Возрастные особенности толстой кишки у детей. Описание тонкой и толстой кишки

Толстая кишка начинается слепой кишкой, расположенной в правой подвздошной ямке, и заканчивается прямой кишкой, открывающейся наружу заднепроходным отверстием. В толстой кишке всасываются вода, соли, формируются каловые массы, которые выводятся из организма через задний проход.

В слепую кишку впадает подвздошная (тонкая) кишка. За слепой кишкой следует обхватывающая петли тонкой кишки в виде обода оболочная кишка, у которой выделяют восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную кишку, переходящую впрямую кишку. Общая длина толстой кишки составляет 1,5-2 м, диаметр кишки равен 5-8 см.

По отношению к брюшине отделы толстой кишки расположены по-разному. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, однако брыжейки не имеет. Поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка и верхняя часть прямой кишки лежат интраперитонеально, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки, средняя часть прямой кишки покрыты брюшиной с трех сторон (лежат мезоперитонеально). Нижний отдел прямой кишки располагается вне брюшины.

Толстая кишка отличается от тонкой не только своим расположением и толщиной, но и строением продольного мышечного слоя в виде трех узких лент, наличием гаустр - вздутий стенок кишки между лентами, наличием сальниковых отростков, полулунной формой складок слизистой оболочки и отсутствием у нее ворсинок. В слизистой оболочке много толстокишечных желез и лимфоидных узелков. У мышечной оболочки кнутри от продольно ориентированных мышечных лент располагается сплошной циркулярный мышечный слой.

Слепая кишка имеет примерно равную длину и ширину (7-8 см). От нижней стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток, являющийся органом иммунной

В месте впадения подвздошной кишки в слепую имеется илеоцекальныи клапан в виде двух губ, препятствующих обратному поступлению пищи из толстой кишки в тонкую

Слепая кишка переходит в восходящую ободочную кишку длиной 14-18 см, которая направляется вверх. У нижней поверхности печени, круто изогнувшись влево (правый пе ченочный изгиб), восходящая ободочная кишка переходит в поперечную ободочную кишку длиной 30-80 см, которая пересекает брюшную полость справа налево. В левой части брюшной полости у нижнего конца селезенки поперечная ободочная кишка вновь резко изгибается вниз (левый селезеночный изгиб) и переходит в нисходящую оболочную кишку длиной около 25 см. В левой подвздошной ямке сиг мовидная ободочная кишка образует петлю и спускается в малый таз, где на уровне мыса крестца переходит в пря мую кишку, которая заканчивается задним проходом.

Прямая кишка образует два изгиба - верхний крестцовый, соответствующий вогнутости крестца, и нижний промежностный изгиб, где прямая кишка огибает верхушку копчика. В полости малого таза прямая кишка образует расширение - ампулу, которая книзу суживается и переходит в заднепроходный (анальный) канал. Заднепроходный канал проходит через тазовое дно и заканчивается задним проходом (анусом). Длина верхней части прямой кишки 12-15 см, заднепроходного канала (анальной части) - 2,5-3,7 см. Спереди прямая кишка своей стенкой прилежит у мужчин к семенным пузырькам, семявыносящим протокам и лежащему между ними дну мочевого пузыря и к предстательной железе. У женщин спереди прямая кишка граничит с задней стенкой влагалища.

Слизистая оболочка прямой кишки образует в верхнем отделе поперечно расположенные складки (рис. 45). В нижнем отделе имеются 8-10 продольных складок (заднепро ходных столбов), между которыми расположены углубления (заднепроходные пазухи). Эпителий тазового отдела и ампулы прямой кишки однослойный цилиндрический, который сменяется вначале многослойным кубическим, а в анальном канале многослойным плоским неороговевающим эпителием. Продольные пучки миоцитов мышечной оболочки расположены у прямой кишки сплошным слоем. Циркулярный слой в области анального канала утолщается и образует внутрен ний (непроизвольный) сфинк тер заднего прохода. Непосредственно под кожей лежит кольцеобразный наруж ный (произвольный) сфинк тер, образованный поперечнополосатыми мышечными волокнами промежности. Оба сфинктера замыкают задний проход и открываются при акте дефекации.

Возрастные особенности толстой кишки

Толстая кишка новорожденного короткая, ее длина около 65 см, отсутствуют гаустры ободочной кишки и сальниковые отростки. Первыми появляются гаустры - на 6-м месяце, а затем сальниковые отростки - на 2-м году жизни ребенка. К концу грудного возраста толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам достигает 118 см. Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам.

Слепая кишка новорожденного короткая (1,5 см), располагается выше крыла подвздошной кости. В правую подвздошную ямку кишка опускается к середине подросткового возраста (14 лет), по мере роста восходящей ободочной кишки. Типичный для взрослого человека вид слепая кишка принимает к 7-10 годам. Илеоцекальное отверстие у новорожденных зияет. У детей старше года оно становится щелевидным. Илеоцекальный клапан имеет вид небольших складок.

Восходящая ободочная кишка короткая, у новорожденного она прикрыта печенью. К 4 месяцам печень прилежит только к верхней ее части. У подростков и юношей восходящая ободочная кишка приобретает строение, характерное для взрослого человека. Максимальное ее развитие отмечается в 40-50 лет.

Поперечная ободочная кишка новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). Спереди кишка покрыта печенью. К 1,5-2 годам ширина брыжейки увеличивается до 5,0-8,5 см, что способствует увеличению подвижности кишки. У детей 1-го года жизни длина поперечной ободочной кишки составляет 26-28 см. К 10 годам ее длина возрастает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеег у старых людей.

Нисходящая ободочная кишка у новорожденных имеет длину около 5 см. К году ее длина удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет - 16 см. Наибольшей длины кишка достигает к старческому возрасту.

Ситовидная ободочная кишка новорожденного (длина около 20 см) находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. Широкая ее петля лежит в правой половине брюшной полости, соприкасается иногда со слепой кишкой. К 5 годам петли сигмовидной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам длина кишки увеличивается до 38 см, а петли ее спускаются в полость

малого таза. В 40 лет просвет сигмовидной кишки наиболее широк. После 60-70 лет кишка становится атрофичной вследствие истончения ее стенок.

Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5-6 см. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет - изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Быстрый рост прямой кишки наблюдается после 8 лет. К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15-18 см, а диаметр ее равен 3,2-5,4 см.

Печень

Печень является самой крупной пищеварительной железой, она имеет мягкую консистенцию, красно-бурый цвет. Масса печени у взрослого человека составляет 1,5 кг.

Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, витаминов. Среди многочисленных функций печени весьма важны защитная, желчеобразовательная и др. В утробном периоде печень является также кроветворным органом.

Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой справа, в правом подреберье, лишь небольшая ее часть заходит влево в надчревную область. Передневерхняя (диаф рагмалъная) поверхность печени выпуклая соответственно вогнутости диафрагмы. Передний край печени острый. Ниж няя (висцеральная) поверхность имеет вдавления, образованные прилегающими к печени органами.

Серповидная связка, представляющая собой два листка брюшины, переходящие с диафрагмы на печень, делит диафрагмальную поверхность печени на две доли - большую правую и меньшую левую. На висцеральной поверхности видны две саггитальные борозды и одна поперечная, являющаяся воротами печени. Через ворота в печень входят воротная вена, собственная печеночная артерия и нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В передней части правой сагиттальной борозды между квадратной и собственно правой долями печени располагается желчный пузырь, а в задней ее части лежит нижняя полая вена. Левая сагиттальная борозда в передней своей части содержит круглую связку печени, которая до рождения представляла собой пупочную вену. В заднем отделе этой борозды находится заросший венозный проток, соединяющий у плода пупочную вену с нижней полой веной.

Печень со всех сторон покрыта брюшиной, кроме задней поверхности, где брюшина с диафрагмы переходит на печень. Под брюшиной находится фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Тонкие соединительнотканные прослойки внутри печени разделяют ее паренхиму на дольки призматической формы диаметром около 1,5 мм. В прослойках между дольками расположены междольковые ветви воротной вены, печеночной артерии, желчные протоки, которые образуют так называемую портальную зону (пече ночную триаду). Кровеносные капилляры в центре дольки впадают в центральную вену. Центральные вены сливаются друг с другом, укрупняются и в конечном итоге формируют 2-3 печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Гепатоциты (печеночные клетки) в дольках располагаются радиарно в виде печеночных балок, между которыми проходят кровеносные капилляры. Каждая печеночная балка построена из двух рядов печеночных клеток, между которыми внутри балки располагается желчный капилляр. Таким образом, печеночные клетки одной своей стороной прилежат к кровеносному капилляру, а другой стороной обращены к желчному капилляру. Такое взаимоотношение печеночных клеток с кровеносным и желчным

капилляром позволяет продуктам обмена веществ поступать из этих клеток в кровеносные капилляры (белки, глюкозу, жиры, витамины и другие) и в желчные капилляры (желчь). Начинаются желчные капилляры слепо вблизи центральной вены и направляются к периферии дольки, где впадают в междольковые желчные протоки. Междольковые желчные протоки сливаются друг с другом, укрупняются и у ворот печени образуют общий печеночный проток путем слияния правого и левого печеночных протоков, приносящих желчь из соответствующих долей печени.

Страница 3 из 44

Сведения об анатомии толстой кишки детально изложены в специальных руководствах. Здесь мы ограничимся лишь некоторыми данными в плане возрастных особенностей и теми сведениями, которые имеют прямое отношение к хирургии пороков развития толстой кишки.
Толстая кишка. Толстая кишка состоит из шести основных отделов: слепой, восходящей ободочной (colon ascendens), поперечной ободочной (colon transversum), нисходящей ободочной (colon descendens), сигмовидной (colon sigmoideum) и прямой (rectum) кишок. У новорожденных длина толстой кишки составляет 66-67 см. С возрастом длина ее увеличивается. К 6-месячному возрасту она равна 69 см, к 1 году - 83 см, к 3 годам - 86 см, в возрасте 7 лет - 108 см, 10 лет -118 см (Ф. Г. Дебеле).
Стенку толстой кишки составляют слои: слизистый (tunica mucosa), подслизистый (submucosa), мышечный (tunica muscularis) и серозный (tunica serosa).
Слизистая оболочка толстой кишки отличается от слизистой оболочки тонкой отсутствием ворсинок. Подслизистая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей основную массу сосудов. Мышечную оболочку составляют два слоя: наружный, продольный, и внутренний, циркулярный. Наружный слой не прикрывает толстую кишку по всей окружности, а собирается в три хорошо выраженных продольных пучка, которые называются teniae coli. Располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга в виде лент шириной от 1 до 1,5 см, продольные пучки мышц тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки. Teniae coli несколько короче кишки, поэтому кишка складывается, образуя выпячивания (hauslrae). У новорожденных гаустрация выражена слабо, а начиная с грудного возраста она становится более отчетливой. Внутренний циркулярный мышечный слой является сплошным.
Толщина стенок толстой кишки у взрослых в норме составляет 1,5 см, у детей - около 1,2 см.
Анатомия толстой кишки, изменяясь с возрастом, обретает также индивидуальные различия.
Слепая кишка может иметь мешковидную, полусферическую, бухтообразную, воронкообразную формы. У новорожденных она обычно лежит высоко, а начиная с первого месяца жизни опускается до уровня гребешка подвздошной кости. Окончательное формирование слепой кишки обычно заканчивается к 7 годам, когда она приобретает свой обычный, типичный для взрослого человека вид. У маленьких детей слепая кишка более подвижна, чем у взрослых, вследствие наличия длинной брыжейки. У новорожденных кишка соприкасается с печенью, петлями тонких кишок, а иногда с сигмовидной кишкой. К 12-14 годам топографо-анатомические взаимоотношения слепой кишки соответствуют таковым у взрослого.
Восходящая ободочная кишка у новорожденных слабо развита: длина ее 1,5 - 2 см, стенка тонкая.

Рис. 6. Варианты положения поперечноободочной кишки (по П. А. Куприянову).

К 4 годам жизни восходящая ободочная кишка сравнивается по длине с нисходящей, а после 7 лет устанавливаются те же соотношения длины восходящей и нисходящей кишок, что и у взрослых (Ф. И. Валькер). Но данным Ф. Г. Дебеле, длина восходящей кишки у грудных детей равна 7 см, а в 10-летнем возрасте она достигает 13 см. Характерной особенностью восходящей ободочной кишки новорожденных и грудных детей являются перегибы, отсутствие гаустрации. Топографические взаимоотношения восходящей кишки с соседними органами сильно меняются. У новорожденных кишка прикрыта печенью сверху и спереди; у 3-4-месячных детей она только сверху соприкасается с печенью, а спереди к ней примыкает брюшная стенка, с медиальной стороны лежат петли тонких кишок и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Иногда восходящая кишка имеет самостоятельную брыжейку.
Поперечноободочная кишка у новорожденных часто образует перегибы, которые с возрастом постепенно сглаживаются. Ф. Г. Дебеле объясняет это тем, что во внутриутробном периоде поперечноободочная кишка растет относительно быстрее туловища. У детей до 1 года длина кишки равна в среднем 26-28 см, а к 10 годам достигает 35 см. Подвижность поперечноободочной кишки у новорожденных и грудных детей значительно меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, что объясняется малой длиной брыжейки. Последняя у новорожденных равна 1,5-2 см, к 17г годам она удлиняется до 5-8 см, к 14 годам достигает 14-15 см.
До 5-месячпого возраста поперечноободочная кишка прикрыта печенью. С возрастом кишка опускается, однако положение ее непостоянно (рис. 6) и зависит от ряда условий: тонуса мышечного слоя ее стенки, состояния передней стенки живота, степени наполнения кишечника, состояния соседних органов и т. п.
Нисходящая ободочная кишка у новорожденных более развита, чем восходящая. Это выражается, в частности, в том, что она длиннее. Как и у взрослых, нисходящая кишка покрыта брюшиной с трех сторон и лишь в 25% случаев имеет брыжейку. Длина ее у новорожденных равна 5 см. К годовалому возрасту длина нисходящей кишки увеличивается до 10 см, в возрасте от 1 года до 5 лет - до 13 см, от 5 до 10 лет - до 16 см.
Сигмовидная кишка у новорожденных равна 15-20 см, в 2-3-месячном возрасте - 15-23 см, в возрасте 4-6 месяцев - 23-25 см, от 6 месяцев до 1 года - 25-30 см, к 10-летнему возрасту она достигает 37- 38 см (Л. И. Гончаренко, 1959). До 5-летнего возраста сигмовидная кишка имеет длинную брыжейку и образует ряд петель, которые нередко подходят к нижней поверхности печени. В этот период кишка размещается главным образом в брюшной полости над входом в малый таз. Изменения положения сигмовидной кишки весьма демонстративны.

Их связывают обычно с дисгармонией развития костного таза и ускоренным ростом толстой кишки. Вследствие этого кишка принимает всевозможные причудливые формы вне малого таза, располагаясь то в среднем отделе брюшной полости, то в правой подвздошной ямке (А. А. Хонду, 1936). В топографии сигмовидной кишки большое значение имеет корень ее брыжейки, который по мере роста организма опускается с уровня III - IV поясничных позвонков на крестец (А. Ю. Созон- Ярошевич, 1926). В зависимости от смещения корня брыжейки изменяется и расположение петель кишки и их направление. Сигмовидная кишка нередко принимает И-образную и другие формы (рис. 7).

Рис. 7. Варианты положения сигмовидной кишки (по П. А. Куприянову).

После 5-летнего возраста происходит некоторое укорочение брыжейки и кишка опускается в малый таз, располагаясь приблизительно также, как у взрослых. Прямая кишка начинается на уровне I крестцового позвонка и лежит значительно ближе к средней линии, чем у взрослых. В отличие от взрослых кишка у детей расположена по прямой линии. С 6-месячного возраста появляются искривления прямой кишки, зависящие от втяжений ее стенок с той или другой стороны. В грудном возрасте можно наблюдать 1-2 втяжения, в более старшем - 2-3 втяжения. У детей раннего возраста прямая кишка имеет только цилиндрическую форму; в более старшем возрасте появляются переходная и ампулярная формы (А. М. Аминев, 1965).
Длина прямой кишки постепенно увеличивается с 3,7-4,7 си у новорожденного до 15-18 см у детей старшего возраста. У маленьких детей прямая кишка тонкостенная, клетчатка в ее окружности отсутствует.
Несколько подробнее остановимся на отличиях в строении прямой кишки по сравнению с другими отделами толстой.
Продольные мышечные волокна, образующие в стенке толстой кишки teniae coli, при подходе к прямой кишке рассыпаются, сливаются с циркулярным слоем и образуют сплошной слой. Исчезают боковые выпуклости толстой кишки - haustrae. По мере приближения к заднепроходному отверстию на уровне белой линии круговые гладкие мышечные волокна прямой кишки утолщаются до 6 мм, образуя внутренний сфинктер (sphincter ani internus), ширина которого достигает 3 см. Частью волокон внутренний сфинктер переплетается с волокнами наружного сфинктера и оканчивается на месте соединения анального канала с кожей.
Наружный сфинктер (sphincter ani externus), состоящий из поперечнополосатых мышц, находится непосредственно под кожей и циркулярно охватывает промежностный отдел прямой кишки. По данным А. М. Аминева, толщина его составляет 0,8-2 см, высота - 3-4 см.
Наружный сфинктер состоит из трех порций: подкожной, поверхностной и глубокой, отделенных друг от друга тонкими фиброзными перегородками, через которые проходят сосуды, продольные волокна и мышцы, поднимающие задний проход.

Рис. 8. Схема строения промежностного отдела прямой кишки (по А. М. Аминеву).

1 - морганиевы крипты; 2- морганьевы валики; 3 - полулунные морганьевы заслонки; 4 - белая линия; 5-циркулярный мышечный слой; 6 - продольный мышечный слой; 7- мышца, поднимающая задний проход; 8 - внутренний сфинктер; 9 - наружный сфинктер.

Кроме двух основных анальных сфинктеров, в некоторых участках прямой кишки круговые мышечные волокна образуют дополнительные скопления.

Наиболее постоянными из них являются два утолщения: 1) так называемый третий сфинктер, впервые описанный Nelaton и затем подробно изученный К. Теннером, располагающийся примерно в средней части ампулы прямой кишки; 2) сфинктер О’Берна - Пирогова -Мутье, располагающийся на месте перехода сигмовидной кишки в прямую, на уровне мыса или несколько выше. По мнению ряда авторов, указанные анатомические образования могут играть определенную роль при ампутации нижней части прямой кишки, заменяя утраченный естественный жом заднего прохода. Однако ввиду значительной вариабельности и непостоянства места расположения их многие авторы отрицают значение этих сфинктеров.
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, который в анальной части постепенно переходит в многослойный плоский эпителий. На протяжении надампулярной части и ампулы слизистая оболочка имеет продольные и поперечные складки, степень выраженности которых зависит от наполнения прямой кишки.
Постоянными складками являются морганьевы валики числом 8-10, длиной 2-4 см. Углубления между валиками называют морганьевыми криптами (рис. 8).
К числу возрастных особенностей прямой кишки следует отнести выраженность эмбриональной постанальной кишки у детей грудного возраста, особенно недоношенных (Л. В. Логинова, 1959).
Топографо-анатомические взаимоотношения прямой кишки с соседними органами у детей младшего возраста заметно отличаются от этих соотношений у детей старшего возраста и взрослых.
Только при сильном наполнении прямая кишка примыкает к мочеточникам, мочевому пузырю, предстательной железе и семенным пузырькам (Ф. И. Валькер).
Кровоснабжение толстой кишки у детей принципиально не отличается от кровоснабжения у взрослых (рис. 9, 10, 11).
Все сосуды, питающие толстую кишку, анастомозируют между собой и образуют артериальные аркады первого, а в области углов иногда второго и третьего порядка. Соединяясь между собой, аркады образуют так называемый краевой сосуд на всем протяжении ободочной кишки, от которого отходят прямые сосуды, внедряющиеся в толщу стенки кишки (П. И. Дидковский, 1961). Расстояние краевой артерии или аркад от стенки кишки колеблется от 1,5 до 5 см.

Рис. 9. Кровоснабжение толстой кишки (но Г. Е. Островерхову, Д. Н. Лубоцкому, Ю. М. Еомашу).
1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3- a. colica dextra; 4 - а. ileocolica; 5 -a. mesenterica inferior; 6 - a. colica sinistra; 7 - aa. sigmoideae; 8 - a. rectalis superior; 9 -rectalis media; 10 - a, rectalis inferior

И. Л. Иоффе (1961) считает, что по интенсивности кровоснабжения толстая кишка представляется состоящей из сегментов, соответствующих звеньям краевого сосуда - аркадам. В каждом таком сегменте краевые отделы имеют сравнительно наибольшее, а средний - наименьшее кровоснабжение. Эта сегментарность кровоснабжения - принципиальная особенность толстой кишки по сравнению с тонкой. Расположенные между аркадами первого порядка несколько рядов мелких аркад последующих порядков, раздробляя эту сегментарность, выравнивают давление в краевом сосуде и обеспечивают практически равномерное кровоснабжение почти всей толстой кишки.

Рис. 10, Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки (по В. Н. Войленко, А. И, Меделяну, В М. Омельченко).
1 - a. mesenterica inferior; 2 - a, colica sinistra; 3 - аа. sigmoideae; 4 - colon sigmoideum; 5 - a. rectalis superior.
1 - нижний брыжеечный ганглий; 2 - узлы пограничного симпатического ствола; 3 - верхнее геморроидальное сплетение; 4 - п. hypogastricus; 5 - корешки крестцовых нервов; 6 - нижний геморроидальный нерв; 7 - срамной нерв.

Изгибы толстой кишки (печеночный и особенно селезеночный) располагаются у средних отделов соответствующих аркад и поэтому отличаются сравнительно худшими условиями кровоснабжения. Этот факт приходится учитывать при определении границ резекции. В последнее время большое внимание обращают на изучение интрамурального кровоснабжения толстой кишки (Н. В. Крылова, 1953; Brockis, Moffat, 1958; Griffiths, 1961; Welsh, 1963; M. И. Урманов, 1965). Интрамуральные сосуды представляют непосредственное продолжение прямых сосудов, которые проникают через мышечный слой и образуют подслизистое сосудистое сплетение, от которого отходят тонкие артерии к слизистой оболочке и возвратные веточки через мышечный слой к серозной оболочке. Сопоставляя данные об экстра- и интрамуральной васкуляризации толстой кишки, Т. Н. Лихачева (1951) пришла к заключению, что наилучшие условия кровообращения создаются в сегментах слепой и сигмовидной кишок, средние - в восходящей и поперечнободочной, наихудшие - в нисходящей ободочной, особенно в области селезеночного изгиба. Данный факт также подлежит учету при операции. В частности, противоестественный задний проход не следует накладывать на сегменты с наихудшими условиями кровоснабжения; по возможности следует избегать анастомозов в этих местах при резекции.
Вены толстой кишки соответствуют артериям и впадают в v. portae. Венозная сеть прямой кишки образуется из многочисленных разветвлений одноименных с артериями вен, составляющих plexus venosus. Венозный отток совершается в систему воротной вены (v. portae) и систему нижней полой вены (v. cava inferior).
Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки располагаются в основном по ходу артерий. В слепой кишке и червеобразном отростке они более многочисленны по сравнению с другими отделами. Эти сосуды отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, заложенным в брыжейке поперечноободочной кишки, сигмовидной и частично в брыжейке тонкой кишки. Отсюда лимфа попадает в узлы, расположенные у корня брыжейки тонкой кишки, а от последних - truncus intestinalis и далее в cysterna chili.

Рис. 11. Схема кровоснабжения прямой кишки (по В. Н. Войленко, А. И. Меделяну, В. М. Омельченко).
1 - a. abdominalis; 2- а. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - аа. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaea communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaea interna; 10 - a. umbilicalis; 11- a. gluteae superior; 12- a. obturatoria; 13 - a. sacralis lateralis; 14 - a. gluteae inferior; 15 - a. rectalis media; 16 - a. pudenda interna; 17 - a. rectalis inferior.

Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от прямой кишки, в основном расположены по ходу прямокишечных артерий. От верхней части прямой кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей геморроидальной зоне,- в подчревные лимфатические узлы, от области заднепроходного отверстия - в паховые лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки широко анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.
Интрамуральные лимфатические сосуды прямой кишки изучены П. И. Борзыкиной (1950) на 100 трупах новорожденных детей. По ее данным, интрамуральные сосуды залегают в кишечной стенке в виде двух сплетений: одно в подслизистом слое, другое - между пучками циркулярных и продольных мышечных волокон. Они анастомозируют между собой. Обнаруженные П. И. Борзыкиной в подслизистом слое клубки и цистерны, названные «запасными резервуарами», играют большую роль в обеспечении быстрого всасывания жидкостей из прямой кишки.
Иннервация толстой кишки у детей также принципиально не отличается от взрослых. Однако остановимся на ней несколько подробнее ввиду особого значения в понимании ряда патологических состоянии. Кишечный тракт имеет два иннервационных механизма: экстрамуральный (внешний) и интрамуральный (местный). Все отделы толстой кишки получают экстрамуральную иннервацию из симпатической (plexus mesentericus superior et inferior) и парасимпатической (n. vagus) систем. Обе эти системы выполняют противоположные функции. Например, замедление перистальтики кишок, угнетение секреции желез, сокращение внутреннего сфинктера прямой кишки вызываются раздражением симпатической иннервации, а усиление перистальтики и расслабление сфинктеров - парасимпатической.
Преганглионарные волокна симпатических нервов выходят из боковых рогов спинного мозга V-VII грудных сегментов, идут по соответственным rami communicantes albi в симпатический ствол и далее без перерыва в состав nn. splanchnici majores (VI-IX сегменты) до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и брыжеечных сплетений (ganglion coeliaca et ganglion mesentericum superior et inferior). Отсюда возникают постганглионарные волокна, идущие к толстой кишке. Ветви верхнего брыжеечного сплетения (pl. mesentericum superior) направляются в червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и правую половину поперечнободочной кишки.

Рис. 12 Схема иннервации прямой кишки (по Бэкону).

1 - нижний Брыжеечный ганглий; 2 - узлы пограничного симпатического ствола: 3 - верхнее геморроидальное сплетение: 4 - n. hypogastricus; 5 - корешки крестцовых нервов; 6 - нижний геморроидальный нерв; 7 - срамной нерв.

Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных стволов. Нижнее брыжеечное сплетение (pl. mesentericum inferior) иннервирует левую половину поперечноободочной кишки и нисходящую ободочную, располагаясь в периваскулярной клетчатке одноименной артерии (М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкевич, 1968). Из ganglion mesentericum inferior начинаются постганглионарные волокна, идущие в состав nn. hypogastrici до гладкой мускулатуры мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишок.
Парасимпатическая иннервация толстой кишки до сигмовидной осуществляется за счет n. vagus. Преганглионарные нервные волокна из дорсального вегетативного ядра блуждающего нерва доходят до терминальных узлов, находящихся в толще кишечной стенки. Постганглионарные волокна от этих узлов идут к гладким мышцам и железам. Сигмовидная и прямая кишки иннервируются nn. splanchnici pelvici, идущими от боковых рогов спинного мозга II-IV крестцовых сегментов. Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке поперечнополосатой мускулатуры иннервируется не только вегетативными нервами, но и срамным нервом (n. pudendus) (рис. 12).
Внутренний сфинктер прямой кишки иннервируется симпатическими волокнами. идущими по верхним прямокишечным нервам из нижнего брыжеечного сплетения, подчревных симпатических узлов, и волокнами пресакрального нерва, являющегося ветвью верхнего подчревного сплетения.
Наружный сфинктер, слизистую оболочку анального канала и часть перинеальной кожи иннервируют геморроидальные нервы, являющиеся ветвями срамного нерва. В тазу они направляются параллельно нижней ректальной артерия от запирательной фасции к прямой кишке, пересекая поперек ишиоректальную впадину. Чаще всего с каждой стороны встречаются 2-4 геморроидальных нерва
Интрамуральная нервная система состоит из трех нервных сплетений: межмышечного ауэрбаховского, подслизистого мейснеровского и подсерозного, описанного В. П. Воробьевым. Анатомические особенности и гистоструктура этих сплетений описаны в работах К. М. Быкова (1947-1954), E. М. Крохина (1947), В. А. Лебедева (1952), Н. Г. Колосова (1962), Т. Л. Лихачевой (1962) и др.
По данным И. Н. Потаповой (1957) и Ю. Ф. Исакова (1965), межмышечное сплетение представляет собой петлистую сеть, образованную пучками нервных волокон в местах разделения или сближения которых располагаются скопления нервных клеток - узлы. Петли ауэрбаховского сплетения имеют округлую, овальную, реже трех- и четырехугольную форму с закругленными краями; большая часть клеток вытянута в поперечном направлении по отношению к продольной оси кишечника. Количество нервных клеток в узлах у новорожденных колеблется от нескольких до 40-50 в каждом. С возрастом количество нервных клеток в узлах сплетения увеличивается. К 5-7 годам оно возрастает до 150 клеток в узле, а к 12 годам строение ауэрбаховского сплетения сближается со строением сплетения у взрослых.

Рис.13 Схема мышцы, поднимающей задний проход (по А. Н. Рыжиху).
1 - копчик, 2 - подвздошно-копчиковая мышца; 3 - лонно-копчиковая мышца; 4 - лонно-прямокишечная мышца; 5 - заднепроходное отверстие.
Чувствительная иннервация толстой кишки осуществляется мякотными нервными волоконцами, которые проникают во все слои кишечной стенки и образуют там чувствительные окончания. Наибольшее количество рецепторов обнаруживается в дистальных отделах толстой кишки и, особенно в прямой кишке (Н. Б. Лаврентьева, 1952), что играет большую роль в акте дефекации. С возрастом количество мякотных волокон увеличивается и одновременно нарастает степень их миелинизации, вследствие чего реакция на рефлекторное раздражение становится более локальной.
Эта богатая и разнообразная иннервация толстой кишки уже сама по себе предопределяет исключительную роль, которая принадлежит нервной системе в ее физиологии и развитии тех или иных патологических состояний.
Таз и тазовые органы. Под названием «таз» в описательной анатомии понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошными костями и составляет большой таз; ниже пограничной линии начинается малый таз (Г. Е. Островерхой, Д. Н. Лубоцкий, IO. М. Бомаш). Дистальную часть таза ограничивает группа мышц, образующая тазовое дно. Из этих мышц наиболее близкое анатомическое и функциональное отношение к прямой кишке имеет парная мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), которая состоит из трех порций (рис. 13); подвздошно-копчиковой, лонно-копчиковой и лонно-прямокишечной мышц. Особое значение в хирургии аноректальных пороков имеет лоннопрямокишечная мышца, именуемая зарубежными авторами «пуборектальной пращой» (Stephens, Rehbein и др.). Учет ее взаимоотношения с порочно развитой кишкой и сохранение ее при операции играют важнейшую роль в обеспечении нормальной функции конечного отдела прямой кишки.
У новорожденных детей подвздошные кости имеют вертикальное расположение, подвздошные ямки слабо выражены. Поясничная часть почти без изгиба переходит в крестцовую. Вход в полость таза узкий. Интенсивный рост тазовых костей наблюдается в возрасте 3-4 лет. В течение первых лет жизни размеры таза девочек относительно меньше, чем у мальчиков. К 8-9 годам эта разница исчезает, и к периоду половой зрелости таз девочек по своим размерам превосходит мужской.
Брюшина, выстилающая значительную часть полости таза, у новорожденных тонкая, предбрюшинный жир почти отсутствует.
Дугласово пространство у новорожденных глубокое. По мере роста ребенка и опускания органов малого таза дугласово пространство становится более плоским.
Мочеточники ввиду слабого развития жировой клетчатки легко смещаются, и этим объясняется изменение их положения в связи с наполнением мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишок. По мере развития жировой клетчатки мочеточники становятся менее подвижными. Впадение мочеточников в мочевой пузырь расположено сравнительно высоко, а интрамуральная часть согнута под прямым углом. Чем ребенок старше, тем более выпрямляется ход мочеточников.
Мочевой пузырь у новорожденных имеет веретенообразную форму. Значительная часть его выдается над симфизом, и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала нередко лежит на уровне симфиза. После 1,5 лет веретенообразная форма пузыря начинает сглаживаться. У новорожденных передняя стенка мочевого пузыря на довольно большом протяжении примыкает к внутренней поверхности передней брюшной стенки.
Предстательная железа у новорожденных и детей раннего возраста расположена относительно высоко. Растет она медленно; заметный рост ее наблюдается в возрасте от 10 до 16 лет. До этого предстательная железа более мягкая на ощупь, чем у взрослых.
Семявыносящий проток топкий, поперечный размер его у новорожденных равен в среднем 0,6 мм, у детей в возрасте 5 лет - 0,8 мм, 11 лет - 1,1 мм, 14 лет - 1,6 мм.
Семенные пузырьки постепенно и медленно увеличиваются в размерах. Формой они уже у новорожденных напоминают таковую у взрослых. Расположены пузырьки высоко, соответственно положению мочевого пузыря в этом возрасте, в связи с чем у новорожденных они со всех сторон покрыты брюшиной. К 2-летнему возрасту семенные пузырьки опускаются настолько, что оказываются лежащими почти полностью внебрюшинно, за исключением вершины.
Яичники у новорожденных расположены высоко и находятся вне полости малого таза. В расположении их наблюдаются большие индивидуальные различия: в одних случаях они расположены на уровне промоптория, в других - ниже. У новорожденных яичники отклонены кпереди и обычно смещены вправо, что соответствует смещению матки. К 5-летнему возрасту яичники принимают положение, свойственное взрослым.
Матка у новорожденных выдается над лобком. Характерным ее положением является anteversio anteflexio. Retroflexio наблюдается редко. До 2 лет матка имеет вытянутую форму, к 8-9 годам приобретает круглую.
Таким образом, в возрастной анатомии органов таза у детей можно отметить важную закономерность - более высокое расположение этих органов у новорожденных и детей раннего возраста. Данный факт подлежит учету при выполнении оперативного вмешательства на дистальных отделах толстой кишки.

Кишечник человека принято делить на толстый и тонкий. Каждый отдел имеет свои анатомические особенности и свои функции. – это конечная, нижняя часть кишечника. Свое название она получила за более толстые стенки и более широкий просвет. Она состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет особенности строения и играет свою роль.

Завершительной частью кишечника является толстая кишка.

Толстая кишка завершает кишечник и заканчивается . Ее длина у взрослого человека составляет примерно 2 м. Толстый кишечник, анатомия которого имеет свои особенности, выполняет важные функции в организме:

Выделительную. Основная, но не единственная функция кишечника заключается в том, чтобы выводить из организма токсины и вещества, которые не нужны или же вредны для здоровья. Этот процесс должен быть бесперебойным, иначе может наступить отравление организма. Особенностью толстого кишечника является замедленное продвижение пищи. Процесс идет быстрее после следующего приема пищи: еда попадает в желудок и мышцам поступает сигнал.
. В толстом кишечнике продолжается процесс расщепления пищи, разложения ее на составляющие. Остатки пищи, из которых уже все питательные вещества всосались в кишечник, утрамбовываются в кал и выводятся из организма.
Защитная. Как известно, именно в кишечнике находится та самая полезная микрофлора с бактериями, поддерживающими иммунитет. Нарушение приводит к ослаблению защитной функции организма и снижению его сопротивляемости вирусам и патогенным бактериям.
Всасывательная. Стенки кишечника способны впитывать в себя воду, жирные кислоты, аминокислоты, соли из переваренной пищи.

Толстый кишечник более короткий, но и более широкий, чем тонкий. Его длина всего 1,5-2 м, тогда как превышает этот размер более чем вдвое. В диаметре толстый кишечник имеет размер примерно 8 см. Диаметр сужается ближе к анальному отверстию. Толстая кишка имеет более серый оттенок, она более неоднородная, чем тонкая. Ее неравномерный мышечный слой создает на ней выпуклости, кажется, что она состоит из ячеек, вздутий с перетяжками.

Также толстая кишка имеет такую особенность, как мышечные ленты и сальниковые отростки. На протяжении всей ее длины тянутся тонкие мышечные полоски, которые помогают перистальтике. На этой ленте располагаются скопления жира, так называемые сальниковые отростки, защищающие стенки кишки от повреждений. Поддержание здоровья толстой кишки особенно ценится йогами, поскольку тут находится около 500 видов микроорганизмов, что значительно превышает их содержание в тонкой кишке.

Отделы толстого кишечника

Сигмовидная кишка очень важна в плане всасывательной функции.

Толстый кишечник занимает в забрюшинном пространстве достаточно много места. Он состоит из нескольких отделов. Они отличаются длиной, шириной, функциями, расположением:

Слепая кишка. По внешнему виду она похожа на мешочек с маленьким отростком. Эту часть делят на саму слепую кишку и всем известный аппендикс. Слепая кишка небольшая по размеру, диаметр ее редко превышает 10 см. Трудно сказать, какую точно роль играет эта часть кишки в процессе . В давние времена она была очень важна для переваривания и усвоения растительной пищи, но затем эта функция атрофировалась. Аппендикс же связан с иммунитетом, но при ее удалении функции кишечника не нарушаются. Между кишкой и аппендиксом есть сфинктер, выполняющий роль барьера. Благодаря нему пища не попадает в отросток.
Ободочная кишка. Эта часть кишечника является самым крупным отделом толстой кишки, поэтому легко обнаруживается при пальпации. Ее принято делить на 3 части, а вся в целом она напоминает подкову или полукруг. Начинается она с восходящей (идет сразу после слепой кишки), затем поперечная и нисходящая. В этом отделе впитывается влага, электролиты, становится более твердым за счет обезвоживания его и продвигаются дальше.
. Она находится с левой стороны живота. Ее название произошло от латинской буквы S (сигма). Она очень важна в плане всасывательной функции: здесь впитывается большая часть всей жидкость из пищи, и уже затем впитавшаяся влага распространяется по организму. Здесь продолжается формирование каловых масс и продвижение их дальше по кишечнику. В изгибах этого отдела может задерживаться кал, вызывая ее воспаление.
. Этот отдел является завершающим для всего кишечника. Это очень короткий отдел, длина которого редко превышает 15 см. Внутренний слой имеет множество слизистых клеток, чья работа активизируется при различных нарушениях, отсюда и слизь в кале. Несмотря на название, кишка вовсе не прямая, у нее есть изгибы. Здесь процесс расщепления пищи подходит к концу. Все, что можно было впитать из пищи, уже всосались, кал сформирован и выводится из организма.

Заболевания толстой кишки

Болезнь Крона включает в себя воспаление всех органов ЖКТ.

Все заболевания толстого кишечника можно объединить по симптоматике. Обычно это нарушения стула, и запоры, которые чередуются, боли сбоку живота, которые проходят после дефекации на какое-то время, повышенное газообразование. Однако при заболеваниях этой части кишечника не бывает резкой потери веса и гиповитаминоза. Распространенные заболевания:

. Под этим названием скрывается целый ряд расстройств и заболеваний. Для болезни Крона характерно воспаление не только толстой кишки, но и всех органов в целом, даже желудка и пищевода. Поражение неоднородное, здоровые ткани перемежаются с воспаленными. Симптомы могут отличаться в зависимости от локализации воспаления. Часто болезнь осложняется образованием свищей, язв, кишечной непроходимостью.
(язвенный, ишемический). Язвенный колит поражает, как правило прямую кишку, но это могут быть и другие отделы толстого кишечника. Причины изъязвления до сих пор до конца не изучены. Известно, что не последнюю роль играет наследственность. Колит часто сопровождается кровотечениями и нарушениями стула. Ишемический колит вызван сужением сосудов кишки. Кровоснабжение кишки затрудняется, что вызывает множество проблем.
Рак толстой кишки. Злокачественные опухоли толстой кишки встречаются чаще, чем доброкачественные. Рак толстой кишки стоит на первом месте по частоте возникновения среди онкологических заболеваний. , свищи и язвенный колит при отсутствии лечения являются предпосылками возникновения рака.
. Это заболевание называют также дискинезией. Под воздействием различных факторов нарушается перистальтика кишечника и выделение гормональных веществ в ней. Болезнь проявляется в виде запоров и болей в области живота.
Мегаколон. Так называют расширение отдельных участков толстой кишки. Заболевание сопровождается сильными запорами, несмотря на диету и достаточное употребление жидкости, болями в животе, метеоризмом. При этом газы скапливаются и плохо отходят, в результате чего пациент жалуется на сильное , выпирание брюшной стенки, тяжесть.

Если заболевание осложняется и протекает тяжело, единственным методом лечения является операция.

Особенности детского толстого кишечника

Кишечник у детей выглядит иначе, чем у взрослого.

У новорожденного ребенка весь кишечник выглядит иначе, чем у взрослого, поскольку к моменту появления на свет он еще не до конца сформирован и не заселен полезными . Он стерилен и начинает заселяться бактериями в процессе жизни и кормления грудью.

К тому же толстая кишка грудного ребенка в отличие от взрослого человека не имеет характерных выпуклых мест, а также сальниковых образований. Она достаточно гладкая, однородная. Выпуклости формируются уже в более позднем возрасте, к 2 годам.

Функции толстого кишечника у ребенка не отличаются от взрослого человека. Он выполняет и защитную функцию, и выделительную, и пищеварительную. Однако длина толстой кишки значительно меньше, она составляет примерно 60 см и постепенно увеличивается (к 1 году на 20 см, а затем растет вместе с ребенком и часто соответствует росту). Свой окончательный и завершенный вид толстый кишечник приобретает к 4 годам.

Различные отделы кишечника у младенца формируются неодинаково. после рождения по размеру очень невелик, всего 4 см. а к году вырастает еще на 3 см. Первое время положение его постоянно меняется, поскольку он довольно подвижный и недостаточно отделен от слепой кишки. Сама слепая кишка у новорожденного ребенка располагается высоко в брюшной полости, над печенью, но со временем принимает свое привычное положение.

Ободочная кишка также растет вместе с ребенком. Ее восходящая часть после рождения является самой короткой и может составлять всего 2 см. Она начинает расти только в год, а до этого сохраняет такой небольшой размер. Сигмовидная кишка ребенка располагается несколько выше, чем у взрослых людей, что связано с ограниченным пространством в малом тазу . Она поднимается в брюшную полость, но с ростом ребенка опускается и к пятилетнему возрасту занимает свое постоянное положение.

Как известно, толстый кишечник изнутри покрыт эпителием, в состав которого входят различные клетки. У маленьких детей этот слой эпителия более гладкий, а крипты (небольшие трубкообразные углубления) более глубокие, и их больше по количеству. Прямая кишка маленького ребенка больше соответствует своему названию, поскольку она изначально не имеет изгибов. Из-за ее недоразвития маленькие дети гораздо чаще сталкиваются с выпадением прямой кишки.

Подробно о расстройстве пищеварения у детей в следующем видеоматериале:

Толстая кишка новорожденного короткая, ее длина в среднем 63 см, отсутствуют гаустры ободочной кишки и сальниковые отростки. Гаустры появляются на 6-м месяце, а сальниковые отростки - на 2-м году жизни ребенка. К концу грудного возраста толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам достигает 118 см. Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам.

Слепая кишка у новорожденного нечетко отграничена от червеобразного отростка, ширина ее (1,7 см) преобладает над длиной (1,5 см). Типичный для взрослого человека вид слепая кишка принимает к концу периода первого детства (7 лет). Располагается слепая кишка выше крыла подвздошной кости. В правую подвздошную ямку кишка опускается к середине подросткового возраста (14 лет) по мере роста восходящей ободочной кишки.

Подвздошно-слепокишечное отверстие у новорожденного кольцевидное или треугольное, зияет. У детей старше одного года оно становится щелевидным. Подвздошно-слепокишечный клапан имеет вид небольших складок. Длина червеобразного отростка новорожденного колеблется от 2 до 8 см, диаметр его равен 0,2-0,6 см. Посредством зияющего отверстия он сообщается со слепой кишкой. Формирование клапана, закрывающего вход в червеобразный отросток, начинается с появления в конце 1-го года жизни складки у входа в отросток. Длина червеобразного отростка в этот период составляет в среднем 6 см, к середине периода второго детства (10 лет) достигает 9 см. Слизистая оболочка червеобразного отростка новорожденного на 1-м году жизни содержит большое число лимфоидных узелков. Наибольшего развития узелки достигают в детском возрасте.

Восходящая ободочная кишка у новорожденного прикрыта печенью. К 4 мес печень прилежит только к верхней ее части. У подростков и юношей восходящая ободочная кишка приобретает строение, характерное для взрослого человека. Максимальное развитие этой части кишки отмечается в 40-50 лет.

Поперечная ободочная кишка новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). Спереди кишка покрыта печенью. В начале периода раннего детства (1 1/2 года) ширина брыжейки увеличивается до 5,0-8,5 см, что способствует увеличению подвижности кишки. У детей первого года жизни длина поперечной кишки составляет 26-28 см. К 10 годам ее длина возрастает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеет у старых людей.

Нисходящая ободочная кишка у новорожденных имеет длину около 5 см. К 1 году ее длина удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет - 16 см. Наибольшей длины кишка достигает к старческому возрасту.

Сигмовидная ободочная кишка новорожденного (длина около 20 см) находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. Широкая ее петля лежит в правой половине брюшной полости, соприкасается иногда со слепой кишкой. К 5 годам петли сигмовидной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам длина кишки увеличивается до 38 см, а петли ее спускаются в полость малого таза. В 40 лет просвет сигмовидной кишки наиболее широк. После 60-70 лет кишка становится атрофичной вследствие истончения ее стенок.

Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5-6 см. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет - формирование изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост прямой кишки наблюдается в период второго детства (после 8 лет). К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15-18 см, а диаметр ее равен 3,2-5,4 см.

Категории

Популярное