Диагностика муковисцидоза. Неонатальный скрининг

Очень полезная и нужная публикация. Хотелось бы чтобы вы удели внимание и другим редким наследственным заболеваниям, например, фенилкетонурии.
с уважением!

Комментировать статью "Муковисцидоз"

В России прошел День муковисцидоза. ...затрудняюсь выбрать раздел. Муковисцидоз (МВ) – это тяжелое генетическое заболевание, при котором поражаются все Муковисцидоз коварен, считают врачи: картина течения болезни и симптомы индивидуальны для каждого пациента и...

В заключении написали "эхо- признаки ангиоспазма". Оно присутствует у очень многих новорожденных (у у взрослого оно образуется, например, в случае инсульта, лопнул сосуд, мозг не терпит пустоты, заполнил пост-фактум место "аварии" жидкостью.

Обсуждение

Хорошо, что у малыша все в порядке! Думаю, он скоро тебя уже порадует лучезарной улыбкой:)). Мой пока тоже только бессознательно улыбается во сне, да и не бодрствует толком еще. А головку он у тебя начал уже держать?

мне кажется все хорошо у малышика.
а почему с таким обвитием в Ер пустили?

обратить внимание на другие признаки недоедания (может быть у вас растет девочка-дюймовочка). спокоен ли малыш, в норме ли Как выбрать для своего ребенка правильную смесь? Бесспорно, для новорожденных малышей нет лучшей пищи, чем мамино молоко.

Обсуждение

вот мы на смеси. ну не ест она ее))) не хочет.. те. норму свою точно не выедает, не голодная. набираем нормально, но все считают, что маловато. перепоночек на ручках/ножках лишних нет)
если в меня пошла, то плохо есть будет еще очень долго. все чаще задумываюсь о прикорме мес с 4..

а мы вот на СВ, во втором месяце набрали мало (450 гр), и нам посоветовали ввести смесь, после каждого кормления 30 мл, молока у меня достаточно, и сосала дочка тоже часто (да и сейчас также), но вот после ввода смеси стали набирать нормально 200 г в неделю (ттт). хотя кажется что такое 30 мл 5 раз в день (ночью естественно смесь не развожу)? а потом смесь дала немного свободы маме, можно дитя оставить на родственников на часа 3-4, и молоко сцеживать не надо, короче я довольна. а как вводили? просто купила Нутрилон Комфорт, пробовала давать и из пипетки, и из шприца, и с ложки, чтобы от груди не отказалась, но это жутко неудобно и доча все срыгивала обратно, потом попробовала из бутылки Авент (в наборе от молокоотсоса была), там маленькая дырочка, сосать очень тяжело, сначала Маша 30 мл по 15 минут мучила, теперь приспособила - быстрей намного, от груди вроде не отказывается)))

обсл. на муковисцидоз. Кто-нибудь сталкивался с тем, что на этот диагноз нет обследования у малыша? Насколько это критично для новорожденного, у которого нет никаких особых признаков, наводящих на мысль об этом диагнозе?

Обсуждение

Муковисцидоз может манифестировать позже. Известно ли что-то о родителях? Хотя бы внешний вид, чем занимались? Муковисцидоз наследуется и у взрослых людей заметен с первого взгляда, это глубоко инвалидизирующее заболевание. Кроме того можно сделать анализ на белки острого воспаления, это можно сделать за сутки.

Астма и муковисцидоз. Болезни. Детская медицина. Во-вторых, при муковисцидозе не только вязкая мокрота, но еще и нарушается отток ферментного сока и у ребенка с таким заболеванием всегда есть проблемы с поджелудочной, такие детки не могут существовать без...

Обсуждение

Во-первых, муковисцидоз - достаточно серьезное заболевание, и его диагностируют в более раннем возрасте. А Вашему, как я поняла из реги, 7 лет. Да при отсутствии всякого лечения такие детки могут и не дожит до 7 лет!!! Я серьезно! Поэтому вряд ли у вас оно. Сколько пневмоний и гнойных обструктивных бронхитов было у ребенка за всю жизнь? При отсутствии лечения муковисцидоза эти заболевания становятся просто хроническими у такого ребенка.

Во-вторых, при муковисцидозе не только вязкая мокрота, но еще и нарушается отток ферментного сока и у ребенка с таким заболеванием всегда есть проблемы с поджелудочной, такие детки не могут существовать без пищеварительных ферментов. У вас такое есть?

В-третьих, анализ на хлориды пота сдают все детки в отделении пульмонологии, это входит в стундартную схему диагности астмы и других заболеваний бронхо-легочной системы. Мы делали. Пульмонологи сказали, что этот анализ достаточно сдать один раз (как генетики говорят, что анализ на кариотип сдается один раз в жизни, он не меняется). Зачем сдавать 5 раз???

И в-четвертых, муковисцидоз - неизлечимое инвалидизирующее заболевание, можно только с помощью поддреживающей терапии (антибактериальной, ферментной, муколитической, кислородным концентратором и пр.) поддреживать должное качество жизни больного.

-----------------

Это про муковисцидоз. :)
Теперь про астму: у нас астма есть, тоже на "непонятной", как Вы выражжаетесь, почве. IgE в норме, хлориды пота в норме, однако есть астма (до этого ставили бронхообструктивный синдром) и эмфизема легких. Есть еще аллергия на летние травы, но почему-то астма круглогодичная и никак не связанная с травами (хотя летом все ухудшается ессно, просто накладывается одно на другое).

Неонатальный скрининг (НС) на тяжёлое заболевание муковисцидоз (МВ) уже проводился в Европе в начале 70-х годов прошлого столетия, однако это были всего лишь первые попытки. Данные исследования включали в себя проведение анализа мекония на содержание в нём альбумина. В 1979 году в плазме крови новорожденных научились определять уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ), который при муковисцидозе повышается. Это событие стало отправным пунктом для дальнейших исследований в деле ведения массового скриннинга новорожденных на наличие муковисцидоза.
Когда было проведено первое клонирование гена CFTR в 1989 году, возможности НС резко расширились. Стало возможным включить анализ ДНК в протоколы скрининга МВ.

Данные о неонатальном скрининге в мире

В Европе было проведено обследование у 1,6 млн. новорожденных, из которых было выявлено 400 малышей, у которых имелись симптомы муковисцидоза.

За 2008 год число прошедших скрининг детей увеличилось почти вдвое. Это увеличение связано с внедрением НС в Великобритании и России. Данная программа полностью себя оправдала не только в медицинской составляющей, но и в экономической.

При возможности раннего определения заболевания можно начать ранее лечение, что приводит в дальнейшем к улучшению качества жизни больных и прогноза заболевания. Внедрение НС и генотипирования по гену CFTR привело к возможности раннего планирования семьи с учётом отягощённого генофонда.

Варианты НС

В европейских странах существует около 26 вариантов НС, которые состоят из 2-4 этапов. Первый этап везде это измерение уровня иммунореактивного трипсина в крови на первой неделе жизни новорожденного. Признак очень чувствительный, но специфичность его недостаточна, так как повышение ИРТ встречается ещё и при конъюгационной желтухе, перинатальном стрессе, атрезии кишечника, почечной недостаточности. Причём уровни ИРТ повышены у североамериканцев и афроамериканцев по сравнению с жителями Европы.взятие крови на муковисцидоз

Второй этап необходим для повышения специфичности. Не представляется возможным в обществе, где вместе существует огромное число национальностей определить пациентов с мутировавшими генами путём определения ИРТ/ДНК.

Другим, альтернативным методом второго этапа является нахождение связанного с панкреатитом белка (РАР) в единообразном виде либо в комбинации с ИРТ. Данный подход сможет помочь в избегании проблем, в связи с выявлением и анализом CFTR–мутаций. На данный момент имеется разработанный комбинированный способ: набор для определения и оценки РАР+ИРТ. Проведение исследований только планируется.

Вышеописанные программы нужно комбинировать и они должны применяться у родственников с отягощённой патологией и в популяции в общем, потому как братья и сёстры больных муковисцидозом могут содержать в половине случаев рецессивный ген, то есть являться носителями.
Негативные аспекты НС

При получении положительного результата на МВ, необходимо проводить немедленную терапию. Именно в первый период осознания родители могут волноваться и очень сомневаться по поводу наличия у их ребёнка МВ. Если между полученными данными скрининга и окончательным диагностическим подтверждением проходит мало времени, данная ситуация психологически благоприятно сказывается на состоянии родителей маленького пациента, что способствует скорейшему началу адекватной терапии и развитию доверительных отношений между ними и врачом.

Эти отношения нередко тяжело налаживаются, а иногда и невозможны. При НС есть вероятность появления ложноположительных тестов. Таким образом, задачей учёных ставится определение как можно меньшего процента ложноположительных тестов.

Протокол НС в России

1. ИРТ 2;
2. Потовая проба;
3. ДНК-диагностика.

С 2007 года НС на МВ веден как обязательное мероприятие для выявления тяжёлых наследственных заболеваний, в которые входят фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром.

Стоимость анализа в России высока (около 100$), поэтому проводится НС достаточно редко.

Потовая проба

В основном в медицинских центрах Европы проводят потовые пробы на наличие хлоридов. В России имеют регистрацию две системы для определения хлоридов в потовой жидкости. Это непрямой метод определения данных веществ.

Системы для сбора и анализа пота

Успешно у детей первых месяцев жизни используется система Macroduct с анализатором пота Sweat–Chek американского производства. Анализ можно проводить с её помощью вне лабораторных условий в течение 30 минут.

Также используется аппарат Nanoduct, который оснащён системой для стимуляции потоотделения посредством электрофореза раствора пилокарпина 0,1% и анализатором потовой проводимости.

Для анализа необходимо от 3 до 6 мкл пота. Поэтому данный аппарат очень широко используется в качестве технического оснащения для массового скрининга. Положительными считаются результаты 80 ммоль/л. Показатели пограничные - 60-80 ммоль/л.

Данные обследований

За три года исследований более 4 млн. новорожденных прошли НС на муковисцидоз у детей. Из всех обследованных выявлено 416 малышей с признаками МВ. Таким образом, частота встречаемости в Росси составляет 1:10000 новорожденных.

Повторных исследований часто не проводят детям с положительными тестами (с повышенным уровнем ИРТ), потому как родители отказываются от дальнейших исследований.

Диспансеризация новорожденных

При выявлении патологии малыши наблюдаются у врачей каждые 2 недели в течение 3 месяцев, затем каждый месяц следующие полгода, после чего каждые 2 месяца до 1 года, а с года каждый квартал.

Важным является наблюдение за пациентами без каких-либо проявлений болезни. Проводят копрологическое исследование каждый месяц до 1 года, определяют панкреатическую эластазу дважды за первый год жизни, общий анализ крови. При развитии обострения патологического процесса обследование необходимо провести более глубокое и тщательное.

Лечение муковисцидоза

Терапевтические мероприятия начинаются с момента диагностирования заболевания. Объём терапии будет зависеть от клинических проявлений и широты поражений органов. У подавляющего большинства пациентов все симптомы возникают на 1-ом году жизни и в 1-ый месяц жизни.

Для новорожденных применяют кинезиотерапию с использованием массажа, вибрации, поглаживания, занятий на мяче. Малышу все занятия должны быть приятны.

При присоединении бронхиальной обструкции показаны бронходилятаторы и муколитики.

Если есть проявления диспепсии, назначаются ферменты в качестве заместительного лечения и жирорастворимых витаминов.

Заключение

Оценить значение неонатального скрининга на муковисцидоз в России можно будет спустя несколько лет. При этом государство должно понимать важность данных мероприятий и всячески улучшать условия для их проведения.

Сегодня во многих роддомах проводят так называемый скрининг новорожденных - анализ на врожденные генетические заболевания (фенилкетонурию, врожденный гипотериоз, адреногенитальный синдром, галактоземию и муковисцидоз). Инициатива, конечно, очень нужная, но было бы неплохо, чтобы родителей еще и предупреждали о соблюдении некоторых необходимых условий перед проведением забора анализов. Например о том, что желательно не кормить ребенка за пол часа перед сдачей крови. И наоборот, что результаты анализа могут быть неточными, из-за того, что ребенок не получал достаточно питания. Именно так и получилось в нашем случае.
Малышкам шел второй месяц. Мы только-только успели привыкнуть к новой жизни, более-менее наладить режим и питание. Был чудесный мартовский день, мы возвращались с прогулки. И тут, как гром среди ясного неба, звонок педиатра: "у ваших детей по результатам скрининга обнаружен муковисцидоз, вам надо к генетику, но завтра не ходите, анализы берут с понедельника". Был вечер четверга. Я с перепугу перепутала муковисцидоз с мононуклеозом и успела спросить "Ну это ж лечится?" Педиатр ответила, что, мол, ничего не знаю, все спросите у генетика в понедельник. Дома я, конечно же, первым делом пошла советоваться с доктором Гуглом. И умерла. Я узнала, что такое муковисцидоз и какова средняя продолжительность жизни у больных в нашей стране - 16 лет при постоянном приеме лекарств. У меня случилась истерика, хорошо что муж - человек более сдержанный и ткнул меня носом в форум о муковисцидозе, где говорилось, что результаты первых исследований зачастую ложные. На этом я как-то дожила до утра. Утром мы были у генетика. Суровая женщина-врач встретила нас очень неодобрительно, мол, чего приперлись-то, анализы всеравно сможем аж в понедельник взять. Но когда я спросила: "А вы бы могли ждать три дня если бы это был ваш ребенок?" несколько смягчилась и стала расспрашивать о родах, питании у прочих условиях. Утешила, что при генетических заболеваниях беременность, зачастую, затруднительна, а у нас на тот момент уже было двое старших здоровых детей да и та беременность протекала без осложнений. Но анализ всеравно назначили на понедельник. Последующие дни я то плакала, то надеялась, то заполняла анкету на получение "Грин-кард", поскольку прочитала, что в США продолжительность жизни больных муковисцидозом достигает до 60 лет. Еще я прочитала, что у больных этой болезнью очень соленый пот и это чувствуется даже при поцелуе. и все три дня я не то что обцеловывала дочек, я их просто облизывала, пытаясь понять соленые они или нет. И вот настал понедельник. В 8.00 мы стояли под кабинетом генетика. Потом час на забор пото-солевых проб (ребенку ставят на ручку ватку, смоченную солевым раствором и электрод, потом берут на анализ кожные выделения). И еще сутки ожидания результатов анализа. И долгожданное "Результат - отрицательный". Муж тряс меня и орал "Ну я же тебе говорил!!!" А я рыдала и не могла придти в себя.
И только потом, от других врачей я узнала о необходимых условиях для проведения скрининга. И о том, что результат первого скрининга не является приговором и даже диагнозом. Например, для того же муковисцидоза, после первого скрининга проводится второй (просто в нашем случае результаты пришли достаточно поздно и генетик принял решение его не проводить), потом пото-солевая проба, два раза и если все результаты позитивные - генетический анализ на муковисцидоз. Еще очень удивили результаты первого анализа - девочек же две, они однояйцевые близнецы, соответственно, если заболевание генетическое, скорее всего больны были бы обе. Или же должна была быть какая-то пометка, у кого из близнецов показатель был выше нормы. В карте же просто стояла наша фамилия и показатель.
В общем, дорогие мамы, любой диагноз требует тщательной перепроверки и не стоит впадать в панику раньше времени. Знаю, что это очень трудно, практически невозможно, сама такая. Но все же всем детям нужны здоровые мамы с крепкими нервами. Чего всем и желаю)

Среди всех детей, обследованных нами с помощью системы «Macroduct» и анализатора «Sweat-Chek», 5% составили пациенты с МВ, проводимость пота которых равнялась 60-80 ммоль/л, 2,5% - больные МВ с проводимостью менее 60 ммоль/л. Диагноз МВ у всех этих больных был верифицирован на основании совокупности данных, включая результаты классического потового теста и ДНК-диагностику. Мы полагаем, что в этих случаях можно говорить об атипичной форме МВ с пограничным и даже нормальным содержанием хлоридов в поте. Многолетняя мировая практика использования анализатора «Sweat-Chek» в диагностике МВ, результаты многочисленных исследований по сопоставлению данной методики с классическим методом определения концентрации хлоридов в потовой жидкости свидетельствуют о том, что измерение проводимости пота является столь же эффективным методом диагностики МВ, как и определение концентрации хлоридов.

По принципу определения проводимости ионов работает потовый анализатор модели “SM-01” производства фирмы Sanasol Meditechnika, Венгрия (рис.4). В Российском центре муковисцидоза этот анализатор используется с 2002 года. Данный аппарат объединяет в себе устройство для ионофореза и анализатор. Измерение проводится в закрытой системе, используя 1 µл пота. Также как и анализатор Sweat-Chek аппарат Sanasol пригоден для работы вне лаборатории. Нормы для него аналогичны нормативным показателям для «Sweat-Chek» и «Nanoduct».

Ложно-негативные и ложно-позитивные результаты потового теста .

Наиболее частые причины ложно-негативных результатов: технические ошибки, тестирование новорожденных в первые дни жизни, проведение потовой пробы пациентам с безбелковыми отеками (по ликвидации отеков потовая проба становится положительной), гипопротеинемией, а также при лечении антибиотиком Клоксациллин.

«Ложноположительный» тест можно получить у больных с целым рядом заболеваний. Однако, большинство из этих состояний имеет весьма характерную клинику, и частота их в популяции невелика.

В таблице 6 (см. выше) уже перечислены состояния, в ряде случаев сопровождающиеся повышением содержания хлоридов пота. Следует помнить, что подобные ситуации встречаются крайне редко, а положительная потовая проба является высоко специфичным тестом для диагностики МВ.

5.3. Разность назальных потенциалов. При проведении потовой пробы могут встречаться пограничные, а также в небольшом проценте случаев как ложноположительные, так и ложноотрицательные значения. В связи с этим, возникает необходимость в дополнительных, более чувствительных диагностических тестах. Одним из таких тестов является измерение трансэпителиальной разницы назальных электрических потенциалов. Впервые метод измерения разности назальных потенциалов (РНП) был предложен Knowles M.R. в 1981 году для объективной оценки эффективности генной терапии при МВ . Он представляет собой измерение разности электрических потенциалов между относительным электродом в контакте с предплечьем и измеряющим электродом на поверхности слизистой дна нижнего носового хода. Такая локализация была выбрана не случайно. Респираторный эпителий при МВ является критическим местом, где реализуются процессы нарушения ионного транспорта. За счет отсутствия или снижения ц-АМФ-зависимой секреции ионов хлора Cl - и гиперабсорбции ионов Na + формируется трансэпителиальная разность электрических потенциалов, которая является измеряемым параметром. В связи с трудностями определения трахеобронхиальной разности назальных потенциалов, местом измерения была выбрана слизистая носа, а именно, дно нижнего носового хода. В данном участке фиксируется максимальная РНП, коррелирующая с высоким (до 78%) процентом реснитчатых клеток (Knowles M.R. с соавт.). К технике проведения пробы предъявляются определенные требования: 1) отсутствие ОРВИ, полипов и травм носовой полости на момент проведения исследования, 2) должен учитываться максимальный стабильно регистрируемый показатель обеих половин носа. Дети младшего возраста могут негативно реагировать на постановку подкожного катетера и продвижение электрода в полость носа, что затрудняет проведение у них данного исследования. В связи с этим данный диагностический метод на практике применяется в основном у детей старше 6-7 лет и взрослых. В норме пределы разности потенциалов колеблются от –5 mV до –40 mV; у больных МВ эти пределы составляют от –40 mV до –90 mV.

5.4. Генетическое тестирование. ДНК анализ на все возможные мутации, связанные с МВ, нереален, так как число известных мутаций уже превышает 1600. Частота каждой из этих мутаций варьирует в широких пределах. Ряд авторов полагает, что если ни одна из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций не обнаруживается ни в одной из хромосом пациента вероятность диагноза МВ значительно снижается.

5.5. Неонатальный скрининг. Одним из практически важных подходов к сокращению количества больных (в отдаленной перспективе) является скрининг новорожденных. Скрининг на МВ, как национальная программа пока ограничен небольшим числом стран, хотя планируется его масштабное внедрение в большинстве развитых стран. Это связано с одной стороны с огромными затратами на лечение данного контингента больных, а с другой, с очевидными преимуществами групп больных МВ, диагностированных с помощью скрининга. Имеется положительный опыт его применения в ряде стран Западной Европы и Северной Америки. В США по инициативе фонда муковисцидоза (CFF) рекомендовано включение муковисцидоза в скрининговую программу во всех штатах, так как более чем 20-тилетний опыт его применения в ряде развитых стран (Новая Зеландия, Австралия, Италия, Франция) и некоторых штатах США убедительно доказывает его пользу. Так в Бретани (Франция) частота МВ в течение 20 лет снизилась в 2 раза, в восточной Англии – на одну треть.

Благодаря внедрению в 2007-2008 гг., программы неонатального скрининга на МВ в Великобритании и России, число детей, прошедших массовое обследование возросло с полутора до трех миллионов в год.

По данным ряда исследователей скрининг на МВ оправдан потому, что

1. 
   Ранняя диагностика муковисцидоза у детей позволяет своевременно осуществлять адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия, что положительно отражается как на состоянии больных, так и на средней продолжительности их жизни).
2. 
   Раннее выявление больных муковисцидозом дает возможность как медико-генетического консультирования, так и дородовой ДНК-диагностики в информативных и перспективных семьях.
3. 
   Скрининг позволяет определить частоту муковисцидоза в разных регионах страны и/или этнических группах, что важно для планирования объема лечебно-профилактической помощи этой категории больных.
4. 
   Проведение его в течение ряда лет позволит в перспективе уменьшить количество больных МВ в стране.
5. 
   Заболевание в группе больных, выявленных с помощью неонатального скрининга, протекает более благоприятно.
6. 
   Скрининг снижает стоимость диагностики и лечения МВ.

В настоящее время в Европе насчитывается около 26 вариантов программ неонатального скрининга, включающих от 2 до 4 последовательных этапов обследования. Наибольшее распространение нашли такие схемы как ИРТ/ИРТ, ИРТ/ДНК, ИРТ/ДНК/ИРТ. Схема наиболее часто используемой в странах Запада программы скрининга новорожденных выглядит следующим образом. На первом этапе в высушенном пятне крови с помощью диагностического набора оценивают содержание иммунореактивного трипсина (ИРТ). Концентрации ИРТ в крови новорожденных, страдающих МВ, почти в 5-10 раз превосходят уровни ИРТ у здоровых детей этого возраста. Для измерения концентрации ИРТ высушенные пятна крови новорожденных исследуют с помощью радиоиммунного или ферменто-связанного анализа (ELISA или ФСА). Этот тест является весьма чувствительным (85-90%), но не специфичным в отношении МВ. Последнее связано с тем, что причиной гипертрипсиногенемии в неонатальном периоде помимо МВ могут быть внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные инфекции, перинатальный стресс, коньюгационная желтуха новорожденных, хромосомные аберрации (трисомии 13 и 18 хромосом), врожденная почечная недостаточность, атрезия тонкого кишечника, а также нефрогенный несахарный диабет. Границы между ложно-позитивными и ложно-негативными результатами узкие -
С 2006 г. в ряде регионов, а с первого января 2007 г. во всех субъектах Российской Федерации (РФ) МВ был включен в перечень наследственных заболеваний (наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом), подлежащих обязательному неонатальному скринингу в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье». В настоящее время в нашей стране скрининг проводится в 4 этапа (табл.9).

Таблица 9. Этапы неонатального скрининга в Российской Федерации

На первом этапе обследования у новорожденных в высушенном пятне крови определяется содержание иммунореактивного трипсина (ИРТ). У детей с повышенным уровнем ИРТ (>70 нг/мл) (98,5 перцентиль) повторное определение ИРТ в крови проводят на 4 неделе жизни (21-28 день). При положительном ретесте (>40 нг/мл) ребенок направляется в центр МВ. Для подтверждения диагноза проводится потовая проба. При положительном результате потовой пробы (>60 ммоль/л по Гибсону-Куку или >80 ммоль/л при определении проводимости пота на аппарате Nanoduct, Macroduct+ Sweat-Chek (Вескор, США)) диагноз МВ считается подтвержденным.

В случае двух положительных анализов крови на ИРТ и получении пограничных результатов потовой пробы (40-60 ммоль/л NaCl по Гибсону-Куку или 60-80 ммоль/л «Sweat-Chek» и «Nanoduct») показана ДНК-диагностика. Если при ее проведении обнаружена хотя бы одна мутация гена МВТР, то ребенок заносится в регистр как больной МВ, и в отношении него проводятся все необходимые мероприятия.

Если потовый тест отрицательный, но обнаружена одна мутация гена, то вероятность наличия у ребенка МВ очень мала, однако он является носителем мутации гена МВ. Такой пациент нуждается в консультации специалиста центра МВ, который объясняет родителям все нюансы ситуации и снабжает лефлетом о носительстве гена МВ. Если у такого ребенка появляются подозрительные в отношении МВ симптомы (дефицит веса, респираторные инфекции, выпадение прямой кишки, полипы носа, рецидивирующий или хронический синусит), то его следует направить в центр МВ для детального обследования.

В Москве за период с 2006 г. по октябрь 2010 г. по программе неонатального скрининга было обследовано 552 342 новорожденных (табл. 2). Из них у 5364 (0,97%) было отмечено повышение уровня ИРТ на первом этапе скрининга (ИРТ I >70 нг/мл). При повторном исследовании гипертрипсиногенемия сохранялась у 905 (16,9%) из них. Все они были приглашены в московский центр МВ для дальнейшего обследования, согласно протоколу скрининга. Однако на проведение потовой пробы явилось только 645 (71%) семей. В 29% случаев родители по тем или иным причинам отказались от дальнейшего обследования, что не позволяет уточнить частоту МВ в г. Москве. По предварительным данным частота заболевания по Москве составляет 1:10042 новорожденных (см. табл. 10). Вероятно, истинная частота МВ по Москве значительно выше приведенной.

При ретроспективном анализе данных выяснилось, что за время проведения неонатального скрининга в Москве (с июня 2006 г.) в четырех случаях имел место ложноотрицательный скрининг.

^ Таблица 10. Результаты неонатального скрининга на муковисцидоз в г. Москве в 2006 – 2008 гг.

Теперь необходимо остановиться на ряде методических подходов к скринингу.

1. 
   Скрининг новорожденных позволяет из пятна крови, полученного в первые дни жизни, в рамках неонатального скрининга на ФКУ, провести ДНК-анализ и легко выявить гомозигот, а также носителей гена (родители и их окружение). Определенные сложности возникают в связи с потерей 25% пар риска, что ставит проблему согласия общества, а с другой стороны, выявление носителей происходит уже после рождения больного ребенка, что лишает данную пару права «выбора». Помимо этого неизбежно выявления ряда «не родительских» пар (ребенок – носитель гена МВ, а оба родителя «негативны» по МВ). Есть еще одна юридическая и психологическая проблема – положительный результат будет снабжать данными генетической информации за много лет до того, как эта информация «потребуется» и будет понят и использована. Этот этический вопрос в настоящее время активно обсуждается экспертами ВОЗ в связи с настойчивыми просьбами крупных страховых компаний развитых стран о введении «генетического паспорта».
2. 
   Скрининг в рамках высшей школы может быть легко осуществлен в административном плане и дает возможность комбинации скрининга с образовательной программой по генетике человека. Однако, в этом возрасте (старше 16 лет) трудно достичь консенсуса из-за проживания с родителями, чье согласие на скрининг необходимо. Неожиданности могут быть с подростками, в частности в отношении их равнозначности при получении положительного теста, особенно в области сексуальности, а в группе, которая варьирует в плане сексуального опыта и полового созревания – могут возникнуть «сложности». В то же время, в Канаде и Англии при проведении исследований аналогичного характера было показано, что это вполне реальный метод, если избежать вышеуказанной проблемы путем индивидуальной разъяснительной работы.
3. 
   Скрининг может быть проведен при вступлении в брак, что позволит верифицировать пары риска. Последними будут лишь те, где оба партнера несут ген МВ. Это привлекает, но предполагает, что нет добрачных или внебрачных сексуальных связей. Так как это условие не строго обязательно во многих странах, необходимо социальное согласие на проведение такого скрининга. Тем не менее, такой метод очень хорошо воплощен на Кипре в отношении талассемии.
4. 
   Скрининг может быть осуществлен среди беременных. Его можно провести и партнеру, если тест окажется положительным у беременной женщины. При положительном результате и у партнера семья решает, делать ли пренатальную диагностику с последующим прерыванием беременности, если тест будет положительным у плода. Есть, однако, ряд наций, где по религиозным соображениям допустимо прерывание беременности лишь во втором триместре, а пренатальную диагностику предпочтительнее проводить как можно раньше, что безопаснее и более точно в плане предполагаемой патологии.
5. 
   Скрининг в рамках первичной медицинской помощи. Этот метод, через систему поликлиник или семейных докторов наиболее предпочтителен, так как он автономен. Обследуемый имеет максимальную конфиденциальность, как в плане информации о состоянии здоровья, так и наследственности. Если выявлен носитель, то он имеет шанс выбора:
   • 
     игнорировать этот тест,
   • 
     не вступать в брак,
   • 
     вступать в брак с неносителем гена МВ,
   • 
     вступив в брак с носителем гена МВ, избежать рождения больного МВ ребенка, путем пренатальной диагностики,
   • 
     доимплантационная диагностика.

1. 
   Каскадный скрининг. Все вышеперечисленные программы могут комбинироваться и проводиться у родственников идентифицированных скринингом, как в семьях, имеющих больных МВ, так и в популяции в целом (каскадный скрининг). Так как сибсы (братья и сестры носителей) имеют шанс в 50% быть носителями, а тети и дяди в 25%, то этот метод каскадного скрининга становится очень привлекательным, довольно эффективным и связанным с минимальными расходами. Однако, безусловно, трудно организовать семейный скрининг, особенно в мобильных обществах, где семьи диспергируют и даже могут терять контакт.

5.6. Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы. Для диагностики МВ обычно не требуется исследования всех функций поджелудочной железы: все зависит от выраженности клинических признаков, позволяющих подозревать МВ, и результатов потовой пробы. Перед назначением замещающей терапии панкреатическими ферментами необходимо провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатореи.

^ При микроскопическом исследовании в кале больных МВ с недостаточностью функции поджелудочной железы выявляются маслянистые капельки нейтрального жира. Это простое, непрямое исследование функционального состояния поджелудочной железы в случае положительного результата значительно помогает в диагностике МВ.

Измерение концентрации фекального трипсина, обычно низкой или нулевой у больных МВ, также может подтвердить панкреатическую недостаточность.

Анализ на общее содержание жиров в стуле, выполняемый на материале, собранном в течение трех дней на фоне диеты с известным содержанием жира, не относится к числу необходимых для подтверждения диагноза недостаточности функции поджелудочной железы. Очень низкая или не определяемая концентрация иммунореактивного трипсина (ИРТ) указывает на экзокринную панкреатическую недостаточность, которая у большинства пациентов с МВ отмечается на первом году жизни.

Исследование спектра липидов в кале (липидограмма стула), методом одномерной тонкослойной хроматографии, широко применяется в нашей работе. Экстракция липидов из кала проводится следующим способом: на хроматографическую бумажку определенного диаметра наносится несколько мг кала, высушивается до постоянного веса, взвешивается на аналитических весах и путем вычитания веса чистой бумажки определяется вес сухой навески кала. Бумажку с сухим калом помещают в пробирку и заливали смесью Фолча из расчета – на 1 мг сухого кала 1 мл смеси, затем пробирку подогревают до кипения на водяной бане Т 60-70° С. Полученный экстракт остывает при комнатной температуре и фильтруется через бумажный фильтр. Из фильтрата берется по 0,5 мл экстракта в две пробирки и выпаривается на водяной бане. Сухой экстракт первой пробирки фотоэлектрокалориметрируется, т.е. определяются общие липиды, сухой экстракт второй пробирки наносится на силуфоловую хроматограмму для определения липидного спектра. Опредеяются следующие фракции: фосфолипиды, моноглицериды, холестенон, копростерол, диглицериды, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, и копростанон.

Наиболее информативным и доступным на сегодняшний день является определение эластазы-1 в кале, которая объективно отражает степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от приема панкреатических ферментов (Sinaasappel M. et al, 2002).

Эластаза-1 (Э-1)- протеолитический фермент поджелудочной железы с молекулярным весом около 28 кДа. При физиологическом состоянии концентрация Э-1 в панкреатическом соке находится между 170 и 360 мкг/мл, что составляет около 6% от всех секретируемых панкреатических ферментов. При прохождении через желудочно-кишечный тракт панкреатическая Э-1 не изменяет своей структуры, поэтому её концентрация в каловых массах истинно отражает экзокринную функцию поджелудочной железы. На основе этого открытия в начале 90-х годов немецкой фирмой ScheBoBioTech был разработан и доказал свою высокую специфичность иммуноферментный метод определения панкреатической Э-1 в стуле и в сыворотке крови для выявления хронического и острого панкреатита. Его показатели очень точно коррелируют с инвазивными тестами (секретин-панкреозиминовый и секретин-церулиновый).

В нашей клинике изучалась специфичность и чувствительность метода определения Э-1 у 128 детей как для выявления панкреатической недостаточности у больных МВ, так и для дигностики МВ. Изучая чувствительность и специфичность метода для выявления панкреатической недостаточности мы сравнили показатели Э-1 больных МВ, с уже доказанной другими методами панкреатической недостаточностью и показателями контрольной группы. У всех детей, контрольной группы концентрация Э-1 оказалась в пределах нормы (более 500 мкг/г стула), что говорит о 100% специфичности теста. В то же время чувствительность выявления панкреатической недостаточности у больных МВ составила 93%. Чувствительность метода для постановки диагноза МВ составила 86,6%. Наши результаты совпадают с результатами подобных исследований, проведенных за рубежом. Кроме того, нами была выявлена отрицательная корреляция между концентрацией Э-1 и дозой панкреатических ферментов (единиц липазы/кг массы/сутки), принимаемой больными.

Таким образом, измерение концентрации Э-1 в стуле является простым, точным, непрямым и неинвазивным методом выявления панкреатической недостаточности у больных МВ. На уровень Э-1 не влияет проводимая терапия панкреатическими ферментами. Значение уровня Э-1 может помочь в подборе дозы заместительных панкреатических ферментов у больных МВ. Чем ниже показатели Э-1 в стуле, тем выше суточная доза панкреатических ферментов на кг массы. При нормальных значениях Э-1 следует пересмотреть необходимость в назначении панкреатических ферментов. Исследуя показатели Э-1 в динамике у больных МВ с сохранной функцией поджелудочной железы, можно выявить время, когда потребуется назначение панкреатических ферментов.

5.7. Оценка физического статуса

Оценка физического статуса больных муковисцидозом (МВ) имеет важное клиническое и прогностическое значение, т.к. снижение темпов роста или потеря массы является индикатором неблагополучия при этом заболевании. Многими авторами было выявлено, что низкий нутритивный статус сам по себе может определять тяжесть течения заболевания МВ и его прогноз. Отставание физического развития при МВ определяется многими факторами. Главными среди них можно считать хроническую панкреатическую недостаточность, ведущую к постоянным энергетическим потерям со стулом, а также повышенные энергетические потребности, увеличивающиеся еще больше с ухудшением легочной функции. До сих пор не ясно, что первично у больных МВ - повышение потребления энергии в покое, которое связано с ухудшением легочной функции или наоборот. Отрицательный энергетический баланс у больных МВ возникает, если поступающая в организм пища не покрывает дополнительные энергетические затраты.

Некоторыми авторами утверждалось, что дети с МВ рождаются с низкой массой тела. Другими же, с которыми полностью совпадают и наши собственные данные, было выявлено, что дети, больные МВ, рождаются, как правило, с нормальной массой тела, но в дальнейшем начинают отставать в физическом развитии от здоровых сверстников. Отставание по росту у больных МВ менее выражено и на него, помимо сниженного нутритивного статуса, влияют характер и степень поражения бронхолегочной системы, нелеченный сахарный диабет и применение кортикостероидов. У девочек отставание в физическом развитии достоверно более выражено и проявляется раньше, чем у мальчиков.

У больных муковисцидозом со сниженным нутритивным статусом имеется отставание и в половом развитии, а у девушек даже при нормальном физическом статусе менархе наступает значительно позже по сравнению со здоровыми сверстниками.

Показано, что недоедание приводит к ослаблению дыхательных мышц, нарушает репарацию дыхательных путей и сопровождается дисфункцией иммунной системы. Массо-ростовое соотношение и показатели функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ и ОФВ 1) считаются самыми чувствительными показателями клинического состояния.

Результаты длительного наблюдения за большой группой (около 5000) больных показали, что при МВ нутритивный статус и состояние функции внешнего дыхания взаимозависимы. При анализе по полу, возрасту, легочной функции, колонизации синегнойной палочки было выявлено, что больные с массой ниже 5 перцентиля имеют в три раза больше шансов погибнуть, чем те, у которых имеются повышенные весовые показатели (>59 перцентиля). Риск снижения ФЖЕЛ был в 2,4 раза выше у больных, имеющих массу ниже 5 перцентиля и в 1,3 раза выше – с массой от 5 до 49 перцентиля, чем у больных с высокими весовыми показателями.

До середины 70-х годов прошлого века, а в России до середины 90-х, больные МВ были вынуждены придерживаться диеты с низким содержанием жира, что не позволяло нормализовать их физический статус. После разработки и внедрения в медицинскую практику кислотоустойчивых микросферических панкреатических препаратов, ситуация кардинально изменилась. У большинства больных МВ при эффективном лечении весовые показатели, могут быть близки к нормальным в течение всего детского и подросткового периода.

Для оценки физического статуса при каждом осмотре, как ребенка, так и взрослого, больного МВ, необходимо производить антропометрические измерения, что позволяет выявлять как остро возникшее отставание физического развития, так и длительно существующее.

Подсчет индексов (показателей) является неотъемлемой частью интерпретации антропометрических показателей. Индексы учитывают два или более антропометрических показателя, например: масса/рост 2 , возрастное соотношение массы, возрастное соотношение роста, возрастное соотношение окружности головы и др.

Признано, что индекс Quetelet (масса (кг) /рост 2 (м 2)) идеально применим у взрослых пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. В 1998 г. ВОЗ издал уточенные таблицы по интерпретации индекса Quetelet: >30 - ожирение.

Индекс массы тела (ИМТ) по Quetelet с успехом применяется в Пульмонологическом отделении Института Пульмонологии МЗ РФ (Российский центр МВ для взрослых) для анализа физического статуса больных. По данным 2000 года у 38 пациентов (20 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 16 до 36 лет ИМТ в среднем составил 17,2+2,49 кг/м 2 , что значительно ниже нормальных показателей. Лишь 34,2 % больных имели нормальный нутритивный статус (ИМТ
Считается удобным и показательным проводить сравнение антропометрических показателей каждого пациента со стандартами, причем это возможно тремя путями: 1) по перцентильным таблицам; 2) по расчетам процента от среднего значения; 3) по расчетам стандартного отклонения или Z-шкале.

Для внедрения перцентильных стандартов в клиническую практику много сделал Д.Таннер. Практическое удобство этого метода обусловило его широкое распространение во всем мире, начиная с середины 70-х годов по настоящее время. С помощью перцентильных кривых оценивают тотальные размеры тела, длину конечностей, различные обхватные признаки, размеры головы и лица, развитие жировых складок, стадии полового созревания, скорости увеличения размеров тела и т.д. Регулярно осматривая больных и занося антропометрические данные на графики, удается более полно оценивать состояние здоровья пациента, предполагать присоединение какого-либо осложнения, например, сахарного диабета, и принимать решения по изменению диеты и терапии.

При расчете процента от среднего значения мы узнаем, какой процент составляет тот или иной антропометрический показатель от среднего у детей того же возраста и пола.

Нами ретроспективно изучались: процент массы по возрасту и полу, процент роста по возрасту и полу, соответствие массы по росту по полу или массо-ростовой индекс (МРИ) у больных МВ, наблюдавшихся в Российском центре МВ. Первую (I) группу составили больные, находившиеся на учете в 1992-1993 г.г. (119 человек). Во вторую (II) группу (327 человек) вошли больные МВ, находившиеся на активном диспансерном наблюдении в 2002-2003 г.г. Первая группа обследовалась в тот период времени, когда терапия заболевания в России не соответствовала современным мировым стандартам, основным отличием было то, что дети находились на низкожировой диете и старых формах панкреатических ферментов.

Контролем служили данные и перцентильные таблицы NCHS, предложенные ВОЗ для международного использования. Для расчета МРИ мы пользовались специальной подвижной линейкой (Cole’s growth assessment slide rule), основанной на применении следующей формулы расчета МРИ:

Для больных МВ нормальным считается МРИ > 90%, желательно даже, чтобы он был > 95 %. Назначение дополнительного питания требуется при МРИ от 90 % до 85 %, при падении показателя
Используя перцентильные таблицы, нами было выявлено, что в 1993-1994гг у больных МВ имелось отставание (менее 10 перцентиля) по массе у 67% и у 52% по росту. При этом выраженные нарушения (менее 3 перцентиля) по массе обнаружены у 48% больных, по росту - у 34%. В 2003 году нарушение массы тела было выявлено у 70,3% больных, а роста – у 38,0% россиян, но выраженные нарушения (менее 3 перцентиля) у 32% и больных по массе и 18% по росту.

При подсчете МРИ мы не выявили достоверных отличий между I и II группами (86,79+3,21% и 87,19+1,77% соответственно; p>0,05). Из таблицы 11 также видно, что, несмотря на явную тенденцию к улучшению антропометрических показателей к 2003 году, большинство больных МВ, отставали в физическом статусе от своих сверстников, причем различия эти нарастают с увеличением возраста пациентов.

Таблица 11. Сравнительная оценка статистической значимости различий показателей физического статуса у больных МВ различных возрастных групп в зависимости от времени наблюдения

По массе наиболее выраженные нарушения отмечались у детей старшего возраста (>15 лет) в обеих обследуемых группах. По росту как раньше, так и в настоящее время больные МВ находятся на нижней границе возрастной нормы. Лучшие показатели по МРИ отмечались в 2003г. у детей в возрасте 4-6 лет (90,31+ 2,20%), а худшие у больных старше 15 лет (83,55+ 3,58%).

Интересно, что при разделении обеих групп по полу мы выявили гораздо лучшие нутритивные показатели у мальчиков, по сравнению с девочками, показателен был МРИ (десять лет назад 88,91+ 2,3% и 84,67+ 3,92% соответственно (p +1,5% и 85,68+ 2,04% в 2003 году (p

Следует подчеркнуть, что только в г. Москве с 1998 года организована соответствующая международным стандартам медико-социальная помощь больным МВ. Благодаря этому, состояние больных, продолжительность и качество их жизни становятся сопоставимыми с экономически развитыми странами. К сожалению, во многих регионах России помощь данному контингенту больных все еще оказывается не в полном объеме.

Нами выявлена тесная взаимосвязь (p
^ Таблица 12. Оценка статистической связи МРИ с ФЖЕЛ, ОФВ1 и рентгенологическим индексом по Криспину-Норману

Мы вынуждены констатировать, что, несмотря на большие достижения в области муковисцидоза за последнее десятилетие в России, а именно – знание современных схем лечения заболевания и принципов кинезитерапии медицинскими работниками, наличие всех лекарственных препаратов, возможность активного диспансерного наблюдения, в большинстве регионов России состояние больных и течение муковисцидоза остается тяжелым. Опыт Московского отделения Российского центра муковисцидоза убеждает, что и в условиях России, возможно создать адекватную систему помощи этим больным, благодаря которой их состояние, продолжительность и качество их жизни становятся сопоставимыми с таковыми в Западной Европе и Северной Америке. Это требует заинтересованности не только медицинских сотрудников, но и руководителей местных органов здравоохранения и администрации. Безусловно, оптимальным решением было бы адекватное обеспечение этих больных на государственном уровне.

5.8. Исследование функции внешнего дыхания отражает тяжесть бронхолегочного поражения и эффективность проводимой терапии. Диагностическая ценность возрастает у детей старше 6 лет.

При МВ обструкция начинается с мелких бронхов, а затем распространяется на более крупные. Результаты простых тестов на степень обструкции зависят от сотрудничества пациента с врачом, проводящим исследование.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) - максимальная скорость потока воздуха во время форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха. Этот показатель измеряется с помощью портативного Пикфлоуметра. Нормативные значения составляют >80% от должных величин с учетом роста и пола.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - суммарный объем воздуха при форсированном максимальном выдохе после максимально глубокого вдоха. Оценивается с помощью спирометра. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), кривой жизненной емкости легких и ФЖЕЛ. Снижение указанных показателей на поздних стадиях заболевания связано с разрушением паренхимы легких и нарастанием рестриктивных расстройств.

У больных МВ, нередко (до 70% по данным ряда авторов) наблюдается бронхиальная лабильность (гиперреактивность бронхов). С помощью методов оценки функции легких можно измерить уровень реакции бронхов на бронходилятаторы и выявить пациентов, у которых применение этих препаратов будет эффективным.

5.9. Пренатальная и преимплантационная диагностика муковисцидоза. Вероятность рождения больного МВ в семье, где уже есть больные с этим заболеванием, составляет 25% при каждой беременности. В настоящее время в связи с возможностью ДНК-диагностики у конкретного больного МВ и его родителей реальна дородовая диагностика муковисцидоза у плода. Другими словами, «информативным» семьям, желающим иметь ребёнка, практически в 96-100% случаев гарантируется рождение ребенка без МВ. Для этого семье больного МВ (ребенку с МВ, а также обоим родителям) необходимо еще до планирования беременности провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика для получения заключения об информативности пренатальной диагностики МВ в данной семье. При возникновении каждой новой беременности семье необходимо сразу же (не позднее 8 недели беременности) обратиться в центр дородовой диагностики, где на строго определённых сроках беременности врач-генетик проводит либо генетическую (8-12 неделя беременности), либо биохимическую (18-20 неделя беременности) диагностику муковисцидоза у плода.

В настоящее время появилась еще одна возможность - метод преимплантационной генетической диагностики. Суть этой методики такова: оплодотворение нескольких материнских яйцеклеток происходит в пробирке, так называемое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). У образовавшихся 4-6 клеточных эмбрионов отщипывают одну клеточку (бластомер) и тестируют на наличие болезненного гена. Данный метод позволяет отбирать и переносить в полость матки только здоровые эмбрионы и, таким образом, «блокировать» наследование многих тяжелых заболеваний, включая муковисцидоз.

^ 6. ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МВ.

Мы считаем, что в целях совершенствования организации ранней диагностики, улучшения медицинской помощи и лекарственного обеспечения больных МВ в Российской Федерации необходимо:

Создать многоуровневую структуру центров для диагностики и лечения больных муковисцидозом, включающую головной Российский Центр МВ с подчинением ему 3 Федеральных (г.Москва, г.Санкт-Петербург, г.Томск), 8 окружных (Центральный, Северо-западный, Южный, Приволжский, Уральский, Сибирский, Северо-кавказский, Дальневосточный) и ряд межрегиональных (региональных) центров муковисцидоза

Утвердить приказом МЗ и СР РФ вышеуказанную структуру диагностических и лечебно-реабилитационных центров МВ оснащенных современным, как диагностическим, так и лечебно-реабилитационным оборудованием.

В России диагностика и лечение больных МВ должна осуществляться на трех уровнях:

I - городской или районный (родильный дом, районная поликлиника или больница, городская больница)

II - областной или краевой (региональный центр муковисцидоза, областная или краевая больница)

III - Федеральный.

^ Задачи I уровня:

1. 
   заподозрить заболевание по клиническим признакам (мекониальный илеус, отставание в физическом развитии, характерная кишечная и респираторная симптоматика, наличие муковисцидоза у братьев и сестёр (сибсов) и др.
2. 
   если возможно, то провести биохимический потовый тест по Гибсону- Куку;
3. 
   направить на консультацию в медицинское учреждение II уровня.

1. 
   подтверждается (или исключается) диагноз МВ;
2. 
   диспансерное наблюдение, используя рекомендации Российского центра МВ, проводится дополнительная клинико-функциональная диагностика и лечение.

1. 
   детальное обследование больного МВ не реже одного раза в год, с выдачей заключения о дальнейшей тактике лечения.
2. 
   ДНК-диагностика, пренатальная диагностика МВ
3. 
   плановое хирургическое лечение осложнений МВ.

После установления диагноза МВ желательно, что бы именно лечащий врач сообщил родителям о заболевании их ребенка. Родителям будет легче перенести такое сообщение, если они будут держаться в этот трудный момент вместе. Весьма вероятно, что во время первой беседы родители в связи с «шоковой» реакцией на сообщение о диагнозе и непривычностью медицинской терминологии не смогут усвоить всю необходимую для них информацию. Поэтому важно, чтобы объяснения врача были достаточно просты и понятны. Следует сразу назначить повторную встречу через 1-2 дня и ответить на вопросы, которые могут возникнуть у родителей больного. В этот период большую помощь могут оказать бабушки или дедушки пациента, так как родителям потребуется всесторонняя поддержка.

Другим сотрудникам центра (медицинским сестрам, психологам, социальным работникам, кинезитерапевту, диетологу), участвующим в лечении больного МВ, также следует уделить внимание родителям ребенка, объясняя или акцентируя их внимание на наиболее важных аспектах лечения.

Врачи из собственного опыта хорошо знают, что далеко не все родители способны адекватно оценить некоторые важные или ключевые факты, касающиеся МВ. Поэтому в качестве источника информации необходимо использовать соответствующую литературу , которая всегда должна быть доступна.

6.1. Активное диспансерное наблюдение больных МВ. Лечение больных МВ предпочтительно проводить в специализированных центрах. Терапия МВ не ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным МВ требуется комплексная медицинская помощь при активном участии не только врачей, но и медицинских сестер, диетологов, кинезитерапевтов, психологов и социальных работников. Следует также активно вовлекать в процесс лечения обоих родителей пациента и обучать их необходимым навыкам помощи больному ребенку. В ряде случаев необходима генетическая консультация родителей и других близких родственников больного МВ.

Пациенты с МВ нуждаются в частых повторных обследованиях с целью своевременного выявления осложнений заболевания и своевременной терапевтической и\или хирургической их коррекции, позволяющей предотвратить необратимые последствия таких осложнений.

^ МВ относится к неизлечимым заболеваниям, поэтому пациенты нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывной терапии в течение всей жизни .

В условиях регионального центра МВ рекомендуется регулярное амбулаторное наблюдение за больными, с госпитализацией в специализированную клинику в случае развития инфекционных или других осложнений заболевания. В табл.13 приведен план регулярного ежеквартального и годового амбулаторных осмотров больных МВ в Российском Центре МВ. В рамках консультативного приема ребенок и родители получают необходимую информацию по дальнейшему лечению, питанию, консультируются кинезитерапевтом.

Таблица 13. План амбулаторного осмотра больного МВ в поликлинике регионального центра МВ

Лечение МВ - трудная задача, требующая больших моральных и физических сил, времени и значительных материальных затрат прежде всего семьи и медицинского персонала, а также органов здравоохранения и социального развития.

Лечение больных МВ комплексное и включает:

• 
  Лечебную физкультуру (физиотерапия, кинезитерапия)
• 
  Муколитики и бронхолитики
• 
  Антимикробную терапию
• 
  Ферментотерапию препаратами поджелудочной железы
• 
  Гепатотропные средства
• 
  Витаминотерапию
• 
  Диетотерапию
• 
  Лечение осложнений МВ

7.1. Терапия бронхолегочных проявлений. Патологические изменения в легких развиваются вторично, в результате формирования порочного круга: продукция вязкой слизи – обструкция - инфекция (Рис.2).

Терапия бронхиальной обструкции включает кинезитерапию, физические упражнения, применение бронхорасширяющих средств и муколитиков.

Мутации гена муковисцидоза

Дисфункция кодируемого белка (Cl-канала) МВТР

Нарушени водно-электролитного баланса в эпителиальных клетках бронхолегочной системы

Изменения вязкоэластических свойств бронхиального секрета

Деструкция тканевых структур бронхолегочного аппарата

Рисунок 2. Схема нарушения функции бронхолегочной системы у больных муковисцидозом

7.1.1. Кинезитерапия. В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий эффективный дренаж бронхиального дерева и физическая активность пациента играют важную роль в реабилитации, существенно повышая качество жизни больного МВ.

Кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, является одним из малозатратных, но важных и сложных компонентов терапии при муковисцидозе. Регулярная кинезитерапия помогает не только лечить обострения хронического бронхолегочного процесса, но и предупреждать их [Муковисцидоз. 2008; Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В.Д., 2008; Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Никонова В.С. 2010; Bradley J.M., Morgan F.M., Elborn J.S., 2006].

Целесообразно комбинировать разные методы кинезитерапии, подбирать их индивидуально с учетом общего состояния больного, характера и степени поражения бронхолегочного процесса, функции легких, сатурации O2, имеющихся осложнений, а так же возраста ребенка, его психо-эмоционального статуса, уровня общей физической работоспособности и других особенностей. Так обычно, чем меньше возраст ребенка, тем пассивнее методы кинезитерапии. По мере роста ребенка вводятся более эффективные активные методики (Табл. 14).

В настоящее время имеется большое количество различных методик, позволяющих эффективно удалять мокроту и тренировать дыхательную мускулатуру, включая аппаратные: физиотерапия грудной клетки, активный цикл дыхания, аутогенный дренаж, PEP, вибрационная PEP, внутрилегочная перкуссионная вентиляция, экстарпульмональная высокочастотная осцилляция грудной клетки (вибрационные жилеты) и др.

Аппаратные методы кинезитерапии, особенно у детей младшего возраста, и у больных всех возрастов в тяжелом состоянии, не способных активно участвовать в дренаже мокроты и дыхательной гимнастике, играют важную роль в программе реабилитации.

В последние два десятилетия за рубежом, особенно в США, широкое распространение получил метод дренажа бронхиального дерева посредством высокочастотной осцилляции грудной клетки . Высокочастотная осцилляция создается специальным высокопрочным жилетом, одеваемым на пациента, и устройства принудительной вентиляции грудной клетки. Достоинство данного метода состоит в том, что возникающие при его применении высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизуют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко удаляется путем откашливания или отсасывания, а с другой, разжижают вязкий секрет, разрушая дисульфидные связи, и тем самым улучшая его реологические свойства. Метод может и должен сочетаться с традиционными методами кинезитерапии.

Первым аппаратом для высокочастотной осцилляции грудной клетки, появившемся на рынке США в 1989 г., можно считать «The Vest Airway Clearance System» (Hill-Rom, США). Аппарат «The Vest» состоит из жилета и генератора пневмоимпульсов, который быстро надувает и сдувает жилет, осторожно сжимая и разжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц.

В научно-клиническом отделе муковисцидоза МГНЦ РАМН аппарат «The Vest» регулярно применяется с 2007 г. Положительные результаты его применения (эффективность и безопасность) у больных МВ в педиатрической практике, а также у взрослых больных были изложены в нескольких отечественных публикациях в 2009 и 2010гг. В частности отмечено, что нежелательные явления при применении аппарата регистрировались лишь у 3 - 9% больных. Интересным кажется его применение для эффективного разрешения ателектазов у больных муковисцидозом на фоне стандартной терапии глюкокортикоидами. В настоящее время нами проводится такая работа.

Следует отметить, что до настоящего времени нет доказательств явного преимущества какого-то одного из методов кинезитерапии над другими.

Таблица №14

Методики кинезитерапии (физиотерапии) бронхолегочной системы для больных муковисцидозом в зависимости от возраста

± Может не подходить некоторым пациентам

В стационаре занятия проводятся индивидуально или в группе по 3-5 детей; ежедневно; 1 или 2 раза в день; через 1 час после завтрака или за 1 час до обеда; вечером: за 2 часа до сна; в среднем по 45 мин. В домашних условиях мы рекомендуем проводить занятия 1-2 раза в день по 15-30 минут, в зависимости от общего состояния ребенка.

Кинезитерапия, наряду с физическими упражнениями и занятиями спортом, поддерживает хорошую физическую активность и повышает качество жизни больных муковисцидозом.

7.1.2. Физические упражнения. С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми видами спорта (волейбол, езда на велосипеде, танцы, лыжи, плавание и т.д.). Нет смысла заставлять детей заниматься тем, что не приносит им удовольствия. Ребенок должен выбрать тот вид спорта, который он считает интересным; чем больше он ему нравится, тем эффективнее результат. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей, что облегчает общение со сверстниками. Лишь в единичных случаях тяжесть состояния полностью исключает возможность физических упражнений. Однако, если состояние больного сравнительно тяжелое, следует начинать с минимальных нагрузок, а затем постепенно и осторожно их увеличивать. Тем пациентам, которые испытывают смущение или недовольство при занятиях спортом в присутствии сверстников, можно рекомендовать домашние занятия с гимнастической скакалкой утром, сразу после пробуждения перед кинезитерапией или после возвращения из школы. Больным МВ может быть рекомендован широкий спектр видов спорта, однако в связи с повышенным риском травматизации некоторые из них широко не рекомендуются (табл.15).
^

Для цитирования: Кусова З.А., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Особенности массового скрининга новорожденных на муковисцидоз // РМЖ. 2010. №5. С. 265

Первые попытки проведения неонатального скрининга (НС) на муковисцидоз (МВ) в Европе предпринимались еще в начале 1970-х годов и сводились к определению содержания альбумина в меконии. И лишь обнаруженное в 1979 г. повышение уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в плазме крови новорожденных с МВ послужило толчком к началу массового скрининга новорожденных на данное заболевание . Даль-ней-шее усовершенствование программы НС стало возможным после клонирования в 1989 г. гена CFTR и последующей идентификации специфических CFTR-мутаций в общей популяции, что позволило включить анализ ДНК в скрининговые протоколы . Ежегодно по программе НС в Европе обследовалось более 1,6 млн новорожденных и выявлялось более 400 больных детей. По данным за 2008 г., количество детей, прошедших скрининг, превысило 3 млн в год в связи с внедрением НС на МВ в Вели-ко-британии и России. Программа НС оправданна как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Ранняя диагностика МВ дает возможность своевременно начать адекватную терапию, что ведет к значительному улучшению качества и продолжительности жизни больных. Кроме того, проведение НС и установка CFTR-ге-нотипа новорожденных с МВ предполагает возможность более раннего генетического консультирования, что может повлиять на репродуктивное поведение супругов и их родственников .

В настоящее время в Европе насчитывается около 26 вариантов программ НС, включающих от 2 до 4 последовательных этапов обследования (табл. 1). Первым этапом во всех протоколах является определение уровня ИРТ в высушенном пятне крови новорожденного в первую неделю жизни: весьма чувствительный (85-90%), но не специфичный признак. По данным Европейского консенсуса, гипертрипсинемия в неонатальном периоде встречается при перинатальном стрессе, коньюгационной желтухе новорожденных, при трисомиях 13 и 18 хромосом, у детей с врожденными инфекциями, почечной недостаточностью и атрезией тонкого кишечника, а также в случае нефрогенного несахарного диабета . Попу-ля-ци-онное распределение концентраций ИРТ в крови в период новорожденности несколько выше у детей североафриканского происхождения и у афроамериканцев , чем у детей из Северной Европы. Поэтому, необходим второй этап обследования.
Использование подхода с определением ИРТ/ДНК в многонациональном обществе не позволяет выявить пациентов с мутациями, специфичными для некоторых этнических групп. В Европейском исследовании мутаций у пациентов с МВ североафриканского и у пациентов турецкого происхождения при использовании стандартных мутационных панелей выявлено только 50% мутаций . Это представляет проблему для стран и/или больших городов с многочисленными этническими группами. Некоторые современные программы НС, основанные на определении ИРТ-ДНК, пытаются компенсировать это, сохраняя второй образец ИРТ у детей, у которых мутация CFTR не была обнаружена, однако уровень ИРТ в первом образце был очень высокий .
Изучается использование ассоциированного с панкреатитом белка (PAP) в качестве теста 2-го уровня, либо в комбинации с определением ИРТ в рамках теста 1-го уровня. Этот подход позволит избежать проблем, возникающих при анализе CFTR-мутаций, или необходимости повторного забора крови. Разработан комбинированный набор для оценки ИРТ + РАР и планируется проведение пилотных исследований в Нидер-ландах, Германии и Франции (Jeannette Dan-kert-Roelse, Olaf Sommerburg и Jacques Sarles, личные сообщения) .
Все вышеперечисленные программы могут и должны комбинироваться и проводиться у родственников, идентифицированных скринингом, как в семьях, имеющих больных МВ, так и в популяции в целом (каскадный скрининг). Так как сибсы (братья и сестры больных) имеют шанс в 50% быть носителями (а тети и дяди - в 25%), то этот метод каскадного скрининга может быть эффективным и связанным с минимальными расходами. НС имеет и ряд негативных аспектов. Момент, когда родители впервые слышат о положительном результате скрининга у их ребенка, может быть критическим временем как с медицинской, так и с психологической точки зрения. Основной целью предоставления информации в этот период является обеспечение своевременного проведения предполагаемой медицинской помощи и подтверждающей потовой пробы, если только у ребенка не обнаружена гомозиготная или смешанная гетерозиготная мутация, вызывающая МВ, свидетельствующая о несомненном диагнозе. Однако во время этого периода «максимальной неопределенности» вполне понятно, что тревога родителей может быть значительной. Минимизация интервала между первичным обсуждением результата скрининга на МВ и диагностическим подтверждением благоприятно отражается на психологическом состоянии, а также начале медицинской помощи и развитии взаимного доверия между семьей больного и работниками здравоохранения .
Как указано в Европейском консенсусе, целью НС на МВ является выявление как можно большей доли пациентов с МВ с минимальным количеством ложноположительных результатов по доступной цене . Это может быть достигнуто путем использования различных протоколов скрининга. Поскольку приоритеты скрининга новорожденных во многих странах и регионах различаются в отношении финансирования, удобства забора образцов крови, легкости доступа к клиническим службам и распространенности CFTR-мутации, достичь полного согласования протоколов невозможно. Выбор стратегии зависит от популяционной генетики, стоимости, акцента на определенных целях: максимальной чувствительности, минимальной необходимости или отсутствии необходимости повторного забора образцов крови, частоте ненужного выявления носительства и снижении количества потовых проб. Центральным звеном успеха скрининга новорожденных на МВ является эффективное общение между работниками здравоохранения и родителями. Стандарт общения должен охватывать прескрининговое информирование семей, а также информацию для родителей детей с положительным результатом скрининга новорожденных, новорожденных с МВ и носителей .
С 2006 г. в ряде регионов, а с 1 января 2007 г. во всех субъектах РФ массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз был включен в перечень наследственных заболеваний, подлежащих обязательному НС наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье». Протокол скрининга включает 4 этапа : ИРТ, ИРТ2, потовый тест и ДНК-диагностику, - причем только первые три явля-ют-ся обязательными (табл. 2).
Генетическое обследование в РФ проводится только в ряде регионов. Доступность его ограничена высокой стоимостью анализа (например, 3500 рублей за 26 мутаций гена МВТР, что составляет 70-75% от общего числа мутантных аллелей гена МВТР, встречающихся у больных МВ России).
Потовая проба - «золотой стандарт» протокола скрининга на МВ. Согласно рекомендации Ассоциации клинических биохимиков Великобритании, в каждом центре, отвечающем за диагностику МВ, должно проводиться минимум 50 потовых проб в год . В настоящее время в большинстве европейских центров продолжают измерять концентрацию хлоридов в поте (прямой классический биохимический метод Гибсона-Кука). В РФ зарегистрированы и успешно применяются две системы для анализа проводимости пота (непрямое определение хлоридов). Система для сбора и анализа пота Macroduct в комплексе с потовым анализатором Sweat-Chek фирмы Вескор (США) позволяет провести потовую пробу вне лабораторных условий, время сбора пота составляет 30 мин., успешно применяется у детей с первых месяцев жизни. Специально для обследования новорожденных компанией Вескор был разработан аппарат Nanoduct, объединяющий в себе систему для стимуляции потоотделения путем электрофореза 0,1% пилокарпина и анализатор проводимости пота. Бла-го-даря минимальному количеству необходимой для теста потовой жидкости (всего 3-6 мкл) этот аппарат незаменим при обследовании новорожденных в рамках массового скрининга. Важно помнить, что проводимость пота определяется совокупностью всех ионов, присутствующих в потовой жидкости (калий, натрий, хлор, бикарбонат, аммоний и др.), и полученный результат превышает истинную концентрацию хлоридов примерно на 15-20 ммоль/л. Таким образом, положительными считаются ре-зультаты выше 80 ммоль/л, а показатели 60-80 ммоль/л - пограничными (табл. 3) .
Важным достижением практического здравоохранения является централизованная закупка аппаратов потового анализатора Nanoduct МЗ СР РФ для всех субъектов РФ. Специалисты из регионов были обучены работе на аппаратах в Российском центре муковисцидоза.
По данным МЗ и СР РФ, с 1 января 2007 по 31 декабря 2009 г. в РФ на МВ было обследовано 4 160 021 новорожденных. По данным, полученным из всех регионов РФ, выявлено 416 случаев МВ. Предва-рительная частота заболевания по России составляет 1:10 000 новорожденных. Следует отметить, что не всем детям с повторными высокими значениями ИРТ проводятся потовые пробы, т.к. по разным причинам родители отказываются от данного исследования (до 25% по разным регионам). Таким образом, истинная частота МВ в России значительно выше указанного значения. С учетом данных, полученных из разных субъектов РФ, можно утверждать, что и эта частота значительно варьирует по регионам (табл. 4).
Новорожденные с установленным диагнозом регулярно наблюдаются специалистами Центра МВ: каждые 2 нед. до 3 мес. жизни ребенка, ежемесячно до полугода, каждые 2 мес. с полугода до 1 года и далее ежеквартально (табл. 5). Особенно важно ежемесячное динамическое наблюдение за пациентами без клинических проявлений - массо-ростовые показатели, результаты копрологического исследования (не менее 1 ра-за/мес. до 1 года), показатели панкреатической эластазы в стуле (2 раза за первый год жизни), рост микрофлоры в посеве мазка из ротоглотки и клинический анализ крови (1 раз в 3 мес.). В случае развития обострения бронхолегочного процесса или отсутствия желаемого контроля над симптомами заболевания может потребоваться более глубокое обследование (рентгенографическое исследование легких или компьютерная томография, липидограмма кала, биохимический анализ крови, протеинограмма и др.) .
Лечение ребенка, больного МВ, нужно начинать незамедлительно с момента постановки диагноза. Объем терапии зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. У 90% больных МВ первые клинические проявления возникают на первом году жизни и, как правило, в первые месяцы. Всем новорожденным и детям первых месяцев жизни с МВ показано раннее начало кинезитерапии, независимо от наличия у них признаков бронхо-легочного поражения. У грудных детей применяется пассивная техника кинезитерапии, включающая терапевтические положения, контактное дыхание, легкую вибрацию, поглаживания, а также занятия на мяче. На этом этапе очень важен тесный контакт с ребенком, все занятия должны быть приятны малышу. У детей с малейшими симптомами бронхиальной обструкции кинезитерапия применяется в комплексе с муколитическими препаратами и бронходилататорами.
По данным Verhaeghe C. с соавт. из Бельгии, в ле-гоч-ной ткани плодов с МВ отмечено достоверное повышение уровня провоспалительных белков, что говорит о раннем начале воспалительных процессов, предшествующих развитию инфекции. Именно поэтому, на наш взгляд, оправданно раннее назначение дорназы альфа (Пульмозим, «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.») в связи с наличием у этого препарата наряду с хорошим муколитическим эффектом противовоспалительного действия, характеризующегося снижением в бронхоальвеолярной жидкости маркеров воспаления (нейтрофильная эластаза, ИЛ-8) .
Всем новорожденным с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкие показатели фекальной эластазы-1 (активность может меняться в течение первого года жизни), показана заместительная терапия микросферическими панкреатическими ферментами под контролем копрограммы, частоты и характера стула, ежемесячной прибавки веса. Обязательным является назначение жирорастворимых витаминов .
В настоящее время в Московском центре МВ наблюдается 42 ребенка, больных МВ, выявленных по программе НС с июня 2006 г. по март 2010-го (табл. 6).
В 2009 г. с целью определения эффективности НС на МВ нами был проведен анализ CFTR-мутаций в высушенных пятнах крови 990 новорожденных с первым положительным тестом на ИРТ, родившихся в 2008 г. в г. Москве и составивших группу риска на МВ. В ходе исследования CFTR-мутации были обнаружены у 47 ин-ди-видов. При этом число мутантных аллелей CFTR гена составило 53, или 2,7%, и было представлено следующими CFTR-мутациями: F508del - обнаружена в 28 случаях (68%), CFTRdele 2,3 (21kb) - в 7 (17%) случаях, 2184insA - в 2 (5%) случаях, 3821delT - 1 (4%) , L138insA - 2 (4%), 2143delT - в 1 (2%) образце ДНК.
В ходе исследования была выявлена девочка 1 года 4 мес., с генотипом CFTRdele2,3(21kb)/CFTRdele2,3 (21kb), которая по НС не вошла в группу риска (ИРТ I - 236 нг/мл, ИРТ II - 12нг/мл) и не была своевременно диагностирована. Семья ребенка была приглашена на консультацию в центр МВ. Результат потового теста - 112 ммоль/л. На момент осмотра массо-ростовые показатели ребенка соответствовали возрастной норме, в анамнезе - неоднократные ОРВИ, жирный стул, госпитализация с подозрением на острую кишечную непроходимость.
Таким образом, мы установили, что частота мутантных аллелей гена у новорожденных группы риска на МВ (с первым положительным ИРТ) составляет 0,02575 (0,02017 ÷ 0,03241), что значительно выше частоты данных мутаций в российской популяции (0,00642). Воз-мож-но, имеет место влияние гетерозиготного носительства мутаций F508del, CFTRdele2,3 (21kb), 3821delT, L138insA, 2143delT, 2184insA в гене CFTR, выявленных в ходе исследования, на повышение уровня ИРТ, как следствие функциональной недостаточности поджелудочной железы у новорожденных.
Доля ложноотрицательных результатов НС на МВ в 2008 г. составила 0,1%, что не противоречит общеевропейским данным.
Большинство специалистов в области МВ приходят к выводу, что НС на МВ оправдан, во-первых, с экономической точки зрения, так как позволяет предотвратить рождение больных МВ, в семьях, где уже есть больной ребенок, и способствует появлению в этих семьях здоровых детей; во-вторых, с медицинских позиций, так как продолжительность жизни больных, выявленных с помощью скрининга, выше, чем в других группах . Кроме того, скрининг сокращает время подчас мучительной постановки диагноза.
Европейской ассоциацией МВ создана рабочая группа по неонатальному скринингу, в 2007 г. в нее включены представители из России. Основной задачей группы является анализ данных разных стран и регионов Европы, что, в свою очередь, может способствовать в будущем оптимизации программ по скринингу.
Значение скрининга на МВ в России в целом может быть оценено только через несколько лет, при условии регулярного финансирования программы. Кроме того, для ощутимых результатов, сопоставимых с европейскими или американскими, необходимо понимание государством важности не только своевременного выявления больных МВ, но и создания необходимых условий для их наблюдения и лечения.