростков заключены в суставную капсулу. Клетки внутренней оболочки суставной сумки, продуцируют синовиальную жидкость. Синовиальная жидкость необходима для смазки и питания суставного хряща.

Благодаря наличию фасеточных суставов, между позвонками возможны разнообразные движения, а позвоночник является гибкой подвижной структурой.

Межпозвонковые отверстия расположены в боковых отделах позвоночного столба и образованы ножками, телами и суставными отростками двух соседних позвонков. Через межпозвонковые отверстия из позвоночного канала выходят нервные корешки и вены, а артерии входят в позвоночный канал для кровоснабжения нервных структур. Между каждой парой позвонков расположены два межпозвонковых отверстия — по одному с каждой стороны.

Рис. 3. Расположение спинного мозга в спинномозговом канале.

Спинной мозг является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительно-тканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (рисунок 3).

Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками. От спинного мозга отходят нервные корешки, которые ниже уровня его окончания формируют так называемый конский хвост.

Корешки конского хвоста участвуют в иннервации нижней половины тела, в том числе тазовых органов. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия (рисунок 4).

Рис. 4. Строение спинного мозга.

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела — грудь и живот, поясничного и крестцового — ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку). Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга.

По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам. Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Позвоночный сегмент состоит из двух соседних позвонков, соединенных между собой межпозвонковым диском, связками и мышцами.

Благодаря фасеточным суставам, в позвоночном сегменте имеется некоторая возможность движений между позвонками. Через фораминарные отверстия, расположенные в боковых отделах позвоночного сегмента, проходят кровеносные сосуды и нервные корешки.

Позвоночно-двигательный сегмент является звеном сложной кинематической цепи. Нормальная функция позвоночника возможна только при правильной работе многих позвоночных сегментов. Нарушение функции позвоночного сегмента проявляется в виде сегментарной нестабильности или сегментарной блокады.

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз) в виде буквы «С», обращенной выпуклой стороной вперед. Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

В поперечных отростках шейных позвонков имеются отверстия, в которых проходят позвоночные артерии. Эти кровеносные сосуды участвуют в кровоснабжении ствола мозга, мозжечка, а также затылочных долей больших полушарий. При развитии нестабильности в шейном отделе позвоночника, образовании грыж, сдавливающих позвоночную артерию, при болевых спазмах позвоночной артерии в результате раздражения поврежденных шейных дисков, появляется недостаточность кровоснабжения указанных отделов головного мозга. Это проявляется головными болями, головокружением, «мушками» перед глазами, шаткостью походки, изредка нарушением речи. Данное состояние получило название вертебро-базиллярной недостаточности.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Благодаря наличию этих позвонков, человек может совершать разнообразные повороты и наклоны головы.

Шейный отдел — это наиболее уязвимая часть позвоночника в отношении травматических повреждений.

Данный риск обусловлен слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механической прочностью позвонков шейного отдела.

Повреждение позвоночника может произойти как в результате прямого удара в область шеи, так и при запредельном сгибательном или разгибательном движении головы. Последний механизм называется «хлыстовой травмой» при автомобильных авариях или «травмой ныряльщика» при ударе головой о дно при нырянии на мели. Этот вид травматического повреждения очень часто сопровождается повреждением спинного мозга и может стать причиной летального исхода.

Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков. В норме он выглядит в виде буквы «С», обращенной выпуклостью назад (физиологический кифоз). Грудной отдел позвоночника участвует в формировании задней стенки грудной клетки. К телам и поперечным отросткам грудных позвонков при помощи суставов прикрепляются ребра. В передних отделах ребра соединяются в единый жесткий каркас при помощи грудины, формируя грудную клетку. Межпозвонковые диски в грудном отделе имеют очень небольшую высоту, что значительно уменьшает подвижность этого отдела позвоночника. Кроме того, подвижность грудного отдела ограничивают длинные остистые отростки позвонков, расположенные в виде черепицы, а также грудная клетка.

Позвоночный канал в грудном отделе очень узкий, поэтому даже небольшие объемные образования (грыжи, опухоли, остеофиты) приводят к развитию компрессии нервных корешков и спинного мозга.

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 самых крупных позвонков. У некоторых людей в поясничном отделе насчитывается 6 позвонков, однако в большинстве случаев такая аномалия развития не имеет клинического значения. В норме поясничный отдел имеет легкий плавный изгиб вперед (физиологический лордоз), так же как и шейный отдел позвоночника. Поясничный отдел позвоночника соединяет малоподвижный грудной отдел и неподвижный крестец.

Структуры поясничного отдела испытывают значительное давление со стороны верхней половины тела. Кроме того, при подъёме и переносе тяжестей давление, воздействующее на структуры поясничного отдела позвоночника, может возрастать во много раз. Все это является причиной наиболее частого изнашивания межпозвонковых дисков в поясничном отделе. Значительное повышение давления внутри дисков может привести к разрыву фиброзного кольца и выходу части пульпозного ядра за пределы диска. Так формируется грыжа диска, которая может приводить к сдавливанию нервных структур, что приводит к появлению болевого синдрома и неврологических нарушений.

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые — без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые — с нарушением целости последних (огнестрельные и колото-резаные ранения). Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на две группы.

1. Неосложненные повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга или его корешков.

2. Осложненные повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга и его корешков:

а) с рентгенологически выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков;

б) без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет около 30% случаев. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга чаще всего встречаются в горной промышленности, на транспорте, реже на производстве, в быту, при спортивных упражнениях (особенно при нырянии).

Чаще всего переломы позвоночника возникают в области грудного отдела, что объясняется преимущественной передачей кинетических сил на область сочленения подвижных отделов позвоночника с относительно малоподвижными. На втором месте по частоте стоят переломы, локализующиеся в области подвижных отделов шеи на границе с малоподвижным грудным отделом.

Обращает особое внимание довольно часто встречающееся несоответствие между рентгенологической картиной смещения костей и тяжестью неврологической патологии. При значительно выраженной картине перелома и смещения позвонков может отсутствовать клиника поражения спинного мозга, либо она выражена в незначительной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии мозга могут возникать различные симптомы поражения спинного мозга вплоть до синдрома полного поперечного перерыва.

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различные степени повреждения спинного мозга — от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала.

Вследствие непосредственного повреждения молекулярных структур, расстройств кровоснабжения и кислородного голодания, повреждений сосудов и ткани спинного мозга, перифокального отека, нарушения ликвороциркуляции в спинном мозге могут развиться некрозы, размягчения, дегенеративные изменения клеточных и проводящих структур и сосудистой системы, процессы организации и рубцевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в оболочках, что клинически проявляется различными синдромами.

Неврологические симптомы при повреждениях позвоночника. Переломы позвоночника без нарушений функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Такие переломы не опасны для жизни, и при правильном лечении часто наблюдается полное выздоровление. Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спинного мозга являются одними из самых прогностически неблагоприятных повреждений.

Частота осложненных переломов позвоночника составляет около 25% всех переломов и зависит от характера и локализации повреждения, а также условий его возникновения.

При всех видах повреждения позвоночника могут возникать все степени повреждения спинного мозга — от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается приблизительно у 50% пострадавших.

Существуют следующие синдромы травматического поражения спинного мозга: сотрясение, ушиб, размозжение. Под термином «сотрясение спинного мозга» понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Предполагается, что симптомы сотрясения спинного мозга являются следствием нарушения функций нервных клеток при внезапном выключении супраспинальных влияний, а также микроструктурных изменений и парабиотического состояния нервных клеток и нервных волокон ниже уровня повреждения. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых — в ближайшие дни или недели. В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Под термином «контузия спинного мозга» понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции мозга. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается картиной спинального шока, т. е. временными парезами, параличами, гипотонией, арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов и некоторых вегетативных функций (потоотделения, пиломоторных рефлексов, ложной температуры и т. д.).

Симптомы спинального шока затушевывают истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании признаков шока остается стойкая симптоматика, являющаяся следствием ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. Только в сравнительно редких случаях в последующий период наблюдается прогрессирование неврологических симптомов в результате отека и кровоизлияний. При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствуют о частичном поражении спинного мозга.

Если в клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 24−48 часов не будет замечено признаков восстановления функций, то это обычно свидетельствует о необратимости повреждения и является плохим прогностическим признаком.

Симптомы поражения спинного мозга при травме позвоночника отражают разные фазы заболевания. Вначале появляются признаки спинального шока в виде внезапно развившейся вялой параплегии, отсутствия чувствительности, арефлексии ниже уровня поражения, задержки мочеиспускания и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения ниже уровня поражения.

Гистологически эта фаза проявляется хроматолизисом пораженных нейронов. Затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма и в ряде случаев сгибательного спазма.

Восстановление рефлекторной активности начинается значительно дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше вплоть до этого уровня.

Однако при развитии тяжелого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

Гематомиелия. В случаях локализации гематомиелии в шейном отделе часто наблюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нарушений при повреждении на уровне шейного сегмента имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы. При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее.

Синдром поражения передних отделов спинного мозга. Синдром поражения передней спинальной артерии, описанный в основном при сосудистых поражениях спинного мозга, может наблюдаться и при травматическом его поражении, поскольку передняя спинальная артерия снабжает 2/3 вещества спинного мозга. Для этого синдрома характерны параличи с диссоциированными расстройствами чувствительности и нарушения функций тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних столбов.

Синдром повреждения передних отделов спинного мозга проявляется немедленно после травмы полным параличом конечностей и гипестезией до уровня пораженного сегмента, причем ощущения движения и положения конечностей и частично вибрационная чувствительность сохранены. Этот синдром может быть следствием также сгибательной травмы. В патогенезе его особое значение имеет сдавление передних отделов спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых отделов мозга. Если при этом тщательное -рентгенологическое исследование исключает повреждение кости, то следует заподозрить острое грыжевидное выпадение кзади межпозвоночного диска.

Расстройства кровообращения в спинном мозге. В прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночника рассматривалась в основном как механическое повреждение. Однако в последние годы выдвигаются концепции, подчеркивающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных функций.

Экспериментальные, патологоанатомические и клинические данные показывают, что нарушение кровообращения в. спинном мозге может возникнуть при сотрясении спинного мозга и рассматривается как рефлекторное. При этом вазомоторные нарушения, стазы, диапедезного характера плазморея с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхиматозным некрозам и размягчениям.

Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска наряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавленней1 или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлекторными нарушениями кровообращения в соседних или отдаленных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и возможность сдавления расположенной в области повреждения позвоночника хорошо развитой корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга {16, "www.сайт"}.

Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдениями, согласно которым уровень поражения спинного мозга иногда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

В ряде случаев уровень сегментарной патологии спинного мозга соответствует указанному уровню, но при этом выявляется второй уровень поперечного поражения спинного мозга, расположенный значительно ниже или выше уровня повреждения позвоночника. Так, например, при повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто выявляются два уровня поражения:

1) преимущественно сегментарного характера в области верхних конечностей;

2) поперечное поражение спинного мозга в области четвертого грудного сегмента вследствие нарушения кровообращения мозга на стыке снабжения двумя артериальными системами.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне C-5, Th-4, Th-12 и L-1 сегментов, что объясняется существованием так называемых критических зон кровообращения на стыке двух артериальных систем спинного мозга, наиболее склонных к декомпенсации при расстройствах кровообращения.

Нарушения гемодинамики ведут к ишемическому размягчению спинного мозга, чаще всего в случаях «минимального кровоснабжения» в так называемых опасных, или критических, зонах.

Анатомическими исследованиями установлено, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не сегментарной системой корешковых артерий, а только единичными, хорошо развитыми артериальными стволами. Легко выраженные нарушения кровоснабжения вызывают лишь функциональные явления выпадения. Нарушения средней степени обусловливают в первую очередь повреждение центральных отделов с последующим развитием некрозов, размягчений и кист, а тяжелые ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника спинного мозга.

Поражение конского хвоста и конуса при переломах поясничных и крестцовых позвонков. Это поражение ведет к появлению корешковых симптомов, к развитию синдрома поражения конского хвоста или конуса спинного мозга. Следует отметить, что при отсутствии в ближайшее время после травмы неврологической симптоматики в отдаленные сроки может возникнуть корешковый синдром и клиническая картина межпозвоночного остеохондроза. Естественно, что при переломах позвоночника может наблюдаться не только повреждение спинного мозга или его корешков, но и сочетанное повреждение сплетений, симпатических образований и нервов конечностей (особенно при сопутствующих переломах конечностей).

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга В настоящее время используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга по Бабиченко, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии.

Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:

I. Повреждения связочного аппарата: дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные (рисунок 5).

II. Переломы тела позвонка: 1 — компрессионные (рисунок 6); 2 — горизонтальные; 3 — вертикальные; 4 — отрывные: передне-верхних и передненижних углов тел (рисунок 7); 5 — оскольчатые (рисунок 8); 6 — компрессионно-оскольчатые; 7 — взрывные. В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 — без смещения; 2 — со смещением по высоте; 3 — со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

Рис. 5. Перелом позвоночника с повреждением капсульно-связочного аппарата.

Рис. 6. Компрессионный перелом тела позвоночника.

III. Повреждение межпозвоночных дисков — разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).

Рис. 7. Отрыв передневерхних и передненижнего углов тела позвоночника.

Рис. 8. Компрессионно-оскольчатый перелом тела позвоночника.

Рис. 9. Переломы заднего полукольца дужки, поперечных и остистых отростков.

IV. Переломы заднего полукольца позвонков (рисунок 9): 1 — остистых отростков; 2 — поперечных отростков; 3 — дуг; 4 — суставных отростков. В зависимости от смещений дуг, суставных, поперечных, остистых отростков или их фрагментов: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

V. Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двусторонние: 1 — скользящий подвывих; 2 — верховой вывих; 3 — сцепившийся вывих.

VI. Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса (заднего полукольца) со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости.

VII. Травматический спондилолистез.

Необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения, от чего в большей степени зависят выбор тактики лечения и исходы повреждений. При стабильных переломах происходит только компрессия переднего отдела позвоночника. В случае сочетания повреждения передних и задних отделов позвоночника наступают нестабильные повреждения, в первую очередь при сгибательно-вращательном механизме травмы.

Чрезмерное сгибание поясничного отдела позвоночника приводит к компрессии тела, разрыву межостистых и надостистых связок, желтых связок. Разрывы капсул межпозвоночных суставов, возникновение вывихов и переломовывихов суставных отростков связано с одновременным вращательным движением. Нестабильные повреждения возможны при резком сгибательном насилии, когда наступает выраженная клиновидная деформация тела позвонка. Продолжающаяся сгибательная нагрузка приводит к разрыву связочного аппарата, вывихам и переломовывихам.

Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости спинного мозга различают следующие повреждения:

— синдром полного нарушения проводимости;

— синдром частичного значительного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

— сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

Нагрузку по оси шейного отдела позвоночника для диагностики лучше не применять из-за возможного усугубления или повреждения спинного мозга и его корешков. При повреждениях шейных позвонков важную роль играют симптомы неустойчивости головы, ограничение подвижности шеи, усиление болей при движениях.

Повреждение спинного мозга клинически проявляется полным или частичным нарушением проводимости, сегментарными, корешковыми расстройствами.

Полное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется отсутствием всех видов чувствительности и двигательных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи, дефекации. Рефлексы в остром периоде травмы не вызываются. При поражениях верхнешейного отдела на уровне позвонков С1-С4 отмечаются вялый паралич верхних и нижних конечностей, расстройство дыхания в результате раздражения или паралича диафрагмы, вестибулярные головокружения, нарушения акта глотания, брадикардия. При повреждениях спинного мозга на уровне сегментов С5-С7 наблюдаются вялый грубый верхний парапарез, нижняя параплегия, а в ряде случаев — синдром Горнера. Полное нарушение проводимости может быть обусловлено как морфологическим перерывом шейного отдела спинного мозга, так и физиологическим, который развивается в результате запредельного торможения.

Частичное нарушение проводимости характеризуется парезами и параличами, нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, расстройством функции тазовых органов. Вместе с тем даже при тяжелых повреждениях спинного мозга имеются признаки сохранения проводимости: пострадавшие ощущают пассивные движения в суставах нижних конечностей, сдавление кожной складки, мышц на конечностях. Клиника частичного поражения спинного мозга зависит от уровня сдавления и локализации соответственно его поперечнику.

Сдавление передних отделов спинного мозга телом поврежденного или смещенного позвонка, фрагментами разорванного межпозвоночного диска, костными отломками, гематомой проявляется двигательными нарушениями соответственно ниже уровня травмы, выпадением или снижением болевой, температурной чувствительности и сохранением глубокомышечной. Рефлексы при этом значительно угнетены или утрачены.

Поражение задних отделов спинного мозга чаще всего происходит в результате сдавления дужкой позвонка, гематомой, разорванной желтой связкой.

Основным симптомом этого поражения является потеря или снижение суставно-мышечного, вибрационного чувств. Двигательная активность и рефлекторная деятельность сохранены.

При односторонних поражениях спинного мозга в результате сдавления спинного мозга костными отломками, гематомой наблюдается расстройство двигательных функций на стороне поражения, а также суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Расстройство болевой, температурной чувствительности выявляется на противоположной стороне ниже уровня поражения. Рефлексы на стороне поражения не вызываются или значительно угнетены.

Для сотрясения спинного мозга характерны сегментарные нарушения проводимости в виде слабости мышечных групп, расстройств чувствительности, снижения рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга. Проводниковые нарушения не выражены, и синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не отмечается. Исход при такой форме повреждения, как правило, благоприятный.

При ушибе спинного мозга выявляются очаги контузии, размягчения, что приводит к сочетанию морфологического перерыва спинного мозга с функционально обратимыми изменениями. В клинической картине в остром периоде травмы могут сочетаться неврологические проявления синдрома частичного и полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга, по данным Е. И. Бабиченко, обусловлено костными отломками или телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной эпи- или субдуральной гематомой, отеком-набуханием спинного мозга, сочетанием указанных причин. Первичное повреждение спинного мозга костными отломками, телами позвонков сопровождается двигательными и чувствительными расстройствами вплоть до синдрома полного нарушения проводимости сразу после травмы. Постепенное нарастание неврологических расстройств обусловлено гематомой, отеком спинного мозга, вторичным смещением костных отломков при нестабильных повреждениях. Лечение успешно лишь при устранении всех видов (давления спинного мозга, что и диктует хирургический метод лечения как основной.

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом:

— инфекционно-воспалительные последствия;

— нарушения функции тазовых органов;

— сосудистые и нейротрофические нарушения;

— ортопедические осложнения.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.

В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления. При открытой спинномозговой травме возможно также развитие таких тяжелых осложнений, как гнойный менингомиелит, гнойный эпидурит, остеомиелит костей позвоночника, абсцесс спинного мозга.

К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25−30% случаев к смерти.

Для анатомического перерыва спинного мозга свойственно образование так называемых твердых отеков ног. Характерны нарушения метаболизма (гиперкальциемия, гипергликемия, гипопротеинемия), анемия, остеопороз.

Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.

Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения афферентной импульсации от сердца.

Со стороны легких более чем у 60% больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.

Другим тяжелым осложнением, приводящим зачастую к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен. Наиболее высок риск развития тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после повреждения. Следствием тромбоза глубоких вен может быть эмболия легочной артерии, которая бывает в среднем у 5% больных и является главной причиной смерти при спинномозговой травме. При этом по причине травмы спинного мозга могут отсутствовать привычные клинические симптомы эмболии, первыми симптомами могут быть нарушения сердечного ритма.

Вегетативная дизрефлексия представляет собой сильную симпатическую реакцию, образующуюся в ответ на болевые или иные раздражители у больных с поражениями спинного мозга на уровне выше отхождения ветвей поясничного отдела симпатического ствола. У пострадавших с тетраплегией этот синдром наблюдается обычно спустя 2 и более месяцев после травмы. Причиной является болевая либо проприоцептивная импульсация из-за растяжения мочевого пузыря катетеризацией, ректального или гинекологического обследования, и других воздействий. В норме болевые и проприоцептивные импульсы следуют к коре мозга по задним столбам спинного мозга. Считают, что при поражении этих путей импульс циркулирует на спинальном уровне, инициируя возбуждение симпатических нейронов; причем нисходящие супраспинальные тормозные сигналы, в норме создающую вегетативную реакцию, из-за повреждения спинного мозга не оказывают достаточного тормозного воздействия. В итоге развивается спазм сосудов внутренних органов и периферических сосудов, что способствует резкому подъему артериального давления.

Некомпенсированная гипертензия может привести к потере сознания, к развитию инсульта, а также острой сердечной недостаточности.

К достаточно частому осложнению спинномозговой травмы относится, по различным данным у 15−50% больных, нарушения функции тазовых органов клинически проявляются расстройствами дефекации и мочеиспускания.

В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, которая связана с глубоким поражением рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока степень нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня травмы спинного мозга.

По мере развития автоматизма отделов спинного мозга, находящихся ниже уровня травмы, формируется «рефлекторный» мочевой пузырь: начинает функционировать спинальный центр мочеиспускания, располагающийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, из-за наполнения мочевого пузыря и раздражения рецепторов его стенок, при этом не происходит произвольной регуляции акта мочеиспускания. Отмечается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, маленькими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания из-за непроизвольно преходящего торможения мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опустошение мочевого пузыря говорит о неполном нарушении проводимости спинного мозга (сохранность восходящих проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное опорожнение мочевого пузыря без какого-либо позыва указывает на полное нарушение проводимости спинного мозга.

Глава 2. Общие положения физической реабилитации пациентов, перенесшие травмы позвоночника и спинного мозга

2.1 Цели и задачи реабилитации пациентов, перенесших травмы позвоночника и спинного мозга

Цель реабилитации детей, перенесших травмы позвоночника и спинного мозга, — целенаправленное восстановление и постепенное наращивание двигательной активности, с использованием дозированных физических упражнений и других средств физической реабилитации, на фоне относительно щадящего общего режима, медикаментозной терапии и физиотерапии, а также социальной адаптации в обществе.

Физическая реабилитация детей перенесших травмы позвоночника и спинного мозга призвана решать следующие задачи:

— восстановление утраченных двигательных функций;

— компенсация утраченных функций за счет сохраненных;

— улучшение кровообращения в области повреждения с целью стимуляции процессов регенерации;

— предупреждения атрофии и вторичных осложнений мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;

— укрепление мышц туловища;

— восстановление правильной осанки и навыка ходьбы;

— общее укрепление и оздоровление общего тонуса организма больного;

— воздействие на нервно-психическую сферу и нейрогуморальную регуляцию;

— повышение устойчивости организма к неблагоприятным внешним воздействиям.

Лечебная физическая культура показана детям, перенесших травмы позвоночника и спинного мозга, со 2−3-го дня, как при консервативном, так и при оперативном лечении, с целью профилактики возможных осложнений, связанных с длительной иммобилизацией.

2.2 Программа реабилитации пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Задачи и последовательность лечебных мероприятий определяются давностью, степенью, характером повреждения и неврологических расстройств. В остром периоде лечение складывается из устранения смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений, предупреждения рецидивов и вторичных повреждений нервных элементов, после чего основные усилия должны быть направлены на повышение силы и выносливости мышц туловища и шеи, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям следует отнести средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические мероприятия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток в раннем восстановительном периоде и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма, особенно в позднем восстановительном периоде.

Важны при этом преемственность и этапность в лечении (стационар — поликлиника — реабилитационный центр — санаторный этап лечения в специализированных отделениях).

2.3 Использование лечебной физической культуры у пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

На отдельных этапах курса лечения ЛФК способствует предупреждению осложнений, вызываемых длительным покоем; ускорению ликвидации анатомических и функциональных нарушений; сохранению, восстановлению или созданию новых условий для функциональной адаптации организма больного к физическим нагрузкам.

Действующим фактором ЛФК являются физические упражнения, то есть движения, специально организованные (гимнастические, спортивно-прикладные, игровые) и применяемые в качестве неспецифического раздражителя с целью лечения и реабилитации больного. Физические упражнения способствуют восстановлению не только физических, но и психических сил.

Особенностью метода ЛФК является также его естественно-биологическое содержание, так как в лечебных целях используется одна из основных функций, присущая всякому живому организм, — функция движения.

Лечебная физкультура, являясь наиболее физиологичным и адекватным методом восстановления утраченных функций, широко используется при реабилитации больных с травмами спинного мозга. Сложный характер двигательных нарушений обусловливает индивидуальный подход к построению лечебной физкультуры которая может быть условно классифицирована следующим образом:

— методические приемы функциональной терапии, направленные на повышение общей активности больного, в питание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной си тем и локомоторного аппарата, адаптацию этих систем возрастающей физической нагрузке, повышение общей тренированности организма;

— методические приемы аналитической (рефлекторно терапии, в основе которых лежит коррекция определенна деформаций, снижение мышечного тонуса, увеличение объема произвольных движений в отдельных суставах без учета общего двигательного стереотипа.

Методические приемы функциональной терапии определяются характером повреждения, интенсивностью мышечного восстановления и периодом течения травматической болезни спинного мозга. За последние два десятилетия было создано большое количество методических приемов, направленных на активизацию деятельности паретичных мышц, восстановление управления анатомически активными мышцами сохранившимися, но заторможенными моторными центрами спинного мозга. Основным средством лечебной физкультуры в терапии больных с травмой спинного мозга являются физические упражнения. К ним относят:

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

1 Анатомия позвоночника и спинного мозга

2 Классификации травм позвоночника и спинного мозга

3 Политравмы спины

ГЛАВА 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМЕ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

1 Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга

2 Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах поззвоночника и спинного мозга

3 Стандарт оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при переломе позвоночника

ГЛАВА 3. ПРАКТИКА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Травма позвоночника - частое повреждение, связанное с занятиями спортом, дорожными происшествиями, несчастными случаями в быту и т.д. По данным ряда авторов, повреждения позвоночника составляют около 12% от всех травматологических патологий приобретенного механического генеза. Типичный образ пострадавшего: мужчина 45 лет. Дети, как и женщины, получают травмы намного реже.

Зачастую опытные врачи по характеру травмирующего фактора могут предсказать и зону, больше всего подвергшуюся травме. Например, при дорожно-транспортных происшествиях преобладают повреждения шейного отдела позвоночного столба - так называемая хлыстовая травма. При падении с высоты, нырянии в мелком водоеме повреждения приходятся чаще на грудной и поясничный отдел позвоночника.

Травмы позвоночника не редкость и у беременных при родах, особенно, осложненных. В последнее время, в связи с распространением кесарева сечения и современного инструментария, подобные травмы встречаются нечасто. По статистике, свыше 50% от всех повреждений позвоночника приводят к инвалидизации, а при вовлечении спинного мозга, статистика еще более коварна - 90%. При травмах шейного отдела позвоночника летальность достигает свыше 90% при малейшем повреждении спинного мозга, так как моментально происходит остановка дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Летальность при травмах позвоночника в более отдаленные результаты происходит по причине развития гипостатической пневмонии, присоединении инфекции и заражения крови в случае инвалидизации пациента.

В литературе имеются сообщения об отдельных видах повреждений. Травматологи-ортопеды больше освещают биомеханику травмы позвоночника и особенности стабилизирующих операций. Нейрохирурги акцентируют внимание на особенностях повреждений спинного мозга, мало уделяя внимания биомеханике травмы и стабилизирующим операциям. Современные достижения науки, возможности восстановления поврежденного позвоночника свидетельствуют, что решение проблемы осложненной травмы позвоночника, возможно при оперативной догоспитальной диагностике. Актуальность данной проблемы обусловила выбор темы курсовой работы.

Цель - Изучить методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и определить тактику фельдшера на догоспитальном уровне.

Предмет - дифференциальная диагностика травм позвоночника, спинного мозга, политравм.

Объект - тактика фельдшера на догоспитальном уровне при травмах позвоночника и спинного мозга.

Задачи:

·изучить специальную литературу по данной теме;

·описать анатомию позвоночника и спинного мозга;

·разобрать классификации травм позвоночника, спинного мозга и политравм;

·определить методы диагностики травм позвоночника;

·разработать тактику фельдшера на догоспитальном уровне при травмах позвоночника и спинного мозга.

ГЛАВА 1. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

.1 Анатомия позвоночника и спинного мозга

Одной из важнейших конструкций человеческого организма является позвоночник. Его строение позволяет выполнять функции опоры и движения. Позвоночный столб имеет S-образный вид, что придаёт ему упругость, гибкость, а также смягчает любые сотрясания, появляющиеся при ходьбе, беге и других физических нагрузках. Строение позвоночника и его форма, обеспечивает человеку возможность прямохождения, поддерживая в теле баланс центра тяжести.

Позвоночник состоит из 31-34 позвонков. Из них 24 позвонка соединены свободно (семь шейных, двенадцать грудных и пять поясничных), а остальные срослись в две кости: крестец и рудимент хвоста у человека - копчик. Каждый позвонок состоит из расположенного кпереди тела и дуги, ограничивающей сзади позвоночное отверстие. Свободные позвонки, за исключением двух первых, имеют семь отростков: остистый, поперечные 2, верхние суставные 2 и нижние суставные 2. Суставные отростки соседних свободных позвонков соединяются в суставах, имеющих прочные капсулы, так что позвоночный столб представляет собой упругое подвижное соединение. Тела позвонков соединены в единое целое при помощи эластичных фиброзных дисков. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого расположено пульпозное ядро.

Такая конструкция:

Обеспечивает подвижность позвоночника;

Амортизирует сотрясения и нагрузки;

Стабилизирует позвоночный столб как единое целое.

Межпозвоночный диск лишен кровеносных сосудов, питательные вещества и кислород поступают путем диффузии из соседних позвонков. Поэтому все восстановительные процессы происходят здесь слишком медленно, так что с возрастом развивается дегенеративное заболевание - остеохондроз. Дополнительно позвонки соединены связками: продольными - передней и задней, междужковыми или "желтыми", межостистыми и надостистыми. Первый (атлант) и второй (осевой) шейные позвонки не похожи на остальные. Они видоизменились в результате прямохождения человека и обеспечивают соединение головы с позвоночным столбом.

Атлант не имеет тела, а состоит из пары массивных боковых поверхностей и двух дужек с верхними и нижними суставными поверхностями. Верхние суставные поверхности сочленяются с мыщелками затылочной кости и обеспечивают сгибание-разгибание головы, а нижние обращены к осевому позвонку. Между боковыми поверхностями атланта натянута поперечная связка, спереди от которой расположен продолговатый мозг, а сзади отросток осевого позвонка, называемый зубом. Голова вместе с атлантом вращается вокруг зуба, причем максимум угла поворота в любую сторону достигает 90 градусов. Расположенный внутри позвоночного столба спинной мозг покрыт тремя оболочками, являющимися продолжением оболочек головного мозга: твердой, паутинообразной и мягкой. Книзу он суживается, образуя мозговой конус, который на уровне второго поясничного позвонка переходит в терминальную нить, окруженную корешками нижних спинномозговых нервов (этот пучок носит название конского хвоста). В норме между позвоночным каналом и его содержимым находится резервное пространство, позволяющее безболезненно переносить естественные движения позвоночника и незначительные травматические смещения позвонков.

Спинной мозг в шейном и пояснично-крестцовом отделах имеет два утолщения, которые вызваны скоплением нервных клеток для иннервации верхних и нижних конечностей. Кровоснабжается спинной мозг собственными артериями (одной передней и двумя задними спинномозговыми), посылающими мелкие ветви в глубину вещества мозга. Установлено, что отдельные участки снабжаются сразу от нескольких ветвей, а другие имеют лишь одну снабжающую ветвь. Эту сеть подпитывают корешковые артерии, которые вариабельны, и в некоторых сегментах отсутствуют; в то же время иногда одна корешковая артерия питает сразу несколько сегментов. При деформирующей травме кровеносные сосуды перегибаются, сдавливаются, перерастягиваются, их внутренняя выстилка зачастую повреждается, вследствие чего образуются тромбозы, что приводит к вторичным нарушениям кровообращения. Клинически доказано, что поражения спинного мозга часто связаны не с непосредственным травмирующим фактором (механическая травма, сдавление осколками позвонков и т.д.), а с нарушениями кровоснабжения. Причем в отдельных случаях, вследствие особенностей кровообращения, вторичные поражения могут захватывать достаточно большие области за пределами действия травматизирующего фактора. Поэтому при лечении травм позвоночника, осложненных поражением спинного мозга, показано скорейшее устранение деформации и восстановление нормального кровоснабжения.

.2 Классификации травм позвоночника и спинного мозга

травма позвоночник фельдшер спинной

В нейрохирургических отделениях лечебных учреждений страны используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга Бабиченко, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии. Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:

·Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные) (см. приложение №2).

·Переломы тела позвонка:

.компрессионные;

.горизонтальные;

.вертикальные;

.отрывные (передне-верхних, передненижних углов тел);

.оскольчатые;

.компрессионно-оскольчатые;

.взрывные.

·В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы:

.без смещения;

.со смещением по высоте;

.со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

·Повреждение межпозвоночных дисков - разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).

·Переломы заднего полукольца позвонков (см.приложение №3):

.остистых отростков;

.поперечных отростков;

.дуг;

.суставных отростков.

В зависимости от смещений дуг, суставных, поперечных, остистых отростков или их фрагментов: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

·Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двусторонние:

.скользящий подвывих;

.верховой вывих;

.сцепившийся вывих.

Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса (заднего полукольца) со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости.

Необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения, от чего в большей степени зависят выбор тактики лечения и исходы повреждений. При стабильных переломах происходит только компрессия переднего отдела позвоночника. В случае сочетания повреждения передних и задних отделов позвоночника наступают нестабильные повреждения, в первую очередь при сгибательно-вращательном механизме травмы. Чрезмерное сгибание поясничного отдела позвоночника приводит к компрессии тела (тел), разрыву межостистых и надостистых связок, желтых связок. Разрывы капсул межпозвоночных суставов, возникновение вывихов и переломовывихов суставных отростков связано с одновременным вращательным движением. Нестабильные повреждения возможны при резком сгибательном насилии, когда наступает выраженная клиновидная деформация тела позвонка. Продолжающаяся сгибательная нагрузка приводит к разрыву связочного аппарата, вывихам и переломовывихам. Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости спинного мозга различают следующие повреждения:

·синдром полного нарушения проводимости;

·сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

Нагрузку по оси шейного отдела позвоночника для диагностики лучше не применять из-за возможного усугубления или повреждения спинного мозга и его корешков. При повреждениях шейных позвонков важную роль играют симптомы неустойчивости головы, ограничение подвижности шеи, усиление болей при движениях. Повреждение спинного мозга клинически проявляется полным или частичным нарушением проводимости, сегментарными, корешковыми расстройствами.

Полное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется отсутствием всех видов чувствительности и двигательных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи, дефекации. Рефлексы в остром периоде травмы не вызываются. При поражениях верхнешейного отдела на уровне I-IV шейных позвонков отмечаются вялый паралич верхних и нижних конечностей, расстройство дыхания в результате раздражения или паралича диафрагмы, вестибулярные головокружения, нарушения акта глотания, брадикардия. При повреждениях спинного мозга на уровне V-VII шейных сегментов наблюдаются вялый грубый верхний парапарез, нижняя параплегия, а в ряде случаев - синдром Горнера. Полное нарушение проводимости может быть обусловлено как морфологическим перерывом шейного отдела спинного мозга, так и физиологическим, который развивается в результате запредельного торможения. Частичное нарушение проводимости характеризуется парезами и параличами, нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, расстройством функции тазовых органов. Вместе с тем даже при тяжелых повреждениях спинного мозга имеются признаки сохранения проводимости: пострадавшие ощущают пассивные движения в суставах нижних конечностей, сдавление кожной складки, мышц на конечностях. Клиника частичного поражения спинного мозга зависит от уровня сдавления и локализации соответственно его поперечнику (переднее, заднее, боковое).

Сдавление передних отделов спинного мозга телом поврежденного или смещенного позвонка, фрагментами разорванного межпозвоночного диска, костными отломками, гематомой проявляется двигательными нарушениями соответственно ниже уровня травмы, выпадением или снижением болевой, температурной чувствительности и сохранением глубокомышечной. Рефлексы при этом значительно угнетены или утрачены. Поражение задних отделов спинного мозга чаще всего происходит в результате сдавления дужкой позвонка, гематомой, разорванной желтой связкой. Основным симптомом этого поражения является потеря или снижение суставно-мышечного, вибрационного чувств. Двигательная активность и рефлекторная деятельность сохранены.

При односторонних поражениях спинного мозга (синдром Броун-Секара) в результате сдавления спинного мозга костными отломками, гематомой наблюдается расстройство двигательных функций на стороне поражения, а также суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Расстройство болевой, температурной чувствительности выявляется на противоположной стороне ниже уровня поражения. Рефлексы на стороне поражения не вызываются или значительно угнетены. Для сотрясения спинного мозга характерны сегментарные нарушения проводимости в виде слабости мышечных групп, расстройств чувствительности, снижения рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга. Проводниковые нарушения не выражены, и синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не отмечается. Исход при такой форме повреждения, как правило, благоприятный. При ушибе спинного мозга выявляются очаги контузии, размягчения, что приводит к сочетанию морфологического перерыва спинного мозга с функционально обратимыми изменениями. В клинической картине в остром периоде травмы могут сочетаться неврологические проявления синдрома частичного и полного нарушения проводимости спинного мозга. Сдавление спинного мозга, по данным Е. И. Бабиченко, обусловлено костными отломками или телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной эпи- или субдуральной гематомой, отеком-набуханием спинного мозга, сочетанием указанных причин. Первичное повреждение спинного мозга костными отломками, телами позвонков сопровождается двигательными и чувствительными расстройствами вплоть до синдрома полного нарушения проводимости сразу после травмы. Постепенное нарастание неврологических расстройств обусловлено гематомой, отеком спинного мозга, вторичным смещением костных отломков при нестабильных повреждениях. Лечение успешно лишь при устранении всех видов (давления спинного мозга, что и диктует хирургический метод лечения как основной.

.3 Политравмы спины

В раннем периоде сочетанной травмы (от момента травмы до 24 ч) развивается ряд патофизиологических симптомов и синдромов, которые определяют жизненный прогноз. Они обусловлены, во-первых, локализацией и размером повреждений органов и тканей, во-вторых, бессознательным состоянием пострадавшего, в-третьих, предшествующим травме терапевтическим фоном (возраст пострадавшего). Острая кровопотеря и шок наблюдаются у большинства пострадавших с сочетанной травмой. Последняя является непосредственной причиной смерти и составляет 80% летальных исходов, особенно на догоспитальном этапе.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от ее объема, который в свою очередь зависит от калибра и количества исходно поврежденных сосудов, артериального давления (АД), времени, прошедшего с момента травмы. По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30-50 мл/мин), малые (10-30 мл/мин). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Причиной их является повреждение аорты, полых вен и их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Теоретически, пострадавший с сильным кровотечением имеет шанс быть доставленным в клинику и при хирургической остановке кровотечения может выжить. На практике, к сожалению, этого не происходит, так как ранее 2 ч с момента травмы хирург не может наложить зажим на кровоточащий сосуд. За это время пострадавший теряет более 40% циркулирующей крови, что является для человека смертельным. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, у которых наблюдается классический травматический шок, но преобладающим он является у более, чем, половины пострадавших с сочетанной и множественной травмой - с сочетанной травмой ОДА, с сочетанной и множественной травмой без ведущего повреждения и некоторыми другими. У остальных пострадавших патофизиологическими проявлениями могут быть мозговая кома, острая дыхательная недостаточность (ОДН) или комбинация умеренной кровопотери, мозговой комы легкой и средней тяжести и умеренной дыхательной недостаточности. Если пострадавший поступает в пределах 1-го часа после травмы, а темп кровотечения относительно невысокий, то его состояние может быть вполне стабильным. Это обусловлено нахождением пострадавшего в том раннем промежутке, который носит название «золотого часа», т.е. относительной компенсации, когда имеется активное внутреннее кровотечение, но кровопотеря еще не превысила 700- 1000 мл и АД держится на нормальных цифрах. Аналогично «золотому часу», при закрытой ЧМТ, также может быть светлый промежуток, когда сознание пострадавшего не утрачено. В период светлого промежутка кровотечение из церебральных сосудов еще только началось, внутричерепные и внутримозговые гематомы еще невелики и не сдавливают головной мозг.

Стресс, вызванный сочетанной травмой, проявляется в виде небольшого повышения АД, которое ранее, в период господства неврогенной теории шока, считалось эректильной фазой. Обязательными симптомами истинного травматического шока являются снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы - это ответ организма на гиповолемию и анемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они вообще не успевают развиться. Так, например, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпах кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700-800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

К компенсаторным реакциям организма относятся мобилизация крови из депо, выход тканевой жидкости в кровяное русло, гемодилюция, замедление скорости кровотока, увеличение периферического сопротивления. Нарушения кислородно-транспортной функции крови вызывает появление тахипноэ (одышки). При профузном и сильном кровотечении гипотензия развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестает определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца. По уровню систолического АД (САД) можно примерно определить общую кровопотерю. При снижении САД до 100 мм рт.ст. она составляет 0,6-0,8 л, при САД 70 мл рт.ст. - 1,8-2 л, при САД 60 мм рт.ст. - 2,5-3 л. Ориентировочно кровопотерю можно определить и по характеру травмы. Уровень диастолического АД (ДАД) тоже является важным показателем. Чем больше разница между систолическим давлением, тем более выражена гиповолемия. При наличии возрастных (или приобретенных) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% на каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин. Основным проявлением повреждения головного мозга является мозговая кома различной степени тяжести и различной степени утраты сознания - от оглушения до полной потери.

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий или глубоких парезов является определяющим. Эти повреждения всегда являются следствием нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений встречаются переломы ОДА (70%), переломы ребер (20%), ранения мягких тканей (10%). Характер нарушения витальных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов - шейного и верхнегрудного - на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е. дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны. При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного позвонка, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается, и, при неоказании срочной помощи, такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии. Повреждение выше IV шейного позвонка приводит к развитию восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности. Повреждение спинного мозга на уровне I-IV грудных позвонков, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать расстройства ритма сердечной деятельности и внезапную остановку сердца.

При повреждении спинного мозга ниже VII грудного позвонка расстройства витальных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок, в генезе которого играют роль несколько факторов. Во-первых, травма спинного мозга всегда происходит вследствие обширных переломов и переломовывихов позвонков, при которых возникает кровотечение в заднее средостение, если поврежден грудной отдел, и в забрюшинное пространство, если поврежден пояснично-крестцовый отдел. Во-вторых, повреждение спинного мозга вызывает паралич мускулатуры нижней половины туловища, нижних конечностей, вследствие чего выключается «мышечное сердце» и увеличивается депонирование крови и тканевой жидкости. В результате этого снижается объем циркулирующей крови (ОЦК) и возникает так называемая «ложная» гиповолемия, что приводит к снижению АД.

ГЛАВА 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

.1 Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга

Дифференциальную диагностику при травме позвоночника на догоспитальном этапе чаще проводят в связи с синдромом шока. Основные отличительные признаки спинального и травматического шока представлены ниже.

·Спинальный шок чаще развивается при автомобильной травме, нырянии, исполнении легкоатлетических упражнений. При объективном обследовании отмечают бледность кожных покровов, нормальную температуру тела, тёплые конечности. АД снижено в самой ранней стадии болезни. Характерны брадикардия, брадипноэ, парезы и/или параличи, снижение болевой и/или тактильной чувствительности.

·Травматический шок чаще возникает при переломах длинных трубчатых костей, множественных травмах, сочетанных и комбинированных травмах. Кожные покровы при шоке I и II степени обычной окраски. При объективном осмотре отмечают пониженную температуру тела, холодные конечности, холодный пот, озноб. АД при шоке I степени нормальное или повышенное, при шоке II степени нормальное или пониженное. Характерны тахикардия и тахипноэ. Неврологическая симптоматика

Диагностический алгоритм при позвоночно-спинномозговой травме включает следующие этапы: опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставивших больших в стационар, с уточнением жалоб и их динамики; осмотр и пальпацию; неврологическое обследование; инструментальные методы исследования. К последним относятся: спондилография <#"justify">·Спондилография в передней и боковой проекциях.

·Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов).

·КТ.

·Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.

·Миелография восходящая и снисходящая.

·КТ-миелография.

·ССВП.

·Вертебральная ангиография.

Решение диагностических задач при позвоночно-спинномозговой травме не всегда требует проведения всех вышеперечисленных методов диагностики. На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими признаками диагностируют сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.

При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу ASIA/ISCSCI - Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне.

.2 Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах позвоночника и спинного мозга

Закрытые повреждения позвоночного столба при его насильственном запредельном сгибании или разгибании, в том числе в боковых и вращательных направлениях в области шеи и туловища, а так же при сильном прямом ударе в область позвоночника. О спинальной травме принято говорить, когда повреждение позвоночника сопровождается либо осложняется неврологической симптоматикой. Неврологические расстройства (парезы, парестезии, параличи, расстройства дыхательной деятельности) могут возникнуть как непосредственно в момент травмы, так и в сроки до 2-3 мес. после ее причинения, что служит нередкой причиной поздней обращаемости за медицинской помощью, диагностических и лечебно-диагностических ошибок. Поэтому все пострадавшие с травмой позвоночника или с подозрением на нее, вне зависимости от срока обращения за медицинской помощью подлежат доставке в стационар с целью получения специализированного лечения.

Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты:

·Сколько времени прошло с момента получения травмы?

·Каков был механизм травмы (травма ныряльщика, падение с высоты головой вниз, падение предмета на голову и т.д.)?

·Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?

·Все ли ЛС переносит пострадавший?

·Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков?

·Отмечает ли пострадавший изменения или нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях и какие?

Осмотр и физикальное обследование:

Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго. Максимальная оценка по шкале Глазго составляет 15 баллов (сознание не изменено), минимальная - 3 балла (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например, интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.

Оценка состояния жизненно важных функций организма по правилу ABCD (Airway - проходимость дыхательных путей, Breathing - оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation - оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs - введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции конечностей, нормальных и патологических рефлексов.

Выявление симптомов спинального шока.

Диагностика:

·обстоятельства травмы, травмогенез;

·совпадение локализации субъективных болевых ощущений и болезненности при пальпации;

·локализация болезненности при активных и пассивных движениях в позвоночнике и при нагрузке по оси позвоночного столба;

·парестезии, мышечная слабость, снижение и потеря всех видов чувствительности, рефлексов;

·параличи: односторонние, двусторонние, симметричные и ассиметричные, в верхних и нижних конечностях;

·расстройства функций тазовых органов, нарушение самостоятельного мочеиспускания;

·расстройства гемодинамики, нарушения внешнего дыхания.

Диагноз ставится на основании данных объективного обследования и травмагенеза.

Переходя к особенностям оказания помощи пострадавшим с травмой позвоночник, шокогенными механическими повреждениями (политравмой), хочется отметить следующие положения, имеющие существенное значение для специалиста, оказывающего экстренную помощь:

·дефицит времени, отпущенного как на диагностику полученных по- вреждений, так и на лечебные мероприятия;

·все попытки стабилизировать гемодинамику и газообмен должны пред- приниматься на пути следования в травмцентр. Если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через 1 ч с момента травмы, тяжёлые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми.

Таким образом, следует придерживаться правила «золотого часа». Обращаясь к специалистам по оказанию экстренной помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями, необходимо напомнить следующие правила «золотого часа»: I. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение. П. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называют «золотым часом». III. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда Вы начинаете оказывать помощь. IV. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку Вы можете потерять минуты «золотого часа» больного. Судьба больного во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь. VI. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий. Все пострадавшие с травматическим шоком нуждаются на догоспитальном этапе в проведении комплекса лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются следующие:

·Временная остановка наружного кровотечения.

·Устранение дефицита ОЦК.

·Коррекция нарушений газообмена.

·Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения.

·Транспортная иммобилизация.

·Медикаментозная терапия.

.3 Стандарт оказания помощи при переломе позвоночника на догоспитальном этапе

·Оксигенотерапия: 2 - 6 л/мин через кислородную лицевую маску, носовой катетер.

·Венозный доступ и начало инфузии солевого раствора(0,9% р-р NaCl, или ацесоль, лактосоль)

·Обезболивание. Наркотики (Промедол 20 мг.-1 мл, Трамадол 2 мл., обезболивание вплоть до Морфина Гидрохлорида 10 мг.-1 мл.), НПВС (Кеторол 3% до 2 мл.) кислородно-закисный наркоз или комбинации этих способов.

·При переломе позвоночника - транспортировка на щите. При повреждениях шейного отдела позвоночника иммобилизация выполняется в первую очередь, до всех других мероприятий. Правило иммобилизации конечностей - фиксируется сустав выше и сустав ниже перелома.

ГЛАВА 3. ПРАКТИКА

Работа любого отделения скорой медицинской помощи начинается с правильной организации труда медицинских работников и направлена на создание благоприятной обстановки для пациентов, что способствует правильному наблюдению, диагностики и оказанию квалифицированной помощи больным. Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном этапе, до приезда или в присутствии бригады

Тактика при смертельных исходах на догоспитальном этапе состоит из совокупности мероприятий не только лечебно-тактического, но и организационного, и юридического характера.

Варианты тактических решений:

)После констатации смерти - сообщить в милицию, при наличии родственников, соседей или сослуживцев - оставить труп на месте, под их ответственность и уехать, сообщив старшему врачу.

)В случае скоропостижной смерти или подозрении на насильственную, независимо от места, где она произошла (квартира, улица, учреждение) - сообщить в полицию и дождаться представителя органов МВД, не перемещая труп.

)В случаях смерти, наступившей на улице, независимо от ее характера, не перемещая труп, дождаться работника милиции. Во всех указанных случаях информирование старшего врача обязательно.

)В случаях наступления клинической смерти при транспортировке больного в санитарной машине:

а) не прекращая реанимационные мероприятия, доставить больного в приемный покой соответствующего (ближайшего) стационара для продолжения реанимации или констатации "биологической" ("мозговой") смерти;

б) вызвать "на себя" реанимационную бригаду и двигаться ей навстречу, не прекращая реанимационных мероприятий;

в) в случаях наступления смерти в машине скорой помощи у пострадавших вследствие травм, несовместимых с жизнью или у больных, страдавших длительное время тяжелыми хроническими заболеваниями со злокачественным течением и развитием кахексических явлений (рак, злокачественные заболевания крови, центральной нервной системы, тотальная сердечная недостаточность и др.); и отсутствии эффекта от проведения реанимационных мероприятий (с появлением признаков биологической смерти) - труп, с разрешения прокурора или дежурного судмедэксперта МВД, бригада СМП доставляет в морг, известив старшего врача.

Во всех перечисленных случаях обязательно тщательное оформление карты вызова (и сопроводительного листа при доставке больного в состоянии клинической смерти в приемный покой) согласно установленным требованиям.

Запрещается выдача каких-либо справок и заключений о смерти родственникам и другим лицам; запрещается перевозка трупов из квартир, милиции и т.д.

Характеристика структурного подразделения:

Новокуйбышевская станция скорой медицинской помощи функционирует с сентября 1952г. расположена по ул. Фрунзе 4а.

С 1999г. ССМП работает и оснащена на основании приказа № 100 Минздрава РФ. Основными задачами ССМП являются:

• оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе в самые ранние сроки при травмах, несчастных случаях, внезапных заболеваниях;
• высокое качество диагностики;
• четкое выполнение экстренно-лечебных мероприятий;
• эвакуация больных или пострадавших в дежурный стационар в соответствии с профилем заболевания или повреждения;
• оказание амбулаторной помощи;
• осуществление экстренных перевозок;
• поддерживание контактов с ЛПУ города, службами «01», «02», «04».

На линии работают 6 круглосуточных бригад, распределенных администрацией ССМП с учетом загруженности бригад по часам суток и дням недели. Обслуживание ведется бригадным методом: врач, фельдшер, водитель (санитар).

Прием вызовов осуществляется диспетчером, который затем вручает карту вызова врачу/фельдшеру, разработанную по специальной форме в соответствии с приложением к распоряжению Министра здравоохранения СО от 12.12.2012 г. № 640.По возвращению с вызова, уже заполненную и оформленную карту, врач/фельдшер сдает диспетчеру, а утром карты идут на статистическую обработку.

Мною, в составе бригады скорой медицинской помощи, была проведена курация больного И. 45 лет с диагнозом: Компрессионный перелом позвоночника? Закрытый перелом пяточных костей. Оформлена учебная карта вызова бригады скорой помощи (см. Приложение 4).

Вызов бригады скорой помощи на улицу Кирова г. Новокуйбышевска.

Повод: «Падение с высоты»

Мужчина 45 лет.

Жалобы: На сильные боли в ногах, резкое снижение двигательной активности, боли в пояснице, слабость.

Анамнез: Со слов больного около 10 минут назад упал с 3 этажа дома во время монтажных работ, приземлился на ноги, после чего появились боли в ногах, больной не может двигаться. Сознание не терял, алкоголь не употреблял, головой не ударялся. Скорую помощь вызвали прохожие, больной лежал на земле.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, по шкале Глазго = 15. Положение вынужденное (лежа), кожные покровы бледные, сыпи нет, температура 36,6. Дыхание 18 в минуту, одышки и патологического дыхания нет, аускультативно везикулярное, во всех отделах. Хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет. Пульс 87, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 87. Дефицита пульса нет, АД = 100/60, рабочее АД = 120/80. Тоны сердца приглушены, шумов нет, акцента тонов нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика сохранена, печень не увеличена, селезенка не увеличена. Рвоты не было. Стул со слов оформленный, 1 р/с. Поведение спокойное, на осмотр реагирует адекватно, речь внятная. Зрачки D=S, обычные, на свет реагируют, горизонтальный нистагм, ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Диурез, со слов больного, без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный.

Локальный статус: На момент осмотра больной лежит на земле, движение в нижних конечностях резко снижено, при пальпации пояснично-кресцового отдела позвоночника возникает резкая боль. В области пяточных костей слева и справа отмечается плотный болезненный отёк мягких тканей, движение в голеностопном суставе ограничено из-за болей, целостность кожных покровов без повреждений.

Аллерго-эпиданамнез со слов больного спокойный. Привит по графику. Травм и операций не было. Специалистами не наблюдается.

Дополнительные методы: Сатурация О2=97%

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 87 в минуту, ЭОС расположена нормально.

Диагноз: " Компрессионный перелом позвоночника? Закрытый перелом пяточных костей."

Помощь: Установка переферического катетера. Транспортная иммобилизация воротниковой шиной, фиксация обоих голеностопных суставов пластиковой шиной.

Sol. Natrii chloridi 0.9% - 10 ml. + Sol. Promedoli 20 mg. - 1 ml. в/в через катетер;

Sol. Natrii chloridi 0.9% - 10 ml. + Sol. Dexametazoni 8 mg -2 ml. в/в через катетер;

Инфузионная терапия Sol. Natrii chloridi 0.9% - 200 ml.

Госпитализация в травматологическое отделение на «жестких» носилках. Больной транспортировку перенес удовлетворительно.

АД=110/70, пульс 84, сатурация О2=97%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проблемы оказания первой медицинской помощи при травмах позвоночника и спинного мозга приобретает все более важное значение. Исход травм во многом зависит от оказания экстренной медицинской помощи больному или пострадавшему на догоспитальном этапе.

Медицинские работники станции скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи пострадавшим должны обладать широким диапазоном знаний травматологии, реаниматологии, дифференциальной диагностики, стандартов экстренной медицинской помощи.

Эффективность организации оказания медицинской помощи при травмах, синдроме длительного сдавливания на догоспитальном этапе в значительной мере зависит от таких факторов, как техническое и материальное обеспечение, четкое взаимодействие выездных бригад ССМП с федеральной противопожарной службой и чрезвычайных ситуаций. Необходимо подчеркнуть, что ГБУЗ «НССМП» является особым типом лечебно-профилактического учреждения, от деятельности которого во многом зависит жизнь и здоровье пострадавших.

Данный факт отражен в моей практической части, где быстрая и грамотная работа фельдшеров спасла жизнь пострадавшему в несчастном случае. В учебной карте вызова курация больного описана в полном объёме с применением стандарта оказания скорой и неотложной медицинской помощи.

На основании проведенного мной анализа литературных источников, проведенной работы с медицинской документацией НССМП, прохождения квалификационной практики на НССМП и полученных результатов, можно сделать следующий вывод: особое внимание при травмах позвоночника и спинного мозга необходимо уделять оперативной диагностике, определению тактики по оказанию помощи и быстрой госпитализации больного в стационар.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь: руководство для фельдшеров и медицинских сестер. // Эксмо ISBN, 2011.

.Григорьев И.В. Лечение неотложных состояний. Новейший справочник. Москва, Феникс, 2009.

.Комаров Б.А. Скорая медицинская помощь. Издание II дополненное// Медицина Москва. 2010.

.Коллектив авторов. Справочник по неотложной медицинской помощи. Санкт-Петербург. Оникс, Мир и Образование, Харвест. 2011.

.Нагнибеда А. Н. Фельдшер скорой помощи. Москва, Специальная литература. 2009.

.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. СПб., Гиппократ, 2000.

.Руксин В. В. Краткое руководство по неотложной кардиологии. Санкт-Петербург, ИнформМед. 2009.

.Руководство по скорой медицинской помощи. Санкт-Петербург. ГЭОТАР-Медиа, 2010.

.Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: - Санкт-Петербург, "ИПК "Коста", 2012.

.Скорая медицинская помощь. Краткое руководство: Под редакцией А.Г. Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010.

.Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи: Санкт-Петербург, Политехника, 2009 г.- 488 с.

.Справочник врача скорой и неотложной помощи: - Санкт-Петербург, Феникс, 2009 г.- 256 с.

.Справочник фельдшера. Под редакцией доктора медицинских наук, Ю.Ю. Елисеевой, Москва, Экспо-Пресс, 2013.

.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск Х.-М.: «Эхо», 2009.

.Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. // Фельдшер скорой помощи. Феникс, 2012 г.

.Российский научно - практический журнал «Скорая медицинская помощь» № 1 //Санкт - Петербург, 2009 год.

.Российский научно - практический журнал «Скорая медицинская помощь» № 2 // Санкт - Петербург, 2009 год.

.Российский научно - практический журнал «Скорая медицинская помощь» № 3 //Санкт - Петербург, 2009 год.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Приложение 2

в Медицинском центре мануальной терапии и массажа "МАНУАЛ-ПРО"

Человек - это существо наивысшей организации и все его ткани и органы были созданы практически совершенными. Одной из основных структур нашего организма является позвоночник. Он имеет очень сложное строение и выполняет множество функций, ведь именно благодаря наличию позвоночного столба мы можем передвигаться, держаться ровно, мы подвижны и активны. Очень важно, чтобы наш позвоночник был здоров, ведь любое его заболевание приводит к ухудшению качества нашей жизни временно или даже пожизненно.

От заболеваний позвоночника люди страдали во все времена. Эти заболевания распространены в такой степени, что почти каждый человек страдает от них когда-нибудь. Даже в такой благополучной стране, как Швеция, заболевания позвоночника составляют 10 - 15% случаев нетрудоспособности.

Ознакомление с положением дел показывает, что заболевания позвоночника приблизительно равномерно распространены во всех возрастных группах, а рост их числа, обусловленный старением организма, очень незначителен. Другими словами, заболевания позвоночника почти так же обычны как у молодых, так и у пожилых. Мужчины страдают заболеваниями позвоночника почти в два раза чаще, чем женщины. Это можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями и тем, что многие мужчины заняты тяжелым физическим трудом.

Из истории

Человечество всегда сталкивалось с заболеваниями позвоночного столба. Упоминания о них идут с далекой Древности. Стоит только вспомнить то, какие на то время нагрузки испытывали люди. Древний человек охотился, носил на себе добычу, передвигал огромные камни, строил хижины вручную и так далее. К тому же тогда люди жили всего по двадцать-тридцать лет в виду тяжелейших условий проживания и болезней. Были найдены останки древних людей, у которых выявляли различные патологии и повреждения позвоночного столба в основном связанные с его перегрузкой или травмой.

Со временем человечество научилось уменьшать нагрузку на свой организм, в том числе и на позвоночный столб путем изобретения различных механизмов для поднятия тяжестей, перевоза предметов и так далее.

Факторы развития заболеваний позвоночника

На сегодняшний день мы имеем множество "помощников", которые облегчают нам жизнь, так почему же современная пораженность болезнями позвоночника настолько велика и актуальна? Да, прогресс имеет свою светлую и темную стороны...

Прогресс требует жертв и получая удобства, мы довольно часто расплачиваемся за это своим здоровьем. К сожалению, особенно в нашей стране для того, чтобы получать достойную зарплату, а для этого нужно длительно и усердно работать. Стоит только задуматься сколько людей в нашей стране занимаются физическим трудом! Сварщики, литейщики и другие работники на промышленных предприятиях, строители, грузчики и так далее…. Но не только тяжелый физический труд сказывается на здоровье нашего позвоночника, но и гиподинамия, то есть, малоподвижный образ жизни. Современная молодежь, да и люди всех возрастов, большей своей частью предпочитают работать "сидя", то есть в различных офисах, либо брать работу на дом, да еще и в свободное от работы время вместо прогулок на свежем воздухе, мы предпочитаем посидеть в интернете или посмотреть телевизор.

Сказывается на здоровье позвоночника и избыточная масса тела, коей страдает сейчас огромное количество населения планеты, вследствие той же гиподинамии (малоподвижного образа жизни) и отсутствие культуры принятия пищи.

Травмирования позвоночного столба - очень весомый фактор, ведущий к тяжелым последствиям. Травмировать позвоночник можно значительно одним ударом, а можно постепенно, даже в течение многих лет вызывать его микротравматизацию во время выполнения тяжелой физической работы (например, работа отбойным молотком или работа водителем-дальнобойщиком на отечественных дорогах, которые не отличаются хорошим качеством), занятий спортом...

Всем давно знакомая такая всемирно известная фраза, как "все болезни от нервов", и на сегодняшний день такое предположение имеет подтверждение. Человеческий организм - это высокоорганизованная структура, имеющая чрезвычайно сложное строение и в котором, не смотря на такое изобилие органов и систем органов, все взаимосвязано. Если же в каком-либо участке нашего тела произошел патологический процесс, то это более или менее может сказаться на состоянии определенных структур, а то и всего организма в целом, что может значительно нарушать качество жизни.

Не только физический труд способен нарушить структуру и функции нашего позвоночного столба. Огромную роль в этом играю факторы, негативно влияющие на нервную систему. Слишком много стрессов, проблем на работе и дома, постоянное недосыпание, переживания и так далее.. Все это опосредованно воздействует и на "ось нашего тела" (позвоночник), что мы замечаем только спустя некоторое время.

К тому же характер нашего питания, ведь многие люди не получают достаточное количество питательных веществ и витаминов для здорового роста, развития и регенерации (восстановления) позвоночных структур, загрязненность окружающей среды и вредное воздействие природных факторов, большое количество аномалий развития позвоночного столба, нестабильность его позвонков.

Общие заболевания, такие как простудные болезни или болезни других органов и систем могут непосредственно или опосредованно влиять на наш позвоночный столб.

Учитывая все вышесказанное, можно привести список основных факторов, прямо или косвенно ведущих к возникновению проблем с позвоночником:

• малоактивный (гиподинамичный) образ жизни;
• тяжелые физические нагрузки;
• травмирование позвоночного столба;
• излишняя масса тела;
• нарушение обмена веществ (метаболизма);
• постоянное воздействие стрессовых факторов;
• врожденные аномалии развития позвоночного столба;
• сниженный иммунитет, частые простудные заболевания;
• переохлаждение;
• болезни других органов и систем;
• негативное воздействие факторов окружающей среды.

Наиболее часто встречающиеся заболевания позвоночника

С какими заболеваниями и патологическими состояниями позвоночника можно столкнуться? На сегодняшний день, пожалуй, наиболее распространенными заболеваниями позвоночного столба являются:

1. межпозвонковая (межпозвоночная , позвоночная) грыжа диска;
2. сколиоз (один из видов искривления позвоночника).

Давайте вкратце рассмотрим эти четыре нозологии:

Остеохондрозом называют дегенеративные и дистрофические процессы, происходящие в позвоночнике и затрагивающий в первую очередь межпозвонковые диски, а в дальнейшем - другие структуры позвоночно-двигательных сегментов (ПДС позвоночника). Поражает остеохондроз шейный , грудной и поясничный отделы позвоночного столба, что проявляется самыми разнообразными болями в зоне поражения, зависящими от стадии процесса. Часто остеохондроз считается собирательным понятием большинства заболеваний позвоночника и болевых синдромов, с ними связанных, и в этом есть рациональное звено, т.к. многие заболевания позвоночника вызваны или являются стадией остеохондроза. Болезнь очень серьезная и требует немедленного лечения.

Грыжей межпозвонкового диска принято считать выпячивание ядра диска позвоночника вследствие разрыва оболочки такого поврежденного диска. Такое состояние проявляется самой разнообразной болевой симптоматикой от ноющих до сильно выраженных болей, и нарушениями чувствительности и иннервации. Грыжа очень опасна и отсутствие лечения может привести к плачевным последствиям.

Искривления позвоночника , и наиболее известный - сколиоз - всем известный термин, означающий искривление позвоночного столба и имеет несколько степеней выраженности. Если имеет место истинный анатомический, а не функциональный (компенсаторный) сколиоз, то данное состояние возможно излечить консервативными методами лишь на ранних стадиях (1 - 2 степень сколиоза), а в дальнейшем поможет только сложное оперативное вмешательство, поэтому крайне важно обнаружить сколиоз как можно раньше и начать лечение сразу!

Радикулитом является воспаление корешков спинномозговых нервов под воздействием различных факторов, чаще всего это их сдавление (раздражение). Радикулит очень характерен для людей старшего возраста, особенно любящих дачные хлопоты.

Есть еще ряд заболеваний и состояний, с которыми часто сталкиваются люди, это:

• протрузии межпозвонковых дисков (протрузия диска - предвестник межпозвоночной грыжи);
• спондилез , при котором происходит патологическое разрастание структур позвонков;
• цервикокраниалгия - головные боли, вызванные поражением позвоночника;
• ишиас , ишиалгия - повреждение крупнейшего нерва нашего организма - седалищного;
• люмбаго (стреляющая болезненность, "прострел в пояснице ");
• люмбалгия - хроническая ноющая болезненность в пояснице;
• люмбоишиалгия - поясничная болезненность, переходящая на ягодичную зону и ноги;
• миозит (воспаления мышц);
• другие заболевания и состояния.

Важность профилактики заболеваний позвоночника

Почему важно следить за здоровьем своего позвоночника?

Естественно, сегодня из-за большой загруженности не каждый способен полноценно заниматься своим здоровьем, а ведь это крайне важно, особенно, если это касается здоровья Вашего позвоночника, ведь он - это основа нашего тела. Красивый и ровный позвоночник всегда был украшением для человека, показывал его силу и даже преимущество над другими людьми.

Ровная осанка и здоровый позвоночник - это не только внешне красивый вид, но и здоровье, отсутствие боли и ограничения движений, неприятных ощущений, это активный и полноценный образ жизни!

Некоторые болезни позвоночного столба, такие как, например, грыжа межпозвоночного диска или анкилозирующий спондилит (спондилоартрит) , могут привести к инвалидизации больного, что является весьма печальным прогнозом.

Профилактика заболеваний позвоночника

Как не допустить возникновения болезней позвоночника?

Прежде всего, нужно вести правильный и активный образ жизни, проводить профилактику поражений позвоночника. Это достаточно просто и не потребует каких-либо сверх-усилий, а лишь большей любви к себе и нескольких десятков минут в день для проведения специальных упражнений.

• Активный образ жизни : умеренные регулярные занятия спортом, плаванье, пешие прогулки, туристические походы, велосипед и так далее.
• Гимнастические упражнения (лечебная физкультура) . Есть специальный комплекс упражнений, помогающих привести в порядок позвоночник и укрепляющих его.
• Правильное питание . С полезными продуктами в наш организм поступают все такие необходимые нам питательные вещества и витамины, благодаря которым наш позвоночник полноценно работает и способен к быстрому восстановлению.
• Контроль и коррекция веса . Избыточный вес дает лишнюю нагрузку на позвоночный столб, что в несколько раз увеличивает вероятность его повреждения.
• Правильная осанка . Во время сидения, ходьбы, сна (правильный подбор ортопедического матраца и подушки).
• Своевременная диагностика и лечение болезней не только позвоночного столба, но и других органов и систем, особенно это касается инфекционных заболеваний, которые обладают высокими повреждающими свойствами.
• Борьба с вредными привычками . Табакокурение и злоупотребление спиртными напитками негативно влияют на структуры нашего организма.
• Рациональные нагрузки и полноценный сон . Стоит, возможно, изменит характер своей работы, занявшись более, или, наоборот, менее активной профессиональной деятельностью в плане физической нагрузки. Очень важно полноценно отдыхать, весь "не выспавшийся" организм будет давать сбои и его восстановительные и функциональные возможности будут снижаться.

Если с позвоночником проблема

Что делать, если с Вашим позвоночником что-то не так?

Прежде всего, следует обратиться к специалисту, который сможет вас полноценно обследовать, найти нарушения (дисфункции) в работе позвоночника, поставить диагноз, назначить и провести эффективное лечение с учетом возможных противопоказаний и множества других факторов.

Грамотный врач мануальный терапевт должен провести детальный опрос, собрать анамнез, провести осмотр, включая специальные мануальные тесты, по необходимости назначить дополнительные методы исследований, такие как рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или другие, с целью диагностировать и вылечить первопричину заболевания позвоночника.

Учитывая то, что на сегодняшний день вопрос о лечении заболеваний позвоночного столба является достаточно актуальным из-за большой распространенности этих болезней, а также из-за их тяжелых последствий, лечением следует заниматься серьезно и доверять лишь проверенным специалистам.

Лечение заболеваний позвоночника в нашем центре

Наш Медицинский центр имеет опыт работы более 10-ти лет (с 2003 года) в диагностике и безоперационном лечении болезней позвоночного столба и суставов у взрослых и детей. Наши врачи - это профессионалы своего дела, гарантирующие вам прекрасный результат после проведенного лечения.

Мы используем самые эффективные и современные консервативные (безоперационные) методы терапии в борьбе с болезнями позвоночника, и используем комплексный подход к лечебному процессу, что гарантирует быстрый и прекрасный терапевтический результат!

Гордость нашего медцентра - это разработанная в нашем центре и внедренная в 2003 году Нетравматичная методика безоперационного лечения заболеваний позвоночника и суставов , которая позволяет без риска и эффективно достигать желаемого результата в лечении заболеваний позвоночника и суставов консервативными (безоперационными) методами.

Актуальность заболеваний позвоночника. Выводы

На сегодняшний день остаются актуальными вопросы в лечении болезней позвоночника, ведь мы имеем множество факторов риска для их возникновение, а игнорирование проблемы может привести к тяжелым последствиям вплоть до инвалидизации.

Лечить болезни позвоночника следует диагностировать и лечить вовремя, а также только у специалистов. Самолечение недопустимо, ведь неправильная самодиагностика болезни и некоторые народные способы лечения, могут ухудшить состояние больного, с чем бороться придется тяжелее и длительнее.

Обращайтесь в наш медцентр и мы поможем вам побороть проблему, зарядиться энергией и бодростью и вернуться к полноценной и активной жизни!

Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые приводят к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности. Различают ушибы, дисторсии, подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы. По ана-

томической локализации различают переломы тел позвонков, дуг, суставных, остистых и поперечных отростков.

Переломы тел позвонков могут быть компрессионными, вдавленными, расколотыми (оскольчатыми) и взрывными (см. УКП AO/ASIF). Повреждения позвоночника делят на стабильные и нестабильные в зависимости от характера разрушения переднего и(или) заднего опорных комплексов, граница между которыми условно проходит по задней продольной связке тел позвонков. Повреждения типа Асчитаются стабильными, их можно лечить консервативно. Повреждения типа В и особенно С являются нестабильными и подлежат оперативному лечению. Различают переломы позвоночника без нарушения (неосложненные) и с нарушением (осложненные) целости спинного мозга и его корешков.

Причины: падение с высоты, автотравмы, некоординированное падение на твердую поверхность в результате поскальзывания, прямой удар в область позвоночника.

Ушибы позвоночника. Признаки: местная разлитая припухлость, кровоизлияние, незначительное ограничение движений позвоночника и болезненность при пальпации. Для уточнения диагноза и исключения перелома необходимо выполнить рентгенографию.

Лечение: постельный режим до 10 сут, массаж и тепловые процедуры.

Дисторсии позвоночника. Причины: чрезмерные форсированные движения туловища при поднятии тяжести. В результате происходят надрывы или разрывы связок и сумок без смещения позвонков и стойких нарушений функции позвоночника.

Признаки: резкое ограничение движений, болезненность при движениях и при давлении на суставные и остистые отростки, могут присоединяться явления радикулита. Диагноз дисторсии может быть поставлен с уверенностью после исключения перелома на основании рентгенологического исследования.

Лечение дисторсии заключается в назначении постельного режима до 6 нед., тепловых процедур и массажа. При наличии ущемления капсулы и дисторсиях в шейном отделе хорошие результаты дает вытяжение с последующим применением воротника Шанца. Для снятия боли делают инъекции 15-20 мл 1 % раствора новокаина в точки максимальной болезненности (места прикрепления связок).

Продолжительность реабилитации - 8-10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3- 3 1 / 2 мес.

Подвывихи и вывихи позвонков. Причины: форсированная ротация позвоночника с одновременным сгибанием кпереди и отклонением в сторону (например, при ударе головой о дно водоема при нырянии). Подвывихи и вывихи встречаются в наиболее подвижном отделе позвоночника - шейном, реже - в поясничном. Форма суставных площадок отростков шейных позвонков, скошенных по направлению сверху спереди - кзади и вниз, допускает при разрыве суставной сумки вывих и соскальзывание вперед или назад периферического отдела шейной части позвоночника. В грудном и поясничном отделах позвоночника вывих сопровождается переломом суставных отростков и встречается редко.

Односторонние вывихи чаще всего наблюдаются на уровне III, IV и V шейных позвонков, реже в области I и II шейных позвонков. Вывих атланта нередко сочетается с переломом зуба II позвонка, что представляет большую опасность для жизни больного, так как может произойти повреждение продолговатого мозга. При вывихах атланта рентгенограмму производят через открытый рот для выявления перелома зуба II шейного позвонка.

Признаки: асимметричное положение головы, подбородок отклонен в здоровую сторону, а затылок - в сторону повреждения; мышцы шеи напряжены, больной жалуется на резкие боли и поддерживает голову обеими руками. Активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены в сторону, противоположную вывиху. При осторожной пальпации задней стенки глотки через рот определяется костный выступ смещенного позвонка. Вывихи нередко сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков.

Диагноз уточняют после рентгенографии. При этом снимки следует производить в трех проекциях (переднезадней и двух боковых при выпрямленной и согнутой шее).

Вывихи и подвывихи шейных позвонков могут сопровождаться повреждениями спинного мозга, кровоизлиянием в его вещество, тетраплегиями. При локализации вывиха на уровне I-II шейных позвонков повреждается продолговатый мозг и больные обычно погибают.

Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заключается в их вправлении и последующей фиксации. Вправление производят или одномоментно, или путем постепенного вытяжения после введения в область поврежденного сустава 25-30 мл 0,5 % раствора новокаина. После вправления накладывают гипсовый полукорсет с фиксацией головы (рис. 171) или больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона. Гипсовый корсет снимают через 4 нед. и заменяют картонно-ватным воротником Шанца, который оставляют на 8-10 нед.

Одномоментное вправление производят в неотложных ситуациях, сопровождающихся повреждением нервной системы. Во всех остальных случаях больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона.

В настоящее время применяют более эффективный метод лечения при помощи скелетного вытяжения за череп с помощью клеммы или скобы, в бран-шах которых имеются винты с пуговчатыми расширениями на концах. Делают разрез кожи и надкостницы до кости в области теменных бугров. Трепаном просверливают углубления в наружной пластинке черепной кости. В углубления вводят пуговчатые расширения винтов, и ввинчивают их до внутренней пластинки черепа. Рычаги клемм фиксируют, прикрепляют шнур, и подвязывают груз 6-8 кг. Головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Вправление обычно происходит в 1-е сутки, после чего груз уменьшают до 2 кг, и больной остается на вытяжении в течение 4 нед. После снятия вытяжения иммобилизация продолжается съемным воротником Шанца еще в течение 8-10 нед. и сочетается с ЛФК для укрепления мышц.

Если вправление не удается и имеется сдавление спинного мозга, то показана неотложная ламинэктомия.

Рис. 171. Наложение полукорсета при переломовывихах шейных позвонков: а - при сгибательных переломовывихах; б - при разгибательных переломовывихах

При подвывихах и вывихах в шейном отделе, не осложненных повреждением спинного мозга, прогноз благоприятен, функция полностью восстанавливается и больные возвращаются к труду.

Продолжительность реабилитации - 4-8 нед.

Сроки нетрудоспособности - 3 1 / 2 - 4 мес.

Прогноз при вывихах, сопровождающихся повреждением спинного мозга, неблагоприятный. Больные погибают или остаются инвалидами.

ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Наиболее часто возникают переломы тел I и II поясничных, XI и XII грудных и VI-VII шейных позвонков.

Признаки. При переломах шейных позвонков больные жалуются на боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Нередко наблюдаются корешковые расстройства в виде гиперестезии.

При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движения туловища ограничены и болезненны. Больные с трудом поворачиваются на живот и поднимают ноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на уровне перелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя остистыми отростками отмечается диастаз вследствие повреждения связки. Болезненны поколачивания по остистым отросткам и динамическая нагрузка

по оси позвоночника. Корешковые расстройства проявляются гиперили ги-пестезией сегментов, лежащих ниже поврежденного позвонка. Иногда наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации, которая проходит в течение нескольких дней, если отсутствует повреждение спинного мозга.

Для уточнения диагноза и выяснения характера перелома необходимы рентгенограммы в двух-трех проекциях, например при переломах суставных отростков, а также при переломах верхних шейных и верхних грудных позвонков. Детализацию диагноза осуществляют с применением КТ и МРТ.

Лечение. Больных следует транспортировать на жестких носилках в положении на спине, подложив под место перелома валик из одежды для создания гиперэкстензии. При транспортировке на мягких носилках следует уложить пострадавшего на живот и под грудь подложить подушку, что тоже способствует разгибанию позвоночника.

Основной задачей при лечении стабильных переломов является возможно более ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сломанных позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. Больного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита. Головной конец кровати приподнимают на 40-50 см. Верхнюю часть туловища фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), проходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется (рис. 172). Больной лежит на спине, и для отдыха 3-4 раза в день ему разрешают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем или пшеном.

Вытяжение за подмышечные тяги применяется при переломах в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. При повреждении шейных и верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют петлей Глиссона или, что наиболее эффективно, при помощи скелетного вытяжения за теменные бугры.

Реклинация и вытяжение продолжаются 8-10 нед., одновременно проводят функциональное лечение по В. В. Гориневской и Ε. Ф. Древинг. С первых дней начинают сначала легкую, а затем постепенно усложняющуюся систематическую гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие мышечного аппарата и приобретение больным навыка удерживать позвоночник в максимально выпрямленном положении. Упражнения проводят в зависимости от периода лечения.

Первый период (6-10-й день после травмы): дыхательные упражнения, движения верхними и нижними конечностями в небольшом объеме (число упражнений не превышает 10).

Второй период (11-20-й день после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для конечностей. В конце этого периода больному разрешают активно поворачи-

Рис. 172. Лечение переломов поясничных позвонков вытяжением по Звереву-Ключевскому

ваться на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный, чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода занятий необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больного первые два периода могут продолжаться до 1 мес.

Третий период (21-60-й день после травмы). В этом периоде ставят задачу создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и брюшного пресса. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концу третьего периода число упражнений доводят до 30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10-15 раз. Кроме занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятельно еще 2 раза в день.

Четвертый период (61-80-й день после травмы). Упражнения в этом периоде являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Их задачи - выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной находится на ногах сначала 10-20 мин. Постепенно это время доводят до нескольких часов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.

Через 60-80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному разрешают через 3 1 / 2 -4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес, но к тяжелому физическому труду больные могут быть допущены не ранее чем через год после травмы.

Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты, но не исправляет полностью искривление позвоночника. Для этого применяют одномоментную или постепенную репозицию компрессионных переломов тел позвонков. Принцип вправления заключается в максимальном разгибании позвоночника. Репозицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.

Рис. 173. Техника анестезии области перелома позвонка по Шнеку

Техника анестезии по Шнеку. Положение больного на боку. Отступя на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно анестезируя

1 % раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка (рис. 173). На правильное положение иглы указывает появление крови из гематомы в области перелома позвонка. Вводят 5-10 мл 1 % раствора новокаина.

Производят форсированное переразгибание позвоночника, для чего туловище больного укладывают на два стола с промежутком между ними и подтягивают его с помощью блока за плечи и за ноги. В таком положении накладывают гипсовый корсет (рис. 174) на 3-4 мес. Одномоментную репозицию производят через 8 дней после травмы, после ликвидации явлений и местного, и общего шока и восстановления сил больного. При переломах, осложненных повреждением спинного мозга и наличием параличей, особенно при наличии подвывиха позвонка, вправление следует производить в первые сутки. Имеются сведения об исчезновении параличей и парезов через несколько часов после репозиции.

При нестабильных переломах показано оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют металлическими пластинами. Для формирования костного блока между остистыми и поперечными отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из малоберцовой (кортикальные). При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с костной аутопластикой (рис. 175 на цветной вклейке) или транспе-дикулярную фиксацию.

Оперативное лечение способствует ранней мобилизации больных, сокращает сроки постельного режима (на 1-1 1 / 2 мес), дает возможность раньше приступить к активной ЛФК.

Продолжительность реабилитации - от

2 до 10 мес, в зависимости от тяжести переломов.

Сроки нетрудоспособности колеблются от 6 мес до 1 года.

Рис. 174. Гипсовые корсеты: а - при переломах нижнегрудных позвонков; б - при переломах верхнегрудных позвонков

Переломы дужек позвонков обычно сочетаются с переломами других частей позвоночника, в частности тел позвонков. Наиболее часто повреждаются дужки шейных позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно прочны.

Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или падения на голову. Диагноз ставят на основании данных рентгенографического исследования.

Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2-3 нед. с последующим ношением воротника Шанца.

Оскольчатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга и требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в удалении осколков.

Переломы остистых отростков встречаются редко и возникают либо от непосредственного приложения силы, либо от чрезмерного сокращения мышц.

Диагноз ставят на основании резкой болезненности при пальпации поврежденного отростка, а также его подвижности.

Лечение: постельный режим в течение 3-4 нед., массаж, ЛФК, УВЧ.

Переломы поперечных отростков возникают либо от резкого сокращения мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный симптом - строго локализованная болезненность в паравертебральной области при движениях в сторону, противоположную повреждению (симптом Пай-ра, держится до 2-3 нед.).

В положении на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (симптом "прилипшей" пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль на месте перелома вследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Нередко наблюдаются корешковые явления, проявляющиеся гиперили гипестезией. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Лечение: постельный режим в течение 3 нед. с одновременным применением ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо сделать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков.

Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес. в зависимости от профессии больного.

Переломовывихи. Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие в ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы поражения спинного мозга. При таких повреждениях шейного отдела прогноз неблагоприятный.

При переломовывихах в поясничном отделе прогноз лучше, большинство больных выживают.

Лечение заключается в одномоментном вправлении посредством вытяжения и противовытяжения по длиннику позвоночника с одновременным давлением на выступающий позвонок.

Если неоперативным путем вправление не удается и имеются явления сдавления спинного мозга, то необходимо прибегнуть к срочному оперативному вмешательству.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвоночника могут привести к ушибу, сотрясению, сдавлению, кровоизлиянию, отеку, частичному или полному разрыву спинного мозга, а также к повреждению его корешков, что проявляется неврологическими нарушениями.

Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, являются крайне тяжелыми, дают высокий процент летальности и ведут к стойкой инвалидности. В первые дни после травмы трудно определить характер и степень повреждения спинного мозга. Чем выше локализация и чем значительнее повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз.

Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга, сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти пациента. При полных разрывах спинного мозга функция его не восстанавливается. Расстройства функции, вызываемые сдавлением спинного мозга, проходят, если своевременно устранена причина сдавления, удалены свободные костные отломки, вправлен перелом, удалена гематома. Транспортировать больного с переломом позвоночника необходимо на жестких носилках с валиком под спиной. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника используют специальные шины.

Лечение больных с повреждением спинного мозга включает срочную ла-минэктомию в первые часы после травмы для освобождения спинного мозга от сдавления костными фрагментами, смещенным позвонком и гематомой со спондилодезом.

В поздние сроки, через несколько месяцев, ламинэктомию следует производить для удаления рубцов, костных осколков.

Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними. Нарушение трофики тканей способствует быстрому развитию пролежней, поэтому необходимо применять противопролежневые матрацы, тщательно следить за чистотой постели и перестилать ее несколько раз в день, протирать кожу больного камфорным спиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а под пятки - ватные или поролоновые кружки. Показано скелетное подвешивание пострадавшего за таз и конечности, что полностью устраняет давление на мягкие ткани и облегчает уход за ним.