Лечебное питание хирургических больных. Диеты, применяемые у хирургических больных Диеты хирургическом отделении

Правильная диетотерапия до и после операций способствует снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперационном периоде должно создать резервы питательных веществ в организме. В диете должно быть 100-120 г белка, 100 г жира, 400 г углеводов (100-120 г легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиологической нормой количество витаминов, в частности С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. Необходимо насыщение организма жидкостью (до 2,5 л в сутки), если нет отеков.

За 3-5 дней до операций исключают из рациона богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.).

За 8 часов до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет больного.

Одной из причин срочных госпитализаций и возможных операций являются острые заболевания органов брюшной полости, объединяемые под названием «острый живот» (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и т. д.). Больным с «острым животом» запрещается прием пищи.

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая изменения обмена веществ.

Питание в послеоперационном периоде должно:

1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;
2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;
3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;
4) способствовать заживлению операционной раны.

После операций на органах брюшной полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую Достаточное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые источники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрирован¬ные растворы сахара и клетчатку. Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10-15 дней после операции белкового и витаминного дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерями, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи.

Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей. После операций у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2-3 л — при неосложненном течении, 3-4 л — при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4-4,5 л — у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание (см. «Зондовые диеты»). Особенно показаны для питания через зонд или поильник энпиты — растворимые в воде высокопитательные концентраты (см. «Консервы и концентраты»).

Ниже дана схема питания в послеоперационном периоде , составленная с учетом рекомендаций научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии и научно-исследовательского института гигиены питания. Эта схема может быть изменена с учетом состояния больного, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Операции гинекологические, урологические, на мягких тканях, костях.

Необходимости в специальных диетах нет. Назначают диету № 15 с достаточным содержанием полноценных белков, свежих фруктов, овощей, соков. Если операция была травмирующей, проводилась под общим наркозом, то в течение 1-3 дней используют диету № 1а или № 1б .

Операции на щитовидной железе.

1-й день — голод, к вечеру — теплый чай с лимоном, если нет опасности кровотечения;
на 2-4-й день назначают диету № 1а ;
на 4-5-й день — диету № 1б с переводом на 6-7-й день на диету № 15 .
на 6-7-й день на диету № 15 .

Операции на легких, средостении, сердце.

1-2-й день — диета № Оа ;
на 3-5-й день — диета № 1 хирургическая ;
на 5-6-й день — диета № 15 , а при наклонности к отекам или гипертензии — диета № 10 .

Операции на пищеводе со вскрытием его просвета (резекция и др.).

Прием пищи через рот допускается не ранее, чем через 5-6 дней. До этого осуществляют зондовое и парентеральное питание.
На 7-8-й день — первое кормление через рот: дача маленькими глотками 100 мл сладкого теплого чая и 50 мл настоя шиповника;
на 8-9-й день — два приема пищи,:

1-й — 200 мл теплого сладкого чая с лимоном,
2-й — 160 мл мясного бульона и 50 мл настоя шиповника,

на 10-11-й день используют бульон, жидкий кисель, чай, сливки — 50 мл, яйцо всмятку, 20 г сливочного масла. Количертво жидкости не ограничивают;

на 12-15-й день назначают 6 приемов пищи. Объем порций — 100-200 мл. Дают чай, бульон, суп-пюре из протертой крупы, сливки, кефир, сметану, яйцо всмятку, протертые свежие фрукты, соки;

на 16-22-й день применяют диету № Об ;

на 23-27-й день — диету № Ов ;

с 28-го дня — диету № 1 хирургическую .

Операции на желудке (резекция и др.).

1-й день — голод;
на 2-й день — 1 стакан теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника по чайной ложке через 15-20 мин;
на 3-й день — с ложечки 4 стакана теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника;
на 4-5-й день при нормальной перистальтике, отсутствии вздутия живота, отхождении газов назначают диету № Оа (дополнительно 2 яйца всмятку);
на 6-8-й день — диету № Об ;
на 9-11-й день — диету № Ов ;
на 12-й день — диету № 1 или № 1 хирургическую .

Операции на желчных путях (холецистэктомия и др.).

1-й день — голод;
на 2-4-й день — диета № Оа ;
на 5-7-й день диета № Об и № Ов . В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами;
на 8-10-й день назначают диету № 5а ;
на 15-16-й день — диету № 5 .

В течение 10-14 дней после операции ограничивают жир в питании (не более 40 г в день). Кроме того, ограничивают богатые холестерином продукты. Целесообразно использование диеты № 5 щадящей (№ 5щ) вместо диеты № 5а .

Резекция тонкой кишки.

1-й день — голод;
на 2-4-й день диета № Оа ;
на 5-10-й день — диета № Об ;
на 11-14-й день — диета № Ов .
С 15-го дня после операции назначают диету № 1 хирургическую . В дальнейшем используют диету № 4б и № 4в .

Аппепдэктомия.

1-2-й день — диета № Оа ;
на 3-4-й день — диета

Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции. В свою очередь достаточный сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.

Удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма хирургического больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков - 13-17%, жиров - 30-35%, углеводов - 50-55%.

У хирургического больного белок служит важнейшим пластическим материалом при регенерации раны, из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее выражение которых проявляется в потере, прежде всего, белков с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям.

Липиды обладают высокой энергетической ценностью. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов - важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания также становится жизнеопределяющим.

Углеводы служит одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация чревата необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента.

Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет.

В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи - естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И.Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления.

Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, N5-а, N9, N11, N13, N15, трубчатый стол и парентеральное питание.

Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи. Иногда диеты N0-б и N0-в называют N1-а и N1-б - хирургические.

Диета N 0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко.

Диета N0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки.

Диета N 0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки.

Диета N1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки.

Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей.

По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бифстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе.

Диета N 5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5-6 раз в день.

Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничный хлеб, несдобное печенье, картофельное пюре, молочный кисель, протертые сухофрукты, мед, сахар, чай с молоком, лимоном, сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.

Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, како, черный кофе, газированные и холодные напитки.

Диета N 9 показана при сахарном диабете. Она способствует нормализации углеводного обмена. При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки.

Диета N 11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы. Она целенаправлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.

Диета N 15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины - в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные. Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры.

После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание : энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное.

Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. У хирургических больных оно показано при:

· нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

· наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

· состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

· анорексии любого происхождения.

Зондовое питание противопоказано при:

· нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

· остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

· неустранимой рвоте и диарее;

· динамической кишечной непроходимости;

· парезе кишечника после хирургических вмешательств;

· аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения.

При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем. Равномерное поступление пищи в течение суток достигается с помощью специальных насосов, предупреждая тем самым тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею.

В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол) . Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд.

В связи с тем, что между трубкой и стенкой свищевого хода существует зазор, который практически невозможно полностью герметизировать, наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки, и кожа вокруг гастростомы подвергается мацерированию. Присоединение же инфекции чревато развитием в этом месте гнойного воспаления. Для его профилактики необходим тщательный уход за гастростомой. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая её ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку.

При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому - тонкокишечный свищ. Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Первоначально используют солевой раствор с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Спустя 3-4 дня в энтеральное питание добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид) И, наконец, последним этапом приспособительной программы питание является подключение жировых эмульсий (липозин).

Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме. Наибольшую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшине. В этом случае происходит их отхождение от передней брюшной стенки и затекание желудочного или кишечного содержимого в полость живота с развитием перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно.

В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее упрощенный способ снабжения организма питательными веществами. Для этого из отдельных питательных веществ составляют хорошо переносимые растворы. В их состав входят белки, жиры углеводы, вода и электролиты, обеспечивая полное удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно использовать при необходимости в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного ухода за ним.

Гигиена питания больного

При поступлении в отделение больного информируют о правилах хранения пищевых продуктов. Для этого в местах приема передачи и в отделениях вывешивают списки разрешенных (с указанием их предельного количества) и запрещенных для передачи продуктов. Данные положения регулируются в соответствие с назначенной диетой и санитарно-гигиеническим режимом лечебного учреждения. Пищевые продукты для больных передаются в целлофановых пакетах с указанием фамилии, имени, отчества пациента и даты передачи.

В отделении ежедневно проверяют соблюдение правил и сроков хранения продуктов в холодильниках отделения и в тумбочках больных. Пищевые продукты изымаются и отправляются в отходы в тех случаях, когда истек срок годности, при хранении в холодильнике без целлофановых пакетов, без указания, кому они принадлежат, а также при имеющихся признаках порчи.

Организация работы пищеблока

Одним из важнейших условий адекватной работы пищевого блока любого лечебно-профилактического учреждения является строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима. Именно этому условию подчиняются все требования, предъявляемые к организации функционирования кухни, буфетной и других подразделений. Пищеблоки бывают централизованные и децентрализованные. В централизованном пищеблоке приготавливают различные блюда и доставляют их в буфеты, откуда пища поступает в столовое отделение или непосредственно в палаты к постели больного. С точки зрения соблюдения гигиены пищу лучше доставлять из центральной кухни, минуя буфетную.

Децентрализованная организация работы пищеблока предполагает наличие центральной заготовочной, в которой готовят полуфабрикаты, и кухни-заготовочные, где пищевые блюда доводят до окончательного приготовления и затем отпускают непосредственно больным.

Готовую пищу транспортируют в буфетные отделения больницы, используя термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или посуду, которая плотно закрывается крышкой. Для перевозки и хранения готовой пищи на пищеблоке и в буфетных отделениях категорически запрещается использование эмалированной посуды (ведер, кастрюль). Тележки, используемые для транспортировки пищи, обрабатываются ежедневно, а в случае загрязнения - после каждой перевозки готовых блюд.

Кисломолочные напитки в мелкой расфасовке (кефир, ряженка, простокваша) подают на раздачу в заводской упаковке и порционируют непосредственно из бутылок, пакетов в стаканы больных. Транспортировку хлеба осуществляют в полиэтиленовых или клеенчатых мешках (хранение хлеба в них не разрешается), которые периодически моют и сушат. Допускают перевозку хлеба в закрытых крышкой емкостях (ведрах, кастрюлях) и не разрешают использовать при транспортировке тканевые мешки. Лица, выполняющие доставку пищи в отделение, должны иметь санитарную одежду (халат, рукавицы).

Доставку в отделение и раздачу готовой пищи производят не позднее двух часов с момента ее приготовления. До момента раздачи первые и вторые блюда должны находиться на горячей плите. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже +75ºС, вторые - не ниже +65ºС, холодные блюда и напитки - от +7°С до +14ºС.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». К этой работе младший обслуживающий персонал не допускают. Старшая медицинская сестра контролирует раздачу пищи в соответствии с назначенными диетами.

В буфетной допускается хранение хлеба в лотках в шкафах, на стеллажах, полках. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Крошки с полок сметают специальными щетками, полки не реже 1 раза в неделю протираются 1 % раствором столового уксуса.

Используемое в пищеблоке оборудование и инвентарь должно быть раздельным для сырых и вареных продуктов. Для этого разделочные доски и ножи маркируют («X»- хлеб, «М» - масло). Наиболее гигиеничны цельнометаллические столы с крышкой из нержавеющей стали. Пользуются кухонной посудой, изготовленной из нержавеющей стали, алюминия и оцинкованного железа (только для переноса и хранения воды и сухих сыпучих продуктов). Столовая и чайная посуда должна быть из фаянса, стекла и фарфора, ножи, вилки, ложки - из нержавеющей стали или мельхиоровые. Нельзя пользоваться посудой с отбитыми краями и трещинами.

В буфетных отделениях предусматривают два раздельных помещения - для приготовления и раздачи пищи и для обработки использованной посуды. В моечной устанавливают пятигнездную ванну. При наличии 3- и 4-секционных ванн дезинфекцию посуды осуществляют в отдельных емкостях.

Кроме того, выделяют отдельную ванну для мытья кухонной посуды и место для ее хранения. Моечные ванны присоединяют к канализационной сети с разрывом струи не менее 20 мм от верхней приемной воронки. Здесь же устанавливают резервные электрические титаны с подводкой воды к моечным ваннам.

Мытьё столовой посуды в трехсекционной ванне осуществляется следующим образом. Остатки пищи механически удаляют щеткой или деревянной лопаткой в специальные бачки для отходов. Затем моют посуду щеткой в первом гнезде в воде с температурой 50°С с добавлением 1% тринатрия фосфата или кальцинированной соды, 0,5% моющего порошка «Прогресс» или других средств, разрешенных к применению Минздравом («Блик», «Жемчуг», «Помощница»).

Следующим этапом обработки является обеззараживание посуды, которое осуществляют методом кипячения в течение 15 минут или погружением во второе гнездо (или отдельную емкость) в течение 30 минут в раствор 0,5% хлорамина, 0,1% сульфохлорантина или 1% дезоксона-1. При применении моющих средств, обладающих антибактериальным действием, посуду выдерживают в растворе в течение 15-20 минут. В этом случае отдельного замачивания в дезрастворе не требуется.

Посуду ополаскивают в третьем гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65°С, используя при этом металлические сетки с ручками или гибкие шланги с душевой насадкой. Просушивание посуды осуществляют на специальных полках или решетках. Не допускается ее вытирание полотенцем.

Режим мытья стеклянной посуды в двухсекционной ванне включает те же этапы. Отличие составляет только то, что обеззараживание производят в специально выделенной маркированной емкости.

Аналогичным образом моют столовые приборы, разделочные доски и ножи. После просушивания доски и ножи ставят на ребро и хранят на стеллажах или в специальных кассетах. Кухонную посуду (кастрюли, ведра, термосы) очищают от остатков пищи, моют горячей водой 50°С с применением разрешенных средств. Затем её ополаскивают горячей водой не ниже 65°С.

Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирания столов по окончании уборки промывают горячей водой с добавлением моющих средств, споласкивают, кипятят в течение 15 минут или замачивают в растворе 0,5% осветленной хлорной извести или 1% хлорамина на 60 минут. После этого их сушат и хранят в специально выделенном месте.

Все требования, предъявляемые к обработке посуды, оборудования и инвентаря пищеблока, представлены в соответствующей инструкции, которую в обязательном порядке вывешивают в моечной.

Остатки пищи обеззараживают кипячением в течение 15 минут от момента закипания или засыпают сухой хлорной известью, сухой известью белильной термостойкой. Бачки и ведра после удаления продезинфицированных отходов моют 2% раствором кальцинированной соды, ополаскивают горячей водой и просушивают.

После каждой раздачи пиши проводят уборку буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств. В конце рабочего дня выполняют тщательную уборку помещений, подметают влажным способом и моют полы, протирают мебель, радиаторы, двери, подоконники, моют и дезинфицируют раковины и уборочный инвентарь.

Еженедельно с применением дезинфицирующих средств проводят мытьё стен, дверей, радиаторов, осветительной аппаратуры, чистят стекла от пыли и копоти. Один раз в месяц выполняют генеральную уборку с дезинфекцией помещений.

Весь уборочный инвентарь маркируют. После мытья полов на 60 минут его заливают дезинфицирующим раствором в том же ведре, которое использовалось для уборки. Далее инвентарь прополаскивают в воде, сушат и хранят отдельно в выделенных шкафах или стенных нишах. Ветошь, моющие и дезинфицирующие средства хранят в маркированных емкостях в специально отведенных местах.

Для дезинфекции полов, стен, дверей, уборочного инвентаря и т.п. применяют 1 % осветленный раствор хлорной извести или 0,5% раствор хлорамина.

Перед проведением работ по дезинфекции пищевые продукты и посуду следует убрать в закрытые шкафы. После окончания указанных мероприятий проводят тщательную уборку.

В санитарной комнате (или в тамбуре туалета для персонала) должно быть предусмотрено место с подводкой воды и отдельным краном на уровне 0,5 м от пола, а также канализация для слива воды после мытья полов.

В целях недопущения залета мух окна (фрамуги) и вентиляционные отверстия закрывают металлической (капроновой) сеткой с размером ячеек 2х1,2 мм.

Личная гигиена персонала пищеблока

В соответствии с требованиями Минздрава при поступлении на работу в буфетную, раздаточную или другое подразделение общественного питания в больнице необходимо пройти медицинский осмотр и прослушать курс по гигиенической подготовке с обязательной сдачей зачета. На каждого работника заводят личную медицинскую книжку, в которую вносятся результаты медицинских обследований, сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, о сдаче санитарного минимума. Медицинские книжки буфетчиц хранят в буфетных отделениях.

В дальнейшем сотрудники пищеблока 1 раз в 3 месяца проходят медицинский осмотр, 1 раз в год - рентгеноскопию легких и периодически по указанию санитарной инспекции - исследование на бактерио- и глистоносительство.

Каждый сотрудник пищеблока несет ответственность за состояние рабочего места, выполнение правил личной гигиены, а также за соблюдение технологических и санитарных требований на своем участке.

Персонал обязан приходить на работу в чистой одежде и обуви. Верхнюю одежду, головной убор и личные вещи оставляют в гардеробной. Перед началом работы моют руки с мылом, надевают санитарную одежду, подбирают волосы под колпак (косынку) или надевают специальную сеточку для волос.

При посещении туалета снимают санитарную одежду в специально отведенном месте, а после посещения тщательно моют руки с мылом, желательно дезинфицирующим.

Сотрудникам пищеблока в рабочее время не разрешается носить ювелирные украшения, покрывать ногти лаком. Они должны быть коротко подстрижены, желательно организовать проведение регулярного гигиенического маникюра. При получении микротравм, при заусеницах, ожогах рук предпринимают меры, направленные на профилактику нагноений.

Запрещается застегивать санитарную одежду булавками при порционировании и раздаче пищи, мытье посуды, принимать пищу и курить на рабочем месте. Это делают в специально отведенном помещении.

Лица с признаками простудного заболевания или кишечной дисфункции, а также с гнойничковыми поражениями кожи временно отстраняются от работы с готовой пищей.

В буфетной должна быть аптечка с набором медикаментов для оказания первой помощи.

Слесари, электромонтеры и другие работники, занятые ремонтным обслуживанием, допускаются к работе в буфетных в чистой санитарной одежде.

Принципы лечебного питания хирургических больных. При составлении лечебных диет для хирургических больных необходимо исходить из новых потребностей организма, возникших в связи с нарушениями обмена, метаболической реакцией организма на травму в целом, а также с учетом локальных изменений обмена в самой ране.

Огромное значение для успешного лечения хирургических больных имеет предоперационная подготовка путем назначения диет, способствующих общему укреплению организма, повышению сопротивляемости к инфекциям и интоксикациям, укреплению иммунобиологических сил больного, назначаемого на операцию.

Неполноценное в количественном и в особенности качественном отношении питание создает почву для неадекватных реакций ослабленного организма на операционную травму, на осложнения послеоперационного периода. Частой ошибкой при лечении является сначала лечение раны, а затем уже больного, в то время как рациональная диета, назначенная заблаговременно или сразу же после травмы (ранения), является мощным средством воздействия на организм в целом.

Перевод больных на полное или даже частичное голодание за сутки перед операцией, практикуемый иногда в хирургических клиниках, совершенно недопустим, так как больной теряет много белков и углеводов и идет на операцию уже в ослабленном состоянии. Подготовка к операции требует повышения нервной трофики, насыщения организма полноценными белками, глюкозой, витаминами.

Придавая особое значение полноценному питанию хирургических больных, известный хирург С. И. Спасокукоцкий в свое время применял питание больных на операционном столе. Таким образом, исходы оперативного вмешательства во многом зависят от предоперационной подготовки больного путем назначения во всех отношениях полноценного, а при необходимости и усиленного питания.

До операции не следует без особой необходимости назначать слабительные клизмы, способствующие выведению углеводов и воды, снижая тем самым их запасы в организме.

В предоперационном периоде за 7-10 дней до операции показано введение повышенных количеств витаминных препаратов. Клинические симптомы гиповитаминоза являются противопоказанием к оперативному вмешательству. Особое внимание должно быть обращено на борьбу с послеоперационной дегидратацией, т. е. обезвоживанием организма. Для этого в предоперационном периоде больной должен потреблять до 2-3 л жидкости в сутки. Для нормализации электролитного обмена рекомендуется назначать капельные вливания 5% раствора глюкозы (до 2 л) и физиологического раствора (до 1 л). Разумеется, предусмотреть такую подготовку больных, получивших случайную травму, а тем более раненых, не представляется возможным. Тем большее значение приобретает обеспечение полноценным питанием таких больных с первых же дней после получения травмы, а также утоление жажды, являющейся признаком развивающейся дегидратации.

Особого внимания заслуживает огнестрельная травма военного времени, как наиболее тяжелая и наиболее массовая. Лечебное питание при огнестрельной травме должно строиться на основе патогенетических предпосылок. Любая огнестрельная травма вызывает значительные сдвиги во всех звеньях обмена веществ пострадавшего. Выбор лечебного питания зависит: 1) от характера ранения и фазы течения раневого процесса; 2) от локализации ранения; 3) от общего состояния организма.

В первой фазе раневого процесса с преобладанием в ране явлений воспаления, ацидоза, развития в ране ферментативных процессов, аутолиза, отторжения некротических тканей питание должно, с одной стороны, способствовать повышению сил организма, с другой стороны, снижению ацидоза при чрезмерной его выраженности. В этом случае, в особенности при выраженном отеке, назначается противовоспалительная диета (ощелачивающая) с ограничением углеводов и соли. Во второй фазе раневого процесса с преобладанием процессов регенерации тканей и при отсутствии инфекционных осложнений назначается ацидотическая (окисляющая) диета. При вяло текущих ранах во второй фазе раневого процесса следует назначить также ацидотическую диету. При осложнениях раны инфекцией, отеком обычно ацидоз усиливается, поэтому следует вновь назначать ощелачивающую противовоспалительную (с ограничением соли) диету.

Ощелачивающим действием обладают в рационе овощи, фрукты, сильно окисляющим действием белки (мясо, рыба, сельдь, сыр, творог), а также хлеб, злаки, какао.

Особое внимание должно быть обращено также на витаминную обеспеченность больного, так как при травме любой локализации потребность в витаминах возрастает.

Следует учитывать также неизбежные при травме, в особенности осложненной инфекцией, нарушения водно-солевого обмена. Рекомендуется назначать обильное питье, всасывающиеся клизмы, подкожное введение физиологического раствора, внутривенное введение 5% раствора глюкозы или гипертонического раствора.

Потребность травмированного организма в энергетических компонентах питания определяется, как и у здорового человека, величиной энерготрат, а последняя определяется степенью активности больных. У легкораненых энерготраты могут быть на уровне энерготрат здоровых людей. При постельном режиме они заметно снижаются, тем не менее могут на 500-1000 ккал превышать величину основного обмена (около 1700 ккал), достигая 2100-2700 ккал, т. е. примерно 30-40 ккал на 1 кг веса тела. Это тот минимум калорийной ценности рациона больного, ниже которого опускаться нельзя. В подавляющем большинстве случаев для покрытия дополнительных энергозатрат, возникающих в связи с лихорадочным состоянием, вынужденным напряжением мышц (например, вытяжение при переломах костей), занятиями лечебной гимнастикой, гидропроцедурами, обнажением частей тела и т. п., требуется дополнительное количество энергии. Таким образом, калорийность существующих лечебных рационов обычно превышает 3000 ккал.

Наибольшего внимания в послеоперационном (посттравматическом) периоде заслуживает белковая обеспеченность больного. Уменьшение поступления азота в послеоперационном периоде увеличивает катаболическую реакцию в большей степени, чем сама операционная травма. Для контроля за состоянием белковой обеспеченности больного рекомендуется проводить после травмы один раз в 2-3 дня исследование содержания общего белка в крови. Уровень общего белка ниже 5,0 г% (норма 6,5-8,0 .г%) является катастрофическим и требует проведения срочных мер по восполнению белковых утрат: внутривенного введения белковых гидролизатов или сухой кровяной плазмы. Одновременно с этим необходимо обеспечить в пищевом рационе высокое количество (120-140 г) полноценных белков.

В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. в лечебных учреждениях Советской Армии, а также в тыловых госпиталях широко использовался метод питания по принципу так называемых «зигзагов», предложенный М. И. Певзнером (1944). Путем изменения состава продуктов в рационах достигается превалирование кислотных или щелочных валентностей, что способствует изменению кислотно-щелочного равновесия и изменению межуточного обмена. При этом происходит как бы то нагрузка, то разгрузка различных сторон обмена. Меняя направление межуточного обмена, воздействуют тем самым на утилизацию продуктов питания, а следовательно, и на органы, выделяющие продукты распада и расщепления.

Метод «зигзагов» оказался эффективным особенно при вяло текущих ранах, при хронических гнойных процессах (остеомиелитах). В ряде тыловых госпиталей во время Великой Отечественной войны лечебное питание по методу «зигзагов» способствовало укорочению сроков формирования секвестров при огнестрельных остеомиелитах челюстей с 5-8 до 2-2,5 месяцев. Очевидно, стимулирующее влияние этого метода питания на течение раневого процесса связано с общеукрепляющим его воздействием на организм в целом. Отмечено при этом, что самочувствие больных резко улучшалось, наблюдалось улучшение формулы крови, увеличивался процент гемоглобина, количество эритроцитов и других показателей.

У хирургического больного обеспечение питания может быть выполнено несколькими путями. Наиболее физиологичным является питание через рот. Оно имеет наибольшее преимущество перед всеми искусственными методами питания. Если последние рассчитаны на введение в организм каких-либо одного-двух компонентов питания (аминокислот, глюкозы, витаминов, минеральных веществ и т. д.), то пероральный путь введения питательных веществ обеспечивает одновременное поступление в организм всех без исключения питательных веществ.

Однако возникают такие состояния у больных, при которых питание через рот, несмотря на очевидные его преимущества перед другими методами питания, может оказаться неосуществимым. В этих случаях следует прибегать к парентеральному питанию, так как хирургический больной не должен быть оставлен без питания даже на короткий срок. Даже частичное голодание травматического больного ничем не может быть оправдано. Такое положение может быть приравнено к несовершенному лечению больного со всеми вытекающими из этого последствиями.

Б. Запасы энергии у человека в норме

Жир обынно составляет 25% массы тела.

а. Мужчина массой 70 кг имеет приблизительно 17 кг жира, что эквивалентно 160000 ккал.
б. Три незаменимые жирные кислоты: линолевая, линоленовая и арахидоновая.
в. При голодании жировые запасы метаболизируют до свободных жирных кислот и кетоновых тел, используемых как источник энергии большинством тканей организма, и глицерина, основы для глюконеогенеза, снабжающего глюкозой нервные клетки и клетки крови.
г. Запасов жира может хватить на 40 дней голодания.

Углеводы присутствуют в организме в нескольких формах.

а. Глюкоза, содержащаяся в крови, даёт приблизительно 80 ккал.
б. Гликоген печени соответствует приблизительно 300 ккал запасённый углеводов, высвобождающихся в кровоток в виде глюкозы.
в. Гликоген мышц содержит 600 ккал углеводов, расходуемый при сокращении мышц.
г. Общее содержание углеводов составляет приблизительно 290 г и истощается в течение 24 ч или раньше.

Белки у мужчины1 массой 70 кг составляют приблизительно 12 кг (энергетическая ценность 48000 ккал). Большая часть белков не доступна для использования в качестве источника энергии, исключая случаи голодания. Белки организма присутствуют в нескольких формах.

а. Мышечные (скелетных, гладких и сердечной мышц).

б. Внутриклеточные молекулы (например, ферменты).
в. Белки крови (например, альбумины и AT).
г. Структурные белки (например, коллаген и эластин).
В. Питательные потребности

Энергетические потребности

а. Базальная энергетическая потребность (в состоянии покоя и при постельном режиме) составляет 25-35 ккал/кг/сут.
б. Для большинства больных в условиях стационара требуется 35-45 ккал/кг/сут.
в. Больным с усиленным метаболизмом (например, имеющим множественные травмы, при сепсисе, обширных ожогах или после хирургического вмешательства) может потребоваться 50-70 ккал/кг/сут.

Потребности в белках

а. Взрослый мужчина массой 70 кг расходует приблизительно 70 г белков в день.

Для поддержания белкового равновесия (или азотистого равновесия) эти белки необходимо заместить.
6,25 г общего белка соответствует 1 г азота.

б. Ежедневное потребление 1-1,5 г белка на кг массы тела удовлетворяет потребность большинства взрослых хирургических пациентов.
в. Потребление белка иногда должно быть ограничено при заболеваниях, связанный с нарушением выведения или метаболизма азота (например, при почечной недостаточности или циррозе печени).
г. Большее потребление белка необходимо пациентам с состояниями, вызывающими из- быпочный катаболизм (например, при сепсисе, множественный переломах или ожогах).

Отношение энергетической ценности к содержанию азота. 150-200 ккал/г азота обычно считают нормальной потребностью хирургических пациентов.

Г. Нарушения питания

Причины нарушения питания у хирургических пациентов различны.

а. Усиленный катаболизм, превышающий поступление питательных веществ (например, больной сепсисом не может принимать достаточное количество пищи для адекватного обеспечения энергией и белками).
б. Потери питательных веществ (например, потеря альбумина в асцитическую жидкость у больного с циррозом печени).
в. Уменьшенное потребление - наиболее частая причина недостаточного питания (например, часто встречающееся у онкологических больных нарушение вкусовых ощущений приводит к недоеданию).
г. Уменьшение всасывания (например, у больныж с синдромом мальабсорбции, кишеч-
ны]ми свищами или синдромом укороченной кишки принятая пища может не усваиваться). Чаще это возникает после субтотальной резекции тонкой кишки.
д. Множественные причины. Больной с раком поджелудочной железы может получать недостаточное питание из-за пониженного аппетита, стеатореи в результате недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и увеличения энергетической потребности вследствие хирургического вмешательства.

Для белково-энергетической недостаточности (достаточно частого типа нарушения питания у хирургических больных) характерно уменьшение запаса жиров и белков в организме. Общая атрофия с истощением жировыж запасов при относительной сохранности количества белков редко встречается у хирургических больных.
Для белковой недостаточности характерно белковое истощение организма при относительной сохранности жировык запасов организма, что может встречаться у истощён- нык больных с каким-либо острым заболеванием.

Д. Оценка питания

Анамнез и физикальное обследование

а. При сборе анамнеза обращают внимание на снижение массы тела, изменение аппетита или симптомы заболеваний ЖКТ.
б При физикальном обследовании при недостаточном питании выявляют атрофию мышц, отёки. Антропометрические измерения включают определение толщины складки кожи над трёхглавой мышцей (для оценки количества жировой ткани в организме), окружности плеча (для оценки массы скелетных мышц) и т.п.
в. Непрямая калориметрия - хороший способ определения энергетической потребности больных с острыми заболеваниями. Расчёт проводят на основании данных о потреблении кислорода и образования С02.

Лабораторные исследования

а. Оценить запас белков можно путём определения концентрации альбуминов в сыворотке крови. Кроме того, можно исследовать общую железосвязывающую способность и содержание трансферрина, преальбумина и связывающего ретинол белка в сыворотке крови.
б. Общее количество лимфоцитов при недостаточном питании может быть снижено (меньше
1,5х109/л считают отклонением от нормы).
Е. Питание

Энтеральное питание назначают рольным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот. Питательные растворы вводят в желудок или тонкую кишку с тем,

чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом.
а. Пути введения

Питательный зонд вводят через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку.
Энтеростомия. Возможно создание гастростомы, еюностомы или эзофагостомы. Энтеростома лучше подходит для длительного энтерального питания.

б. Необходимые условия зондового питания.

Отсутствие механических препятствий в ЖКТ (рубцовых сужений, обтураций опухолью).
Нормальная мотор но эвакуаторная функция кишечника. Тонкая кишка

продолжает перистальтировать после большинства оперативных вмешательств (за исключением операций на аорте и некоторых видов резекций). Отсутствие кишечных шумов в первые послеоперационные дни не является признаком паралича тонкой кишки, поскольку большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха.
в. Показания к применению

Травма органов ротовой полости, гортани и глотки.
Травмы пищевода и состояние после операций на желудке и пищеводе с восстановлением их непрерывности.
Наружные тонкокишечные свищи.
Повышенные потери белка и одновременная анорексия (при ожоговой болезни, тяжёлых гнойно-воспалительных процессах).
Нарушения акта глотания при тяжёлой черепно-мозговой травме и коматозных состояниях иного происхождения.
Неудалимые опухоли глотки и пищевода с необходимостью кормления через гаст- ростому.

г. Противопоказания

Клинически выраженный шок.
Ишемия кишечника.
Кишечная непроходимость.

д. Осложнения энтерального питания.

Аспирационная пневмония.
Диарея может возникать в результате введения гиперосмолярных растворов или при быстром введении питательной смеси.

е. Методика проведения энтерального питания. Используют специальные зонды, проводимые через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку. Первоначально зонды представляли собой толстые (14-16 ед. шкалы Шаррьё) твёрдые трубки, помещаемые в желудок. Современные зонды гораздо уже (8 ед. Шаррьё) и мягче. Их длина позволяет интубировать тонкую кишку. Они создают относительно комфортные условия для больных, уменьшают риск рефлюкса и аспирационной пневмонии.

Введение зонда. Длину назогастрального зонда можно вычислить, сложив расстояния от кончика носа до ушной раковины и от уха до мечевидного отростка. Для введения тонкого гибкого зонда необходим ригидный стилет, облегчающий его прохождение через гортань и верхние дыхательные пути. Узкие трубки легко проходят вокруг раздутых манжет эндотрахеальных трубок. После каждого введения питающего зонда необходимо контролировать его положение. В частности, если по каналу удаётся аспирировать жидкость, её рН ниже 3,0 подтверждает желудочное расположение зонда. В иных случаях (после каждого введения зонда) следует выполнять рентгенографию (обычно достаточно прямой проекции).
Уровень введения. Жидкие питательные растворы могут быть введены непосредственно в желудок или двенадцатиперстную кишку.

(а) Желудочное кормление уменьшает риск диареи за счёт ёмкости"желудка, функции привратника и разбавляющего эффекта желудочного сока. Буферные характеристики питательных растворов способствуют предотвращению развития стрессовых язв. Растяжение желудка при введении пищи стимулирует выделение трофических субстанций (например, иммуноглобулина А жёлчи).
(б) Дуоденальное кормление. Преимущество дуоденального расположения зонда - уменьшение риска пищеводного рефлюкса и аспирационной пневмонии. Однако данный метод применяют редко вследствие трудности проведения зонда через привратник и возможности диареи.

Прерывистость кормления. Общепринятый метод состоит из обеспечения продолженной инфузии в течение 16 ч ежедневно. Перемежающиеся инфузии имитируют нормальный процесс еды, но при этом объёмы, вводимые одномоментно, становятся очень большими. В результате возрастает риск аспирации и диареи. Больные легче переносят продолженные инфузии, позволяющие достигнуть большего увеличения массы тела и положительного баланса азота.
Расчёт энтеральной диеты

(а) Суточная потребность в килокалориях (СПК) может быть вычислена путём умножения массы тела больного в кг на коэффициент 25. Как правило, полученную величину необходимо откорректировать, поскольку для критических больных характерно гиперметаболическое состояние.
(0 При лихорадке: СПК х 1,1 (на каждый градус сверх нормы).
(Н) При слабом стрессе: СПК х 1,2 (in) При умеренном стрессе: СПК х 1,4

При тяжёлом стрессе: СПК х 1,6.

(б) Энергетическая ценность препаратов для энтерального питания в первую очередь определяется содержанием углеводов. Составы, имеющие калорийность

ккал/мл, изотоничны плазме и могут быть введены в тонкую кишку. Препараты большей калорийности предпочтительны в тех случаях, когда объём принятой жидкости должен быть ограничен. Их следует вводить в желудок. Секреты последнего будут разводить препараты и уменьшать риск диареи,

Калорийность 1,0 ккал/мл имеют Osmolite, Isocal, Ensure (США) и все виды энпитов (Россия),
Калорийность 1,5 ккал/мл имеют Ensure Plus и Sustacal НС.

(Hi) Калорийность 2,0 ккал/мл имеют Isocal HCN, Magnacal и Osmolite HN.
(в) Содержание лактозы. У многих больных введение смесей, содержащих лактозу, может вызвать диарею. Лактозы не содержат:
(0 Isocal, Ensure, Sustacal, Osmolite и Энпит низколактозный (калорийность 1 ккал/мл).

Sustacal НС и Ensure Plus (1,5 ккал/мл).
Magnacal и Isocal HCN (2 ккал/мл).

(г) Содержание белка. Типичная американская диета поставляет около 10% калорий за счёт белка. Большинство смесей для энтерального питания обеспечивает за счёт белка 20% общего калоража. Составы с высоким содержанием белка (доля белковых калорий равна 22-24%) применяют при травмах и ожогах,

Белок обеспечивает lt;20% калорий (большинство препаратов).
Белок обеспечивает gt;20% калорий (Sustacal, Traumacal, Энпит белковый).

(д) Сложность белкового состава. Абсорбция интактного белка происходит гораздо тяжелее, чем гидролизованного белка. Поэтому последний назначают при нарушении всасывания (мальабсорбции) и заболеваниях, связанных с быст- рыш прохождением пищи {например, при синдроме короткой кишки).

Интактныш белок содержат Isocal, Osmolite, Ensure, Энпит белковый.
Гидролизованный белок содержат Reabolan, Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN и Precision HN.
Очищенные аминокислоты содержат Vivonex и Vivonex T.E.N (1 ккал/мл). Их абсорбция происходит в начальном отделе тонкой кишки. Они предназначены для кормления через еюностому.

(е) Сложность жирового состава. Жиры поставляются либо как длинные цепи триглицеридов, либо как средние цепи триглицеридов. Средние цепи триглицеридов легче всасываются, чем длинные цепи триглицеридов, и предпочтительны для больныгх с мальабсорбцией. Большинство растворов для энтерального питания {в т.ч. Энпит жировой) содержит длинные цепи триглицеридов, но в некоторых имеется смесь обоих {например, в Isocal и Osmolite).
(ж) Содержание растительных волокон. Растительные волокна - смесь полисахаридов, не способных метаболизировать подобно другим углеводам. Растворы, содержащие растительные волокна, рекомендуют для хронического зондового кормления. Они противопоказаны больным с печёночной недостаточностью, поскольку способствуют размножению бактерий в толстой кишке. Существует два класса волокон.

Ферментируемые волокна. Целлюлоза и пектин усваиваются бактериями кишечника с образованием жирнык кислот, состоящих из коротких цепей (ацетата, пропионата и бутирата). Последние абсорбируются слизистой оболочкой кишечника в качестве источника энергии. Ферментируемые волокна задерживают опорожнение желудка и могут быть полезны при лечении диареи.
Неферментируемые волокна. Лигнины не расщепляются кишечными бактериями и влияют на осмотическое давление, привлекая жидкость в просвет кишки. Неферментируемые волокна могут увеличивать объём стула и помогают в лечении запоров.

(ш) Две смеси содержат эквивалентные количества волокон обоих типов: Enrich и Jevity (12,5 и 13,5 г волокон/л соответственно). Существуют добавки к смесям: Metamucil (содержит неферментируемые волокна) и Kaopectate (содержит ферментируемые волокна),
(з) Специальные составы. Перечисленные ниже патологические состояния побудили создать специальные составы, обеспечивающие потребности больных при каждом из них.

Печёночная энцефалопатия возникает в результате аккумуляции в мозге ароматических аминокислот. Питательные смеси, применяемые приданном состоянии, богаты аминокислотами с боковыми цепями, ингибирующими проникновение ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер. Примеры: Hepaticaid и Travenol Hepatic.
Травма/стресс. Препараты, предназначенные для кормления травматологических больных, также богаты аминокислотами с боковыми цепями (50% от общего количества аминокислот, в норме - 25-30%). Их применение основано на том, что гормональный ответ на стресс способствует гидролизу в скелетных мышцах аминокислот с боковыми цепями и, следовательно, их введение извне предупреждает разрушение белков для получения энергии. Пример: Trauma-Aid HBS.
Почечная недостаточность. Формулы, применяемые при почечной недостаточности, богаты незаменимыми аминокислотами и не содержат добавочных электролитов. Разрушение незаменимых аминокислот ограничивает повышение АМК, поскольку азот вновь включается в циклы синтеза заменимых аминокислот. Примеры: Travasorb Renal и Amino Aid.
Дыхательная недостаточность. Составы содержат малое количество углеводов и обогащены жиром. Их используют для ограничения продукции С02 у больных с тяжёлой лёгочной патологией. Формулы должны обеспечивать 50% калорий за счёт жира. Основной недостаток данной диеты - мальабсорбция жира и стеаторея. Примеры: Pulmocare, Энпит жировой.

Парентеральное питание (внутривенное питание) применяют при нарушении функции кишечника, а также после тотального удаления тонкой кишки, например, при инфаркте кишечника.
а. Гипертонический питательный раствор вводят через подключичный катетер в магистральную вену.
б. Компоненты (табл. 1-6)

Как источник энергии обычно применяют комбинацию углеводов и жиров.

(а) Углеводы применяют в виде растворов глюкозы в концентрации до 25%. Помните, что 5% глюкоза содержит 50 г/л, что соответствует 200 ккал/л, и имеет осмолярность 300 мосм/л (нормальная сыворотка 290 мосм/л).
(б) Жировые эмульсии применяют в концентрации 10% и 20%.

В качестве источника белка применяют смесь синтетических аминокислот в концентрациях 3,5-5%.
Вода.
Витамины (водо- и жирорастворимые).
Микроэлементы, необходимые преимущественно как кофакторы ферментов: цинк, медь, марганец и хром.
Неорганические ионы: К\ Na\ C1", кальций, фосфат и магний.

в. Типичная пропись полного парентерального питания приведена в табл. 16

Таблица 1-6 Пропись для ежедневного полного парентерального питания Энергетическая ценность
10% жировая эмульсия1 (например, липофундин S 10%) = 450 ккал в виде 500 мл 10% жира; глюкоза 500 г = 2000 ккал в виде 1000 мл D50 (50% р-р глюкозы2)
Белок
8,5% р-р аминокислот (например, нефрамин, альвезин) = 85 г белка/л х 1 л Неорганические ионы

Витамин К Всего
Объём = 2500 мл
Небелковая энергетическая ценность = 2450 ккал Отношение калории: белок = 180 ккал/г азота Схема введения
Непрерывное: 80 мл/ч в течение 24 ч + жиросодержащий раствор, 500 мл в течение 8 ч4 С перерывами (питание ночью, дающее возможность подвижности в течение дня): инфузия в течение 12 ч следующим образом:
20:00 - начало инфузии со скоростью 50 мл/ч (30 мин)
20:30 - увеличение скорости до 170 мл/ч (11 ч)
7:30 - снижение скорости до 50 мл/ч (30 мин)
8:00 - конец инфузии. Центральную трубку промывают гепарином (100 ед/мл) и плотно закрывают Одновременно вводить 10% жировую эмульсию в течение 8 ч

Имейте в виду, что жировые эмульсии (10% и 20%) изотоничны по отношению к плазме, их можно вводить в периферическую вену
Во избежание возникновения флебитов гипертонический раствор глюкозы вводят только в центральные вены.

К раствору глюкозы добавляют инсулин из расчёта 1 ЕД на 5 г сухого вещества глюкозы

Ацетат в организме метаболизирует в бикарбонат
Жировые эмульсии можно добавить в общий раствор и вводить в объёме 2500 мл со скоростью 100 мл/час на

протяжении 24 ч
г. Тщательное наблюдение за обменом веществ может свести осложнения к минимуму.

Осложнения, связанные с катетеризацией магистральных (подключичной и внутренней ярёмной) вен

(а) При введении катетера возможны пневмоторакс и ранение стенки артерии. При достаточном опыте катетеризации центральных вен эти осложнения возникают

редко. Важно, чтобы больной во время процедуры следовал указаниям врача. Осложнения чаще возникают у обезвоженных и имеющих нарушения свёртывания крови больных.
(б) Катетер, раздражая интиму полой и подключичной вен, может вызвать тромбоз вены. Применение мягких катетеров сводит вероятность тромбозов к минимуму; некоторые клиницисты для предотвращения тромбоза добавляют к вводимому раствору небольшое количество гепарина.
(в) При нарушении правил асептики и антисептики увеличивается вероятность сепсиса. Наиболее частые возбудители - Staphylococcus и Candida.

При введении слишком большого или слишком малого количества какого-либо питательного вещества могут развиваться метаболические осложнения, Их можно свести к минимуму постепенным увеличением объёма и концентрации растворов и путём контроля за химическим составом крови. Наиболее частые осложнения.

(а) Водная перегрузка возникает при избыточном введении жидкости (помимо парентерального питания, обыино через периферическую вену). Увеличение массы тела более 1,5 кг/нед обыино свидетельствует о гипергидратации. Обыино при этом возникает гипонатриемия разведения.
(б) Гипергликемия наиболее вероятна у больного диабетом или в тяжёлом состоянии (например, при сепсисе), когда скорость введения глюкозы превышает скорость секреции инсулина. Тяжёлая гиперосмолярная гипергликемия может привести к коме.
(в) Гипогликемия может возникнуть при внезапном прекращении введения гипертонического раствора глюкозы.
(г) Метаболический ацидоз возникает при избыточном (по сравнению с ацетатом) введении анионов СГ.
(д) Дефицит незаменимых жирных кислот возникает при длительном полном парентеральном питании без жировык эмульсий.
(е) Печёночный холестаз может развиться у больных, получающих длительное высококалорийное и богатое углеводами полное парентеральное питание.
д. Специальные растворы для парентерального питания

Почечная недостаточность в стадии олигурии.

(а) Гипертонический раствор глюкозы в небольшом объёме.
(б) Незаменимые аминокислоты вместо смеси заменимых и незаменимых аминокислот.
(в) Жировая эмульсия высокой концентрации (20%).

Печёночная недостаточность. Для уменьшения риска возникновения энцефалопатии можно назначить смеси с высоким содержанием лейцина, изолейцина, валина.
Модифицированные прописи назначают также больным с сепсисом, травмой или застойной сердечной недостаточностью.

Питание в послеоперационном периоде должно:

· 1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;

· 2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;

· 3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;

· 4) способствовать заживлению операционной раны.

После операций на органах брюшной полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую Достаточное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые источники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрированные растворы сахара и клетчатку. Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10-15 дней после операции белкового и витаминного дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерями, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи.

Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей. После операций у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2-3 л - при неосложненном течении, 3-4 л - при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4-4,5 л - у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание (см.«Зондовые диеты»). Особенно показаны для питания через зонд или поильник энпиты - растворимые в воде высокопитательные концентраты.

84) Объем мероприятий по уходу за больными, выполняемый в приемном отделении.

Врач проводит:

1. Осмотр больного.

2. Определяет тяжесть его состояния.

3. Оказывает необходимую неотложную помощь больному.

4. Назначает проведение необходимых лабораторных исследований больному в плане диагностики.

5. Решает вопрос о консультации других специалистов.

6. Заполняет историю болезни больного, выставляя диагноз при поступлении.

7. Определяет показания к экстренной операции больного.

8. Определяет необходимость и вид санитарной обработки больного.

9. Делает назначения в плане подготовки больного к экстренной операции.

10. Определяет вид транспортировки больных в хирургическое отделение, операционную или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

11. При отсутствии показаний к госпитализации оказывает необходимую амбулаторную помощь, делает запись о больном в «Журнале отказов в госпитализации» (? 001/у) и отпускает под наблюдение врача поликлиники.

Обязанности медсестры приёмного отделения

I. Организует и поддерживает в отделении лечебно-охранительный режим.

II. Сопровождает больного в смотровой кабинет.

III. Оказывает первую доврачебную медицинскую помощь тяжёло- му больному (при её необходимости) и быстро выполняет все врачебные назначения.

IV . Вызывает всех необходимых специалистов для уточнения диагноза больного (по назначению врача-хирурга).

V. Регистрирует больного при его госпитализации в стационар: - заносит данные о больном в «Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма? 001/у) (Ф.И.О., возраст, домашний адрес, откуда и кем доставлен больной, диагноз направившего учреждения, диагноз приёмного отделения, дата поступления);

- заполняет титульный лист истории болезни (где записывают те же сведения о больном, что и в журнале госпитализации + домашний или рабочий телефон);

- заносит данные о больном в «Алфавитный журнал» (для справочной службы), где указывают Ф.И.О., год рождения, дату поступления больного в приёмный покой;

- заполняет левую сторону «Статистической карты выбывшего больного»;

- заносит данные о больном в «Журнал амбулаторных больных» (форма? 074/у) при оказании амбулаторной помощи больному;

- заносит данные о больном в «Журнал телефонограмм» при оказании помощи больному в бессознательном состоянии (телефонограмма в милицию) или если больной доставлен в больницу по поводу заболевания, возникшего вне дома, а также в случае смерти больного в приёмном отделении или при переводе больного в другое лечебное учреждение (телефонограмма родственникам).

При поступлении больного в ОРИТ (минуя приёмное отделение) вся необходимая документация производится постовой медсестрой ОРИТ с последующей регистрацией ею больного в приёмном отделении (в журнал госпитализации).

VI. Проводит санитарную обработку больного по назначению врача. Санитарная обработка хирургического больного включает: стрижку

волос и ногтей, бритьё, мытьё под душем или приём гигиенической ванны.

Санитарная обработка проводится в зависимости от тяжести состояния больного:

√ при крайне тяжёлом состоянии санитарная обработка не проводится, больного сразу транспортируют в ОРИТ;

√ если при тяжёлом состоянии больному ванна или душ противопоказаны, ему проводят частичную санитарную обработку (обтирание наиболее загрязнённых участков тела тёплой водой и высушивание полотенцем);

√ при удовлетворительном состоянии больному проводится полная санитарная обработка (гигиеническая ванна или душ, стрижка волос, ногтей, бритьё и переодевание).

VII. Делает отметку о проведённой санитарной обработке больного на титульном листе истории болезни.

VIII. Осматривает зев больного, тело и волосистую часть головы (для выявления педикулёза и чесотки).

IX. Объясняет, что могут взять с собой больные, поступающие в плановом порядке (расчёску, туалетное мыло, зубную пасту и щётку, тапочки и халат).

X. Помогает больному переодеться. Личную одежду больных переписывает в вещевой лист в 2-х экземплярах. Один из них при-

крепляет к одежде, другой вклеивает в историю болезни. Одежду одевает на вешалку и передаёт на склад для хранения.

XI. Проводит антропометрию больных с занесением показаний в историю болезни:

√ измеряет рост больного с помощью ростомера; √ взвешивает больного

XII. Измеряет артериальное давление.

XIII. Измеряет температуру тела

84) Как транспортируются больные из приемного отделения в палаты и операционную

Категории

Популярное