Кожные иммунологические пробы. Атопические болезни: кожные пробы, общие сведения

Кожные пробы, являясь одним из основных методов специфической диагностики, не всегда могут быть использованы. Противопоказанием к их проведению является следующее:
- 1. Период обострения аллергического заболевания;
- 2. Острые интеркуррентные заболевания ( , ОРВИ, бронхит и т. д.). В обоих случаях кожное тестирование можно проводить через 3-4 недели после их купирования;
- 3. Декомпенсированные и субкомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек, эндокринной системы;
- 4. Ревматизм в остром и подостром периодах;
- 5. Туберкулезный процесс в стадии обострения. При последних трех группах заболеваний можно проводить кожное тестирование через 6 месяцев клинико-лабораторной ремиссии;
- 6. Злокачественное заболевание крови и опухолевые заболевания;
- 7. Психические и неврологические болезни. При последних двух группах заболеваний кожные пробы абсолютно противопоказаны;
- 8. Длительное лечение кортикостероидными гормонами. Кожное тестирование возможно не ранее чем через 3 месяца после их отмены;
- 9. Перенесенный в прошлом анафилактический шок (абсолютное противопоказание для кожного тестирования);
- 10. Период приема больным антигистаминных препаратов, антилибераторов (кетотифен, задитен, интал), ксантинов, адреномиметиков, которые могут подавлять кожную аллергическую реакцию. Данные препараты необходимо отменить за 3-5 дней до кожного тестирования.

Недоучет противопоказаний и несоблюдение основных правил постановки кожных проб может быть причиной осложнений или получения нечеткого результата (ложноположительного, ложноотрицательного), что может обусловить неправильный этиологический диагноз и неадекватную терапию.

Причинами ложноположительных результатов могут быть измененная реактивность кожи; повышенная чувствительность кожи к механическим раздражениям; повышенная чувствительность больного к фенолу, который входит в состав растворов аллергенов и тестконтрольной жидкости (во всех этих случаях отмечается положительный результат кожных проб со всеми аллергенами и разводящей жидкостью); загрязнение шприцев аллергеном, оставшимся от прошлого тестирования (поэтому инструменты должны обрабатываться согласно инструкции и необходима их маркировка); индивидуальная повышенная спонтанная деструкция тучных клеток; наличие перекрестных реакций с родственными аллергенами, например, между пыльцевыми или между пыльцевыми и пищевыми.

Причинами ложноотрицательных результатов являются сниженная реактивность кожи (о чем свидетельствует отрицательная проба с гистамином); проведение проб на фоне приема больным антигистаминных препаратов, антилибераторов, адреномиметиков и глюкокортикоидных гормонов; нарушение техники (подкожное введение аллергена вместо внутрикожного, недостаточная глубина скарификации); отсутствие антител в коже (особенно часто это наблюдается у детей первого года жизни, поскольку у них реагины слабо фиксируются в коже); отсутствие «виновного» аллергена в наборе, используемом для кожного тестирования.

При наличии противопоказаний для кожного тестирования или при получении ложноположительного и ложноотрицательного результатов может быть использована непрямая кожная проба - реакция пассивного переноса повышенной чувствительности по Прауснитцу-Кюстнеру (РПК), которая позволяет выявить потенциальные аллергены без риска для больного.

РПК проводится на коже здорового человека - реципиента. Реакция основана на выявлении реагиновых антител в сыворотке больного, которые, будучи введенными в кожу реципиента, фиксируются на тучных клетках дермы, и при последующем введении в эту зону соответствующего аллергена образующийся иммунный комплекс вызывает вследствие выделения гистамина из тучных клеток образование волдыря и гиперемии. По их размерам оценивается кожная реакция.

Показанием для проведения РПК являются: 1) все состояния больного, при которых прямое кожное тестирование противопоказано; 2) нечеткие результаты кожных проб, расхождение их с данными анамнеза; 3) дифференциальная диагностика субклинической и ложноположительного результата кожной пробы; 4) ложноотрицательный результат прямых кожных проб.

Кожные пробы на аллергены – это диагностический метод выявления индивидуальной чувствительности организма вследствие введения определенных веществ и последующего анализа воспалительной реакции (появление отека, изменение цвета, болезненность). Показанием для постановки кожных проб являются данные аллергологического анамнеза, показывающие роль одного или группы аллергенов в возникновении заболевания.

Противопоказаниями к проведению кожных проб являются:

Период резкого обострения основного заболевания;

Проявление у больного или астматических симптомов;

Острые инфекции (ангина,ОРВИ, грипп);

Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Заболевания крови;

Туберкулезный процесс;

Беременность;

Заболевания печени и почек;

Острая стадия ревматизма;

Длительная терапия гормонами;

Прием антигистаминных препаратов (зиртек, кларитин, интал).

Скарификационные кожные пробы

Место постановки скарификационных кожных проб - поверхность предплечья по средней линии — (можно ставить пробы на коже спины). Одновременно можно поставить 10-15 кожных проб с различными аллергенами. Однако во избежание осложнений, особенно при повышенной чувствительности, рекомендуется одновременно ставить скарификационные пробы только с 2-3 видами аллергенов (особенно у детей).

Методика проведения

Кожу протирают 70-процентным спиртом и дают ей подсохнуть. В нижней трети предплечья, отступив на 4-6 см от лучезапястного сустава, наносят каплю свежеприготовленного раствора гистамина (максимальный срок хранения гистамина -6 часов). Положительная реакция с гистамином свидетельствует о достаточной реактивности кожи. Выше на предплечье наносят каплю тест-контрольной жидкости (контроль отрицательной реакции). Далее по средней линии на расстоянии 5 см друг от друга наносят капли испытуемых аллергенов. Специальными скарификаторами, отдельными для каждого аллергена, наносят две царапины длиной до 6 мм через нанесенные капли гистамина, тест-контрольной жидкости и капли аллергенов так, чтобы не повредить кровеносных сосудов кожи. У детей проводится одна царапина. Через 15 минут в месте царапины капли промокают стерильными тампонами, отдельными для каждой капли.

Прик-тест

Более пригодным для исследования, чем скарификационный, в настоящее время считается тест уколом прик- тест. При этом тесте поверхностное повреждение эпителия делается тонкой, неполной иглой, кожа слегка приподнимается кончиком иглы. При появлении кровотечения тест не оценивается. У больных , вызванным высокой чувствительностью к определённым видам растений, проводят кожные пробы в виде аппликации с экстрактами этих растений.

Аппликационные кожные пробы

Аппликационные кожные пробы проводят на неповрежденных участках кожи. Смачивают кусочек бинта размером 1 см2 и прикладывают его на кожу, сверху закрывают полиэтиленом и закрепляют. Результаты анализируют через 15-20 минут, 5 часов, двое суток.

Внутрикожные пробы

В случае отрицательных результатов скарификационных проб и положительных данных аллергологического анамнеза целесообразно провести внутрикожные аллергические пробы с тем же аллергеном. Вначале в нижнюю треть поверхности предплечья на расстоянии 5 см от лучезапястного сустава вводят тест-контрольную жидкость, затем отдельными стерильными шприцами вводят 0,02 мл каждого аллергена на расстоянии 5 см друг от друга. Реакцию читают через 20 мин - реакция немедленного типа. У очень незначительного числа больных при пыльцевой аллергии могут наблюдаться замедленные реакции (через 6, 24, 48 ч).

Осложнения

При резко положительных пробах иногда наблюдается общая реакция в виде обострения основного заболевания (ринита, конъюнктивита, бронхоспазма). У больных с резко выраженной чувствительностью к определённому аллергену в очень редких случаях может возникнуть , поэтому в кабинете должен быть набор медикаментов, необходимых для оказания срочной помощи.

Ложноположительные результаты

Специфичность скарификационных и внутрикожных проб не является абсолютной. Наиболее частые причины ложноположительных результатов кожных проб - повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому воздействию или фенолу,который является консервантом в растворах аллергенов. В таких случаях и тест-контрольная жидкость дает положительную реакцию. Во избежание этого инструменты должны быть обработаны согласно инструкциии во избежание загрязнения аллергенами, остав¬шимися от прошлого тестирования. Устранив причины ложноположительных кожных проб, легче избежать ошибок в диагностике аллергенов.

Ложноотрицательные результаты

Иногда наблюдается отрицательный результат кожной пробы на гистамин. Это объясняется слабой чувствительностью кожных покровов (сниженная реактивность кожи): такую реакцию расценивают как ложноотрицательную. Во избежание ложноотрицательных результатов за 3 дня до проведения специфической диагностики рекомендуется отменить антигистаминные препараты, адреналин, гормоны. Чувствительность кожных проб возрастает в таком порядке: скарификационная, проба уколом, внутрикожная. При ложноотрицательных кожных пробах для получения достоверных результатов тестирование повторяют трижды с интервалом в 3 дня. У некоторых больных могут отсутствовать антитела, фиксированные в кожу; у таких больных кожные реакции на эти аллергены будут отрицательными, и для также необходимо провести другие тесты (провокационные тесты, вспомогательные тесты).

Кожные пробы - являются наиболее простым и безопасным методом диагностики пищевой аллергии, позволяющим выявить не только причинно-значимые аллергены, но и предположить тот или иной тип аллергической реакции, с которым связано обострение болезни.

Доступность кожных тестов обусловлена не только простой и недорогой техникой постановки, но и сравнительно небольшим списком противопоказаний для их проведения. Мнение о ценности и безопасности кожных тестов в литературе широко дискутируется. В связи с этим, ассоциация детских аллергологов и иммунологов России опубликовали основные положения о кожных тестах, которыми аллергологи и

практические педиатры руководствуются в работе:

1. Проведение кожного тестирования является одной из основных задач врача аллерголога.

2. Кожные тесты проводятся детям любого возраста.

3. Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами, выпускаемыми медицинской промышленностью.

4. Кожные тесты не проводятся в период обострения заболевания

(неполная ремиссия атопического дерматита не является

противопоказанием).

5. За 7 дней до проведения кожного тестирования исключается прием

антигистаминных препаратов, за 2 недели - прием

глюкокортикоидов местного действия на область кожи, где предполагается проведение тестирования.

6. Противопоказанием для кожного тестирования с определенными аллергенами является наличие в анамнезе анафилактических реакций к данным или перекрестнореагирующим аллергенам.

Особенно часто возникает вопрос, с какого возраста можно

проводить кожные пробы? Для проведения кожного тестирования ограничений в возрасте не существует. Однако необходимо учитывать, что реактивность кожи у детей до двух лет снижена, поэтому чувствительность проб у них ниже, чем у взрослых .

В зависимости от техники введения аллергена различают прик- тесты, скарификационные, внутрикожные и аппликационные (Ра1сЬ-Те81) кожные тесты. В России для диагностики аллергии до сих пор широко используются скарификационные пробы, хотя эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии не рекомендуют их использовать ввиду частых ложноположительных реакций и низкой информативности. В настоящее время основной рекомендуемый метод кожного тестирования - прик-тест. Методика прик-тестов стандартизирована, что облегчает сравнение результатов между собой, даже если они были получены в разных клиниках. Этот метод аллергодиагностики имеет ряд преимуществ перед скарификационными кожными пробами:

> менее травматичен;

> при его проведении в организм поступает минимальное количество аллергенов, в силу чего больному проводится большее число проб;

> значительно реже возникают ложноположительные реакции;

> низкая вероятность системных реакций.

По данным наших исследований информативность прик-тестов значительно превышает информативность скарификационных проб (ри.24).

Учитывая то, что в нашей стране кожное тестирование методом прик-теста широко не распространено, остановимся подробнее на данной методике. Прик-тест проводится на внутренней поверхности предплечья или верхней части спины. На предварительно обработанную кожу 70% раствором спирта наносят каплю тест-контрольной жидкости, раствора гистамина (отрицательный и положительный контроль) и экстракты аллергенов на расстоянии 2-2,5 см друг от друга, не менее 5 мм от запястья и 3 см от кубитальной ямки. Отдельными скарификаторами или прик-ланцетами через каплю наносят под углом неглубокие уколы (без

повреждения кровеносных сосудов кожи) на глубину не более 1-1,5мм. Реакция оценивается через 10-15 минут (при адекватной реакции на контроль). Ответ на травматизацию кожи не более 2 мм, поэтому доказательством сенсибилизации является размер папулы более 2 мм и/или гиперемия более 3 мм. Интерпретация результата прик-тест приведена в таблице 7. Установлено, что увеличение площади реакции при прик-тесте имеет явную корреляцию с вероятностью появления клиники пищевой аллергии.

По времени появления реакции можно предположить тот или иной тип иммунопатологической основы запуска аллергической реакции. 1дЕ- опосредуемые реакции проявляются немедленным (через 10-30 минут) кожным ответом, иммунокомплексные реакции проявляются спустя 6-12 часов, замедленные - через 24-48 часов.

В последнее время, все чаще указывается на «новую» методику в исследовании замедленного типа пищевой аллергии - аппликационные тесты с пищевыми продуктами (Л1ору-Ра1сЬ-те81).

По технике выполняются как аппликационные тесты, но с нативными продуктами, такими как, пшеница, молоко, яйцо, соя. Ра!сЬ-тест рекомендуется включать в программу обследования детей с атопическим дерматитом, эзофагитом и энтероколитом. В работе Е. 1§о1аип (1995) показано, что ра!сЬ-тест отрицательный, если аллергическая реакция развивается в течение первых двух часов после провокации, и положительный - при отсроченных реакциях . В исследовании С. КоеЬга (2001) отмечено, что при положительном ра!сЬ-тесте и положительных титрах 1дЕ антител корреляция с провокационной пробой близка к 100% . Поэтому метод считается очень перспективным, однако, на данный момент методика данных проб до сих пор не стандартизирована, поэтому исследования в этом направлении требуют своего продолжения.

Внутрикожные тесты применяют, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С пищевыми аллергенами их проводят только в том случае, когда кожные тесты отрицательные или сомнительные, а анамнез четко положительный. Однако необходимо учитывать, что при данном тестировании увеличивается риск развития осложнений.

Не существует единого мнения о диагностической значимости кожных проб, особенно в зависимости от пищевого аллергена или клинической формы пищевой аллергии. Обследование больных пищевой аллергией показало, что процент положительных кожных проб к пищевым продуктам наиболее часто определяется у детей в возрасте от 3 до 7 лет, несколько реже - у детей старше 7 лет и у детей до 3-х лет. Среди клинических форм пищевой аллергии процент положительных результатов кожных проб определяется чаще у больных дермореспираторным синдромом, и значительно реже - у больных атопическим дерматитом. Основные проблемы, возникающие при кожном тестировании:

1. Ложноотрицательные результаты проб, причинами которых являются:

> отсутствие 1дЕ-опосредованных реакций;

> псевдоаллергические реакции;

> малый диапазон исследуемых аллергенов;

> некачественные аллергены;

> снижение реактивности кожи (ранний детский возраст).

2. Ложноположительные результаты проб, причинами которых являются:

> псевдоаллергические реакции (изменение свойств аллергенов, использование различных концентраций одного и того же аллергена);

> повышенная чувствительность кожи;

> перекрестно-реагирующие аллергены (особенно характерно для аллергенов, принадлежащих одному виду: молоко - говядина; яйцо- курица).

Анализ результатов собственных исследований показал, что диагностическая значимость скарификационных кожных проб и анамнеза при положительных провокационных пробах для различных аллергенов различна (рис.25). Наиболее высокая информативность кожных тестов характерна для полноценных аллергенов (в основном термостабильных), таких как: коровье молоко, куриное яйцо, рыба, пшеница, орехи. И совсем иную диагностическую значимость кожных проб мы обнаружили для растительных аллергенов (в основном термолабильных), таких как фрукты и овощи. У больных, имеющих положительные результаты кожных проб к данным аллергенам, провокационные пробы чаще всего были отрицательными. Как правило, это наблюдали у пациентов с сопутствующей пыльцевой сенсибилизацией, что объясняется наличием

общих антигенных детерминант между пыльцевыми аллергенами и пищевыми продуктами с развитием перекрестных аллергических реакций.

Аллергические диагностические пробы — методы диагностики аллергии. Проводятся после того, как путем тщательного сбора анамнеза выявлен круг подозреваемых аллергенов.
Пробы выполняют вне фазы обострения заболевания и не раньше чем через 2—3 недели после перенесенной острой аллергической реакции, т.к. чувствительность организма к аллергену в течение этого времени снижается.

В зависимости от методики проведения кожные пробы могут быть прямыми и непрямыми.
При прямых кожных пробах аллерген вводят внутрикожно или повреждая эпидермис путем укола, царапины. При капельных и аппликационных прямых кожных пробах аллерген (обычно лекарственный препарат или вещество) наносят на неповрежденную кожу в виде капли или аппликации. Ответная кожная реакция считается положительной при появлении гиперемии, инфильтрации или волдыря. Она может возникнуть в течение 20 минут (немедленная реакция), через 6—12 ч (реакция переходного типа), через 24—48 ч (замедленная реакция). Тип ответной кожной реакции зависит от характера иммунологического механизма аллергической реакции (см. Аллергия).
Среди прямых кожных проб различных видов наиболее чувствительной является внутрикожная, затем следуют скарификационная, укол, аппликационная, капельная.

К непрямым кожным пробам относится реакция Прауснитца — Кюстнера, при которой сыворотку крови больного вводят внутрикожно здоровому человеку и после фиксации антител на коже реципиента (через 24 ч) в то же место вводят аллерген. По развитию местной кожной реакции судят о наличии антител-реагинов в исследуемой сыворотке. Данная реакция не исключает возможности переноса с сывороткой крови возбудителя при наличии скрытой инфекции у донора, поэтому применение ее ограничено.
Наиболее целесообразно выявлять антитела-реагины с помощью различных реакций иммунитета — иммуноферментного метода и др.. Выбор вида кожной пробы зависит от заболевания, предполагаемой степени чувствительности, характера аллергена, а также от реактивности кожи. Прием некоторых лекарственных препаратов (антигистаминных, седативных средств) резко уменьшает реактивность кожи, поэтому перед аллергологическим обследованием необходимо в течение 5—7 дней воздержаться от приема этих лекарственных средств.

В диагностике аллергических болезней нельзя полностью полагаться на кожные пробы и переоценивать их результаты. Постановку кожных проб и оценку их результатов проводит только специально обученный медперсонал.

При несоответствии данных аллергологического анамнеза и результатов кожных проб в период ремиссии показаны провокационные пробы . Эти пробы основаны на воспроизведении аллергических реакций введением аллергена в орган или ткань, поражение которых является ведущим в картине заболевания.
Различают конъюнктивальные, назальные и ингаляционные провокационные пробы .
Конъюнктивальная провокационная проба проводится путем закапывания аллергена в нижний конъюнктивальный мешок. Реакция считается положительной при появлении гиперемии конъюнктивы, слезотечения и зуда век.
Назальную провокационную пробу осуществляют при аллергических ринитах и поллинозах: в одну половину носа закапывают аллерген, а в другую — контрольную жидкость. Реакция считается положительной при возникновении на стороне закапывания аллергена затрудненного носового дыхания и зуда.
Ингаляционный провокационный тест применяют с целью этиологической диагностики бронхиальной астмы: с помощью аэрозольного распылителя больной вдыхает через рот раствор аллергена. Реакция считается положительной в случае снижения более чем на 15% жизненной емкости легких.

К провокационным пробам относятся также холодовая и тепловая пробы, используемые при холодовой и тепловой крапивнице. При отсутствии четких признаков заболевания проводят экспозиционную провокационную пробу . Она основана на непосредственном контакте больного с подозреваемым аллергеном в той среде, в которой больной обычно находится.
Противоположной этой пробе является элиминационная проба — исключение из пищевого рациона предполагаемого аллергена, перевод больного, страдающего бытовой аллергией, в так называемую безаллергенную палату и др.
Лейкоцитопеническую и тромбоцитопеническую провокационные пробы применяют в диагностике пищевой аллергии и лекарственной аллергии. В основе этих проб лежит снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов в крови после введения больному испытуемого аллергена.

Кожные пробы - это простой и достоверный метод выявления специфических IgE . Выделяют накожные - пунктационную и скарификационную - и внутрикожные пробы. Положительные результаты кожных проб (эритема и волдырь в месте введения аллергена) имеют диагностическое значение только в сочетании с данными анамнеза, физикального и лабораторных исследований.

Показания и выбор аллергенов. Основное показание для проведения кожных проб - выявление аллергенов, контакт с которыми вызывает заболевание. При выборе аллергенов для проведения проб следует учитывать вероятность контакта с ними в данной местности (следует отметить, что пыльца, вызывающая аллергию , специфична для определенных местностей, а микроклещи , плесневые грибы и эпидермис животных повсюду одинаковы. В США диагностические и лечебные препараты аллергенов выпускаются в виде концентрированных или разбавленных экстрактов.

Существуют диагностические препараты аллергенов для накожных и внутрикожных проб. Срок годности концентрированных экстрактов аллергенов составляет 2-3 года. Он зависит от концентрации препаратов и температуры их хранения. При температуре хранения 2-8*С экстракты, разведенные в соотношении 1:100, сохраняют свои свойства до 1 года, а менее концентрированные (1:1000) теряют активность уже через несколько недель или месяцев. В связи с этим препараты аллергенов, особенно разведенные, необходимо регулярно обновлять. Препараты, которые дозируются в АЕ, а также яды жалящих насекомых и другие аллергены, которые дозируются в микрограммах, лучше всего сохраняются в лиофилизированном виде.

Меры предосторожности:

Нельзя проводить кожные пробы во время бронхоспазма .

Перед внутрикожной пробой следует провести накожную, поскольку с помощью накожной пробы можно выявить сенсибилизацию при минимальном риске системной реакции.

Поскольку при проведении кожных проб возможен анафилактический шок , под рукой всегда должны находиться средства неотложной помощи.

Кожные пробы может проводить опытная медицинская сестра или лаборант, но обязательно в присутствии врача.

Накожные пробы лучше всего проводить на спине, поскольку здесь одновременно можно поставить пробы с несколькими аллергенами.

Техника проведения.

Пунктационные пробы:

Кожу очищают 70% изопропиловым или этиловым спиртом. Чтобы волдыри не сливались, расстояние между соседними проколами должно быть не менее 2 см. Намечают места проколов, каждое пятое нумеруют (это облегчает учет результатов). На каждую намеченную точку наносят по капле экстракта аллергена в разведении 1:10, 1:20 или неразведенный стандартизированный препарат и прокалывают кожу. Приспособления для прокалывания кожи должны быть удобными, недорогими, одноразовыми, а также обеспечивать стандартную глубину прокола. Обычно используются стерильные иглы 26 G, стерильные швейные иглы, стерильные иглы Морроу Браун и пластиковые иглы Дермапик. Иглу проводят через каплю экстракта аллергена под углом 45* и прокалывают кожу так, чтобы не выступила кровь. Вынимая иглу, слегка приподнимают кожу. Иглу нельзя использовать повторно, ее сразу выбрасывают в специальный контейнер. У игл Морроу Браун и подобных им приспособлений длина острия составляет 1 мм, что обеспечивает стандартную глубину прокола. Иглы Дермапик содержат аллерген на своем острие. Через 15- 20 мин после прокола проверяют, не появились ли эритема и волдырь. Измерив наименьший и наибольший диаметры волдыря, вычисляют среднее значение в миллиметрах. Если волдырь более 10 мм в диаметре появился менее чем через 15 мин после прокола, тщательно удаляют аллерген с кожи.

Реакцию на неспецифическое раздражение оценивают по отрицательной контрольной пробе с растворителем. Обычно это физиологический раствор с фосфатным буфером (рН 7,4) с добавлением 0,4% фенола (для подавления роста бактерий).

Кожные пробы у больных с уртинарным дермографизмом считаются положительными, если реакция на аллерген более выражена, чем реакция на растворитель.

Положительную контрольную пробу ставят с 0,1% раствором гистамина. Участок для проведения контрольной пробы должен быть удален от места проведения остальных проб. Положительная контрольная проба (оценивается как "+++") используется для оценки результатов проб с аллергенами, а также позволяет выявить сниженную реактивность кожи, которая наблюдается у детей, стариков и больных, принимающих Н1-блокаторы .

Мультитестовый аппликатор - одноразовое приспособление для пунктационных проб, которое позволяет одновременно вводить разные аллергены. Результаты, полученные с помощью этого приспособления, совпадают с результатами внутрикожных проб, радиоаллергосорбентного теста и данными анамнеза. Основное достоинство аппликатора заключается в том, что он позволяет максимально стандартизировать условия проведения кожных проб (глубину прокола кожи, расстояние между проколами, дозу аллергена), основной недостаток - высокая стоимость.

Скарификационные пробы менее чувствительны, чем пунктационные, и занимают больше времени.

Внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах пунктационных проб. Для развития положительной реакции при внутрикожных пробах требуется более низкая доза аллергена. Аллерген, вызвавший положительную пунктационную пробу, при внутрикожном введении может привести к выраженной местной и даже к системной реакции. Если положительны менее пяти пунктационных проб, внутрикожные пробы можно проводить сразу. Если положительных пунктационных проб больше, внутрикожные пробы проводят на следующий день. Во избежание системной реакции внутрикожные пробы с перекрестнореагирующими аллергенами, особенно с растительными экстрактами, проводятся в разные дни. Подбор аллергенов с учетом климатогеографических условий и данных анамнеза позволяет свести число проб к минимуму. Внутрикожные пробы с пищевыми аллергенами не проводятся.

Внутрикожные пробы:

Для внутрикожных проб используют экстракты аллергенов в разведении 1:100. В качестве положительного контроля используется 0,01% раствор гистамина, реакция на который оценивается как "+++", в качестве отрицательного контроля - растворитель. Расстояние между участками введения аллергенов и контрольными пробами должно быть больше, чем при проведении пунктационных проб.

Для внутрикожных проб используют верхнюю треть внутренней поверхности предплечья или наружную поверхность плеча. У детей 2-5 лет аллергены удобнее вводить в кожу спины.

Кожу очищают спиртом и намечают места инъекций, расстояние между которыми должно быть не менее 2,5 см.

В одноразовый стерильный туберкулиновый шприц набирают 0,1 мл экстракта аллергена. Поскольку появление волдыря при внутрикожном введении воздуха можно принять за положительную реакцию, необходимо полностью удалить пузырьки воздуха из шприца.

Кожу растягивают и вводят иглу под углом 45* срезом вниз. Срез иглы должен полностью погрузиться в кожу.

После введения примерно 0,02 мл раствора должна образоваться папула диаметром 1-3 мм. Если раствор попадает под кожу или вытекает наружу, папула отсутствует. В этом случае аллерген вводят повторно в другое место.

Реакцию оценивают через 15-30 мин. Существуют два способа оценки результатов. По одному из них измеряют максимальный и минимальный диаметры эритемы и волдыря, а затем рассчитывают среднее значение, как при оценке результатов накожных проб, по другому - измеряют лишь максимальный диаметр. Чтобы границы волдыря были видны четче, кожу вокруг него сдавливают двумя пальцами. При оценке результатов обращают внимание на форму волдыря. Если границы волдыря неровные, это отмечают в протоколе исследования.

Некоторые авторы предпочитают сначала вводить более разбавленные растворы аллергенов, например 1:100000, а затем - растворы, концентрация которых последовательно увеличивается в 10 раз. Для каждого аллергена принята максимально допустимая доза, в отсутствие реакции при ее достижении проба считается отрицательной.