3 методика проведения профилактики кровотечения в родах. Профилактика кровотечений в третьем периоде

Кровопотеря, составляющая 0,5% массы тела роженицы, но не превышающая 400 мл, считается физиологической. Кровопотеря свыше 400 мл (независимо от массы тела роженицы) рассматривается как патологическая.

Причинами патологической потери крови в последовом и раннем послеродовом периодах могут быть:

Гипотония матки, обусловленная затяжным или чрезмерно быстрым течением родов, перерастяжением матки при наличии крупного плода, многоплодия или многоводия, недоразвитием или пороками развития матки и др. Особое значение имеют операции на половых органах, воспалительные заболевания гениталий, аборты в анамнезе. Гипотония матки провоцирует задержку отделения плаценты и выделения последа, повышенную потерю крови;

Атония матки при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки;

Аномалии прикрепления плаценты. В нормальных условиях ворсины хориона проникают в слизистую оболочку матки не на всю ее толщину. Поэтому и происходит легкая отслойка плаценты от стенки матки в пределах слизистой оболочки. При проникновении ворсин хориона на всю толщу слизистой оболочки вплоть до базальной мембраны, отграничивающей ее от мышечной оболочки, имеет место плотное прикрепление плаценты. В таких случаях ожидаемого отделения плаценты от стенки матки не происходит, и возникает необходимость в ее ручном отделении. Проникновение ворсин хориона еще глубже, т.е. в мышечную оболочку матки, приводит к приращению плаценты. Это обнаруживается при попытке произвести ручное ее отделение от стенки матки. Резкое и насильственное отделение плаценты может привести к перфорации стенки матки и к опасному для жизни кровотечению. В таком случае возникает неотложное состояние, которое требует срочной операции - чревосечения и удаления матки вместе с приросшей к ней плацентой;

Нарушения свертываемости крови в виде гипо- или афибриногенемии с последующим наступлением фибринолиза;

Неправильное ведение последового и раннего послеродового периодов: попытки ускорить процесс отделения плаценты путем грубого массажа матки и потягивания за пуповину до появления признаков отделения.

В качестве профилактики возможных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо применять следующие меры:

В конце периода изгнания с последней потугой ввести внутримышечно 0,5 мл окситоцина, метилэргометрина или других сокращающих матку средств;

Сразу после рождения ребенка выпустить у родильницы мочу при помощи катетера;

После рождения последа на дно матки положить пузырь со льдом и груз;

Тщательно осмотреть родившийся послед.

При отсутствии эффекта от принятых мер необходимо под наркозом срочно произвести ручное обследование полости матки и одновременно начать внутривенное введение кровезамещающих растворов, консервированной крови, сокращающих матку средств и препаратов, стимулирующих тканевой обмен (глюкоза, витамины, кокарбоксилаза и др.). При массивной кровопотере необходимо проводить оксигенацию организма, включая искусственное дыхание.

Обновлено: 2019-07-09 23:48:17

• Диета № 8 и 8аОни в равной мере и лечебные, и профилактические, поскольку способствуют снижению избыточной массы тела.

Третий период родов начинается с того момента , как только малыш полностью родился, а заканчивается полным отделением и выделением последа. Для малыша в это время уже нет угрозы – он находится под пристальным наблюдением неонатолога. А вот за женщиной необходим контроль, так как в этот период могут возникать серьезные осложнения.

Как только малыш полностью рождается, в матке еще остается послед — «детское место», которое включает в себя плодные оболочки и саму плацентарную площадку. По мере того, как матка сокращается, послед начинает отторгаться. Определить это можно визуально:

• дно матки опускается, все тело ее отклоняется влево, чувствуется при пальпации;
• выделяется небольшое количество крови, которая изгоняется из полости;

Для профилактики кровотечений медперсонал проводит ряд мероприятий . Еще в течение двух часов женщина находится в родильном зале или рядом с ним под тщательным наблюдением. И только после этого она переводится в послеродовую палату. Если малыш здоров и не требует наблюдения, он также переводится к родильнице.

Течение третьего периода родов требует тщательного наблюдения от врача и акушерки:

• • Физиологическое. В этом случае врач и акушерка наблюдают за женщиной, не предпринимая никаких действий на протяжении 20-30 минут. За это время послед должен выделиться самостоятельно, после проводится осмотр родовых путей. Единственное, что обычно рекомендуют, это массажировать соски груди. Это будет стимулировать выделение окситоцина и способствовать более быстрому сокращению матки и отделению последа.
  • Активное применяется, если необходимо сократить время, например, при подозрении на кровотечение или тяжелое состояние женщины. При этом врач ускоряет выделение последа. Но при этом необходимо убедиться в том, что послед в полости матки уже отделился.

Применяются следующие методы:

• • абуладзе (врач образует складку на животе, тем самым уменьшая объем брюшной полости, женщине необходимо потужиться);
  • по Гентеру (врач устанавливает обе свои ладони, сжатые в кулаки, на область дна матки и слегка оказывает давление на нее, что способствует выделению последа);
  • по Лазаревичу-Креде (дно матки ухватывается двумя руками и послед как бы выдавливается из полости).

Процедуры для облегчения течения сокращения матки:

• подключение в конце потужного периода дополнительных порций окситоцина;
• после того, как ребенок рождается, окситоцин вводится струйно в вену 5 ЕД;
• можно естественным путем стимулировать выброс собственного окситоцина. Есть два варианта: раздражат соски груди — сдавливать их, тереть; приложить малыша к груди.

Профилактика кровотечения:

Физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5% от массы тела женщины и в среднем это около 250 -300 мл. Если диагностируется большой объем, дополнительно могут назначаться капельницы с физиологическим раствором, а при необходимости — компоненты крови.

Читайте подробнее в нашей стать о третьем периоде родов.

Читайте в этой статье

Особенности третьего периода беременности

Важным является и окончание родов. Третий период родов начинается с того момента, как только малыш полностью родился, а заканчивается полным отделением и выделением последа. Для малыша в это время уже нет угрозы — он находится пол пристальным наблюдением неонатолога. А вот за женщиной необходим контроль — в этот период могут возникать серьезные осложнения, которые могут ставить жизнь женщины под угрозу.

Как только малыш полностью рождается, в матке еще остается послед — «детское место», которое включает в себя плодные оболочки и саму плацентарную площадку. По мере того, как матка сокращается, послед начинает отторгаться. Определить это можно визуально:

• дно матки опускается и все тело ее отклоняется влево, что легко определить при пальпации;

• конец пуповины, который свисает из половых путей, начинает еще больше выходить;

• выделяется небольшое количество крови, которая изгоняется из полости по причине сокращения миометрия;
• если надавить над лоном женщины, пуповина не «прячется» во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

Как только врач и акушерка определят эти симптомы, женщину просят потужиться. В норме без затруднений выделяется послед с пуповиной и всеми оболочками.

Для профилактики кровотечений медперсонал проводит ряд мероприятий. Еще в течение двух часов женщина находится в родильном зале или рядом с ним под тщательным наблюдением. И только после этого она переводится в послеродовую палату, если малыш здоров и не требует наблюдения, он также переводится к родильнице.

Ведение будущей мамы

Течение третьего периода родов требует тщательного наблюдения от врача и акушерки, а иногда и активной медицинской помощи.

Физиологическое

В этом случае врач и акушерка наблюдают за женщиной, не предпринимая никаких действий, на протяжении 20-30 минут. За это время послед должен выделиться самостоятельно. После этого проводится осмотр родовых путей.

Активное

Применяется, если необходимо сократить время, например, при подозрении на кровотечение или тяжелое состояние женщины. При врач ускоряет выделение последа. Но при этом необходимо убедиться в том, что послед в полости матки уже отделился. Применяются следующие методы:

• Абуладзе . При этом врач образует складку на животе, тем самым уменьшая объем брюшной полости. Далее женщине необходимо потужиться.

• По Гентеру . Врач устанавливает обе свои ладони, сжатые в кулаки, на область дна матки и слегка оказывает давление на нее. Это способствует выделению последа.

• По Лазаревичу-Креде . При этом дно матки ухватывается двумя руками и послед как бы выдавливается из полости.

Все это проводится на фоне профилактики маточного кровотечения в третьем периоде и под наблюдением за состоянием женщины.

Процедуры для облегчения течения сокращения матки

Ведение третьего периода родов практически всегда предполагает подключение в конце потужного периода дополнительных порций окситоцина. Это позволяет избежать затягивания времени, что может негативным образом сказаться на самочувствии малыша. Особенно показано такое ведение при предполагаемом крупном весе малыша.

После того, как ребенок рождается, окситоцин вводится струйно в вену 5 ЕД. Это облегчает сокращение матки и последующее выделение последа, а также проходит как профилактика кровотечения.

Помимо этого, можно естественным путем стимулировать выброс собственного окситоцина. Есть два варианта:

• раздражат соски груди — сдавливать их, тереть;
• приложить малыша к груди, чтобы он схватился и уже начинал сосать молозиво.

Возможные осложнения

Третий период родов таит в себе опасность для матери, так как в это время могут обнаруживаться серьезные, порою угрожающие жизни осложнения. Среди них можно выделить следующие:

• Плотное прикрепление плаценты или ее врастание . Диагностируется в том случае, если по истечению 30 минут после того, как родился малыша, нет признаков отделения плаценты.

Врач проводит ручное отделение и выделение последа. Если сделать это также невозможно, диагностируется частичное или полное врастание плаценты в стенки матки. Такое осложнение требует оперативного удаления матки и последа вместе с ней, иначе женщине грозит гибель от кровотечения в течение нескольких суток.

Смотрите в этом видео о профилактике кровотечений в третьем периоде родов:

Профилактика кровотечения

Наибольшую опасность для женщины представляют кровотечения в любом периоде родов. Промедление на минуты может стоит жизнь. Поэтому акушер-гинекологи всегда проводят профилактику кровотечения, особенно в третьем периоде родов. Основные мероприятия при этом следующие:

• сразу после рождения малыша катетером женщине выводится моча, чтобы переполненный мочевой пузырь не мешал сокращению матки;
• внутривенно вводится 5 ЕД окситоцина — струйно или капельно;
• на низ живота укладывается холод — обычно это резиновая емкость, наполненная льдом.

Физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5% от массы тела женщины и в среднем это около 250 -300 мл. Если диагностируется большой объем, дополнительно могут назначаться капельницы с физиологическим раствором, а при необходимости — компоненты крови.

Третий период родов имеет такую же ценность, как и все остальные, часто требует активного его ведения со сторон врачей. Угроза в это время нависает только над женщиной. Своевременная и грамотная медицинская помощь поможет закончит роды удачно с минимальными последствиями для здоровья.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о том, что происходит с роженицей в третьем периоде родов:

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения в III периоде родов являются:

1) нарушение отделения и выделения последа из матки;

2) травмы мягких тканей родовых путей;

3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных

Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты

дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.

В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.

Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.

Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены.

3. Определение признаков отделения плаценты:

1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;

2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.

4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.

кровотечение в раннем послеродовом периоде

Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в

нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-

дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Таблица 16

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4 абортцанга, матку смещают вниз.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Повторнородящая И., 29 лет, через 20 мин после поступления в роддом самостоятельно родила живую доношенную девочку без асфиксии. Послед отошел самостоятельно, кровотечения нет, матка хорошо сократилась. При осмотре плаценты возникло сомнение в целости ее. Но поскольку матка сократилась хорошо, кровотечение отсутствовало, врач решил провести наблюдение за родильницей без обследования полости матки, отметив в истории родов «детское место под сомнением». На 4-й день после родов у родильницы на­чалось непрекращающееся маточное кровотечение, кровопотеря составила 500 мл. Матка плотная, безболезненная, дно ее на уров­не пупка. АД- 110/60 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота-88 в 1 мин. Температура тела-36,6°С. Со стороны внутренних органов пато­логических отклонений не обнаружено.

Вопросы:

1. Диагноз.

3. Причины, вызвавшие кровотечение в позднем послеродовом (пуэрперальном) периоде.

4. Лечение.. Правильно ли проведены роды? В чем заключается ошибка врача?

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Общепрофессиональные компетенции (ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9), профессиональные компетенции (ПК-6, ПК-8, ПК-22)

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Роженица В., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильное отделение в первом периоде родов с беременностью сро­ком 40 недель. Схватки слабые, через 10-12 мин, продолжитель­ностью 25-30 с.

Шейка матки укорочена, раскрытие маточного зева на 2 см, плодного пузыря нет, подтекают во­ды, окрашенные меконием. Головка плода прижата ко входу в ма­лый таз. После создания эстрогено-глюкозо-кальциево-витаминного фона проведена родостимуляция окситоцином. Через 10 ч от начала родостимуляции родилась девочка массой 3700 г. длиной 52 см, состояние которой равно 6-7 баллам по шкале Апгар. В последо­вом периоде началось гипотоническое маточное кровотечение, в связи с чем произведено ручное отделение плаценты и выделение последа, массаж на кулаке. Кровопотеря при этом составила 800 мл. Несмотря на проведенный массаж и окситоцические препараты (внутримышечно введен метилэргомотрин), кровотечение продолжа­лось и через 10 мин после удаления последа составило 1800 мл. Не­смотря на внутривенное вливание одногруппной крови, состояние больной резко ухудшилось. АД снизилось до 90/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, кожа бледная, слизистая оболочка си­нюшная, родильница возбуждена, задыхается, покрыта холодным потом, гематокритное число менее 0,25 (25%), состояние декомпенсированного метаболического ацидоза.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Этиология геморрагического шока.

3. Механизмы развития и стадии геморрагического шока.

4. Тактика лечения и профилактики геморрагического шока.

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В 3 ПЕРИОДЕ РОДОВ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Общепрофессиональные компетенции (ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9), профессиональные компетенции (ПК-6, ПК-8, ПК-22)

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

В родильное отделение клинической больницы поступила роже­ница М. во втором периоде родов.

Данные акушерского исследования. Беременность сроком 41- 42 недели, клиническое несоответствие между размерами таза матери и предлежащей головкой плода. Ориентировочная масса плода-4800 г. Сердцебиение плода приглушено, частота- 160 уд./мнн. Матка при пальпации болезненная, меж­ду ее телом и нижним сегментом пальпируется идущая в косом на­правлении борозда (контракционное кольцо). Потуги повышенной интенсивности, через каждые 2 мин продолжительностью 60 с, бо­лезненные. Воды отошли дома 4 ч назад, чистые, в умеренном ко­личестве.

Данные влагалищного исследования. Влагалище емкое, неро­жавшей женщины, шейка матки раскрыта полностью, плодный пу­зырь отсутствует, предлежит головка, зафиксированная во входе в малый таз. Мыс недостижим. Тазовая впадина свободная,

В связи с выявленным клиническим несоответствием между раз­мерами таза матери и плода и начавшейся угрозой разрыва матки решено произвести кесарево сечение. Опера­ция прошла без особенностей. Родился живой мальчик массой 5000 г, оценка состояния по шкале Апгар - 4 балла. Операция нача­лась через 30 мин после госпитализации роженицы. Во время опе­рации обнаружена матка Кувелера, в связи с чем произведена ее экстирпация без придатков. Во время экстирпации матки возникло массивное маточное кровотечение и кровотечение из операционной раны. Кровь темного цвета без сгустков, фибриноген в крови не определялся. Начато струйное переливание одногруппной свежей крови. Общая кровопотеря составила 3,5 л. Перелито 4 л свежей крови. Проведены реанимационные мероприятия и интенсивная терапия роженицы.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие формирование матки Кувелера.

4. Акушерская тактика при угрозе разрыва матки.

Профилактика акушерского кровотечения

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).

Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).

Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:

• гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);

  плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);

  артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).

Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).

Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).

Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).

Рациональное ведение родов:

• оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;

  адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);

  исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;

  проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);

  осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;

  введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Для успешной профилактики и терапии кровотечения необходимо:

Выделить группы риска в отношении развития кровотечения, что позволит осуществить ряд профилактических мероприятий, снижающих частоту развития акушерских кровотечений и уменьшающих тяжесть постгеморрагических нарушений.

В настоящее время представлены основные группы риска возникновения массивных коагулопатических кровотечений в акушерстве (А. Д. Макацария с соавт., 1990).

I. Беременные и роженицы с гестозами и экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, диатезом, венозной недостаточностью и др.) В этой группе выявлено 4 типа нарушений гемостаза при ДВС-синдроме:

1) гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов с явлениями тромбинемии;

2) гиперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления;

3) изокоагуляция или гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;

4) изокоагуляция или гипокоагуляция и тромбоцитопатия потребления.

Вероятность кровотечения в родах и послеродовом периоде особенно высока при 2, 3 и 4 типах нарушений гемостаза, при 4 типе имеется 100% вероятность коагулопатического кровотечения.

II. Беременные с наследственными и врожденными дефектами коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

III. Беременные и роженицы с дизадаптацией гемостаза - гипо- или изокоагуляцией в III триместре беременности, нехарактерной для данного срока беременности. Дизадаптация гемостаза часто наблюдается у больных с привычным невынашиванием, эндокринными нарушениями, инфекционными заболеваниями. При отсутствии профилактических мероприятий в этой группе (введения СЗП) кровотечения наблюдаются у каждой третьей женщины.

IV. Ятрогенные нарушения (несвоевременное начало инфузионно-трансфузионной терапии, недостаточный темп и объем вводимых растворов, неправильный выбор качественного и количественного состава растворов, ошибки коррекции гомеостаза, неправильный выбор средств и методов остановки кровотечений).

V. Роженицы и родильницы с циркуляцией специфических и неспецифических ингибиторов свертывания крови.

Конкретный и эффективный алгоритм прогнозирования, мониторинга и интенсивной терапии в профилактике акушерских кровотечений предложен О. И. Якубовичем с соавт. (2000): по данным авторов применение разработанной программы позволило на 13,4% увеличить число женщин, роды которых закончились без патологической кровопотери.

Были определены гемостазиологические показатели, обладающие наибольшей информативностью в плане прогнозирования патологической кровопотери в родах и ее предполагаемого объема - число тромбоцитов, фибриноген, фибриноген В, тромбиновое время, параметр К тромбоэластограммы в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции и уровень Д-димеров, получен ряд уравнений регрессии и выработана схема ведения беременных, начиная с первого обращения женщины в женскую консультацию.

В I и II триместрах определяются 2 показателя - уровень фибриногена и тромбиновое время, определяется функция F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

где а - концентрация фибриногена в плазме, г/л;

b - тромбиновое время, с.

При значении функции F>0,31 прогнозируется физиологическая кровопотеря, женщину продолжают наблюдать в женской консультации и повторно мониторируют показатели гемостаза в III триместре.

При значении F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Как правило, в I-м триместре беременности выявляется патология сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и терапия направлена на стабилизацию эндотелиальной функции и снижение агрегационной способности тромбоцитов: метаболическая терапия (рибоксин, магний, витамин В6), фитотерапия, дезагреганты (аспирин) в течение 10-14 суток.

Во II-м триместре, учитывая более выраженную дисфункцию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тенденцию к внутрисо-судистой коагуляции, эта терапия дополняется профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин в дозе 7500 ME. При регистрации изолированной активации фибринолиза дополнительно назначается эссенциале, липоевая кислота, викасол, увеличивается дозировка рибоксина. При отсутствии положительной динамики со стороны гемостазиограммы подключаются ингибиторы фибринолиза в профилактических дозах. Эффективность лечения оценивается через 10 дней после начала терапии путем повторного определения прогноза - функции F.

В III-м триместре прогнозирование патологической кровопотери осуществляется с использованием следующих параметров:

F = -0,89a - 0,59b + 0,014с + 0,012d - 1,14,

где а - концентрация фибриногена В в плазме, г/л;

b - Д-димеры, нг/мл;

с - число тромбоцитов, 109/л;

d - параметр К тромбоэластограммы (ТЭГ) в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции, мм.

При значении функции F>0,2 прогнозируется физиологическая кровопотеря, и женщина продолжает наблюдаться в консультации.

При значении F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Для решения вопроса об объеме интенсивной терапии можно воспользоваться алгоритмом прогноза предполагаемого объема кровопотери. Для этого вычисляются две дискриминантных функции:

F1 = -1,012а - 0,003b - 0,038с + 4,16

F2 = -0,36а + 0,02b + 0,03с - 4,96,

где а - уровень фибриногена В, г/л;

b - число тромбоцитов, 10 в 9 степени/л;

с - параметр К ТЭГ в условиях высококонтактной гемокоагуляции, мм.

При значениях функций F, >0,2 и F2 >0,5 можно ожидать объем кровопотери менее 500 мл; если F1 > 0,2 и F2 < -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 > 0,2, то предполагается объем кровопотери более 1000 мл, и женщина должна получать лечение в отделении интенсивной терапии.

В III-м триместре у пациенток с прогнозом патологической кровопотери в родах, как правило, выявляются уже глубокие нарушения всех звеньев гемостаза вплоть до развития типичной картины ДВС-крови. У этого контингента беременных терапия включает низкомолекулярный гепарин, свежезамороженную плазму (концентрат антитромбина-III), при возникновении ДВС-синдрома восполняется дефицит антикоагулянтов (антитромбина-III, протеина С и S), коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза осуществляется с помощью дицинона и АТФ, коагуляционный потенциал восполняется супернатантной донорской плазмой, криопреципитатом в комплексе с ингибиторами фибринолиза.

Следующим шагом в решении проблемы борьбы с кровотечениями является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп «высокого риска» по кровотечению. Речь идет о разновидностях аутогемо- и плазмодонорства, куда относятся: предоперационная заготовка компонентов крови, управляемая гемодилюция и интраоперационная реинфузия крови (В. Н. Серов, 1997, В. И. Кулаков и соавт., 2000).

Предоперационная заготовка компонентов крови

Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется. Забор эритроцитов у гинекологических больных в количестве 200-300 мл осуществляется за 2-7 дней до операции за 1 и 2 эксфузии с возмещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится эритромасса при температуре +4°С. Заготовка аутоэритроцитов показана при предполагаемой кровопотере 1000-1200 мл (20-25% ОЦК), при трудностях в подборе донорских эритроцитов, трансфузионных реакциях, высокой опасности тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Определены следующие противопоказания к заготовке аутоэритроцитов: анемия (Нb менее 110 г/л и Ht менее 30%), различные формы гемоглобинопатий, гипотония (АД менее 100/60 мм рт. ст.), сердечно-сосудистая декомпенсация, сепсис, септические состояния, ОРЗ, истощение, гемолиз любого генеза, хроническая почечная недостаточность с азотемией, печеночная недостаточность, выраженный атеросклероз, раковая кахексия, выраженный геморрагический синдром и тромбоцитопения (содержание тромбоцитов менее 50 10 в 9 степени/л).

При заготовке аутоэритроцитов выполняют венепункцию, инфузию 200-300 мл 0,9% NaCl, эксфузию расчетного объема крови с учетом массы тела, исходного Нb и Ht (обычно - 15% ОЦК) и центрифугирование крови (скорость 2400 об/мин в течение 10 мин). Дополнительно вводится 0,9% NaCl и ретрансфузия аутоплазмы. За одну процедуру при выполнении двух эксфузий получают 200-450 мл эритроконцентрата. Оптимальный срок заготовки аутоэритроцитов до операции обычно составляет 5-8 дней при условии стабильности основных гемодинамических показателей, после заготовки аутоэритроцитов снижение Ht не допускается менее 30%, соответственно, уровня Нb - не менее 100 г/л.

Если потребность в эритроцитах превышает 15% ОЦК, которые нельзя заготовить за одну процедуру, применяют метод «прыгающей лягушки»: I этап - эксфузия 400-450 мл крови, II этап - через 5-7 дней инфузия крови, заготовленной на I этапе, эксфузия 800-900 мл крови, III этап - через 5-7 дней после II этапа эксфузия крови в объеме 1200-1400 мл с инфузией 800- 900 мл крови, заготовленной на II этапе. Метод позволяет заготовить 1200-1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородотранспортной функции.

При акушерских операциях организм женщины нуждается в восполнении факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности. Основным источником факторов свертывания является СЗП. Заготовка аутоплазмы осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз), или по сумме относительных показаний с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100- 120 г/л, общего белка не менее 65 г/л.

Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка - менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 10 в 9 степени/л).

Проводится 2 этапа плазмафереза с получением 800-1200 мл плазмы. Эксфузируется одномоментно 400-500 мл крови, центрифугирование проводят со скоростью 2800 об/мин в течение 10 мин или 2200 об/мин в течение 15 мин. После возмещения (1:1) изотоническими растворами и реинфузии эритроцитов производится забор следующих 400-500 мл крови. Общий объем полученной плазмы определяется состоянием больной, исходным содержанием общего белка и альбуминов, расчетной величиной ОЦП. Содержание общего белка после плазмафереза должно быть не менее 60 г/л, чаще эксфузируют 0,25 ОЦП. Плазмовозмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится плазма при температуре -18°С, переливается - во время кесарева сечения с целью стабилизации коагулогических и гемодинамических показателей и белковых параметров (М. М. Петров, 1999).

Еще одним современным методом восполнения операционной кровопотери является управляемая гемодилюция. Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция показана при операциях у гинекологических больных. Больной после введения в анестезию производят эксфузию 500-800 мл крови с одновременным замещением коллоидами в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. Противопоказанием к методу служит исходная анемия, выраженная коронарная патология, обструктивные заболевания легких, выраженная гипертензия, цирроз печени, дефекты в системе гемостаза (гипокоагуляция), эндогенные интоксикации, митральные пороки сердца, почечная недостаточность.

В акушерстве при проведении операции кесарева сечения используется методика гиперволемической гемодилюции, заключающаяся в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. В результате происходит улучшение микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне, нормализация реологических свойств крови, уменьшается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, наблюдается усиление лактации. Для гиперволемической гемодилюции используются растворы альбумина, реополиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Метод противопоказан при выраженной анемии, митральных пороках сердца, почечной недостаточности, гипокоагуляции, внутриутробном страдании плода.

Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.

Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл, и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.

Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:

1) проведение амниотомии до операции,

2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония,

3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.

Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т.к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэктомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.

Использование вышеперечисленных методов с учетом показаний и противопоказаний к ним в большинстве случаев позволяет проводить своевременную, эффективную и безопасную профилактику развития геморрагического шока. При этом уменьшается применение донорской крови, т.е. исключается опасность развития гемотрансфузионных осложнений, заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снижается материнская заболеваемость и летальность (Методические рекомендации № 96/120 МЗ РФ «Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии», 1997).

Особенностью акушерских кровотечений является их острое начало и массивность кровопотери, поэтому важную роль в снижении материнской смертности от кровотечений играет выполнение комплекса организационных мероприятий. По определению В. Н. Серова (1993), выживаемость больных при массивных акушерских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кровотечений, 75% потерянного объема крови должно быть восполнено в первые 1-2 ч от начала кровотечения.

Организационные мероприятия включают следующие моменты (Е. Н. Зарубина, 1995, И. Б. Манухин с соавт., 1999):

1. Внезапность возникновения критической ситуации и многоплановость действий в момент кровотечения обуславливают отношение к родам, как к хирургической операции. Этот подход предусматривает предварительный осмотр женщины анестезиологом и ее предоперационную подготовку, включающую опорожнение кишечника, мочевого пузыря, создание психологического комфорта и т.д. Во время родов рекомендуется присутствие анестезиологической бригады, организующей обезболивание родов и обеспечивающей весь объем и качество инфузионной терапии при развитии кровотечения.

2. Важным моментом является создание в родовспомогательном учреждении запасов компонентов крови, состоящих из СЗП, отмытых эритроцитов, эритромассы, тромбомассы, альбумина, плазмозамещающих растворов, систем для экстренного забора крови.

3. Необходимо наличие круглосуточно работающей экспресс-лаборатории, в функцию которой входит клинико-биохимическое исследование крови и системы гемостаза. Следует подчеркнуть необходимость определения исходных параметров гемостаза, мониторинг их во время возникновения кровотечения и в процессе проведения инфузионной терапии.

4. У каждой роженицы еще до наступления активной фазы родов осуществляют катетеризацию периферической вены и определяют группу крови по АВО и Rh-системе на случай возможной гемотрансфузии.

5. Терапия акушерских кровотечений проводится в операционной или в родильном зале, где есть все необходимое для обеспечения интенсивного лечения и проведения в случае необходимости хирургического вмешательства. Время, необходимое для развертывания операционной, не должно превышать 5-7 мин.

6. В составе дежурной бригады должен быть специалист, владеющий всеми методами остановки акушерских кровотечений, включая выполнение гистерэктомии и перевязки внутренних подвздошных артерий.

7. При развитии кровотечения основной задачей акушера является своевременное использование наиболее эффективных и надежных методов его остановки до возникновения геморрагического шока. Промедление приводит к тому, что приходится бороться не только с кровотечением, но и с полиорганной недостаточностью, возникающей в постреанимационном периоде. При кровотечениях основной задачей является их остановка. Подразумевается осмотр родовых путей, ликвидация травматических повреждений, применение механических методов остановки кровотечений, введение утеротонических средств.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.