Нарушения, сопровождающие хпн. Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности Устаревшее определение хронической почечной недостаточности

Дать определение ХПН.

Варианты течения ХПН.

Этиология ХПН.

Охарактеризовать патогенез ХПН.

Перечислить и охарактеризовать клинические симптомы ХПН.

Обосновать программу обследования при ХПН.

Рассказать план лечения ХПН.

Обосновать выбор лекарственных препаратов, используемых при лечении ХПН.

9. Каков прогноз для больного при развитии у него ХПН?

10. Перечислите показания к гемодиализу.

Диагностика хронической почечной недостаточности

Цель темы : изучить вопросы диагностики ХПН.

Задачи темы:

Научить выявлению основных симптомов и синдромов при ХПН.

Научить диагностировать ХПН при заболевании почек

Научить целесообразно использовать возможности диагностики ХПН (жалобы, анамнез заболевания, объективные данные, лабораторно-инстументальные исследования).

Изучить принципы современного лечения ХПН:

а) медикаментозное лечение синдромов;

б) показания к началу диализного лечения ХПН.

Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно- щелочного равновесия, деятельности всех органов и систем.

Эпидемиология

Распространенность ХПН (число новых больных ХПН, которым требуется лечение гемодиализом, на 1 млн населения в год) колеблется в очень широких пределах: от 18-19 до 67-84. Данные о распространенности ХПН являются основанием для планирования специализированной помощи -числа гемодиализных коек и объема трансплантации.

Встречаемость ХПН (число больных на 1 млн населения) составляет примерно 150-200, отражает в определенной степени уровень обеспеченности методами внепочечного очищения.

Этиология

наиболее частыми причинами ХПН являются:

1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков почек - ХГН, подострый гломерулонефрит.

2. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением почечных канальцев и ннтерстиция хронический пиелонефрит, интервальный нефрит.

3. Диффузные болезни соединительной ткани, СКВ, системная склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит.

4. Болезни обмена веществ сахарный диабет, амилоидоз, подагра,

гиперкальциемия.

5. Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, (синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.).

6. Первичные поражения сосудов злокачественная гипертония, стеноз почечных артерий. гипертоническая болезнь.

7. Обструктивные нефропатии - мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Самыми частыми заболеваниями почек, приводящими к развитию ХПН остаются ХГН и хронический пиелонефрит. Они служат причиной терминальной почечной недостаточности более чем у 80% больных. Среди остальных нозологических форм наиболее часто к развитию уремии приводят амилоидоз, сахарный диабет и поликистоз. В США у каждого четвертого больного, поступающего на лечение программным гемодиализом причиной ХПН является сахарный диабет.

Особую группу представляют урологические заболевании, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей, при которых хирургическое лечение позволяет надеяться на частичное восстановление функции почек даже при длительном существовании препятствия оттоку мочи.

Патогенез .

Говоря о почечной недостаточности, мы должны иметь в виду нарушения водно-солевого обмена, КОС, задержку азотистых шлаков, нарушение эндокринной и ферментативной функции.

Азотемия - превышение в крови концентрации мочевины, аминоазота, креатинина, мочевой кислоты, метилгуанидина, фосфатов и т.д. Рост уровня аминоазота может быть связан с усиленным катаболизмом белка вследствие его избыточного поступления, либо его резкого ограничения при голодании.

Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков, образуется в печени из азота дезаминированных аминокислот. В условиях почечной недостаточности отмечается не только затруднение ее выделения, но и, по неизвестным еще причинам, усиление продукции ее печенью.

Креатинин образуется в мышцах тела из своего предшественника креатинина. Содержание креатинина в крови довольно стабильно, нарастание креатинемии параллельно повышению уровня мочевины в крови происходит, как правило, при снижении клубочковой фильтрации до 20-30% от нормального уровня. Еще большее внимание привлекает избыточная продукция паратгормона как возможного основного токсина уремии. Подтверждением этого является эффективность хотя бы частичной паратиреоидэктомии. Появляется все больше фактов, свидетельствующих о токсичности веществ неизвестной природы, относительная молекулярная масса которых 100-2000, вследствие чего они получили название «средние молекулы«. Именно они накапливаются в сыворотке крови больных с ХПН. Однако все более очевидным становится то, что синдром азотемии (уремии) не обусловлен одним или несколькими токсинами, а зависит от перестройки клеток всех тканей и изменения трансмембранного потенциала. Это происходит в результате нарушений, как функции почек, так и систем, регулирующих их деятельность.

Анемия. Причинами ее являются кровопотери, укорочение продолжительности жизни эритроцитов вследствие дефицита белка и железа в организме, токсическое влияние продуктов азотистого обмена, гемолиз (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, избыток гуанидина), пониженный эритропоэтин. Рост средних молекул также угнетает эритропоэз.

Остеодистрофия, обусловленная нарушением метаболизма кальциферола. В почках происходит образование активного метаболита 1,25-дегидроксикальциферола, влияющего на транспорт кальция путем регуляции синтеза связывающих его специфических белков. При ХПН перевод кальциферола и обменно-активные фирмы блокируется. Водно-электролитный баланс длительно сохраняется близким к физиологическому, вплоть до терминальной фазы. В условиях нарушения ионного транспорта и канальцах при тубулярных дефектах потеря натрия возрастает, что при недостаточности восполнения его приводит к синдрому гипонатриемии. Гиперкалиемия расценивается как второй по значимости признак ХПН. Это связано не только с нарастающим катаболизмом, характерным для почечной недостаточности, но и с увеличением ацидоза, а главное - с изменением распределения калия вне и внутри клеток.

Изменение КОС происходит в связи с нарушением функции «угольная кислота- гидрокарбонат». При различных вариантах нарушения функций почек, зависящих от характера процесса, может наблюдаться тот или иной тип нарушения КОС. При клубочковом - ограничивается возможность поступления в мочу кислых валентностей, при тубулярном - происходит преимущественное включение аммонио-ацидогенеза.

Артериальная гипертензия. В ее возникновении несомненна роль угнетения продукции вазодилататоров (кининов). Дисбаланс вазоконстрикторов и вазодилататоров при ХПН обусловлен потерей почкой способности контролировать в организме уровень натрия и объем циркулирующей крови. В терминальной фазе ХПН стойкая гипертензионная реакция может быть адаптационной, поддерживающей фильтрационное давление. В этих случаях резкое снижение артериального давления может быть фатальным.

Геморрагические проявления связаны с нарушением тромбообразования, коагуляции, с состоянием сосудистого русла. Возможно появление ДВС Для ХПН не столько характерно уменьшение количества тромбоцитов, сколько тромбоцитарная дисфункция (снижение функциональной активности 3-го тромбоцитарного фактора), генерализованное поражение эидотелия сосудов в звеньях коагуляции и фибринолиза.

Иммунодефицитное состояние- снижение иммунной реактивности, предрасположенность к инфекционным заболеваниям, афебрильное течение инфекционного процесса. Отмечается лимфопения, зависящая от дефицита как Т-, так и В-лимфоцитов.

(«Медицинская газета», № 52, 08.07.2005 г.)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, обусловленный необратимым снижением функции почек вследствие значительного (не менее чем на 30%) уменьшения массы действующих нефронов, который проявляется сдвигами регулируемых почками параметров гомеостаза с сопутствующими нарушениями метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.

Следствием повреждения гомеостатических функций почек являются азотемия, дисэлектролитемия, гиперволемия и ацидоз/ацидемия. Нарушения эндокринных функций почки приводят к артериальной гипертонии, анемии и вторичному гиперпаратиреозу, причем артериальная гипертония (АГ), вообще присущая большинству заболеваний почек, чаще всего предшествует азотемии. Из метаболических сдвигов особое значение имеют дисбаланс оксидантной и антиоксидантной систем организма с преобладанием первой и связанное с этим развитие оксидантного стресса. С перечисленными нарушениями неизбежно сопряжено возникновение патологии костной, сердечно-сосудистой и некоторых других систем организма.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время не вызывает сомнения, что ХПН является неизбежным и естественным исходом практически всех, за редким исключением, нефропатий независимо от их природы. При этом спектр хронических болезней почек за последние десятилетия существенно расширился, что объясняется прежде всего общим старением населения и ростом заболеваемости артериальной гипертонией, сахарным диабетом и атеросклерозом с учащением сосудистых поражений почек. Как следствие, в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН. Другим фактором, определяющим эту же тенденцию, является значительный прогресс в области заместительной почечной терапии (ЗПТ) и увеличение ее доступности. Расширение объемов ЗПТ с целью полного удовлетворения существующих потребностей при значительном удлинении продолжительности жизни больных и возрастающей первичной обращаемости приводит к непрерывному росту числа больных с терминальной ХПН (тХПН). Так, за период с 1990 г. по 2000 г. их количество в мире возросло более чем в 2 раза - с 426 тыс. до 1,065 млн. человек, а к 2010 г. прогнозируется дальнейший двукратный рост - до 2,095 млн. человек. В 2001 г. в мире ЗПТ получало примерно 1,479 млн. человек, из которых 1,015 млн. (68,6%) лечились гемодиализом (ГД), 126 тыс. (8,5%) - перитонеальным диализом; жизнь 338 тыс. человек (22,8%) обеспечивалась функционирующей трансплантированной почкой.

Заслуживает внимания тот факт, что около 90% больных от общего числа, получающих ЗПТ, являются жителями экономически высокоразвитых регионов (Северная Америка, Западная Европа, Япония и Австралия), что обусловлено высокой стоимостью лечения. Установлена тесная связь между числом больных, обеспечиваемых ЗПТ, и валовым национальным доходом на душу населения. По данным S.Moeller и соавт. (2002) при значениях последнего 10 тыс. долларов и более потребность населения в ЗПТ обеспечивается полностью. Очевидно, что население практически всех развивающихся стран испытывает большой недостаток в обеспечении ЗПТ, и ее развитие в этих странах в ближайшие годы в значительной степени определит дальнейший рост числа больных с тХПН.

В Российской Федерации ежегодный прирост числа больных, страдающих тХПН, соответствует общемировым тенденциям (S.Moeller и соавт., 2002; P.Gioberge и соавт., 2002). По данным регистра Российского диализного общества, начало которому было положено в 1998 г., за период с 1999 по 2003 г. число больных, обеспеченных в целом ЗПТ, по отношению к предыдущему году увеличивалось в среднем на 9,9% ежегодно. Таким образом, за указанный 5-летний период число больных, получающий программный гемодиализ, возросло на 61% (с 5740 до 9270 чел.), количество больных на перитонеальном диализе - на 77,4% (с 424 до 752 чел), а число реципиентов аллогенной почки - на 53,7% (с 2064 до 3173 чел.). Общее число больных, получающих ЗПТ в России, к концу 2003 г. достигло 13175 человек, и показатель обеспеченности ЗПТ повысился в сравнении с 1998 г. примерно в 1,6 раза - с 55,9 в 1998 г. до 90,9 в пересчете на 1 млн. населения в 2003 г.

Следует отметить, однако, выраженные различия между субъектами Российской Федерации как в обеспеченности ЗПТ, так и в темпах ее роста. К 2004 году по уровню обеспеченности ЗПТ лидирующее положение занимали Москва (267 больных на 1 млн. населения) и С.-Петербург (182,8), на третьем месте находился Уральский федеральный округ (100,2). Далее следовали Северо-Западный федеральный округ (86,7 больных на 1 млн. населения без учета С.-Петербурга), Дальневосточный, Центральный (без учета Москвы) и Приволжский федеральный округа, показатели по которым в 2003 г. составляли соответственно 78,3, 78,1 и 72,6 больных на 1 млн. населения. В то же время Сибирский и Южный федеральные округа по обеспеченности ЗПТ значительно уступали всем регионам страны (64,6 и 49,8 больных на 1 млн. населения соответственно).

Результаты эпидемиологических исследований, выполненных Н.Томилиной и соавт. по материалам регистра ХПН Москвы, то есть региона, наиболее обеспеченного ЗПТ, еще более подчеркивают тот факт, что и для нашей страны, как и для всего мира, весьма характерна тенденция к неуклонному увеличению числа больных с ХПН. Так, в Москве за 10 лет (с 1995 по 2004 г.) их количество возросло в 4,7 раза и достигло к началу 2005 г. 6181 человек. При этом ежегодная первичная обращаемость по поводу ХПН в течение всего этого срока оставалась стабильной и составляла около 1000 человек. С учетом летальности годовой прирост больных с ХПН в Москве был стабилизирован в диапазоне 550-700 человек. Примерно 36% из общего числа больных с ХПН имели тХПН и нуждались в ЗПТ. Первичная обращаемость больных с тХПН за последние 6 лет в Москве составляла примерно 600 человек ежегодно, а их годовой прирост находился в диапазоне от 126 до 178 человек в год, что в среднем составляло 12,9 ? 3,3%.

Частота выявления МКН-ХБП зависит от степени почечной недостаточности (табл. 1.1): среди пациентов с ХБП с уровнем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 59-30 мл/мин/1,73 м 2 МКН выявляют в среднем у 4,2% больных, в то время как среди пациентов с ХБП с уровнем СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м 2 - у 21,3% больных, среди больных с терминальной стадией ХБП - практически у всех.

МКН имеют важное прогностическое значение, поскольку оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих групп больных. Поданным клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней (УКБ № 3 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), сердечно-сосудистая летальность в течение 1 -го года диализной терапии составила 1% среди больных, у которых концентрация сывороточного фосфора при поступлении на лечение ГД была менее 6 мг/дл (1,93 ммоль/л) и 30% среди больных, у которых концентрация фосфора превышала 6,5 мг/дл (2,1 ммоль/л) (Милованова Л.Ю. и соавт., 2002).

Частота минеральных костных нарушений в зависимости от стадии хронической болезни почек (KDIGO, 2009)

Стадия	Описание	мл/мин/1,73 м 2	Частота
	Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ		Не отмечено
	Повреждение почек с начальным снижением СКФ		Не отмечено
	Умеренное снижение СКФ	30-59 45-59 30-44
	Выраженное снижение СКФ
	Тяжелая почечноя недостаточность
	Терминальная почечная недостаточность

Примечание. ХБП - хроническая болезнь почек; KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes

MKH на преддиализных стадиях ХБП встречаются главным образом при системных заболеваниях и диабете, улиц, не соблюдающих МБД, с высоким уровнем протеинурии (более 2,5 г/сут) и продолжительной кортикостероидной терапией (более 6 мес). Одним из наиболее частых проявлений МКН у пациентов с ХБП на преддиализных стадиях является гиперфосфатемия (фосфор более 6 мг/дл; 1,93 ммоль/л). Гиперфосфатемию при ХБП рассматривают как особый маркер костного ремоделирования с развитием гетеротопной минерализации и ССО.

В настоящее время особое значение в регуляции гомеостаза фосфора, витамина D и минерализации костной ткани придают морфогенетическим белкам, продуцируемым костью и почками, - FGF-23 и Klotho. Уровень FGF-23 заметно увеличивается уже в преддиализных стадиях ХБП, опережая увеличение уровня фосфора и ПТГ.

Данные проспективных исследований последних лет свидетельствуют о том, что повышение уровня FGF-23 у пациентов с ХБП на момент начала ГД ассоциировано с более высокой летальностью и сосудистой кальцификацией независимо от установленных факторов риска, уровня фосфора и интактного ПТГ (ИПТГ) в сыворотке. То есть FGF-23 является потенциальным независимым «уремическим токсином» и фактором риска ССО.

У диализных пациентов увеличенный сывороточный уровень FGF-23 является предиктором развития ВГПТ, рефрактерного к терапии каль- цитриолом.

Белок Klotho существует в двух формах - трансмембранной и экс- трацеллюлярной (секретируемой). Он продуцируется и секретируется клетками проксимальных почечных канальцев, трансмембранная форма - также клетками паращитовидных желез (ПЩЖ).

В экспериментальном исследовании К. Makoto (2009) было установлено, что трансмембранная форма белка Klotho является корецептором для FGF-23 и в этом качестве участвует в регуляции обмена фосфора, кальция и витамина D. Экстрацеллюлярная часть белка Klotho, секре- тируемая в кровоток, функционирует как эндокринный фактор, кодирует многие факторы роста, в том числе инсулиноподобный фактор роста-1 и Wnt (сигнальный путь, с которым связаны основные этапы костеобразования). Как показали дальнейшие исследования, экстрацеллюлярная форма Klotho оказывает нефро- и кардиопротективные эффекты.

В последние годы все больший интерес вызывает также белок скле- ростин - продукт гена SOST, расположенного на хромосоме 17q 12-q21 у людей. Изначально предполагали, что склеростин является неклассическим антагонистом костных морфогенетических белков. Сравнительно недавно склеростин был идентифицирован как ингибитор Wnt-сигнального пути. Склеростин, связываясь с LRP5/6 рецепторами, противодействует образованию кости. Продукция склеростина остеоцитами в норме ингибируется ПТГ, механической нагрузкой и цитокинами, включая онкостатин М, кардиотропин-1. Продукцию склеростина повышает кальцитонин, фактор некроза опухолей альфа (TNF-a) (англ. Tumor necrosis factor-alpha).

Таким образом, активность остеобластов является саморегулируемой системой, основанной на механизмах обратной связи. ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 через Wnt и протеинкиназу А - РКА (англ. Protein Kinase А) сигнальные пути (рис. 1.1). При этом, действуя через Wnt сигнальный путь, ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 в результате блокирования тормозящего влияния склеростина.

На додиализных стадиях ХБП МКН особенно характерны для больных с нефротическим синдромом (потеря с мочой 25(OH)D 3 и диабетической нефропатией (невропатия желудочно-кишечного тракта - ЖКТ - с нарушением всасывания).

Признаки МКН обнаруживаются в среднем у 74,5% пациентов с ХБП, находящихся на ЗПТ (регулярном ГД, ПАПД). Частота и тяжесть МКН коррелируют с «диализным стажем». МКН встречается у пациентов с ХБП на ПАПД в 1,5 раза чаще, чем на регулярном ГД, что объясняют более выраженной потерей витамина D с перитонеальным диализирующим раствором, рецидивами перитонита с синдромом хронического воспаления и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, ложным ощущением насыщения, связанным с нахождением диализирующего раствора в брюшной полости и всасыванием из диализирующего раствора глюкозы.

Рис. 1.1.

(Lavi-Moshayoff V. и соавт. A.J.P-Renal Physiol. 2010; 299 (4): F882-F889)

Нарушению минерального обмена отводят ведущую роль среди факторов риска кальцификации сердца и сосудов при уремии.

По данным эпидемиологических исследований, кальцификацию сосудов у больных из групп риска (пожилой возраст, мужской пол, сахарный диабет, повышенный уровень С-реактивного белка (СРВ), ИПТГ и костного фрагмента ЩФ) отмечают уже на додиализных стадиях ХБП в 47-53% случаев (Levin А., 2003; Hu М. и соавт., 2011). С началом диализа частота выявления кальцификации сердца и сосудов быстро увеличивается: кальцификаты обнаруживаются в коронарных артериях у подавляющего большинства больных, в клапанах сердца - у 20-47% больных (Gutierrez О. и соавт., 2009).

В то же время высокая распространенность ССО у пациентов с ХБП перед началом лечения ГД позволяет предположить, что механизмы реализации факторов риска ССО начинают функционировать уже в преддиализных стадиях ХБП. По данным эхокардиографического исследования Levin A. et al. (2003) частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца у пациентов в начальной стадии ХБП (клиренс Сг = 50-75 мл/мл) составила 27%, что в 2 раза выше, чем в общей популяции, и существенно увеличивалась по мере снижения СКФ. Так, среди пациентов, начинающих диализ, гипертрофию ГЛЖ выявляют (Hu М. и соавт., 2011) у 80%, диффузную артериальную кальцификацию - у более чем у 60% пациентов, впервые начавших диализ, и у 83% пациентов, длительно получающих гемодиализ (Semba R. и соавт., 2011).

При этом ГЛЖ и диффузная кальцификация артерий, обусловленная МКН, будучи общими проявлениями ССО, относятся к мощным независимым факторам риска летальности у пациентов с ХБП (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Факторы риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с хронической болезнью почек (Block G. и соавт. Am. J.Soc. Nephrol. 2004; 15: 2208-18)

Понимание ранних механизмов развития ССО у пациентов с ХБП имеет важное значение для разработки новых терапевтических стратегий.

Хронические заболевания почек (ХЗП) нередко имеют прогрессирующий характер с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Несмотря на многообразие патогенетических механизмов повреждения почечной ткани, специфичных для отдельных нозологических форм ХЗЛ на начальных стадиях, и более закономерных — на поздних стадиях, последствия всех этих процессов единообразны — формирование нефросклероза. При персистирующем или рецидивирующем процессе степень нефросклероза нарастает, функция почек снижается, формируется ХПН, которая прогрессирует в терминальную стадию. Терминальная ХПН (ТХПН) — исход заболеваний почек с хроническим прогрессирующим течением, соответствует понятию «почечной смерти». Заболевание становится необратимым задолго до ТХПН.

Отмечается неуклонный рост уровня ХПН в мире. В России в последнее десятилетие ХПН регистрируется с частотой 100 — 600 человек на 1 млн населения, в США — 600-700; ежегодная заболеваемость составляет 50 -100 новых случаев на 1 млн. населения . В Республике Татарстан в 1996-1998 г.г. количество взрослых больных с ТХПН на 1 млн. жителей составило 269 — 355 , в последнее десятилетие возрастало и в 2005 г. превысило 600 на 1 млн населения . Поскольку сведения о распространенности ХПН основаны на данных обращаемости или сведениях диализных центров, истинная распространенность и заболеваемость ХПН может недооцениваться .

Рост распространенности ХПН связан с увеличением как числа больных с первичной патологией почек, так и сахарным диабетом, ожирением, постарением населения, повреждениями почек сосудистой природы . Важная роль в формировании поражений почек принадлежит артериальной гипертензии , гипергликемии. К факторам риска развития патологии почек относятся курение , гиперлипидемия и ожирение , факторы метаболического синдрома . При ассоциации факторов выраженность поражения почек проявляется в большей степени. В течение последних 20 лет возросло более чем в 4-5 раз количество больных, получающих заместительную почечную терапию .

Термин «ХПН» трактуется очень широко. С одной стороны, понятие «ХПН» соответствует необратимому состоянию почечной ткани (нефросклерозу) и уровню СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м 2 , c другой — в классификациях ХПН данный термин объединяет изменения функции почек на всех стадиях прогрессирующих нефропатий, в том числе и на ранних.

В нашей стране отсутствует общепринятая классификация ХПН, в клинической практике широко распространена классификация ХПН Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинской (1973) с выделением 4 стадий: I — латентная; II — компенсированная, III — интермиттирующая; IV — терминальная. Используются и другие классификации, однако во всех классификациях одноименным стадиям ХПН соответствуют различные уровни креатинина, мочевины крови и СКФ. Кроме того, сам термин «ХПН» ассоциируется со сморщенной почкой, почечной смертью и гемодиализом. В то же время ранние стадии ХПН обратимы, а на более поздних стадиях можно замедлить или стабилизировать функцию почек. Различные критерии ХПН затрудняют изучение ее эпидемиологии и планирование потребности в консервативных и экстракорпоральных методах лечения.

Национальный почечный фонд США предложил решение этих проблем. Для этой цели была создана группа экспертов, включающая специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, диетологии, социальной деятельности, геронтологии, а также семейной медицины. В результате анализа многих публикаций по вопросам диагностики и лечения, оценки значимости ряда показателей в детерминации скорости прогрессирования заболеваний почек, терминологических понятий и согласований было предложено понятие хронической болезни почек (ХБП).

Для унификации подходов к оценке стадии хронических заболеваний почек в странах Европы и США ассоциациями нефрологов, трансплантологов и врачей гемодиализа — NKF/КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) в 2002 г. принята классификация хронической болезни почек (табл.1) . Эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей по созданию концепции ХБП: определение понятия ХБП и ее стадий; выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП; изучение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2005 г. самая авторитетная организация — KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) — подтвердила инициативу K/DOQI широкого использования термина ХБП. В МКБ-10 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП присвоены свои коды. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны.

Таблица 1.

Классификация хронической болезни почек

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК по NRF/ КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2002)
Cтадии	Описание	СКФ
1	Признаки нефопатии, нормальная КФ	>90/мл/мин/1,73 м2
2	Признаки нефопатии (легкое снижение КФ)	60-89
3	Умеренное снижение КФ (консервативная стадия)	30-59
4	Тяжелое снижение КФ (преддиализная стадия)	15-29
5	Крайне тяжелое снижение (диализная стадия)	<15

ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим термином. Например, если впервые выявлен мочевой синдром — протеинурия или эритроцитурия и этот мочевой синдром наблюдается более трех месяцев, то ХБП может рассматриваться как первичный диагноз. В другом случае, при наличии прогрессирующего течения гломерулонефрита или первичного снижения канальцевой функции диагноз формулируется как ХБП — хронический гломерулонефрит (с его расшифровкой) или ХБП — тубулопатия (с возможной расшифровкой). Таким образом, постановка диагноза ХБП проводится независимо от причинного заболевания, при этом подразумевается вероятность дальнейшего прогрессирования процесса даже при отсутствии снижения уровня СКФ на момент впервые выявленного заболевания почек.

Понятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость. Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП — это прогрессирование почечного процесса с развитием ХПН. Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции может быть восстановлено или замедлено при длительном использовании органопротекторной терапии.

Возможность утраты функции почек — важнейший момент в понимании термина «хроническая болезнь почек». Однако, в определении ХБП существуют две группы критериев. Согласно первой группе наличие мочевого синдрома, морфологические или анатомические изменения являются основанием для постановки диагноза ХБП. И если результаты нефробиопсии или уменьшенные размеры почек — это очевидные критерии ХБП, то наличие мочевого синдрома несет различную прогностическую значимость. Наиболее неблагоприятным симптомом является наличие протеинурии, которая рассматривается в современной нефрологии как нефротоксический фактор. Именно поэтому в отличие от эритроцитурии протеинурия любой степени, начиная с микроальбуминурии, подлежит медикаментозному лечению.

Наличие СКФ менее 60 мл/мин без клинико-лабораторных признаков почечного заболевания свидетельствует о большой вероятности прогрессирования заболевания в терминальную стадию ХБП. Это значение скорости клубочковой фильтрации выбрано ввиду соответствия данного уровня гибели более 50% нефронов. При этом креатинин крови может находиться в пределах верхней границы нормы. Для выявления ХБП следует применять формулы расчета СКФ, так как она является интегральным показателем функции почек.

Термин и классификация ХБП приняты не только в США, но и во многих других странах. Говоря о ХБП, имеются в виду разные по этиологии и патогенезу заболевания почек (например, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), которые объединяют, как минимум, два фактора: во-первых, единые неиммунные механизмы прогрессирования процесса и, во-вторых, однотипные подходы к ренопротекции.

Каким образом соотносятся термины и стадии ХБП и ХПН? Использование термина ХБП предполагает исключение термина ХПН, однако Российским научным обществом нефрологов предлагается сохранить термин ХПН для терминальной (диализной) стадии ХБП. Кроме того, в переходный период на новую классификацию ХБП возможно использование обеих классификаций.

По определению, хроническая болезнь почек устанавливается при выявлении признаков поражения почки (структурные или функциональные нарушения) длительностью 3 месяцев и более. Отличие классификации ХБП от ХПН в том, что для оценки стадии ХБП используется единственный показатель оценки почечной функции — скорость клубочковой фильтрации (СКФ), который точнее отражает функцию почек, чем креатинин, поскольку при его подсчете учитывается влияние пола, возраста, массы тела.

СКФ подсчитывают по формуле Кокрофта-Гаулта:

СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / (72 х концентрация в крови креатинина в мг%) х 0,85 (у женщин) или

СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / концентрация в крови креатинина в мкмоль/л) х 1,23 (у мужчин)

Использование понятия ХБП не противоречит включению в него заболеваний почек с разной функцией почек: от нормальной (I стадия) до резко сниженной (V стадия).

Классификация поддержана VI съездом Всероссийского научного общества нефрологов (2005 г.) и 17-18 ноября 2007 г. в г. Москве — Пленумом Правления Научного общества нефрологов России. Данная классификация предложена к ознакомлению и распространению в Российской Федерации. В настоящее время проводится работа по подготовке приказа МЗ РФ об официальном переходе на новую классификацию всех медицинских и социальных служб.

Новая классификация будет способствовать изучению эпидемиологии ХБП, разработке методов профилактики и консервативной терапии, позволяющих контролировать течение болезни, отдалять начало заместительной почечной терапии . Ввиду необходимости времени для перехода на новую классификацию, внедрения в стандарт обследования пациентов с хронической патологий почек и подозрением на ХБП определения уровня креатинина сыворотки крови (для подсчета СКФ по формуле Кокрофта-Голта), в переходный период рекомендовано использовать обе классификации, указывая одновременно и стадию ХПН и стадию ХБП.

ХБП — синдром, поэтому необходимо выявление его причины. В анамнезе у 90% больных ХБП выявляются хронические заболевания почек: гипертоническая нефропатия, злокачественная АГ, cтеноз почечной артерии, гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия; врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Олпорта, синдром Фанкони, миеломная болезнь, длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, гидронефроз.

Клиническое обследование на ранних стадиях (I-II и даже III) часто не выявляет каких-либо клинических признаков ХБП. Поэтому необходимо исследование креатинина крови у пациентов с подозрением на ХБП. На более поздних необратимых стадиях выявляются изменения, характерные для ХПН.

Темпы прогрессирования при заболеваниях почек различаются. При хроническом гломерулонефрите (ХГН) темпы относительно стабильны: ХГН смешанный имеет ускоренные темпы прогрессирования (3-5 лет); ХГН латентный, гипертонический — медленные (11 — 13 лет). Самостоятельное изменение темпов прогрессирования — нарастание или замедление, наблюдается редко — при активизации заболевания или под влиянием терапии, что позволяет использовать их для оценки эффективности консервативной терапии и обнаружения факторов, влияющих на них . Хронический гломерулонефрит и диабетический гломерулосклероз имеют средние темпы прогрессирования; медленные темпы — латентный ГН, поликистоз, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, подагрическая нефропатия, гипертоническая нефропатия .

Оценка темпов прогрессирования. Абсолютные значения концентрации креатинина в плазме по мере прогрессирования ХПН нарастают гиперболически, что затрудняет анализ этой зависимости. В то же время величина, обратная креатинемии (1/Р Cr) находится в обратной линейной зависимости от продолжительности ХПН у 60-90% больных. Обычно этот показатель используется для расчета прогнозирования темпов падения почечной функции. Однако, стабильная линейная зависимость обнаруживается лишь при СКФ менее 60 мл/мин [Есаян А.М.,1995; Becker G. J. и соавт., 1994], что ограничивает использование этого показателя на доазотемическом периоде. Для оценки скорости прогрессирования можно использовать показатели 5-ти, 10-тилетней выживаемости, темпы прироста креатинина или падения СКФ, темпы нарастания индекса склероза в нефробиоптатах, время удвоения уровня креатинина или достижения конечной точки, соответствующей терминальной стадии ХБП.

Кроме определения уровня СКФ, необходимо рассчитывать индивидуальную скорость прогрессирования ХБП, расчет которой производится различными методами, в том числе, по методу Mitch и соавт. по показателям величины, обратной уровню креатинина плазмы (1/Р Cr). Для оценки темпов прогрессирования ХБП за короткий период (полгода, год, 2-3 года) удобен подсчет по следующей формуле:

Δ СКФ мл/мин/год = (СКФ 2 — СКФ 1) мл/мин / Т* мес х 1/12 мес

Δ СКФ мл/мин/год — скорость снижения СКФ в мл/мин за 1 год

СКФ 1 мл/мин — скорость клубочковой фильтрации при первом обращении пациента

СКФ 2 мл/мин — скорость клубочковой фильтрации при втором обращении пациента

Т* мес — период времени между двумя обращениями

Прогрессирование ХБП на ранних стадиях определяется патогенетическим механизмом основного заболевания почек, в дальнейшем важную роль начинают играть гемодинамические и метаболические факторы. Усугубляют нарушение функции и инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции (табл.2).

Табл.2. Факторы и механизмы прогрессирования

I. Основное заболевание почек (воспаление, гипергликемия, лекарственное или иное поражение почек).

II. Гемодинамические:

— артериальная гипертензия *

— внутриклубочковая гипертония /гиперфильтрация *

— анемия*

III. Метаболические.

— протеинурия*

— гиперлипидемия*

— гипергликемия*

— гиперурикемия

— метаболический ацидоз

— гиперлипопероксидация

— дизэмбриогенез

IV. Интеркуррентные факторы: инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции, ятрогенные факторы, гипонатриемия, гипокалиемия, гиповолемия, дегидратация, кровопотеря.

* — факторы прогрессирования, доказанные в рандомизированных клинических испытаниях

Белковая нагрузка у здоровых лиц способна повысить КФ на 30 %, т.е., привести к гиперфильтрации. Однако, длительная гиперфильтрация в сохранившихся нефронах приводит к необратимым изменениям структуры и функции нефронов, ускоряет прогрессирование ХПН, увеличивает внутриклубочковове давление и кровоток, усугубляя повреждение клубочков. Уменьшение белка в диете предупреждает развитие протеинурии и гломерулосклероза у больных со сниженной массой действующих нефронов, при диабетической нефропатии, гломерулонефрите.

По мере снижения КФ прогрессирование диабетической нефропатии связано с артериальной гипертонией. Так, у больных диабетической нефропатией при уровня артериального давления (АД) 130/85 мм рт.ст. СКФ снижается на 2-3 мл/мин/год, 140/90 мм рт.ст. — на 10 мл/мин/год, 160/90 мм рт.ст. — до 12 мл/мин/год. Темпы снижения СКФ при хроническом гломерулонефрите также зависят от уровня артериального давления: при АД 140/90 мм рт.ст. и протеинурии более 1 г/сут СКФ снижается на 9 мл/мин/год, поэтому до терминальной ХПН проходит 7-10 лет. Если среднее АД равно 90 мм рт.ст. (120/65 мм рт.ст.), СКФ снижается только на 3 мл/мин/год и до терминальной ХПН проходит 20-30 лет. Однако. не повышение системного АД, а клубочковая гиперфузия и повышение внутриклубочкового давления ответственны за почечное повреждение.

При впервые выявленном снижении функции почек необходимо исключить острую почечную недостаточность, для которой характерна взаимосвязь с этиологическим фактором, часто — олигоанурия (85%), отсутствие гипертрофии левого желудочка, выраженной анемии. Почки увеличены в размерах или не изменены, эхогенность паренхимы почек понижена или нормальна. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите снижение функций почек вплоть до терминальной стадии происходит в течение 6-12, реже 24 мес. В обоих случаях для дифференциальной диагностики следует использовать и временной критерий, а именно, длительность заболевания более или менее 3 месяцев. При ХБП снижение СКФ обычно происходит постепенно, годами, часто незаметно.

Медикаментозное лечение. Цель — замедление прогрессирования почечных заболеваний, удлинение додиализного периода и снижение смертности. Контроль артериальной гипертонии, гликемии и метаболических нарушений позволяют замедлить прогрессирование ХБП и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение основного заболевания должно быть своевременным: при обострении пиелонефрита антибактериальное лечение целесообразно даже на терминальной стадии ХПН; при активном гломерулонефрите показана иммуносупрессивная терапия, особенно при ассоциации ХГН с системными заболеваниями соединительной ткани; у больных сахарным диабетом должна проводиться своевременная коррекция гипергликемии, так как зависимость снижения темпов падения СКФ от уровня гликемии утрачивается уже в консервативную стадию (если на ранних стадиях диабетической нефропатии снижение СКФ зависит от гипергликемии, то на консервативной стадии СКФ начинает снижаться вне зависимости от уровня гликемия).

Лечение артериальной гипертензии проводится с целью уменьшения выраженности гиперфильтрации в клубочках. Целевое АД у больных с нефрогенной АГ составляет 130/80 мм рт.ст., у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут — 125/75 мм рт.ст. (49,50). Предпочтительны лекарственные средства с внепочечным путём выведения. Не выявлено различий в антигипертензивном эффекте при нефрогенной АГ между различными группами гипотензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина II. Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться при комбинации лекарственных препаратов различных групп, например «блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действия», «ингибитор АПФ + диуретик», «бета-адреноблокатор + альфа-адреноблокатор».

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), в отличие от других групп, обладают нефропротективным эффектом (44): уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН при заболеваниях почек различной этиологии (гломерулярные заболевания, интерстициальные заболевания, поликистоз почек, гипертонический нефросклероз и др.) и являются препаратами первого выбора при ХБП. ИАПФ уменьшают выраженность микроальбуминурии у пациентов без АГ, но с сахарным диабетом и могут быть назначены именно с этой целью, однако прямой взаимосвязи с замедлением наступления терминальной почечной недостаточности выявлено не было. Пациентам с единственной почкой, билатеральным стенозом, сердечной недостаточностью рекомендовано применение ИАПФ под контролем функций почек: при повышении концентрации креатинина не более 20% по сравнению с исходной лечение можно продолжить. Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают по тем же показаниям, что и ИАПФ.

Блокаторы кальциевых каналов (препараты второго выбора при комбинированной гипотензивной терапии ХБП): предпочтительны недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема). Дозу уменьшают в соответствии со снижением СКФ. Бета-адреноблокаторы больным ХБП показаны при ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения (препараты третьего выбора при ХБП).

Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХБП не применяют. При уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л тиазиды неэффективны, показаны петлевые диуретики. Калийсберегающие диуретики могут приводить к гиперкалиемии, поэтому применение их ограничено, а комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов к ангиотензину II исключены (перед началом лечения и через 2-4 нед после начала лечения необходим контроль содержания в крови креатинина, ионов калия и натрия).

Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХБП может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при применении статинов. Фибраты оказывают менее выраженный эффект на концентрацию ЛПНП, однако в большей степени снижают содержание триглицеридов при нефротическом синдроме, а также при проведении больному гемодиализа и перитонеального диализа.

Коррекция анемии улучшает качество жизни и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти у больных с ХБП. Важна борьба с гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреоидизмом. Лечение гиперурикемии при ХБП показано только при наличии клинических признаков подагры.

С целью предупреждение острого снижения почечной функции рекомендуется избегать, по-возможности, радиоконтрастных исследований, назначения нефротоксичных лекарственных средств, назначение лекарственных средств cледует проводить с учетом СКФ.

Осведомленность пациента, грамотность в вопросах ХБП, приверженность к выполнению рекомендаций врача улучшают прогноз ХБП: рекомендуется соблюдение диеты, исключение курения, приема алкоголя, контроль за АД, водным балансом. Следует воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и нестероидных противовоспалительных средств. Беременность при ХБП III -V cтадий противопоказана. Следует исключить воздействие аллергенов, гиповолемию, дегидратацию, кровопотерю.

В амбулаторных условиях на начальной и консервативной стадиях — соблюдение малобелковой диеты, жидкостного режима, ежедневное опорожнение кишечника, ограничение потребления поваренной соли при отёках и АГ, медикаментозная терапия — антигипертензивная, гиполипидемическая, препараты железа и эритропоэтин, адсорбенты, содовые клизмы, промывания желудка.

Прогноз. Зависит от основного заболевания, стадии ХБП, адекватности лечения, возраста, интеркуррентных заболеваний.

О.Н. Сигитова,

Казанский государственный медицинский университет

Сигитова Ольга Николаевна-доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой общей врачебной практики КГМУ

Литература:

1. Бондаренко Б.Б., Киселева Е.И. / Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности // Хроническая почечная недостаточность (ред. проф. С.И.Рябов). — Л., «Медицина». — 1976. — С 34-50.

2. Ермоленко В.М. // Хроническая почечная недостаточность. (ред. проф. И.Е.Тареева). -М., «Медицина». — 2000.- C.596-698.

3. Есаян А.М. Оценка значимости клинико-морфологических вариантов гломерулонефрита для темпов прогрессирования хронической почечной недостаточности / А.М. Есаян // Материалы второй научно-практической конференции 28-30 июня 1994г. — 1994. — С. 74-75.

4. Лавиль М. Роль артериальной гипертонии в прогрессировании почечной недостаточностиб эффективность антигипертензивной терапии // Нефрология. — 2000. — Т.4. — №1. — С.119-121.

5. Мухаметзянов И. Ш. Комплексная оценка потребности и обеспеченности в заместительном лечении больных с терминальной почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. — 2001. — Т.3.- №1. — С.17-24.

6. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев С.В. и соавт. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека // Тер.архив. -2004. -№9. — С.5-11.

7. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. // Лечение почечной недостаточности. — М. -«Медицина». — 1999. — 362 с.

8. О состоянии заместительной почечной терапии ХПН в Российской Федерации в 1998 г. [Ежегодный отчет по данным Российского регистра] // Нефрология и диализ, 2000. — Т.2. -№1-2. — С.4-24.

9. Сигал В.Е. Состояние заместительной почечной терапии в Республике Татарстан: достижения м проблемы // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. — 2006. — № 31 (119) 16.08.2006.. — С 6.

10. Сигитова О.Н. и соавт. Анализ заболеваемости хронической почечной недостаточностью в Республике Татарстан / Сигитова О.Н., Надеева Р.А., Закирова В.А., Архипов Е.В., Щербакова А. Г.// Каз.мед.ж.- Т. LХХХIХ. — № 4. — 2008. — С.553-557.

11. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек. // Нефрология. — 2006. — Т10. — №1. — С.7-13.

12. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. и др. Современные подходы к замедлению прогрессирования болезни почек. // Нефрология. — 2003. — Т8. — №3. — С.89-99.

13. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек // Терапевтический архив. — 2005. — № 6.

14. Coresh V., Astor BC., Green T. et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. — 2003.-Vol.41(1). — P.1-12.

15. Fester P. , Ribstein J., du Cailar G., Mimran A. Determinants of cardiorenal damage progression in normotensive and never-treated hypertensive subjects // Kidney Int. — 2005. — Vol. 67 (5). — P. 1974-1979.

16. K/DOQI: Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек: Оценка, Классификация и Стратификация // [Электронный ресурс, 2002]: http://www.dialysis.ru/standard/doqi-ckd/g7.htm .

17. Munter P., Coresh J., Smith J.C. et al. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction // Kidney int. — 2000. — Vol. 58 (1). — P. 293-301.

18. Pinto-Sietsma S.J., Mulder J., Janssen W.M. et al. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal funtion in nondiabetic persons // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 17,133 (8). — P. 585-591.

19. Tanaka H . et al . Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan // Kidney Int. — 2006. — Vol. 69 (2). — P.369-374.

20. Schiepati A., Remmuzi G. Renal disease as a public health problem. Epidemiology, social and economic implications.// Kidney Int. — 2005. — Vol. 68. — P.7-10.

Введение.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Хроническая болезнь почек у детей: актуальность проблемы, определение понятия, классификация, современные подходы к ^ формулировке диагноза.

1.2. Нозологические составляющие хронической болезни почек: терминология заболеваний, распространенность и удельный ^ вес в структуре патологии органов мочевой системы.

1.3. Факторы риска развития хронических заболеваний почек.

1.4. Остеопороз, почечная остеодистрофия: определение понятия, ^ механизм возникновения, значимость.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы и методы, использованные при эпидемиологическом, клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании детей и подростков с ^ хронической болезнью почек.

2.2. Методы статистического анализа исходной информации.

ГЛАВА III. Эпидемиологическая характеристика хронических ^ заболеваний почек у детей и подростков г. Омска.

3.1. Уровень и структура первичной заболеваемости детей и ^ подростков с хроническими болезнями почек.

3.2. Распределение среднемноголетних показателей заболеваемости детей и подростков с хроническими заболеваниями почек по территориям и группам детского ^ населения

3.3. Анализ первичной заболеваемости детей и подростков с хронической болезнью почек по -ведущим нозологическим формам, продолжительности госпитализации и внутригодовой д ^ динамике

ГЛАВА IV. Результаты клинической, лабораторной и инструментальной диагностики у детей и подростков с хронической ^ болезнью почек.

4.1. Факторы риска формирования хронической болезни почек у ^ детей и подростков.

4.2. Дифференцированный подход к определению стадии хронической болезни почек по расчету показателя скорости ^ клубочковой фильтрации.

4.3. Особенности клинической, лабораторной и инструментальной ^^ диагностики остеопороза у детей и подростков с хроническими заболеваниями почек.

ГЛАВА V. Совершенствование региональной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков.

Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиология и профилактика хронической болезни почек у детей и подростков»

Актуальность исследования:

Патология органов мочевой системы в настоящее время относится к одной из важнейших проблем медицинской науки и практики, и в структуре заболеваемости детей Российской Федерации занимает одно из ведущих мест (A.B. Папаян, 2004; И.В. Бондар и соавт., 2008, И.Б. Панкратова, 2009) . Исход многих заболеваний почек - хроническая почечная недостаточность, является наиболее трагичным патологическим состоянием, нередко формирующимся уже в детском возрасте . По показателю распространенности инвалидности у детей и подростков, на долю заболеваний органов мочеполовой системы приходится в среднем 11,0% (A.A. Баранов и соавт., 2008) Хроническая почечная недостаточность у детей как причина инвалидности встречается с частотой 5,0 на 100000 детского населения . В. A. Warady и соавт. (2007) описывают, что смертность детей на диализе в 30-150 раз выше, чем в популяции, а ожидаемая продолжительность жизни детей в возрасте от рождения до 14 лет на диализе составляет в среднем 20 лет .

Прогрессивный рост числа больных с патологией почек в последнее время расценивается как пандемия . Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения и реабилитации пациентов так же определяют социальную значимость хронических заболеваний органов мочевой системы и почек в частности . Для совершенствования медицинской помощи детям с инвалидизирующими хроническими заболеваниями чрезвычайно важны эпидемиологические исследования, направленные на изучение распространенности заболеваний, факторов риска их развития и прогрессирования . Современные методы клинической эпидемиологии позволяют оценить риск развития патологии и ее прогноз у конкретного индивидуума .

По данным H.A. Коровиной и соавт. (2008), заболевания почек оказывают выраженное негативное влияние на состояние костной ткани . Патология почек как фактор риска развития вторичного остеопороза занимает одно из ведущих мест. Остеопороз в настоящее время рассматривается как одна из значительных проблем педиатрии, касающаяся детей обоих полов и различных половых групп (H.A. Коровина и соавт., 2002, 2008) . Почки являются ключевым органом в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и костного ремоделирования как в физиологических, так и патологических условиях (J. Silver, 2000; O.B. Чумакова, 2002) . Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, способствующие развитию метаболических болезней костной системы, встречаются при различной патологии мочевой системы. В исходе формируется одно из грозных осложнений хронических заболеваний мочевой системы, получившее название «минеральные и костные расстройства, ассоциированные с хронической болезнью почек» (Мое Drueke, Т., 2006) .

Исследования, касающиеся эпидемиологии хронических болезней почек и ее осложнений (почечной остеопении) в условиях крупного промышленного центра в РФ единичны и не содержат достаточно полной информации о территориях, группах, времени и факторах риска хронической нефрологической патологии. Именно изучение региональных особенностей формирования патологии у детей является ключом к эффективному управлению здоровьем населения. Высокая значимость проблемы повышения эффективности медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями почек определяет необходимость проведения эпидемиологических и клинических исследований в г. Омске, крупном административно-хозяйственном центре Западной Сибири.

Таким образом, для разработки научно-обоснованного комплекса мероприятий по снижению потерь здоровья детского населения от хронических болезней почек и их осложнений, необходимо изучить 6 эпидемиологические аспекты, усовершенствовать алгоритм ранней диагностики и ведения таких пациентов, что определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Совершенствование региональной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков на основе изучения эпидемиологических и клинико-лабораторных аспектов данной патологии.

Задачи исследования:

1. Представить эпидемиологическую характеристику хронических заболеваний почек (первичная заболеваемость, структура, динамика, территории, время риска) у детей и подростков в г. Омске за период с 2005 г. по 2009 г.

2. Выявить основные факторы риска формирования хронической болезни почек у детей и подростков в г. Омске.

3. Для определения стадии хронической болезни почек у детей и подростков обосновать оптимальный метод расчета показателя скорости клубочковой фильтрации.

4. Изучить целесообразность проведения ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с хроническими заболеваниями почек до формирования хронической почечной недостаточности.

5. Обосновать предложения по оптимизации регионально-ориентированной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков.

Научная новизна:

Комплексное популяционное эпидемиологическое изучение хронических заболеваний почек у детей и подростков в г. Омске за период 2005 г. по 2009 г. позволило определить частоту, структуру, динамику, территории риска, время риска возникновения хронических заболеваний органов мочевой системы у детей и подростков, факторы риска их развития и прогрессирования.

Определен оптимальный метод расчета показателя скорости клубочковой фильтрации для установления стадии хронической болезни почек у детей и подростков.

Показаны особенности клинических, лабораторных и инструментальных признаков нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с хронической болезнью почек. Обоснована необходимость ранней диагностики почечной остеопении у детей и подростков с хронической болезнью почек до формирования хронической почечной недостаточности.

Практическая значимость:

Разработана система эпидемиологического надзора и контроля за детьми с хронической нефрологической патологией в г. Омске. Мониторинг хронических заболеваний почек у детей и подростков в г. Омске объективно отражает эпидемиологическую ситуацию о частоте патологии, ее структуре, динамике, распределению по территории наблюдения и о времени риска возникновения ХБП.

Определена диагностическая информативность основных факторов риска, разработан и апробирован алгоритм диагностики ХБП у детей и подростков.

Внесены дополнения в алгоритм обследования детей с хроническими заболеваниями почек для проведения ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена до формирования хронической почечной недостаточности (оценка клинических признаков остеопении, определение биохимических маркеров нарушения минерализации костной ткани, проведение остеоденситометрии). Использование денситометрического метода у детей с хронической болезнью почек позволяет выявить признаки остеопении до появления изменений биохимических показателей нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Предложена региональная система профилактики хронической болезни почек у детей и подростков, основанная на регистрации всех нозологических форм нефрологической и урологической патологии с обязательным определением стадии хронической болезни почек.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения нефрологии городской детской клинической больницы № 3, областной детской клинической больницы, детской городской поликлиники № 2 им. Скворцова В.Е., детской городской поликлиники № 1 г. Омска, в учебный процесс на профильных кафедрах Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) и медицинского факультета Сургутского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели" частоты хронических заболеваний почек у детей и подростков на территории г. Омска находятся на высоком уровне. В структуре первичной заболеваемости преобладают хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дисметаболические нефропатии. Ведущими факторами риска хронической болезни почек у детей и подростков г. Омска являются: угроза прерывания беременности, нефропатия и анемия беременной, отягощенная наследственность по патологии органов мочевой системы, курение одного или обоих родителей в присутствии ребенка, переохлаждение.

2. Дифференцированный подход к расчету показателя скорости клубочковой фильтрации позволяет адекватно определить стадию хронической болезни почек у детей и подростков. На ранних стадиях хронической болезни почек до формирования хронической почечной недостаточности характерно наличие клинических, лабораторных и инструментальных признаков нарушения фосфорно-кальциевого обмена. 3. Эпидемиологический мониторинг хронических заболеваний почек у детей и подростков основан на регистрации всех нозологических форм нефрологической и урологической патологии с обязательным определением стадии ХБП.

Апробация работы:

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, детских инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и биомедицинской этики Омской государственной медицинской академии.

Основные положения работы доложены на XII конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Теоретические знания - в практические дела» (Омск, 2010); научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии», (Омск, 2010).

Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, из них 2 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Объём и структура диссертации:

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 238 источников, в том числе 59 - зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601308.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Китаева, Юлия Юрьевна

1. Среднемноголетний показатель первичной заболеваемости детей и подростков от 0 до 17 лет ХБП в г. Омске составил за период наблюдения 533,1±7,16 на 100 тыс. детского населения. Показатели заболеваемости у девочек были в 2,08 раза выше, чем у мальчиков. В структуре первичной заболеваемости наибольший удельный вес имели хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дисметаболические нефропатии.

2. Ведущими факторами риска хронической болезни почек у детей и подростков г. Омска являлись: отягощенная наследственности по нефрологической патологии, нефропатия беременной, гестозы и анемия беременной женщины, курение одного или обоих родителей в присутствии ребенка, переохлаждение.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Schwartz, позволяет более адекватно идентифицировать стадию хронической болезни почек, поскольку учитывает не только возрастные, но и половые различия детей, что дает возможность более точно определить тактику ведения и реабилитации пациентов с ХБП.

4. Наиболее ранними клиническими симптомами остеопении у детей и подростков на начальных стадиях хронической болезни почек являлись: ломкость ногтей, быстрая утомляемость, ломкость и выпадение волос, боли в нижних конечностях, наличие деформаций грудной клетки. При проведении денситометрического исследования пациентам с ХБП на участках скелета Distal radius и Midshaft tibia, у 23,8±6,57% детей и подростков было выявлено снижение минеральной плотности костной ткани на одном из исследуемых участков. У 42,9±7,63% признаки остеопении отмечались как на участке Distal radius, так и на Midshaft tibia, что свидетельствует о наличии у этих пациентов более выраженных признаков снижения минеральной плотности костной ткани.

5. В качестве мер совершенствования региональной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростов необходимо становление системы эпидемиологического надзора за данной патологией, базирующееся на регистрации каждого случая нефрологического заболевания с учетом основного, осложненного и сопутствующего диагнозов согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра с обязательным определением стадии ХБП согласно рекомендациям, предложенным по результатам настоящего исследования.

Для совершенствования медицинской помощи детям с хронической болезнью почек рекомендуется:

1. применение врачами-педиатрами, детскими нефрологами таблицы информативности факторов риска ХБП для расчета вероятности формирования хронической болезни почек у детей и подростков с учетом основных факторов риска;

2. использование формулы Schwartz как оптимального метода расчета показателя скорости клубочковой фильтрации для определения стадии хронической болезни почек у детей и подростков в работе врачей-нефрологов;

3. проведение ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов на начальных стадиях хронической болезни почек до формирования хронической почечной недостаточности (оценка клинических признаков остеопении, определение биохимических маркеров нарушения минерализации костной ткани, проведение остеоденситометрии);

4. системную работу по профилактике хронических заболеваний почек у детей органы управления здравоохранением должны строить на принципах эпидемиологического надзора и контроля данной патологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Китаева, Юлия Юрьевна, 2011 год

1. Актуальные проблемы детской нефрологии: материалы 3-го конгресса педиатров-нефрологов России / A.B. Царегородцев. Санкт-Петербург, 2003.-С. 3-6.

2. Андриевская Т.Г. Хроническая болезнь почек. Рекомендации по диагностике и лечению. / Т.Г. Андриевская, Т.П. Бардымова, Ф.И. Белялов и др.; под ред. Т.Г. Андриевской. Иркутск, 2008. С. 9-10.

3. Анемия и преддиализные стадии хронической болезни почек: клиническое значение, распространенность и факторы риска / В.А. Добронравов, A.B. Смирнов, A.M. Безрукихи др.; Нефрология. 2006. -Т. 10, №3.-С. 7-13.

4. Архипов В.В. Концепция хронической болезни почек в педиатрии -следом за взрослыми, или посмотрим, что нам предлагается / В.В. Архипов // Нефрология. 2006. - Т. 10, №3. - С. 120-122.

5. Ахметова З.А. Развитие почечной патологии у детей первых месяцев жизни и особенности кариотипа больных с нефропатиями из региона с повышенным уровнем тяжелых металлов: автореф. дисс. . канд. мед. наук. / З.А. Ахметова. Москва, 2001. - 22 с.

6. Баранов A.A. Экология в педиатрической науке и практике: в кн.: Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков / под ред. A.A. Баранова, JI.A. Щеплягиной. М., 1998. - С. 5-26.

7. Баранов A.A. Детская инвалидность в россии: материалы XIV конгресса союза педиатров России / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая. Москва, 2010 - С. 61.

8. Беляков В.Д. Аналитическая деятельность врачей по профилактике эпидемических заболеваний / В. Д. Беляков // Проблемы донозологической гигиенической диагностики: материалы научной конференции. Л., 1989. - С. 79-80.

9. Беляков В.Д. Общие принципы и методические основы эпидемиологии неинфекционных заболеваний / В.Д. Беляков, A.B. Чаклин, И.Р. Голубев, Г.Д. Калининский // Труды АМН СССР. Т.1. - М., 1986. - С. 72-91.

10. Беляков В.Д. Эпидемиология / В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев // М.: Медицина, 1989.- 416 с.

11. Беневоленская Л.И. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации / Л.И. Беневоленская, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 176.

12. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу / Л.И. Беневоленская - М.: БИНОМ. ЛЗ., 2003. С. 386-387.

13. Биглхол Р. Основы эпидемиологии / Р. Биглхол, Р. Бонита, Т. Кьельстрем. ВОЗ. - Женева, 1994. - 260 с.

14. Борисов В.В. Консервативная литокинетическая терапия камней почек и мочеточников / В.В. Борисов, Н.К. Дзеранов. М.: Оверлей, 2008. - С. 67.

15. Булатова A.B. Показатели местного воспаления при хроническом пиелонефрите у детей: материалы XII конгресса союза педиатров России / A.B. Булатова, Т.П. Макарова, А.Н. Маянский - Москва, 2008 -С. 419-420.

16. Варианты коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных, получающих лечение регулярным гемодиализом / С.И. Рябов,

17. B.Н. Спиридонов, Е.Д. Суглобова и др. // Нефрология. 2000. - №2.1. C. 82-86.

18. Васильева Т.Г. Распространенность остеопенического синдрома у детей приморского края / Т.Г. Васильева, О.Г. Максимова // Педиатрия. 2008. -Т. 87, №6.-С. 146-149.

19. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России / Ю.Е. Вельтищев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005. - №1. - С. 5-9.

20. Вакуленко Л.И. особенности современной структуры пиелонефрита у детей материалы XIV конгресса союза педиатров России / Л.И. Вакуленко. Москва, 2010 - С. 134.

21. Вельтищев Ю.Е. Развитие иммунной системы. Иммунная недостаточность у детей: лекция / Ю.Е. Вельтищев, В.В. Длин. - Москва, 2005. С. 77.

22. Власов В.В. Введение в доказательную медицину /В.В. Власов // М.: Медиа Сфера, 2001. 392 с.

23. Влияние количества и качества белка в рационе на деятельность почек / А.Г. Кучер, И.Г. Каюков, А.М. Есаян, Ю.А. Ермаков // Нефрология. -2004.-Т. 8, №2.-С. 14-34.

24. Вялкова A.A. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей / A.A. Вялкова // Педиатрия. 2009. - т. 87, №3. - С. 122-127.

25. Вялкова A.A. Роль факторов предрасположения в формировании и хронизации тубулоинтерстициального нефрита у детей: автореф. дисс. . .д-ра мед. наук / A.A. Вялкова. Москва, 1989.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998. 459 с.

27. Голева О.П. О применении некоторых современных методов статистического анализа результатов научных медицинских исследований/ О.П. Голева. Омск: Изд-во ОГМА, 2001. - 82 с.

28. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания / Е.В. Гублер. М.: Медицина, 1978. - 296 с.

29. Гудинова Ж.В. Проблема выявления причин формирования детской инвалидности в регионах Российской Федерации / Ж.В. Гудинова // Здоровье населения и среда обитания. 2004. - № 9. - С. 29-34.

30. Далматов В.В. Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа / В.В. Далматов, Р.Н. Готвальд, B.JI. Стасенко. Омск, 2002. - 68 с.

31. Далматов В.В. Современная эпидемиология: предмет, метод, цель / В.В. Далматов, B.JI. Стасенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. - №5.-2008.-С. 8-14.

32. Дегтярев A.A. Основы эпидемиологического анализа / A.A. Дегтярев. -Л., 1982.-284 с.

33. Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологии / И.И. Дедов, H.H. Петеркова М.: УНИВЕРСУМ ПАБЛИШИНГ, 2006. - С. 314-325.

34. Дементьева Т.Г. Организация нефрологической службы в условиях детской городской больницы / Т.Г. Дементьева: сборник трудов IX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 18-21 июня 2001 г.-СПб, 2001.-С. 139-141.

35. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей / Коровина H.A., Захарова H.H., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Москва, 2007. - С. 3-7.

36. Диагностика и лечение эконефропатий у детей / М.С. Игнатова, Е.А. Харина, В.В. Длин и др. // Российский педиатрический журнал. 1999. - №1. - С. 33-38.

37. Диагностика, профилактика и коррекция низкого костного обмена у больных на гемодиализе / A.B. Борисов, А.И. Мордик, Е.В. Борисова, И.П. Ермакова // Нефрология и диализ. 2005. - Т. 7, №4. - С. 453-457.

38. Динамика структуры заболеваемости детского населения России в 19952005 гг. : Материалы XII Конгресса педиатров России / И.В. Бондар, И.М. Волков, A.A. Леодестов, В.А. Родионов. М., 2008. - С. 50-51.

39. Длин B.B. Дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокалыданоз у детей / В.В. Длин, И.М. Османов, П.В. Новиков, Э.А. Юрьева. -М.: Оверлей, 2005. С. 220-221.

40. Добронравов В.А. Эпидемиология диабетической нефропатии: общие и региональные проблемы / В.А. Добронравов // Нефрология. - 2002. - Т. 6, №1. - С. 16-22.

41. Ерофеев Ю.В. Концептуальная модель региональной системы социально-гигиенического мониторинга для управления здоровьем сельского населения / Ю.В. Ерофеев: дисс. . докт. мед. наук. Омск, 2006.-430 с.

42. Есаян A.M. Тканевая ренин-ангиотензиновая система почки. Новая стратегия нефропротекции. / A.M. Есаян // Нефрология. - 2002. - Т. 6, №3. С. 8-16.

43. Зайкова Н.М. Факторы риска и патогенетические механизмы формирования и прогрессировать рефлюкс-нефропатии у детей / Н.М. Зайкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. №1. - С. 63-70.

44. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 432 с.

45. Закс Л. Статистическое оценивание / Л. Закс. - М.: Статистика, 1976. - 598 с.

46. Захарова И.Н. Клинические и патогенетические аспекты тубулоинтерстициальных заболеваний почек у детей: автореф. дисс. . д-ра. мед. наук / Москва, 2001.

47. Земченков А.Ю. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности / А.Ю. Земченков, H.A. Томилина // Нефрология и диализ. 2004. - №3. - С. 204-220.

48. Значение минеральной плотности и показатели качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе / С.С. Родионова, М.А. Макаров, А.Ф. Колондаев и др. // Вестн. травматологии и ортопедии. -2001.-№2.-С. 76-80.

49. Зоркин С.Н. Факторы риска развития повреждения почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / С.Н. Зоркин // Вопросы современной педиатрии. 2003. - Т. 2, №1. - С. 71-73.

50. Иванов Д.Д. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей. / Д.Д. Иванов // Нефрология. 2006. - Т. 10, №3. - С. 123-126.

51. Игнатова М.С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале XXI века / М.С. Игнатова // Педиатрия. 2007. - Т. 86, №6. - С. 6-14.

52. Игнатова М.С. Вопросы профилактики развития и прогрессирования хронических болезней почек у детей / М.С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009. - №5. - С. 6-13.

53. Игнатова М.С. Детская нефрология / М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев -Л.: Медицина, 1989. С. 445.

54. Игнатова М.С. Детская нефрология: руководство для врачей / М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев. Л.: Медицина, 1989. - С. 55-455.

55. Игнатова М.С. Диагностика и лечение нефропатий у детей: руководство для врачей / М.С. Игнатова, H.A. Коровина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -336 с.

56. Игнатова М.С. Наследственные и врожденные нефропатии: в кн. «Нефрология» под ред. И.Е. Тареевой. М., Медицина, 2000. - С. 337371.

57. Игнатова М.С. Нефропатии у детей: современные генетические аспекты / М.С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2004.-№2.-С. 44-51.

58. Игнатова М.С. О хронических болезнях почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях / М.С. Игнатова // Педиатрия. -2008.-Т. 8, №3. С. 128.

59. Игнатова М.С. Полезность дискуссии о хронических болезнях почёк / М.С. Игнатова // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №3. - С. 128-129.

60. Игнатова М.С. Профилактика нефропатий и предупреждение прогрессирования болезней почек у детей / М.С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. - №6. - С. 3-8.

61. Игнатова М.С. Современные представления о заболеваниях почек в детском возрасте: материалы VIII конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2009. - С. 178-183.

62. Игнатова М.С. Эволюция представлений о микробно-воспалительных заболеваниях органов мочевой системы / М.С. Игнатова // Нефрология и диализ. 2001. - Т.З, №2. - С. 118-222.

63. Инвалидность детского населения России / A.A. Баранов и др. М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008. - 240 с.

64. Кардиопротективный эффект препаратов эритропоэтина у больных с хронической почечной недостаточностью / А.Ю. Николаев, В.М. Ермоленко, Л.Ю. Милованова, Ю.С. Милованов // Терапевтический архив. 2004. - №9. - С. 40-43.

65. Козлов И.Г. Ренессанс иммуностимулирующей терапии. / И.Г. Козлов // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2008. - №5. -С. 4-13.

66. Козлова В.В. Клинико-этиопатогенетические особенности пиелонефрита у детей и пути повышения эффективности лечения: автореф. дисс. канд. мед. наук. / В.В. Козлова. Пермь, 2007.

67. Колина И.Б. Дислипидемия и хронические прогрессирующие заболевания почек / И.Б. Колина, Е.В. Ставровская, Е.М. Шилов // Терапевтический архив. 2004. - №9. - С. 75-78.

68. Колядо В.Б. Медицинская статистика / В.Б. Колядо, C.B. Плугин, И.М. Дмитриенко. Барнаул, 1998. - 152 с.

69. Колядо В.Б. Ретроспективная медико-демографическая диагностика облучения населения радиоактивными осадками при ядерных испытаниях и оценка потерь общественного здоровья: автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 1997. 47 с.

70. Концепция хронической болезни почек в педиатрии. / A.B. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г. Каюков и др. // Нефрология. 2005. - Т. 9, №4. - С. 711.

71. Коровина H.A. Лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита у детей / H.A. Коровина, И.Н. Захарова // Педиатрия. 2008. -Т. 87, №3,-С. 86-90.

72. Коровина H.A. Остеопороз при заболеваниях почек: материалы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» / H.A. Коровина, Т.М. Творогова, Л.П. Гаврюшова. Москва, 2002. - С.29-33.

73. Коровина H.A. Принципы антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей / H.A. Коровина, H.H. Захарова // Нефрология и диализ. 2001. - Т.З, №2. - С. 223-227.

74. Кухтевич A.B. Рефлюкс-нефропатия: в кн. «Нефрология» под ред. И.Е. Тареевой. -М., Медицина, 2000. С. 407-412.

75. Лечебное питание на различных стадиях хронической болезни почек / А.Г. Кучер, И.Г. Каюков, Н.Д. Григорьева, А.Н. Васильев // Нефрология и диализ. 2007.

76. Лакин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. // М.: Высшая школа, 1980. 293 с.

77. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, A.B. Чубенко, П.Н. Бабич. Киев: МОРИОН, 2000. - 319 с.

78. Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине / Л. Ластед. -М.: Мир, 1971.-282 с.

79. Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология: под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Ф.И. Руснака, И.М. Османова. РГМУ, Москва, 2006. - С. 188-189.

80. Лечение заболеваний почек у новорожденных и детей раннего возраста: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т. 3. / под ред. М.С. Игнатовой. М.: Медпрактика, 2003. - С. 260-271.

81. Лукьянов A.B. Инфекции мочевой системы у детей (этиология, механизмы развития, вопросы диспансеризации) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.B. Лукьянов. Омск, 2005. - С. 12-25.

82. Мак-Ман Б. Применение эпидемиологических методов при изучении неинфекционных заболеваний / Б. Мак-Ман, Т. Пью, Д. Ипсен; пер. с англ. М.: Медицина, 1965.- 317 с.

83. Маковецкая Г.А. К вопросу о хронических болезнях почек у детей / Г.А. Маковецкая // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №3. - С. 134-137.

84. Маковецкая Г.А. Особенности формирования анемии при хронической болезни почек у детей / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Е.А. Балашова // Педиатрия. 2009. - Т. 87, №3. - С. 6-12.

85. Мартынович H.H. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей (лекция 2) / H.H. Мартынович, О.В. Прокопьева // Сибирский медицинский журнал. 2008. - №1. - С. 106-109.

86. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра. - Электронный ресурс. -М., 2003. 1 электр. опт. диск (CD-ROM).

87. Меньшиков A.M. Состояние минеральной плотности костной ткани у подростков в г. Иркутске: материалы 2-го Российского конгресса по остеопорозу / A.M. Меньшиков, Т.М. Максимова, Л.С. Дац и др. -Ярославль: Литера, 2005. С. 137.

88. Мерков A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков. // Л.: Медицина, 1974. 384 с.

89. Место социально-гигиенического мониторинга в системе управления здоровьем населения: материалы межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу / В.В.Далматов, Т.М.Обухова, В.Л. Стасенко. Омск, 2002. - С. 39-45.

90. Минерализация костной ткани у детей / Л.А. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, А.О. Богатырева и др. // Российский педиатрический журнал. 2003. - №3. - С. 16-22.

91. Михайлов Е.Е. Динамика изменений минерализации поясничного отдела позвоночника у подростков: материалы 2-го Российского конгресса по остеопорозу / Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин к др. -Ярославль: Литера, 2005. С. 138.

92. Молчанова Е.А. Первые результаты формирования российского регистра хронической почечной недостаточности у детей / Е.А. Молчанова, В.Л.

93. Валов, М.М. Каабак // Нефрология и диализ. 2004. - Т. 5, №1. - С. 6468.

94. Молчанова Е.А. Результаты формирования регистра почечной недостаточности у детей в 2000-2002 гг. / Е.А. Молчанова, A.JI. Валов // Нефрология и диализ. 2004. - №3. - С. 221-225.

95. Нефрология: под ред. И.Е. Тареевой / М.: Медицина, 2000. С. 329-345.

96. Нефрология детского возраста: практическое руководство: под редакцией В.А. Таболина, C.B. Бельмера, И.М. Османова. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. - 712с.

97. Нефрология: учебное пособие: под ред. Е.М. Шилова. - Москва, 2007. -С. 399-415.

98. Никитинская O.A. Фармакологическая профилактика первичного остеопороза // O.A. Никитинская, Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская // Русский медицинский журнал. 2008. - Т. 16, №6. - С. 3-7.

99. Новиков П.В. Основные направления профилактики врожденных и наследственных болезней у детей / П.В. Новиков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. - № 1. - С. 5-9.

100. Оглезнев Г.А. Гигиена труда женщин в производстве продуктов органического синтеза и каучука общего назначения: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Г.А. Оглезнев. М., 1979. - 30 с.

101. Османов И.М. Роль тяжелых металлов в формировании заболеваний органов мочевой системы / И.М. Османов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - №1. С. 36-40.

102. Основы эпидемиологии и эпидемиологическая диагностика неинфекционных болезней: учебно-методическое пособие для врачей. -Санкт-Петербург, 1994. 162 с.

103. Особенности ведения и лечения детей раннего возраста с хронической почечной недостаточностью / А.И. Макулова, Х.М. Эмирова, О.Л. Чугунова и др. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2008. - Т. 5, №5-6. - С. 37-43.

104. Остеопороз у детей: учебное пособие / H.A. Коровина, Т.М. Творогова, Л.П. Гаврюшова, И.Н. Захарова и др. Москва, 2002. - 52с.

105. Панкратова И.Б. Медико-социальные проблемы инвалидности у детей с патологией органов мочевой системы: материалы VIII Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» / И.Б. Панкратова, H.A. Хрущева. Москва, 2009. - С. 197-198.

106. ПЗ.Папаян A.B. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей / A.B. Папаян, Н.Д. Савенкова. СПб.: СОТИС, 1997. - С. 718.

107. Папаян A.B. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности / A.B. Папаян, В.В. Архипов, Е.А. Береснева // Терапевтический архив. 2004. - № 4 . - С.83-90.

108. Педиатрия: национальное руководство. Т. I. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2009.-С. 279-685.

109. Петри А. Наглядная статистика в медицине: пер. с англ. В.П. Леонова /

110. A. Петри, К. Сэбин. -М.: ГЭОТАР МЕД, 2003. 144 с.

111. Плохинский H.A. Биометрия / H.A. Плохинский. // М.: Издательство МГУ, 1970.-367 с.

112. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Е.Д. Савилов, Л.М. Мамонтова, В.А. Астафьев, Л.В. Иванова. -Новосибирск, 1993. 136 с.

113. Прогностическое значение снижения функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / В.А. Серов, A.M. Шутов,

114. B.Н. Сучков, Е.Р. Макеева и др. // Нефрология и диализ. 2008. - Т. 10, №3-4.-С. 214-218.

115. Пугачев A.B. Детская урология: руководство для врачей. / А.Г. Пугачев. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 213-373.

116. Пыжик А.Ю. Остеопороз / А.Ю. Пыжик // Лечащий врач. 2004. - №1.1. C. 66-68.

117. Распространенность патологии органов мочевой системы у детей, проживающих в условиях крупного промышленного города / К.Е. Казакова, Е.И. Кондратьева, A.A. Терентьева и др. // Педиатрия. 2009. -Т. 87, №3.-С. 132-134.

118. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней / А.Л. Верткин, A.B. Наумов, Е.В. Максименкова и др. // Лечащий врач. 2006. - №2. - С. 69-72.

120. И.П. Павлова: Определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых. / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков и др. // Нефрология. - 2008. Т. 12, №2. - С. 75-93.

121. Ретроспективная оценка течения хронического гломерулонефрита, дебютировавшего в детском возрасте / Ю.А. Макарова, А.Н. Шишкин, М.В. Эрман, В.В. Козлов // Нефрология. 2006. - №10 (3). - С. 38-42.

122. Риггз Б.Л. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение / Б.Л. Риггз, Л.Д. Мелтон III. Москва, 2000. - С.9-14.

123. Роль диетотерапии в прогрессировании заболеваний почек: материалы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» / Ф.И. Руснак. Москва, 2002. - С. 45-49.

125. Румянцева А.Г. Эритропоэтин: диагностика, профилактика и лечение анемий / А.Г. Румянцева, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов. - М.: Медпрактика-М, 2003.

126. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях: Пер. с болг. / Д. Сепетлиев; под ред. И.М. Меркова. - М.: Медицина, 1986. 420 с.

127. Сергеева Т.В. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии / Т.В. Сергеева // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №3. - С. 137.

128. Система надзора за болезнями / Г.Д. Каминский, А.Н. Герасимов, А.Б. Веденякин и др.. М., 1991. - 38 с.

129. Система социально-гигиенического мониторинга как механизм обеспечения санитарно- эпидемиологического благополучия населения /

130. Г.И Куценко, E.H. Беляев, М.П. Шевырева, O.E. Петручук; под ред. Г.И. Куценко. М.: Медицина, 2003. - 270 с.

131. Ситникова В.П. Тубулоинтерстициальный нефрит у детей: материалы I Конгресса педиатров-нефрологов России / В.П. Ситникова, T.JI. Настаушева. Санкт-Петербург, 1996. - С. 188-200.

132. Скальный A.B. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение) / A.B. Скальный. М., 1997.

133. Смирнов A.B. Дислипопротеинемии и проблемы нефропротекции. / A.B. Смирнов // Нефрология. 2002. - Т. 6, №2. - С. 8-14.

134. Смирнов A.B. Концепция факторов риска в нефрологии: вопросы профилактики и лечения Хронической болезни почек. / A.B. Смирнов, И.Г. Каюков, В.А. Добронравов // Нефрология. 2008. - Т. 12, №1. - С. 7-13.

135. Смирнов A.B. Превентивный подход в современной нефрологии. / A.B. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г. Каюков // Нефрология. 2004. - Т.8, №3. - С. 7-14.

136. Смирнов A.B. Роль витамина Д в замедлении прогрессирования хронической болезни почек / A.B. Смирнов, М.М. Волков // Нефрология.- 2008. Т. 12, №4. - С. 20-27.

137. Смирнов A.B. Хроническая болезнь почек или хроническое заболевание почек? / A.B. Смирнов // Нефрология. 2004. - Т. 8, №1. - С. 101-102.

138. Смирнов A.B. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений. / A.B. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г Каюков // Нефрология.- 2002. № 4. - С. 11-17.

139. Снижение скорости клубочковой фильтрации как независимый фактор риска сердечно-сосудистой болезни / A.B. Смирнов, В.М. Седов, Од-Эрдэнэ JIxaaxyy и др. // Нефрология. 2006. - Т. 10, №4. - С. 7-17.

140. Современные подходы к замедлению прогрессирования хронической болезни почек / A.B. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г. Каюков и др. // Нефрология. 2004. - Т. 8, №3. - С. 89-99.

141. Токсичные микроэлементы и их роль в развитии нефропатий у детей / Е.Г. Кузнецова, P.P. Шиляев, O.A. Громова, О.Ю. Фадеева // Нефрология. 2007. - Т. 11, №2. - С. 31-38.

142. Томилина H.A. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек / H.A. Томилина, Б.Т. Бикбов // Терапевтический архив. 2005. - №6. - С. 87-92.

143. Торопцова Н.В. Профилактика первичного остеопороза с помощью различных препаратов кальция / Н.В. Торопцова, O.A. Никитинская, Л.И. Беневоленская // Научно-практическая ревматология. 2005. - №1. -С. 36-39.

144. Тугущева Ф.А. Оксидативный стресс и хроническая болезнь почек / Ф.А. Тугущева, И.М. Зубина, О.В. Митрофанова // Нефрология. 2007. - Т. 11,№3.-С. 29-47.

145. Урбах В. Ю. Биометрический анализ. М.: Медицина, 1964. - 237 с.

146. Утц H.A. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии / H.A. Утц, М.Л. Костина // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №1. - С. 146-149.

147. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер. М.: Медиа Сфера, 1998.-С. 345.

148. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины: Пер. с англ / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М. Медиа Сфера, 1998.- 392 с.

149. Формуляр лечения пиелонефрита у детей / H.A. Коровина, H.H. Захарова, Э.Б. Мумладзе, Л.П. Гаврюшова // Российский педиатрический журнал. 2000. - №3. - С. 52-57.

150. Фосфорно-кальциевый баланс и минеральная плотность костей различных отделов скелета у больных на хроническом диализе / В.А.

151. Добронравов, М.М. Волков, М.М. Мнускина, И.Н. Макарова и др. // Нефрология. 2006. - Т. 10, №4. - С. 31-36.

152. Фосфорно-кальциевый обмен у детей с гипогонадизмом / Ю.Б. Юрасова, М.Б. Конюхова, Ф.А. Костылев, Н.С. Сметанина // Педиатрия. 2008. -Т. 87, №4. - С. 56-60.

153. Храйчик Д.Е. Секреты нефрологии; пер. с англ. / Д.Е. Храйчик, Д.Е. Седор, М.Б. Ганц; под редакцией Ю.В. Наточина. М. - СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2001. - 303с.

154. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации / A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков, A.M. Есаян // Нефрология. 2007. - Т. 11, №4. - С. 7-17.

155. Хроническая сердечная недостаточность у больных с хронической болезнью почек / A.M. Шутов, Т.В. Машина, Н.Я. Map дер и др. // Нефрология и диализ. 2005. - Т. 7, №2. - С. 140-144.

156. Хронические болезни почек: точка зрения педиатра / М.С. Игнатова, М.В. Лебеденкова, В.В. Длин, О.Ю. Турпитко, Л.С. и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. - №6. - С. 4-10.

157. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека / H.A. Мухин, И.М. Балкаров, И.С. Моисеев и др. // Терапевтический архив. 2004. - Т. 76, №9. - С 5-10.

158. Цыбульский В.Б. Показатели инвалидности у детей 0-17 лет в 2002-2003 гг. / В.Б. Цыбульский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2005.-№4.-С. 49-52.

159. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. М.: Медицина, 2001. - 558 с.

160. Черкасский Б.Л. Системный подход в эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. М.: Медицина, 1988.-288 с.

161. Четыркин Е.М. Статистические методы прогнозирования. - М.: Статистика, 1975. 184 с.

162. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 5-е изд. в двух томах. Т.2. / Н.П. Шабалов. СПб: Питер, 2003. - 736с.

163. Шилин Д.Е. Кальций, витамин Д и формирование здорового скелета / Д.Е. Шилин. Москва, 2008. - С. 4-5.

164. Шилов Е.М. Последние достижения в предупреждении прогрессирования почечных заболеваний / Е.М. Шилов // Практическая нефрология. 1997. - № 1. - С. 4-7.

165. Ширинский В. А. Гигиеническая оценка формирования здоровья населения крупного административно-хозяйственного центра в условиях меняющейся социально-экономической ситуации: автореф. дис. . д-ра мед. наук /В.А. Ширинский. СПб., 2003. - 41 с.

166. Шупина М.И. Оптимизация диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в практике врача-терапевта: автореф. дисс. . .канд. мед. наук. / М.И. Шупина. Омск, 2002. - 22 с.

167. Шулутко Б.И. Тубулоинтерстициальные воспалительные заболевания почек / Б.И. Шулутко, C.B. Макаренко // Нефрология. 2004. - №1. - С. 89-98.

168. Щеплягина JI.A. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики / JI.A. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева // Русский медицинский журнал. 2003. - т. 11, №27. - С. 1554-1556.

169. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: Советская энциклопедия, 1983.-Т.1.- С. 148.

170. Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг / Материалы Российской научно-практической конференции; под ред. Б.Л. Черкасского. М.: ЦНИИЭ, 2002. - 138 с.

171. Эпидемиологический надзор. Теория, методы и организация / Под ред. M.JI. Лившица. Барнаул, 1997. - С. 86-105.

172. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек. / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков и др. // Нефрология. 2006. - Т. 10, №1. - С. 7-13.

173. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / A.M. Вихерт, B.C. Жданов, А.В. Чаклин. М.: Медицина, 1990. - 272 с.

174. Эпидемиологический словарь; под ред. Дж. М. Ласта. Москва, 2009. -316 с.

175. Эрман М.В. Болезни мочевой системы у детей. Клинико-социальные аспекты: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.В. Эрман. СПб., 1996. -12 с.

176. Эрман М.В. Лекции по педиатрии. / М.В. Эрман СПб.: Фолиант, 2001 -480 с.

177. Abbate М. How does proteinuria progressive renal damage? / M. Abbate, C. Zoja, G. Remuzzi // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - V. 17, №11.- P. 29742984.

178. Aetiology and outcome of acute and chronic renal failure in infants / M. Wedekin, J.H. Ehrich, G. Offtier, L. Pape // Nephrol Dial Transplant. 2008. -May: 23, №5.-P. 1575-1580.

179. A. B. Forgo. Mechanisms of progression of chronic kidney disease / B. Forgo Agnes // Pediatr Nephrol. 2007. - №22 (12). - P. 2011-2022.

180. Antenatal oligohydramnios of renal origin: long-term outcome / I. Klaassen, T.J. Neuhaus, D.E. Mueller-Wiefel, M.J. Kemper //Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - Feb: 22, №2. - P. 432-439.

181. Bradley A. Warady. Chronic kidney disease in children: the global perspective / A. Warady Bradley, Chadha Vimal // Pediatr. Nephrol. 2007. -№22 (12).-P. 1999-2009.

182. Bundy D.G. Vesicoureteral Reflux / D.G. Bundy, J.R. Serwint // Pediat. Rev. -2007.-№28.-P. 6-8.

183. Burnier M. High salt intake: a cause of blood-independent left ventricular hypertrophy? / M. Burnier, O. Phan, Q. Wang // Nephrol. Dial. Transplant. -2007. №22 (9). - P. 2426-2429.

184. Cameron J.S. Immunologically mediated interstitial nephritis: primary and secondary / J.S. Cameron // Adv. Nephrol. 1989. - №18. - P. 207-248.

185. Cardiovascular Disease and Subsequent Kidney Disease / E.F. Elsayed, H. Tigbiouart, J. Griffib et al. // Arch. Intern. Med. 2007. - №167. - P. 11301136.

186. Chavers B. Kidney transplantation in infants and small children / B. Chavers, J.S. Najarian, A. Humar // Pediatr. Transplant. 2007. - Nov: 11, №7. - P. 702-708.

187. Cholesterol and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men / E.S. Schaeffner, T. Kurth, G.C. Gurhan et al.. // J. Am. Nephrol. 2003. - №14. -P. 2084-2091.

188. Comparison of renal transplantation outcomes in children with and without bladder dysfunction. A customized approach the difference / W.C. Nahas, I.M. Antonopoulos, A.C. Piovesan, L.M. Petera et al. // J. Urol. 2008. -Feb: 179, №2.-P. 712-716.

189. De Zeeuw D. Renal disease: a commen and a silent killer / D. De Zeeuw // Natural clinical practice. Cardiovascular medicine. July, 2008. - V. 5 - Suppl. l.-P. 27-35.

190. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). / A.S. Levey, K.U. Eckardt, Y. Tsukamoto et al.. // Kidney Int. 2005. - V. 67, №6. - P. 2089-2100.

191. Dietary protein induces endothelin-mediated kidney injury through enhanced intrinsic acid production / D.E. Wesson, T. Nathan, T. Rose, J. Simoni // Tran. Kidney Int. 2007. - №71 (3). - P. 210-217.

192. Eddy A.A. Chronic kidney disease progression. / A.A. Eddy, E.G. Nelson // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - №17 (11). - P. 2964-2966.

193. Eddy A.A. Progression in chronic kidney disease / A.A. Eddy // Adv Chronic Kidney Dis. 2005. - V. 12, №4. - P. 353-365.

194. Elke W. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression / W. Elke, S. Franz // Pediatr. Nephrol. 2008. - №23 (5). - P. 705-716.

195. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from ItalKid Project / G. Ardissino, V. Dacco, S. Testa et al.. // Pediatrics. 2003. - №11. - P. 382-387.

196. European Best Practice Guidelines, Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association. Section I. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - 17 (Suppl 7).-P. 7-15.

197. Fried Z.F. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analysis / Z.F. Fried, T.J. Orchard, B.Z. Kasiske // Kidney Int. 2001. -№59.-P. 260-269.

198. Histomorphometric analysis of postnatal glomerulogenesis in extremely preterm infants / M.M. Rodriguez, A.H. Gomez, C.L. Abitbol et al. // Pediatr. Dev. Pathol. 2004. - Jan.-Feb., 7, №1. - P. 17-25.

199. Jahnukainen Т. Mechanisms of renal damage owing to infection / T. Jahnukainen, M. Chen, G. Celsi // Pediat. Nephrol. 2005. - №20 (8). - P. 202-205.

200. Jones C.L. Tubulointerstitial nephritis / C.L. Jones, A.A. Eddy // Ped. Nephrology. 1992. - №6. - C. 572-586.

201. Locatelli F. The importance of early detection of chronic kidney disease / F. Locatelli, L. Del Vecchio, P. Pozzoni // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. -17Suppl 11. - C. 2-7.

202. Long-term renal follow-up of extremely low birth weight infants / J. Rodriguez-Soriano, M. Aguirre, R. Oliveros, A. Vallo // Pediatr. Nephrol. - 2005. May, 20, №5. - P. 579-84.

203. Low birth weight increases risk for end-stage renal disease / B.E. Vikse, L.M. Irgens, T. Leivestad, S. Hallan et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2008. - Jan, 19,№1.-P. 151-157.

204. McClellan W.M. Risk factors for progressive chronic kidney disease / W.M. McClellan, W.D. Flanders // J Am Soc Nephrol. 2003. - №14. - P. 65-S70.

205. McEnery P. Nephrotic syndrome in childhood. Management and treatment in patients with minimal change disease, mesangial proliferation, or focal glomerulosclerosis / P. McEnery, C. Strife // Ped Clin of North Am. 1982. -№29.-P. 875-894.

206. Metcalfe W. How does early chronic kidney disease progress? A background paper prepared for the UK Consensus Conference on early chronic kidney disease / W. Metcalfe // Nephrol Dial Transplant. 2007. - 22 (Suppl 9). - P. 26-30.

207. M. Drueke T. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) / T. Moe Drueke, J. Cunningham et al.. // Kidney International. 2006. - №69. - P. 1945-1953.

208. Morris P.T. Kidney Transplantation: Principles and Practice ; 4th ed. Philadelphia. W. B. Saunders, 1994.

209. National Kidney Fourdation. K/DOKI clinical practice guidelines for chronic kidney diseases: evaluation, classification and stratification. // Am. J. Kidney Dis. 2002. - 39 (Suppl 1). - P. - S17-S31.

210. National Kidney Fourdation. K/DOKI clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: evaluation, classification and stratification. // Am J Kidney Dis 2002. - 39 suppl 1. - S1-S266.

211. Natural history of renal scarring in susceptible mIL-8Rh -/- mice / M. Swensson, H. Irjala, P. Aim et al.. // Kidney International. 2005. - V. 67, №1. - P. 103-110.

212. Norris K. The role renin-angiotensin-aldosterone system in chronic kidney disease / K. Norris // Vaughn Expert Rev Cardiovasc Ther. 2003 -. №1 (1). -P. 51-63.

213. Optimizing outcomes for neonatal ARPKD / M. Beaunoyer, M. Snehal, L. et al. // Pediatr. Transplant. 2007. - May: 11, №3. - P. 267-271.

214. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study / P. Muntner, J. Coresh, J.C. Smith et al.. // Kidney Int. 2000. - №58. - P. 293-301.

215. Progression of renal insufficiency in the pre-end-stage renal disease setting / F. Caravaca, M. Arrobas, E. Luna et al.. //Nephrologia. 2003- №23 (6). -P. 510-519.

216. Racial differences in the progression from chronic renal insufficiency to endstage renal disease in the United State. / Chi-Yuan Hsu, F. Lin, E. Vittinghoff, MG. Shlipac // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - №14. - P. 2902-2907.

217. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment (HOT) study / Z.M. Ruelope, A. Salvetti, K. Jamerson et al.. // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. -№12.-P. 218-225.

218. Risk factors for chronic kidney disease: a prospective study of 23.534 men and women in Washington Country, Maryland / N.K. Haroun, B.G. Jaar, S.C. Hoffman et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - №14. - P. 2934-2941.

219. Ritz E. Salt-friend or for? / E. Ritz //Nephrol. Dial. Transplant. 2006. - №2 (8).-P. 2052-2056.

220. Ritzerfeld M. Альфакальцидол в лечении почечной остеодистрофии / М. Ritzerfeld, М. Klasser, Н. Mann // Остеопороз и остеопатии. 2003. - №1. -С. 35-37.

221. Salt-potential uremic toxin? / Е. Ritz, R. Dikow, С. Morath, V. Schwenger // Blood Purif. 2006. - №24 (1). - P. 63-66.

222. Scarples P. Steroid responsive nephrotic syndrome is more common in Asians / P. Scarples, J. Poulton, R. White // Arch. Dis. Child. 1985. - №60. - P. 1014- 1017.

223. Silver J. Molecular mechanisms of secondary hyperparathyroidism I J. Silver // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - V.15, (Suppl. 5). - P. 2-7.

224. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function in nondiabetic persons / S.J. Pinto-Siersma, J. Mulder, W.M. Janssen et al.. // Ann. Intern. Med.-2000.-№133.-P. 585-591.

225. The affect of a shift in sodium intake on renal hemodynamics is determined by body mass index in healthy young men / J.A. Krikken, A.T. Lely, S.J. Bakker, G. Navis // Kidney Int. 2007. - №71 (3). - P. 260-265.

226. The glomerular changes in children with reflux nephropathy / M. Miyako, Y. Shoichi, R. White et al.. // J. Pathol. 2005. - №162 (3). - P. 245-253.

227. The presence of vesicoureteric reflux does not identify a population at risk for renal scarring following a first urinary tract infection / I. Moorthy, M. Easty, K. McHugh et al.. // Arch. Dis. Childh. 2005. - №90. - P. 733-736.

228. Treating anemia early in failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled trial / C. Gouva, P. Nikolopoulos, J. Ionnidis et al.. // Kidney Int. 2004. - №66. - P. 753-760.

229. Unilateral multicystic dysplastic kidney: experience in children / E. Kuwertz-Broeking, O.A. Brinkmann, HJ. Von Lengerke et al. // B. J. U. Int. 2004. -Feb: 93, №3.-P. 388-392.

230. Uribarri J. Advanced glycation end products and nephrotoxicity of highprotein diets / J. Uribarri, K.R. Tuttle // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006. -№1 (6).-P. 1293-1299.

231. Weaver C.M. Adolescence: the period of dramatic bone growth / C.M. Weaver // Endocrine. 2002. - V. 17, №1. - P. 43-48.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Категории

Популярное

Нарушения, сопровождающие хпн. Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности Устаревшее определение хронической почечной недостаточности

Диагностика хронической почечной недостаточности

Эпидемиология

Этиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рекомендованный список диссертаций

Распространенность и факторы риска хронической болезни почек в Республике Тыва 2006 год, кандидат медицинских наук Бодур-Ооржак, Анета Шериг-ооловна

Болезни почек и мочевых путей у детей Приморского края 2005 год, доктор медицинских наук Ни, Антонина

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиология и профилактика хронической болезни почек у детей и подростков»

Похожие диссертационные работы по специальности «Эпидемиология», 14.02.02 шифр ВАК

Клинико-генетические особенности и костный метаболизм у больных муковисцидозом 2009 год, кандидат медицинских наук Симанова, Татьяна Владимировна

Нефропатии перинатального периода, особенности течения, исходы 2003 год, доктор медицинских наук Зеленцова, Вера Леонидовна

Возрастные особенности нефропатий и технология оценки эффективности их медицинского обеспечения 2005 год, доктор медицинских наук Швырев, Анатолий Петрович

Клинико-лабораторная характеристика поражений почек у ВИЧ-инфицированных пациентов 2012 год, кандидат медицинских наук Кочарян, Карина Арамовна

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Китаева, Юлия Юрьевна

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Китаева, Юлия Юрьевна, 2011 год