Всё, что нужно знать о стенозе пищевода. Методика лечения недостаточности кардии желудка Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта

Многие люди, страдающие от недостаточности кардии желудка, даже не знают, что это такое.

Это заболевание относится к патологиям моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Поскольку при этом не наблюдается возникновение опухолей и воспалений, недостаточность кардии желудка считается функциональным заболеванием.

Зачастую на начальной стадии заболевший человек игнорирует симптомы или начинает лечить себя самостоятельно, что может привести к хронической степени болезни и возникновению более опасных патологий.

Причины возникновения болезни

Кардия желудка – это сфинктер кольцевидной формы, находящийся между пищеводом и желудком. В обычном состоянии он закрыт.

Во время приема пищи мышцы разжимаются, и еда проходит из пищевода в желудок. Для недопущения обратного процесса и служит кардия.

В желудке содержится среда с высокой кислотностью, а в пищеводе преимущественно нейтральная.

Поэтому попадание желудочного сока и едких ферментов в пищевод может повредить его стенки и вызвать появление ожогов и язв.

Если не провести правильное и своевременное лечение, то возможно образование злокачественных опухолей.

Собственно, недостаточность кардии – это нарушение работы сфинктера, при котором содержимое желудка имеет возможность попадать в пищевод.

В зависимости от размеров щели в сфинктере при обычном состоянии различают три степени болезни:

• 1-я степень (размер не превышает 1/3 диаметра кардии в полностью открытом состоянии);
• 2-я степень (размер составляет половину и более диаметра);
• 3-я степень (мышцы практически не функционируют, наблюдается воспаление стенок пищевода).

Чтобы содержимое желудка попало в пищевод, требуется большое давление – около 70 миллиметров ртутного столба.

Такое условие достигается при повышенном газообразовании из-за переедания и брожения непереваренного излишка пищи.

Таким образом, неправильное питание, так же, как и малоподвижный образ жизни, лишний вес, отсутствие физической активности и нарушение осанки являются главными причинами образования недостаточности кардии желудка.

В таком состоянии нарушается нормальное функционирование и расположение многих внутренних органов, что является благоприятным условием для развития болезни.

Еще одним фактором могут являться вредные привычки, такие как курение или частое употребление алкоголя.

Также заболевание может возникать по органическим причинам. Например, при грыже меняется желудочно-пищеводный угол, диафрагма перестает фиксировать сфинктер, и появляются все условия для его неправильного функционирования.

Еще одной причиной возникновения недостаточности кардии желудка являются некоторые заболевания пищеварительной системы, например, хронический панкреатит или гастрит.

Ощущения при болезни и ее диагностика

Симптомы недостаточности схожи с признаками других заболеваний желудочно-кишечного тракта, поэтому ни в коем случае нельзя самостоятельно ставить себе диагноз и начинать лечение.

Обязательно следует обратиться к гастроэнтерологу для детального обследования и правильной профилактики.

Основные симптомы заболевания – это постоянные приступы изжоги, в том числе даже без приема пищи, частая отрыжка воздухом, приступы тошноты, срыгивание содержимого желудка.

Если такое повторяется довольно часто, то заболевшему человеку уже необходимо сходить на прием к доктору для проверки на недостаточность кардии желудка.

Присутствуют другие симптомы: дискомфорт в желудке (возникает ощущение переполненности), боли, слабость, апатия, урчание в животе.

При запущенной стадии недостаточности кардии желудка развивается эзофагит, то есть воспаление слизистых оболочек.

Его симптомы – возникновение налета на языке белого цвета, головокружение, слабость, постоянное урчание в животе, изжога (особенно сразу после приема пищи или в горизонтальном положении).

Иногда больные жалуются на боли в груди и нарушение глотания (в таком случае требуется срочное лечение из-за развития рубцового сужения пищевода).

Врач, наблюдающий такие симптомы, обязан назначить рентгенологический осмотр органов пищеварения.

Если необходимо обследование именно пищевода, то используют длинную жесткую или гибкую трубку со световодами или видеокамерой на конце – эзофагоскоп.

Соответственно, такое обследование называется эзофагоскопией. Оно позволяет наблюдать полную картину изменений в слизистой оболочке пищевода и желудочно-пищеводном клапане.

Эзофагоскоп вводится пациенту через ротовую полость.

В большинстве случаев осмотр проводится под общим наркозом, иногда необходимо использование местной анестезии.

Благодаря эзофагоскопии доктор выясняет, были ли эти симптомы признаками именно недостаточности кардии желудка, узнает причины ее появления, сможет назначить правильное лечение и прописать необходимые препараты.

Также может назначаться pH-метрия (измерение уровня кислотности во всем желудочно-кишечном тракте).

Для ее проведения существуют противопоказания, например, аневризма аорты или тяжелая степень коронарной недостаточности.

При повышенном уровне кислотности в пищеводе доктор практически всегда в состоянии правильно диагностировать рефлюкс (попадание содержимого желудка в пищевод).

Медицинские и народные методы для выздоровления

Чтобы правильно лечить недостаточность кардии желудка, врачу необходимо в первую очередь выяснить причины ее появления.

Например, если заболевание вызвано грыжей, то единственно правильное лечение – хирургическая операция.

В случае с другими заболеваниями пищеварительной системы необходимо лечить не недостаточность кардии желудка, а именно эти болезни.

• вести подвижный образ жизни, каждый день совершать пешие прогулки;
• заниматься физкультурой, обязательно выполнять упражнения для мышц пресса;
• стараться не допускать образования лишнего веса;
• не носить тесную одежду, стараться не надевать брюки или юбки с тугими поясами;
• полностью отказаться от курения и употребления спиртного;
• соблюдать правильное питание.

Если доктор хочет провести правильное лечение недостаточности, то строгая диета является обязательным требованием. Кушать необходимо часто, мелкими порциями.

Диета при недостаточности включает в себя полный отказ от острой и жирной пищи, цитрусовых, кофе, шоколада, газированных напитков.

Врач может назначить определенные лекарственные препараты для предотвращения изжоги (Смекта, Алмагель).

Еще существует ряд лекарств для улучшения работы кардии желудка – паркинетики. Они позволяют снизить вероятность рефлюкса.

Также возможно лечение недостаточности народными средствами.

Вылечить болезнь можно такими способами:

1. до еды нужно выпить полстакана отвара из корня болотного аира;
2. цветки одуванчика засыпают сахаром и перетирают. 5 миллилитров получившегося сиропа необходимо размешать в половине стакана воды и выпить;
3. хорошее лечение также получается при употреблении отвара тмина (чайную ложку настоять в стакане кипятка);
4. перед едой рекомендуют выпить примерно 15 миллилитров сока подорожника, полученных при отжиме свежих листьев.

Поскольку недостаточность кардии желудка не возникает сама по себе, а является следствием других заболеваний (грыжи, гастрита, ожирения), лечить необходимо в первую очередь именно эти болезни.

Если у человека наблюдаются какие-либо симптомы неправильной работы желудочно-кишечного тракта, то необходимо обязательно обращаться к врачу.

После проведения всех необходимых исследований будет выставлен правильный диагноз и назначено соответствующее лечение.

Но в любом случае для сохранения здоровья пищеварительной системы необходимы здоровый образ жизни, отсутствие лишнего веса и правильное питание.

– уменьшение диаметра просвета пищевода рубцового, опухолевого, травматического или иного происхождения, приводящее к нарушению его нормальной проходимости. Клиническими проявлениями стеноза пищевода служат дисфагия, обильная саливация, боль по ходу пищевода, отрыжка, эзофагеальная рвота, кровотечение. Диагностика стеноза пищевода требует проведения эзофагоскопии, рентгеноскопии пищевода с бариевой взвесью. В зависимости от этиологии и выраженности стеноза пищевода лечение может включать коррекцию питания, бужирование, баллонную дилатацию или эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур, резекцию пищевода, различные виды пластики пищевода, наложение гастростомы и др.

Общие сведения

Пищевод представляет собой полую цилиндрическую мышечную трубку длиной около 25 см, соединяющую глотку и желудок. В пищеводе различают шейный, грудной и брюшной (кардиальный) отделы. Диаметр пищевода на его протяжении неодинаков. В пищеводной трубке имеются физиологические сужения в области перстневидного хряща, бифуркации трахеи и диафрагмального отверстия. Пищевод обеспечивает попадание пищевого комка из ротовой полости в желудок, поэтому любая дисфункция органа вызывает целую цепь дальнейших нарушений процесса пищеварения.

В тесном анатомическом контакте с пищеводом находится ряд жизненно важных органов: трахея, левый бронх, нисходящий отдел аорты, перикард, медиастинальная плевра, грудной лимфатический проток, ствол блуждающего нерва. Поэтому эзофагеальным стенозом в гастроэнтерологии может осложняться значительное количество заболеваний, как самого пищевода, так и органов средостения, грудной и брюшной полости.

Причины

Врожденный стеноз пищевода является эмбриональным пороком развития, в основе которого может лежать гипертрофия его мышечной оболочки, наличие в эзофагеальной стенке хрящевых или фиброзных колец, образование тонких мембран из слизистой оболочки и т. д.

Причины приобретенных стенозов пищевода более многочисленны. В той или иной степени сужение просвета пищевода может развиваться практически при любом заболевании органа. Довольно часто стеноз пищевода возникает на фоне предшествующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и рубцующихся пептических язв пищевода. Язвенные изменения слизистой пищевода, в свою очередь, встречаются при аксиальных (скользящих) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы , гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , хроническом гастрите, язвенной болезни желудка, токсикозах беременности , сопровождающихся постоянной рвотой и пр.

В ряде случаев стеноз пищевода вызывается тяжелыми инфекционными эзофагитами, развивающимися при дифтерии , скарлатине, туберкулезе , сифилисе и т. д. Нередко причинами последующего стеноза становятся травмы - химические ожоги пищевода , повреждения эзофагеальной стенки инородными телами или инструментами при проведении ЭГДС, зондирования, бужирования и др. манипуляций. К редким причинам стеноза пищевода можно отнести последствия лучевой терапии, склеротерапии варикозно измененных вен пищевода, микозов , коллагенозов (системной красной волчанки , склеродермии , дерматомиозита и др.). Стенозы пищевода могут быть вызваны растущими доброкачественными опухолями или раком пищевода .

Причина стеноза может локализоваться не в самом пищеводе, а за его пределами: в этом случае извне пищевод могут сдавливать аномально расположенные сосуды, аневризма аорты , опухоли средостения, увеличенные лимфоузлы.

Классификация

В этиологическом отношении различают врожденные (10%) и приобретенные (90%) стенозы пищевода. По степени выраженности изменений пищевода стенозы могут варьировать от незначительных сужений до полной облитерации пищеводной трубки.

По месту локализации стенозы пищевода бывают высокими (на уровне шейного отдела), средними (на уровне аорты, бифуркации трахеи), низкими (эпифренальными, кардиальными) и комбинированными (затрагивают пищевод и желудок). По протяженности различают короткие стриктуры (длиной менее 5 см), протяженные (длиной более 5 см), субтотальные и тотальные.

Согласно эндоскопической картине, выделяют 4 степени стеноза пищевода:

• I степень – на участке сужения диаметр пищевода составляет от 11 до 9 мм; пищевод проходим для гастроинтестинального эндоскопа среднего калибра;
• II степень – отмечается сужение просвета пищевода до 8-6 мм; возможно проведение через стриктуру фибробронхоскопа;
• III степень – диаметр пищевода на участке стеноза равен 5-3 мм; через зону стеноза проходит ультратонкий фиброэндоскоп.
• IV степень – просвет пищевода сужен до 2-1 мм или полностью облитерирован; не проходим даже для ультратонкого фиброскопа.

Симптомы стеноза пищевода

Выраженные врожденные стенозы пищевода проявляются при первых кормлениях новорожденного срыгиванием нествороженным молоком, обильным слюноотделением, выделением слизи из носа. При умеренных врожденных стенозах пищевода появление симптоматики, как правило, совпадает с расширением пищевого рациона ребенка и введением твердой пищи. Приобретенные стенозы пищевода обычно развиваются постепенно.

Ведущим признаком, позволяющим заподозрить стеноз пищевода, служит расстройство функции глотания – дисфагия . По выраженности нарушения проходимости пищевода выделяют 4 степени дисфагии. Синдром дисфагии 1 степени характеризуется периодическим затруднением проглатывания твердой пищи; болью по ходу продвижения пищевого комка. При дисфагии 2 степени отмечается прохождение только полужидкой пищи; 3 степени – только жидкой; при дисфагии 4 степени невозможно даже проглатывание слюны и воды.

Сухая и плохо пережеванная пища задерживается над местом сужения, вызывает гиперсаливацию, рвоту, загрудинную боль. При высоких стенозах пищевода пища и вода при глотании часто попадает в дыхательные пути, что сопровождается ларингоспазмом, приступами кашля и удушья. Длительно существующие стенозы дистальных отделов пищевода приводят к его супрастенотическому расширению и срыгиванию после еды. Вследствие нарушения питания пациент стремительно худеет.

Большие куски пищи могут задерживаться в зоне сужения, вызывая обтурацию пищевода, что требует проведения неотложной эзофагоскопии. У пациентов со стенозом пищевода нередко отмечаются аспирационные пневмонии , опухоли в зоне стриктуры, спонтанные или травматические разрывы пищевода .

Диагностика

Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.

С помощью эзофагоскопии устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и эндоскопическая биопсия для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты. Недостатком эндоскопии служит невозможность осмотра пищевода дистальнее участка стеноза.

Рентгенография пищевода с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.

В дифференциально-диагностическом плане исключаются стоматит , фарингит , дивертикулы пищевода , инородные тела пищевода.

Лечение стеноза пищевода

До полного устранения стеноза пищевода назначается щадящая диета, включающая жидкую и полужидкую пищу. При пептических стриктурах пищевода рекомендуется прием антацидных и вяжущих средств.

Лечение доброкачественных стенозов пищевода в большинстве случаев осуществляют путем бужирования или баллонной дилатации. С целью эндоскопического расширения стеноза пищевода используются бужи и баллонные катетеры различных размеров в порядке возрастания диаметра. Плотные рубцы и стриктуры, не поддающиеся расширению, требуют эндоскопического рассечения электрохирургическими инструментами. При опухолевых стенозах или сдавлении пищевода извне производится эндопротезирование пищевода путем установки в его просвет саморасширяющегося стента.

В случае рецидивирующих, протяженных и выраженных стенозов пищевода прибегают к резекции участка сужения и эзофагопластике – замещению резецированного участка желудочным или кишечными трансплантатами. Тяжелое истощение пациента или невозможность выполнения операции требует проведения гастростомии для осуществления энтерального питания.

Прогноз и профилактика

Результативность лечения стеноза пищевода различается в зависимости от причин заболевания и методов лечения. Наилучшие результаты достигаются при лечении доброкачественных стриктур с помощью эндопротезирования и резекции пищевода . Наибольший процент случаев развития рестеноза отмечается после эндоскопической дилатации и бужирования.

Профилактика стеноза пищевода состоит в своевременной терапии эзофагита, ГЭРБ, гастрита и др., исключении травматизации пищевода инородными телами, агрессивными химическими агентами, медицинскими инструментами.

Рак кардиального отдела желудка является сравнительно частой локализацией. Следует сюда прибавить редко встречающиеся формы тотального поражения желудка и рака его верхней половины, так как все они при оперативном лечении требуют полного удаления желудка или его верхнего отдела.

Симптомы рака кардиального отдела желудка

Клиническая картина рака кардии зависит от того, перешел ли процесс на пищевод или нет. Если рак кардии начался в субкардиальном отделе, то он длительное время протекает либо без ясных симптомов, либо с обычными признаками, свойственными вообще. Длительный анамнез при раке кардиального отдела желудка бывает чаще, чем при . С момента перехода опухоли на пищевод клиническая картина начинает походить на таковую при раке пищевода. Появляется основной симптом - дисфагия. Явления дисфагии разнообразны, иногда онкобольной жалуется на задержку еды при глотании на уровне мечевидного отростка. Эта задержка вначале носит временный, рецидивирующий характер, затем она приобретает более постоянный характер. Иногда больной говорит не о задержке пищи, а об царапании, иногда жалуется на боли во время прохождения пищи. Эти боли иррадиируют за грудину слева, реже справа, в левую руку. При более резком сужении пищевода пища долгое время стоит над суженным местом. Это вызывает довольно мучительное состояние, особенно, когда больному не удается вызвать рвоту. В этих случаях ему приходится пить большое количество воды, иногда удается, наконец, протолкнуть пищу, чаще дело кончается рвотой, срыгиванием, все это сопровождается значительным слюнотечением, длительными попытками отхаркивания скопившейся слизи.

В этих стадиях заболевания диагноз ясен как по , так по рентгеновским данным. Даже если кардиальная опухоль не распространилась по пищеводу и явления дисфагии отсутствуют, а имеются неопределенные симптомы рака желудка вообще, то квалифицированный все же может поставить диагноз. Если контрастное вещество, пройдя кардию и встретив препятствие на малой кривизне, отклоняется влево, «обтекает» его, а иногда растекается в виде струек в разных направлениях, то это признак опухоли кардии. В начальных же стадиях можно заметить малейшее отклонение струи бариевой смеси. По прекращении поступления контраста в желудок на опухоли, расположенной по малой кривизне кардиального отдела, барий оседает в неровностях опухоли. Эта «имплантация» бария дает представление о характере и размере опухоли.

Очень важно установить верхнюю границу поражения, что сделать легко, но если опухоль распространяется диффузно, под слизистой оболочкой, то сделать это труднее и можно только по косвенным признакам. Рентгенологическое исследование теперь дает возможность поставить диагноз рака кардиального отдела желудка, когда опухоль малых размеров и клинические симптомы отсутствуют. Кроме того, опытный рентгенолог может определить границы распространения опухоли и ее смещаемости, что доказывает наличие или отсутствие прорастания ее. Когда опухолевый процесс сузил вход в желудок, просвет абдоминального отрезка пищевода, то тогда никаких трудностей в распознавании нет, но здесь уже речь идет об иноперабильной стадии. В это время имеются общие симптомы: истощение, резкая слабость, и, наконец, кахексия.

Лечение рака кардиального отдела желудка

Хирургическое лечение рака кардии является трудной задачей.

Чресплевральная резекция кардии при полном удалении желудка, имеет целый ряд преимуществ перед . Она дает лучший и более широкий доступ, меньшую глубину раны во время наиболее ответственного момента наложения швов соустья и возможность значительно дальше от опухоли резецировать пищевод.

Большое преимущество доступа заключается в том, что была получена возможность обследовать пищевод и на более значительном расстоянии и тем самым удалять параэзофагальные метастазы, которые при чрезбрюшинном подходе трудно удалимы и часто просматриваются. Таким образом, границы операбельности при чресплевральном подходе расширяются, что имеет, естественно, значение для отдаленных результатов.

Недостаток чресплеврального доступа, по существу, один: это односторонний

Книга “Комбинированные операции при раке желудка”

При декомпенсированном кардиальном стенозе больным на первом этапе хирургического лечения накладываем гастростому по Штамму – Сену – Кадеру. У пациентов с выраженным алиментарным истощением операцию выполняем под местным обезболиванием с потенциированием внутривенной анестезией.

На втором этапе оперативного лечения выполняем гастрэктомию или проксимальную резекцию желудка.

Ранее у больных, которым выполняли проксимальную резекцию желудка, гастростому удаляли, формировали трубчатый трансплантат из желудка на желудочно-сальниковых сосудах и накладывали двухрядный пищеводножелудочный анастомоз инвагинационного типа.

В просвет соустья устанавливали устройство ПОГЛПА, дополненное силиконовой трубкой для энтерального зондового питания (рис. 9.8). Устройство ПОГЛПА удаляли на 5-7-е сутки.

После удаления устройства для ПОГЛПА (рис. 9.9) прооперированным больным разрешалось принимать в первые сутки воду в объеме не более 0,5 л. Только на вторые-третьи сутки после удаления устройства для ПОГЛПА больные начинали полноценно питаться через рот. Достаточный объем энтерального питания пациенты начинали получать только с 7 суток послеоперационного периода.

В последние годы используем следующий способ лечения больных (патент РФ №2164086 «Способ лечения рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод». Бюл. №8 от 20.03.2001 г.). Гастростому при выполнении проксимальной резекции желудка сохраняем.

Ушивание культи желудка при этом имеет следующие особенности. При отсечении желудка по передней стенке отступаем от края гастростомы на 1,5-2 см. По задней стенке желудка отступаем на 3-4 см. Сшиваем переднюю и заднюю стенки культи желудка отдельными прецизионными швами. Поскольку на культе имеется избыток стенки желудка по задней поверхности, второй ряд швов накладываем, используя салазочные швы.

Заднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 3 см. Переднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 1 см. Швы накладываем параллельно оси культи желудка. Культю желудка фиксируем отдельными швами к париетальной брюшине по медиальному краю гастростомы. На восстановительном этапе выполняем пластику отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Эзофагоэнтероанастомоз формируем по способу Березкина-Цацаниди.

В просвет инвагинационного двухрядного соустья устанавливаем устройство для ПОГЛПА. удаляем его на 5-е сутки послеоперационного периода при гладком заживлении эзофагоэнтероанастомоза. Проводим раннее кормление больных по сохраненной гастростоме: через 12 часов начинаем капельное введение физиологического раствора поваренной соли, через 36 часов начинаем капельно вводить питательные смеси.

На этапе освоения методики для анализа ее эффективности было проведено клинико-лабораторное исследование.Группу контроля составили пациенты, которым была выполнена проксимальная резекция желудка по классическому способу, основную группу – с сохранением ранее наложенной гастростомы.

У больных контрольной группы после курса проведенного энтерального питания через питательную трубку устройства ПОГЛПА провели нутритивные пробы. Результаты проведенных нагрузочных проб по исследованию переваривающей активности и всасывания питательных веществ показали, что через 1 час после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови возросло по сравнению с исходным уровнем на 1,5±0,03 мг/л, через 2 часа на 3,1+0,02 мг/л, а через 3 часа вернулось к исходному значению (табл. 9.27).

У больных контрольной группы в моче, собранной за 6 часов после перорального введения 1 г синтетического пептида – N-бензоил-Г-тирозил- парааминобензойной кислоты, было обнаружено только 0,3+0,004 г параамино-бензойной кислоты.Результаты данных проб свидетельствовали о сниженном уровне переваривания и всасывания белков у больных в контроле.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

Результаты теста с D-ксилозой показали, что в моче, собранной за 5 часов после нагрузки углеводом, содержание D-ксилозы было 4,2±0,003 г, что говорило о сниженном углеводном обмене у пациентов.

При микроскопическом исследовании кала имело место выраженное количество (в диапазоне 105-120) жировых глобул более 6 мкм. Данное обстоятельство указывало на низкую активность липаз в химусе тощей кишки.

У больных контрольной группы в плазме крови содержание ионов калия составило 4,2±0,006 мэкв/л, ионов натрия – 148,1 ±0,5 мэкв/л, ионов кальция – 4,4±0,003 мэкв/л, ионов магния – 1,9±0,007 мэкв/л (табл. 9.28). В моче содержание ионов калия соответствовало среднему значению 45,2+0,07 мэкв/л, ионов натрия – 149,3±0,2 мэкв/л, ионов кальция – 5,0±0,004 мэкв/л, ионов магния – 2,2±0,003 мэкв/л.

По сравнению с нормой у больных контрольной группы наблюдались гипокалиемия и гипернатриемия средней выраженности. При этом концентрация ионов кальция и магния, а также содержание электролитов в моче было близко к норме.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

У больных контрольной группы в плазме крови содержание общего белка колебалось в диапазоне от 52 г/л до 61 г/л, в среднем составив 58,4±1,2 г/л (табл. 9.29). По сравнению с нормой у больных в контроле имела место гипопротеинемия. Снижение уровня белка у больных в плазме крови составило 11,3±0,8%.

По сравнению с нормой у пациентов контрольной группы отмечено снижение холестерина ЛПВП на 25% (р<0,05), холестерина ЛПНП – на 66,7% (р<0,05). Триглицериды плазмы крови у больных раком кардиального отдела желудка в среднем соответствовали уровню 0,5 ±0,001 ммоль/л.

Следовательно, данный показатель липидного спектра крови у больных был близок к нижней границе нормы. Содержание глюкозы в плазме крови больных контрольной группы имело среднее значение 3,8+0,03 и не отличалось от нормы, хотя было близко к нижней ее границе.

У больных опытной группы проведение нагрузочных проб показало, что после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови через 1 час возросло на 2,8+0,006 мг/л, через 2 часа – на 5,8±0,005 мг/л, через 3 часа – на 6,3±0,004 мг/л и через 4 часа соответствовало исходному уровню (табл. 9.30).

По сравнению с контролем у больных опытной группы прирост аминокислот после введения белка в пищеварительный тракт произошел с большей выраженностью, что свидетельствовало о повышении активности иротеолитических ферментов панкреатического сока.

В собранной в течение 6 часов моче после введения 1 г синтетического пептида – Мбензоил-Ь-тирозил-парааминобензойной кислоты – содержание парааминобензойной кислоты в среднем составило 0,4210,003 г, или 42% от исходного количества. Тем самым, результат ПАБА-теста отражал повышение активности фермента трипсина в кишечном содержимом у больных с сохраненным пассажем через культю желудка и двенадцатиперстную кишку по сравнению с контролем.

У пациентов опытной группы выделение D-ксилозы с мочой в течение 5 часов после ее поступления в организм происходило в количестве 5,2+0,04 г, что говорило о нормальной интенсивности всасывания углеводов в тонкой кишке.
При микроскопическом исследовании кала у больных опытной группы крупные жировые глобулы в поле зрения встречались в количестве 85-95. В отличие от пациентов контрольной группы удельный вес жировых капель в кале снизился. Таким образом, по сравнению с контролем у больных опытной группы активность липолиза в тонкой кишке возросла.

Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального.

У больных раком кардиального отдела желудка опытной группы распределение содержания ионов калия, натрия, кальция, магния в плазме крови и в моче до и после курса энтерального питания представлено в табл. 9.31, 9.32.

У пациентов опытной группы исходные значения концентрации электролитов в плазме крови и в моче практически не отличались от аналогичных показателей в контроле. Так, у больных опытной группы имели место гипокалиемия и гипернатриемия.

После энтерального питания у пациентов опытной группы произошли следующие изменения электролитов плазмы крови: концентрация ионов калия возросла на 12,5% (р<0,05), ионов кальция – на 6,5%, а ионов натрия уменьшилась на 3%.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального питания отражены в табл. 9.33.

По сравнению с аналогичными показателями в контроле у пациентов опытной группы до курса энтерального питания изменений в содержании белков, жиров и углеводов обнаружено не было.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

После курса энтерального питания у больных опытной группы показатели содержания белков, липидов, глюкозы крови изменились, их средние значения иллюстрирует табл. 9.34.

По сравнению с исходными показателями у пациентов опытной группы энтеральное питание через гастростому с воздействием на рецепторы культи желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождалось повышением общего белка плазмы крови на 11,9% (р<0,05), триглицеридов в 5,2 раза (р<0,05), глюкозы плазмы крови на 5%.

Итак, у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы энтеральное питания через гастростому с пассажем химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке по сравнению с контролем сопровождалось улучшением качества кишечного секрета.

Увеличилось содержание бикарбонатов в энтеральном содержимом, повысилась активность гидролитических
ферментов, переваривающая способность соков. Это сказалось на нутритивном статусе организма – у пациентов в плазме крови повысилось содержание белков, глюкозы, триглицеридов.

Кроме того, произошла нормализация электролитного состава крови – повысилось содержание ионов калия в плазме крови и снизилась концентрация ионов натрия. Коррекцию электролитных нарушений при сохранении пассажа химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке можно объяснить большей скоростью передвижения пищевого комка по кишке ввиду лучшего переваривания инградиентов химуса и усилением всасывания минеральных ионов.

Таким образом, воздействие на мощную рецепторную зону в области привратника и проксимальной части двенадцатиперстной кишки по нервнопроводниковому и гуморальному механизмам способствует активации панкреатической секреции, выбросу желчи, усилению отделения кишечного сока, выделению гастроинтестинальных пептидов, что улучшает качество пищеварения и всасывания.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Основными методами инструментальной диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки являются рентгеноконтрастное исследование и эндоскопическое исследование . У пациентов с гастро-дуоденальной диспепсией старше 45 лет или с постоянной болью в эпигастрии, потерей веса, рвотой, язвой желудка или перенесенной операцией на желуд­ке необходимо первичное проведение эндоскопического исследования, а затем рентгенологического. В остальных случаях начальным исследованием может быть рентгеноконтрастное исследование с барием , а эндоскопия добавляется при необ­ходимости морфологической верификации диагноза, расхождении результатов рентгеноконтрастного исследования с клинической картиной или неэффективности терапии.

Контрастное рентгенологическое исследование желудка включает рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положе­ниях больного. При рентгенографии используются серии рентгенограмм , выполненных при коротких (доли секунды) экспозициях, что позволяет добиться достаточной резкости изображения и необхо­димой разрешающей способности. Рентгеноскопия желудка должна проводиться в условиях рентгенотелевидения с использованием ви­деомагнитной записи или крупнокадровой флюорографии. Рентгенологическое исследование должно включать исследование рельефа и пневморельефа слизистой оболочки, фазы полутуго­го и тугого заполнения, по мере необходимости применяют двой­ное контрастирование. В процессе исследования необходимо обязательно делать прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневморельефа и выявленных изменений.

Классическое (стандартное) рентгенологическое исследование желудка проводят натощак без специальной подготовки обследуемого, в различных проекциях и поло­жениях. Исследование должно быть полипозиционным - используют прямую, левую боковую, правую и левую косые проекции. В прямой проекции проводится изучение положения, формы, контуров, смещаемости, перистальтики, эвакуации, состояния угла желудка (45 - 60°).

Рентгенологическое исследование желудка начинают в вертикальном положении обследуемого . Первые один - два глот­ка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, по мере необходимости применяют умеренную дозированную ком­прессию. На следующем этапе проводится изу­чение пневморельефа слизистой оболочки различных отделов желудка. Пневморельеф антрального отдела изучают в горизонтальном положении на спине и в правой косой проекции, пневморельеф верхнего отдела и тела желудка – в горизонтальном положении на животе, прямой, левой косой и боковой проек­циях. При изучении рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации обязательно необходимо делать серийные снимки.

Для изучения функции кардии используется горизонтальное положение на животе и левая косая проек­ция. В этом положении лучше выявляется рельеф слизистой оболочки эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно имеется, а также оценивается эластичность стенок. В горизон­тальном положении на животе лучше выявляется смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в области пищеводно-желудочного перехода , как при обычном по­ложении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс.

Изучение функции привратника проводится при прохождении первой порции контрастной массы через канал привратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают вни­мание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Исследование верхнего отдела желуд­ка наиболее оптимально проводить в левом боковом положении, хотя в этой проекции на область кардиального отдела желудка накладывается тень печени.

По мере необходимости для исследования внут­ренней поверхности желудка и эластичности стенок тела и антрального отдела желудка применяют двойное контрастирование. Для этого более предпочтительно дозированное введение газа в желудок через зонд, однако на практике чаще используют аэрон (2 - 3 таб­летки). По мере приема последующих порций бариевой взвеси изучают перистальтику, контуры, положение и форму желудка в вертикальном положении обследуемого. Необходимо также оценить состояние малой кривизны и угла желудка с уче­том конституции пациента. Эластичность малой кривизны оценивают по степени ее укорочения при исследовании в горизонтальном положе­нии на спине. Ретрогастральное пространство оценивают в вертикальном положении в боковой проекции с учетом конституции обследуемого.

В процессе всего исследования также оценивают состояние эвакуации из желудка. Оценка состояния двенадцатиперстной кишки проводится при поступлении первой порции бариевой взвеси – оценивают наличие содержимого, рельеф сли­зистой оболочки, контуры и др. В конце рентгенологического ис­следования желудка изучают верхние петли тощей кишки.

Методика проведения первичного двойного контрастирования желудка. Основным показанием для первичного двойного контрастирования желудка является подозрение на рак желудка. Для проведения исследования готовят специальную бариевую взвесь: 400 гр. горячей воды (50°) + 600 - 800 г сульфата бария; добавляют вяжущее вещество (карбоксиметилцеллюлоза 15 гр или пищевой сорбит 10 гр или альмагель 1 - 2 ст.л. или отвар семени льна 1 ст.л. на 1 стакан воды); добавляют разжижающее вещество (цитрат натрия 1,5 - 2 гр.); добавляют пеногаситель (антифомсилан 10 капель или спирт 96° 10 капель). За 20 - 30 минут под язык 2 таблетки аэрона для гипотонии. На одно исследование берут 50 - 60 грамм взвеси (треть стакана).

Исследование начинают с пищевода :

1-й глоток прослеживают стоя в прямой проекции от полости рта до желудка; 2 глоток - в правой косой проекции и проверяют смыкание кардии; в левой боковой проекции - контуры пищевода; затем больного укладывают на спину на трохоскоп.

Исследование желудка :

Пневморельеф антрального отдела (1-й снимок) ;

Больного кладут на живот и дают газообразующую смесь - уродан (1 ч.ложка) и 30 гр. воды; или 0,5 ч.ложки лимонной кислоты, 0,5 ч.ложки соды и 30 гр. воды;

Больного опять кладут на спину - антральный отдел раздувается (2-й снимок в прямой проекции 24 х 30) ; критерий раздувания желудка - сохранение зубчатости по большой кривизне;

- 3-й снимок в правой косой проекции - лучше виден антральный отдел: по медиальному контуру задняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - передняя стенка у большой кривизны;

- 4-й снимок в левой косой проекции , желудок наслаивается на позвоночник, газ уходит в свод, антральный отдел скрыт за синусом: по медиальному контуру - передняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - задняя стенка у большой кривизны;

- 5-й снимок - стоя в прямой проекции - газ смещается в свод;

- 6-й снимок - стоя в левой боковой проекции - тело и луковица двенадцатиперстной кишки.

Режимы снимков - жесткими лучами 90 - 110 кВ; 250 - 400 м Ас; экспозиция - 0,03 сек для прямого снимка; - 0,36 сек для бокового снимка.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок расположен в брюшной полости - в левой половине, в эпи- и мезогастрии. На рентгенограмме в желудке выделяют следующие отделы желудка :

- кардиальный отдел (выделяют супракардиальный и субкардиальный отдел) - радиусом около 2 см вокруг анатомической кардии; субкардиальный отдел - ниже на 2 см;

- свод (дно) желудка - от угла Гиса до противоположной стенки;

- тело желудка (выделяют верхнюю, среднюю и ниж­нюю трети тела);

- синус - нижний участок тела клиновидной фор­мы, вершина которого находится в области угловой вырезки; нижний его край - угол желудка;

- антральный отдел (в нем выделяют препилорический отдел - дистальный отрезок пилорической части шириной 3 - 5 см, заканчивающийся сфинктером привратника);

- пилорический отдел (привратник).

Кардиальный отдел сво­да, субкардиальный отдел и прилегающие к ним переднюю и заднюю стенки малой и большой кривизны обозначают единым понятием – "верхний (проксимальный) отдел" желудка .

Справа желудок прилежит к левой доле печени, малому сальнику, печеночно-дуоденальной связки; сверху - к диафрагме; слева - к селезенке, поперечной ободочной кишке и ее сезлезеночному углу; кзади от желудка - малый сальник, тело поджелудочной железы, еще дальше левая почка и левый надпочечник.

Положение и форма желудка

Без искус­ственного контрастирования желудок может быть виден при обзорном рентгенологи­ческом исследовании брюшной полости, за счет наличия в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре. В вертикальном положении воздух образует желудочный пузырь , а в горизонтальном - перемещается в наиболее высоко расположенную часть желудка. В горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный от­дел, в результате чего они становятся видимыми. При значительном перегибе верхних отделов желудка кзади, например у гиперстеника в некоторых случаях может быть видна стенка желудка. В прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желуд­ка в левом подреберье определяется тень в виде плотного обра­зования округлой пли неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.

При приеме бариевой взвеси рентгенологическое изображение желудка зависит от конституции, пола, тонуса, поло­жения тела обследуемого и других факторов. Форму и положение желудка всегда оценивают в единстве с физическими данными и конституцией человека с помощью многопроекционного исследования. В прямой проекции в вертикальном положении больного , форму желудка описывают в двух вариантах в форме крючка и рога в зависимости от степени отклонения продольной оси тела желудка кзади: у астеника она почти вер­тикальная (желудок в виде крючка ), у гиперстеника с высоким положением диафрагмы горизонтальная (в форме рога ). С увеличением отклонения продольной оси желудка кзади увели­чивается перегиб его верхних отделов, при этом нижний полюс смещается кверху, что хорошо определяется в боковой проекции.

При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг про­дольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в направлении задней стенки, а большая - передней. При этом в прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кри­визне, часто скрывается за тенью желудка. В вертикальном положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым кон­туром тени желудка. В том случае, если положение желудка приближается к горизонтальному, для выведения на правый кон­тур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым боком вперед и тем больше, чем больше приближается к гори­зонтальной продольная ось тела желудка.

Желудок расположен большей частью в левом подреберье. Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса, а оно в свою очередь - от конституции, тонуса, количества содер­жимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на 2 - 4 см выше гребня подвздошной кости. У астеников нижний полюс желудка может провисать ниже гребешковой линии. К фиксированным участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кза­ди - наиболее высоко расположенный участок передней стенки, который всегда находится в непосредственной близости к левому куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и наличия желудочно-диафрагмальной связки.

Верхняя точка же­лудочного пузыря проецируется на 0,5 - 2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его необходимо не только в прямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом в желудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место за­нимает также кардиальный отдел , фиксированный у места соеди­нения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 - 1,5 см левее от него. К отно­сительно фиксированным участкам относится привратник , распо­лагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне L1 - 2. Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную кишку и занимает постоянное положение.

Продольная ось выходного отдела желудка по отношению к фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в на­правлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшинно. Это отклонение антрального отдела и привратника кзади и кверху, что наблюдается при пони­женном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой проекции . При этом желудок имеет вид цилиндрической тени , пе­редний контур которой располагается вблизи и параллельно переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке.

Верхний отдел желудка находится вблизи позвоночника или проекционно на него наслаивается. Чем больше переднезадний раз­мер брюшной полости и выше располагается диафрагма например у гиперстеника, тем лучше визуализируется выходной отдел желудка в боковой проекции различна. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут проекционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени.

При рентгенологическом исследовании необходимо также оценивать ширину ретрогастрального пространства , которое увеличивается при объемных патологических процессах в этой области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной желе­зы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела поясничного позвонка (у нормостеника и астеника). У гиперстеника по этому показателю судить об увеличе­нии этого пространства нельзя.

В положении на спине в выход­ных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пневморельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизис­той оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом по­ложении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади до­статочно велик. В положении на животе желудок также смеща­ется по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее высоко расположенной частью остается свод, где скапливается газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса переме­щается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом поло­жении является антральный отдел.

Рельеф слизистой оболочки

Слизистая оболочка желудка представляет собой своеобразный паренхиматозный орган , состоящий из цилиндрических желез с соединительнотканными перегородками . В желудке существуют железы трех типов - главные, пилорические и кардиальные . Главные железы состоят из четырех типов клеток: главные (вырабатывают пепсиноген); обкладочные (вырабатывают соляную кислоту); добавочные и покровные (вырабатывают слизь). Пилорические и кардиальные железы также вырабатывают слизь.

Слизистая оболочка образует складки, которые становятся видимыми на рентгенограмме за счет скопления и задержки контрастного вещества в меж­складочных промежутках . Для этого необходимо наличие в желудке небольшого количества ба­риевой взвеси, покрывающей его внутреннюю поверх­ность тонким слоем, а также при сближении передней и задней стенок желудка дозированной компрессией (давление на перед­нюю брюшную стенку под контролем просвечивания).

В результате проекционной суммации рисунка противоположных стенок желудка складки мо­гут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения ко­личества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие склад­ки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка . В антральном отделе складки формируются только в результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их почти вдвое меньше, а направление меняется в зависимости от фазы моторики. Рельеф слизистой оболочки тела желудка характе­ризуется хорошо выраженными, анатомически преформированными складками.

На малой кривизне , а также вблизи ее, на перед­ней и задней стенках складки идут продольно, парал­лельно друг другу от кардии до угла желудка, а иногда продолжаясь до самого привратника. Складки, идущие вдоль малой кривизны и ограни­чивающие так называемую желудочную дорожку (по­граничные складки), на уровне угла обычно отклоняют­ся к большой кривизне, отделяя область тела от антрального отдела. По мере приближения к большой кривизне склад­ки становятся все более извилистыми, отмечается уве­личение количества коротких анастомозирующих скла­док, направленных косо и поперечно, в результате чего рельеф приобретает лакунарное ячеистое строение . При переходе с одной стенки на другую, поперечные складки слизистой оболочки образуют зубчатость кон­тура большой кривизны .

Рельеф слизистой оболочки тела желудка отличает­ся значительной вариабельностью анатомических типов. По характеру расположения складок различают следующие типы строения слизистой оболочки: - магистральный тип - продольные складки шириной 0,6 - 1 см в теле желудка, в антральном отделе в 2 раза уже, поверхность их ровная, края четкие, соотношение с межскладочным пространством - 1:1; - ячеисто-трабекулярный тип - извилистые, перекрещивающиеся между собой складки; - смешанный тип .

Оценка рентгенологической картины рельефа складок желудка должна проводиться индивидуально с учетом конкретных усло­вий исследования желудка конкретного обследуемого, так как он характеризуется изменчивостью в зависимости от ря­да постоянно действующих факторов: - пола - у женщин склад­ки более прямые, тонкие, чем у мужчин; - конституции - у гиперстеников в отличие от астеников наблюдаются более толстые и извитые складки; - тонуса мышц желудка - при его повышении складки слизистой оболочки становятся массивнее, т. е. выше и шире; - перистальтики желудка - в выход­ных отделах желудка на уровне перистальтической волны формируются продольные ровные, истонченные складки; - кро­венаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса мышечных волокон слизистой оболочки – при расширении сосудов происходит значительное утолщение слизистой оболочки и расширение складок, а гипертонус мышц слизистой оболочки - увеличение их высоты; - степени растяжения желудка со­держимым - по мере заполнения желудка контрастной взвесью происходят выпрямление истончение, более продольная ориентация и сглаживание складок.

Контуры желудка всег­да зависят от рельефа складок внут­ренней поверхности. Малая кривизна , включая угол, как правило, имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатоми­чески сформированные продольные складки. В антральном отделе и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как, в этой части желудка складки сли­зистой оболочки формируются преимущественно в продольном на­правлении. В то же время, направление складок в антральном отделе зависит от преобладающего тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и косые складки дают картину нервности контура как на малой, так и на большой кривизне этого отдела.

Контур большой кривизны тела и синуса выглядит особенно неровным, зубчатым за счет извилистости складок и наличия поперечных и косых анастомозов между ними. При значительном растя­жении желудка может произойти полное сглаживание складок, и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными. Контуры свода желудка также зависят от степени его растяже­ния. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его конту­ру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка сли­зистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец, исчезают совсем, а контур свода становится ровным и вы­пуклым.

При изучении рельефа слизистой оболочки могут быть выявлены более мелкие структуры - желудочные поля , которые называют тонким рельефом или микрорельефом слизистой. Это мелкие возвышения полигональной формы, разделенные борозд­ками, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез . В норме желудочные поля не превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рент­генологическом отображении представляют собой множественные, мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной формы, отделенные друг от друга полосками барие­вой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки .

Cоответственно величине желудочных полей на рельефе на кон­туре желудка мож­но увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тон­кий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в слу­чаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гаст­рите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется.

Функциональная деятельность желудка

Функциональная деятельность желудка при введении в него пищи значительно отличается от таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентны­ми контрастными средами. Тем не менее, существуют определенные рент­генологические критерии нормы, позволяющие объективно оценивать функцию желудка. При рентгенологическом исследовании необходимо оценивать следующие функциональные показатели : - желудочная секреция; - тонус желудка; - перистальти­ка желудка; - эвакуация из желудка (деятельность привратника).

Секреция желудочных желез натощак минимальна, поэтому при рентгенологическом исследовании нормального желудка жидкости в нем не должно быть. Тем не менее, у здорового человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно об­наружить небольшое количество жидкости , определяемое чаще в области синуса с первым глотком бариевой взвеси.

Тонус желудка - постоянное состояние неко­торого сокращения мышечных волокон стенки желудка, благода­ря которому пустой желудок имеет наименьший объем. Под влия­нием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происхо­дит растягивание его стенок. В ответ на это происходит сокращение мышечных волокон, и содержимое желудка плотно охватывается всеми его частями. Эта способность желудка называется перистола , которая является функцией тонуса. О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря , типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого за­полнения.

При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и ба­риевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный от­дел) части имеют примерно одинаковый диаметр.

При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину, в виде груши или парашюта. Контрастная масса недолго задерживается в верхней части же­лудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертыва­ние желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пас­сивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, намного превышает диаметр вертикальной части.

При повышенном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, ширина которого больше высоты, под ним скапливается значи­тельное количество контрастной взвеси, образующей клин с ши­роким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов.

Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяет­ся, кроме того, на тонус желудка влияет эмоциональное состояние обследуемого, изменения температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные свя­зи с окружающими органами, особенно при их патологических из­менениях, и др.

Перистальтика желудка представляет собой движущуюся сверху вниз волну ритмичного сокращения круговых мышц. Перистальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма (предполагается наличие второго води­теля ритма в препилорической части). Сама перистальтическая волна стано­вится видимой значительно ниже и распространяется до выходного отдела желудка. Рентгенологическими характеристиками пери­стальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина и симметричность .

Ритм перистальтики (чередование волн) в сред­нем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику - с уко­роченным ритмом и вялую - с удлиненным ритмом. По контуру желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 - 2 (2 - 3) волны, при оживленной перистальтике их может быть больше. Время прохождения перистальтической волны от места ее воз­никновения до выходного отдела желудка - от 18 до 40 с, чаще 20 с. По глубине перистальтика может быть: - поверхностной - сужи­вающей просвет желудка на 1/4; - средней глубины - сужение на 1/3; - глубокой - когда происходит сужение на 1/2; - сегментирую­щей - при которой возникает циркулярный перехват просвета, де­лящий желудок на сегменты.

В нормальном желудке может на­блюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сег­ментирующей, появление которой всегда требует дополнительного объяснения. На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желуд­ка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к по­вышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь сти­мулирует углубление перистальтических волн и их возникнове­ние на более высоком уровне.

Уровень появления перистальтики зависит также от по­ложения обследуемого. В вертикальном положении в нормотоничном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней трети тела, в горизонтальном положении - на уровне средней и верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика видна в области свода. Глубина перистальтики больше по большой кривизне желудка.

Существуют также периодические колебания активности моторики желуд­ка , отражающие связь тонуса и перистальтики желудка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два ти­па колебании тонуса - минутный и перистальтический. Перистальтический тип имеет особое зна­чение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходя­щими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обсле­дуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в каудальном направлении обычно увеличивается.

Перистальтическая волна в антральном отделе может распро­страняться до привратника, а иногда, не доходя до него, она внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант - пе­ристальтическая волна, не доходя 3 - 5 см до привратника, останавливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей препилорический отдел от остальной части желудка. В нем фор­мируется ампулообразное расширение с последующим концентри­ческим сокращением, затем наступает фаза так называемого псевдодивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими, продольными складками слизистой оболочки. Содержи­мое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом направлениях одновременно.

Эвакуация из желудка его содержимого - функ­ция препилорической части . Открытие привратника и эвакуация очередной порции бариевой взвеси осуществляются в минутном ритме колебаний тонуса.

Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и пищи различны. Начало эвакуации бариевой взвеси происходит уже в течение первых 5 минут после начала исследования с тугим наполнением. При обследовании пациента в вертикальном положении в течение первых 30 мин, как правило, эвакуируется около половины бариевой взвеси. Для эвакуации оставшегося контрастного вещества необходимо вдвое больше времени. Полная эвакуация бария из желудка происходит, как правило, в течение 1,5 - 3 часов.

Эвакуация контрастной массы в смеси с пищей продолжается примерно в 2,5 раза дольше. Неко­торые пищевые продукты, трудно перевариваемые или с плотной оболочкой (цитрусовые, грибы, виноград и др.), могут задерживаться в желудке до 10 -12 ч. Скорость опорожнения желудка зависит также от положения тела об­следуемого: в положе­нии на спине оно резко замедляется. Контраст­ная масса, скопившаяся в верхнем отделе, может задерживаться в нем на много часов. При необходимости ус­корить процесс опорож­нения обследуемого укладывают на правый бок, используя при этом фактор увеличения гидростатического давления на привратник в условиях его наиболее низкого расположения и переполнения антрального отдела контрастным веществом. Привратник при этом открывается чаще и пропускает более крупные порции бариевой взвеси.

Привратник в рентгенологическом изображении в боковой проекции представляет собой узкий канал длиной до 1 см , через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки. В нем прослеживаются продольные складки слизистой оболочки , являющиеся продолжением складок антрального отдела. Иногда складки привратника переходят в продольные складки лу­ковицы, но чаще обрываются на уровне поперечной складки - заслонки, что соответствует рентгенологической картине основа­ния луковицы.

Ширина привратника различна и зависит от тону­са привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника закрыто, в межскладочных промежутках остаются лишь узкие полоски бариевой взвеси. Эвакуация из желудка со­впадает с открытием привратника, ширина которого зависит от проходящей через него в данный момент порции контрастного ве­щества и колеблется в пределах от 0,5 - до 1,5 см . В норме сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой обо­лочки на уровне привратника препятствуют обратному поступле­нию содержимого из луковицы в желудок.

Рентгенологическое изображение привратника в виде канала часто проекционно искажается . Чем ближе конституция человека приближается к гиперстенической, тем больше продольные оси антрального отдела, привратника и луковицы отклоняются от фронтальной плоскости кзади. Такое же направление продольной оси пилоробульбарной зоны наблю­дается при положении обследуемого на спине. При исследовании в прямой проекции происходит частичное или полное проекцион­ное совмещение препилорического отдела , привратника и основа­ния луковицы в условиях их аксиального изображения. Изобра­жение привратника при этом будет иметь вид кольца при зиянии просвета или 1 - 2 контрастных пятен вследствие задержки ба­риевой взвеси в воронкообразных концах привратника со стороны желудка и луковицы. Сходящиеся в привратнике склад­ки препилорического отдела и луковицы иногда образуют звезд­чатый рисунок вокруг контрастных пятен, отражающих приврат­ник в аксиальной проекции и имитирующих конвергенцию складок к язве - феномен пилорических раструбов .

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Функциональные изменения желудка встречаются довольно ча­сто и обычно являются следствием нарушений высшей нервной дея­тельности, заболеваний эндокринной и вегетативной нервной систе­мы, а также соседних с желудком органов. Иногда функциональные расстройства желудка предшествуют гастриту и язвенной болезни. При функциональном расстройстве желудка больные обычно жалу­ются на непостоянные, неопределенного характера боли и чувство тяжести в животе, отсутствие аппетита, отрыжку.

Рентгенодиагностика функциональных расстройств желудка основана на выявлении характерных рентгенологических признаков - нестойкие изменения функций желудочно-кишечного тракта и нормальная картина релье­фа слизистой оболочки. Различают расстройства тонической (гипо­тония, атония, гипертония, регионарные спазмы), двигательной (дискинезии) и секреторной функций. Обычно они бывают смешанного типа.

Атония (гипотония) желудка

Понижение тонуса желудка при отсутствии механических факторов возникает на почве нервно-мы­шечной слабости, обычно возникающей вторично при эндокринных нарушениях, в послеоперационном периоде, при кахексии, диабете, табетических кризах и других состояниях. Атония (гипотония) мо­жет развиваться постепенно или наступать быстро. Проявляется резким понижением тонуса желудка, ослаблением перистолы, дилатацией, задержкой опорожнения. Клиническая картина атонии ха­рактеризуется вздутием желудка, ощущением тяжести и полноты в подложечной области, реже болями.

Рентгенологическая картина при атонии желудка весьма харак­терна: при первых же глотках бариевая взвесь быстро падает вниз , не задерживаясь, как в норме, в верхних его отделах. Вся порция контрастной массы скапливается преимущественно в области синуса, увеличивая поперечный размер желудка. Желудок удлинен и несколько опущен, тонус его понижен, рельеф слизистой оболочки и контур большой кривизны сглажены, стенки эластичные. Большой газовый пузырь вытянут в длину, имеет гру­шевидную форму. Просвет желудка расширен , средняя же часть его тела (талия) сужена. При этом иногда большая кривизна заполнен­ного атоничного желудка может касаться малой, придавая ему фор­му восьмерки. Привратник обычно зияет, две­надцатиперстная кишка расширена. Перистальтика ослаблена или полностью отсутствует, опорожнение замедлено. При изменении по­ложения больного, а также при дозированной компрессии форма же­лудка меняется в широких пределах. Атонию желудка необходимо дифференцировать с гастроптозом .

Гастроптоз - опущение или очень низкое по­ложение желудка , при котором большая кривизна его синуса распо­лагается значительно ниже гребешковой линии таза, а также имеют место соответствующие субъективные и объективные клинические симптомы. Если такое опущение не сопровождается клиническими проявлениями, то обычно рассматривается как своеобразный вариант анатомического строения (удлиненный желудок) . Гастроптозы чаще обнаруживаются у астеников при общем спланхноптозе (конституциональные гастроптозы) . Они могут быть приобретенными (после родов или в результате резкого похудания при патологических процессах). Различают компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные гастроптозы .

Рентгенологически при гастроптозе определяется низкое положение желудка , увеличение его размеров, пониженный тонус, ослабленная пери­стальтика и замедленную эвакуацию. Выраженность этих нарушений соответствует степени компенсации гастроптоза. Опущение желудка, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании, может быть изолированным (гастроптоз без пилородуоденоптоза) или сочетаться с опущением привратника и двенадцатиперстной кишки (гастроптоз с пилородуоденоптозом), который протекает значительно легче, чем гастро­птоз без пилородуоденоптоза. Кроме того, наблюдается фиксирован­ный гастроптоз в результате сращения желудка с нижней частью брюшной стенки, что подтверждается отсутствием смещаемости и деформацией желудка во время рентгенологического исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного.

Повышенный тонус (гипертония) желудка

При гипертонии тонус желудка повышен , размеры уменьшены, перистола усилена, газовый пузырь короткий и широкий, имеет вид сегмента шара. Бариевая взвесь длительное время задерживается в верхних отделах желудка. Туго заполненный желудок по форме напоминает рог, так как ниж­няя его часть остается непропорционально уже верхней. Обычно от­четливо выражена симметричная фестончатость большой кривизны из-за равномерного утолщения складок, обусловленного сокращени­ем мускулатуры. В антральном отделе нередко появляются поперечные складки , несвойственные нормотоническому желудку. Привратник чаще спазмирован, иногда зияет. Форма и размеры же­лудка в процессе исследования меняются, особенно под влиянием фармакологических препаратов, понижающих тонус гладкой муску­латуры.

Спазм

Спазм относится к ограниченным (регионарным) нарушениям тонуса желудка и может быть следствием кортико-висцеральных на­рушений, психических состояний у лиц, страдающих невропатией, канцерофобией, перенесших психическую травму. Спастическое сокращение может наступить в лю­бом отделе желудка, но чаще всего наблюдается в области антрального отдела, привратника и тела желудка . Спазм привратника, а также антрального отдела и тела желудка нередко возникает при заболеваниях как самого желудка (обычно при язвенной болезни), так и других отделов пищеварительной си­стемы (двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток слепой кишки и др.).

В зависимости от локализации спазм может иметь различный вид (втяжение, циркулярное сужение). Ограничен­ный или регионарный спазм в области тела желудка выглядит как втяжение стенки, располагающееся обычно по большой кривизне и имеющее плавный переход на сосед­ние участки. Спазм антрального отдела вследствие преимущест­венного сокращения циркулярных мышц часто сопутствует препилорической язве и сопровождается конической деформацией антрального отдела. При пилороспазме чаще наблюдаются усиление перистальтической дея­тельности желудка и задержка его опорожнения.

Деформация участка желудка обусловленная спазмом обычно имеет ряд особенностей (плавный переход, четкие контуры, нормаль­ный рельеф слизистой оболочки, неизмененные или частично нару­шенные эластичность и сократительная деятельность, непостоянство формы и размеров). В далеко зашедших случаях, когда к вос­палению присоединяются рубцовые или спаечные (перигастрит) про­цессы, характер деформации (втяжения) меняется: наряду с функ­циональными имеют место органические признаки. Но и в этих случаях вид и размеры деформации (втяжения) меняются (хотя и в меньших пределах) в зависимости от степени заполнения его барие­вой взвесью, дозированной компрессии, положения больного в мо­мент исследования, прохождения перистальтических волн и других воздействий.

Для получения убедительных данных, позволяю­щих разграничить функциональные и органические пато­логические изменения в желудке, в процессе рентгенологического ис­следования необходимо использовать различную степень заполнения желудка контрастным веще­ством; проводить исследование в различных положениях с приме­нением функциональных проб, дозированной компрессии, серийной рентгенографии (крупнокадровая флюорография); проводить повтор­ное исследование через 24 ч или после специальной подготовки, или медикаментозного лечения больного. Основное значение для установления функциональной природы деформации желудка при спазмах различной локализации имеют фармакологические пробы . Признаками отсутствия органической природы деформации желудка или сужения привратника являются исчезновение деформаций (спазмы) под влиянием медикаментозных средств (1 мл 0,1% раствора атропи­на подкожно или внутривенно, 1 мл 2% раствора дибазола подкож­но, 3 - 6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно и т. п.), а также появление перистальтики после инъекции морфина или прозерина.

Нарушение эвакуации

Стандартная порция взвеси сульфата бария эвакуируется из желуд­ка в среднем в течение 1,5 - 2 ч. Повышение тонуса желудка обычно ускоряет его опорожнение, а понижение замедляет. В то же время при спазме привратника опорожнение желудка замедлено, а при его зиянии ускорено. Повышенная кислотность желудочного сока замед­ляет эвакуацию содержимого желудка, пониженная, наоборот, уско­ряет. Во всех случаях нарушения эвакуаторной функции желудка, особенно с задержкой в нем взвеси бария более 4 ч, необходимо исклю­чить органический стеноз привратника или луковицы двенадцати­перстной кишки опухолевой или неопухолевой природы.

Нарушение секреции

Нарушения секреторной функции желудка проявляются рентгенологически наличием жидкости натощак, уве­личением ее количества в процессе исследования, а также скоплени­ем избыточного количества слизи. Рентгенодиагностика секреторных расстройств самостоятельного значения не имеет, возможности ее ог­раничиваются лишь определением гиперсекреции желудочного сока и слизи , которая служит проявлением не только функциональных расстройств, но и многих органических заболеваний внутренних ор­ганов. Последующее лабораторное подтверждение полученных при рентгенологическом исследовании данных обязательно. Однако не­обходимо иметь в виду, что жидкость в желудке натощак нередко встречается и у здоровых людей.