Что значит гаустрация выражена во всех отделах. Хронический колит
Протозойные колиты обусловлены воздействием возбудителей амебиаза , балантидиаза, лямблиоза и др. Гельминты могут поддерживать воспалительный процесс в кишечнике, вызванный другой причиной. В терапевтической практике наибольшее распространение имеют колиты неинфекционного происхождения.
Алиментарные колиты возникают вследствие длительных и грубых нарушений режима питания и рациональной диеты. Сопутствующие колиты, сопровождающие ахилические гастриты, панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы или хронические энтериты, развиваются вследствие систематического раздражения слизистой оболочки толстой кишки продуктами недостаточно полного переваривания пищи, а также в результате дисбактериоза.
Токсические колиты возникают вследствие длительных экзогенных интоксикаций соединениями ртути, свинца, фосфора, мышьяка и др. Лекарственные колиты связаны с длительным бесконтрольным применением слабительных средств, содержащих антрогликозиды (препараты корня ревеня, крушины, плоды жостера, листья сенны и др.), антибиотиков и некоторых других лекарств. Токсические колиты эндогенного происхождения возникают вследствие раздражения стенки кишки выводимыми ею продуктами, образовавшимися в организме (при уремии, подагре).
Колиты аллергической природы наблюдаются при пищевой аллергии , при непереносимости некоторых лекарственных и химических веществ, повышенной индивидуальной чувствительности организма к некоторым видам бактериальной флоры кишечника и продуктов распада микроорганизмов.
Колиты вследствие длительного механического раздражения стенки толстой кишки возникают при хроническом копростазе, злоупотреблении слабительными клизмами, ректальными свечами и т. д. Нередко хронические колиты имеют несколько этиологических факторов, которые взаимно усиливают действие.
Патогенез:
Хронический колит можно рассматривать как полиэтиологическое, но монопатогенетическое заболевание. Основных звеньев патогенеза хронического колита три, они взаимосвязаны и взаимообусловлены: кишечный дисбактериоз, иммунологические нарушения и дискинезии кишечника. Дисбактериоз кишечника встречается у 74-93 % больных хроническим колитом. При этом, помимо количественных изменений, отмечаются качественные сдвиги в составе микробов.Представители как облигатной, так и факультативной условнопатогенной флоры толстой кишки приобретают патогенные свойства, меняется антигенный состав бактерий, нарушаются трофические регуляторные связи между организмом больного и кишечной микрофлорой.
При дисбактериозе увеличивается количество бактериальных токсинов, которые, воздействуя на клетки эпителия толстой кишки, приводят к развитию воспалительного процесса. У больных хроническим колитом наблюдаются нарушения иммунологической защиты в виде снижения фагоцитарной активности лейкоцитов, содержания в крови комплемента и лизоцима, общей иммунологической реактивности по В.И. Иоффе, снижения общего количества Т-лимфоцитов, изменения концентрации IgА, М и G в сыворотке крови, IgA и G - в пищеварительных секретах и кале.
Значительную роль в патогенезе хронического колита играют нарушения двигательной функции кишечника - дискинезии. Длительно текущие первичные дискинезии, особенно запоры, закономерно приводят к развитию кишечного дисбактериоза у 50-97 % больных. Дискинезии толстой кишки обусловливают основные клинические проявления колита - боли, расстройства стула. Выполнение основных функций толстой кишки - резервуарной, эвакуаторной, всасывательной - в той или иной степени зависит от моторики кишки; ее расстройства ведут к нарушениям всего функционального статуса толстой кишки.
Механизм возникновения дискинезий изучен недостаточно. Долгое время его связывали только с нарушениями симпатической и парасимпатической иннервации. В последние годы все большее значение придается гастроинтестинальным гормонам, их дисбалансу и связанному с этим нарушению моторики.
Симптомы хронического колита:
Чаще имеет место тотальное поражение всей толстой кишки (панколит), хотя возможно и изолированное поражение одного или нескольких ее отделов (тифлит, проктит, сигмоидит и др.), при этом отмечается более частое поражение левой половины толстой кишки. Основными симптомами хронического колита являются нарушение стула (хронический понос или запор либо так называемый неустойчивый стул - чередование поноса и запора), боль в различных отделах живота, иногда болезненные тенезмы, метеоризм , диспептические расстройства.Характерен симптом недостаточного опорожнения кишечника: после дефекации у больного остается ощущение неполного его опорожнения. При обострении процесса появляются ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся отхождением газа и отдельных комочков каловых масс, покрытых тяжами, хлопьями слизи или слизи с прожилками крови. При спастическом колите, особенно при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки, каловые массы имеют фрагментированный вид (“овечий кал”). Боли при хроническом колите имеют ряд особенностей. Они локализуются в различных отделах живота, нередко локализация меняется у одного и того же больного, что связано с поражением различных отрезков толстой кишки.
Боли возникают периодически в течение дня, чаще во второй половине на высоте суточного ритма пищеварения; крайне редко боли приобретают характер приступов (кишечная колика). У части больных с длительным течением заболевания боли становятся постоянными в течение суток. По характеру боли бывают ноющими, распирающими, тянущими, схваткообразными. Типичной иррадиации болей нет, но она может быть в область крестца, иногда в левую половину грудной клетки.
Боли ослабевают после дефекации, отхождения газов, применения тепла. Иногда боль приобретает спастический характер (при спастическом колите), стихает от применения тепла (грелка, компресс), после приема холино- и спазмолитиков; приступ боли может сопровождаться отхождением газов или возникновением позыва к дефекации. Метеоризм при колите объясняется нарушением переваривания пищи в тонкой кишке и дисбактериозом. Часто наблюдаются анорексия, тошнота, отрыжка, ощущение горечи во рту, урчание в животе и т. д. Общие жалобы у больных неязвенным колитом бывают довольно часто; в отличие от больных энтеритом они обусловлены не нарушением обменных процессов, а психовегетативными нарушениями.
Могут наблюдаться слабость, общее недомогание, снижение трудоспособности, астеноневротический синдром, похудание, нерезко выраженные симптомы полигиповитаминоза и анемии . Для психологического статуса больных характерны тревога, склонность к пониженному настроению, раздражительность, нарушения сна. Течение хронического колита в одних случаях длительное, малосимптомное, в других - постепенно прогрессирующее с чередованием периодов обострений и ремиссий, развитием атрофических изменений в стенке кишки.
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Осложнения: перфорация язв при тяжелом язвенном колите , кишечные кровотечения, сужение просвета кишки (при рубцевании язв), спаечный процесс.
Диагностика:
При поверхностной пальпации нередко выявляются участки болезненности брюшной стенки, располагающиеся по ходу толстой кишки. При глубокой пальпации пораженные участки толстой кишки обычно болезненны и спастически сокращены, могут иметь место чередование спастически сокращенных и расширенных участков, наполненных плотным или жидким содержимым, сильное урчание и даже плеск в соответствующем отделе кишки. Исследование крови может при обострениях колита показывать умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Обострение аллергического колита, помимо болевого приступа, часто сопровождается эозинофилией.При копрологическом исследовании определяется большое количество слизи и лейкоцитов, нередко выявляется также большое количество йодофильной флоры, непереваренной клетчатки и внутриклеточного крахмала, а также эритроцитов (при эрозивных и язвенных формах). Возможно появление кристаллов Шарко-Лейдена при обострении аллергического колита. Диагностика хронического колита методом ирригоскопии - это гаустрация неравномерно сглажена, слизистая чаще атрофична, иногда отечна. Перистальтика неравномерна, наблюдается чередование участков спазма и дилатации, возможна маятникообразная перистальтика.
Эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) чаще всего выявляют картину катарального воспаления - диффузная или очаговая гиперемия слизистой, отечность складок, расширение сосудов или, наоборот, смазанность сосудистого рисунка. Значительно реже обнаруживаются единичные геморрагии и поверхностные эрозии. Резистентность слизистой, как правило, сохранена. Эффективным методом диагностики хронического неязвенного колита является биопсия слизистой толстой кишки и гистологическое исследование биоптата. Выделяют три разновидности воспалительных изменений слизистой: поверхностное воспаление, диффузное воспаление и атрофию слизистой.
Следует сказать, что между эндоскопическими и гистологическими данными могут быть существенные расхождения. Это лишний раз подчеркивает необходимость обязательного проведения биопсии для подтверждения диагноза колита. Поскольку изменения в кишке не всегда диффузные, целесообразно, особенно при прицельной биопсии, брать несколько кусочков ткани из различных участков.
Дифференциальную диагностику хронического колита следует проводить с хроническим энтеритом , панкреатитом , анацидным гастритом , однако очень часто встречается и сочетание этих заболеваний с хроническим колитом. Опухоли толстой кишки могут протекать под маской хронического колита, поэтому в подозрительных случаях всегда нужно проводить ирригоскопию, а при недостаточно ясной картине - эндоскопию с биопсией.
Питание:
Пища должна содержать 100-120 г белка, 100-120 г легкоусвояемых жиров (сливочное, растительное масла), около 400-500 г углеводов. В период наибольшей остроты процесса временно ограничивают поступление в организм углеводистых продуктов (до 350 и даже 250 г) и жиров. Жиры переносятся и усваиваются больными хроническими заболеваниями кишечника лучше, если они поступают в организм не в чистом виде, а в связи с другими пищевыми веществами (в процессе кулинарной обработки пищи). Переносимость углеводов и растительной клетчатки значительно повышается при их соответствующей кулинарной обработке (протирание, варка на пару, в наиболее тяжелых случаях - гомогенизированные овощные пюре и пр.).Витамины назначают внутрь в виде поливитаминов или парентерально (С, B2 B6, В12 и др.). Фрукты используют в виде киселей, соков, пюре, в печеном виде (яблоки), а в период ремиссии и в натуральном виде, за исключением тех, которые способствуют усилению процессов брожения в кишечнике (виноград) или обладают послабляющим действием, что нежелательно при поносах (чернослив, инжир и др.).
Холодная пища и напитки, низкомолекулярные сахара, молочнокислые продукты с кислотностью выше 900 по Тернеру усиливают перистальтику кишечника, поэтому их при обострениях колита и поносах назначать не следует. Исключают острые приправы, пряности, тугоплавкие жиры, черный хлеб, свежие хлебные продукты из сдобного или дрожжевого теста, капусту, свеклу, кислые сорта ягод и фруктов, ограничивают поваренную соль.
Диета:
Основная диета при хроническом колите в период обострения - № 2, 4 и 4 а (при преобладании бродильных процессов), по мере стихания воспалительного процесса - диета № 4 б и более расширенная,приближающаяся к нормальной диета № 4 в (пищу назначают в непротертом виде). Полезно ацидофильное молоко (150-200 г 3 раза в день). При наличии сопутствующих заболеваний (холецистит , панкреатит, атеросклероз) в диету вносят необходимые коррективы.Препараты:
В период обострения хронических колитов назначают на короткое время антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины; левомицетин, аминогликозиды и др.) или сульфаниламидные препараты (сульгин, фталазол) в обычных дозах. Наиболее эффективным лечением хронического колита во многих случаях является назначение энтеросептола (по 0,25-0,5 г 3 раза в день), мексаформа, интестопана, которые оказывают угнетающее действие в первую очередь на патогенную флору кишечника, уменьшают бродильные и гнилостные процессы.По завершении приема антибактериальных средств целесообразно применение колибактерина, бифидумбактерина, бификола, лактобактерина, которые назначают по 5-10 доз в день (в зависимости от тяжести заболевания). С целью повышения реактивности организма назначают подкожно экстракт алоэ (по 1 мл 1 раз в сутки, 10-15 инъекций), пеллоидин (внутрь по 40-50 мл 2 раза в день за 1-2 ч до еды или в виде клизм по 100 мл 2 раза в день в течение 10-15 дней).
При проктосигмоидите назначают микроклизмы (ромашковые либо в комбинации с календулой, в виде настоя при температуре 36-38 °С по 100-150 мл 2-3 раза в день до 10-14 дней), а при проктите вяжущие средства (ксероформ, дерматол, цинка окись и др.) в свечах, нередко в комбинации с белладонной и анестезином (анестезол, анузол, неоанузол и др.).
При поносе рекомендуются вяжущие и обволакивающие средства (танальбин, тансал, висмута нитрат основной, белая глина и др.), настои и отвары растений, содержащие дубильные вещества (отвары корневищ змеевика, лапчатки или кровохлебки по 1 ст. л. 3-6 раз в день, настой или отвар плодов черемухи, плодов черники, соплодий ольхи, травы зверобоя и др.), холинолитики (препараты белладонны, атропина сульфат, метацин и др.).
Холино- и спазмолитики назначают при спастическом колите. При выраженном метеоризме рекомендуется уголь активированный (по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день), настой листа мяты перечной (5: 200, по 1 ст. л. несколько раз в день), цветков ромашки (10: 200, по 1-2 ст. л. несколько раз в день) и другие средства. Если понос обусловлен в первую очередь секреторной недостаточностью желудка, поджелудочной железы, сопутствующим энтеритом, полезны препараты пищеварительных ферментов - ацидин-пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм и др.
- Остро возникающая боль тянущего или спастического характера. Больные характеризуют ее как «кинжалы в животе».
- Урчание в животе.
- Полная потеря аппетита.
- Поносы, общее недомогание: стул содержит большое количество слизи, иногда кровь, частота стула до 15 - 20 раз в сутки.
- Повышается температура тела (до 38° С и выше).
- В особо тяжелых случаях - общая интоксикация, язык сухой, обложенный серым или грязно-серым налетом, живот несколько вздут, а при сильном поносе втянут.
- При пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки, в различных ее отделах - урчание.
Описание
- шигеллы (возбудители дизентерии бактериальной), сальмонеллы, реже другая патогенная бактериальная флора, вирусы и т. д.
- пищевые небактериальные отравления
- грубые погрешности в питании
- общие инфекции, пищевая аллергия, токсические вещества
Воспалительный процесс в толстой кишке возникает вследствие местного действия на слизистую оболочку кишки повреждающих факторов в содержимом кишечника, либо (токсины, бактерии и др.) оказывают действие при выделении слизистой оболочкой (экскреторная функция кишки).
Диагностика
- Исследование крови выявляет умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ.
- При ректороманоскопии определяются гиперемия и отек слизистой дистальных отделов толстой кишки, на стенках кишки видно большое количество слизи, а в более тяжелых случаях - гноя; возможны эрозии, изъязвления и кровоизлияния.
- При ирригоскопии : гаустрация сглажена (толстый кишечник состоит из ряда мешкообразных расширений, называемых гаустрами, гаустрация - совокупность гаустр кишки), складки слизистой отечны, перистальтика усилена, в тяжелых случаях возможна дискинезия; эвакуация контраста ускорена.
Лечение
Больных острым колитом госпитализируют. При подозрении на инфекционную природу заболевания - в инфекционные больницы.
В первый же день полезно сделать за час до сна 2 клизмы. Первая из них очистительная - из 3 стаканов воды (теплой или комнатной температуры). Вторая должна состоять из рисового отвара с (в идеале) 30 г лактозы - молочного сахара. Содержимое этой второй клизмы должно по возможности оставаться в кишечнике всю ночь. Такие клизмы рекомендуется делать на протяжении двух недель, хотя все признаки колита должны исчезнуть уже через неделю. Потом клизмы надо прекратить, но еще неделю принимать внутрь лактозу 2 раза в день по 30 г. Для профилактики острого колита через 2 месяца необходимо повторить двойные клизмы с лактозой. При этом хорошо делать теплые сидячие ванны. Со второго дня заболевания необходимо придерживаться диеты. Причем диетотерапия отличается при различных формах колита:
1. При колитах с преобладанием запора можно есть протертые овощные супы на некрепком бульоне, нежирные рыбу (лучше) и мясо в отварном либо тушеном виде, сырые (лучше протертые на терке) и вареные овощи - морковь, свеклу, кабачки, тыкву, цветную капусту, омлеты (не больше одного в день), кисломолочные продукты, сыры, фрукты и сухофрукты, ягоды, а также любой хлеб (не мягкий), несдобное печенье. На следующий день можно добавлять яйца всмятку.
2. При колитах с преобладанием диареи можно включать в свой дневной рацион кисломолочные продукты (особенно нежирные кефир, простоквашу, ряженку, ацидофилин, обезжиренный творог), а также каши из хорошо разваренных круп (любые, кроме перловой и пшенной, лучше всего — из риса) на воде и без сахара. И лишь в следующие два дня можно добавлять протертые слизистые супы на обезжиренном бульоне, яйца всмятку, паровые омлеты, сухарики из белого хлеба, кисель из ягод кизила, черники, калины или черемухи.
3. При неспецифическом язвенном колите диета может быть менее строгой. Кстати, голод при нем вообще противопоказан. Лучше всего есть проваренные овощи, приготовленное на пару нежирное мясо, кисломолочные продукты и подсушенный хлеб . Ну а чтобы не провоцировать обострения, необходимо отказаться от цитрусовых, молока, помидоров, орехов, газированных напитков, ограничить употребление сладостей и хлеба, а также спиртных напитков. И не следует забывать придерживаться дробного питания (есть 4-5 раз в день понемногу, малыми порциями).
Диета для каждого страдающего колитом подбирается врачом индивидуально. Она должна быть умеренной, богатой витаминами, полноценной и помогать восстановлению функций кишечника. При этом нужно очень внимательно следить за его работой, своевременно и регулярно «чистить» кишечник, так как запоры раздражают слизистую оболочку кишок и способствуют выделению слизи. Больным нужно надолго забыть про сало, свинину, утку, гуся, копченые продукты из мяса и рыбы, огурцы, капусту и бродящие напитки.
- исключить белковые продукты: мясо, бульон говяжий, свежие яйца.
- употреблять кипяченое молоко, кисломолочные продукты, мятый вареный картофель, морковный сок (по 0,5 стакана в день).
Помните, что колит ведет к истощению организма, поэтому щадящую диету нужно периодически заменять более «тяжелой», питательной, а затем все-таки возвращаться к щадящей.
Через 3-4 дня после начала заболевания можно пить сок белокочанной капусты — за 30-40 минут до еды 3-4 раза в день (начиная с 0,5 стакана на прием и увеличивая дозу до 1 стакана еще через 2—3 дня).
4. При колитах как с запорами, так и с поносами полезно принимать настой листьев лесной земляники (2 столовые ложки листьев на 2 стакана кипятка).
При тех же формах колита хороший лечебный эффект оказывает настой из зверобоя. Для его приготовления 3 столовые ложки травы зверобоя с цветками заваривают в 1,5 стакана кипятка, все это настаивается в течение 1 часа и потом принимают по 1/3 стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды. Настой этот можно принимать в течение недели.
Профилактика
Соблюдение гигиены и правил санитарии.
- Правильное питание, ведение здорового образа жизни.
- Своевременное лечение зубов (пломбирование, протезирование).
- Выработать привычку спокойного ритма приема пищи, не торопиться.
- Исключить малоподвижный образ жизни как основной фактор появления застойных колитов. Заниматься спортом, особенно плаванием.
- Устранить причины, приводящие к заболеванию.
Изобретение относится к области медицины, а именно - к гастроэнтерологии, и может быть использовано при диагностике неспецифического язвенного колита у детей. Способ обеспечивает повышение точности диагностики путем получения новой информации о степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительного процесса. Для определения активности процесса исследуют эхогенность стенок слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета и при значениях эхогенности 41-68% и незначительном утолщении стенки от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки и минимальную активность процесса, при значениях эхогенности 27-40% и утолщении стенки от 4 до 7 мм определяют вторую степень поражения стенки кишки и умеренную активность процесса, при значениях эхогенности от 15 до 26% и утолщении стенки от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную активность процесса, при норме эхогенности 41-68% и толщине стенки от 2 до 3 мм.
Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике, и может быть использовано в гастроэнтерологии при диагностике неспецифического язвенного колита у детей. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости хронических воспалительных заболеваний толстой кишки, сдвиг сроков возникновения патологических состояний в более ранний возраст, утяжеление течения болезней, раннее формирование осложнений со стороны смежных органов и систем, повышение частоты случаев, требующих оперативных вмешательств. Такое заболевание кишечника, как неспецифический язвенный колит, имеет множество клинических "масок", что нередко затрудняет своевременную диагностику, обуславливает запоздалое лечение и наносит тем самым непоправимый ущерб здоровью ребенка. Диагностика неспецифического язвенного колита у детей не всегда проста, она основывается на анамнезе, данных клинико-лабораторных исследований, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, рентгенографии толстой кишки. Ректоромано- и фиброколоноскопия позволяют оценить внешнее состояние слизистой оболочки: наличие отечности, гиперемии, эрозивных и язвенных дефектов, псевдополипов, повышенной ранимости. Однако эндоскопические методы диагностики доступны лишь крупным и специализированным клиникам. Недостатком фиброколоноскопии является невозможность оценить структурное состояние всех слоев стенки толстой кишки, окружающих органов и тканей. Кроме того, подобные исследования часто сочетаются с необходимостью проведения анестезиологического пособия. Выполнение процедуры противопоказано при тяжелых формах неспецифического язвенного колита с выраженной степенью активности процесса из-за риска развития перфорации стенки кишки. Рентгенологическое исследование стенки толстой кишки путем ее контрастирования бариевой взвесью, а иногда бариевой взвесью и воздухом (двойное контрастирование) позволяет установить нарушение моторно-эвакуаторной функции, а также морфологические изменения кишечника (сужения, перегибы, изменение рельефа слизистой оболочки, деформации, отсутствие нормальной гаустрации, укорочение и ригидность кишки). Однако рентгенологическое исследование при тяжелом язвенном колите во избежание опасных осложнений (перфорация толстой кишки, ее токсическая дилятация, кишечное кровотечение) также противопоказано. Основным отрицательным моментом при использовании рентгенологических методов исследования является высокая лучевая нагрузка на пациента, в связи с чем многократное применение этого метода с целью динамического наблюдения за ходом течения и прогнозом заболевания не правомочно. Ультразвуковое исследование толстой кишки обладает рядом преимуществ по сравнению с другими способами, а именно отсутствие вредного фактора в виде лучевой нагрузки на организм ребенка, позволяющего проводить повторные исследования без ограничений и следить за динамикой заболевания. Эхография ободочной кишки обладает не только высокой точностью диагностики, но и дополнительными возможностями в комплексной диагностике неспецифического язвенного колита у детей. В настоящее время известны следующие эхографические признаки, характерные для данного заболевания:
1. Утолщение стенки кишки. 2. Нарушение слоистости (послойности) стенки кишки. 3. Изменение внутреннего контура стенки в виде эрозивных или язвенных дефектов. 4. Снижение высоты гаустрации вплоть до полного ее отсутствия в местах локализации воспалительного дистрофического процесса
5. Выявление полипоподобных разрастаний слизистого слоя. Почти все вышеперечисленные эхографические признаки, характерные для неспецифического язвенного колита у детей, субъективны, так как носят описательный характер, что сказывается на точности диагностики. За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ диагностики неспецифического язвенного колита у детей, включающий проведение эхографического исследования и определение толщины стенок толстой кишки (см. Яницкая М. Ю. Клинико-физиологические критерии эхографического исследования толстой кишки у детей в норме и патологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Архангельк, 1998, стр. 7). Способ осуществляют следующим образом. За 2-3 дня до обследования исключают из питания продукты, способствующие газообразованию в кишечнике. За 12 и за 2 часа до исследования пациентом очищается кишечник с помощью клизмы. Кишечник контрастируют 5% раствором глюкозы с температурой 36-37 o C. Затем проводят исследование и оценивают анатомо-функциональнные особенности толстой кишки: определяют диаметр кишечника, толщину стенки, ровность стенки, характер Таустрации, проводят оценку слоистости стенки кишки. В результате диагноз неспецифический язвенный колит ставят на основании:
Утолщения стенки от 3 до 10 мм;
Нарушения слоистости стенки;
Нарушения внутреннего контура стенки в виде эрозивных или язвенных дефектов;
Снижения высоты гаустрации вплоть до полного ее отсутствия в местах локализации воспалительно-дистрофического процесса. Известный способ позволяет диагностировать неспецифический язвенный колит по объективному критерию - толщина стенки кишки, который играет первостепенную роль в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита от других воспалительных (хронических или острых) заболеваний ободочной кишки, так как величина утолщения стенки прямо пропорциональна выраженности воспалительно-деструктивного процесса, протекающего в стенке кишки. Однако этот единственный, объективный критерий трактуется по литературным данным по-разному. Так по данным Сапожникова В. Г. толщина стенки при заболевании должна быть от 5 до 9 мм. От 3 до 10 мм по данным Яницкой М. Ю. , от 5 до 7 мм по данным Limberg В. . По нашему мнению, такое разнообразие данных снижает точность диагностики неспецифического язвенного колита. В связи с этим разработка новых ультразвуковых объективных признаков диагностики неспецифического язвенного колита у детей является актуальной. Неспецифический язвенный колит - воспалительно-деструктивное поражение толстой кишки, имеющее хроническое течение с частыми рецидивами и нередко тяжелыми осложнениями. Особую важность играет выбор тактики лечения, которая должна соответствовать активности происходящих процессов. Известный способ не позволяет судить об активности неспецифического язвенного колита. Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики путем получения новой информации о степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительного процесса и обеспечение возможности коррекции лечения и прогноза течения заболевания. Поставленная задача решается тем, что в известном способе диагностики неспецифического язвенного колита у детей, включающем проведение эхографического исследования и определение толщины стенки кишки для определения активности процесса, исследуют эхогенность стенок слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета, при значениях эхогенности от 41 до 68% и незначительном утолщении стенок от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки и минимальную активность процесса, при значении эхогенности 27 - 40% и утолщении стенок от 4 до 7 мм - вторую степень поражения стенки кишки и умеренную активность процесса, при значении эхогенности от 15 до 26% и утолщении стенок от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную активность процесса, при норме эхогенности 41-68% и толщине стенки от 2 до 3 мм. Авторы впервые предлагают оценить активность течения неспецифического язвенного колита по степени поражения стенки толстой кишки, используя новый эхографический признак - эхогенность стенки кишки в сочетании с известным эхографическим признаком толщина стенки кишки. Изобретение отвечает критерию "новизна", так как патентно-информационные исследования не выявили материалов, порочащих новизну изобретения. Изобретение отвечает критерию "изобретательский уровень", так как не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого изобретения. Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект. Способ позволяет впервые диагностировать активность воспалительно-деструктивного процесса при неспецифическом язвенном колите путем получения новой объективной информации, а именно степени поражения стенки толстой кишки по новому диагностическому признаку - эхогенность стенки кишки в сочетании с известным признаком - толщина стенки кишки. Степень поражения стенок кишки свидетельствует об активности неспецифического язвенного колита, что дает возможность прогнозировать течение заболевания, а также своевременно провести коррекцию терапии. Обладая всеми положительными качествами ультразвукового исследования, предлагаемый способ позволяет проводить динамическое наблюдение за больным, а новые данные позволяют заблаговременно выявить хронизацию процесса, задолго до появления клинико-эндоскопических и рентгенологических данных. В современных ультразвуковых приборах эхогенность, то есть степень отраженной энергии, определяют по шкале серого цвета в гамме оттенков, от черного к белому. Шкала имеется в каждом ультразвуковом приборе и содержит от 8 до 64 оттенков (в среднем 16 - 32). Учитывая, что зрительное восприятие у всех разное и для объективизации нового диагностического признака - степени эхогенности стенки толстой кишки - авторы произвели перевод сонографического изображения отдельного участка стенки кишки в цифровое значение в процентном выражении в соответствии с показаниями шкалы серого цвета. Полученные результаты были обработаны с помощью компьютерной программы. Исследования проводились в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии. Авторы обследовали 17 детей в возрасте от 3 до 15 лет с диагнозом неспецифический язвенный колит. Длительность заболевания от 1 года до 11 лет. Контрольную группу составили 96 детей в возрасте от 3 до 15 лет, без клинико-анамнестических и лабораторных указаний на нарушение деятельности толстой кишки. Ультразвуковое исследование толстой кишки проводилось в режиме реального времени на аппаратах "Алока 680", "Сканер 250" с использованием секторного и конвексного датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Для эхографии толстой кишки использовалась методика гидроколоноэхографии, предложенная Яницкой М. Ю. , а также ультразвуковое исследование без предварительного контрастирования кишки. Исследования показали, что в зависимости от длительности течения неспецифического язвенного колита у детей признак повышения эхогенности стенки кишки встречается при длительности заболевания 5 и более лет в 100% случаев, 4 года - в 50% случаев, 3 года в 25% случаев, при продолжительности болезни менее 3 лет не отмечается. На основании полученных данных по выраженности эхогенности стенки кишки и ее толщины можно судить о трех степенях поражения стенки толстого кишечника и активности процесса:
1 степень поражения стенки кишки: эхогенность от 41 до 68% и утолщение стенки кишки от 3 до 4 мм соответствует минимальной активности воспалительно-деструктивного процесса;
2 степень поражения стенки кишки: эхогенность от 27 до 40% и утолщение стенки от 4 до 7 мм соответствует умеренной активности процесса;
3 степень поражения стенки кишки: эхогенность 15-26 %, утолщение стенки от 8 до 10 мм соответствует выраженной активности процесса. При гистологическом исследовании биопсийного и операционных препаратов толстой кишки, наряду с признаками степени процесса, выявлены хронические изменения: фиброз слизистой оболочки стенки кишки с грубоволокнистой соединительной тканью, с полным отсутствием крипт, с наличием лишь покровного эпителия, склероз и липоматоз подслизистой основы. Способ осуществляют следующим образом. С целью удаления или смещения из зоны исследования газа за 2-3 дня до исследования исключают продукты, способствующие газообразованию в кишечнике, назначают полиферментные препараты (фестал, панзинорм). За 12 и 2 часа до исследования пациентам очищают кишечник с помощью клизм. С целью контрастирования кишечника проводят трансректальное заполнение его физиологическим раствором с температурой 36 o C, в количестве 80 - 100% возрастного объема очистительной клизмы до появления субъективного чувства наполнения. Для диагностики активности неспецифического язвенного колита определяют эхогенность стенки толстой кишки, а также все известные ультразвуковые признаки. Во время исследования эхогенность стенки и ее толщину определяют одномоментно. Исследуют слепую, восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую, сигмовидную и прямую кишку, эхогенность определяют по значениям интенсивности шкалы серого цвета и при значениях эхогенности 41 - 68% и незначительном утолщении стенки от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки кишки толстой кишки и минимальную активность воспалительно-деструктивного процесса, при эхогенности 27 - 40% и утолщении стенок от 4 до 7 мм определяют вторую степень поражения стенки и умеренную активность процесса, при значениях эхогенности 15 - 26% и утолщении стенки от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную степень активности процесса, при норме эхогенности 41 - 68% и толщины стенки 2 - 3 мм. Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни. Выписка из истории болезни N 1624. Ившина Александра Владимировна, 13 лет, находилась в ННИИ детской гастроэнтерологии во 2 ГЭО с 03.09.98 по 25.12.98. Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит, тотальный, средней степени тяжести, активность 2 - 3 степени, рецидивирующее течение. Псевдополипоз ободочной кишки. Колонизация подвздошной кишки. Анемия тяжелая, гипохромная, смешанной этиологии. При поступлении: жалобы на слабость, снижение аппетита. Стул жидкий до 6 раз в сутки, с примесью крови. Проведенное обследование:
Общий анализ крови от 03.09.98: СОЭ 15 мм/ч, Нв - 87 г/л, эр. - 2,7 10 12 /л, цветной показатель - 0,7, лейкоциты - 4,0 10 9 /л, рет. кл. - 2%, п - 5%, с - 37%, лим - 33%, м - 22%, б - 1%, тромб - 104% 0 = 280,8 10 9 /л, микро-N-макроциты, выраженный пойкилоцитоз, гипохромия, встречаются эритроциты с ваокулизацией, tsn 3+, Ht 27%, сверт. = 2"-3"50"", Ret - 122% 0 (2 гр. = 2,5%, 3 гр. = 9%, 4 гр. = 9%, 5 гр. = 79%), группа крови Ав(2) Rh+(положит). Общий анализ мочи: от 4.09.98 без патологии. Копроскопия от 4.09.98: кал разжижен, мыла 0,5+ переваренная клетчатка с включением крахмала 1+ слизь с эритроцитами и лейкоцитами 1+ дейтрит 2,5+ лейкоциты и эритроциты в большом количестве, яйца гельминтов и лямблии не обнаружены. Биохимия крови от 04.09.98: общий белок 74 г/л, альбумины 52,3%, 1 -4,2%, 2 -11%, -15%, -17,5%, А/Г коэф. - 1,09, АЛАТ - 0,041 мкмоль/л, ACAT - 0,073 мкмоль/л, общий билирубин 4,4 мкмоль/л, свободный билирубин - 4,4 мкмоль/л, калий 4,01 ммоль/л, натрий 134,2 ммоль/л, кальций 2,29 ммоль/л, железо 6,4 мкмоль/л, цинк 8,87 мкмоль/л, амилаза 24,4 г/лч, сахар 3,22 ммоль/л, остаточный азот 3,22 ммоль/л, глютатион восстановленный 1056,6 мкмоль/л, щелочная фосфотаза 0,92 мккат/л, холестерин 4,31 мкмоль/л, протромбиновый индекс 100%. Кровь на стерильность от 16.09.98: рост бактерий в посевах крови не обнаружен. Анализ кала на дизентерию, тифо-паратифозную группу, энтеропатогенную кишечную палочку от 08.09.98 N 338-34 - отрицательный. Фиброколоноскопия от 10,09.98. Область ануса - на 12 часах выраженный "сторожевой бугорок" грануляции. Аппарат проведен в подвздошную кишку на 17-20 см. На этом участке просвет ее расширен, выражены складки, слизистая бледно-розовая, сосудистый рисунок отчетливый, но разрежен. Воспалительно-деструктивных изменений слизистой в этом отделе не выявлено. Баугинева заслонка зияет, устье ее ориентировано в восходящий отдел. Просвет ободочной кишки прослеживается, представлен в виде шланга, кишка укорочена, физиологические изгибы и сфинктеры не дифференцируются, гаустрация отсутствует, складки не определяются (подковообразная кишка). Во всех отделах толстой кишки определяется выраженная степень активности воспалительно-деструктивного процесса: - резко выраженный отек и гиперемия слизистой (сосуды не видны), - большое количество крупных неправильной формы язвенных дефектов с обильным наложением фибрина, - большое количество псевдополипов, - ранимость и контактная кровоточивость слизистой выражены умеренно. Заключение: неспецифический язвенный колит, тотальный, степень активности 2-3. Псевдополипоз. Недостаточность баугиневой заслонки. Признаки колонизации в подвздошной кишке. Морфологическое заключение от 10.09.98. Подвздошная кишка - хронический диффузный слано активный субатрофический илеит, эрозивный, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки. Восходящая - неспецифический язвенный колит, активность 2 степени, перестройка криптального аппарата кишки, псевдополипоз, дисплазия покровного и криптального эпителия 1 степени. Ректосигмоидный переход - неспецифический язвенный колит, активность 2-3 степени, язвенные дефекты, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки. Псевдополипоз. Лимфофолликулярная гиперплазия. Выраженный продуктивный васкулит. Дисплазия эпителия 2 степени. Ирригоскопия от 01.12.98. Контрастное вещество неравномерно распределено по кишке. Ободочная кишка укорочена. Гаустрация сглажена, кишка ригидная. В просвете кишки дефекты наполнения (псевдополипоз). Выраженный заброс контрастного вещества ileum, петли подвздошной кишки расширены в объеме, стенки ригидны. Опорожнение не полное - контраст в правых отделах кишечника. Рельеф слизистой в поперечно-ободочной и нисходящем отделе не дифференцируется. Заключение: Рентгенологическая картина неспецифического язвенного колита с признаками псевдополипоза, колонизации подвздошной кишки и рубцовых изменений. С целью выявления степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительно-деструктивного процесса проведено ультразвуковое исследование толстой кишки от 14.09.98. Прямая кишка: диаметр 42 мм, стенка 5 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенности 46% интенсивности шкалы серого цвета. Сигмовидная кишка: диаметр 37 мм, стенка 6 мм, неровная, слоистость не определяется, гаустрация не визуализируется. Нисходящая кишка: диаметр - 28 мм, стенка 5 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенность 31% - интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация отсутствует. Поперечно-ободочная: диаметр 28 мм, стенка 4 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенности 28% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не определяется. Восходящая кишка: диаметр 28 мм, стенка 3 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность - 33% интенсивности шкалы серого цвета. Слепая кишка: диаметр 32 мм, стенка неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 42% интенсивности шкалы серого цвета. Заключение: Эхографические признаки хронического неспецифического язвенного колита, тотальный, умеренная активность, 2 степень поражения стенки толстой кишки. Лечение: стол N 4 (безмолочный), сульфасалазин, салофальк в клизмах, преднизолон 30 мг/сутки, эссенциале, полифепан, микроклизмы с винилином, инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации и коррекции метаболических нарушений, переливание свежезамороженной плазмы, феррум-лек, витаминотерапия. Выписка из истории болезни N 1724. Картомышева Екатерина Геннадьевна, 10 лет (дата рождения 17.09.89 года), находилась в ННИИ детской гастроэнтерологии во 2 отделении с 13.09.99 по 01.11.99. Диагноз: Неспецифический язвенный колит, тотальный, тяжелой степени тяжести, активность 3 степени, молниеносное начало с ранним проявлением признаков хронизации с внекишечными проявлениями в виде реактивного гепатита, реактивного панкреатита. Анемия тяжелой степени тяжести, нормохромная, смешанной этиологии. Ассоциированный дисбактериоз кишечника. Функциональная кардиопатия (проляпс митрального клапана 1 степени без регургитации). При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на слабость, головную боль, головокружение, стул более 20 раз в день с примесью крови. Проведено обследование: Общий анализ крови от 14.09.99: СОЭ - 27 мм/ч, Нв - 72 г/л, Эр. 2,9 10 12 /л, цветной показатель - 0,9, лейк. - 4,0 10 9 /л, Rt - 1% 0 , п - 1%, с - 52%, лим. - 33%, м - 10%, эо - 3%, тромбоциты - 96% = 384,0 10 9 /л; группа крови Ab(2) Rh+ (пол.). Общий анализ мочи от 14.09.99: количество 100 мл, плотность - 1026, цвет - желтый, pH - 5,0, лейкоциты - 1-3/р, эритроциты - 1-2/р, оксалаты большое количество, слизь большое количество. Копроскопия от 14.09.99 неизмененные мышечные волокна 1+, капли жирных кислот 0,5+, переваренная клетчатка с вк/клет. крахмала, детрит 2+, слизь, лейкоциты и эритроциты значительное количество. Анализ крови на маркеры гепатита от 21.10.99 - отрицательно. Биохимия крови от 16.09.99: общий белок - 68,9 г/л, альбумины - 54,2%, 1 -4,6%, 2 -12,1%, -9,9%, -19,2%., АЛАТ - 0,038 мкмоль/лс, АСАТ - 0,078 мкмоль/лс, холестерин - 6,43 мМ/л, билирубин общ. - 8,4 мкМ/л, свобод. - 8,4 мкМ/л, тимоловая проба - 4,4 ед. , щелочная фосфотаза - 3,11 мккат/л, протромбиновый индекс - 97%, глютатион восстановленный - 1196,3 мкМ/л, остаточный азот - 27,5 мМ/л, мочевина - 4,26 мМ/л, сахар - 4,26 мМ/л, калий - 3,86 мМ/л, натрий - 126,2 мМ/л, кальций - 2,13 мМ/л, фосфор - 1,48 мМ/л, цинк - 9,94 мкМ/л, медь - 11,64 мкМ/л, железо - 7,67 мкМ/л. Кал на дисбактериоз от 16.09.99. - дисбактериоз декомпенсированный, обусловлен дефицитом бифидумбактерий, наличием гемолитической кишечной палочкой со сниженными ферментативными свойствами, повышенное содержание протея. Анализ кала на дизентерию, тифо-паратифозную группу, энтеропатогенную кишечную палочку от 13.09.99 N 883-84 - отриц. УЗИ органов брюшной полости от 17.09.99. Печень: +1 см из под реберной дуги, размеры правая доля 111 мм, левая 55 мм, контуры ровные, капсула не утолщена, эхоструктура однородная, неравномерная, возможно за счет холестаза, сосуды не изменены, усилены их стенки, портальная вена 10 мм. Желчный пузырь: обычной формы, стенки ровные, протоки не расширены. Поджелудочная железа: размеры: голова - 10 мм, тело - 9 мм, хвост - 18 мм, контуры ровные, эхоструктура равномерная, не резко усилена, проток не расширен. Селезенка: размеры 91/41 мм, контуры ровные, равномерная, однородная, селезеночная вена 5 мм. Почки: положение обычное, подвижность норма, размеры не увеличены, паренхима равномерная, ЧЛК не деформированы. Заключение: Диффузные изменения печени (признаки холестаза). Уплотнение поджелудочной железы. Учитывая тяжелое состояние при поступлении, назначение фиброколоноскопии и ирригоскопии было противопоказано, поэтому с целью определения степени поражения стенки толстой кишки и активности воспалительно-деструктивного процесса проведено эхографическое исследование толстой кишки без подготовки и контрастирования толстой кишки. Ультразвуковое исследование толстой кишки от 15.09.99. Прямая кишка: диаметр 43 мм, стенка 4 мм, неровная (бугристая), слоистость нечеткая, эхогенность 34% интенсивности шкалы серого цвета. В области ректосигмоидного перехода визуализируется сужение просвета кишечника до 8 мм, длинной 4 см, внутренний и наружный контуры в месте сужения неровные, стенка утолщена до 11 мм, эхогенность ее - 16% интенсивности шкалы серого цвета. Сигмовидная кишка: диаметр 28 мм, стенка утолщена до 8 мм, внутренний контур неровный (бугристый) - псевдополипоз, множественные язвенные дефекты от 4 до 11 мм, слоистость не определяется, эхогенность 30% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Нисходящая кишка: диаметр 33 мм, стенка утолщена до 5 мм, неровная - эрозивно-язвенные дефекты, псевдополипоз, послойность не определяется, эхогенность 32% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Поперечная кишка: диаметр 29 мм, стенка утолщена до 5 мм, внутренний контур неровный - эрозивно-язвенные дефекты, псевдополипоз, послойность не определяется, эхогенность стенки 34% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не определяется. Восходящая кишка: диаметр 39 мм, стенка 4 мм, неровная - эрозивные изменения, псевдополипоз, послойность не определяется, эхогенность 35% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Слепая кишка: диаметр 42 мм, стенка 4 мм, неровная (возможно вследствие псевдополипоза), послойность не определяется, эхогенность 48% интенсивности шкалы серого цвета. Подвздошная кишка: (осмотрено 15 см дистального отдела) диаметр 27 мм, стенка 3 мм, слоистость нечеткая, внутренний и наружный контуры ровные, эхогенность - 81% интенсивности шкалы серого цвета. Заключение: Эхографические признаки хронического воспалительного заболевания толстой кишки - неспецифический язвенный колит, тотальный, с выраженной активностью процесса, 3 степень поражения стенки кишки, псевдополипоз. Стеноз ректосигмоидного перехода. На основании данных, полученных при ультразвуковом исследовании толстой кишки, была проведена коррекция проводимой терапии, вследствие чего состояние девочки улучшилось, и появилась возможность для дальнейшего обследования. Фиброколоноскопия от 20.09.99 область ануса патологических изменений нет, пальцевое исследование - ригидность стенок прямой кишки. Аппарат введен в прямую кишку. Дальнейшее проведение невозможно из-за воронкообразного сужения кишки в месте ректосигмоидного перехода. Инсуфляция воздуха эффекта не дает, попытки проведения аппарата болезненны, слизистая контактно кровоточит. В прямой кишке слизистая отечна, гиперемированна, сосуды не видны, язвенные и эрозивные дефекты. Заключение: неспецифический язвенный колит, активность 3 степени (проктит), псевдополипоз, стеноз толстой кишки в области ректосигмоидного перехода. Морфологическое исследование толстой кишки (по данным фиброколоноскопии с взятием биопсийного материала) от 20.09.99. Прямая кишка: покровный эпителий усиленно инфильтрирован, преимущественно эозинофильными гранулоцитами, криптальный слой сужен, деформированные, разрушенные крипты. Собственная пластинка фиброзирована, усиленно инфильтрирована, преимущественно эозинофильными гранулоцитами, участки капилляростаза. Заключение: активный неспецифический язвенный колит. Ирригоскопия от 30.09.99. Обращает на себя внимание резко ускоренное заполнение ободочной кишки. С первых порций введенного контраста определяется участок сужения протяженностью до 3 см в зоне ректосигмоидного перехода. Ободочная кишка укорочена, ригидная, физиологические изгибы сглажены. Гаустрация сглажена, множественные дефекты наполнения (псевдополипоз). Виден заброс контраста в подвздошную кишку. Петли подвздошной кишки расширены. После опорожнения виден резко измененный рельеф - псевдополипоз. Симптом свободного перемещения жидкости в кишечнике. Заключение: рентгенологическая картина выраженного неспецифического язвенного колита с псевдополипозом, стенозированием ректосигмоидного перехода. Лечение: стол N 4 безмолочный, будесомид, сульфасалазин, инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации и коррекции метаболических нарушений, эссенциале, панангин, фолиевая кислота, линекс, никодин, поливитамины, мезим-форте, супрастин, интетрикс, клизмы с винилином. Вследствие неэффективности проводимой массивной консервативной комплексной терапии и выраженных эхографических признаков хронизации - необратимые склеротические изменения стенки толстой кишки с явлениями стенозирования, подтвержденные при морфологическом исследовании, девочке проведено оперативное лечение: колэктомия, илеостомия. Морфологическое исследование (постоперационный материал из ректосигмоидного перехода) от 10.11.99. В представленном материале определяется морфологическая картина, характерная для неспецифического язвенного колита с наличием крипт-абсцессов, эрозий и язв с выраженным фиброзированием. Выписка из истории болезни N 578. Зиновьев Игорь Андреевич, 6 лет (16.11.92), находился в ННИИ детской гастроэнтерологии во 2 ГЭО с 16.03.99 по 1.06.99. Диагноз: Неспецифический язвенный колит, тотальный, степень активности 0-1, рецидивирующее течение, легкой степени тяжести. Реактивный гепатит. Астеноневротический синдром. При поступлении жалобы на кашицеобразный стул 2 - 3 раза в день периодически с примесью крови. Проведено обследование:
Общий анализ крови от 17.03.99 - без патологии. Общий анализ мочи от 17.03.99: количество 30 мл, цвет желтый, белок и сахар - отрицательно, pH - 6,0, эпителий плоский - 1/р, эпителий переходный 1-2/р, лейкоциты 1-3/р, эритроциты измененные 1/р, слизь небольшое количество. Копроскопия от 17.03.99 кал оформлен, мышечные волокна измен. 0,5+, переваренная клетчатка с включениями крахмала 0,5+, детрит 3,5+, слизь значительное количество, значительное количество лейкоцитов и эритроцитов. Биохимия крови от 22.03.99: общий белок - 70,3 г/л, альбумины - 52,1%, 1 -4,7%, 2 -10,1%, -9,2%, -23,9%, А/Г коэф. - 1,09, глютатион восстановленный - 1295,9 мкМ/л, щелочная фосфатаза - 9,27 мккат/л, холестерин - 3,1 мМ/л, билирубин общий - 1,0 мкМ/л, свободный - 1,0 мкМ/л, АЛАТ - 0,697 мкМ/л, АСАТ - 0,278 мкМ/л, протромбиновый индекс - 92%, калий - 4,11 мМ/л, натрий - 133,9 мМ/л, железо - 8,56 мкМ/л, цинк - 8,41 мкМ/л, сахар - 3,49 мМ/л; амилаза крови - 18,8 гл/ч, мочи - 39,4. Анализ кала на дизентерию, тифо-паратифозную группу, энтеропатогенную кишечную палочку от 16.03.99 N 327-28 - отрицательный. Анализ кала на дисбактериоз от 19.03.99: дисбактериоз, обусловлен гемолизирующими эшерихиями. ЭКГ от 19.03.99 без особенностей. УЗИ органов брюшной полости от 25.03.99 Печень: размеры правая доля - 116 мм, левая доля - 48 мм, эхогенность не резко повышена, эхоструктура неоднородная, портальная вена - 9 мм, усилены стенки сосудов. Желчный пузырь: размеры увеличены 62/36 мм, стенки ровные, повышена эхогенность желчи, протоки не расширены. Поджелудочная железа: размеры голова - 9 мм, тело 14 - мм, хвост - 10 мм, контуры ровные, гомогенная, проток не расширен. Селезенка: размеры 87/22 мм, контуры ровные, однородная, равномерная, селезеночная вена - 5 мм. Почки: положение обычное, размеры не увеличены, контуры ровные, паренхима равномерная, ЧЛК не деформированы. Заключение: Признаки реактивных изменений печени. Гипотония желчного пузыря. Фиброколоноскопия от 05.04.99. Область ануса без особенностей. Аппарат проведен на 20 см в подвздошную кишку: рельеф слизистой не изменен, сосудистый рисунок четкий, баугинева заслонка зияет, слизистая ее гиперемирована, отечная. Слепая и восходящая: гаустрация сглажена, слизистая рыхлая, сосудистый рисунок прослеживается, встречаются подслизистые геморрагии. Поперечная: гаустрация сглажена, слизистая отечная, сосудистый рисунок не виден. Нисходящая: таустрация сглажена, сосудистый рисунок не виден, единичные эрозии. Сигмовидная: гаустрация незначительно сглажена, слизистая отечная, рыхлая, сосудистый рисунок незначительно изменен, физиологические изгибы не изменены. Прямая: слизистая отечная, блестящая, сосудистый рисунок прослеживается, контактной кровоточивости нет. Заключение: неспецифический язвенный колит, тотальный, активность 0 - 1. Баугинит. Морфологическое исследование (по данным фиброколоноскопии с взятием биопсийного материала). Баугинева заслонка: поверхностный эпителий резко уплощен, определяются участки микроэрозий, криптальный слой сужен, крипты расширены, деформированы, в просвете содержат сегментоядерные лейкоциты. Собственная пластинка слизистой оболочки усиленно инфильтрирована. Сигмовидная: поверхностный эпителий резко истончен, определяется подэпителиальный отек, криптальный слой сужен, имеются деформированные крипты. Собственная пластинка слизистой оболочки неравномерно инфильтрирована. Прямая: покровный эпителий резко уплощен, определяются микроэрозии. Криптальный слой сужен. Собственная пластинка слизистой оболочки полнокровна, отечна, определяется лимфоидный фолликул с просветленным центром. Заключение: неспецифический язвенный колит с умеренной активностью. Ирригоскопия от 16.04.99. Ускоренное заполнение контрастом всей ободочной кишки: туго контрастировались правые и левые отделы, и слабо контрастировалась поперечно-ободочная кишка. Гаустрация сглажена во всех отделах. Единичные дефекты наполнения в нижней трети нисходящего отдела. Выраженная недостаточность баугиневой заслонки (затекание контраста в подвздошную кишку), по объему подвздошная кишка приближается к ободочной кишке. Эвакуаторная функция ослаблена (контрастирована вся ободочная кишка и подвздошная). Заключение: Рентгенологические признаки неспецифического язвенного колита. Илеита. Выраженная недостаточность баугиневой заслонки. С целью выявления степени поражения стенки толстой кишки и определения активности воспалительно-деструктивного процесса проведено:
Ультразвуковое исследование толстой кишки от 1.03.99. Прямая кишка: диаметр 34 мм, стенка 4 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 61% интенсивности шкалы серого цвета. Сигмовидная кишка: диаметр 29 мм, стенка 6 мм, неровная, слоистость не определяется, эхогенность 67% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация не визуализируется. Нисходящая кишка: диаметр 25 мм, стенка 5 мм, неровная, эрозивные дефекты, слоистость не определяется, эхогенность 65% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация резко снижена. Поперечная кишка: диаметр 22 мм, стенка 4 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 58% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация снижена. Восходящая кишка: диаметр 32 мм, стенка 3 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 60% интенсивности шкалы серого цвета, гаустрация снижена. Слепая кишка: диаметр 34 мм, стенка 3 мм, неровная, слоистость нечеткая, эхогенность 62% интенсивности шкалы серого цвета. Подвздошная кишка: визуализировать не удалось. Заключение: эхографические признаки хронического воспалительного заболевания толстой кишки - неспецифический язвенный колит, минимальной активности процесса с преимущественной выраженностью в нисходящей и сигмовидной кишке, 1 степень поражения стенки толстой кишки. Лечение: стол N 4, сульфасалазан, трентал, фолиевая кислота, кларитин, бифидумбактерин, фестал, эссенциале, гептрал, никодин, поливитамины. Литература. 1. Ленюшкин А. И. Детская колопроктология. - М. : Медицина, 1990. - 352 с. , с. 230. 2. Зедгенидзе Г. А. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т. 2: Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения. - М. : Медицина, 1983. -424 с. , с. 198 (с. 197-203). 3. Seitz К. Inflammatory Bowel Diseases. Sonographic Diagnostics. Department of internal Medicine Kreiskrankenhaus Sigmaringen (Germany). 1994. - 78 pages, p. 38. 4. Сапожников В. Г. Эхография желудка и кишечника у детей. Витебск, Республика Белоруссия 1994, 43 с. , с. 40. 5. Яницкая М. Ю. Клинико-физиологические критерии эхографического исследования толстой кишки у детей в норме и патологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Архангельск, 1998, с. 23. 6. Limberg В. Diagnosis of Acute Ulcerative Colitis and Colonic crohn"s Disease by Colonic sonography. J. Clin. Ultrasound. - 1989, -vol. 17, - p. 25-31, с. 25.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ диагностики неспецифического язвенного колита у детей, включающий проведение эхографического исследования и определение толщины стенки толстой кишки, отличающийся тем, что для определения активности процесса исследуют эхогенность стенок слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки по значениям интенсивности шкалы серого цвета и при значениях эхогенности 41-68% и незначительном утолщении стенки от 3 до 4 мм определяют первую степень поражения стенки и минимальную активность процесса, при значениях эхогенности 27-40% и утолщении стенки от 4 до 7 мм определяют вторую степень поражения стенки кишки и умеренную активность процесса, при значениях эхогенности от 15 до 26% и утолщении стенки от 8 до 10 мм определяют третью степень поражения стенки кишки и выраженную активность процесса, при норме эхогенности 41-68% и толщине стенки от 2 до 3 мм.Рентгенологическое распознавание колитов осуществляется путем применения исследования после приема контрастного вещества внутрь и введения контрастной клизмы.
Особое значение в рентгенодиагностике колитов имеют нарушения двигательной функции, которая может изменяться в связи с ускорением и замедлением времени опорожнения толстой кишки как в целом, так и на отдельных участках ее. При сегментарных колитах наблюдаются разрывы калового столба и неравномерность характера его продвижения. Разрывы калового столба могут быть обусловлены не только нарушениями его формирования и спазмами, но и тем, что при колитах нередко имеется избыточное образование газов, неравномерно распределяющихся по ходу контрастированной кишки. Это может сопровождаться неравномерно слабым контрастированием, что бывает связано с наличием небольшого количества жидкого контрастного кала. В таких случаях отмечается мраморность и линейность рисунка с отсутствием гаустрации. В отдельных случаях на фоне мраморности наблюдаются единичные бесформенные контрастные пятна, которые в какой-то степени отражают наличие язвенных изменений.
При введении контрастной клизмы в случаях выраженных колитов контрастная взвесь быстро заполняет толстую кишку, причем часто отмечаются суженность ее просвета и отсутствие гаустрации.
Неизмененные отделы кишки при этом расправляются нормально с сохранением гаустральных сегментаций, которые слабее выражены, чем при заполнении толстой кишки путем приема бариевой взвеси внутрь. Однако в непораженных отделах гаустрация может быть и резко выражена, отражая раздраженность этих участков в связи с наличием воспалительных изменений по соседству. При обнаружении на контурах заполнения контрастной клизмой кишки
зубчатости имеются основания для предположения о наличии язвенных изменений.
Для установления диагноза колита описанные выше признаки не являются безусловно патогномоничными. Их ценность заключается в том, что при соответствующих клинических и копрологических данных они характеризуют фон функциональных нарушений толстой кишки.
В диагностике колита большое значение имеет исследование рельефа слизистой оболочки толстой кишки. При наличии воспалительного процесса складки утолщаются и рельеф подвергается различным деформациям не только в результате набухания, но и на почве гиперпластических и атрофических изменений, а в случаях острого и обостряющегося хронического колита - и отека слизистой.
По картине рельефа слизистой в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений различают три стадии колита (Knothe, 1932). К первой стадии относятся изменения, сопровождающиеся резким воспалительным отеком слизистой. Наряду с набухлостью нередко имеет место «изрытость» слизистой с углублениями неправильной формы, что может соответствовать изъязвлениям. Вместо обычных складок видны неравномерные выступы, обтекаемые небольшим количеством бария. На рентгенограмме это проявляется в виде полного исчезновения обычной картины на пораженном участке. В отдельных местах образуются подушкообразные набухания слизистой, выступающие в просвет кишки. Между ними образуются неправильной формы депо контрастной взвеси, характеризующие язвенные изменения (рис. 114).
Рис. 114. Колит I (рентгенограмма).
Резко выраженный отек слизистой толстой кишки.
Вторая стадия соответствует более тихому, но хронически протекающему воспалительному процессу. В этой стадии возникают стойкие деформативные изменения в виде крупно- и мелкобугристых набуханий, дающих картину островков просветлений и образующих «сотовый» рисунок. Рентгенологические проявления, характерные для второй стадии, могут наблюдаться длительный период, исчисляемый годами, нередко при хорошем субъективном состоянии больного. В период обострений на картину, характерную для второй стадии, напластываются изменения рельефа, встречающегося при первой стадии (рис. 115).
Рис. 115. Колит II (рентгенограмма).
Деформация рельефа слизистой толстой кишки (обострение хронической дизентерии).
Третья стадия проявляется в виде нодулярно-гиперпластических процессов, обычно свидетельствующих о хорошем точении. На рентгенограммах определяются мелкие просветления, указывающие на наличие большого количества узелков гиперплазированной слизистой. При этом отсутствуют набухания слизистой и другие изменения рельефа, что служит показателем угасания воспалительного процесса с тенденцией к приближению к нормальной слизистой.
Каждая из этих стадий указывает на определенную функционально-анатомическую фазу болезни, что разрешает рентгенологически судить о степени остроты процесса при возникновении заболевания, об обострениях хронически протекающего страдания, о ремиссии и анатомической локализации соответствующих изменений.
Атрофические состояния слизистой толстой кишки характеризуются сглаженностью складок, причем рельеф становится «нежным» при наличии деформативных изменений (рис. 116). Атрофическое состояние слизистой наблюдается главным образом при хронической дизентерии.
Рис. 116. Атрофическое состояние слизистой толстой кишки при хронической дизентерии (рентгенограмма).
При колитах слизистая непораженных или малоизмененных участков кишки всегда реагирует повышенной возбудимостью - ирритацией. В процессе лечения ирритативные изменения начинают исчезать первыми.
Рентгенологическое исследование играет весьма важную роль в диагностике неспецифического язвенного колита .
При легких формах неспецифического язвенного колита рентгенологическая картина весьма скудна и может характеризоваться некоторым утолщением складок слизистой и функциональными нарушениями в виде спазмов и ускоренной моторики на отдельных участках толстой кишки, что встречается и при вульгарных колитах. Этим самым малые проявления неспецифического язвенного колита лишены каких-либо характерных черт.
Выраженные формы характеризуются тем, что при заполнении кишечника контрастной клизмой определяется ригидность стенок, сопровождающаяся отсутствием гаустрации, неровностью и зазубренностью контуров. Бариевая взвесь вырисовывает негомогенную картину вследствие наличия псевдополипозных образований. В отдельных случаях кишка бывает суженной и укороченной. При исследовании слизистой после введения контрастной клизмы выявляется деформация рельефа, состоящего из неравномерно утолщенных и набухших складок, чередующихся с отдельными истонченными продольными складками. В местах скопления псевдополипозных образований рельеф имеет зернисто-петлистый вид (рис. 117). Особенно хорошо эти изменения выявляются при двойном контрастировании по Фишеру. Степень распространенности поражения, определяемая рентгенологически, соответственно характеризует тяжесть клинического течения заболевания.
Рис. 117. Неспецифический язвенный колит (рентгенограмма).
«Мраморная» деформация рельефа слизистой нисходящей части толстой кишки. Отсутствие гаустрации в участках, заполненных контрастной взвесью.
Рис. 118. Туберкулез илеоцекальной области, сморщивающая деформация дистального отдела подвздошной и слепой кишок. Рентгенограмма.
Из других воспалительных заболеваний толстой кишки представляет интерес туберкулезное поражение , главным образом слепой кишки, вернее илеоцекальной области (рис. 118). Это проявляется в виде функциональных изменений и своеобразного дефекта наполнения с образованием картины функционально-морфологического поражения, известного под названием симптома Штирлина. Этот симптом считается классическим для илеоцекального туберкулеза и наблюдается при выраженных проявлениях поражения. Он обнаруживается при исследовании желудочно-кишечного тракта путем перорального приема взвеси сернокислого бария, а также при введении контрастной клизмы.
При исследовании контрастной клизмой отмечаются отсутствие выраженности контуров гаустр и пониженная эластичность стенок, обнаруживаемая лучше всего при комбинированном исследовании путем введения воздуха в толстую кишку после частичного опорожнения ее от контрастной клизмы.
При пероральном введении контрастного вещества определяется разрыв калового столба, обусловленный ограниченным повышением
двигательной функции слепой и проксимального отдела восходящей части ободочной кишки.
Невыявляемость симптома Штирлина не означает отсутствия туберкулеза, в то время как определяемость его в большинстве случаев соответствует наличию туберкулезного процесса, однако он не является безусловно патогномоничным для туберкулеза. Необходимо учитывать, что симптом Штирлина может быть и при других заболеваниях неопластического и воспалительного характера (рак, неспецифическая гранулема, сифилис, актиномикоз).
Кроме симптома Штирлина, при илеоцекальном туберкулезе отмечается укорочение и уменьшение просвета слепой и восходящей кишки, причем гаустральная сегментация исчезает. Помимо этого, может встречаться зубчатость контура этих отделов, что может быть объяснено язвенными изменениями. Эти изменения могут выступать только при двойном контрастировании по Фишеру, если они являются краеобразующими. Следует указать на то, что в картине изменений при туберкулезе имеется много общего с неспецифическим язвенным колитом и различие их только на основании рентгенологических данных далеко не всегда возможно. Однако в противоположность неспецифическому колиту, который захватывает большие отрезки кишки и без резкой границы переходит к нормальным структурам, при туберкулезе отмечаются сегментарные поражения со сменой пораженных и непораженных участков.
Колит хронический встрчается довольно часто. Чаще локализуется в сигме и прямой кишке (проктосигмоидит).
При ирригоскопии определяется патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки, нарушение тонуса и эластичности стенки кишки, двигательные расстройства. Обычно обнаруживают множественные асимметричные сокращения, выраженную асимметричную гаустрацию, спастические сужения в различных участках толстой кишки, уменышение размеров и спазм ампулы прямой кишки. В части случаев из-за спастического сокращения просвет кишки полностью закрывается (симптоп шнура), что приводит к задержке бария и болям в животе (рис. 66). Особенно характерны изменения со стороны слизистой оболочки. Вследствие воспалительного отека рельеф ее пестрый, складки расширенные, подушкообразные, число их уменьшено. Направление складок изменено, нередко в дистальных отделах ободочной кишки обнаруживаются поперечные складки (полоски), не совпадающие с гаустрами.
Колит язвенный неспецифический - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием язв, кровоизлияний, псевдополипов, эрозий и других поражений кишечной стенки. Клинически проявляется главным образом болями в животе, поносом с тенезмами и кишечными кровотечениями.
Рентгеновская симптоматика в начальных стадиях болезни бедна и проявляется спазмами, ускоренным заполнением толстой кишки, позывами на дефекацию с последующим быстрым опорожнением, утолщением и извитостью складок слизистой оболочки, в ряде случаев нарушением правильности их хода. Характерны также мелкосетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой, крапчатость на рельефе. На контурах кишки и складках появляется мелкая зубчатость, фестончатость. Кишка может быть диффузно расширенной или с отдельными циркулярными спастическими сокращениями.
В острых фазах болезни вследствие большого отека слизистой оболочки и мышечных сокращениях просвет кишки сужается, гаустры исчезают или становятся поверхностными, продольная складчатость не определяется.
При прогрессировании процесса и распространении его на мышечный слой ширина просвета кишки еще более уменьшается, в пораженных участках скапливаются жидкость и газ, гаустрация отсутствует, стенка кишки на протяжении всего исследования не изменяется. Характерно быстрое прохождение бариевой взвеси. Контуры кишки приобретают отчетливую зубчатость или бахромчатость, появляется двойной контур.
Иногда удается видеть лишь обрывки, отчетливые фрагменты складок слизистой оболочки (лоскутный рельеф), складки слизистой чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок, - рубцами на месте бывших язв. В таких случаях внутренняя поверхность кишки имеет «ландкартообразный рельеф», который французские авторы уподобляют «панцирю черепахи» или «мостовой короля».
Если изменения ведут к глубокой инфильтрации с последующим развитием индуративных процессов, картина имеет ряд особенностей: кишка значительо укорачивается, печеночный и селезеночный изгибы ее смещаются книзу и медиально, просвет кишки суживается, кишка превращается в узкую ригидную трубку с отсутствием гаустр; складки слизистой сглажены, рисунок рельефа бедный, местами может вовсе не прослеживаться, появляются продольные полосы.
Серьезным осложнением заболевания может быть острая дилатация толстой кишки, часто заканчивающаяся перфорацией. На обзорной рентгенограмме проявляется расширением просвета кишки до 15 см и более, истончением стенки, исчезновением гаустр, появлением на фоне газа валикообразных слабых дополнительных теней, обусловленных утолщенными складками слизистой оболочки. Бариевой взвесью заполнять такую кишку противопоказано.
Частым осложенением бывает и образование ограниченных стойких структур толстой кишки, имеющих веретенообразную форму.
Колит язвенный постдизентирийный характеризуется стойким депо бария округлой или овальной формы с окружающим воспалительным валом, изменением ширины просвета и гаустр толстой кишки, перестройкой рельефа слизистой оболочки, наличием большого количества секрета и газа в толстой кишке. Все это сопровождается спазмами сфинктеров толстой кишки с нарушением моторно-эвакуаторной функции ее, изменяет форму, положение и размеры, влияет на интенсивность и распределение контрастного вещества в толстой кишке.
Аппендицит подразделяется на простой и деструктивный. При простом остром аппендиците выявить какие-либо изменения в большинстве случаев не удается. При деструктивном аппендиците имеется ограниченное вздутие кишечных петель в илеоцекальной области с нечетким горизонтальным уровнем жидкости, нечеткость наружного контура большой поясничной мышцы справа в нижних отделах, затемнение правой подзадошной области, утолщение стенки слепой кишки, левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника.
В случаях прободения аппендицита симптомы классического пневмоперитонеума практически не встречаются. Свободный газ при перфорации отростка обычно определяется в виде мелких пузырьков, расположенный чаще под нижним контуром печени в области латерального канала.
Осложнениями аппендицита могут быть аппендикулярный и постаппендикулярный инфильтраты, а также аппендикулярный абсцесс.
Инфильтрат аппендикулярный на обзорных рентгенограммах проявляется нежной тенью в зоне расположения червеобразного отростка. Отчетливо выявляются ригидность и уплощение купола слепой кишки, чаще по нижне-медиальному контуру, иногда определяется полуовальный или плоский краевой дефект наполнения. Изменения рельефа слизистой после опорожнения толстой кишки от бариевой взвеси определяются, но отчетливее обнаруживается внекишечное расположение инфильтрата.
Инфильтрат постаппендикулярный - инфильтрат, возникший после аппендэктомии.
На прицельных снимках дает нежную тень, а при ангиографии имеет типичные признаки воспалительного процесса: гиперваскуляризация без атипии, вытянутость артерий, неинтенсивное гомогенное окрашивание.
Абсцесс аппендикулярный локализуется в полости брюшины или в ретроцекальной клетчатке, возникает как осложнение острого аппендицита.
На обзорном снимке брюшной полости проявляется наличием дополнительной тени в правом нижнем квадранте брюшной полости и небольших горизонтальных уровней жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной. При контрастировании кишечника определяется дефект наполнения или деформация медиальной стенки слепой кишки; терминальный отдел подвздошной кишки сужен и смещен медиально и вверх. Складки слизистой оболочки слепой кишки сохранены, но могут быть оттеснены латерально и сближены.
Аппендицит хронический протекает в виде продуктивного воспаления межуточной ткани главным образом вокруг интрамуральных сосудов червеобразного отростка. Клинически проявляется нерезкими постоянными или коликообразными болями. Возникает чаще как следствие перенесенного острого аппендицита.
Рентгенологически проявляется фиксацией червеобразного отростка, ограничением его подвижности, изменением положения и деформацией. Наблюдаются неравномерное наполнение его барием, задержка опорожнения отростка и локальная болезненность, совпадающая с тенью отростка или с местом вероятного положения его при отсутствии контрастирования. К функциональным признакам относятся илеостаз, аппендикостаз, цекостаз, спастические явления в слепой кишке, усиление перистальтических волн и др. При хроническом аппендиците может иметь место феномен А. Лемберга, проявляющийся в виде спазма и усиления перистальтики желудка, особенно во время пальпации отростка. В ряде случаев наблюдается и незаполнение отростка контрастным веществом.
Туберкулез толстой кишки . Наблюдается чаще в слепой и восходящем отделе ободочной кишки. Встречается в двух формах - экссудативно-язвенной и пролиферативной (опухолевидной).
Рентгненологически выявляют дефект наполнения с относительно плавными и четкими контурами, укорочение и сужение просвета пораженного участка кишки, неровность, как бы изъеденность контуров. На рельефе и на контурах определяются изъязвления и бугристые возвышения. Гаустры сглаживаются и исчезают. Кишка становится ригидной, не расправляется при тугом заполнении и раздувании. В результате рубцевания и склеротических явлений возникают стенозы кишки. Из функциональных признаков характерен симптом быстрого прохождения контрастного вещества через пораженный участок кишки.