Верхняя брыжеечная артерия отходит от. Висцеральные ветви: верхняя брыжеечная артерия
Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии : аа. jejunales, ilei и ileocolica.
Верхняя брыжеечная артерия , a. mesenterica superior, диаметром около 9 мм, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1 -2 см ниже чревного ствола. Сначала она идет забрюшинно позади шейки поджелудочной железы и селезеночной вены.
Затем выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз pars horizontalis duodeni и входит в брыжейку тонкой кишки . Войдя в брыжейку тонкой кишки, верхняя брыжеечная артерия идет в ней сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.
Здесь от верхней брыжеечной артерии влево отходят ветви для тонкой кишки, аа. jejunales et ileales. От вогнутой стороны изгиба вправо и вверх отходят ветви для восходящей и поперечной ободочной кишки - a. colica media и а. colica dextra.
Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью - a. ileocolica. Одноименная вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. А. ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстой.
Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того же участка кишки, пищевые массы также меняют объем петель кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви.
В результате развился компенсаторный механизм коллатерального кровообращения , поддерживающий нормальное кровоснабжение любого участка кишки. Этот механизм устроен так: каждая из тонкокишечных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая - с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.
От них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви , которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых аркад усложняется и число их увеличивается.
Последний ряд артериальных аркад в 1-3 см от стенки кишки образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки (рис. 8.42). В связи с этим повреждение таких сосудов на протяжении 3-5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке.
Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным кровотечением из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их перевязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему коллатеральному кровоснабжению через соседние аркады.
Аркады делают возможным выделение длинной петли тонкой кишки при различных операциях на желудке или пищеводе. Длинную петлю значительно легче подтянуть к органам, расположенным в верхнем этаже брюшной полости или даже в средостении.
Однако следует иметь в виду, что даже такая мощная коллатеральная сеть не может помочь при эмболии (закупорке оторвавшимся тромбом) верхней брыжеечной артерии. Чаще всего это очень быстро ведет к катастрофическим последствиям. При постепенном сужении просвета артерии из-за роста атеросклеро-тической бляшки и появления соответствующих симптомов есть шанс помочь больному путем стентирования или протезирования верхней брыжеечной артерии.
Учебное видео анатомии верхней, нижней брыжеечных артерий и их ветвей кровоснабжаюших кишечник
Другие видео уроки по данной теме находятся:Брюшная часть аорты (брюшная аорта), pars abdominalis aortae (aorta abdominalis), является продолжением грудной части аорты. Начинается на уровне XII грудного позвонка и доходит до IV-V поясничного позвонка. Здесь брюшная аорта разделяется на две общие подвздошные артерии, аа. aliacae communes. Место деления называется бифуркацией аорты, bifurcatio aortica. От бифуркации книзу отходит тонкая веточка, залегающая на передней поверхности крестца, - срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana.
От брюшной части аорты отходят два вида ветвей: пристеночные и внутренностные.
Брюшная часть аорты расположена забрюшинно. В верхней части к ее поверхности прилегают, пересекая ее, тело поджелудочной железы и две вены: лежащая вдоль верхнего края поджелудочной железы селезеночная вена, v. lienalis, и левая почечная вена, v. renalis sinistra, идущая позади железы. Ниже тела поджелудочной железы, впереди аорты, находится нижняя часть двенадцатиперстной кишки, а ниже ее - начало корня брыжейки тонкой кишки. Справа от аорты лежит нижняя полая вена, v. cava inferior; позади начального отдела брюшной аорты находится цистерна грудного протока, cisterna chyli, - начальная часть грудного протока, ductus thoracicus.
Пристеночные ветви.
1. Нижняя диафрагмальная артерия, a. phrenica inferior, - довольно мощная парная артерия. Отходит от передней поверхности начальной части брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и направляется к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы, где отдает передние и задние ветви, кровоснабжающие последнюю. В толще диафрагмы правая и левая артерии анастомозируют между собой и с ветвями от грудной части аорты. Правая артерия проходит позади нижней полой вены, левая- позади пищевода.
По своему ходу артерия отдает 5 - 7 верхних надпочечниковых артерий, аа. suprarenales superiores. Это тонкие веточки, которые отходят от начального отдела нижней диафрагмальной артерии и кровоснабжают надпочечник. По пути от них отходит несколько мелких веточек к нижним отделам пищевода и к брюшине.
2. Поясничные артерии, аа. lumbales, представляют собой 4 парные артерии. Отходят от задней стенки брюшной части аорты на уровне тела I -IV поясничных позвонков. Направляются поперечно, в латеральную сторону, при этом две верхние артерии проходят позади ножек диафрагмы, две нижние - позади большой поясничной мышцы.
Все поясничные артерии анастомозируют между собой и с верхней и нижней надчревными артериями, кровоснабжающими прямую мышцу живота. По своему ходу артерии дают ряд мелких ветвей к подкожной клетчатке и к коже; в области белой линии они анастомозируют кое-где с одноименными артериями противоположной стороны. Кроме того, поясничные артерии анастомозируют с межреберными артериями, аа. intercostales, подвздошно-поясничной артерией, a. iliolumbalis, глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda, и верхней ягодичной артерией, a. glutea superior.
Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия отдает дорсальную ветвь, r. dorsalis. Затем поясничная артерия идет позади квадратной мышцы поясницы, кровоснабжает ее; далее направляется к передней стенке живота, проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота и доходит до прямой мышцы живота.
Дорсальная ветвь идет на заднюю поверхность туловища к мышцам спины и коже области поясницы. По пути она отдает небольшую ветвь к спинному мозгу - спинномозговую ветвь, r. spinalis, которая входит через межпозвоночное отверстие в позвоночный канал, кровоснабжая спинной мозг и его оболочки.
3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, является прямым продолжением брюшной аорты. Начинается от задней ее поверхности, немного выше бифуркации аорты, т. е. на уровне V поясничного позвонка. Она представляет собой тонкий сосуд, проходящий сверху вниз посередине тазовой поверхности крестца и заканчивающийся на копчике в копчиковом тельце, glomus coccygeum.
От срединной крестцовой артерии по ходу ее ответвляются:
а) низшая поясничная артерия, а. lumbalis imae, парная, отходит в области V поясничного позвонка и кровоснабжает подвздошно-поясничную мышцу. На своем пути артерия отдает дорсальную ветвь, участвующую в кровоснабжении глубоких мышц спины и спинного мозга;
б) латеральные крестцовые ветви, rr. sacrales laterales, отходят от основного ствола на уровне каждого позвонка и, разветвляясь на передней поверхности крестца, анастомозируют с аналогичными веточками от латеральных крестцовых артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).
От нижнего отдела срединной крестцовой артерии отходит несколько веточек, которые кровоснабжают нижние отделы прямой кишки и рыхлую клетчатку вокруг нее.
Внутренностные ветви
I. Чревный ствол , truncus celiacus, - короткий сосуд, длиной 1- 2 см, отходит от передней поверхности аорты на уровне верхнего края тела I поясничного позвонка или нижнего края тела XII грудного позвонка в том месте, где брюшная аорта выходит из аортального отверстия. Артерия направляется кпереди и сразу делится на три ветви: левую желудочную артерию, a. gastricasinistra, общую печеночную артерию, a. hepatica communis, и селезеночную артерию, a. splenica (lienalis).
1. Левая желудочная артерия, а. gastrica sinistra, меньшая из указанных трех артерий. Поднимается немного вверх и влево; подойдя к кардиальной части , отдает несколько веточек в сторону пищевода - пищеводные ветви, rr. esophageales, анастомозирующие с одноименными ветвями от грудной части аорты, а сама спускается в правую сторону по малой кривизне желудка, анастомозируя с правой желудочной артерией, a. gastrica dextra (от общей печеночной артерии). На своем пути вдоль малой кривизны левая желудочная артерия посылает мелкие веточки к передней и задней стенкам желудка.
2. Общая печеночная артерия, а. hepatica communis, - более мощная ветвь, имеет длину до 4 см. Отойдя от чревного ствола, идет по правой ножке диафрагмы, верхнему краю поджелудочной железы слева направо и входит в толщу малого сальника, где разделяется на две ветви - собственную печеночную и гастродуоденальную артерии.
1) Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria, отойдя от основного ствола, направляется к воротам печени в толще печеночно-дуоденальной связки, слева от общего желчного протока и несколько кпереди от воротной вены, v. portae. Подойдя к воротам печени, собственная печеночная артерия делится на левую и правую ветви, при этом от правой ветви отходит желчнопузырная артерия, a. cystica.
Правая желудочная артерия, а. gastrica dextra, - тонкая ветвь, отходит от собственной печеночной артерии, иногда от общей печеночной артерии. Направляется сверху вниз к малой кривизне желудка, вдоль которой идет справа налево, и анастомозирует с a. gastrica sinistra. Правая желудочная артерия дает ряд ветвей, кровоснабжающих переднюю и заднюю стенки желудка.
В воротах печени правая ветвь, r. dexter, собственной печеночной артерии посылает к хвостатой доле артерию хвостатой доли, a. lobi caudati, и артерии к соответствующим сегментам правой доли печени: к переднему сегменту - артерию переднего сегмента, a. segmenti anterioris, и к заднему сегменту - артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris.
Левая ветвь, r. sinister, отдает следующие артерии: артерию хвостатой доли, a. lobi caudati, и артерии медиального и латерального сегментов левой доли печени, a. segmenti medialis et a. segmenti lateralis. Кроме того, от левой ветви (реже от правой ветви) отходит непостоянная промежуточная ветвь, r. intermedius, кровоснабжающая квадратную долю печени.
2) Гастродуоденальная артерия, а. gastroduodenalis, - довольно мощный ствол. Направляется от общей печеночной артерии книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая ее сверху вниз. Иногда от этой артерии отходит наддуоденальная артерия, a. supraduodenalis, которая пересекает переднюю поверхность головки поджелудочной железы.
От гастродуоденальной артерии отходят следующие ветви:
а) задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior posterior, проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы и, направляясь вниз, дает по своему ходу панкреатические ветви, rr. pancreatici, и дуоденальные ветви, rr. duodenales. У нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки артерия анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией, a. pancreaticoduodenalis inferior (ветвь верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior);
б) передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior anterior, располагается дугообразно на передней поверхности головки поджелудочной железы и медиального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки, направляется книзу, отдавая на своем пути дуоденальные ветви, rr. duodenales, и панкреатические ветви, rr. pancreatici. У нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией, а. pancreatoduodenalis inferior (ветвь верхней брыжеечной артерии).
в) правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, является продолжением гастродуоденальной артерии. Направляется влево вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника, посылает веточки к передней и задней стенкам желудка – желудочные ветви, rr. gastrici, а также сальниковые ветви, rr. epiploici к большому сальнику. В области большой кривизны анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией, a. gastroepiploica sinistra (ветвь селезеночной артерии, a. splenica);
г) позадидуоденальные артерии, аа. retroduodenales, являются правыми концевыми ветвями гастродуоденальной артерии. Они окружают по передней поверхности правый край головки поджелудочной железы.
3. Селезеночная артерия, a. splenica, - наиболее толстая из ветвей, отходящих от чревного ствола. Артерия направляется влево и вместе с одноименной веной залегает позади верхнего края поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, входит в желудочно-селезеночную связку и распадается на концевые ветви, направляющиеся к селезенке.
Селезеночная артерия дает ветви, кровоснабжающие поджелудочную железу, желудок и большой сальник.
1) Панкреатические ветви, rr. pancreatici, отходят от селезеночной артерии на всем ее протяжении и входят в паренхиму железы. Они представлены следующими артериями:
а) дорсальная панкреатическая артерия, a. pancreatica dorsalis, следует книзу соответственно среднему отделу задней поверхности тела поджелудочной железы и у нижнего ее края переходит в нижнюю панкреатическую артерию, a. pancreatica inferior, кровоснабжающую нижнюю поверхность поджелудочной железы;
б) большая панкреатическая артерия, a. pancreatica magna, отходит от основного ствола или от дорсальной панкреатической артерии, следует вправо и идет по задней поверхности тела и головки поджелудочной железы. Соединяется с анастомозом между задней верхней и нижней панкреатодуоденальными артериями;
в) хвостовая панкреатическая артерия, a. caude pancreatis, является одной из концевых ветвей селезеночной артерии, кровоснабжает хвост поджелудочной железы.
2) Селезеночные ветви, rr. splenici, всего 4 — 6, являются концевыми ветвями селезеночной артерии и проникают через ворота в паренхиму селезенки.
3) Короткие желудочные артерии, aa. gastricae breves, в виде 3 -7 мелких стволиков отходят от концевого отдела селезеночной артерии и в толще желудочно-селезеночной связки идут ко дну желудка, анастомозируя с другими желудочными артериями.
4) Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, начинается от селезеночной артерии в том месте, где от нее отходят концевые ветви к селезенке, и следует вниз впереди поджелудочной железы. Дойдя до большой кривизны желудка, направляется вдоль нее слева направо, залегая между листками большого сальника. На границе левой и средней третей большой кривизны анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией (от а. gastroduodenalis). По своему ходу артерия посылает ряд веточек к передней и задней стенкам желудка - желудочные вeтви, rr. gastrici, и к большому сальнику - сальниковые ветви, rr. epiploici.
5) Задняя желудочная артерия, а. gastrica posterior, непостоянная, кровоснабжает заднюю стенку желудка, ближе к кардиальной части.
II. Верхняя брыжеечная артерия , a. mesenterica superior, представляет собой крупный сосуд, который начинается от передней поверхности аорты, немного ниже (на 1 - 3 см) чревного ствола, позади поджелудочной железы.
Выйдя из-под нижнею края железы, верхняя брыжеечная артерия направляется вниз и вправо. Вместе с расположенной справа от нее верхней брыжеечной веной идет по передней поверхности горизонтальной (восходящей) части двенадцатиперстной кишки, пересекает ее поперек тотчас вправо от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Дойдя до корня брыжейки тонкой кишки, верхняя брыжеечная артерия проникает между листками последней, образуя дугу, обращенную выпуклостью влево, и доходит до правой подвздошной ямки.
По своему ходу верхняя брыжеечная артерия отдает следующие ветви: к тонкой кишке (за исключением верхней части двенадцатиперстной кишки), к слепой кишке с червеобразным отростком, восходящей и частично к поперечной ободочной кишке.
От верхней брыжеечной артерии отходят следующие артерии.
1. Нижняя панкреатодуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis inferior (иногда неодинарная), берет начало от правого края начального участка верхней брыжеечной артерии. Делится на переднюю ветвь, r. anterior, и заднюю ветвь, r. posterior, которые направляются вниз и направо по передней поверхности поджелудочной железы, огибают ее головку по границе с двенадцатиперстной кишкой. Отдает веточки к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке; анастомозирует с передней и задней верхними панкреатодуоденальными артериями и с ветвями а. gastroduodenalis.
2. Тощекишечиые артерии, aa. jejunales, всего 7 - 8, отходят последовательно одна за другой от выпуклой части дуги верхней брыжеечной артерии, направляются между листками брыжейки к петлям тощей кишки. На своем пути каждая ветвь делится на два ствола, которые анастомозируют с такими же стволами, образовавшимися от деления соседних кишечных артерий.
3. Подвздошно-кишечные артерии, аа. ileales, в количестве 5 - 6, как и предыдущие, направляются к петлям подвздошной кишки и, разделяясь на два ствола, анастомозируют с рядом идущими кишечными артериями. Такие анастомозы кишечных артерий имеют вид дуг. От этих дуг отходят новые ветви, которые также делятся, образуя дуги второго порядка (несколько меньшей величины). Oт дуг второго порядка снова отходят артерии, которые, делясь, образуют дуги третьего порядка, и т. д. От последнего, наиболее дистального ряда дуг отходят прямые веточки непосредственно к стенкам петель тонкой кишки. Кроме кишечных петель, эти дуги дают мелкие веточки, кровоснабжающие брыжеечные лимфатические узлы.
4. Подвздошно-ободочно-кишечная артерия, a. ileocolica, отходит от краниальной половины верхней брыжеечной артерии. Направляясь вправо и вниз под париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости к концу подвздошной кишки и к слепой кишке, артерия делится на ветви, кровоснабжающие слепую кишку, начало ободочной кишки и концевой отдел подвздошной кишки.
От подвздошно-ободочно-кишечной артерии отходит ряд ветвей:
а) восходящая артерия направляется вправо к восходящей ободочной кишке, поднимается вдоль ее медиального края и анастомозирует (образует дугу) с правой ободочно-кишечной артерией, a. colica dextra. От указанной дуги отходят ободочно-кишечные ветви, rr. colici, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и верхний отдел слепой кишки;
б) передняя и задняя слепокишечные артерии, aa. cecales anterior et posterior, направляются на соответствующие поверхности слепой кишки. Являются продолжением a. ileocolica, подходят к илеоцекальному углу, где, соединяясь с концевыми ветвями подвздошно-кишечных артерий, образуют дугу, от которой отходят ветви к слепой кишке и к концевому отделу подвздошной кишки, - подвздошно-кишечные ветви, rr. ileales;
в) артерии червеобразного отростка, аа. appendiculares, отходят от задней слепокишечной артерии между листками брыжейки червеобразного отростка; кровоснабжают червеобразный отросток.
5. Правая ободочно-кишечная артерия. a. colica dextra, отходит с правой стороны от верхней брыжеечной артерии, в верхней ее трети, на уровне корня брыжейки поперечной ободочной кишки, и направляется почти поперечно вправо, к медиальному краю восходящей ободочной кишки. Не доходя до восходящей ободочной кишки, делится на восходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь соединяется с ветвью а. ileocolica, а восходящая ветвь анастомозирует с правой ветвью a. colica media. От дуг, образованных этими анастомозами, отходят ветви к стенке восходящей ободочной кишки, к правому изгибу ободочной кишки и к поперечной ободочной кишке.
6. Средняя ободочно-кишечная артерия, a. colica media, отходит от начального отдела верхней брыжеечной артерии, направляется вперед и вправо между листками брыжейки поперечной ободочной кишки и делится на дне ветви: правую и левую.
Правая ветвь соединяется с восходящей ветвью a. colica dextra, a левая ветвь идет вдоль брыжеечного края поперечной ободочной кишки и анастомозирует с восходящей ветвью a. colica sinistra, которая отходит от нижней брыжеечной артерии. Соединяясь таким образом с ветвями соседних артерий, средняя ободочно-кишечная артерия образует дуги. От ветвей указанных дуг образуются дуги второго и третьего порядка, которые дают прямые ветви к стенкам поперечной ободочной кишки, к правому и левому изгибам ободочной кишки.
III. Нижняя брыжеечная артерия , a. mesenterica inferior, отходит от передней поверхности брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Артерия идет позадибрюшинно влево и вниз и разделяется на три ветви.
1. Левая ободочно-кишечная артерия, a. colica sinistra, залегает забрюшинно в левом брыжеечном синусе впереди левого мочеточника и левой яичковой (яичниковой) артерии, а. testicularis (ovarica) sinistra; разделяется на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь анастомозирует с левой ветвью средней ободочно-кишечной артерии, образуя дугу; кровоснабжает левую часть поперечной ободочной кишки и левый изгиб ободочной кишки. Нисходящая ветвь соединяется с сигмовидно-кишечной артерией и кровоснабжает нисходящую ободочную кишку.
2. Сигмовидно-кишечная артерия, a. sigmoidea (иногда их несколько), идет вниз сначала забрюшинно, а затем между листками брыжейки сигмовидной ободочной кишки; анастомозирует с ветвями левой ободочно-кишечной артерии и верхней прямокишечной артерии, образуя дуги, от которых отходят ветви, кровоснабжающие сигмовидную ободочную кишку.
3. Верхняя прямокишечная артерия, а. rectalis superior, является концевой ветвью нижней брыжеечной артерии; направляясь вниз, разделяется на две ветви. Одна ветвь анастомозирует с ветвью сигмовиднокишечной артерии и кровоснабжает нижние отделы сигмовидной ободочной кишки. Другая ветвь направляется в полость малого таза, пересекает спереди a. iliaca communis sinistra и, залегая в брыжейке тазового отдела сигмовидной ободочной кишки, разделяется на правую и левую ветви, которые кровоснабжают ампулу прямой кишки. В стенке кишки они анастомозируют со средней прямокишечной артерией, а. rectalis media, ветвью внутренней подвздошной артерии, a. iliaca interna.
IV. Средняя надпочечниковая артерия , a. suprarenalis media, парная, отходит от боковой стенки верхнего отдела аорты, несколько ниже места отхождения брыжеечной артерии. Направляется поперечно кнаружи, пересекает ножку диафрагмы и подходит к надпочечнику, в паренхиме которого анастомозирует с веточками верхней и нижней надпочечниковых артерий.
V. Почечная артерия
, a. renalis,- парная крупная артерия. Начинается от боковой стенки аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом к аорте, на 1-2 см ниже отхождения верхней брыжеечной артерии. Правая почечная артерия несколько длиннее левой, так как аорта лежит слева от срединной линии; направляясь к почке, она располагается позади нижней полой вены.
Не доходя до ворот почки, каждая почечная артерия отдает небольшую нижнюю надпочечниковую артерию, a. suprarenalis inferior, которая, проникнув в паренхиму надпочечника, анастомозирует с ветвями средней и верхней надпочечниковых артерий.
В области ворот почки почечная артерия делится на переднюю и заднюю ветви.
Передняя ветвь, r. anterior, входит в почечные ворота, проходя впереди почечной лоханки, и ветвится, посылая артерии к четырем сегментам почек: артерию верхнего сегмента, a. segmenti superioris, - к верхнему; артерию верхнего переднего сегмента, a. segmenti anterior superioris, - к верхнему переднему; артерию нижнего переднего сегмента, а. segmenti anterior is inferioris, - к нижнему переднему и артерию нижнего сегмента, a. segmenti inferioris, - к нижнему. Задняя ветвь, r. posterior, почечной артерии проходит позади почечной лоханки и, направляясь в задний сегмент, отдает мочеточниковую ветвь, r. uretericus, которая может отходить от самой почечной артерии, разделяется на заднюю и переднюю веточки.
VI. Яичковая артерия
, a. testicularis, парная, тонкая, отходит (иногда правая и левая общим стволом) от передней поверхности брюшной аорты, несколько ниже почечной артерии. Направляется вниз и латерально, идет по большой поясничной мышце, пересекает на своем пути мочеточник, над дугообразной линией - наружную подвздошную артерию. По пути отдает веточки к жировой капсуле почки и к мочеточнику - мочеточниковые ветви, rr. ureterici. Далее направляется к глубокому паховому кольцу и, присоединившись здесь к семявыносящему протоку, переходит через паховый канал в мошонку и распадается на ряд мелких веточек, идущих в паренхиму яичка и его придатку, - ветви придатка яичка, rr. epididymales.
По своему ходу анастомозирует с a. cremasterica (ветвь a. epigastrica inferior и с a. ductus deferentis (ветвь а. iliaca interna).
У женщин соответствующая яичковой артерии яичниковая артерия, а. ovarica, отдает ряд мочеточниковых ветвей, rr. ureterici, а затем проходит между листками широкой связки матки, вдоль ее свободного края, и отдает ветви к маточной трубе - трубные ветви, rr. tubales, и в ворота яичника. Концевая ветвь яичниковой артерии анастомозирует с яичниковой ветвью маточной артерии.
Брюшная аорта отдает внутренностные, пристеночные и конечные ветви.
Внутренностные ветви брюшной аорты
1. Чревный ствол (truncus celiacus), диаметром 9 мм, длиной 0,5 - 2 см, отходит вентрально от аорты на уровне XII грудного позвонка (рис. 402). Под основанием чревного ствола располагается верхний край тела поджелудочной железы, а по сторонам от него - чревное нервное сплетение. За париетальным листком брюшины чревный ствол разделяется на 3 артерии: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную.
402. Ветвление чревного ствола.
1 - truncus celiacus; 2 - a. gastrica sinistra; 3 - a. lienalis; 4 - a. gastroepiploica sinistra; 5 - a. gastroepiploica dextra; 6 - a. gastroduodenalis; 7 - v. portae; 8 - a. hepatica communis; 9 - ductus choledochus; 10 - ductus cysticus; 11 - a. cystica.
а) Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) первоначально на расстоянии 2 - 3 см проходит позади париетальной брюшины, направляется вверх и влево к месту впадения пищевода в желудок, где проникает в толщу малого сальника и, повернувшись на 180°, спускается по малой кривизне желудка навстречу правой желудочной артерии. От левой желудочной артерии отходят к передней и задней стенкам тела и кардиальной части пищевода ветви, анастомозирующие с артериями пищевода, правой желудочной и короткими артериями желудка. Иногда левая желудочная артерия начинается от аорты общим стволом с нижней диафрагмальной артерией.
б) Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) направляется вправо от чревного ствола, располагаясь позади и параллельно пилорической части желудка. Имеет длину до 5 см. У начала двенадцатиперстной кишки общая печеночная артерия делится на желудочно-дуоденальную артерию (a. gastroduodenalis) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). От последней берет начало правая желудочная артерия (a. gastrica dextra). Собственная печеночная артерия располагается медиальнее общего желчного протока и в воротах печени разделяется на правую и левую ветви. От правой ветви отходит к желчному пузырю пузырная артерия (a. cystica). A. gastroduodenalis, проникая между пилорической частью желудка и головкой поджелудочной железы, разделяется на две артерии: верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную (a. pancreaticoduodenal superior) и правую желудочно-сальниковую (a. gastroepiploica dextra). Последняя проходит в сальнике по большой кривизне желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией. А. gastrica dextra находится на малой кривизне желудка и анастомозирует с левой желудочной артерией.
в) Селезеночная артерия (a. lienalis) проходит позади желудка по верхнему краю поджелудочной железы, достигая ворот селезенки, где разделяется на 3 - 6 ветвей. От нее отходят: ветви к поджелудочной железе (rr. pancreatici), короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves) к своду желудка, левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra) к большой кривизне желудка. Последняя анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, являющейся ветвью a. gastroduodenalis (рис. 403).
403. Схема ветвления чревного ствола.
1 - tr. celiacus;
2 - a. gastrica sinistra;
3 - a. lienalis;
4 - a. gastroepiploica sinistra;
5 - a. gastroepiploica dextra;
6 - a. mesenterica superior;
7 - a. gastrica dextra;
8 - a. pancreaticoduodenalis inferior;
9 - a. pancreaticoduodenalis superior;
10 - a. gastroduodenalis;
11 - a. cystica;
12 - a. hepatica propria;
13 - a. hepatica communis.
2. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. Имеет диаметр 10 мм. Начальная часть артерии располагается за головкой поджелудочной железы. Второй отдел артерии окружен венами: сверху- селезеночной, снизу - левой почечной, слева - нижней брыжеечной, справа - верхней брыжеечной. Артерия и вены находятся между поджелудочной железой и восходящей частью двенадцатиперстной кишки. У нижнего края ее на уровне II поясничного позвонка артерия вступает в корень брыжейки тонкой кишки (рис. 404).
404. Верхняя брыжеечная артерия.
1 - omentum majus; 2 - анастомоз между a. colica media и a. colica sinistra: 3 - a. colica sinistra; 4 - a. mesenterica superior; 5 - aa. jejunales; 6 - aa. appendiculares: 7 - aa. ilei; 8 - a. ileocolica; 9 - a. colica dextra; 10 - a. colica media.
Верхняя брыжеечная артерия отдает следующие ветви: нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию (a. pancreaticoduodenalis inferior), анастомозирующую с одноименной верхней артерией, 18-24 кишечные артерии (aa. jejunales et ilei), идущие в брыжейке к петлям тощей и подвздошной кишок, образуя в них сплетения и сети (рис. 405), подвздошно-ободочную артерию (a. iliocolica) - к слепой кишке; она дает ветвь к червеобразному отростку (a. appendicularis), которая располагается в брыжейке отростка. От верхней брыжеечной артерии к восходящей ободочной кишке отходят правая ободочная артерия (a. colica dextra), средняя ободочная артерия (a. colica media), которая идет в толще mesocolon. Перечисленные артерии в брыжейке толстой кишки анастомозируют друг с другом.
405. Сеть кровеносных капилляров в слизистой оболочке тонкой кишки.
3. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, как и предыдущая, начинается от передней стенки брюшной аорты на уровне III поясничного позвонка. Основной ствол артерии и ее ветви располагаются за париетальным листком брюшины и снабжают кровью нисходящую, сигмовидную и прямую кишки. Артерия разделяется на 3 следующие крупные артерии: левую ободочную (a. colica sinistra) - к нисходящей ободочной кишке, сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) - к сигмовидной кишке, верхнюю прямокишечную (a. rectalis superior) - к прямой кишке (рис. 406).
406. Нижняя брыжеечная артерия.
1 - a. mesenterica inferior; 2 - aorta abdominalis; 3 - aa. sigmoideae; 4 - aa. rectales superiores; 5 - a. iliaca communis dextra; 6 - mesenterium; 7 - a. colica media; 8 - a. colica sinistra.
Все артерии, подходящие к толстой кишке, анастомозируют между собой. Особенно важен анастомоз между средней и левой ободочно-кишечными артериями, так как они представляют ветви различных артериальных источников.
4. Средняя надпочечная артерия (a. suprarenalis media) парная, ответвляется от боковой поверхности аорты на уровне нижнего края I поясничного позвонка, иногда от чревного ствола или от поясничных артерий. У ворот надпочечника она делится на 5-6 ветвей. В капсуле надпочечника они анастомозируют с ветвями верхней и нижней надпочечных артерий.
5. Почечная артерия (a. renalis) парная, диаметром 7- 8 мм. Правая почечная артерия на 0,5 - 0,8 см длиннее, чем левая. В синусе почки артерия разделяется на 4-5 сегментарных артерий, которые образуют междолевые артерии. На границе коркового вещества они соединяются друг с другом дуговыми артериями. От дуговых артерий начинаются междольковые артерии, находящиеся в корковом веществе. От междольковых артерий берут начало приносящие артериолы (vas efferens), которые переходят в сосудистые клубочки. Из клубочка почки формируется выносящая артериола (vas efferens), распадающаяся на капилляры. Капилляры оплетают нефрон почки. В воротах почки от почечной артерии отходит нижняя надпочечная артерия (a. suprarenalis inferior), снабжающая кровью надпочечник и жировую капсулу почки.
6. Яичковая (яичниковая) артерия (a. testicularis s. a. ovarica) парная, ответвляется от аорты на уровне II поясничного позвонка за корнем брыжейки тонкой кишки. От нее в верхней части отходят ветви для кровоснабжения жировой оболочки почки, мочеточника. Снабжает кровью соответствующие половые железы.
Артериограммы почечных сосудов . Контрастное вещество через катетер вводят в аорту или непосредственно в почечную артерию. Подобные снимки, как правило, выполняют при подозрении на склероз, сужение или аномалию почки (рис. 407).
407. Селективная артериограмма правой почки. 1 - катетер; 2 - правая почечная артерия; 3 - внутрипочечные артериальные ветви.
9738 0
Лечение острых нарушений мезентериального кровообращения в подавляющем большинстве случаев предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, которое должно быть предпринято, как только установлен диагноз или возникло обоснованное подозрение на это заболевание. Только активная хирургическая тактика даёт реальные шансы на спасение жизни больных. Консервативные методы лечения должны использоваться в сочетании с оперативными, дополняя, но ни в коем случае не заменяя их. Терапевтические и реанимационные мероприятия, проводимые в ситуациях, когда возможно развитие неокклюзионных нарушений мезентериального кровотока, эффективны лишь до появления клинической симптоматики со стороны органов брюшной полости и могут рассматриваться только в качестве профилактических мероприятий.
Оперативное вмешательство должно решать следующие задачи:
1) восстановление мезентериального кровотока
;
2) удаление нежизнеспособных участков кишечника
;
3) борьбу с перитонитом
.
Характер и объём хирургического вмешательства в каждом конкретном случае определяются рядом факторов: механизмом нарушения мезентериального кровообращения, стадией заболевания, локализацией и протяжённостью поражённых участков кишечника, общим состоянием больного, хирургическим оснащением и опытом хирурга. Все виды операций сводятся к трём подходам:
1) сосудистые вмешательства;
2) резекции кишечника;
3) комбинации этих способов.
Очевидно, что сосудистые операции наиболее целесообразны. Речь, как правило, идёт о вмешательстве на верхней брыжеечной артерии. Восстановление кровотока по мезентериальным артериям в течение первых 6 ч с момента окклюзии обычно приводит к предотвращению гангрены кишечника и восстановлению его функций. Однако и при поступлении больного в более поздние сроки, когда наступают необратимые изменения более или менее протяжённого участка кишечника, помимо его удаления может понадобиться операция на мезентериальных сосудах для восстановления кровотока в пока ещё жизнеспособных его отделах. Вот почему в большинстве случаев приходится сочетать сосудистые операции и резекционные вмешательства.
Основные этапы оперативного вмешательства включают:
- хирургический доступ;
- ревизию кишечника и оценку его жизнеспособности;
- ревизию магистральных мезентериальных сосудов;
- восстановление мезентериального кровотока;
- резекцию кишечника по показаниям;
- решение вопроса о сроках наложения анастомоза; санацию и дренирование брюшной полости.
Ревизия кишечника обязательно предшествует активным хирургическим действиям. От правильного определения характера, локализации, распространённости и выраженности поражения кишечника зависят последующие действия хирурга. Выявление тотальной гангрены тонкой кишки заставляет ограничиться пробной лапаротомией, поскольку трансплантация кишечника, одна из самых сложных операций в современной медицине, несмотря на достигнутый в последние годы прогресс, ещё не является уделом экстренной хирургии.
Оценка жизнеспособности кишечника основывается на известных клинических критериях: окраске кишечной стенки, определении перистальтики и пульсации артерий брыжейки. Такая оценка в случаях явного некроза достаточно проста. Определить жизнеспособность ишемизированной кишки значительно сложнее. Для нарушений мезентериального кровообращения характерна «мозаичность» ишемических расстройств: соседние участки кишки могут находиться в разных условиях кровообращения. Поэтому после сосудистого этапа оперативного вмешательства необходим повторный тщательный осмотр кишечника. В ряде случаев его целесообразно выполнить во время релапаротомии через сутки после первой операции.
Ревизия магистральных мезентериалъных сосудов - важнейший этап оперативного вмешательства. Ревизию артерий начинают с осмотра и пальпации сосудов вблизи кишки. В норме пульсация бывает хорошо заметна визуально. При нарушениях мезентериального кровотока пульсация по краю кишки исчезает или становится слабой. Обнаружить её также мешает развивающийся отёк брыжейки и стенки кишки. Пульсацию по брыжеечному краю удобно определять, обхватывая кишку большим, указательным и средним пальцами обеих рук.
Пульсацию ствола верхней брыжеечной артерии можно определить с помощью двух различных приёмов (рис. 50-2).
Рис. 50-2. Приёмы определения пульсации верхней брыжеечной артерии.
Первый заключается в следующем: под брыжейкой тонкой кишки большой палец правой руки, чувствуя пульсацию аорты, продвигают как можно выше к месту отхождения верхней брыжеечной артерии. Указательным пальцем при этом сверху обхватывают корень брыжейки тонкой кишки тотчас вправо от двенадцатиперстно-тощего изгиба.
Второй приём - правую руку подводят под первую петлю тощей кишки и её брыжейку (при этом большой палец располагается над кишкой) и слегка её натягивают вниз. Пальцами левой руки в брыжейке находят тяж, в котором и пальпируют верхнюю брыжеечную артерию. На протяжении её ствола при нежирной брыжейке можно иногда пропальпировать эмбол. Косвенными признаками тромбоза служат выраженный атеросклероз аорты и наличие бляшки в области устья артерии. Переместив тонкую кишку и её брыжейку вправо, можно определить пульсацию аорты и нижней брыжеечной артерии.
В сомнительных случаях (при отёке брыжейки, системной гипотензии, резком ожирении) целесообразно выделить стволы брыжеечных артерий и провести их ревизию. Это необходимо и для выполнения вмешательства на них, направленного на восстановление кровообращения в кишечнике.
Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего (рис. 50-3).
Рис. 50-3. Обнажение верхней брыжеечной артерии: (1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - средняя ободочная артерия; 3 - подвздошно-ободочная артерия; 4 - аорта; 5 - нижняя полая вена; 6 - левая почечная вена; 7 - нижняя брыжеечная артерия): а - передний доступ; б - задний доступ.
Передний доступ более простой и его обычно применяют при эмболиях. Для этого в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку. Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Начальный отдел брыжейки тощей кишки также натягивают. Продольно рассекают задний листок париетальной брюшины от связки Трейтца по линии, соединяющей её с илеоцекальным углом. При жирной брыжейке или её отёке в качестве ориентира можно воспользоваться средней ободочной артерией, обнажая её по направлению к устью, продвигаясь постепенно к основному артериальному стволу. Крупные ветки верхней брыжеечной вены, лежащие над стволом артерии, мобилизуют, смещают, но ни в коем случае не пересекают. Ствол и ветви верхней брыжеечной артерии обнажают на протяжении 6-8 см. При переднем доступе обычно не обнажают первые 2-3 см ствола и её устье, покрытые довольно плотной фиброзной тканью. Обнажение верхней брыжеечной вены производят аналогичным способом.
При заднем доступе (слева по отношению к корню брыжейки тонкой кишки) петли кишечника перемещают вправо и вниз. Натягивают и рассекают связку Трейтца, мобилизуют двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее париетальную брюшину рассекают над аортой таким образом, чтобы получился изогнутый вправо разрез. Рассечение тканей лучше производить снизу: обнажают аорту, затем левую почечную вену, которую мобилизуют и отводят книзу. Кверху от вены обнажают устье верхней брыжеечной артерии. Этот доступ целесообразно использовать при тромбозах, поскольку атеросклеротическая бляшка чаще располагается в области устья артерии. Для выполнения возможной сосудистой реконструкции необходимо выделить участок аорты выше и ниже устья.
В целях выделения нижней брыжеечной артерии продлевают продольный разрез брюшины книзу по ходу аорты. По её левому боковому контуру находят ствол артерии.
Восстановление мезентериального кровотока производят различными способами в зависимости от характера сосудистой окклюзии. Эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии обычно выполняют из переднего доступа (рис. 50-4).
Рис. 50-4. Схема непрямой эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии: а, б - этапы операции; 1 - средняя ободочная артерия.
Производят поперечную артериотомию на 5-7 мм выше устья средней ободочной артерии с тем, чтобы можно было провести её катетерную ревизию наряду с подвздошно-ободочной и хотя бы одной из интестинальных ветвей. Эмболэктомию выполняют с помощью баллонного катетера Фогарти. Артериотомию ушивают отдельными синтетическими швами на атравматической игле. Для предотвращения ангиоспазма производят новокаиновую блокаду корня брыжейки. Об эффективном восстановлении кровотока судят по появлению пульсации ствола и ветвей верхней брыжеечной артерии, восстановлению розовой окраски кишечника и перистальтики.
Сосудистые операции при артериальном тромбозе сложнее в техническом отношении, их приходится выполнять при неизвестном состоянии дистального мезентериального русла и они дают худшие результаты. В связи с преимущественной локализацией тромбоза в I сегменте ствола верхней брыжеечной артерии показан задний доступ к сосуду.
В зависимости от клинической ситуации выполняют тромбинтимэктомию
с последующим вшиванием аутовенозной или синтетической заплаты (рис. 50-5), обходное шунтирование, реимплантацию артерии в аорту, протезирование верхней брыжеечной артерии.
Рис. 50-5. Схема тромбинтимэктомии из верхней брыжеечной артерии.
С технической точки зрения наиболее проста тромбинтимэк- томия. Для предотвращения ретромбоза целесообразно выполнять продольный разрез артерии длиннее, чем участок удаляемой интимы, и обязательно подшивать дистальный край интимы П-образными швами.
Перспективны шунтирующие операции, когда ствол верхней брыжеечной артерии анастомозируют с селезёночной артерией, правой общей подвздошной артерией или аортой. Ретромбоз после этих вмешательств наступает реже. Протезирование верхней брыжеечной артерии показано при её тромбозе на значительном протяжении. Протез можно вшить после резекции артерии в первом сегменте, между аортой и дистальным концом артерии, а также подключить мезентериальное русло к правой общей подвздошной артерии.
Тромбэктомия из верхней брыжеечной вены направлена, главным образом, на предотвращение тромбоза воротной вены. Обнажают ствол верхней брыжеечной вены ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, делают поперечную флеботомию и удаляют тромботические массы с помощью катетера Фогарти. При резком отёке брыжейки, когда затруднено обнажение ствола верхней брыжеечной вены, тромбэктомию можно выполнить через крупную интестинальную ветвь.
Резекция кишечника при нарушениях мезентериального кровообращения может применяться как самостоятельное вмешательство, так и в сочетании с сосудистыми операциями. В качестве самостоятельной операции резекция показана при тромбозе и эмболии дистальных ветвей верхней или нижней мезентериальных артерий, ограниченном по протяжению венозном тромбозе , декомпенсированных неокклюзионных нарушениях кровотока. В этих случаях протяжённость поражения кишечника, как правило, невелика, поэтому после резекции обычно не наступает расстройств пищеварения.
В то же время резекция кишечника при окклюзиях I сегмента верхней брыжеечной артерии в качестве самостоятельной операции бесперспективна, и она, если ещё не наступил тотальный некроз в соответствии с уровнем окклюзии, всегда должна сочетаться с сосудистой операцией.
Правила выполнения резекции кишечника различны в зависимости от того, производится ли она в качестве самостоятельной операции или совместно с вмешательством на сосудах. При окклюзии ветвей брыжеечных артерий, когда вмешательство на них не производится, следует отступить от видимых границ нежизнеспособного участка кишечника на 20-25 см в каждую сторону, учитывая опережающую динамику некротических изменений во внутренних слоях кишки. При пересечении брыжейки необходимо убедиться, что в соответствии с уровнем резекции в ней нет тромбированных сосудов, а пересекаемые сосуды хорошо кровоточат. Если резекцию производят вместе с сосудистой операцией, то после восстановления кровообращения удаляют только участки явно нежизнеспособного кишечника, граница резекции может проходить ближе к некротизированным тканям. В подобной ситуации особенно оправдана тактика отсроченного анастомоза во время релапаротомии.
Преобладание высоких окклюзии и поздние сроки оперативных вмешательств при острых нарушениях мезентериального кровообращения довольно часто обусловливают выполнение субтотальных резекций тонкой кишки. Ввиду широкого диапазона протяжённости тонкой кишки сама по себе длина удалённого отрезка не является в прогностическом отношении решающей. Гораздо важнее размеры оставшейся кишки. Критическая величина у большинства исходно относительно здоровых пациентов - около 1 м тонкой кишки.
Выполняя резекцию по поводу инфаркта, необходимо соблюдать некоторые технические правила. Наряду с кишкой, поражённой инфарктом, необходимо удалять изменённую брыжейку с тромбированными сосудами, поэтому её пересекают не по краю кишки, а значительно отступив от неё. При тромбозе ветвей верхней брыжеечной артерии или вены после рассечения листка брюшины в 5-6 см от края кишки сосуды выделяют, пересекают и лигируют. При обширных резекциях с пересечением ствола верхней брыжеечной артерии или вены производят клиновидную резекцию брыжейки. Ствол верхней брыжеечной артерии пересекают таким образом, чтобы не оставить большой «слепой» культи рядом с отходящей пульсирующей ветвью.
После резекции в пределах достоверно жизнеспособных тканей накладывают анастомоз «конец в конец» по одной из общепринятых методик. Если имеется значительное несоответствие концов резецированной кишки, формируют анастомоз «бок в бок».
Наложение отсроченного анастомоза часто становится наиболее целесообразным решением. Основаниями для подобной тактики служат сомнения в точном определении жизнеспособности кишечника и крайне тяжёлое состояние пациента во время хирургического вмешательства. В такой ситуации операцию завершают ушиванием культей резецированной кишки и активным назоинтестинальным дренированием приводящего отдела тонкой кишки. После стабилизации состояния больного на фоне проводимой интенсивной терапии (обычно через сутки) во время релапаротомии окончательно оценивают жизнеспособность кишечника в зоне резекции, если необходимо, выполняют ререзекцию и только после этого накладывают межкишечный анастомоз.
Когда обнаруживают признаки нежизнеспособности слепой и восходящей кишки, приходится наряду с резекцией тонкой кишки производить правостороннюю гемиколэктомию. В этом случае операцию завершают илеотрансверзостомией.
Некротические изменения, обнаруженные в левой половине толстой кишки, требуют выполнения резекции сигмовидной кишки (при тромбозе ветвей нижней брыжеечной артерии или неокклюзионном нарушении мезентериального кровотока) либо левосторонней гемиколэктомии (при окклюзии ствола нижней брыжеечной артерии). В связи с тяжёлым состоянием больных и высоким риском несостоятельности первичного толстокишечного анастомоза операцию, как правило, следует завершить наложением колостомы.
При обнаружении гангрены кишечника целесообразно применять следующий порядок оперативного вмешательства. Сначала производят резекцию явно некротизированных петель кишечника с клиновидным иссечением брыжейки, оставляя участки сомнительной жизнеспособности. В этом случае операция на мезентериальных артериях задерживается на 15-20 мин, однако задержка возмещается лучшими условиями для дальнейшего оперирования, так как раздутые нежизнеспособные кишечные петли затрудняют вмешательство на мезентериальных сосудах. Кроме того, подобный порядок операции предупреждает резкое нарастание эндотоксикоза после восстановления кровотока по сосудам брыжейки, возможную её флегмону и в определённой мере приостанавливает инфицирование брюшной полости и развитие гнойного перитонита. Культи резецированной кишки прошивают аппаратом типа УКЛ и укладывают в брюшную полость. Затем выполняют вмешательство на сосудах. После ликвидации артериальной окклюзии можно окончательно оценить жизнеспособность остающихся петель кишечника, решить вопрос о необходимости дополнительной резекции кишки и возможности наложения анастомоза.
Вмешательство на кишечнике целесообразно завершить назоинтестинальной интубацией, что необходимо для борьбы с послеоперационным парезом и эндотоксикозом. Санацию и дренирование брюшной полости выполняют так же, как и при других формах вторичного перитонита.
В послеоперационном периоде интенсивная терапия включает мероприятия, направленные на улучшение системного и тканевого кровообращения, что особенно важно для состояния микроциркуляторного русла кишки, поддержание адекватного газообмена и оксигенации, коррекцию метаболических нарушений, борьбу с токсемией и бактериемией. Необходимо учитывать, что резекция нежизнеспособного кишечника не устраняет тяжёлых системных расстройств, которые в ближайшем послеоперационном периоде могут даже усугубляться.
Низкая резистентность больных предрасполагает к развитию общехирургических осложнений (абдоминальный хирургический сепсис, пневмония, тромбоэмболия лёгочных артерий). Указанные осложнения могут быть предупреждены комплексной интенсивной терапией. В то же время любые консервативные мероприятия при рецидиве или прогрессировании сосудистой окклюзии будут бесполезными. Основные диагностические усилия в послеоперационном периоде должны быть направлены на выявление продолжающейся гангрены кишечника и перитонита.
У больных с продолжающейся гангреной кишки отмечают стойкий лейкоцитоз и выраженный палочкоядерный сдвиг с тенденцией к увеличению, повышается СОЭ. Развитие гипербилирубинемии и прогрессирующее накопление в крови азотистых шлаков - характерные признаки продолжающейся гангрены кишечника, которые свидетельствуют о глубоком токсическом поражении паренхимы печени и почек. Мочеотделение прогрессивно снижается вплоть до анурии, несмотря на большое количество вводимой жидкости и значительные дозы диуретиков. Исследование мочи обнаруживает развитие токсического нефроза, проявляющегося в стойкой и нарастающей протеинурии, цилиндрурии и микрогематурии. Обоснованные подозрения на продолжающуюся гангрену кишки служат показаниями к выполнению экстренной релапаротомии.
Ранняя целенаправленная (программируемая) релапаротомия выполняется в целях контроля состояния брюшной полости либо для наложения отсроченного анастомоза. Необходимость в повторной ревизии брюшной полости возникает в тех случаях, когда после реваскуляризации признаки сомнительной жизнеспособности кишки (отёк, цианоз кишки, ослабленная перистальтика и пульсация артерий по брыжеечному краю) сохраняются на протяжении всего кишечника (особенно тонкой кишки) или на остающейся небольшой его части после обширной резекции.
Признаки сомнительной жизнеспособности исчезают обычно в течение 12-24 ч или же развивается очевидная гангрена кишки, причём в операбельных случаях во время программируемой релапаротомии ограниченные участки поражённой кишки удаётся удалить, не дожидаясь развития распространённого перитонита и интоксикации. Время проведения релапаротомии - от 24 до 48 ч после первоначальной операции. Повторное вмешательство в известной мере утяжеляет состояние больного. Вместе с тем это эффективный путь спасения значительной части больных с нарушениями мезентериального кровотока.
B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин