Проекции артерий и нервов головы мозговой отдел. Схема черепно-мозговой топографии

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ

Область головы представляет интерес для многих специалистов разного профиля: нейрохирургов, травматологов, оториноларингологов, офтальмологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и др. Хирургическая анатомия мозгового и лицевого отдела головы имеет ряд особенностей, которые обусловливают необходимость соблюдения, как общих правил выполнения хирургических вмешательств, так и ряд специфических требований. На голове различают череп (костную основу головы), содержимое черепа (головной мозг с оболочками), мягкие ткани черепа с волосяным покровом и органами зрения, обоняния, слуха и начальными отделами пищеварительной и дыхательной систем.

Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми проходит по надглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, то, что расположено кверху и кзади – к мозговому отделу головы. Мозговой отдел головы имеет бедный внешний рельеф, так как благодаря плоским костям свода черепа, форма его равномерно выпуклая; у лицевого отдела головы, напротив, богатый рельеф.

Мозговой отдел состоит из свода и основания, которые разграничены носо-лобным швом, надглазничным краем, верхнем краем скуловой дуги (проекция подвисочного гребня), основанием сосцевидного отростка, верхней выйной линией и наружным затылочным выступом. Свод черепа особенно подвержен травме в силу своего открытого расположения. Основание черепа, напротив, находится в глубине, хорошо защищено мягкими тканями и только при сильном ударе происходят переломы его костей. В своде черепа выделяют непарную лобно-теменно-затылочную область и парные – височные и области сосцевидных отростков.

В лицевом отделе головы выделяют переднюю и боковую области, формирующие контуры лица. В передней области лица выделяют: область глазницы (парная), область носа, область рта, подбородочную область, которые традиционно излагаются в учебных руководствах по офтальмологии, оториноларингологии и стоматологии.

Боковая область лица разделяется на поверхностную (парные околоушно-жевательная и щечная области) и глубокую, границей между которыми является ветвь нижней челюсти.

Существенные топографо-анатомические различия мозгового и лицевого отделов головы определяют особенности техники выполнения хирургических операций в каждом из них.

Хирургическая анатомия мозгового отдела головы

Кожа лобно-теменно-затылочной области на большем протяжении толстая, покрыта волосами и отличается малой подвижностью; в височной области - тонкая и подвижная. В связи с малой смещаемостью кожи, ее иссечение при первичной хирургической обработке ран мозгового отдела головы следует производить чрезвычайно экономно. Вертикально идущими соединительно-тканными перегородками кожа прочно сращена с глубже лежащей подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом (рис. 37).

Рис. 37. Слои лобно-теменно-затылочной области. 1 – грануляции паутинной оболочки; 2 – субдуральное пространство; 3 – твердая оболочка головного мозга; 4 – верхний сагиттальный синус; 5 – эмиссарная вена; 6 – кожа; 7 – подкожная клетчатка; 8 – соединительно-тканные перегородки; 9 – сухожильный шлем; 10 – подапоневротическая клетчатка; 11 – надкостница; 12 – поднадкостничная клетчатка; 13 – наружная пластинка; 14 – губчатое вещество; 15 – внутренняя пластинка; 16 – эпидуральное пространство; 17 – паутинная оболочка головного мозга; 18 – подпаутинное пространство; 19 – мягкая оболочка головного мозга; 20 – серое вещество головного мозга. В связи с вышеизложенным, кожу свода черепа очень трудно отделить от подкожной клетчатки. При движениях сухожильного шлема кожа смещается вместе с ним. При травмах кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем отделяются вместе, в результате чего обнажаются кости черепа, покрытые лишь надкостницей (скальпированная рана). Благодаря соединительно-тканным перегородкам подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение и содержит большое количество потовых желез, кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Кровеносные сосуды и нервы, расположенные в подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области, имеют радиальное направление относительно верхней точки головы, что определяет линии разрезов при первичной хирургической обработке раны. В связи с восходящим ходом артерий основание лоскута мягких тканей при выполнении трепанации черепа должно быть обращено книзу. Адвентиция сосудов фиксирована к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом, что обусловливает при ранении зияние их просвета и обильное кровотечение. Благодаря богатой сети артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий обеспечиваются условия для хорошего заживления ран при повреждении сравнительно крупных артерий или при их лигировании. Вены подкожной клетчатки мозгового отдела головы, внутрикостные и внутричерепные (синусы) образуют единую систему, т.е. между ними имеются анастомозы. Направление тока крови в этой системе зависит от внутричерепного давления. Наличие связей между различными венами головы объясняет возможность распространения инфекции с покровов свода черепа на кости черепа и мозговые оболочки с развитием тяжелых осложнений (остеомиелит, менингит, синустромбоз, абсцессы мозга и т.д.).

Сосуды и нервы мягких покровов свода черепа составляют три группы: передняя, боковая и задняя (рис. 38).

Передняя группа состоит из двух сосудисто-нервных пучков: медиального и латерального. Медиальный (надблоковые артерия, вена и нерв) проецируются на месте пересечения верхнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через внутренний угол глазной щели, а латеральный (надглазничные артерия, вена, нерв) проецируется на границе средней и внутренней трети верхнеглазничного края.

Боковая группа сосудов и нервов представлена поверхностной височной артерией, веной и ушно-височным нервом, которые проецируются по вертикальной линии, проведенной кпереди от козелка ушной раковины.

Задняя группа сосудов и нервов, содержащая затылочную артерию, вену и большой затылочный нерв, проецируется на середине расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и наружным затылочным выступом. Непосредственно позади ушной
раковины располагается задняя ушная артерия, задний ушной нерв, а также ветви большого ушного нерва.

Лежащий под подкожной клетчаткой апоневротический шлем представляет собой сухожильное растяжение лобного и затылочного брюшка надчерепной мышцы. Апоневроз прочно связан с кожей соединительно-тканными перемычками. По бокам в височной области апоневротический шлем истончается и превращается в поверхностную фасцию. Под апоневрозом (между ним и надкостницей) располагается рыхлая клетчатка. Надкостница в области свода черепа рыхло связана с поверхностью лобной, теменной и затылочной костей, но прочно фиксирована к межкостным швам. Таким образом, характерной особенностью лобно-теменно-затылочной области является три слоя клетчатки: подкожной, подапоневротической и поднадкостничной. Клетчатка каждого слоя имеет отличия, определяющие проявление клинических симптомов и развитие патологических процессов. Например, гематома, образующаяся в подкожной клетчатке, имеет характерный вид «шишки», так как распространение ее по плоскости ограничено соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем. Гематома, локализующаяся в рыхлой подапоневротической клетчатке, имеет разлитой характер, она свободно перемещается и распространяется по рыхлой клетчатке над поверхностью свода черепа. Поднадкостничная гематома повторяет форму кости, имитируя ее «выпадение», поскольку надкостница плотно сращена с костными швами и препятствует распространению гематомы за ее пределы. Аналогичным образом ведут себя и нагноительные процессы в этих слоях клетчатки.

Височная область, в отличие от лобно-теменно-затылочной, покрыта тонкой, подвижной кожей, под которой расположены подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Далее следует височная фасция, которая двумя листками прикрепляется к скуловой дуге. Височная кость тонкая, хрупкая. Особенностью височной области является наличие 4 слоев клетчатки: подкожной, межапоневротической (между двумя листками височной фасции, расходящейся вблизи скуловой дуги), подапоневротической (между глубоким листком собственной фасции и височной мышцей), костно-мышечной (между височной мышцей и надкостницей чешуи височной кости) (рис. 39). При флегмонах этой области наблюдается затруднение открывания рта, вызванное воспалительной контрактурой височной мышцы.

Кости свода черепа имеют разное строение в лобно-теменно-затылочной и височной областях. Наиболее тонкой является чешуя височной кости, в ней почти отсутствует губчатое вещество. Эта кость очень хрупкая, что предопределяет наибольшую вероятность ее трещин и переломов при травмах. Кости свода черепа состоят из трех слоев: наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество (диплоэ). Внутренняя пластинка – тонкая и хрупкая, так как при травмах черепа она подвергается разрушению чаще, чем наружная, ее называют еще стекловидной. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается при внешнем воздействии, в то время как наружная остается неповрежденной. Наблюдались случаи раздробления стекловидной пластинки от «противоудара», когда при ударе в височную область справа ломается стекловидная пластинка слева при полной сохранности правой.

Хотя по прочности внутренняя пластинка не уступает наружной, при воздействии механической силы в направлении снаружи внутрь наружная костная пластинка в большой степени подвержена сжатию, а внутренняя – растяжению. При меньшем радиусе кривизны внутренняя костная пластинка ломается в первую очередь. Обнаружить такие повреждения удается только с помощью рентгенологического исследования. В губчатом веществе костей свода черепа находятся диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при травмах и при операциях.

Твердая мозговая оболочка отграничивает «внутреннюю среду» мозга (ликвороносные каналы и пространства, собственные сосуды мозга, паутинную и сосудистую оболочки) от внешней. Твердая мозговая оболочка является не только защитным барьером для мозгового вещества, она играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании. В области свода черепа твердая мозговая оболочка легко отслаивается от костей. Вследствие такого строения переломы основания черепа сопровождаются разрывом синусов твердой мозговой оболочки и кровоизлиянием в мозг, а при переломе костей свода черепа твердая мозговая оболочка отслаивается от костей с формированием эпидуральной гематомы.

Фиксации мозга способствуют и отроги твердой мозговой оболочки (два серповидных отростка и мозжечковый намет). Кроме того, твердая мозговая оболочка играет исключительную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, так как между ее листками проходят венозные синусы – основные коллекторы, в которые впадают мозговые вены (рис. 40).

Синусы имеют ригидные стенки, образованные листками твердой мозговой оболочки, не спадающиеся при ранениях. В просвете венозных синусов нет клапанов, поэтому при изменении давления дренаж венозной крови не нарушается. Характерно множество связей венозных синусов с диплоическими венами и венами покровов черепа (посредством эмиссарных вен). Связи играют важную роль в поддержании постоянства внутричерепного давления и регуляции оттока крови из полости черепа.

Рис. 40. Отростки и синусы твердой мозговой оболочки. А – Синусы основания. 1 – клиновидно-теменной синус; 2 – пещеристый синус; 3 – верхний каменистый синус; 4 – нижний каменистый синус; 5 – сигмовидный синус; 6 – поперечный синус; 7 – затылочный синус; 8 – синусный сток. Б – Отростки и синусы твердой оболочки свода и основания (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – 1972. – Т.3.). 1 – пещеристый синус; 2 – намет мозжечка; 3 – синусный сток; 4 – прямой синус; 5 – поперечный синус; 6 – сигмовидный синус; 7 – верхний сагиттальный синус; 8 – нижний каменистый синус; 9 – серп большого мозга; 10 – верхний каменистый синус; 11 – нижний сагиттальный синус.

Между твердой мозговой и паутинной оболочками имеется щелевидное пространство, которое называется субдуральным. Паутинная оболочка покрывает мозг, не заходя в борозды, отграничивающие мозговые извилины. Она образует пахионовы грануляции, которые через твердую мозговую оболочку проникают в просвет венозных синусов и играют ведущую роль в оттоке ликвора из подпаутинного пространства в венозную систему головы. Паутинная оболочка отделяется от расположенной ближе всего к мозгу мягкой мозговой оболочки подпаутинным (субарахноидальным) пространством. Подпаутинное пространство местами образует расширения – подпаутинные цистерны, содержащие спинномозговую жидкость (ликвор). Располагающаяся непосредственно на поверхности головного мозга мягкая мозговая оболочка содержит большое количество сосудов и проникает во все борозды между извилинами.

Проекция центральной и латеральной борозд, извилин мозга и крупных сосудов на наружную поверхность черепа с учетом его формы определяется по схеме Кренлейна-Брюсовой, которая составляется из 6 линий и их производных (рис. 41).

Срединно-сагиттальная линия проводится от надпереносья до наружного затылочного выступа. Нижняя горизонтальная линия – от нижнеглазничного края через скуловую дугу и верхний край наружного слухового прохода; верхняя горизонтальная - параллельно нижней, но через верхнеглазничный край. Передняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги, средняя вертикальная – через височно-нижнечелюстной сустав и задняя – по заднему краю сосцевидного отростка до пересечения со срединно-сагиттальной линией. Для определения проекции центральной борозды наносится линия, соединяющая точку пересечения срединно-сагиттальной и задней вертикальной линией с точкой пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линии, а латеральная борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и верхней горизонтальной линией.

Рис. 41. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой. АА – нижняя горизонтальная линия; А 1 А 1 – верхняя горизонтальная линия; А 2 А 2 – добавочная горизонтальная линия (Брюсовой); ВВ – передняя вертикальная линия; В 1 В 1 – средняя вертикальная линия; В 2 В 2 – задняя вертикальная линия; cd – проекция центральной (роландовой) борозды; с – лобная ветвь средней менингеальной артерии; се – проекция латеральной (сильвиевой) борозды; f – проекция основного ствола средней менингеальной артерии; q – теменная ветвь средней менингеальной артерии.

Основной ствол средней менингеальной артерии проецируется в точке пересечения передней вертикальной с нижней горизонтальной линией, т.е. у середины верхнего края скуловой дуги. Проекция лобной ветви этой артерии соответствует точке пересечения верхней горизонтальной линии с передней вертикальной линией (так называемая передняя точка Кренлейна). Точка пересечения задней вертикальной линии с верхней горизонтальной линией (задняя точка Кренлейна) является проекцией теменной ветви средней менингеальной артерии.

Для определения проекции артерий мозга (передней, средней и задней) С.С. Брюсовой к схеме Кренлейна добавлена третья горизонтальная линия, которая проводится параллельно первым двум горизонтальным линиям из точки пересечения задней вертикальной линии с проекцией латеральной борозды.

Следует помнить и учитывать некоторые особенности строения и топографии в зависимости от формы головы (долихо-, мезо- и брахицефалы). Например, средняя часть наружного основания черепа, носящая название глоточной ямы, у долихоцефалов вытянута в длину, а у брахицефалов – в ширину. Поэтому доступ к своду глотки и турецкому седлу у долихоцефалов легче осуществляется через полость рта, а у брахицефалов – через полость носа (П.А. Куприянов). Мозжечок у брахицефалов более объемистый, чем у долихоцефалов, в связи с этим мозжечково-мозговая цистерна подпаутинного пространства у брахицефалов может быть значительно укороченной и при пункции ее возможно повреждение как мозжечка, так и его сосудов. Верхняя сагиттальная пазуха мозговой оболочки у брахицефалов шире (до 3 см) и поэтому ранения ее представляют значительную опасность в сравнении с долихоцефалами. В виллизиевом круге у брахицефалов, как правило, хорошо развиты соединительные артерии и круг замкнут, в тоже время у долихоцефалов могут отсутствовать одна или все соединительные артерии (В.П. Валькер). Поэтому перевязка общей сонной артерии у долихоцефалов (особенно с правой стороны) может вызвать более серьезные осложнения, чем у брахицефалов.

Техника выполнения оперативных вмешательств на мозговом отделе головы

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе, особо следует выделить первичную хирургическую обработку ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается от используемой в других областях в силу анатомо-физиологических особенностей черепа и его содержимого (мозга).

Различают два вида ранений свода черепа – проникающие и непроникающие (рис. 42).

Рис. 42. Классификация ранений черепа. а – ранение мягких тканей; б – ранение покровов с повреждением плоских костей свода черепа; в – проникающее ранение с повреждением твердой мозговой оболочки.

Проникающими ранениями называются такие, при которых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки. Соответственно, ранения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки, являются непроникающими. Непроникающие, в свою очередь, делятся на ранения только мягких тканей и ранения покровов с повреждением плоских костей свода черепа.

Показанием к проведению первичной хирургической обработки (ПХО) являются ранения покровов черепа, проникающие глубже апоневроза. ПХО покровов черепа не проводится у больных с резким нарушением жизненно важных функций, в состоянии шока или психомоторного возбуждения, при поверхностных незияющих ранах кожи, которые нуждаются только в туалете. Осмотр раны в сопоставлении с неврологическими и рентгенологическими данными позволяет уточнить характер и объем повреждений, а затем наметить четкий план ПХО. Обезболивание зависит от объема оперативного вмешательства.

ПХО ран черепа начинается с экономного иссечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема). При этом разрезы проводятся с учетом рассмотренных выше топографо-анатомических особенностей области (малая подвижность кожи, направление сосудисто-нервных пучков и др.). При промывании раны широко используется перекись водорода. Подапоневротические гематомы удаляются отсосом, а поднадкостничные – острой ложечкой с использованием теплого физиологического раствора. Для остановки кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области используют электрокоагуляцию, а также последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны с проходящими в подкожной клетчатке сосудами (гемостатический шов Гейденгайна) (рис. 43).

Рис. 43. а – Слои лобно-теменно-затылочной области. 1 – кожа; 2 – подкожная жировая клетчатка; 3 – соединительно-тканные перемычки; 4 – сухожильный шлем; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – поднадкостничная клетчатка; 7 – губчатое вещество плоских костей свода черепа; 8 – диплоическая вена. б – Гемостатический шов Гейденгайна.

При повреждении костей удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей отломки, оставляя крупные фрагменты на месте. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки обусловливает возможность образования скальпированных ран. При этом виде повреждений от подлежащих тканей отторгаются единым блоком большие фрагменты кожи вместе с подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом (скальп). После анестезии основания лоскута, сбриваются волосы, удаляются видимые инородные тела, нежизнеспособные ткани иссекаются до появления кровотечения. После окончательной обработки раны скальп укладывается на место и рана ушивается наглухо. Особого внимания заслуживают способы реплантации отторгнутого скальпа, если он доставлен в хирургическое отделение вместе с пострадавшим. При этом (после специальной обработки) возможна реплантация скальпа с восстановлением кровотока в наиболее крупных сосудах с помощью микрохирургической техники (в настоящее время является операцией выбора). Если не возможна реплантация, то прибегают к кожной пластике оторванного лоскута. С лоскута удаляется подкожная клетчатка и апоневроз, то есть для пластики используется только кожа. Кожа перфорируется в шахматном порядке и узловыми швами фиксируется к краям скальпированной раны. В послеоперационном периоде необходимо своевременно удалить гематому из под лоскута на фоне антибиотиков. Все эти мероприятия позволяют обеспечить гладкое течение и приживление оторванного лоскута, а также предупредить развитие остеомиелита. Если же оторванный лоскут (скальп) утерян, то проводятся пластические операции, заключающиеся в перемещении кожных лоскутов или свободной кожной пластике. Для ускорения регенераторных процессов и образования на поверхности костей черепа грануляционной ткани трепанируют в нескольких участках наружную пластинку плоских костей свода черепа.

В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки ПХО мягких покровов проводят также, как уже было сказано выше. В губчатом веществе костей свода черепа находятся диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при травмах и при операциях. Остановка кровотечения из диплоических вен требует применения особых приемов. Можно прикладывать к месту повреждения кости марлевые тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, что ускоряет свертывание крови и тромбирование диплоических вен.

Возможно использование «биологической тампонады» кусочком мышцы или своеобразной шпаклевкой из смеси костных опилок с кровяными сгустками, а также гемостатической губки. Эффективно использование специальных восковых паст, втираемых в поперечный срез кости для закрытия просвета диплоических вен. Если имеется повреждение твердой мозговой оболочки, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием и лигированием обоих концов поврежденного сосуда или наложением клипсов. Клипирование поврежденных сосудов возможно только со стороны рассеченных краев, причем клипсом зажимается сосуд вместе с твердой мозговой оболочкой. При повреждении синусов твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения применяют сосудистый шов на линейную рану небольших размеров, либо пластику дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра (рис. 44).

При большом разрыве может быть использована тампонада просвета синуса пучком кетгута, введенного через дефект. Лигирование верхнего сагиттального синуса (выполняется при полном его разрыве) сравнительно безопасно в его передней трети и противопоказана в задней трети его длины, поскольку может привести к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции. Решающее значение при выполнении дальнейших действий имеют бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения. При выполнении хирургической обработки раны мозга недопустимо (из-за опасности повреждения жизненно важных центров) применять иссечение краев раны, ее зондирование и поиск инородных тел пальцем или инструментом. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей физиологического раствора. Следует помнить, что мозговое вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Для удаления мелких инородных тел можно временно прижать на шее внутренние яремные вены. При этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию содержимого из раны мозга. Целесообразно использовать штифт-магнит для извлечения металлических инородных тел. Для остановки кровотечения иногда применяют методику заполнения раневого канала смесью фибриногена и тромбина.

Принципиально важным является решение вопроса о восстановлении целости твердой мозговой оболочки в завершении хирургической обработки раны мозга. Восстановление герметичности твердой мозговой оболочки является наиболее эффективной и радикальной мерой предупреждения распространения инфекции из поверхностных тканей в глубину раны. Противопоказаниями к ушиванию твердой мозговой оболочки является недостаточная уверенность в радикальной хирургической обработке (обычно после огнестрельных ранений), а так же выбухание мозга вследствие отека клеток.

При выполнении операций на черепе и его содержимом приходиться производить вскрытие полости черепа. Такая операция называется трепанацией черепа (краниотомией). Трепанация – вскрытие полости черепа – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках.

Различают два способа трепанации черепа – резекционный и костнопластический. Резекционная трепанация черепа является паллиативной операцией. Показанием к этой операции является повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга.

Резекционный способ трепанации заключается в наложении одного или нескольких трепанационных отверстий с помощью специальной фрезы и последующего «выкусывания» или выпиливания необходимой величины костного фрагмента над внутричерепным (внутримозговым) патологическим очагом. После рассечения твердой мозговой оболочки над костным дефектом ушиваются только мягкие ткани. Резекционную или декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения, если диагноз установлен или по Кушингу, когда локализация очага неизвестна.

Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу производится на стороне недоминантного полушария: у правшей - в правой височной области, у левшей – в левой, чтобы избежать речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании мозгового вещества в области наложенного трепанационного отверстия (рис. 45). Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в височной области проводят соответственно линии прикрепления височной мышцы. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку и височную мышцу. Надкостницу рассекают и отделяют распатором, в центре накладывают фрезевое отверстие, затем его расширяют щипцами – кусачками. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. По завершении операции ушиваются мягкие ткани, за исключением твердой мозговой оболочки.

Костнопластическая трепанация черепа является радикальной операцией. Показаниями к этой операции являются травматические внутричерепные гематомы, абсцессы и кисты мозга, экстрацеребральные опухоли и др. Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости. Она производится путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которой входит надкостница. Это позволяет в конце операции закрыть дефект после укладывания лоскута на место.

В зависимости от техники выкраивания лоскутов различают однолоскутную (способ Вагнера-Вольфа) и двухлоскутную (способ Оливекрона) костнопластическую трепанацию черепа.

Однолоскутная костнопластическая трепанация (способ Вагнера-Вольфа) заключается в выкраивании подковообразного многослойного лоскута, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема, надкостницы и кости. Преимуществом данного способа является относительная быстрота формирования лоскутап

Одним из недостатков является возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. Кроме того, иногда возникают технические трудности при выпиливании костного фрагмента вследствие «нависания» краев разреза мягких тканей.

Двухлоскутная костнопластическая трепанация (способ Оливекрона) заключается в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно-пластического лоскута. При этом обеспечивается большая свобода действий для формирования костного лоскута, но этот способ оказывается более трудоемким и требует больше времени (рис. 46).

Техника костнопластической трепанации требует соблюдения определенной последовательности. Основание лоскута мягких тканей при его формировании должно быть обращено книзу, учитывая восходящий ход артерий в лобно-теменно-затылочной области. Обработка надкостницы осуществляется распатором с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (обычно 5-6). Для контроля над глубиной положения фрезы следует помнить, что при просверливании наружной костной пластинки опилки имеют обычно белый или желтоватый цвет, при прохождении фрезой губчатого вещества кости цвет опилок меняется на кроваво-красный. При достижении рабочей кромкой фрезы внутренней костной пластинки цвет стружек снова становиться белым или желтым. Через два ближайших трепанационных отверстия с помощью проводника Поленова вводиться проволочная пила Джильи-Оливекрона и пропиливается кость в косом направлении снутри к наружи.

После вскрытия полости черепа производят рассечение твердой мозговой оболочки и выполняют необходимые манипуляции на мозге или его сосудах (удаление опухоли, клипирование сосудов, удаление гематомы и др.). Операция, как правило, заканчивается ушиванием твердой мозговой оболочки и закрытием дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов на мягкие ткани.

Антротомия – трепанация сосцевидного отростка. Прежде чем приступить к рассмотрению техники проведения антротомии, следует остановиться на некоторых аспектах хирургической анатомии сосцевидного отростка.

Сосцевидный отросток височной кости располагается непосредственно позади и книзу от наружного слухового прохода. Различают четыре формы строения сосцевидного отростка: склеротическая, при которой отросток представляет собой сплошную кость, но с наличием относительно постоянной сосцевидной пещеры; пневматическая, когда хорошо выражены многочисленные ячейки, из которых наиболее крупные находятся в задней части сосцевидного отростка; губчатая (спонгиозная) – отросток построен по типу костного губчатого вещества; пневмогубчатая, при которой отросток имеет строение губчатого вещества с выраженными воздухоносными ячейками.

Сосцевидная пещера тесно связана с барабанной полостью среднего уха и рассматривается как углубление этой полости. Таким образом, среднее ухо и его добавочные полости образуют одну воздухоносную систему, которая наполняется воздухом через евстахиеву трубу. При возникновении воспалительного процесса в среднем ухе экссудат может попасть в пещеру и затем распространиться по ячейкам сосцевидного отростка, то есть возникает мастоидит. Удалить гной из всей воздухоносной системы можно лишь через заднюю стенку среднего уха, доступ к которой осуществляется через пещеру сосцевидного отростка. Пещера проецируется на наружную поверхность сосцевидного отростка в области гладкой площадки треугольной формы (трепанационный треугольник Шипо) (рис. 47). Границами трепанационного треугольника Шипо являются: спереди-задний край наружного слухового прохода, сзади – сосцевидный гребешок, а сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги. Верхняя стенка отделяет сосцевидную пещеру от средней черепной ямки (при прободении верхней стенки гной попадает в полость черепа). К задней ее стенке, при слабом развитии сосцевидного отростка, прилежит сигмовидный синус. Кпереди от сосцевидной пещеры проходит нижний отдел канала лицевого нерва, а кпереди и кнутри – латеральный полукружный канал. Таким образом гнойный процесс из барабанной полости среднего уха легко проникает в сосцевидную пещеру и далее, последовательно разрушая ее стенки, может проникнуть не только в полость черепа, но и в канал лицевого нерва (парез или паралич мимических мышц) и т.д. Во всех этих случаях появляются жизненные показания для трепанации сосцевидного отростка.

Показанием для антротомии является гнойный средний отит, осложненный гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (мастоидит). Разрез мягких тканей ведется на расстоянии 1-0,5см от заднего края прикрепления ушной раковины. Надкостница распатором отслаивается в пределах трепанационного треугольника, затем небольшим плоским долотом сбивается поверхностная пластинка кости. Узким желобоватым долотом постепенно тонкими стружками снимается вещество сосцевидного отростка, пока не вскроется пещера. Из обнаженной сосцевидной пещеры удаляется гной, острой ложечкой выскабливаются грануляции. В последующем полость заживает грануляциями, так как рану, как правило, не зашивают.

Топографо-анатомические особенности лица и их значение в выборе техники хирургических вмешательств

Область лица отличается рядом анатомических и физиологических особенностей, которые приходится учитывать при выполнении операций. К таким следует отнести необходимость соблюдения косметических требований, поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей – ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами. Указанные особенности вынуждают не только рассматривать оперативные доступы (разрезы) и хирургические приемы применительно к различным топографо-анатомическим областям лица, но и оценивать их возможное влияние на каждый анатомический слой.

Особое значение имеет наружный покров лица – кожа, которая, являясь защитным слоем, определяет вместе с тем и эстетическую характеристику лица. Состояние кожи лица человека отражает его возраст и те жизненные ситуации, которые ему пришлось пережить. С возрастом образуются складки и морщины на коже лица. В течение многих лет единственный способ коррекции возрастных изменений кожи лица заключался в широкой отслойки кожи с последующим ее натяжением и иссечением избытка. Однако кожа в разных отделах лица имеет разное строение и толщину, вследствие чего при перемещениях может происходить деформация мягких тканей, образование грубых рубцов, нарушение мимики. В последние годы находит все более широкое применение новый подход к решению этой проблемы, заключающийся в натяжении не только кожи лица, но более толстого пласта ткани, состоящего из кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностного мышечного слоя.

Важной особенностью кожи лица является наличие в ней большого количества кровеносных сосудов, сальных и потовых желез, нервных окончаний. Кожа лица обладает очень высокой способностью к заживлению и устойчивостью к инфекции. Поэтому при ранениях после первичной хирургической обработки раны лица в большинстве случаев допустимо наложение на ее края первичного шва для достижения лучшего косметического эффекта.

Следующей особенностью кожи лица является прикрепление к ней мимических мышц, сокращение которых вызывает мимические движения и образование складок. У людей старшего возраста в участках, где наиболее часто возникают складки, образуются морщины, имеющие индивидуальный рисунок. Для получения хороших косметических результатов разрезы на лице следует ориентировать, по возможности, в направлении естественных складок и морщин с учетом направления «силовых» линий кожи.

Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет топография ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич мимических мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, рекомендуется ориентировать радиально от козелка уха (наружного слухового прохода).

При выполнении хирургических вмешательств на лице, и особенно при выполнении местной анестезии, нужно учитывать топографию мест выхода чувствительных ветвей тройничного нерва (рис. 48). Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы (для надглазничного нерва – у верхнего края глазницы; для подглазничного нерва на 0,5-1см ниже нижнего края глазницы; для подбородочного нерва – посередине высоты нижней челюсти).

В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Главными анастомотическими путями являются: подглазничная вена – нижняя глазная вена – пещеристый синус; лицевая вена – угловая вена – носолобная вена – верхняя глазная вена – пещеристый синус; лицевая вена – глубокая вена лица – крыловидное сплетение – вены овального и круглого отверстий – пещеристый синус (рис. 49). Наиболее частым источником инфекции являются очаги, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой иногда описывают так называемый «треугольник смерти», в котором манипуляции на мягких тканях должны производиться с особой осторожностью.

При первичной хирургической обработке ран лица применяется местное обезболивание в виде блокады ветвей тройничного нерва. При одновременном повреждении мягких тканей и челюстей рекомендуется начинать обработку с полости рта, скрепления отломков кости, используя различные способы (костный шов, остеосинтез, закрепление отломков самоотвердеющей пластмассой, металлическими скобами). Правильное наложение швов при ранении языка играет большую роль для сохранения его функции. Необходимо ушивать рану языка только в продольном направлении.

Особенностью обработки ран лица является крайне экономное иссечение краев раны с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Рассечение мягких тканей следует проводить в соответствии с проекцией основных ветвей лицевого нерва, выводного протока околоушной железы. Выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи и морщины (меньшее натяжение и мало заметен рубец).

Достижению оптимального эстетического результата способствует наложение внутрикожного или чрезкожного непрерывного шва (скрытый или косметический шов). В качестве шовного материала вместо шелка и кетгута рекомендуется использовать современные поливолокнистые или моноволокнистые синтетические нити, не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких подвижных рубцов. Концы нити поочередно проводят через обе внутренние поверхности раны, накручивают на марлевые валики, которые прикрепляют к коже лейкопластырем (нить вытягивают на 6-10 день). При нарушении целостности кожного покрова, которое невозможно устранить простым сближением краев раны, показана кожная пластика. Применение первичной или ранней кожной пластики в различных вариантах для устранения дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области под прикрытием мощной антибактериальной терапии способствует первичному заживлению ран и улучшению функциональных результатов. Иссечение тканей при хирургической обработке раны должно быть очень экономным, а рассечение – умеренным.

Первичный шов применяется после тщательной первичной хирургической обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков ротовой области, носа, век и бровей. Возможность применения первичных швов при ранениях этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и их устойчивостью к инфекции. Необходимость реституции (восстановления) диктуется функциональными и косметическими требованиями, поскольку незашитые раны после заживления оставляют грубые рубцы.

ЛЕКЦИЯ 7 Оглавление темы "Голова. Caput. Топография головы. Схема черепно-мозговой топографии.":

Схема черепно-мозговой топографии. Схема Кренляйна - Брюсова. Проекция центральной борозды. Проекция средней менингеальной артерии. Проекция a. meningea media.

Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Кренляйна-Брюсовой . Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую через нижнеглазничный край, верхний край скуловой дуги и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Проекция центральной (ролавдовой) и латеральной (сильвиевой) борозд головного мозга (схема по Кренляйну-Брюсовой) . 1 - верхняя горизонталь; II - нижняя горизонталь; III - передняя вертикаль; IV - средняя вфтикаль; V - задняя вфтикаль. А - проекция центральной (ролавдовой) борозды; Б - проекция латеральной (сильвиевой) борозды.

Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагиттальной линии от середины скуловой дуги (1-я), от сустава нижней челюсти (2-я) и от задней границы основания сосцевидного отростка (3-я).

Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой), борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ее проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.

Рис. 5.6. Проекция средней менингеальной артерии (схема по Кренляйну-Брюсовой) . 1 - верхняя горизонталь; II - нижняя горизонталь; III - передняя вертикаль; IV - средняя вертикаль; V - задняя вертикаль. 1 - a. meningea media; 2 - r. frontalis a meningea media; 3 - r. parietalis a. meningea media

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (рис. 5.6). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и изви­лин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и её ветвление возможно с помощью схемы Крёнляйна -Брюсовой (рис. 4.09).

Рис. 4.09 . Проекции центральной (роландовой) и латеральной (сильвиевой) борозд головного мозга и средней менингеальной артерии (по Крёнляйну-Брюсовой):

I - верхняя горизонталь; II - нижняя горизонталь; III - передняя вертикаль; IV - средняя вертикаль; V - задняя вертикаль.

1 - А - проекция цент­ральной (роландовой) борозды; Б - проекция латеральной (сильвиевой) борозды

2 - 1 - a. menin­gea media; 2 - r. frontalis a. meningea media; 3 - r. parietalis a. meningea media

Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella , с protuberantia occipitalis exter­na . Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую че­рез подглазничный край, верхний край скуловой дуги и верх­ний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верх­него края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагит­тальной линии от середины скуловой дуги (на рис - III), от сустава нижней челюсти (IV) и от задней границы основания сосцевидного от­ростка (V).

Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой ), бо­розды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекрёста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, со­ставленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis . Её проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальны­ми линиями.

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения пере­дней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги. Лобная ветвь a. meningea media проеци­руется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизон­талью, а теменная ветвь - на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ, REGIO AURICULARIS

На границе мозгового и лицевого отделов головы располагается об­ласть ушной раковины. Вместе с наружным слуховым проходом ушная раковина входит в состав наружного уха.

Наружное ухо, auris externa

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ушная раковина , auricula , называемая обычно просто ухом, образо­вана эластическим хрящом, покрытым кожей. Этот хрящ определяет внешнюю форму ушной раковины и её выступы: свободный загнутый край - завиток, helix , и параллельно ему - противозавиток, antihelix , а также передний выступ - козелок, tragus , и лежащий сзади него противокозелок, antitragus . Внизу ушная раковина заканчивается не содержащей хряща ушной мочкой. В глубине раковины за козелком открывается отверстие наружного слухового прохода. Вокруг него со­храняются остатки рудиментарной мускулатуры, не имеющей функци­онального значения.

Наружный слуховой проход , meatus acusticus externus , состо­ит из хрящевой и костной частей. Хрящевая часть составля­ет примерно одну треть, костная - две трети длины наружного слухового прохода. В целом его длина равна 3-4 см, вертикальный раз­мер - около 1 см, горизонтальный - 0,7-0,9 см. Проход сужается в месте перехода хрящевой части в костную. Направление слухового прохода в общем фронтальное, но образует S-образный изгиб как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Чтобы увидеть находящуюся в глубине барабанную перепонку, необходимо выпря­мить слуховой проход, оттягивая ушную раковину назад, кверху и кнаружи.

Передняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас кзади от височно-нижнечелюстного сустава, задняя отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя - от полости черепа, а ниж­няя его стенка граничит с околоушной слюнной железой.

Наружный слуховой проход отделяется от среднего уха барабанной перепонкой, membrana tympani .

ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА,

REGIO MASTOIDEA

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной рако­вины и прикрыта ею.

Границы её соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.

Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четы­рёх квадрантах (рис. 4.10).

Рис. 4.10 . Сосцевидная область. Треугольник Шипό . Схема:

1 - проекция задней черепной ямки; 2 - проекция сигмовидного синуса; 3 - foramen mastoideum; 4 - треугольник Шипό; 5 - проекция лицевого нерва; 6 - наружное слухо­вое отверстие; 7 - проекция сосцевидной пещеры

Для построения квадрантов проводят линию от вершины отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на её середине. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum , на передненижний - костный канал лицевого нерва, canalis facialis , на задневерхний - задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус твёрдой мозго­вой оболочки.

Слои

Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) более тонка, чем в заднем.

В подкожной клетчатке проходят задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores , задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задний ушной нерв, n. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).

Под собственной фасцией , являющейся продолжением фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх неё расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae . Они собирают лим­фу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного от­ростка (m. sternocleidomastoideus , заднее брюшко́ m. digastricus и m. splenius ), в борозде на медиальной стороне отростка проходит затылоч­ная артерия, a. occipitalis , направляющаяся к мягким тканям затылоч­ной области.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевид­ного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под названием треугольника Шипό (см. рис. 4.10). Границами треугольника являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica , сзади - crista mastoidea , а сверху - горизонтальная линия, проведённая кзади от скулового отростка височной кости. На глубине 1,5-2 см здесь находится сосцевидная пещера , antrum mastoideum , сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры распо­лагается нижний отдел канала лицевого нерва. К задней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.

В пределах треугольника Шипό производят трепанацию сосцевид­ного отростка при мастоидитах, являющихся осложнением воспаления среднего уха. Правда, относительно легко это можно сделать только у детей, у которых кортикальная пластинка очень тонкая. У взрослых же толщи­на этой пластинки достигает 15 мм, поэтому у них целесообразнее и безопаснее входить в сосцевидную пещеру через заднюю стенку наруж­ного слухового прохода.

У задней границы треугольника Шипό находится сосцевидное отвер­стие , foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит со­сцевидная эмиссарная вена, связывающая поверхностные вены с сиг­мовидным синусом твёрдой мозговой оболочки.

ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА,

BASIS CRANII INTERNA

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna , раз­деляется на три ямки, из которых в передней и средней помещает­ся большой мозг, а в задней - мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней - верхняя грань пирамид височных кос­тей (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Внутреннее основание черепа:

1 - a. meningea anterior; 2 - chiasma opticum; 3 - infundibulum; 4 - n. ophthalmicus; 5 - n. maxillaris; 6 - n. mandibularis; 7 - n. abducens; 8 - sinus intercavernosus posterior; 9 - n. tri­geminus; 10 - n. facialis; 11 - n. vestibulocochlearis; 12 - n. glossopharyngeus; 13 - n. vagus; 14 - sinus sigmoideus; 15 - a. meningea posterior; 16 - sinus transversus; 17 - sinus sagittalis; 18 - foramen jugulare; 19 - n. hypoglossus; 20 - peduncules cerebri et cerebelli; 21 - foramen spinosum; 22 - foramen ovale; 23 - a. carotis interna; 24 - foramen rotundum; 25 - bulbus olfactorius

Передняя черепная ямка , fossa cranii anterior , образована глазничны­ми частями лобной кости, решётчатой пластинкой решётчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae , через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара черепно-мозговых нервов - чмн), из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica ) в сопровождении одноимённых вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

Перелом основания черепа в области передней черепной ямки иног­да сопровождается разрывом lamina cribrosa и истечением через нос спинномозговой жидкости.

Средняя черепная ямка , fossa cranii media , глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые - ви­сочными долями полушарий. Кпереди от турецкого седла, в sul­cus chiasmatis , располагается перекрёст зрительных нервов, chiasma opticum . По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практи­ческом отношении синусы твёрдой мозговой оболочки - пещери­стые, sinus cavernosus , в которые впадают верхняя и нижняя глаз­ные вены.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зритель­ный канал, canalis opticus , и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior . Через канал проходит зрительный нерв , n. opticus (II пара чмн), и глазная артерия , a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а че­рез щель - глазодвигательный нерв , n. oculomotorius (III пара чмн), бло­ковый , n. trochlearis (IV пара чмн), отводящий , n. abducens (VI пара чмн) и глазной , n. ophthalmicus (I ветвь тройничного {V}), нервы и глазные вены .

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum , где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-нёбной ямкой. С под­височной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale , где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь трой­ничного нерва), и остистое, foramen spinosum , где проходит средняя артерия твёрдой мозговой оболочки, a. meningea media . У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие - foramen lacerum , в области которого находится внутреннее отверстие сонно­го канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная арте­рия, a. carotis interna (табл. 1) .

Таблица 1. Отверстия основания черепа и сосудисто-нервные обра­зования, проходящие через них

	Отверстие	Проходящие образования
Fossa cranii anterior	Lamina cribrosa	N. olfactorius (I)
Fossa cranii media	Canalis opticus	N. opticus (II) A. ophthalmica
Fissura orbitalis superior	N. oculomotorius (III), n. trochlearis (IV), n. ophthalmicus (Vj), n. abducens (VI) V. ophthalmica
Foramen rotundum	N. maxillaris (V,)
Foramen ovale	N. mandibularis (V,)
Foramen spinosum	A. meningea media
Apertura interna canalis carotici	A. carotis interna
Porus acusticus internus	N. facialis (VII), n. vestibulocochlearis (VIII) A. labyrinthi
Fossacranii posterior	Foramen jugulare	N. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n. accessorius (XI) Bulbus sup. v. jugularis int.
Canalis n. hypoglossi	N. hypoglossus (XII)
Foramen occipitale magnum	Medulla oblongata, N. cervicalis I, Aa. vertebrales

Перелом основания черепа и повреждение твёрдой мозговой обо­лочки в области средней черепной ямки, в частности пирамиды височ­ной кости выше проекции среднего уха, может сопровождаться исте­чением спинномозговой жидкости через ухо, если повреждена и бара­банная перепонка.

Истечение спинномозговой жидкости через нос или ухо может быть первичным симптомом перелома основания черепа. И в том, и в другом случае существует опасность развития менингита вследствие проникновения инфекции к оболочкам мозга через нос или ухо.

Задняя черепная ямка , fossa cranii posterior , наиболее глубока и отде­лена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновид­ной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей. В центре этой ямки расположено большое затылочное отверстие, спе­реди от него находится скат Блюменбаха, clivus . На задней поверхности каждой из пирамид располагается внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus ; через него проходят лицевой, n. facialis (VII пара чмн), промежуточный, n. intermedius , и преддверно-улитковый, n. vestibulocochlearis (VIII пара чмн), нервы.

Между пирамидами височных костей и боковыми частями заты­лочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia , через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара чмн), блуждаю­щий, n. vagus (X пара чмн), и добавочный, n. accessorius (XI пара чмн), нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna . Централь­ную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отвер­стие, foramen occipitale magnum , через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, aa. vertebrales . В боко­вых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canales n. hypoglossi (XII пара чмн). В области средней и задней череп­ных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твёрдой мозговой оболочки.

В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea , связывающая затылочную вену и вены наружного основа­ния черепа с сигмовидным синусом.

Оболочки головного мозга, meninges

Следующим слоем после костей свода черепа является твёрдая обо­лочка головного мозга , dura mater cranialis (encephali ). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твёрдой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гема­томе) выявляется пространство, называемое эпидуральным .

Твёрдая оболочка головного мозга продолжается в твёрдую оболоч­ку спинного мозга .

Твёрдая оболочка головного мозга отдаёт внутрь черепа три от­ростка. Один из них - серп большого мозга , falx cerebri , - рас­полагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй - серп мозжечка , falx cerebelli , - разделяет полушария мозжечка и третий - намёт мозжечка , tentorium cerebelli , - отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел falx cerebri соединяется с намётом мозжечка. Tentorium cerebelli сзади прикрепляет­ся вдоль поперечной борозды, по сторонам - к верхним краям каме­нистых частей височных костей.

Твёрдая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах её при­крепления к костям черепа листки расходятся и образуют каналы треу­гольной формы, выстланные эндотелием, - синусы твёрдой оболочки головного мозга.

Артерии твёрдой оболочки. Большую часть твёрдой оболочки голо­вного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия , a. meningea media , - ветвь a. maxillaris . Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum . В полости черепа артерия де­лится на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и её ветви довольно плотно соединены с dura mater , а на кос­тях образуют бороздки - sulci meningei . В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале - это наблюдается в месте схождения четырёх костей: лобной, теменной, височной и клиновидной, участок черепа называется брегма (bregma ). Артерию сопровождают две vv. meningeae mediae , проходящие, в отличие от артерии, в толще твёрдой мозговой оболочки.

Передняя менингеальная артерия , a. meningea anterior , является вет­вью передней решётчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной ар­терии системы внутренней сонной артерии). Задняя менингеальная ар­терия , a. meningea posterior , отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с a. meningea media .

Нервы твёрдой мозговой оболочки, rr. meningei , отходят от ветвей тройничного нерва: глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.

Следующим слоем является паутинная оболочка головного мозга , arachnoidea mater cranialis , проходящая поверх борозд мозга. Гематомы, образующиеся между твёрдой и паутинной оболочками, называются субдуральными (см. рис. 4.8).

Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой головного мозга , , располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, вместе с оболочками пе­реходящее на спинной мозг. И в полости черепа, и вокруг спинного мозга подпаутинное пространство содержит спинномозговую жид­кость, liquor cerebrospinalis . Эта жидкость заполняет и желудочки мозга.

Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно хоро­шо выражено на базальной поверхности мозга (рис. 4.12).

Рис. 4.12 . Подпаутинное пространство.

1 – arachnoidea mater; 2 – dura mater; 3 – cisterna pericallosa; 4 – plexus choroideus ventriculi lateralis; 5 – sinus sagittalis superior; 6 – spatium subarachnoideum ; 7 – granulationes arachnoideae (Pacchioni); 8 – cisterna venae magnae cerebri; 9 – ; 10 – aperture mediana (foramen Magendie); 11 - dura mater; 12 – ventriculus IV et plexus choroideus; 13 – aperture lateralis (foramen Luschka); 14 – cisterna pontocerebellaris; 15 – aqueductus mesencephali (Sylvius); 16 – cisterna interpeduncularis; 17 – ventriculus III et plexus choroideus; 18 – cisterna chiasmatis; 19 – foramen interventriculare (Monro).

Расширенные участки пространства называются подпаутинными цистернами. Самая большая из десяти цистерн - задняя мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris posterior , или большая цистерна, располагающаяся в глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом. Она сооб­щается с полостью IV желудочка, далее через мозговой, или сильвиев водопровод - с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. Большая цистерна сообщается также с подпаутинным пространством спинного мозга. На уровне верхнего края задней атлантозатылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится её пункция с диагностическими или лечебными целями - субокципитальная пункция.

Кпереди от перекрёста зрительных нервов располагается цистерна перекрёста, cisterna chiasmatica. Развивающийся здесь воспалительный процесс (оптохиазмальный арахноидит) часто сопровождается потерей зрения.

Мягкая оболочка головного мозга , pia mater cranialis (encephali) , вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата сосу­дами, питающими головной мозг. Проникая в полости III и IV желудоч­ков, мягкая оболочка головного мозга образует их сосудистые сплетения, plexus choroideus ventriculi , продуцирующие спинномозго­вую жидкость.

Кроме указанных выпускников, существуют и другие, которые образуют чаще всего венозные сплетения: венозное сплетение овального отверстия (plexus venosus for. ovalis), венозное сплетение подъязычного канала (plexus venosus canalis hypoglossi), венозное сплетение сонного канала (plexus venosus carotis internus) и др.

Все внутричерепные синусы связаны между собой анастомозами. Особенно следует обратить внимание на практическое значение вен Тролара и Лаббе, которые являются крупными анастомозами между венозными синусами крыши черепа (верхний сагиттальный синус) и синусами основания черепа (верхний каменистый синус).

Как уже отмечалось, внутричерепная венозная система сообщается с венами мягких покровов крыши черепа через эмиссарные вены и систему глазной вены, начальные вены которой: носолобная вена, вены век (v. nasofrontalis, vv. palpebralis и др.) собирают кровь из мягких покровов черепа, лобной области, попадающую затем в череп в боковой пещеристый синус.

От мягких покровов крыши и боковой поверхности черепа кровь оттекает в занижнечелюстную вену, а от затылочной области – в затылочные вены. С этими венами имеются обильные анастомозы внутричерепных вен.

При воспалительных процессах в области мягких покровов черепа на лице или затылке инфекция может проникать через систему описанных анастомозов внутрь черепа, особенно через системы глазных и эмиссарных вен, и вызывать явления менингита или абсцесса в области основания или крыши черепа. Распространение инфекции по верхней и нижней глазным венам внутрь черепа к пещеристому синусу может приводит к возникновению гнойников средней черепной ямки, поражению глазных нервов. Расстройство функции последних имеет определенное диагностическое значение.

Под твердой мозговой оболочкой находится паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea encephali). Она отделяется от твердой мозговой оболочки щелевидным (субдуральным) пространством. Паутинная оболочка образует выросты, проникающие в твердую мозговую оболочку и венозные пазухи. Эти выросты называют грануляциями паутинной оболочки (granulationes arachnoidalis).

Мягкая оболочка головного мозга (pia mater encephali) содержит большое количество кровеносных сосудов и прилежит непосредственно к мозгу. Между мягкой и паутинной оболочками находится щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство.

Черепно-мозговая топография . В зависимости от формы черепа меняется расположение и соотношение мозга, его борозд, извилин, цистерн, сосудов, а также различных костных образований, отверстий на внутренней и наружной поверхности основания черепа.

Проекция центральной, латеральной теменно-затылочной борозд, извилин мозга и крупных сосудов на наружную поверхность черепа с учетом его формы определяется по схеме Кренлейна (Kronlein). По этой схеме на кожных покровах головы проводится шесть основных линий: сагиттальная линия, идущая по ходу стреловидного шва, - проводится от переносицы (glabella) к наружному выступу; нижняя горизонтальная линия – через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода; верхняя горизонтальная линия – параллельно нижней по верхнему краю глазницы; передняя вертикальная линия – по середине скуловой дуги, перпендикулярно горизонтальным линииям; средняя вертикальная линия – через середину суставной головки нижней челюсти; задняя вертикальная линия – через заднюю границу основания сосцевидного отростка, перпендикулярно горизонтальным до пересечения с сагиттальной линией.

Основной ствол средней менингеальной артерии проецируется в точке пересечения передней вертикальной линии с нижней горизонтальной или у верхнего края середины скуловой дуги.

Передняя ветвь артерии определяется в точке пересечения верхней горизонтальной и передней вертикальной линий, а задняя ветвь – на месте пересечения верхней горизонтальной с задней вертикальной линией.

Проекция центральной борозды (sulcus centralis) определяется линией, проведенной из точки пересечения передней вертикальной с верхней горизонтальной до точки пересечения задней вертикальной с сагиттальной линией. Борозда соответствует отрезку этой линии между средней и задней вертикальными линиями. Латеральная борозда (sul. lateralis) располагается по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и верхней горизонтальной на участке между передней и задней вертикальными линиями.

Если участок сагиттальной линии, заключенный между точками пересечения ее с проекционной линией Сильвиевой борозды и верхней горизонтальной линией, разделить на три равные части, то на границы верхней трети со средней будет проецироваться теменно-затылочная борозда.

Синусы твердой мозговой оболочки проецируются следующим образом: верхний сагиттальный синус – по сагиттальной линии; поперечный синус – по верхней выйной линии; сигмовидный синус – позади сосцевидного гребня; синусный сток – у наружного затылочного выступа.

С.С.Брюсова дополнила схему Кренлейна третьей горизонтальной линией, проходящей параллельно указанным горизонтальным линием через точку пересечения задней вертикальной с проекционной линией латеральной борозды. Это дает возможность определить проекцию сосудов головного мозга. Внутренняя сонная артерия (при выходе из области пещеристого синуса) по этой синусе проецируется в передненижнем четырехугольнике, а передняя мозговая артерия совпадает с верхней горизонтальной линией.

Области лица (regiones faciei). Представлена передней и боковой областями (reg. facialis anterior et lateralis). Передняя область лица включает области глазницы, носа, рта (reg. orbitalis, nasalis, oralis). Эти области вместе с примыкающими к ним частями лица описываются как отдельные в учебниках по стоматологии, глазным и ЛОР-болезням. Вся остальная часть лица относится к боковой области, в которую входит щечная (reg. buccalis) и околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica). В последней для удобства изучения отдельно рассматривают глубокую область лица (reg. facialis profunda).

Кожа лица тонка и подвижна. В подкожной клетчатке, количество которой может резко изменяться у одного и того же человека, заложены мимические мышцы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.

Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени – ветвями шейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: надглазничное отверстие (for. supraorbitale) для надглазничного нерва (n. supraorbitalis) из I ветви тройничного нерва, подглазничное отверстие (for. infraorbitale) для подглазничного нерва (n. infraorbitalis) из II ветви тройничного нерва и подбородочное отверстие (for. mentale) для подбородочного нерва (n.mentalis) из III ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. Иннервация слизистых оболочек осуществляется всеми тремя ветвями тройничного и языкоглоточным нервами.

Двигательные нервы относятся к двум системам: лицевого и III ветви тройничного нервов. Первый снабжает мимическую, второй – жевательную мускулатуру. Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой наружной сонной артерии через ее ветви: поверхностную височную, верхнюю челюстную и лицевую артерии. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и глазная артерия (из внутренней сонной артерии). Сосуды лица образуют обильную сеть с развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей.

Лицевая артерия кровоснабжает покровы лица и мимическую мускулатуру и анастомозирует с другими ветвями из системы наружной сонной артерии (поперечная артерия лица из поверхностной височной артерии, подглазничная артерия из верхнечелюстной), с ветвями из системы внутренней сонной артерии (конечные ветви глазной артерии – лобная артерия, дорзальная артерия носа), а также с одноименными артериями противоположной стороны.

Верхнечелюстная артерия (вторая конечная ветвь наружной сонной артерии) располагается в глубокой области лица и снабжает кровью главным образом жевательный аппарат, т.е. верхнюю и нижнюю челюсти с их альвеолярными отростками и зубами и все жевательные мышцы.

Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую. Первая состоит из лицевой вены и ее ветвей. Глубокая венозная сеть представлена крыловидным сплетением и более мелкими сплетениями, заложенными в толще мышц и межмышечной клетчатке глубокой области лица. Эти венозные сплетения связаны через глубокую вену лица с поверхностными венами. Важное практическое значение имеют связи крыловидного сплетения с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарных вен, венозные сплетения овального и рваного отверстий (foraminis ovalis, emissarium foraminis laceri) посредством вен глазницы, причем широкий анастомоз между нижней глазной веной и крыловидным сплетением проходит через нижнюю глазную щель.

В различных областях лица имеются щели или пространства, содержащие в большей или меньшей степени жировую и рыхлую клетчатку, которая концентрируется преимущественно вокруг сосудисто-нервных пучков. Среди клетчаточных пространств наибольшее практическое значение имеют височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки межчелюстной области, околоушной и парафарингеальное пространство, а также клетчаточные промежутки дна ротовой полости.

Боковая область (regio facialis lateralis). Границы: сверху – верхний край скуловой дуги до наружного слухового прохода и нижний край глазницы; снизу – нижний край нижней челюсти; спереди – носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели; сзади – край ветви нижней челюсти.

Линией, проведенной у переднего края жевательной мышцы (m. masseter), поверхностная боковая область лица делится на расположенную кпереди от этой мышцы щечную и околоушно-жевательную. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица.

Щечная область (regio buccalis). Кожа тонка, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки и мимическими мышцами. У мужчин в нижнем отделе имеется волосяной покров. Иннервируется кожа ветвями тройничного нерва.

Подкожная клетчатка развита хорошо, особенно у детей и женщин. Поверхностная фасция разделяет ее на два слоя: поверхностный, прочно связанный с кожей, и глубокий. В последнем слое находятся мимические мышцы, сосуды и нервы. Мимические мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в щечной области расположены на различных уровнях, их разделяет клетчатка в виде межфасциальных клетчаточных слоев.

Мимические мышцы лица: круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), малая и большая скуловые мышцы (m. zygomaticus major et minor), щечная мышца (m. buccinator), круговая мышца рта (m. orbicularis oris), мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) и др. Вся мимическая мускулатура лица иннервируется ветвями лицевого нерва.

Жировое тело щеки (corpus adiposum buccae) в щечной области располагается, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, в том числе и от щечной мышцы, расположенной в глубине. От жирового тела щеки отходят отростки в подвисочную, височную и крыловидно-небные ямки.

В глубоком слое подкожной клетчатки, под поверхностным слоем мимической мускулатуры располагается лицевая артерия (a. facialis). Она отходит от наружной сонной артерии, проходит в поднижнечелюстной треугольник позади поднижнечелюстной железы и, огибая нижний край нижней челюсти, выходит в щечную область. Здесь внизу, у переднего края жевательной мышцы, легко прощупывается ее пульсация. В дальнейшем артерия ложится на наружную поверхность щечной мышцы и направляется к внутреннему углу глаза, где называется уже угловой артерией (a. angularis). Последняя анастомозирует с конечными ветвями глазной артерии (из внутренней сонной артерии).

На пути лицевая артерия дает ветви: восходящая небная артерия (a. palatina ascendens) по боковой стенке глотки направляется кверху и достигает мягкого неба; миндаликовая артерия (a. tonsillaris) – тоненький сосуд, снабжающий кровью небную миндалину (tonsilla palatina); подподбородочная артерия (a. submentalis) – снабжает кровью подбородочную область; нижняя губная артерия (a. labialis inferior) – снабжает кровью область нижней губы; верхняя губная артерия (a. labialis superior) – аналогичный сосуд, снабжающий кровью верхнюю губу; угловая артерия (a. angularis) анастомозирует с дорсальной артерией носа (a. dorsalis nasi) из системы глазной артерии, которая отходит из внутренней сонной артерии.

Кзади от лицевой артерии располагается одноименная вена (v. facialis), имеющая, как и артерия, широкую сеть анастомозов. В частности, в области угла глаза лицевая вена посредством верхней глазной анастомозирует с пещеристым синусом. Благодаря этому анастомозу при воспалительных процессах в результате сдавления или тромбирования лицевой вены инфекция ретроградным путем может быть занесена в пещеристый синус и явиться, таким образом, причиной его воспаления или тромбоза. Кроме того, лицевая вена анастомозирует с венами глубоких отделов лица, имеющих связь с крыловидным венозным сплетением, которое посредством нижней глазной вены анастомозирует с пещеристым синусом.

За подкожной клетчаткой расположена щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea). Она покрывает щечную мышцу снаружи и у ее заднего края образует уплотнение в виде связка (крыловидно-нижнечелюстной шов – raphe pterygomandibularis), натянутой между крючком крыловидного отростка и щечной линией нижней челюсти. В дальнейшем фасция переходит в заднем отделе на глотку, где покрывает ее верхний сжиматель.

Под указанной фасцией располагается щечная мышца (m. buccinator), которая начинается от крыловидно-нижнечелюстного шва, также от верхней и нижней челюсти и вплетается спереди в круговую мышцу рта и другие мышцы, расположенные вокруг ротового отверстия. Щечная мышца с внутренней стороны покрыта слизистой оболочкой, интимно связана с ней. На уровне первых верхних моляров она прободается выводным протоком околоушной железы.

В верхнем отделе области, в глубоком слое подкожной клетчатки, расположен поверхностный слой мимических мышц. Здесь, на 0,5 см ниже глазничного края, через подглазничное отверстие, выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) – ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение глубокой области лица. Подглазничный нерв является конечной ветвью верхнечелюстного нерва (II ветвь тройничного нерва). По выходе из одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть. К зубам верхней челюсти нервные ветви подходят со стороны луночного канала.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия (for. mentale) нижней челюсти и располагается на надкостнице.

Подбородочный нерв (n. mentalis) – конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior из III ветви тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. Подбородочная артерия (a. mentalis) – ветвь нижней альвеолярной артерии (a. alveolaris inferior), отходящая от верхнечелюстной артерии. Одноименная вена является истоком нижней альвеолярной вены, идущей в глубокую область лица.

Двигательные нервы мимических мышцы – ветви лицевого нерва (rami zygomatici, buccales) – проходят в толще околоушной железы и входят в мимические мышцы со стороны их глубокой поверхности.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica). Кожа тонкая, эластичная, содержит большое количество потовых и сальных желез. Подкожная жировая клетчатка тонкой поверхностной фасцией разделяется на два слоя: поверхностный и глубокий. Подкожная клетчатка пронизана соединительнно-тканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.

В глубоком слое подкожной жировой клетчатки проходят ветви нижнечелюстного нерва и частично большой ушной нерв из шейного сплетения, иннервирующие кожу этой области, также ветви лицевого нерва, иннервирующие мимические мышцы лица.

Собственная фасция околоушно-жевательной области (включает жевательную фасцию fascia masseterica и фасцию околоушной железы fascia parotidea), являясь продолжением собственной фасции шеи, переходя на лицо, в нижних отделах прикрепляется по нижнему краю нижней челюсти и ее углу, а вверху – к надкостнице скуловой дуги. Эта фасция покрывает жевательную мышцу (m. masseter) и, расщепляясь, образует капсулу для околоушной железы. Наружный листок фасции довольно плотный. От него в толщу железы, между ее дольками, отходят перегородки. Внутренний листок более тонкий и имеет ряд дефектов. Один из них расположен вверху, в месте прилегания железы к хрящевой части наружного слухового прохода. Здесь имеются щели, которые проходят лимфатические сосуды. Нагноительные процессы железы через эти щели могут прорываться в наружный слуховой проход. Другой дефект капсулы расположен в области выпячивания глоточного отростка околоушной железы, который не покрыт капсулой. Отросток выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей – этим путем воспалительные процессы могут проникать из капсулы околоушной железы в окологлоточное пространство.

Околоушная железа (glandula parotidea) является самой крупной слюнной железой серозного типа, имеет дольчатое строение. Выводной проток железы (ductus parotideus) длиной около 6 см отходит от ее переднего края. Вначале он лежит на передней поверхности жевательной мышцы, затем огибает ее передний край, проходит через толщу жирового тела щеки и прободает щечную мышцу. Пройдя затем под слизистой оболочкой 0,5-1 см, он открывается в преддверие рта на уровне между первыми и вторыми верхними коренными зубами. Проецируется проток по линии, соединяющей основание мочки уха с крылом носа.

В толще околоушной железы располагаются сосудисто-нервные образования: наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. Они пронизывают ее в трех направлениях.

1. В вертикальном направлении снизу вверх проходит наружная сонная артерия с ее конечными ветвями, поверхностной височной артерией, идущей в сопровождении ушно-височного нерва (n. auriculotemporalis), и отдающей поперечную артерию лица (a. transversa faciei), и верхнечелюстной артерией, переходящей в глубокую область лица, и позадичелюстной веной (v. retromandibularis).

2. Сзади наперед проходят ветви лицевого нерва. Последний по выходе из лицевого канала (canalis facialis) через шило-сосцевидное отверстие (for. stylomastoideum) вступает в толщу околоушной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие околоушное сплетение (plexus parotideus). Ветви лицевого нерва разветвляются на боковой поверхности лица в радиальном направлении в виде гусиной лапки, что следует учитывать при разрезах в этой области.

Обычно на лице различают пять основных ветвей лицевого нерва: височные (rr. temporales), скуловые (rr. zygomatici), щечные (rr. buccales), краевая нижнечелюстная (r. marginalis mandibulae) и шейная (r. coli). Кроме того, имеется задний ушной нерв (n. auricularis posterior). Ветви лицевого нерва снабжают мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m. platysma), шилоподъязычную мышцу (m. stylohyoideus) и заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus).

3. Изнутри кнаружи в толще железы проходит ушно-височный нерв из III ветви тройничного нерва. Он идет вместе с поверхностной височной артерией и веной и разветвляется в височной области. По снятию околоушно-жевательной фасции вместе с околоушной железой обнаруживаем жевательную мышцу, которая начинается от скуловой дуги и прикрепляется к углу нижней челюсти.

Непосредственно за жевательной мышцой располагается ветвь нижней челюсти (r. mandibulae). Удалив последнюю, попадаем в глубокий отдел боковой области лица. В области околоушной железы имеются поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotide superficiales et profundi). Глубокие околоушные лимфатические узлы включают три группы: одна из них – предушные лимфатические узлы (nodi lymphatici preauriculares) располагаются впереди козелка ушной раковины, вне капсулы железы; другая – нижнеушные (nodi lymphatici infraauriculares) – ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего отрезка околоушной железы; третья группа – внутрижелезистые (nodi lymphatici intraglandulares) располагаются в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. В последней группе встречаются узлы, лежащие на поверхности железы, непосредственно под ее капсулой.

Глубокая область лица (regio facialis profunda). Ограничена пределами подвисочной и крыловидно-небной ямок и становиться доступной для изучения после удаления жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и скуловой дуги.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) является непосредственным продолжением височной ямки и отделяется от последней подвисочным гребнем (crista infratemporalis) большого крыла крыловидной кости. Ямка ограничена изнутри латеральной пластинкой крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoidei), снаружи – ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы. Передней стенкой служит нижняя височная поверхность или бугор нижней челюсти (tuber maxillae) и нижняя часть скуловой кости, верхней стенкой – нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и небольшая часть чешуи височной кости, а также нижняя глазничная щель; снизу граничит с ротовой полостью (cavitas oris), сзади - шиловидным отростком с «анатомическим букетом».

Кнутри подвисочная ямка переходит в крыловидно-небную (fossa pterygopalatina). Последняя имеет щелевидную форму и расположена между крыловидными отростками сзади и бугром верхней челюсти спереди. Внутренней стенкой служит перпендикулярная пластинка небной кости, которая отделяет ее от полости носа; верхней стенкой – большое крыло основной кости. Крыловидно-небная ямка при помощи отверстий сообщается с другими отделами лица: носовой полостью через крыловидно-небное отверстие (for. sphenopalatinum), где проходит одноименная артерия, вена и nn. nasales posteriores; полостью средней черепной ямки через круглое отверстие, где проходит II ветвь тройничного нерва; полостью глазницы через нижнеглазничную щель (fissura orbitalis inferior); полостью рта через крыловидно-небный канал (canalis pterygopalatinus), в котором проходят небные нервы и сосуды; с основанием черепа через крыловидный канал (canalis pterygoideus), где проходит одноименный нерв.

Указанные ямки, составляющие глубокую область лица, заполнены клетчаткой с расположенными в ней многочисленными сосудами и нервами. Здесь располагаются также медиальная и латеральная крыловидные мышцы и проходит сухожилие височной мышцы.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и наружной пластинки крыловидного отростка. Идет почти горизонтально в латеральную сторону и кзади и прикрепляется к шейке суставного отростка нижней челюсти и капсуле нижнечелюстного сустава.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от ямки крыловидного отростка, идет вниз и латерально и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти.

В глубоких отделах лица, в так называемой межчелюстной области, имеются клетчаточные промежутки, или межмышечные щели, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти.

Различают (по Н.И.Пирогову) два промежутка: височно-крыловидный (interstitium temporopterygoideum), заключенный между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и наружной крыловидной мышцей; межкрыловидный (interstitium interpterygoideum), заключенный между обеими крыловидными мышцами – наружный и внутренний. Наружный отдел этого промежутка в стоматологии называется крыловидно-нижнечелюстным (spatium pterygomandibulare).

В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Здесь располагается поверхностно крыловидное сплетение, а глубже – верхнечелюстная артерия с ее ветвями и ветви нижнечелюстного нерва.

В подвисочной ямке проходит верхнечелюстная артерия с ветвями первого, второго и третьего отрезков. За суставным отростком нижней челюсти располагаются следующие основные ее ветви: глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), барабанная артерия (a. tympanica), средняя менингеальная артерия (a. meningea media), проникающая в полость черепа через остистое отверстие (for. spinosum), нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) идет к нижним зубам, менингеальная добавочная артерия (a. meningea accessorius). Ветви, расположенные на уровне вырезки нижней челюсти, а также венечного отростка, следующие: глубокие височные артерии (aa. temporales profundae), жевательная артерия (a. masseterica), щечная артерия (a. buccalis), крыловидные ветви (rr. pterygoidei), задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior) идет к верхним зубам, ветви III отдела; подглазничная артерия (a. infraorbitalis) проходит через одноименное отверстие и выходит на переднюю поверхность лица, где анастомозирует с лицевой артерией (от подглазничных артерий отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiores anteriores)), нисходящая небная артерия (a. palatina descendens), которая в дальнейшем разветвляется на большую и малую небную артерии (a. palatina major et aa. palatinae minores). Венозная система этой области хорошо развита и представлена венами, которые широко анастомозируют между собой, образуя крыловидные сплетения, соединяющиеся с позадичелюстной веной. Кроме того, крыловидное сплетение имеет широкую сеть анастомозов с поверхностными венами лица и через глазничные вены с пещеристым синусом. Между крыловидными мышцами находится также III ветвь тройничного нерва, которая попадает сюда из полости черепа через овальное отверстие. По функции это смешанный нерв. Он подразделяется на двигательные (мышечные) и чувствительные ветви. К чувствительным ветвям относятся: щечный нерв (n. buccalis) – разветвляется в слизистой оболочке щеки; язычный нерв (n. lingualis) – иннервирует слизистую оболочку спинки языка (передние 2/3) и слизистую оболочку полости рта; нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) – отдает ветви к нижним зубам, образующим нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), и подбородочный нерв (n. mentalis), иннервирующий кожу подбородка и нижней губы; ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) – снабжает кожу височной области. В составе последних двух нервов содержатся секреторные волокна к поднижнечелюстной, подъязычной и околоушной слюнным железам.

К мышечным ветвям относятся нервы: жевательный (n. massetericus), глубокие височные (nn. temporales profundi), латеральный и медиальный крыловидные (n. pterygoideus lateralis et medialis) и др.

Окологлоточное пространство окружает глотку сзади и с боков. Оно состоит из бокового окологлоточного пространства (spatium lateropharyngeum – с обеих сторон глотки) и заглоточного пространства (spatium retropharyngeum). Границей между ними является фасциальный листок, натянутый между глоточной и предпозвоночной фасциями. Он называется глоточно-предпозвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngopraevertebralis). Между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей (снаружи) находится собственно окологлоточное пространство. Вверху оно достигает основания черепа, внизу – подъязычной кости. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) отделяет это пространство от поднижнечелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространестве различают два отдела: передний – глоточно-крыловидный промежуток и задний – глоточно-шиловидный промежуток. Границей, разделяющей эти отделы, является шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоглоточной, шилоязычной и шилоподъязычной (mm. stylopharyngeus, styloglossus et stylohyoideus), называемыми «анатомическим букетом», и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (шилоглоточный апоневроз – aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно окологлоточного пространства примыкает: небная миндалина (изнутри) и окологлоточный отросток околоушной железы (снаружи).

В заднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы (внутренняя яремная вена – снаружи, внутренняя сонная артерия и нервы: языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный и симпатический – кнутри от вены). Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины. Клетчатка окологлоточного пространства переходит в клетчатку дна ротовой полости.

Практическое значение имеют наружные ориентиры области шеи, которыми пользуются при обследовании больного, составлении проекционных линий, определении положения органов шеи. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой назад голове, хорошо видны выпуклости грудинно-ключично-сосцевидных мышц, передний край которых в верхней трети является ориентиром для нахождения верхней сонной артерии. Более информативна пальпация области. По середине кожной складки, выявляемой при сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него – большие рожки. Ниже подъязычной кости пальпируются пластинки щитовидного хряща, место их соединения (адамово яблоко). Посередине передней поверхности щитовидного хряща проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется углубление, которое соответствует перстнещитовидной связки. В этом участке выполняется экстренная коникотомия. По линии, проведенной от нижнего края перстневидного хряща вниз к яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько левее от нее – пищевод. У переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы соответственно уровню перстневидного хряща в глубине области пальпируется поперечный отросток VI шейного позвонка – сонный бугорок. К этому бугорку прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ее ветвей. На уровне верхнего края щитовидного хряща проецируется место бифуркации общей сонной артерии. В углу, образованным задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, определяется пульсация подключичной артерии. Здесь же она прижимается к первому ребру для временной остановки кровотечения. Плечевое сплетение проецируется на шее по линии, соединяющей точку, лежащую на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и середину ключицы. На 1,5-2 см выше середины ключицы выполняют анестезию плечевого сплетения. Диафрагмальный нерв проецируется по линии, проведенной в середине ширины грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вниз от уровня середины щитовидного хряща. Добавочный нерв проецируется по линии, пересекающей грудинно-ключично-сосцевидную мышцу в направлении от угла нижней челюсти до границы между средней и верхней ее третями. По середине заднего края этой мышцы выходят в подкожную клетчатку кожные ветви шейного сплетения. Проведенная в этом участке проводниковая новокаиновая анестезия позволяет получить обезболивание передней и боковой поверхностей шеи.

Травмы черепа с повреждением твердой мозговой оболочки называются проникающими.

Вены головного мозга.

1 - sinus sigmoideus; 2 - sinus transversus; 3 - confluens sinuum; 4 - sinus rectus; 5 - sinus sagittalis superior; 6 - vv. cerebri superiores.

Рис. 3. Синусы твердой мозговой оболочки, вид сверху:

1 - гипофиз; 2 - зрительный нерв; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - глазодвигательный нерв; 5 - клиновидно-теменной синус; 6 - блоковый нерв; 7 - глазной нерв; 8 - верхнечелюстной нерв; 9 - тройничный узел; 10 - нижнечелюстной нерв; 11 - средняя менингеальная артерия; 12 - отводящий нерв; 13 - нижний каменистый синус; 14 - верхний каменистый синус, сигмовидный синус; 15 - базилярное венозное сплетение; поперечный синус; 16 - пещеристый венозный синус, сток синусов; 17 - передний и задний межпещеристые синусы; 18 - верхняя глазная вена

Билет 57

1. Топография средней оболочечной артерии: ход, глубина залегания, проекция на кожу. 2. Схема черепно – мозговой топографии Кренлейна – Брюсовой: проекция на поверхность свода черепа средней оболочечной артерии, синусов твердой мозговой оболочки, основных борозд и извилин больших полушарий головного мозга, желудочков мозга.

1. Топография средней оболочечной артерии: ход, глубина залегания, проекция на кожу.

Средняя оболочечная артерия (a meningea media) – эта ветвь верхнечелюстной артерии (a maxillaris), находящейся в глубокой (по Пирагову межчелюстной области лица). Артерия из глубокой области лица направляется в наружное основание черепа. Здесь артерия через остистое отверстие черепа (foramen spinosum) проникает в полость черепа и ложится на височной области черепа твердой мозговой оболочки. Затем здесь разветвляется на лобные и теменные ветви. Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а. meningea media.

Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки - sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости, развивается эпидуральная гематома. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале - это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки.

Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна – Брюсовой:

Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Крёнляйна - Брюсовой.

ас – нижняя горизонтальная линия (немецкая горизонтальная):

Проводится через нижний край глазницы, по скуловой дуге к верхнему краю слухового прохода,

На нее проецируется внутреннее основание черепа.

df – вторая горизонтальная линия (верхняя):

Проводится параллельно первой через верхний край глазницы,

На нее проецируется задняя ветвь средней оболочечной артерии.

gi – третья горизонтальная линия:

Проводится из точки пересечения третьей вертикали и второй косой линии параллельно второй горизонтали,

На нее проецируется передняя мозговая артерия.

ad – первая вертикаль:

Проводится через середину скуловой дуги,

На нее проецируется главный ствол средней оболочечной артерии

вe – вторая вертикаль:

Проводится через сустав нижней челюсти.

ск – третья вертикаль:

Идет через задний край сосцевидного отростка до пересечения с сагиттальным швом.

d – первая точка :

Точка пересечения первой вертикали со второй горизонталью,

На нее проецируется место деления средней оболочечной артерии на свои две главные ветви: переднюю и заднюю (лобной -2 и теменная 3). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

f – вторая точка:

Соответствует точку пересечения второй горизонтальной линии и третьей вертикали,

На нее проецируется задняя мозговая артерия.

dA – первая косая линия :

Идет из точки пересечения первой вертикали со второй горизонталью (d) в точку пересечения третьей вертикали с сагиттальным швом,

На нее проецируется передняя ветвь средней оболочечной артерии и центральная борозда головного мозга sulcus centralis (роландовой ).

di – вторая косая линия (биссектриса первой косой):

Идет от точки пересечения первой вертикали со второй горизонталью (d) до точки I (середина угла между первой косой и второй горизонталью),

На нее проецируется боковая (сильвиева) борозда sulcus lateralis головного мозга и средняя мозговая артерия (так как она лежит в глубине боковой борозды).

Проекция на кожу боковых желудочков необходима для производства пункции боковых желудочков с диагностической целью.

Передний рог:

Проецируется с отступом кнаружи от сагиттального шва на 2 см и кпереди от венечного шва на 2 см

Рис. 6. Схема черепно-мозговой топографии (по Кренлейну-Брюсовой).

ас – нижняя горизонталь; df – средняя горизонталь; gi – верхняя горизонталь; ag – передняя вертикаль; bh – средняя вертикаль; сг – задняя вертикаль.

Рис. 8.15. Проекционная схема черепа по Кронлейну-Брюсовой (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979).

1 - нижняя горизонтальная линия; 2 - верхняя горизонтальная линия; 3 - сагиттальная линия; 4 - передняя вертикальная линия; 5 - средняя вертикальная линия; 6 - задняя вертикальная линия; 7 - линия центральной борозды; 8 - линия боковой борозды; 9 - верхняя горизонтальная линия Брюсовой

Билет 58

1. Топография артерий головного мозга: источники, ход, значение при патологии, артериальный круг основания головного мозга, особенности у долихоцефалов и брахицефалов.

Головной мозг снабжается кровью четырьмя артериями: парными внутренными сонными и позвоночными. На основании мозга они образуют артериальный круг основания головного мозга, так называемый Вилизиев круг (коллатеральный круг кровообращения), который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому – либо сосуду за счет других сосудов. Таким образом, это коллатеральный круг кровообращения и кровоток по нему перераспределяется в зависимости от функциональных потребностей головного мозга, как в норме, так и при патологии, что очень важно для восстановительных процессов при травмах, инсультах, опухолях. От Вилизиева круга отходят артерии, которые поставляют кровь в ткани головного мозга. В формировании Виллизиева круга участвуют следующие артерии: В результате слияния позвоночных артерий образуют основную артерию (базилярная артерия, а. basilaris) и внутренняя сонная артерия.

Если видны все вышеперечисленные артерии - Виллизиев круг считается замкнутым. Если какая-то из соединительных артерий, либо один из сегментов мозговых артерий не визуализируется - Виллизиев круг считается не замкнутым.

Выявлено, что у брахицефалов наиболее часто встречается замкнутый Виллизиев круг, а у долихоцефалов замкнутый Виллизиев круг встречается реже. Обычно коммуникантные артерии отсутствуют у долихоцефалов. Это нарушает восстановительные процессы при инсультах. При недостаточном поступлении крови по позвоночной (базилярной) артерии отмечается ишемия задней 1\3 головного мозга.

Рис. Сосуды артериального (виллизиева) круга большого мозга: 1 - a. cerebri anterior; 2 - a. communicans anterior; 3 - a. cerebri anterior; 4 - a. ophthalmica; 5 - a. carotis interna; 6 - a. cerebri media; 7 - a. communicans posterior; 8 - a. cerebri posterior; 9 - a. superior cerebelli; 10 - a. basilaris; 11 - a. inferior anterior cerebelli; 12 - a. vertebralis

Билет 59

1. Внутреннее основание черепа. 2. Черепные ямки: границы, отверстия передней, средней и задней черепных ямок, топография черепно – мозговых нервов. 3. Типичные места переломов основания черепа при травме (анатомическое обоснование, клинических проявлений).

Внутреннее основание черепа (basis cranii interna). Оно разделено на три хорошо отграниченные друг от друга черепные ямки (fossae): переднюю, среднюю и заднюю.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) образована глазничными частями лобной кости, решётчатой пластинкой решётчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновиднойкости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга.

В основании черепа имеются следующие отверстия:

1) По бокам от crista galli располагаются laminaе cribrosaе, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара черепномозговых нервов - чмн), из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

2) Слепое отверстие (непостоянный венозный эмиссарий).

Перелом основания черепа в области передней черепной ямки иногда сопровождается разрывом lamina cribrosa и истечением через нос спинномозговой жидкости.

Средняя черепная ямка (fossa cranii media) глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые - височными долями полушарий. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки - пещеристые, sinus cavеrnosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, сanalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходят II, III, IV, V, VI пары ЧМН.

3) Через зрительный канал (canalis opticus) в полость глазницы проходят зрительный нерв II пара ЧМН - n. opticus и глазная артерия (a. ophtalmica).

4) Через верхней глазничной щели (fissura orbitalis superior), проходят в полость глазницы, III пара ЧМН глазодвигательный (nn. Oculomotorius), IV ЧМН блоковой trochlearis, V пара ЧМН глазничная ветвь тройничного нерва, VI пара отводящий abducens et nervus ophthalmicus и глазные вены – vv. ophthalmicae.

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-нёбной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие - foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.

5) Круглое отверстие (foramen rotundum) ведет в крыло-небную ямку (fossa pterigopalatina), проходит верхнечелюстная ветвь тройничного нерва (nervus maxillaris).

6) Овальное отверстие (foramen ovale), через него покидает полость черепа n. mandibularis. Последний идет вместе с добавочной артериальной ветвью кфьгы фссуыыщкшгы фкеукшу ьутштпуфу (к твердой мозговой оболочке и полулунному узлу тройничного нерва) и с венами, связывающими крыловидное венозное сплетение с пещеристым синусом – plexus venosus foraminis ovalis.

7) Остистое отверстие (foramen spinosum) – пропускает в полость черепа среднюю менингеальную артерию и вену (arteria et venae meningea media) вместе с возвратной ветвью нижнечелюстного нерва (ramus meningealis n mandibularis), иннервирующей твердую мозговую оболочку. От этого отверстия по внутренней поверхности чешуи височной кости расходятся борозды, в которых проходят ствол и основные ветви средней менингеальной артерии.

8) Рванное отверстие (foramen lacerum) канал сонной артерии (canalis caroticus), в нем проходит внутренняя сонная артерия в сопровождении одноименного нервного сплетения.

Перелом основания черепа и повреждение твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, в частности пирамиды височной кости выше проекции среднего уха, может сопровождаться истечением спинномозговой жидкости через ухо, если повреждена и барабанная перепонка. Истечение спинномозговой жидкости через нос или ухо могут быть первичными симптомами перелома основания черепа. И в том, и в другом случае существует опасность развития менингита вследствие проникновения инфекции к оболочкам мозга через нос или ухо.

Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) наиболее глубока и отделена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей. В задней черепной ямке расположены мозжечок (cerebellum), мост (pons) и продолговатый мозг (medula oblongata). В ней находятся следующие образования.

9) Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Оно располагается на задней поверхности пирамиды. Через это отверстие проходят VII-VIII пары черепных нервов (n. facialis et n.vestibulocochlearis), промежуточный нерв (n. intermedius) и ветвь внутреннего слухового прохода (r. meatus acustici interni) с одноименной веной.

10) Яремное отверстие (for. jugulare). Через переднюю часть его из полости черепа выходят черепные нервы: языко-глоточный (n.glossopharyngeus – IX), блуждающий (n. vagus – X) и добавочный (n. accessorius Willis – XI). Более широкая задняя часть является местом начала внутренней яремной вены (v. jugularis interna). Последняя собирает венозную кровь из всех пазух полости черепа.

Большое затылочное отверстие (for. occipitale magnum) занимает центральную часть задней черепной ямки. Через него проходят продолговатый мозг с его оболочками, две позвоночные артерии (a. vertebrales), венозные сплетения, располагающиеся внутри твердой мозговой оболочки (plexus basilaris et sinus marginalis), а также спинно-мозговые корешки добавочного нерва.

11) Канал подъязычного нерва (canalis hypoglossi). Его отверстие располагается под яремным бугорком. Через канал проходит подъязычный нерв (n. hypoglossus – XII).

Череп человека (рис. 3 - наружная поверхность основания черепа; рис. 4 - внутренняя поверхность основания черепа): 1 - верхняя челюсть; 2 - скуловая кость; 3 - клиновидная кость; 4 - височная кость; 5 - теменная кость; 6 - затылочная кость; 7 - сошник; 8 - небная кость; 9 - лобная кость; 10 - решетчатая кость.

Билет 60

1. Боковая область лица, деление на области. 2. Околоушная жевательная: а) границы, б) внешние ориентиры, в) слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 3. Топография околоушной железы (слабые места капсулы) и ее выводного протока (проекция на кожу).