Пункция брюшной полости (лапароцентез). Лапароцентез при асците: понятие, определение, классификация, характеристика и методы проведения процедуры, показания и противопоказания

Лапароцентез (син. Пункция брюшной полости, абдоминальная пункция, пункция живота) (с греч. Lapara + kentesis = живот + прокалывания) — манипуляция, которая заключается в проколе брюшной стенки троакаром для удаления патологического содержимого брюшной полости. Чаще всего применяется при асците, с целью удаления избытка жидкости, однако может применяться с диагностической целью. Главной опасностью при проведении данной манипуляции риск перфорации кишечника с последующим развитием каловых перитонита.

Подготовка

Эта манипуляция проводится с помощью специальных инструментов

• троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с толстым остроконечным мандреном,
• дренажная резиновая трубка до 1 м длиной,
• зажим,
• шприц емкостью 5-10 мл,
• хлорэтил для анестезии или 0,25% раствор новокаина,
• таз для сбора асцитической жидкости
• стерильные пробирки
• предметное стекло для исследования асцитической жидкости
• стерильный бинт (марля), вата, коллодий.

Стерилизацию инструментов и подготовку рук врача, операционного поля проводят, как для операции.

Перед проколом брюшины накануне освобождается кишечник, а в день прокола (перед процедурой) — мочевой пузырь. Положение больного во время процедуры — сидячие, а при тяжелом состоянии — лежащее в постели. В сидячем положении больной должен опираться на верхнюю половину стула; в лежачем — следует несколько наклонить туловище на правый бок.

Прокол делают по средней линии живота несколько ниже середины расстояния между пупом и лобком или по линии, соединяющей пупок с передневерхнего вестью левой подвздошной кости на расстоянии 3-5 см от последней. Для наложения пневмоперитонеума прокол можно делать по внешнему краю левой прямой мышцы живота на уровне пупка, а для перитонеоскопии — в разных местах в зависимости от участка исследования.

Техника выполнения

Врач становится слева от больного, отмечает место прокола и дезинфицирует кожу. Делает местное обезболивание новокаином (внутрикожно, подкожно и в пристеночных брюшину) или хлорэтилом. Затем врач берет троакар с введенным в него мандреном, указательный палец кладется вдоль троакара, чтобы ограничить его проникновения вглубь на 2-3 см. Кожу на месте прокола несколько смещают, прижимают и растягивают. Троакар держат перпендикулярно брюшной стенке и одним ударом прокалывают им брюшную стенку, затем извлекают мандрен, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько миллилитров жидкости в пробирки для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает по ней в таз. Жидкость выпускают медленно (1 л в течение 5 минут), с этой целью периодически на резиновую трубку накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левую сторону (если он лежал). Если выделение жидкости прекращается вследствие закрытия отверстия троакара с середины петлей кишки, то необходимо осторожно прижать брюшную стенку, при этом кишка сместится и ток жидкости восстановится. После удаления жидкости извлекают троакар, а отверстие закрывают тампоном, пропитанным коллодием; на живот накладывают давящую повязку, больного укладывают на правый бок на несколько часов.

Выделение жидкости после пункции — нежелательное явление, так как создает возможность инфицирования раны и пода полости. Предупреждается это соблюдением техники прокола, смещением слоев (кожи, подкожной клетчатки, мышц) пред и после прокола, чтобы не образовывался прямой канал для последующего вытекания жидкости.

Осложнения

1. Флегмона стенки живота в области прокола вследствие нарушения асептики
2. Повреждение сосудов пода стенки с образованием гематомы или кровотечения в брюшную полость. Во всех случаях попадания в сосуд с троакара после витягення мандрену появляется кровь, и, если в дальнейшем жидкость содержит значительные примеси крови, за больным наблюдают, чтобы вовремя оказать оперативную помощь.
3. Повреждение органов брюшной полости в случаях их патологического увеличения и наличии спаек в полости.
4. Подкожная эмфизема передней стенки живота после наложения пневмоперитонеума возникает вследствие недостаточно глубокого прокола или проникновения воздуха из брюшной полости в брюшную стенку через прокол.
5. Медиастенальной эмфизема, редкое осложнение пневмоперитонеума; возникает вследствие введения большой (1,5-2 л) количества газа.
6. Пневмоторакс — проникновение воздуха из брюшной полости в плевральную через дефекты в местах физиологических отверстий диафрагмы.

Противопоказания

Пункция брюшины противопоказана при

• острых воспалительных и гнойных процессах в брюшной полости;
• больших опухолях, которые почти полностью занимают брюшную полость;
• распространенном спаечный процесс в брюшной полости.
• беременность
• полный мочевой пузырь

Наложение пневмоперитонеума противопоказано при тяжелом состоянии больного, кахексии и сердечной недостаточности.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения.

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

Лапароцентез – это диагностическое вмешательство с целью выяснения, какого рода жидкость содержится в животе пациента. В ходе выполнения пункции врач прокалывает стенку брюшной полости для проведения пункции. Как правило, применяют лапароцентез при асците, для диагностики перфоративной язвы, обнаружения кровотечений и других проблем. Данный вид вмешательства является малоинвазивным, то есть, максимально не травмирующим и безопасным для здоровья пациента.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Чаще всего операцию проводят, когда не получается воспроизвести полную клиническую картину заболевания другими способами и поставить пациенту корректный диагноз. Также прокол могут сделать для эвакуации жидкого содержимого из брюшной полости. В процессе пункции врач может провести диагностику и сразу удалить аномальное содержимое. Таким образом, лапароцентез из диагностической процедуры становится лечебной.

При асците прокалывание живота может быть сделано в амбулаторных условиях. В больнице вмешательство осуществляют в случае травм, диагноз которых не ясен, а также перед оперативным вмешательством с целью введения в брюшную полость углекислоты.

Показаниями к лапароцентезу могут быть:

• подозрение на наличие перитонита и внутреннего кровотечения;
• вероятность перфорации кишечника вследствие закрытых травм;
• вероятное прободение язвы желудка, либо кишки при отсутствии полной клинической картины, разрыв кисты;
• травмы живота тупого характера, когда больной находится в бессознательном состоянии и не может указать симптомы;
• многочисленные травмы у больного, пребывающего без сознания, в коме, либо травматическом шоке, не исключающие разрывов внутренних органов;
• асцит (накопление жидкости в полости живота);
• затруднение диагностики острого живота вследствие введенных ранее наркотических анальгетиков;
• проникающие ранения в области грудной клетки ниже четвертого ребра.

Если рентгенография и УЗИ не дают полной клинической картины, то лапароцентез становится единственным вариантом обследования органов и исключения вероятности их травмирования с выходом жидкости в брюшную полость.

Противопоказания

Причинами для отказа от операции являются:

• нарушенная свертываемость крови, повышающая риск возникновения кровотечения;
• спаечная болезнь брюшной полости в тяжелой стадии;
• ярко выраженное вздутие в области живота;
• наличие ранее проведенных оперативных вмешательств при вентральной грыже;
• вероятность травмирования кишечника;
• подозрение на наличие крупной опухоли;
• беременность.

Также врачи отказываются от проведения процедуры в непосредственной близости от мочевого пузыря, выявленной при пальпации опухоли или увеличения в размере внутренних органов. При наличии спаек возможность проведения операции определяется индивидуально, так как сама спаечная болезнь увеличивает риск травмирования сосудов, либо органов брюшной полости во время вмешательства.

Подготовка к процедуре

При подготовке к операции пациент проходит ряд обследований:

• сдает анализы крови и мочи;
• сдает коагулограмму;
• проходит УЗИ органов живота;
• посещает рентгенолога и других специалистов.

Поскольку во время процедуры по мере прояснения клинической картины возможен переход к лапаротомии или лапароскопии, в ходе подготовки к ней выполняют все те же этапы, что и при полноценной хирургической операции.

Непосредственно перед выполнением прокола следует опустошить мочевой пузырь, а также желудок. Мочевой пузырь опорожняется пациентом самостоятельно, либо с использованием катетера, если пациент находится в бессознательном состоянии. Содержимое желудка удаляют с использованием зонда.

Если пункция осуществляется больному, находящемуся в шоковом состоянии, то перед манипуляцией проводят противошоковую терапию с целью поддержания гемодинамики. Так же, при наличии показаний, больного подключают к аппарату ИВЛ.

Лапароцентез проводят в условиях, максимально приближенных к условиям открытой операции, ведь вмешательство может на любой стадии перейти в полноценную операцию или лапароскопию.

Техника выполнения

Проведение диагностического исследования, как правило, происходит в условиях стационара. Однако, проведение лапароцентеза брюшной полости при асците возможно также и в домашних условиях. Если в ходе обследования врачи установили, что отсутствуют патологические изменения во внутренних органах, и нужно лишь избавиться от лишней жидкости, то можно провести все манипуляции в квартире больного. Такой вариант является отличным выходом, если пациент не может приехать в больницу из-за болезни или преклонного возраста.

Техника исполнения

Техника выполнения лапароцентеза подразумевает проведение процедуры с применением местной анестезии и троакара, трубки для отвода жидкости, шприцов и зажимов. Все содержимое, извлеченное в ходе процедуры, собирают в специальную емкость, а если планируется бактериологическое исследование, – в отдельную пробирку. Лапароцентез проводят в максимально стерильных условиях, при асците пациента также накрывают клеенчатой пленкой.

Пред проколом больному ставят укол лидокаина или новокаина в живот и обеззараживают место прокола. Во время пункции пациент сидит, если манипуляцию проводят при асците, в остальных случаях пациента кладут животом кверху.

В наборе инструментов для лапароцентеза присутствуют как стандартные хирургические приборы, так и полостные инструменты: зажимы, брюшные зеркала, катетер, соединенный со шприцом и троакар. Хирург надрезает в ходе процедуры лапароцентеза стенку живота, разрезает кожу и мышечные ткани скальпелем. Также врач может раздвигать мягкие ткани при помощи тупого инструмента, чтобы максимально снизить риск травмирования внутренних органов. Во избежание получение некорректных результатов перед врачом стоит задача оперативно прекратить кровотечение в ходе процедуры, чтобы кровь не попала внутрь брюшной полости.

Процесс изъятия жидкости

В проделанное отверстие вращательными движениями вставляют «шарящий» катетер, трубку, соединенную со специальным шприцем. Чтобы у прибора было достаточно места для движения, закрывают пупочное кольцо, приподнимая тем самым стенку живота. В область прокола вводят хирургическую нить, с помощью которой приподнимают мягкие ткани.

Если в ходе изъятия экссудата шприц остался незаполненным, внутрь закачивают физраствор, чтобы при обратном его попадании в шприц проверить наличие скрытой крови или убедиться в ее отсутствии. Также в отверстие можно вставить лапароскоп, чтобы осмотреть внутренние органы.

Лапароцентез при асците

Удаление жидкости может быть выполнено на дому у пациента. Процедура проводится аналогично диагностическому варианту: после того, как были отодвинуты мягкие ткани и введен троакар, как только появляются первые капли жидкости, прибор наклоняют к емкости, куда и выливается содержимое полости живота.

Если жидкость вытекает слишком близко, это может привести к скачкам артериального давления и даже коллапсу. Если раньше приток крови к органам затруднялся сдавливающей их жидкостью, то после того, как она была удалена, кровоток практически моментально наполняет их. Чтобы избежать негативного сценария, жидкость удаляют постепенно, постоянно контролируя состояние пациента. Живот больного при этом стягивают, чтобы препятствовать развитию гемодинамических расстройств.

После завершения отвода жидкости разрез зашивают и накладывают стерильную повязку. Полотенце, сжимающее брюшную полость, оставляют на пациенте, чтобы организм мог адаптироваться к изменениям.

Стоимость лапароцентеза

Стоимость проведения процедуры зависит от ее сложности, а также уровня цен выбранной клиники. Осуществление прокола в домашних условиях будет стоить дороже, чем лапароцентез в условиях стационара. В среднем, цена на данную услугу варьируется в диапазоне от 10 до 20 тысяч рублей.

Осложнения при лапароцентезе

Случаи осложнений после выполнения прокола брюшной полости достаточно редки. Самым распространенным вариантом неблагоприятного развития событий является развитие инфекции в месте, где был выполнен прокол. Такое может случиться, если не следить за гигиеной шва. Также есть вероятность образования флегмоны стенки живота, либо развития перитонита. При неаккуратных действиях хирурга возможно повреждение тканей органов пациента троакаром, либо скальпелем.

Если лапароцентез проводился с целью закачивания внутрь газа, то при попадании состава в мягкие ткани возможно развитие эмфиземы в подкожной области. При избытке газа в животе нарушается экскурсия легких: диафрагма поднимается слишком высоко и мешает нормальному движению воздуха.

Еще одним негативным последствием проведения лапароцентеза может стать внутреннее кровотечение или коллапс из-за перераспределения объема крови.

Послеоперационный период

Поскольку проведение пункции не подразумевает наркоза или больших рассечений, то, как правило, реабилитация проходит без каких-либо проблем и в быстрые сроки. Наружные швы снимают уже через неделю. Ограничения в питании или постельный режим, прежде всего, связаны с наличием цирроза, либо сердечной недостаточности, а не с самой процедурой.

После выполнения прокола врачи советуют избегать физической активности. Если после вмешательства была оставлена трубка для постепенного удаления жидкости, врачи рекомендуют периодически менять положение тела, чтобы обеспечить равномерный ее отток. Важно соблюдать рекомендации своего врача и по возможности отдохнуть несколько дней после операции.

Если есть хотя бы один из следующих симптомов, нужно сразу же обратиться к врачу:

• появился озноб, больного лихорадит, иные симптомы инфекционного заражения;
• наблюдается припухлость брюшной стенки;
• прокол опух, болит, покраснел;
• боль не проходит после приема лекарств;
• боль в груди, одышка, слабость и кашель.

В целом, лапароцентез является эффективным способом устранить лишнюю жидкость, появившуюся в животе, и выяснить причины ее образования. Процедура малоинвазивна и может выполняться в домашних условиях, что очень удобно для лежачих больных и людей престарелого возраста. Восстановление после прокола происходит в кратчайшие сроки и, как правило, без осложнений.

18+ Видео может содержать шокирующие материалы!

Есть у пункции свои противопоказания: лапароцентез при асците нельзя проводить, если у больного наблюдается спаечный процесс органов, расположенных в брюшной полости, при сильно выраженном метеоризме, при наличии вероятности повреждения стенки кишечника, опухолей, развитии гнойных процессов в описываемой области.

Как и любая другая операция, лапароцентез (прокол) проходит в несколько этапов. Больного сначала подготавливают к процедуре: необходимо почистить кишечник и опорожнить мочевой пузырь. Если диагноз подтверждается, операция по удалению асцита проводится под местной анестезией с применением одного инструмента – троакара, у которого конец сильно заострен. В комплекте к нему идет полихлорвиниловая трубка, при помощи которой осуществляется пункция асцита и специальный зажим.

Техника выполнения лапароцентеза при асците

Когда производится удаление асцита (парацентез), больной обычно сидит, при других хирургических операциях с использованием эндоскопического оборудования больного укладывают в положение, лежа на спине.

• Разрез (прокол) делается на линии живота на расстоянии в 2-3 см от линии пупка. Предварительно хирург обмазывает место прокола антисептиками.
• Затем он производит послойную инфильтрацию тканей возле места прокола растворами ледокаина 2% или новокаина 1%.
• После обезболивания скальпелем производится рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышцы брюшины, прокол (парацентез) должен обеспечить насечку диаметром несколько шире, чем диаметр инструмента, используемого при проведении лапароцентеза, но не протыкать кожу насквозь. Задача хирурга – сделать дозированный разрез-прокол, который затрагивает только верхние слои кожи.
• Чтобы случайно вслепую не повредить трубкой-катетером кишечник, лапароцентез и пункция проводятся с использованием УЗИ или специальных насадок - приспособлений, позволяющих сделать безопасный канал, свободный от петель кишки.
• Берется в руки троакар, и уже им совершается окончательный - прокол брюшной полости при асците вращательными движениями. Троакар внешне похож на стилет. Внутри него есть пространство, куда вставляется полихлорвиниловая трубка, при помощи которой производится пункция.
• Если троакар был вставлен правильно, жидкость должна вытекать струей. Когда струйка потекла после прокола, трубку можно проткнуть вовнутрь еще на 2-3 см. Это делается для того чтобы конец полихлорвиниловой трубки не сместился в сторону мягких тканей во время длительной откачки асцитической жидкости.
• Посредством трубки сначала производится пункция, а потом удаляется лишняя вода (откачка происходит очень медленно, примерно литр за пять минут, ориентируясь на состояние больного во время операции). Сегодня лапароцентез брюшной полости при асците позволяет удалять до 10 литров единовременно.
• Чтобы резко не упало давление внутри живота, ассистент хирурга одновременно с парацентезом постоянно стягивает живот больного тонким полотенцем.
• Когда эвакуация асцита заканчивается, на прокол и рану накладывается тугая повязка, операция заканчивается, пациента укладывают на правый бок и дают ему немного полежать. Целесообразно также хорошо затянуть живот большой марлевой повязкой. Это поможет сохранить внутриутробное давление.

Последствия прокола при асците

Как показывает практика, диагностический парацентез при асците и откачивание жидкости при нем уже не раз доказал свою высокую эффективность. Но само проведение процедуры парацентеза (прокола) может сопровождаться серьезными осложнениями. Чего стоит опасаться:

• Несоблюдение правил антисептики приводит к развитию флегмоны брюшной стенки – опасного заболевания, при котором нередко происходит сепсис.
• Когда производится неправильный прокол, возможно повреждение больших и малых сосудов, и даже органов живота.
• Опасна и медиастинальная эмфизема (накопление воздуха в тканях), поэтому удаление жидкости при асците должен производить опытный хирург, имеющий опыт работы с эндоскопическим оборудованием.

Стоит отметить, что любой прокол при асците может иметь опасные последствия. До его проведения никто не знает со стопроцентной точностью, какова причина скопления ультрафильтрата. Существуют и менее травматичные нехирургические способы вывода жидкости при асците. Это прием мочегонных препаратов или средств народной медицины. Но заниматься самолечением, в данном случае нельзя. Очень часто является постоянным спутником некоторых онкологических заболеваний, поэтому становится такой важной пункция брюшной полости при асците.

Когда дренаж ультрафильтрата не предусмотрен, прокол при асците не делается. В стационаре для диагностики используется щадящий катетер. При помощи него обычным шприцем производится забор жидкости. Если она в шприц не идет, то брюшная полость обкалывается изотоническим раствором хлорида натрия, а потом попытка снова повторяется. Забор позволяет получить такое количество материала, которого хватит для определения всех диагностических показателей. При помощи лапароцентеза (прокола) сегодня можно производить визуальный осмотр брюшной полости. В этом случае через троакар необходимо ввести специальный эндоскопический аппарат, который называется лапароскоп.

В настоящее время лапароцентез позволяет добиваться хороших результатов. Это единственный метод помощи при напряженном асците, тогда, когда у больного наблюдаются серьезные дыхательные нарушения и угроза разрыва пупочной грыжи. Возможно многократное применение лапароцентеза (прокола) при асците, тогда, когда нужно удалить большое количество жидкости (больше 10 литров).

Как показывает практика, одно медикаментозное лечение не показывает необходимых результатов, в некоторых случаях лапароцентез при асците помогает значительно облегчить состояние больного, а значит, увеличить шансы на выздоровление.

дренаж при асците

Подскажите, пожалуйста, как поступить. У моей мамы рак желудка, не оперировалась, прошла 6 курсов по схеме Xelox, асцит, 2 раза уже делали лапарацентез. Я понимаю, что прогнозы очень плохие, но недавно мне сказали, что в Европе есть практика установки дренажа при асците по схеме Редон, чтобы не делать каждый раз при откачке проколы. Возможно ли это у нас в России и к кому с этим можно обратиться?может кто-то с этим сталкивался уже. Заранее спасибо.

Регистрация: 16.10.2003 Сообщений: 4,520

Почему только в Европе? Или имеется в виду - только в Европе дренажная трубка Редона? Тогда, наверно, да. Дренажей Редона воочию ни разу не видел. Брюшную полость дренировали другими различными трубками, в том числе и даже трубками от обычной капельной системы. Установить дренаж могут в любом абдоминальном отделении любого онкодиспансера. Это несложно. Вопрос в другом - все ли консервативные меры исчерпали? В частности, применялись ли мочегонные, если да - какие и в какой дозировке?

Регистрация: 24.08.2010 Сообщений: 23

Дело в том, что мы из Саратова. В июле мама поступила в реанимацию с критическим объемом асцита, ей тяжело было дышать, потому что до этого на консультациях нам говорили терпите сколько возможно, потом будем откачивать. Следующая откачка была спустя 5 недель. Сейчас асцит снова нарастает, срок сокращается. Две откачки проводили с помощью обычной 1,5 литровой бутылки и трубки из живота. Хирурги в операционной сливали где-то 4-5 литров, остатки сливала я с мамой в палате в течение 2 дней. Потом нас выписывали. Скажите, это так обычно делается?

Я не медик, извините, если что-то некорректно пишу, но меня интересует именно постоянный дренаж, или возможно это катетер, который вшивается под кожу, а сама емкость для откачки присоединяется когда наступает критический объем. Моя подруга медик в Швейцарии, работает с онкобольными, она рассказывает, что у них такая система Редона обычная практика.

Здесь на мои вопросы об установке постоянного дренажа хирурги широко раскрывают глаза и говорят, что никогда такого не делали да и зачем.

Мама пьет триампур по 2 таблетки в день. О каких еще консервативных мерах Вы говорите? Спасибо.

Способ устранения асцита

Владельцы патента RU:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Осуществляют лапароцентез. Прокол троакаром с трубкой 25 см производят в точке McBurney. Трубку располагают под угломо. Продвигают трубку параллельно Пупартовой связке по боковому каналу брюшной полости к полости малого таза. Муфту троакара фиксируют к коже брюшной стенки. На проксимальный конец трубки троакара одевают и фиксируют дренажную трубкусм. Регулируют аспирацию зажимом 1-2 дня. Способ позволяет устранять асцит путем наружного фракционного регулируемого аспирационного дренирования при асците. Обеспечивает полноту удаления жидкости и предупреждает осложнения. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и терапии, и предназначено для устранения асцита различного происхождения путем операции лапароцентеза и проведения продленного, фракционного наружного, регулируемого аспирационного дренирования брюшной полости, обеспечивающего полноту удаления асцитической жидкости и предупреждение осложнений.

Известен способ устранения асцита путем чрескожной пункции брюшной стенки специальной иглой с мандреном [БМЭ т.12, издание третье. М.: «Советская энциклопедия», с.]. Пункция брюшной полости проводится в точке по средней линии живота на 3-5 см ниже пупка. После проникновения иглы в брюшную полость, конец иглы размещается сразу под брюшиной во избежание травмы внутренних органов. После удаления мандрена из просвета пункционной иглы вытекание асцитической жидкости осуществляется путем ее наружного свободного оттока через просвет иглы.

Недостатком данного способа является малая эффективность, обусловленная тем, что небольшой диаметр просвета иглы не позволяет быстро эвакуировать достаточное для декомпрессии количество жидкости.

Манипуляция занимает продолжительное время с участием и под контролем врача. При этом фракционность оттока достигается ручным перекрытием наружного отверстия просвета иглы пальцем врача, проводящего пункцию. Фракционность удаления жидкости из брюшной полости необходима для предупреждения осложнений, связанных с быстрым ее удалением особенно в случаях напряженного асцита и выраженным компрессионным синдромом, вызывающим дыхательную недостаточность.

В данном способе пункция брюшной полости проводится по средней линии живота на 3-5 см ниже пупка при помощи троакара после предварительного небольшого разреза кожи и апоневроза. При этом больной находится в положении сидя, с целью обеспечения лучшей дыхательной экскурсии легких и диафрагмы.

При этом после удаления определенного количества асцитической жидкости ее уровень в брюшной полости снижается, а также за счет декомпрессии снижается внутрибрюшное давление. Уровень жидкости перестает достигать уровня расположения иглы в брюшной полости и свободный отток экссудата прекращается, что не обеспечивает в дальнейшем полноты эвакуации накопленной асцитической жидкости. Баланс достижения полноты эвакуации асцита и скорости эвакуации нельзя осуществить одновременно за сеанс пункции, и ее приходится неоднократно повторять.

Известен способ устранения асцита, включающий проведение лапароцентеза с помощью троакара с трубкой, который вводят через брюшную стенку в полость малого таза, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого (Пат. РФ №, кл. А61М 27/00, 2012).

В данном способе просвет трубки троакара, через который происходит наружный свободный отток асцитической жидкости, имеет больший на порядок внутренний диаметр по сравнению с диаметром просвета пункционной иглы, что обеспечивает быстрый отток жидкости.

Однако после извлечения стилета из просвета трубки троакара может наступить быстрая декомпрессия органов живота и питающих их сосудов, особенно венозных.

Такое дренирование не всегда желательно и может давать осложнение. Быстрая декомпрессия вызывает несоответствие объема сосудистого русла и объема циркулирующей крови, что в свою очередь ведет к резкому падению артериального давления вплоть до угнетения и остановки кровообращения с летальным исходом.

В данном способе пункция брюшной полости проводится по средней линии живота на 1-2 см ниже пупка при помощи троакара после предварительного небольшого разреза кожи и апоневроза.

Однако заведения трубки троакара данным образом бывает затруднено из-за анатомических особенностей данной области. В отличии от известного решения предложено заводить трубку троакара через прокол брюшной стенки в точке Mc-Burney, которая проецируется на боковой канал брюшной полости. Это обеспечивает более безопасное введение трубки, т.к. ее продвижение происходит по ходу анатомического бокового канала живота, который продолжается в подвздошной области и опускается в малый таз, что делает продвижение трубки более безопасным, беспрепятственным, а саму процедуру менее травматичной.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на снижение травматичности, повышение безопасности и эффективности удаления асцитической жидкости из брюшной полости за счет создания контролируемого и регулируемого полуавтоматического режима. Это позволяет избежать появление осложнений связанных с быстрым отведением асцитической жидкости из полости малого таза.

Эта задача достигается тем, что в способе устранения асцита, включающем проведение лапароцентеза с помощью троакара с трубкой, которую вводят через брюшную стенку в полость малого таза, с последующей аспирацией находящегося в ней патологического содержимого, предложено трубку троакара вводить через прокол в точке Mc-Burney перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенки в подвздошной области справа или слева, затем трубку устанавливать параллельно Пупартовой связке и осуществлять поступательное перемещение ее по боковому каналу брюшной полости, вдоль связки в сторону малого таза до размещения дистального конца трубки в полости малого таза, а для аспирации жидкости образовывать дренажный канал, для чего на проксимальный конец троакара соосно с трубкой надевать дополнительную дренажную трубку с зажимом, длина которой должна составлять 3-5 L, где L - длина троакара с трубкой и через нее осуществлять непрерывную, регулируемую аспирацию патологического содержимого в течение 1-2 дней.

На фиг.1 и 2 показаны схемы проведения операций.

Способ осуществляют следующим образом.

Операция проводится в условиях перевязочной или малой операционной под местным обезболиванием. Общее обезболивание требуется в случае непереносимости местных анестетиков. В отличие от известного решения прокол троакаром брюшной стенки проводится в точке Mc-Burney 1 перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенки 2 в подвздошной области (справа или слева) в зависимости от наличия или отсутствия препятствий и противопоказаний. После этого извлекают стилет 3 из трубки 4 троакара 5, наружный просвет трубки 4 перекрывают пальцем оператора для препятствия оттока экссудата.

Трубку троакара разворачивают под углом 25-30° по отношению к брюшной стенке 2, дистальный конец 6 направляют параллельно Пупартовой связке с одновременным медленным осторожным продвижением в сторону малого таза. Такое продвижение способствует прилеганию трубки троакара к боковому каналу брюшной полости, вдоль связки в сторону малого таза. После этого образуют дренажный канал. Для чего на проксимальный конец троакара надевают дополнительную дренажную трубку 7 с зажимом 8, опускают ее свободный конец 9 ниже уровня расположения больного. Для этого длина дополнительной дренажной трубки составляет 5-7 L (см), где L - длина троакара с трубкой (20-25 см.) Благодаря этому создается дренажная система для оттока асцитической жидкости из брюшной полости. Зажим 8 регулирует подачу жидкости при инфузии, а также используется в качестве регулятора оттока асцитической жидкости. После продвижения трубки 4 троакара 5 до ограничительной муфты 10, которая препятствует проваливанию трубки в брюшную полость, трубка 4 в данном положении фиксируется к коже брюшной стенки подшиванием лигатурой 11, 12. Это не позволяет ей в дальнейшем смещаться относительно тканей брюшной стенки. Одновременно этой же лигатурой фиксируется конец системы соединенной с трубкой троакара с натяжением лигатуры между ограничительной муфтой 10 трубки и системой. Такая фиксация предупреждает самопроизвольное разъединение системы и трубки троакара при полуавтоматическом режиме работы дренажной системы. Трубка при таком расположении и соединенная с системой инфузии выполняет функцию аспирации брюшной полости. Для предупреждения отклонения трубки троакара при сокращении мышц брюшной стенки при движении больного наружный конец трубки троакара дополнительно прижимается к брюшной стенке наложением повязки, которая фиксируется к брюшной стенке пластырем.

Работа дренажной системы происходит следующим образом. После того как система сформирована, производится продленное фракционное выведение асцитической жидкости из брюшной полости путем открытия зажима 8 на дополнительной трубке 7, с контролем состояния и самочувствия пациента и забором экссудата для клинико-лабораторного исследования. В дальнейшем данные сеансы фракционного отведения асцитической жидкости повторяются в течение 1-2 суток до полного устранения асцита. Регулирование объема фракций проводится вручную самим пациентом или персоналом. Аспирация экссудата происходит в автоматическом режиме. Введенная в брюшную полость трубка 4 троакара направляет и аспирирует асцитическую жидкость, поступающую из полости таза, куда она стекает из верхних отделов, в положении больного - лежа с приподнятой головой. Таким продленным в течение нескольких суток полуавтоматическом режиме достигается постепенность, контролируемость и регулируемость дренажного механизма по устранению асцита. Это позволяет избежать осложнений связанных с быстрым отведением асцитической жидкости из брюшной полости. После ликвидации асцита трубка троакара извлекается из брюшной полости, канал после дренирования закрывается за счет смыкания стенок вследствие сокращения мыщц и фасций брюшной стенки, дренирование прекращается.

Данным способом успешно пролечено 34 взрослых пациента, ни у одного больного не было осложений, связанных с быстрой эвакуацией асцитической жидкости из брюшной полости. Во всех случаях улучшалось состояние больного, и достигалась полнота устранения асцита на более длительный период по сравнению с традиционной операцией.

Конкретный пример выполнения способа

Больной А., диагноз алкогольный цирроз печени, с объемом асцитической жидкости более 30 литров. Проведена операция лапароцентеза, при этом троакар с трубкой ввели через прокол в точке Mc-Burney перпендикулярно по отношению к плоскости брюшной стенке в подвздошной области справа, затем установили его под углом 25-30° по отношению к брюшной стенке параллельно Пупартовой связке, продвинули по боковому каналу брюшной полости вдоль связки в сторону малого таза, разместили дистальный конец трубки в полости малого таза. Для аспирации жидкости образовали дренажный канал. При этом на проксимальный конец троакара надели дренажную трубку с зажимом и опустили ее свободный конец ниже уровня расположения больного, длина дренажной трубки составляет 7Lсм, где L - длина троакара с трубкой 25 см. Непрерывную регулируемую аспирацию патологического содержимого осуществляли в течение 2 дней. После ликвидации асцита трубка троакара извлечена, дренирование прекращено.

Использование постепенного устранения асцита в течение 1-2 суток за счет полуавтоматического режима контроля и регулирования дренажного механизма позволяет избежать осложнения, связанные с быстрым отведением асцитической жидкости из брюшной полости.

Способ устранения асцита путем проведения лапароцентеза, включающий прокол брюшной стенки с помощью троакара со стилетом, извлечение стилета и образование дренажного канала для аспирации патологического содержимого, при этом прокол производят в точке McBurney перпендикулярно брюшной стенке в подвздошной области и используют дренажную трубкусм для непрерывной аспирации, регулируют аспирацию зажимом, при этом аспирацию проводят в течение 1-2 дней, отличающийся тем, что для образования дренажного канала используют трубку троакара, которую вводят под углом 25-30° через прокол в брюшной стенке, устанавливают параллельно Пупартовой связке и перемещают по боковому каналу брюшной полости вдоль связки до размещения дистального конца трубки троакара в полости малого таза и ограничительной муфты, препятствующей проваливанию трубки, у брюшной стенки, затем фиксируют муфту троакара к коже брюшной стенки с помощью лигатур, на проксимальный конец трубки троакара надевают и фиксируют дренажную трубку с зажимом и осуществляют непрерывную регулируемую аспирацию патологического содержимого.

Миниинвазивное лечение асцита

Миниинвазивное лечение асцита

(дренирование брюшной полости под контролем УЗИ)

Асцит - это патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости. Асцит никогда не бывает самостоятельным заболеванием. Это всегда проявление какой-то другой болезни. К основным причинам появления асцита относятся:

Бывают и более редкие причины, например полисерозиты на фоне синдрома гиперстимуляции яичников при подготовке к проведению ЭКО и т.д.

Клинически асцит проявляется существенным увеличением в объеме живота. При этом появляются тянущие боли в животе. При накоплении большого объема жидкости появляется одышка (чувство нехватки воздуха), особенно в положении лежа. При «напряженном» асците одышка становится столь существенна, что пациент не может длительно находится в положении лежа и вынужден даже спать сидя.

Такая ситуация требует немедленной госпитализации и лечения в стационаре.

Диагностика асцита не вызывает серьезных затруднений. Как правило диагноз ставиться на основании жалоб и клинической картины. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости.

В комплексе лечения асцита основная роль отводится компенсации основного заболевания, приведшего к появлению данного состояния. Кроме того существует ряд лекарственных средств (например мочегонные препараты), которые до определенного момента позволяют уменьшить количество накапливаемой жидкости в брюшной полости и/или замедлить скорость ее накопления.

В ситуации, когда имеет место «напряженный» асцит, либо консервативные мероприятия не дают ожидаемого эффекта и жидкость продолжает стремительно накапливаться в брюшной полости, ставятся показания к ее удалению. Такая процедура называется лапароцентез. Раньше лапароцентез выполнялся методом пункции брюшной полости специальным троакаром и одномоментной эвакуацией максимального объема асцитической жидкости. Однако одномоментное удаление большого количества жидкости из организма часто осложняется резким снижением артериального давления, головокружением, коллапсом (обморочным состоянием). В связи с чем за один сеанс лапароцентеза не рекомендуется удалять более 10 л жидкости, хотя бывают асциты гораздо большего объема.

В нашей клинике к настоящему моменту полностью отказались от выполнения троакарного лапароцентеза в пользу дренирования брюшной полости под ультразвуковой навигацией.

Процедура выполняется с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Как правило дренирование брюшной полости по поводу асцита не требует наркоза и выполняется под местной анестезией. При помощи УЗИ определяется место наибольшего скопления жидкости в брюшной полости и максимально безопасная точка для введения дренажа (тонкой пластиковой трубочки). После делается надрез до 3 мм, через который производится установка дренажа. Дренаж подшивается к коже. Снаружи к дренажу прикрепляется краник, позволяющий открывать и закрывать просвет трубки, и мешок для сбора жидкости. Краник устанавливается для того, чтобы выпускать не всю жидкость сразу и постепенно порциями. Дренаж оставляется на несколько дней, до того момента пока не прекращается поступление жидкости из живота. После дренаж безболезненно извлекается. Такое лечение асцита гораздо более безопасно и комфортно для пациента. Кроме того, установка дренажа под контролем УЗИ позволяет избежать таких опасных осложнений как повреждение кишки или крупного кровеносного сосуда в брюшной полости. Особенно это касается пациентов, у которых ранее была операция на органах брюшной полости и образовались спайки в животе. Эта процедура является методом выбора при повторных лапароцентезах.

Волгоград

Хирургическое лечение асцита

Хирургическое лечение асцита имеет полуторовековую историю. Одним из основоположников хирургического метода коррекции асцита по праву считается Тальма. Широкую известность получила история, описываемая примерно следующим образом.

Однажды, оперируя больного по поводу предполагаемой «абдоминальной катастрофы», Тальма интраоперационно обнаружил наличие цирротически изменённой печени и большое количество асцита. Объём вмешательства был ограничен эксплорацией (простая ревизия брюшной полости без возможности что-то радикально изменить). Во время ушивания брюшной стенки (согласно легенде) он случайно подшил в рану прядь большого сальника. Каково же было изумление оператора, когда ему довелось наблюдать в последующем не только тот факт, что пациент выжил после такой операции, но и практически полностью избавился от асцита. Это положило начало активных научных поисков с последующим предложением разнообразных способов купирования асцитического синдрома посредством применения разнообразных «дренирующих», «анастомозирующих» операций с использованием сальника (оментонефро-диафрагмо-рено-гепатопексия).

Кальк предложил иссекать заднепариетальную брюшину в области треугольника Пти. По его замыслу асцитическая жидкость поступает в образованные отверстия и всасывается сосудами забрюшинной клетчатки, мышц, подкожной клетчатки.

По Рюоту формируется соустье между брюшной полостью и кровеносной системой. Асцитическая жидкость отводится в большую подкожную вену, отпрепарированный участок которой (центральный конец) проводят под кожей над пупартовой связкой и вшивают в отверстие в париетальной брюшине.

ЛеВин разработал способ перитонео-венозного шунтирования (ПВШ): используется искусственный силиконовый шунт со специальным клапаном, который открывается при накапливании определённого количества асцита. Концы шунта соединяют брюшную полость с большой подкожной веной на бедре. Существует небольшая группа больных с ЦП (чаще алкогольной этиологии) и резистентным асцитом, которым может быть выполнена подобная операция с использованием специальных клапанов двух типов: Le Vinn и Denver. Второй из названных клапанов получил наибольшее распространение в США и Западной Европе. Эффективность клапана в отдельных наблюдениях столь велика, что при соблюдении диеты, применении специализированной питательной поддержки и полном отказе от алкоголя удаётся добиться полного исчезновения асцита и значительного улучшения функции печени.

Небезинтересна и операция Крюсби, заменившая обычный лапароцентез, когда удаляется механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Все вышеизложенные способы сугубо паллиативны, самостоятельно малоэффективны, механистичны, по сути, и в большинстве своём (не затрудняю Вас обширным списком, имеющим сугубо историческую ценность) не имеют сегодня сколь либо серьёзных показаний к применению. Однако использование части из их на определённых этапах хирургической коррекции, особенно в комплексе с другими операциями как составная часть таковых вполне допустимо. В известной степени период «ренессанса» вышеописанных вмешательств в настоящее время объясняется возможностью исполнения их в «малоинвазивном» варианте, то есть как дополнение к проводимой диагностической лапароскопии.

Исходя из концепции портально-лимфатической гипертензии (Д.Л. Пиковский, Б.В. Алексеев,1982), патогенетически обоснованным способом коррекции асцитического синдрома является один из вариантов операции, которая бы привела к улучшению лимфатического оттока от печени. Одним из способов коррекции несостоятельного печёночного лимфооттока, обусловленного постсинусоидальной внутрипечёночной блокадой, развивающейся при ЦП, является наружное дренирование грудного лимфатического протока на шее.

1. Arcus ductus thoracici
2. Nodi lymphatici
3. Truncus jugularis
4. Truncus subclavius
5. V. subclavia
6. V. jugularis interna sinistra
7. Ductus thoracicus

Операция выполняется под местным обезболиванием с применением медикаментозной седации. Поперечным разрезом параллельно и на 1см выше левой ключицы рассекаются кожа, клетчатка, поверхностная фасция, m.platysma, тупо раздвигаются ножки m.sternoclaidomastoideus, из сосудисто-нервного пучка (n.vagus, a.carotis communis, v.jugularis interna) выделяется и берётся на турникет левая внутренняя яремная вена. Затем в жировой клетчатке, расположенной в области венозного угла, который формирует яремная и подключичная вены, отыскивают терминальный отдел ГЛП. При наличии портально-лимфатической гипертензии его ствол (или стволы) расширены до 5-8 мм и более. Варианты анатомического строения терминального отдела ГЛП весьма многочисленны.

Выделяют моно-би-три- и т.д. - магистральный тип, дельтовидный, древовидный, рассыпной. Типичным является наличие одного основного ствола, в который впадают притоки, собирающие лимфу от правой половины шеи, головы, руки. Месторасположение устья ГЛП также подвержено нестабильности. Чаще всего проток впадает в венозную систему большого круга непосредственно в зоне венозного угла по его задней поверхности. Отпрепарировав терминальный отдел ГЛП, его также «подтягивают» турникетом-лигатурой. Временное пережатие просвета протока с прекращением лимфотока упрощает манипуляции. По передней стенке вскрывают просвет ГЛП, из которого под давлением струйно начинает истекать лимфа. В этот момент легко определить параметры центральной лимфодинамики. Возможен не только подсчёт дебита лимфы и её качественных характеристик, но и измерение давления, которое при синдроме портально-лимфатической гипертензии коррелирует с венозным давлением в системе воротной вены. В имеющееся отверстие проводится тонкая дренажная трубка на глубину 5-10мм, которая фиксируется кисетным швом атравматической нитью 5-8/0. Дренаж выводится из раны через контрапертуру, фиксируется к коже. Рана послойно ушивается. Таким способом достигается максимальная декомпрессия лимфатической системы, что должно приводить к значительному улучшению функционального состояния печени и постепенному купированию асцитического синдрома. Операция не лишена недостатков. С одним из них - невосполнимой потерей лимфы, научились бороться посредством метода лимфосорбции (-фильтрации). Очищенную лимфу частично или полностью возвращают в венозное русло. Однако в сегодняшних экономических условиях далеко не каждое лечебное учреждение России, обладающее возможностями и опытом операций на ГЛП, может позволить себе такую «роскошь», так как методика не только сложна технологически, но и достаточно дорогостояща. Другой недостаток - чрезмерно быстрая декомпрессия печёночной паренхимы может привести к совершенно нежелательному эффекту - развитию и прогрессированию острой печёночной недостаточности. Поэтому очень важно корригировать ситуацию и при необходимости ограничивать дебит лимфы по дренажу (временное пережатие, подъём уровня дистального конца трубки). Но нельзя нивелировать следующий недостаток - эффективность операции ограничена временем стояния дренажа, которое не может быть очень длительным, чаще всего оно ограничивается каким-то этапом (3-7сут), на котором решаются «острые» задачи по купированию напряжённого асцита, пищеводно-желудочного кровотечения, прогрессирующего холестаза. Кроме того, завершение дренирования при наличии лимфатической гипертензии требует обязательного оперативного закрытия дефекта стенки протока после удаления дренажной трубки, иначе развивается неуправляемая лимфоррея и больной постепенно впадает в состояние необратимой печёночно-клеточной комы.

Гораздо более привлекательным выглядит вариант внутренней декомпрессии грудного протока посредством формирования лимфовенозного анастомоза между терминальным отделом ГЛП и левой внутренней яремной веной. Методы наружного и внутреннего дренирования не только не взаимоисключаемы, но применимы последовательно совместно. Например, при наличии высокотоксичной лимфы, которая имеется у больных с тяжёлой гепатаргией, внутреннее дренирование не показано. Увеличение сброса токсических продуктов в центральный кровоток может привести к непоправимым последствиям для пациента. Однако по мере снижения показателей токсичности лимфы (уменьшение содержания молекул билирубина, аммиака, молекул средней массы, нормализация парамецийного теста) противопоказания к выполнению ЛВА исчезают. Поэтому логическим завершением первого этапа хирургической коррекции - наружного дренирования грудного протока, является внутреннее дренирование посредством наложения лимфовенозного соустья. Техника операции на этапах доступа и препаровки сосудов не отличается от уже изложенной выше при наружном дренировании. Затем сегмент вены, в области впадения её в v.subclavia, на протяжении 3-4см пережимается сосудистыми зажимами. Вскрывается просвет вены, по длине соответствующий разрезу на грудном протоке и наиболее приближённый к нему для удобства формирования соустья. Анастомоз формируется атравматической нерассасывающейся нитью (или нитью, обладающей длительным периодом «биодеградации») 5-6/0 (пролен, полисорб, викрил). Стандартным вариантом ЛВА считается латеро-латеральный.

Реже используются другие способы (из них чаще других термино-латеральный, то есть конец пересечённого ГЛП в бок яремной вены). После снятия зажимов с венозного ствола контролируется герметичность сформированного соустья (контроль гемолимфостаза). При достижении его операция заканчивается ушиванием операционной раны. Технически ЛВА, как видно из описания хода операций, сложнее наружного дренирования, но не настолько, чтобы это являлось серьёзным препятствием для хирурга, имеющего достаточный опыт в хирургии грудного протока. Преимуществом внутреннего дренирования является одноэтапность, закрытость (асептика), несопоставимая по длительности патогенетическая эффективность.

Результаты использования ЛВА в лечении асцитического синдрома зависят напрямую от правильно обоснованных показаний к его выполнению. При отборе-дифференциации пациентов, страдающих ЦП, которым предполагается операция на ГЛП, необходимо выявить прямые или косвенные признаки СПЛГ. Доказано, что в терминальной фазе ЦП (морфологически соответствующей атрофии паренхимы, клинически - «сморщенная», маленькая печень) лимфатический компонент гипертензии уже отсутствует, таким образом, наложение ЛВА бесперспективно. В установлении показаний определяющее значение имеет не только общеклиническое, но и комплексное лабораторно-инструментальное (включая комплексное УЗИ с дуплексным цветным картированием, прямую визуализацию при лапароскопии с последующим морфологическим исследованием биоптата из паренхимы печени). Технически правильно выполненная операция внутреннего декомпрессионного дренирования ГЛП по правильным показаниям у больных ЦП, осложнённым асцитом, является эффективным способом хирургической коррекции данной патологии. Сочетание её с консервативными способами лечения асцита, правильное планирование этапов последовательного хирургического лечения в зависимости от изменения клинической ситуации является задачей сложной, требующей высокой врачебной квалификации, взаимодействия различных (хирург, инфекционист, гастроэнтеролог) специалистов и индивидуального подхода в составлении тактических схем лечения каждого конкретного пациента.

В заключении необходимо подчеркнуть, что проблема лечения больных ЦП вообще, а пациентов с ЦП, осложнённым асцитом в частности, далека от своего разрешения. Неудовлетворённость получаемыми результатами является серьёзным стимулом к продолжению научных изысканий по этой тематике, продолжению накопления опыта и серьёзному анализу сведений, относящихся к улучшению диагностики синдрома, развитию новых методик консервативного и хирургического лечения.

Асцит брюшной полости: причины, лечение, прогноз

Асцит (водянка живота) может возникать как следствие многих заболеваний, в большинстве же случаев является одним из осложнений цирроза печени. Такое состояние всегда свидетельствует о серьезных нарушениях в работе внутренних органов или целых систем и несет опасность для здоровья и жизни человека.

Асцит брюшной полости – это симптоматическое явление, при котором в брюшной полости наблюдается скопление жидкости (транссудата). Ошибочно считать его отдельным заболеванием – это лишь проявление тех или иных проблем со здоровьем.

Брюшная полость вмещает в себя селезенку, желчный пузырь, часть кишечника, желудок, печень. Она замкнута и отграничена брюшиной – оболочкой, состоящей из двух слоев – внутреннего, прилегающего к названным органам, и внешнего, прикрепленного к стенкам живота.

Задача брюшины в том, чтобы фиксировать находящиеся в ней органы и принимать участие в регуляции метаболизма. Она обильно снабжена сосудами, обеспечивающими обмен веществ через кровь и лимфу.

У здорового человека между двумя слоями брюшины присутствует определенный объем жидкости, которая не накапливается, а постоянно всасывается в мелкие лимфатические сосуды, освобождая место для поступления новой.

Транссудат в брюшине начинает накапливаться, если повышена скорость его образования либо замедлено его всасывание в лимфу. Прогрессирование основной патологии постепенно повышает его объем и он начинает давить на внутренние органы, развивается асцит, а протекание основного заболевания усугубляется.

Возможные причины асцита брюшной полости:

• цирроз печени;
• туберкулез;
• перитонит;
• сдавление воротной вены;
• болезнь Бадда-Киари;
• некоторые детские болезни;
• кровотечение;
• панкреатит;
• злокачественная опухоль печени;
• анасарка;
• беременность и патологии внутриутробного развития;
• сердечная недостаточность;
• эндометриоз.

В группу риска входят лица с алкогольной и наркотической зависимостью, с диагнозом хронического гепатита, жители регионов с высоким уровнем заболеваемости этой патологией. Влиять на накопление транссудата могут ожирение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет II типа.

Асцит брюшной полости при онкологии, прогноз

При раке злокачественные клетки размножаются бесконтрольно. Если при метастазировании они попадают печень, то это провоцирует сдавливание ее синусоидов (пространств между группами клеток, заполненных кровью) и возрастанию давления в воротной вене и ближайших к ней сосудах.

В результате отток крови и лимфы из брюшины замедляется и возникает асцит брюшной полости при онкологии. Сколько живут в таком состоянии? Лишь половина пациентов с водянкой, получивших своевременную ее терапию, остается жить в течение двух лет. Высокая смертность обусловлена стремительным развитием осложнений водянки, среди которых:

• гидроторакс;
• дыхательная недостаточность;
• непроходимость кишечника;
• образование и защемление пупочной грыжи;
• перитонит;
• гепаторенальный синдром;
• выпадение прямой кишки.

Чаще остальных раковых заболеваний причиной асцита становятся:

Прогноз при развитии онкологического асцита ухудшается в пожилом возрасте, при значительном количестве метастазов и почечной недостаточности.

Симптомы асцита, фото - клинические проявления

фото асцита брюшной полости

Водянка может развиваться постепенно, на протяжении 1-3 месяцев и даже полугода и более, или спонтанно, например, при тромбозе портальной вены. Первые признаки асцита брюшной полости появляются после скопления 1000 мл жидкости и более, среди них:

1. Боль и чувство распирания в животе;
2. Метеоризм и отрыжка;
3. Увеличение веса тела и объема живота;
4. Изжога;
5. Отечность ног, у мужчин иногда – мошонки;
6. Одышка и тахикардия при ходьбе;
7. Трудности при попытке сделать наклон туловища.

Если человек стоит, то живот принимает шарообразную форму, а в горизонтальном положении он расплывается. Кожа со временем покрывается светлыми стриями (растяжками), а пупок по мере накопления в брюшной полости жидкости выпирает наружу.

При возросшем давлении в воротной вене по бокам и впереди живота расширяются, становясь заметными, подкожные вены – этот симптом получил название «голова медузы».

Такие симптомы асцита брюшной полости, как желтуха, тошнота и рвота появляются при портальной гипертензии из-за блокады подпеченочных сосудов.

При туберкулезе человек быстро худеет, ощущает головные боли, сильную слабость, пульс становится частым. Живот увеличивается очень быстро при нарушенном оттоке лимфы, и медленно, если причиной асцита послужила белковая недостаточность. В последнем случае выражены отеки, которые также имеют место при сердечной, печеночной и почечной недостаточности.

Увеличение температуры тела не является прямым признаком асцита и имеет место лишь при некоторых болезнях, вызывающих водянку:

Если асцит развивается из-за микседемы, то температура, напротив, падает ниже нормы – до 35°C. Это обусловлено недостаточной выработкой гормонов щитовидной железы, влияющих на интенсивность метаболизма и выделение организмом тепла.

Диагностика

При первичном осмотре врач проводит перкуссию – постукивает по животу и анализирует возникающие при этом звуки. При асците звук над жидкостью притупляется, а легкие удары по стенке живота с одной стороны образуют волны, которые можно почувствовать, приложив ладонь с другой стороны брюшины (флюктуация).

В диагностике асцита брюшной полости используются УЗИ и компьютерная томография – эти методы определяют объем скопившейся жидкости и основную причину развития водянки.

Список анализов при асците:

• Крови – общий и биохимический – могут показать повышение билирубина и азотистых продуктов распада, гипопротеинемию, высокую СОЭ;
• Мочи – общий – выявляет в зависимости от причины водянки наличие белка, эритроцитов, повышение плотности мочи;
• Жидкости, полученной с помощью пункции брюшной полости – она прозрачная, белесая или с незначительной примесью крови, ее реакция никогда не бывает кислой – она нейтральная или слабощелочная;
• Проба Ривольта – помогает отличить транссудат от воспалительного отделяемого – экссудата с помощью качественной химической реакции на белок.

Взятую из брюшной полости жидкость также исследуют на наличие патогенных микроорганизмов и раковых клеток.

Лечение асцита брюшной полости, препараты

При асците брюшной полости лечение состоит в устранении патологии, вызвавшей водянку. Общими мерами терапии являются:

1. Диета с ограниченным содержанием соли (не более 2 г в день) или полным ее отсутствием, при циррозе – снижение потребляемой жидкости;
2. Прием медикаментов в зависимости от заболевания и во всех случаях – мочегонных средств – Верошпирона, Фуросемида, – в сочетании с препаратами калия (Аспаркам, оротат калия);
3. Наблюдение за снижением массы тела – при успешном лечении потеря составляет 500 г в сутки.

Тактика лечения при разных заболеваниях:

• При сердечной недостаточности показан прием диуретиков, сосудорасширяющих средств, а также ингибиторов АПФ. В этом случае назначается диета №10 или 10а – с уменьшением воды и соли. Применяют сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин) и другие препараты для стимуляции сократительной деятельности миокарда.
• Строгий постельный режим и диета №7 (вплоть до исключения соли) показаны при патологиях почек, которым сопутствует нефротический синдром – при амилоидозе, гломерулонефрите). При этом объем выпитой за сутки жидкости не должен превышать количество выделенной мочи более, чем на 300 мл.
• Водянка новорожденных из-за скрытой кровопотери лечится посредством переливания крови и плазмы. Экссудативная энтеропатия также предусматривает применение глюкокортикостероидных средств и диуретиков.
• При нарушениях в белковом обмене показаны мочегонные средства, меню с оптимальным содержанием белка, а уменьшить при этом потери протеина с мочой помогают ингибиторы АПФ, переливания альбумина.

Если объем транссудата значителен - производится дренирование полости брюшины и медленное, во избежание развития коллапса, удаление из нее скопленной жидкости. Процедура называется лапароцентез и проводится под местным обезболиванием.

Хирургическое вмешательство показано при асците, возникшем из-за портальной гипертензии. Распространены два типа операций:

• Внутрипеченочное трансъюгулярное шунтирование, при котором искусственным путем сообщаются воротная и печеночная вены;
• Операция Кальба – иссечение брюшины и мышц в области поясницы, в результате чего транссудат начинает впитывать подкожная жировая клетчатка. Эффективна эта процедура в 1/3 случаев, а результат держится не более полугода.

При запущенном циррозе и других тяжелых патологиях печени проводится операция по пересадке печени.

Каков прогноз?

Прогноз при асците напрямую зависит от причины накопления жидкости и своевременности и эффективности лечения. В половине случаев при отсутствии эффекта от диуретиков наступает летальный исход. К неблагоприятным факторам также относят:

• пожилой возраст – 60 и более лет;
• гипотонию;
• сахарный диабет;
• рак печени;
• бактериальный перитонит;
• уровень альбумина в крови менее 30 г/л;
• снижение клубочковой фильтрации почек.

Опасность асцита также в том, что являясь симптомом, следствием основного заболевания, он, в свою очередь, усугубляет его течение.

Асцит. Методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз

Диагностика асцита

Перкуссия живота при асците

Пальпация живота при асците

• Увеличение печени. Может быть признаком цирроза или рака печени. Печень при этом плотная, поверхность ее бугристая, неровная.
• Увеличение селезенки. У здоровых людей селезенка не пальпируется. Ее увеличение может быть признаком прогрессирующей портальной гипертензии (при циррозе или раке), метастазирования опухоли или гемолитических анемий (при которых клетки крови разрушаются в селезенке).
• Признаки воспаления брюшины (перитонита). Основным симптомом, указывающим на наличие воспалительного процесса в брюшной полости, является симптом Щеткина-Блюмберга. Для его выявления пациент ложится на спину и сгибает ноги в коленях, а врач медленно надавливает пальцами на переднюю брюшную стенку, после чего резко убирает руку. Появляющиеся при этом сильнейшие острые боли свидетельствуют в пользу перитонита.

При выраженном асците передняя брюшная стенка будет напряженной, твердой, болезненной, поэтому выявить выше перечисленные симптомы будет невозможно.

Симптом флюктуации при асците

Анализы при асците

Назначается с целью оценки общего состояния пациента и выявления различных отклонений, встречающихся при тех или иных заболеваниях. Так, например, у больных с циррозом печени и спленомегалией (увеличением селезенки) может отмечаться снижение концентрации эритроцитов (красных клеток крови), гемоглобина (дыхательного пигмента, транспортирующего кислород в организме), лейкоцитов (клеток иммунной системы) и тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих остановку кровотечений). Объясняется это тем, что клетки крови задерживаются и разрушаются в увеличенной селезенке.

При данном исследовании оценивается количество различных веществ в крови, что позволяет судить о функциональной активности определенных органов.

Исследование мочи позволяет выявить отклонения в работе мочевыделительной системы. В нормальных условиях через почки ежедневно профильтровывается более 180 литров жидкости, однако около 99% из данного объема всасывается обратно в кровоток. На начальной стадии почечной недостаточности концентрационная и всасывающая функция почек может нарушаться, в результате чего будет выделяться большее количество менее плотной мочи (в норме удельный вес мочи колеблется в пределах от 1010 до 1022). При терминальной стадии заболевания удельный вес мочи может быть в норме или даже слегка повышенным, однако общее количество выделяемой в сутки мочи значительно снижается.

Особую ценность данное исследование имеет при бактериальном и туберкулезном перитоните. Суть его заключается в заборе различного биологического материала (крови, асцитической жидкости, слюны) и выделении из него патогенных микроорганизмов, которые могли бы стать причиной развития инфекционно-воспалительного процесса. Это позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить те антибиотики, которые лучше всего подойдут для лечения инфекции у данного пациента (чувствительность различных бактерий к антибактериальным препаратам различная, что можно определить в лабораторных условиях).

При биопсии производится прижизненное удаление небольшого фрагмента печеночной ткани пациента с целью его исследования в лаборатории под микроскопом. Это исследование позволяет подтвердить диагноз цирроза более чем в 90% случаев. При раке печени биопсия может оказаться неинформативной, так как никто не может гарантировать, что раковые клетки окажутся именно в том участке печеночной ткани, который будет исследован.

УЗИ при асците

• Свободную жидкость в брюшной полости – определяется даже небольшое ее количество (несколько сотен миллилитров).
• Жидкость в плевральной полости и в полости перикарда – при системных воспалительных заболеваниях и опухолях.
• Увеличение печени – при циррозе, раке, тромбозе печеночных вен.
• Увеличение селезенки – при повышении давления в системе воротной вены (портальной гипертензии) и при гемолитических анемиях (сопровождающихся разрушением клеток крови).
• Расширение воротной вены – при портальной гипертензии.
• Расширение нижней полой вены – при сердечной недостаточности и застое крови в венах нижней части тела.
• Нарушение структуры почек – при почечной недостаточности.
• Нарушение структуры поджелудочной железы – при панкреатите.
• Аномалии развития плода.
• Опухоль и ее метастазы.

МРТ при асците

Другие инструментальные исследования при асците

• Электрокардиографию (ЭКГ). Данное исследование позволяет оценить электрическую активность сердца, выявить признаки увеличения сердечной мышцы, нарушение ритма сердечных сокращений и другие патологии.
• Эхокардиографию (ЭхоКГ). При данном исследовании оценивается характер сердечных сокращений при каждой систоле и диастоле, а также производится оценка структурных нарушений сердечной мышцы.
• Рентгенологическое исследование.Рентген грудной клетки назначается всем пациентам при подозрении на асцит. Это простое исследование позволяет исключить инфекционные заболевания легких, плеврит. Рентгенография брюшной полости позволяет выявить увеличение печени, наличие кишечной непроходимости или перфорацию (прободение) кишечника и выход части газов в брюшную полость.
• Допплерографию. Это исследование основано на принципе УЗИ с применением эффекта Доплера. Суть его заключается в том, что при ультразвуковом исследовании приближающиеся и отделяющиеся объекты (в частности кровь в кровеносных сосудах) будут отражать звуковые волны по-разному. По результатам данного исследования можно оценить характер кровотока по воротной вене и другим кровеносным сосудам, можно выявить наличие тромбов в печеночных венах и определить другие возможные нарушения.

Лапароцентез (прокол) при асците

• При нарушении свертывающей системы крови, так как при этом повышается риск кровотечения во время проведения исследования.
• При инфицировании кожи в области переднебоковой стенки живота, так как во время прокола возможно занесение инфекции в брюшную полость.
• При кишечной непроходимости (высок риск прободения иглой раздутых петель кишечника, что приведет к выходу каловых масс в брюшную полость и развитию калового перитонита).
• При подозрении на наличие опухоли вблизи места прокола (повреждение опухоли иглой может спровоцировать метастазирование и распространение опухолевых клеток по всему организму).

Также стоит отметить, что в третьем триместре беременности лапароцентез проводиться только по строгим показаниям и под контролем ультразвукового аппарата, помогающего контролировать глубину введения иглы и ее расположение по отношению к другим органам и к плоду.

Подготовка к процедуре заключается в опустошении мочевого пузыря (при необходимости в него может быть установлен специальный катетер), желудка (вплоть до промывания через зонд) и кишечника. Сама процедура выполняется под местным обезболиванием (то есть пациент при этом находится в сознании), поэтому особо чувствительным и эмоциональным пациентам можно назначить легкие успокоительные препараты.

Пациент принимает полусидячее или лежачее (на спине) положение. Непосредственно перед началом пункции его укрывают стерильными простынями таким образом, чтобы свободным осталась только область передней брюшной стенки, через которую будет осуществляться прокол. Это позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

В зависимости от характера и состава различают два вида асцитической жидкости - транссудат и экссудат. Это крайне важно для дальнейшей диагностики, так как механизмы образования этих жидкостей различны.

Стадии асцита

• Транзиторным. В данном случае в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости, которая может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.
• Умеренным. При умеренном асците в брюшной полости может скапливаться до 4 литров асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка (чувство нехватки воздуха). Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.
• Напряженным. В данном случае количество асцитической жидкости может превышать 10 – 15 литров. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно-важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения.

Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит. Данный диагноз выставляется в том случае, если на фоне проводимого лечения количество жидкости в брюшной полости продолжает увеличиваться. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятный.

Лечение асцита

Мочегонные средства (диуретики) при асците

Механизм лечебного действия

Способ применения и дозы

Способствует выведению натрия и жидкости через почки.

Внутривенно по 20 – 40 мг 2 раза в сутки. При неэффективности доза может быть увеличена.

Осмотическое мочегонное средство. Повышает осмотическое давление плазмы крови, способствуя переходу жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло.

Назначается по 200 мг внутривенно. Применять препарат следует одновременно с фуросемидом, так как их действие комбинируется - маннитол выводит жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло, а фуросемид – из сосудистого русла через почки.

Мочегонное средство, которое предотвращает чрезмерное выведение калия из организма (что наблюдается при использовании фуросемида ).

Принимать внутрь по 100 – 400 мг в сутки (в зависимости от уровня калия в крови ).

Важно помнить, что скорость выведения асцитической жидкости не должна превышать 400 мл в сутки (именно столько может всасывать брюшина в сосудистое русло). При более интенсивном выведении жидкости (что может наблюдаться при неправильном и неконтролируемом приеме мочегонных средств) может развиться обезвоживание организма.

Другие медикаменты, применяемые при асците

• Средства, укрепляющие сосудистую стенку (диосмин, витамины С, Р). Расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки являются одними из основных элементов в развитии асцита. Применение препаратов, которые могут снизить проницаемость сосудов и повысить их устойчивость перед лицом различных патогенных факторов (повышенного внутрисосудистого давления, медиаторов воспаления и так далее) может значительно замедлить прогрессирование асцита.
• Средства, влияющие на систему крови (>полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Введение данных препаратов в системный кровоток способствует удерживанию жидкости в сосудистом русле, препятствуя ее переходу в межклеточное пространство и в брюшную полость.
• Альбумин (белок).Альбумин является основным белком, обеспечивающим онкотическое давление крови (которое удерживает жидкость в сосудистом русле и не дает ей переходить в межклеточное пространство). При циррозе или раке печени, а также при нефротическом синдроме количество белка в крови может значительно снижаться, что нужно компенсировать внутривенным введением альбуминов.
• Антибиотики. Назначаются при бактериальном или туберкулезном перитоните.

Диета при асците

• Ограничение потребления соли. Избыточное потребление соли способствует переходу жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство, то есть приводит к развитию отеков и асцита. Вот почему таким пациентам рекомендуется исключить из рациона соль в чистом виде, а соленую пищу принимать в ограниченном количестве.
• Ограничение потребления жидкости. Больным с умеренным или напряженным асцитом не рекомендуется принимать более 500 – 1000 мл жидкости (в чистом виде) в сутки, так как это может способствовать прогрессированию заболевания и ухудшению общего самочувствия.
• Достаточное потребление белков. Как уже говорилось, белковая недостаточность может стать причиной развития отеков. Вот почему в ежедневный рацион пациента с асцитом должны входить белки животного происхождения (содержащиеся в мясе, яйцах). Однако стоит помнить, что при циррозе печени избыточное потребление белковой пищи может стать причиной интоксикации организма (так как нарушается обезвреживающая функция печени), поэтому в данном случае лучше согласовать диету с лечащим врачом.
• Ограничение потребления жиров. Это правило особенно важно при асците, вызванном панкреатитом. Дело в том, что потребление жирной пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе, что может привести к обострению панкреатита.

Что следует полностью исключить из рациона?

• нежирные сорта мяса (индейку, кролика );
• нежирные сорта рыбы (судака, треску, леща );
• обезжиренный творог;
• обезжиренный кефир;
• овощи;
• фрукты;
• зелень;
• пшеничную крупу;
• кисель;
• компот.

• соль в чистом виде;
• жирные сорта мяса;
• жареную пищу;
• копчености;
• специи;
• алкоголь;
• кофе.

Физические упражнения при асците

Лечебный лапароцентез (лечебная пункция) при асците

Лечение асцита народными методами

• Настой петрушки. 40 грамм измельченной зеленой травы и корней петрушки нужно залить 1 литром кипятка и настаивать при комнатной температуре в течение 12 часов. Принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день (перед едой).
• Отвар из стручков фасоли. 2 столовых ложки измельченных стручков фасоли нужно залить литром воды, довести до кипения и кипятить на водяной бане в течение 20 – 30 минут. После этого охладить и принимать внутрь по 2 столовых ложки 4 – 5 раз в день перед едой.
• Отвар из листьев мать-и-мачехи. 1 столовую ложку измельченных листьев мать-и-мачехи залить 1 стаканом (200 мл) воды, довести до кипения и кипятить в течение 10 минут. Охладить, процедить и принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в сутки.
• Настойку пустырника. 1 столовую ложку измельченных листьев пустырника нужно поместить в стеклянную банку и залить 100 мл 70% спирта, после чего настаивать в темном месте при комнатной температуре в течение 3 – 5 дней. Принимать настойку следует трижды в день перед едой по 30 капель, разбавляемых в небольшом количестве кипяченой воды.
• Абрикосовый компот. Обладает не только мочегонным, но и калийсберегающим действием, что крайне важно при длительном применении мочегонных трав и препаратов. Компот лучше готовить из сушеных абрикосов, 300 – 400 грамм которых заливают 2 – 3 литрами воды и кипятят в течение 15 – 20 минут. Важно помнить, что при напряженном асците количество потребляемой жидкости должно быть ограниченным, поэтому не рекомендуется принимать более 200 – 300 мл компота в сутки.

Когда нужна операция при асците?

• При раке печени. Удаление пораженной опухолью части печени может приостановить прогрессирование патологического процесса (при отсутствии метастазов в отдаленных органах).
• При пороках сердца. Коррекция клапанного порока сердца (замена поврежденного клапана искусственным) может привести к полному выздоровлению пациента, нормализации функции сердца и рассасыванию асцитической жидкости.
• При онкологии брюшной полости. Своевременное удаление опухоли, сдавливающей кровеносные сосуды системы воротной вены, может привести к полному излечению пациента.
• При перитоните. Бактериальный перитонит является показанием к хирургическому лечению. Брюшная полость вскрывается, очищается от гнойных масс и промывается растворами антисептиков.
• При хилезном асците. Если проникновение лимфы в брюшную полость обусловлено повреждением крупного лимфатического сосуда данной области, его ушивание во время хирургической операции может привести к полному выздоровлению пациента.

Хирургическое лечение асцита не выполняется при декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности. В данном случае пациент просто не переживет наркоз и само оперативное вмешательство, поэтому перед операцией обычно назначается курс мочегонных препаратов, а при необходимости – лечебная пункция и удаление части асцитической жидкости. Также определенные трудности могут возникнуть при оперировании пациента с напряженным асцитом, так как одномоментное удаление большого объема жидкости может привести к развитию осложнений и смерти.

Лечение асцита при циррозе печени

• Гепатопротекторы (аллохол, урсодезоксихолевую кислоту) – препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени и защищающие их от повреждения различными токсинами.
• Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив, эссенциале) – восстанавливают поврежденные клетки и повышают их устойчивость при воздействии токсических факторов.
• Флавоноиды (гепабене, карсил) – нейтрализуют свободные радикалы кислорода и другие токсические вещества, образующиеся в печени при прогрессировании цирроза.
• Препараты аминокислот (гептрал, гепасол А) – покрывают потребность печени и всего организма в аминокислотах, необходимых для нормального роста и обновления всех тканей и органов.
• Противовирусные средства (пегасис, рибавирин) – назначаются при вирусном гепатите В или С.
• Витамины (А, В12, Д, К) – данные витамины образуются или депонируются (хранятся) в печени, а при развитии цирроза их концентрация в крови может значительно снижаться, что приведет к развитию ряда осложнений.
• Диетотерапию – рекомендуется исключить из рациона продукты, которые увеличивают нагрузку на печень (в частности жирную и жареную пищу, любые виды алкогольных напитков, чай, кофе).
• Пересадку печени – единственный метод, позволяющий радикально решить проблему цирроза. Однако стоит помнить, что даже после успешной пересадки следует выявить и устранить причину возникновения заболевания, так как в противном случае цирроз может поразить и новую (пересаженную) печень.

Лечение асцита при онкологии

• Химиотерапия.Химиотерапия является основным методом лечения канцероматоза брюшины, при котором опухолевые клетки поражают оба листка серозной оболочки брюшной полости. Назначаются химические препараты (метотрексат, азатиоприн, цисплатин), которые нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым приводя к уничтожению опухоли. Основной проблемой при этом является тот факт, что данные средства нарушают также деление нормальных клеток во всем организме. В результате этого в период лечения у пациента могут выпадать волосы, могут появляться язвы желудка и кишечника, может развиться апластическая анемия (недостаток красных клеток крови вследствие нарушения процесса их образования в красном костном мозге).
• Лучевая терапия. Суть данного метода заключается в высокоточном воздействии радиацией на опухолевую ткань, что приводит к гибели опухолевых клеток и уменьшению размеров новообразования.
• Хирургическое лечение. Заключается в удалении опухоли посредством хирургической операции. Данный метод особенно эффективен при доброкачественных опухолях либо в том случае, когда причиной асцита является сдавливание кровеносных или лимфатических сосудов растущей опухолью (ее удаление может привести к полному выздоровлению пациента).

Лечение асцита при сердечной недостаточности

• Мочегонные препараты. Уменьшают объем циркулирующей крови, снижая нагрузку на сердце и давление в венах нижней части тела, тем самым предотвращая дальнейшее развитие асцита. Назначать их следует осторожно, под контролем артериального давления, чтобы не спровоцировать обезвоживание организма.
• Препараты, понижающие артериальное давление (рамиприл, лозартан). При повышенном артериальном давлении (АД) сердечной мышце нужно выполнять большую работу, выбрасывая кровь в аорту во время сокращения. Нормализация давления уменьшает нагрузку на сердце, тем самым способствуя устранению венозного застоя и отеков.
• Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин). Данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений, что способствует устранению застоя в венах нижней части туловища. Принимать их следует осторожно, так как в случае передозировки может наступить смерть.
• Бессолевую диету. Потребление большого количества соли приводит к задержке жидкости в организме, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце. Вот почему пациентам с сердечной недостаточностью не рекомендуется принимать более 3 – 5 грамм соли в сутки (включая соль, используемую при приготовлении различных блюд).
• Ограничение приема жидкости (не более 1 – 1,5 литров в сутки).
• Соблюдение режима дня. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, пациентам рекомендуется умеренная физическая активность (ходьба, утренняя гимнастика, плавание, занятия йогой).

Лечение асцита при почечной недостаточности

• Мочегонные препараты. На начальных стадиях заболевания могут оказывать положительное действие, однако при терминальной стадии почечной недостаточности малоэффективны. Объясняется это тем, что механизм действия мочегонных препаратов заключается в регуляции (то есть в усилении) выделительной функции почечной ткани. При последней стадии заболевания количество функциональной почечной ткани крайне мало, что и обуславливает отсутствие эффекта при назначении мочегонных средств.
• Препараты, снижающие артериальное давление. При почечной недостаточности происходит нарушение кровоснабжения оставшейся функциональной почечной ткани, вследствие чего активируется ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержание почечного кровотока на адекватном уровне. Одним из таких механизмов является увеличение артериального давления. Однако повышение АД не улучшает состояния почек, а наоборот, способствует прогрессированию патологического процесса, развитию отеков и асцита. Вот почему нормализация показателей АД является важным этапом лечения, позволяющим замедлить скорость образования асцитической жидкости.
• Гемодиализ. Во время данной процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, в котором происходит ее очищение от побочных продуктов обмена веществ и других токсинов, после чего она возвращается обратно в кровеносное русло. Гемодиализ и другие методы очищения крови (плазмаферез, перитонеальный диализ, гемосорбция) являются последним эффективным способом продления жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.
• Пересадку почки. Радикальный метод лечения, при котором пациенту пересаживают донорскую почку. Если операция пройдет успешно и трансплантат приживется в организме хозяина, новая почка может в полном объеме выполнять выделительную функцию, обеспечивая нормальное качество и продолжительность жизни пациента.

Последствия и осложнения асцита

Данное состояние возникает в результате проникновения чужеродных бактерий в брюшную полость, что приводит к воспалению брюшины. Развитию данного осложнения способствует застой асцитической жидкости, нарушение моторики сдавленных кишечных петель, а также расширение и повышение проницаемости сосудов в системе воротной вены. Также важную роль в развитии инфекционных осложнений играет снижение общих защитных сил организма в результате прогрессирования основной патологии, ставшей причиной асцита (почечной, сердечной или печеночной недостаточности, опухоли и так далее).

Скапливание большого количества жидкости в брюшной полости приводит к сдавливанию расположенных там органов и кровеносных сосудов (артерий и вен), нарушая ток крови по ним. В результате этого сердцу требуется выполнять большую работу, чтобы перекачивать кровь по сосудам.

Данным термином обозначается скапливание жидкости в грудной клетке. Развитию гидроторакса при асците способствует повышение давления асцитической жидкости, в результате чего жидкость из кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости может переходить в сосуды диафрагмы и грудной клетки. При прогрессировании заболевания количество свободной жидкости в грудной клетке будет увеличиваться, что приведет к сдавливанию легкого на стороне поражения (или обоих легких при двустороннем гидротораксе) и нарушению дыхания.

Развитию данного состояния может способствовать подъем и ограничение экскурсии диафрагмы в результате повышения давления в брюшной полости, а также прогрессирование гидроторакса. В отсутствии своевременного лечения дыхательная недостаточность приведет к выраженному снижению концентрации кислорода в крови, что может проявляться одышкой, синюшностью кожных покровов и нарушением сознания, вплоть до его утраты.

Диафрагмальной грыжей называется выпячивание органа или ткани через дефект в диафрагме либо через ее пищеводное отверстие. Причиной этого является выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Причиной образования пупочной грыжи также является повышенное давление в брюшной полости. Передняя брюшная стенка почти на всем своем протяжении покрыта мышцами. Исключение составляет пупочная область и срединная линия живота, где данные мышцы сходятся вместе и формируют так называемый апоневроз передней брюшной стенки. Состоит данный апоневроз из сухожильной ткани, которая является «слабым местом» брюшной стенки (именно здесь чаще всего отмечается выпячивание грыжевого мешка). Лечения заболевания также хирургическое (производится вправление грыжи и ушивание грыжевых ворот).

Развивается в результате сдавливания петель кишечника асцитической жидкостью, что обычно встречается при напряженном, рефрактерном асците. Нарушение проходимости кишечника приводит к скапливанию каловых масс выше места сдавливания и усиленной перистальтике (моторной активности) кишечника в данной области, что сопровождается выраженными приступообразными болями в животе. Если в течение нескольких часов кишечная непроходимость не разрешается, наступает паралич кишечника, расширение и повышение проницаемости кишечной стенки. В результате этого многочисленные бактерии (являющиеся постоянными обитателями толстого кишечника) проникают в кровь, вызывая развитие грозных, опасных для жизни пациента осложнений.

Прогноз при асците

Сколько живут люди с асцитом?

• Выраженностью асцита. Транзиторный (слабовыраженный) асцит не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, в то время как напряженный асцит, сопровождающийся скапливанием в брюшной полости десятков литров жидкости, может привести к развитию острой сердечной или дыхательной недостаточности и смерти пациента в течение часов или дней.
• Временем начала лечения. Если асцит выявлен на ранних стадиях развития, когда функции жизненно-важных органов не нарушены (или нарушены незначительно), устранение основного заболевания может привести к полному излечению пациента. В то же время, при длительно прогрессирующем асците может произойти поражение многих органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), что приведет к смерти пациента.
• Основным заболеванием. Это, пожалуй, основной фактор, определяющий выживаемость пациентов с асцитом. Дело в том, что даже при проведении самого современного лечения благоприятный исход маловероятен, если у пациента имеется недостаточность сразу нескольких органов. Так, например, при декомпенсированном циррозе печени (когда функция органа практически полностью нарушена) шансы пациента на выживание в течение 5 лет после установки диагноза составляют менее 20%, а при декомпенсированной сердечной недостаточности – менее 10%. Более благоприятен прогноз при хронической почечной недостаточности, так как пациенты, находящиеся на гемодиализе и соблюдающие все предписания врача, могут прожить десятки лет и более.

Профилактика асцита

• Своевременное лечение заболеваний печени. Развитию цирроза печени всегда предшествует длительное воспаление печеночной ткани (гепатит). Крайне важно вовремя установить причину данного заболевания и устранить ее (провести противовирусное лечение, отказаться от употребления алкоголя, начать принимать здоровую пищу и так далее). Это позволит приостановить прогрессирование патологического процесса и сохранить жизнеспособной большую часть печеночной ткани, что обеспечит пациенту полноценную жизнь в течение долгих лет.

• Своевременное лечение врожденных пороков сердца. На современном этапе развития операцию по замене поврежденного сердечного клапана или закрытию дефекта в стенках сердечной мышцы можно провести в раннем детском возрасте, что позволит ребенку нормально расти и развиваться и избавит его от сердечной недостаточности в будущем.
• Своевременное лечение заболеваний почек. Хотя гемодиализ может компенсировать выделительную функцию почки, он не в состоянии обеспечить целый ряд других функций данного органа. Вот почему гораздо легче вовремя и полноценно лечить различные инфекционные заболевания мочевыделительной системы, такие как цистит (воспаление мочевого пузыря), гломерулонефрит (воспаление почечной ткани), пиелонефрит (воспаление почечных лоханок), чем потом проводить на гемодиализе по 2 – 3 часа дважды в неделю на протяжении всей оставшейся жизни.
• Соблюдение диеты при панкреатите. При хроническом панкреатите спровоцировать обострение заболевания и разрушение ткани поджелудочной железы может прием большого количества алкоголя, сладостей, острой, копченой или жареной пищи. Однако следует понять, что такие пациенты не должны полностью исключать из рациона вышеперечисленные продукты. 1 конфета или 1 съеденный кусочек копченой колбасы в день не спровоцирует обострение панкреатита, поэтому больным крайне важно умеренно питаться и не переедать (особенно перед сном).
• Выполнение плановых УЗИ во время беременности. Беременным женщинам рекомендуется выполнять минимум три УЗИ в период вынашивания плода. Первое из них проводится в период от 10 до 14 недели беременности. К этому времени происходит закладка всех органов и тканей плода, что позволяет выявить грубые аномалии развития. Второе УЗИ выполняется на 18 – 22 неделе беременности. Оно также позволяет выявить различные аномалии развития и при необходимости поднять вопрос о прерывании беременности. Третье исследование выполняется на 30 – 34 неделе с целью выявления аномалий развития или положения плода. Прерывание беременности на таком сроке невозможно, однако врачи могут выявить ту или иную патологию и начать ее лечение сразу после рождения ребенка, что значительно повысит его шансы на выживание.

Наибольшее распространение для выявления в брюшной полости свободной крови и патологического содержимого получил лапароцентез - диагностический прокол передней стенки живота.

Лапароцентез имеет почти вековую историю. Первые попытки пунктирования брюшной полости осуществили в 1880 г.: прокололи стенку живота троакаром при подозрении на перфоративную язву желудка.

При закрытой травме живота лапароцентез с диагностической целью впервые осуществил J. Dixon в 1887 г., что позволило установить разрыв желчного пузыря. В 1889 г. G.F. Emery методом лапароцентеза диагноcтировал травматический разрыв общего желчного протока.

Наиболее широко лапароцентез при повреждениях живота стали применять в 50-60-х годах ХХ столетия вначале за рубежом, а затем и у нас.

Опыт отечественных и зарубежных хирургов применения лапароцентеза для диагностики открытых и закрытых повреждений живота показывает, что он является простым и безопасным при строгом соблюдении техники.

Лапароцентез является вспомогательным инструментальным методом диагностики при повреждениях органов брюшной полости. Показания к применению этого метода следующие:

1. Нечеткая клиническая картина повреждения того или иного органа брюшной полости.

2. Тяжелая сочетанная травма черепа с утратой сознания, когда по виду и механизму травмы можно заподозрить повреждение органов брюшной полости (падение с высоты, автодорожная травма).

3. Сочетанная травма позвоночника, грудной клетки, переломы костей таза, когда наблюдается клиническая картина, симулирующая «острый живот».

4. Состояние сильного алкогольного опьянения с явлениями алкогольной интоксикации и подозрением на повреждение органов брюшной полости.

Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются ранее перенесенные операции на органах брюшной полости. Лапароцентез не рекомендуется производить вблизи мочевого пузыря, различных прощупываемых опухолевых образований и паренхиматозных органов, увеличенных в размере.

Обследование производят в операционной со строгим соблюдением правил асептики и антисептики, как и при лапоротомии.

Лапорацентез можно осуществлять в реанимационном отделении при наличии всех условий для экстренной операции, одновременно выполняя противошоковые мероприятия.

Подготовка больного к обследованию . Приступая к обследованию больного, никогда нельзя исключать необходимость применения в последующем лапароскопии. Перед обследованием следует катетеризировать мочевой пузырь, промыть желудок, если позволяет состояние больного.

Техника лапароцентеза . В положении больного на спине, под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина в точке на 2-2,5 см ниже пупка по средней линии живота или слева на уровне пупка, отступя от него на 2-2,5 см, с помощью большой кожной хирургической иглы проводят шелковую лигатуру (шелк, капрон или лавсан № 6 или 8). При этом необходимо обязательно захватить апоневроз передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

На среднем расстояния между вколом и выколом иглы при проведении лигатуры делают разрез длиной до 1 см. Брюшную стенку подтягивают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез пунктируют брюшную стенку троакаром.

Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке спереди назад по направлению к мечевидному отростку.

Для прокола брюшной стенки при лапароцентезе применяют троакар, прилагаемый к лапароскопическому набору отечественного производства. После извлечения стилета через кожух троакара в брюшную полость в направлении малого таза, боковых каналов, левого и правого поддиафрагмального пространства вводят «шарящий» катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью 10- или 20-граммового шприца.

Интерпретация данных лапароцентеза. Обнаружение при лапароцентезе патологического содержимого (кровь более 20 мл; кровь с мочой или калом; мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость) является несомненным показанием к срочной операции.

Если при лапорацентезе содержимого из брюшной полости не получено, то результат лапороцентеза расценивается как отрицательный («сухая пункция»).

Точность диагностики при лапороцентезе находится в прямой зависимости от количества жидкостиимеющейся в брюшной полости. Для получения содержимого из брюшной полости необходимо, чтобы его было не менее 300 - 500 мл. Экспериментальные исследовании показали, что при наличии жидкости в брюшной полости объемом 500 мл наблюдается 78% положительных пункций, при 400 мл - 71%, при 300 мл - 44%, при 200 мл- 16%, при 100 мл - 2%, при 50 мл - 0.

Для повышения диагностических возможностей лапароцентеза при его отрицательном результате некоторые ученые предлагают повторные лапароцентезы, но это увеличивает дооперационный период, а поздняя диагностика, как известно, опасна. Другие ученые предлагают через катетер, введенный в брюшную полость при лапароцентезе, нагнетать до 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера-Локка из расчета 25 мл на 1 кг массы тела больного и после аспирации исследовать полученное содержимое микроскопическим или биохимическим методом (диагностический перитонеальный лаваж).

Критериями положительной оценки диагностического перитонеального лаважа при лапароцентезе являются:

1) гематокрит в промывной жидкости выше 1-2%, что соответствует 20-30 мл крови на 1000 мл промывной жидкости;

2) количество эритроцитов свыше 1000000, а лейкоцитов свыше 500 в 1 мм? промывной жидкости. Этот прием позволяет выявить небольшое количество крови (до 30-50 мл), обычно скапливающейся в задних отделах брюшной полости.

При получении крови при лапароцентезе (положительный результат) часто приходится решать вопрос, остановилось кровотечение или нет. В некоторых случаях даже при наличии большого количества крови в брюшинной полости (750-3000 мл) кровотечение может самопроизвольно прекратиться. Факты подобной остановки кровотечения при повреждении органов брюшной полости известны врачам, занимающимся неотложной хирургией.

Для выявления продолжающегося кровотечения применяют пробу Рувилуа-Грегуара. Лапароцентез при диагностике продолжающегося или остановившегося кровотечения дает возможность не только провести противошоковые мероприятия и тем самым уменьшить риск последующей операции, но и определить очередность направления больных в операционную для срочной операции.

Кровь с примесью мочи, получаемая при аспирации во время лапароцентеза и определяемая по запаху, всегда указывает на внутрибрюшное повреждение мочевого пузыря. Кровь с примесью кала свидетельствует о повреждении кишечника. Мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость с хлопьями фибрина аспирированная из брюшной полости при лапароцентезе, также указывает на повреждение полых органов.

Достоверность результатов лапароцентеза зависит не только от методики его выполнения, но и от правильной интерпретации полученных при этом данных.

В периодической печати имеются работы, в которых авторы отмечают трудности интерпретации данных лапароцентеза при извлечении из брюшной полости жидкости, слабо окрашенной кровью. Слабо-розовое окрашивание может свидетельствовать о пропотевании гематомы из забрюшинного пространства. Однако, как показывает наш опыт, сукровичная жидкость, полученная при лапароцентезе, не всегда говорит о наличии только забрюшинной гематомы. Дополнительное тщательное обследование органов брюшной полости после лапароцентеза методом лапароскопии позволило выявить у больных разрывы брыжейки тонкой кишки, участки десерозирования тонкой и толстой кишки, внебрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки, надрывы капсулы печени и селезенки. Эти лапароскопические находки были подтверждены последующей операцией. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено 50-250 мл крови, причем она скапливалась в основном в задних отделах брюшной полости или малом тазу.

При обнаружении сукровичной жидкости в брюшной полости мы рекомендуем обязательно выполнять лапароскопию, а при отсутствии условий для ее осуществления - оставлять контрольный дренаж в брюшной полости на 48-72 ч. и более для повторной аспирации перитонеального экссудата, крови или введенного изотонического раствора хлорида натрия.

Оставление контрольного катетера в брюшной полости после получения сукровичной жидкости во время лапароцентеза позволило нам у 8 больных диагностировать повреждение внутренних органов, но при этом дооперационный период увеличился с 8 до 12 ч, что неблагоприятно отразилось на послеоперационном периоде.

В настоящее время накоплен достаточный опыт применения лапароцентеза и уже нет необходимости доказывать его ценность при диагностике неясных случаев повреждений органов брюшной полости. Подавляющим большинством авторов установлена простота, безопасность и информативность его результатов при аспирации из брюшной полости патологического содержимого.

Однако, как и любой метод обследования, лапароцентез не лишен недостатков. Так, в 4,5% случаев лапароцентез оказался ложноотрицательным, по нашим данным,- в 9% случаев.

Причина ложноотрицательных результатов иногда заключается в том, что катетеры при проведении в брюшную полость через кожух троакара скользят по поверхности кишечных петель и большого сальника непосредственно под брюшной стенкой и не всегда попадают в отлогие места брюшной полости, где в основном скапливается жидкость при патологических состояниях. Вследствие малой упругости резинового и полиэтиленового катетеров и малой управляемости они не всегда продвигаются в тех направлениях, которые им придают при проведении через кожух троакара.

При повреждении внутреннего органа, отграниченного обширным спаечным процессом и не сообщающегося с брюшной полостью, гемоперитонеум или излившееся кишечное содержимое из поврежденной кишки «шарящим» катетером может быть и не выявлено.

Следует иметь в виду, что при подкапсульных повреждениях паренхиматозных органов результаты лапароцентеза будут отрицательными, что, к сожалению, осложняет выбор показаний к операции. Иногда «шарящий» катетер или управляемый зонд закупоривается сгустком крови, что затрудняет исследование или дает ложноотрицательный результат.

Малое количество крови (до 20 мл) при лапароцентезе и диагностическом перитонеальном лаваже может привести к ложноположительным результатам. По нашим данным, это наблюдается в 3,3% случаев, а по данным др. ученых - в 4,5%. Объясняется это неправильным проведением пункции брюшной стенки, а также затеканием крови из предбрюшинной гематомы при переломе костей таза.

Таким образом, лапароцентез является достаточно простым и объективным методом исследования с большой диагностической достоверностью. Вместе с тем следует учитывать, что при несоответствии между клинической картиной и результатами лапароцентеза, аспирации из брюшной полости сукровичной жидкости, «сухой пункции», а также при получении малого количества крови необходимо провести лапароскопию во избежание диагностических ошибок.