Без учета внутренней картины болезни невозможно ни одно лечение. Это то место, где сходится медицина и психология. Что же такое внутренняя картина болезни, почему ее важно учитывать и какой она бывает? Узнаете из этой статьи.

Восприятие человеком его болезни изучает направление в психологии – . Соматонозогнозия – восприятие больным своих проблем с телом (организмом).

При любом заболевании, особенно хроническом, человек постепенно начинает реагировать на него психически. Восприятие болезни у каждого человека разное, но у каждого больного формируется внутренняя картина болезни.

В чем ее суть? Человеку приходится пересматривать свои взаимоотношения с обществом и самим собой, заново адаптироваться. Внутренняя картина мира – психическое новообразование, позволяющее человеку решать задачи новых условий жизни.

Факторы формирования внутренней картины болезни

Формирование внутренней картины болезни зависит:

• от пола;
• возраста;
• самой личности;
• опыта болезни.

Пол

Считается, что женщины лучше переносят болевые ощущения, состояние обездвиженности и ограниченности. Это объясняется и психофизиологическими особенностями пола (например, высокий болевой порог), и социальными стереотипами, ролями в обществе.

У женщин среди реакций на критическую ситуацию болезни чаще встречается склонность к истерии, депрессии, ипохондрии. У мужчин – страхи, связанные с сексуальной дисфункцией.

Если говорить о страхах, то женщины больше переживают за влияние болезни на семейную жизнь, а мужчины – на трудоспособность, служебно-профессиональную сферу.

Возраст

Существует объективная классификация значимости болезней по возрастам, но кроме нее важно учитывать и субъективное осознание значимости болезни. Противоречие между этими элементами чаще возникает в молодом и старческом возрасте.

Дети

Дети тяжелее психологически переносят любые медицинские манипуляции и саму обстановку больницы. Наверное, это даже не требует объяснений. Думаю, вы сами можете вспомнить, как реагировали на зубного, будучи ребенком.

Но что интересно: ребенок не может сам воспринимать болезнь, его картина формируется со слов взрослого. Самостоятельное отношение начинает формироваться только в подростковом возрасте.

Потому в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте важно взрослым вести себя адекватно. Полезно использовать себе на руку внушаемость и отвлекаемость детей.

Подростки

Подростки тяжелее переносят любые болезни, влияющие на внешний вид, делающие непривлекательным подростка в собственных глазах или в глазах сверстников.

Очевидно, что это могут быть незначительные с медицинской точки зрения болезни, например, аллергия. Но воспримется она куда тяжелее, чем язва.

Только в подростковом возрасте отмечается феномен дисморфомании (речь о психически здоровых людях), что предполагает реальное видение человеком у себя уродств: то нос не такой, то ноги короткие, то уши лопоухие, то слишком много жира, то тело непропорциональное. Собственно из дисморфомании и вытекают нездоровые похудения и пластические операции.

• Раньше считалось, что внешностью больше озабочены девушки, юношам же свойственно не находить недостатки в росте или половой активности.
• Однако я не думаю, что на сегодняшний день стоит делать такое разграничение – по-моему, любая из этих проблем свойственна каждому полу. Это подтверждается фактом прогрессирования анорексии или подражанию куклам (Кен) в кругах мальчиков.

Молодые люди (18-35 лет)

Для этой возрастной категории характерна переоценка своего здоровья и недооценка силы болезни, то есть человек не верит, что с ним может случиться что-то страшное, опасное для жизни. Однако если болезнь затрагивает интимную сферу или внешность, то ее значение резко возрастает, как и переживания по этому поводу.

Зрелый возраст (36-59 лет)

Люди этой категории тяжело реагируют на хронические и тяжелые, особенно приводящие к инвалидизации болезни. На каждом возрастном этапе отношение к болезни продиктовано потребностями возраста. На этом этапе, как правило, преобладают потребности в благополучии, независимости, благосостоянии, то есть разного рода самореализации.

К болезням, ограничивающим эти потребности, относятся:

• онкологические,
• венерические,
• психические,
• хронические.

Для некоторых людей сюда же относится аборт, геморрой и даже сердечные болезни (не дадут продвинуться по службе). Переживания связаны с мыслями о том, как эти болезни изменят статус и авторитет их носителя, если о болезни узнает их окружение.

Предстарческий возраста (60-74 года)

Для этого возраста характерно депрессивное и ипохондрическое реагирование на болезнь. Все переживания связаны со страхом смерти.

Старческий возраст (от 75 лет)

Наблюдается противоречивое сочетание преувеличения значимости болезни и недооценки, связанной с интеллектуальной возрастной слабостью или эйфорией, вызванной низким кровообращением.

Личность

Говоря о влиянии самой личности на восприятие болезни, я подразумеваю значение внутренней системы ценностей, мотивов, установок, потребностей и интересов. Влияние оказывает весь :

• принципы,
• религиозные убеждения,
• мировоззрение.

Например, из-за суеверий человек может списывать болезнь на порчу, сглаз, а потом находить виноватых.

Образование и личная культура – еще один важный элемент. Сюда же относится медицинская грамотность человека. Притом если человек совершенно не разбирается в медицине, то он может недооценивать значимость болезни. А если имеет большой багаж знаний, то может как преуменьшать значимость болезни, так и преувеличивать.

Опыт болезни

Речь идет о том, приходилось ли уже человеку сталкиваться с болезнью и лечением. Если имеется положительный опыт, то к лечению каждого заболевания пациент будет подходить оптимистично. Если имеется негативный опыт – пессимистично. Немалое значение играет и характер взаимоотношений с медперсоналом в предшествующей истории.

Этапы формирования внутренней картины болезни

Внутренняя картина болезни формируется в три этапа.

Сенсологический

Характеризуется ощущением общего дискомфорта, постепенно конкретизированного и локализованного.

• Самый популярный симптом – боль, которая требует большого эмоционального реагирования.
• Самые популярные реакции: страх, депрессия, недооценка (обесценивание) боли.

Оценочный

На этом этапе происходит оценка и осмысление человеком выявленных им же симптомов. Оценивается симптом с позиции медицины, общественно-социальной и профессиональной сферы, этических и эстетических влияний и в последнюю очередь с позиции интимных отношений. То есть человек оценивает свое состояние и сам выносит себе диагноз (не всегда медицинский). Да, и «гуглит» тоже на этом этапе.

Отношение к болезни

Собственно само становление внутренней картины, переоценка смыслов. Выстроенный образ болезни занимает определенное место в психической деятельности человека. Отношение может быть:

• пассивно-страдательным (нет мотивации на излечение);
• активно-положительным (уход в болезнь);
• спокойно-выжидательным (в основном продиктовано аутопрогнозом);
• активное противодействие болезни.

Трансформация и стадии внутренней картины

Внутренняя картина – не устойчивое новообразование. Она может меняться в связи с изменениями течения болезни, ее стадий и характера течения.

Можно выделить 3 стадии болезни и соответственно 3 стадии переживаний:

1. Начальная стадия, сопровождаемая отрицательными эмоциями. На этом этапе важно закладывать базовые представления у пациента о преодолении болезни.
2. Максимальная выраженность симптомов и переживаний. Вместе с этим активно идет адаптация пациента, вырабатываются новые навыки, стереотипы.
3. Выздоровление или смерть. С выздоровлением все понятно. Куда сложнее протекает принятие идеи смерти. Сначала человек включает все защитные механизмы и не верит в такой исход, потом принимает и протестует (асоциальное поведение, аффективные вспышки), затем следует торг и депрессия (саморазрушение) и в конце – смирение.

Таким образом, внутренняя картина мира подсказывает врачу, как вести себя с конкретным пациентом. Однако в то же время патологическая картина мира может мешать адекватной коррекции.

(ВКБ) - возникающий у больного целостный образ своего заболевания. По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным.
Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:
1Чувственный - комплекс болезненных ощущений;

2.Эмоциональный - переживание заболевания и его последствий;

3.Интеллектуальный - знание о болезни и ее реальная оценка;

4.Мотивационный - выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление. ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного. В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический (Рохлин, 1975). Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу (Рейнвальд, 1978)

Типы отношения к болезни:1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни. 2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу». 3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться. 4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.5. Ипохондрически й тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим. 6. Неврастенически й тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.7. Меланхолически й тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление. 8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

Г.С. Абрамова и Ю.А. Юдчиц подробно анализируют историю понятий «внутренняя картина болезни» и «параметры внутренней картины болезни» .

В истории психологии и медицины внимание к понятию внутренней картины болезни связано с 50-ми гг. XX в. Во время войны наблюдались массовые явления отсутствия хронических болезней (болезней мирного времени), разный темп заживления ранений у военных и гражданских лиц, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к жизни. После войны у людей длительное время сохранялся военный синдром, типичный для участников любых войн. Суть его в том, что у человека, пережившего военные сражения, через определенные промежутки времени происходило обострение самосознания, ему начинали сниться кошмары, он заново начинал все переживать. Эффективное средство для снятия синдрома войны - психотерапия, в критических ситуациях - применение мощных психотропных средств. Позднее появились работы, которые использовали понятие, введенное для исследовательских целей А.Р. Лурией и А. Гольдшейдером, - понятие внутренней картины болезни.

Сегодня в описании этого понятия можно видеть научную и научно-практическую проблему, в центре которой находятся не только медицинские, но и психологические аспекты внутренней картины болезни. В одних случаях она направляет поведение на преодоление болезни, а в других, наоборот, является тем фактором, который создает отрицательные эмоции и усугубляет течение болезни.

Наличие внутренней картины болезни как отношение человека к собственному заболеванию связано с реальными или мнимыми поражениями органов человека. Внутренняя картина болезни обязательно характеризуется присутствием наблюдателя и сочувствующего человека, т.е. внутона обязательно связана с внешним или внутренним диалогом человека. Это переживание, которое ориентировано на другого: на себя как на другого, обладающего внутренней картиной здоровья, или на другого человека, как присутствующего, как лечащего.

Внутренняя картин болезни не зависит от течения самой болезни, т.е. может воспроизводиться в виде фантомных болей или создаваться при объективном отсутствии медицинских симптомов. Она предполагает восприятие человеком самого себя как страдающего, как требующего участия другого человека - лечащего. Внутренняя картина болезни обладает высокой степенью устойчивости, так как является естественным продолжением одного из устойчивых образований сознания человека - внутренней картины здоровья.

Внутренняя картина здоровья - это самоощущение человека, переживание себя как существующего, как обладающего силой, непроницаемостью для других (плотностью). Так, если слепоглухонемого ребенка с рождения все время носить на руках, его тело не приобретет даже автономной терморегуляции, так как он не был отдален от матери, у него не была запущена в действие присущая ему как человеческому существу внутренняя картина здоровья. Внутренняя картина здоровья - это и переживание своей возможности к автономному существованию, переживание своей силы, одновременно сила духа и сила тела.

Внутренняя картина болезни - отражение внутренней картины здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Когда было зафиксировано существование внутренней картины болезни и ее характеристики, в современной медицине стало развиваться представление о влиянии мыслей о смерти на здоровье человека, которое стало определять многие действия врачей (например, решение вопроса о том, надо ли сообщать человеку информацию о степени тяжести его болезни, о прогнозе заболевания).

В результате большого числа исследований, описанных в книге Ф. Арьеса «Человек перед лицом смерти», было показано, что современный человек страшно боится смерти и он настолько инфантилен, что стремится оттолкнуть смерть на границу сознания, хотя она становится доступной, «прирученной». Каждый знает, как достичь собственной смерти. Даже дети знают, как лишить жизни себя и другого человека. В то же время считается приличным уходить от разговоров о смерти. В концепции смерти сама смерть воспринимается как несуществующая. В свое время поэт Н. Коржавин писал о том, что «если смерти нет, то и жизни нет».

Вытеснение смерти из сознания человека приводит к тому, что во внутренней картине болезни, когда возникает болезнь, отсутствует реальный образ того, с чем человек должен бороться. Чтобы во внутренней картине болезни выстроить такую концепцию смерти, где есть борьба с ней, человек должен видеть источник собственной силы в себе. Он один на один не может бороться со смертью. Для этого должен присутствовать тот внутренний наставник, который создаст дополнительный источник сил для человека, чтобы он мог воздействовать на собственную жизнь и смерть.

Впервые работа с внутренним наставником применена в психоаналитической школе К.Г. Юнга. Он говорил о том, что иногда во время медитации или состояния задумчивости возникают образы, существующие как бы самостоятельно, независимо. Он уделял большое внимание установлению связи с этими, как он считал, положительными источниками бессознательного.

Один из способов, позволяющих соприкоснуться с внутренним наставником, - символ-драма , или направляемый сон наяву, - особая работа с воображением. Установление контакта с внутренним наставником - одно из условий личностного роста и самопознания человека.

Как отмечают К. и С. Саймонтоны, пациенты часто лучше реагируют на озарение, которое приходит к ним во время разговора с внутренним наставником, чем на наблюдение врача. Они считают, что, так как внутренний наставник является частью их собственной личности, доверие к нему как к руководителю - это шаг на пути принятия на себя ответственности за собственное физическое и психическое здоровье.

Когда человек начинает вступать в отношения со своей смертью, смерть начинает материализовываться, и тогда человеку легче сопротивляться. Это доказано работами многих психотерапевтов.

Изучение понятия внутренней картины болезни представлено в работах как отечественных, так и зарубежных авторов 1 . Это одна из основополагающих идей, связанных с необходимостью изучения ответственности человека за собственное заболевание - аутопатологии. Болезнь понимается как реализация в определенных жизненных условиях специфического личностного профиля человека, который является индивидуальным для каждого человека, определяется его конституцией, наследственностью. В этом смысле можно говорить об аутопатологии.

В истории изучения внутренней картины болезни было много вариантов понимания субъективных характеристик заболевания, дни обозначались разными авторами несхожими терминами, но все описывали одно и то же явление, в табл. 8.1 эти данные систематизированы и позволяют выделить те специфические особенности явления, которое сегодня терминологически обозначается, как внутренняя картина болезни.

Таблица 8.1

Отражение болезни в психике человека

		Характеристика содержания переживания больного
Аутоклассическая картина болезни. А. Гольдшейде р (1926 г.)	создается самим больным на основе его ощущений и переживаний, связанных с его физическим состоянием	два уровня картины болезни: 1) сенситивный - основан на ощущениях; 2) интеллектуальный - результат размышлений о своем физическом состоянии
Внутренняя картина болезни. А.Р. Лурия (1944 и 1977 гг.)	все то, что испытывает и переживает больной: его общее самочувствие, са- монаблюдеие, представление о своей болезни. Сочетание восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических травм и переживаний	те же уровни переживания. Особое значение отводят ее интеллектуальной части

1 См., например: Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997.

Окончание табл. 8.1

Переживание В.В. Ковалев (1973 г.)	общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления связанные с болезнью	шесть типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфориче- ски-анозогнозический
Реакция адаптации. Е.А. Шевалев (1936 г.)	комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполноценности, переживаний ограничения своих физических и психических возможностей для преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни	реакции компенсаторного типа псевдоаутичного, псевдокомпенсаторного характера. Они определяются концепцией болезни, которую создает пациент
Позиция к болезни. Л.П. Фрумкин, И.А. Мизру- хин (1970 г.)	реакция личности по отношению к болезни	наиболее важна реакция больных на существенные симптомы, обращающие патогенетическую сущность болезни
Отношение к болезни. Л.Л. Рохлин (1971 г.)	сознание болезни, т.е. гнозис болезни. Сдвиг в психике, отношение к заболеванию	важные составляющие - восприятие своей болезни, ее оценка и переживания по ее поводу

Сегодня понятие внутренней картины болезни в отечественной психологии и медицине становится одним из способов мышления о психосоматической проблеме. Оно охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания и, по мнению В.В. Николаевой, включает в себя несколько уровней отражения болезни в психике заболевшего человека. Это:

• чувственный уровень ощущений;
• эмоциональный - связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
• интеллектуальный, или когнитивный, - связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях, т.е. собственная концепция болезни, которую человек начинает развивать по отношению к заболеванию;
• мотивационный - связан с отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезнии актуализации деятельности по возвращению и сохранению внутренней картины здоровья.

Между этими компонентами возможны различные соотношения. В современных работах по изучению внутренней картины болезни анализируются переживания человека как особый вид активности, возникающий при формировании внутренней картины болезни . Суть этой активности состоит в том, чтобы преодолеть диссонанс, вызванный болезнью, как в организме, так и психике человека. Этот диссонанс еще называют соматопсихическим.

Переживание, связанное с построением внутренней картины болезни, направлено на упорядочение своего внутреннего мира, чтобы восстановить душевное равновесие, нарушенное болезнью справиться с критической ситуацией. Внутренняя картина болезни и отражает достижение этого равновесия за счет переживания.

Ряд современных авторов предлагают модель внутренней картины болезни , которая развивает идеи А. Лурия и А. Гольдшейдера о ее составляющих. Они связывают содержание внутренней картины болезни с элементом самосознания человека, сформированном в результате самопознания. Составляющие этой модели как любое теоретическое знание может помочь в понимании изменений структуры личности, которые определяются новыми, часто трагическими условиями жизни, продиктованными болезнью.

В модели внутренней картины болезни выделяется прежде всего функциональная структура, которая основывается на долговременной памяти человека, сохраняющей информацию о болезни, всех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности, в центральных отделах мозга и таким образом создает церебральное информационное поле болезни. Это поле существует благодаря матрицам долговременной памяти и может оказывать влияние на все информационные системы мозга, в том числе те, которые отвечают за принятие решения с учетом этой информации.

Считается, что наиболее стабильным элементом в информационном поле мозга является самосознание, «Я» человека. По отношению к нему ранжируются все остальные виды информации как более близкие к «Я» или более далекие от него.

Авторы модели предполагают, что церебральное информационное поле болезни способно влиять на информационные процессы мозга, контролирующие состояние внутренней среды организма и поведения, которое ведет к адаптации или дезадаптации. Психологическая зона информационного поля болезни формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений.

Благодаря деятельности «схемы тела» (важнейшего мозгового аппарата, одним из главных звеньев которого является таламо- париетальная система) ощущения человека и состояние его организма получают пространственную отнесенность, и человек может определить их эмоциональный тон. Он может сказать, где болит и как болит. «Схема тела» постоянно формирует и сопоставляет движущийся и неподвижный образы тела, а также образы будущих движений. Благодаря «схеме тела» человек овладевает движениями, воспринимает других людей, совершенствует двигательные навыки. Образы тела становятся предметом самопознания и самосознания («Какой я?», «Как выгляжу?», «Каким я могу стать?» и т.п.).

При нарушении этих процессов может возникнуть недооценка или переоценка заболевания. На восприятие образа тела и его состояния существенно влияет и функциональная асимметрия мозга.

Существуют несколько уровней развития «схемы тела»: физиологический, психологический и социальный. Физиологический связан с переживанием ощущений, идущих от организма (приятно - неприятно, комфортно - дискомфортно и т.п.). Психологический определяется представлениями, воображением, мышлением человека о свойствах его тела, что создает пристрастность в восприятии одних органов и игнорирование других. Социальный включает в себя моральные оценки, стандарты моды, ролевые ожидания, что рождает такое явление, как социальную престижность заболевания, выражающуюся даже в метафорах, например «царская болезнь».

«Схема тела», по мнению ее авторов, является основой структуры «Я». Для понимания внутренней картины болезни следует иметь в виду, что психологический образ тела имеет большее значение, чем сенсорный, так как в большей степени определяет поведение больного человека и имеет большое значение для прогноза заболевания и формирования жизненных планов.

Кроме «схемы тела», больной формирует информационную модель болезни. Она в зависимости от болезни может развиваться очень быстро или очень медленно. В нее обычно входят два блока: сенсорно-эмоциональный и логический. Сенсорно-эмоциональный основан на непосредственных впечатлениях и переживаниях, вызванных болезнью, а в логический блок включается еще информация, которую больной использует для понимания причин возникновения болезни и описания ее признаков, т.е. концепция болезни.

Во внутренней картине болезни концепции болезни могут быть реальные или ложные. Реальные модели тоже отличаются степенью адекватности в отражении расстройства и динамики заболевания. Среди ложных моделей встречаются мнимые болезни или симуляции. При аггравации модель болезни частично фиктивная, а при симуляции и ятрогении - полностью фиктивная. У симулянта нет церебрального информационного поля болезни, а ее психологическое поле является фиктивным, тогда как у больного с психогенным расстройством основой фиктивной модели болезни является матрица долговременной памяти, сформированная в результате внушения или самовнушения. Они-то и содержат психогенную информацию.

Модель прогноза заболевания - одна из составляющих внутренней картины болезни, так же, как и модель ожидаемых результатов лечения. Она носит явно адаптационный характер и формируется на основе тех медицинских знаний, которые хочет, может и умеет использовать больной человек. Модель прогноза заболевания может включать в себя ориентацию как на выздоровление, так и на смерть или на инвалидность.

Модель ожидаемых результатов лечения создается самим больным, но в отличие от других, образующих внутреннюю картину болезни в ней большое значение имеет воздействие врача или окружающих людей, которые оказывают на человека влияние. Эта модель во многом определяет отношение больного к врачу - степень доверия, уровень открытости и т.п.

Во время лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения. Это то эмоциональное содержание оценки результатов лечения, которое связано со сличением модели ожидаемых результатов и моделью полученных результатов.

Эмоции могут быть причиной свертывания или разрушения модели ожидаемых результатов лечения, что приведет к отказу от лечения данным методом или от лечения вообще, может стать причиной депрессии. Эмоциональное отношение к болезни играет очень большую роль в формировании внутренней картины болезни.

Конечно, чтобы получить данные о внутренней картине болезни как психологу, так и врачу, надо иметь теоретическое представление о ее компонентах и возможных структурно-функциональных отношениях между ними. Конкретный сбор информации о внутренней картине болезни начинается с выслушивания жалоб больного в беседе с ним . Выясняется прежде всего, что заставило больного обратиться к врачу: дискомфорт, тревога за состояние здоровья невозможность трудиться и т.п.

Всегда важно помнить о том, что язык жалоб больного отличается от объективных медицинских критериев. Понимание внутренней картины болезни, как и психотерапевтический контакт, возможны, если врач и больной говорят на одном языке. Во время беседы врач и психолог получают информацию о модели ведущих симптомов. Во всех случаях важен врачебный деонтологический подход при исследовании внутренней картины болезни.

При выявлении внутренней картины болезни нужно изучать уровни осознания ее элементов и источники их формирования: личный опыт переживания; суждения других больных с аналогичным заболеванием; использование научной и научно-популярной литературы; впечатления и мнения окружающих людей немедицинских специальностей и т.п. Для более глубокого научения внутренней картины болезни желательно изучить ее динамику в онтогенетическом аспекте - с детства до момента заболевания.

Внутренняя картина болезни тесно связана с механизмом принятия решения и системой ценности личности. Для больного ценность симптомов болезни имеет не клинический, а личностный характер, поэтому они во внутренней картине болезни имеют место, отличное от клинической картины болезни.

Для психотерапевтической работы изучение этого различия является существенным основанием для принятия решения о стратегии воздействия на больного с целью создания у него адекватной «схемы тела». Для изучения «схемы тела» применяются как вопросы о чувстве телесного дискомфорта, его локализации, интенсивности и динамике, так и нейропсихологические методики, которые дают возможность выявить поражения теменных, теменно-височных или лобных отделов мозга. Эти данные полезно сопоставлять с результатами электроэнцефалографии.

Внутреннюю картину болезни надо исследовать как динамическое образование, все элементы которого обладают определенной эмоциональной окраской и могут перестраиваться под воздействием разных источников информации. В изучении внутренней картины болезни обязательно надо определять тип эмоционального отношения человека к своему телу и проявлениям болезни. При этом желательно дифференцировать стабильный фоновый тип эмоциональных отношений и эмоциональное отношение к конкретному заболеванию в целом и его отдельным симптомам. Это важно для выявления аггравантов, симулянтов и других лиц, не адекватно реагирующих на болезнь.

В модели прогноза надо обратить внимание на исследование психологического отсчета времени, которое возникло у больного в связи с болезнью в целом или при появлении ее отдельных симптомов. Это важный момент в проецировании болезни в будущее. В этой же модели надо знать и представление больного об ожидаемом результате лечения, времени его появления и путях достижения желаемого результата. Это дает возможность определить наличие у больного веры в целях лечения, узнать источники его надежды на выздоровление.

Внутренняя картина болезни может существовать в виде образа или логического утверждения. В любом случае, если это требуют задачи лечения, на нее может быть оказано воздействие психотерапевтическими средствами с целью создания оптимальных медикопсихологических условий лечения больного человека. Так, у некоторых групп больных с длительно текущими заболеваниями центральной нервной системы внутренняя картина болезни содержит модели синдромов, прогноза, ожидаемых и полученных результатов лечения. Большое место в ней занимает тревога, если внутренняя картина болезни формировалась без психотерапевтического влияния врачей. Если тревога выражена, то внутренняя картина болезни нестабильна, в ней превалирует отрицательная модель прогноза.

При некоторых поражениях центральной нервной системы нередко появляется неадекватное представление о состоянии своего тела, его размерах, строении, соотношении разных его частей. У больных неврозами внутренняя картина болезни характеризуется разнообразными психологическими механизмами защиты, которые «корректируют» любую информацию о болезни.

Большинство практически здоровых людей сохраняют внутреннюю картину болезни после перенесенного заболевания в своей памяти в обобщенном, свернутом виде. Это имеет адаптивное значение и позволяет в то же время строить адекватные отношения с больными людьми.

Если у психически здоровых людей внутренняя картина болезни мгновенно реагирует на изменение их состояния и является регулятором поведения, то у олигофренов она строится иначе. Внутренняя картина болезни олигофренов, страдающих соматическими и неврологическими расстройствами, бедна, статична, инертна и не способна участвовать в механизме регуляции поведения. В ней выпадают отдельные симптомы, нет проекции в будущее. Тревога относительно заболевания встречается крайне редко. Большинство из них осознают свой психологический дефект, свое низкое место в системе социальных отношений и переживают его.

Уровень интеллекта играет важную роль в построении структуры внутренней картины болезни. Знание о внутренней картине болезни дает возможность анализировать отношение его к болезни и позволяет определить его возможности в самостоятельной борьбе с нею, которую он может вести, используя внутреннююй картину здоровья как ресурс своего личностного индивидуального существования. Именно о них упоминали К. и С. Саймонтоны, обращаясь к своим читателям с просьбой поощрять здоровье, а не болезнь, т.е. не лишать больного возможности самому заботиться о себе, обязательно обращать внимание на любое улучшение состояния; заниматься с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни; продолжать проводить время с больным, когда он начнет поправляться. Лучше помогать, чем спасать, только делать это надо умело. Для этого и надо психологам и врачам работать вместе, пользоваться информацией друг друга и не бояться признаться в своей некомпетентности, когда речь идет о недостатке этой информации.

Понятие внутренней картины болезни и здоровья.

Определение понятия «внутренняя картина болезни».

Внутренняя картина болезни - понятие, введенное отечественным терапевтом Романом Альбертовичем Лурией.

Лурия Роман Альбертович, (1874-1944гг), отечественный терапевт, занимался проблемами диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, деонтологии, ятрогений. Разработал концепцию внутренней картины болезни. характеризующую представления больного о своем заболевании.

Лурия Р. А. называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм. Со временем в медицину был введён целый ряд терминов, определяющих субъективное отражение болезни в психике человека: "аутопластическая картина болезни"; "переживание болезни"; "чувство болезни"; "сознание болезни", отношение к болезни; "реакция на болезнь"; "реакция адаптации"; "позиция к болезни"; "концепция болезни", "масштаб переживанияболезни" и др.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) как «продукт» собственной внутренней творческой активности субъекта формируется при любом соматическом и психическом страдании.

Соотношение субъективной (внутренней) и объективной (внешней) картины болезни.

Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания, той стороны, которая принадлежит больному и обычно скрыта от медицинских профессионалов.

В противоположность этому, объективной картиной считается та, что видится медиком, улавливается и распознается им в виде симптомов и признаков, формулируется как диагноз. В объективной картине болезни больной предстает как объект воздействия врача, его самосознание становится предметом направленного лечебного воздействия, и позиция больного пассивна, лишена ответственности за последствия лечения. Это ограничивает методы воздействия на ВКБ лишь суггстией – внушением. Однако на современном этапе все больше внимания начинает придаваться целенаправленной активности самого больного, его субъективному участию в процессе собственного излечения. В отношении субъективной картины заболевания современные методы медицинской педагогики требуют от врача более активного вовлечения пациента в терапию, делегирование ему большей ответственности за результаты лечения.

И субъективная, и объективная картина болезни опираются на ощущения и интерпретации. Больной – преимущественно на то, что он ощущает, а врач – на то, что наблюдает при осмотре и исследовании. И тот, и другой выстраивают концепцию болезни – больной, опираясь на свой и чужой опыт и немедицинские знания, а врач – опираясь на клинические знания и клинический опыт. Часто субъективная и объективная картина болезни вступают в конфликт, обычно – при психических заболеваниях, особенно при наркологической патологии.

Однако, нередко и больные с соматической патологией имеют крайне странные концепции своих болезней, но предпочитают не посвящать в них врачей. Как правило это т.н. «сглаз», проклятие» и т.п.

Обусловленность внутренней картины болезни.

Внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов:
А) От характера болезни, ее симптомов и признаков: Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Влияет и тип течения болезни - острая или хроническая, наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и т.д. При нейрохирургической патологии (напр., опухоли мозга) – ВКБ зависит от локализации очага поражения в мозге (при поражении лобных долей – недооценка серьезности болезни, неадекватная беспечность);

Б) От обстоятельств, в которых протекает болезнь (условия стресса, количество жизненных событий, появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении, жизненных перспектив и т.д.);

В) От преморбидной (то есть, доболезненной личности) (напр., от особенностей темперамента, характера больного, его оптимизма, умения выражать свои чувства, ценностных ориентаций, и множества других особенностей личности) (от установки больного: так, симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни). От знаний и понимания больным причин болезни: различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться нереалистичными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги; от самооценки собственного здоровья (ипохондрическая, эйфорическая) и, соответственно, от признания болезни и роли пациента;

Г) От социального статуса больного (напр., от пола, возраста, образования, профессии и т.д.). Влияет также социальная роль больного в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение межличностных связей, и т.д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного.

Основные стороны внутренней картины болезни.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного (чувственного) уровня отражения картины заболевания. Степень сенсорного компонента ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию . Эта ситуация включает в себя множество разных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную картину болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Выделяют несколько взаимосвязанных сторон или уровней ВКБ :

болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – напр., локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п;

эмоциональная сторона болезни (эмоциональный уровень): связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) - связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

волевая сторона болезни (мотивационный уровень) - связана с определенным отношением больного к своему заболеванию («что есть болезнь для меня»), необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья – например, усилия справиться с болью. Если такая деятельность не формируется, то это может указывать на психологические препятствия выздоровлению.

Конечно, при возникновении заболевания происходит изменение личности больного в целом, одновременно на всех уровнях, и последующее отдельное рассмотрение каждого уровня – интеллектуального, чувственного, эмоционального, мотивационного – скорее, искусственно. Обсуждая каждый уровень, мы будем касаться также и способов коррекции, адресованных преимущественно данному уровню.

Интеллектуальная сторона субъективного восприятия заболевания пациентом. Психокоррекция интеллектуальной стороны ВКБ.

Интеллектуальный компонент ВКБ - это представления и знания о болезни пациентом, её субъективная оценка (напр., опасная / не опасная, может быть излечена / неизлечима), размышления о её причинах и возможных последствиях, это также решение вопросов "болен или здоров", "чем, как и у кого лечится" и т.д. Интеллектуальная сторона внутренней картины болезни происходит из разных источников: объяснения больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии (например – шлаки засоряют, застой энергии), на основе сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и из сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т.п., наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая интеллектуальной стороны ВКБ).

Типы когнитивных (то есть, связанных с суждениями, умозаключениями) реакций на заболевания:

Нормонозогнозия (адекватная реакция ). Больные правильно оценивают свое состояние здоровья и перспективы. Их мнение совпадает с мнением врача.

Гипернозогнозия (паника). Больные склонны преувеличивать значимость отдельных симптомов и своего заболевания в целом. (Ипохондрики). Эти больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей, целителей, народными средствами. Для них характерна недоверчивость и аффективная неустойчивость.

Гипонозогнозия (отрицание болезни). Больные склонны недооценивать тяжесть своего состояния. (Онкология).

Диснозогнозия. Искаженное восприятие своего заболевания с элементами гипер- и гипонозогнозии.

Анозогнозия. Полное отрицание болезни как таковой. Алкоголизм, онкология.

Особенно разрушительны последствия гипо- и анозогнозии, которые часто ведут к отказам больных от жизненно необходимого лечения, от госпитализаций, операций. Клинические особенности заболевания могут определять тип реакции.

В частности, у больных ИБС гипернозогнозия чаще всего наблюдаются при дебюте заболевания с инфаркта миокарда, большом числе коронарных катастроф (два и более инфаркта миокарда); при стенокардии с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5 минут) приступами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду, с достаточно интенсивными загрудинными болями, иррадиирующими в левую руку и часто сопровождающимися витальным страхом и т.д.

Гипонозогнозия чаще всего отмечается при дебюте ИБС со стабильной стенокардии напряжения или нарушений сердечного ритма, а также без коронарных катастроф в анамнезе (или только при одном инфаркте миокарда без тяжелых осложнений), при стенокардии с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой закономерности, вне связи с физическим напряжением и холодной погодой, нетипичной локализации болей (слева, "в области сердца"), отсутствием выраженной иррадиации и витального страха, а также возможностью самостоятельного купирования без приема нитроглицерина.

Существует и зависимость от пола: Гипернозогнозические реакции возникают одинаково часто у лиц обоего пола, а гипонозогнозические предпочтительны для мужчин (почти в 2 раза чаще).

Субъективно позитивный уровень болезни и субъективно негативный уровень болезни.

В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты. Внутренняя картина болезни в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других - формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями.

Любая болезнь, несмотря на страдания, которые она причиняет больному, приносит также не всегда осознаваемые больному выгоды.

Вторичная выгодность болезни легко признается детьми (в школу не надо ходить, телик смотри сколько хочешь, внусненькое дают), но не взрослыми.

Отрицание выгод болезни взрослыми - неосознаваемая реакция. Такая реакция, имеет компенсаторную основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Вторичная выгодность – не повод осуждать больного, нам нужно просто осознавать, что иногда человек освобождается ценой болезни от более сильных душевных страданий.

Коррекция интеллектуальной стороны ВКБ устроена наиболее простым и естественным образом, т.к. она легко «встраивается» в структуру обычной врачебной консультации, которая для этого должна быть лишь дополнена вопросами о том, что больной знает и думает о своём заболевании и разъяснениями его заблуждений, мифов (например, убеждения, что мигрень – это признак опухоли мозга, что СПИДом можно заразиться через рукопожатие и т.д.). То есть, психокоррекция исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза, механизма симптомов и прогноза заболевания. Однако, разъяснения могут быть приняты больным только при установлении с ним хорошего терапевтического контакта – а для этого используется этап активного слушания больного (мы с вами, если успеем, проведем короткий тренинг активного слушания).

Чувственная (сенсорная) сторона ВКБ. Психокоррекция сенсорной стороны ВКБ.

Чувственная сторона ВКБ - это преимущественно комплекс болезненных ощущений и отношение к ним. Пациент сравнивает свое физическое и психологическое неблагополучие с тем состоянием, что было до заболевания; при этом, отдельные физические симптомы сигнализируют не о причинах неблагополучия, а о его локализации и интенсивности. Наиболее субъективно значимый симптом – боль.

Понятие боли.

К середине 20 столетия стало ясно, что боль - это сложное переживание , обусловленное многими факторами. На сегодня боль понимается скорее как сумма многих влияний, взаимодействующих в нервных проводящих путях, а не простой рефлекс стимул-реакция. Bond (1980) выделяет сенсорный, эмоциональный и поведенческий компоненты боли (то есть, боль – это ощущение, эмоция и поведение).

Комитет ВОЗ по боли, инвалидности и поведении хронической болезни постановил: "Переживание боли - это более, чем сенсорный (чувствительный) процесс. Это сложное восприятие, вовлекающее более высокие уровни центральной нервной системы, эмоциональные состояния, и высшие порядки психических процессов".

Каждый человек когда-либо в своей жизни ощущал боль. Это универсальное человеческое понятие, сигнализирующее о неблагополучии в организме, о его болезни. Боль для пациентов - один из важнейших клинических признаков любого патологического процесса и одно из самых отрицательных проявлений болезни. В то же время своевременная и правильная оценка болевого синдрома помогает врачу составить представление о характере заболевания. В понятие боли включаются, во-первых, своеобразное ощущение боли и, во-вторых, реакция на это ощущение, характеризующаяся определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на устранение болевого воздействия.

Из всех видов чувствительности боль занимает особое место. В то время как другие виды чувствительности в качестве адекватного раздражителя имеют определенный физический фактор (тепловой, тактильный, электрический и пр.), боль сигнализирует о таких состояниях органов, которые требуют специальных сложных приспособительных реакций. Для боли нет единого универсального раздражителя. Как общее выражение в сознании человека боль вызывается разнообразными факторами в различных органах.

Сегодня, согласно статистическим данным, болями той или иной интенсивности страдает 64% человечества. Спектр различных болеутоляющих методов и веществ в наше время достаточно широк: это и растительные, и синтетические препараты, хирургия, физиотерапия, метод чрескожной электростимуляции, и техники психологического воздействия. Различные центры и клиники боли существуют сегодня во всех развитых странах мира и используют комплексное лечение, в состав которого обязательно входят и психотропные препараты (напр., АД амитриптилин, противосудорожный препарат карбамазепин) и психотерапия.

Боль - это всегда сигнал организма, который указывает на то, что в организме, а порой и на душе что-то не в порядке. Поэтому недостаточно просто заглушить боль, напротив, нужно как можно скорее выяснить причину боли и устранить её.

Многие авторы считают боль первичной эмоцией, поскольку боль всегда неприятна и поэтому представляет собой эмоциональное восприятие. Ощущения, которые имеют сходство с болью, но не являются неприятными, например, покалывание, не могут называться болью. Боль считают эмоцией также в связи с единым морфологическим субстратом боли и эмоций – таламической системой, в связи с существованием так называемой психогенной боли, а также в связи с тесной связью боли и депрессии.

Приводятся статистические данные о наличии психических расстройств депрессивного характера у половины больных, страдающих хронической болью , некоторые авторы считают, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение. Что причина, а что следствие в этой связи – до конца не ясно: с одной стороны - долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненные планы. Снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. С другой стороны, сама депрессия может быть первопричиной боли и, появляясь под маской боли, так и называется – маскированная депрессия. Больные с такими маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатся у врачей общей практики, так как распознать подобную депрессию достаточно сложно.

Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Как правило, хроническая боль плохо описывается больным и плохо локализуется. Обычно больной указывает на достаточно большую область болевых ощущений, которая может меняться от осмотра к осмотру.

При осмотре обязательно нужно обращать внимание на внешний вид пациента, его позу, манеру держаться, особенности речи и его поведение, что может помочь в диагностике неосознаваемого или скрываемого больным депрессивного состояния. Для больных депрессией характерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов, отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудость мимики и движений иногда напоминающие скованность, согбенная поза, невыразительность и монотонность речи, односложные ответы и т.п. Другими словами, врачу в диагностике помогает анализ "языка тела" или способы невербальной коммуникации.

Человек, испытывающий хроническую боль, теряет общепринятые психологические установки, касающиеся боли, и приобретает новое к ней отношение. В психологическом статусе пациента с хронической болью выявляются 4 компонента: так наз. “вера в таинственность боли”, самоуничижение, ощущение неизменности боли и ощущение ее хронического характера (“неистребимости”). Эти психологические особенности тесно связаны с объективными характеристиками боли: ощущение неизменности боли - с выраженностью субъективных болевых ощущений, чувство “неистребимости” страдания - с уровнем тревоги, “вера в таинственность боли” - со степенью общего недомогания, а самоуничижение связано с наличием депрессивной симптоматики

Психогенная боль обусловлена, главным образом психологическими или социальными факторами (эмоциональное состояние личности, окружающая ситуация) и представляет собой феномен, образованный интеграцией анатомического, физиологического, психологического компонентов, каждый из которых имеет собственную структуру

Боль – также явление психосоциальное, затрагивающее различные аспекты деятельности человека и общества в целом. Она служит симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека, создает в современном обществе ряд проблем медицинского, социального и экономического характера.

Боль иногда (особенно болевое поведение в психиатрической клинике) рассматривается как средство достижения индивидом определенных целей (вызвать у других чувство вины, наказать, облегчить свою вину и т.д.), благодаря которым он освобождается от психического напряжения. Явные иллюстрации связаны с самоповреждениями, особенно у истериков. Менее явные иллюстрации касаются случайных самоповреждений, которые психоаналитики изучали, называя ошибками повседневности (напр., облился горячим супом, прищемил палец дверью, случайно укололся, нечаянно поскользнулся и ногу сломал). При этом психоаналитики, которые исследовали пациентов, часто получающих травмы, обнаруживали у них сильное чувство вины и подавленную враждебность. Они интерпретировали эти травмы как саморазрушительные тенденции вследствие чувства вины и агрессии, направленной на себя. Дальнейшие психологические исследования показали, что подобный комплекс вины и аутоагрессии обнаруживается и при многих соматических заболеваниях – напр., при онкологических.

Таким образом, боль также является коммуникативным переживанием - то есть, боль участвует в общении людей как сигнал, как метафора человеческого страдания. Внешние проявления страдания, испытываемого пациентами с болью, являются тем магнитом, который притягивает внимание семьи, других больных, специалистов здравоохранения и общества. Симптомы боли окрашиваются тем, что пациент, наделяя их смыслом, ищет у окружающих помощи - утешения, объяснения и содействия.

Болевую коммуникацию помогает понять концепция роли больного, как человека, терпящего страдание (пациент – по-латыни, терпеливый), ищущего помощи. В рамках этой концепции пациентов с хронической болью (то есть, их страдание непреходяще, они не находят соответствующей помощи) можно рассматривать как проявляющих аномальное болезненное поведение. Многие исследователи отмечают, что при хронической боли (то есть со временем переживания боли) связь между органической патологией и жалобами на боль становится все менее прямой.

Несмотря на многовековую историю изучения природы возникновения боли, для этого ощущения до сих пор не существует единого определения. Одно можно сказать точно: боль – явление субъективное. Каждая личность воспринимает и применяет это слово – боль - через свой индивидуальный опыт, связанный с повреждениями, перенесёнными ранее. Многие люди отмечают боль при отсутствии тканевого поражения или других патофизиологических изменений. Обычно это происходит вследствие каких-либо психологических причин. Часто по субъективной оценке невозможно отличить их ощущение от ощущения, обусловленного повреждением тканей. Если они согласны оценивать своё ощущение как боль и, если они описывают его таким же образом, как и боль, вызванную повреждением тканей, то это ощущение должно быть признано болью и мы должны относиться к такой жалобе как к истинному страданию человека, а не как к симуляции.

Переживание боли настолько лично, что об ее наличии можно только делать выводы, но измерить ее объективно нельзя, поскольку ни кровяное давление, ни сканирование, ни всевозможные анализы и диагностические методы боль не фиксируют. Врач может лишь выслушивать жалобы и на основе субъективных ощущений пациента ставить диагноз и прописывать лечение. Как же можно оценить выраженность боли? Только сам больной знает, насколько интенсивна его боль – значит, мы должны его попросить оценить свою боль в баллах. Оценки боли по ШВА (Шкала визуальных аналогов, ШВА, Huskissоn, 1974) - это самая распространенная шкала самооценки боли. Она представляет собой вертикальную прямую длиной в 100 мм, на нижнем конце которой написано "нет боли", а на верхнем - "невыносимая боль". Больной сам отмечает на шкале уровень ощущаемой им боли. Оценка производится прикладыванием линейки и соответствует высоте отметки, сделанной больным на шкале. Она выражается цифрами от 0 до 100.

Основные факторы, формирующие отношение к боли.

Интенсивность боли не обязательно соотносится с выраженностью органического поражения. Психологический контекст может быть особенно мощным фактором при боли. Хорошо известно влияние на боль обстоятельств получения травмы, - так, раны, полученные солдатами в бою требуют меньшего обезболивания, чем сравнимые повреждения тканей гражданских лиц. В противоположность этому, и боль, испытываемая бойцами позже, во время пребывания в госпитале, была более интенсивной и менее чувствительной к активному лечению или к плацебо. Разница заключалась в контексте, в котором боль испытывалась. В первом, быть раненным - означает избежать сильной опасности битвы; во втором, боль представляла осязаемое свидетельство болезни и ассоциировалась с возможностью инвалидности в результате ранения. Таким же образом, чувства людей, сражавшихся за родину, и людей, ставших жертвами случая или агрессии – резко отличаются.

Одним из самых мощных факторов, влияющих на болевое поведение и его реакцию на лечение, является система непосредственной социальной поддержки со стороны супругов, семьи или друзей.

Пациенты с хронической болью, которые сообщали о высоких уровнях социальной поддержки, более эффективно адаптировались к боли, так что были активнее, спокойнее и принимали меньше обезболивающих медикаментов.

Пациенты с хронической болью и их супруги обычно оценивают свою удовлетворенность браком как низкую. Те пациенты, которые сообщали об удовлетворенности своими супружескими отношениями, имели более низкие уровни депрессивных симптомов и боли. Однако, большую роль имеет качество отношений, качество семейной заботы. Так, оказалось, что пациенты, чьи супруги игнорировали или негативно реагировали на их болевое поведение, имели более высокие уровни активности. А пациенты, чьи супруги были чересчур заботливы имели более высокие уровни боли и меньшие уровни активности. Оказывается, заботливая, ухаживающая супруга может систематически поощрять пациента с болью на поиски дальнейших медицинских консультаций или неумышленно поддерживать принятие роли больного с помощью неразборчивых или чрезмерных поучений. Объяснения этому были найдены в одном интересном исследовании семейных пар, где один из супругов страдал хронической болью. Выяснилось, что супруги пациентов с хронической болью в отличие от группы контроля, показывали более заботливое поведение, но более низкие уровни фасилитатации (фасилитация переводится как облегчение) (напр., выслушивание, высказывание и побуждение к высказыванию чувств, поощрение, комплименты, похвала).

Вообще-то специалисты здравоохранения сами оказывают большое влияние на восприятие боли пациентом. Хроническая боль часто определяется с трудом и является неустойчивой, а результаты повторяющихся лабораторных исследований часто настолько неясны или противоречивы, что порождают у пациента неуверенность, тревогу и побуждают его посещать все новые клиники и новых докторов. Врачи могут, столкнувшись с неясным болевым синдромом, увлечься чрезмерными или героическими усилиями открыть то, что пропустили другие. Столкнувшись с упорными жалобами, они могут прибегнуть к более сильным и вызывающим привыкание медикаментам. В конечном результате закрепляется ощущение пациента, что у него имеется серьезное неопределенное заболевание, которое специалисты-медики должны диагностировать и лечить. Общение с врачами может привести к нежелательному результату - пациент все настойчивее требует исцеления, но оказывается захваченным ролью больного. Такие "игры в боль" и повторение пассивного или агрессивного внутриличностного поведения, прежде всего, служат поддержанию роли больного, одновременно делая врача ответственным за исцеление. Наконец, поведение хронической боли закрепляется финансовыми выгодами, которые пациент получает в виде компенсации за травму или пенсии по инвалидности. Такие компенсации, особенно в условиях безработицы или малооплачиваемой работы могут ставить пациента в положение, когда он вынужден оставаться больным. Ведь в таком случае от сохранения роли больного может зависеть экономическое состояние всей семьи.

Пациентам с хронической болью часто недостает способности отстаивать свои потребности. Вместо этого они избегают таких ситуаций, становясь больными и используя свои симптомы для привлечения внимания и заботы окружающих. Жалобы, требования или скрытая враждебность используются для того, чтобы заставить других испытывать вину и больше стараться, в то, время, как беспомощные и покорные жалобы взывают к заботе. Психотерапевты в таких случаях используют тренинг уверенности, чтобы помочь пациенту выразить свои чувства более прямо. В моем исследовании больных ревматоидным артритом выявлены значимые связи болевого синдрома не с клинико-биологическими показателями, а с психологическими: так, у пациенток с жалобами на суставную боль выявлялась малая конфликтность и склонность приспособиться, избегая ссор и споров. Большинству из них была присуща склонность скрывать, сдерживать, подавлять и отрицать свои негативные чувства, особенно, чувства гнева, злости, враждебности.

Реакция на боль чрезвычайно индивидуальна, так как зависит от влияния факторов, из которых основное значение имеют локализация, степень повреждения тканей, конституциональные особенности нервной системы, воспитание, эмоциональное состояние пациента в момент нанесения болевого раздражения. Интенсивность болевых ощущений зависит также от личностных особенностей человека, его психологического настроя, физического состояния, пола, возраста, обстановки, в которой он находится. Так, мужчины переносят боль лучше, чем женщины. Люди среднего возраста – спокойнее, нежели пожилые, не говоря уже о детях. Усталый, встревоженный или огорченный человек ощущает боль гораздо острее. Усиливают ее также страх и отвращение. Приподнятое настроение, радость и восторг могут замаскировать боль, приглушить ее; практически не чувствует боли и смертельно напуганный человек. О роли депрессивного состояния на происхождение боли вы уже знаете.

Тревога по поводу боли широко признается как фактор, содействующий возрастающему восприятию боли и поведению боли. Тревога увеличивает у индивидуума самоосознание, и такое, наполненное страхом саморассмотрение, усиливает уже существовавшие симптомы и переводит до того незамечаемые ощущения в осознаваемые. Это подкрепляется экспериментальными данными, показывающими, что тревога снижает переносимость боли и порог для множества неприятных ощущений и симптомов, включая боль. Часто хронические боли возникают благодаря подавленному гневу, и когда гнев адресуется к его причинам, например, к плохому начальнику или бесчувственной матери, то боль исчезает. В то же время, поскольку эмоции человека во многом предопределяются его мыслями, когнициями, то на эмоции боли, а значит, на ее восприятие как сильной, слабой, жестокой, смертельной - значительно влияют убеждения, оценки и ожидания отноcительно боли, ее интерпретации – то есть истолкования боли пациентом.

Одним из наиболее значимых когнитивных факторов являются убеждения пациента по поводу боли. Пациенты с хронической болью часто приходят на лечение с ошибочными убеждениями относительно причины и будущего течения их болевых симптомов. Особенно важным фактором в понимании острой и хронической боли оказалась самоэффективность, или "суждения людей об их способности выполнить данные уровни задач и осуществлять контроль за событиями". Пациенты с хронической болью отличаются по тому, как они рассматривают свою способность контролировать боль. Например, если они считали, что сами могут контролировать боль, например, расслаблением – они отличались меньшей интенсивностью боли и большей активностью. Те, кто считали, что их боль находится под контролем только внешних факторов (погода, медикаменты, влияние других людей) – отличались более интенсивной болью и меньшей активностью. Таким образом, если мы обучаем человека самого брать контроль над болью – напр., обучаем его мышечному расслаблению, заместительной деятельности или переключению внимания – мы помогаем ему облегчить даже интенсивную хроническую боль.

У человека, как и у животных, в ситуации боли появляется поисковая активность, которая направлена на снятие боли. Особенность человеческой активности в этом плане состоит в том, что человек ищет помощи у другого человека. Становясь бессильным в ситуации боли или болезни, он обращается за поддержкой к другим. Поэтому болевое поведение, ощущение боли нуждается в фасилитации. Выслушивание и позитивное подкрепление пациента реально снижают выраженность боли.

Психокоррекционное вмешательство в чувственную сторону ВКБ чаще всего сводится к психологическим приемам облегчения боли и неприятных ощущений. Выделяют две основных тактики:

обучение больного активному переключению внимания (напр., научить считать для отвлечения от боли кружочки на обоях, вспоминать приятные события жизни), или заместительная активность – напр., переписать домашнюю библиотеку;

осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы, разъяснению пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и облегчение его душевного состояния методом активного слушания. Эти беседы помогают устранить неясность и провоцируемую ей тревогу, помогают больному яснее провести границу между собственным «Я» и болезнью, укрепляют его Я. Очень важно привлечение внимания пациента к его собственной личности и отвлечь от болезни.

Эмоциональная сторона ВКБ. Психокоррекция эмоциональной стороны ВКБ.

Болезнь затрагивает все системы человека, но из них влиянию болезни наиболее подвержена эмоциональная сфера. Она никогда не остается неизменной при возникновении болезни, и чаще всего ее проявления носят негативные оттенки.
Эмоциональная сторона внутренней картины болезни может считаться вторичной по отношению к двум другим сторонам ВКБ - сензитивной и интеллектуальной, будучи эмоциональным «ответом» на болезненные ощущения и имеющиеся у больного знания о болезни.

Эмоциональная сторона ВКБ - это переживание заболевания и его последствий. Чаще это оценка больным своей болезни с точки зрения опасности и безопасности, напр., переживание болезни как опасной или хронической, неизлечимой, может вызывать страх и депрессию. Типичными (если не сказать - естественными) эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия - стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности, и тревога - неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх, направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические страхи (фобии). Чаще же всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх перечисленных вариантов в разных пропорциях.

Однако переживание болезни обычно вызывает много самых разнообразных эмоций – и гнева, и стыда, и зависти, и вины, и обиды. Боли, неприятные эмоциональные переживания в связи с ограничением функций, страх инвалидизации, одиночества, смерти - всё это заставляет больного оценивать пессимистически свое состояние, переживать отчаяние, беспомощность и безнадежность. Изменение эмоционального состояния ведет за собой перестройку мотивов, и с возникновением болезни ведущим становится мотив сохранения жизни, остальные интересы как бы отходят в тень, бледнеют, лишаются эмоционального компонента.

Основные эмоции, переживаемые человеком, в зависимости от субъективного значения болезни (типология Липовского).

Реакции на болезнь, приведенные Липовски, учитывают социальные последствия заболевания. По его мнению психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни. Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

болезнь - угроза или вызов , а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).

болезнь - утрата , а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.

болезнь - выигрыш или избавление , а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.

болезнь – наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (преуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни).

Основные физиологические маркеры эмоций.

Мы наблюдаем эмоции человека по эго поведенческим реакциям и вегетативным реакциям. Наблюдаемое поведение – это движения, осанка, поза, походка, выражение лица, мимика, темп и громкость речи, интонация. Наблюдаемые вегетативные реакции – блеск глаз, покраснение или побледнение лица, влажность или сухость губ, выделение пота (например, липкие ладони или мокрый лоб), частота и ритм дыхания. Даже необходимость часто пользоваться туалетом – тоже может быть проявлением вегетативного компонента эмоций. Что происходит, когда человек напуган, чего-то боится? Обычно мы говорим: У страха глаза велики, волосы дыбом, ноги как ватные, мурашки побежали по коже, руки трясутся, во рту пересохло, сердце колотится и скачет…что еще? А что мы говорим о печали? – Кусок в горло не идет, весь почернел от горя, окаменел и онемел от горя. Как выглядит виноватый или обиженный человек? А обида? – Можно ли задохнуться от обиды? А пожелтеть от злости и позеленеть от зависти можно? Всё это физиологическое сопровождение эмоций.

Эмоция - это психическое состояние человека, возникающее под влиянием сигналов из окружающего мира или из-за фантазий самого человека. 3 составляющие эмоций, которые вы могли проследить в нашем эксперименте:

- психологическая, - мышечная, - вегетативная.

Человек почти постоянно испытывает какие-нибудь эмоции, хоть и не всегда эти эмоции достаточно выражены, для того, чтобы он их замечал. Каждая эмоция имеет свой определённый биологический маркер . То есть при переживании человеком определённой эмоции, в кровь начинают выделяться обусловленные гормоны и другие биологически активные вещества, соответствующие данной эмоции. И каждая эмоция находит свое отражение в мышечных реакциях. То есть, эмоции имеют соответствующие телесные проявления, они вызывают в теле человека:

-напряжение и разрядку,

- возбуждение и подавленность.

Таким образом эмоции имеют соответствующие телесные проявления, например, сильном сокращении мышц в момент испуга или гнева, но чаще мышечные проявления заметны меньше и их можно отследить только по осанке, темпу движений, мимческим реакциям.

Внутренние органы - сердце, сосуды, легкие, почки - также задействованы в любой эмоциональной реакции. А регуляцией работы внутренних органов занимается вегетативная нервная система. В результате экспериментов было выяснено, что в разных состояниях организм вырабатывал хоть очень похожие, но все-таки отличающиеся по строению вещества. Например, адреналин при страхе и норадреналин при ярости.

Эмоции человека подвижны и отличаются полярностью: обладают положительным или отрицательным знаком. Например:

- Удовольствие - неудовольствие,

Веселье - грусть,

- Радость - печаль.

Часто одновременно проявляются 2 и более эмоций – тогда возникают сложные, двойственные, иногда очень противоречивые чувства. В таком случае и мышечные, и вегетативные реакции могут демонстрировать это противоречие. Например, человек сидит достаточно спокойно, неподвижен, и лишь постукивание пальцами может выдавать его беспокойство. Еще более честными являются вегетативные реакции – они выдают чувства человека, даже если он отрицает эти чувства («нет-нет, я совершенно не боюсь!»), или даже не осознает их, например при алекситимии. Тогда эмоции могут проявляться только соматическими отклонениями – учащенным сердцебиением, повышением артериального давления, сахара крови, нарушениями дыхания и т.д.

Положительное воздействие на эмоциональную сторону ВКБ оказывается в рамках коррекции двух первичных сторон - сензитивной и интеллектуальной. Но имеются также две группы психотерапевтических методов, прямо воздействующих на эмоциональное состояние больного.

Первую группу составляют приёмы, провоцирующие «отреагирование» негативных эмоций (буквально, выплакаться под контролем специалиста) или разотождествление с негативными эмоциями.

Ко второй группе относятся приёмы т.н. релаксации (целенаправленного расслабления), нормализующие настроение и оказывающие противотревожное действие. Большинство приёмов релаксации основаны на взаимозависимости между эмоциональным состоянием и с мышечным тонусом. С одной стороны, эмоции негативного круга вызывают застойное напряжение в мышцах, с другой стороны, напряжение мышц может вести к актуализации негативных переживаний, а расслабление - к их дезактуализации.

С конкретными психотерапевтическими методами, воздействующими на эмоциональное состояние больного вы познакомитесь на практических занятиях.

Мотивационная (волевая) сторона ВКБ. Психокоррекция мотивационной стороны ВКБ.

Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой ответ личности на факт заболевания, это выработка пациентом определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление. В определённом смысле её можно считать итогом «работы» всех остальных сторон ВКБ. В то же время, имеется и «обратное» влияние волевой составляющей ВКБ на прочие её элементы, в первую очередь - на эмоциональный и, отчасти, на сензитивный компоненты. «О бразование» интеллектуальной модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни.

Типологии отношения к болезни.

Существует множество типологий ВКБ, мы выберем 2 наиболее приемлемых для клиники – обе они называются типологии отношения к болезни – это типология Боухала-Конечного, 2-х известных чешских авторов, и типология Личко–Иванова – 2х отечественных авторов из Ленинградской школы медпсихологии.

Типология Боухала и Конечного.

Р.Конечный и М.Боухал предлагают следующую классификацию из 7 типов отношения к болезни:

1) нормальное отношение (соответствует объективному состоянию больного или тому, что было ему сообщено о заболевании);
2) пренебрежительное отношение (недооценка тяжести, серьезности болезни);
3) отрицающее отношение (игнорирование факта болезни – пациент не обращает на болезнь внимания);
4) нозофобное отношение (нозос – болезнь; фобос – страх: то есть, пациент боится болезни, проходит обследование несколько раз у разных врачей; при этом он понимает, что его опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений не может);
5) ипохондрическое отношение (погружение, уход в болезнь);
6) нозофильное отношение (букв. – любовь к болезни; больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей, болезнь успокаивает);
7) утилитарное отношение (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).

Типология А.Е.Личко и Н.Я.Иванова.

Они выделяют 12 типов отношения к болезни на основе изучения опросником ЛОБИ: 1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой. 2. Эргопатический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность. 3. Анозогнозический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется». 4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы. 5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур. 6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние. 7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида). 8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению. 9. Сензитивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких. 10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения. 11. Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала. 12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Важная особенность психокоррекции волевой стороны ВКБ – формирование мотивации на выздоровление, на преодоление болезни. Здесь очень важной является эмоциональная поддержка пациента, буквально, инстилляция (впрыскивание в него) надежды, воодушевление, поощрение за маленькие успехи. Однако, эмоциональное сопровождение должно быть не формальным, а теплым, искренним, иначе эффект теряется.

Формированию волевой стороны внутренней картины болезни препятствует, прежде всего, то, что факт заболевания «автоматически» порождает для больного целый комплекс необходимых действий, которые оставляют ему слишком мало времени для того, чтобы задуматься и принять то или иное осознанное волевое решение. Кроме того, немаловажное влияние на формирование волевого ответа на болезнь оказывает и эмоциональное состояние больного - например, депрессия во многих случаях сопровождается синдромом беспомощности-безнадежности. Полезно развенчивать такие деморализующие мысли больного, что «не стоит и стараться», что от него «ничего не зависит». Важно помочь больному обрести так наз. «борющийся дух». Его следует побуждать к маленьким, но планомерным изменениям в сторону все большей активности, позитивно подкреплять его старания похвалой, эмоциональным поощрением.

В рамках психокоррекционной беседы - внимание больного привлекается к малейшим сигналам позитивной динамики состояния, к вопросам сознательно-волевого ответа на заболевание и его значимости для успешности лечения. Полезно рассказывание воодушевляющих историй о выздоровлении других пациентов с подобной болезнью, приведение в пример литературных или киногероев, которые преодолевали трудности, боли и болезни. Библиотерапия – имеется в виду чтение специально подобранных книг (например, онкологическим пациентам очень полезна Луиза Хей, пациентам после инсульта – Островского – о Павке Корчагине; пациентам с системной патологией полезно почитать книгу Нормана Казинса «Анатомия болезни» и т.д.).

Изучение ВКБ позволяет рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для понимания и принятия болезни. В то же время изучение ВКБ открывает возможность понимания особых способов преодоления, овладения собственным поведением, которые человек использует в сложной жизненной ситуации. Эти приемы называются стратегии преодоления (копинг-процессы). Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность изучить компенсаторные возможности личности.

Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда и способствовать изменению самой личности, развитию внутренних конфликтов, комплексов и даже тяжелых депрессивных, тревожных, суицидальных реакций. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных мероприятий (напр., коррекция масштаба переживаний при панических и ипохондрических реакциях; способствование осознанию факта болезни - при отрицании).

Понимание внутренней картины болезни помогает врачу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определенных форм коррекции. Внутренняя картина болезни занимает также центральное место при решении вопросов об аггравации, симуляции, диссимуляции. Важна роль внутренней картины болезни в решении экспертных вопросов.

Отношение к лечению.

При формировании ВКБ одновременно у больного образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному прогнозируют течение своего заболевания во времени.

На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больного, и прежде всего – отношение к лечению – согласие или несогласие с ним (комплайенс и нонкомплайенс) и поведение – приверженность режиму или его нарушения.

Комплайенс – это активное, осознанное, положительное восприятие пациентом рекомендаций врача, внутреннее согласие с ними. В противоположность – нонкомплайенс – это явное или скрытое противодействие лечению, несогласие с ним, уклонение от лечения, нарушение рекомендаций врача, самостоятельное регулирование дозироваок назначенным медикаментов

Выделяют основные факторы, влияющие на комплайенс:

Связанные с предшествующим опытом больного и субъективным восприятием своего заболевания. Правильно организованное обучение по поводу заболевания помогает пациенту ответить на ряд вопросов и этим улучшает его установки на лечение.

Связанные со взаимоотношениями больного и врача . Недоверие больного, его негативные чувства к врачу могут снизить поиск помощи, повысить противодействие лечению. Хороший терапевтический контакт и обучение больного должны изменить отношения в сторону большей доверительности и взаимопонимания.

Связанные с лечением . Многие пациенты, столкнувшись с трудоемкостью соблюдения режима (например – 1 препаратх3 раза в день по ½ таблетки после еды; 2-й препарат – по 1.5 таблетки перед сном; 3-й препарат… и т.д. просто прекращают лечение, некоторые не видят немедленного эффекта, а, напротив, столкнулись с побочным эффектом, третьи полны предубеждений – напр., считают, что гормоны убивают иммунитет, что психотропные препараты делают наркоманом и.д. Все это противодействует комплайенсу. Обучение больного по поводу медикаментозного лечения позволяет ему лучше понять цели лечения и показывает реальные пути к их достижению.

Связанные с окружающей больного микросоциальной средой . Загруженность работой, домашними обязанностями, насмешливое или пренебрежительное отношение родных к лечению, желание скрыть факт болезни – все это поддерживает комплайенс. Обучение помогает больным преодолеть психологический барьер к лечению, работа с семьей позволяет превратить членов семьи в союзников.

Болезнь характеризуется, как препятствие на пути достижения прежних жизненных целей, и забота о своем здоровье в этот период, прежде всего, является необходимым средством для продолжения привычной деятельности.

Отношение к лечению, конечно, также является и эмоциональным, и когнитивным. Модель ожидаемых результатов лечения является эмоционально-когнитивной – это образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения - эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, - отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причиной отказа от лечения данным методом, причиной депрессии и так называемого синдрома беспомощности-безнадежности .

Адекватная реакция на болезнь - это принятие болезни и установка на лечение. Такая реакция чаще встречается у личностно зрелых пациентов; у больных с выраженной фиксацией на болезненных ощущениях - избирательный подход к лечебным процедурам; паническая реакция - настрой на лечение, но хаотическое поведение; формальное признание лечения при пассивном восприятии лечения - чаще у больных с истерическими и возбудимыми чертами личности, с высоким уровнем притязаний; игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, с преобладанием демонстративного поведения.

При хроническом лечении у больных отмечается неадекватная модель ожидаемых результатов лечения. Также наблюдается сужение интересов и полное погружение в болезненное состояние. Больные становятся раздражительными, конфликтными, начинают отрицательно относиться к обследованию, лечению, медицинскому персоналу, а все окружающее начинают оценивать с точки зрения - помогает это процессу лечения или нет.

Выделяют 3 основных типа отношения к лечению:

Гипонозогностический тип : больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно или небрежно относятся к лечению. Больной может всё знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и "сверхоптимальная" модель полученных результатов лечения.

О гипернозогностическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Можно выделить также прагматический тип отношения к лечению: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий. Такие больные с первых дней заболевания становятся буквально «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они легко вступают в контакт с медицинским персоналом и не представляют проблем в уходе за ними.

Формирование внутренней картины болезни у детей.

Формирование внутренней картины болезни у детей отлича­ется от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок.

Основные факторы влияющие на формирование ВКБ у детей: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования личности, уровень интеллектуального функциони­рования, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболе­ваний), полученная и получаемая информация о здоровье, внут­ренних органах, болезни, ее причинах, лечении, смерти, отноше­ние родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию, влияние врача и медперсонала на заболевшего, на­личие других стрессоров.

Выявление ВКБ у ребенка, особенно дошкольного возраста,- трудная задача. Однако следует стремить­ся понять, какова психологическая структура ВКБ, в каком от­ношении она находится к личности ребенка, его самооценке, какое место занимает в его основных мотивах, как влияет на все поведение в целом. Способами раскрытия ВКБ могут быть беседы с ребенком и его родителями, наблюдение за его свободным поведением и участием в играх, психологические исследования.

Интеллектуальный уровень. Понимание происходящего в организме и представление о болезненных про­цессах зависят от уровня развития мышления, определяются воз­растом ребенка.

Низкий интеллектуальный уровень препятствует развитию адекватной и достаточно дифференцированной внутренней картины болезни и у детей младшего возраста, и у умственно отсталых. Это приводит к примитивному типу реакций личности на заболевание.

Знания о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении, смер­ти.

Без концепции здоровья очень трудно построить представле­ние о болезни. Дети 4-9 лет на вопрос «Что такое здоровье?» - отвечают: «не быть больным», «когда ты был больным и тебе стало лучше», «когда мы выздоравливаем от простуды». Более старшие описывают здоровье как переживание приятного состояния: «чув­ствовать себя превосходно», «когда тебе очень хорошо». Дети знают об ограниченности возможностей сохранить здоровье и осознают подверженность людей болезням

Большинство детей до 7 лет не знает назначения легких. Некоторые даже в более старшем возрасте думают, что легкие для жевания, для увлажнения рта и так далее. Отношение легких к дыханию могло отметить большинство детей лишь после 9-10 лет. О существовании нервов знают лишь 8% детей, почти не имея представления об их назначении. Удивительно мало изве­стно детям о мочевом пузыре и об мочеиспускании, они нередко путают мочевой и пищеварительный тракт. До 13-14 лет лишь немногие связывают эту функцию с мочевым пузырем.

Еще большее значение для создания ВКБ имеют знания детей о болезнях и их причинах. Составить представление об этом можно, опрашивая, предлагая соответствующие картинки или используя игровой материал (на куклах). Немногие пациенты 8-12 лет понимают разнообразие причин болезней, чаще они убеждены, что для обязательного развития заболевания достаточно попадания микроба в организм

Психологический анализ показывает, что дети часто рассмат­ривают свои болезни как наказание за плохое или запрещенное поведение: 2/3 обследованных 4-16 лет (госпитализированных и здоровых) считают, что болезнь - результат нарушения или иг­норирования правил поведения , осуждают себя за проступки, якобы вызывающие заболевание. Как младшие подростки, так и младшие школьники чаще всего видят причины возникновения заболеваний в нарушении питания и гигиениче­ских правил, однако 20% младших и 10% старших школьников не могут вовсе ответить на вопрос о причинах заболеваний. Часть старших детей, в отличие от младших, видели причину болезни в наследственной предрасположенности, а также в конфликтных ситуациях в школе и дома.

Описание болезни младшими подростками отличается неред­ким использованием характеристик эмоционального состояния: «плохое настроение», «одиночество», «тоска», «неполноценность», «плакать хочется». Для младших школьников более значимы внеш­ние проявления болезни: «бледный», «вялый», «кашель», «на­сморк», «жар».

Представления детей о влиянии лекарственных веществ на организм и о самом процессе лечения изучены мало. Имеются отрывочные сведения о том, что дошкольники боятся переливания крови, так как думают, что «вытечет вся кровь», а внутривенных инъекций - из-за возможности «утонуть» .

Боль­шинство опрошенных не представляет, как они могли бы помочь своему выздоровлению. Треть обследованных лечение понимает как наказание или что-то враж­дебное. Дети, страдающие ревматизмом, например, боятся инъекций, взя­тия крови для исследования, физических ограничений, госпита­лизации .

В по­строении ВКБ участвует весь приобретенный опыт и особенно перенесенных ранее болезней. Жизненный путь ребенка относи­тельно невелик, ему труднее, чем взрослому, сопоставить актуаль­ную ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами, обобщить имеющиеся сведения и использовать их для понимания пережи­ваемого. Отрицательную роль в формирова­нии ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком неоднократные обострения тяжелых хронических заболеваний у живущих сов­местно родственников, особенно, если при этом озабоченные родители часто вызывают «скорую помощь».

В большей мере на формирование эмоционального уровня ВКБ влияет атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за возможных или уже развившихся у ребенка заболеваний. Но и собственные прошлые переживания боли, дискомфорта, опасе­ния за свою жизнь или здоровье, из-за ограничения активности или отрыва от родителей и сверстников в связи с болезнью - значительный фактор, участвующий в создании ВКБ.

Для ребенка наиболее эмоционально зна­чимы сведения, получаемые от родителей. Именно к ним он обращается за разъяснениями, они водят его в лечебные учреж­дения и приглашают врача. Отсюда ясно, что как общая, так и медицинская культура семьи, определяющая представления о болезнях, будет участвовать и в формировании ВКБ у ребенка.

Вопросы для самопроверки.

Определение понятия «внутренняя картина болезни».

Соотношение субъективной (внутренней) и объективной (внешней) картины болезни.

Факторы, обусловливабщие внутренную картину болезни.

Основные стороны внутренней картины болезни.

Интеллектуальная сторона субъективного восприятия заболевания пациентом.

Типы когнитивных реакций на заболевания.

Психокоррекция интеллектуальной стороны ВКБ.

Субъективно позитивный уровень болезни и субъективно негативный уровень болезни.

Чувственная (сенсорная) сторона ВКБ. Психокоррекция сенсорной стороны ВКБ.

Понятие боли.

Основные факторы, формирующие отношение к боли.

Эмоциональная сторона ВКБ.

Основные эмоции, переживаемые человеком, в зависимости от субъективного значения болезни (типология Липовского).

Основные физиологические маркеры эмоций.

Психокоррекция эмоциональной стороны ВКБ.

Мотивационная (волевая) сторона ВКБ. Психокоррекция мотивационной стороны ВКБ.

Реферат >> Психология

Анализируется понятие внутренней картины болезни : это и знание болезни , её ... болезнью . Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель – внутренняя картина здоровья , своеобразный эталон здорового человека или здорового ...

1. Нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни

   Реферат >> Психология

   2. Соматопсихические корреляции……………………………..…….…5 стр. 2.1. Понятие внутренней картины болезни ……………………….5-8 стр. 2.2. Влияние индивидуально-психологических факторов... По определению Всемирной организации здоровья (ВОЗ): «Здоровье - это ощущение нашего...

2. Внутренняя гармония и психическое здоровье

   Курсовая работа >> Психология

   Но общая картина выглядит искажённой. Отсутствие... . Нарушение гармонии приводит к болезни . Стратегия здоровья человека... гармонии человека, способности управлять своими чувствами. Литература 1. Асмолов А.Г., Ковальчук М.А. Понятии психическое здоровье : ...

3. Клиническая психология как специальность предмет задачи сферы приложения

   Лекция >> Медицина, здоровье

   Самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни" . А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё ... самочувствия оказывается центральным звеном разграничения здоровья и болезни . Здоровый человек - это тот, ...

Внутренняя картина болезни

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введён целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека.

А.Гольдшейдером было введено понятие "аутопластическая картина болезни"; А.Р.Лурия - "внутренняя картина болезни"; Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым - "переживание болезни"; Е.К.Краснушкиным - "чувство болезни"; Л.Л.Рохлиным - "сознание болезни", отношение к болезни; Д.Д.Федотовым - "реакция на болезнь"; Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым - "реакция адаптации"; Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным, Н.В.Ивановым - "позиция к болезни"; В.Н.Мясищевым, С.С.Либихом - "концепция болезни", "масштаб переживания болезни" и др.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни". А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни - аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д.

Гольдшейдер рассматривал сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни. Сензитивная часть состоит из субъективных ощущений, исходящих из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного. Вторая часть - интеллектуальная - является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы ещё не знаем. Интеллектуальная часть имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них .

В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни. Так, используя в качестве основного понятия "аутопластическая картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал предлагают следующую классификацию её типов:

o нормальная (соответствует объективному состоянию больного);

o пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);

o отрицающая (игнорирование факта болезни);

o нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может);

o ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);

o нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

o утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).

В.В. Николаева считает наиболее важной эмоциональную составляющую ВКБ.

Описывая своенравные настроения, Г. Иентш (Н. lentoch) отмечает, что соматическое заболевание способствует возникновению преходящего, т.е. своенравного, настроения подавленности. В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем внутренней картины здоровья (В.Е. Каган).

Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфностью переживаний больного, которую красочно характеризует К.А. Скворцов, описывая, что больной держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания - диссимулирует, считает ее позором; полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугою, боится болезни, привыкает к ней, трагически переживает. Больной иногда переоценивает симптомы, оживляет старые следы уже перенесенной болезни, задерживается на том или ином признаке болезни и т.д.

Часто применяется термин отношение к болезни в русле концепции отношений личности. Л.Л. Рохлин в зависимости от особенностей личности больного выделяет пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

Н.И. Рейнвальд предлагает классификацию по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или уход в болезнь, отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Из этого многообразия терминологии правомерно выделение общего, интегрального понятия, которое, по возможности, более полно отражало бы субъективную сторону заболевания.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) - это совокупность переживаний (эмоциональных, когнитивных, волевых), связанных с наличием у человека заболевания.

ВКБ включает в себя:

a) Телесные ощущения местного и общего характера, которые приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания.

b) Трудная жизненно-психологическая ситуация, которую создаёт болезнь.

Уровни ВКБ:

a) Болевая сторона – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и пр.

b) Эмоциональная сторона – эмоциональное реагирование на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.

c) Интеллектуальная сторона – представления и знания больного о его заболевании, размышления о его причинах и последствиях.

d) Волевая сторона – определённое отношение больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Масштаб переживания болезни:

Нормонозогнозия – больные правильно оценивают своё состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

Гипернозогнозия – больные переоценивают значимость отдельных симптомов и болезни в целом

Гипонозогнозия – недооценивание симптомов болезни и заболевания в целом.

Диснозогнозия – искажение восприятия и отрицание наличия болезни и её симптомов с целью диссимуляции или из-за страха её последствий.

Анизогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями).

Этапы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряжен­ности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

6.Типы личностного реагирования на болезнь:

Типы личностной реакции на болезнь

ü Содружественная. Характерна для лиц с развитым интеллектом. Они являются «ассистентами» врача, демонстрируя послушание, пунктуальность, внимание, доброжелательность, доверие к врачу.

ü Спокойная реакция. Характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Отличие от 1-го типа в том, что они не всегда осознают свою болезнь, поэтому врачу сложно выявить влияние психики на болезнь.

ü Неосознаваемая реакция. Имеет патологическую основу, выполняя роль психологической защиты. При тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом эту защиту устранять не следует.

ü Следовая реакция. Больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива, даже если заболевание заканчивается благополучно. Люди угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать больницы, считая, что стали неизлечимо больны.

ü Негативная реакция. Больные подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьёзности его советам и указаниям. Часто возникает конфликт с медперсоналом.

ü Паническая реакция. Больные во власти страха, легко внушаемы, непоследовательны, лечатся сразу в нескольких лечебных учреждениях, проверяя одного врача другим. Характерна аффективная неустойчивость.

ü Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания врача. Не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приёма лекарств, стационарного лечения. Последствия бывают самые неблагоприятные.

Типы отношения к болезни:

· Гармонический. Правильная трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

· Эргопатический. Уход в работу, желание сохранить работоспособность.

· Анизогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдётся».

· Тревожный. Беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

· Ипохондрический. Крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения.

· Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения сменяются слезами и раскаянием.

· Меланхолический. Неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение.

· Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

· Сенситивный. Чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие избегают его из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

· Эгоцентрический. Уход в болезнь, выставление напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

· Паранойяльный. Уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении – результат халатности медперсонала.

· Дисфорический. Мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева сопровождаются требованиями от близких угождения во всем.

Пол. Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины - «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S.Wienstein). Кроме того было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента. По определению, темперамент - это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порог». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого - высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Особенности характера. Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка. Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь». Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь». Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состоятельность . Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Возрастные особенности ВКБ.

В детском возрасте длительное соматическое заболевание становится источником задержки психического и физического развития, а также отмечаются явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младшего возраста).

У детей 6-летнего возраста можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страхов уколов и пр.

У подростков отмечаются явления типа «ухода в прошлое» как эталон счастья или уход в фантазии.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и длительное время ухудшают общее самочувствие больных. К этому примешиваются возрастные психологические феномены – возмущение против старости, трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется пессимизм, неуверенность, обидчивость, страх перед одиночеством. Снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией не переживаниях прошлого и их переоценке.