Болезнь крона после операции. Операции при болезни крона

До поры-до времени её удаётся сдерживать препаратами и специальным режимом питания, но однажды она, как правило, всё же начинает давать осложнения.

Для того, чтобы приостановить выходящий из-под контроля патологический процесс, приходится прибегнуть к радикальному хирургическому вмешательству.

Показания для операции при болезни Крона

Показания для резекции кишки или её определённой части при БК подразделяют на две группы — относительные и абсолютные .

• долговременное отсутствие заметного результата от комплексной консервативной терапии;
• развитие хронической частичной непроходимости кишечника;
• стремительное прогрессирование ассоциированных с БК системных заболеваний (например, дерматологических патологий, поражений глаз и опорно-двигательного аппарата).

Эти осложнения достаточно серьёзны, однако они не всегда требуют экстренной коррекции. Больной может сам решить, готов ли он к операции. У него есть шанс выждать какой-то срок, успокоиться, настроиться.

Абсолютную необходимость хирургического лечения, в свою очередь, предопределяют:

• токсический мегаколон с перфорацией кишки и развивающимся воспалением брюшины;
• острая кишечная непроходимость;
• инфильтрат брюшной полости;
• развитие абсцессов и свищей;
• интенсивное кровотечение.

В перечисленных случаях у пациента, по сути, нет выбора — если он не решится на операцию, ему грозит смерть.

Подчеркнём, что болезнь Крона вдвое-втрое чаще заставляет больного ложиться на стол хирурга-колопроктолога, чем другое , неспецифический .

Какого результата можно ожидать?

Не следует думать, будто удаление повреждённого сегмента кишки позволяет распрощаться со злосчастным недугом навсегда. К сожалению, в 40% случаев гранулематозное воспаление рецидивирует после выполненной резекции. Однако операция значительно продлевает жизнь и хотя бы в некоторой мере повышает её качество .

Есть ли риски? Да, есть, как и при любой хирургической процедуре — к примеру, не все люди хорошо переносят общий наркоз; у некоторых пациентов развиваются послеоперационные инфекции и т.п.

При болезни Крона все еще остаются затруднительными прежде всего из-за технических сложностей, ограничений, связанных с укорочением тонкой кишки, в связи с трансмуральным распространением процесса, наличием свищей и большой протяженностью поражения.

Большинству пациентов требуется, как минимум, одна операция при болезни Крона в течение их жизни. Первоначальная локализация и давность процесса определяют хирургическое лечение. Пациентам с ранним вовлечением терминального отдела подвздошной и слепой кишки, наиболее вероятно, потребуется операция, в отличие от пациентов с повреждением только ободочной или прямой кишки, которым требуется меньший объем хирургического вмешательства. Несмотря на анатомические особенности болезни, более 75% пациентов нуждаются в хирургическом лечении к 20 годам и 90% — к 30. Такая частота выполнения оперативного вмешательства связана не только с хронической природой болезни, но также с высокой частотой послеоперационных рецидивов. Дополнительное оперативное вмешательство может требоваться в случае возникновения фульминантных осложнений, связанных с болезнью Крона, таких как кровотечение, перфорация, непроходимость, формирование абсцесса или токсического мегаколона.

Показания к операции при болезни Крона

Основное показание к первичному оперативному вмешательству при тонкокишечной форме болезни Крона — из-за фиброза и стриктуры. У этих пациентов в анамнезе есть стенотические осложнения, и хотя оперативное вмешательство обычно является плановым, экстренные ситуации не исключены. Большинству пациентов резекция или пластика стриктуры обычно помогает. Улучшается качество жизни и наступает длительная ремиссия, однако возможен рецидив. Таким образом, 33-82% пациентов требуется вторая резекция, а 22-33% — три и более. Острая кишечная непроходимость может быть ликвидирована консервативно (инфузионная терапия и декомпрессия желудка), что дает время на определение локализации стриктуры при помощи рентгенологических методов или . Если консервативные методы не эффективны, выполняют операцию.

Как только у пациента была диагностирована неразрешимая тонкокишечная непроходимость или стандартная терапия стала неэффективной, используется хирургическая тактика. При этом руководствуются принципом, что — рецидивирующее заболевание, которое может затронуть весь желудочно-кишечный тракт. Таким образом, необходимо очень точно определить объем операции, поскольку она так или иначе является паллиативной и широкая резекция вовсе не обязательна.

Виды операции при болезни Крона

Хирургические вмешательства при непроходимости, связанной с болезнью Крона, включают обходной анастомоз, резекцию и пластику стриктур.

Хотя обходной анастомоз вокруг пораженного сегмента кишки некогда был методом выбора ведения болезни Крона терминального отдела подвздошной кишки или подвздошно-ободочной области, теперь исследования показали, что выполнения этой процедуры следует избегать за исключением некоторых определенных обстоятельств. Шунтированные сегменты склонны к чрезмерно быстрому бактериальному росту и постоянному воспалению с потенциальным абсцедированием, кровотечением, перфорацией или злокачественным перерождением. Таким образом, обходной анастомоз используют редко, кроме случаев поражения двенадцатиперстной кишки.

Резекция пораженного сегмента кишки — операция, наиболее часто выполняемая при тонкокишечной форме болезни Крона. В большинстве наблюдений, первичный анастомоз может быть выполнен, чтобы восстановить непрерывность ЖКТ, хотя это может быть необходимо, чтобы выполнить постоянную или временную энтеростомию после резекции. После резекции частота осложнений и летальность низкие, и состояние большинства пациентов значительно улучшается. Хотя когда-то существовали противоречия по поводу объема операции, большинство хирургов иссекают только те сегменты кишки, которые значительно поражены воспалительным процессом.

Множественная резекция увеличивает риск синдрома короткой кишки, побуждая хирургов искать более щадящие альтернативы. Увеличения диаметра кишки и устранения непроходимости или стриктуры без резекции достигают продольным рассечением области стриктуры и поперечным ушиванием этого разреза. При более длинных сужениях, сшивают «бок-в-бок» проксимальный и дистальный относительно области сужения участки кишки. Пластику при множественных стриктурах можно сочетать с резекцией и формированием анастомоза. Хотя эта процедура требует наложения швов непосредственно на пораженную кишку, осложнения, связанные с пластиками, редки. Двадцатилетний опыт таких операций показал, что это — безопасный метод паллиативного лечения отобранных пациентов с болезнью Крона. Также эффективны миниинвазивная лапароскопическая резекция илеозикального очага кишки и тактика стриктур при поражении двенадцатиперстной кишки. Также предпринимаются усилия, чтобы лечить стриктуры консервативно, при помощи баллонной дилатации. В пораженный сегмент кишки эндоскопически проводят баллон, в который нагнетают воздух и расширяют тем самым зону сужения или стриктур. Эта процедура является относительно безболезненной и безопасной, однако, насколько длительным будет эффект, не известно. Противопоказаниями к пластике стриктур являются обострение заболевания, перфорация, или абсцесс вокруг кишечника. Сохранение сегмента кишки и проведение пластики по поводу стриктуры, тем не менее, оставляет вопрос о риске малигнизации в отдаленном периоде без ответа.

Операции при поражении толстой и прямой кишки

Показания к операции при болезни Крона отличаются от показаний при тонкотолстокишечной форме болезни Крона. У многих пациентов данное заболевание трудно поддается лечению, быстро развивается или имеет аноректальную локализацию и требует неотложного оперативного вмешательства. Хотя для устранения токсического мегаколона достаточно простой петлевой илеостомии, некоторые хирурги предпочитают выполнение тотальной проктоколэктомии и илеостомии. Тотальная проктоколэктомия смягчает острый воспалительный процесс, но связана с частым развитием осложнений и является очень травматичной операцией. Поэтому большинство хирургов полагает, что оптимально в экстренной ситуации выполнять обструктивно субтотальную колэктомию с илеостомией. Эта процедура позволяет удалить большую часть пораженной ткани и установить точный гистологический диагноз, но не исключает необходимости формирования илеоректального анастомоза в отдаленном периоде.

Существует несколько вариантов оперативного вмешательства: колостомия, резекция пораженных сегментов ободочной кишки, проктоколэктомия. Хотя первоначально считалось, что временная нефункционирующая илеостома способна обеспечить временное устранение системных, толстокишечных или аноректальных симптомов, некоторые исследования показали, что только у 15% восстанавливается работа всего кишечного тракта. Другие авторы выступают за выполнение илеостомии в качестве элемента многоэтапной операции при подготовке к последующей резекции; однако в настоящее время принципы периоперационной осторожности не позволяют использовать данный подход.

Целесообразность использования хирургического метода для лечения пациентов с сегментарным вовлечением ободочной кишки или прямой кишки остается спорной. Сегментарная резекция с первичным анастомозом, потенциально выполняемая 6-20% пациентов, не предполагает использования постоянной илеостомы и характеризуется не только частым возникновением осложнений и высокой степенью летальности, но и высокой частотой рецидивов — 30-50% в течение 5 лет с частотой выполнения повторной операции — 45% в течение 5 лет и 60% за 10 лет. Поэтому некоторые хирурги выступают в защиту тотальной колэктомии. Однако большинство хирургов согласны, что, несмотря на более высокую частоту рецидивов после сегментарной резекции, она может отсрочить необходимость постоянной илеостомы на несколько лет.

В большинстве наблюдений болезнь Крона поражает большую часть ободочной кишки, включая прямую кишку. Однако у приблизительно одной четверти пациентов достаточный сегмент прямой кишки можно сохранить для последующего илеоректального анастомоза. Летальность при этом составляет 3%, а несостоятельность анастомоза наблюдается в 5-10% случаев. Рецидивы достигают 50-70% на протяжении 5-10 лет. Почти двум третям пациентов требуется выполнение последующих операций. Хотя некоторые хирурги предпринимают попытку выполнения первичного илеоректального анастомоза даже в случае легкой формы проктита, возникает много осложнений и нет хорошего функционального результата. Большинство хирургов выполняет илеоректальный анастомоз во время колэктомии только в случае, если прямая кишка достаточно сохранена или если после обструктивной субтотальной колэктомии с илеостомией не было рецидивов на протяжении длительного времени.

Как уже было сказано выше, обструктивная субтотальная колэктомия с илеостомией может быть применена как операция при болезни Крона только в экстренных случаях. Данная операция также может являться приемлемой альтернативой для пациентов, у которых степень воспаления прямой кишки не определена; для пациентов с перианальным абсцессом; и, наконец, для пациентов с неясным диагнозом (болезнь Крона или ). Уровень летальности и частота осложнений после субтотальной колэктомии являются низкими. После субтотальной колэктомии возможно выполнение поэтапной проктэктомии у пациентов с тяжелым проктитом, формирование илеоректоанастомоза, если сохранен достаточный сегмент прямой кишки, либо сохранение статуса-кво. У последней группы пациентов следует принять во внимание риск развития рака прямой кишки.

Наиболее агрессивная тактика, используемая у 55-60% пациентов с болезнью Крона в условиях обширного поражения толстой и прямой кишки — тотальная проктоколэктомия и илеостомия. Среди отобранных пациентов эта операция сопровождается низкой летальностью, и клинический рецидив через 10 лет после вмешательства составляет 20%. Несмотря на преимущества метода, могут развиться осложнения, включающие перинеальную инфекцию. Также вероятны осложения илеостомии, такие как водно-электролитные расстройства, уменьшение всасывание витамина В12 и желчных кислот.

Формирование илеоанального анастомоза с резервуаром из подвздошной кишки, являющееся операцией выбора при НЯК, не показано при болезни Крона. Однако данная процедура была предложена для лечения пациентов без поражения тонкой и прямой кишки, как альтернатива проктоколэктомии с илеостомией. Также предложено поэтапная конверсия концевой илеостомы для пациентов, у которых рецидивы отсутствовали на протяжении нескольких лет. При выполнении данной операции следует тщательно обследовать пациента, так как очень велика вероятность неудачного исхода, приводящего к необходимости выполнения резекции резервуара и обратного преобразования в концевую илеостому по Бруку с последующим укорочением подвздошной кишки.

Хотя они и являются спорными, кажется целесообразным применение таких же консервативных принципов при операциях при болезни Крона. При поражении изолированных областей ободочной кишки может быть применена сегментарная колэктомия. Проктоколэктомия выполняется пациентам с распространенным поражением прямой и ободочной кишки. Субтотальная колэктомия с илеостомией назначается в экстренных случаях, а илеоректальный анастомоз может быть выполнен при наличии прямой кишки. Формирования резервуаров следует избегать у пациентов с выраженным проявлением болезни Крона; однако, данные операции все же могут быть выполнены пациентам с неясным колитом.

Рецидив после операции при болезни Крона, проявляющийся болью, лихорадкой, диареей и потеряй веса, проявляется приблизительно у 20% пациентов в течение 2 лет, у 30% пациентов в течение 3 лет и приблизительно у 50% пациентов за 5 лет. Большинство рецидивов можно предсказать, основываясь на локализации первичного поражения. Таким образом, у пациентов с тонкотолстокишечной фомой болезни Крона вероятность рецидива составляет 53%; тонкокишечной — 46%; колоректальной — 40%. При сравнении пластики стриктур с резекцией данные по рецидивам сопоставимы и колеблются в пределах 2%. В целом, за 5 лет приблизительно одной четверти пациентов с резекцией или пластикой стриктуры требуется выполнение повторной операции, которая обусловлена развитием рецидива в зоне предыдущей резекции или пластики.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Болезнь Крона (БК) – это хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, склонное к прогрессирующему течению и способное поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Относится к группе кишечных гранулематозов.

Несмотря на то, что болезнь Крона относится к редким патологиям желудочно-кишечного тракта, в последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты этого заболевания. Характерно преимущественное поражение дистальной части тонкой кишки (терминальный энтерит). Патологические изменения захватывают всю толщу кишечной стенки и носят, как правило, сегментарный характер и включают образование некротических участков, язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеванием.

История

Часто болезнь Крона называют терминальным илеитом или флегмоной тонкой кишки. Болезнь описана Кроном и соавторами в 1932 г. как поражение конечного отрезка подвздошной кишки. Авторы назвали болезнь терминальным (региональным) илеитом. Однако вскоре стало ясно, что аналогичные клинико-морфологические изменения могут иметь место в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Крон описал болезнь, поражающую конечный отрезок подвздошной кишки, при которой происходит неспецифическое гранулематозное воспаление, отличающееся от туберкулеза.

Причины и патогенез болезни Крона

Причины болезни Крона до настоящего времени не установлены. Пока не существует единого общепринятого взгляда на происхождение БК. По данным ряда авторов, у 50-70% больных поражается тонкая кишка, у 10-40 % наблюдается поражение тонкой и толстой кишок. Другие участки ЖКТ поражаются редко. В большинстве случаев заболевание начинается у лиц в возрасте 20-40 лет. Женщины болеют реже мужчин. Заболевание встречается не только у взрослых, но и у детей.

Для объяснения причин болезни предложены различные теории: инфекционная, теория лимфостаза, сосудистая, аллергическая, аутоиммунная теория. Остаются неизвестными также причины обострений и становления ремиссии заболевания. В качестве этиологических факторов рассматриваются ряд бактерий, вирусы, пищевая аллергия, курение, воздействие токсических субстанций, однако ни одно из этих предположений не получило убедительных научных оснований (П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко, 1993). Для выяснения причин возникновения указанных нарушений требуются дальнейшие исследования.

• Многие исследователи считают, что центральным звеном патогенеза остается поражение лимфатической системы с вторичным вовлечением в патологический процесс кишечной стенки и развитием гранулематозного воспаления других тканевых изменений.
  

• Несмотря на то, что поиски специфического возбудителя не дали положительного результата, ряд авторов допускает возможность инфицирования бактериями и вирусами.
  

• О возможной роли аллергического фактора свидетельствует наличие эозинофильной инфильтрации в стенке кишечника, особенно при остром течении заболевания. Вместе с тем роль аллергии и аутоаллергии в возникновении болезни Крона окончательно не установлена. Возможно, они имеют значение в комплексе этиологических факторов.
  

• Полученные к настоящему времени результаты относительно подтверждения аутоиммунных механизмов БК весьма противоречивы.
  

• Согласно сосудистой теории в основе патогенеза болезни Крона лежат хронические сосудистые расстройства, обусловленные врожденными дефектами сосудов брыжейки, кишечной стенки. Длина поражения участка может колебаться от 15 до 150 см. Образовавшиеся кишечные свищи могут открываться в просвет полых органов или в толщу передней стенки живота. Характерным является чередование пораженных и здоровых участков. Протяженность поражения ЖКТ при БК может быть различной: от 3-4 см до 1 м и более. Локальные поражения илеоцекальной области встречаются у 45 % больных, проксимального отдела тонкой кишки – у 30 % больных. У 25 % процесс может локализоваться в толстой кишке, у 5 % болезнь может начинаться с поражения пищевода, или желудка, или ДПК, или перианальной области. При длительном течении заболевания у 40 % больных имеет место множественная локализация процесса [В.Д. Федоров и др., 1982].
  

Морфологические изменения. Воспалительно-дегенеративный процесс захватывает всю толщу кишечной стенки, носит, как правило, сегментарный характер и характеризуется наличием инфильтратов, некротических участков с изъязвлением слизистой оболочки, развитием отека, инфильтрации, абсцессов и свищей (при обострении) с последующим утолщением стенки кишечника, рубцеванием и сужением просвета кишки. Наступает отек брыжейки кишки, увеличение локализовавшихся в ней лимфоузлов. В результате спаек и сращений между петлями кишок возникают образования в виде инфильтрата.

При осмотре стенка кишки отечна, утолщена, с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Брыжейка кишки утолщена за счет отложения жира и разрастания соединительной ткани, регионарные лимфатические узлы увеличены.

Участки сохраненной слизистой оболочки чередуются с глубокими щелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои. Здесь же выявляются свищи, абсцессы, стриктуры кишки. Между пораженными и здоровыми отделами кишки имеется четкая граница. При длительном хроническом течении процесса определяются рубцовые сужения просвета пораженной кишки. Регионарные лимфоузлы увеличены в размерах, мясистые, розовые. Особенностью болезни Крона является тотальное поражение всех слоев кишечной стенки. Именно этим обстоятельством объясняют наклонность к возникновению кишечных абсцессов, внутренних и, реже, наружных свищей. В 25 % случаев образуются каловые свищи.

При хронически длительно существующих формах заболевания слизистая нередко становится атрофичной, чрезмерно выражены разрастания соединительной ткани в виде плотных фибринозных тяжей. Для болезни Крона характерна граница между пораженными отделами кишки и здоровыми ее частями. Брыжейка кишки отечна, утолщена, с точечными кровоизлияниями, содержит многочисленные мягкие, увеличенные, иногда до размеров грецкого ореха лимфатические узлы. Язвы глубокие и располагаются вдоль брыжеечного края. При длительном хроническом течении заболевания возникает рубцовое сужение просвета кишки. Пораженный участок срастается с соседними органами, иногда образуя свищи. Последние могут открываться в прямую кишку, промежность или брюшную стенку.

Болезнь Крона имеет два характерных морфологических компонента:

1. Первая фаза: отек серозной и слизистой оболочек с гиперемией и дилатацией подслизистых лимфатических путей, инфильтрация подслизистого слоя и серозной оболочки плазматическими клетками;

2. Вторая фаза: образование язв, гранулем, перфораций и свищей.

При гистологическом исследовании выявляется поражение всех слоев кишечной стенки, при этом на ранних стадиях развития заболевания возникают отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя пораженного отдела кишки, гиперплазия лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, формирование гранулем, состоящих из гигантских эпителиоидных клеток. В дальнейшем происходит нагноение и изъязвление измененных лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

Симптомы и диагностика болезни Крона

Болезнь Крона протекает остро и хронически. Клиника зависит от тяжести морфологических изменений, анатомической локализации, протяженности патологического процесса, а также от наличия осложнений и системных поражений. Она характеризуется общими и специфическими симптомами, свойственными отдельным формам заболевания. К характерным клиническим признакам болезни Крона относятся периодически возникающая боль в животе, диарея , симптомы уменьшения всасывания, поражение аноректальной области (свищи, трещины, абсцессы): ректальные кровотечения, а также лихорадка, анемия, анорексия, падение массы тела, общее недомогание, артрит, узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит , вторичная аменорея, пальцы в виде барабанных палочек.

У 90 % больных выявляются три основных синдрома: диарея, боль в животе, снижение массы тела. Впервые появившись, эти симптомы становятся постоянными и прогрессируют. Боли обычно связаны с воспалением стенки кишки или кишечной непроходимостью.

При остром течении заболевания внезапно появляется резкая боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, рвотой и задержкой стула, что напоминает клиническую картину при остром аппендиците. В других случаях боль носит приступообразный характер, появляется после еды. Стул жидкий, иногда с примесью крови. После дефекации боль утихает. Температура тела может достигать 39-40 °С. При разных формах боли могут иметь различную локализацию, зачастую они обусловлены вовлечением в процесс брюшины или образованием абсцесса. Обычно они сочетаются с напряжением мышц передней брюшной стенки (дефанс). При развившейся кишечной непроходимости боли начинаются через 1-2 ч после приема пищи, носят схваткообразный характер, могут сопровождаться тошнотой и рвотой, метеоризмом. Иногда растянутая петля кишки может прощупываться. Нарушения стула в виде поноса могут носить периодический характер или сохраняться постоянно.

Для диареи, связанной с болезнью Крона, характерно увеличение частоты стула до 10 раз и более и вес испражнений более 200 г в сутки, а также наличие разжиженного или водянистого кала. Диарея возникает после каждого приема пищи. Поносы могут сочетаться с усилением болей в животе. При поражении высоких отделов тонкой кишки частота стула и объем кала существенно увеличены по сравнению с больными, имеющими дистальную локализацию воспалительного очага. Распространенное поражение тонкой кишки обусловливает тяжелый синдром уменьшения всасывания. При вовлечении в процесс аноректальной области отмечаются тенезмы и наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь) в кале. При этом нарушается целостность анального кольца, наблюдаются выбухания отечных кожных складок.

Язвы ануса или промежности, трещины, рецидивирующие абсцессы, осложненные возникновением свищей. Поражениям ануса свойственно вялое хроническое течение, изъязвления обычно безболезненны, но медленно и тихо заживают. У 25 % больных наблюдаются кровотечения.

Болевой синдром наблюдается практически у всех больных болезнью Крона. Боли могут быть различной локализации, соответствующей анатомическому расположению зоны поражения. Максимальная их выраженность отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки, имеющей брыжейку. Они обычно носят постоянный, тупой, распирающий или спастический характер, усиливаются после приема пищи, в период психо-эмоциональных напряжений, во время респираторных инфекций и стрессовых ситуаций. Прогрессирующее нарастание болей, появление локального или разлитого мышечного напряжения позволяют заподозрить развитие осложнений (абсцесс, свищи). Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры (38-39 °С) и тахикардией. При наличии септических осложнений температура может достигать и более высоких показателей.

Появление схваткообразных болей через 1-2 ч после еды, сопровождающихся тошнотой, рвотой, метеоризмом, свидетельствуют о кишечной непроходимости. При объективном следовании живот умеренно вздут, напряжен, чаще всего в правой подвздошной области. В брюшной полости часто пальпируется болезненный опухолевидный конгломерат и раздутые урчащие одна или несколько кишечных петель, спаянных друг с другом. Такой конгломерат может подвергаться нагноению, образованию абсцесса, располагающегося чаще всего в правой подвздошной ямке. При обострении пальпация живота бывает болезненна, наблюдается выраженное мышечное напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга нередко слабоположительный.

При пальцевом ректальном исследовании иногда появляется след крови, что позволяет подозревать инвагинацию. Точный диагноз обычно устанавливают после лапаротомии, иногда обнаруживают неизмененный или мало измененный: аппендикс, а в подвздошной кишке определяют воспалительный утолщенный участок и увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. При хроническом течении заболевание развивается постепенно и у большинства больных диагноз устанавливают поздно – спустя 3-4 года, а иногда и через 10 лет. Основными жалобами больных являются боль в животе, тошнота, рвота, понос, исхудание, повышение температуры тела, анемия, кишечное кровотечение.

В начале заболевания больные отмечают общую слабость, недомогание, умеренное повышение температуры тела, боль, которая носит коликообразный характер и локализуется в правой подвздошной или околопупочной области. При возникновении стеноза в пораженном участке кишки боль значительно усиливается. Понос длительное время носит перемежающийся характер. Стул бывает 2-5 раз в день без примеси крови. Наблюдается анемия, гипопротеинемия, снижение содержимого железа в сыворотке крови. Больные истощены, адинамичны. Исследование крови дает лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоформулы влево, лимфопения, эозинофилия. У всех пациентов болезнью Крона наблюдается потеря массы тела.

Поражение всех слоев кишечной стенки, свойственное болезни Крона, создает предпосылки для образования свищей. Последние могут быть внутренними, наружными, межкишечными и кишечно-пузырными. Такие свищи не заживают до тех пор, пока пораженный участок кишки не будет резецирован.

У 1\4 больных наблюдаются перианальные поражения, характер которых варьирует от болезненности аномального конца до развития свищей. Они чаще развиваются при вовлечении в процесс толстой кишки. Наружные аномальные проявления при этом значительно превалируют над поражением слизистой прямой кишки, в отличие от неспецифического язвенного колита, при котором эти соотношения обратные. Перианальным поражениям свойственно вялое хроническое течение.

У 10 % больных отмечаются внекишечные проявления (артралгии или артриты), особенно при поражении толстой кишки.

Реже встречаются поражения кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия). У ряда больных с нарушением питания и снижением массы тела обнаруживается афтозный стоматит.

При болезни Крона иногда возникают перихолангит, сужение билиарных протоков, отмечается увеличение показателей щелочной фосфатазы.

При длительном распространении патологического процесса развиваются выраженные метаболические расстройства, анемия, нефролитиаз, холелитиаз, остеопороз, жировая дистрофия печени. При резком падении уровня альбумина (20 г/л) появляются периферические отеки, которые со временем могут стать массивными. При болезни Крона нередко наблюдаются осложнения (острая кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, формирование свищей).

В период обострения у большинства больных отмечается повышение температуры, нейтрофильный лейкоцитоз, снижение гемоглобина, анемия, чаще гипохромного типа, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение а 2 -глобулина, С-реактивного протеина, снижение содержания железа , витамина В 12 и др. В отдельных случаях наблюдается потеря веса.

При поражении двенадцатиперстной кишки отмечается изъязвление слизистой оболочки, отек, фиброзные изменения и стеноз. Заболевание проявляется болью, рвотой после приема пищи, повышением температуры тела, поносом. Может возникнуть недостаточность сфинктера Одди или свищевой ход между ампулой и кишкой.

Поражение толстой кишки (гранулематозный колит) проявляется болями по ходу толстой кишки, поносом с примесью слизи, а иногда и крови, похуданием, анемией, повышенной температурой тела, образованием свищей. При пальпации определяют плотные опухолевидные образования в брюшной полости.

При рентгеновском исследовании наблюдают сужение просвета кишки, неравномерность, сглаженность или полное отсутствие складок, контуры кишки неровные, имеются остроконечные выступы. Рельеф слизистой оболочки изменен, видны псевдодивертикулы, иногда свищи. В ряде случаев болезнь Крона весьма сложно отличить от неспецифического язвенного колита (НЯК) . Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний основывается на характерных морфологических признаках. При НЯК первично поражается слизистая оболочка, а затем в процесс вовлекаются подслизистый и мышечный слои. При болезни Крона поражается сразу вся кишечная стенка. При гранулематозном колите на слизистой оболочке могут быть отдельные глубокие язвы, но воспаление между ними менее выражено, чем при НЯК. Наиболее важным признаком БК является обнаружение множественных гранулем. При НЯК во время приступа с калом обычно выделяется большое количество крови. При БК это случается редко. При ректороманоскопии слизистая оболочка прямой кишки у больных болезнью Крона не изменена, иногда она может быть умеренно воспалена, как при легкой форме НЯК. При НЯК слизистая прямой кишки резко изменена, легко кровоточит, покрыта язвами.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить стенотические и нестенотические признаки, ригидности пораженных петель кишечника, сужение ее просвета, отека, линейных язв, свищевых ходов, псевдодивертикулов, неравномерное сужение просвета кишки, приобретающей даже вид «шнура», над которым расширение ее просвета. Полная картина напоминает «булыжную мостовую» («симптом брусчатки»), что считается патогномоничным для болезни Крона. С течением времени слизистая оболочка утрачивает складчатость, рельеф сглаживается, кишка приобретает вид трубки. При поражениях конечного отдела подвздошной кишки нередко обнаруживается «симптом струны», обусловленный резким сужением просвета конечного отдела подвздошной кишки, вызванным либо воспалительным отеком, либо развитием фиброзной ткани.

Отсутствие стеноза отмечается ячеистым рисунком слизистой оболочки вследствие резкого утолщения складок, неправильных контуров и линейных дефектов. При стенозе кишки определяется выраженное супрастенотическое расширение. В случае выявления свищей, язв в области промежности или заднего прохода необходима их биопсия.

Диагноз болезни Крона устанавливается без особых трудностей, если врач осведомлен о существовании этого заболевания. Обоснованное подозрение должно возникнуть при сочетании стойких поносов с болями в животе, повышением температуры, перианальными, периректальными и наружными свищами. В диагностическом отношении наиболее достоверными следует считать данные рентгеновского исследования, которые имеют решающее значение. Нередко болезнь протекает бессимптомно и является случайной находкой при оперативных вмешательствах или на секционном столе.

Изредка при болезни Крона развивается синдром НЯК. В таких случаях в кале содержится значительная примесь крови. Это осложнение обычно наблюдается при поражении толстой кишки. Поражение обширных участков ТК может привести к нарушению процесса всасывания, которое проявляется выраженной клиникой мальабсорбции. В поздних стадиях заболевания при резком стенозе кишки (до 0,3-0,5 см) может возникнуть частичная или полная обтурационная кишечная непроходимость. К редким осложнениям болезни Крона относится перфорация пораженного участка кишки, которая в отличие от перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется стертой клинической картиной, что обусловлено пониженной резистентностью брюшины.

Дифференциальная диагностика болезни Крона

Проводится с заболеваниями кишечника (аппендицитом , перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки , острой кишечной непроходимостью, неспецифическим язвенным колитом, коллагенозами, опухолями кишки и др.). Порой окончательный диагноз ставится во время оперативного вмешательства. При острой стадии болезни Крона дифференциальная диагностика нередко бывает затруднена. Больные часто оперируются с подозрением на острый аппендицит или кишечную непроходимость .

Лечение болезни Крона

Проводится в основном консервативное лечение. Оперативное лечение проводят только при наличии осложнений и неэффективности консервативной терапии.

• Из диеты необходимо исключить продукты, которые плохо переносятся, и продукты, возбуждающие активность кишечника (алкоголь, кофе). При поражении ТК с наличием стеатореи и непереносимости жиров используется высококалорийная пища, содержащая большое количество белка и витаминов, с ограничением жира и грубоволокнистых продуктов, вызывающих раздражение кишечника.

• Медикаментозная терапия, своевременное хирургическое вмешательство и длительное врачебное наблюдение существенно улучшают прогноз при болезни Крона. Из лекарств назначают сульфасалазин, ретинал ацетат (400 MEв сутки), эргокальциферол (10 тыс. АЕ в сутки), салазопирин – 6-8 г в сутки, сульфапиридазин по 2 г в сутки (3-4 недели), 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоиды, 6-меркаптопурин, азатиаприн и метронидазол, викасол (1--2 мл в сутки), комплекс витаминов группы В и аскорбиновую кислоту .

Лечение сульфасалазином начинают с невысоких доз – 0,5-1 г/сут, постепенно повышая до 4 г/сут. Препарат следует принимать с пищей, что предупреждает раздражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При развитии побочных эффектов (анемия, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка, кожные сыпи, лейкопения, агранулоцитоз) следует его отменить.

В последние годы в лечении болезни Крона используется 6-меркаптопурин (внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день 10-дневными циклами с интервалом в 3 дня). При побочных явлениях (диспепсические расстройства, лихорадка, развитие острого панкреатита, лейкопения и тромбоцитопения) препарат отменяют. В лечении БК используется также и метронидазол (500-1000 мг в сутки). Курс лечения метронидазолом не должен превышать 4 нед. При диарее используют лоперамид. Используются ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, солизим) в дозах от 2 до 6 таблеток с каждым приемом пищи до компенсации процессов пищеварения. При гипоальбуминемии вводятся плазма, альбумин, аминокислотные смеси (аминон, альвезин), а при электролитных нарушениях используются препараты калия, кальция и др. По показаниям проводится заместительная терапия, включающая витамин В 12 , фолиевую кислоту .

Кортикостероиды обычно обеспечивают быструю ремиссию и стихание клинических проявлений во время острой фазы заболевания. Показанием к назначению кортикостероидов следует считать отсутствие эффекта при применении других средств. Используют гидрокортизон, преднизалон, дексаметазон. При поражении толстой кишки целесообразно применять гидрокортизон в микроклизмах (100-200 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).

При развитии гипохромной анемии переливают эритроцитную массу, назначают препараты железа. При поносе применяют опиаты, каолин, реасек, белладонну, назначают анаболические гормоны (анабол, неробол), панкреатин, мексазу.

В стадиях обострения назначают антибиотики широкого спектра действия и полусинтетические антибиотики (метациллин, оксациллин, ампициллин).

• Оперативное вмешательство абсолютно показано при локальном поражении, отсутствии эффекта от консервативного лечения, в случаях развития внутрибрюшных осложнений (перфорация, непроходимость, свищи, абсцессы). Если операция производится под видом мнимого «острого живота» и во время операции диагностируется неосложненная болезнь Крона, то рекомендуется вводить в брыжейку тонкой кишки раствор 0,25% новокаина вместе с антибиотиками. Брюшная полость дренируется для введения антибактериальных препаратов. Если выявляется флегмона кишки, перфорация или значительное сужение, производится резекция пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей, отступя 35-50 см от места поражения с обязательным удалением лимфоузлов и дренированием брюшной полости. При поражении более половины тонкой кишки резекция противопоказана.
  

Перфорация в свободную брюшную полость при болезни Крона встречается очень редко. Простое ушивание перфоративного отверстия сопровождается высокой (до 45%) послеоперационной летальностью и тяжелыми осложнениями (до 15%) (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988). Причиной неблагоприятных исходов является расхождение швов или новая перфорация. Поэтому в последнее время при перфорации рекомендуют выполнять резекцию пораженного участка кишки.

Оперативное лечение при поражении толстой кишки заключается в ее резекции (правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия и др.). При обширном поражении применяют субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом, а при вовлечении в процесс прямой кишки и наличии перианальных осложнений выполняют тотальную проктоколэктомию с постоянной илеостомией.

Многие больные подвергаются лапаротомии по поводу подозрения на острый аппендицит. В таких случаях если стенка СК утолщена и воспалительно изменена, то аппендэктомия не должна производиться, ибо это чревато обострением процесса, возникновением наружных свищей. Резекция пораженного участка подвздошной кишки также считается противопоказанной.

Применяются два основных типа оперативного вмешательства: операция «выключения» участка кишки с илеоколостомией и резекция пораженного сегмента с наложением анастомоза, предпочтительнее конец в конец. Операция «выключения» находит все меньше сторонников, так как при этом сохраняется основной патологический очаг и потенциальный источник образования свищей. При значительном изменении кишечника производится его резекция с иссечением брыжейки в пределах нормальных его участков.

При всех видах операций в половине случаев возникают рецидивы болезни Крона, требующие консервативного лечения, а у многих больных – повторных резекций кишечника. Наиболее эффективным считается оперативное лечение поражений дистальных отделов толстой кишки. Здесь рецидивы наблюдаются исключительно редко (Tarkunde и Patankar, 1969).

Во многих случаях комплексная терапия болезни Крона позволяет вернуть больных к трудовой деятельности и дает им возможность длительное время чувствовать себя практически здоровыми людьми.

11598 0

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее сегментарное воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта неясной этиологии с развитием местных и системных осложнений.

КОД ПО МКБ-10
К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. Возможно, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) не две самостоятельные нозологические формы, относящиеся к группе воспалительных заболеваний кишечника, а различные клинико-морфологические варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают, что развитие НЯК и болезни Крона обусловлено различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления.

Основным этиологическим фактором при болезни Крона сторонники инфекционной теории считают Mycobacterium paratuberculosis и вирус кори. Общность клинической картины болезни Крона и туберкулёза кишечника, а также наличие гранулём не исключают туберкулёзную этиологию этого заболевания. Вместе с тем отсутствие микобактерий туберкулёза в гранулёмах, неудачные опыты заражения морских свинок, отрицательная проба Манту и безуспешные попытки противотуберкулёзного лечения свидетельствуют о нетуберкулёзной природе болезни Крона.

Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины болезни. Однако с помощью современных вирусологических исследований при болезни Крона не удаётся обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Один из аргументов в пользу инфекционной этиологии болезни Крона - положительный эффект от лечения антибиотиками. Тем не менее в настоящее время ясно, что для развития у пациента хронического воспаления, характерного для болезни Крона, необходима генетическая предрасположенность, обусловливающая развитие дефектов иммунной системы кишечника .

Патоморфология

Макроскопические изменения при болезни Крона любой локализации имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при НЯК. Диаметр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы.

Язвы обычно ориентированы вдоль или поперёк оси кишки, имеют ровные неподрытые края, а сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой. Отмечают сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью 5-15 см («чемоданная ручка»); выше и ниже этой зоны стенка кишки не изменена. Иногда суженные участки имеют большую протяжённость и утолщённую стенку, что придаёт им сходство со шлангом; часто они располагаются в тонкой кишке. Характерно наличие нескольких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой . В табл. 66-1 приведены дифференциально-диагностические признаки макроскопических изменений, характерных для болезни Крона и НЯК.

Таблица 66-1. Макроскопические отличия болезни Крона и неспецифического язвенного колита

	Болезнь Крона
Непрерывное поражение	Поражение может прерываться
Всегда поражена прямая кишка	Прямая кишка поражена в 50% случаев
Анальные поражения в 25%	Анальные поражения в 75%
Тонкая кишка поражена в 10%	Тонкая кишка поражена в 30%
Крупные и мелкие язвы, щелевидных язв нет	Язвы щелевидные, образуют «булыжную мостовую»
Полнокровие сосудов	Полнокровие сосудов не характерно
Серозная оболочка не изменена	Серозит, спайки
Кишка укорочена, стриктуры встречаются редко	Встречаются фиброзные стриктуры, укорочение непостоянно
Свищи отсутствуют	Кишечные или кожные свищи в 10% случаев
Воспалительные полипы встречаются часто	Воспалительные полипы встречаются редко
Малигнизация при хроническом течении	Малигнизация встречается редко

Микроскопически болезнь Крона характеризуется распространением воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняется архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в слизистой оболочке края язв строение крипт нарушается, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при НЯК (табл. 66-2).

Таблица 66-2. Микроскопические изменения в стенке толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

Неспецифический язвенный колит	Болезнь Крона
Воспалительная инфильтрация преимущественно в слизистой оболочке и подслизистой основе	Трансмуральная воспалительная инфильтрация
Часто значительное полнокровие, небольшой отёк	Полнокровие нерезкое, отёк выраженный
Очаговая лимфоидная гиперплазия в слизистой оболочке и поверхностных отделах подслизистой основы	Лимфоидная гиперплазия во всех слоях
Часто встречаются крипт-абсцессы	Крипт-абсцессы встречаются реже
Секреция слизи значительно нарушена	Секреция слизи нарушена незначительно
Метаплазия панетовских клеток встречается часто	Метаплазия панетовских клеток встречается редко
Саркоидные гранулёмы отсутствуют	Саркоидные гранулёмы обнаруживают в 70- 80% случаев
Щелевидные язвы отсутствуют	Щелевидные язвы характерны
Дисплазия эпителия встречается только при хроническом течении заболевания	Дисплазию эпителия обнаруживают редко

Другой характерный признак воспаления при болезни Крона - неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки кишки . В инфильтрате преобладают лимфоциты, в меньшем количестве находят плазматические клетки; эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, но при микроскопическом исследовании их обнаруживают редко. Они напоминают гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лимфоцитов, не имеют чётких границ и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них нет зоны творожистого некроза.

Особенности течения

При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта: от полости рта до анального отверстия. В подавляющем большинстве случаев болезнь Крона сначала возникает в подвздошной кишке, а затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Чаще поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов сходна с острым аппендицитом и поэтому больным проводят лапаротомию.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит - в 40-50%, изолированное поражение толстой кишки - у 15-25% больных.

Среди больных с болезнью Крона с поражением тонкой кишки терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечён в процесс почти у 90% . Почти у 2/3 больных с болезнью Крона поражена толстая кишка. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке при болезни Крона обнаруживают у 11-20% пациентов, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы) встречаются гораздо чаще - в 30-40% случаев. При болезни Крона пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка поражаются редко (3-5% больных).

Эпидемиология

В последнее время в экономически развитых странах отмечают рост заболеваемости болезнью Крона и НЯК. Распространённость воспалительных заболеваний кишечника составляет в среднем 80 случаев на 100 тыс. человек. Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2-4 случая на 100 тыс. человек в год, распространённость - 30-50 случаев на 100 тыс. человек.

Классификация

По локализации и протяжённости поражения:

• энтерит;
• энтероколит;
• колит.

По тяжести обострений болезни Крона:

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая.

Осложнения:

• кишечная непроходимость;
• инфильтраты и абсцессы брюшной полости;
• кишечные свищи (наружные и внутренние);
• перфорация в свободную брюшную полость;
• кишечное кровотечение;
• токсический мегаколон.

Тяжесть обострения болезни Крона оценивают в соответствии с критериями активности, предложенными в 1976 г. W.R. Best (табл. 66-3).

Таблица 66-3. Схема определения индекса активности болезни Крона

Признак	Кратность
Частота жидкого или разжиженного стула (каждый день в течение недели)	х2
Боль в животе (0 - отсутствует, 1 или 2 - незначительная, 3 - сильная)	х5
Общее самочувствие (0 - хорошее, 1, 2 или 3 - незначительное или умеренное ухудшение, 4 - плохое)	х7
Количество осложнений: артралгия или артрит; ирит или увеит; узловатая эритема, гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищ, или абсцесс; другие свищи	х20
Число дней с повышенной температурой (>37,8 °С) в течение предшествующей недели	х20
Использование опиатов для купирования диареи (0 - не применяют, 1 - применяют)	х30
Образование в брюшной полости инфильтрата (0 - нет, 2 - сомнительно, 5 - определяется)	х10
Отклонение гематокрита от нормы (мужчины - 47%, женщины - 42%)	х6
Процент отклонения от начальной массы тела (больше или меньше)	х1

Лёгкая форма болезни Крона соответствует 150-300 баллам, среднетяжёлая - 301-450 и тяжёлая - более 450 баллов. При клинической ремиссии заболевания индекс активности составляет менее 150 баллов.