Зондирование прямой кишки. Зондирование двенадцатиперстной кишки Техника введения зонда в прямую кишку

12571 0

При острой НК проводят оперативное и консервативное лечение с учетом как местных изменений в кишке и брюшной полости, так и общих патофизиологических сдвигов в организме.

Консервативное лечение применяют по строгим показаниям: при динамической НК, в начальных стадиях некоторых форм механической НК, а именно: а) при спаечной НК; б) в начальных стадиях инвагинации и заворота сигмовидной ОК; в) в запушенных случаях низкой обтурационной непроходимости ОК [АА. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987], а также при отдельных формах обтурационной (копростаз, глистные клубочки, желчные камни) непроходимости.

При ранней госпитализации и отсутствии явных признаков механической НК ставят сифонные клизмы, производят декомпрессию верхних отделов ЖКТ, при наличии соответствующих зондов откачивают желудочное содержимое — интубируют кишечник. Особенно эффективны для этой цели так называемые управляемые зонды Смита, Эдлиха и Леонарда. Для проведения через привратник неуправляемых зондов можно использовать фиброгастроскоп. Гемодинамические нарушения у больных этой группы обычно не выражены, и для компенсации потери жидкости и электролитов достаточно ввести 1,5-2 л солевых растворов, а при частой рвоте, кроме того, 300-500 мл плазмы или ее заменителей.

У больных с выраженными явлениями интоксикации (перитонит с тяжелой формой странгуляционной и обтурационной НК) консервативное лечение противопоказано.

При проведении консервативного лечения производят постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого, сифонную клизму, поясничную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому, применяют ганглиоблокаторы, симлатолитические и спазмолитические средства. Эти мероприятия позволяют у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии. Отсасывание желудочного, особенно кишечного содержимого показано при паралитической и частичной обтурационной НК, наличии воспалительного процесса в брюшной полости, спаечной НК, особенно легко поддающейся декомпрессии. Для возможного прободения кишки при длительном нахождении зонда и быстром его извлечении рекомендуют очень медленное (50-60 см/ч) извлечение зонда (В.И. Чернов и соавт, 1999).

Опорожнение дистальных отделов кишечника достигается с помощью очистительной и сифонной клизм. В целях стимуляции двигательной функции кишечника широко применяют двустороннюю поясничную (околопочечную) новокаиновую блокаду по A.B. Вишневскому, которая в определенной мере является лечебно-диагностическим средством, позволяющим в некоторых случаях отдифференцировать механическую НК от динамической. Показателем эффективности консервативного лечения обычно являются восстановление проходимости кишечника и улучшение общего состояния больного. О восстановлении проходимости кишечника обычно свидетельствуют обильный стул с отхождением большого количества газов, уменьшение метеоризма и болей.

При эвакуации содержимого желудка, ДПК и ТК хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера—Эбботта), сифонная клизма, которая позволяет при обтурационной опухолевой НК вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое. Внутривенное введение полиионных и плазмозаменяюших растворов позволяет восстановить ОЦК и ликвидировать гидроионные нарушения. Введение только полиионных растворов и 5-10%-х растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в «третьем» пространстве (за счет высокого осмотического давления в просвете кишки). Поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и плазмозаменяющими растворами.

Следует отметить, что в некоторых случаях отхождение небольшого количества газов и каловых масс после клизмы особого диагностического значения иметь не может, так как они могут отходить из дистальных участков обтурированной кишки, а НК как таковая остается. При невозможности выполнить клизму можно предположить, что механическое препятствие расположено в нижних отделах ОК. Ликвидировать НК консервативными мероприятиями удается у 40-50% больных с динамической НК, спаечной болезнью, у которых клиническая картина вызвана не механическим препятствием, а главным образом нарушением моторной функции кишечника, у больных с копростазом, обтурацией кишечника грубой, неудобоворимой пищей и др.

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 3-4 ч. Если в течение этого времени консервативные меры не дают эффекта, значит НК носит механический характер и показана неотложная операция. Продолжение указанного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменений в кишечнике, в брюшной полости и в жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное РИ органов брюшной полости, сохранение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата консервативной терапии.

Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному в лечении НК являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита.

Иной должна быть тактика в отношении больных, доставляемых в ранние сроки, но находящихся в тяжелом состоянии с явной странгуляционной НК (быстрое ухудшение гемодинамики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нарастающий лейкоцитоз, увеличение протеолитической активности крови).

При острой НК еще до оперативного вмешательства требуется специальная коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ), т.е. необходимо провести предоперационную подготовку. Этот вопрос приобретает особое значение у больных пожилого и старческого возраста.

Предоперационная подготовка этих больных должна быть интенсивной и занимать минимальное время. Несбалансирование до операции нарушения ВЭБ (особенно калия) может быть причиной ряда осложнений, развивающихся вслед за операционной травмой (упорные парезы кишечника, острое расширение желудка, атония мочевого пузыря, общая мышечная адинамия, ацидоз, алкалоз, легочные осложнения, падение сердечно-сосудистой деятельности) [И.Д. Устиновская, 1971].

Неликвидированные гидроэлектролитные нарушения в предоперационном периоде увеличивают риск. За период динамического наблюдения и диагностического исследования одновременно следует готовить больного к возможной операции. Предоперационная подготовка осуществляется интенсивной инфу-зионной терапией. Производят забор крови для общего анализа, определения показателя гематокрита, содержания общего белка, натрия, калия и хлоридов. По возможности исследуют показатели КОС. Предоперационная подготовка не должна превышать 3-4 ч с момента поступления больного в стационар. Цель этой подготовки — восполнение дефицита ОЦК, выведение больного из состояния шока и коррекция патофизиологических нарушений, происходящих во внутренней среде организма больного, и нарушенных функций жизненно важных органов и систем.

Инфузионная терапия осуществляется введением альбумина, плазмы и коллоидных плазмозаменяющих жидкостей, крупиомолекулярных декстранов, изотонического раствора натрия хлорида в смеси с равным количеством 1,9%-го раствора лактата натрия, раствора глюкозы, электролитов, витаминов, белковых заменителей струйно, желательно сразу в две вены. Для коррекции ацидоза применяют 4%-й раствор бикарбоната натрия (250-300 мл), трисбуфер. Применение его показано у сердечных больных, так как в нем мало натрия. Однако следует отметить, что при его передозировке возникает алкалоз, гиперкалиемия, гипотония.

При микроциркуляторных нарушениях примерно половину вводимого полиглюкина заменяют гемодезом или реополиглюкином. Если больной с узлообразованием или обширным заворотом ТК поступает в сроки 8-10 ч после начала заболевания или позже с угрозой бактериального шока, к вводимым жидкостям добавляют 200-300 мг преднизалона, доводя его общую дозу до 800-1000 мг/сут.

Одновременно вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. Жидкость рекомендуется вводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), для чего сразу же после поступления вводят катетер в подключичную вену.

У больных, поступивших в тяжелом состоянии, но в поздние сроки (3-4-е сут и позже), предоперационная подготовка должна быть значительно более длительной, поскольку нарушения гомеостаза у них зависят не только от тяжести процесса, но и от большей степени его длительности. Время на предоперационную подготовку таких больных может доходить до 3-4 ч. При этом пользуются простым правилом: каждый день заболевания требует не менее 1 ч предоперационной подготовки [Ю.М. Панцырев, 1988]. Это правило ориентировочное, время подготовки корригируют в зависимости от клинической картины, показателей гемодинамики, электролитного состава плазмы крови и др. При угрозе некроза кишки время предоперационной подготовки резко сокращают.

У больных, доставленных в поздние сроки, когда весь расположенный выше места препятствия отдел ЖКТ значительно перерастянут жидкостью и газами, в предоперационной подготовке большое значение имеет декомпрессия кишечника: в начале откачивают желудочное содержимое, затем через нос вставляют зонд для кишечной интубации, постепенно продвигая его в дистальном направлении и одновременно отсасывая содержимое кишечника.

Следует учитывать то, что дефицит жидкости в организме на 3-4-е сут заболевания может доходить до 6-8 л и более, поэтому основным лечебным мероприятием является введение больших количеств изотонических (раствор Рингера) или слабогилертонических (1-1,5%-й) солевых растворов и 5%-го раствора глюкозы. После восстановления диуреза к вводимым жидкостям добавляют 150—200 мл 1%-го раствора хлорида калия. При низком АД к солевым растворам добавляют раствор полиглюкина, плазму или альбумин. Альбумин рекомендуется вводить в конце предоперационной подготовки, поскольку он легко дифундирует в просвет обтурированной петли кишки и, увеличивая там осмотическое давление, способствует транссудации жидкости в ее просвет. Вводят тиамин или лучше кокарбоксилазу, АТФ в больших дозах (до 2 г), сердечные гликозиды. После введения 1,5-2 л солевых растворов к ним добавляют 300-500 мл гемодеза или реополиглюкина. Если функция почек не восстанавливается, целесообразно ввести такое же количество маннитола.

Для суждения о выраженности дегидратации и оценки предоперационной подготовки выясняют время, в течение которого больной не принимал пиши и воды, ориентировочно оценивают количество рвотных масс, выделенной мочи за последние сутки. Следует рассчитывать и «незаметные потери», исходя из того, что они составляют для человека со средней массой тела 1-1,5 л/сут.

Следует обратить внимание в первую очередь на сухость кожи и СО, нарушение тургора тканей. Важную информацию дает определение гематокрита и, если возможно, ОЦК. О потерях электролитов судят по содержанию натрия, калия и хлоридов в плазме крови, однако начинать введение солевых растворов следует сразу же после поступления больного, не дожидаясь результатов анализов, которые имеют большое значение для дальнейшей коррекции инфузионной терапии, об эффективности которой судят также по количеству выделяемой мочи с помощью введенного в мочевой пузырь постоянного катетера. Оно должно составлять при полной компенсации потерь 40-50 мл/ч. Другим признаком достаточности введения жидкости служит снижение относительной плотности мочи ниже 1020 и нормализация показателей гематокрита. При странгуляционной НК операцию предпринимают на фоне инфузионной терапии, не дожидаясь полной компенсации нарушенного гомеостаза. Промедление с операцией при угрожающем некрозе кишечника является ошибкой.

Приблизительную оценку количества потерянной плазмы может дать изменение количества жидкости, эвакуированной из брюшной полости и странгуляционной петли кишки. При светлой и светло-розовой окраске жидкости объем потерянной плазмы составляет примерно 1/3 объема эвакуированной жидкости, при темно-красной или коричневой окраске — от 1/2 до 1/3 ее объема. Если потери плазмы невелики, их можно компенсировать введением плазмозаменителей. При очень больших потерях плазмы (при странгуляциях значительной части ТК) плазмозаменяющие жидкости и плазму вводят примерно в равных объемах, причем предпочтение отдают низкомолекулярным плазмозаменителям (гемодеэ, рсополиглюкин, неокомленсан), особенно при выраженных нарушениях микроциркуляции. Компенсация потерь клеточного белка не является столь срочной задачей, и ее осуществляют в послеоперационном периоде.

Приблизительный объем выключенных из циркулирующей крови эритроцитов можно определить находящимся в брюшной полости и просвете странгуляционной петли кишки содержанием гемоглобина. Резецированная петля кишки также содержит кровь, количество которой составляет в среднем 40-60 % от ее массы. Если проведенные таким образом расчеты показывают, что из циркуляции выключено не более 20% обшей массы эритроцитов (что способствует потери 1 л крови для человека со средней массой тела), в переливании крови нет необходимости и можно ограничиться введением плазмы и ее заменителей. При более массивной потере эритроцитов переливают свежецитратную или консервированную кровь недлительного хранения (срок хранения до 3-4 сут). Количество переливаемой крови должно быть в 1,5-2 раза меньше объема потерянной крови, а количество плазмы и плазмозаменителей соответственно больше объема потери плазмы, с тем чтобы создать умеренную гемодилюцию. Это способствует улучшению микроциркуляции.

Устранение источника шокогенных влияний, метаболических и гемодинамических нарушений, а также порождающих их причин служит надежной гарантией успешного воздействия на защитные реакции и улучшения результатов лечения. В зависимости от характера нарушения гомеостаза применяются различные растворы. Если у больного наряду с симптомами внеклеточного обезвоживания (тошнота, рвота, сухость языка и СО рта без чувства жажды, гипотония, частый слабый пульс, головокружение, головная боль и тд.) имеется и повышение показателей, указывающих на гемоконцентрацию, а также снижение электролитов, рекомендуется применять полиионный состав: глюкоза 15 г, хлористый натрий 4,5 г, хлористый калий 3,7 г, хлористый кальций 0,2 г и дистиллированная вода до 500 мл в количестве 1000-2000 мл. При нормальном или повышенном уровне натрия, но с наличием дефицита только калия применяется смесь (представляющая собой 5%-й раствор глюкозы, в 1 л которого содержится 7,4 г хлористого калия, т.е. децинормальной концентрации), в 1 мл которой содержится по 0,1 мэкв калия и хлора.

При восполнении потери воды и электролитов до операции учитывается возможность введения жидкостей во время операции и после нее. Если нарушения водного и электролитного обмена сочетаются с развитием метаболического ацидоза, применяется 4,2%-й раствор бикарбоната натрия, при дыхательном ацидозе — кислородотерапия. При применении корригирующих смесей дополнительно вводятся витамины С и группы В, а также инсулина 1 ЕД на 3-4 г глюкозы.

Калиевый дефицит ликвидируется внутривенным медленным введением раствора Le Quesne в модификации АА. Крохалева (3,0 хлористого калия, 2,0 хлористого натрия на 1 л 3%-го раствора глюкозы) в количестве 1 л. Для лучшей утилизации калия клетками вводится 40%-й раствор глюкозы с инсулином.

Для коррекции нарушенного белкового обмена применяют смеси свободных аминокислот в соотношениях, соответствующих таковым в крови здорового человека.

Для пополнения энергетического запаса к обоим растворам добавляют 100 мл 40%-го раствора глюкозы с инсулином.

Не следует во что бы то ни стало добиваться полной компенсации всей утраченной организмом жидкости и электролитов до операции, так как это может быть связано с неоправданно длительной задержкой оперативного вмешательства, а слишком быстрое введение больших количеств растворов может привести к опасной перегрузке сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

При продолжающейся предоперационной подготовке 2-3 ч бывает достаточно, чтобы ввести 1-1,5 л. Остальное количество, необходимое для полной компенсации, должно быть введено во время и после операции.

При восполнении потерь жидкости у сердечных больных, а также в любом случае при внутривенном введении больших количеств жидкости (свыше 200 мл/ч) больного следует аускультировать каждые 30 мин для того, чтобы своевременно распознать застойные хрипы в легких и уменьшить скорость введения.

Для определения необходимой скорости введения растворов можно пользоваться следующей приблизительной формулой:

(Число миллилитров жидкости)/(4 х число часов до операции)=Число капель в минуту

О действенности проводимых мероприятий можно судить по уровню и улучшению наполнения пульса, подъему АД, увеличению количества выделяемой мочи (40-50 мл/ч при удельном весе ее ниже 1020), уменьшению показателя гематокрита. Солевые растворы рекомендуется вводить под контролем анализа мочи до тех пор, пока количество хлора в моче не станет нормальным. Это будет свидетельствовать о достаточной компенсации потерь натрия, хотя последние и не совпадают точно с потерями хлора, но в общем соответствуют им.

Существует более точный способ определения дефицита хлора: хлор, как внеклеточный ион, распределяется в экстрацеллюлярной жидкости, которая составляет около 20% всех жидкостей тела. Содержание хлора в экстрацеллюлярной жидкости равно в среднем 10 3 мэкв/л. Таким образом, общее количество хлора составляет 10 3 х 20% веса тела. Исходя из этих данных, дефицит хлора можно высчитать по формуле (Alder, 1960):

Дефицит хлора = (Вес тела(кг) х 10 3 мэкв/л)/5

К этому числу следует еще добавить хлориды, соответствующие внеклеточной части воды, которая вводится для покрытия дефицита. Экстрапеллюлярная вода составляет около 1/3 всей воды тела. Таким образом, более точную формулу можно представить следующим образом:

Количество хлора, необходимое для замещения (мэкв)=(Вес тела(кг) х 10 3 мэкв/л)/5 + (Предполагаемый дефицит воды(л))/3

Если признаки гипокалиемии отсутствуют (электрокардиограмма (ЭКГ)), до операции бывает достаточным то количество, которое содержится во вводимом растворе Рингера. Кроме того, эффективную компенсацию дефицита калия можно проводить лишь при условии хорошей функции почек и нормального количества выделяемой мочи, так как калий относительно медленно усваивается клетками, а накопление его избыточного количества в плазме крови может привести к ухудшению деятельности и даже остановке сердца.

При очень поздних сроках поступления больных (4—5-е сут и позже), у которых в результате «незаметных» потерь теряется относительно больше жидкости, чем электролитов, концентрация последних в жидкостях организма, несмотря на потери, может увеличиваться, и, следовательно, дегидратация станет гипертонической (клеточной). В таких случаях всегда наблюдается выраженный метаболический ацидоз. Лечение следует начинать с введения изотонических растворов глюкозы и бикарбоната или лактата натрия, с последующим вливанием плазмы, и только позже, когда начнет восстанавливаться диурез, вводят изотонические солевые растворы.

При странгуляционной НК потери жидкости весьма значительны и могут происходить в короткие сроки. Потери плазмы также бывают гораздо большими, чем при обтурационной НК, и в отличие от последней довольно часто наблюдается выключение из циркуляции значительного объема эритроцитов вследствие депонирования их в стенке и просвете странгулированной петли кишки и пропотевания в брюшную полость (что придает транссудату геморрагический характер).

Во время предоперационной подготовки проводят окситенотерапию, вводят сердечные и обезболивающие средства (промедол, фентанил).

Операция производится под комбинированным эндотрахеальным поверхностным наркозом закисью азота с применением мышечных релаксантов деполяризирующего действия. Во избежание возможной регургитации необходимо перед операцией опорожнить желудок. Следует учитывать также повышенную чувствительность больных с НК к барбитуратам и мышечным релаксантам. Этот вид обезболивания обеспечивает достаточную глубину наркоза и хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.

Операционный доступ при НК должен создавать наиболее благоприятные условия для ревизии брюшной полости не только руками, но и визуально, определения уровня препятствия и выполнения необходимого вмешательства. Чаше применяют широкую средне-срединную лапаротомию, при которой разрез можно продлить кверху или книзу в зависимости от характера выявленной патологии. Этот разрез позволяет с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.

При поступлении больного в ранние сроки заболевания, когда резкое вздутие кишечника еще отсутствует, установить место и характер НК несложно и устранить ее можно довольно легко, не прибегая к эвентрации кишечника. Предлежащие к ране кишечные петли выводят в рану и у корня его брыжейки вводят 100—150 мл 0,25%-го новокаина. То же самое делается с брыжейкой поперечной ОК и в области солнечного сплетения. Подобная блокада позволяет снять афферентную импульсацию, которая не прекращается под действием наркоза. Она предотвращает развитие шока во время операции. После новокаиновой блокады удаляют имеющийся в брюшной полости выпот и приступают к ревизии кишечника. Место НК обычно определяют по состоянию ущемленных петель кишечника: выше препятствия они вздутые, ниже — спавшиеся. Лучше всего начинать ревизию кишечника с илеоцекального угла. Нередко подобная ревизия и определяемые места НК бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. При локализации непроходимости в толстой кишке СК обычно резко вздута. Этот признак очень характерен, и, обнаружив его, следует сразу же приступить к ревизии ОК. При наличии патологии в самой ОК или на конечном отделе подвздошной кишки причину непроходимости обнаруживают сразу. Одновременно принимают меры по предотвращению охлаждения и высыхания кишечных петель.

Продвигаясь от илеоцекального угла вверх по ходу ТК, доходят до места препятствия. При резком вздутии и переполнении содержимым кишечник следует предварительно опорожнить. Это значительно уменьшает травматичность операции и облегчает ее выполнение. Кроме того, удаление содержимого раздутого кишечника (декомпрессия) способствует раннему восстановлению тонуса кишечной стенки, ее кровоснабжению, снижению внутрикишечного давления, раннему восстановлению перистальтики и разрешению явлений послеоперационной паралитической НК.

Для опорожнения кишечника от застойного содержимого чаше применяют закрытые способы (трансназальная) интубации ТК зондом с множественными отверстиями, одновременным отсасыванием застойного содержимого (рисунок 4) уже на операционном столе. Подобную декомпрессию продолжают и в послеоперационном периоде. При отсутствии длинного специального зонда можно воспользоваться обычным зондом, проведенным в желудок или в начальный отдел ТК.

Рисунок 4. Трансназальная интубация ТК

В отдельных случаях при невозможности применения закрытого способа, опасности разрыва кишки прибегают к энтсротомии или опорожнению кишечника через гестростому. Опорожнение кишечника путем энтеротомии производят через спавшуюся кишку, т.е. ниже препятствия. При некротически измененной кишке ее дистальный отрезок выводят за пределы операционного поля и через него пересекают проксимальный отрезок в пределах здоровых тканей и удаляют подлежащую резекции часть кишки.

Декомпрессию желудка и верхних отделов кишечника рекомендуют производить как во время операции, так и в послеоперационном периоде также с помощью специального зонда, введенного через гастростому (Ю.М. Дедерер, 1971), для опорожнения кишечных петель, как при цекостомии (Д.А. Арапов и В.В. Уманский, 1971).

Основной задачей оперативного вмешательства является ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. Характер проводимых мероприятий зависит от причин непроходимости, состояния кишечника и больного. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к полной ликвидации причины, вплоть до резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опухоли, рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ОК, у молодых больных при незапущенной НК считается допустимой правосторонняя гемиколектомия с наложением илеотрансверзоанастомоза (рисунок 5). В остальных случаях более целесообразным считают двухэтапные и трехэтапные операции. Двухэтапная операция — резекция кишки, несущей опухоль, с наложением противоестественного заднего прохода (ЗП) на приводятдюю петлю, вторым этапом наложить анастомоз между приводящей и отводящей петлями.

Рисунок 5. Правосторонняя гемиколэктомия (схема): а — границы резекции кишки (заштрихованы); б — наложен илеотраневерзоанастомоз

Трехэтапная операция — разгрузочная цекостома или противоестественный ЗП проксимальнее места обтурации; резекция участка ОК с опухолью с наложением межкишечного анастомоза; закрытые цекостомы.

При наличии перетяжки кишки спайкой или тяжем устраняется путем ее рассечения. При перетяжке кишки припаявшимся червеобразным отростком (40), дивертикулом подвздошной кишки, маточной трубой спайки рассекают у верхушки этих органов, чтобы не вскрыть их просвет. При завороте выполняют девальвацию (разворот) кишки с ее брыжейкой в сторону, противоположную по направлению заворота. В некоторых случаях (заворот сигмовидной ободочной, слепой кишок) деторсию дополняют фиксирующей операцией. При завороте сигмовидной ОК и грубых изменениях ее стенок рекомендуется произвести резекцию кишки двухэтапно. В первый этап удаляется соответствующий отдел кишки и намалывается противоестественный ЗП, на втором этапе его ликвидируют.

При ПК, вызванной желчными камнями, производят энтеротомию, удаляют камень и ушивают разрез кишки.

После ликвидации препятствия оценивают состояние жизнеспособности пораженной петли кишки, если же она явно нежизнеспособна, ее резекцию производят еще до устранения препятствия. При этом в первую очередь необходимо перевязать или хотя бы сразу пережать сосуды брыжейки. Это следует сделать для того, чтобы избежать поступления токсических веществ, оттекающих от странгуляционной петли кишки.

При нарушении жизнеспособности кишки и ее явном некрозе производят резекцию кишки (рисунок 6). При этом следует помнить, что некроз кишки начинается со СО и признаки его в серозной оболочке могут отсутствовать. Для определения жизнеспособности кишки применяют ряд приемов. При согревании изменившая свой внешний вид кишка в случае жизнеспособности обычно розовеет, появляется перистальтика, отчетливая пульсация сосудов. Брюшина жизнеспособной кишки обычно блестящая. Для более быстрого выявления последней в брыжейку сомнительного участка кишки можно ввести 0,2-0,3 мл 0,01%-го раствора ацетилхолина 1:10.

Рисунок 6. Резекция ТК:
а — пересечение брыжейки, ее клиновидная резекция; б — пересечение кишки между зажимами; в — формирование анастомоза по типу конец в конец; г — окончательный вид тонкокишечного анастомоза

Жизнеспособная кишка реагирует быстрым появлением оживленной перистальтики [В.В. Иванов, 1966]. С этой целью применяют трансиллюминацию — люминесцентное исследование (М.З. Сигал, 1973). Жизнеспособность кишки определяют с помощью локальной термометрии кишечника разницей в температуре здоровой и измененной кишки. Разница температур более 2 о С свидетельствует о глубоком поражении кишечной стенки (К.Я. Чупракова и Л А. Козьмина, 1973).

Для определения жизнеспособности ТК применяют симптом «мокрой бумаги»: если после образования складки из кишечной стенки она не расправляется, то считается, что кишечная петля нежизнеспособна.

Во всех случаях при подозрении на нежизнеспособность стенки кишки рекомендуется произвести ее резекцию.

При узлообразовании между тонкой и сигмовидной ОК узел развязывают после опорожнения сигмовидной ОК с помощью пункции. Если не удается развязать узел между петлями ТК, то возникает необходимость в рассечении образовавшей узел кишечной петли и освобождении ущемленной кишечной петли, а затем восстановлении целостности рассеченной кишки.

При наличии инвагинации производится дезинвагинация (рисунок 7). После этого бывает необходимым фиксировать стенку кишки к переднебоковой стенке живота узловыми швами. Если бывает невозможно произвести дезинвагинацию или внедренная кишка бывает некротизированной, производится резекция кишки.

Рисунок 7. Дезинвагинация: а — обычный способ; б — по Хатчинсону; в — по Фельдману

При обтурационной НК ликвидируется препятствие, обтурирующее просвет кишки (рассечение спаек, вызвавших непроходимость). При резекции необходимо рассечь кишку проксимальнее препятствия на расстоянии 20—30 см. Накопившееся в просвете кишечника большое количество жидкого содержимого обязательно необходимо опорожнить. Значение последнего значительно велико в плане уменьшения интоксикации, ликвидации давления на кишечную стенку и восстановления ее тонуса. С этой целью на противоположном крае прикрепления брыжейки ставится кисетный шов или в его центре вскрывается просвет кишки. В просвет последнего вводят стеклянную трубку диаметром 10—12 мм, длиной около 15 см. К стеклянной трубке присоединяется резиновая трубка. Кисетный шов затягивается вокруг трубки, но не завязывается. Помощник способствует опорожнению содержимого кишки, без оказания лишнего давления на нее.

После опорожнения содержимого кишки из се просвета снимается трубка, кисетный шов завязывается и сверху накладывается несколько узловых швов. Ряд авторов рекомендуют при особо тяжелых случаях наложить энтеростому в одном или нескольких местах.

Резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей. При этом приводящее колено резецируют на большом протяжении — до 50 см от участка некроза, отводящее — до 20 см. При обширных некрозах кишечника во время операции вводят трасилол в течение 1-2 сут послеоперационного периода.

Анастомоз после резекции кишки лучше накладывать по типу конец в конец (АА. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). При резекции некротизированной кишки следует удалять и некротически измененную брыжейку, так как ее оставление может явиться причиной перитонита и летального исхода. Перитонит и тяжелое состояние больного не являются противопоказанием к резекции нежизнеспособной кишки. В случаях НК, вызванной воспалительными инфильтратами, мощным спаечным процессом, накладывают обходные анастомозы. После завершения операции брюшную полость осушают, орошают раствором антибиотиков (интраоперационная санация) и наглухо ушивают. При наличии показаний дренируют брюшную полость для отведения экссудата и введения антибиотиков в послеоперационный период. Интраоперационная разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, ее тонуса и перистальтики. Добиться разгрузки дилатированного сегмента можно трансназальным введением в ТК во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов через гастро- или цекостому (рисунок 8, 9).

Рисунок 8. Интубация ТК через гастростому

Рисунок 9. Интубация ТК через цекостому

В послеоперационном периоде проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику и выведение больного из состояния шока, коррекцию нарушений водно-солевого и белкового обмена, предупреждение и лечение осложнений. Активная инфузионная терапия проводится до стабильного улучшения состояния бального. В первые дни желудок и верхние отделы кишечника опорожняют назоинтестинальным зондом. При выраженном парезе ТК традиционно ставилась энтеростома в одном или нескольких местах. В последние годы наши наблюдения показывают, что интраоперационная назоинтестинальная интубация дает возможность еще на операционном столе быстро опорожнить кишечник от гнилостного содержимого и газов, восстановить тонус стенки кишечника, улучшить его кровообращение и двигательную функцию. Наш опыт показывает, что интраоперационная назоинтестинальная интубация достаточно эффективное средство в ликвидации интоксикации организма и восстановления перистальтики кишечника.

В послеоперационном периоде за больным устанавливают постоянное наблюдение, определяют показатели гемодинамики, измеряют суточную потерю жидкости (количество выделяемой жидкости из желудка и кишечника через интубационный зонд, с рвотой и др.).

Основными задачами лечения больных НК после операции являются:
1) восстановление сдвигов внутренней среды организма и поддержание ее нормального состава;
2) точное возмещение и поддержание нормального объема внутриклеточной, внеклеточной жидкости и циркулирующей крови в целом путем расчета наружных потерь (рвота) и внутренних перемещений (транссудация в брюшную полость и просвет кишечника), а также «незаметных» потерь под контролем диуреза;
3) восстановление электролитного баланса организма;
4) возмещение белковых потерь переливанием плазмы и белковых препаратов;
5) устранение нарушений КОС;
6) улучшение функции жизненно важных органов;
7) восстановление ОЦК;
8) устранение нарушений гемомикроциркуляции и улучшение реологических свойств крови;
9) борьба с болевым шоком (наркотики, анальгетики);
10) профилактика гипоксии, аноксии и отека мозга — оксигенотерапией и переливанием плазмы;
11) поддержание функции печени вливанием растворов глюкозы с инсулином, введением витаминов, глютаминовой кислоты, белков в легкоусвояемой форме;
12) восстановление количества жидкости в организме и онкотического давления крови;
13) улучшение кровоснабжения почек, точный контроль диуреза;
14) борьба с интоксикацией (детоксикация) введением антибиотиков широкого спектра действия в брюшную полость, просвет кишечника и парентерально, тщательным удалением транссудата из брюшной полости, обработкой кишечных петель;
15) борьба с перерастяжением кишечных петель и восстановление кишечной моторики путем эвакуации кишечного содержимого во время операции, декомпрессия кишечника в послеоперационном периоде постоянным отсасыванием желудочного содержимого, стимуляцией его моторной функции;
16) парентеральное питание;
17) уменьшение протеолитической активности крови;
18) стимуляция иммуноактивных сил организма.

Все эти лечебные мероприятия должны быть индивидуализированы в соответствии с особенностями течения заболевания при данной форме и у данного больного.

В организме одного и того же больного происходят весьма разнообразные процессы, соответственно этому и лечение должно быть комплексным. Чтобы выполнить оба требования — индивидуальный подход и комплексность, необходимо знать характер происходящих в организме данного больного процессов и уметь оценивать их количественно.

Необходимо в каждом конкретном случае знать и уметь рассчитать, сколько того или иного раствора следует вводить, что предпочтительно переливать в данном случае — плазму, растворы глюкозы или соли, изотонические или гипертонические растворы и тд. Многообразные нарушения, возникающие в организме больного в результате НК, можно разделить на следующие основные группы:

1) потери важнейших составных частей человеческого организма — воды, электролитов, плазмы, клеточного белка, эритроцитов, приводящие к нарушению гомеостаза;
2) дискоординация регуляторных механизмов — нервной эндокринной системы, ферментативных процессов;
3) дистрофические процессы в клетках жизненно важных органов, развивающиеся вследствие интоксикации и нарушения состава внутренней среды организма.

Успехи в лечении НК, достигнутые за последние годы, в немалой степени связаны с восстановлением гомеостаза, восполнением потерь жидкости, белков и электролитов. В последнее время в связи с развитием наших знаний относительно характера нарушений внутренней среды организма мероприятия интенсивной терапии, направленные на коррекцию регуляторных механизмов, приобретают все большее значение. Современные методы исследования характера изменений внутренней среды организма помогают с большой точностью оценить характер патологических процессов, происходящих в организме больного. Однако большинство этих методов требует определенного промежутка времени, сложной аппаратуры и поэтому мало пригодно в условиях неотложной хирургии, особенно в районных условиях. Исходя из этого можно пользоваться простыми способами количественной опенки нарушений объема воды, солей, белков, изменения ОЦК и др., которые могут помочь хирургу выработать правильный план лечения.

Так, например, знания клиники, симптоматологии дисгидрий и проведения анализов крови и мочи достаточно для того, чтобы определить форму дегидратации. Значение этого весьма велико, так как мероприятия по интенсивной терапии, являющиеся спасительными при одной форме дегидратации, могут принести вред или даже оказаться губительными при другой. В поздней стадии заболевания определенное значение приобретает компенсация нарушений КОС. Здесь необходимо точно знать характер происходящих сдвигов, так как терапевтические мероприятия при ацидозе (наблюдающемся в большинстве случаев в поздних стадиях болезни) и алкалозе диаметрально противоположны. В поздних стадиях острой НК в подавляющем большинстве случаев наблюдается метаболический ацидоз. При компенсации потерь воды и электролитов может иметь значение применение препаратов коры надпочечников, участвующих в регуляции водно-солевого обмена.

Вводить эти препараты в послеоперационном периоде можно лишь по строгим показаниям, когда действительно имеются убедительные данные об истощении функции коры надпочечников. С другой стороны, глюкокортикоиды улучшают показатели гемодинамики при шоке, так как способствуют уплотнению стенок, копилляров и уменьшению их проницаемости, усиливают реакцию гладкомышечных элементов сосудов на прессорные импульсы и норадреналин, нормализуют электролитный обмен миокарда и сосудистой стенки (Ю.М. Дедерер, 1971).

Должны быть срочно компенсированы потери белка, для чего рекомендуется переливать жидкости, содержащие белки плазмы или растворы крупномолекулярных плазмозаменителей. Компенсация их потерь, не представляющая такой срочности, как компенсация потерь внутриклеточных белков, заключается в парентеральном введении растворов аминокислот, белковых гидролизатов и перо-ральном введении белков с пищей. Ввиду того, что внеклеточные белки теряются в основном в результате транссудации в брюшную полость, просвет и стенку обтурированной петли, приблизительно оценить эти потери можно путем измерения объема транссудата в брюшной полости, содержимого обтурационной (или странгуляционной) петли и определения в них процентного содержания белка. Можно пользоваться ориентировочным расчетом исходя из среднего содержания белка в транссудате: транссудат светлой или розовой окраски содержит 2-3 % белка; при темно-геморрагической окраске содержание белка в нем увеличивается до 4-5%. Потери клеточного белка следует компенсировать исходя из того, что суточная потребность человека в белке составляет в среднем 100-120 г.

При потерях белков плазмы наиболее срочной задачей является устранение гемодинамических расстройств, в первую очередь путем нормализации онкотического давления и, следовательно, восстановления ОЦК.

Для этого можно применять только коллоидные растворы крупномолекулярных соединений, способных обеспечить достаточное КОД. Кроме плазмы и сыворотки крови, могут быть применены и растворы крупномолекулярных плазмозаменителей небелковой природы (полиглюкин, декстран). Эти вещества выполняют функцию поддержания онкотического давления. Потери внеклеточного белка (плазмы) должны быть срочно компенсированы еще до операции, так как уменьшение ОЦК предрасполагает к шоку.

Компенсация потерь внутриклеточного белка осуществляется парентеральным введением растворов аминокислот, белковых гидролизатов и пероральным введением белков.

Для покрытия потерь внеклеточного белка необходимо перелить плазму или сыворотку крови в количестве не менее половины объема жидкости, эвакуированной из просвета кишечника и брюшной полости.

Для покрытия минимальной потребности организма в белке, расходуемом в результате процессов метаболизма, достаточно введение 300-400 мл плазмы в сутки.

Замещение внеклеточного белка особенно важно в предоперационном периоде и во время операции, когда необходимо быстро ликвидировать гемодинами-ческие нарушения, восстановить ОЦК и удержать жидкость в сосудистом русле путем повышения онкотического давления [Ю.М. Дедерер, 1971]. В послеоперационном периоде потеря белков вследствие процессов транссудации практически не наблюдается, белки теряются при естественных процессах метаболизма, и поэтому парентеральное введение их может быть прекращено при восстановлении функции кишечника и получении возможности введения их с пищей.

При решении вопроса о количестве переливаемой плазмы больному НК необходимо принимать во внимание как длительность заболевания, так и общее состояние больного. Приведенные правила полезны как ориентир для определения потерь внеклеточного белка, когда обстоятельства не позволяют прибегнуть к более сложным методам исследования.

При странтуляционных формах НК наблюдается и значительное уменьшение ОЦК, что приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики. Установлено (Ю.М. Дедерер, 1971), что ОЦК при странгуляционных формах может уменьшаться на 30 % и более.

Потери воды и электролитов при НК должны быть быстро и адекватно компенсированы. При этом важно знать характер развивающейся при острой НК дегидратации, так как лечебные мероприятия при различных видах последней неодинаковы.

Необходимо решить два основных вопроса: 1) какое количество жидкости потерял больной и 2) какие растворы и в каких соотношениях необходимо вводить.

У больных пожилого и старческого возраста введение жидкости в кровяное русло вызывает дополнительную нагрузку на сердце, если большой объем вводится быстро, без учета индивидуальных особенностей состояния сердечно-сосудистой системы. В каждом конкретном наблюдении вопрос о выборе инфузионной среды или оптимальных сочетаний нескольких сред, объеме жидкости, распределении ее во времени и последовательности введения решается индивидуально. Скорость введения растворов у больных с резким нарушением сократительной функции сердца не должна превышать 60 кап./мин.

При исходном гипогемодинамическом типе нарушения кровообращения считается целесообразным ввести препараты в такой последовательности: растворы глюкозы, белковые препараты, солевые растворы. При резко выраженном гипердинамическом режиме кровообращения инфузионную терапию начинают с солевых растворов, затем вводится растворы глюкозы и белковые препараты.

Для нормализации гемомикроциркуляции и улучшения метаболического ацидоза целесообразно добиться умеренной гемодилюции (гематокрит 35), подогревать вводимые растворы до температуры тела.

В устранении гиповолемии эффективны коллоидные растворы и белковые препараты (плазма, альбумин, протеин) в сочетании с кристаллоидами. При преобладании явлений внеклеточной гипогидратации применяются растворы хлорида натрия с ограниченным вливанием глюкозы, которую вводят только после компенсации осмотического дефицита во внеклеточной жидкости. При преобладании явлений клеточной гипогидратации инфузионную терапию следует начинать с введения изо- или гипотонических растворов глюкозы для восполнения потерь воды.

Коррекция гидроионных нарушений должна отвечать следующим требованиям: 1) восполнение потери внутриклеточной жидкости; 2) восстановление общего количества воды, прежде всего внутриклеточного пространства; Э) сочетанное восполнение потерь жидкости внеклеточного пространства и дефицита электролитов.

Для заместительной терапии при этом необходимы: а) базальный раствор для замещения потерь воды (раствор глюкозы, фруктозы); б) основной раствор для возмещения потерь воды и электролитов, раствор Ринтер—Лактата; в) три раствора для возмещения потерь электролитов: натрия хлорида, натрия лактата, калия хлорида.

При нормализации электролитного состава с помощью раствора калия хлорида останавливается КОС.

Компенсация нарушенного баланса натрия проводится в соответствии с уровнем натрия в плазме.

Пока в послеоперационном периоде диурез остается отрицательным, от введения калия следует воздержаться, а при достаточном диурезе, напротив, введению калия следует придавать значение.

Для покрытия энергетических затрат организма вводят 600-1000 мл 10%-го, 20%-го растворов глюкозы с добавлением необходимого количества инсулина (на 4 г глюкозы 1ЕД инсулина). Для поддержания метаболизма миокарда применяют кокарбоксилазу, аденозинтрифосфорную кислоту, витаминные препараты, сердечные гликозиды.

Количество глюкозы ограничивается 1 л исходя из следующих соображений: организм теряет жидкость без потери электролитов путем испарения через кожу и при дыхании. Эти потери составляют около 1 л, остальные потери (с мочой, потом, пищевыми соками) происходят с одновременной утратой электролитов и поэтому должны быть замещены солевыми растворами или другими жидкостями, содержащими электролиты.

Количество белковосодержащих жидкостей, как правило, составляет около 20—25 % общего объема вводимой жидкости (пока больной не начинает принимать вещества, содержащие белок, внутрь).

Остальное количество жидкости вводится в виде полиэлектролитных изотонических солевых растворов, объем которых составлял 1,5-2 л/сут в первые дни после операции. Когда больной начинает пить, количество вводимого солевого раствора уменьшается. При отсасывании содержимого ЖКТ путем интубации количество солевых растворов увеличивается соответственно количеству эвакуированного содержимого.

Для более или менее правильного расчета потерь жидкости и электролитов необходимо знать клинические признаки того или другого состояния. Признаками водной интоксикации являются саливация, слезотечение, рвота, понос, отеки кожи и признаки повышения внутричерепного давления (головная боль, потеря ориентации, подергивания мышц, брадикардия, гипертония). Признаками солевой интоксикации служат анорексия, тошнота, рвота, охриплость, подкожные отеки, отек легких, асцит, гидроторакс. Общие симптомы недостаточности солей: слабость, моторное беспокойство, «тишина в животе», позже — периферический сосудистый коллапс. Так как приведенные признаки отчасти неспецифичны, весьма желательно определение гематокрита, содержания хлоридов и натрия в крови.

Очень важна в послеоперационном периоде адекватная компенсация потерь ионов калия. Его количество в пищеварительных соках и поте в 2-3 раза больше, чем в плазме, поэтому обильная потеря пищеварительных соков с рвотой может привести к значительному дефициту калия в организме. Этому же способствует потоотделение, у некоторых больных довольно обильное. В послеоперационном периоде при нормализации диуреза вводится хлорид калия (2,5 г в 1 л изотонического раствора глюкозы).

Если дооперационный дефицит калия был невелик, а послеоперационный период протекает гладко, этого количества достаточно для покрытия минимальной суточной потребности. В тех случаях, когда больной поступает в поздние сроки, а также в послеоперационном периоде теряется значительное количество калия, а значит, количество раствора хлорида калия увеличивается. Учитывая, что в пищеварительных соках содержится в среднем 10 мэкв/л калия, на каждый литр эвакуированного содержимого следует вводить 0,75 г хлорида калия (250 мл 0,3%-го раствора).

Дополнительно вводят такое количество калия, какое больной предположительно потерял до операции. За сутки из организма выделяется в среднем 70-100 мэкв (2,7-4 г) калия (Ю.М. Дедерер, 1971); если давность заболевания составляет Зсут и за этот период больной не принимал пищи и ему не вводили преператов калия, то потери калия составляют не менее 210 мэкв (8,1 г), что соответствует 15 г хлорида калия. Учитывая наличие в организме запасов калия и опасность быстрого введения слишком больших его количеств, указанные потери следует компенсировать постепенно.

При введении растворов калия необходимо соблюдать некоторые правила: 1) абсолютно необходим диурез — 40-50 мг экв/ч; 2) растворы не должны содержать более 30-40 мэкв калия в 1 л; 3) максимальная дневная доза — 3 мэкв на 1 кг веса; 4) максимальная скорость введения — 20 мэкв/ч. Передозировка может вести к остановке сердца при уровне 7-14 мэкв/л в сыворотке крови. Лучше всего распознается передозировка калия по изменению ЭКГ (Ю.М. Дедерер, 1971).

В первые дни послеоперационного периода наиболее характерным изменением КОС является метаболический ацидоз. В дальнейшем, особенно при длительном отсасывании кишечного содержимого, может развиться гипокалиемичес-кий алкалоз , что объясняется потерями калия с пищеварительными соками и мочой. Кроме того, усиление секреции надпочечниками антидиуретического гормона альдостерона при стрессовой ситуации также увеличивает выделения калия. Альдостерон резко уменьшает выделение натрия и вызывает усиленную резорбцию воды в почках и способствует понижению КОД во внеклеточном пространстве (A.C. Сыновей и И.Ф. Львов, 1966). Авторами показано, что при введении минералокортикоидов количество натрия в сыворотке крови значительно увеличивается, что является результатом мобилизации неактивного натрия, не участвовавшего в обмене веществ ввиду недостаточности выделения минералокортикоидов корой надпочечника (истощение коры надпочечников). В связи с этим в комплексе лечебных мероприятий при НК применяют и минералокортикоиды.

Для коррекции уровня калия применяются и глюкозо-элекгролитные смеси. В сутки вводят до 200-600 ммоль калия в виде панангина и растворов хлорида калия.

Энергетические затраты восполняются применением различных сочетаний растворов глюкозы, аминокислот (2500-3000 кал).

В целях усиления усвояемости азота вводимых препаратов следует сочетать их с введением анаболических стероидов, инсулина, с комплексом витаминов.

Детоксикацию осуществляют с помощью препаратов антитоксического действия и метода форсированного диуреза. Нормализацию КОС проводят с учетом электролитных сдвигов. Метаболический ацидоз корригируется применением гидрокарбоната натрия, лактасола, трисамина, при метаболическом алкалозе восполняется дефицит калия, вводятся большие дозы аскорбиновой кислоты, ингибиторы ферментов (трасилол по 300 тыс. ЕД/сут или его аналоги). Для борьбы с инфекцией наряду с рациональным использованием антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры применяют средства пассивной и активной иммунизации. Целесообразно введение парентеральным путем или через рот растворов хлористого калия в количестве, адекватном суточной потере, в течение 3-5 дней после нормализации его содержания в плазме.

При признаках шока для возмещения жидкости вводятся коллоидные растворы (около 15-20 мл/кг массы тела), а затем электролитные инфузионные растворы. При отсутствии признаков шока немедленно начинают терапию электролитными инфузионными растворами.

Следует учитывать, что избыточное количество введенной жидкости, если оно не слишком велико, при нормальной функции почек особой опасности не представляет, однако оно нежелательно при наличии патологических изменений в почках или сердце.

Для расчета общего количества вводимой жидкости складывают объем рвотных масс, мочи (выделенной с начала заболевания), транссудата, кишечного содержимого и «незаметных» потерь.

В тех случаях, когда учесть потери жидкости с начала заболевания на основании расчетов затруднительно, приходится делать приблизительную оценку исходя из длительности заболевания, формы НК, клинических признаков, выраженности дегидратации (сухость кожи и СО, АД).

Простой, хотя не особенно точный, расчет потерь жидкости можно произвести исходя из показателя гематокрита, пользуясь при этом формулой Ваndall:

где Г — показатель гематокрита.

Весьма важен контроль за количеством выделенной мочи, особенно в послеоперационном периоде. Выделение нормального количества мочи за сутки (1400 мл) является довольно надежным показателем достаточности количества вводимой жидкости. Для этого в мочевой пузырь вводится катетер и каждый час измеряется количество мочи (в норме за час выделяется 50-60 мл).

Необходимо точно учитывать количество введенной и выведенной из организма жидкости. Больной весом 70 кг в течение суток должен получать 3,5 л жидкости плюс то количество, которое он теряет через дренаж или со рвотой.

Лечение общей дегидратации состоит в комбинации введения основных растворов и растворов глюкозы. Введение гипертонических растворов строго противопоказано, так как даже временное увеличение осмотического давления во внеклеточном пространстве будет усиливать клеточную дегидратацию и на какой-то срок ухудшит состояние больного [Ю.Н. Дедерер, 1971].

Адекватная дозировка вводимой жидкости и электролитов может быть осуществлена, если известны их потери при помощи современных методов исследования ВЭБ. Однако у больных НК в большинстве случаев значительная часть лабораторных исследований не может быть проведена, так как они занимают слишком много времени, а за 1-2 ч, которые имеются в распоряжении хирурга, он должен не только оценить степень потерь растворов ВЭБ, но и успеть подготовить больного. Кроме того, эти больные часто поступают в ночное время, когда лаборатория закрыта, а в большинстве больниц, особенно в сельских, исследования ВЭБ, как правило, не проводятся.

Таким образом, если для научно-исследовательской работы эти исследования имеют несомненную ценность, то в практической деятельности хирургу приходится ориентироваться на данные клиники и некоторые простейшие лабораторные пробы, которые могут быть выполнены в большинстве лечебных учреждений. В таких случаях следует обращать внимание на следующие моменты:

1) жалобы больного и анамнез заболевания (наличие жажды, тошнота, частота рвоты, длительность заболевания, количество рвотных масс, количество мочи);
2) данные осмотра (тургор кожи, сухость СО, пульс, АД, нарушения со стороны НС);
3) количество принятой и выделенной жидкости (моча, рвотные массы, отсасываемое содержимое желудка и кишечника);
4) показатель гематокрита;
5) количество белка в плазме крови;
6) определение содержания электролитов в плазме крови;
7) определение содержания электролитов в моче и эвакуированном содержимом желудка и кишечника.

Для борьбы с интоксикацией при НК предлагаются следующие мероприятия:
1) подавление жизнедеятельности микрофлоры, находящейся в просвете кишечника и за его пределами, путем местного и общего применения антибиотиков и других антибактериальных средств;
2) удаление из организма токсических веществ путем эвакуации транссудата из брюшной полости и кишечного содержимого брюшным диализом, а также обработка органов брюшной полости поверхностно активными веществами;
3) введение специфических антитоксических сывороток, что, однако, еще не вышло из стадии эксперимента;
4) неспецифическое повышение устойчивости организма больного по отношению к токсическим веществам путем введения гормонов коры надпочечников.

Ввиду того, что токсические продукты в основном являются экзо- и эндотоксинами микроорганизмов, подавление жизнеспособности последних может способствовать уменьшению интоксикации. С этой целью рекомендуется вводить антибиотики широкого спектра действия в просвет кишечника через зонд. Одновременно проводимая при этой методике декомпрессия кишечника способствует предотвращению развития в ней микробов и некробиотических процессов.

Детоксикация организма достигается восстановлением нормального диуреза. Для этого необходимо адекватное возмещение жидкостных потерь. Хороший детоксикационный эффект оказывает стимуляция, форсирование диуреза введением лазикса (30-40 мг) при умеренной гемодилюции. Хорошими адсорбентами токсинов, способствующими их выведению почками, являются синтетические плазмоэаменители (реополиглюкин, неокомленсан, гемодез, неодез).

Определенное значение для нормализации функции внутренних органов могут иметь гипербарическая оксигенототерапия (ГБО), введение витаминов и глюкозы. Последнее особенно необходимо при вливаниях тонизирующих сердечную мышцу средств в качестве энергетического ресурса.

Использование ГБО способствует более ранней нормализации параметров гомеостаза и восстановлению функции кишечника.

Кислородная терапия проводится в течение первых 2-3 сут после операции. Она приносит значительную пользу, уменьшает гипоксию, улучшает процессы всасывания газов в кишечнике, а следовательно, уменьшает вздутие. Кислородная терапия подается в увлажненном виде через катетер. Очень эффективна кислородная баротерапия.

Больным, находящимся в тяжелом состоянии, у которых можно ожидать истощения функции коры надпочечников, в течение 2-4 сут после операции к вводимым жидкостям добавляют 100-125 мг гидрокортизона, уменьшая дозировку к 3-4-м сут до 50 мг.

Сердечные средства назначаются в зависимости от состояния деятельности сердца и АД. Рекомендуется избегать назначения сильнодействующих сосудосуживающих средств во избежание последующего сосудистого коллапса. При наличии признаков упадка деятельности сердца назначаются в/в вливания строфантина (калельно в составе вводимых растворов глюкозы в небольших дозах) и кордиамина (по 2 мл 3-4 раза/сут). Для улучшения процессов обмена веществ парентерально вводятся (до тех пор пока функция кишечника не нормализуется и, следовательно, больной не сможет получать полноценное питание) витамины группы В иС в больших дозах.

При развитии анурии следует осуществлять поясничную новокаиновую блокаду по Вишневскому, вводить маннитол (500-1000 мл 10%-го раствора).

Более чем 1/4 всех осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу острой НК, связаны с инфекцией. Самым грозным инфекционным осложнением острой НК, нередко возникающим еще до операции, является перитонит, профилактика и лечение которого представляют одну из главных задач послеоперационного периода. В связи с этим обязательно проведение антибактериальной терапии с использованием самых мощных средств, какими являются антибиотики. При этом непременным условием эффективности антибиотикотерапии следует считать перманентный контроль чувствительности микробной флоры к антибиотикам. Применяют обычно антибиотики широкого спектра действия: аминогликозиды (мономицин, канамицин, гентамицин) и полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин и др.), а также цефалоспорины (цепорин), которые вводят внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически, внутрибрюшинно.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений осуществляют комплекс мероприятий: эластическая компрессия вен нижних конечностей, активный режим, назначение дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

Для профилактики иногда возникающих тромбозов мелких вен кишечной стенки начинают гепаринизацию (20—30 тыс. ЕД/сут).

Одной из особенностей послеоперационного периода при острой НК является наличие пареза кишечника, поэтому важное значение имеют мероприятия, направленные на опорожнение кишечника, восстановление его перистальтики и активацию его двигательной функции. Борьба с парезом и паралитической НК и стимуляция моторной функции кишечника являются важной задачей послеоперационного периода.

Эвакуация содержимого из резко переполненных жидкостью и газами кишечных петель является важным этапом операции. Если приводящая петля вздута незначительно, то эвакуацию проводить не следует, а содержимое странгулированной петли кишки удаляют с резецируемой петлей. Устаревшие методики (например, выведение одной из петель с последующей энтеротомией и эвакуацией кишечного содержимого путем «выдаивания»), связанные с нарушениями асептики с травматизацией кишечных петель, применяться не должны.

Декомпрессия кишечника с целью профилактики и лечения парезов осуществляется различными методами. Наиболее эффективными из них являются те, которые обеспечивают эвакуацию, в первую очередь, кишечного содержимого из верхних отделов кишечника.

С целью восстановления тонуса и моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде производят постоянную аспирацию желудочно-кишечного содержимого.

Опорожнение ЖКТ достигается периодическим промыванием желудка с помощью тонкого назогастрального зонда, введенного в желудок через нос, или, что значительно эффективнее, постоянной аспирацией тонким зондом с использованием отсасывающих устройств. Опорожнению кишечника и восстановлению его тонуса способствуют очистительные клизмы. Однако их применение требует учета характера операции. Может оказаться эффективным введение газоотводной трубки.

Хороший дренажный эффект наблюдается при растяжении сфинктера в конце операции. У больных, не подвергающихся резекции ОК, может быть применена сифонная клизма.

Очень эффективно опорожнение кишечника интубационной трубкой (на-зоинтестинальная интубация кишечника во время операции).

Постоянное выведение застойного содержимого кишечника зондом уменьшает явления интоксикации и улучшает его тонус. Кроме того, постоянная декомпрессия кишечника создает наиболее благоприятные условия для восстановления кишечной моторики. При восстановлении кишечной перистальтики, появлении кишечного шума прекращают отсасывание и удаляют зонд.

Суть кишечной интубации зондом, введенным трансназально или (по показаниям) через гастростому, заключается в том, что снабженный отверстиями резиновый или пластмассовый зонд через нос или гастростому проводят в желудок, ДПК и ТК. Проведение зонда может быть связано с некоторыми трудностями. После того как зонд проведен в область ДПК — тонкокишечного изгиба, его конец может упираться в стенку кишки и ему необходимо в этом месте придать правильное направление. При вовлечении в патологический процесс значительной части или почти всей ТК зонд можно провести до конца ТК. Последнее отверстие в стенке зонда должно располагаться в области антрального отдела желудка. Место введения зонда в желудок герметизируют несколькими кисетными швами или как при гастростомии по Витцелю.

В тех случаях, когда переполненными жидкостью и газами оказываются только нижние отделы ТК, считается целесообразным проводить интубационную трубку через цекостому в ТК в оральном направлении (см. рисунок 9).

Если производилась резекция кишечника или энтеротомия, а также при наличии признаков перитонита, в брюшную полость вставляют микроирригаторы для введения антибиотиков. Брюшную полость обычно зашивают наглухо. После окончания операции производят растяжение сфинктера заднего прохода.

Особое значение имеет в ближайшем послеоперационном периоде парентеральное питание, связанное с ограниченным пероральным поступлением питательных веществ, повышенным распадом тканевого белка и значительными потерями азота. Следовательно, парентеральное питание в ближайшем послеоперационном периоде должно быть направлено наряду с коррекцией энергетического и водно-солевого обменов и на восстановление положительного азотистого баланса (H.H. Малиновский и соавт, 1974; A.B. Суджян, 1991).

Для обеспечения регулярной перистальтики вначале необходимо корригировать водный и электролитный баланс.

Устранение послеоперационного пареза или атонии кишечника достигается также посредством улучшения мезентериального кровообращения с помощью гиперосмолярно-гиперонкотических растворов из расчета 8 мл/кг массы. В отдельных случаях, прежде всего при утверждающейся атонии кишечника, считается необходимым повторять инфузию. При этом учитываются противопоказания (сердечная недостаточность, органическое поражение почек, дегидратация) и опасность возникновения гиперосмолярной комы. Следует помнить, что все степени гипопротеинемии могут вести к понижению моторики ЖКТ вплоть до развития паралитической НК.

С целью стимуляции перистальтики кишечника применяют ганглиоблоки-рующие средства — α и β-адреноблокаторы (димеколин и др.), угнетающие тормозную эфферентную импульсацию в ганглиях и одновременно стимулирующие моторику мускулатуры кишечника [Н.М. Баклыкова, 1965; А.Е. Норенберг-Чарквиани, 1969].

Стимуляции перистальтики (а одновременно и восполнению дефицита хлоридов) способствует в/в введение 20-40 мл 10%-го раствора хлорида натрия. А.П. Чепкий и соавт. (1980) на фоне сбалансированной трансфузионной терапии на следующий день после операции назначают 400-800 мл 15%-го раствора сор-битола, 2-3 мл 20%-го пантотената кальция. При отсутствии эффекта через сутки дополнительно вводят аминазин (по 0,2-0,3 мл 2,5%-го раствора 3-4 раза/сут) с последующей очистительной клизмой.

Такая терапия продолжается в течение 3-4 сут. Показано применение ингибиторов холинэстеразы для усиления парасимпатической иннервации (1—2 мл 0,05%-го раствора прозерина) и м-холинолитических средств (ацеклидин — 1-2 мл) с повторными очистительными и гипертоническими клизмами.

Для раннего восстановления двигательной функции кишечника применяются гуанитидин, изобарин и орнид. Орнид вводят внутривенно по 0,5-1 мл 5%-го раствора.

Большой активностью обладает аминазин [Ю.Л. Шальков и др., 1980], который применяют по 1 мл 2,5%-го раствора 2 раза/сут.

Хороший эффект оказывает леридуральная анестезия.
В случаях тяжелого послеоперационного пареза кишечника нередко хороший лечебный эффект дает поясничная новокаиновая блокада по Вишневскому. В комплексе лечебных мероприятий, направленных на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, используется и электростимуляция. При отсутствии механических причин и нарастания явлений перитонита положительный эффект достигается после 4-5 сеансов электростимуляции.

При появлении признаков восстановления моторной, переваривающей и всасывательной функции кишечника целесообразно энтеральное зондовое питание, что позволяет уменьшить число осложнений, связанных с необходимостью длительного парентерального питания (осложнения при катетеризации крупных вен, аллергические реакции, опасность инфекции). Для этой цели можно использовать назоеюнальный зонд.

Помимо применяемых средств для стимуляции кишечной моторики необходимым условием восстановления перистальтики является нормализация обмена веществ, компенсация дефицита белков, жидкости и электролитов, увеличение дозы вводимых витаминов, введение викасола, на фоне которого увеличивается эффективность других средств [Ю.Н.Дедерер, 1971].

С этой же целью назначаются адренолитические средства (они противопоказаны при снижении АД) или новокаиновая блокада, после чего внутривенно вливается 10%-й гилертонический раствор хлорида натрия (0,5 мл 10%-го раствора на 1 кг веса больного). Вливание можно повторять 2-3 раза в день. После внутривенного введения хлорида натрия через 30 мин производится сифонная клизма.

Стимуляция кишечной моторики лекарственными средствами при тяжелых парезах должна сочетаться с постоянным отсасыванием желудочного содержимого или, что значительно эффективнее, с кишечной интубацией.

Питание больных начинается, как только восстанавливается эвакуаторная функция желудка и кишечника. При непроходимости со значительным растяжением петель кишечника восстановление перистальтики происходит не ранее чем через 3-4 дня. При толстокишечной обтурационной непроходимости, иле-оцекальной инвагинации моторная функция желудка и ТК, как правило, не нарушена. Этим больным разрешают принимать жидкую пищу уже на следующий день после операции.

После резекции ТК, если оставшаяся часть кишки полноценна в функциональном отношении, разрешается пить на следующий день. В тех случаях, когда больному через нос введен в кишечник тонкий зонд, пить разрешается на следующий день после операции. Еще через день разрешаются яйца всмятку, кисель, жидкая манная каша, небольшой кусок сливочного масла, бульон. В последующие дни в питании больных необходимо предусмотреть достаточное количество белков.

При острой НК, несмотря на достигнутые успехи, летальность остается высокой и составляет в среднем 13-18% (М.И. Кузин, 1988).

Основная причина высокой летальности — поздняя госпитализация больных и глубокие нарушения солевого, водного и белкового обмена, а также интоксикация, которая развивается в результате распада кишечного содержимого и образования большого количества токсических веществ. При этой болезни процент летальности равнозначен времени (количеству часов), прошедшему с начала заболевания до оперативного вмешательства.

Своевременная госпитализация и раннее хирургическое вмешательство являются основной гарантией для благоприятного исхода лечения. По данным статистики летальность среди больных с острой НК, оперированных в первые 6 ч, составляет 3,5 %, а среди оперированных после 24 ч — 24,7 % и более.

Впервые идея наложения отверстия, которое бы сообщало пол­ость кишки с внешней средой с целью ее декомпрессии, получила свое практическое воплощение в виде операции энтеростомии, ко­торая была выполнена больному с ущемленной грыжей французс­ким хирургом Renaut в 1772 году. Вашп в 1879 году сообщил о наложении разгрузочной илеостомы больному со стенозирующей опухолью восходящего отдела ободочной кишки. Исход операции оказался неблагоприятным вследствие отравления ртутью, приня­той больным накануне операции в качестве слабительного средст­ва. Благоприятного исхода после такой операции впервые добился МаусН в 1883 году. С этого момента энтеростома, как метод лечения кишечной непроходимости, стала применяться в медицинских учреждениях Европы и Америки. В 1902 году на съезде германс­ких хирургов Heidenhain доложил о применении у шести больных с паралитической непроходимостью энтеростомии, четверо из ко­торых выздоровели. К 1910 году Krogis уже имел опыт 107 таких вмешательств. Термин «илеостома» предложил в 1913 году Brown, сообщив при этом об успешном лечении таким способом 10 боль­ных неспецифическим язвенным колитом и кишечной непроходи­мостью. В России использование илеостомии при лечении перито­нита и кишечной непроходимости поддержали А.А.Бобров (1899) и В.М.Зыков (1900).

Однако по мере накопления клинического материала многие хирурги стали сдержанно относиться к подобным операциям, что было связано с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями и высокой летальностью после наложения стом. Так, И.И.Греков в 1912 году рекомендовал заменить энтеростомию опорожнением перерастянутых петель кишки путем ее пункции с последующим Ушиванием пункционного отверстия. К этому времени появляются первые сообщения об успешном лечении парезов кишечника с по­мощью зонда, заведенного в желудок и двенадцатиперстную кишку.

Уже в 1910 году Westermann обобщил опыт лечения 15 боль­ных перитонитом с помощью активной аспирации желудочного

ГЛАВА 2

Содержимого и дал ей высокую оценку. По предложению Kanavel (1916) для этой цели стали использовать дуоденальный зонд. Wan-gensteen к 1913 году имел опыт лечения аналогичным способом 32 больных перитонитом и кишечной непроходимостью. Важным со­бытием в совершенствовании способов декомпрессии кишечника следует считать предложение T.Miller et W.Abbott (1934) использо­вать для дренирования тонкой кишки зонд с резиновой манжетой на его конце. Перистальтические волны, проталкивая раздувае­мую через отдельный канал манжету в аборальном направлении, должны были обеспечить продвижение зонад по кишечной трубке. Ввиду того» что зонд нередко сворачивался в желудке и не прохо­дил в двенадцатиперстную и тощую кишки, он получил в дальней­шем целый ряд усовершенствование. Так» М.О.Cantor в 1946 году предложил заменить манжету на баллончик, заполненный ртутью. Продвижение зонда по желудочно-кишечному тракту осуществля­лось за счет текучести ртути. В 1948 году G.A.Smith предложил гибкий стилет для управления верхушкой занда. Проведение зон­да в тощую кишку осуществлялось под рентгеновским контролем. D.L.Larson et al. (1962) изобрели кишечный зонд с магнитом на конце. Передвижение зонда осуществлялось с помощью магнитно­го поля. Однако, несмотря на технические усовершенствования зонда Миллер-Эббота, этот сопособ в дальнейшем оказался малоп­ригодным для дренирования тонкой кишки в условиях стойкого пареза. Он требовал продолжительных и сложных манипуляций, связанных с вынужденным положением тяжелобольных, частыми контрольными рентгенологическими исследованиями, и, кроме того, требовалось наличие перистальтической активности кишеч­ника. По предложению G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner et al. (1958) зонд Миллер-Эббота начали использовать для трансназаль­ной интубации тонкой кишки во время операции.

Интерес к энтеростомии как дренирующей операции возобно­вился после разработки Richardson (1927) подвесной энтеростомии с заведением в просвет кишки зонда для питания больных, страда­ющих опухолями желудка, а также предложения Heller (1931) использовать гастростому для лечения паралитической кишечной непроходимости. В это же время F.Rankin (1931) предложил фор­мировать илеостому вне лапаротомной раны. В России впервые подвесную энтеростомию для лечения перитонита и кишечной не­проходимости выполнил Б.А.Петров в 1935 году. Но более значи­тельный вклад в разработку и пропаганду этого метода внес С.С.Юдин. Подробное описание наложения подвесной энтеросто-мы он изложил в работе «Как снизить послеоперационную смер-

1Гость у раненых в живот», вышедшей в 1943 году. Эта методика нашла широкое распростанение во время Великой Отечественной войны при оказании хирургической помощи раненым в живот.

По данным А.А.Бочарова (1947) и С.И.Банайтиса (1949), она была сделана не менее чем в 12,8% операций по поводу огнестрель­ных ранений живота с повреждением кишечника. В послевоенные годы началось постепенное снижение интереса к энтеростомии по С.С.Юдину. Многие авторы ссылались на то, что при параличе кишечника она приводит к разгрузке лишь той части кишки, на которую наложена. Кроме того, формировавшиеся высокие тонко­кишечные свищи зачастую приводили к истощению и гибели боль­ных. Отношение к этому вопросу изменилось после того, как J.W.Baxer в 1959 году предложил использовать при наложении подвесной энтеростомии длинные кишечные зонды и проводить интубацию всей тонкой кишки.

В нашей стране методика декомпрессии тонкой кишки через подвесную илеостому с использованием длинных кишечных зон­дов детально разработана в начале шестидесятых годов профессо­ром И.Д.Житнюком. С тех пор она получила название «ретроград­ная интубация тонкой кишки по И.Д.Житнюку» и тридцать лет с успехом используется в лечении перитонита и кишечной непрохо­димости.

J.M.Farris et G.K.Smith в 1956 году впервые дали глубокий анализ и обосновали преимущества дренирования тонкой кишки через гастростому. Среди отечественных хирургов этот метод полу­чил широкое распространение после опубликования Ю.М.Дедерером в 1962 году результатов лечения с помощью гас-троэнтеростомии больных паралитической кишечной непроходи­мостью.

И.С.Мгалоблишвили в 1959 году предложил использовать для интубации тонкой кишки аппендикостому. Однако более широкое распространение получил метод энтеростомии через цекостому, предложенный в 1965 году G.Scheide.

С появлением новых конструкций назоэнтеральных зондов многие хирурги стали отдавать предпочтение закрытым способам интраоперационного дренирования тонкой кишки. Даже такие сторонники и пионеры открытых способов дренирования, как O.H.Wangensteen и J.W.Baker, начали использовать в лечении перитонита и кишечной непроходимости назоэнтеральное дрени­рование.

Таким образом, в конце пятидесятых - начале шестидесятых годов хирурги уже имели на вооружении целый ряд способов де-

Компрессии тонкой кишки, а кишечный зонд, по мнению H.Hamelmann und H.Piechlmair (1961), стал таким же обязатель­ным инструментом в операционном наборе, как скальпель и пинцет

Несмотря на то, что с момента одного из первых сообщений о применении дренирования тонкой кишки при лечении паралити­ческой непроходимости прошло шестьдесят лет, широкое распрос­транение этот метод получил в последние два десятилетия. Это стало возможным благодаря глубокому изучению лечебных воз­можностей дренирования тонкой кишки и внутрикишечной чрез-зондовой терапии, а также совершенствованию методов и техники интубации, улучшению конструкции энтеростомических зондов и использованию при их изготовлении высококачественных поли­мерных материалов. Установлено, что лечебный эффект дрениро­вания тонкой кишки не ограничивается устранением внутрики­шечной гипертензии и удалением токсичных веществ из кишки. Экспериментально установлено и клинически подтверждено, что длительное дренирование тонкой кишки улучшает микроциркуля­цию и кровоснабжение слизистой оболочки, снижает общую ин­токсикацию и токсемию, способствует устранению дистрофичес­ких изменений в стенке кишки, уменьшает транссудацию в ее просвет жидкости, восстанавливает двигательную активность и всасывательную способность, предупреждает рецидивы паралити­ческой и спаечной кишечной непроходимости.

Различают однократное опорожнение тонкой кишки и дли­тельное ее дренирование. Однократное опорожение производится во время операции.

Длительное дренирование может быть выполнено как неопера­ционным, так и операционным способами. Неоперационные спосо­бы включают: дренирование тонкой кишки с помощью зондов типа Миллер-Эббота, назоэнтеральную эндоскопическую интуба­цию и интубацию толстой и тонкой кишок трансректальным спо­собом. В свою очередь операционные способы дренирования под­разделяются на закрытые, которые осуществляются без вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта, и открытые, когда дрени­рование тонкой кишки связано с формированием искусственных свищей желудка или кишечника. Кроме того, дренирование тон­кой кишки подразделяется на антеградное и ретроградное. При антеградном дренировании интубация осуществляется со стороны верхних отделов пищеварительного тракта в аборальном (каудаль-ном) направлении, при ретроградном - кишка интубируется сни­зу вверх. К закрытым операционным способам относятся назоэнте-ральное дренирование и трансректальная интубация тонкой киш-

__________________ 69

операционным - дренирование тонкой кишки, энтеростому и цекостому, В отдельную группу комбинированные способы, которые предусмат-раздельное дренирование верхних и нижних отделов тон-- кшпкиГа также сквозное дренирование всего кишечника. При «бинированном дренировании одновременно может быть вьшол- Ж открытая и закрытая, а также антеградная и ретроградная интубация кишки.

21 НЕОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Неоперационный способ дренирования тонкой кишки с по­мощью зондов типа Миллер-Эббота. Т.МШег и W.Abbott в 1934 году сообщили об успешном применении в целях декомпрессии тонкой кишки специального зонда, который представляет собой длинную (до 3,5 м) мягкую резиновую трубку диаметром до 1,5 см с одним или несколькими боковыми отверстиями на конце. Конце­вая часть зонда снабжена манжеткой, которая раздувается по мере продвижения зонда по желудочно-кишечному тракту. Больной за­глатывает зонд и укладывается на правый бок. Постоянно отсасы­вая содержимое желудка и тонкой кишки, зонд постепенно, через каждые 30-40 мин продвигается на 5-7 см. Положение зонда в кишечнике контролируется с помощью рентгенологического ис­следования. Перистальтические волны, проталкивая раздуваемую манжету в аборальном направлении, обеспечивают продвижение зонда до нужного уровня. Вся процедура дренирования тонкой кишки занимает три-четыре часа. Последующее усовершенствова­ние зонда путем замены резиновой манжеты баллончиком со ртутью (зонд Кантора) способствовало более быстрому его продви­жению по кишечнику.

По мнению Ю.М.Дедерера и соавт. (1971), этот метод может оказаться эффективным лишь при наличии перистальтической активности кишечника. Кроме того, он требует продолжительных и сложных манипуляций, связанных с переменой положения тя­желобольных и частыми контрольными рентгенологическими ис­следованиями, но при этом удачные попытки заведения зонда в тощую кишку не превышают 60%. R.E.Brolin et al. (1987) счита­ют, что применение закрытого метода дренирования с помощью зонда Миллер-Эббота показано при наличии частичной проходи­мости. При этом различие между непроходимостью и частичной проходимостью основывается на трактовке рентгенограмм живота.

Основным рентгенологическим признаком авторы считают опреде­ление газа в тонкой и толстое кишках. Полная непроходимость характеризуется наличием газа в тонкой кишке с уровнями жид. кости и отсутствием газа в толстой кишке, тогда как в случаях частичной проходимости наряду с раздутыми петлями тонкой кишки имеется газ в толстой. Эффект лечения после заведения зонда в кишку оценивается в течение первых 6-12 часов. Опера­тивное вмешательство потребовалось 38 из 193 (19%) больных с частичной проходимостью и 125 из 149 (84%) больных с рентгено­логическими признаками полной непроходимости.

Хорошие результаты от неоперационной декомпрессии тонкой кишки получены F.G.Quatromoni et al. (1989) у 41 больного с пос­леоперационной тонкокишечной непроходимостью. У10 больных, которые были повторно оперированы, диагностирована механичес­кая форма непроходимости, у одного - причиной стойкого пареза являлся абсцесс брюшной полости.

Имеются сообщения об успешном лечении с помощью зондов Миллер-Эббота и Кантора больных со спаечной кишечной непрохо­димостью (Норенберг-Чарквиани А.Е., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).

Заведение ригидного зонда с оливой в двенадцатиперстную и тощую кишки широко применяется для экстренной зондовой энте-рографии при диагностике острой кишечной непроходимости. Зонд в таких случаях снабжается металлическим проводником, конец которого располагается на 10 см проксимальнее начальной части зонда. Продвижение зонда из желудка в двенацатиперстную кишку контролируется рентгеноскопически. Прохождению зонда через привратник способствуют глубокие дыхательные движения, а также положение больного на правом боку с поворотом на живот. Для устранения спазма пилорического жома подкожно вводит­ся 1 мл прозерина. После того, как зонд проходит за связку Трей-ца, металлический проводник извлекается. В просвет кишки вво­дится от 500 до 1000 мл 20% взвеси бария сульфата. Как правило, 20-30-минутное рентгенологическое исследование дает полную информацию о характере непроходимости (Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., 1980). При неясной картине рентгенографическое исследова­ние повторяется через два часа. По данным К.Д.Тоскина и А.Н.Пака (1988), диагностическая эффективность зондовой деком-прессионнои энтерографии составляет 96,5%. Обнаружение следов или скопление бариевой взвеси в слепой кишке, а также изображе­ние рельефа слизистой оболочки толстой кишки на рентгенограм­мах отвергают острую непроходимость. Зонд в таких случаях вы-

Няет декомпрессионную функцию и используется для введения б

В связи с широким внедрением фиброскопическои техники в яяическую практику появилась возможность неоперационного азоэнтерального эндоскопического дренирования начальных отделов тонкой кишки. К настоящему времени разработаны два особа заведения зонда в тонкую кишку с помощью фиброскопа: через инструментальный канал аппарата и параллельно с ним под визуальным контролем.

В первом случае заведение зонда осуществляется для энтераль-ного питания и чреззондовой внутрикишечной коррекции метабо­лических нарушений. Диаметр просвета зонда в этом случае со­ставляет 0,2 см, что вполне достаточно для проведения инфузий. Второй способ предусматривает заведение зонда для декомпрессии начальных отделов тонкой кишки и требует применения зондов диаметром просвета от 0,4 до 0,8 см.

В обоих случаях манипуляции осуществляется врачом-эндос­копистом. По мнению Ю.М.Панцырева и Ю.И.Галлингера (1984), методика введения зонда по инструментальному каналу эндоскопа более эффективна и безопасна по сравнению со способом проведе­ния зонда параллельно с эндоскопом. Из 111 наблюдений ни в одном авторы не наблюдали каких-либо осложнений. Число не­удачных попыток не превышает 1,3%.

Показанием для проведения зонда через инструментальный канал эндоскопа являются органические или функциональные нарушения проходимости гастродуоденальной зоны пищевари­тельного тракта (язвенный или опухолевый стеноз, нарушение пас­сажа через гастроэнтеро- или гастродуоденальное соустья, атония желудка, послеоперационный панкреатит и др.).

Анестезия слизистой глотки и премедикация осуществляются в объеме, обычном для диагностической гастродуоденоскопии. Вначале проводится осмотр слизистой оболочки желудка и двенад­цатиперстной кишки, устанавливается причина нарушения прохо­димости. При сохраненном дуоденальном пассаже кончиком эн­доскопа достигается нижнегоризонтальный отдел двенадцатипер­стной кишки, после чего через инструментальный канал вводится кишечный зонд. По мере продвижения зонда в просвет кишки эндоскоп извлекается. У больных с гастроэнтероанастомозом эн­доскоп проводится на 40-50 см в отводящую петлю тощей кишки Дистальнее соустья. Если через область сужения эндоскоп провести не удается, то следует попытаться провести зонд через видимое отверстие. Необходимо отметить, что у больных после резекции

Желудка с атонией культи и отеком области анастомоза найти со устье не представляет трудности. При раздувании воздухом оно легко открывается и свободно преодолевается эндоскопом. Така* же ситуация может возникнуть при формировании пилоропласти-ки двухрядным швом и послеоперационном панкреатите. При яв­лениях анастомозита эндоскоп проводится путем осторожного раз­двигания стенок анастомоза. После извлечения эндоскопа свобод­ный конец зонда проводится через носовой ход и фиксируется к коже лица лейкопластырем или подшивается к крылу носа. В желудок дополнительно заводится зонд. Перед введением пита­тельных смесей и инфузионных растворов положение зонда и его проходимость контролируются рентгенологически с использовани­ем жидких рентгеноконтрастных веществ.

Эндоскопическое декомпрессионное дренирование начальных отделов тонкой кишки проводится при уверенности в отсутствии. необходимости экстренного оперативного вмешательства. По мне­нию R.E.Brolin et al. (1987), основным показанием для его выпол­нения является необходимость срочной дифференциальной диаг­ностики между острой тонкокишечной непроходимостью и други­ми заболеваниями, которые сопровождаются нарушением пассажа по тонкой кишке. G.F.Gowen et al. (1987) и L.Stilianu et al. (1988) ставят более широкие показания к эндоскопическому дренирова­нию тонкой кишки и рекомендуют проведение декомпрессионного зонда как этап предоперационной подготовки в большинстве слу­чаев кишечной непроходимости. Это позволяет, по мнению авто­ров, избежать напрасных лапаротомий, обезопасить проведение эндотрахеального наркоза, менее травматично проводить ревизию органов брюшной полости и тем самым сократить продолжитель­ность хирургического вмешательства. Как свидетельствуют дан­ные Т.П.Гурчумелидзе и соавт. (1990), наибольшего успеха с по­мощью эндоскопической интубации можно добиться при лечении больных с послеоперационным парезом или ранней спаечной тон­кокишечной непроходимостью. Авторами у 40 из 54 больных пос­леоперационная тонкокишечная непроходимость была разрешена эндроскопическим заведением зонда в проксимальные отделы то­щей кишки. Остальным больным оперативное вмешательство было выполнено в сроки от 12 до 48 часов ввиду отсутствия положитель­ной динамики.

"тГя проведения декомпрессионных зондов следует использо-

"Ллисие и длинные гастроинтестинальные аппараты (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 фирмы «Olympus», ТХ-7, ТХ-8 slim фирмы ACM» или их аналоги).

^ jq в.синев и соавт. (1988) предлагают предварительно встав­ канал зонда металлическую струну, что позволяет манипу- кончиком зонда. Жесткость зонда уменьшается путем Постепенного извлечения струны. Ю.М.Панцырев и К) И.Галлингер (1984) рекомендуют в начальной части зонд про­шивать 5-6 шелковыми лигатурами или накладывать тесемки, которые располагаются на расстоянии 4-5 см друг от друга. Они служат для захвата их биопсийными щипцами. Таким образом можно легко придать нужные направления начальной части зонда, особенно при проведении его из желудка через изгибы двенадцати­перстной кишки.

Перед началом эндоскопического дренирования желудок опо­рожняется.

В положении на левом боку через носовой ход в кардиальный отдел желудка проводится кишечный зонд диаметром 0,6-0,8 см.

В желудок вводится фиброскоп и под контролем зрения зонд продвигается к привратнику.

Непременным условием успешного проведения зонда вдоль большой кривизны к пилорическому каналу является хорошее расправление воздухом желудка. Наличие фиксированных к зонду лигатур облегчает продвижение зонда в двенадцатиперстную киш­ку. Для этого используется следующий прием. После обнаружения начального конца зонда биопсийными щипцами захватывается первая лигатура, подтягиванием за нее зонд прижимается к эндос­копу и в таком положении проводится в двенадцатиперстную киш­ку. После снятия биопсийных щипцов с лигатуры эндоскоп возвра­щается в желудок, где производится захват следующей лигатуры. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока зонд не дойдет до ни­жнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки или не пройдет за связку Трейца. При отсутствии фиксированных к зонду лигатур зонд захватывается щипцами за боковые отверстия.

Убедившись, что зонд проведен в тонкую кишку, эндоскоп уда­ляют. После удаления эндоскопа из зонда извлекается струна. Положение зонда и состояние кишки контролируются с помощью рентгенологического исследования. Для облегчения проведения зонда Ю.М.Панцыревым и Ю.И.Галлингером (1984) разработана эндоскопическая методика интубации по металлическому напра-вителю. Эндоскоп под контролем зрения максимально проводится

В двенадцатиперстную кишку. Затем через___ г #-«»-«дыай

нал в просвет кишки вводится длинный и жесткий с закрут ** ным концом металлический спиралевидный зонд - провод " диаметром 0,2 см. Эндоскоп извлекается, а кишечный зонд наи зывается на металлический проводник и вводится по нему в той кую кишку.

Дренирование с помощью фиброскопа обычно удовлетвори тельно переносится больными и занимает сравнительно непродол­жительное время - от 10 до 30 мин. Наибольшие трудности возни­кают при прохождении зондом области связки Трейца. Облегчить эту манипуляцию позволяет использование зонда с воздушным баллончиком на начальной его части (GowenG.F. etal., 1987). Зонд заводится до нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Бал­лончик раздувается, и дальнейшее продвижение зонда осущес­твляется за счет перистальтических волн, возникающих по мере опорожнения кишки. Тем не менее, Т. П. Гурчумелидзе и соавт. (1990) считают интубацию завершенной лишь в том случае, когда кончик зонда находится дистальнее связки Трейца или на уровне дуоденоеюнальной складки. Проведенный ими анализ серийных рентгенограмм показал постепенную спонтанную миграцию зонда в диотальном направлении.

Обязательным условием после окончания дренирования явля­ется активная декомпрессия кишки. Для этой цели Б.Г.Смольский и соавт. (1980) и Ю.В.Синев и соавт. (1988) предложили использо­вать зонд, имеющий два канала - перфузионный и аспирацион-ный. Оба канала открываются на разных уровнях в просвете киш­ки, что дает возможность проводить не только декомпрессию, но и активный кишечный диализ или энтеросорбцию.

При адекватной декомпрессии начальных отделов тонкой киш­ки в течение первых суток после интубации количество аспираци-онного содержимого при создании отрицательного давления в 30-40 мм вод.ст. составляет-не менее 1500 мл, на вторые сутки - около 1000 мл, на третьи - 800 мл.

Кроме того, двухпросветный зонд позволяет обследовать пище­варительную и всасывающую функцию верхних отделов тонкой кишки и в соответствии с данными обследования осуществлять подбор сред для энтерального питания.

Неоперационная трансректальная декомпрессия толстой и тонкой кишок чаще всего используется для разрешения обтураци-онной толстокишечной непроходимости или с целью устранения заворота сигмовидной кишки.

Полная обтурация кишки опухолью бывает редко, однако при-

«проходимости появляются при сужении просвета до ее д ео< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * чабросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, механи­ческому ее перерастяжению и развитию пареза. Развившаяся та­ким образом толсто-тонкокишечная непроходимость усиливает эн­догенную интоксикацию и токсемию и может сопровождаться раз­витием эндотоксинового шока.

Декомпрессию толстой кишки с помощью ректоскопа можно осуществить лишь при низкорасположенных опухолях прямой кишки. После очистительной клизмы больному производится рек-тороманоскопия, и через канал в стенозирующий просвет опухоли проводится обильно смоченный вазелиновым маслом желудочный зонд с двумя-тремя боковыми отверстиями и закругленным кон­цом. При локализации опухоли выше 30 см от анального отверстия для выполнения декомпрессии можно воспользоваться фиброколо-носкопом. Однако промывание кишки через манипуляционный канал эндоскопа, как правило, малоэффективно. Чаще всего с по­мощью фиброколовоскопа отыскивается и расширяется место су­жения и затем под контролем зрения через видимую щель канала проводится энтеростомическая трубка выше места препятствия. При этом можно воспользоваться теми же приемами, что и при эндоскопическом дренировании начальных отделов тонкой киш­ки. Эндоскоп через стенозйрующую опухоль можно провести в тех случаях, если она имеет экзофитный рост, а просвет деформирован за счет полиповидных разрастаний на поверхности опухоли. Для расширения просвета канала в опухоли предлагается использовать электро- и лазерную фотокоагуляции (Мамиконов И.Л. и Саввин Ю.Н., 1980). Однако необходимо помнить, что чрезмерно насиль­ственные манипуляции могут вызвать повреждение стенки кишки и интенсивное кровотечение из опухоли.

По мере продвижения зонда содержимое толстой кишки эваку­ируется шприцем Жане или с помощью вакуумного отсоса. В боль­шинстве случаев без контроля фиброколоноскопа пройти зондом селезеночный или печеночный изгибы ободочной кишки не пред­ставляется возможным. Однако для декомпрессии толстой кишки и разрешения непроходимости часто бывает достаточным опорож-

76__________________________________________ ГЛАВА 2

нение диетальных ее отделов. Зонд из просвета кишечника извле­кается на вторые сутки.

Дренирование тонкой кишки путем проведения зонда через баугиниеву заслонку с помощью фиброколоноскопа пока рассмат­ривается лишь теоретически и в ближайшее время вряд ли найдет широкое клиническое применение. По данным Ю. В. Синева и соавт. (1988)» заведение зонда таким образом в дистальные отделы тонкой кишки становится возможным лишь при тщательном опо­рожнении толстой кишки от содержимого. При этом через биоп-сийный канал диаметром 0,5 см можно провести эятеростомичес-кий зонд с просветом не более 0,3 см, что недостаточно для полно­ценной декомпрессии.

2.2. ОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

2.2.1. Однократные способы декомпрессии тонкой кишки

Существуют различные способы однократного опорожнения тонкой кишки во время операции.

В одних случаях декомпрессия тонкой кишки осуществляется без вскрытия ее просвета путем последовательного выдавливания («сдаивания») содержимого ретроградно в желудок или чаще - антеградно в толстую кишку. Несмотря на то, что большинство авторов высказывается против такого метода, считая его травма­тичным и малоэффективным, существуют и его сторонники. Так, П.Д.Рогаль и А.А.Пляпук (1977) у больных кишечной непроходи­мостью рекомнедуют применять щадящую методику однократного перемещения содержимого кишечника в нижележащие отделы.

ГГ дсостоит в том, что после устранения причины непроходимое -перирующий хирург влажной марлевой салфеткой удерживает 111 лю кишки между первым и остальными пальцами левой кисти, П гякрывая ее просвет, а между вторым и третьим пальцами пра-аой РУ« И протягивает ее, легко сближая стенки (рис.17). Таким пбоазом содержимое кишечника передвигается в нижележащие отделы. В это время ассистент перехватывает освобожденную от содержимого кишку через каждые 15-20 см.

Б некоторых случаях для освобождения кишки от содержимого ее пунктируют толстой иглой. Однако таким способом не всегда удается освободить даже отдельную петлю кишки от газов и тем более от жидкого содержимого. Для того, чтобы добиться достаточ­ного опорожнения кишечника, его необходимо пунктировать во многих местах, что малоэффективно и опасно в отношении инфи­цирования брюшной полости. Поэтому этот метод применяется

fti ">

ГЛАВд

Рис 19. Опорожнение тонкой кншкн е помощью электроотсоса,

очень редко. Значительно чаще для этой цели используют специ­ально сконструированный троакар с двумя боковыми отверстиями (Дедерер Ю.М., 1971). Одно из них с широким просветом подсоеди­няется к электроотсосу, второе меньших размеров, служит для промывания трубки, если она забивается плотным содержимым. Стилетом троакара прокалывается стенка перерастянутой тонкой кишки в центре предварительно наложенного кисетного шва. Сти­лет поднимается в верхнее положение, а гильза продвигается по просвету кишки (рис.18). Кишечное содержимое эвакуируют с помощью электроотсоса. Для опорожнения близлежащих петель производится либо «сдаивание» кишечного содержимого к месту пункции, либо в кишку вводится зонд через торцевое отверстие троакара. После эвакуации кишечного содержимого троакар из­влекается, кисетный шов затягивается, и дополнительно наклады­ваются два-три серозно-мышечных шва.

Многие хирурги для опорожнения тонкой кишки производят энтеротомию. Между двумя нитями-держалками вводят в просвет кишки наконечник электроотсоса и с его помощью сначала осво­бождают ближайшие участки кишки, а затем на наконечник отсоса нанизывают другие перерастянутые петли кишки (рис.19). N.Balsano и M.Reynolds (1970) для аспирации содержимого из тон­кой кишки предложили использовать катетер Фоллея № 22. Бал-

Рнс. 20. Однократное опорожнение кншкн катетером Фоллея.

лон катетера наполняется 3 мл воды, что обеспечивает его свободное продвижение, препятствует присасыванию слизистой оболочки к отверстию зонда и предотвращает подтекание тонкокишечного со­держимого через энтеротомическое отверстие помимо зонда (рис.20). По окончании процедуры отверстие в кишке зашивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Опорожнение тонкой кишки через один из концов резециро­ванного ее участка - достаточно распросраненный способ однок­ратной декомпрессии. Удаление содержимого кишки при этом осу­ществляется с помощью наконечника электроотсоса или путем проведения в просвет кишки зонда. После опорожнения кишки восстанавливается ее непрерывность или проксимальный конец выводится наружу в виде энтеростомы.

Несмотря на кажущуюся простоту перечисленные методы име­ют ряд существенных недостатков. Они не асептичны и могут при­вести к микробному загрязнению операционного поля. Этими спо­собами можно опорожнить только ближайшие петли кишки. Кро­ме этого, возникает опасность несостоятельности швов, наложен­ных на измененную стенку кишки. Поэтому вполне оправданы рекомендации производить однократную декомпрессию тонкой кишки закрытыми способами трансназально или трансректально.

2.2.2. Назоэнтеральное дренирование

Серийный выпуск стандартных назоэнтеральных зондов, о ствие необходимости специального вскрытия просвета полых o нов и формирования наружных желудочных или кишечных щей позволили рекомендовать назоэнтеральное дренирование » качестве метода выбора для профилактики и лечения энтеральной недостаточности.

С этой целью в настоящее время используются зонды, изготов­ленные из прочного эластичного материала, устойчивые к воздей­ствию желудочного и кишечного содержимого, обладающие термо­лабильностью, рентгеноконтрастностыо и не содержащие в своем составе вредных химических примесей. Их диаметр не превышает 1,2 см, просвет канала - 0,8 см. «Рабочая часть» зонда с нанесен­ными через 6-8 см боковыми отверстиями имеет протяженность 160-170 см при общей длине 250-300 см. Конец зонда оснащен проводником в виде оливы, которая изготовлена из того же мате­риала, имеет такой же диаметр и гантелевидно соединена с основ­ной частью зонда (рис.21). При температуре 37°С и выше зонд становится мягким и не травмирует кишечную стенку. При отсут­ствии стандартного зонда назоэнтеральное дренирование может быть выполнено с помощью длинной (250-300см) резиновой или силиконовой трубки с просветом 0,4-0,8 см. Для придания зонду упругости в его просвет проводится мандрен из нержавеющей про­волоки. Начальная часть зонда закрывается выкроенной из резины или силикона заглушкой, что делает манипуляции безопасными. Конец мандрена целесообразно выполнить в виде оливообразного утолщения, что в значительной степени уменьшает травмирование слизистой оболочки при проведении зонда по просвету пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишке. Для свободного скольже­ния проводника внутренняя поверхность зонда смазывается вазе­линовым маслом или глицерином. В качестве проводника могут быть использованы биопсииные щипцы фиброгастродуоденоскопа или фторопластовый катетер диаметром от 0,2 до 0,3 см.

Имеются сообщения о дренировании тонкой кишки с помощью растворимого зонда, созданного из синтетического белка (Jung D. et al.» 1988). Растворение зонда в просвете кишки наступает на 4-й день от момента интубации. Авторы использовали зонд при лечении 52 боль­ных со спаечной кишечной непроходимостью. Осложнений, связан­ных с пребыванием такого зонда в просвете кишки и желудка, а также рецидивов спаечной непроходимости не наблюдалось.

После принятия решения о назоэнтеральном дренировании хирург

Рис. 21. Одиопросветный назоэнтеральный зонд.

ревизует верхний отдел брюшной полости. Освобождает подпеченочное пространство от спаек и сращений. Палышторно оценивает состояние брюшного отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Осматривает область дуоденоеюнального изгиба.

При спаечном процессе тонкая кишка выделяется во всем про­тяжении. Десерозированные участки ушиваются до начала инту­бации. При наличии опухоли кардиопищеводной зоны, хроничес­кой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стенозирую-щей опухоли выходного отдела желудка следует отказаться от про­ведения зонда через желудок и выполнить интубацию тонкой киш­ки одним из ретроградных способов.

Перед заведением кишечного зонда в пищевод анестезиолог контролирует растяжение манжеты эндотрахеальной трубки. Зон-Дом опорожняется желудок. Достигаются полная релаксация и глубина наркоза. Олива кишечного зонда обильно смазывается вазелиновым маслом, а свободный его конец присоединяется к системе электроотсоса.

Анестезиологом через наружное отверстие носового хода зонд продвигается в пищевод. Можно вводить зонд и через рот. Однако в послеоперационном периоде такое положение зонда может вы­звать рвоту и нарушить акт глотания. Поэтому после окончания интубации свободный конец зонда переводится в носовой ход (рис.22).

смешением кверху щитоввдвотв хряща.

.

Рис. 22. Перевод назоэвтералыогозонда из ротовой полости водин из восовых ходов.

В 80% случаев зонд без особых усилий вводится в пищевод. Но иногда возникают трудности при интубации, обусловленные дав­лением интубированной трахеи на переднюю стенку пищевода, недостаточной или чрезмерной упругостью зонда, узким носовым ходом, искривлением носовой перегородки,

Для устранения сдавления пищевода интубированной трахеей эф­фективным может оказаться смещение кверху щитовидного хряща (рис.23). При отсутствии эффекта можно воспользоваться следующим приемом. Указательный палец правой руки заводится в полость рта, нащупывается кончик зонда и прижимается к задней стенке глотки, и зонд проталкивается в пищевод (рис,24).Иногда проведение зонда кон­тролируется с помощью ларингоскопа (рис.25).

Ю.П.Свиргуненко и соавт. (1982) и Б.К.Шуркалин и соавт. (1986) для успешного продвижения зонда по пищеводу предложи­ли интубировать его эндотрахеальной трубкой (рис.26). По мнению авторов, эндотрахеальная трубка, установленная в пищеводе, над­ежно выполняет роль проводника» облегчает проведение зонда в желудок и предохраняет слизистую носоглотки и пищевода от пов-

контролем

Кроме того, с помощью надувной манжеты дыхатель-^ ггИ Защищаются от попадания в них желудочно-кишечного

яые

ые пЖИ мого. С такой же целью Е.С.Бабиев (1983) предложил ис-%ивать зонд-проводник длиной до 100 см и диаметром 1,5 см.

" го просвет вводится начальная часть кишечного зонда, после го оба зонда продвигаются в желудок. Зонд-проводник удаляется

осле того* как конец наэоиятестинального зонда с боковыми от­верстиями оказывается в двенадцатиперстной кишке. В Г.Дорофееев и соавт. (1986) в качестве зонда-проводника с успе­хом используют толстый резиновый желудочный"зонд.

В.В.Изосимов и В.А.Борисенко (1984) рекомендуют проводить зонд-проводник по всей длине тонкой кишки. В качестве кишечно­го зонда используется тонкая полихлорвиниловая трубка. Зонд-проводник удаляется после окончания интубации. П.Ю.Плевокас (1989) в значительной степени усовершенствовал зонд-проводник, снабдив его металлическими кольцами. Кольца создают на стенке зонда выступы, удобные для захвата, удержания и проведения зон­да по кишке. Длина зонда-проводника составляет 170-200 см, наружный диаметр -1,2 см. Внутренняя трубка, которая оставля­ется в просвете кишки для ее декомрессии, имеет длину 300-350 см, а диаметр - 0,5 см.

По мере продвижения зонда хирург со стороны брюшной полос­ти направляет его вдоль большой кривизны желудка и правой рукой фиксирует в области выходного отдела. Левой рукой конец зонда направляется через привратник в луковицу двенадцатипер­стной кишки. Нередко спазм пилорического жома мешает продви­жению зонда. Причиной этому могут быть травматичные манипу­ляции и отсутствие согласованных действий хирурга и анестезио­лога. В таких случаях помочь манипулировать зондом может сле­дующий прием. Правой рукой через переднюю стенку желудка на границе его тела и антрального отдела зонд захватывается на рас­стоянии 2-3 см от оливы. Пилорический жом фиксируется двумя пальцами левой руки со стороны двенадцатиперстной кишки. Кольцо пилорического жома под контролем пальцев левой руки «нанизывается» на оливу зонда (рис.27). Как только конец зонда окажется в луковице двенадцатиперстной кишки, хирург правой рукой синхронно с движениями анестезиолога продвигает энтерос-томическую трубку в дистальном направлении. Пальцами же ле­вой руки контролирует и направляет ее конец вниз и кзади до нижнего горизонтального изгиба и далее влево по направлению к связке Трейца.

Форсирование продвижения зонда по кишке при ощущении

________

ГЛАВА 2

"

Рис. 27. Проведение зонда в двенадцатиперстную кишку.

препятствия недопустимо. В таких случаях двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру (рис.28).

При появлении зонда в начальном отделе тощей кишки он за" хватывается тремя пальцами правой руки и продвигается на 10-15 см. В желудке зонд укладывается по ходу малой кривизны.

Препятствием продвижению зонда в области дуоденоеюнально-го перехода могут быть дополнительные изгибы начального отдела тощей кишки, фиксированные связочным аппаратом брюшины или спайками. В таких случаях следует попытаться захватить оли­ву зонда и нанизывающими движениями провести ее в дистальном направлении (рис. 29).

Для удобства захвата зонда через стенку кишки рекомендовав ряд приспособлений. Так, А.Л.Прусов и Н.С.Пошшдопуло (1983) предложили через каждые 4 см на «рабочую часть» зонда надевать кольца из красной резины. Интубацию осуществляют через рот. После ее завершения зонд переводят в один из носовых ходов. А.И.Антух (1991) для формирования утолщений использует пище­вод желатин. По данным автора, желатиновые муфты под действи­ем кишечных соков на третьи сутки растворяются и не мешают извлечению зонда. С этой же целью было предложено снабжать начальную часть зонда одной или несколькими манжетками из

Рис. 28 . Проведение зонда к связке Тренда.

латексной резины (зонд Миллер-Эббота) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. et al., 1984). Манжеты раздуваются в желудке и таким образом создаются удобства при проведении зонда через изгибы Двенадцатиперстной кишки.

Для облегчения интубации кишки и профилактики поврежде­ний некоторые авторы раздувают ее кислородом или воздухом (Прусов А.Л.,ПапандопулоН.С, 1983; Веллер Д.Г. с соавт., 1985). С этой целью перед интубацией в просвет зонда проводится тонкая полихлорвиниловая трубка диаметром 2-2,5 мм с несколькими боковыми отверстиями в ее начальной части, через которую во в Ремя интубации подается кислород или воздух. С помощью ука­занного приема Д-Г.Веллеру и соавт. (1985) удалось значительно Уменьшить травму кишки, а саму процедуру дренирования выпол- Вят ь в течение 30 минут.

Если зонд сворачивается в желудке в виде колец, то расправить 6141 Удается гофрированием начального отдела тонкой кишки с пос-

Рис. 29. Проведение зоняа в начальный отдел тонкой кишки-

ледующим подтягиванием зонда в дистальном направлении. Ме­нее выгодным является подтягивание зонда анестезиологом.

При отсутствии пареза кишки (рис.ЗО) зонд продвигается за счет «нанизывания» на него кишечных петель. Сгофрировав 8-10 см кишки, хирург синхронно с анестезиологом проталкивает зовд, расправляя кишку в проксимальном направлении. Интубацию кишки в таких случаях можно ускорить* если хирург будет мани-

Рнс. 30. Проведение назоэнтерального зонда по просвету кишки.

пулировать в области связки Трейца, а ассистент направлять оливу зонда по просвету кишки.

Дренирование тонкой кишки трансназальным способом осу­ществляется в большинстве случаев на всем ее протяжении (то­тальное назоэнтеральное дренирование). Однако имеются сообще­ния (Гауенс Я.К. с соавт., 1985; Пашкевич И.Ф., Шестопалов А.Е., 1989; Werner R. et al., 1984) об успешной длительной деком­прессии тонкой кишки путем дренирования только начального ее отдела на протяжении 20-70 см (проксимальное назоэнтеральное Дренирование). В этих целях сотрудниками Московского город­ского НИИ скорой помощи им. КВ.Склифосовского разработан ^Ухканальный полифункциональный назоэнтеральный зонд с не­сколькими отверстиями в дистальной его части. Зонд заводится во в Р е мя операции за связку Трейца на 50-70 см. Аспирация кишечного ^ЭДбржимого осуществляется через один из каналов зонда путем созда- авя вакуума в 20-40 мм вод.ст.

Однако добиться таким образом адекватной декомпрессии **Ппш возможно лишь при умеренном перитоните и сохраненной КВ1 печной перистальтике. В условиях стойкого пареза кишечника

	-

Рис. 81. Положение назоэнтеральиого зонда в пищеварительном тракте-

необходима интубация всей тонкой кишки. В связи с этим Н.С.Утешев и соавт. (1985) предложили выполнять вначале то­тальную интубацию тонкой кишки, а после ее опорожнения заво­дить двухпросветный зонд на 50 см за связку Трейца.

Следует отметить также» что даже в случаях тотальной интуба­ции кишки вскоре после восстановления ее моторики происходят смещение начальной части зонда в проксимальном направления.

*rvm сутки после операции при наличии перистальтической е о ^ти зонд смешается на 15-20 см, а к пятым суткам инту- ВВ ыми остаются 2/3 тонкой кишки. Для удержания зонда в *^ положении M.Regent et al. (1974) и H.W.Waclawiczek ^iS?) считают необходимым проведение его за баугиниеву заслон-слепую кишку. При использовании зонда Миллер-Эббота?Кегп (1980) и L.Nitzche et E.Hutter (1984) его фиксацию осущес­твляли путем раздувания манжетки в слепой кишке. В таком пол­ожении авторы оставляли зонд в течение 7-8 суток.

Невозможность одновременного раздельного дренирования тонкой кшпки и желудка является основным недостатком стандар­тных назоэнтеральных зондов. Разница внутрипросветного давле­ния в тонкой кишке и желудке не только нарушает дренажную функцию зонда, но и приводит к застою желудочного и дуоденаль­ного содержимого, которое в результате пареза кишки и наруше­ния запирательной функции пилорического жома скапливается в желудке. Переполнение желудка усиливает рвотный рефлекс и требует дополнительного его опорожнения.

Так, из 114 наблюдаемых нами больных, которым в процессе трансназальной интубации по тем или иным причинам боковые отверстия зонда были оставлены в просвете желудка, у 67 (58%) дренажная функция зонда была возможна лишь при условии ак­тивной аспирации с помощью шприца Жане или вакуумного отсо­са. Тем не менее, у 23 больных (20,8%) полноценной декомпрессии получить не удалось, и эвакуация содержимого желудка осущес­твлялась с помощью дополнительного зонда. Кроме того, этим больным невозможно было произвести полноценную интестиналь-ную терапию. Вводимые энтеросорбенты по пути наименьшего со­противления через боковые отверстия прежде всего попадают в желудок.

Рвота при дренировании однопросветным зондом отмечена у 36% больных. При этом она возникала с одинаковой частотой как в случаях оставления боковых отверстий зонда в желудке, так и без них. Среди послеоперационных осложнений у этих больных чаще всего наблюдаются пневмония и гнойные трахеобронхиты, Удельный вес которых составляет 21,1% и 12,7%, соответственно (табл.22).

По данным аутопсий, регургитация желудочного содержимого ^Дыхательные пути во время рвоты явилась причиной смерти 5 °°льных, оперированных по поводу кишечной непроходимости.

В связи с этим при проведении назоэнтеральной интубации °Днопросветным зондом необходимо стремиться во время операции

Таблица 22 Частота послеоперационных ннфекциоино-воспалнтельных

осложнений со стороны дыхательных путей при трансназальном дренировании тонкой кишки

91 34 57 , 249

35 21 11 5

Наэоэнтеральная интубация однопросветным зондом:

С оставлением отверстий

зонда в желудке

Без оставления отверстии

зонда в желудке Раздельное дренирование тонкой кишки и желудка:

Отдельными зондами

Двухпросветным наэогастро-

энтеральным зондом

Всего:

Примечание. Зонд в просвете тонкой кишки у представленных групп боль­ных находился не юнее трех суток послеоперационного периода.

заводить дополнительный зонд в желудок. С его помощью легко эвакуируется скапливающееся при интубации в желудке кишеч­ное содержимое. Технически сложнее завести зонд в желудок при выполненной назоэнтеральной интубации. В таких случаях ис­пользуется прием, при котором зонд продвигается в пищевод ука­зательным пальцем, введенным в полость рта. Для придания зонду упругости в его просвет вводится металлическая струна. Свободные концы обоих зондов помещаются в один носовой ход и раздельно фиксируются к крыльям носа.

В исключительных случаях накладывается разгрузочная гастростома.

Раздельное дренирование тонкой кишки и желудка позволяет не только осуществлять декомпрессию желудочно-кишечного тракта, но и в полном объеме производить чреззондовую интести-вальную терапию. Однако, как показал опыт, дренирование тон­кой кишки и желудка отдельными зондами имеет ряд недостатков. Больные тяжелее переносят нахождение двух зондов в глотке и

При этом возникающее непреодолимое желание яосо»*-^^^ не останавливает даже подшивание их к крыльям яЗВЛв Особе нНО тяжело переносят нахождение двух зондов в иосог- я0СЙ * и пищеводе больные пожилого и старческого возрастов, стра- ЛОТ1 п1ие хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и ды- дй!1 ль ной систем. У этих больных большая вероятность возникно- 1 пролежней пищевода, а нарушение замыкательной функции ^пдиального жома чаще, чем при дренировании одним зондом, приводит к рефлюкс-эзофагиту и срыгиванию желудочным содер­жимым. В связи с этим в отечественной и зарубежной литературе предлагались различные виды зондов с раздельным дренировани­ем желудка и тонкой кишки (Гауенс Я.К. с соавт., 1986; Тамазаш-вили Т.Ш., 1986; Schmoz G, et al., 1983; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. et al., 1985). Однако большинство из них имеет сложную техническую конструкцию и рекомендации многоразового исполь­зования, что малоприемлемо для стационаров, занимающихся не­отложной абдоминальной хирургией. Так, в целях одновременного и раздельного дренирования желудка и тонкой кишки Т.Ш.Тамазашвили (1986) предложил использовать назоэнтераль-ный зонд, который на уровне тела желудка имеет камеру, снабжен­ную шариковым клапаном. Клапан пропускает содержимое же­лудка и в то же время препятствует одновременному поступлению кишечного. Зонд, предложенный E.J.Seidmon et al. (1984), кроме двух каналов снабжен манжетами, одна из которых с целью пред­упреждения регургитации кишечного содержимого в желудок раз­дувается в просвете двенадцатиперстной кишки. Желудок дрени­руется через дополнительный канал зонда.

Следует подчеркнуть, что основным недостатком предлагаемых многоканальных зондов является малый диаметр каналов, предна­значенных для дренирования кишки и желудка. Как показали экспериментальные и клинические исследования, диаметр просве­та, позволяющий осуществлять адекватную декомпрессию желу­дочно-кишечного тракта, должен быть не менее 0,4 см, что в насто­ящее время технически допустимо при изготовлении лишь двух-просветных зондов. Создание трех и более каналов ведет к увеличе-■**> диаметра зонда, что затрудняет проведение его через носовые *АЦы и пищевод.

В этой связи нами был разработан двухпросветный назогастро-энтеральный зонд для одновременного раздельного дренирования ловкой кишки и желудка (приоритетная справка на изобретение № 4935940 от 12.05.91) (рис.32, рис.33). Зонд представляет собой ала стичную термолабильную и рентгеноконтрастную полихлорви-

Рис. 33. Общий вид наэогастроэвтерального зонда в серийной изготовлении, ниловую трубку с заглушённым рабочим концом и булавовидной направляющей частью (А). Рабочая часть зонда содержит канал (Б) с 40-50 боковыми отверстиями, расположенными на расстоянии 5 см друг от друга, который служит для дренирования тонкой кишки, и канал (В), в начальной части которого имеются 3-4 отверстия для дренирования желудка. Переходная часть (Д) пред­ставляет собой цельную трубку длиной 30 см, что соответсвует длине двенадцатиперстной кишки. Она лишена боковых отверс­тий и является продолжением кишечного канала. Желудочный канал зонда в начальном отделе переходной части закрыт силико­новой втулкой, диаметр которой соответствует 1/2 просвета зонда. Длина рабочей части кишечного канала - от 1,6 м до 2 м. Диаметр

k видно из представленных в табл.22 дан, яяй у больных с дренированной тонкой кишкой двухпросветным нязогастроэнтеральным зондом снизилось до 10,5% и было досто­верно меньше, чем в группах больных, которым осуществлялось дренирование однопросветным зондом или раздельно кишечным и желудочным зондами. Уменьшилось число гнойных трахеоброн-хитов. Это позволило расширить показания к интубации тонкой кишки трансназальным способом больным пожилого и старческого

возрастов.

В большинстве случаев больные плохо переносят длительное нахождение зонда в носоглотке и нередко саомстоятельно извлека­ют его уже в первые часы после операции. Поэтому необходима надежная фиксация зонда у носового хода. Чаще всего, учитывая важность длительного дренирования кишечника, зонд фиксирует­ся путем подшивания его к крылу носа. Особенно это касается лиц пожилого и старческого возрастов, больных с неустойчивой психи­кой, а также при тяжелом интоксикационном синдроме и дели­рии. Г.-А.Ш.Каган (1982), ссылаясь на травматичность этого мето­да, предложил для фиксации зонда использовать лигатуру, пред­варительно проведенную вокруг носовой перегородки. Больные в таких случаях, по мнению автора, испытывают меньше неприят­ных ощущений. E.J.Seidmon et al. (1984) предложили специаль­ную конструкцию, которая предусматривает фиксацию зонда в носовых ходах с помощью раздувания манжеты, изготовленной из мягкой латексной резины. Кроме того, зонд можно фиксировать тесемками бинта, концы которого проводятся и завязываются во­круг головы. Р.Ш.Вахтаигишвили и М.В.Беляев (1983) предлага­ют использовать зонд с петлей, специально предназначенной для проведения тесемки бинта.

2,2.3. Трансректальная интубация тонкой кишки Трансректальная интубация тонкой кишки с целью ее длитель­ной декомпрессии получила распространение в детской хирургии

(Долецкий С.Я. с соавт., 1973; Топузов B.C. с соавт., 1982; Ва^ Г.А., Рошаль Л.М., 1991). Это связано с физиологическими и аш* томо-топографическими особенностями кишечника ребенка, а так же с трудностями ведения послеоперационного периода у этой *■ тегории больных при назознтерал ьном и чрезфистульных метода дренирования. У взрослых заведение зонда через толстую в тонкую кишку представляет собой более травматичную манипуляцию, осо­бенно при проведении зонда через селезеночный угол и баугиниеву заслонку. Кроме того, трубка, имеющая боковые отверстия, в про­свете толстой кишки быстро закупоривается калом и перестает дренировать кишечник. Тем не менее имеются сообщения об ус­пешном использовании длительной трансректальной интубации при лечении кишечной непроходимости и перитонита у взрослых (Зайцев В.Т. с соавт., 1977; Любенко ЛА. с соавт., 1987; Griffen W., 1980). По данным этих авторов, удельный вес трансректального дренирования тонкой кишки составляет от 9 до 11%.

В качестве основной цели исследования кишечника выступает проведение проверки на наличие пораженных участков, чтобы оценить характер и степень распространенности изменений, а также присутствие новообразований. Исследование кишечника современными методами проводится врачом-проктологом и предоставляет возможность оценки состояния пациента и точной постановки диагноза.

Современные методы диагностики кишечника

На сегодняшний день врачом-проктологом применяются разнообразные методы диагностики, с помощью которых возможно проведение масштабного исследования патологий толстой кишки, промежности и анального канала. Современные методы диагностики кишечника включают в себя:

• проведение пальцевое обследования;
• аноскопию;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование;
• фиброколоноскопию;
• ирригоскопию;
• ректороманоскопию;
• выполнение лабораторного анализа кала;
• зондирование тонкого кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки

Проведение пальцевого исследования прямой кишки предусмотрено при наличии болей в животе и нарушений функций кишечника и органов малого таза. Во время исследования больному нужно немного тужиться для расслабления мышц.

Аноскопия

Под аноскопией понимается метод обследования прямой кишки посредством проведения осмотра ее внутренней поверхности. Для этого применяется специальный инструмент — аноскоп, который вводится в прямую кишку на глубину до 12-14 см через задний проход. Проведение аноскопии предусмотрено при наличии жалоб на появление болей, локализующихся в области заднего прохода, выделений крови, гноя или слизи, нарушений стула (запоров, поносов), подозрения на возникновение заболевания прямой кишки. Перед проведением аноскопии необходима подготовка, в которую включается очистительная клизма, выполняемая после обычного стула, и воздержание от пищи вплоть до проведения исследования.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

При эндоскопическом ультразвуковом исследовании больному в прямую кишку вводят ультразвуковой датчик к месту, где образовалась опухоль. С помощью этого датчика с довольно высокой точностью возможна постановка правильного диагноза, определение глубины поражения кишечной стенки опухолью, метастаз в соседних органах, окружающих прямую кишку. С помощью исследования определяется, в каком состоянии находятся околопрямокишечные лимфатические узлы.

Фиброколоноскопия

Для проведения фиброколоноскопии предусмотрено использование длинного, тонкого и гибкого эндоскопа, на конце которого размещены объектив и осветитель. Исследование состоит в том, что аппарат вводится на всю длину толстой кишки через задний проход больного.

Ирригоскопия

Под ирригоскопией понимается метод рентгеновского исследования толстой кишки, для которого применяется специальное контрастное вещество. Результаты исследования позволяют оценить форму, протяженность, расположение органа, растяжимость и эластичность стенок. С помощью ирригоскопии возможно выявление патологических изменений рельефа слизистой оболочки толстой кишки, патологических новообразований в ней.

Ректороманоскопия

Под ректороманоскопией понимается исследование прямой кишки, для проведения которого применяется жесткий трубчатый эндоскоп. С помощью ректороманоскопии врачом оценивается рельеф, цвет, эластичность слизистой оболочки, локализация патологических новообразований и двигательная функция прямой кишки.

Лабораторный анализ кала

Зондирование тонкого кишечника

Для зондирования тонкого кишечника используется трехканальный зонд, с помощью которого можно получить содержимое, находящееся в тонком кишечнике. К концам двух трубочек прикрепляются баллончики, выполненные из тонкой резины, третья трубочка на конце имеет отверстие. После того как зонд вводится в тонкий кишечник, баллончики раздуваются воздухом, и ими изолируется участок тонкой кишки, который находится между ними. Забор кишечного содержимого осуществляется через свободную трубочку.

Методика зондирования прямой кишки эффективна и необходима для уточнения топографических особенностей свищей прямой кишки. Качественно проведенная процедура поможет врачу установить

• направление хода анального свища относительно кишечной стенки,
• изменения рельефа хода свища и его протяженность,
• наличие дополнительных полостей.

Особенно информативным становится зондирование прямой кишки для диагностики хронического парапроктита, поскольку позволяет выявить сообщение свищевого хода непосредственно с просветом прямой кишки.

Как проходит процедура?

Для проведения процедуры используется пуговчатый металлический зонд, имеющий небольшое круглое утолщение на конце. Пациент занимает положение лежа на спине на гинекологическом кресле. Поскольку нередко зондирование сопровождается болезненностью, то процедура проводится "под прикрытием" качественных и безопасных обезболивающих препаратов.

Врач осторожно вводит зонд через наружное отверстие свищевого хода, постепенно продвигая его вглубь свища.

Дополнительную диагностическую информацию дает зондо-пальцевое исследование. Оно позволяет определить толщину тканей между зондом в ходе свища и пальцем, который врач вводит в просвет анального канала.

Большая толщина тканей часто свидетельствует о сложном свище. Для простого свищевого хода более характерна минимальная толщина тканей при зондировании прямой кишки.

Во время врачебного осмотра практически у каждого третьего пациента выявляют отклонения в работе пищеварительной системы. Если больной жалуется на боли в животе и аноректальной области, упорные запоры, кровотечения из прямой кишки, у него наблюдается потеря веса, неблагоприятные показатели крови (пониженный гемоглобин, высокое СОЭ), то опытный врач – колопроктолог обязательно назначит обследование кишечника методом колоноскопии .

Колоноскопия – это современный метод инструментального исследования, применяемый для диагностики патологических состояний толстой и прямой кишки. Данная процедура проводится с использованием специального прибора – колоноскопа, и позволяет за считанные минуты визуально оценить состояние толстого кишечника на всем его протяжении (около 2-х метров).

Колоноскоп представляет собой гибкий длинный зонд, конец которого оснащен специальным окуляром с подсветкой и миниатюрной видеокамерой, способной передавать изображение на монитор. В комплект входит трубка для подачи воздуха в кишку и щипцы, предназначенные для биопсии (забора гистологического материала). С помощью видеокамеры прибор способен фотографировать те участки кишечника, через которые проходит зонд, и выводить увеличенное изображение на экран монитора.

Это позволяет специалисту – колопроктологу детально рассмотреть слизистую кишечника и увидеть мельчайшие патологические изменения. Колоноскопия незаменима для своевременного выявления и , у этой процедуры много возможностей, именно поэтому данное исследование специалисты предпочитают другим методам диагностики.

Возможности колоноскопии

Какие возможности предоставляет обследование с помощью колоноскопа?

Вышеперечисленные возможности делают процедуру колоноскопии наиболее информативным методом диагностики. Ее выполняют во многих государственных и частных врачебных учреждениях. По рекомендации ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) в качестве профилактики колоноскопию желательно проходить один раз в пять лет каждому пациенту после 40 лет. Если же человек приходит к врачу с характерными жалобами, исследование назначается в обязательном порядке. Каковы же показания к этой процедуре?

Обследование кишечника методом колоноскопии назначается в следующих случаях:

Кроме того, колонокопию выполняют при подозрении , болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и наличие злокачественных опухолей. Обследование поможет выявить проявления заболеваний (изъязвление слизистой), и при обнаружении опухоли взять кусочек тканей на биопсию.

Противопоказания к проведению обследования

Существуют такие состояния, при которых проведение колоноскопии нежелательно, так как процедура может привести к серьезным осложнениям. Колоноскопию не делают в следующих случаях:

При таких состояниях риск для здоровья пациента при проведении процедуры слишком высок, поэтому колоноскопию заменяют другими, альтернативными методами обследования.

Как подготовиться к процедуре?

Чтобы процедура прошла без затруднений и осложнений, необходима предварительная подготовка. Подготовка к колоноскопии кишечника включает два важных момента:

1. соблюдение бесшлаковой диеты,
2. качественное очищение кишечника.

Диета перед колоноскопией кишечника (правильное меню)

Понятно, что проведение процедуры требует тщательной и полной очистки пищеварительного тракта. Это необходимо для того, чтобы освободить стенки кишечника от шлаков и удалить каловые массы, которые будут создавать препятствия при продвижении диагностического зонда. Начинать подготовительные мероприятия следует за 2-3 дня до процедуры. При этом голодать не требуется, нужно лишь соблюдать указания врача и придерживаться специальной диеты.

Из рациона следует исключить:

Все эти продукты тяжело перевариваются или являются причиной излишнего газообразования в кишечнике.

• Хлеб пшеничный из муки грубого помола
• Нежирное отварное мясо (говядина, птица) или рыба
• Диетические бульоны
• Сухое печенье (галеты)
• Кисломолочные напитки (кефир, простокваша, натуральный йогурт)

Накануне процедуры последний прием пищи разрешен не позднее 12.00 часов. Далее в течение дня можно пить жидкость (воду, чай). Последний прием пищи должен быть за 20 часов до начала обследования. В день обследования пищу принимать запрещено, можно пить только слабый чай или питьевую воду.

Дальнейшая подготовка к колоноскопии кишечника заключается в его очищении. Для этого можно воспользоваться одним из двух способов:

Очищение с помощью клизмы

Чтобы подготовка была качественной, накануне процедуры и два раза непосредственно перед обследованием.

Накануне лучше проводить чистку кишечника вечером, с интервалом в один час, например в 20.00 и 21.00. Для очищающей клизмы используют 1,5 литра дистиллированной теплой воды. То есть за вечер в кишечник вводят 3литра жидкости и промывают его до выхода «чистой» воды. С утра кишечник так же очищают клизмой дважды, с интервалом в один час. Для облегчения очищения за день до процедур можно использовать мягкие слабительные или касторовое масло.

Очищение с помощью современных препаратов

Во многих случаях самостоятельно произвести качественную очистку кишечника клизмами довольно затруднительно, а иногда и очень болезненно, особенно или воспаленных геморроидальных узлов. На помощь приходят специальные препараты, облегчающие и стимулирующие опорожнение кишечника. Принимать их нужно за сутки до процедуры. Очищение кишечника перед колоноскопией можно провести препаратом Фортанс, который создан специально для подготовки к диагностическим исследованиям.

Дозировку Фортанса индивидуально рассчитает врач, исходя из массы тела пациента. Расчет производится из соотношения: один пакетик на 20 кг веса. Так, если пациент весит 80 кг, то для проведения полной очистки кишечника, ему необходимо 4 пакетика Фортранса. На один пакет необходимо взять один литр теплой кипяченой воды. Таким образом растворить все 4 пакета. Принимать раствор следует начинать через два часа после последнего приема пищи.

Весь приготовленный раствор необходимо выпить, но это не значит, что нужно принять 4 литра раствора за один раз. Рекомендуется наливать жидкость с растворенным препаратом в стакан и пить его маленькими глотками, с перерывами в 10-20 минут. Таким образом, делая перерывы между стаканами с раствором, следует выпить весь объем жидкости примерно за 2-4 часа. Получится, что скорость приема будет составлять примерно один час на литр раствора.

Если выпить весь объем жидкости не получается, поскольку из-за не совсем приятного вкуса может возникнуть рвотный рефлекс, то можно его разделить, и выпить 2 литра с вечера и еще два литра с утра. Для облегчения приема врачи советуют пить раствор маленьким глотками, не задерживая во рту, чтобы не ощущать вкуса. Сразу после принятия очередного стакана можно сделать глоток лимонного сока или пососать кусочек лимона, это устранит тошноту.

После последнего приема Фортранса дефекация может продолжаться еще на протяжении 2-3 часов. Поэтому время применения следует правильно рассчитать, и если остатки препарата допиваете утром, то последний стакан раствора следует выпить за 3-4 час до начала процедуры колоноскопии. Препарат Фортанс не всасывается в кровоток и выводится в неизменном виде, поэтому опасаться передозировки не стоит.

В некоторых случаях при применении Фортранса возникают побочные реакции в виде метеоризма, дискомфорта в животе или аллергических проявлений.

Еще один эффективный препарат, которым можно провести очищение кишечника перед колоноскопией - Лавакол. Применяется он аналогично. Отличие в том, что пакетик с препаратом необходимо растворять в стакане (200мл) кипяченой воды. Для полного очищения необходимо выпить 3 литра раствора, по одному стакану каждые 20минут. Этот препарат переносится легче, у него солоноватый вкус, поэтому такие побочные эффекты, как тошнота и рвота возникают редко. Рекомендуемые часы приема - с 14.00 до 19.00 часов. Некоторый дискомфорт в животе может возникать после первых доз препарата.

Эти средства разработаны специально для подготовки к эндоскопическим обследованиям, они качественно и мягко очищают кишечник, доставляя пациенту минимум неудобств.

Как проходит процедура колоноскопии кишечника?

Техника процедуры несложная. Расскажем об основных нюансах, чтобы пациент мог представить, как делают колоноскопию кишечника.

Таким образом, визуально обследуют толстый кишечник на всем протяжении. Если серьезных патологий не выявляется, то процедура занимает около 15 минут, при проведении диагностических или лечебных действий может понадобиться больше времени.

Если необходимо проведение биопсии, через специальный канал эндоскопического прибора вводят местные анестетики, затем специальными щипцами отсекают и извлекают наружу небольшой кусочек ткани.

Во время колоноскопии можно удалить полипы или небольшие доброкачественные образования, для чего используют специальную петлю, которой захватывают выросты у основания, срезают их и удаляют из кишечника.

Насколько болезненна процедура?

Многих пациентов волнует вопрос болезненности предстоящих манипуляций. Перед началом процедуры врач должен объяснить, как делают колоноскопию кишечника, и решить вопрос с обезболиванием. Во многих специализированных клиниках процедуру делают без анестезии, так как обычно манипуляция не вызывает сильных болевых ощущений.

Некоторый дискомфорт пациент может ощущать при нагнетании воздуха для расправления складок толстого кишечника или при прохождении диагностическим зондом некоторых анатомических изгибов кишки. Эти моменты обычно легко переносятся, врачи рекомендуют прислушиваться к своему организму и при возникновении сильной боли сразу сообщать специалисту, производящему манипуляцию. Это поможет избежать такого осложнения, как повреждение стенки кишечника. Иногда во время процедуры могут возникать позывы на дефекации, в такие моменты врачи рекомендуют правильно и глубоко дышать.

В особых случаях, когда у пациента имеется спаечная болезнь или острые воспалительные процессы в прямой кишке, возможны сильные болезненные ощущения во время процедуры. В такой ситуации делают колоноскопию кишечника под наркозом. Обычно наркоз кратковременный, так как сама процедура не занимает более 30 минут.

Существует несколько альтернативных методов исследования, это:

Но эта процедура, все же во многом уступает классической колоноскопии. Она не позволяет выявить патологические образования, размер которых менее 10 мм. Поэтому, во многих случаях, такое обследование является предварительным и после него необходимо проведение классической процедуры колоноскопии.

После процедуры: возможные осложнения

Во время обследования в полость кишечника закачивается воздух. Когда процедура заканчивается, его удаляют, отсасывая колоноскопом. Но в некоторых случаях остается неприятное чувство дискомфорта и распирания. Для устранения этих ощущений пациенту рекомендуют выпить активированный уголь, который предварительно растворяют в стакане с водой. Принимать пищу и пить пациенту разрешается сразу после окончания обследования.

Процедура должна проводиться в специализированном учреждении, грамотным и опытным специалистом. Если проводить манипуляцию по всем правилам, то этот метод совершенно безвреден и не влечет за собой неблагоприятных последствий. Однако, как и при любом медицинском вмешательстве, существует риск развития осложнений:

• Прободение стенок кишечника. Отмечается примерно в 1% случаев и чаще всего возникает в результате изъязвления слизистой или гнойных процессов в стенках кишечника. В таких случаях проводится срочное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление целостности поврежденного участка.
• Кровотечение в кишечнике. Такое осложнение встречается достаточно редко и может возникать, как во время процедуры, так и после нее. Устраняется прижиганием или введением адреналина.
• Боли в животе после процедуры. Чаще всего появляются после удаления полипов, устраняются анальгетиками.

Пациенту необходимо срочно обратиться к врачу, если после процедуры колоноскопии у него поднялась температура, возникли рвота, тошнота, головокружение, слабость. При развитии осложнений может наблюдаться потеря сознания, появление кровотечения из прямой кишки или кровавого поноса. Все эти проявления требуют немедленной медицинской помощи. Но такие осложнения встречаются редко, обычно процедура проходит удачно и не влечет за собой неблагоприятных последствий.

Исследование кишечника методом колоноскопии рекомендуется регулярно проходить лицам старше 50 лет. Это позволяет выявлять колоректальный рак на ранних стадиях развития и дает шанс победить болезнь.

Цена

Стоимость обследования кишечника методом колоноскопии в Москве зависит от нескольких факторов: уровня клиники или диагностического центра, оснащения современным оборудованием и квалификации врачей -эндоскопистов.

Средняя цена на процедуру находится в пределах 4500- 7500 рублей. В некоторых элитных клиниках стоимость обследования может доходить до 18 000 рублей. С использованием наркоза процедура обойдется дороже. В целом цена обследования вполне приемлема и доступна любому пациенту.